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Grupo de Estudo de Hiperglicemia Hospitalar
Marcos Tadashi K. Toyoshima Sharon Nina Admoni Priscilla Cukier Simão Augusto Lottenberg Márcia Nery
Preceptores
Ana Claudia Latronico Xavier
Berenice Bilharinho Mendonça
Iniciar o Navegador Internet Explorer.lnk
Agenda
• Importância do Diabetes
• Importância da Hiperglicemia Hospitalar diagnosticar
• Qual o alvo glicêmico no hospital
• Como monitorizar de maneira inteligente
• Hipoglicemia
• Papel da equipe de saúde
• Planejamento de alta
OBSTETRÍCIA CLÍNICA MÉDICA
ONCOLOGIA
CIRURGIA
UTI
PRONTO
SOCORRO
NEFROLOGIA
CARDIOLOGIA
E ESSES PACIENTES
ESTÃO EM TODO O
HOSPITAL
Hiperglicemia hospitalar 3 tipos de hiperglicemia
adaptado de G Van den Berghe, JCI 114: 9 Nov 2004
adaptado de Dungan KS Lancet 373 May 2009
DM conhecido DM novo
Hiperglicemia
relacionada a
internação
Predisposição do paciente
Reserva pancreática Resistência a insulina
Dungan KS Lancet 373 May 2009
Tratamento
Glucocorticóide Vasopressores
Nutrição parenteral Nutrição enteral
Doença
Hormônios contrarreguladores Catecolaminas
Citoquinas inflamatórias Ativação do eixo HHA
HIPERGLICEMIA DO ESTRESSE
Hiperglicemia Hospitalar: quem está em risco?
• Drogas Vasoativas
• Glicocorticóide
• Inf. excessiva de Glicose
• Quadro clínico grave
• DM pré-existente
• Obesidade
• Envelhecimento
• Gestação
• Pancreatite
• Septicemia
• Cirrose
KC McCowen et al, C Care Clinics, 2001
Umpierrez GE. JCEM 87(3), 2002
Mortalidadade
hospitalar
Normoglicemia DM
conhecido
Hiperglicemia
nova
Acreditem:
• Hiperglicemia está associada a maior risco de morte
• Controle efetivo da hiperglicemia efetivo para:
• < risco de morte durante a internação
• < risco de morte no período após alta
• < tempo de internação
• < frequência de infecção
• < risco de insuficiência renal
• Alvos muito estreitos ( glicemia 80- 110mg/dL)
• Reduzindo mortalidade em hospital altamente especializado x
risco inaceitável de hipoglicemia
Protocolo para controle
glicêmico em paciente não
crítico
OBJETIVOS DE TRATAMENTO:
Alvos glicêmicos:
-Pré prandial: entre 100 e
140mg/dL
-Pós prandial: < 180mg/dL
-Evitar hipoglicemia
MONITORIZAÇÃO INICIAL NO CONTROLE GLICÊMICO EM PACIENTE NÃO
CRÍTICO INTERNADO COM OU SEM DIABETES MELLITUS
GLICEMIA CAPILAR (GC) ALEATÓRIA (DEXTRO)
EM TODO PACIENTE QUE INTERNAR (ADMISSÃO)
< 140mg/dL >140mg/dL
MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA POR 24 HORAS:
GC ANTES DAS REFEIÇÕES E ÀS 22h, SE
ALIMENTAÇÃO ORAL OU GC 6/6h SE JEJUM
OU DIETA ENTERAL
SEM NECESSIDADE DE
MONITORIZAÇÃO DA GC
REAVALIAR SE NOVOS FATORES DE
RISCO PARA HIPERGLICEMIA
HOSPITALAR*
NOVA GC ANTES DA PRÓXIMA REFEIÇÃO
HISTÓRICO DE DM ou
GLICEMIA >
260mg/dL
> 140mg/dL OU fatores de
risco para hiperglicemia ≤ 140mg/dL
SEM fatores de
risco para
hiperglicemia
hospitalar*
* Fatores de risco para hiperglicemia: corticosteroide, drogas vasoativas, nutrição enteral ou parenteral; piora do status clínico, falência pancreática ou hepática, infusão de glicose excessiva ou GLICEMIA aleatória > 140mg/dL. **Se último < 3 meses, não é necessário solicitar
Apenas um valor
> 140mg/dL antes
das refeições ou
6/6h em 24h
Dois ou mais valores
> 140mg/dL antes das
refeições ou 6/6h em
24h > 140mg/dL
MONITORIZAÇÃO ATÉ
A ALTA + EXAME DE
HEMOGLOBINA
GLICADA (HbA1c)**
DIETA ORAL JEJUM
GC pré prandial
GC às 22 horas GC 6/6 h
DIETA ENTERAL
OU PARENTERAL
GC 6/6 h
MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA DURANTE A INTERNAÇÃO DE PACIENTE
COM HIPERGLICEMIA HOSPITALAR OU DM PRÉVIO
Categoria A: ≤ 60kg
Categoria B: 61 – 80kg
Categoria C: 81 – 100kg
Categoria D: 101 – 120kg
Categoria E: ≥121kg
GC inicial 140 a
260mg/dL
Insulina Regular/ Ultrarrápida SC
(Tabela 1)
1º
DIA
GC inicial
>260mg/dL
Insulina Regular/ Ultrarrápida SC (Tabela
1) +
Insulina NPH SC (Tabela 2)
2º
DIA
< 100 100 - 180
Checar GC (mg/dL)
180 - 260 >260
Ir para
coluna da
esquerda
Manter
tratamento
Ir para
coluna da
direita
Acrescentar
insulina
NPH
(Tabela 2)
< 100 100 - 180
Checar GC (mg/dL)
>180
Ir para
coluna da
esquerda
Manter
tratamento
Ir para
coluna da
direita
3º DIA EM DIANTE: MUDANÇA A CADA 2 DIAS, SE ALVOS NÃO ATINGIDOS,
ALTERANDO AS COLUNAS DAS TABELAS 1 E 2
TRATAMENTO para controle glicêmico em paciente não crítico SEM
DIABETES MELLITUS prévio
CATEGORIAS
PARA O
TRATAMENTO
INICIAL
Iniciar na categoria
anterior:
-Idosos
-Insuficiência renal
- Jejum
Categoria A: ≤ 60kg
Categoria B: 61 – 80kg
Categoria C: 81 – 100kg
Categoria D: 101 – 120kg
Categoria E: ≥121kg
GC inicial 140 a
260mg/dL
Insulina Regular/ Ultrarrápida SC
(Tabela 1)
1º
DIA
GC inicial
>260mg/dL
Insulina Regular/ Ultrarrápida SC (Tabela 1)
+
Insulina NPH SC (Tabela 2)
2º
DIA
< 100 100 - 180
Checar GC (mg/dL)
180 - 260 >260
Ir para
coluna da
esquerda
Manter
tratamento
Ir para
coluna da
direita
Acrescentar
insulina NPH
(Tabela 2)
< 100 100 - 180
Checar GC (mg/dL)
>180
Ir para
coluna da
esquerda
Manter
tratamento
Ir para
coluna da
direita
3º DIA EM DIANTE: MUDANÇA A CADA 2 DIAS, SE ALVOS NÃO ATINGIDOS,
ALTERANDO AS COLUNAS DAS TABELAS 1 E 2
TRATAMENTO PARA CONTROLE GLICÊMICO EM PACIENTE NÃO CRÍTICO
COM DM PRÉVIO EM USO DE ANTIDIABÉTICO ORAL E/OU UMA DOSE DE INSULINA
Pacientes com DM tipo 2 ou outros tipos de diabetes mellitus em uso de antidiabético oral e/ ou uma única dose de
insulina Exclusão: gestantes, DM tipo 1
CATEGORIAS
PARA O
TRATAMENTO
INICIAL
Iniciar na categoria
anterior:
-Idosos
-Insuficiência renal
-Jejum
Categoria A: ≤ 60kg
Categoria B: 61 – 80kg
Categoria C: 81 – 100kg
Categoria D: 101 – 120kg
Categoria E: ≥121kg
Iniciar na categoria
anterior:
-Idosos
-Insuficiência renal
-Jejum
1º
DIA
Insulina Regular/ Ultrarrápida SC (Tabela
1) +
Insulina NPH SC (Tabela 2)
2º
DIA
< 100 100 - 180
Checar GC (mg/dL)
>180
Ir para
coluna da
esquerda
Manter
tratamento
Ir para
coluna da
direita
3º DIA EM DIANTE: MUDANÇA A CADA 2 DIAS, SE ALVOS NÃO ATINGIDOS,
ALTERANDO AS COLUNAS DAS TABELAS 1 E 2
TRATAMENTO PARA CONTROLE GLICÊMICO EM PACIENTE NÃO CRÍTICO
COM DM PRÉVIO EM USO DE MÚLTIPLAS DOSES DE INSULINA
Pacientes com DM tipo 1, DM tipo 2 ou outros tipos com múltiplas doses de insulina associado ou não a
antidiabético oral Exclusão: gestantes
CATEGORIAS
PARA O
TRATAMENTO
INICIAL
• Se o paciente usa múltiplas doses de insulina e em
esquema basal- bolus ( 50% de cada insulina) é aderente
e bem orientado
• Usar 80% da dose habitual.
• E coloca-lo na categoria correspondente
• Ex.: paciente usa N 8+ 8 +12 e R 7 em cada refeição,
total 49 U, ele deve entrar na categoria D ( dose total
50, basal 25/dia)
TRATAMENTO PARA CONTROLE GLICÊMICO EM PACIENTE NÃO CRÍTICO
COM DM PRÉVIO EM USO DE MÚLTIPLAS DOSES DE INSULINA
TABELA DE CORREÇÃO DA GC DAS 22 HORAS
Categoria A B C D E
GC (mg/dL) Dieta Jejum Dieta Jejum Dieta Jejum Dieta Jejum Dieta Jejum
< 70 Política de hipoglicemia 70 – 100 0 0 2 0 4 0 6 0 8 0
101 – 140 1 0 3 0 5 0 7 0 9 0
141 – 170 2 0 4 0 7 1 8 2 10 2
171 – 200 3 1 5 1 8 2 10 3 10 3
201 – 230 3 1 5 1 9 3 10 4 12 4
231 – 260 4 2 6 2 10 4 12 5 12 5
261 – 290 4 2 6 2 11 5 12 6 12 6
291 – 320 5 3 7 3 12 6 14 7 14 7
321 – 350 5 3 7 3 13 7 14 8 14 8
351 – 380 6 4 8 4 14 8 16 9 16 9
>=381 7 5 9 5 15 9 16 10 16 10
TABELA 1 GC antes das refeições ou GC de horário se jejum; Doses de Insulina Regular ou Ultrarrápida, via subcutânea, em Unidade
de Insulina (UI)
TABELA 2 Insulina NPH antes do café, almoço e às 22 horas, via subcutânea, em UI (unidade de insulina)
Categoria A B C D E Insulina
NPH 2 4 6 8 10
GC (mg/dL) Conduta
261 – 350 2 UI de Insulina Regular ou Ultrarrápida >=351 4 UI de Insulina Regular ou Ultrarrápida < 100 Oferecer Lanche/ Leite Realizar dose de insulina NPH independente do valor da GC
EXCEÇÕES AO PROTOCOLO DE CONTROLE GLICÊMICO EM PACIENTE NÃO
CRÍTICO
Observações:
1)Pacientes com DM tipo 1 bem controlados (HbA1c <7,0%) e em uso
domiciliar de análogos de insulina de longa ação (insulinas glargina ou
detemir) e em contagem de carboidratos: considerar manter 80% das
doses ambulatoriais de insulinas e solicitar à equipe de Nutrição
informar a contagem de carboidratos da dieta ao paciente.
2) Considerar chamar a equipe de interconsulta da Endocrinologia, se
houver dificuldade de controle glicêmico após o 3º dia de protocolo.
3) Considerar solicitar gasometria arterial ou venosa E cetonemia ou
cetonúria, na suspeita de cetoacidose diabética ou estado
hiperglicêmico hiperosmolar. Confirmadas essas situações de
emergência hiperglicêmica, utilizar protocolo específico de
insulinização endovenosa ou subcutânea (para emergências
hiperglicêmicas).
Critérios Cetoacidose diabética EEH
Leve Moderada Grave
Glicemia
(mg/dL)
> 250 > 250 > 250 > 600
pH arterial 7,25 – 7,30 7,00 – 7,24 < 7,0 > 7,30
Bicarbonato
(mEq/L)
15 - 18 10 - 15 < 10 > 18
Cetonúria Elevada Elevada Elevada Ausente/
Leve
Cetonemia Elevada Elevada Elevada Ausente/
Leve
Osmolalidade
sérica efetiva
Variável Variável Variável >320
mOsm/kg
Ânion-gap > 10 > 12 > 12 Variável
Estado mental Vigília Vigília/
Sonolência
Estupor/
Coma
Estupor/
Coma
Osmolalidade sérica efetiva = 2 [Na+] + [Glicose]/18
Ânion-Gap = [Na+] – [Cl-] – [HCO3-]
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA EMERGÊNCIAS HIPERGLICÊMICAS
RELACIONADAS AO DIABETES MELLITUS:
CETOACIDOSE DIABÉTICA E ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR (EEH)
PROTOCOLO PARA CORREÇÃO DA HIPOGLICEMIA EM PACIENTE NÃO CRÍTICO
INTERNADO EM INSULINOTERAPIA
Fatores de risco para hipoglicemia:
Paciente em uso de insulina
Diminuição de dose ou suspensão de
glicocorticoide
Uso de sulfonilureias, glinidas e
insulinas mistas
Baixo peso (IMC <18,5)
Mudança no aporte calórico
DM tipo 1
Comorbidades (ex: gastroparesia,
insuficiência adrenal, renal, cardíaca e
hepática)
Uso de “escala-móvel”
Vômitos
Diminuição da capacidade do paciente
de reportar sintomas
Atenção!
- Manter a dose prandial de insulina
rápida, caso o paciente se alimente
e esteja utilizando tal esquema.
- Não suspender as doses de insulina
NPH, glargina ou detemir, caso o
paciente as esteja usando.
PROTOCOLO PARA CORREÇÃO DA HIPOGLICEMIA EM PACIENTE NÃO CRÍTICO
INTERNADO EM INSULINOTERAPIA
GLICEMIA CAPILAR (DEXTRO) <70mg/dL
Atenção! Sempre que glicemias <100mg/dL,
considerar diminuir dose de insulina
Identificar causa e agir
Paciente alimentando-se
E acordado/ consciente
Paciente em jejum E/OU
desacordado/ inconsciente
Confirmar hipoglicemia, sempre que possível
15 g de carboidrato simples VO
Aguardar 15 minutos
Recuperação de
hipoglicemia?
Sem acesso venoso:
Glucagon 1 ampola IM
Com acesso venoso:
SG50% 20 a 40 mL EV
Aguardar 5 minutos
SIM
NÃO
Oferecer lanche Se jejum: Aumentar aporte de glicose EV
O plano de alta depende da etiologia da hiperglicemia
Diabetes conhecido
• Avaliar o grau de controle
• Ajustar o tratamento se necessário
• Avaliar presença de complicações
• Orientações para o seguimento
Hiperglicemia
Temporária
• Resolve no hospital
• Necessita seguimento
(risco de DM)
Diabetes sem
diagnostico prévio • Confirmar diagnostico,
instituir tratamento e
educação para o auto-
cuidado
Hiperglicemia
Hospitalar
Fonseca V. Endocr Pract. 2006;12(suppl 3):108-111.
Garber A, et al. Endocr Pract. 2004;10:77-82.
PLANO DE ALTA
Orientações sobre risco de DM Seguimento para mudança de
estilo de vida
HIPERGLICEMIA TEMPORÁRIA
<6,4%
DIABETES SEM DIAGNÓSTICO PRÉVIO
DIABETES CONHECIDO
Confirmar diagnóstico Instituir tratamento Iniciar educação
Avaliar grau de controle Ajustar o tratamento s/n Avaliar presença de complicações Orientações para seguimento
HBA1C DA ENTRADA
>=6,5%
SEM DIAGNÓSTICO DE DIABETES
6,5 – 7,5%
7,6 – 9,0%
>9,0%
→ Introduzir ADO ou → Reintroduzir a medicação em uso antes da internação
ADO = antidiabético oral
→ Introduzir 2 ADO → Se já em uso de 2 ADO, introduzir insulina ao deitar ou → Se já em uso de insulina, intensificar tratamento
→ Manter 70% da dose de insulina prescrita no hospital → Reintroduzir ADO, se possível → Retorno breve
PACIENTE
COPISTA
NUTRICIONIST
A
EQUIPE
MÉDICA ENFERMAGEM
FARMÁCIA
Controle da Hiperglicemia Hospitalar
A equipe multidisciplinar precisa trabalhar em conjunto