Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ARALIK-OCAK-ŞUBAT 2009- 2010 KIŞ SA YI 13
ISSN: 1307-2358
ME Dİ PO Lİ TAN EĞİTİM VE SAĞLIK VAKFI
ADI NA SA Hİ BİFahrettinKoca
SO RUM LU YA ZI İŞ LE Rİ MÜ DÜ RÜDoç.Dr.NaciKaracaoğlan
YA YIN KU RU LUDoç.Dr.LütfüHanoğlu
Doç.Dr.NaciKaracaoğlanProf.Dr.FahriOvalı
Doç.Dr.MustafaÖztürkProf.Dr.RecepÖztürk
Dr.MahmutTokaç
BÖ LÜM EDİ TÖR LE RİProf.Dr.YükselAltuntaş
Prof.Dr.M.YücelAğargünDr.MehmetDemir
Prof.Dr.TeomanDuralıProf.Dr.HayrettinKara
İlkerKöseProf.Dr.HakanLeblebicioğlu
Dr.BülentÖzaltayProf.Dr.İzzetÖzgenç
Doç.Dr.GürkanÖztürkProf.Dr.HaydarSur
Doç.Dr.AkifTanYrd.Doç.Dr.MustafaTaşdemir
YA YIN KO OR DİNA TÖ RÜÖmerÇakkal
GÖR SEL YÖ NET MENA.SelimTuncer
GRA FİK TASARIMErolAltun
YA PIMMedicom
BAS KIEgeBasımLtd.Şti.
EsatpaşaMah.ZiyapaşaCad.No:4Ataşehir/İstanbul
Tel:02164704470Pbx
YÖ NE TİM AD RE SİKoşuyoluMah.AlidedeSk.DemirliSitesi
ABlokNo:7/3Kadıköy-İstanbulTel:02165454526
YA YIN TÜ RÜUlusalSüreliYayın
Yazılarıniçeriğindenyazarlarısorumludur.Tanıtımiçinyapılacakkısaalıntılardışında,
yayımcınınyazılıizniolmaksızınhiçbiryollaçoğaltılamaz.
WEBwww.sdplatform.com
E-POS TAbilgi@sdplatform.com
Sağlık,insanoğlununvarolduğundanbuyanaenvazge-çilemeyenihtiyacı.Buyüzdeneskitoplumlardasağlıkçılarkimizamantanrı,kimizamantanrınınyardımcıları,kimiza-mandadinadamıolarakalgılanmışveonlarabirkutsiyetatfedilmiştir.
İslam medeniyetinde ise hekimler, Allah’ın Şâfî (şifa ve-ren)sıfatınınyansımasınınbiraracıolarakkabuledilmiş-lerdir.Eskielyazması tıbbieserlerimizinbirçoğununmu-kaddime (giriş) bölümlerinde birbirine benzer ifadelerle(ilmüebdân‘ilmüedyân)bedenyanitıpilmininnekadarönemliolduğunavurguyapılmaktadır.
Yaklaşık150yıldırdevamedensüreçte,hâkimolan“orto-dokstıp”anlayışındahekiminkutsallığı,yerinibiliminkutsal-lığınabıraktı.Dünhekimindediği tartışmasızdoğrukabuledilirkenbugünbilimselolarakdoğrukabuledileninmutlakdoğru olduğu, başka bir doğrunun olamayacağı anlayışıhâkimoldu.Nevarki,bilimindünmutlakdoğrudediğininbugündoğruolmadığıbirçokörnekteortayaçıkmaktadır.Böyledurumdada,buyenibilgininmutlakdoğruolduğunahükmedilmektedir.Yarında,bugünmutlakdoğrudedikleri-mizinyanlışlığınınortayaçıkmayacağındannasıleminolabi-liriz?Üstelikbilmedendoğruolduğusanılandurumlarınya-nında,sanayigüdümlübilimselaraştırmalardan,önceilacısonra kendisi üretilen hastalıklardan ve bilimsel (!)sahtekârlıklardanhabersizolmamızmümkündeğil.Öncele-ribukadar şüpheci vebudenli yoğunbilgi yüküaltındadeğildikvedahakolayinanıyorduk.Bugününiletişimorta-mındabilgisizliğinmutluluğunu(!)yaşamaktanmahrumuz.Öyleysemutlakdoğrualgımızıvedolayısıylatıpanlayışımızıgözdengeçirmemizingerektiğiortada.
Sonyarımasırdırsağlıksosyalbirhizmetolmaktançok,kârgetirensektörolarakalgılanmayabaşlamıştır.Özellik-
Tıp mesleğininetik kodları
SD
leilaçsanayininaraştırmalarınıkârlıalanlarakaydırmaları,bazıetikdışıuygulamalarınortayaçıkmasınıdaberabe-rindegetirmiştir.Bireyseltedaviylesınırlıolanetikkaygıla-rıbirsanayikonusuhalinegelmiştir.Araştırmalarınolum-suzsonuçlarıgizlenmişyadaolumsuzçıkacağıanlaşılıncayarıdakesilmeyolunagidilmiştir.İlaçlarpiyasayaçıktıktansonraolumsuzluklarortayaçıktıkçadurumunanlaşıldığı,ancakbusürezarfındabirçokinsanınzarargördüğüdu-rumlarçokdanadirdeğildir.Yeniyenihastalıklarortayaatılarak insanların yıllarca ilaca bağımlı hale getirilmesibilesözkonusuolmaktadır.Haşarıçocuklar“hiperaktif”,bunayanyaşlılar“Alzheimer”olurkenyaşlıkadınlarındo-ğalbir süreciolanmenopozları ilaçkullanımıgerektirenbirsendrom,kemiklerdeyaşlılıklaartanmineraleksikliğiiseömürboyuilaçkullanımınabağımlıkılan“osteoporoz”oluvermiştir.Bunlarıntedavisiiçinkullanılanilaçlarınger-çektenlaboratuvardeğerlerinimiyoksahastayımıtedaviettiğikuşkuludur.Ortalamasağkalımsüresini3,5aydan4,5ayauzattığıiçinmucizeilaçolaraktanıtılançokpahalıkanser ilaçları insanlara umut olarak sunulabilmektedir.Bazensağlıkhizmetiüretilirkentüketileninsağlıkolduğu-nufarkediyoruz.
Hermesleğinbirdeontolojisiyanietikkoduvardır.Ancaktıbbayapılabilcekenbüyükkötülüklerdenbiri,tıbbımes-leklerden bir meslek olarak görmektir. Konumuz insansağlığıdır.Tıp;bilim,meslek,sanatamaherşeydenöncedoğrudan insana hizmetin aracı olarak en fazla insaniolanbirgörevalanıdır.Buaşamadadeontolojihermes-lekteolduğundandahafazlaönemkazanmaktadır.Geç-miştekihekimlerimizinvediğersağlıkmensuplarınınsonderecehassasolduklarıbuhususungünümüzdeerozyo-nauğradığınıgörmekçokacıvericibirdurumdur.Modernçağınhayatbiçimiileuyumsağlayarakkendinigösterenbudurum, insanlarınkendilerini teslimetmecömertliğini
gösterdiklerisağlıkprofesyonelleriyletoplumundiğerfert-leriarasındavarolmasıelzemolangüvenduygusunaza-rarvermektedir.Tıptaheruygulamanınbelliorandaisten-meyen bir duruma (komplikasyon, yan etki) yol açmasıbeklenennormalbirdurumolarakkabuledilirkengüven-sizlik ortamında tesis edilen ilişkiler sağlık hizmetlerininsunulması esnasında beklenmedik başka istenmeyenolaylaradayolaçmaktadır.Herşeyinmatematikkeskinli-ğindeolmadığıaşikârolansağlıkalanındabuikibeklen-medikdurumbirbirinekarışmaktavegüvensizlikdahadaartarak çatışmaya dönüşebilmektedir. Bunu körükleyenhukukadamları vemedyaorganları olduğunudabelirt-medengeçemeyeceğiz.Bualanapervasızcayapılanmü-dahaleler sağlık çalışanlarını korkutmakta, sindirmekte,özgürdavranmalarınıönlemektevesonuçtahastalarınih-maledilmelerinevezarargörmelerineyolaçmaktadır.Te-dirginlik,tehditvebaskı;özgürlüğünkısıtlandığı,deonto-lojininmahpusedildiği,sonuçtasağlıkhizmetininkurbanverildiğibirortamayataklıketmektedir.
Tıpmesleğininmensuplarıbuzorluklaragöğüsgermeli,bilgi kaynaklarının kimlerolduğunadikkatetmeli,bilme-denetikdışıişlerealetolmamalıdır.Herşeyerağmenbukutsalmesleğinaynıderecedekutsalolanetikkodlarınaherzamankindendahafazlasarılmalıdır.
SDolarak,bilimibirdogmaolarakalgılamadanamabilim-selliktendeuzaklaşmadan,yinegünceletakılıpkalmadanamagüncelidekaçırmadanveetikdeğerlerebağlıkala-raksağlıkkültürüvedüşüncesineniteliklibirkatkıdabu-lunmayolundabütünsağlıkprofesyonelleriniyolarkadaş-larımızolarakgörüyoruz.
Sağlıcaklakalın.
8ECZACIKRİZİNDEYANLIŞLARVEDOĞRULARDR. MAHMUT TOKAÇ
14HEKİMEMEĞİMİ,ODANE?DR. SEBAHATTİN IŞIK
16AVRUPABİRLİĞİ’NDESAĞLIKMESLEKLERİNİNSERBESTDOLAŞIMIDR. P. ELİF BOR EKMEKÇİAZMİ EKMEN
20ORGANNAKLİKOORDİNATÖRLÜĞÜDOÇ. DR. ALP GÜRKAN
24SAĞLIKHİZMETLERİSUNUMUNDAATİPİKÇALIŞMASAATLERİVEZORLUKLARIGÜLBAHAR ÇOLAK
28SAĞLIKHİZMETLERİNDEMALİYETPROF. DR. FAHRİ OVALI
32ÖZELHASTANELERDEKİKALİTEÇALIŞMALARIİÇİNYÖNTEMARAYIŞIS. HALUK HÜSMEN
38İÜ REKTÖRÜ, ÜHB PLATFORMU BAŞKANI PROF. DR. YUNUS SÖYLET:BUÜLKENİNAKADEMİSYENLERİBEYİNLERİNİ,GÖNÜLLERİNİ,BİRİKİMLERİNİBİRARAYAGETİRMELİ
42BELEDİYEHEKİMLİĞİDR. AYLİN ÇİFTÇİ
44GELİŞENBİRUZMANLIKALANI:SPORHEKİMLİĞİDOÇ. DR. BÜLENT BAYRAKTARDR. İLKER YÜCESİRPROF. DR. MEHMET H. KURTOĞLU
İçindekiler
48SAĞLIK BAKANLIĞI MÜSTEŞAR YARDIMCISI PROF. DR. ADNAN ÇINAL: SAĞLIKBAKANLIĞIUZMANLARIBULUŞTURUYOR
52ÇOCUKLARDASANALBAĞIMLILIKPROF. DR. MÜCAHİT ÖZTÜRK
56HEKİMOTORİTESİNDENOTORİTENİNHEKİMİNEPROF.DR. SABAHATTİN AYDIN
60İŞSİZLİK,SAĞLIĞINASILETKİLER?DR. HÜSNÜ DAĞLI
62ULUSLARARASITOPLUMVEİNSANHAKLARIBAĞLAMINDASAĞLIKVESAĞLIKYARDIMLARIPROF. DR. M. İHSAN KARAMAN
68SOĞUKSAVAŞSONRASIKORKUSAVAŞLARIPROF. DR. NEVZAT TARHAN
70SİVAS CUMHURİYET ÜNİVERSİTESİ REKTÖRÜ PROF. DR. İLYAS DÖKMETAŞ: YÜKSEKÖĞRETİMYASASIBÜNYEMİZEDARGELİYOR
74TIBBİUYGULAMALARDAÇOĞULCULUK:İYİLEŞTİRİCİLERVEHEKİMLERPROF. DR. OSMAN HAYRAN
78YENİLENENGELENEK:BİTKİLERLETEDAVİYRD. DOÇ. DR. HANEFİ ÖZBEK
82GELENEĞİNKARİKATÜRLEŞMESİ:BİTKİLERİNSUYUNUÇIKARMAKDR. MURAT D. ÇEKİN
86SAĞLIKEDİTÖRLÜĞÜNEGÜNCELBAKIŞDR. RECEP GÜLOĞLU
88YÜKSEKSAĞLIKŞURASI’NINSAĞLIKHUKUKUMUZDAKİYERİPROF. DR. SEDAT IŞIK
90TIBBİMALZEMELERDESTANDARTSORUNUVEBİYOMEDİKALMÜHENDİSLİĞİDR. M. EMİN AKSO
92HAMONOĞLUMUSA’NINDİŞHASTALIKLARIKİTABIOLARAKBİLİNENELYAZMASIHAKKINDAGÖRÜŞLERPROF. DR. NİL SARIDR. MAHMUT GÜRGANDR. AHMET ZEKİ İZGÖER
100İSLAMCOĞRAFYASINDAEVRİMTEORİSİDOÇ. DR. AKİF TAN
102OLİVERSACKSVEHASTALIK/İNSANLIKDURUMLARIDOÇ. DR. LÜTFÜ HANOĞLU
104KARİKATÜRDR. KADİR DOĞRUER
Kan şekeri yüksekliği kanser için bağımsız bir risk faktörü olabilir
Birçokprospektifçalışmadakan şekeri yüksekliğininkanserriskindegenelbirar-tış yaptığı bildirilmiştir. Enönemli kanıt, Kore’de 1,3milyonhastanınkaydıileya-pılan,kanşekeriyüksekliği-nin fatal kanser olguları ileilişkiliolduğunugösterenbirçalışmadır. Avrupa veAmerika’dayapılançalışma-lar,dahaküçükhastagrup-larını içermekte ve hepsiaynı yönde sonuçlanma-maktadır. Metabolic send-rom ve kanser (Me-Can)projesikapsamındaNorveç,Avusturya,İsviçregibiülke-lerdeyapılanaltıklinikçalış-madan274bin126erkekve275 bin 818 kadın meta-analizedahiledilmiş.Ortala-ma başlangıç yaşı 44,8 yıl,ortalama izlem süresi 10,4yılmış. İlk yıl hariç tutuldu-ğunda18bin621erkekteve11 bin 664 kadında kansertanısıkonmuş,6bin973er-kek ve 3 bin 88 kadın isekanserden ölmüş. Glukozdüzeylerinegörerelatifrisk-lerhesaplanmış, vücut kitleindeksivesigaraiçmeduru-muna göre ayarlamalar ya-pılmış. Glukoz düzeyindeher1mmol/lartış için,kan-serinrelatifriskierkekte1,05(1,01-1,10), kadında 1,11(1,05-1,16)saptanmış.Fatalkanser için relatif riskler iseerkekte 1,15 (1,07–1,22),kadında 1,21 (1,11–1,33)olarak saptanmış. Erkekteinsidansıartan tümörler ka-raciğer, safra kesesi, solu-num yolu, tiroid, multiplemyelomverektalkansermiş.Kadındasıklıklarıartankan-serler ise pankreas, mesa-ne, rahim, serviks ve mideolaraksaptanmış.Glukozunetkisinin BMI’den bağımsızolduğutesbitedilmiş.
Uzun süre bifosfanat kullananlarda atipik kırıklar görülebilir
New York Üniversitesi orto-pedistleri, uzun süredir (or-talama9yıl)alendronatkul-lanan ve “düşük enerjili”bilateralfemurkırığıgörülen7hastalıkbirseriyayımladı-lar.Düşükenerjilikırıkdeyi-mi,oturmayüksekliğiyadadahaalçaktandüşüşleriçinkullanılmaktadır. Normaldefemur kırıkları intertorakan-terikvefemurboyunbölge-sinde görülürken bu kadın-lardaki kırıkların özelliğisubtorakanterik olmaları yada femur şaftını tutmalarıy-mış. Bu kırıkların kendineözgüsivri bir uçları ve kırıkbölgesindekortikalkalınlaş-malarıvarmış.
Cornell Üniversitesi’nde ya-pılan başka bir çalışmadaise, düşük enerjili subtora-kanterik ya da femur şaftıkırığıilegelen41postmeno-pozalkadınileklasikinterto-rakanterikveyafemurboynukırığıolan81kadınınözellik-lerikarşılaştırılmış.Atipikkı-rıklılardabifosfanatkullanımoranı daha yüksek (yüzde37’yekarşıyüzde11)bulun-muş. Korteks kalınlaşmasıilesivrikırıkucugörüntüsü,uzunsüre(ortalama7yıl)bi-fosfanatkullananlariçintipikbulunmuş. Bu hasta gru-bundakemikdönüşümününyavaşlamasıvemikrohasar-ların birikmesi, kırığa yolaçan mekanizmalar olarakönesürülmektedir.
Selenyum diyabet riskini artırabilir
Selenyumun diyabet vebazı kadro-metabolik riskfaktörleri ile ilişkisine dairsonzamanlardaartanen-dişeler nedeniyle ABD’de40yaşınüzerinde917bi-reyden alınan kan örnek-leriyle bir çalışma yapıl-mış. 2003 yılları arasındayapılan ulusal sağlık vebeslenmenin değerlendi-rilmesi çalışmasında, se-lenyum düzeyi ile açlıkkanglukozu,oralantidiya-betikyadainsülinkullanı-mı ile ilgili veriler toplan-mış. Ortalama selenyumdüzeyi137g/Lbulunmuş.Selenyum düzeyine göredört gruba ayrıldığında,en düşük selenyum kon-santrasyonuna(<124g/L)sahip olanlara göre enyüksek(>147g/L)olanlar-dadiabetristi7,64katar-tıyordu. İki grup arasındaaçlıkkanglukozufarkı9,5mg/dl, HbA1C farkı iseyüzde 0,3 olarak bulun-muş. Diyabet prevalansı,AKŞveglikolizehemoblo-bin değerleri, selenyumdüzeyi160g/L’yeçıkınca-yakadarbirlikteartışgös-termekteymiş. Selenyumpreperatları birçok hasta-lıkta destekleyici olarakkullanılmaktadır.Buçalış-ma ileselenyumunhiçdemasum bir element olma-dığıvedikkatlikullanılma-sıgerektiğianlaşılıyor.
“Son”a yaklaştıkça adımlar yavaşlıyor
Fransa’nınüçkentinde65yaşüzeri3bin208erkekvekadınüzerindeyapılanbirçalışmadayürümehızınınçeşitli ölümne-denleri ve ölüm riski ile ilişkisiaraştırılmış. 1999-2001 yıllarıarasındakatılımcılaraaltımetre-likbirmesafeyürütülerekmaksi-mumhızlarıölçülmüş.Ardından5,1 yıl takip edilen deneklerinölümoranlarıvenedenlerikarşı-laştırılmış. İzlem süresince 209katılımcı ölmüş (99’u kanser,59’ukardiovaskülerhastalık,51’idiğernedenlerden).Katılımcılaryürümehızınagöreüçeayrıldı-ğında, en yavaş yürüyen üçtebirlik kısmın ölüm riski en hızlıyürüyenlere göre 1,44 kat art-mış.Yavaşyürüyenlerdekardio-vaskülerölümriskiüçkatartar-ken kanser riskinde artışsaptanmamış. Analizler, yaş,cinsiyet, fiziksel aktivite düzeyigibikardiovaskülerriskfaktörlerikatmanlanarakyapılmış.VerilerBMJ’dayayımlanmış.
Plastik şişeden içilen meşrubatlar Bisfeol A’yı artırıyor
BisfenolA(BPA),plastikşişe-lerinyapımındayaygınolarakkullanılanbirkimyasaldır.Dü-şükkonsantrasyonlardakiBis-fenol A’nın hayvanlarda en-dokrinfonksiyonbozukluklarınayolaçtığıbilinmektedir.İnsan-lardadabenzerolumsuzetki-ler göstermesi muhtemeldir.Environmental Health Pers-pectives dergisinde yayımla-nanbiraraştırmada77öğren-ci ele alınmış ve bir plastikşişeden meşrubat içmedenönceveiçtiktenbirhaftason-rasındaidrarlarındakiBPAdü-zeyleriölçülmüş.Çalışmabaş-lamadanöncebirhaftasüreyleçalışmayakatılanöğrencilerinhepsineplastikşişedeniçmekyasaklanmış. Başlangıç BPAdüzeyleri için idrar örneklerialındıktan sonra bir hafta bo-yuncaplastikşişedenmeşru-bat içmelerisağlanmış.Çalış-mayabaşlarkenortalama1,2mg/g kreatin olan idrar BPAdeğerleri bir hasta sonra 2mg/gkreatindeğerineçıkmış.Aradakifarkanlamlıbulunmuş(p<0,0001). Çalışma sonu-cundaplastikşişedenmeşru-batiçiminin,diğerçevreselet-menlerden bağımsız olarakBPA düzeylerini yükseltebile-ceğibelirtilmiş.
HABERLER
6|SDKIŞ2010
Kolesistektomi kolon adenomlarını artırabilir
Kolesistektomi,genelcerra-hi kliniklerindeençokyapı-lan cerrahi müdahalelerdenbiridir. Kolesistektomininuzundönemlietkileriüzerin-dekesinbilgiler yoktur.So-uthern Medical Journal’dayayımlanan bir araştırmada1234adenomatözpoliphas-tasınınözellikleriincelenmiş.Hastaların127’sidahaöncekolesistektomi geçirmiş ol-gularmış.Kolesistektomige-çiren hastalarda adenoma-tözpolipsayısıdahafazlavedahailerievredeymiş.Kole-sistektomililerde ileri evreadenomatöz polip riskinin1,5katarttığıbelirtilmiş.Ko-lesistektominin üzerindengeçensürearttıkçailerievrepoliplerin sıklığında artış iz-lenmiş.Adenomatözpoliplerpremalign lezyonlar olarakkabul edildiği için, kolesis-tektominin uzun dönemdekolonkanseririskiniartırmasıbeklenebilir.
Antitrombotik ilaç kullananlarda endoskopik girişimler ile ilgili öneriler
Gastrointestinalendoskopikgirişimler sırasında kanamanadirgörülenbirkomplikas-yonolmaklabirliktepolipek-tomiyadasfinkterotomigibiinvazifgirişimlersonrasıgö-rülebilmektedir.Bunedenleendoskopik girişimlerdenöncesinde anti-trombositerilaçlar genelde kesilir. An-cakbuilaçlarınkesilmesininkardiovasküler ve nörovas-küler komplikasyonlar açı-sından risk oluşturduğu dabilinmektedir. AmerikanGastrointestinal EndoskopiCemiyetikonuylailgiliolarakbir rehber yayınladı. Reh-berdeşunoktalarönplanaçıkıyor:
1.Biyopsiyapılmadangas-tointestinal endoskopi yapı-lacaksaaspirinyadaklopi-dogrelinkesilmesiningereğiyoktur
2. Anti-trombosit tedavi ke-silme kararı, uygulanacakprosedürünbilinen kanamariskine göre ayarlanmalıdır.Endoskopik polipektomi,
muzozalrezeksiyon,terapö-tikenteroskopi,lazerablas-yonunkanamariskiyüksek-tir. Ayrıca bazı girişimlerdekanama olursa endoskopikyollarlaulaşılmasıvemüda-halesi mümkün olmayabilir.Striktürlerin dilatasyonu,perkütan gastrostomi, inceiğne aspirasyonları ve tru-cut biyopsi gibi işlemlerdetedbirliolunmasıönerilir.
3. Hasta kardiovasküler yada nörovasküler açıdanyüksek riskliyse aspirinmümkünolduğuncadevamedilmelidir.Yüksekriskligi-rişimlerden önce 5-7 günsüreyleaspirinyadaantiinf-lamatuvarilaçlar,hekimka-rarıylakesilebilir.
4.Klopidogrel,koronerstentuygulamasınınüzerindenbiray geçmişse, 7-10 gün sü-reyle kesilebilir. İlaç salanstentlerde,klopidogrelilküçay(mükünseilkaltıay)kesil-memelidir.Klodidogrelinanikesilmesi yüzde 50 miyo-kardinfarktüsüveyüzde20ölümle sonuçlanmaktadır.Klopidogrelkesilirseaspirinverilmelidir.
5. Gastrointestinal girişim-den hemen sonra kesilenantitrombositer ilaca tekrarbaşlanmalıdır. Klopidogreliçin 600 mg yükleme dozuverildikten sonra 300 mgidamedozu iledevamedil-melidir.
ABD’de evliler daha uzun yaşıyor (gibi)
Evlilik durumunun mortaliteüzerineetkiettiğineredeyseyüz yıldır biliniyor. Ancakuzun dönemde evli ya dadulkalmasürelerininyaşamsüresi üzerine etkileri iyi bi-linmiyordu. American Jour-nal of Epidemiology’de ya-yımlanan bir makalede,araştırmacılar1992-2006yıl-larıarasındabirgrupAmeri-kalınınsağlıkvesosyalkayıt-larını incelemişler. Halenmevcut evlilik durumu, bo-şanmasayısı,dulkalmasü-resi,evlilikyaşıgibietkenle-rin çoklu değişkenli analiziyapılmış. Ölüm riskindeönemli artış yapan faktörlerşuşekildesıralanmış:18ya-şından önce evlenmiş ol-mak,halenboşanmışyadadul olmak, kadınlarda fazlaevlenipboşanmak,1-4yıldırboşanmışolmak.Erkeklerdeerkenölümriskiniazaltanbirfaktör25yaşındansonraev-lenmişolmakken,kadınlarda10 yıldan uzun süredir bo-şanmışolmakyada5yıldanuzun süredir dul kalmanınyaşam beklentisini azalttığısaptanmış. Araştırmacılarevlilik ve boşanma olayları-nın kadın veerkeklerde so-nuçlarının farklı olduğunubelirtiyorlar.
Donmada doku plasminojen aktivatörü işe yarayabilir
New England Journal ofMedicine’nda yayımlananbir vaka sunumda, donanbir hastanın intraarteriyeltrombolitik tedavi ile iyileş-meeğilimigösterdiğibildi-rildi. 16 yaşındaki hastaaşırımiktardaalkolalıpkarüzerindesızmış.Genç,bu-lunduğunda ellerinde vesağayağındaşiddetlidon-ma bulguları varmış. Üstekstremitelere 24 saat bo-yunca intraarteriyel dokuplasminojen aktivatörü in-füzyonuyapılmış.Üstvealtekstremitelerde dramatikiyileşmemeydanagelmiş.
Alkol donma olgularındaönemli bir nedendir. Mev-cut tedavisıcaksubanyo-suiçindehızlıısıtmadır.Bil-dirilen vakada anjiografikolarak arteriyel akımın ke-sildiği görüldükten sonratrombolitik tedavi verilmiş.Dokuplasminojenaktivatö-rüsadeceüstekstremiteyeverildiği halde tüm ekstre-mitelerde iyileşme görül-müş. Vakada sonundaayaklardan birinin başpar-mağı ampute edilmek zo-rundakalınmış.Dokuplas-minojen aktivatörü uygundonma olgularında tedaviediciolabilir.
HABERLER
2010KIŞSD|7
Eczacı krizinde yanlışlar ve doğrular
1963Ünyedoğumludur.1979’daÜnyeLisesi’nden,1985’teİÜCerrahpaşaTıpFakültesi’ndenmezunolmuştur.2000yılındaİÜSağlıkBilimleriEnstitüsü,DeontolojiveTıpTarihiBölümü’ndedoktorasınıtamamlamıştır.2002–2003tarihleriarasındaİstanbul112AmbulansKomutaMerkeziBaşhekimliği,2003–2009tarihleriarasındaSağlıkBakanlığıİlaçveEczacılıkGenelMüdürlüğündeGenelMüdürYardımcılığıveGenelMüdürlükyapmıştır.HalenİstanbulBaşakşehirDevletHastanesiBaşhekimiolarakgörevyapmaktadır.
Dr. Mahmut Tokaç
czacılar tarafından 4Aralık 2009 tarihindegerçekleştirilen“KepenkKapatmaEylemi”sonra-sıSGKileTEBarasındabaşlayan ve karşılıklırestleşmelerle devamedengerilim,SayınBaş-
bakanın “Marketlerde ilaç satışına izinvereceğiz.” açıklamasıyla gündemdeenönsırayayerleşti.Bukonudaherkesbirşeylersöylemetelaşında.Ancakbutoz duman içinde konuşan/yazan her-kes sorunu doğru teşhis etmek yerinekendigörüşünüdesteklemekiçinmev-
cutdurumukullanmaçabasında.Uzunyıllar konunun tam merkezinde bulun-muşbiriolarakbuyazımlakonuyuenineboyunairdeleyipsorunundoğruteşhisi-nikoymayıamaçladım.
Bugünkü durumu tam anlayabilmekiçingeçmişebirgözatmamızgerekir.
Sağlıkta Dönüşüm Programı öncesi durum
Bugünkü iktidarın işbaşınagelmesiylebirlikte yürürlüğe koyduğu “SağlıktaDönüşümProgramı”öncesindesosyal
güvenliksistemlerindeparçalıbiryapıve çok farklı, uygulamalar mevcuttu.Emekli Sandığı’na tabi memur veemekliler ile Bağ-Kur’lular nispetendaha kolay sağlık hizmetine ve ilacaulaşabilirken, SSK’lılar sadece SSKhastanelerinden sağlık hizmeti almakveilaçlarınıdabukuruluşlarıneczane-lerinden temin etmek zorundaydılar.Ancak toplumun üçte birini oluşturanSSK’lıların kısıtlı sayıdaki SSK sağlıkkuruluşundan yeterince hizmet alabil-diklerini söylemek mümkün değildi.SSK’lılarınkendikurumlarındakisağlıkhizmetineerişebilmek içinSSKhasta-
SAĞLIKPOLİTİKASI
E
8|SDKIŞ2010
nelerinde çalışan doktorların muaye-nehanelerinden geçmeleri ve muaye-ne ücreti ödemeleri neredeyse birkuralhalinialmıştı.Muayeneolabilen-lerilaçalmakiçinSSKhastanelerinde-ki eczanelerin önünde saatlerce kuy-ruk beklemek zorundaydılar. Bunarağmen ilaçlarının birçoğunu alama-dıklarıbirdurumsözkonusuidi.
Güvencesi olmayan Yeşil Kartlılar iseSağlıkBakanlığıhastanelerindenhizmetalmaklabirliktesadeceyataraktedavile-rindeilaçlarıkarşılanmakta,ayaktante-davilerinde ise ya cepten ilaçlarını al-maktayadaçoknadirendeolsaSosyalYardımlaşma ve Dayanışma Vakıflarıaracılığıileilaçlarınıteminetmekteidiler.Güvencesi olmayanlar ile SSK’lı olupSSKhastanelerindenhizmetalamayan-laryaceptenharcamayapmaksuretiyleözelsağlıkkuruluşlarınagitmekteveila-cınıdışarıdanalmaktaydılaryadame-mur,emekliveyaBağ-Kur’lularınkarne-leriileSağlıkBakanlığıhastanelerindenyararlanmakta ve ilaçlarını bu kişilerüzerindenteminetmekteydiler.
Sağlıkta Dönüşüm Programı
Vatandaşlarınfarklısosyalgüvenlikor-ganizasyonlarındaneşitolmayanşekil-dehizmetalmalarının(dahadoğrubirdeyişle bazılarının hiç hizmet alama-malarının)önünegeçmeküzere“Sağ-lıkta Dönüşüm Programı” adı altındabir takım düzenlemeler öngörüldü.Bunlarözetle;
1.Sosyalgüvenliksistemlerinintekçatıaltındabirleştirilmesi,
2. SSK ve diğer kurum hastanelerinSağlıkBakanlığı’nadevri,
3. Tüm vatandaşlarımızın ilaçlarını ser-besteczanelerdenalmalarınınteminidir.
Butedbirlerbirbütünolarakelealınsadabirburadakonumuzgereğiilaçlarınserbest eczanelerden alımı hususunudeğerlendireceğiz.
İlaçların serbest eczanelerden alımı
Toplumun yaklaşık yarısını oluşturanSSKveYeşilKartlıların ilaçlarınıdiğervatandaşlarımız gibi serbest eczane-lerdenalmasınınAnayasamızlagüven-cealtınaalınmışolaneşitsağlıkhakkıkapsamındaolduğugerçeğininyanın-dabudüzenlemeninilacaerişimisağ-larkenkamuyabiryükgetireceğiher-kesin malumu idi. Bu yükün makuldüzeydetutulabilmesiiçinbazıtedbir-lerinalınmasıgerekiyordu.Butedbirle-rişuşekildesıralayabiliriz:
1. İlaçFiyatKararnamesininyenidentanzimi,
2.İlaçfirmalarıileiskontoanlaşması,
3.Serbesteczanelerlesözleşme.
İlaç Fiyat Kararnamesi
Sağlıkta Dönüşüm Programı hayatageçirilmeden önce yürürlükte olan1984 tarihliFiyatKararnamesinegörebeyanesaslısistemvardıvefirmalarınbeyanlarınagörefiyatlandırmaişlemle-riyapılmaktaidi.Özellikleithal ilaçlar-dagetirilenproformafaturayagörefi-yat verilmekteydi. İlacın fiyatı yüksekbulunarak onaylanmadığında derhaldahadüşükfiyatlıbirproformagelebil-mekteydi. Bazen proforma faturalarbirkaçseferdeğişerekgelebilmektey-di.Ayrıcaithalilaçlarınheraysonudö-vizdekiartışoranındayenifiyatalmala-rımümkünikenMart2003’denitibarendövizde yaşanan düşüşle birlikte ka-rarnamedezorlayıcıbirhükümolmadı-ğıiçinfiyatdüşüşüyapılamamaktaydı.Yerli ilaçlarda isefiyatartışlarıbelirsizzamanlardavetamanlamıylabir“kur-banpazarlığı”gibipazarlıklabelirlen-mekteidi.1984’den2001yılınakadaryapılanenflasyon/ilaçfiyatlarıgrafiğinebaktığımızdaartışlarındaimaenflasyo-nunüstündekaldığınıgörmekteyiz.
Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsa-mında2003yılınınikinciyarısındayenibir kararname hazırlıklarına başlandıve2004yılındayenifiyatkararnamesiyayımlandı.Kısaca2004Kararnamesiolarak adlandırdığımız bu kararnameşuyeniliklerigetirmekteydi:
1- Kamuya yük getirmeyecek şekilde“kademelikârlılık”,
2-Gerçekçiolmayan“MaliyetSistemi”yerine“ReferansFiyatSistemi”,
3-Şeffaf,ölçülebilirveobjektifkriterler,
4-FiyatDeğerlendirmeKomisyonu,
5-GeriÖdemeKomisyonu.
Kamu tasarrufu
Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçeve-sinde yayımlanan yeni Fiyat Kararna-mesisayesinde900civarındailacınfi-yatında %1 ila %80 arasında indirimyapılarak yıllık yaklaşık 1 Milyar Lirakamu tasarrufu sağlanmıştır. 2007 ve2009yıllarındayapılanrevizyonlarlabutasarrufkatlanarakartmaktadır.
Geri ödeme sisteminde yenilikler
2004Kararnamesi ileoluşturulanGeriÖdeme Komisyonu sayesinde geriödeme kurumlarının eşitsizliğe veönemli hasta yakınmalarına sebepolanayaktantedavireçetelerindefarklılisteleri uygulamalarını ortadan kaldı-ran bir uygulama başlatılmıştır. Dahaönce Maliye Bakanlığı tarafındanEmekli Sandığı mensubu çalışan veemeklilereuygulanantedaviprensiple-
rinibelirleyenBütçeUygulamaTalima-tı (BUT) temel alınarak hazırlanan veSosyalGüvenlikKurumutarafındanuy-gulanan Sağlık Uygulama Tebliği(SUT)devreyegirdi.DahasonraSos-yalGüvenlikKurumuKanunuileyapısıdeğiştirilen Ödeme KomisyonundakiSGKağırlığınındaetkisiyleSUT’tahergeçengünhizmeteerişimizorlaştırandeğişiklikleryapılabilmektedir.
Serbest eczanelerden ilaç alımında TEB’in rolü
Sağlıkta Dönüşüm Programı ile SSKhastaneleriSağlıkBakanlığı’nadevre-dilipbuhastanelerdekieczanelerinka-patılmasısonucundaSSK’lılarınvebe-raberinde Yeşil Kartlıların serbesteczanelerden ilaçlarını almaları kararıalınırken,MaliyeBakanlığı,ÇalışmaveSosyalGüvenlikBakanlığı,TEBveilaçendüstrisinin temsilcilerinin katılımıylaortakbirprotokolyapıldı.Buprotoko-lünamacı,sadeceilaçlarınserbestec-zanelerdennasılalınacağınınkuralları-nın belirlenmesi değil, SSK’nın ozamanakadar ilaçfirmalarından ihaleyoluylaaldığıilaçlardayapılaniskonto-ların karşılanmasıydı. Buna göre ilaçfirmalarından %4-%11 oranlarında is-kontoalınacak,eczanelerde%3,5ila-ve iskonto yapacaklardı. (Eczane is-kontoları birkaç sefer değiştirildiktensonrahaleneczanecirolarınagöreka-demeliolarakuygulanmaktadır.)2005yılından itibaren memurlar, memuremeklileri ve Bağ-Kur’luların yanı sıraSSK’lılarveYeşilKartlılarınserbestec-zanelerden ilaçlarını almaları uygula-masına başlanıldı. Sağlıkta DönüşümProgramı’nınilaçalanındakibaşarısın-dabuprogramadestekverenTEBveeczacılarçokönemliroloynadılar.
Eczacıların sorunlarının temeli
Aslında eczacıların sorununun temeli,SGK’nın kuruluşunun eski SSK yapısıüzerine bina edilmesinden kaynaklan-maktadır. Eski SSK anlayışında kurumodaklıpolitikalaradayalıvekurumçıka-rınıönceleyenbiryaklaşımgözeçarpı-yordu.Buanlayış,kurumçıkarlarınıgö-zetirken kurumun varlığının gerekçesiolanSSK’lılarırahatlıklagözardıedebili-yordu.NitekimSağlıktaDönüşümProg-ramı çerçevesinde hastanelerin SağlıkBakanlığınadevrineveilaçlarınserbest
2010KIŞSD|9
eczanelerdenalınmasınaSSKbürokra-sisinin direnmesinin ardında bu inançyatıyordu.Budirenişlerisonuçsuzkalıp(Sayın Başbakanın iradesiyle) devir veserbesteczaneyeaçılımgerçekleşincedeherfırsattauygulananpolitikalarıak-satmayayönelikeylemlerdebulunmayadevam ettiler. SGK’nın üst yönetimininyeniolmasıbudirenciortadankaldırma-yayetmedi.Zirateknikişlerehakimolanbürokratikkadrolarherzamanüstyöne-timiyönlendirmeveyanıltmapotansiyelitaşıdılar.Bukonudakikaygıvetespitleri-mizi zaman zaman SGK yöneticilerineaktarmışolmamız,sonucudeğiştirmeyeyeterliolmadı.
Hastalara hizmet sunan eczanelerlesağlıklıiletişimkurulmasındasorunya-şanırken özellikle ilaçların serbest ec-zanelerden alınması amacıyla kullanı-lanSGKprovizyonsisteminintamhazırolmamasıvesıksıkişleyişsorunlarıol-masıdolayısıylaeczacılarbirçokprob-lemleryaşadılar.Busorunlarınbirkısmıteknikyetersizliklerdenkaynaklandıysa
da,önemlibirkısmınınSGKbürokrasi-sinin yukarıdasözünüettiğim tavırları-nın izlerini taşıyan uygulamalarındankaynaklandığınısöyleyebiliriz.
EczacılarınSGK’nınuygulamalarındankaynaklanan temel sorunları özetleaşağıdakilerdir:
1-Kurallarınsıkçadeğişmesi,
2-Reçetekontrolbirimlerininfarklıuy-gulamaları,
3-Hatalıreçetelerindüzeltmehakkıve-rilmeksiziniptaledilmesi,
4- Kamu vicdanında haklılığı kabulgörmeyenkesintiler.
Yaşanansorunlarıdoğru tespitetmekveçözümüretmektenziyadeSGKta-rafınınkurumukorumarefleksiyleattığıadımlar sorunu daha da derinleştir-mektenbaşkaişeyaramadı.
Eczacıların sorunları
Eczanelerinhalendevamedegelenso-runlarıaşağıdakişekildesıralanabilir:
1-SUT’tayapılandeğişikliklerinhiçge-çiş dönemi verilmeden uygulamayakonulması. (Geçiş dönemi verilmedenyapılandüzenlemelereczacılarınhazır-lıksızyakalanmasınaveadaptasyondasorunyaşamalarınayolaçmaktadır.)
2-Bazıilaçlarlailgiliödemekurallarınındeğiştirilmesi,bazılarınınödeme liste-lerinden çıkartılması uygulamasınıngeçişdönemiverilmedenbaşlatılmasısonucu eczanelerin stoklarında satıl-mayanilaçlarınkalması.
3-Muayenekatılımpaylarınıneczane-leraracılığıiletahsili.(Geçtiğimizyılbuuygulamanın halka duyurulmadan biranda başlatılması sonucu vatandaşlaeczacılararasındacidditartışmalarya-şanmasınasebepolmuştu.3ayöncebaşlatılan muayene katılım paylarının
artışıuygulamasınınyinebirandaya-pılmasıveüstelikgeriyedönükuygu-lanmasıvatandaşlaeczacıyıkarşıkar-şıya getirdi. SGK yöneticileri geriyedönükuygulamanınyanlışlıklaolduğu-nubeyanetmişlerdir.)
4-Provizyonsisteminegirişlerinyoğunolduğugününbelirlisaatlerindesiste-minçalışmaması.
5-HekimlerinSUTuygulamalarınıtakipetmemeleridolayısıylaeczaneproviz-yon sistemi ilaca onay vermemekte,hastalartekrarreçeteyiyazandoktorayönlendirilmektedir. Bu da hastalaraeziyethalinialabilmektediryadaecza-cılarla hekimlerin çatışması sonucunudoğurmaktadır. Bu sorun ancakSGK’nın elektronik reçete sisteminegeçmesiylesonbulabilecektir.
6-Provizyonsistemindeonaylananre-çetelerinkontrolünitelerindegeriçev-rilmesi.(Kontrollersadecebilgivebel-geleryönündenyapılmalıdır.Eğerbilgiveyabelgeeksiği veyayanlışı yoksa,provizyon sisteminden onaylanan re-çeteninreddiolmamalıdır.)
7- Bir kontrolörün onayladığı reçeteyibaşka bir kontrolün onaylamamasışeklindekikeyfiuygulamalareczacılarıoldukça rahatsız etmektedir. (Bir top-lantıdaberaberkonuşmacıolduğumuzSGKgörevlisininSGKBölgeMüdürlü-ğünde çalışan bir eczacının “SUT’ufarklı yorumlama hakkım var.” şeklin-dekisözünesessizkalmasınaşaşırma-danedememiştim)
8- SGK’nın eşdeğer olmayan ilaçlarıeşdeğerkabuletmesi.SSKdönemin-de “endikasyon muadili” adı altındaaslındaeşdeğerolmayanilaçlarınbir-biriyerineikameedilmesişeklindeçokyanlışbiruygulamavardı.Bilimsel te-meli olmayan bu uygulama eşdeğerkavramıaltındayenidengündemege-tirilmektedir.
SSK döneminde hekimlerin reçetele-rindeyazanilaçlarınyerineSSKecza-
10|SDKIŞ2010
Aslındaeczacıların
sorunununtemeli,SGK’nın
kuruluşununeskiSSKyapısı
üzerinebinaedilmesinden
kaynaklanmaktadır.Eski
SSKanlayışındakurum
odaklıpolitikalaradayalıve
kurumçıkarınıönceleyenbir
yaklaşımgözeçarpıyordu.
Buanlayış,kurumçıkarlarını
gözetirkenkurumun
varlığınıngerekçesiolan
SSK’lılarırahatlıklagözardı
edebiliyordu.
(…)EczacılarveTEBo
krizdensonraeylemleyada
eylemsöylemiyleher
istediklerinielde
edebileceklerikanaatini
edindiler.Hattabireczacı
dergisikapağındabirkâğıdı
delipgeçenbiryumruk
resmikoyupgücümüzü
gösterdikdiyebaşlıkatmıştı.
nelerindeeczacıbileolmayankalfalartarafındanilgisiolmayanilaçlarınveril-diği endikasyon muadili uygulamasıaşağıdakişekillerdeolabilmekteydi:
-Antienflamatuaretkilibir“naproksen”grubuilaçyerinesadeceanaljeziket-kili “parasetamol”grubu ilaçverilebil-mekteydi.
-Renalkoliktedavisiiçinyazılanspazmo-litik etkili düz kas gevşetici ilacın yerineçizgilikasgevşeticiilaçverilebilmekteydi.
Bugün SGK tarafından “terapötik eş-değerlik”adıaltındayenidenuygulan-maya konmaya çalışılan husus, eskiSSK’nın “endikasyonmuadili” uygula-masındanbaşkabirşeydeğildir.YanieskininanlayışvekültürününSGKiçin-deyenikavramlarlatekrarcanlandırıl-mayaçalışıldığıgörülmektedir.
Örneğingeçenyılbaşlatılanuygulamailediüretikkatkılıkombineantihipertan-siflerle teketkinmaddeliantihipertan-sifler aynı grup olarak değerlendiril-mekteydi.Buuygulamailediüretikliilediüretiksizin birbiri yerine eczanedeikame edilebileceği bir durum ortayaçıktı.Yapılaneleştirilerdensonradiüre-tikliilediüretiksizinbirbiriyerineikameedilmeyeceğiduyurularaksorunbirazolsun geçiştirildi. (Bu husus www.sdplatform.com’dayazdığım“EşdeğerİlaçveSGKUygulamaları”başlıklıma-kalemde ayrıntılı olarak açıklanmıştır.İlgili link: http://www.sdplatform.com/KoseYazisi.aspx?KID=63)
Ekim ayında SGK tarafından etkinmaddeleri farklı olup aynı grupta yeralan tüm antihipertansifleri eşdeğerkabul eden bir genelge yayımlandı.Gelen tepkilerüzerineuygulamasıer-telendi.
Geriadımatılmışolsabile,SGK’nınbuuygulamaları, Sağlık Bakanlığı’nın he-kimlerevehalkımızaeşdeğerilacıdoğ-ru olarak anlatmak ve benimsetmekiçin verdiği uğraşları zora sokmuştur.Buamaçlahazırlananprojeleredestekolmakşöyledursun,onlarıbaltalamak-tanbaşkabirişeyaramamıştır.
Eşdeğer ilaç
Konuyu tamanlayabilmek için “Eşde-ğer İlaç” tanımını tekrar hatırlamaktayararvar.
Aynı etkin madde/maddeleri, aynı bi-rimmiktarlardaveaynıyadabenzerfarmasötikformdaiçerenvebiyoeşde-ğerliliğini kanıtlamış ilaçlar “Eşdeğerİlaç”olaraktanımlanır.Eşdeğerilaçla-rın tedavi değerlerinin birbirinin aynıolduğu kanıtlanarak ruhsat almış ol-dukları için eczanede eczacı tarafın-
danbirbiriyerineikameedilebilir.He-kimlerinneyazıkkibüyükbirbölümübiyoeşdeğerlilikkavramınıbilmedikle-rinden eşdeğer ilaçların etkilerininfarklı oldukları kanaatine sahiptirler.SSK döneminde ihale yoluyla alınanilaçların bir kısmında biyoeşdeğerlikolmadığından bu endişeler o zamaniçin doğru olsa da 2002 yılından buyana biyoeşdeğerliğini kanıtlamayanhiçbir ilaca Sağlık Bakanlığı’nca ruh-sat verilmemiştir. 2002 yılından öncepiyasayaçıkmışolanilaçlarınhepsin-den biyoeşdeğerlik çalışması isten-miş, yaptırmayanların satış izni iptaledilmiştir.Buuygulamasonundaeski-denSSK’yasatışyapan ilaçlarve fir-malarınbirkısmıpiyasadantamamenkalkmıştır.
Eczacıların söylemi
SGK’nın altyapısında yer etmiş eskiSSK anlayışlı bürokrasiden kaynakla-nan bu sorunlar dururken TEB tama-menbaşkasöylemlerlekonuyayaklaş-makta ve bu söylemler gerçekdurumun tespitini zorlaştırmaktadır.EczacılaradınaTEB’insöylemleriaşa-ğıdakişekildeözetlenebilir:
-Kamukurumiskontolarındanzararet-meleri,
- İlaç fiyatlarındakidüşüşlerdenzararetmeleri,
-8bineczaneninkapanmanıneşiğin-deolması,
-Zincireczaneler/ilaçreklamıkonula-rındahazırlıklarınolması.
2007krizindeTEB,kamukurumiskon-tolarından kaynaklandığı iddia edilenancakgerçekteolmayanbirkaybıba-haneederekbununolmazsaolmazis-tekleri olduğu söylemi ile uzlaşmanınönünü tıkamıştı. SSK’dan miras kalananlayışının olumsuz etkileri dolayısıylaSGK’ya güvenemeyen eczacılar,TEB’in devre dışı bırakılması halindesahipsizkalacaklarıveSGKtarafındanyapılabilecekdayatmalar sonucubazıhaklarını kaybedecekleri endişesiyle,ideolojiktavırlarınıtasvipetmeselerbileTEB’inyanındayeralmaihtiyacıhisset-mekteydiler. Bürokratların çözemediğiokrizdeSayınBaşbakanınuyarısıüze-rine Sayın Bakanlar devreye girerekeczacıların durumlarında bazı iyileştir-meleryapmaksuretiyleTEB ileuzlaş-mayısağladılar.AslındaSayınBakan-laragerekkalmadandabuuzlaşmanınsağlanabileceğini düşündüğüm o krizbittiğindeşunlarısöylemiştim:
“SGKileTEBarasındageçtiğimizgün-lerdeyaşananvekarşılıklırestleşmeyevaran kriz şimdilik tatlıya bağlandı.Şimdilik diyorum çünkü her iki tarafındasorunuçözmektençokçözmemeyeniyetligörünümüsorununtekraralevle-
nebileceğineişaretetmektedir.”
EczacılarveTEBokrizdensonraey-lemleyadaeylemsöylemiyleheriste-diklerini elde edebilecekleri kanaatiniedindiler.Hattabireczacıdergisi ka-pağında bir kağıdı delip geçen biryumruk resmi koyup gücümüzü gös-terdikdiyebaşlıkatmıştı.
Eczacılar kamu kurum iskontolarıylakayba uğradıkları iddiasını sıkça dilegetirdiler.Firmalardanaldıklarıiskontorakamıkadariskontoyapmalarıgerek-tiğihaldeondandaha fazlasını yapa-rakzararauğradıklarınıönesürdüler.
Böylebiriddianekadardoğrudur?Birörneküzerindebunuaçıklayalım:
Perakendesatışfiyatı14,72TLolanbirilacı ele alalım. Fiyat Kararnamesinegörebuilacısatanfirmanındepocuyasatışfiyatı10,00TL’dir.Depocu%9kârileyani10,90TL’yeeczaneyesatmak-tadır. Eczacı da ilk dilimde olan ilaçiçin%25kâreldeedeceğinden13,63TLeczacı fiyatıüzerine%8KDV’ilaveederek bulduğu 14,72 TL perakendefiyatlaeczanesindesatabilmektedir.
Kararnameye göre normal fiyat ve kârlılık tablosu
Firmanındepoyasatışfiyatı
Depocunun%9kârlasatışfiyatı
Eczacının%25kârlasatışfiyatı
%8KDV’liperakendefiyat
10,00TL 10,90TL 13,63TL 14,72TL
Bu eczanemizin sıfır iskontolu en altgruptakibireczaneolduğunufarzede-rekkamununbueczanedenilacı%11iskonto ile aldığını düşünelim. Eczacıkamuyabuilacı14,72TL’nin%11eksi-ğiolan13,10TL’yefaturaedecektir.
Kamu iskontosu sonrası oluşan fiyat
İskontooranıEczanefiyatından%11
KDV’lifiyattan%11
%11 12,13TL 13,10TL
2010KIŞSD|11
Kamu iskontosu uygulandığında gerçekleşen iskonto miktarlarıFirma%11iskontolusatışfiyatı
Depocunun%11iskontolusatışfiyatı
Eczacı%11iskontoluperakendesatışfiyatı
8,90TL 9,70TL 13,10TL
Firmanıniskontoyaptığımiktar
Depocununiskontoyaptı-ğımiktarı
Eczacınıniskontoyaptığımiktarı
1,10TL 1,20TL 1,62TL
Yani rakamsalolarak14,72–13,10=1,62TLiskontouygulamıştır.İlacıüre-tenyadaithaledenfirmaise10,00TLfirmafiyatıüzerine%11iskontouygula-dığında 8,90 TL’ye depoya satmakta-dır.Bu firmanınuyguladığı iskontonunrakamsaldeğeride10,00–8,90=1,10TLolmaktadır.Eczacılarfirmanınyaptı-ğı1,10TLiskontoyakarşılıkendilerinin1,62TLiskontoyaptıklarınıve0,52TLzararettikleriniiddiaetmektedirler.
Eczacıların taşıma zararı iddiası
1,62–1,10=0,52TL
Buiddiatamamenmesnetsizdir.ÇünküFiyat Kararnamesi depocu ve eczacıkâroranlarınıbelirlemiştir.%11 iskontoile8,90TL’yefirmadanilacıalandepocu%9kârilaveederek9,70TL’yeeczane-yesatacak,eczanede%25kârileula-şacağı 12,13 TL’ye %8 KDV’yi ilaveederekkamuya13,10TL’yesatacaktır.Yaniaslındaaynıfiyatasatabilecektir.
Her iki yöntemle bulunan aynı fiyat
KDV’lifiyattan%11iskonto 13,10TL
EczacınınKDV’liyenisatışfiyatı 13,10TL
Eğer eczacı firmanın iskonto yaptığımiktarkadar(1,10TL)iskontoyapsay-dıkamununilacıalacağıfiyat13,62TLolacakvekamuilaca0,52TLdahafaz-laödeyecekti.Budurumdaeczacınınkâroranı%29,11’eyükselecekti.
Eğereczacınınyaptığıiskontomiktarı-nı(1,62TL)firmaiskontomiktarıolarakuygulasaydı firmanın depocuya satışfiyatı8,38TLolacaktı.Budurumdaisefirmanın uyguladığı iskonto oranı :%14,99’ayükselecekti.
Aslındatamamensanalbirtaşımaza-rarısözkonusuolduğuhaldeTEByö-netimi bu konuyu sürekli uzlaşmazlıkgerekçesiolarak ilerisürmeyedevametmektedir.
Eczanelerin zarar ettiği ve kapanma-nın eşiğinde olduğu iddiası
TEB’in sıklıkla dile getirdiği 2004 Ka-rarnamesiyle ilaç fiyatlarının düştüğüvekademelikârlılıkdolayısıylagelirleri-ninazaldığıveenaz8bineczaneninkapanmanın eşiğinde olduğu iddiasıdoğrumudur?
2004yılında20bineyakınserbestec-zane mevcutken bugün itibariyle ser-best eczane sayısı 24 bini geçmiştir.Yani beş yılda eczane sayısı ancakdörttebiroranındaartmıştır.
Türkiye’de yıllara göre serbest eczane sayıları (Kaynak: TEB)
Yıllar 2004 2005 2006 2007 2008
EczaneSayısı 19.713 20.517 20.632 23.265 24.119
Peki,serbesteczanelerdençıkan ilaçrakamı ne olmuştur? Sağlıkta Dönü-şüm Programı çerçevesinde ilaçlarınserbest eczanelerden alınmaya baş-landığı 2005 yılı öncesinde üretici ra-kamlarıyla 5,8 Milyar TL olan reçeteliilaçpazarı2009yılının11ayında12,8MilyarTLolarakgerçekleşmiştir.Yani6 yılda eczane cirolarında 2,5 kattanfazlabirartışolmuştur.
Türkiye’de yıllara göre reçeteli ilaç pazarı (*2009 11 aylık) (Kaynak: IMS)
2004 2005 2006 2007 2008 2009
ReçeteliİlaçPazarı(MilyonTL)
5.863 8.568 9.542 11.098 12.135 12.820*(13.986)
ÖncekiYılaGöreArtış(%)
16,90% 46,10% 11,40% 16,30% 9,30% 15,25%
Görüldüğü gibi ilaç fiyatları düştüğüiçin eczanelerin gelirlerinin azaldığıiddiası doğru değildir. Kademelikârlılık dolayısıyla kâr oranlarında birazalmasözkonusumudur?İlaçFiyatKararnamesine göre eczane kârlılığıkademeli olarak aşağıdaki tablodakişekildeolmaktadır.
İlaç Fiyat Kararnamesinde eczane kâr oranlarıFiyatDilimi
0-10TL
10-50TL
50-100TL
100-200TL
200TL+
KârOranı %25 %24** %23** %16 %12*
*2004Kararnamesinde%10olan200TL üzeri dilimdeki eczane kâr oranı2007’de değiştirilen şekliyle % 12 ol-muştur.
** 2009 yılının sonlarında yapılan sondeğişiklikle %24 ve %23 oranları da%25’eyükseltilmiştir.
Eczacılar 4 ve 5. kademelerdekiilaçlardankâredemediklerinivebuyüzden zarara uğradıklarını iddiaetmektedirler. Halbuki bu iki kade-medeki ilaçların toplam ilaç paza-rındaki oranı 2007’de yaptığım he-saba göre % 15’di. (2008 yılındayaklaşık%17olduğunutahminedi-yorum.)%75’likbölümüise%25ve%24oranlarındakiilkikikademede-dir.Burakamlarabakıldığında2007yılında ortalama kâr oranı % 23,46olmuştur. Bu oran Kararnamedenönceki2003yılındakikârortalamasıolan % 23,13’den daha fazladır.(2008 yılında da 2003 yılının altınainmemiştir.)
2003 ve 2007 yılları eczane kâr oranları karşılaştırması
2003 KUTUMİLYON
TLKÂR
(Milyon TL)KÂR
ORANI
İMAL* 621.031.899 3.140 785 25,00%
İTHAL* 82.208.664 1.877 375 20,00%
2003TOPLAM 703.240.563 5.018 1.160 23,13%
2007 ORANMİLYON
TLKÂR
(Milyon TL)KÂR
ORANI
10YTLaltı 35,51% 3.942 985 25,00%
10-50arası 41,03% 4.555 1.117 24,53%
50-100arası 8,93% 991 237 23,95%
100-200arası 2,94% 326 69 21,35%
200YTLüzeri 11,59% 1.286 193 15,06%
2007TOPLAM 100,00% 11.103 2.604 23,46%
*2003yılındailaçlar imalveithalola-rak ikiayrı fiyatlandırmasisteminesa-hiptiveimalilaçlardaeczacıkâroranı%25,ithalilaçlardaise%20idi.
2003yılında1,16MilyarTLtoplamkârı19bineczanepaylaşırken2007yılındatop-lam2,6Milyarolarakgerçekleşentoplamkârı23bineczanepaylaşmıştır.Yaniec-zanebaşınadüşenortalamakârartmıştır.
Son kriz
2009 yılında ekonomik kriz dolayısıylaekonomikbüyümenin-6(yazı ileeksialtı,yaniküçülmeanlamınagelir.)civa-rındaseyretmesinerağmenilaçharca-malarının Temmuz 2009’da gerçekle-şen şekliyle %20’ye yakın artışgöstermesi üzerine kamu ilaç harca-malarındaki aşırı artışı önlemek üzereilaç sektörü ile görüşmelere başlandı.“Global Bütçe” olarak adlandırılan veilaçharcamalarınıbelirlibirrakamlası-nırlayacak proje üzerinde anlaşmaküzerebirkısmıbakanlardüzeyindeol-maküzereilaçsektörüyledokuzgörüş-me yapıldı. Bu görüşmeler sonundaanlaşmasağlanamamasıüzerinekamucephesi ilaç harcamalarını kontrol et-meküzerebirtakımtedbirleruygulamakararıaldı.Butedbirlerözetleşunlardı:
1-Bazıilaçlarınfiyatlarındaindirimegidilmesi,2-Bazıilaçların%11olaniskontooranları-nailaveolarak%13iskontouygulanması,3-Muayenekatkıpaylarınınartırılması.
Eczacılarbutedbirlerdenilkininuygu-lanmasıylailaçfiyatlarındakiazalmailekendi cirolarının düşeceği ve zor du-rumdaolaneczanelerindahadazoradüşeceğiniiddiaettiler.Bununanlamıilaç harcamalarının kontrol altına alın-mamasınıtalepetmekseböylebirtale-binhaklılığıolamaz.
FiyatKararnamesigereğiilaçfiyatların-dakideğişimlerde45günlükgeçişsüre-siverildiğindenfiyatıdüşenürünlerleil-
12|SDKIŞ2010
gili eczane stoklarının tüketilmesi sözkonusudur.Ancakikincitedbirgereğin-ceiskontooranlarındayapılanartışlardaSGKgeçişsüresivermediğindenecza-nelerinrafındakiilacınfiyatınındüşmesiileeczacılarkaybauğramaktadır.Ecza-cılaroluşacakzararınfirmalartarafındantelafiedilmesinitalepettilerkibutaleple-rindehaklıdırlar.SGKfirmalarınkayıplarıtelafi edeceğini açıklasa da firmalarıbağlayıcı düzenlemeler yapılmadığın-dantelafietmeyenfirmalarabiryaptırımuygulanamamaktadır.
Üçüncütedbirolanmuayenekatkıpay-larınınartırılmasıvebunungeçmişeyö-nelik tahsili uygulamasıyla eczacılarhastalarlakarşıkarşıyageldiler.Buhu-sustadaeczacılarhaklıdırlar.SGK’nınböylebiruygulamayıbaşlatmadan1-2ayöncebunutoplumailetişimvasıtalarıileduyurmasıvehastalarlaeczacılarınkarşıkarşıyagelmeleriniengelleyecektedbirlerialmasıgerekirdi.Dahaöncekiuygulamada duyurulmadan başlatıl-masınınsıkıntılarıunutulmamışken,yeniuygulamada aynı hatanın tekrar edil-mesi,hattageçmişeyöneliktahsilatuy-gulamasıyla katmerli hale getirilmesiniaçıklamak zordur. Bunların tamamendikkatsizliktenveihmaldenoluştuğunukabul etsek bile, Sağlıkta DönüşümProgramının halk nezdinde yarattığımemnuniyetiortadankaldırmayayöne-likolanbirbürokrasidirenciolduğunudüşünmedenedemiyorum
TümbuolaylarınTEBgenelkuruluön-cesinegelmesivemuhalifkanadınTEByönetiminipasifliklesuçlamasıüzerine,dahaönceki eylemlerinin sonuçgetir-diğiintibaındanhareketle4Aralık2009tarihinde bir günlük eczane kapatmaeylemigerçekleştirildi.Eczacılarbüyükoranda bu eyleme katıldı. Bu eylemSGKileTEBarasındaköprülerinatılma-sına sebep oldu. Çalışma ve SosyalGüvenlik Bakanı Sayın Ömer Dinçer,TEB ile protokol yapmayacaklarını veeczanelerletektekelektroniksözleşmeyapacaklarınıbeyanetti.TEBisehiçbireczacınınTEB’iaradançıkartaraksöz-leşme imzalamayacağını deklare etti.(Danıştay bu kararın yürütmesini dur-durdu.) Tam bu restleşmeler yaşanır-kenSayınBaşbakan,DEİKtoplantısın-da marketlerde ilaç reyonuna izinverecekbirdüzenlemeninhazırlığıiçin-deolduklarınıbildirdi.
Marketlerde ilaç satışı
Marketlerdeilaçsatışınaizinverilmesiha-lindepeşindenilaçlarınreklamınınserbestbırakılması talepleri gelecektir. Eczacılıkbirsağlıkmesleğidirveiçlerindebazıyan-lışyapanlar(hermeslekgrubundaolduğugibi)olsadabüyükbirçoğunluğusağlıkhizmeti sunduğunun bilincindedir. Mar-ketlerisekâramaçlıkuruluşlardırvesatış-larınıartırmakiçinheryoludeneyecekler-
dir.Budahalksağlığıaçısındansakıncalardoğuracaktır. Marketlerden ilaç satışınınve reklamının serbest olduğu ABD’deGıdaveİlaçDairesiFDAtarafından,mar-ketlerden alınarak bilinçsizce tüketilenilaçlar yüzünden birçok ölümler olduğurapor edilmekte, bu konuda uyarılar ya-yımlanmakta ve bazı ilaçlar piyasadantoplatılaraksatışizinleriiptaledilmektedir.Marketlerde ilacın satışına izin verilmesi,yanlışıyanlışladüzeltmegayretiolurkiikiyanlıştanbirdoğrununçıkmayacağıher-kesinmalumudur.
Sonuç
TEB’inseçimsürecidolayısıylazorakigitti-ğieylemdendolayıgelinennoktadanra-hatsızolmasınarağmenbazısiviltoplumörgütleriyle birlikte ideolojik söylemleriolan ortak bir bildiriye imza atması aynıideolojik düşüncede olmayan eczacılarıTEB’denuzaklaştırmaktadır.Üstelikecza-neler tek tek anlaşma yaptıkları taktirdeTEB’eödeyecekleriyükseksözleşmebe-delinden de kurtulmuş olacaklardır. An-cakeczacılarSGK’yadagüvenemedikle-rinden iki arada bir derede kalakalmışlardır. SGK’da varlığını hissettirenSSKzihniyetininheranaleyhlerinedüzen-lemelerdebulunabileceğiendişesinitaşı-maktadırlar. Kamu tarafı, daha doğrusuhükümet de TEB’e güvenememektedir.Özellikle önümüzdeki seçim dönemineyakınzamanlardayenideneylemlerekal-kışacakları ihtimali (kisonortakbildiri ilebu ihtimalin sinyali verilmiştir) dolayısıylaTEB’idevredışıbırakmayıistemektedir.
SeçilirseçilmezbirateştopunuavucundabulanyeniTEByönetiminindiyalogiçinbirfırsatolduğunudüşünüyorum.DanıştayınyürütmeyidurdurmakararınınverdiğibirzafersarhoşluğunagirmedenSGKiledi-yalog içinegireceklerininsinyalleriniver-mişlerdir.SGK’nındabudiyaloğacevapverebilmesinintemelşartı,TEB’ineczacı-ların hakkını aramaktan çok kısa vadeliseçim hesaplarıyla hükümeti zora soka-cakeylemlerdebulunulmayacağınınga-rantisinin verilmesidir. Ayrıca sorunlarıdoğrutespitederekideolojikveyayanlışsöylemlerdenuzaklaşmalarıgerekmekte-dir.Unutulmamasıgerekenenönemlihu-sussorunlarınkaynağınınSGK’davarlığınısürdüren, yeni dönemdeki insan odaklıpolitikaları anlamagüçlüğüçeken, kuru-mukorumarefleksiyleinsanıfedaedebil-mecesaretigösterenSSKmirasıanlayışınolduğugerçeğidir.Buanlayışvarolduğusürece Sağlıkta Dönüşüm Programıylakazanılan halkın teveccühünü ortadankaldırmayayönelikeylemlerdevamede-cektir.SGK’dagayretli,vizyonsahibiüstyöneticilerinolmasınınbugerçeğideğiş-tirmeyeyetipyetemeyeceğibudönemdekendinigösterecektir.
Not: Bu makale yazıldıktan sonra basım aşamasında iken İlaç Takip Sistemi (İTS) ile ilgili olarak yeni bir tartışma baş-
ladı. TEB, makalemdeki “Yeni TEB yö-netiminin diyalog için bir fırsat olduğunu düşünüyorum. Danıştay’ın yürütmeyi durdurma kararının verdiği bir zafer sar-hoşluğuna girmeden SGK ile diyalog içine gireceklerinin sinyallerini vermişler-dir.” hükmümü boşa çıkartacak bir dav-ranış sergiledi. İstanbul Eczacı Odasının eczacıları sisteme karşı çıkmaya çağı-ran yaklaşımları kısmen TEB tarafından da destek buldu ve TEB’in web sitesin-den “karekodla üretilen ürünleri satın al-mama” çağrısında bulunuldu. Bu durum hastanın ilaca erişimde bir engel olarak sağlığı tehdit edici bir boyut kazanmıştır. Zira piyasaya verilen bazı ürünlerin eş-değeri bulunmamaktadır. Bazı noktalar-da haklılıkları olsa bile bu ortamda yine uzlaşmaz konuma düşme tehlikesi söz konusudur ve TEB yönetimi bu hususta çok dikkatli davranmak zorundadır.
2010KIŞSD|13
Sorunlarınkaynağı,SGK’da
varlığınısürdüren,yeni
dönemdekiinsanodaklı
politikalarıanlamagüçlüğü
çeken,kurumukoruma
refleksiyleinsanıfeda
edebilmecesaretigösteren
SSKmirasıanlayıştır.Bu
anlayışvarolduğusürece
‘SağlıktaDönüşüm
Programı’ylakazanılan
halkınteveccühünüortadan
kaldırmayayönelikeylemler
devamedecektir.SGK’da
gayretli,vizyonsahibiüst
yöneticilerinolmasınınbu
gerçeğideğiştirmeyeyetip
yetemeyeceğibudönemde
kendinigösterecektir.
Hekim emeği mi, o da ne?
İlkveortaöğreniminiİstanbul’datamamladıktansonraİstanbulÜniversitesiİstanbulTıpFakültesi’ndenmezunoldu.ZorunluhizmetiniMilliEğitimBakanlığıbünyesindeyaptı.Okuldoktoru,işyerihekimivebelediyedoktoruolarakfarklışehirlerdegörevleryaptı.Tıbbimikrobiyolojidalındadoktoraçalışmasınıtamamlayarakbilimdoktoruunvanıaldı.Halksağlığı,sağlıkbilişimi,sağlıksistemleriveuluslararasısağlıkpolitikalarıkonularındaaraştırmalaryaptı.Halenbualanlardadanışmanlıkyapmaktadır.
Dr. Sebahattin Işık
ta Soyer bir yazısın-da (19.1.2009), “Buara hekim emeğiüzerine tartışmalaryapıyoruz. Dahadoğrusu,emekkate-gorileri içinde hekimemeğinin yerini ko-
nuşmaya çalışıyoruz. Çok bilindiğinivarsaydığımızbukonudanasıldazor-lanıyoruz, şaşmamak elde değil.” di-yor.BusözlerİstanbulTabipOdası’nınbir yıl kadar önce düzenlediği hekim
emeği konulu bir çalıştay günlerinedenkgeliyor.
Çalıştayınamacı,hekimlikhizmetlerininniteliklibirşekildeüretimininsürdürüle-bilmesi,hekimemeğininkarşılığınınni-telik venicelikbirlikteliği içindedoğrutanımlanmasıvekarşılığınındoğrube-lirlenmesi için gerekli ilke ve kriterleritanımlamak. Yani hekimlik yapmak veemeğinkarşılığınıbelirlemekiçinkriter-leri tanımlamak çalıştayı. Yine de çokanlaşılırolmadıamaneyse.
Emekdeyincehemen,80öncesindebizlere ezberletilen üretim ilişkileribağlamında,bildiksözlerdevreyegi-riyoramanehikmetseneemekanla-şılıyor,nedeğeribiliniyor,nedekar-şılığıveriliyor.
TTBMerkezKonseyi’ndebulunmuşbirarkadaşımızSD’deyayımlananbirya-zısında,“Sağlıkçıemeğiveözelolarakdahekimemeğiniteliklibirişgücüdür”diyordu.YineeskiTTBbaşkanımızınşusözleri hala gazete arşivlerindedir:
SAĞLIKPOLİTİKASI
A
14|SDKIŞ2010
“Sağlıkhizmetiüretenleremeğinialmakdurumundadır.Bizimtalebimiz,çokal-çakgönüllübirtaleptir.Hekimlerinorta-lamamaaşı800milyonile1milyarara-sında değişiyor. Hekim maaşlarındayüzde100artıştalepediyoruz.Endü-şükhekimmaaşı2milyarliraolmalıdır.”
TürkDişHekimleriBirliği’nindiştedavifiyatlarınıbelirlemeçalışmasınaverdiğiadabakın:“İlgiliAnayasaMahkemesiveDanıştaykararlarınınortayakoydu-ğu;‘hizmet standardı, tedavi kalitesi ve hekim emeğinin korunması’ gerçeğiileuyumlu olarak, Birliğimiz tarafındanbaşlatılan ağız ve diş sağlığı hizmetbedellerinin maliyet temelli olarak bi-limselmetotlaradayalıbirbiçimdebe-lirlenipgüncellenmesiprojesi.”
Neyse ki, yukarıda sözünü ettiğimizçalıştayda Şükrü Güner’in konuşma-sındasağduyulubirmesajdikkatimiziçekiyor: “Bu mesleği uygulayanlarınemeğini değerlendirmek, belirli birmetagibielealıp,değerbiçmekola-naksızdır.”
SayınGüner’inkonuşmasındananladı-ğımızagöreCumhuriyetdönemi“emekyoğun”hekimmücadeleleriilegeçmiş.
1924’teİstanbulDostlukveYardımCe-miyetikurulmuş.Bucemiyethekimlerinödediğivergilerinazaltılmasıgirişimle-rindebulunmuş.Hattahekimlerücret-lerini kolaylıkla alabilsin diye AdliyeBakanlığı’nabaşvuruyapmış.
Cumhuriyetdönemindeilkkadınhekimi-mizolanDr.SafiyeAli,1929’dabirma-kalesinde,“…Bizdeisedoktorlarhayat-larını çok güç temin ediyorlar.Almanya’da 5 sene çalışan bir doktor,değilbizdekigibigünlükhayatınıteminetsin,kendisininhiçolmazsa1aylıkse-yahat ve hava değişimini temin edenservetsahibibiradamdır.”diyeyazmış.
1942yılındaEtıbbaOdasıbünyesinde“TıpAilesiYardımlaşmaCemiyeti”kurulmuş.
1962 yılında İstanbul Tabip Odası’nıziyaret eden Sağlık Bakanı Dr. YusufAzizoğlu’na verilen rapor, “Hekimlerinsorununsebebiekonomikolup,hekim-lerimiz geçim sıkıntısı içindedirler.”başlığınıtaşıyormuş
1965deTürkTabipleriBirliği’ninsağlıkişkolunda“TürkSağlıkHizmetleriGüç-birliği”kurularak,657sayılıyasailege-tirilenhakkayıplarınakarşımücadele-lerverilmiş.
BuaradaİzmirveİstanbulTabipOdala-rınınçoksayıda“emek”temalıyürüyüş-lerveeylemleryaptıklarınıbiliyoruz.Hat-ta son olarak İstanbul Tabip Odası’nınKadıköy’dedüzenlediğibiryürüyüşvar
ki,sözkarmaşasıiçindeemekboğulupgitmiş.Çağrışöyle:“Sağlığımız,Emeği-miz,MeslekiOnurumuziçinMitinge!18EkimdeBeyazÖnlüklerimizle,Çocukla-rımızla, Ailelerimizle ve KomşularımızlaKadıköy’deyiz.” Sanki yürüyüşe kararverilmişde,yürüyüşünneiçinyapılaca-ğıkararlaştırılamamışgibibirşey.
Birileri emek ticareti ile menkul (meş-gulmu)ikenbirileridehekimemeğiniküçük değerlerle ölçmeye çalışarakerozyonauğratmaklameşgul.Buara-daolanhekimlereoluyor.
Sadecebukadarlakalsaneyse;heki-min değersizleştiği, emeğinin küçüm-sendiğibirortamdahastanındeğerinindeoorandaazalmasıkaçınılmazola-cak,hastagüvenliğiriskeedilecektir.
Sosyal devlet sorumluluğu taşıyan vehasta güvenliğini önceleyen otoritele-rinhekimemeğikonusundaduyarlıol-malarıkendigelecekleriningereğidir.
BusözlerdensonraFaikÇelik’in tıbbıtercih eden öğrencileri konuşturduğuSD’ningeçensayısındakiyazısınagözatalım:
“Bu yıl dereceye giren öğrencilerinönemli bir kısmı tıp fakültelerini seç-mişlerdir. 2009 ÖSS sınavında sayı-sal-1puantürübirincisiGülşenYücel,Türkiye’nin sağlık problemleri ve he-kimlik mesleğiyle ilgili sıkıntılarına iliş-kinsoruya,‘Bu bölümü tercih ettiğimde ‘Doktorluğun cazibesi eskidendi. Artık doktorluk kıymetli değil.’ dediler. Benbunları bilerek geldim ve mutluyum.’cevabınıvermiştir.
Konuylailgiliolaraksayısal-2puantürübirincisiÇağatayErmişise,‘Benim ai-lemde doktor çok, hepsi bir araya geldi-ğinde sağlık alanındaki sıkıntıları açık-ça görebiliyorum ancak tıp artık rağbet görmüyor demek yanlış olur, tıp tüm dünyada yükselen bir değer’demiştir.”
Hani“TamGünYasası’nın”meclisteka-buledilipyasalaştığıbugünlerdehatıra-larımızı biraz kurcalayalım dedik. Belki
böyle yazılar yazmaya bir daha gerekkalmazveyukarıdakisevgiliöğrencileri-mizinemekliolurkendebenzersözlerisöylemelerineşahitoluruz.Kimbilir?
Kaynaklar
Dr. Eriş Bilaloğlu
Dr. Şükrü Güner
Füsun Sayek, Yıldız Üniversitesi Oratoryumu Milli-
yet Haber, 2003
Hekim Emeği Çalıştayı 8-9 kasım 2008
http://www.evrensel.net/haber.php?haber_
id=43970 http://www.sdplatform.com/Baslik.
aspx?BID=259 http://www.zonguldakdo.org/in-
d e x . p h p ? o p t i o n = c o m _ c o n t e n t & v i e w =
article&id=199:hzmet-aliminda-qhzmet-standardi-
t e d a v - k a l t e s - v e - h e k m - e m e q -
korunmalidir&catid=1:son-haberler&Itemid=50
Cumhuriyetdönemindeilk
kadınhekimimizolanDr.
SafiyeAli,1929’dabir
makalesinde,“…Bizdeise
doktorlarhayatlarınıçokgüç
teminediyorlar.Almanya’da
5seneçalışanbirdoktor,
değilbizdekigibigünlük
hayatınıteminetsin,
kendisininhiçolmazsa1
aylıkseyahatvehava
değişiminitemineden
servetsahibibiradamdır.”
diyeyazmış.
2010KIŞSD|15
Avrupa Birliği’nde sağlık mesleklerinin serbest dolaşımı
1971yılındaAnkara’dadoğdu.TEDAnkaraKoleji’nibitirdiktensonraAnkaraÜniversitesiTıpFakültesi’ndendereceylemezunoldu.DahasonraAnadoluÜniversitesiİşletmeFakültesi’ndelisanseğitiminitamamladı.2005yılında“ImperialCollegeTanakaBusinessSchool”dabursluolaraköğrenimgördü.HâlihazırdaAnkaraÜniversitesiTıpFakültesi’nde“TıpTarihiveTıpEğitimi”alanındadoktorayapmaktadır.2008yılıHaziranayındanbuyanaSağlıkBakanlığıAvrupaBirliğiKoordinasyonDairesiBaşkanlığıgöreviniyürütmektedir.
1977yılındaAnkara’dadoğdu.1999yılındaAnkaraÜniversitesiSiyasalBilgilerFakültesiÇalışmaEkonomisiveEndüstriİlişkileriBölümü’ndenmezunoldu.2007yılındaGaziÜniversitesiSosyalBilimlerEnstitüsü’nde“Türkiye-AvrupaBirliğiİlişkileri”alanındayükseklisansınıtamamladı.ABsağlıkpolitikaları,ABmaliyardımlarıvemesleklerinserbestdolaşımıkonularındaçalışmalarıbulunanEkmen,2001yılındanbuyanaSağlıkBakanlığıAvrupaBirliğiKoordinasyonDairesiBaşkanlığı’ndaAvrupaBirliğiUzmanıolarakgörevyapmaktadır.
Dr. P. Elif Bor Ekmekçi
Azmi Ekmen
erbest dolaşım kavramının hukuki temeli
AvrupaBirliği’ndeser-bestdolaşımkavramı-nınhukukitemeli1957yılındaimzalananRoma
Antlaşması’dır.Buantlaşmailetemel-leriatılanAB’ninkabulettiğitemelöz-gürlüklerarasında,üyeülkevatandaş-larınınvehizmetlerinserbestdolaşımı
dayeralmaktadır.Dörttemelözgürlük(malların, kişilerin,hizmetlerinveser-mayenin serbest dolaşımı) üzerineinşaedilmişolanAB,ekonomikbütün-leşmeyi ve iç pazarı oluşturabilmekamacıyla işgücünün ve hizmetlerinserbest dolaşımı konusuna büyükönemvermiştir.
İşgücünün ve hizmetlerin serbestdolaşımında temel hedef, hizmetsunumunda şirketlere ve farklı üye
ülke vatandaşlarına ilişkin tüm kısıt-lamalarınkaldırılmasıdır.HattaRomaAntlaşması’ndailkdeğişikliğiyapanve1987’deyürürlüğegirenTekAv-rupa Senedi (Single European Act)ilebirliktehizmetsunumuserbestîsinintoplulukiçindeyerleşiküçüncüülkevatandaşı hizmet sunucularına dasağlanmasıöngörülmüştür.Serbestdolaşım; üye ülke vatandaşlarının,bir başka üye ülkeye herhangi birsınırlama olmadan serbestçe gire-
SAĞLIKPOLİTİKASI
S
16|SDKIŞ2010
bilmesi, oülkede ikametedebilme-si, işe başvurabilmesi, mesleğiniicra edebilmesi ve söz konusu üyeülkede, o ülkenin vatandaşları ileeşit şartlarda sosyal haklardan ya-rarlanabilmesi anlamına gelmekte-dir.
Buyönleriylehizmetlerinserbestdola-şımıalanındakimevzuat,işkurma(yer-leşme) hakkı ve hizmet sunumserbestîsimevzuatı iledeyakındanil-gilidir.BunedenleABmüktesebatındadahaönce“KişilerinSerbestDolaşımı”ve“HizmetlerinSerbestDolaşımı”baş-lıklarıaltındadüzenlenenikamethakkı,mesleki yeterliliklerin ve diplomalarıntanınması gibi serbest dolaşımla ilgilihususlar,3Ekim2005tarihindebaşla-yan müzakere sürecinde AB tarafın-dantekbirbaşlıkaltındatoplanmışvebu alandaki düzenlemeler “İş KurmaHakkı ve Hizmet Sunum Serbestîsi”faslındagörüşülmeyebaşlanmıştır.
Avrupa Birliği müzakere sürecinde hizmet sunum serbestîsi
“İş Kurma Hakkı ve Hizmet SunumuSerbestîsi”, AB Müktesebatı’nın 3 nu-maralı faslını oluşturmaktadır. Bu fasılçerçevesindeüyeülkeler,ABgenelin-de herhangi bir AB vatandaşının yer-
leşmeveişkurmahakkıilehizmetsun-ma özgürlüğü yönündeki engellerikaldırmakla yükümlüdür. Bu çerçeve-de,bellimesleklerinicrasınıkolaylaştır-mak amacıyla, mesleki niteliklerin vediplomaların karşılıklı tanınmasına iliş-kin özel kurallar getirilmektedir. Bellimeslekler bakımından, söz konusumeslekiniteliğinABüyesibirdevletteotomatikman tanınması için belirli birmüfredatınizlenmesigerekmektedir.
Her ne kadar AB, iş kurma hakkı vehizmetsunumserbestîsine ilişkinen-gellerin kaldırılmasını ve ulusal mev-zuattabirmesleğin icrası içinbelirle-nenkriterlerinherkeseuygulanmasınıöngörsede,bualandakifarklıuygula-maların ve olası ayrımcılığın önünegeçmek ve serbest dolaşım ilkesininetkilişekildeuygulanabilmesinisağla-makamacıylabazıçalışmalarbaşlat-mıştır.Buçerçevedemesleklerinicra-sı için gerekli kriterlere ilişkin ulusalmevzuatın birbiri ile uyumlaştırılmasıamacı ile AB, 1960 yılından beri birdizimeslekiçinasgarieğitimkoşulla-rınınvekarşılıklıtanımailkelerininbe-lirlendiği bir takım sektörel direktifleryayımlanmıştır. Bu uyumlaştırma ça-lışmalarındaenbüyükilerlemesağlıksektöründe gerçekleştirilmiş olupdoktorlar,dişhekimleri,eczacılar,ve-terinerler, hemşireler ve ebeler içinasgarieğitimkoşullarıvemeslekiye-terliliklerin tanınması konusunda ABgenelindeyeknesakuygulamahayatageçirilmiştir.
Yukarıdadabelirtildiğiüzere“İşKurmaHakkı ve Hizmet Sunum Serbestîsi”faslına ilişkin en önemli hususlardanbiridiplomalarınvemeslekiyeterlikle-rinkarşılıklıtanınmasıdır.
Karşılıklı tanıma nedir?
Karşılıklılık(mütekabiliyet)engenişan-lamıyla,birdevletin,başkabirdevletinvatandaşlarınauyguladığıhukukiveyafiili davranış biçimine karşılık, diğerdevletindeoülkeyeaynışekildedav-ranmasıanlamınagelmektedir.İşkur-ma hakkı ve hizmet sunum serbestîsifaslındaki çalışmalar doğrultusundaise “mesleki yeterliliklerin karşılıklı ta-nınması” ibaresikullanılmaktadırkibudabirüyeülkedeedinilenmeslekiye-terliliklerindiğerbir üyeülkede tanın-ması, aynı zamandadiğerülkenindebu ülkede edinilen mesleki yeterliliğitanımasıanlamınagelmektedir.
Meslekiyeterliliklerinkarşılıklıtanınmasısistemi,üyeülkevatandaşlarınınedin-miş oldukları mesleki yeterliliklerinintopluluk genelinde tanınmasını öngör-mektedir.Yanisistem,herhangibirüyeülkedeedinilmişbirmesleğiicraetme-yeyeterlibirkişinin,buyeterliliğinindi-ğerbir üyeülkede tanınmasınıgerek-
mektedir. Üye ülkelerin vatandaşları,mesleki yeterliliklerini edinmiş olduğuülke dışındaki başka bir üye ülkedemesleğiniicraetmehakkınasahiptir.
Mesleki yeterliliklerin karşılıklı tanınması ile ilgili AB Mevzuatı
Kurucuantlaşmalarınyanısırakonuyailişkin AB tarafından çıkarılan en sondüzenleme2005/36sayılıdirektiftir.Di-rektifin 13. maddesi de karşılıklı tanı-mayailişkinhükümleriçermektedir.Bumaddeyegöreevsahibiüyeülke,ken-divatandaşlarıiçingeçerliolankoşul-laraltında,diğerüyeülkevatandaşla-rına söz konusu mesleği icra etmesiiçinizinverecektir.
Ancakserbestdolaşımvemesleğinic-rası,üyeülkelerinkendiulusalçıkarlarınıkorumak amacıyla bazı kısıtlamalar veyasaklamalargetirmesinideengelleme-mektedir. Örneğin, uyuşturucu maddekaçakçılığıyapanbirkişininserbestdo-laşımıkamudüzeniyadakamugüvenli-ğinedeniyleengellenebileceğigibi,HIVvirüsütaşıyanbirkişininserbestdolaşımhakkıdahalksağlığınıtehditedebilece-ğiiçinengellenebilmektedir.AB,butürserbest dolaşımı kısıtlayıcı durumlarınhaksızgerekçelerleyapılmasınıengelle-mekamacıylada,64/221sayılıdirektiflehangi hastalıkları taşıyanların serbestdolaşımınınhalksağlığınıkorumanede-niyleengellenebileceğinideaçıklamış-tır.Buhastalıklaraörnekolarakhalksağ-lığını tehdit eden verem, AİDS gibibulaşıcıhastalıklar,kamudüzenini teh-ditedenuyuşturucubağımlılığıgibihas-talıklar ile Dünya Sağlık Örgütü’nün1951tarihlive2no’lutüzüğünegöreka-rantinauygulananhastalıklarverilebilir.
Mesleki yeterliliklerin karşılıklı tanınması sisteminin işleyişi ve sağlık mesleklerinin durumu
AvrupaBirliği’ndemeslekgrupları iki-yeayrılmaktadırvebuikigrubaikiayrısistemuygulanmaktadır.
Birinci grupta yer alan meslekler; as-garieğitimşartları,müfredat,derssü-relerigibihususlarınaçıkçadüzenlen-diği ve tüm toplulukta aynı şekildeuygulamanın zorunlu olduğu meslek-lerdir.Bumeslekler;doktorluk,dişhe-kimliği, eczacılık, veterinerlik, ebelik,hemşirelikvemimarlıkmeslekleridir.
AB üyesi tüm ülkelerde bu meslekleriçingereklieğitimler,ABdüzenlemele-rindebelirtilenasgarişartlaragöreve-rilmekzorundadır.ABüyesiülkeler,bumesleklereilişkineğitimleri,ilgilidirek-tiflerinöngördüğüasgarişartlaragörevermekdurumundadırlar.
Buzorunluluknedeniyle,yukarıdasa-yılandüzenlenmişmesleklerde,mesle-
Doktorluk,hemşirelik,diş
hekimliği,eczacılık,
veterinerlik,ebelikve
mimarlıkmeslekleri
dışındakimesleklerde,
topluluk,üyeülkeleri
serbestbırakmıştır.
Mesleğiniicraetmeküzere
başkabirülkeyegitmek
isteyenlerbumesleklerde
toplulukkurallarınadeğil,
gitmekistediğiülkenino
meslekleilgili
düzenlemelerineuymak
zorundadır.Eğergitmek
istediğiülkedeomeslekle
ilgilibirdüzenleme
bulunmuyorisebutakdirde
mesleğiniserbestçeicra
edebilmektedir.
18|SDKIŞ2010
kiyeterliliğin“otomatiktanınması”sistemiuygulanmaktadır. Örneğin, İngiltere’dehemşirelikeğitimialanbirİngilizvatan-daşınınmesleğiniHollanda’daicraet-mekistemesidurumunda,herikiülke-de de hemşirelik eğitiminde ilgilitoplulukmevzuatıuygulandığından,İn-gilizhemşireninmeslekieğitimaldığı-nadair sunduğubelgeHollandama-kamları tarafından otomatik olaraktanınmaktadır.Hizmet sunucudan,di-rektiftesayılanbelgelerdışındabelgetalepedilemezveilkeolarakbaşvuru-nunreddedilmesidemümkündeğildir.
İkincigrupmesleklerise,AB’deomes-leğin icrası içinherhangibirdüzenle-meninbulunmadığımeslekgruplarıdır.Üyeülkelerbumeslekleredairkendiiçdüzenlemelerini yapıp yapmamaktaserbesttir.Diğertaraftan,bumeslekle-reilişkinherhangibirdüzenlemeyapa-caksa, o mesleğin icrası için asgarişartları belirleme konusunda da ser-bestbırakılmışlardır.
AB’ninsektöreldirektifledüzenlemediğiveüyeülkeleridüzenlemeyapmakonu-sunda serbest bıraktığı “düzenlenme-miş mesleklerde” kısaca genel sistemolarakadlandırılanbiryaklaşımbenim-senmiştir. Buna göre herhangi bir üyeülke, başka bir üye ülke vatandaşınınmeslekiniteliğinitanıyacakancakkendiülkesindebumesleğinedinilmesihuku-ki bir düzenlemeye tabi kılınmış ise, omevzuathükümlerinegöreilavebirstajyadabirsınavtalepedebilecektir.Bah-se konu mesleğin edinilmesine ilişkinhiçbir düzenleme yer almaması duru-mundaisekişininmesleğidoğrudanta-nınmakdurumundaolacaktır.
Özetle; doktorluk, hemşirelik, diş he-kimliği,eczacılık,veterinerlik,ebelikvemimarlık meslekleri dışındaki meslek-lerde,topluluk,üyeülkeleriserbestbı-rakmıştır. Mesleğini icra etmek üzerebaşkabir ülkeyegitmek isteyenlerbumesleklerde topluluk kurallarınadeğil,gitmekistediğiülkeninomeslekleilgilidüzenlemelerine uymak zorundadır.Eğergitmekistediğiülkedeomeslekleilgilibirdüzenlemebulunmuyorisebutakdirdemesleğiniserbestçeicraede-bilmektedir. Örneğin bir Almanya’daeğitimalmışAlmananesteziteknisyeni-ninmesleğiniFransa’daicraetmekis-temesihalinde,eğerFransa’daaneste-zi teknisyenliği ile ilgili bir yasaldüzenleme mevcutsa, bu kişi mevcutbuyasaldüzenlemeninhükümleridoğ-rultusundamesleğiniicraedebilmekte-dir.AncakFransa’dabumesleğeilişkinbiryasaldüzenlemeyoksaherhangibirkısıtlama ile karşılaşmadan mesleğiniicraetmehakkınasahiptir.
Ülkemizde mevcut durum
AB’nin özel direktifle düzenlediği ve
tümüyeülkelerdeaynıdüzeydeeğiti-minuygulandığısağlıkmeslekleriolandoktorluk,dişhekimliği,eczacılık,ebe-likvehemşirelikteülkemizdeABstan-dartlarındaeğitimverilmektedir.3Ekim2005tarihindebaşlayanmüzakeresü-recinde konuyla ilgili görüşmelerdetespitedilen,eğitimsürelerivemüfre-datailişkinuyumsuzluklargiderilmişvebubeşmeslektesözkonusudirektifteyeralanasgarieğitimşartları sağlan-mıştır.
Ancakülkemizdehâlihazırdaicraedil-mesinerağmenyasalolarakdüzenlen-memiş olan mesleklerle ilgili bazıuyumsuzluklarsözkonusudur.Budü-zenlenmemiş mesleklerin AB’ye tamüyeoluncayakadardüzenlemealtınaalınmasıgerekmektedir.
Bu eksikliği gidermek ve ulusal veuluslararası meslek standartlarını te-melalarak,teknikvemeslekîalanlardaulusal yeterliliklerin esaslarını belirle-mekamacıyla2006yılında5544sayılıkanunla “Mesleki Yeterlilik Kurumu”kurulmuştur.Bukurumunkurulmasıylabirlikte ülkemizdeki düzenlemesi bu-lunmayanmesleklerleilgilidüzenleme-lerin yapılması için gerekli çalışmalarbaşlatılmıştır.AB’ye tamüyelik sonra-sında ülkemize çalışmak üzere gele-cek ABvatandaşlarının ülkemiz yasaldüzenlemelerine tabi tutulması ya dadiğertaraftanbakıldığındaülkemizdendiğerülkeleregidecekvatandaşlarımı-zın önünde engel olmadan mesleğiniicraedebilmesigözönünealındığında“Mesleki Yeterlilik Kurumu”nun önemiortayaçıkmaktadır.
Sonuç
AvrupaBirliği’ndemesleklerin serbestdolaşımıtopluluğunekonomikvesiya-salbütünleşmesininenönemliunsurla-rından biridir. Roma Antlaşması ser-best dolaşımını sağlamak içintasarlanmış olsa da, üye ülkelerdekiyanlışuygulamalarzamanzamanser-bestdolaşımınönündebirengeloluş-turmuştur.Butüruygulamalarınönünegeçmek amacıyla 1960’lı yıllardan iti-barenözeldirektifleryayınlayanAB,enbüyük başarıyı sağlık mesleklerindesağlamıştır. Ülkemizde de hekimlerin,eczacıların, diş hekimlerinin, hemşire-lerinveebelerinasgarieğitimkoşullarıveeğitimmüfredatlarıABdirektiflerinetam uyumludur. Diğer mesleklerdekiuyumçalışmalarıisekonuylailgiliyetki-liotoriteolanMeslekiYeterlilikKurumukoordinasyonundadevametmektedir.
Kaynaklar
Avrupa Birliği ve Türkiye, Dış Ticaret Müsteşarlığı
Avrupa Birliği Genel Müdürlüğü Yayınları, 6. Bas-
kı, Ankara, 2007.
Avrupa Birliği’nin Kişilerin Serbest Dolaşımı Mük-
tesebatı ve Türkiye’nin Uyumu, İktisadi Kalkınma
Vakfı Yayınları, İstanbul, 2002.
Coşkun, Enis, Avrupa Birliği’nde Hizmetlerin Ser-
best Dolaşımı ve Türkiye, Türkiye Avrupa Vakfı
Yayınları, Yayın no:3, İstanbul, 2005.
Günuğur, Haluk, Avrupa Topluluğunda Gümrük
Birliği ve Tek Pazar, Ankara, 1993.
Handoll, John, Free Movement of Persons in the
EU, Sussex 1995.
Hizmet Ticaretinin Serbestleştirilmesi Özel İhtisas
Komisyonu Raporu, Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma
Planı, Devlet Planlama Teşkilatı Yayınları, Yayın
No: DPT:2566-ÖİK:582, Ankara, 2000.
Karluk, Rıdvan, Avrupa Birliği ve Türkiye, Beta Ya-
yınları, İstanbul, 2005.
Özdemir, Sahir, AET, AT, Avrupa Toplulukları, AB,
Roma Anlaşması, Avrupa Tek Senedi, Maastricht
Anlaşması, Amsterdam Anlaşması, Nice Anlaş-
ması (Kavramlara İlişkin Açıklayıcı Not), Devlet
Planlama Teşkilatı Yayınları, Haziran 2001
http://www.europarl.europa.eu/workingpapers/
libe/100/default_en.htm , erişim tarihi: 13.01.2010.
http://europa.eu/legislation_summaries/internal_
market/living_and_working_in_the_internal_mar-
ket/free_movement_of_workers/index_en.htm ,
erişim tarihi: 12.01.2010.
AvrupaBirliği’nde
mesleklerinserbestdolaşımı
topluluğunekonomikve
siyasalbütünleşmesininen
önemliunsurlarındanbiridir.
Ancaküyeülkelerdekiyanlış
uygulamalarzamanzaman
serbestdolaşımınönünde
birengeloluşturmuştur.Bu
türuygulamalarınönüne
geçmekamacıyla1960’lı
yıllardanitibarenözel
direktifleryayınlayanAB,en
büyükbaşarıyısağlık
mesleklerindesağlamıştır.
Ülkemizdedehekimlerin,
eczacıların,dişhekimlerinin,
hemşirelerinveebelerin
asgarieğitimkoşullarıve
eğitimmüfredatlarıAB
direktiflerinetamuyumludur.
2010KIŞSD|19
Organ nakli koordinatörlüğü
1959yılındaİzmir’dedoğdu.1981’deEgeÜniversitesiTıpFakültesi’ndenmezunoldu.1981-1983yıllarıarasındaYaleÜniversitesindeçalıştı.1983yılındaEgeÜniversitesiTıpFakültesiGenelCerrahiAnabilimDalındauzmanlıkeğitiminebaşladıve1989yılındaGenelCerrahiUzmanıoldu.1993yılındaİzmirTepecikEğitimveAraştırmaHastanesindeGenelcerrahiuzmanıveorgannaklimerkezisorumlusuolarak2007tarihinekadarçalıştı.Ağırlıklıolarakböbrekvepankreasnakliyleilgileniyor.Ülkemizdeilkincebarsaknaklinigerçekleştirdi.Yurtiçiveyurtdışıdergilerdebasılı75makalesivekongrelerdesunulmuş86bildirisimevcutolanDoç.Dr.AlpGürkanhalenÖzelŞişliFlorenceNightingaleHastanesindeBöbrek-PankreasTransplantasyonuDirektörüolarakgörevyapmaktadır.
Doç. Dr. Alp Gürkan
on dönem böbrek yetmezliği
Son yıllarda böbrekve hasta sağkalımoranlarınınhatırı sayı-lırşekildeyükselmesi-ne karşın, kadaverik
organ sayısının azlığına bağlı olarakorgan nakli sayılarının yetersizliği söz
konusudur.Tümdünyadaolduğugibibeklemelistesindekiorgannakliihtiya-cı olan hastaların sayısı giderek art-maktadır.ABDdeböbreknaklibekle-yenlerinsayısı2003ve2009yıllarındasırasıyla68bin985ve82bin763olur-ken (1), bu yıllarda ülkemizde (2) busayılar23bin387ve42bin118olarakbelirlenmiştir.Ülkemizdeyıllıkinsiden-sinin ve prevalansının giderek arttığı
sondönemböbrekyetmezliğineduru-mundaki hasta sayısı da yıllar içindeürkütücüboyutlaraulaşmaktadır(2).
Hemodiyalizveyaperitondiyalizisondönem böbrek yetmezliğinin sıklıklakullanılantedaviyöntemlerindenikisi-dir.Ancakböbreknakli,tümdünyadaolduğugibiülkemizdedebuhastalariçin en uygun tedavi yöntemi olarak
SAĞLIKYÖNETİMİ
S
20|SDKIŞ2010
kabul edilmektedir. Böbrek nakli sa-dece hayat kalitesini artırmakla kal-mayıpyaşamsüresinideyaklaşık2.5artırmaktadır.
Buhalksağlığıproblemidışındasondö-nemböbrekyetmezliğiyaşayanhasta-ların tedavi seçeneklerinden biri olandiyalizyöntemleriülkemizemaddiyön-dendeoldukçaağıryüklergetirmekte-dir.AkdenizÜniversitesi’ndeyapılanbirçalışmadadiyalizyöntemiiletedaviedi-lenbirhastanın1yıllıkmaliyeti15binTLolupbumaliyethastayaşadığı sürecedevam etmektedir. Ancak bu hastaböbreknakliolursa,ilkyılmaliyeti10binTL,dahasonrakiyıllariçinde4binTLolacaktır (3).Ülkemizdeki40binhastadüşünüldüğündearadakifarkürkütücüboyutaulaşmaktadır.
Organnakli tıbbınen ileriolanaklarınıkullanma zorunluluğu dışında diğerdallardanayrılanenönemliözelliğibukonununsosyal,dinselvefelsefiboyu-tunun da olmasıdır. İşin içinde ölüm,bağışveetikkurallarınbudereceyo-ğun işlendiğibu tıpdalında ister iste-mezdinvefelsefeişiniçinegirmekte-dir. Bir açıdan bakıldığında herhangibir tedavişekligibidursadaözelliklekalp ve karaciğer yetmezlikli hastalariçin takılacak bir organ bulunması ilebulunamamasıarasındakifark“yaşamveölüm”kadarbirbirineuzaktır.Eğerorganbulunabilirvetakılabilirseölümübekleyenbuhasta yaşamasarılacak,bulunamazsakaybedilecektir.
Organ bağışı
Türkiye’de ilk başarılı organ nakli1975yılındaDr.Haberalveekibitara-
fından yapılmıştır (4). Organ naklinive bağışını yasal zemine oturtmakamacıyla yoğun çalışmalar yapılmışve1979yılında2238sayılı“OrganveDoku Alınması, Saklanması, Aşılan-masıveNakliHakkındakiYasa”kabuledilmiştir.Buyasayagöreorganba-ğışı,yakişininhayattaikenorganba-ğışıyaptığınıorganbağışkartıedine-rekyasallaştırmasıyadakişinintıbbiölümününilgilihekimlercetespitedil-diktensonra,ailesininokişininorgan-larını bağışlamayı kabul ettiğini bel-gelemesiyle olmaktadır. Belçika gibiKuzey Batı Avrupa ülkelerinde kişiancak organını bağışlamak istemezisebildirimyapmakzorundadır, aksihalde otomatikman organ bağışındabulunduğu kabul edilmektedir. Al-manya ve Suudi Arabistan’da toplu-munyüzde10’uorganbağışkartıta-şırken,ülkemizdesadeceyüzde0.3’ükartdoldurmuştur(4-6).
2002yılındaülkemizdekadaverikor-gan bağışlarının yüzde 82’si organnakli bulunan hastanelerde, yüzde18’idiğerhastanelerdesaptanmıştır.Aynıyılülkemizdeki940hastanedenancak29’undakadavraorganbağışıolmuştur(7).2002yılındaTürkiye’dekikadaverikorganbağışınınyüzde63’üİzmirveAntalyaillerindeçıkmıştır.Buillerinnüfusu5milyonolup,buillerde8hastanemevcuttur.Busekizhasta-nedenbeşiorgannakilmerkeziolup,tümünde organ nakli koordinatörügörevyapmaktadır.Organnaklimer-kezlerindenikisiTürkiye’dekitümka-daverikorganbağışıaktivitesininyüz-de 37’sinden sorumludur. Buhastanelerdekiorgannakli koordina-törleriözellikledahaöncetespitedi-
lemeyen donörlerin saptanmasındavedonörlerintıbbibakımveailelerineulaşmadaroloynamaktadır.
Ülkemizdeyaygınkanınınaksine,eği-tim ve sosyoekonomik düzeyi düşükolanvericiailelerindebağışoranıeği-timli olan kişilere göre daha yüksektir(8).Yeterliveetkilibirşekildebeyinölü-müveorganbağışıanlatıldığında,ülke-miz ailelerinden bağış için olur almaoranıAvrupalı insandanhiçdeazde-ğildir(8-11).Ayrıca,organbağışıyapı-lacakkişininöldüğüandaorganlarınınkullanılabilmesininilkşartıokişininyo-ğun bakımda ve solunum cihazınabağlı durumda olmasıdır. Bu nedenlekaliteliveyeterlisayıdakiyoğunbakımyatakteminiülkepolitikasıolmasıyanısıra beyin ölümünün tespiti de organnakli koordinatörünün sorumluluğun-dadır. İşte organ nakli koordinatörleri-nin temel görevleri beyin ölümü olanhastalarıtespit,ailegörüşmelerivehalkeğitimleriolaraközetlenebilinir.
Organ nakli koordinatörlüğü
Transplantasyon, tıbbın tüm birimleri-ninkoordineliolarakçalışmagerekliliğiolanbirtıpdalıdır.Ancakunutulmama-sıgerekenenönemlinokta,donörol-madanorgannaklinindeolamayacağıgerçeğidir.Organnaklikoordinatörlü-ğüiştebugerekliliküzerinekurulmuş-tur.Organolmadan(kadavrakaynaklı)organnaklimerkeziolamaz.
Kadavradan organ bağışının teminedilmeoranıeğitimliorgannaklikoor-dinatör sayısı ile doğru orantılıdır.Avrupa’damilyonnüfusbaşına(mnb)organ nakli koordinatör sayısı ortala-
2010KIŞSD|21
ması 3 iken, İspanya mnb 12.8 ileAvrupa’nınenfazlaorgannaklikoordi-natörünesahiptir.İspanyaaynızaman-damnb33.7ileenfazlakadaverikdo-nör çıkartan ülkedir. Organ naklikoordinatörü sayısı açısındanİspanya’yı Slovenya, Fransa ve İtalyaizlemektedir.BusayılaraparalelolarakdabuülkelerdekadavraorganbağışıoranıAvrupaortalamasınınüzerindedir(11).Ülkemizdeiseorgannaklikoordi-natörsayısımnb1.5ileoldukçadüşükolup,kadavraorganbağışısonyıllardayükselerekancakmnb3.5’eulaşabil-miştir(8).TCSağlıkBakanlığıverileri-negöreşuandaülkemizdeaktifgörevyapansadece138organnaklikoordi-natörüvardır.Türkiye’demnbenfazlaorgan nakli koordinatörü bulunduranAntalya ve İzmir illeri kadavra donörhavuzunun yüzde 62’sini oluşturarakmnb organ bağışında Avrupa ortala-masınaulaşmaktadırlar(12).
Hastanede çalışan hekimlerin davra-nışlarıveorgannaklikonusundakibilgidüzeyleri, aile ile hastane arasındakigüvenortamınınsağlanmasındaveai-lelerin hastalarına gereken tüm tıbbitedavinin uygulandığını öğrenmeleriaçısından çok önemlidir. Bir ülkede,halkınsağlıkkonusundaki ilkdanıştığıkişiler,hekimlerbaştaolmaküzeretümsağlıkçalışanlarıdır.Antalya’daçalışan300 hekim üzerinde yapılan bir çalış-mada,hekimlerinyüzde98,3’ününor-gan bağışına inandıkları ve yüzde23,1’inindeorganbağışkartı taşıdığıgörülmektedir (13). Katılımcıların yüz-de 7’si organların uygunsuz kişileretakılacağı, yüzde 5’i organ bağışınınİslamdinineuygunolmadığıveyüzde2’siTürkiye’dekiorganpaylaşımsiste-mininadilolmadığıgibinedenlerleya-kınlarınınbeyinölümühalindeorganla-rınıbağışlamayacağınısöylemişlerdir.
Topluma organ nakli ve bağışı konu-sundayönverenbirbaşkameslekgru-budadinadamlarıdır.YineAntalya’dagörevyapan291dinadamınınyüzde86’sıorganbağışınınbirinsanlıkgöreviolduğunubildirmişlerdir(7).Organba-ğışınainanmayanlarınyüzde28’iken-dilerinin onaylamadığı kişilere organtakılacağından korktuklarını, yüzde17’sidinensakıncalıolduğunu,yüzde17’si yakınlarının parçalanacağını veyüzde10’u isekişiölmedenönceor-ganlarınınalınacağı içinorganbağışı-nakarşıolduklarınıbildirmişlerdir.
275üniversiteöğrencisiileyapılanbirbaşkaçalışmadaiseöğrencilerinyüz-de41,5’ininorganbağışınakarşıoldu-ğubildirilmiştir(14).Bağışlamamase-bepleri arasında organ bağışınıanlamama (yüzde 24), parçalanmakorkusu (yüzde 22) ve organların uy-gunsuz kişilere takılacağı endişesi(yüzde22)sayılmaktadır.Öğrencilerin
yüzde 55,9’u organ bağışı ve organnakliileilgilibilgilerininmedyadanöğ-rendiklerinisöylemişlerdir.
Tümbuçalışmalar,halkınorgannaklivebağışıkonusundaeksikveyanlışbilgi-lendirilmedendolayıorganbağışınıred-dettiğinigöstermektedir.Busorunuçöz-meninenönemlibasamaklarındanbiri,baştahekimlerolmaküzeretümsağlıkçalışanlarıvedinadamlarıgibibukonu-da halkın danıştığı meslek gruplarınıneğitilmesi,medyadabukonununsıksıkelealınması,halkıveokullardaöğrenci-lere yönelik toplumsal eğitim kampan-yalarınındüzenlenmesidir.
Avrupaülkelerininbirkısmı,uygulanan“EDHEP”eğitimprogramıilehekimleriailelerinorgannaklivebağışıkonusun-dakisorularınadahaiyicevapverebil-meleriiçineğitmeyebaşlamıştır.Eğitimsonrasıalınansonuçlareğitimyapılanbölgelerde organ bağış oranının yük-seldiğini göstermiştir (5). Organ naklikoordinatörleridebueğitimlerdenön-celikliolaraksorumluolankişilerdir.
Organ nakli koordinatörlüğünün kimlertarafındanyapılacağı venasıl istihdamedileceğikonusundadünyadafikirayrı-lıklarıvardır.ÜlkemizdededâhilolmaküzereAvrupaülkelerininyüzde44’ündedoktor,hemşire,psikolog,sosyalhizmetuzmanlarıgibidallardandaorgannaklikoordinatörleri yetişebileceği gibi, yüz-de 41 oranında ülkede sadece doktorvehemşireler,yüzde15’indeisesade-ce doktorlar organ nakli koordinatörüolabilmektedir (11). Ancak ülkemizdedesonçıkanorgannakliyönetmeliğinegöreancakhekimlerorgannaklikoordi-natörüolabilmektedir(15).
Organ nakli koordinatörlerine yapılanödemelerülkedenülkeyedeğişmekte-dir. Ülkemizde kamu hastanelerindeorgan nakli koordinatörleri ücretleriniemekli sandığından alırken, özel has-tanelerdeücretlerinihastanelerdenal-maktadırlar.Birçokkamuveüniversitehastaneleri ileorgannakliyapılmayanözelhastanelerdebuişekişolarakya-pılmaktadırlar.Avrupaülkelerininyüz-de55’indemaaşlarınıhastanelerveyaorgannaklimerkezleriöderkenancakyüzde 16’sında Sağlık Bakanlıkların-danalmaktadırlar(11).
Ülkemizde ilk organ nakli koordinatörü1999 yılında organ nakli konusundaöncüüniversitelerindenbirisinde(Akde-nizÜniversitesi)görevebaşlarken,an-cak1yılsonrabirbaşkaöncüüniversi-tede organ nakli koordinatörügörevlendirilmiştir. 2002 yılında OrganNakliEğitimKursudüzenlenerekulusalbazda organ nakli uzmanları yetiştiril-miş,özellikleorgannaklimerkezleriolanhastanelerdegörevalmışlardır.Böylecekadavradan organ bağışı 2002 yılında
biröncekiyılaoranlaancakyüzde12.3artarken,eğitimliorgannaklikoordinatö-rübulunanmerkezlerdebuoranyüzde34oranındaartmıştır(16).
Organ nakli koordinatörlerinin sorunları
Türkiye’deorgannaklikoordinatörleri-nintemelsorunlarınışubaşlıklaraltın-datoplayabiliriz:
•Batıülkelerindeorgannaklikoordina-törlüğü ayrı bir tıp disiplinidir. Ancakülkemizde bu durum halen netlik ka-zanmamıştır.Bugöreviyapacakkişile-rintekgörevininbuolmasıgerekirken,bu iş ülkemizde birçok hastanede ekgörevolarakyürütülmektedir.
• Şu anda birçok kamu/özel hastaneveya üniversitede organ nakli koordi-natörüolmamaklabirlikte,olanmerkez-lerdedebaşkabirkadroaltındahekim-leryarızamanlıolarakbuişteekgörevolarakgeçicisüreileçalıştırılmaktadır.Kadrosu olmadan süresi belirlenme-denyarınendişesiileçalışılmaktadır.
•Rahatvesağlıklıçalışabilmeleri içinorgannaklimerkezindenayrıbirünite-lerivebuünitelerindeşehirlerarasıile-tişimisağlayacaktelefon,faksveinter-nete bağlı bir bilgisayarlarının olmasıgerekmektedir. Ayrıca sunum ve eği-timiçindegereklimalzemelerindeel-lerialtındaolmasıyararlıolacaktır.
•Organnaklikoordinatörleribeyinölü-müsaptandığındageceninbirvaktin-de hastaneye gelmekte, gerek hastayakınlarıyla,gereksedeyetkilikuruluş-larla uzun süreli telefon görüşmeleriyapmaktaveeğitimiçinhastanedışınaçıkmaktadır. Bu harcamaları kendiceplerindeharcamaktavehattamesa-ileriiçinekücretalamamaktadırlar.
•Ülkemizdegenelliklepratisyenhekimveyahemşirelertarafındanyapılanbugörevdebeyinölümütespitvesonrasıişlemler içinenazındanuzmandüze-yindehekimlerlemuhatapolmaktaveiletişimsorunuçekmektedirler.
Sağlık sistemin sorumlulukları
Kadavradonörsayısınıartırmakaçısın-danenönemliadım;respiratördestek-li yoğun bakım yatak sayısının artırıl-ması, koma skoru düşük hastalarınivediliklenakli,yeterliacilservishizme-tisonrasıhastalarınhemenyoğunba-kım yatağına ulaştırılarak bakımlarınınsağlanmasıdır. Böylece esas amaçolanyaşamaşansıolanhastalarınsağ-lığınakavuşmasıdır.Hastatümçabala-rakarşınkurtarılamazsa,iyibirbakım-la,başkainsanlarınhayatlarını
22|SDKIŞ2010
Şekil 1: Son dönem böbrek hastalığının ülkemizdeki insidans ve prevalansı (2)
Şekil 2: Ülkemizde son dönem böbrek yetmezliği yaşayan mevcut ve beklenen hasta sayıları (2)
kurtarmak amacıyla organ donörü ol-masıiçingayretedilmelidir.Buorgani-zasyon ülkenin sağlık otoritesinin so-rumluluğundaolupülkeningelişmişlikdüzeyineparalellikgöstermektedir.
TC Sağlık Bakanlığı 2008 verilerinegörebakanlıkhastanelerindebin939,üniversiteveözelhastanelerdeisebin
civarındayoğunbakımyataklarıvardır.İspanya’dasonyıllardayapılanistatis-tikler,hersolunumdestekliyoğunba-kım yatağı için yılda bir beyin ölümütespitiyapılabileceğiniortayakoymuş-tur(17).Ülkemizdeyaklaşık3binyatakgözönünealındığındaortalama tespitedilmesigerekenbeyinölümüolgusu3bin kadar olmalı; ortalama yüzde 40aileiznialmaoranıileyıldabin200ka-davradonörsağlanmalıdır.Hâlbukiyıl-laragöretespitedilenbeyinölümüsa-yısıbununçokaltındadır(Tablo1).
Tablo 1: Yıllara göre Türkiye’de beyin ölümü ve organ bağışı sayıları (16)Yıllar Beyinölümü Donör2005 229 1742006 270 1642007 594 245
Türkiye’deorganbağışınıartırmakiçin;
•Acilservislerreorganizeedilmelidir,
• Yoğun bakım ünitelerinin reorgani-zasyonu: Hastanedeki çeşitli yoğunbakımünitelerininhastaneninanesteziveyoğunbakımservisindetoplanmasıdonör saptanması ve bakım kalitesiniartıracaktır.
•Dahaönemlisi,eğitimliorgannakliko-ordinatörlerininbölgedekitümsağlıkper-sonelini(doktor,hemşirevediğerleri)veokullardakiçocuklarıeğitmesigerekir.
•Organnaklikoordinatörleritümhas-tanelerdeveyoğunbakımlardagörevalmalılar.Böylecedonörünsaptanma-sında,bakımında,aileyleiletişimdege-lişmelersaptanacaktır.
Sonuç
Organnakliprogramınınbaşarısı,ba-ğış sürecinin profesyonelleşmesindeve bağış ile organ nakli işlemlerindegörev alan kişilerin görev tanımlarınıniyibelirlenmesindeyatmaktadır.Organnaklikoordinatörü30–40yaşlarıara-sındakadınveyaerkek,deneyimlihe-kimveyahemşiregibidiğer tıpdalla-rındandestekalanbirhekimolmalıdır.Koordinatör,organnakliveorganba-ğışınınöneminiveözünüiyikavramış,bu işegönüllükişilerarasındanseçil-melidir. Organ bağışı ve nakli, tıbbındiğeralanlarınındil,ırk,cinsiyetvemil-liyetayrımıyapmamailkesinedahadahassasiyetleyaklaşmaktavebuilkeleribenimsemiş organ nakli koordinatörüinsan sevgisi ile dolu olmalıdır. İnsanilişkilerindeyetenekli,diğersağlıkçalı-şanlarıtarafındankabulgörmüş,yöne-tim tarafından desteklenen ve yaptığıişegöreücretlendirilenolmalıdır.Halksağlığıveekonomikaçıdanönemlibirsağlıkproblemiolanorgannaklininso-runları,sadeceorgannaklikoordinatö-rününvarlığıileçözülmemeklebirlikte,
busistemdeorganbağışınınartırılmasıyolundaorgannaklikoordinatörleriya-şamsalönemesahiptir.
Kaynaklar
1) UNOS data (ABD verileri) www.optn.transplant.
hrsa.gov/data/annualReport.asp 2) Türk Nefroloji
Derneği verileri. www.tsn.org.tr/documents/re-
gistry
3) Yücetin L, Keçecioğlu N, Demirbaş A, et al. Or-
gan naklinin maliyeti. Organ Nakli Kuruluşları Ko-
ordinasyon Derneği III. Kongresi 17-20 Ekim
2002, Adana
4) Haberal M, Bilgin N, Arslan G, et al. Twenty-two
years of experience in transplantation. Transplant
Proc 1998; 30:683-6.
5) Schutte G. 25 years of organ donation Europe-
an initiatives to increase organ donation. Trans-
plant Proc 2002; 34:2005-6.
6) Keçecioğlu N, Tuncer M, Sarıkaya M, et al. De-
tection of targets for organ donation in Turkey.
Transplantation Proc 1999; 31:3373-5
7) Yücetin L, Keçeçioğlu N, Akaydın M, Ersoy F. A
view to cadaveric donor procurement activities in
Turkey. Organs And Tissues 2003; 6:167-169
8) Tilif S, Gürkan A, Kaçar S, et al. Organ bağışına
etki eden faktörler. Ulusal Cerrahi Dergisi 2006;
22:133-136.
9) Bozoklar A. Türkiye’de organ bağışı; 2008: Ko-
ordinatör perspektifi. Türkiye Klinikleri J Gen Surg
2009; 2:5-9
10) Burroughs TE, Hong BA, Kappel DF, et al. The
stability of family decisions to consent or refuse
organ donation. Psychosomatic Med 1998;
60:156-162
11) Moretti D, Fetz H, Kimpen S, et al. Profiles of
European transplant co-ordinators. Organs And
Tissues 2004; 7:95-100
12) Yücetin L, Keçeçioğlu N, Ersoy F. Türkiye’de
kadavra kaynaklı organ teminindeki sorunların çö-
zümü: Eğitimli organ nakli koordinatörleri. SSK
Tepecik Hast Derg 2003;13:7-10
13) Erdoğan O, Yücetin L, Tuncer M, et al. Attitu-
des and knowledge of Turkish physicians about
organ donation and transplantation. Transplantati-
on Proc 2002; 34:2007-8
14) Akgün S, Tokalak I, Erdal R: Attitudes and be-
havior related to organ donation and transplantati-
on. Transplantation Proc 2002; 34:2009-11
15) Sağlık Bakanlığı mevzuatı. 28.05.2008 tarih
ve 19735 sayılı Organ Ve Doku Nakli Koordinatör-
lüğü Eğitim Yönergesi
16) Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Mü-
dürlüğü Yataklı Tedavi Kurumları İstatistik Yıllığı
2001.
17) Cuende N, Cannon JF, Miranda B, et al. Qua-
lity assurance in the donation detection process.
Transplant Procurement Management Handbook
pp:102, 2001.
2010KIŞSD|23
Organnakliprogramının
başarısı,bağışsürecinin
profesyonelleşmesindeve
bağışileorgannakli
işlemlerindegörevalan
kişileringörevtanımlarının
iyibelirlenmesinde
yatmaktadır.Koordinatör,
organnakliveorgan
bağışınınöneminiveözünü
iyikavramış,buişegönüllü
kişilerarasından
seçilmelidir.İnsan
ilişkilerindeyetenekli,diğer
sağlıkçalışanlarıtarafından
kabulgörmüş,yönetim
tarafındandesteklenenve
yaptığıişegöre
ücretlendirilenolmalıdır.
Sağlık hizmetleri sunumunda atipik çalışma saatleri ve zorlukları
1977yılındaEskişehir’dedoğdu.2000yılındaİstanbulÜniversitesiSağlıkYüksekokuluHemşirelikBölümü’ndenmezunoldu.HalenAnadoluÜniversitesiİşletmeFakültesi,İşletmeBölümü’ndeeğitiminisürdürmekte,aynızamandaOkanÜniversitesiSosyalBilimlerEnstitüsüSağlıkYönetimiBölümü’ndeyükseklisanseğitiminedevametmektedir.2006yılındanbuyanaÖzelDuyguHastanesi’ndeHemşirelikHizmetleriveKaliteDirektörüolarakgörevyapmaktadır.
Gülbahar Çolak
şgörenin çalışma yaşamındakarşılaştığı koşullar, işgöreninsağlığıgönenciveperformansı-nı etkilemektedir. Bu nedenleişgörenin karşılaştığı çalışmakoşulları, işgöreninçalışmaya-şamıkalitesibakımındanolduk-ça önemli görülmektedir. Çalı-
şan birey açısından yaşamsalgörülençalışmayaşamıkalitesikav-
ramı, örgütsel sonuçları açısındandaönemlidir.
Çalışma yaşamı kalitesini etkileyebile-cekpekçoketkenbulunmaktadır.İstih-dam biçimi çalışma yaşamı kalitesinietkileyebilecekönemlibirdeğişkendir.
Çalışmayaşamıkalitesi,birdiğerde-yişle işin insancıllaştırılması, kavramı
engenelanlamda;işgöreninyalnızcabedenselanlamdadeğil,aynızaman-dazihinsel,psikolojikvesosyolojikge-reksinimlerini gözeten çalışma koşul-larınıiçermektedir.
Vardiyalı çalışma biçimi
Vardiyalıçalışma,atipikçalışmabiçim-lerindenbiridir.Vardiyalıçalışmadüze-
SAĞLIKYÖNETİMİ
İ
24|SDKIŞ2010
ni, mal ve hizmet üretiminin kesintiyeuğramaması bakımından önemli olandönüşümlüçalışmabiçimidir.
Vardiyaçalışmasıyaygınolaraksağlıkiletişim,ulaşım,güvenlik,kimya,kâğıtcamendüstrisigibi,hizmetyadaüre-timin, ekonomik ve kamusal açıdansürekliliğine,gereksinimduyulansek-törlerdeuygulanmaktadır.
Günümüzdeişletmelergerekteknolo-jik zorunluluklar ve toplumsal hizmet,gerek ekonomik kaygılardan dolayıçoklu vardiya sistemini uygulamakta-dırlar. Ancak bir makine olmayan veçeşitli sosyal, psikolojik, bedensel veruhsal ihtiyaçlarıolan insan,buçalış-madüzeninekolayuyumsağlayama-makta,çeşitlisorunlarilekarşıkarşıyakalmaktadır. Bunun yanında örgütselbazda ele alındığında vardiyalı çalış-ma birçok sorunu beraberinde getir-mektedir.
Sağlık hizmetleri sunumu
Bilindiğigibi;sağlıkla ilgilihizmetlerin24 saat boyunca kesintisiz sürdürül-mesizorunluluğuvardır.Sağlıkperso-nelininçalışmakoşullarınınvesüresi-nindiğerişkollarındanönemlibirfarkı,
sağlık hizmetinin sürekliliğidir. Sağlıkolgusunun doğası gereği hizmetlerinsürekli verilmesi bir zorunluluk oldu-ğundan sağlık personelinin gece vetatilgünleriçalışmasısözkonusudur.
Gerçekçalışmasüresi,yasalarlabe-lirlenennormalçalışmasüresidışın-dafazlaçalışma,nöbetveçağrılma-lardageçensüreyidekapsamaktadır.Sağlıkhizmetlerindekiacildurumlar,sağlık hizmetlerindeki özel zorunlu-luklar, insanlarla uğraşmanın olduk-çaözgünyanı,beklenmeyendurum-ların sıklığı ve benzeri etmenlerçalışma süresinin normal süreyi aş-masınanedenolmaktadır.
İcapçıgörevi(hazırbekleme,çağırıl-ma ve benzeri) özellikle hastanelerve yataklı tedavi kurumlarında yay-gındır. Bu görev sağlık personelininyaşam düzenini sarsması, çalışmasüresini uzatması, çalışma süreleriarasındaki dinlenme sürelerinin dü-zensizleşmesi gibi sıkıntılar yarat-maktadır. Ayrıca uzun süre görevehazırbeklediğihalderesmençağrıl-madığından bu süre mevcut yasaldüzenlemeler çerçevesinde sağlıkpersoneliaçısındançalışılmamışola-rakkabuledilmektedir.
Gece çalışmanın neden olduğu sorunlar
İnsanlarıntümü,hizmetlerinbudüzen-de yürütülmesinden yarar sağlarkenbu alanlarda hizmet verenlerin geceçalışmasından yakındıkları görülmek-tedir. Yakınmaların çoğu, gece çalış-masının insanınalışılagelmişdüzeninibüyükölçüdeetkiliyorolmasıyla,ailevivesosyalyaşamınagetirdiğisıkıntılar-la ilgilidir. Kuşkusuz yakınmalar haklınedenlere dayanmaktadır. Çünkügece çalışan birey, gündüz uyumagüçlüğüçekiyorolabiliryadaailebi-reylerine karşı bazı sorumluluklarınıyerine getirmekte zorlanıyor olabilir.Bugibidurumlardabirey,çokazuy-kuylayetinmektevegörevineyeterin-cedinlenmemişolarakgitmektedir.
Bilindiğigibiuyku,altdüzeyinsange-reksinimlerdenbiridir.Bugereksiniminkarşılanmaması durumunda, insanınüstdüzeygereksinimleriduyumsama-sıvebunlarıkarşılamakiçingereken-leriyapmasıbeklenemez.Bunedenle-dirki,gecevardiyasınauykusuzgelenbazı görevlilerin, deontolojik kurallarıhiçe sayarak, sandalyede ya da uy-gun buldukları yerlerde uyukladıkları-natanıkolunmaktadır.
Gece vardiyası, biyolojik işlevleri ak-satmasıvehormonaldengeyibozma-sının yanı sıra beslenme düzeni veuyku alışkanlıklarını da değiştirerekkalp-damarhastalıklarınınoluşmasınadolaylıyoldannedenolmaktadır.Ayrı-ca, gece çalışması nevrozu olarakisimlendirilen iç daralması, hırçınlık,öfkelilik, saldırganlık, aşırı duyarlılık,uykusuzluk, dikkatsizlik, depresyongibibelirtilergösterensinirselyorgun-luğasebebiyetvermektedir.Tümbun-laraekolarakgeceleri sindirimsiste-minin daha yavaş çalışması ile gecevardiyalarında,alışılmışbeslenmedü-zeninden uzaklaşılmakta ve bu du-rumdadaçalışanlardasindirimsiste-mibozukluklarımeydanagelmektedir.Ayrıcaülservegastritdesıkkarşılaşı-lansorunlardandır.Geceçalışmaların-da vücudun yedek güçlerini kullan-makzorundakalmasıvemideasidininartıyor olması, bu şikâyetleri berabe-rinde getirmektedir. Bunun dışındageceçalışmalarındakahvetüketimininçokfazlaolmasıdamiderahatsızlıkla-rınıortayaçıkaranbirdiğernedendir.
Diğerbirfizyolojiksorunisegecevardi-yası sonucunda oluşan yorgunluktur.Bu yorgunluk fiziksel ve zihinsel yor-gunlukolmaküzerekarşımızaçıkmak-tadır.Zihinselyorgunlukölçümlerines-nel olarak ölçülmemekle birlikte, işbaşarımıgöstergeleriüzerindekideği-şikliklerbuyorgunlukderecesininsap-tanmasındaetkilidir.Fizikselyorgunlukise kalp atım sayısı, oksijen tüketimi,
2010KIŞSD|25
vücut ısısı ve beyin dalgaları gibi de-ğerlerin ölçümü ile belirlenebilmekte-dir.Yapılanbirçokaraştırma,gecevar-diyasının gündüz vardiyasından dahayorucu olduğunu ortaya koymaktadır.Geceçalışmasınındahayorucuolmasıbiryandanorganizmanındinlenmeev-resinde olmasından, öte yandan isegündüzsaatlerindealınanuykununye-terincedinlendiriciolmamasındankay-naklanmaktadır.
Gecevardiyasınınyarattığıpsikofizyo-lojik sorunlar ise erken yaşlanma veerkenölümlerdir.Yaşlanmahemfizyo-lojik,hemdepsikolojikolarakdüşünü-lebilir.Gecevardiyalarındaçalışanin-sanların biyolojik ritim harmonilerideğişmektevebudeğişimsonucundadahaöncedebelirttiğimizgenelsağ-lık sorunları ortaya çıkmaktadır. Busağlık sorunlarına paralel olarak çalı-şanlardaerkenyaşlanmabelirtilerigö-rülmektevebusağlıkproblemleriileridüzeylere ulaştığında kişilerde erkenölümlermeydanagelmektedir.
Geceçalışmalarınınnedenolduğuso-runlarbunlarlada sınırlı değildir.Do-ğayaaykırıyaşambiçimininçalışanınsağlığınıönemliölçüdeetkilediği,hat-takanserolasılığınıdaartırdığıuzman-lar tarafından dile getirilmektedir. Bukonudayapılmışaraştırmalardageceçalışan kadınlarda meme kanserine,
erkeklerdeiseprostatkanserineyaka-lanmaoranınındahayüksekolduğunugöstermektedir.
Geceçalışanlarınkansereyakalanmariskinindahafazlaolabileceğiyönün-debilimçevrelerindetartışmalaryıllar-dır süregelirken, Dünya SağlıkÖrgütü’nün(WHO)kanserkoluUlusla-rarası Kanser Araştırmaları Ajansı(UKAA),geceleriçalışmayı“muhtemelkanserojenetkisibulunanlar”listesinedâhiletmektedir.UKAAböylecegece-leri çalışmayı, kansere yol açan ana-bolik steroidler, morötesi radyasyon,kurşuniçerenboyavedizelmotoreg-zozugibimaddelerleaynı kategoriyekoymuşoluyor.
Tümör gelişimini baskılayan ve uykuveren“melatonin”hormonu,vücut ta-rafındannormaldegeceleriüretilmek-tedir. Uzmanlara göre; ışıksız bir or-tamdasalgılananmelatoninhormonu;sadecevücudundoğalritminiayarla-makla kalmayıp aynı zamanda bağı-şıklığıgüçlendiricietkisiyleçeşitlihas-talıkları engelleme ve tümörlerüzerindekibaskılayıcıetkisiilekanser-den korunma işlevi görmektedir. An-cakgeceçalışmalarınınışıklıortamlar-da yapılıyor olması melatoninhormonununsalgılanmasınıengelledi-ğinden,geceçalışanlarbuhormonunbeklenen etkilerinden yararlanama-maktadır.
Bazı araştırıcılar sürekli düzensiz ça-lışmayatamalışmakiçin3yılgeçmesigerektiğiniaçıklarlar.Diğerbazıaraş-tırıcılariseuyku/uyanıklıkdüzensizliği-ne hiçbir zaman alışılamayacağınısöylerler.Hangisidoğruolursaolsun,geceçalışanlaruykumahrumudurlar.Yanibunlarıngünlükuykuortalamalarıgündüz çalışanlarınkine kıyasla 2-4saat kısadır. Üstelik gündüz uykusuhafiftir, parçalıdır ve bozulma ihtimalifazladır.
Yapılananketçalışmalarında,vardiya-lıçalışanlarda, işyerindeortayaçıkanherhangi bir sorunu çözmeden evedöndüklerinde uykuya çabuk geçe-medikleri ve uyku süresince sık sıkuyandıkları bulgusu elde edilmiştir.Gece vardiyasından sonra uyumakamacıilekullanılanuykuilaçlarıhernekadarkısavadedekişilerüzerindeet-kiliolsada,uzunvadedeciddisağlıkproblemlerine neden olmaktadır. Di-ğer taraftan da yaşlanma ile birliktekişilerin uyku süreleri kısalmakta vegecevardiyalarısonundasahipolduk-ları gündüz uykularında çalışanlardahaazuyumaktadırlar.Budurumdaise vücudun uyku açığı gittikçe art-maktaveyorgunluk,sağlıkproblemle-rigibidiğersorunlarartmaktadır.
Çokluvardiyasistemininbireyselbaz-
dakidiğersorunları isepsikotoplum-sal sorunlarolarakkarşımızaçıkmak-tadır. Toplumsal yaşamın hayatbulduğu gündüz saatlerinde çalışan-larınbuyaşamiçindeaktifolarakyeralamamaları, toplumsal yaşamın din-lendiğigecesaatlerindeiseçalışanla-rın işte olmaları, kişilerin kendileri dı-şındasahipolduklarıaileyaşantılarınıvetoplumsalyaşantılarınıdaolumsuzyöndeetkilemektedir.Vardiyalıçalışa-nın çalışma dışı yaşamının zamansalakışıyla,toplumsalyaşantının,toplum-saletkinliklerinzamansalakışıarasın-dakiuyumsuzluklar,çalışanıyalnızlığaitmekte, topluma yabancılaştırmaktaveonunönüneaşılmasıgüçengeller,sorunlarkoymaktadır.
Vardiyalı çalışma, tüm bunların yanısıraerkendoğum,düşükağırlıklı do-ğum, düşük gibi gebelik komplikas-yonlarına,mensturalbozukluklara,di-yabetiolançalışanlardakanşekerinindüzenlenememesineyolaçmaktadır.
İş kazaları
Sağlık sektöründe göreve uykusuzgelmenin hastalar yönünden de çoksakıncalı olabileceği unutulmamalı-dır.Uzunsüreuykusuzkalankimse-lerin yoğunlaşma güçlüğü çektikleri,olaylaraveçevrelerinekarşısabırsızdavrandıkları,dikkatlerini toplayama-dıkları, hareket ve kararlarında çokyavaşlamaolduğu,bukonudayapıl-mış olan araştırmalarla da kanıtlan-mıştır.Buetkilenmelerlebireyinhatayapması, geçersiz kararlar alması,hastaya yanlış ilaç vermesi olasılığıartmaktadır.
Geceçalışmalarındaişkazalarınınsık-lığının arttığı bilinmektedir. Özelliklegece çalışmasını takip eden süreçtebilinç düzeyinde bazı değişikliklermeydanagelmektedir.Geceçalışma-sından çıkan kişinin bilinç düzeyi 10promilalkollüyeeşitolmaktadır.
İş yerinde uykusuzluk ve yorgunlukkonsantrasyon bozukluğuna, işe geçkalmayayadaişgöremezlikdurumu-na,kazalara,hatalara,yaralanmalara,ölümlere yol açabilir. 20. yüzyılın enbüyüknükleerkazasıolaraknitelenenÇernobil reaktör kazası, ChallengerUzayMekiğifaciasıgibibirçoktrajedigece vardiyası sırasında meydanagelmiştir.
Hastanelerimizde gece personel sayısı azaltılıyor
24saatkesintisizhizmetsunanhas-tanelerde;ağrılar,saldırılar,teftişler,tartışmalar, tıbbi hatalar kısacaönemli sorunlar, gündüze oranladaha ağır yaşanmaktadır. Böyle ol-masınavehastasayısısabitkalması-
Geceçalışanlarınkansere
yakalanmariskinindaha
fazlaolabileceğiyönünde
bilimçevrelerinde
tartışmalaryıllardır
süregelirken,DünyaSağlık
Örgütü’nün(WHO)kanser
koluUluslararasıKanser
AraştırmalarıAjansı(UKAA),
geceleriçalışmayı
“muhtemelkanserojenetkisi
bulunanlar”listesinedâhil
etmektedir.UKAAböylece
geceleriçalışmayı,kansere
yolaçananaboliksteroidler,
morötesiradyasyon,kurşun
içerenboyavedizelmotor
egzozugibimaddelerleaynı
kategoriyekoymuşoluyor.
26|SDKIŞ2010
na rağmen hastanelerde gece çalı-şan sayısı, gündüze göre büyükorandaazaltılmaktadır.Gecenöbet-lerinin çalışanlara en kötü sürprizi“tükenmişlik sendromu”,hastalar verefakatçilerdeyarattığıduyguisegü-vensizlikveendişedir.Hastanelerdegeceler, hem hastalar hem de çalı-şanlar açısından gündüze nazarandahazorgeçmektedir.
Yataklısağlıkkuruluşlarınıngeceçalış-malarıyla ilgili yönetmelikler ve bunaparalelolarakoluşturulangecebakımhizmetleri,nöbetve/veyavardiyasiste-miyle yürütülmekte, dolayısıyla gecesaatlerindeçalışanlarınsayısı,gündüzçalışansayısınınortalama10katdahaazınaindirilmektedir.Doktorlar,hemşi-reler, diğer sağlık çalışanları ve idaripersonel,özellikledehemşirelervehe-kimler;gecehizmetlerininenbüyükso-rumluluğunu ve yorgunluğunu taşıyantarafıdır.Kamuhastanelerindegündüzdahiyetersizolanhemşiresayısınede-niyleçoğunluklabirhemşireye8hastadüşerkengecebusayı80hastayaçı-kabilmektedir.Dolayısıylagecehizmet-lerindehemşireleringörevvesorumlu-luğuartarkensayısıazalmaktadır.
Hekimler,hemşirelervehastalartara-fından,“Gecehizmetleriçokönemlidir
vebüyükdikkat ister”denilsedeuy-gulamada,gecesaatleri‘hastanınpa-sifolduğuzamanlar’olaraknitelendiril-mektedir. Gece hizmetleri, sankihastaya müdahale gereken durumlarsadecegündüzsaatlerindeortayaçı-kacakmışgibikurgulanmaktadır.
Sonuç ve öneriler
Gece çalışmasının bunca zararınakarşın,bazıhizmetlerin24saatboyun-ca verilmesi zorunluluğu nedeniylevazgeçilmesiolasıdeğildir.Budurum-da söz konusu zararların önlenmesiiçin bazı önlemlerin alınması gerek-mektedir. Bilindiği gibi işveren, çalış-tırdığıelemanınsağlığındandasorum-ludur. Bu sorumluluk kapsamındaçalışanasağlıklıbirçalışmaortamıha-zırlamanınyanında,gecevardiyasınınçalışanlararasındadengelidağılımınaözen gösterilmesi de bulunmaktadır.Çalışmaçizelgesininhazırlanmasında,vardiyaların,çalışanayeterlidinlenme,uyumasüresisağlayacakbiçimdedü-zenlenmesigerekmektedir.
Gündüz çalışan personel sayısı ilegece çalışanların sayısı arasında bü-yükbirfarklılıkolmamalıdır.Buuygula-mailegeceleyintıbbihatayapmariskiazaindirilmişolacaktır.
Geceçalışankişininyasalolarakevegidip dinlenmesi zorunludur. Ancakbudenetlenemiyor.Sabahiştençıkankişininevinegiderkenaraçkullanma-ması gerekiyor. Yurt dışında bu ne-denle çalışanları evlerine servisin bı-rakma zorunluluğu bulunmaktadır.Ancakbukonudaçalışanadabazıso-rumluluklar düşmektedir. Çalışanınyapmasıgerekenler,onunhemkendisağlığıhemdeverdiğihizmetinkalite-siileilgilidir.Bukonudauyulmasıge-rekenkoşullarınbaşındauykusaatleri-nin kesinlikle uyuyarak geçirilmesigelir.Ayrıcayatakodasınıntamanla-mıylakarartılmasınaözengösterilmeli-dir.Sıradanperdelerinrenginekadarkoyuolsadaışığıgeçirdiğibilinmekte-dir. Bu nedenle, perdecilerde “BlackOut”olaraksatılanperdelerinkullanıl-masıönerilebilir.
Geceçalışanlariçinyaratıcıprogram-ların geliştirilmesi gerektiği anlaşılmışolsadahalagecenöbetlerisırasındayorgunlukilebaşaçıkabilecekmetot-laraihtiyaçvardır.Gecenöbetlerisıra-sındakısauykudönemleri(şekerleme)gibi yöntemler vadedilmekte fakatbunlarpratikolmamaktadır.
Bilim insanları, geceleri çalışanlarınkanser olma riskini azaltabilmek içinnelerin yapılabileceğini düşünüyorlar.Melatoninhormonunuhapşeklindeal-mak mümkün iken uzmanlar, bununuzun dönemde alınmasının vücudun
buhormonudoğalyollardanüretebil-mesineengelolacağınaişaretediyor-lar ve bu nedenle önermiyorlar. Bazışirketler,melatoninsalgılamasınıetki-lemeyeceğidüşünülendeğişikışıktip-leri denerken çok az insanın altındaçalışmayızevklibulacağı“kırmızı”ren-gin, melatonin üretimini en az etkile-yenrenkolduğudaaraştırmalarlabe-lirlenmiştir.
Hastahaklarınanekadarsaygıduyu-luyorsa,sağlıkçalışanlarınınhaklarınadaokadarsaygıduyulmalıdır.Toplu-mun sağlık çalışanlarına karşı saygıgöstermesi için yöneticiler asılsız ih-barlara itibar etmemeli, bu şekildeolan ihbarlardaasılsızolanlarhakkın-dadavaaçılmalıdır.
Kaynaklar
Academic Emergency Medicine. Philadelphia:
Feb 2006. Vol. 13, Iss. 2; p. 158 (8 pages)
Eransal, YC, 1993.Vardiya Çalışmasının Ergono-
mik Tasarımı, Doktora Tezi, İTÜ Fen Bilimleri
Enstitüsü, İstanbul.
Eroğlu Feyzullah (1997), “Personel Yönetiminden
İnsan Kaynakları Yönetimine
Güler, S,2008.Gece Çalışanların İşi Çok Zor.
İncir, G, 1998. Çoklu Vardiya Sisteminin Ergono-
mik Tasarımı, MPM, Ankara.
İncir, G. 1998. Çoklu Vardiya Çalışmasının Yol
Açtığı Örgütsel Sorunlar, Verimlilik Dergisi,
İncir, G, 1998.Vardiya Çalışması Ve Kronobiyolo-
jik Araştırmalar, Verimlilik Dergisi,
Lamond, N. Dorrian, J. Burgess, HJ, Holmes, AL,
Roach, GD, McCulloch, K.
Özkalp, E ve Kırel, A,2001. Örgütsel Davranış
Schulze.1998 ‘’Yaşam Kalitesini Yükselten Temel
Unsur Olarak İşin İnsancıllaştırılması”,
TINAR, M. Yaşar, Çalışma Psikolojisi, İzmir 1996
Uyer, G,2009.Gece Çalışmasının Etkileri
2010KIŞSD|27
Çalışmaçizelgesinin
hazırlanmasında
vardiyaların,çalışanayeterli
dinlenmesüresisağlayacak
biçimdedüzenlenmesi
gerekmektedir.Gündüz
çalışanpersonelsayısıile
geceçalışanlarınsayısı
arasındabüyükbirfarklılık
olmamalıdır.Sabahişten
çıkankişininevinegiderken
araçkullanmaması
gerekiyor.Yurtdışındabu
nedenleçalışanlarıevlerine
servisinbırakmazorunluluğu
bulunmaktadır…Hasta
haklarınanekadarsaygı
duyuluyorsa,sağlık
çalışanlarınınhaklarınadao
kadarsaygıduyulmalıdır.
Sağlık hizmetlerinde maliyet
İstanbul’dadoğdu.1979yılındaDarüşşafakaLisesi’ni,1985yılındaİstanbulTıpFakültesi’nibitirdi.1991yılındaİstanbulTıpFakültesi’ndeçocuksağlığıvehastalıklarıuzmanlıkeğitiminitamamladı.1993-2003yıllarıarasındaİstanbulTıpFakültesiYenidoğanYoğunBakımÜnitesi’ndeçalıştı.1996yılındadoçent,2003yılındaprofesöroldu.2003-2005yıllarıarasındaAfyonKocatepeÜniversitesiTıpFakültesiÇocukSağlığıveHastalıklarıAnabilimDalıBaşkanlığıveDahiliTıpBilimleriBölümBaşkanlığıgörevlerindebulundu.2009yılındaişletmeyükseklisanseğitiminitamamladı.2005yılındanitibarenZeynepKamilKadınveÇocukHastalıklarıHastanesiYenidoğanYoğunBakımÜnitesiKlinikŞefliğigöreviniyürütmektedir.Editörlüğünüyaptığı6kitabıyurtiçiveyurtdışındayayınlanmış150’denfazlamakalesibulunmaktadır.
Prof. Dr. Fahri Ovalı
lkelerinbütçelerindensağlık hizmetlerineayrılan payların yük-sek olması, ülkeleringelişmişlik düzeyiyledoğru orantılıdır. An-cak bir yandan datüm ülkeler, sağlık
harcamalarını kısmak için yoğun birçaba içerisindedirler.Sağlıkhizmetle-
rininmaliyetigündemegeldiğizaman,sıklıklaharcamalarınazaltılmasıveta-sarrufedilmesiaklagelir.Eğerbuböy-leolsaydı,sağlıkekonomistlerimaliyet-lerinazaltılmasıaçısındanhastalıklarınönlenmesi ve yaşam süresinin uzatıl-masına yönelik girişimlere pek sıcakbakmayacaklardı. Eğer salt maliyetaçısındanbakılırsa,enucuzhasta,ölühastadır!Hâlbukidurumböyledeğildir
vesağlığıniyileştirilmesininbirmaliyetiolacağıkesindir.Ancakbirsağlıksoru-nu için kullanılan kaynağın maliyeti,yalnızcaokaynak içinharcananparaolarakdeğil,alternatifbirkaynağınse-çilmemişolmasındankaynaklanan fır-satmaliyetiolaraktanımlanabilir.
Sağlıkhizmetlerindekimaliyet,üçaşa-madaincelenebilir:1)Maliyetlerintanı-
SAĞLIKEKONOMİSİ
Ü
28|SDKIŞ2010
mı,2)Tanımlananmaliyetlerinölçümü,3)Bunlarınparasalbirimedönüştürül-mesi. Ancak, fırsat maliyetlerinin herzamanparasalolarakifadeedilemeye-bileceğideakıldançıkarılmamalıdır.
Maliyetlerin tanımı
Maliyetlerin tanımı, sağlık hizmetininsunulmasısırasındakullanılankaynak-ların sıralanması şeklinde yapılır. Ön-celikledirektmaliyetlerelealınır.Direktmaliyetleriçinde,doğrudansağlıkhiz-metiyleilgilimaliyetler,buhizmetinsu-numusırasındadiğerkurumlartarafın-danortayaçıkanmaliyetlerilehastalarveailelereyüklenendoğrudanmaliyet-lersayılabilir.Hastalarınsağlıkhizmetialabilmek için harcadıkları zaman,sağlıkkurumunagidişvegelişiçinhar-canan paralar, sağlığın düzelmesineyardım için hastanın kendi cebindenödediği paralar, hatta diğer kişilerinhastakişininbakımıiçinharcadığıza-manveparalarbukapsamdaelealınır.İkinciolarak;indirektveyadolaylımali-yetler ele alınmalıdır. Bunlar, sağlıksektörüdışındayeralır.Üretimdeyeralankayıplar,verimliliğindüşmesi,din-lenmezamanınınhastabakımıiçinhar-canması gibi durumların maliyeti bukapsamdadeğerlendirilir.Üçüncüola-rak,ölçülmesivedeğerlendirilmesienzorolan,“ölçülemeyen”maliyetlerbu-
lunur.Bunlar,hastalıklaveyatedaviyleilgili olarak kişinin yaşadığı stres, acı,endişe ve hayat kalitesinin azalmasıolarak belirlenir. Bunların paraya dö-nüştürülmesi ve finansal olarak ifadeedilmeleri mümkün değildir. Tedavinedeniyleuykusuzkalanbirçocuğunokulbaşarısınındüşmesi,bunedenleannesinin sık sık işinden izin alarakokulagitmesivebunedenledebirgünişinikaybetmesininmaliyetinihesapla-makzordur.
Maliyetlerin ölçümü
Maliyetlergenellikleuygunfizikselüni-teler ile ölçülür. Doktorların harcadığızaman(saat),kullanılanilaçlarınmikta-rı (adedi), kullanılan aletlerin süresiveyamiktarı ilebirimzamanda tedaviedilen hastaların sayısı bunlara örnekolarak verilebilir. Üretimin ve verimlili-ğindüşmesi,işegidilmeyengünsayı-sı, sakatlık veya erken ölüm süresiveyaadedi ileölçülebilir.Kişininüret-kenliğininölçümü için,gitmediğigün-lerdekaybettiğiücrethesaplanabildiğigibi(kişibaşıölçümü),bukişininyerinidoldurankişiyefazladanyapılanöde-meler de (sürtünme maliyeti yöntemi)hesaplanabilir. Bu iki yaklaşım, kısasüreliişegitmemedurumlarındabirbi-rinden farklı sonuçlar vermez iken,uzunsüreliişkayıplarındaciddifarklı-
lıklarayolaçabilir.İngiltere’de,işegit-memenin yıllık maliyetinin, tüm gayrisafimilli hâsılanın yüzde1’i civarındaolduğu hesaplanmıştır. Bazen hastaolarakişegitmesonucuoluşanverimli-likkaybı,hiçişegitmemesonucuolu-şanverimlilikkaybındançokdahafaz-la olabilmektedir. ABD’de yapılan biraraştırmada,migrenilesırtvebelağrı-sınabağlıverimlilikkaybının,işegitme-meyekıyasla30katdahafazlaolabil-diğiortayakonmuştur.
Maliyetlerin finansal birime dönüş-türülmesi
Kaynaklarınfiyatlarıbelliysevebunla-rınmaliyetleriyansıttığıdüşünülüyorsa,bunlarhizmetmiktarıileçarpılaraktop-lammaliyetlerbulunabilir.Örneğin,ya-tılangünsayısıilegünlükfiyatçarpıla-rak bir maliyet elde edilebilir. Ancaküretim ve verimliliğin hesaplanmasın-dakullanılanfarklıyöntemler,farklıso-nuçlar verebilir.Örneğin,Hollanda’da1996’da boyun ağrısına bağlı dolaylımaliyetler,kişibaşıölçümünegöre526milyon Euro iken, sürtünme maliyetiyöntemine göre hesaplandığında 96milyonEurobulunmuştur.
Kaynakmaliyeti hesaplanırken,aşağı-danyukarıya(mikromaliyetleme)veyayukarıdanaşağıya(makro-maliyetleme)yapılabilir.Mikro-maliyetlemede,hastabaşımaliyetinhesaplanmasında,hastaiçinharcananherbirkaynaktekteksı-ralanarak toplanır ve maliyet hesapla-nır. Makro-maliyetlemede ise hizmetsunumundakitoplammaliyethesapla-nır ve hasta sayısına bölünerek birimmaliyet bulunur. Mikro-maliyetlemedahahassasolmasınakarşındahaza-man alıcı ve masraflıdır. Makro-maliyetleme ise daha kaba ancakdahakolaydır.
İlaçlarınyanetkileriveya
fazlakullanımınabağlı
maliyetleryanında,ilaçların
yetersizkullanımından
kaynaklananmaliyetlerde
vardır.Kronikhastaların
üçtebirinin,ilaçlarınıdüzenli
almadıklarıhesaplanmıştır.
İngiltere’dekullanılmayan
ilaçmaliyetininyıllık30ila
90milyonİngilizsterlini
civarındaolduğutahmin
edilmektedir.
2010KIŞSD|29
Maliyetlerin sınıflandırılması
Sabit maliyetler, üretim miktarı veyahastasayısıneolursaolsunsabitolanmaliyetlerdir. Değişken maliyetler ise,hastasayısıilebirlikteartanveyaaza-lanmaliyetlerdir.Yeniteknolojilerinkul-lanılmayabaşlanmasıherzamansabitmaliyetleri düşürmeyebilir veya düş-mesi oldukça uzun bir süre alabilir.Toplam maliyet, belirli bir zaman dili-minde, ilgili sağlık hizmeti için harca-nantümkaynaklarıntoplamınaverilenaddır. Ortalama maliyet ise, toplammaliyetin, hasta başına bölünmesiyleeldeedilir.Ortalamamaliyetindüşmesi“ekonomi”, yükselmesi ise “disekono-mi” olarak tanımlanır. Belirli bir hastasayısınınüzerinde,personelinhastaylabaşa çıkamaması, disekonomiye yolaçabilir. Marjinal maliyet ise, hizmetsunumundameydanagelenbirdeği-şikliksonucuortayaçıkanmaliyetfarkı-nadenir.Marjinalveortalamamaliyet-lerin ayrımının iyi yapılması gerekir.Hizmet sunumu değiştikçe marjinalmaliyetlerdedramatikfarklılıklarortayaçıkabilir. Örneğin; Amerikan KanserDerneği, kalınbağırsakkanserinin ta-nısı içingaitadagizlikan(GGK)testi-nin6kezyapılmasınıönermiştir.EğeryalnızcabirkezGGKyapılırsa,her10bin kanser olgusunun 6 tanesinin at-lanma riski vardır. Bu durumda, tanıkonanherbirkanserolgusununortala-mamaliyeti1175dolardır.EğerGGK6kez yapılırsa, yanlış negatiflerin oranı100binde3’edüşmektevetanıkonanherbirkanserolgusununortalamama-liyeti2bin451dolaraçıkmaktadır.Bukonuyailişkintoplam,ortalamavemar-
jinal maliyetler tabloda gösterilmiştir.Testsayısıarttıkça,marjinalmaliyetler-de ortaya çıkan değişimin ne kadardramatikolduğugörülmektedir.
Diğeryandan,ortalamamaliyetlerherzamangerçeğiyansıtmayabilir.Hasta-nınhastaneyeyattığı ilkgünlerdege-nelliklemaliyetlerdahafazlaiken,uzunsüreyatanhastalardagiderekgünlükmaliyetlerdüşer.Dolayısıyla,ortalamaveyamarjinalmaliyetlerinkullanılması,hastadanhastaya vehastalıktanhas-talığafarklıolabilir.
Yatırım maliyetleri: Sağlık hizmetininsunumuiçinkullanılanbinaveteçhizatgibivarlıklaryatırımmaliyetiolarakad-landırılır.Bumaliyet,yalnızcabukay-naklar için kullanılan para olarak elealınmaz.Bukaynakların,buyatırımiçinkullanılmasındanvedahaverimliolabi-lecekbirbaşkayatırımiçinkullanılma-masındandoğanfırsatmaliyetidegözönünealınmalıdır.Örneğin,10binlira-lıkbiraletsatınalındıysavebualetinekonomikömrü5yılise,aletinmaliyeti10binliraolarakdeğil,buparanın5yıl
içinde elde edeceği getiri de dikkatealınarak hesaplanmalıdır. Ortak mali-yetolarakda,yalnızcahastaiçinayrı-lankaynaklardeğil,hastaneningenelgiderleri (yönetim, temizlik vb) gözönünealınmalıdır.
Bütçeler yapılırken ve maliyetler he-saplanırken genellikle fiyatı belli olanilaç, tıbbi malzeme gibi kalemlerdenkesintiyapılmayaveyatasarrufedilme-yeçalışılır.Ancakgenelolaraksistem-de meydana gelen aksamalardanmeydanagelenmaliyetunsurlarıfazladikkatealınmaz.Tedavimaliyetidendi-ğindeyalnızca ilaç, tıbbimalzemevebakımmaliyetleriaklagelmemeli,has-tanıniyileşmesüresi,yanetkilerinsıklı-ğı,geçtaburculukoranı,diğerkaynak-larınkullanımıvesistemdekihatalardankaynaklananmaliyetlerdehesabaka-tılmalıdır. Sistemde meydana gelenaksamalarınmaliyetinin,ilaçmaliyetle-rindençokdahafazlaolduğuilerisü-rülmüştür.Yapılanbirçalışmada,has-tanede cerrahın ameliyata 30 dakikageç kalmasının maliyetinin, 2 saatlikpropofol infüzyonumaliyetindendaha
30|SDKIŞ2010
Tablo: Ortalama ve marjinal maliyetlerin değişimi
Kolon kanseri tanısı Tanı konan ilave her bir olgu için
Testsayısı
Toplamtanıkonanolgusayısı
Toplammaliyet
(milyon$)
Ortalamamaliyet
($)
Ekstratanıkonanolgu
sayısı
İlavemaliyet
(milyon$)
MarjinalMaliyet($)
1 235525 277 1175 235525 277 1175
2 255152 385 1507 19627 108 5492
3 256787 465 1811 1625 80 49000
4 256924 529 2059 137 64 470000
5 256935 583 2268 11 54 700000
6 256936 630 2451 1 47 47000000
fazlaolduğugösterilmiştir.Harcamala-rın bütçe rakamlarını geçmemesi içinhastaneler üzerinde zaten belirli birbaskı vardır. Bu nedenle hastaneler,yüksekmaliyetliyoğunbakımünitelerigibi servislerde yatan hastalarını enkısa zamanda normal servise çıkara-bilmek için gayret gösterirler. Hastayakınlarıise,hastalarıtamiyileşmedentaburcu olmak istemezler ve hastaneyönetimiileçatışabilirler.Sağlıksistemiaçısından hastanın hastanede gerek-sizyeretutulması,kaynakisrafıdır.
İyatrojenikmaliyetler:Sağlıkhizmetininsunumundan kaynaklanan maliyetlergenelliklebütçelerdeyeralmazvedo-layısıyla karar vermede göz önünealınmazancakbumaliyetlerbazenol-dukçayüksekolabilir.Örneğin,hasta-neenfeksiyonlarıciddibirproblemdir.İngiltere’de hastane enfeksiyonlarınınyıllıkmaliyetinin1milyarİngilizsterlinicivarındaolduğuhesaplanmıştır. İlaç-larınmaliyetideayrıbirsorundur.Has-tanelere alınan ve hastalara dağıtılanilaçların90milyonİngilizsterlinlikbölü-mününhastalar tarafındankullanılma-danatıldığıortayaçıkarılmıştır.İlaçlarınyan etkilerine bağlı olarak hastalarınfazladanhastanedekalmalarınınmali-yetiise500milyonİngilizsterliniolarakhesaplanmıştır.Avustralya’dahastaneyatışlarının yüzde 17’sinde ilaçlarabağlıyanetkilerortayaçıkmışvebun-larınenazyarısınınönlenebilirolduğu,maliyetininiseyıllık4.7milyarAvustral-yadolarıolduğugösterilmiştir.
Maliyetleri artıran diğer faktörler
İlaçlarınyanetkileriveyafazlakullanı-mınabağlımaliyetleryanında,ilaçlarınyetersiz kullanımından kaynaklananmaliyetler de vardır. Kronik hastalarınüçtebirinin, ilaçlarınıdüzenlialmadık-ları hesaplanmıştır. İngiltere’de kulla-nılmayanilaçmaliyetininyıllık30ila90milyon İngilizsterlinicivarındaolduğutahminedilmektedir.
Uygunsuzveyayetersizilaçkullanımı-na bağlı gereksiz konsültasyonlar vedoktorziyaretleribaşkabirmaliyetun-surudur.Dahapahalıancakdahaetkilibirtedavininuygulanmasıdadahaazcerrahigirişimvedahaazyanetkiyenedenolabileceğiiçindahaekonomikolabilir.Örneğin,protonpompainhibi-törleri ve H2 antagonistlerinin kullanı-mınınartması, ilaçharcamalarındabirartış gibi gözükse de, hastaların ya-şamkalitesiniiyileştirdiği,işegitmemeoranınıazalttığıve invazivcerrahige-reksiniminiazalttığıiçindahafazlater-cihedilmelidir.
Yanlışveyaeksiktedaviyebağlıdava-larvesoruşturmalardamaliyetunsuruolarak ele alınmalıdır. İngiltere’demalpraktis nedeniyle açılan tazminat
davalarının miktarı 1998’de 84 milyonİngilizsterliniiken,2000yılında2.6mil-yarİngilizsterlinineçıkmıştır.
Dolayısıylakaynaklarındağıtımıvekul-lanımı sırasında yalnızca kolay gözle-nenmaliyetunsurlarıdeğil, “buzdağı-nın görünmeyen yüzü” olan diğerunsurlardahesabakatılmalıdır.
Hastalıkların maliyetleri hesaplanırkenyalnızcadirektve indirektmaliyetlerinhesaplanması da yetmez. Hastalığınkişideyaşamboyuyolaçtığıtümmali-yetlerindegözönünealınmasıgerekir.DünyaSağlıkÖrgütü,hastalığınetkisi-nihesaplarken,“sakatlığagöredüzel-tilmişyaşamyılı”kavramınıkullanmak-tadır. Bu, erken morbiditeye bağlıolarakmeydanagelecekkayıplarıngü-nümüzdekideğeriilebudurumagele-cekteuyumsağlayabilmekiçinyapıla-cak masrafın günümüzdeki değerinintoplamınaeşittir.Buhastalıklar,geliş-mişvegelişmekteolanülkelerdefarklıolabilir. Örneğin; gelişmiş ülkelerde,enfazlayılkaybınanedenolan10has-talık, iskemik kalp hastalığı, unipolarmajor depresyon, serebrovaskülerhastalıklar,arabakazaları,alkolkulla-nımı,osteoartrit,trakea,bronşveakci-ğer kanseri, demans, kendine zararverme davranışları ve konjenital ano-maliler olarak sıralanırken,gelişmekteolanülkelerdeise,altsolunumyoluen-feksiyonları, ishal, perinatal dönemebağlı hastalıklar, unipolar major dep-resyon, tüberküloz,kızamık,sıtma, is-kemikkalphastalığı,konjenitalanoma-liler ve serebrovasküler hastalıklarolaraksıralanmaktadır.
Sonuç
Sağlıkekonomisiyalnızcafinansalka-zançlardanibaretdeğildirvekazanılanveya kaybedilen kaynakların maliyeti-ninhesaplanmasıherzamankolayde-ğildir. Yaşam kalitesinin artması veölümlerinazalmasıanlamlıbirfarkya-ratsadabunlarıfinansalaçıdandeğer-lendirmekmümkünolmadığıgibi,ge-reklidedeğildir.Ancakburadaönemliolankonu,belirlibirkonuyaharcanankaynakların,başkabiryerdekullanıldı-ğında“dahaiyi”sonuçlarveripverme-yeceğininöngörülmesidir.
Kaynaklar
Borghouts JAJ, Koes BW, Vondeling H et al. Cost
of illness of neck pain in The Netherlands in 196.
Pain 1999; 80: 629-36
Broadway PJ, Jones JG. A method of costing ana-
esthetic practice. Anaesthesia 1995; 50: 56 – 63
Chatterji M, Tilley CJ. Sickness, absenteeism, pre-
senteeism and sick pay. Oxf Econ Papers 2002;
54: 669-87
National Audit Office. Handling clinical negligence
claims in England. Report by the Comptroller and
Auditor General HC403 Session 2000-2001, 3
May 2001, London, HMSO, 2001
Phillips CJ. Health Economics. Blackwell Publis-
hing, London, 2005
Plowman R, Graves N, Griffin M et al. Socio eco-
nomic burden of hospital acquired infection.Lon-
don: Public Health Laboratory Service 2000
Schultz I, Gatchel RJ (eds). Handbook of Complex
Occupational Disability Claims. New York Sprin-
ger, 2005
Sprangers MAG, de Regt EB; Andries F et al.
Which chronic conditions are associated with a
better or poorer puality of life? J Clin Epidemiol
2000; 53: 895- 97
White PF, Watcha MF. Pharmaeconomics in
anesthesia: what are the issues? Eur J Anaesthe-
siol 2001; 18 (supp) 10-15
Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW et al. The
quality in Australian health care study. Med J Aust
1995; 163: 458 – 71
Yanlışveyaeksiktedaviye
bağlıdavalarve
soruşturmalardamaliyet
unsuruolarakele
alınmalıdır.İngiltere’de
malpraktisnedeniyleaçılan
tazminatdavalarınınmiktarı
1998’de84milyonİngiliz
sterliniiken,2000yılında2.6
milyarİngilizsterlinine
çıkmıştır.Dolayısıyla
kaynaklarındağıtımıve
kullanımısırasındayalnızca
kolaygözlenenmaliyet
unsurlarıdeğil,“buzdağının
görünmeyenyüzü”olan
diğerunsurlardahesaba
katılmalıdır.
2010KIŞSD|31
Özel hastanelerdeki kalite çalışmaları için yöntem arayışı
1970yılındadoğdu.1993yılındaİTÜBilgisayarMühendisliği,2001yılındadaAnadoluÜniversitesiİşletmebölümlerindenmezunoldu.Özelsektördekalitekontrolşefliği,sistemmühendisliği,yazılımmühendisliği,projeyöneticiliği,BTkoordinatörlüğüvegenelmüdürlükgörevlerindebulundu.2003yılındanberisağlıkbilişimialanındaçalışmaktadır.Evliveikiçocukbabasıdır.
S. Haluk Hüsmen
ir süredir özel hasta-neleringündeminika-liteçalışmalarımeşgulediyor. Hastalardanalınabilecek fark üc-retlerinin üst sınırınıbelirleyecekolan,ileri-de global bütçe he-
saplamalarındadakullanılmasıplanla-nan hastane sınıflamalarında SağlıkBakanlığı’nınyayınladığı“HizmetKaliteStandartları”belirleyici rol oynayacak.Dolayısıyla özel hastaneler için kaliteartıkparaileilişkilenmişdurumda.
Birçok özel hastane, yapılacak kaliteçalışmalarının sadece “Hizmet KaliteStandartları”nı karşılamakla kalmama-sı; emek ve para harcanmışken, aynızamanda daha kaliteli bir kuruluş ol-malarınıdasağlamasıisteğivebeklen-tisi içinde. Acaba “Hizmet Kalite
Standartları”nıyerinegetirmekiçinzo-runluolarakçıkılmışolankaliteyolculu-ğububeklentilerikarşılayacakmı?De-netimlerdensonragerçektençokdahakalitelikurumlarasahipolacakmıyız?
Standartlar, hastalar için yönlendirmelevhalarıkonulması,hastakayıtbirimle-rinde oturma şeklinin değiştirilmesi,ameliyathanelerde hijyenik klima sis-temlerikurulması,yangınçıkışlarınındü-zenlenmesigibibirçokzorunlualtyapıiyileştirmesini içerdiğinden yapılan ça-lışmaların boşa gitmeyeceği ve verilenhizmetlerinkalitesindebelirlibiriyileşmesağlayacağımuhakkak.Fakatstandart-larsadecealtyapıdeğişiklikleriilesınırlıdeğil. Önemli sayıda dokümantasyon,veritoplama,kayıt,ölçme-değerlendirme,düzelticifaaliyetlerinyapılmasıgibibek-lentiiçeriyorkiüzerindedurmakistediği-mizesaskısımburası.
Alt yapı değişiklikleri bir kere yerinegetirildiktensonraçoğunluklabirdahadönüp bakmayı bile gerektirmediğin-denhemhastaneyeçokişçıkarmaya-cak; hem de hizmet kalitesine etkisidoğrudan ve hemen görüleceği içinharcanan emek ve paraya çok fazlapişman olunmayacak uygulamalar.Esasüzerindedurmakistediğimizça-lışmalar ise bir kere hazırlanıp kurtul-manın mümkün olmadığı, her zamanemekharcamayıgerektirecek,ruhunainilmedenuygulamayaçalışıldığısüre-ce angaryadan ibaret olarak kalacakvedenetimlerdolayısıylakurumunsü-reklibuangaryaileyaşamayaalışmasıgerekenuygulamalar.
Sınıflama hatırına bunlarla yaşanmakzorunda kalınacaksa bile en azındanbaştanbunukabullenerekhayalkırık-lıklarının önüne geçmek ve olumsuz
KALİTEVEAKREDİTASYON
B
32|SDKIŞ2010
etkiyiminimumdüzeydetutmakyadabunlarıgerçekten faydagetirecekşe-kildeuygulamayolunuseçmekmüm-kün.Sağlıklıkararverebilmek içinön-celikle yapılanların neden yapıldığını,bunlarlahangifaydalarınhedeflendiği-nianlamayaihtiyaçvar.Ancakondansonrakurumunyapısınauygunbirkali-teyoluseçilebilir.
Kalite kavramını oluşumu ve gelişimi
Enyaygınvebasitşekliylekalite“bek-lentilerleuygunluk”olarak tanımlanıyor.Endüstri devrimi ile birlikte ustaların elemeği, yerini makinelere bıraktı.1920’lerden itibaren kalite olgusununfarkına varan şirketler, üretilen mallargönderilmeden önce son kontrolleriniyapacak bölümler kurmaya başladılar.Ama kalitenin iş dünyasında bugünküyerinialmasıbüyükölçüdeJaponya’dakiçalışmalarsayesindeoldu.
II. Dünya Savaşı’nda yenilenJaponya’da haberleşme alt yapısınınçok kötü durumda olduğunu görenAmerikanİşgalKuvvetleriKomutanlığı,Japonlara Amerika’daki kalite uzman-larından yardım almalarını önerdi. Busayede, Amerika’da pek fazla itibargörmeyenABD’liuzmanlarJaponya’dagörüşlerini uygulama fırsatı buldular.BunlarınenünlüsüEdwadsDeming’tir.1949yılındanitibarenJaponya’daça-lışmayabaşlayanDemingkaliteüzeri-neyüzlerceseminerverdi.
Japonlaraşöylesesleniyordu:“Eğerbenidinlerseniz5yıliçindedünyayıyakalaya-bilirsiniz, dinlemeye devam edersenizdünyasiziyakalamakiçinuğraşır.”
Bugün“ToplamKaliteYönetimi”diyebi-linenfelsefenintemelindebüyükölçüdeonundüşünceleriyatıyor.14maddedeözetlenengörüşlerindenbazılarışunlar:
• Yeni bir yönetim felsefesini uygula-mayakoyun.
•Hatalarınyüzde95’iyönetimdenkay-naklanır.
•Herşeyindahaiyisiniyapmaolanağıvardır.
•Ürünveservislerdeiyileştirmeama-cını sürekli kılın. Kalitenin sağlanmasıiçin denetimlere güvenmeyin, çünkükalitekontroledilemez,üretilir.
•Eğitimikurumsallaştırın.Çünküyeter-li eğitim programları ile desteklenme-yenprojelerinbaşarışansıyoktur.
•Birimlerarasındahedefleraçısındançelişkilerolmamalı,disiplinli takımça-lışmalarıdesteklenmeli.
Japonya’yagidendiğerkaliteuzman-larıarasındaDr.JuranveDr.Feigen-baumdasayılabilir.
Dr.Juran:“Kaliteyönetiminsorumlulu-ğudur.Herhangibirdepartmanadele-ge edilemeyecek kadar hayati ve te-melbirfaktördür.”der.
Dr.Feigenbaum, toplamkalitekontrolkavramını literatüre soktu.Feigenbaum’a göre tüm fonksiyonlar(üretim, satış, tedarik, tasarım, ser-vis...)kaliteyietkilemektedir.
AyrıcaJaponbilimadamıIshikawa’nıngörüşlerideönemlidir:“Kaliteherkesinişidir.” görüşünü savunan Ishikawa,kaliteçemberlerikavramınıgetirdi.
Kaliteçalışmalarındakikafakarışıklığı-nın temelinde “Kalite Güvencesi” ile“Kalite”kavramlarınınaynışeyolduğuyanılgısınınyattığınıdüşünüyoruz.Do-layısıylakaliteyolculuğundaseçilecekyolun belirlenmesinde bu kavramlarınanlaşılmasıhayatiönemesahip.
Kalite güvence sistemi
Kalitegüvencesi,“birürünveyahizmetinkalitekonusundabelirtilmişgerekleriyeri-negetirmesindeyeterligüvenisağlamakiçinuygulananplanlıvesistematiketkin-liklerbütünü”olaraktanımlanıyor.(1)Butanımınneanlamageldiği,uygulamayabakılarakdahaiyianlaşılabilir:
Belirlenmişstandartlarvardır.
Sizinle iş yapacak kurum iş yapmakiçinbustandartlarısağlamanızızorun-lu tutar (Bu standartları sağladığınızıngüvencesinivermenizibekler).
Onayınınkabuledileceğiöncedenbelir-lenmişdenetimkurumları,denetimyapa-rakbustandartlarıkarşıladığınızıonaylar.
Sizinleişyapacakolankurumdadenetimfirmasınınverdiğionaydoğrultusundabelir-lenenstandartlarıkarşıladığınızıkabuleder.
Kalite güvence sistemi denilince ilkakla gelen, şüphesiz ISO 9000. Amaülkemizde de popüler olmaya başla-yanJCIileSağlıkBakanlığıtarafındanyayımlanan “Hizmet Kalite
Standartları”nıdasağlıksektörüneyö-nelik kalite güvence sistemleri olarakdeğerlendirmeninyanlışolmayacağınıdüşünüyoruz.
ISO9000sistemi,1963yılındaABDSa-vunmaBakanlığı’nın “tedarikçilerinide-ğerlendirmek için” oluşturduğuMIL/Q/9858 standartlarından doğdu.Standartlar1968yılındaAQAPadıaltın-dageliştirilerekNATObünyesindekulla-nılmayabaşlandı.1987yılındanitibarenISO9000adıaltındaözel sektöründeuygulayabileceğihalegetirildi.
Buayrıntılaragirmeihtiyacınıduymamı-zın sebebi, kalite güvence sistemininentemelhedefinianlamamızayardımcıolmak.Çünkükalitegüvencesistemleritemelde sizin kurumunuzun kalitesiniartırmak için ortaya çıkmış sistemlerdeğildir.Kalitenizibaşkalarına ispatla-yabilmeniz içinoluşturulmuşlardır.Do-layısıylaözündesevimsizveiticidirler.
Denetimegelenkurum-haklıolarak-si-zinsöylediklerinize itibaretmez.Söyle-diğiniz her şeyi ispatlamanızı bekler.Onlara delil göstermekle yükümlüsü-nüzdür.Buyüzdendeherşeyikayıtaltı-na almak zorunda kalırsınız. Kalitecileraslındabununnekadargüzelvekurumiçinnekadarfaydalıolduğukonusundauzun konferanslar verebilirler ama herşeyikayıtaltınaalmaçabasıçoğunluklafaydasızdırvebüyükbirişgücünüge-reksizyereharcamayayolaçar.
GeçmiştekiISOveJCIuygulamalarınınsonuçları değerlendirildiğinde kalitegüvencesistemlerinin,kurumlarınbel-gelenme ihtiyaçlarını karşıladığı amagerçek kalite düzeylerinin artmasındabeklenilen gelişmeyi sağlamadığı gö-rülecektir. Belgeleme amacıyla yolaçıkanamabununaynızamandakalitedüzeylerindeciddi iyileşmedesağla-yacağınıdüşünençoğukurumiçinka-lite çalışmaları sırasındaki psikolojikdurumun seyri aşağıdaki gibi bir eğriilegösterilebilir:
Grafik 1: Kalite güvence sistemi kurulumunda ya-
şanması muhtemel psikolojik seyir
Grafiğinözetleanlatmayaçalıştığı,ka-lite çalışmaların büyük bir heyecanlabaşladığı ama zaman ilerledikçe buheyecanınyerinihayalkırıklığınabırak-tığıdır.Hayalkırıklığınınbaşlıcasebep-lerişuşekildeözetlenebilir:
2010KIŞSD|33
•Maliyetlerbekleneninüzerindedir.
•Sistemikurmakyorucudurveemekister.
•Sisteminkurulmasıileişbitmez,esaszorluklarbaşlar.
•Süreklikayıttoplamazorunluluğu.
• Sistemin yaşatılması için gerekeneğitimveuygulamalarasüreklizamanvekaynakayırmagereksinimi.
•Dokümanlarınyönetimiiçinverilenuğraş.
•Çalışmayısınırlayıcıprosedür,talimatveformlarınoluşturduğubürokrasi.•İçvedışdenetimler.
•Kazanımlarıbeklenendenazdır.
•Kalitedeiyileşmebekleneninçokaltındadır.
Buiddialarımız,JCIyadaISOsertifika-sıalmışvegerçektendeemsallerindendaha kaliteli oldukları üzerinde genelkanaatoluşmuşkurumlarörnekgöste-rilerek çürütülme yoluna gidilebilir.Buna cevabımız, o kurumların zatenkaliteyi emsallerinden farklı değerlen-dirdiği ve kalite güvence sistemlerinibuanlayışıhayatageçirmekiçinsade-ce araç olarak kullandıkları yönündeolacaktır ki; gerçekten kaliteyi ya dakurumsallaşmayı bir yönetim felsefesiolarak benimseyip hayata geçirmeyeçalışankurumlarınelindekalitegüven-cesiiçinoluşturulmuşsistemler,buni-yetleriniyerinegetirmekiçinkullanabi-lecekleri güçlü ve faydalı araçlaradönüşmepotansiyelinesahiptir.
Toplam kalite felsefesi nedir, kalite güvencesinden ne farkı vardır?
Yukarıdadabelirttiğimizgibikalitegü-vencesi hedefli çalışmalar, dışarıdanbelirlenmiş standartları yerine getirdi-ğinize başkalarını ikna etmek için zo-runluolarakgiriştiğinizbirçabayıifadeeder.Değerlendirmededenetleyenvedenetlenen taraf arasında ortaya çık-masımuhtemelanlaşmazlıklarıenazaindirmekvedeğerlendirmeninobjektif-liğini sağlamak için standartlar müm-künolduğuncasomutvebelirginhalegetirilmiştir. Ama bu durum ölçülmesioldukça zor olan kalitenin gerçektendeğerlendirilebilmesinideimkânsızkı-lar.BuyüzdenJCIyadaISO9000bel-gesinialmış,bunakarşılıkkaliteaçısın-dan çok da başarılı olarakdeğerlendirilmeyen kurumlarla karşı-laşmakmümkündür.
“ToplamKaliteFelsefesi”,kalitekavra-mınınortayaçıkışındanbuyanakalite-nin nasıl geliştirileceği üzerindeki dü-şünce ve tecrübelerin bir arayagelmesiyle ortaya çıkmış bir yönetimanlayışıdır.Buyüzdeniçeriğivesınırla-rı kesin hatlarla belirlenmiş değildir.Yani tek bir standart ya da teoridenbahsedilemez. Bir denetim mekaniz-ması ve yerine getirilmesi gereken
maddeleriyoktur.Amadünyaüzerindebüyük ölçüde üzerinde uzlaşma sağ-lanmış bir içeriğe sahiptir. Doğrudandoğruya kurumunuzun kalitesinin ge-liştirilmesine yöneliktir. Uygulanmasıkalitegüvencesistemlerinegöredahazorvezamanalıcıdır.Çünkügenelliklebirkurumsaldönüşümüzorunlukılar.
Grafik 2: Toplam kalite felsefesinin uygulanmasın-
da yaşanması muhtemel psikolojik seyir
Toplamkaliteçalışmalarındagenelliklekalite güvence sistemlerindeki ilk he-yecan ve beklentiler yoktur. Heyecandahayavaşartarçünküöğrenmeyiveanlamayıgerektirir.Başlandıktansonrasonuçların görülmesi da zaman alır.Çalışmalarsırasındasabırsızlıkdolayı-sıylakısmihayalkırıklıklarıyaşansadahedeflerdoğrubelirlenmişvebeklenti-lerbunagöreayarlanmışsakaliteüze-rindesüreklibiriyileşmeortayaçıkar.
Yazımızınbundansonrakikısmındabiryandan toplam kalite içinde yer alankavramlarındahakalitelibirkurumoluş-turmakiçinnasılkullanılabileceğinianla-mayaçalışırken,diğeryandanbukav-ramların kalite güvence sistemleri,özelliklede“HizmetKaliteStandartları”nınasıl etkilediğini göstermeye çalışaca-ğız.Builişkigözdenkaçırıldığında,kali-te güvence sistemleri içinde yer alanmaddelerin önemli bir kısmı özündenkopmakta ve söz konusu maddelerinkarşılanması içinortayakonançabalarfaydasızbiruğraşhalinegelmektedir.
Müşteri odaklılık
Müşteri odaklılık herhangi bir şirketinfonksiyonlarındamüşteriyiönplanaçı-karmafelsefesidir(2).
Kalite,“müşteribeklentilerineuygunluk”olaraktanımlandığında,kaliteyiartırmak“müşteri beklentilerini daha iyi karşıla-mak”ileeşdeğerhalegelir.Bununiçindemüşteribeklentileribilinmeli,bubek-lentilerikarşılamakiçinneleryapılacağıaraştırılmalıvebualandakiçabalarınet-kinliği ölçülmelidir. Hasta şikâyetlerininalınmasınınvedeğerlendirilmesininse-bebidebudur.Amahastaşikâyetlerininstandartlardolayısıylaalınmasıdoğalbiriyileşme sağlamayacaktır. Önemli olanbuşikâyetlerindeğerlendirilip,iyileştiricifaaliyetlerinplanlanmasıdır.
Hemen her kurumda kaynaklar sınırlı,yapılmasıgerekenişlerisekaynaklarınkarşılayabileceğinin çok üstündedir.
Budurumyöneticileri,kaynakayırırkenişleriönceliksırasınagöreayrımagit-mekzorundabırakır.Kurumunneka-darmüşteriodaklıolduğu,buayrımsı-rasında, doğrudan müşteribeklentilerini iyileştirmeyeyönelikpro-jelere olan yaklaşımı ile ölçülebilir.Hasta beklentilerinin öncelikli olarakelealınmadığı kurumlardahasta/müş-terişikâyetlerininalınmasınıngetirece-ği fayda “hastalara önemli olduklarınıhissettirmek”tenöteyegeçmeyecektir.
Çoğu kurumda müşteri beklentilerinikarşılamagörevi,müşteriiledoğrudanilişkiyegirenbölümlerinsorumluluğun-da olmaya devam eder. Müşteri iledoğrudan ilişkisi olmayan birimler,müşterimemnuniyetinivekaliteyietki-lediklerininfarkındadeğillerdir.Buan-layışınyerleşmesiancakkurumsalkül-türün değişimi ile sağlanabilir. Kurumkültürünün değişimi için ise prosedürdüzenlemek, iç yazışma yayımlamakyeterlideğildir.
Müşteri odaklılığı ile birlikte gelen veyinekurumkültüründedeğişimgerekti-renbirdiğerdeğişiklikde“içmüşteri”kavramıdır. İlerleyenbölümlerdedahaayrıntılı değineceğimiz süreç kavra-mıyla birlikte ele alınması gereken içmüşterianlayışı,birbiriminyaptığıfaa-liyetlerinsonuçlarınıkullanandiğerbi-rimlerinveçalışanlarınobiriminmüşte-risi olduğunu ifade eder. Dolayısıylaişinizinsonucundanfaydalananherkesister kurumun müşterisi, ister çalışanıolsungerekliözenihakeder.
Sistem yaklaşımı
Sistem“aynıamaçiçinbirarayagelenveetkileşenunsurlarınmeydanagetir-diği bütün” olarak tanımlanır. Bu açı-dan hastane de “hastaya hizmet ver-mek için bir araya gelen unsurlardanoluşan”birsistemdir.Toplamkalitean-layışı, kalitenineldeedilmesininsiste-mindoğru tasarlanmışolmasınabağlıolduğunusavunur.
“Okyanusugeçmekteolanbirgemiüze-rindeenfazlakiminkontrolüvardır?”KaptanMakinedairesişefiDümenci
Dr.Deming’inyanıtı:“Geminintasarım-cısıdır.Çünkügemi,tasarımınınizinver-diğindendahaiyisiniaslayapamaz.”
“Hatalıürünlerinyüzde98’indesorumlu-larçalışanlardeğildir.Onlarıniçindeça-lışmaya zorlandıkları kusurlu sistemler-dir.Dolayısıylayöneticilerdir.”(Deming)
“Dünyanın en iyi eğitim görmüş, moti-vasyonuenyüksekinsanlarınıişealınveişeyaramazbirsisteminiçineyerleştirin,
34|SDKIŞ2010
göreceksiniz; her seferinde kazanansistemolacaktır.”(GearyRummler)
Süreç yönetimi
Sistemlerin,helehastanegibikarmaşıksistemlerin anlaşılması, tasarlanmasıve yönetilmesi oldukça zordur. Bunubasitleştirmek için izlenebilecek enfaydalıyolsistemianalizederekanlaşı-labilirparçalaraayırmaktırkibuparça-larsüreçlerdir.
Süreç,çeşitligirdilerikullanarakamaç-lananbir sonucueldeedebilmek içinkatmadeğeryaratanfaaliyetlerolaraktanımlanır. Sistemin verimliliği, onuoluşturansüreçlerinherbirininverimli-liğivebusüreçlerinbirbiriyleetkileşim-lerininverimliliğinebağlıdır.
Hizmetler,insanlartarafındandeğilsü-reçlertarafındanüretilir.Süreçyaklaşı-mı, süreçlerin kuruluş faaliyetlerininbüyükresminigörerekoluşturulmasını,birbiriyle ilişkilerinin saptanmasını vesürekliiyileştirilmesinigerektirir.
Süreç-odaklılık,birfirmada,genelmü-dürveüstyönetiminkararı,kararlılığıvekaynakayırmasıolmadangerçekleşe-mez.Ayrıcasüreç-odaklılıkfirmadakül-türdeğişimigerektirir;çünküişleralışı-lagelendenbirazveyaçokdaha farklıbiçimde yapılmaya başlanacaktır. (3)Klasik yönetimdeki organizasyonel hi-yerarşiyivebölümleridikkatealanba-kışaçısından,süreçleriesasalanbakışaçısınakaymaylabirlikteorganizasyonşemasındadahayataybirgörünümor-tayaçıkmasıdamuhtemeldir.
Kalite dokümantasyonu
Süreçlersizinişyapışşeklinizibelirler.Prosedürler ve talimatlar da aslındabunutanımlar.Kalitegüvencesistem-lerinde en büyük emeğin harcandığıalandokümantasyonunoluşturulması-dır.Dahaönceböylebirçalışmayagi-rilmediyse, kurumun çalışma şeklininyazıyageçirilmesiyaniprosedürveta-limatlarınyazılmasıgerçektenoldukçazorvevakitalıcıdır.Üstelikyazılıhalegetirmek için süreçlerinize odaklandı-ğınızda, çoğunlukla dokümantasyonamacınızdansaparkendinizisüreçler-de fark ettiğiniz aksaklıkları iyileştir-meyleuğraşırhaldebulursunuz.
Sistemin tamamınıgerçektenetkinbirşekildedokümanteetmekiçinaylarcauğraşmak gerekir. Ama çoğu kurum-da,hele tamamlamak için2-3aygibibirsüresınırıdavarsa,dokümanlarbuşekildehazırlanmıyor.Dahaöncebaş-kaları tarafındanhazırlanandoküman-larınazbirdeğişikliklekurumauyarlan-ması tercih ediliyor. Eğer amaç kalitegüvence sistemi kurmaksa, harcananemek/eldeedilensonuçoranıgözönü-
nealındığındaseçilenyololdukçave-rimlidir. Tek dezavantajının denetim-denönce,personelinsorumluolduklarıdokümanlaraçalışmalarınıvedenetçi-lerinsorduğusorularadoğrucevaplarıvermelerinisağlamakolduğusöylene-bilir.Zatendahafazlasıdagereksizdir.
Amaamaçkurumunsüreçlerinitanım-lamak,anlaşılmasınısağlamak,süreç-leri standartlaştırarakkişilerin tercihle-rinebağlıolmaktançıkarıpkurumsalişyapışşekliniyansıtırhalegetirmekvebunlarıkaliteiyileştirmeçalışmalarındakullanmaksa doküman hazırlanmanınciddivezorbirişolduğubaştankabuledilmelidir.
Amaçneolursaolsun,dokümantasyonsistemi oluşturulurken dikkat edilmesigerek en önemli konu mümkün oldu-ğuncabasittutulmasıdır.ÖzellikleISO9000 sisteminde slogan haline gelen“yaptığını yaz,yazdığını yap”kuralınakarşılık;uygulanabilir,verimlibirdokü-mantasyonsistemininasılkuralı“mec-burkalmadığınsürecehiçbirdoküma-nıyazma”dır.Dokümanlarınıznekadarçoğalırsayazmak/uyarlamakiçinoka-dar çok emek harcarsınız. Dokümanıbirkereoluşturmaklaişbitmez,işya-pışşekillerinizdeortayaçıkandeğişik-liklerde dokümanların sürekli güncel-lenmesi gerekir ki bunun için herseferinde bir sürü bürokrasiyi içerenbir süreci çalıştırmak zorunda kalırsı-nız.Denetimlerdeyazdığınızherdokü-mansizesorumlulukgetirir,doküman-ları tekrar tekrar çalışmak zorundakalırsınız.Ayrıcadokümansayısıarttık-çaçalışanlarıngözünükorkuturveça-lışanlardokümanlarıtoptanilgialanla-rındançıkarırlar.
“Ne kadar doküman yazmak zorun-daolduğunuz”sorusununcevabıta-mamen amacınıza bağlıdır. Amacı-nız kalite güvence sistemi kurarakdenetim için zorunlu olan bir kısımihtiyaçlarıkarşılamaksa,önerimizsa-dece bu ihtiyaçları karşılayacak ka-dar dokümanla işe başlamanızdır.Senelerdir bu işle uğraşan bir üni-versitenin ya da eğitim-araştırmahastanesinin tüm dokümantasyonu-nu küçük değişikliklerle kendinizeuyarlamakyerinebasitbirdoküman-tasyon sistemine sahip olmanınavantajlarını denetim sırasında mut-lakagörürsünüz.
Amacınızgerçektenkaliteliolmak içinsüreçlerinizibelirlemekseyinedebasitbaşlamak yanlış olmayacaktır. Çünkübuzamanalır.Hâlbuki “HizmetKaliteStandartları”nın beklediği “yazılı dü-zenlemeleri”birşekildesağlamakge-rekiyor.Gerçekprosedürlerinizvetali-matlarınızancaksüreççalışmalarındansonraortayaçıkacaktır.Ama“mecburkalmadığınızsürecehiçbirdokümanı
yazmayın”sloganıhâlâgeçerlidir.Sü-reçlerinizi tanımlamak için zorunlu ol-duğuna inandığınız kadar dokümanoluşturmayadikkatetmekvegereksizdokümanlarıhiçoluşturmamakyinedefaydalıolacaktır.
Süreççalışmalarıemekvezamaniste-yen çalışmalardır. Doküman yazmakiçinyapılmazlaramabuçalışmalarınso-nundagerçektensizinolan,çalışanları-nızınsahipleneceği,kurumunfaydagö-receğidokümanlarortayaçıkar.Ortayaçıkandokümanlarsadeceprosedür,ta-limat,formgibikalitebölümününhedefiolandokümanlardeğildir.İnsankaynak-larıbölümününkullandığı,çoğukurum-daolanamaetkinliğikalitedokümanla-rından çok da farklı olmayan görevtanımları da ancak bu süreçteki çalış-malarınsonucundasağlıklıhalegelir.
Dokümanlarınızınsayısıkadarnasılya-zıldıkları da önemlidir. Kısa, anlaşılırdokümanlar yazılması için mutlakagayretharcanmalıdır.Dokümaniçerik-lerininbirkaçdefagözdengeçirilipge-reksizayrıntılardanarındırıldıktanson-ra yayımlanması belki başlangıçtabirazuğraştırıramaorta-uzunvadedebüyükfaydalarsağlayacaktır.Dahaazemekharcayarakdenetçilerinvekali-tecilerindışındakimseninkullanmaya-cağıdokümanlaroluşturmaktansa,bi-raz daha gayretle herkesin isteyerekkullanacağı ve faydalanacağı dokü-manlaroluşturulmasıherhaldekurumaçısındandadahafaydalıolacaktır.
Sürekli iyileştirme
“Kalitegeliştirmeaslasonaermeyecekbirseyahattir.”(ThomasJ.Peters)
“Üretimvehizmetsisteminisürekliolarakvesonsuzakadariyileştirin.”(Deming)
Hiçbirşeymükemmeldeğildir,herşeydaha da geliştirilebilir. Toplam kalitefelsefesi, sürekli gelişimi kademeli veküçükadımlarlayapmayıönerir.Dola-yısıylagelişmedevamlıbirsüreçtir.Bü-yük yatırım gerektirmez. Etkisi yavaşortayaçıkar.
Sürekli iyileştirme, kurum kültüründedeğişimigerektirir.Sonkısımdaüzerin-dedahaayrıntılıduracağımızgibikla-sik yönetim anlayışının hâkim olduğukurumlarda bir kerelik değişimler bileoldukçazordur.Sürekligelişmeisebirkerelikdeğil,süreklideğişimanlamınagelir.Bununçalışanlarcakabullenilme-si sürekli değişimin bir kurum kültürühalinegetirilmesiylemümkündür.
Mükemmellikarayışınıntemelinde,“varolan durumu yetersiz bulmak” yatar.Hâlbukiklasikanlayışasahipçoğuku-rumzatenmükemmeldir(!)Eksiklikleriolduğunuitirafetmeninimajlarınızede-
2010KIŞSD|35
leyeceğini düşünürler. Bir şekilde ek-sikleri olduğunu itiraf etseler bile bueksikliklerintemelineinmekkonusundayetersizdirler.Hangisüreceelatsanızonunen iyişekildeyapıldığı inancı ilekarşı karşıya kalırsınız. “Eksikliklerimiznelerdir,bunlarınasıldahaiyiyapabili-riz?”diyesorabilmekvebuarayışınhiçbitmemesi,kaliteyiyükseltmeçabaları-nıniçindekiesasenerjikaynağıdır.
Buaradayerigelmişken,toplamkalite-nin“sürekliveküçükadımlarlaiyileştir-me”anlayışınınbirazdışındakalsada“yanlıştasarlanmışsüreçleriyavaşya-vaşdüzetsenizneolur,sizeniyisisü-reçlerinizi yeniden tasarlayın” diyendeğişimmühendisliğigörüşünedeğin-medengeçmekhaksızlıkolur.Riskleriolmasına rağmen, 1990’lardan sonraoldukçapopülerolanbugörüşü, top-lam kalitenin “sürekli iyileştirme” dü-şüncesi ile birleştirip “süreçleriniziönce baştan tasarlayın, sonra da sü-rekli iyileştirin”diyengörüşdedeğer-lendirmeyihakeder.
Hedeflerle ve verilerle yönetim
Süreçlerinizinmevcutdurumunu,yap-tığınızçalışmalarınhedefeulaşıpulaş-madığınıveyenihedeflerinizinasılbe-lirleyeceksiniz? Bunun için önerilen,süreçlerin belirlenmesinin ardından,busüreçleriiyileştirmekamacıylager-çekçiveölçülebilirperformanskriterle-rioluşturmanızdır.
Ölçemediğinizşeyiyönetemezsinizvegeliştiremezsiniz. Somut kriterler ta-nımlanırsa kalite soyut bir kavram ol-maktançıkar,ölçülebilirsomutbirvar-lıkhalinegelir.
Unutulmaması gereken en önemlihusus,bufaaliyetinbirbilgitoplamaişlemi olduğu ve toplanan bilginin,kurumun kalite hedeflerini destekle-mesi gerekliliğidir. Performans öl-çüm sistemindeki yanlış uygulama-lar, personelin motivasyonunudüşürmenin yanı sıra, gereksiz bilgitoplanmasıvebubilgininanalizedil-mesi sırasında kaybedilen zamannedeniylebüyükkayıplarayolaçabi-lir.Bunedenle,performanskriterleri-nin oluşturulmasında, ilgili tüm bö-lümlerin ve kişilerin fikirleri alınmalıve kuruluşa katma değer sağlayankriterlerüzerindegörüşbirliğinevarı-larakuygulamayageçilmelidir(4).
Yinekaliteçalışmalarındanbeklentini-zegöreperformanskriterlerininsayısıveniteliğideğişecektir.Eğeramacınızzorunluolarakkurmakdurumundaol-duğunuzkalitegüvencesistemininge-reklerini yerine getirmekse, önerimiz,ölçülmesienkolayvestandartlargere-ği zorunlu olarak tutmak durumundaolduğunuzkriterlerleyetinmenizdir.Bil-
gileri toplayanların ne işe yaradığınıbilmedikleri,bilselerbileişeyarayaca-ğına inanmadıklarıyada“kaliteçalış-malarıgereği”topladıklarınıdüşündük-leriiçintoplananbilgilersağlıklıbilgilerolmayacaktır.Ölçmevesürekliiyileştir-me kültürünün oluşmadığı kurumlaraenzorgelecekkısımisetoplananveri-lerdoğrultusundadüzelticiönleyicifa-aliyetoluşturulmasınınbeklenmesidir.
Özetle sadece “Hizmet KaliteStandartları”na uymayı hedefliyorsa-nız, mümkün olduğunca performanskriterlerindenuzakdurun.Küçükgörü-nürleramaçokişçıkarırlar.
Buraya kadar kaliteyi yükseltmek içinönceliklemüşteribeklentilerinihedefal-manız,sisteminizibuyöndegeliştirme-niz,sisteminizigeliştirmekiçinsüreçleri-nizibelirleyiponlarısürekliiyileştirmenizgerektiğinden,sürekliiyileştirmeiçindeperformans kriterleri belirleyip kaliteyiölçülebilir hale getirme ihtiyacındanbahsettik.Esaszorolanisebunlarıuy-gulamayageçirebilmektir.Bundanson-rakiüçmadde,bunlarınkurumtarafın-dan nasıl benimsenip uygulanır halegetirilebileceğiileilgilidir.
Herkesin katılımı ve takım çalışması
Kalitefelsefesinegörekalite;kalitebölü-münün,hasta ilişkilerininyadabölüm-lerdenseçilentemsilcilerinoluşturduğukalitegrubunundeğilherkesinişidir.Ör-gütün tamamının katılımını sağlayamazve çalışanların anlayışlarını değiştire-mezseniz, yakarıda bahsedilenleri uy-gulamakmümkünolmayacaktır.
Günümüz çalışanları, kendilerini ilgi-lendirenhertürlükararıngörüşülmesi-nevesonuçlandırılmasınaaktifolarakkatılmayı, düşüncelerini ifade edebil-meyiistemektedirler.Kuruluşlar,insan-larınisteyerekçalıştıklarıvehedefleringerçekleştirilmesi için istekli olduklarıbirortamyaratmalıdır.Çalışanlardasa-hiplenmeduygusuveproblemleriçöz-mesorumluluğuoluşur.(5)
Sorunların çözülmesinde takım çalış-masıtemeldir.Toplamkaliteyönetimin-de takım çalışması kalite çemberlerişeklindeformüleedilmiştir.Tanımlanansüreçlerinbizzatiçindeolankişilerdenekipler oluşturularak kendi süreçlerinitakip etmeleri, iyileştirmek için gayretsarfetmeleribeklenir.Buyöntemçalı-şanların kalite çalışmalarını kabullen-mesindevebakışaçılarınındeğişme-sindeanahtarrolüüstlenir.
Sürekli eğitim
Sadeceinsanlarıniyiniyetvegayretlebirarayagelipçalışmalarıdayeterliol-mayacaktır. Bu çabalar eğitim ve bil-giyledesteklenmelidir.
“Herkesin yapabileceğinin en iyisini yapması iyileşme sağlar mı? İyi niyetli çabalar yeterli değildir. Çabalar bilgi yardımıyla yönlendirilmelidir.”(Deming)
“Kişilerin eğitimini ve kendilerini geliştir-melerini sağlayan programlar oluştu-run. İş başı eğitimlerini kurumsallaştı-rın.”(Deming)
Katılımınsağlanmasıveeğitimiçinin-sankaynaklarıbölümlerineönemligö-revler düşmektedir. Kalitenin artanönemi ve rekabet şartlarının ağırlaş-ması ilebirliktemevcutçalışanlardanenyüksekverimineldeedilmesi,katkısağlayabilecekdiğerprofesyonellerinde kurumu tercih etmelerinin sağlan-ması kurumların başarısı açısındanbüyükönemtaşırhalegeldi.Çalışan-larınkurumunenönemlikaynağıoldu-ğufikrininkabulü,bukaynağınkalite-sinin ve verimliliğinin artırılması içinneler yapılması gerektiği konusundabir arayışı da beraberinde getirdi vesonuçta “İnsan Kaynakları” anlayışışekillendi. Bazı kurumlar bu anlayışdoğrultusunda bünyelerindeki perso-nelbölümlerini yenidenorganizeetti-ler ve insan kaynakları adını verdiler.Fakat kısa bir süre sonra bu hareketbirmodaakımınadönüştüvetümku-rumlarda personel bölümlerinin tabe-lalarının insankaynakları tabelaları iledeğiştirilmesineyolaçtı.Hâlbuki“Kali-te” kavramında olduğu gibi “İnsanKaynakları” kavramının arkasında dabiranlayışfarklılığıvebiryönetimfel-sefesiyatmaktaydı.Maalesefülkemiz-dekiinsankaynaklarıbölümlerininbü-yük çoğunluğu özlük işleri ileuğraşmak dışında bir fonksiyonu ol-mayan personel bölümleridir. Bu du-rumdaki insan kaynakları bölümlerin-den, kalite çalışmalarında ihtiyaçduyulandesteğivermelerinibeklemekgerçekçiolmayacaktır.
Özetle kalite çalışmalarındaki enönemli sorun, kurum çalışanlarınınkatılımınısağlamaktır.Busağlanama-dığısürece“HizmetKaliteStandartla-rı” gereği her yere asılmaya başla-nan, “çalışanlara yönelik şikâyet veönerikutuları”boşkalacaklarıiçinbirişeyaramayacaktır.
Liderlik
Kalite çalışmalarının çalışanlar ta-rafından benimsenip hayata geçi-rilmesinde en büyük görev yöneti-me düşmektedir. Toplam kalitefelsefesi ile ilgili çalışmalarda bufelsefeyi oluşturan unsurlar sırala-nırkenliderlikaslındahepilksıradayer alır. Yazımızda ise kalite çalış-malarındaseçilecekyolubelirleyicien önemli unsur olarak gördüğü-müzdenliderliğeensondeğinmeyidahauygunbulduk.
36|SDKIŞ2010
Gerçektenkaliteçalışmalarıiçinyöne-timin desteği şart mıdır? Yönetimindesteğişartsabudesteğinenaltsınırıneolmalıdır?
Birkurumdakaliteçalışmalarınınyö-netiminbilgisidışındabaşlamasıçoknadir bir durumdur. Yönetime rağ-men yapılmıyorsa, yönetimin enazından başlayan kalite çalışmaları-na izinverdiği,dolayısıyladestekle-diği söylenebilir. Çoğu kurumda budestek sessiz bir izinden çok dahafazladır.Zatenkalitegibipopülervesihirlibirsözcüğekimkarşıçıkarki?Amabudesteğinşeklikurumdanku-rumafarklılıkgösterir.
Kalite çalışmalarına destek vermeyenyönetim az olduğu gibi, akreditasyo-nun getireceği maddi getiri, SağlıkBakanlığı’nın hastane sınıflaması gibidışhedeflerolmadan,yönetiminliderli-ğinde başlayan kalite çalışmaları daaynıorandaazdır.Birşekildebaşlayançalışmalara yönetimin desteği çoğun-lukla“neleryapılacaksayapılsın,gere-kenkaynaklarıbizsağlarız”şeklindedirki bu destek şeklini sadece “destek”olarakadlandırdık.
Bazıkurumlardaiseyönetimkaliteça-lışmalarında biraz da moral amacıylabizzat çalışmalara katılır, üzerine dü-şenneyse(kaliteçalışmalarınıyürüten-lerinistediklerinelerse)yerinegetirme-ye çalışır. Desteğin bu şeklini ise“katılım”olarakadlandırdık.
Kalite güvence sistemi kurulmasıiçinyönetimindesteğiyeterlidir,ka-tılımı da sağlanırsa işler çok dahahızlı ilerler. Hâlbuki buraya kadarbahsettiğimizvegerçekiyileşmelerisağlaması beklenen kalite çalışma-ları için yönetimin, kalite bölümüneya da kurumda oluşturulan kalitegrubuna verdiği destek, hatta katı-lımyeterliolmayacaktır.
“Liderliğin olmadığı bir yerde “kalite”den bahsetmek tarihi bir hata olacaktır.”(Deming)
“Her başarılı kalite devrimi üst yöneti-min liderliği ile ortaya çıkmıştır.” (Jo-sephM.Juran)
Yönetimin liderliğinin olmadığı toplamkaliteçalışmalarınınbaşarılıolmaolası-lığı oldukça düşüktür. Bunun sebebi,buçalışmaların kurumkültüründede-ğişimi gerektirmesi, bu değişimin an-cak yönetimin gücü ve kararlılığı ileyürütülecekciddibirdeğişimyönetimiprogramıilesağlanabilmesidir.
Fortune500şirketleriüzerindeyapılanbiraraştırmanınsonuçlarınagöre,de-ğişimprojelerininbaşarısızlıklasonuç-lanmasınınenönemlisebebiiçdirenç-tir. (6) İnsanların çoğu alıştıkları,öğrendikleri şeyi yapmaya eğilimlidir-lervedeğişimedirenirler.Çünkü;
•Mevcutolan;bildikleri,tecrübeliolduk-larıbiralandır.Değişimdensonrakigele-cekisebilinmezlerledoludurverisklidir.
•Değişimyenidurumlaraalışmayıveöğrenmeyigerektirirkibumevcutdu-rumda ortaya konanın dışında ek birçabayaihtiyaçolacaktır.
Kurumsaldeğişim,değişimyönetiminigerekli kılar. Değişimi yönetmek içinşunlarönerilir:
•Kalitekonusundabirvizyonoluşturul-ması.Buvizyonuntümçalışanlartara-fındanpaylaşılırhalegelmesiiçinileti-şimolanaklarındanyararlanılması.
•Vizyonaulaşılmasıiçindeğişiminge-rekliliğinin anlatılması. Değişim planı-nınvehedeflerininçalışanlarlapayla-şılması.
• Liderlerin vizyona uygun hareketederekherkeseörnekolması.
• Mümkün olduğunca çok çalışanınkalite çalışmalarında görev almasınınsağlanması (Görev alanların değişimtarafınageçtiğinigöreceksiniz).
• Çalışmaları destekleyecek eğitimprogramlarıhazırlanması.
•Değişimiçekicihalegetirecekperfor-mans ve ödüllendirme yöntemleri ge-liştirilmesi.
•Değişimekarşıolanlarınkazanılmayagayretedilmesi,kazanılmayanlarınyö-
netiminelindekidiğeraraçlarladirenç-lerininkırılması.
•Zorluklarahazırlıklıolunmasıvedeği-şimdekikararlılığınkorunması.
Lider, “takipçileri olan kişi” olarak ta-nımlanır.Lideröndenyürür, takipçilerideonu izler.Yönetimindeğişimdeör-nekolması,çalışanlarındeğişime iknaolması ve gayretle çalışmaları için enetkiliaraçtır.Değişiminsadeceçalışan-lariçingerekligörüldüğü,yönetiminisehiçüzerinealınmadığı;hattaçalışanla-rındeğişmesi istenenyönün tam tersiyönde davranış örnekleri sergilediğikurumlarda istenendeğişimingerçek-leşmesinibeklemekboşbirhayaldir.
Sonuç
Kaliteçalışmalarınabaşlarkenbeklenti-lerinçokiyibelirlenmesigerekir.SağlıkBakanlığı’nınyayımladığı“HizmetKali-te Standartları”nın, özünde kalite gü-vence sistemlerinin dezavantajlarınıbarındırsa da altyapı ve uygulamayayönelik kısımlarının ağırlığı sebebiyleözel hastanelerde kalitenin artmasınakatkısağlayacağışüphesizdir.Amabuartışkurumlarınbeklediğikadardrama-tikolmayacakvealtyapıileuygulama-lar dışında kalan kısımları sebebiylekurumlarıoldukçafazlauğraştıracaktır.Hâlbuki sağlık kurumlarında beklenenkaliteartışıiçinyenibiranlayışavebirzihniyetdeğişikliğineihtiyaçvardır.Vene yazık ki bu değişiklik, Yunus’un“dervişlikolsaiditacilehırka,bizdahialıridikotuzakırka”dediğigibi;hasta-nelerin“otuza,kırka,parasıneiseveripalalım”diyebileceklerialtyapıyatırımla-rının ötesinde, daha derin bir anlayışıvebuanlayışdoğrultusundaortayako-nulacakçalışmalarıgerektirmektedir.
Kaynaklar
1) www.kmtso.org.tr 2) Müşteri Odaklılık, Prof. Dr.
Naci Görür, 2003, Sunum 3) Süreç Yönetimi ve
İyileştirilmesi, Filiz Eyüboğlu, www.danismend.
com 4) ISO 9000:2000 ve Proses Performans Öl-
çümleri, C.Öcal Fidanboy, www.danismend.com
5) TKY, Utku Duyar, Sunum 6) Değişim Yönetimi,
Arge Danışmanlık
2010KIŞSD|37
İÜ Rektörü ve ÜHB Platformu Başkanı Prof. Dr. Yunus Söylet: Bu ülkenin akademisyenleri beyinlerini, gönüllerini, birikimlerini bir araya getirmeliSD
rof. Dr. Yunus Söylet,İstanbul ÜniversitesiRektörlüğü ve YÖKÜyeliği dışında Üni-versite HastaneleriBirliği Platformu’nunda başkanlığını yürü-
tüyor. Prof. Söylet ile birliğin kuruluşçalışmalarını,bugününüve İÜhasta-
neleriözelindeüniversitehastaneleri-ninsorunlarınıkonuştuk.
Üniversite Hastaneleri Birliği’ni nasıl bir araya getirerek kuruluşunu sağla-dınız. Buna başlarken fikriniz neydi?
Demokrasinin en önemli unsurların-dan biri de lobicilik faaliyetleridir.
Türkiye’de özel hastanelerin polikli-niklerin, özel dal merkezlerinin veSağlıkBakanlığı’nabağlısağlıkkuru-luşlarının lobicilik faaliyetlerini yapa-bileceklerikararvericibirmekanizmavar ancak bu üniversite hastaneleriiçin çok geçerli değildi. Üniversitehastanelerinindekendisorunlarıiçintek tek rektörlerin temsilinde temsil
RÖPORTAJ
P
38|SDKIŞ2010
İstanbul Üniversitesi Rektörü, Üniversite Hastaneleri Birliği Platformu Başkanı Prof. Dr. Yunus Söylet
edilmeye ve sorunlarını savunmayaçalıştıklarını ve bu ortamda nispetenlobicilikaçısındangüçsüzkaldıklarınıda görünce böyle bir çatının doğruolacağınıdüşündük.Sebeplerdenbirtanesi,güçlübirlobiyesahipolmaktı.
İkincisi sağlıkta büyük bir dönüşümoldu.TürkiyedeSağlıkBakanlığı’nınetkisialtındakialandaçokciddideği-şiklikleroldu.Türkiyeadınadamem-nuniyetvericigelişmelervedeğişim-leroldu.Bunugörmekgerekiyor.HernekadarSağlıkBakanlığıhemkararvericinoktadaoluphemdebukadarhastanenin sahibi olsa da ve bunudoğru bulmasak da kendileri de as-lındabualandaçokönemli vekararvericiroldeler.Sonuçtabupiyasanınengüçlüaktörüdeolsalarüniversitehastanelerinindeciddibilgivedene-yimbirikimlerivar.Üniversiteler,sağ-lıkvehastaneyönetimibilimininüretil-diği ve bu meslekteki insanların dayetiştirildiğiyerler.Bilim,eğitimveuy-gulama olarak sağlık alanında çokönemli bir konumdalar. Bu nedenleüniversite hastanelerinin ortak akılüretebilecekleri bir ortamın Türkiyesağlıkalanınaçokciddibirkatkısıol-duğunudadüşündük.
Bir yılı aşkın bir süredir İstanbul Üni-versitesi rektörüsünüz, yanı sıra YÖK üyesisiniz. Bu arada bir de Üni-versite Hastaneleri Birliği Platformu oluştu. Platformun oluşumuna sizin katkınız ne oranda oldu, size en bü-yük destek nerelerden geldi?
Bu fikirle ortaya çıktığımızda gerektıpfakültesivehastanesiolanüniver-sitelerinçokdeğerlirektörleri,gerekYÖK sağlık bürokrasisi, gerekse desiyasierktebukonuyukonuşma fır-satıbulduğumherkestenolumlutep-ki aldığımı söyleyebilirim. Örneğinsiyasierkinilktepkisi,“Nihayetortakbir muhatap bulacağız” şeklindeoldu. Aslında bu platform, biraz dakarşılıklıbirihtiyaçtandoğdu.Benimiçinönemliolanbirkonuyudahabu-radagündemegetirmenindoğruol-duğuna inanıyorum:Sırfbaşka türlüdüşünüyoruz, farklısiyasi fikresahi-biz diye bazen doğru olduğunu içi-mizdekabulettiğimizbirtakımkonu-lara bile muhalefet edebilen biryapımız var. Akdenizli olmamızın,fazlasıcakkanlıolmamızındaetkisi-dirdiyebilirizamabubizeçokfazlaenerji kaybettiriyor. İkincisi birlikteçalışma,ekip ruhuoluşturma, farklı-lıkları bir araya getirip bir zenginlikhalinedönüştürme,koalisyonkurmagibidemokrasininaslındaçokönem-likültürlerinoktasındabazısorunları-mızvar.ÜniversiteHastaneleriBirliğibenim bir başka hayalimin de ger-çekleşmesini sağladı, o da tam daböyle farklı düşünen insanların aynı
hedefleriçin,üniversitelerinhedefle-ri için bir araya gelip birlikte fikirüretmeleri ve bu platform şeklindebaşlayanbuhareketinbütünbuko-nuyagönülverenrektörlerimizinkat-kısıylahızladernekleşmesi.Doğrusuben bunu da ülkedeki bir çekirdekülkevegerçektenentelektüelinsan-lardanvebuülkeninakademisyenle-rinden,enüstdüzeyyönetimgörevi-ni ifa eden akademisyenlerindenoluşanbuelitgrubunkafakafayave-ripanlaşmaları vebirkonudabütünfarklılıklarını bir kenara bırakıp ülkeve kurumlarının hayrına; beyinlerini,gönüllerini, sevgilerini, birikimlerinibir araya getirmelerini çok önemsi-yorum. Bu yüzden de bu toplulukbeniçokmutluediyor.
“Diyalogla birçok şeyin çözülebileceği bir süreç başladı”
Bu platform oluşturulurken nasıl bir süreç yaşandı? Ardından dernekleş-me aşamasına gelirken nerelerde toplandınız, kaç kez toplantı yaptı-nız, ne gibi temaslarda bulundunuz?
İlktoplantıyaklaşıkonayönceİstan-buldagerçekleştirildi. İkinci toplan-tıyıHacettepeÜniversitesi’ninmisa-firperverliği sayesinde Ankara’dayaptık. Üçüncü toplantı GaziantepÜniversitesi’nin ev sahipliğindeGaziantep’te gerçekleştirildi. Dör-düncütoplantıdageçtiğimizayyineEge Üniversitesi’nin ev sahipliğindeİzmir’de gerçekleştirildi. Şu ana ka-dardörttoplantıyaptık.İlküçtoplan-tıplatformkimliğiiledüzenlendi.Sontoplantıdayineaynıkimlikletoplantı-ya gittik ama toplantının bitimindeartıkdernekleştik.
Yaptığımıztemasları ikigrupta ince-leyebiliriz: Birincisi, platformun icrakurulu olarak seçtiği; Hacettepe,Ege, Ondokuzmayıs, Gaziantep veİstanbul üniversitelerinin rektörleriolarak katıldığımız toplantılar. Butoplantılarikikezgerçekleştiveikisi-ne de ekonomi ve sağlık ekonomisiile ilgili olan tüm bakanlar katıldılar.Örneğin ikinci toplantımıza beş ba-kanımız katıldılar. İkincisi, konuyateknik anlamda daha fazla hâkim,başhekimlik yapan ya da hastanekoordinatörlüğünü yapanHacettepe’den Mustafa Özmen Ho-canın, Gaziantep’ten Levent ElbeyliHocanınveİÜ’denHalukÖzsarıHo-canınbuplatformutemsilenkatıldığı,teknokratdiyebileceğimizdüzeydekibürokratların da katıldıkları birkaçtoplantıyapıldı.Butoplantılardahemüniversite hastanelerinin sorunlarıhem de bu sorunların ortak çözümyolları konusundagerçekten işeya-rayan, iki taraflı daha fazla bilgilen-
meyi,sorunlarımızakarşılıklıyaklaşıpvakıf olmayı sağlayan görüşmelergerçekleşti.
Aklınıza gelen bu toplantılardan, ör-neğin beş bakanla yapıldığını söyle-diğiniz toplantıdan çıkan en önemli karar sizce nedir?
Biliyorsunuz, global bütçeye geçil-mesi söz konusuydu. Global bütçeuygulamasında tek bir çıktı olaraksöylemesemde‘TamGünYasası’ylabirlikte kaybettiklerimizi kısmen deolsanasılgerialabileceğimizkonusugündeme getirildi. Bunları örnekler-sek, birincisi üniversite hastaneleri-ninüniversitehastanesiolarakkala-bilmesi yani sıradan hizmethastanelerine dönüşmemeleri, ken-dilerinekolaygelenveparakazandı-ran işlerin frekansınıarttırmayolunagidip esas sorunlu olan problemliolan hastalarla uğraşmalarını bırak-malarını engelleyici düzenlemeleryapılması kararı alındı. Bana görebu,önemlibirnoktaydı.İkincisiSağ-lıkBakanlığı’ndayüzdebiredüşürül-müş olan, üniversite hastanelerindeyüzdeüçolarakkesintiyapılanhazi-nepayınınhemSağlıkBakanlığıhemde üniversite hastanelerinde)2010’da yüzde üçe, 2011’de yüzdebiredüşürülmesikararıalındıveuy-gulamabaşladı.Hernekadarbunlarüniversite hastanelerinin ‘Tam GünYasası’yla oluşacak kayıplarını tamkarşılayamasa da, arada yüzde 10-12’lik bir kayıp söz konusu olsa dadiyaloglabirçokşeyinçözülebilece-ğibirsürecebaşladığımızıumutedi-yorum.
Bu söyledikleriniz, kamusal karar vericilerin ister teknokrat, ister siya-si düzeyde olsun Üniversite Hasta-neler Birliği’nin taleplerini dinlediği-ni ve buna yönelik destek olduklarını gösteriyor. Doğru bir izlenim mi bu?
Diyalog kültürünün oluşması açısın-danatılmışönemlibiradımolmasınınyanı sıra sizin de söylediğiniz gibi,problemlerin bir platform tarafındanherdüzeydevedoğrubirüsluplaak-tarılması eminim ki bu diyalogunbaşlamasında önemli bir etken ol-muştur. Üslup meselesi önemli birmeseledir. Aynı ülkede yaşayan veçıkarları kesinlikle birbirine bağlıolan tüm kurumların ve kişilerin bir-birleriiledoğrubirüsluplakonuşma-ları halinde mutlaka doğru kararlaralınacaktır.
Bu dernekleşme sürecinde şuanda hangi noktadasınız? Yetki aldınız, dernek kuruluyor. Bu derneğin yöne-timi beş üniversite rektörü olarak icra kurulu üyeleri ile mi sürecek, yoksa başka bir temsilcisi de var mı?
2010KIŞSD|39
Bu işi başlatan 5 üniversite rektörü,derneğin de yönetim kurulunda yeraldılar. Ama yönetim kurulumuzu 4arkadaşımızla daha zenginleştirdikve yönetim kurulumuz 9 kişi olarakgörevinedevamedecek.
“Muayenehanesini kapatıp gelen hekimler mali sıkıntımızı büyütecek”
Şuana kadar konuştuklarımızın dı-şında başka sorunları da var mı üni-versite hastanelerinin?
Türkiye’de üniversite hastanelerininçok farklı boyutlarda sorunları var.Birkerebunlarınhepsi eşdeğer kurumlardeğil.Yenikurulanüniversitehastane-lerinin farklı sorunları var, çok büyükhasta kitlelerine hizmet vermeye çalı-şaneskilerinyerleşmiş, farklı sorunlarıvar.BenşimdiİstanbulÜniversitesivebenzerigrubuelealarakanlatmayaça-lışayım:Sonyıllardadikkatçekennok-ta,özellikleson7yıliçindeki2002-2009yılıiçindekamununsağlıkharcamalarıiçinde üniversitelere yapılan harcamaüç kat artarken, Sağlık Bakanlığı’ndabuartışyaklaşık5kat,özelsağlıkkuru-luşlarındada12katolarakgerçekleşti.Yani üniversite hastanelerinin kamu-munsağlıkharcamalarındakipayıçokyavaşvediğerikigurubagöredeçokgeridenarttı.Bubirincisi.
İkincisi, SUT fiyatları belki ilk ortayaçıktığında, ilk belirlendiğinde dahamakulvehizmetedahakarşılıkgelenödemelerolmasınakarşınelbettebüt-çe imkânlarının da etkisiyle ya daimkânsızlıklarınedeniyleoldukçageri-lediveSUTfiyatlarıençokdaüniver-sitehastanelerinivurdu.Dahaöncedesöylediğimgibi,üniversitehastaneleriülkemizin her yerinden hatta ülke dı-şındangelenveüçüncühattadördün-cübasamaksağlıkhizmetigerektirenhastalara hizmet veren kurumlardır.Dolayısıyla üniversite hastanelerindedaha komplike, daha sorunlu, geneldurumları daha problemli bir hastagrubunahizmetverilir.Bunedenlekü-çük bir ilimizdeki hizmet hastanemiz-debirhizmetkarşılığıbelirlenenSUTfiyatınınbüyükbir ilimizdekikomplikehastalarımızın tedavi edildiği bir üni-versitehastanemizdedegeçerliolma-sı büyük bir haksızlık. Bu durum üni-versite hastanelerimizin mali açıdançokzayıflamalarınanedenoldu.
Sanıyoruz bir de öğretim üyesi farkı meselesi var…
Okonuçokönemlibirsorun.Öğre-timüyesifarkınınbirmalianlamıçokbüyük çünkü yüzde 15 gibi ya dayüzde10ile15arasınakitparagiri-şisağlıyorüniversitehastanelerimi-ze. Bu çok önemli bir oran ayrıca
nakit olması dolayısıyla da adetacankurtaransimidigibimalidenge-lerimizekatkısağlıyordu.Şimdibu-nunkaldırılmışolmasımantığınıan-lamışolsakdameblağınbüyüklüğünedeniylehalabizimiçinçokönem-libirkonuvebununhenüzdahagi-derilemediğini söylemek zorunda-yım. Bu konuda karar vericilerin,siyasierkinçokkısabirzamaniçin-debueksikliğigidermesinidebekli-yoruz. Üniversite hastanelerimizinbanagöreşuanenönemlibeklenti-si,yaklaşık400milyonTLtutanyıllıkbu farkın üniversite hastanelerinebirşekildeverilmesidir.Bununhan-gi şekilde verileceği SUT fiyatlarıayarlanarakmıyadabaşkabirtürlümüolurbilemiyorumşuaniçin.Amabununformülüenkısazamandabu-lunmalıveaçıklanmalıdır.Üniversitehastanelerini idare etmeye çalışan-larbuaçıdanbüyükbirsıkıntıiçeri-sindeler ve geleceğe yönelik belir-sizliğihissediyorlar.
Birdeüniversitehastanelerininfatu-ralarıyla ilgili bir konu var. Faturainceleme komisyonlarında hiçbirtemsilcimizinolmaması,bazenizah-ta çok büyük bir güçlük çektiğimizveadetabütçeayarlamasıgibigör-meyebaşladığımızciddikesintilereyol açıyor. Bu kesintilerin hakkani-
yetli olduğuna inanabilmemiz içinorada bir temsilcimizin olması la-zım. Yine SUT fiyatlarını belirleyenkomisyonlarda da üniversite hasta-nelerimizin temsilcilerinin yer alma-sında çok büyük yarar var. Benimbaşlıca söyleyeceklerim bunlar. Birdeşimdi‘TamGünYasası’ilebirlik-temuayenehanesinikapatanbirkit-le olacak. Bunun oranını hiç kimseşuankestiremiyoramaönemlisayı-da öğretim üyesi, zaten kısıtlı olanüniversitehastanelerine,dönerser-mayekaynaklarınayeniortaklarola-rakdönecekler.Bukonudayinebi-zim uykularımızı kaçıran ve ciddiendişe kaynağı olan konulardanbiri. Üniversite hastanelerinde baş-kasorunlardavar.Gelir-giderden-geleri konusunda bazı sıkıntılarımızvar, personel istihdam şekilleri ko-nusunda bazı belirsizlikler ya dabazıeşitsizliklervar.Çokiyiyönetil-diğini bildiğimiz hastanelerin ciddimalisıkıntılarınınolduğunuveadetakaliteninyeterliödemeleryapılama-dığı için cezalandırıldığını görüyo-ruz. Ama en başında söylediğimgibi, diyalog ortamı bu sorunlarınhepsininüstesindengelecektirdiyeumut ediyorum. Çünkü hiçbir ülke,hiçbirsiyasierküniversitehastane-lerindenvazgeçemez.
40|SDKIŞ2010
“Dev sağlık işletmelerimizin akademik lider olması gereken dekanlar tarafından yönetilmesi doğru değil”
Bu noktada, biraz da İÜ’nün özeline inerek bir şey sormak istiyoruz: Üni-versite hastaneleri aynı zamanda tıp fakültelerini de bünyelerinde barın-dırıyor. Tıp fakültelerinin işleyiş bi-çimlerini üniversite hastaneleriyle birlikte düşündüğümüzde kafanızda bir çözüm yolu var mı? Seçim bildiri-lerinize bakıldığında önerileriniz de vardı. Bazı çalışmalar yapıldığını da biliyoruz. Bu bağlamda hangi bilgi-leri paylaşabilirisiniz?
Şimdi bakın, İÜ’nün uygulama vearaştırma merkezlerinin, üniversitehastanelerinin toplam yatak sayısı3600’eulaşıyor.Bukadarkomplike,bu kadar büyük işletmeler, aslındaakademik lider olması gereken de-kanvedekanyardımcılarıtarafındanyönetiliyor. Müthiş gelir-gider tablo-larıolanbudevasa işletmelerineği-tim liderleri tarafından yönetilmesibazısorunlarayolaçabiliyor.Dolayı-sıyla herhalde bizim başından berisavunduğumuz,atılmasıgereken ilkadım,akademikeğitim-öğretimlider-lerininveişletmeliderlerininayrılma-sı.Buişletmeler;hastaneişletmecili-ğinde tecrübeli, sadece bu konudaçalışacakveeğitiminidebualandasürdürecek olan kişiler tarafındanyönetilmeli.Kanunlarımızınveyönet-meliklerinelverdiğiölçüdeburalarınprofesyonel insanlar tarafından yö-netilmesi,dekanvedekanyardımcı-larımızın ise akademik ve eğitim li-derleri olarak görevlerine devametmeleri amaçlandı. Bu ayrımla bukoskoca işletmelerimizi belki birazdaha dinamik ve çağın gereklerineuygunsevkveidareedebileceğimizidüşünüyorum.
“2 ay içinde Çapa ve Cerrahpaşa’nın yönetimi profesyonellere devredilecek”
Ne aşamadasınız, böyle bir sisteme ve modele İstanbul Üniversitesi hastane-leri olarak ne zaman başlayabileceksi-niz, Türkiye’de de örneği var mı?
Vartabi,birçokörneğivar.İlkörnekHacettepeÜniversitesi’dir.Bukonu-da gelişmiş bir yönetim biçimi var.Profesyonelce yönetilen başka üni-versitehastaneleridevar.Nezamanbaşlayabiliriz? Herhalde bir buçuk-ikiaygibibirsüresonrabuişebaş-larız. Yaklaşık bir yıldan beri aramakonferansları, çeşitli çalıştaylar vetoplantılarında yaptığımız beyin fırtı-nalarıylahemkamuoyumuzuhemdekendimizibu farklılığa yeterinceha-
zırladıkdiyedüşünüyorum.2aygibibirsüresonradadüğmeyebasaca-ğımızı varsayıyorum. Umut ederimdaha fazla bir gecikme olmaz. Bukadaruzatmamızınbirbaşkanedenide‘TamGünYasası’nınnetleşmesinidebeklemişolmamız.‘TamGünYa-sası’ilebirliktekonununmuhataplarıtarafındandahaiyikavranacağınıvedahaiyibenimseneceğinidüşündük.‘TamGünYasası’nınişimizidahadakolaylaştığınıdüşünüyorum.
“Üniversitelerin siyasi erkten bağımsız olması aslında dezavantaj”
ÜHB olarak Sağlık Bakanlığı’ndan ve SGK’dan beklentilerinizi özetle-yebilir misiniz?
Daha önce de vurguladığım gibiTürkiye’deüniversitelerhaklıolaraksi-yaset kulvarının dışında kurgulanmış-tır.MalumunuzYÖKvardır,onunüze-rinde de Cumhurbaşkanımız vardır.Siyasierkinsahiplenmesininolmayışı-nı ben bir dezavantaj olarak görüyo-rum. Elbette Milli Eğitim Bakanımızaynızamandaüniversitelerimizinsiya-si anlamda bağlı olduğu bir bakanlıkolsadailköğretim,ortaöğretim,yükse-köğretim,okadargenişbiralandahiz-metvermekzorundaki…Bunedenlekabinedebütçekonuşulurken,özellik-le ekonomiden sorumlu bakanlarlamuhtemelenbukonuşmalaryapılırkenbizimsiyasianlamdadesteğimizinazolduğunu tahmin ediyorum. Buradakritik iki bakanlığımız var. Bunlardanbir tanesi elbette sosyal güvenliktensorumlu bakanımız. Sosyal GüvenlikKurumu hızla yeniden yapılanmasınısürdürüyor. Ve gördüğüm kadarıylada bu işi çok da iyi yapıyor. Son biryıldır çok müspet gelişmeler görüyo-rum.Çokyakınilişkiiçerisinde,bizlerlekonuşarak problemlere çözüm yollarıaradıklarını görmekten de çok büyükmutluluk duyuyorum. Ancak yine debizimbirazdahasiyasidesteğeihtiya-cımız olduğunu düşünürsek buradaSağlıkBakanımızınkritikkişiolduğunusöylemek durumundayım. ‘SağlıktaDönüşümProjesi’ninşuanakadarvarolduğunu düşündüğümüz başarısınınkaderikesinlikleüniversitehastaneleriileyakındanilgilidir.SağlıkBakanımız,enazSağlıkBakanlığı’nabağlıhasta-neler kadar üniversite hastanelerinindearkasındadurmazsakorkarımbir-çokemekboşagidecektir.BunedenleSağlıkBakanımızınbiziçokciddides-tekleyeceğiniveböylebiraksiliğiaslaistemeyeceğinidüşünüyorum.
Üniversite camiasında, bilhassa son İzmir toplantısında ‘Bunun örnekleri daha önce yaşandı’ diye ortak kanı oluştu. Buna katılıyor musunuz?
Sağlık Bakanımızın İzmir toplantımı-zakatılması,bizimleoradauzunsa-atlergeçirmesivegerçekteninterak-tifveçokciddibirpaneldedesıksıksöz alarak her türlü soruya da ce-vaplar vererek katılım sağlamasıbencebuişinekadarönemsediğinigösteriyor. ÜHB İzmir toplantısındasorunlarayönelikçözümlericiddian-lamda sahiplendiğini gördüm. Bunedenlebenoldukçamüsterihimdi-yebilirim.
Hocam, diliyoruz bu müsterihliğiniz ÜHB çalıştıkça, raporlar ve öneriler ürettikçe daha da güçlensin, köklen-sin ve ülkemiz sağlık sistemine, baş-ta üniversite hastanelerine olmak üzere katkıda bulunsun. Bunca yo-ğunluğunuz arasında bize vakit ayır-dığınız, sorularımıza açık ve net bir şekilde kapsamlı yanıtlar verdiğiniz için çok teşekkür ederiz. Söylemek istediğiniz son bir şey var mı?
Şunusöylemekistiyorum:Üniversite-ler bir ülkede bilimin üretildiği ku-rumlardır.Dolayısıylakararalıcıme-kanizmadaki bütün bireyler deaslında bu üniversitelerden mezunolanvebuüniversitelerinyetiştirdiğikişiler.Bugünyineüniversitelerimiz-de Türkiye’nin en seçkin insan kay-nağıvar.Bütünbunlarıbirarayage-tirdiğimizdebuortakaklın,diyalogunherşeydenönceülkemizeçokyararsağlayacağınıamakurumlarımıziçinde gösterdiğimiz bütün çabalarınboşa çıkmayacağını ve hepsininmüspetilimleredönüşeceğineinanı-yorum. Böylesine güncel ve çokönemli bir konuda kendimi ifadeetmefırsatıverdiğiniziçinsizeteşek-kür ediyorum. Bu fırsatı veren sizdostların, böylesine kısa bir zamangeçmesine rağmenkalitesi ve içeri-ğiylesağlıkalanındaönemlibirboş-luğudoldurduğunainandığımSağlıkDüşüncesi ve Tıp Kültürü dergisin-denolmasınadaayrıcamutluoldu-ğumudasöylemekistiyorum.Dergi-yi çıkartanları, emek verenleri,sürdürenleriyürektenkutluyorum.
2010KIŞSD|41
Belediye hekimliği
1968KaradenizEreğlidoğumlu.TEDKolejiveİstanbulÜniversitesiTıpFakültesimezunudur.Anadolu’dabiryılidarecihekimlikyaptıktansonraİstanbulBüyükşehirBelediyesiSağlıkDaireBaşkanlığı’ndagöreveveMarmaraÜniversitesiHalkSağlığıAnaBilimDalı’ndayükseklisanseğitiminebaşlamıştır.Engelliler,koruyucusağlıkhizmetleri,tedavihizmetleri,kadınsağlığı,evdebakım,okulsağlığı,riskgurubundayeralançocuklarınrehabilitasyonualanlarındakiprojelerinplanlanması,yürütülmesivedenetimindegörevalmıştır.İBB’deonyılıaşkınsüredirdevamedensağlıkidareciliğiiçinde,çoksayıdaorganizasyonun,AvrupaBirliğiprojesininplanlanmasıvekoordinasyonundarolalmıştır.
Dr. Aylin Çiftçi
ütün zorluklarına, me-şakkatli bir iş olmasınave bizzat mesleği icraedenler tarafından çizi-lebilenolumsuzimajlararağmen, hekimlik halabizim memleketimizdeolduğukadar,dünyada
da toplumunen itibarlı,enonurluveendeğerli mesleklerinden biridir. Hekimliğiyürektenyapanlardanolabilmişseniz,bu-nunmükâfatlarınıdabirömürboyugörür-sünüz.Baskılarüzerineseçilmişhekimlikmesleğiisegeneldesiziyarıyoldabırakırve hayatın ağır basan diğer alanlarınıniçindekaybolur.Tıpfakültesindenmezunolunduğunda,eğitimsisteminindoğalbirsonucuolarakkafalardasadecebirveyaenfazlaikiidealvardır:İhtisasyapmakyadabumümkünolamıyorsabirpratisyenhekimolarakbirincibasamaksağlıkhiz-metlerindemuayeneleredahilolmak.De-reninkendiyatağındadoğalakışıylageli-nebilen bu iki noktanın dışında, bazentesadüfler,bazenzorunluluklaramaneti-cedetereddütsüzolarakdiyebilirizki,ter-cihleriçindehiçyeralmayanbirşekilde,rüzgârsizibirbelediyeninhekimliğineata-
bilir.Burada,sudançıkmışbalıkgibi,birsürediralışmışolduğunuzortamındışındasizikuşatanbaşkabirortamdasoluklandı-ğınızıhisseder,buyenimecranın içindebir keşfe başlarsınız. Belediye hekimliği,hekimlerineğitimhayatındahiçdealışıkolmadığıbirşekilde‘hıfz’ıve‘sıhha’yı,yani‘hıfzıssıhha’yı,koruyucusağlıkhizmetlerinibizerenklivehareketlibirtabloylasunar.
Memleketimizdeilkkez1861’deyayım-lanan bir nizamnameyle belediyelerinhekim istihdamı hükme bağlanmıştır.Mekteb-i Tıbbiye’nin ilk mezunlarını1873’teverdiğigözönündebulunduru-lacak olursa, bu durumun ne dereceileribirgörüşüyansıttığıortayaçıkacak-tır. İlk sağlık müdürlüğü yani hükümettabipliği ise 1913’te kurulmuştur. Yıllariçinde,herhizmetteolduğugibi,beledi-yehekimliğindedegelişmevegenişle-meler olmuş ve belediye kanunlarınaparalel,hizmetlerdeşekildeğiştirmiştir.
Türkiye’debelediyehekimleri,diğerhe-kimleringeneli gibiSağlıkBakanlığı’nadeğil, İçişleriBakanlığı’nabağlıdır.He-kimlerinçalışmausullerimemuriseme-
muriyetkanununa,sözleşmeliisesözleş-melikanununabağlıolarakbelirlenmiştir.Buaçıdan,çalışmausulleriolarakdiğermemurhekimlerdençokdabüyükfark-lılıklartaşımamaktadır.Ancakstatüaçı-sındanbirmukayeseyapılacakolursa,belediyedebirhekim,hekimlikkadrosugereğikadrolumüdüryardımcılığındanveya müdürlükten kıdem olarak dahaileribirkonumdadır.Bunedenle,beledi-yedehekimlermüdüryardımcılığıveyamüdürlük görevlerini vekâleten icraederler.Buvekâlethernekadarkadroismi açısından uygulanan bir durumsada,görevvesorumlulukanlamında,ida-recinin taşıdığı tüm görev ve sorumlu-luklarıtaşımaktadır.
Sadece belediye hekimliğinde değil,tümhekimlikalanlarındahekimaynıza-mandabiridarecikonumundadır.Aslın-da belki de, diplomasını yeni alan birhekiminençokzorlandığıalanmuaye-ne, tanı ve tedavigibimeslekialanlar-danziyadebuidarecilikboyutundaya-şanmaktadır.Eğitimsüresinceüzerindedurulmayan ancak günlük hayatta ençok yüzleşilen bu sorunla ilgili olarak
HALKSAĞLIĞI
B
42|SDKIŞ2010
sağlıkeğitimcilerininmüfredatçalışma-larındabuhususugözardıetmemele-rindebüyükfaydalarolacaktır.Özellikleidareciliğin önemli vasıflarından olanplanlama,programlama,iletişimveyön-lendirmemeziyetlerinintümidarecilerdeolduğu gibi hekimlerde de bulunması,sağlıkuygulamalarınıbüyükölçüdeko-laylaştıracaktır.
Günümüz sağlık kültürünün bir sonucuolarak,sağlıkhizmetidendiğindeakla‘te-davi’, ‘ilaç’ ve ‘muayene’ gelmektedir.Oysayapılanaraştırmalar,hastalığınön-lenmesinin çok daha maliyet etkin yanihemmaliyethemdesağlıkhizmetleriaçı-sındanverimliolduğunuortayakoymakta-dır.Bugün, tedavi ve rehabilitasyonhiz-metleri Sağlık Bakanlığı’na bağlı birinci,ikinciveüçüncübasamaksağlıkkuruluş-larındayürütülmektedir.Bualanlardagö-rev dağılımları veya iş birlikleri oldukçasistemleşmişveyerleşmiştir.Oysakoru-yucusağlıkhizmetlerindeaynısistemleş-megözlenememektedir.Aşıuygulamalarıdışında, koruyucu sağlık hizmetleri lokalvebirbirindenkopukçalışmalarşeklindeBakanlıkveyadiğerkuruluşlartarafındançokdasınırlarıbelirlenmişiştanımlarıol-maksızınyürütülmeyeçalışılmaktadır.
Belediyehekimliği,koruyucusağlıkhiz-metlerindeöncürolüüstlenebilecekku-rumlardır.Bununiçinyeterlialtyapıdes-tekleriveağlarımevcuttur.Belediyeler,teoriklepratiğinyaniplanlamaylasaha-nınbuluşabileceğienverimlialanlardır.Belediyehekimleri,koruyucusağlıkhiz-metlerialanındayapacaklarıplanlama-ları bizzat sahada uygulama imkânınasahiptirvebunaekolarak,mevcutyasalyükümlülükler de belediyelere bunlarıgetirmektedir.Bugün,belediyehekimle-ri olarak, klinikhizmeti vermenin,mua-yene yapıp ilaç reçete etmenin diğersağlıkkuruluşlarındayürütülenhizmetle-ri tekrardan öteye geçemeyeceğiaşikârdır.Ancakbelediyehekimliğiola-rakhalkınsağlığınıtehditedenunsurla-rın belirlenmesi, bu tehditlerin ortadankaldırılmasına yönelik koruyucu çalış-maların planlanması ve izlenmesi hemsağlıkhizmetlerindeönemlibirboşluğudolduracak hem de sağlık ekonomisiaçısındanolumlukatkılarsağlayacaktır.
Belediye hekimliği, hekimler arasındadafazlabilinmeyenbirkonudur.Beledi-yehekimineyapar,belediyelerdesağlıkhizmetleri nasıl yürütülür, belediyelerhizmetplanlamalarını neyegöre yaparveneleriönplandabulundurur,bunlarçoğuhekimlertarafındanbilinmez;ayrı-cahekimyetiştirenkurumlartarafındandahi bilinmeyebilir. Bu bilinmezliğin al-tında yatan en büyük sebep, belediyehekimliğineilişkinbirulusalsisteminhe-nüz geliştirilmemiş olmasıdır. Belli birsisteminolmadığıyerlerdekurumlarbi-reyselolarakkendisistemlerinigeliştirir-ler,bunedenledeTürkiye’ninherbele-
diyesindeçalışmaalanlarıfarklı,kayıtveişleyişsistemleribirbirindenfarklıolabil-mektedir.
Oysabelediyehekimliğininalanlarıçokdamuğlakdeğildirvetemelolarak,ko-ruyucuhekimlikhizmetlerininönplandaolduğu lokal hizmetlerdir. Bunların ba-şında;
•Çocuklarayönelikkoruyucusağlıkhiz-metleri,
•Gençlereyönelikkoruyucusağlıkhiz-metleri,
•Kadınlarayönelikkoruyucusağlıkhiz-metleri,
•Toplumdasıkgözlenenkronikhasta-lıkların önlenmesine yönelik koruyucusağlıkhizmetleri,
•Yaşlılarayönelikkoruyucusağlıkhiz-metlerive
•Genelolaraktoplumutehditedensağ-lık problemlerinin önlenmesine yönelikçalışmalargelmektedir.
Bulisteyialtaltakoyduğumuzda,toplu-munbütünkesimlerinibelliölçüdeiçerençalışma alanları ortaya çıkmaktadır. Bualanlarayönelikhizmetleriplanlamadanönce,bunlarailişkinverilerineldeedilme-siyanihizmetsunulanbölgeyeilişkinbirsağlıkenvanterininoluşturulmasıihtiyacıdoğmaktadır.Buenvanterdeobölgede;
•Çocuklardasıkgözlenensağlıkprob-lemlerivedağılımları
•Gençlerdesıkgözlenensağlıkprob-lemlerivedağılımları
•Kadınlardasıkgözlenensağlıkprob-lemlerivedağılımları
•Toplumungenelindesıkgözlenenkro-nikrahatsızlıklarvedağılımları
• Yaşlılarda sık gözlenen rahatsızlıklarvedağılımlarıyeralmalıdır.
Sorununneolduğununbilindiğidurumla-raçözümyollarınınbelirlenmesidahadakolaylaşacaktırkibelediyehekiminingö-revi bu tespitleri yapma noktasındadır.Doğru planlanan ve izlenen çalışmalaryerelyönetiminhizmetvermekleyükümlüolduğuhalkınsağlığınımuhafazaetmek-teoynadığırolkadar,ülkegenelininsağ-lığıiçindekatmadeğersağlayacaktır.Günümüzde, sağlık hizmetlerinin sunu-mundahalaboşluktakalannoktalarınbu-lunduğubilinmektedir.Örneğinyenidoğanveokulçağınakadarçocuğungelişiminintakibine ilişkin kısmen de olsa bir sistemoluşturananneveçocuksağlığımerkezleribulunmasınarağmenokulçocuğununbü-yümevegelişmetakiplerinidüzenliolarakizleyenbirsistembulunmamaktaveokulçağındakibirçokçocuk,belkideailesininmaddi imkânsızlıkları nedeniyle yeterli vedoğrubeslenemediğinden‘öğrenmegüç-lüğü’,‘zekâgeriliği’tanılarıylaeğitimsiste-
minde değerlendirilmek durumunda kal-maktadır.Buvebunabenzerbirçokörneğiokulsağlığıprogramıiçindeelealmakveerken müdahaleyle çözümlemek müm-kündür. Pek çok Avrupa ülkesinde okulsağlığıyerelyönetimler tarafındanelealı-nan temel konulardan biri olmasına rağ-menbizdebukonuhalenkimisiviltoplumkuruluşlarınıngeçicivekısasüreliçalışma-larındanöteyegidememektedir.
Benzerşekilde,gençlerinsağlıkproblem-lerinin belirlenmesi ve özellikle psikolojikdestek hizmetlerinin yaygınlaştırılmasınayönelik hizmetler de belediye hekimliğiiçindeyeralmasıveyapılandırılmasıgere-kenacilbirkonudur.Kadınveerkeklerdesıkgözlenenhastalıklarınerkentespitiveönlenmesineyöneliktaramaprogramları-nın geliştirilmesi de belediye hekimliğiiçindeyeralabilecekönemlikonulardan-dır.Busayede,guatr,astımgibisıkgözle-nen, kanser gibi ağır maddi ve manevisonuçlarıolanhastalıklarındoğruzaman-da tedbirininalınmasıdasağlanmışola-caktır.Bugünilerleyentıpsayesindeuza-yan ömrün doğal bir sonucu olanAlzheimer ve benzeri rahatsızlıkların dayinebelliyaşlardayapılacakmüdahaleler-leerkenteşhisivehafifletilmesimümkünolabilecektir.Zikredilenbuhususların ta-mamıbelediyehekimliğiiçindeelealına-bilecekçokdeğerlikonulardır.
Koruyucuhekimlikçalışmalarıarasında,aşıuygulamalarınınyanısırasağlıkeği-timleri, sağlığı tehdit eden unsurlarıntespiti ve ortadan kaldırılması, taramaçalışmaları, danışma ve yönlendirmehizmetleribaştagelir.Buhizmetlerinta-mamımaliyetaçısındandatedaviyekı-yaslasondereceuygunvemakuldür.
Belediyehekimliği,pekçokhizmetihalkaücretsizulaştıranbirkurumolanbeledi-yelerbünyesindedoğruveyerindeuy-gulamaların hayata geçirilebileceği, ça-lışmaların aynı kaynaktan planlanıpizlenebileceği, değerlendirilip yenidenyapılandırılabileceğihalksağlığıalanları-dır.Bugünneyazıkkibelediyelerinsağlıkkadrolarınabaktığımızdahalksağlıkçıla-rınısıklıklagörememekteyiz.Benzerşe-kilde,sağlıkantropolojisialanındaeğitim-lerinitamamlamışuzmanlarındabelediyesağlık hizmetleri içinde yer almadığınatanıkolmaktayız.Buuzmanlıklarınverildi-ği eğitim kurumlarının staj ve incelemealanlarıbelediyelerolduğutakdirde,eği-timgörenlerindoğruzamandabuyararlısaha hakkında bilgi sahibi olmaları veeğitimsonrasındabelediyehekimliklerinitesadüfenveyageçiciolarakyapmakye-rinetercihenkabuletmelerivebunakar-şılık,belediyehekimliğinindekalitesininartırılmasımümkünolabilecektir.Sağlıklıve verimli işleyen belediye hekimliğininkazançlarından tümmemleket vehalkı-mızfaydalanacaktır.
2010KIŞSD|43
Gelişen bir uzmanlık alanı: Spor hekimliği
1967yılındaİstanbul’dadoğdu.İlkveortaöğretiminiİstanbuldatamamladıktansonraİÜİstanbulTıpFakültesi’ndenmezunoldu.1999’dauzmankadrosuna,2005yılındadoçentkadrosunaatananDr.BayraktarhalenİÜİstanbulTıpFakültesiSporHekimliğiveAnatomiAD’deöğretimüyeliğiyapmaktadır.İÜBedenEğitimveSporYüksekokuluMüdürlüğünüdeyürütenDr.Bayraktar,TürkiyeFutbolFederasyonu,BasketbolFederasyonuveGüreşFederasyonlarındasağlık,performansveeğitimkonularıileilgilikurullardaaktifgörevyapmaktadır.
1951yılındaBursa’dadoğdu.OrtaöğreniminiKadıköyMaarifKoleji’ndetamamladıktansonraİstanbulÜniversitesiİstanbulTıpFakültesi’nden1975yılındadereceilemezunoldu.Kurtoğlu,uzmanlığınıtamamladığı,doçentve1990yılındaprofesörolduğuİstanbulÜniversitesiİstanbulTıpFakültesiGenelCerrahiAD’dehalenÖğretimÜyesiolarakgörevyapmaktadır.Birçokulusalveuluslararasıderneğeüyeolan,pekçokdergininyayınkurulundagörevyapanKurtoğlu,evlive2çocukbabasıdır.
1966yılındaİstanbul’dadoğdu.İlkveortaöğreniminiİstanbul’datamamladı.İstanbulÜniversitesiİstanbulTıpFakültesi’ndenmezunoldu.MecburihizmetiniKırıkkale’detamamladıktansonraaynıfakültedefizyolojidoktorasınıyaptı.Tümortaveyükseköğrenimdönemisüresinceönceoyuncu,sonraantrenörolarakbasketbolsporuylauğraştı,oyuncuveantrenörolarakçeşitlikategorilerdebölgeselveulusalbaşarılaraulaştı.Voleybol,basketbol,futbolağırlıklıolmaküzereçeşitlikulüplerdevebasketbolmillitakımlarındatakımdoktorluğugörevlerindebulundu.İstanbulÜniversitesiBedenEğitimiveSporYüksekokulundaÖğretimÜyesiolarakgörevyapanDr.Yücesir,halenTürkiyeFutbolveBasketbolFederasyonlarınınsağlıkkurullarındagörevalmaktadır.
Doç. Dr. Bülent Bayraktar
Prof. Dr. Mehmet H. Kurtoğlu
Dr. İlker Yücesir
porve fizikselaktivi-te, antik çağlardangünümüze dek geli-şerekgelmiş vemo-dern zamanların enbüyüksektörlerindenbiri halini almıştır.Spor, insanoğlunun
medeniyetin ortaya çıkışından bugü-nesüregelenbirkaçuğraşıalanından
biridir. Günümüzde sağlık-eğlenceamaçlı bir boş zaman aktivitesi ol-maklainsanfizyolojisinizorlayanper-formanssporlarıarasındakigenişyel-pazedesporyapanmilyonlarcainsanbulunmaktadır.
Spor/fizikselaktivitenininsansağlığı-nakatkıyapmasınınyanısıravetamtersi biçimde spor/fiziksel aktiviteye
bağlı sağlık sorunlarıdaoluşmakta-dır.Özellikle fizyolojiksınırlarızorla-yanantrenmanvemüsabakadüzen-leriyarışmacısporcular(performanssporcuları) içinbusorunlarınkayna-ğınıoluştururkensadeceaktifolmak-la ilişkili kaza vb. beklenmeyen du-rumlar da spora bağlı sağlıksorunlarına yol açabilmektedir. Budenli büyük bir katılım spor/fiziksel
SAĞLIKMESLEKLERİ
S
44|SDKIŞ2010
Fotoğraf: Ali Özlüer
aktivite ile ilgili sağlık sorunlarınıdasıkkarşılaşılırhalegetirmiştir.
Performans sporu/sporcusu dediği-mizhertürdenyarışmacıgrubunsa-katlıkvehastalıklarısadecekendile-rinideğil,parçasıolduklarıekonomiksektörüvebüyükizleyicikitlelerinideilgilendirir olmuştur. Böylece günü-müzdeözellikleperformans sporcu-ları için sakatlık ve yaralanmaların,oluşum mekanizmalarından (etiyolo-jilerinden)sağaltımyöntemlerineka-darözeluzmanlaşmagereğipopülerkültüründebaskısıilekaçınılmazbirdurumdur. Bu nedenle özellikle 20.yüzyılınikinciyarısındasporcusağlı-ğı kavramı ve “spor hekimliği” alanıçokhızlıbirgelişmegöstermiştir.Ge-nel kapsamı ile “spor hekimliği” buyazınınkonusunuoluşturmaktadır.
Tarihçe-güncel durum
Spor hekimliğinin tarihi sporla baş-lar.Sportarihçilerisonyıllardaspo-
run daha önceleri sıklıkla inanıldığıgibi antik dönemde başlamadığını,yaşadığımız topraklarda veMezopotamya’da Milattan önce 3bin yıllarından bu yana kurulu uy-garlıkların sportif gösteri/yarışmalaryaptıklarını bildirmektedirler (1, 2).Her devirde hekimlerin/sağlıkçılarınyaşadıkları devrin sporcularını datedavi ettikleri muhakkaktır. Antikdönemdençokönceneolitikçağlar-da savaşçı/sporcuların farklı bes-lenme stratejileri olduğu, hatta bu-gün doping kabul edilen özeluygulamalar yaptıkları bilinmekte-dir.Buyöndekibulgulardahaodö-nemlerde sporcuların sedanterler-den farklı görüldüklerinin kanıtıdır.Ancak bu durum hekimlik uygula-malarıaçısındanbranşlaşmaolarakdeğerlendirilemez. Spor hekimliğikavramısporyapanlarıözelbirgrupkabul etmeyi, sporla ilişkili sağlıkkonularınıdaözelleşmişbirdisiplinolarak görmeyi gerektirir. Bu kap-samda değerlendirildiğinde Berga-malıGalenpekçoktıptarihçisitara-fından ilk spor hekimi olarak kabuledilir.MS.130-201tarihleriarasın-da yaşamış olan ve Hıristiyan tıbbıtarafından Rönesans’a kadar öğreti-lerimutlakdoğrukabuledilenGalen,sporun/fizikselaktivitenintedaviedicietkileri hakkındaki tespitlerinin yanısıra gladyatörler başta olmak üzeresporkaynaklısakatlıklarınvesporcu-larıntedavisiiledeuğraşmıştır.
Milattan sonra 980-1037 yılları ara-sındayaşayanveeserleri17.yüzyı-la kadar Avrupa üniversitelerindeokutulanbüyükİslamdüşünürü,filo-zof, matematikçi, bilim adamı, he-kim İbn-i Sina’nın tıbbi eserlerindebugününsporfizyolojisivesporhe-kimliği uygulamaları ile örtüşen bil-giler mevcuttur. Batı tıbbında sporve egzersizle ilgili ilk araştırmalar/çalışmalar16.yüzyıldabaşlar.
Modern çağlara geldiğimizde 19.yüzyılsonlarındaPierredeCouber-tin (1863-1937)olimpiyatoyunlarınıkurmaya çalışırken spor fizyolojisi-nintemelinioluşturan“deneyselfiz-yoloji” çağdaş bir bilim dalı olmayolunda olgunlaşmasını tamamla-maküzereidi(3).
Spor hekimliğinin kavram ve tanımolarakolgunlaşması ise20.yüzyılınilk çeyreğinde gerçekleşmiştir.Avrupa’da1920’li yıllardaçeşitliül-kelerde dernekler, birlikler kurarakörgütlenecek denli gelişme kayde-den spor hekimliği, 1928 yılındaSt.Moritz’de2.KışOlimpiyatOyun-larısırasında11ülkeden33hekiminkatılımıile‘UluslararasıSporHekim-liğiBirliği’nin(AssociationInternati-onal Medico Sportive-AIMS) kurul-
ması ve bu birliğin ilk kongresiniaynı yıl yaz olimpiyat oyunları sıra-sında Amsterdam’da 20 ülkeden280 hekimin katılımıyla yapması ileuluslararası boyuta uzanan birbranş, uzmanlaşma alanı vasfı ka-zanmıştır(4).
Ülkemizdebualandakayıtlaragirenilkhekim, 1924 yılında olimpiyatlara ha-zırlanan sporculara yardımcı olmaküzeregörevlendirilenDr.SırrıAlıçlı’dır.Sonraki yıllarda da sporcularla çalış-malarınısürdürenDr.Alıçlı,1938yılın-da kurulan Beden Terbiyesi GenelMüdürlüğü’nde sağlık dairesinin baş-kanlığını yapmıştır. Sonraki yıllardaAlıçlı’danbugörevidevralanDr.RaşitSerdengeçtiülkemizdesporhekimliği-ninyaygınlaşmasıyönündeönemliça-lışmalaryapmış,kurslardüzenlemişveikikitapyazmıştır(5).İstanbul,Ankaraveİzmir’desporhekimliğialanındafa-aliyet gösteren hekimlerin kurmuş ol-duklarıdernekler1966yılındabirleşe-rek bir federasyon oluşturmuş ve bufederasyon1971yılında‘SporHekimli-ğiTemelKursu’nudüzenlemiştir.Üni-versitelerdeilkuzmanlıkalanı1973yı-lındaEgeÜniversitesiTıpFakültesi’nde(İzmir)SporHekimliğiKürsüsü’nünku-rulmasıyla gerçekleşmiştir. Halen 8üniversitenin tıp fakültelerinde (Ege,GülhaneAskeriTıpAkademisi,Ankara,İstanbul, Uludağ, Hacettepe, Süley-manDemirel veErciyesüniversiteleri)sporhekimliğiuzmanlıkprogramlarıyü-rütülmektedir(5).
Spor hekimliği son 20 yılda dünya-daveülkemizdeözgünbiruzmanlıkalanı olarak kabul görmektedir.Dahaöncelerivehalenpekçokül-kede pratisyen hekimler veya ailehekimliği, ortopedi, iç hastalıkları,fizik tedavi ve rehabilitasyon vb.farklıuzmanlıkalanındanhekimlerinözeleğitimprogramlarıiledüzenle-nen çeşitli seviye kursları, sertifikaprogramı vb. eğitimlerle bu alandaçalışma yetkisi kazandıkları bilin-mektedir.AmerikaBirleşikDevletle-ri,Almanya,İngilterebutüruygula-maların halen yürürlükte olduğugelişmiş ülkelerin başında sayılabi-lir.Buülkelerdeki eğitimbir alt/yanuzmanlıkolarakkabuledilmekte,te-orikvepratikuygulamalarıntamam-lanmasıbirkaçyılıbulabilmektedir.
Gelişimi bu ülkelere nazaran dahageç başlayan ve yavaş olan ülke-mizdebubranşınözgünbiruzman-lıkalanıolmasıülkemizadınasevin-dirici,gelişimiivmelendiriciveilerikiyıllariçinümitvaatedernitelikteol-makla birlikte, uzmanlık eğitimindekimi fakültelerde halen kalifikasyonaçısından istenen düzeye ulaşıla-madığıveasistaneğitimprogramla-rının geliştirilmesi gerekliliği konu-
46|SDKIŞ2010
BergamalıGalenpekçoktıp
tarihçisitarafındanilkspor
hekimiolarakkabuledilir.
MS.130-201tarihleri
arasındayaşamışolanve
Hıristiyantıbbıtarafından
Rönesans’akadaröğretileri
mutlakdoğrukabuledilen
Galen,gladyatörlerbaşta
olmaküzeresporkaynaklı
sakatlıklarınvesporcuların
tedavisiiledeuğraşmıştır.
Milattansonra980-1037
yıllarıarasındayaşayanve
eserleri17.yüzyılakadar
Avrupaüniversitelerinde
okutulanbüyükİslam
düşünürü,filozof,
matematikçi,bilimadamı,
hekimİbn-iSina’nıntıbbi
eserlerindedebugünün
sporfizyolojisivespor
hekimliğiuygulamalarıile
örtüşenbilgilermevcuttur.
nunöndegelenuzmanlarıtarafındanzamanzamandilegetirilmektedir.
Spor hekim(i)liği
Sporhekimliğidiğerpekçokuzman-lık alanından farklı veyadahageliş-kin bir multi-disipliner yaklaşım ge-rektirir. Sporcular/spor yapanlartoplumda her bireyin karşılaşabile-ceğigenelsağlıksorunları ilekarşı-laşabilir olmanın yanı sırabaşta sa-katlıklarolmaküzeredoğrudansporyapmaklailişkilisağlıksorunlarınıya-şayan özel bir gruptur. Spor hekimide bu bağlamda genel tababetehâkim iyi bir pratisyen olmanın yanısıra sporla ilişkili sağlık sorunlarınınteşhisvetedavisikonusundauzman-laşmış bir hekim olmalıdır. Sporlailişkili sağlık sorunları başlıca kardi-yovaskülersistemvekas-iskeletsis-temiileilgiliolupuzmanlıkeğitimideöncelikle bu alanları kapsar. Ayrıcaperformans sporcuları başta olmaküzeresporyapanlarındiğer ihtiyaç-ları olan koruyucu hekimlik uygula-maları, sakatlık risklerinin tespiti veönlenmesi,acililkyardım,beslenme,kinantropometri, spor psikolojisi,antrenmanplanlaması,rekondisyon,sahavelaboratuvartestleri,doping-lemücadele,sportifbranşlarınözel-likleri ve özgün ihtiyaçları vb. diğerkonulardadabilgivedeneyimsahibiolmalıdır. Her biri başlı başına bireruzmanlıkveyameslekolanbualan-lardakiyetkinliğininkonununprofes-yonelleriileişbirliğiyapabilecek,on-larısporcunungerçekgereksinimlerihakkındadoğru yönlendirecek sevi-yedeolmasıbeklenir.
Spor hekimi sporcuların sağlık so-runlarını tıbbın temel ilkelerinden“Hastalıkyokturhastavardır!”düstu-runa uygun biçimde ele alabilecekbir perspektife sahip olmalıdır. Gü-nümüzün çağdaş anlayışında özel-likle profesyonel sporcuların sorum-luluğunu yüklenen sporhekimlerinden beklenen sadece sa-katlıkların tedavisi değil sporcununtam sağlıklılık halinin devamlılığınısağlamasıdır.Buçerçevedendeğer-lendirildiğinde iyi bir spor hekimimesleki vasıf ve becerilerinin yanısıra zaman zaman sporcuyu, spor-cunun yakın çevresini, antrenörünü,yöneticilerivediğer ilgilileridekap-sayacakbiçimdeperformansayöne-likbeklentilerisporcununsağlığıek-seninde yönetebilen bir kişi olmakdurumundadır.
Takım doktorluğu
Takımdoktorluğusporhekimliğige-nelkonseptiiçindeayrıcalıklıbiryeresahip, öne çıkan ve zaman zamanyanlışbirbiçimdesporhekimliği ile
eş anlamlı kullanılan bir kavramdır.Adındandaanlaşılacağıüzeretakımsporlarında çalıştıkları takımın sağ-lıklailgilitümsorumluluğunualanhe-kimleriifadeeder.Takımdoktorununsorumluluğuklinikortamındameslekicra eden spor hekimlerinden farklıolarak tek bir bireyden ziyade tümtakımıvetakımınoyunculardışındakielemanlarınıdaiçerir.TürkiyeFutbolFederasyonu’nun “Sağlık EkiplerininYapılanmaları ve İşleyişleri Talimatı”takım doktorunun görevlerini Koru-yucuHekimlikUygulamaları,Perfor-mans Hekimliği Uygulamaları veTeşhisveTedaviEdiciHekimlikUy-gulamaları başlıkları altında tarif et-miştir. Ülkemizde takım doktorluğuuygulamalarını bir mevzuata bağla-yanyegâneörnekolantalimatta,ta-kımdoktorunatakımlailişkiliolanku-lüp çalışanlarının (örn: aşçı,malzemeci, masör vb.) portör mua-yenelerinden sahaların denetimine,immunizasyon çalışmalarından mo-toriközelliklerinsahavelaboratuvartestleriiledeğerlendirilmesine,spor-cuların dinlenme ve beslenme dü-zenlerininplanlanmasındansakatlık-laraacil ve ilkmüdahaleninyerindeve zamanında yapılmasına dek pekçokhususkuralabağlanmıştır(6).
Sporhekimliğiülkemizdevedünya-da halen gelişimini sürdüren multi-disiplinerbiruzmanlıkalanıdır.Sporsektörü geliştikçe bu uzmanlık ala-nının da buna paralel gelişmesi vetoplumdasporhekimliği uzmanları-na ihtiyacın artması kaçınılmazdır.Ülkemizde halen yeterli sayıda ol-mayan spor hekimliği uzmanlarınındolduramadığı boşluk, diğer branşhekimleri için düzenlenen kurs, se-miner vb eğitimler ile kapatılmayaçalışılmaktadır. Halen sporu vesporcuyu seven tüm hekimler içinbu yönde gelişim ve spora hizmetimkânıbulunmaktaolupülkemiziçinbudurumundahaenazbirkaçde-katsüreceğiöngörülmektedir.
Kaynaklar
1) Scanlon T., Contesting Ancient Mediterra-
nean Sport, The International Journal of the
History of Sport, Vol. 26, No. 2, February 2009,
149–160.
2) Sipahi, ‘New Evidence from Anatolia Regar-
ding Bull-Leaping Scenes in the Art of the Ae-
gean and the Near East’; and Scanlon, Greek
and Roman Athletics: A Bibliography with Int-
roduction and Commentary.
3) Coleman, Biology in the Nineteenth Century).
4) Ergen E., From medicine and science to
sports medicine and sport sciences : Relati-
ons, Definitions, Historical Roots, 10th.ECSS
Congress 14-17 July 2005, Belgrade, Serbia &
Montenegro
5) Ergen E., Dünya’da ve Türkiye’de Spor He-
kimliği, Ankara Üniversitesi Spor Hekimliği
ders notları.
6) TFF Sağlık Ekiplerinin Yapılanmaları ve İş-
leyişleri Talimatı.
Sporhekimliğiülkemizdeve
dünyadahalengelişimini
sürdürenmulti-disiplinerbir
uzmanlıkalanıdır.
Ülkemizdehalenyeterli
sayıdaolmayanspor
hekimliğiuzmanlarının
dolduramadığıboşluk,diğer
branşhekimleriiçin
düzenlenenkurs,seminer
vbeğitimlerilekapatılmaya
çalışılmaktadır.Halensporu
vesporcuyuseventüm
hekimleriçinbuyönde
gelişimvesporahizmet
imkânıbulunmaktaolup
ülkemiziçinbudurumun
dahaenazbirkaçdekat
süreceğiöngörülmektedir.
2010KIŞSD|47
Sağlık Bakanlığı uzmanları buluşturuyor: 2. Performans ve Kalite KongresiSD
ağlıkBakanlığı tarafın-dan28Nisan-1Mayıs2010tarihleriarasındagerçekleştirilecekolan2.UluslararasıSağlıktaPerformans ve KaliteKongresi için geriyesayım sürüyor. Aynı
zamandakongreninbaşkanyardımcısıolanSağlıkBakanlığıMüsteşarYardım-
cısı Prof. Dr. Adnan Çınal, kongreniniçeriğinedairsorularımızıyanıtladı.
Sağlık Bakanlığı son 7 yılda deyim yerindeyse sağlıkta taşları yeniden dizdi. Sağlık Bakanlığı’nın birbiri ar-dına hazırladığı, ‘Performansa Daya-lı Ücret’, ‘Aile Hekimliği’ ve ‘Tam Gün’ uygulamalarının genel adı ‘Sağlıkta Dönüşüm Programı’. Ba-
kanlık olarak geçen yıl Antalya’da düzenlediğiniz Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi, geli-nen sürecin masaya yatırılması ve geleceğe yönelik kararlar alınması noktasında önemli buluşmalara sah-ne oldu. Evvela şunu soralım: Ge-çen yılki kongre sizin açınızdan na-sıl geçti, Bakanlık kongreden ne umdu, ne buldu?
RÖPORTAJ
S
48|SDKIŞ2010
Kuşkusuz“SağlıktaDönüşüm”uygula-malarınınvatandaşlarınsağlıkhizmet-lerine erişiminden hizmet sunumuna,finansmandan geri ödeme sistemleri-nekadarpekçokalandayansımalarınıgörmekmümkün.PerformansYönetimive Kalite Geliştirme Daire Başkanlığıda bu süreçte sağlık hizmetlerindeperformansyönetimi,kalitegeliştirme,hasta ve çalışan memnuniyeti, hastaveçalışangüvenliğigibitemelkonular-da hayata geçirdiği uygulamalarla,daha “iyi” sağlık hizmeti sunumunakatkıdabulunmakiçinönemligörevlerüstlenmiştir.2004yılındanitibarentümTürkiye’deuygulanan“SağlıktaPerfor-mans Yönetimi Modeli”nde, geçen 6yıllıksürezarfındaPerformansYöneti-mi ve Kalite Geliştirme DaireBaşkanlığı’nınkurumsallaşmasıilebir-likte paydaşların da görüşü alınarakönemlirevizyonlarhayatageçirildi.Buçerçevede;konuileilgilimevcutbiriki-mingerekuygulayıcılargerekseteoris-yenlerin bilgi ve deneyimleri ışığındatartışılmasınınvefikiralışverişindebu-lunulmasının sağlayacağı katkılarınbizeyolgöstericiolacağıdüşüncesiyleuluslararası düzeyde bir kongre dü-zenlemeyiplanladık.
Türkiye’den ve yurtdışından çok sayı-da katılımcının iştirakiyle gerçekleştir-diğimiz geçen yılki kongrede SağlıkBakanlığı’nınperformansvekalitestra-tejisi,kurumsalperformansuygulama-ları, sağlık hizmetlerinde performansyönetimi,Bakanlığınperformansveka-lite uygulamalarında hasta güvenliği,sağlıkhizmetlerindekalitevehastagü-venliğindeuluslararasıyönelimler,siviltoplum kuruluşları ve özel sektörünperformans, kalite, hasta ve çalışangüvenliğine bakış açıları panellerdekonununuzmanlarıtarafındantartışıldı.Ayrıcahastaveçalışangüvenliği,has-taveçalışanmemnuniyeti,sağlıkhiz-metlerindekalite,kurumsalperformansuygulamaları,sağlıkhizmetlerindeper-formansyönetimiveperformansada-yalı ödeme konularında hastaneleri-mizdenveüniversitelerimizden100’ünüzerinde tebliğ sunuldu. Tüm bunlargözönündebulundurulduğundakong-renin Bakanlığımız adına son dereceverimligeçtiğinidüşünüyoruz.Toplam-dayaklaşık1200katılımcınıniştiraket-tiği düşünüldüğünde, kongreye olantalebinvegösterilenilgininboyutudik-kat çekmektedir. Kongreye katılımınoldukça yüksek olması; hedeflerimizeulaştığımızıgöstermeklekalmadı,aynızamanda ikincisini düzenleme konu-sunda bizleri teşvik etti. Diğer bir ifa-deyle,kongremizinilkineolantalepvesonucuhakkındaaldığımızolumluge-ribildirimler, bizleri ikincisini düzenle-mekonusundacesaretlendirdi.
Geçen yılki kongrenin teması ‘’Çalı-şanların Teşviki ve Hasta Güvenliği’’
idi. Bu yılki tema ise “Hastanelerin Teşviki ve Güvenliği.” Bu yılki kong-rede nelerin yanıtı aranacak, hangi konular tartışılacak?
Hastanelerin teşviki konusunda teşvikmekanizmaları, kurumsal ve bireyselteşvikyöntemleri,teşvikmekanizmala-rınınkliniketkinlik veeğitimboyutunaetkileri, kanıta dayalı tıp uygulamalarıveyöneticiperformansı konularıulus-lararasıtecrübelerveyereluygulama-larçerçevesindeelealınacak.Ayrıca,Dünya Sağlık Örgütü’nün de oldukçasıkvurgusunuyaptığı“GüvenliHasta-neler”konusundastandartlar,çözüm-ler ve yönetim süreçlerinin tartışmayaaçılmasıhedefleniyor.
Bu hususlar çerçevesinde, “Hastane-lerinTeşvikiveGüvenliği”anatemalıII.Uluslararası Sağlıkta Performans veKalite Kongresi’nde ele alınmasınıplanladığımız konulardan bazılarınıaşağıdakibaşlıklardasıralayabiliriz:
•HastanelereÖdemeveTeşvikler
•TamGünUygulamasındaHastanele-rinTeşvikiVeÖdemeMekanizması
•HastanelerinTeşvikindeSağlıkBakan-lığıveSosyalGüvenlikKurumu’nunRolü
•BireyselveKurumsalTeşvikYöntemleri
•HastanelerinTeşvikindeUluslararasıTecrübeler
•HastanelerinSınıflandırılması
• Kanıta Dayalı Tıp Uygulamaları veTeşvikMekanizmalarıİlişkisi
•YöneticiPerformansıModeli
•HastaGüvenliğiveGüvenliHastaneİlişkisi
•GüvenliHastaneninBoyutları
•HastanelerdeAcilDurumYönetimi
•GüvenliHastaneStandartları
•HastanelerdeRiskYönetimiVeRiskYönetimiUygulamaları
•GüvenliHastanelerveSağlıkTekno-lojileri
•GüvenliHastanelerveİletişim
Ayrıcageçenyılolduğugibibuyıldaçokfazlasayıdabildirigönderildi.Ara-larında çok ilgi çekici, konuya farklıbakış açıları kazandıracak çalışmalardavar.Kongredebunlardadeğerlen-dirilecek.
Konuklar ve sunumlar hakkında bil-gi verebilir misiniz?
Kongrede sunum yapmak üzere ol-dukçadeneyimlivekonusundauzman
2010KIŞSD|49
Sağlık Bakanlığı Müsteşar Yardımcısı Prof. Dr. Adnan Çınal
konuşmacılar davet edildi. Kongreninaçılış oturumundahastanelerin teşvikive güvenliği nasıl sağlanmalı konusuBakanlığın rolüüzerindenaktarılacak.Yüksekperformanslısağlıksistemiiçinyüksek performanslı sağlık hizmetininsunumu konusunda ki deneyimlerinipaylaşmaküzere,DSÖ’denbiruzmanekipkongremizekatılacaklar.Üniversi-telerdenkonuyla ilgili akademisyenlerveSGK’danyöneticilerindekatılımıilehastane sınıflandırılması konusundabiroturumgerçekleştirilecek.Sağlıktakalitenin arttırılmasında elbette sağlıkteknolojilerininkullanımıönemlidir.An-cakbuteknolojileringerçekçikullanım-larınınsağlanmasıiçinteknolojideğer-lendirilmesi konusunda uluslararasıçalışmalaraimzaatmışuzmanlartara-fından gerçekleştirilecek olan bir otu-rum da programda yer almaktadır.Sağlıkta teknolojininkullanımıaktarılır-ken bilimsel verilere dayanan hizmetsunumununsağlanmasıiçinçalışmala-rımızdevametmektedir.Klinik rehberhazırlama konusunda dünyanın öndegelen kuruluşlarından olan NICE’denbir uzman deneyimlerini bizimle pay-laşmaküzerebulunacakvekanıtada-yalıtıpvesağlıkuygulamalarındakul-lanımına ilişkin bir oturum dâhilindekonu tartışmaya açılacak. Ayrıca Ba-kanlıkolaraküstündehassasiyetledur-duğumuz hasta güvenliği kültürününoluşturulmasıvebunabağlıolaraktıb-bihatalarınbildirimiveTürkiye’detıbbihataların bildirimi konusunda hukukibakış açısının değerlendirileceği biroturum düzenlenecek. Bir oturumdada hastanelerin teşviki konusundadünya deneyimlerini aktarmak üzereyurtdışındangelenuzmanlarayerveri-yoruz.Bunundışındahastaveçalışangüvenliğinin sağlanması konusundaçok değerli Bakanlık eğitimcilerimiz,akademisyenlerimizveözelsektördenkonusunda uzman kişilerin katılımı ileoldukçakalabalıkbirekipilekongreyigerçekleştireceğiz.Ayrıcabukongre,
genç akademisyenlerimizin konuşmafırsatıbulabileceğibirkongreolacak.
Kongrenin uluslararası ayağına dair bilgi verebilir misiniz? Yurtdışından kimler katılacak? Hangi ülkelerdeki sağlık sistemlerine dair örnekler ka-tılımcılarla paylaşılacak? Ne gibi or-tak çalışmalar, yuvarlak masa top-lantıları yapılacak?
Kongremizdebuseneuluslararasıkat-kılara geniş yer vermeye çalıştık.DSÖ’den OECD’den, DünyaBankası’ndan, Amerika, Kanada veAvrupa’nınçeşitliüniversitelerindenka-tılımcılarımızolacak.DSÖAvrupaBöl-gesindenÜlkeSağlıkSistemleriDirek-törünün de katılacağı bir paneldeyüksek performanslı sağlık sistemleriiçinyüksekperformanslısağlıkhizmetsunumu konusu ele alınacak.Kopenhag’dan, Montreal’den,Londra’dan DSÖ uzmanları ve danış-manlarının katkı vereceği bir oturumolacak.Diğerbiruluslararasıoturumu-muzdaisehastanelerinteşvikialanındauluslararasıdeneyimiaktarmayaçalı-şacağız.Buoturumdaülkemizinsağlıkreformçalışmalarınıson5yıldayakın-dan takip etmiş olan Dünya Bankasıuzmanlarının yer aldığı, Filipinler’in veAvrupagenelindehastanelerin, teşvikivegüvenliğialanındasonyıllardaedin-dikleri deneyimlere yer vermek istiyo-ruz.Bubüyükoturumlarınyanısırapekçok konuda uluslararası konuklarımızıpanelistolarakdavetettik.Bunlarara-sındakanıtadayalı tıpvehastanelerinteşviki alanında İngiltere NICE kurulu-şundanbirkonuğumuzolacak.Sağlıkteknolojileri değerlendirme alanında,farklıülkelerinakreditasyondeneyimle-riniaktaranoturumumuzdavetıbbiha-talar ile olay bildirim sistemlerinin elealınacağı oturumlarımızda da Fransa,Amerika ve Danimarka’dan konukları-mız bizlerle güncel deneyimlerini veçalışmalarını yönlendiren kavramsalaltyapılarınıpaylaşacaklar.Uluslararasıkatılımcılarımızın panel oturumlar yanısıra kongre öncesi düzenleyeceğimizkurslardadabazırolleriolacak.
İngiltere Ulusal Sağlık ve Klinik Mü-kemmeliyet Enstitüsü’nün de kong-renin katılımcıları arasında olduğu-nu görüyoruz. Bu, İngiltere sağlık sistemi ile ortak bir çalışma yapıla-cağı, bazı örnek sistemler noktasın-da İngiltere ile alış-verişte bulunula-cağı anlamına mı geliyor?
İngiltere Ulusal Sağlık ve Klinik Mü-kemmeliyet Enstitüsü (NICE) ile Ba-kanlığımızın ortak çalışmaları hali ha-zırda başlamış durumda. Eylül2009’daSağlıkBakanlığıadınaPerfor-mans Yönetimi ve Kalite GeliştirmeDaireBaşkanlığıNICEilebirsözleşmekapsamında“KanıtaDayalıKlinikReh-
bervePerformansGöstergeleriGeliş-tirme” projesini başlatmıştır. Bu projehalen Bakanlığımızda Sağlık EğitimiGenel Müdürlüğü bünyesinde sürdü-rülmektedir ve kongremizin bir oturu-mundabuprojeyeNICE’danbir katı-lımcının da katkısı ile geniş yerayrılmıştır.Buprojeaslındabirbaşlan-gıçtır.Kanıtadayalıstratejilergeliştiril-mesivesağlıkpolitikalarınınyönlendi-rilmesindebilimselçalışmalaradayalıkanıtlardanyolaçıkılmasıalanındaBa-kanlığımız belli bir farkındalık geliştir-miştir vebunuuygulamayageçirmekiçinkapasitegeliştirilmesigerekentekalanklinikkaliteyidesteklemeyihedef-leyenkanıtadayalıklinikrehberlerde-ğildir.Kanıtadayalıstratejibelirleme-izleme çalışmaları ve kanıta dayalısağlık teknolojileri değerlendirme ça-lışmalarıdabakanlığımızcaaynıölçü-de önemsenmekte ve bu alanlardayapılacakçalışmalardayalnızcaİngil-tereveNICEiledeğil,tümdiğergeliş-miş ülkelerdeki pratik uygulamalar,uzmanlaşmışkuruluşlarveortaklıkağ-ları ile ilgilenmekte, ortak çalışmalariçintemaslardabulunmaktayız.
Son dönemde başlayan performans ve kalite uygulamaları; sağlık gös-tergelerini, hasta güvenliğini, hasta memnuniyet ini ve sağlık harcama-larını nasıl etkiledi?
Kamu hastanelerimizde uygulamayabaşladığımızperformansvekaliteuy-gulamalarından edindiğimiz deneyim-leriözelveüniversitehastaneleriiledepaylaşmakistiyoruz.Çünkükamuhas-tanelerininbundançokdeğil4yılön-cesi ile bugünü arasında çok önemlibirdeğişiminolduğufarkedilmektedir.Budeğişimler,özelliklehastamemnu-niyetininvehastagüvenliğininartmasıilekendinigöstermiştir.Hastamemnu-niyeti vehastagüvenliğininartırılmasıhizmetsunumununkalitesininartırılma-sınayönelikçalışmalarlaparalelbirşe-kildeyürütülmektedir.Bilindiğigibibuamaçlahizmetsunumundakitümişle-yişleri kontrol eden, uygulanabilir veetkin bir değerlendirme seti olan hiz-metkalitestandartlarıoluşturulmuştur.Bustandartsetidünyadayapılançalış-maları da yakından takip etmekte veülke gerçeklerine uygun değişimlerigöstermektedir.Hastalarımızınneiste-diğinibiliyoruzveonların ihtiyaçlarınakarşılık gelen çalışmaları yapıyoruz.Böyle bir çalışmanın ardından hastamemnuniyetivehastagüvenliğininart-masıkaçınılmazoluyor.Buçalışmalarkapsamında kalitenin geliştirilmesineönem verilirken bir yandan da sağlıkhizmetleri sunumunda verimliliğin deön planda tutulduğunu görmekteyiz.Standartlar; kaynakların etkin, verimlive adaletli kullanımını özellikle teşviketmektedir.Kullanılanmalzemelerinvestoklarıntakibikurumlarımızınçalışma-
50|SDKIŞ2010
larınımaliyetetkinbirşekildesürdüre-bilmeleri için çok önemli unsurlardır.Aslında verimlilik ve kalitedengeli birşekilde uygulandığında sağlık harca-malarında artış olmayacak, aksinedengeliveadaletlibirekonomikdağılı-mınsağlanmasısözkonusuolacaktır.Performansvekalitemodelibuanlam-da devletin cebinden çıkacak toplamparayı artırmadan, kaliteli olana dahayüksek, istenen düzeyde olmayanadahadüşükbirödemeninyapılacağı,israfetmeden,verimlibirşekildeçalı-şankurumunveçalışanınteşvikedildi-ğibirmodelolarakortayaçıkmaktadır.
Son günlerde Türkiye’de sağlıkla il-gili en güncel konu ‘Tam Gün Yasa-sı’. Bu yasa ile ilgili pek çok husus çeşitli boyutları ile tartışılıyor. Bun-lardan biri de yasa sonrası perfor-mansa dayalı ek ödeme sisteminin devam edip etmeyeceği, devam ede-cekse de, nasıl bir uyumlaştırma ya-pılacağı yönünde. Bu konunun kongrede bir oturumda tartışılaca-ğından bahsettiniz. Kamu ile ilgili bir çalışma olduğunu buradan göre-biliyoruz. Peki, üniversitelerde per-formans uygulamaları konusunda bir çalışma yapılıyor mu? ‘Tam Gün’ sonrası üniversiteler nasıl bir teşvik sistemi kullanmalılar?
Belirttiğinizgibivedoğalolarak ‘TamGünYasası’sonrasıperformansada-yalıeködemesistemininnasıluyum-laştırılacağınadairbirçalışmamızvar.Üniversitelerimizde de özellikle Üni-versite Hastaneler Birliği (ÜHB) bün-yesinde Bakanlığın sistemi bu yöndeinceleniyorvebusistemin temelalın-dığıbirçalışmayapılıyor.Buradaçer-çevesi veanahatlarıbelirlenecekol-makla birlikte her üniversitenin kendiperformansınıuygulayacağıbirsistemöngörülmekte. Elbette üniversitelerdeuygulanacaksistemin,verilenhizmet-lerle birlikte eğitim ve araştırmanındaönemsendiğibiryapılanmaiçindeelealınmasıgerekecektir.
Kongrede ‘Tam Gün Yasası’ sonrasıperformanssisteminintartışılacağıotu-rumdasistemüniversitelerçerçevesin-dedetartışılacaktır.
Oldukça kalabalık bir bilimsel kurul oluşturulmuş. Türkiye’de önde ge-len sağlık bürokratları ve akademis-yenlerin bulunduğu dikkati çekiyor. Çeşitli yabancı üyeler de bulunuyor. Bu kurul oluşturulurken hangi kri-terler dikkate alındı? Örneğin hangi bilimsel alanlardan üyelerin bulun-masını amaçlamıştınız?
Evet.95kişilikbirbilimkuruluvar.Ku-rul içinde Türkiye’den ve dünyadansağlık,sağlıkpolitikaları,sağlıkekono-misi, sağlık idaresi, sağlık sosyolojisi,
sağlık psikolojisi gibi alanlarda konu-sundaöndegelenuzmanlaryeralıyor.Pekçoğubizimdahaönceçeşitliko-nularda birlikte çalıştığımız veya bun-dansonrakisüreçteçeşitliprojevefa-aliyetlerde birlikte olacağımızprofesyoneller. Ya da bu kongredekendilerini görmek, dinlemek istediği-mizvebilgilerindenfaydalanmakiste-diğimiz uzmanlar. Bir anlamda kurulkendiliğinden oluşmuştur diyebiliriz.Bilimkuruluüyelerininbir kısmınıotu-rumlardagörebileceğiz.Kongreyebuşekilde katkı sağlayacaklar. Bir kısmıdaoturumkonularınınyadakonuşma-cılarının belirlenmesi, konuşmalarıniçeriğinoktasındakatkılarınısunmakta-dırlar.Tümdeğerlibilimkuruluüyeleri-neşimdidenkatkıları için teşekkürleri-misunmakistiyorum.
Kongre kapsamında araştırma ve en iyi uygulama alanlarında ödüller ve-rileceği belirtilmiş. Bu ödüller için özel sektörden de başvuru yapılma-sı mümkün müdür?
Evet, elbette özel sağlık kurumlarımızda,üniversitelerimizdebuödüllü ya-rışmayakatılabilecek.Ancakbildiğinizgibi araştırma bildirilerinin BakanlığınhazırlamışolduğuHizmetKaliteStan-dartlarıçerçevesindegerçekleştirilmişolmasışartıvar.
En iyi uygulama ödülü çerçevesindede; hasta güvenliği, çalışan güvenliğive laboratuvar güvenliği konularındakurumlardayapılaniyiuygulamalarde-ğerlendirilecektir. Değerlendirme so-nucunda her konu başlığında ilk 3’egirenuygulamasahiplerikongremizdeağırlanacaktır.
Bu yarışma ile amaçlanan, hizmet kalite standartları çalışmalarının yaygınlaşması mıdır? Yoksa farklı sektörlerden sağlık kurumları ara-sında bir rekabet ortamının oluştu-rulması hedefleniyor diyebilir miyiz?
Her ikisidedenebilir.Bakanlıkolaraktümsağlıkkurumlarımızdakalitevegü-venlik kültürününgelişmesini hedefle-mekteyiz. Bu noktada konuyu kamu,özelveyaüniversitediyefarklıkurum-lar çerçevesinde değerlendirmiyoruz.Hizmetkalitestandartlarısağlıkkurum-larında kaliteli hizmet sunumunun vehasta ve çalışan güvenliğinin sağlan-masını amaçlamaktadır. Bakanlıkçahazırlanan bu standartların kurumlararasındatatlıbirrekabetortamıiçindeuygulanmasıolumlusonuçlardoğura-caktır.
Yine kongre kapsamında 4 alanda kurs düzenleniyor. Bize biraz da kursların amacından ve kurs konula-rından bahseder misiniz?
Kongre kapsamında hasta güvenliği,çalışangüvenliği,laboratuvargüvenli-ğiveperformansyönetimikonularındaolmak üzere 4 alanda birer günlükkurslar düzenlenecek. Sağlık çalışan-larımızda güvenlik kültürünün oluştu-rulmasının çok önemli olduğundanbahsetmiştik. Burada eğitimler çokönemlibirroloynamaktadır.Eğitimlerinsürekliliğiyledehizmettekaliteninarttı-rılması vebunabağlı olarakhastaveçalışangüvenliğininsağlanmasımüm-kün olacaktır. Yine ağırlıklı olarakTürkiye’yeözgüperformansmodelininanlatılacağı kursta bu konuya ilgi du-yanvebualandaçalışmakisteyenkişi-lereyönelikbirprogramoluşturulmuş-tur. Kurs katılımları ücretsiz olupbaşvurulardairebaşkanlığıtarafındankabuledilmektedir.
Bakanlık bünyesinde bu tarz bilim-sel etkinliklerin yapılması, farklı sek-törlerin ve paydaşların bir araya ge-tirilmesi Türkiye’de sağlığın değişen yüzünün bir yansımasıdır diyebilir miyiz? Bakanlık vitrindeki bu çalış-maların dışında da politika belirler-ken ya da teknik konularda karar verme ve uygulama süreçlerinde aynı birlikteliği ve ortak çalışma ko-şullarını sağlayabiliyor mu sizce?
Bilgivebeceriiledonanmışsağlıklıin-sangücününvesistemidestekleyecekeğitim ve bilim kurumlarının oluşturul-ması ‘Sağlıkta Dönüşüm Programı’nıntemelhedefleriarasındadır.Bakanlığı-mızbuyöndeTürkiye’depolitikayapı-cılarilebilgiyiüretenleribirarayagetir-mekçabasındadır.Her tür çalışmadagerek bilim adamlarımız, gerekse sa-hadaki uygulayıcılarımızla sürekli ileti-şimiesasalmaktayız.Aslındabukong-rebuiletişiminbirürünüdür.Geçenyıleldeedilenbaşarılısonuçpaydaşlarınbir arada oluşturduğu sinerjiden kay-naklanmıştır.Buyıldayineverimli vebaşarılı bir bilgi paylaşım ortamınınsağlanmasınıarzuediyoruz.
2010KIŞSD|51
Çocuklarda sanal bağımlılık
1965yılındaEskişehir’inSivrihisarilçesindedoğdu.İlk,ortaveliseöğrenimimiEskişehir’detamamladı.1983yılındaHacettepeÜniversitesiTıpFakültesi’ndeüniversiteeğitiminebaşladı.Aynıfakülteden1990yılındamezunoldu.1992yılındaİstanbulÜniversitesiİstanbulTıpFakültesiÇocukPsikiyatrisiAnabilimDalı’ndauzmanlıkeğitiminebaşladı.1997’deuzmanlıkeğitiminitamamlayıpÇocukveErgenPsikiyatrisiuzmanıoldu.1998-2004yıllarıarasındaVakıfGurebaEğitimHastanesi’ndeÇocukPsikiyatrisiUzmanıolarakgörevyaptı.2000yılındadoçent,2007’deprofesöroldu.“ÇocukPsikiyatrisi”,“OkulFobisi”ve“BoşanmışAilelerdeÇocuk”isimlikitaplarınyazarıdır.
Prof. Dr. Mücahit Öztürk
eknolojideki hızlı ge-lişmeler özellikle veöncelikle iletişim ala-nında büyük değişik-liklere neden olmuş-tur.Bualandaençokgündeme gelen vehızlıgelişiminidevam
ettiren “bilgisayar” neredeyse hayatı-mızınmerkezihalinegelmiştir.Bilgisa-yarokadarhayatımızınmerkezindedirki,iletişimdeneğlenceye,haberalma-dan,öğrenmeyekadargenişbiryelpa-zede işlevini devam ettirmektedir. Bualetsiz “neredeyse yaşayamaz” halegelmiştirinsanoğlu.Gerçektenbude-receihtiyaçvarmıydı,yoksabirihtiyaçmıoluşturuldu,farklıbirtartışmakonu-
suancakbu,şuanvarolan“bilgisaya-rınhayatımızdaki yeri”gerçeğiniorta-dankaldırmamaktadır.Öncelikliolarakofislerdebaşlayansüreçev,okulder-ken çantamızla en yakınımıza kadargirmişvebusıkıbirliktelikgücünüartı-rarakdevamettirmiştir.Zaman içindebütünbudeğişimdençocuklarımızdafazlacanasiplerinialdılar.Şimdievlerinçoğundabirhattabirdenfazlabilgisa-yarvar.Çocuklarkendilerineözelbilgi-sayaristiyorlarartık.İnternetvebilgisa-yarbirlikteliğindendeoldukçasınırsız,kuralsız,sıradışıvegizemlibirdünyaçıkıyor ortaya. Bu dünya tam da ço-cukların sınırsız hayal gücünü doldu-ran ve doyuran bir niteliktedir. Bunuçokiyibilenteknolojiüreticilerihedef-
lerinebubüyükkitleyidealdılar.Yarı-nın büyükleri olan çocukları şimdidenelegeçirmek, tüketimtalebinigiderekartırmanıneniyiyoluolsagerek.
Aslında bilgisayarın hayatımıza girişiilkzamanlardaoldukçamasumanlam-lar taşıyordu. Bilgiye kolay ve sağlıklıulaşabilme, bilgiyi depolayabilme vehayatın farklı alanlarında kolaylaştırıcırolüilebilgisayarçokcazipgeldihepi-mize.Ancakişbunoktadakalmadıvegiderek her alanda bu kolaylaştırma,kolaycılıkyolunuaçtıveinsanıçokha-yati noktalarda bağlar oldu. Çocuklarödevleriniyapabilmekiçinde,notlarınıöğrenmekiçinde,karneyerinedekul-lanıroldularbilgisayarı.İşsadecebilgi
SAĞLIKVEYAŞAM
T
52|SDKIŞ2010
depolamaklakalmadı,internetinhaya-ta girmesiyle bilgiye sınırsız şekildeulaşabilmegücünüdeeldeettibutek-nolojik alet. Klavyenin başına geçenherkestuşlaradokunduğundatümbil-gilereeninceayrıntısınakadarulaşa-bilmektedirartık.Bukolaylık,araştırmatembelliğini de getirdi insanoğluna.Yaniherşeyekolayulaşabilmeveko-layeldeedebilmetembelliğini.Başlan-gıçtabelkidekimsebilgisayarınözel-likle çocuklara bu kadar kolay hâkimolabileceğini tahmin etmiyordu. Niha-yetindeçocuklarhareketi,oyunu,ilişki-yi,arkadaşlığısevenvedoyadoyaya-şamak isteyen yapıdaydılar. Oyunçocuğungıdasıdır denmiştir hep.Ye-mekvermeyinancakoyuncakveoyna-yacakarkadaşverinçocuklara.Dünyakurulalı bu hep böyle süre gelmiştir.Çocuklar en basit maddeleri dahioyuncak yerine kullanır, dillerini dahibilmedikleriçocuklarlahemenarkadaşolabilir ve kolayca oyun kurabilirler.Oyun;eğlenceninyanındasosyalileti-şimbecerileriningeliştiğivesınandığı,hayatın içinde bir sahnedir aslında.Oyundaçocukküçükrolleralarakha-yatını etkileyecek kendine uygun rolmodeller arar adeta. Arkadaş grubuiçinde bu etkileşim daha farklı boyut-lardaseyrederveherilişkidengelece-ğiiçinbirdersçıkarırçocuk.
Ozamantümbuihtiyaçlarnasılbirdenortadan kalkabiliyor ve çocuk oyunu,arkadaşı,sokağıdeğildesanalekranıveekraniçindekihayalidünyayıtercihedebiliyor.Çevresiyleilişkisiniminimu-maindiripekranakilitlenebiliyor.Elbet-
tebusorununbirdenfazlaalandace-vabı olmalı. Ancak her şeyden önceşurasıunutulmamalıdırkiçocuklarıbil-gisayarveinternetaracılığısayesindesanal dünya ile tanıştıranlar biz ebe-veynleriz.Bununiçinöncelikleevimiz-desadecebilgisayarındeğil tüm tek-nolojik aletlerin hâkimiyeti ile ilgili birdeğerlendirme yapmak zorundayız.Bilgisayarevimizdehayatınneresindeolmalıdır? Hangi amaçla ve ne kadarsüre kullanılmalıdır? Bu kullanımdaotoritekimolmalıdır,kararlarıkimver-melidir?Evimizdebilgisayarkullanma-yabütünbusorularıncevaplarınıbile-rekbaşlamalıyız.
Bilgisayar evlerimizde genellikle ileti-şim, eğlence ve eğitim amaçlı olarakkullanılmaktadır. Bu durum çocukları-mıziçindegeçerlidiraslında.Çocukla-rımızbilgisayararacılığıileiletişimkur-makta(msn,facebookvs),genellikleinternet üzerinden farklı nitelikteki sa-naloyunlarıoynamaktavenadirendebilgiyeulaşmaamacıylabilgisayarkul-lanmaktadırlar.Özellikleiletişimamaçlıkullanımınçocuklariçinnedenlisıkıntı-lar ve sakıncalar taşıdığını belirtmekisterim.İletişim,konuşmadertleşmevepaylaşmaheryaştaninsanındoğalvemasumbir isteğidiraslında.Çocuklardabuisteklerindefazlasıylahaklıdırlar.Hatta çocukların bu diyaloglara eriş-kinlerdendaha fazla ihtiyaçlarıvardır.Ancakbutalepsanaldeğil,doğalor-tamlardakarşılanmasıgerekenbir ta-leptir. Çocuk çocukla olmaktan zevkalır,birlikteoynamakla rahatlar,konu-şarak paylaşır. Eğer çocuğa bunlarıyapacağı ortamlar sağlanamıyorsa ozamanfarklıarayışlaragirmesihiçdesürprizolmaz.Konuşacak,paylaşacakarkadaşbulamayançocukbuihtiyacı-nıklavyearacılığıylagidermeyeçalışır.Hangiyaşvecinsteolduğunubilmedi-ğikişiyleyüzyüzeolmamanınverdiğicesaretle sohbeti derinleştirir. Aldatırve aldatılır aslında. Duygudan uzak,sınırsızveseviyesizbir ilişkibaşlamışolur.Birkısımmodasitelerlebusanaliletişimağıözendirilirçocuklara.Mutla-kaositelereüyeolmalıdırçünküoradaolmakadeta statü kazandırır çocuğa.Oysa erken yaşta bu sanal iletişimâlemiiletanışmakçocuğungerçekha-yattailetişimbecerilerinigeliştirmeça-bası içine girmesini engeller. Çocukkolayıseçerbudurumda,fedakârlıktan,nazçekmekten,hakkınısavunmaktan-sabirtuşileuzaklaştırıverirkarşısında-kini kendinden. Herkese sınırsız açıkiletişimsiteleri,mahremiyetduygusunuortadan kaldıran, özeli adeta geneleindiren yönleriyle ilişkinin en hassasboyutunuyokederler.Budurumzatenarayışiçindeolan,tepkiselliğiveeleşti-rilerinihatsafhadakullananbirergeniçindeçokkolaykaçışyolusağlaya-caktır.İnternetaracılığıylagelişenilişkivesanalarkadaşlıklarınaileninsüzge-
cinden geçmesi neredeyse mümkündeğildir.Sınırsızlığısınırlandırmakhaylizor olmaktadır. Bu nedenle ebeveynergenlik dönemi sonlarına kadar buderecekontrolsüz,pervasızvemahre-miyeti sıkıntıya sokacak sanal iletişimaraçlarından (mail, msn ve facebookvs) çocuklarını korumalı ve bazı du-rumlardaisekesinbirşekildeuzaktut-malıdırlar.
Başta televizyon, sonra da bilgisayareviçindeçocuğuneğlencevevakitge-çirme aracı olarak hızlıca yerini aldı.Aslında bu süreçte ebeveynler kolayıtercihetti. Evdesorunçıkartan, oyun-oyuncak isteyen,sokağaçıkmakonu-sundadireten,yorgunargınevegelmişannebabasınıoyununakatmakiçinça-balayan ve huzursuzluk oluşturan ço-cuğa,ilgiduyduğuseverekkeyiflevakitgeçirdiği teknolojik araçlar sunuldu.Öncetelevizyonilebaşlayanbusüreç-te,bilgisayarinternettekionlineoyunla-rın devreye girmesiyle çocuk için çokdahacaziphalegeldi.Oyunüreticileriözellikleçocuklarınbuzaaflarınıçokiyikullandılar.Sınırsızhayalgücünehitapeden,buhayalleridolduran,çeşitlendi-renvedahasıçocuklarınbunlaramü-dahaleedebileceklerini,oyunuyönlendi-rebileceklerini anladıklarında yaşadıklarıkazanmaduygusuvehırsıkatkatarttı-ran “bilgisayar” kısa sürede çocuğukendine bağımlı kılabilmektedir. Ma-sum bir eğlence ve oyundan giderektümyaşamı kısıtlayançocuğuneğitimhayatınamalolanvegeleceğiniadetayokedenbirtehlikeilekarşıkarşıyakal-dı çocuklarımız. Bu noktaya çok hızlıgelmiyorçocuklarımız.Sanalbağımlılıkdediğimizşeyaslındainternetvebilgi-sayarla tanışma süreci içinde ne za-manortayaçıkacağıbelliolmayanço-cuğun ve çevresinin farklı psikolojikyapılarınındaönemli roloynadığıkar-maşıkbirdurumdur.“Bağımlılık”dedi-ğimizdebağımlıolduğunuzşeysizya-pamama, onu hayatın merkezineoturtmaveyaşamkalitesininonabağlıgiderekdüşmesianlaşılır.Örneğinbil-gisayardaoyun,haberleşmevekonuş-mabağımlısıolançocuklarkullanımli-mitine uymazlar, bilgisayar başındankalkamazlar, kaldırılamazlar. Yemeğibile yanlarına isterler. Eğer bilgisayarodalarındaiseoradandışarıçıkmazveodalarına girilmesinden de rahatsızolurlar. Ders çalışmak şöyle dursunçoğu okula dahi gitmek istemezler.Okuldan geldiklerinde adeta acıkmış,susamışçasınabilgisayarkarşısınako-şarlarhemen.Çocuğunyaşammerkezibilgisayarveinternetolmuşturartık.Budurum tedavi edilmesi gereken sonu-nunneolacağınıkestiremediğimizga-ripbir klinik tablodurbizim içinde.Ozamanbütünbusöylediklerimizitopar-layıp “sanal bağımlılığa” giden süreçveyapılmasıgerekenlerimaddelerha-lindesıralayalım:
54|SDKIŞ2010
Konuşacak,paylaşacak
arkadaşbulamayançocuk
buihtiyacınıklavye
aracılığıylagidermeye
çalışır.Hangiyaşvecinste
olduğunubilmediğikişiyle
yüzyüzeolmamanınverdiği
cesaretlesohbeti
derinleştirir.Aldatırve
aldatılıraslında.Herkese
sınırsızaçıkiletişimsiteleri,
mahremiyetduygusunu
ortadankaldıran,özeliadeta
geneleindirenyönleriyle
ilişkininenhassasboyutunu
yokederler.
1-Çocuğununyaşadığıdönemintekno-lojikimkânlarındanenüstdüzeydefay-dalanmasınısağlamakherannebaba-nın doğal hakkıdır. Ancak bu aletlerinhangiamaçlarlakullanıldığınınöncelikliolarak tespit edilmesi ve bu amaçlarınnekadardoğruolduğu,nekadaruygu-lanabilirolduğuöğrenilerekonagörebirplanlamayapılmasıgerekir.Bununiçinöncelikle evde tüm teknolojik aletlerinkullanımı ile ilgili bir kullanım kültürüoluşturulmalıdır. Örneğin televizyon vebilgisayarın her oda da olmasına aslaizin verilmemelidir. Bu tür aletler ortakkullanımalanlarındaolmalıdır.Çocuğunkendineözelbilgisayarı ve televizyonuolması, zaten şehir hayatında onlarlaçokazvakitgeçirebilenannevebaba-dançocuğuntamamenkopmasınane-denolacaktır.Diğertaraftanebeveyninçocuğunneseyrettiğivehangisiteleregirdiği,neoynadığı ile ilgilibilgisahibiolmasıgerekir.Kontrolsüzbirbilgisayarveinternetkullanımınormalkabuledile-mez.Ebeveyngizliyadaaçıkbukontro-lümutlakayapmalıveçocukdakontroledildiğinihissetmelidir.
2- Her çocuk sanal bağımlılık açısın-dan risk taşımaklabirlikteözelliklebirgrup çocuğun böyle bir bağımlılığaçokdahayaktınolduğunuunutmamakgerekir. Yıkıcı Davranış Bozukluğu(dikkat eksikliği hiperaktivite bozuklu-ğu, karşıt olma bozukluğu, davranımbozukluğu)sorunuolançocuklarfazla-ca şiddete meraklıdırlar. Kurallı işler-denhoşlanmaz,sınırtanımazveancakkendi yönettiği ortamlarda çok rahatolurlar. Hayallerindeki senaryoları, gi-zemli dünyaları, karışık ilişkileri vegücütemsiledenherşeyiönemserler.Hem otorite ile çatışır hem de otoriteolmakisterler.Bunoktadaekranonlariçin çok cazip hale gelir. Oyunlardakendi oluşturdukları dünyaya girerasar, keser, hükmeder ve oranınhâkimi olma çabası gösterirler. Diğertaraftan bu kadar sınırsızlığın olduğudünyadankurallarınvesınırlarınoldu-ğugerçekhayatageçmekistemezler.
3- Sosyal iletişim becerilerinde sorunyaşayançocuklararkadaşlıkkurmaktavesürdürmektezorlanırlar.Bunabirdeailenin farklı kaygılar nedeniyle çocu-ğunarkadaşilişkileriniaşırıyasaklayıcıvekısıtlayıcı tavrıeklenincebilgisayarve internetçocuk için kaçacak, solukalınacakverahatlanacakmekânlarha-linegelirler.Yalnızlığını,oynadığıoyun-lardakihayalâlemiylegiderirler.Yadailetişim araçlarını kullanarak sanal ar-kadaşlarbulur,onlarladertleşir,sevin-cini veöfkesinionlarlapaylaşırlar.Kı-zacaksaonlarakızar,sevecekseonlarıseverler.Butektaraflısanalilişkiaslın-daçocuğunkendindevarolangizlen-mevefarkedilmemeisteğiningereği-dir.Builişkilerdendeçoğunluklahayalkırıklığıvesonundapişmanlıküretilir.
4-Mutsuzçocuklarnedenineoluriseolsun, mutsuzluklarını giderebilmekiçin öncelikle bir çaba içine girerler.Kendilerini eğlendirecek unsurlarıararlar.Amaçlarıdayanılmazbuacıyakarşıgeliştirebilecekleribirantidotbu-labilmektir.Bununiçinsanalâlemhay-lideğişkenvealternatifibolfırsatlarta-nırçocuklarvegençlere.Birtaraftasizigerçektenkoparanvebaşkabirdün-yadayaşatanheyecanveeğlenceninkarıştırıldığıoyunsiteleri,diğertaraftanisehepimizinihtiyacımızolan(depresifdönemdehemdefazlacaaranan)birikigüzelsöz ilesevilmeveönemsen-me duygusunu yaşatacak sanal ileti-şim araçları. Mutsuzluğunu azaltacakfarklı ilgi alanlarına kaymaveherkes-tenmedetumma,sonundabağlanma-ya kadar sıkıntılı bir yolu açmış olur.Odasınakapanançocuk,süreklibirile-riilegörüşmekmesajlaşmakister.As-lında kim olduğunu bilmediği kişi ilehayalindekikişiimişgibigörüşür.Bun-danzevkalır veadetayalancıbir ra-hatlamahisseder.
5-Süreklihuzursuzluğunolduğu,annebabanın yoğun tartışmave kavgaları-nınyaşandığıevlerdeçocuklarkendiniböylebirortamdanizoleetmekiçinbil-gisayar ve internete yönelirler. Çocuksıkıntı veren ortamdan, sanal ancakhuzur veren ortama geçer. Oyunlarıniçindekayboluradeta.Ekrandakonu-şacak dertleşecek birini arar. Kim ol-duğunuönemsemedendebirçırpıdaanlatıverir duygularını. Bu duygularınboşaçıkmasıbirtarafa,kötüniyetliki-şilertarafındankullanılmasıdahimüm-kündür.Bunedenleçocuklarınduygu-salboşluklarımutlakabirileriyadabirşeyler tarafındangiderilir düşüncesiniaklımızdançıkarmamalıyız.
6-Ergenlikdönemi,yoğunçalkantılarınyaşandığı kendine özgü duygusal inişçıkışlarınfazlacagörüldüğüzorbirdö-nemdir.Zatenannevebabayaitirazet-meklebaşlayan,yavaşyavaşkarşıge-len ve otorite ile mücadele güveninikazanan ergen, bir anlamda da annebabadan uzaklaşmış olur. Bu uzaklaş-mayıartıranannebabayaklaşımları,er-genifarklıalanlardakendiniifadeetmevefarklırolleraramayolunaiter.Buradadabilgisayarveinternetergeniçinsığı-nılacak ve kolay ulaşılabilecek önemlibiraraçtır.Öfkesini,kızgınlığınıboşalta-cağısevgivemuhabbetinipaylaşacağısanaloyunyadasanalilişkiağınıkolay-ca bulabilir bilgisayarda. Bu nedenlebilgisayarkötüyekullanımıvebağımlılığıyönündenergenlerenriskligrubuoluş-tururlar.Sosyalstatüeldeetmeçabasıoynadığısanaloyunlardakazandığıpu-anlarlabirleşinceoyunonun içindahadacazibelihalegelir.Çevresindekiyaşıtgruplarıylaiyiilişkilergeliştiremeyener-genler sanal dünyaya daha fazla ilgigösterirler ve aynı ilgiyi gösteren farklı
sosyo-kültürel düzeydeki ergenler debirliktelikoluştururlar.
Bilgisayarkullanımıkonusundaotorite-ninanneyadababaolduğuevdemut-lakahissettirilmelidir.Kararvericime-kanizmanın saat, süre ve günkısıtlamasıyanındaoyunsitevbkısıtla-malargetirmesihiçdeyadsınmamalı-dır. Fazlaca demokrat ve güven duy-gusuyla çocukları kontrolsüz biçimdebilgisayarveinternetlebaşbaşabırak-mak,birsüresonrakontrolütamamenonlaravermekdemektir.İşteozamansiz sınırlama ve yasak getiremez du-rumdaolursuzunuz.Çocuklardabilgi-sayar kullanımı ile ilgili yanlışlar farkettiğimizdeöncelikliolarakonlarıkarşı-mızaalıpkonuşmalıyız.Ancakbuko-nuşmakısa,özvenetbirşekildebilgi-sayar kullanım kültürünü oluşturmayayönelik olmalıdır. Suçlamadan, cezavermeden, nedenleri açıklıkla anlata-rak olması gerekeni öğretmeliyiz. Di-ğer yandan çocuğa fark ettirmedeneviniçindebazıdüzenlemeleryaparakkontrolüelegeçirdiğimizidolaylıolarakanlatabiliriz. Aslında neyi, neden, nekadar kısıtladığımızı açıkça anlatma-mız gerekir. Çocukların yaşlarına vegelişimdüzeylerinegöre varolanso-rumluluklarını mutlaka yerine getirme-lerigerektiğihatırlatılmalıdır.Sorumlu-luklar sadece erişkinlere ait değildirçünkü.Bütünbudüzenlemeninhedefi,çocuklarıngeleceklerinibelirlemekveeğitimlerindeyanlışyönlenmelerinien-gellemektir.Bunları onlarla konuşarakpaylaşmalıyız.
Çocuğunbilgisayardışındakieğlenceveiletişimaraçlarınıdatekrargözdengeçirmek zorundayız. Çünkü çocuğabiralternatifgösteremiyoriseniz,onuntekrarbilgisayarayönelmesiniengelle-yemezsiniz.Oysaçocukdoğasıgereğihareketli oyunlardan, grup oyunların-dan, oyuncaklardan, arkadaşlıktanfazlacahoşlanırvebunlarınormalza-manlarda mutlaka sanal âleme tercihederler.Gelişmeleriyoksaymamızveçocuklarımızıbugelişmelerden tama-men uzak yetiştirmemiz mümkün de-ğildir. Ancak her türlü tehlikeye açıkçocuklarımızıdaözellikleiletişimçağı-nın tehlikelerinden korumak zorunda-yız.Bununiçinherşeydenönceyaşa-dığımız evde teknolojik aletlerikullanmakültürüoluşturmamızgerekir.Sınırları belirleyen, kullanımı kontroleden bir yaklaşımla çocuğa kendi içdisiplininiöğreterek,bilgisayarvbalet-lerdençocuklarımızınzarardeğilfaydagörmesinisağlayabiliriz.
2010KIŞSD|55
Hekim otoritesinden otoritenin hekimine
1959yılıBoludoğumlu.İstanbulÜniversitesiTıpFakültesi’nden1985yılındamezunoldu.TrakyaÜniversitesiTıpFakültesiÜrolojiAnabilimDalı’ndauzmanlıkeğitiminitamamlayarak,1992yılındaürolojiuzmanıoldu.1994yılındaYüzüncüYılÜniversitesiTıpFakültesiÜrolojiAnabilimDalı’nayardımcıdoçentolarakatandı.1996yılındadoçent,2003yılındaprofesöroldu.BaşhekimYardımcılığı,AnaBilimDalıBaşkanlığı,CerrahiTıpBilimleriBölümBaşkanlığıveDekanYardımcılığıgörevlerindebulundu.2001-2002yıllarındaİstanbulBüyükşehirBelediyesiSağlıkİşleriMüdürlüğügöreviniyürüttü.Ayrıca1998yılındabaşladığıdoktoraçalışmalarınıtamamlayarak2003yılındaKlinikMikrobiyoloji dalındabilimdoktoruunvanıaldı.2003yılındaSağlıkBakanlığıMüsteşarYardımcılığıgörevineatandı.2006’daDünyaSağlıkÖrgütüİcraKuruluüyesioldu.
Prof.Dr. Sabahattin Aydın
öylendiğine göre he-kimlik toplumların enfazla ihtiyaç duyulanve saygı gösterilenmesleklerindenbiriol-muştur. Bu durumçağlarboyuncaböyleolagelmiştir.AntikYu-
nanveRomamitolojilerinde,ilkelkabi-lelerde, günümüze değin gelen farklı
kültürlerdehekimliğinbusaygınkonu-munuhepkoruduğunainanılır.
MitolojibizeBatıdünyasınınMÖ1500-500yıllarıarasınatekabüledeninanç-larınıyansıtır.Asklepios,mitolojininola-ğanüstü güce sahip olan doktorudur.Özellikle yoksul ve çaresizlerin yardı-mınakoşanyarıtanrışifacıolarakbili-nir. Gücünü babasından almaktadır,
zirababasısağlıktanrısıApollo’dur(1).Gılgamışefsanesindeölümsüzlükiksi-riniiçtiğineinanılanyılan,uzunbirso-paya sarılmış olarak Asklepios’un dasembolüdür. Günümüzde tıbbın sem-bolü olarak yılanın kullanılmasının ta-rihçesibugibiefsanelereuzanmakta-dır. Galen dahil Batının bilinen kadimdoktorları, kendilerini Asklepios’un ta-kipçisiolaraktanımlamaktadırlar(2-4).
SAĞLIKSOSYOLOJİSİ
S
56|SDKIŞ2010
Eflatun’un,Hipokrat’ı “Asklepiad”diyeadlandırdığıbilinmektedir(5).Yinegü-nümüzdeçoksözüedilenvedoktorla-rınmezunolurkenettiğimeslekyeminizannedilen Hipokrat yemini, “DoktorApollo,Asklepios,Hygiea,Panaceavebütün tanrı ve tanrıçalar adına yeminederim.Onlarşahidimolsunki,..”diyebaşlar.Homer,Asklepios’untanrıoldu-ğunusöylemesede,onumasum,ku-sursuzdoktorolaraktanımlar(6).Batıtıbbında3000yıldırçokşeydeğişmişolmasına rağmen, toplumungenel in-santipindenfarklıolarakdoktorlardan,dürüstlük, şefkat ve daha fazlafedakârlıkbeklentisihalasürmektedir.
Antikçağlardakiilkeltoplumlardasınırlısayıdabulunan“akıllıadam”tipigenel-likletoplumlarınıngözeticileriveönder-leriolarakkendinigöstermiştir.Bukişilerşifalıotlarkonusundabilgivemaharetle-rinikullanaraketrafındakiinsanlarıkoru-yucu ve iyileştirici roller üstlenmişlerdi.Amerikakızılderililerindeşifacıgenellik-lekabiledekendisindenençokkorkulanveenfazlasaygıduyulankişiydi.Aslın-dabuşifacılarıngöreceolarakçoksınır-lı olan sağlık bilgisi, kabile mensuplarıgözündeilahibirhasletti.Ayrıcabuşifa-cılar doktor olmanın yanında, aynı za-manda kabile ile onu kontrol ettiğineinanılanruhlarınarasındabirmakamdaolanbirrahipti.İlahimesajıyüceruhlar-danalıponlaraaktaranbirpeygamberolarakkabulgörürlerdi(7,8).
Musevilere göre, Kitabı Mukaddes’tesıksıktekrarlandığıgibi,Allahgerçekşifacıdır. Musevilikte hekime yaklaşımbuçerçeveiçindeelealınmaktadır.Al-lah tarafından “insan doktorlara” ken-disininyardımcıları,yeryüzündekitem-silcileri olarak insanları iyileştirecekilahiyetkivegüçverilmiştir(9).
GünümüzHıristiyaninancınagöreger-çekkurtarıcı,koruyucuveşifacıMesihİsa’dır.Tanrı’nınoğludur.Yoksullaraveçaresizlereözelönemverir.Asklepios’laaynıkaderipaylaşmıştır;insanlarınkur-tuluşuiçinkendinifedaetmiş,çarmıhagerilmiş,ölümlülerinölümünütatmışvegöğeyükseltilmiştir(1,10).
İslamanlayışındayaygınkanı,tıpeğiti-minin “farz-ıkifaye” olduğuyönünde-dir.Yanimutlakahertoplumdabubilimesahip insanların olması gerektiği, aksitakdirdediğerinsanlarındasorumluluk-tan kurtulamayacağına inanılır. İslamkaynaklarında tıb-bı nebevi önemli yertutar.Kuran-ıKerim’debirsureLokmanadınıtaşımaktadır.BuradaLokman’danbahsederken, “Andolsun ki, vaktiyleLokman’a hikmeti vermiş ve şöyle de-miştik... (Kuran57/12)”buyrulmaktadır.Halkefsanelerindehekimolduğunaina-nılan Lokman, Kuran’daki ifadesiylekendisinehikmetverilmişkişidir,hikmetsahibidir.Hikmet,doğrubilgi, inançvedüşüncedir;buzihnibirikiminmümkünolanenmükemmelşekildehayatgeçiril-mesidir.Bilgininyerliyerindekullanılma-sıdır (11). Bu hikmet sahibi olabilmeözelliğinedeniyledirki,dilimizdedoktorvetabipyerine“hekim”kelimesidekul-lanılmaktadır.
Görülüyor ki, antik inançlarda olduğukadar doğrudan tanrısal olmasa da,günümüzdeyaşayandinlerdedeheki-minilahiotoriteilebirbağıkurulmakta-dır.Hekimlereolağanüstübirgüçveh-medilmektedir. Bunlar içinde hekimi,doğrubilgininhayatageçirilmesiçer-çevesindeelealanİslaminancınınenfazlainsanîolananlayışıbenimsediğiniifadeedebiliriz.
Antikçağlardaki“akıllıadam”şifalıot-lar konusunda bilgili ve maharetliydi,
genellikle kendi toplumununönderlerivegözeticileriydi,mitolojiveantikdin-lerdetanrınınoğlu,yarıtanrıyadatan-rıların habercisiydi. Günümüzde he-kim, hastalıklardan korunma vehastalıklarıntedavisikonusundaeğitil-mişbirbilimadamıolarakkabuledilir.Ancakhekimin,fizikselhastalığıteşhisetmekveiyileştirmekiçinbilgisinikulla-nan biri olmaktan öte “daha fazla birşey” olduğu, kanısını ve hekimdendaha fazlasının beklendiğini göz ardıedemeyiz.Zirahekim,bilgisinikullana-rakgöreviniyaptığıhalde,hastası iyi-leşmeyenyadaölenbirçokhastayakı-nının sonradan hekime gösterdiğitepkinin altında bu olağanüstü güçbeklentisiyatmaktadır.
Birçokmeslekmensubugibidoktorlardamesleğebaşlarkenyeminederler.BuyeminingenellikleHipokratyeminiolduğuilerisürülürsede,fazlabirilgisiyoktur.Ziraneartık tanrıvetanrıçalaradına yemin edilmekte, ne de rahimtahliyesi,embriyoredüksiyonugibiin-sanhayatınahernesuretleolursaol-sunmüdahaleanlamınagelecekişleriyapmamayasözverilmektedir.
Yemin,yeminedeninvaatettiğiveolma-sıgerektiğiüzerindeuzlaşılmışolanişle-ri yapmayı taahhüt ettiği tek yanlı birsözleşmedir.Busözleşmeninmuhatabıgenelde içinde bulunulan toplumdur;özeldeisetümkamuadına,kamuüzeri-ne söz söyleme yetkisi olan ve onunüzerinde,onahâkimolanyasalotorite-dir. Aslında yeminin en önemli özelliğiyeminedeninsözünüettiğimizotoriteyebağlılığınıgöstermesidir.Yanibiranlam-dayeminedenkişi,kendidışındabaşkabir otoritenin varlığını kabul etmiş olur.Buotoritedenetleyicimekanizmaolarakilkbakıştakamuotoritesigibialgılansada,bununyanındayemininkapsamına
2010KIŞSD|57
görebaşkaotoritelerdekabuledilmek-tedir.Namusveşerefgibietikdeğerlerekoruyuculuk yapan kavramların yemin-deyeralması,hocalarave toplumde-ğerlerineişaretedilmesikültürelbiroto-ritenin varlığının kabulünü gerektirir.Yine mesleki değerler ve gereklerdensöz edilmesi mesleki otoriteye bağlılıkanlamıtaşır.Eğeryeminde,Hipokratye-minindeolduğugibiilahimakamlaraatıfvarsa, bu yasal otoritenin de üzerindebirüstotoriteyikabulanlamınagelir.
Günümüz tıbbında hekimler kendileriniyasal otorite, mesleki otorite ve kültürelotoriteüçgenininiçindebulmaktadır(12).Sahipoldukları inançdüzeyinegöredeilahiotoriteninetkisiolabilmektedir.Aslın-dabutriadiçindeolmanınötesinde,ta-rihsel sürece baktığımızda hekimler buotoritelerinoluşumunda, tanımlanmasın-da aktif rol oynamışlardır. Bir anlamdahekimlerkenditanımladıkları,kendileriileözdeşotoriteleretabiolagelmişlerdir.Butriadındışındakiilahiotoritebilehekimle-rinkendilerininilahivarlıklarolmasıanla-yışıilebütünleşmiştir.
Buyüzdendirki,hekimleröncelerisağlıksistemlerininetkileyicileriveşekillendiri-
cileri konumunda idiler; bu yönde ön-der,liderhattakahramankonumunday-dılar. Kamu otoriteleri ve tıbbi meslektemsilcileri toplumu koruyucu optimalmekanizmalariçindoktoryönlendirmelidüzenlemeleri dikkate aldılar. Aslındahekimlerin sahip oldukları bilgi ve uz-manlıkları sayesindeeldeettikleribuko-num,hâkimolankahramansıtıpmodeli-nin (heroic model of medicine) doğalsonucuydu (13). Bu modele göre he-kimlerin neredeyse her duruma göreverecekleribir cevabı vardı;bu tarzdayetiştiriliyorlardı.Toplumunhekimlerdenbeklentisiveonlarıkabulleniştarzı,he-kimlerin söylediklerinin ve yaptıklarınınsorgulanır olmasını engelliyordu. Niha-yetinde mesleğin önderleri tarafındanortayakonanetikprensiplerehekimleringönüllü olarak uyduğu kabul edilirdi.Diplomalı bir hekim veya ruhsatlı birsağlıkkurumutoplumukorumagörevle-riniyerinegetirir,toplumunvehastalarınçıkarlarınıherzamankendiçıkarlarıüze-rinde tutardı. Diğer yandan tıp alanınıdüzenleyiciotoritelerin liderliğini yapanhekimlerde,gelenekselolarakkendile-rini toplumun ihtiyaçlarını gözeten tekyetkiliodakolarakgörmeeğilimindeidi-ler. Hekimler bu tür düzenlemeleri uy-gun mesleki yönetişim ve özellikle demeslekibağımsızlığınsürdürülmesiiçingerekligörüyorlardı(14).
Ancakbukahramansıtıpmodeli,has-taların ihtiyacını gidermekte, beklenti-lerinikarşılamaktavediğerpaydaşla-rınsonderecedekarmaşıkproblemleriolansağlıksistemiiçindekirollerinioy-namalarındagittikçedahaazetkiliol-maktadır. Değişen toplum/hasta bek-lentileri, hastaların sınırsız bir şekildebilgiyeerişimkolaylıkları,sağlıkharca-malarının kontrolsüz artışı ve üçüncüoyuncuların gözlem, kontrol ve dene-tim gibi yollarla alana müdahalesi bumodelin gittikçe sahneden çekilmesi-neyolaçmaktadır.
Hekimler bugünün çok paydaşlı kar-maşık sağlık sistemleri içinde liderlikrolleriniyitirmişdurumdadır.Kendileri-ni toplumda üst basmakta konumlan-dırmalarına rağmen genellikle lider,öncüolaraköneçıkamıyorlar.Toplum
liderleri olmaktan çok kendilerinisanatkâr/bilim adamı olarak görmeeğilimindeler(13).Uzmanlıkalanların-dabilimliderleriolmayönündeönemliderecede istek ve motivasyonları ol-masına rağmen,sağlıkhizmetsunumtarzınayanisistemeetkietme,fonksi-yonel liderler olma yönünde fazlacagayretleriolmamaktadır.
Modern tıp anlayışı ve sistemde heki-mindeğişenrolü,hekimeolanalgıyıdahızla değiştirmektedir. Hekimlerin herzamanhastalarınçıkarınıkendiçıkarla-rınınüstündetuttuğuvarsayımıiletop-lumunhekimlereolangüvenivehesapverebilirliğin meslek onuruna bağlan-ması artık yeterli görülmemektedir.Hastaların hekimden yararlanmasının,olağanüstügücünaktarımıyadasade-cebilimselbilgivemetodolojinin“tek-nikolarak”uygulanmasındanibaretol-madığı, bu ilişkinin aynı zamandaprofesyonel bir eylem olduğu anlayışıyerleşmektedir(14).Profesyonelbirey-lem bütün yönleriyle profesyonel olanbir işgücükullanımınadayanmaktadır.Profesyonellik hastalarına ve toplumakarşıyasal,etikvekültürelsorumluluk-ları tam olarak üstlenmeyi gerektirdiğigibihekimlerinvehekimlerleilgiliyasaldüzenlemeyapanlarındahesapvere-bilirliğinigereklikılmaktadır.
Hekim olarak hoşlanmasak da, heki-minbugüniçinedüştüğükonumabili-nenhizmet-müşteri-artıdeğermodelipenceresinden baktığımızda, çok be-lirgin bir iş (business) olgusu ile yüzyüze olduğumuz ileri sürülmektedir(13). Bu durum günümüzde yeni birdoktortipininortayaçıkmasınayolaç-mıştır.Soyer,budeğişimin“VirchowcuTıbbın”FlexnericiTıbba”yenilmesininsonucuolduğunuiddiaediyor(15).
Profesyonel ilişkininhesapverebilirliğibirlikte getirmesi doğal olduğu kadaristenenbirdurumdur.Ancaktıbbihiz-metlerverilirkentakımkaptanıolanhe-kimin tek sorumlugibigörülmesi,ba-zenhastaların,bazendeyöneticileriniçine düştüğü bir yanılgı olmaktadır.Hattaulusaldüzenleyicilerbilebudü-ğüm içinden çıkamayarak kendini
Tanrısalgüçtaşıyanhekim
anlayışınınantikçağlarda
kaldığını,kahramansıtıp
modeliningittikçeyok
olduğunubiliyoruz.Modern
tıpanlayışıilebirliktebilim
vesanatınaodaklanmış
ancakprofesyonelilişki
içindeyanibirmeslek
icracısıolanhekimtipiile
karşıkarşıyayız.Bu
durumun,toplumiçinde
özelvesaygınbirkonumu
bulunanhekimlikalgısınıda
tehditetmekteolduğuna
dikkatetmemizgerekiyor.
58|SDKIŞ2010
Devlet
Vatandaş
HastaMeslekdisiplini
Sigortakurumu
Sağlıkkuruluşu
Doktor
Şekil: Sağlık sisteminde hesap verilebilirlik
aşan konularda bile hekimin hesapvermesini öngörebilmektedir. Bilimselgelişmelere paralel olarak hekimlerinkendilerini yenilemeleri, toplumunbunahazırlanması,hastagüvenliğiko-nusunda personel eğitimi ve hizmetsunumunda hasta odaklı tedbirleringeliştirilmesi, buna rağmen birer kim-yasalajanolanilaçlarınöngörülmeyenetkilerininolabilmesi,takımdayeralanfarklımesleklerinkalitesiveverimliliği,bütünbu faktörlerinbirbiri ilegirişimi,mükerrerliklervegörevçatışmalarıvenihayetekonomikkısıtlılıkgibiçoksayı-davekarmaşıkzorluklarulusaldüzen-leyici otoritelerin önünde durmaktadır(14).Bukarmaşadahekiminhesapve-rebilirliğinin gerçekleştirilmesi çok ko-layolmasagerektir.
Yinedehekimingemi kaptanı olduğukonusundaki kanı devam etmektedir.Gemiyi yürüten, hizmetleri gören çoksayıdatayfaolsada,yolcularvehâkimotoritelermuhatapolarakkaptanı tanı-maktadır, ona hesap sormaktadır.Gemiaslenyolculariçinsefereçıkmak-tadır.Bu seferde yolcularınmemnuni-yetsizliğinden kaynaklanan itiraz vebaşkaldırılar kaptanadır. Yolcularınayaklanmasıkaptanolarakhekimitehli-keyesokmaktadır(16).Yanihekimhemsistemde güç kaybederek risk altınagirmektehemdetarihtengelenkonumalgısınedeniylerisktaşımaktadır.
Dünya Sağlık Örgütü’nün yayımladığı2009AvrupaSağlıkRaporu’ndahesapverebilirliğiteminiçinsağlıksistemininperformansınınölçümükonuedinmek-tevesağlıksistemindekiönemlihesapverebilirlik ilişkilerine işaret edilen birşemanın alıntılandığı görülmektedir(17).Bunagöre,sistemdeönemliak-törler olarak devlet, hizmet sunan or-ganizasyonlar,hizmetsatınalanorga-nizasyonlar, vatandaşlar, meslekdisiplinleri,hekimlervehastalaryeral-maktadır.Buaktörlerarasıilişkitasarı-mında, meslek disiplinlerinin, hizmetsunucuların ve hizmet satın alıcılarındevlete hesap vermesi öngörülürken,devletindevatandaşlarınavehastala-ra hesap vermesine işaret edilmekte-dir. Bu şemaya göre devlet, hizmetsatınalanorganizasyonlar,hizmetsu-nucuları ve hekimler hastaya hesapverme sorumluluğu taşırken, hastanınhesapvereceğitekunsurvatandaşso-rumluluğuolmaktadır.Hekimlerisehiz-metsunanorganizasyona,meslekidi-siplinine ve hastasına doğrudan,hizmet satın alan organizasyona vedevletedolaylıolarakhesapvermedu-rumundadır.İlginçolanisebutasarım-dahekimehesapvermesorumluluğu-nutaşıyanbirmercibulunmamaktadır.
Sağlıksistemitasarımındahekimleryatepkiselolmaktayadalakaytkalmak-tadır.Hekiminliderliğiüçüncüşahısla-
ra terk ettiği bu alanda, profesyonelilişki ile birlikte gelen ve olağan olanhesap verebilirliğin hekimin linç edil-mesinedoğrugidenbirseyirizlemekteolduğuizleniminialıyorum.Bukonudagösterilecek hassasiyetin, hekimlikmesleğininolduğukadarhastagüven-liğininkorunmasıiçindeönemliolduğukanısındayım.
Buaradaülkemizözelindesongünler-de önemli görülen bir davada askerihekimlerimizin tutumları ve verdiklerikararlar,AdliTıpKurumu’nunardısırabiri birini tutmayan kararlara imza at-ması, hekimlik kurumunun statüsü ilehekimlerindevlet/derindevletotoritesikarşısındaverdiğikararlarınmeşruiye-tini tartışılır hale getirmesi ayrı bir va-him durumdur (18). Mesleki otoritegölgesinde tartışmasız kabul edilenhekim kararlarının kamu vicdanındayer bulmaması hekimlik statüsününsarsılmasını hızlandıran ilave bir etkiyapmıştır. Ancak bunun hekim konu-mundakievrenseldeğişimedahafazlaolumsuzkatkıyapacağınısanmıyorum.
Tanrısalgüçtaşıyanhekimanlayışınınantik çağlarda kaldığını, kahramansıtıpmodeliningittikçeyokolduğunubi-liyoruz. Modern tıp anlayışı ile birliktebilim ve sanatına odaklanmış ancakprofesyonelilişkiiçindeyanibirmeslekicracısıolanhekimtipiilekarşıkarşıya-yız.Artıkbirhekimhizmetinden,başa-rısından, önderliğinden bahsetmiyor;sağlıkhizmetağından,sağlıksistemin-denyaniorganizasyonelbirstratejidenbahsediyoruz. Hekimsağlığınbirincilöğesiykenartıkorganizasyonunöğele-rindenbirihalinegelmektedir.Budu-rumun, toplum içinde özel ve saygınbir konumu bulunan hekimlik algısınıdatehditetmekteolduğunadikkatet-memizgerekiyor.
Hekimin kendi iç dinamikleri veya bi-reyselöncelikleriyönündedeğişimya-kalaması,eğerorganizasyonunstrate-jik hedefleri ile uyumlu bir değişimdeğilse başarı getirmeyecek, hekiminorganizasyoniçindekiöneminiartırma-yacaktır.Sürdürülebilirbirbaşarı,dav-ranışın organizasyonun stratejisindenkaynak alması ve hedeflerinin net birşekilde organizasyonun hedefleri ileilişkili olmasına bağlıdır (19). Hekiminorganizasyonun hedeflerini, yani kur-gulanan sistemin önceliklerini iyi tanı-ması,gerekirsebuhedeflerinbelirlen-mesindeaktifrolalmasıgereklidir.
Yanikısacası,toplumdahekimetkisiniartırmak, hekim saygınlığını korumakiçinhekim-otoriteilişkisiniyenidenta-sarlamayaveyenibirhekimdavranışmodelineihtiyacımızvar.
Kaynaklar
1) Bailey JE: Asklepios: Ancient Hero of Medical
Caring. JHistory of Medicine January 1996 | Volu-
me 124 Issue 2 | Pages 257-263
2) Galen. De Libris Propriis. In: Edelstein EJ,
Edelstein L. Asclepius: A Collection and Interpre-
tation of the Testimonies. Volume 1. Baltimore:
John Hopkins Pr; 1945:263.
3) Galen. De Morborum Differentiis. In: Edelstein
EJ, Edelstein L. Asclepius: A Collection and In-
terpretation of the Testimonies. Volume 1. Balti-
more: John Hopkins Pr; 1945:263-4.
4) Nuland SB. Doctors: The Biography of Medici-
ne. New York: Knopf; 1988:38-9.
5) Plato. Phaedrus. Fowler HN, trans. Cambridge,
MA: Harvard University Pr; 1938:549.
6) Homer. The lliad. V. 194, Book 4. Murray AT,
trans. Cambridge, MA: Harvard University Pr;
1960:167.
7) Osler W: The Principles and Practice of Medicine.
D. Appleton and Co. New York and Londoni 1920
8) Weaver DW: Medicine as a Profession. The A.
S. Barnes Co. New York and Chicago, 1917
9) Steinberg A, Rosner F: Encylopedia of Jewish me-
dical ethics: a compilation of Jewish medical law..
10) Farnell LR. Greek Hero Cults and Ideas of Im-
mortality. Oxford: Clarendon Pr; 1921:271-2.
11) Özek A, Karaman H: Kur’an-ı Kerim ve Türkçe
Açıklamalı Meali, Lokman Suresi.
12) Nancy M. P. King, Larry R. Churchill and Alan
W. Cross (editors): The Physician as Captain of
the Ship. D Reidel Publishing Co. 1988, Nedher-
lands
13) Manya Arond-Thomas: From God to Coach:
The New Physician Leader. Manya Arond-
Thomas & Company 2002.
14) Medical Regulatory Authorities and the Quality
of Medical Services in Canada and the United Sta-
tes. Co-published with the Federation of Medical
Regulatory Authorities of Canada and the Federa-
tion of State Medical Boards. June 2008.
15) http://www.evrensel.net/haber.php?haber_
id=43970
16) Morris PJ: The Physician as Captain of the
Ship. Philosophy and Medicine 10.1007/978-0-
585-27589-5_7
17) European Health Report 2009: Health and he-
alth systems, Publications WHO Regional Office
for Europe, Copenhagen (Advance copy)
18) Soyer A: Hekimlerin Toplumsal - Sınfsal-
İdeolojik Kökeni ve Dünyada Hekim Örgütlenmesi
Örnekleri. Sorun Yayınları, 2005
19) Blattner S, Wenneker M: Getting physician
buy-in—even without direct authority. Physician
Executive, Sept-Oct, 2005
2010KIŞSD|59
İşsizlik, sağlığı nasıl etkiler?
Dr. Hüsnü Dağlı
şsizlik veya işten çıkarılma, enönemli toplumsalsorunlardanbi-ridir.Ancakbudurumgerekişve-ren açısından, gerekse işgörenaçısından genellikle ekonomikyöndenelealınırveekonomikso-nuçları incelenir. İşsizliğin kişiselsağlıkileilişkisideaslındabirçok
araştırmaya konu olmasına rağmen,aralarındabirneden-sonuçilişkisikur-makherzamanmümkünolamamakta-
dır.Ziraiştençıkarılma,kişininsağlığınıolumsuzetkileyebileceğigibi,hastaki-şileriniştençıkarılmalarıveyaişsizkal-malarıdadahayüksekbirolasılıktır.
İşsizlik,birkaçmekanizmayoluylasağ-lığıetkiler.Bunlarınbaşındamaddika-zançların kaybedilmesi gelir. Ayrıcakişisel statünün, iş ilişkilerinin ve za-manyapısınınkaybıdabusürecietki-ler.Bunlarınsonucuolarakistenmeyen
olaylar daha fazla meydana gelebile-ceğigibi,streslebaşaçıkmayöntem-leride işeyaramamayaveyayetersizkalmayabaşlar.Hattabaşaçıkmayön-temleribazenzararlıdaolabilir.Böylezararlıdavranışlararasında,sigaraveiçki tüketimindeartış veen tehlikelisi,intiharolgularındaartışgörülebilir.
Kendiisteğidışındaiştençıkarılankişi-ler üzerinde yapılan çeşitli araştırma-
TIPSOSYOLOJİSİ
İ
60|SDKIŞ2010
lardahastaneyeyatışoranlarıincelen-miştir.Bukapsamdaensık incelenenhastalıklarınbaşındakalp-damarhas-talıkları ve inmeler gelmektedir. İştençıkarılanyaşlıkişilerarasında,iştençı-karıldıktan sonra myokard infarktüsüveinmeoranlarında2katavaranartış-larbildirilmiştir.Örneğin,Danimarka’dakapatılanbirtersaneninişçileriarasın-damyokardinfarktüsünedeniylehas-taneyeyatırılanların ikikattanfazlabirartışgösterdiğisaptanmıştır.Ancakbubulgularınaksinigösterençalışmalarındabulunması,bukonudakararverme-yigüçleştirmektedir.
İştençıkarılankişilerdeintihargirişimle-riveyakendinezararvermeeğilimleri,diğerkişileregöre2katdahafazladır.İntihargirişimleri,erkeklerdekadınlarakıyasla2katdahafazladır.Benzerşe-kilde,alkolkullanımıvebunabağlımor-talitedeartmaktadır.Trafikkazalarındagözlenenartışındaalkolkullanımıileil-giliolduğugösterilmiştir.Ancakyapılankilometrebaşınagözlenenölümlerar-tarken,işsizlerindahaazarabakullan-malarından dolayı, toplam ölüm sayı-sındaanlamlıbirartışgörülmemektedir.Alkolkullanımınabağlıhospitalizasyon-larvetrafikkazaları,erkeklerdekadın-lardandahafazlagörülmektedir.
Evlilikilesağlıkilişkisidebirçokaraştır-manınkonusuolmuştur.Genellikleevlili-ğinsağlığaolumlukatkıyaptığısöylenir.Eşler, zor durumlarda, hem duygusalhemdefinansalolarakbirbirlerinedes-tek olabilirler. Ancak kişiler arasındakiilişkinin düzeyine bağlı olarak, işsizlikdurumlarındaevliliktesorunlardabaşla-yabilir ve boşanmaya kadar varabilir.Çocuğuuzunsürehastanedeyatanai-lelerde, eğer baba çocukla ilgilenmekiçin sık sık işinden izin almak zorundakalıyorsa,birsüresonraişinikaybetmetehlikesiylebaşbaşakalabilir.Buşekil-de işini kaybeden erkeklerde, boşan-malarındaarttığıdikkatiçekmiştir.An-cak burada, çocuğun hastalıkdurumunun da önemli olabileceği ilerisürülmüştür.Alkolebağlıolaylarvetrafikkazalarısözkonusuolduğunda,evlier-keklerarasındaişkaybınınyarattığıtrav-madahafazladır.Kadınlariçinse,evlilikkoruyucubirözellikgöstermektedir.
Eğitimdüzeyiilesağlıkarasındakiiliş-kilerdeiyibilinmektedir.Ancakişsizli-ğin,eğitimdüzeyiyükseldikçeyolaçtı-ğısağlıksorunlarıhakkındayeterlibilgiyoktur.Yinede,eğitimdüzeyiyüksel-dikçe, kişilerin işsizlik gibi sorunlarlabaş etme yöntemleri değişmektedir.Burada,eğitimdüzeyiyüksekkişilerin,işlerikaybetselerbile,hızlabirbaşkaişbulabilmelerinindahakolayolmasınınrolüolduğudüşünülebilir.
İşyerininbazıözelliklerideişsizlerüze-rindeetkiliolabilir.Kapanmakzorunda
kalanvebunedenleişçileriniçıkartanişyerlerinin ve kuruluşların büyük birkısmı,yenikurulmuşişyerleridir.Böyleişyerlerindeçalışan işçilerinmorbiditeriskideyüksektir.Çünkübüyükbirola-sılıkla işe alınırken yeterli sağlık tara-malarıyapılmamışolabilir.Bukişilerindahaişebaşlarkenbazısağlıksorun-larıbulunabilirveyaalkol tüketimigibiriskligruplariçindebulunabilirler.Sek-tördeki bazı özellikler de bu durumuetkileyebilir.Çünkühersektördeücretpolitikası, işgüvenliğiveişçevresi ileişgüvencesifarklıolduğundan,işsizlikdurumundaortayaçıkansağlıksorun-larıdafarklıolabilir.Bunedenlenetbirsonuca ulaşmak kolay olmayabilir.Bunakarşılık,köklükuruluşlardamey-dana gelen kapanmalar sonucu işsizkalanlardasağlıksorunlarıdahadüşükdüzeydegörülmektedir.
İşsizlikilesağlığınbozulmasıarasındabirilişkiolduğunaşüpheyokturancakbu ilişkinin neden-sonuç ilişkisi oldu-ğunugösterecekkanıtlarhenüzyeterlideğildir.Batıülkelerindeişsizkalaner-kekvekadınlarda,aşırıalkol tüketimi-ne bağlı hospitalizasyonların arttığıgözlenmiştir.Kadınlarda,genelolarakstreslihayatareaksiyonolarakdepres-yonveanksiyetedahafazladır.Ancakbudurumlarçoğunluklahastaneyeya-tışilesonlanmaz.Evliolanerkeklerde,mali sorumlulukların daha fazla olma-sından dolayı, işsizlik daha büyük birstres kaynağıolurkenkadınlarbuko-nudadahaşanslıdır.Malisorunlar,akılsağlığıileilgilisorunlarındabirertetik-leyicisiolarakroloynayabilir.Özellikle,ekonomik kriz dönemlerinde sıklıklagörülenani iştençıkarmaolaylarında,birandaişinikaybedenkişilerdeciddiruhsalsorunlarortayaçıkabilmekte,busorunların yolaçtığıdavranışdeğişik-liklerinin neden olduğu olaylar bazenmedyayadayansımaktadır.Aynıandabirişyerindeveyatoplumdabirçokki-şinin işsizkalmasıpaylaşmaduygusuyarattığı için bazen kişiler üzerindedahaazetkibırakırkenbazendeböylebiretkiyenedenolmamaktadır.Genelekonomik kriz dönemlerinde, yeni işbulmakdahazorolduğuiçinde,diğerzamanlarakıyasla,kişilerdekistresvesağlıksorunlarıdahabelirginhalegel-mektevedahasıkgörülmektedir.
İşsizlik,tümdünyadaönemlibirsorun-durvekişilerinsağlığınıhemdoğrudanhem de dolaylı olarak etkilemektedir.Ekonomininküçüldüğüveişsizliğinart-tığıbirortamda,kişilerinsağlıksorunla-rı da artacağından, sigorta kurumları-nın artan sağlık sorunlarıyla da başaçıkması gerekecektir. Böyle bir kısırdöngü, tüm toplumun sağlığını olum-suz etkileyecek potansiyele sahiptir.Öyleyse,devlet yeni istihdamolanak-larıyaratmaolgusuna,yalnızcaekono-mik göstergelere göre değil, sağlık
göstergelerine göre de karar vermelive toplum sağlığını koruyabilmek içinyeniişalanlarıaçmayagayretgöster-melidir. Aksi takdirde kaybeden tümtoplumolacaktır.
Kaynaklar
Artazcoz L, BenachJ, Borrell C et al. Unemploy-
ment and mental health: understanding the inte-
ractions among gender, family roles and social
class. Am J Publ Health 2004; 94: 82-88
Blakely TA, Collings SCD, Atkinson J. Unemploy-
ment and suicide. Evidence for a causal associati-
on? J Epidemiol Comm Health 2003; 594-600
Browning M, Dano AM, Heinesen E. Job displace-
ment and stres-related health outcomes. Health
Economics 2006; 15: 1061-1075
Eliason M, Storrie D. Job loss is bad for your
health-Swedish evidence on cause specific hospi-
talization following involuntary job loss. Social Sci-
ence and Medicine 2009; 68: 1396-1406
Ross CE, Wu C. The links between education and
health Am Sociol Rev 1995; 60: 719-745
Weber A, Lehnert G. Unemployment and cardio-
vascular diseases: a casual relationship? Int Arch
Occup Environ Health 1997; 70: 153-160
İşsizlik,tümdünyadaönemli
birsorundurvekişilerin
sağlığınıhemdoğrudan
hemdedolaylıolarak
etkilemektedir.Öyleyse,
devletyeniistihdam
olanaklarıyaratma
olgusuna,yalnızca
ekonomikgöstergeleregöre
değil,sağlıkgöstergelerine
göredekararvermelive
toplumsağlığını
koruyabilmekiçinyeniiş
alanlarıaçmayagayret
göstermelidir.Aksitakdirde
kaybedentümtoplum
olacaktır.
2010KIŞSD|61
Uluslararası toplum ve insan hakları bağlamında sağlık ve sağlık yardımları
1986’daİÜ.TıpFakültesi’ndenmezunoldu.1991’deÜrolojiUzmanıoldu.TakipedenonyılsüresinceŞişliEtfalHastanesi’ndeürolojikliniğibaşasistanıolarakgörevyaptı.Busüreiçinde1994’teABD’de,Houston’dakiBaylorCollegeofMedicine’demisafirürologolarakgörevyaptı.1996’daürolojidoçenti,2008’deprofesörüoldu.Prostatkanserikonusundabirbilimselkitapeditörlüğü,katkıdabulunduğu15’tenfazlakitapbölümüyazarlığı,250kadarulusalveuluslararasıalandayayımlanmışveyasunulmuşbilimselçalışmasıve100kadaruluslararasısitasyonumevcuttur.7tıbbiderginineditörlerkurulundayeralanKaraman;5uluslararası,10ulusaltıbbiderneğinüyesidir.TürkÇocukÜrolojisiDerneği’ninkurucularındanvebuderneğindenetimkuruluüyesiolanKaraman,aynızamandaYeryüzüDoktorlarıadlıuluslararasıtıbbiveinsaniyardımkuruluşununTürkiyeşubesininyönetimkurulubaşkanlığınıyürütmektedir.İngilizceveArapçabilenDr.Karaman,evliveikiçocukbabasıdır.
Prof. Dr. M. İhsan Karaman
urtlar Vadisi Irak fil-mindeki meşhur sah-neyi hangimiz unuta-bilir: İsrailli doktor,Irak’taaskerihastane-deçalışırken,yaralıla-rın organlarını alır vebu organlar, zengin
Batılıların transplantasyon ihtiyaçları-nı karşılamak üzere askeri uçaklarlatransferedilir.Burada,sağlıkvesağ-lık yardımı kavramları nasıl bir araçolarakkullanılmaktadırsizce?“Soğuksavaş” diyebilir miyiz buna? Doğru-
dansıcaksavaş,birinsanlıkdramıvesuçudeğilmidirbu?“Canım,altıüstübir filmbu”kolaycılığınakaçmayalımlütfen,azıvar,fazlasıyokbusenaryo-nun,yaşadığımızdünyada.
1948’de Birleşmiş Milletler tarafındanilan edilen İnsan Hakları EvrenselBildirgesi’ndeteminataltınaalınan“in-sanhakları”vebucümledenolan“sağ-lıkhakkı”değişiknoktalardakesişmek-tedir.Bunlardanenönemlisibuhaklarınihlaledilmesidurumudur.İnsanhakları,ilke olarak devlet ile birey arasındaki
ilişkilerdebireyigüçlendirmeyivedev-letisınırlandırmayıhedefler.Günümüz-de insanhakları konusundaki çalışmaalanlarının genişlemesiyle birlikte, in-sanhaklarınınsadecedevlettengelenihlallerideğil,şirketlerden,güçodakla-rından,yerleşikkültürdengelenhertür-lüihlalidekapsamınaaldığınıgörmek-teyiz. Peki ya, uluslararası alanda,güçlüolanınzayıfolana,çaresizolana,muhtaçolanauyguladığı insanhaklarıvesağlıkhakkıihlallerinenediyeceğiz?HemdeBirleşmişMilletler’inkapsamaalanında.Tuzkoktumuacaba?
SAĞLIKSOSYOLOJİSİ
K
62|SDKIŞ2010
İnsanoğlunun temel haklarından olanyaşamahakkının işlerlikkazanabilme-si,ancaksağlıkhakkınınkorunupgö-zetilmesiyle mümkün olabilir. Sağlıkhizmetlerinikapsayanbireyvetoplumarasındakiilişkibiçimininbiriiçin“hak”,diğeriiçin“ödev”olması,insanhaklarıevrensel bildirgesiyle gündeme gel-miştir.Bubağlamda,sağlıkhakkı, te-mel dayanağını insan hakları ile ilgilievrensel belgelerden almıştır. Genelolarak biyolojik, sosyolojik, psikolojikvekozmiközellikleriyledeğerlendirileninsan,hiçkuşkusuzaynızamandaakılvedüşünceyeteneklerivevicdansahi-bi olması nedeniyle “etik bir varlık”tır.Ahlaki gereksinimleri çerçevesindeonurlu bir yaşam sürdürmeye de ihti-yaçduyar.Onurlubiryaşamsürdürmeihtiyacı, insanın “insan olmak” ile ka-zandığı temelbirhaktır.Etikbir varlıkolarak insanın onurunu güvenceyealantümkurallar,buaradayaşamavesağlıkhakkıdainsanhaklarıkapsamı-nagirer.Peki,bugünyeryüzücoğraf-yasının büyük çoğunluğunda, insa-noğlunun temel haklarından sayılansağlık,onurlubiryaşam,hayatasaygıgibievrenselilkeleringeçerliolduğunusöyleyebilirmiyiz?Olaylarverakamlarneyazık kibunun tam tersinigösteri-yor.Buyazıçerçevesinde,gerekinsanhakları, gerekse mülteciler bağlamın-dayaşamavesağlığadairbazıörnek-leri gözler önüne serecek, somut ra-kamlarlauluslararasıarenadasağlığınvesağlıkyardımlarınıngünceldurumu-nuirdeleyeceğiz.
İngilizyazarvehukukadamıThomasMore’un,15.yüzyıldakalemealdığıve“Ütopya”adınıverdiğieserindeinsan-larınsağlıklıyaşamahakkıkonusundayazdıklarına bakınca, yazarın eserininekadardadoğruisimlendirdiğinian-lıyoruz: “Ütopya’da herkesin sağlıklıyaşayabilmesi için devletlerin ve top-lumların gerekli önlemleri alması ge-rektiği belirtilir. Ütopya’da yaşlılar vehastalarabüyükbirsevecenlikgösteri-lir, özenle bakılır. Her kentin biraz dı-şındadörttanehastanevardır,hekim-lerçokusta,bakımdaçokiyidir.Onuniçin sağlık durumları bozulduğundaÜtopyalılar evlerinde kalacaklarınahastaneyeyatmayıyeğlerler.Ütopyalı-larhastalarınaçoközengösterir,onlar-dan hiçbir şeyi esirgemezler...” Ger-çektende,ihtiyardünyamızınbugünkühalinebakınca,More’unyazdıklarıbirütopyadanöteyegeçemiyor.
Bugün Afrika’da her gün yaklaşık 20binçocukyetersizbeslenmenedeniy-le, her yıl milyonlarca çocuk ishal vezatürreyüzündenhayatınıkaybetmek-tedir. Bugün Afrika, sağlık açısındanaçlıkla, ishalle, kolerayla, zatürreeyle,sıtmayla,AIDSle,kataraktla,fistüllevediğeronlarcaölümcülveyasakatbıra-kan hastalıkla boğuşmaktadır. Sahraaltı Afrika ülkelerinin çoğunda sağlıklıyaşambeklentisi40yılveyaaltındadır.Yıldabirkezetyiyemeyenleribirkena-ra bırakalım, etin tadını bilmeyen mil-yonlar vardır. Önlenebilir hastalıklaryüzünden tümömrünüsakatgeçiren-lerin milyonlarla sayıldığı bu ülkelerin
toprakaltından iseuranyum,altın, el-mas gibi en kıymetli madenler fışkır-maktadır.Halkınınservetiniveözkay-naklarını bu ülkelerden kaçırıpuluslararasıgüçodaklığıyarışındaönegeçmeyeçalışandevletlerise,yares-miyasivilkurumlarıylabuzavallıcoğ-rafyalarainsanivetıbbiyardımtaşımaiddiasından hiç geri kalmamaktadır.Vicdanveahlakınbukirlioyununnere-sinde durduğu, ta kölelik devrindenberi sorulamayan, sorulsa da cevabıbulunamayanbirmuammadır.
Afrika’nınbirçoknoktasındadışkaynaklıiçsavaşlarvekatliamlardevametmek-te, Ortadoğu’da, Kafkaslarda ve UzakDoğuda da insanlık ızdırap çekmekte-dir. Sadece bugün değil, ÖzcanYüksek’in“Çağınsiyahaynası:Kongo”yazısında çok güzel ifade ettiği gibi,daha1800’lerdebilebuçile, insanlığınyüz karası bu dram yaşanmaktaydı.Hemdeinsanhakları,sağlıkveuluslara-rası insani yardım üçgeninin tam orta-sında.Hemdekaranlığaneştervurmak,Afrika insanını uygarlığa kavuşturmaksafsatasıyla.Sadeceinsanhaklarınıde-ğil,insanlarıdabiçenkatliamlara“insaniyardım” kılıfları geçirilerek. Yüksek’insözlerinekulakverelim:“Şuyeryüzündeacılarınenbüyüğünüçekmişamatarihboyuncaacılarınenbüyüğünüçekmiş,zulümlerinveölümlerinenfazlasınıya-şamışcoğrafyaparçası,ülke,halk,han-gisidir?…İllakiacılarınenkorkuncunuseçmemizisteniyorsa,benişteoülkeyiseçerdim..BurasıKongo’dur.KaranlığınYüreği. On dokuzuncu yüzyıla değin,Afrikalıların çoğu tarımla, hayvancılıklauğraşıyor,kırsalalandayaşıyorlardı.Ka-uçuk,altın,gümüşveelmaspeşindekiemperyalistler,Afrika-Amerikakölesis-temindenbuyanaenbüyükzorlaçalış-tırma sistemini kurdular. Ama bunlarınendehşetlisiBelçikaKralıII.Leopold’unKongo’yuelegeçirip,bubölgeyikendikauçuk plantasyonları için yıllarca kul-lanmasıoldu.Toplam11-15milyonKon-golubuplantasyonlardasoykırımsalbirkatliamamaruzkaldı.SayısıbilinmeyenkadarKongoluda,birelibileğindenke-silerekcezalandırıldı.Aslındabusoykı-rımın başlangıcını, dünya medyasındave bilim çevrelerindeki terminolojiyi biranımsamaktayararvar.Okadardabu-günkü duruma benzer ki. Kral 2. Leo-pold,1876’daBrüksel’debiruluslarara-sı coğrafya konferansına sponsor olur.Saygın coğrafyacılar, antropologlar,kâşiflerkatılımcıdır.AmaçKongobölge-sini“uygarlaştırmak”,Arapköletacirle-rindenkurtarmaktır.Leopoldkonferansışudokunaklısözlerleaçar:“Gezegeni-mizin henüz içine girilmemiş yegâneparçasınıuygarlığaaçmak,tüminsanla-rın üzerinde asılı duran karanlığı deş-mekiçin,cesaretleşunusöylüyorumki,birseferdüzenlemekyüzyılınilerlemesiiçin gereklidir.” İki yıl sonra “Comitéd’ÉtudesduHautCongo’yukurdu,yani
64|SDKIŞ2010
“uluslararası ticaret, bilimsel ve insa-ni yardım” kuruluşunu. Dört yıl sonraKongo’da pek çok yeni yerleşim yerikurmuş,bunlardanbirinedeLéopoldville(BugünküKinsaşa)adınıvermişti.1884-85’te Türkiye’nin de katıldığı BerlinKonferansı’ndaAfrika,emperyalistlerta-rafındanbölündü.İşte,bundansonraki23yıl,Kral2.Leopold’unenkanlıdöne-mi olarak geçti. Yani soykırım, kitleselkıyım,omeşhur20’nciyüzyılasarkmışoldu. Kongolular, Belçikalı krala, “BulaMatadi”(Kayalarıkıranadam)diyordu.Bakınızotomobilhenüzkeşfedilmiştivelastiğeihtiyaçduyuluyordu.Lastikdeovakitler ancak Amazon ormanlarındandoğal yolla elde edilebiliyordu. Dahaucuzvekolayolsundiyekauçuküretimi-niAfrika’dayapmayabaşladılar.Buay-rıntılar şu açıdan önemli, Avrupa nasılzenginoldu,bizniyegerikaldıksorula-rıyla meşgul olurken Afrika’da olanlarıdahesabakatmakgerekir.YalnızAfrikamı?YalnızEndonezya,Filipinler,Hindis-tanmı?YalnızAsyamı,GüneyAmerikamı? Coğrafya, sarı çerçeveli gözlükledünyayabakmaktanfazlabirşeydir…”
ÖzcanYüksek’inortayakoyduğutarihigerçekleri okuyup bir de bugüne ba-kınca, sağlıklı yaşama hakkını değil,yaşamahakkınıbilemasumKongolu-lara çok gören atalarını, bugünkü to-runlarının hiç aratmadığını anlıyoruz.ZiraKongo’daBatılışirketlerinyerliiş-birlikçileriaracılığıylakörükledikleri ve1997’denberisüreniçsavaşlardatam3.5milyonsivil insanınöldüğütahminediliyor. Uluslararası bir kirli savaşın,insan bedeni ve sağlığı üzerindenödettiği bedel, Kongo’da 3.5 milyoncan.NeredeBirleşmişMilletler,neredeİnsanHaklarıEvrenselBildirgesi?
Bugün,14milyonnüfusa200doktorundüştüğü Nijer’in resmi adının “FransızNijer Cumhuriyeti” olduğunu, ülkeninmillimarşınınyereldildedeğildeFran-sızca olduğunu kaçımız bilmektedir?Dünyauranyumrezervininçoğunuelin-de bulunduran bu talihsiz ülkenin, buzenginkaynaklarınarağmendünyanınen fakir üçüncü ülkesi olması sadecekaderinbircilvesimidir?“YeryüzüDok-torları”adınaNijer’ekataraktameliyat-ları yapmayagidencerrahiekibinba-şında bulunan Dr. Erhan Sarışın’ınizlenimleribizebukonudaipuçlarıveri-yor:“Şu anda Nijer’in Tesova bölgesin-de Türkiye’den gelen arkadaşların açtı-ğı 40 civarında su kuyusu var. Fransızların 45 yıldır propaganda yap-malarına rağmen açtıkları tek bir kuyu bile yok. Bunu idareciler ifade ediyor. Türkler altı ayda Fransızların 40 yılda yaptığından fazla hizmet getirmişler… 1960’larda Fransızlar, Nijer’in kuzeyin-de bulunan çöllük bölgelerde uranyum bulmuşlar. Bu uranyumu buradan çıka-rıp, yarı işleyerek uçaklarla Fransa’ya taşıyorlar. Çok az miktarda vergi veri-yorlar. Devletin adı Nijer Fransız Cum-huriyeti. 1960 yılında bağımsızlığa ka-vuşmuşlar. Ama gerçekte hala sömürgecilik devam ediyor. Tesova’da Fransız şirketleri hâkim. Para birimi bir çeşit Afrika Fransız Frangı. Resmi dil Fransızca. Yüksek tahsilliler Fransa’da okuduğu için hala sömürgecilik mantığı devam ediyor. Afrika’nın orta bölgeleri-ne sömürgeciler 1700’lü yıllarda girme-ye başladığında çok sıkı dirençle karşı-laşmışlar. 1795’te bölgeye ilk giren Mungo Park’tır. Daha sonraki öncü sö-mürgecilerin birçoğu katledilmiş. Eski gezilere ait notlarda bu bölgelerde “Muhammedan”ların olduğu ve bunla-rın Hıristiyanlardan nefret ettiği yazıyor. Daha sonra İngilizler bölgeye tüccarlar göndermiş. Yerli halk bunları da kov-muş. Bundan sonraki yıllarda çare ola-rak misyoner doktorlar gönderilmiş. Misyoner doktorlar Timbakü’ye kadar gitmişler. Ve tüm bilgiler sömürgecilere iletilmiş. 1890 yılında Fransızlar Nijer’i işgal edip, sömürge haline getirmişler. Bulunduğumuz kasabada bir kilisenin Fransız Papazı beş kişiyi Hıristiyan yapmış. Yaşlı Papaz sabırla bu fakir bölgede bekliyor ve faaliyetine devam ediyor. Ayrıca bölgede 14 yıldır bir Ja-pon doktor çalışıyor. Hanımını burada kaybetmiş. Bir hastane kurmuş, sonra onu resmi hükümete bırakıp yeni yerine geçmiş. Bizim temizleyip çalıştığımız hastane bu Japon’dan kalmış. Yerel doktorluk yanında bölgede sıtma ile ilgi-li araştırmalar yapıyor. Ayrıca yardım kuruluşu kisvesinde; sosyolojik, psiko-lojik ve jeolojik araştırmalar yapanlar ve yıllardır bu bölgede kalanların olduğunu öğreniyoruz.”
Afrika’nın talihi hep aynı kalmış gibi.Açlık, yoksulluk, kandırılma, sömürül-
me,katledilme…Amabiryandanda,resmivesivilsağlıkörgütlerikarakıta-nın her yerinde cirit atıyor. Adeta herbiribiriyilikmelekleriordusu.Yaptıklarıiyiliklerelbettevar,fakatbunlarınper-dearkasına,deyimyerindeyseniyetle-rinebakmak lazım.Kötüörnek,örnekolmaz derler ama yine de YeryüzüDoktorlarıolarakyaşadığımızikitecrü-beyi aktarmaktan geri duramayaca-ğım.Gelişmişülkelerdenmuhtaçülke-leresağlıkyardımları ilealakalıolarakşahitolduğumuzikiacıtecrübe:
1.Zorluveuzayandoğumsüreçlerinebağlıidrartorbasıdelinmesiyleoluşansürekliidrarkaçırmanıngençanneler-de yaygın olduğu Nijer’e ameliyatlaryapmaküzeregidenYeryüzüDoktor-ları ekipleri şuacıgerçekle karşılaştı-lar:Dahaönceuluslararasısağlıkyar-
Gazetehaberlerinegöre
“İzmirBasmane’dekioteller
bölgesigöçmencenneti!
Basmane’dekiucuzotelve
pansiyonlarda5-10YTL’ye
kalıpsefaletiçinde
yaşıyorlar.Birkısmıhırsızlık,
uyuşturucusatıcılığıve
fuhuşyapıyorlar.”
Sığınmacılar,kelimenintam
anlamıylaacınası
durumdalar.Hayırseverbazı
siviltoplumkuruluşlarınca
zamanzamanyardım
yapılan,sıcakyemek
verilen,sağlıkihtiyaçları
karşılanmayaçalışılanbu
insanlariçinde,doğum
sonrasıkanaması
kesilmediğihalde,
yakalanmakorkusuyla
sağlıkyardımıalmaktan
kaçankadınlar,aşıları
yapılmayançocuklar,açlık
vehastalıklaboğuşan
bebeklergibibirçoksağlık
faciasımevcut.
2010KIŞSD|65
Vala bölgesinden Nsala, yeterince kauçuk çıkarama-dığı için kesilen eline ve yine aynı gerekçeyle kesilen beş yaşındaki kızının bacağına bakıyor. Kızının adı Boali. Bu cezaları uygulayan şirketin adı Anglo-Belgian India Rubber Company. Tarih, 1900’lerin ilk yılları.
Leopold’un askeri tarafından cezalandırılan Bolen-ge ve Lingomo’nun kesik bileklerini gösteren Kon-golular, İngiliz misyonerleriyle. Yıl 1904.
dımı amacıyla aynı ameliyatlar içinözellikleABD’dengelenvebuameliyatkonusunda tecrübesiz olan cerrahlar,aslında ameliyat olmaması gerekenyani başka sebeplerle idrar kaçıranhastalaraoperasyonuygulayaraktela-fisiimkânsızhasarlarasebepolmuşlar-dı.Birazaraştırılıncaanlaşıldıki,geliş-miş tıbbi imkânlar sebebiyle artıkABD’degörülmeyenbuvahimhastalı-ğıncerrahi tedavisi konusunda tecrü-bekazanmakisteyenacemicerrahlar,zaman zaman bu tür yardım organi-zasyonlarıyla Nijer’e geliyor ve adetabu talihsiz insanlar üzerinde cerrahipratikyapıyorlardı.
2.İkiyılkadarönceFilistin’inBatıŞeriabölgesindekiel-Halil şehrinde,doğum-salyarımsünnetlilik(hipospadias)has-talığınıncerrahitedavisiiçinbulunduğu-muz ve bir haftada 40’a yakın hastaçocuğu ameliyat ettiğimiz tıbbi yardımseferinde, biz de benzer bir durumlakarşılaştık.Beheri2saatkadarsürenveözel büyüteçler, aletler ve ince ipliklerkullanılarak yapılan bu ameliyatlarımızsırasındabizeasisteedenFilistinliüro-loglar,bizdenönceaynıamaçlaohas-taneyegelenFransızveYunancerrah-larının aynı ameliyatı yarım saattebitirdiğini ve bizden çok farklı, basit,özensiz yaptıklarını anlattılar. Yaptıklarıhipospadias ameliyatlarının büyük ço-ğunluğunüksetmişti;bizdeohastalarıtekrarameliyatetmekzorundakalmıştık.
Yaraderin,hikâyehüzünlü.Buradanha-reketle, sağlık alanında altyapı ve hiz-metleriyetersizolanülkelerevehalklarauluslararasıyardımgötürensiviltoplumkuruluşlarının(STK)mutlakauymasıge-rekenprensiplerihatırlatmaktayarargö-rüyorum:Sağlıkalanındadakurumlarınveçalışanlarının“iyiniyetli”olmaları,ya-pılan faaliyetlerin verimini etkileyen enönemli parametrelerdendir. Gerek birhastalığaözel,gereksebirbölgeyeözelyapılan çalışmalarda, “iyi niyetli” part-nerlerleçalışmakdazamanvekaynakisrafını azaltacaktır.STKçalışanlarıda,çalıştıkları kurum gibi sadece ticari ol-mayan gayeler taşımalı, ahlak seviyesiyüksek olmalıdır. Çalışanlar öncelikledünyayı tüketen değil, yaşarken yaşa-tan,dünyayı insanıyla, tabiatıylagüzel-leştirmeye çalışan olmalı. Bir taraftandünyayıkurtarmayaçalışanbirkurumdaçalışırken,diğer tarafta israflayaptığınıyıkanolmamalıdır.Kurumlarise,güveni-lirliğivemoraldeğerleriyüksek“iyiniyet-li”partnerleriseçmeli,kendiçalışanlarınıda profesyonelliklerinin yanında, ortakhedeflere,ideallereinanmışolanlarara-sındanseçmelidir.Butürbirsağlıkyar-dımıanlayışıdünyamızahâkimolduğun-da, zaten türlü olumsuzluklarlamücadeleetmektenbitapdüşenmuh-taçvemazlumhalklarınçektikleriacıbirnebzeazalmış,solgunyüzleribirnebzegülmüşolacaktır.
Mülteciler ve sağlık hakları
Gelelim bir başka insanlık dramına:Mülteciler ve iç göçmenler. Önce ta-nımlardan başlayalım: Mülteci olaraktanımlanankişi;ülkesindeırk,din,sos-yalkonum,siyasaldüşünceyadaulu-sal kimliği nedeniyle kendisini baskıaltında hissederek kendi devletineolangüveninikaybeden,kendidevleti-ninonatarafsızdavranmayacağınıdü-şüncesiileülkesiniterkedip,başkabirülkeye sığınma talebinde bulunan vebutalebioülketarafından‘kabul’edi-len kişidir. Sığınmacı ise; yukarıdakinedenlerdendolayıülkesini terkedenvehenüzsığınma talebi, kaçtığıülke-nin yetkilileri tarafından ‘soruşturma’safhasında olan kişidir. Bir de, kendiülkesiiçindeözellikleiçsavaşlar,etnikvediniçatışmalarsebebiylegöçezor-lananvedoğupyaşadığışehirveböl-gedengöçeninsanlarvar.Ülkesiiçin-de yerinden edilmiş bu insanlarauluslararası terminolojide “internallydisplacedpersons”(IDPs)deniyor.
Günümüzdedünyada40milyonciva-rındamülteciveyerindenedilmişinsanbulunmaktadır. Bu kişiler savaş, sivilkargaşa, sel, deprem, kıtlık gibi acildurumlarnedeniyleülkelerindenayrıl-maktavegenellikleözelmültecikamp-larında yaşamaktadırlar. Bu gruplarıntemel ihtiyaçlarını dahi karşılamaktagüçlükleryaşandığıifadeedilmektedir.Dünyada2008yılısonunda42milyoninsan zorunlu olarak yer değiştirmekdurumundakalmıştır.Bunun15,2mil-yonumülteci,827binisığınmacıve26milyonuülkesiiçindeyerindenedilmişkişikonumundadır.
Birleşmiş Milletler Mülteciler YüksekKomiserliği’nin(BMMYK)ilgialanında-kikişilerinyüzde49’unukadınlaroluş-turmaktadır.Kadınlarınmültecinüfusu-nunyarısınıoluşturması,göçsürecindekadınların pasif ve bağımlı kişi olarakerkeğitakipettiğitezininaksine,kadın-larınbağımsızvekendiadlarınasığın-ma sürecine katıldıkları yönünde birizlenim doğurmaktadır. Mülteci ve sı-ğınmacılarınyüzde44’üise18yaşal-tındakisığınmacıvemülteciçocuklar-dır.Buoldukçayüksekbiroranolup,bugrupiçindeaileleriileberabersığı-nanların yanı sıra refakatsiz olarak sı-ğınma sürecine katılanların olduğunuda düşünmek gerekmektedir. Yüksekkadınveçocukoranlarıgenelmültecinüfusunayöneliküretilecekçözümler-deherikigrubundagözönünealına-rak,özelgereksinimlerinindehesabakatılmasıgerektiğinigöstermektedir.
2008yılıverilerinegöreAfganveIraklımültecilerdünyaçapındaBMMYK’nınilgialanındakimültecilerinyaklaşıkya-rısını oluşturmaktadır. Sayıları 2.8 mil-yonu bulan Afgan mülteciler 69 farklı
sığınmaülkesindeyerleşiktirveenka-labalık gruptur. Iraklılar ise ikinci enbüyükgrupolup1.9milyoncivarında-dırvegenelliklekomşuülkelereyerleş-mişlerdir.Herikigrubunyüksekoran-larda oluşu savaş ve çatışmalarındevamettiği,istikrarsızlığınhükümsür-düğübölgelerdekiyıkımlardanyineençok sivillerin mağdur olduklarını gös-termektedir. Demokrasi götürme vaa-diyle “global etik”gereği yapıldığı id-diaedilenmüdahalelerher ikiülkenindedünyaölçeğindeenbüyükmültecinüfusunasahipülkelerolarakanılması-nanedenolmuştur. Sığınmacıvemül-tecilerkonusundaenduyarlıülkelerir-delendiğindegelişmekteolanülkelerindünyadaki mültecilerin 4/5’ine ev sa-hipliği yaptıklarını görmekteyiz. Örne-ğin Pakistan dünya çapında en fazlasayıda mülteciye ev sahipliği yapanülkekonumunda(1.8milyon),onuSu-riye1.1milyonveİran980binileizle-mektedir.Bunudestekleyençarpıcıbirtespitise2008yılısonundagelişmekteolanülkelerin8.4milyonmülteciye(kü-reselmültecinüfusununyüzde80’i)evsahipliğiyapması,49azgelişmişülke-niniseyüzde18’likbirnüfusasığınmasağlamışolmasıgerçeğidir.
Dünyanınbirçokyerindeiçvedışgöç-menlerin,asgariinsaniihtiyaçlarınbilesağlanamadığı şartlarda yaşadığı,özellikle sağlık sorunlarınınçözümsüzbir şekildemültecinüfusu içinealdığıbilinmektedir. Ülkemizde genellikle“Ege Denizinde kaçak göçmen avı”veya“kaçakgöçmenlerinhazinsonu”gibi haberlerle gündeme gelen konu,baştaAfrikaolmaküzeregöçverenül-kelerdenbirşekildeİzmirveyaEgeşe-hirlerinegelenveburadankaçakyol-larlavesağlıksızbotlarlaYunanistan’akaçmayaçalışan talihsiz insanları ilgi-lendirmektedir. Gazete haberlerinegöre; “İzmir Basmane’deki oteller böl-gesi göçmen cenneti. Kaçaklar yaka-landığında insan tacirlerinin de yönlen-dirmesiyle geri dönmemek için kimliklerini yok edip Türkiye’de temsil-ciliği bulunmayan Somali, Filistin, Mori-tanya gibi ülkelerin vatandaşları olduk-larını söylüyorlar. Çünkü Türkiye’de herhangi bir temsilciliği bulunmayan ül-kelerin vatandaşları sınır dışı edilemi-yor. Türkiye’de temsilcilikleri bulunma-yan 20 ülke ile Filistin vatandaşlarına İçişleri Bakanlığı Yabancılar Daire Başkanlığı’nın bilgisi dahilinde geçici izin belgesi veriliyor ve bu belge 2 ayda bir yenileniyor. İzin belgeli göçmenler, Basmane’deki ucuz otel ve pansiyon-larda 5-10 YTL’ye kalıp sefalet içinde yaşıyorlar. Çalışma izinleri olmadığı için, bir kısmı hırsızlık, uyuşturucu satı-cılığı ve fuhuş yapıyorlar…”
TürkiyeBilimlerAkademisi’ncehazırla-nan bir rapora göre ise: “Türkiye’de160binyabancıülkevatandaşıikamet
66|SDKIŞ2010
iznitaşıyor,yaklaşık10binkişidege-çici ikamet izniyleülkedeyaşayansı-ğınmacı ve mültecilerden oluşuyor.Heryılyaklaşık100binkişikaçakgöç-men olarak yakalanıyor, yakalanama-yan 100 bin kaçak göçmenin deTürkiye’ye giriş-çıkış yaptığı tahminediliyor.Heryıl5binkişisığınmaiste-miyleTürkiye’yegeliyor...” Yine,Mül-tecilerleDayanışmaDerneği’ninverdi-ği bilgilere göre, 2009 yılı sonundaTürkiyeiçin19bincivarıbirsığınmacıvemültecinüfustanbahsedebiliriz.Sı-rasıylaIrak,İran,AfganistanveSomali,Türkiye’yesığınmışolansığınmacılarınkaçmış oldukları belli başlı ülkelerioluşturuyor.
Basmane örneğinde gördüğümüz sı-ğınmacılar, kelimenin tam anlamıylaacınası durumdalar. Hayırsever bazısivil toplum kuruluşlarınca zaman za-manyardımyapılan,sıcakyemekveri-len,sağlıkihtiyaçlarıkarşılanmayaçalı-şılanbuinsanlariçinde,doğumsonrasıkanaması kesilmediğihalde, yakalan-makorkusuylasağlıkyardımıalmaktankaçankadınlar,aşılarıyapılmayanço-cuklar,açlıkvehastalıklaboğuşanbe-bekler gibi birçok sağlık faciası mev-cut. İzmir’deki sığınmacılara destekolan gönüllülerden biri şunları ifadeediyor:“Ege,buinsanlariçinAvrupa’yageçişnoktasıdırvetekamaçlarıdahainsancayaşayabilecekleri(ölümtehdi-dialtındaolmayacakları; işkencegör-meyecekleri…)Avrupaülkelerineula-şabilmektir. Bu nedenle, Yunanadalarına çok yakın olan İzmir, onlariçin bekleme ve sonrasında da geçişnoktası niteliğindedir. Bu insanlarınhiçbir sağlık güvenceleri yoktur,Türkiye’de yakalanmamaya çalışırlarçünkü Türkiye’de kalmak gibi biramaçlarıyoktur.Hastaolmaları,devle-tinherhangibirkurumuylailişkiyegeç-mekanlamınageldiği,ayrıcaumutları-na giderken para kaybı olacağı içinhastanelere gitmezler, eczanelerdenilaç almazlar bu nedenle hastalıklarıilerlemetehlikesindedir.İzmir’debarın-dıkları(ucuzolduğuiçinbarınmakzo-rundaoldukları)yerlerçokkötükoşul-lardadır. Umuda yolculuklarında çoksefilkoşullardadırlar.Ayrıcahalkonla-ra potansiyel suçlu olarak bakmakta-dır,halkladasağlıklıbir iletişimkura-madıklarıiçinsahipolduklarıpsikolojiktravmalardahadaartar.İnsancayaşa-yabilmekuğruna,çokinsandışıkoşul-lardaİzmir’debarınırlar”.Benzerşekil-de, İzmir’de mültecilerin sorunlarıylailgilenen Mültecilerle Dayanışma Der-neğininbiryetkilisi,sağlıklailgilişubil-giyiveriyor:“Mültecilerin,sağlıksorun-ları çok büyük. Türkiye’de kayıtlı olansığınmavemültecileriçin‘ikamethar-cı’denilenbirharçvar.6ayda3yüzTLödemekzorundabırakılıyorlar...İnsan-lar bunu ödeyemeyince bir de yasalfaizbiniyor.Bukişilerortalama3-4yıl
gibibirsürebuülkedekalmakzorun-dalar.Budurumdaortalama3-4binTLpara ödemek durumundalar. Bunuödeyemedikleriiçinhiçbirsosyalhak-tanyararlanamıyorlar.Dolayısıylasağ-lıksorunuolanbirmülteciyadasığın-macı vakıflara başvurarak, ihtiyacınıgidermeye çalışıyoruz. Hastanelerdeyalvar-yakar tedavilerini yaptırmayaçalışıyoruz. Sistematik bir uygulamayok. Diyelim muayene mümkün oldu,verilen reçeteleri alacak paraları yok.Bunukarşılayacakkurumlaryok”.
Öteyandan,dünyanınbirçokyerindekimültecikampları vekamp imkânıbilebulunmayan mültecilerin durumu daiçler acısı. UNICEF tarafından verilenbilgileregöre;altıyaşındanküçükmül-teci çocukların büyük çoğunluğu ye-terli beslenemiyor. UNICEF, mültecikamplarına yerleştirilemeyen çocukla-rındahakötüdurumdaolduğunubelir-tiyor. UNICEF, yeterli beslenemeyençocuklarda ölümcül olabilecek ishalvakalarınınsıklıklagörüldüğünübelirti-yor.Örgüt,mültecilerintemizsuyaula-şımındadabüyükproblemyaşandığınısöylüyor.
BM Mülteciler Yüksek Komiseri Gue-terreshızladeğişendünyamızdamül-tecileridahadakötügünlerinbekledi-ğini şöyle dile getiriyor: “Ülkelerindensürülenmültecilersığındıklarıyerlerdeartangıdamaddesifiyatlarındanözel-likleetkileniyor.Acılarıdahadaartıyorveaşırıfakirliğinyolaçtığıistikrarsızlıkve huzursuzluk, savaş ve çatışmalarıtetiklediğinden sürgünleri yenileri izli-yor.” Norveç Mültecilere YardımKuruluşu’nunraporunagörede,50ül-kede insanhakkı ihlallerindenençokkadın ve çocuklar etkileniyor. Açlık,hastalık,kötümuamelevemekânsızlık,kadınveçocukmültecilerinülkelerinedönmeumudunudasöndürüyor.
Bütünbubilgivebulgulara ilişkinge-nel bir değerlendirme yapılacak olur-sa,enbaştasağlıkvegıdaolmaküze-re,kadınveçocuklarıngereksinimlerinigözönünealanveaynızamandatümmültecinüfusunucesaretvedirençle-rindendolayıonurlandıracakhizmetvepolitikaların ve her şeyden önce kay-naklarınarttırılmasıgerekmektedir.Bu-nun içinmültecilerinde tümdiğer in-sanlarilebenzergereksinimleriolduğuvebunlarıkarşılamaktaeşithaklarasa-hip olduklarını kabul eden bir bakışaçısıgereklidir.Diğerönemlibirnoktaise mülteci nüfusunun oluşumuna yolaçan “gelişmiş” ülkelerin sorunun çö-zümündeetkinrolalmamalarımesele-sidir.Mültecinüfusiçinevsahibiülke-ler daha çok gelişmekte olan ve azgelişmişülkelerdir.Buülkelerindeza-ten sınırlı ekonomik kaynaklara sahipoldukları,kişibaşınadüşengelirinazlı-ğıvepekçokgöstergeaçısındandaha
dezavantajlı oldukları düşünüldüğün-de, insanhakları veevrenselpolitika-larla ilişkili uluslar arası kuruluşların,“gelişmiş”dünyayı,mültecilerinsorun-larıveözelliklesağlıkhakkınaerişimle-rikonusundayönlendirmeleri,uyarma-larıvezorlamaları,artıkertelenmemesigereken bir görev olarak karşımızdadurmaktadır.
Siviltoplumolarak,insanhaklarınınvebu arada sağlıklı yaşama hakkınınkâğıt üzerinde kalmaması, iç ve dışgöçmenler dâhil dünyanın sağlık hiz-metlerineerişemeyentümmazlumları-na asgari düzeyde sağlık yardımınınkarşılıksız ve art niyetsiz ulaştırılmasıiçinteorikvepratikbirçabaiçinegir-memiz şart görünüyor. Haydi, biz deelimizitaşınaltınakoyalım!
Kaynaklar
Birleşmiş Milletler Mülteciler Yüksek Komiserliği
web sayfası: www.unhcr.org.tr
Bağımsız İletişim Ağı web sayfası: www.bianet.org
Özcan Yüksek: Çağın Siyah Aynası: Kongo, AT-
LAS Dergisi, Sayı 155, Şubat 2006
Kamil Alptekin: Sağlık Hakkı ve İnsan Hakları Üze-
rine Bir Değerlendirme, Türkiye Klinikleri Tıp Etiği-
Hukuku-Tarihi Dergisi, 12:132, 2004
Mültecilerle Dayanışma Derneği web sayfası:
www.multeci.org.tr
İnsani Yardım Vakfı web sayfası: www.ihh.org.tr
İnsan Hakları Derneği web sayfası: www.ihd.org.tr
Yeryüzü Doktorları Derneği, Nijer kitapçığı, İstan-
bul, 2008
2010KIŞSD|67
Soğuk savaş sonrası korku savaşları
1952yılındaAmasya-Merzifon’dadoğdu.1969’daKuleliAskeriLisesi’ni,1975’teİstanbulÜniversitesiCerrahpaşaTıpFakültesi’nibitirdi.ErzincanveÇorlu’dahastanehekimliğisonundaGATAHaydarpaşa’dayardımcıdoçent(1988)vedoçent(1990)oldu.Albaylığa(1993)veprofesörlüğe(1996)yükseldi.1996-1999yıllarıarasındaYüzüncüYılÜniversitesi’ndeöğretimüyeliğiveAdliTıpKurumu’ndabilirkişilikyaptı.Askerliktenkendiisteğiyleemeklioldu.HalenMemoryCenterisimliNöropsikiyatriMerkezi’ninyöneticiliğini,Türkiye’ninilknöropsikiyatrihastanesiolanNPİSTANBULNöropsikiyatriHastanesi’ninYönetimKuruluBaşkanlığınıve(İDER)İnsaniDeğerlerveRuhSağlığıVakfı’nınBaşkanlığınıyapmaktadır.31’iuluslararasıolmaküzere100’ünüzerindeyayınıvardır.İngilizceveAlmancabilmekteolanTarhan,evliveikiçocukbabasıdır.Yayınlanmışkitaplarındanbazıları‘StresveHastalıklar’,‘MutlulukPsikolojisi,StresiMutluluğaDönüştürmek’,‘PsikolojikSavaş,GriPropaganda’ve‘EvlilikPsikolojisi’dir.
Prof. Dr. Nevzat Tarhan
oğuksavaşdönemita-mamlandıktan sonraküresel siyasette ku-tuplaşmalaryerdeğiş-tirdi.NATO1993yılın-da savunma konseptiolarak düşman tanım-lamasınıyenidenyaptı.
Düşmanolarakköktendinciliğitanımladı.Aynı yıl Samuel P. Huntington, ForeignAffairsadlıdergide“Medeniyetlerçatış-ması mı?” isimli yazıyı yayımladı. Dahasonrabunukitaphalinegetirdi.Bubilgi-lerküreselsiyasettedeğişimeişaretedi-yordu; paradigmalar değişiyor, küreselsiyasete yeni çerçeveler sunuluyordu.Sunulan paradigmalar “öngörü” müydüyoksa “kendini gerçekleştiren kehanet”miydi?Herneolursaolsun11Eylül2001,Doğu ve Batı medeniyeti çatışmasınınküreselsiyasettetepeyaptığıtariholdu.
GünümüzdeBatıdünyasında“İslamofo-bi”, Doğu dünyasında Amerikan düş-manlığınınyükselmesiküreselsiyasetteşiddetinrolünükonuşuluryaptı.Dünya-dasıcaksavaşvesoğuksavaştanson-
ra “kimlik savaşları” diyebileceğimizyenidönembaşladı.Budönemdeege-menkültürelkimliğindünyadaegemengüçolmayaçalıştığı,kendiçıkarlarınıbuyöntemlekorumayaçalıştığınıgözlemli-yoruz.Kültürlerarasıkorku,güvensizlikve nefreti beslemesi nefret dinamiğinidoğurur.Nefretdinamiğininsonucuşid-dettir.Şiddeteylemlerinibesleyenzihin-seleğilimlergüvenliktanımlarınıdabe-lirledi. Modernleşme geneldemedeniyetin maddi seviyesini arttırdı.Fakatmedeniyetinkültürelveahlakibo-yutu zenginleşemedi. İşkence, kölelik,acımasızlık, kötümuameleküreselsuçdalgasıdoğurmayabaşladı.Uluslarara-sımafya, uyuşturucukartelleri, uyuştu-rucubağımlılığı,boşanmalarınartması,ailelerinzayıflaması,toplumsaldayanış-manınazalması,etnik,dinselvebölge-selşiddetvesilahzoruylayönetimküre-sel bir krizden söz etmektedir. Politikterördensosyal teröre, ülkelerarası sa-vaştanmedeniyetlerçatışmasına,genişbir yelpazededünyabarışının yenidenkurulmasımümkünolabilecekmi?
Batı kültüründe modernizmin iki so-nucu: Egoizm ve komfortizm
Hayatstandartlarınınyükseldiği,zenginlik-lerin arttığı toplumlarda şiddet artıyor.Hâlbukiaydınlanmaçağınınöngörüleribudeğildi;modernleştikçeşiddetazalmalıydı.
ABD’de açıklanan 2003 rakamlarınagöreher14Amerikalıdanbirisiöldürül-me,şiddet,tecavüz,hırsızlıksuçundanmağdurolmuş,6Amerikalıdanbirikap-kaçveotohırsızlığıkurbanı.2003yılındaABD’de suç ile mücadeleye harcananparaise120milyardolar.
DanielGoleman“DuygusalZekâ”kita-bında,12yaşınaltındaöldürülençocuk-larınyüzde57’sininanne-babalarıtara-fından katledildiğini belirtiyor. Okulcinayetlerihaberlerisıksıkgündemde.Acaba insanlarda acıma duygusu muazalıyor? Tahammülsüzlük mü artıyor?Diğerlerinin ne hissettiğini anlayama-makveöfkeyikontroledememekgünü-müzdeyükselmeeğilimindemi?
AKTÜALİTE
S
68|SDKIŞ2010
Birdedijitalşiddetvar.Şehirlerkuruluyor,silahlar konuşuyor, soygunlar yapılıyor.Mafyababalarıişbaşında;motorluteste-reler, lazersilahlar,pompalı tüfeklerherşeyvar.Bankasoygununuöğreten,şid-deti özendiren bilgisayar oyunlarındançocuklarınızı alıkoyamıyoruz. İster iste-mez“İnsanlıknereyegidiyordiyesormakzorundayız”şimdi;dünyanındahayaşa-nılırolmasıiçinneleryapmalıyız?
Diğertaraftansokakçocuklarısuçmaki-nesi halinde bir sorun. Yoksulluk servetdüşmanlığına daha sonra da gasp gibiciddisuçlarayöneltiyor.Parçalanmışaile-lerinartmasıahlakideğerlerinzayıflamasıtartışılangerekçelerolarakgözüküyor.
Keyfe ve rahata düşkünlük
Modern yaşamın insanı bireyselleştir-meye çalıştırırken bencilleştirmesi, şid-detinsebeplerindenbirisidir.Freud,de-ğiştirdiği mutluluk tanımlamasındainsanı, “Zevklerini tatmin için yaşayanbirvarlık”olarak ifadeetti;sadecepsi-kolojiyi değil, popüler kültürü baştansona değiştiren tarihi sonuçlar ortayaçıkardı. Freud’un doktrini; sürekli hoş-landığınşeyiyapmak,eğlenceyevelük-se düşkünlük gibi sonuçlar doğurdu.Eğlenceyihakkıgibigörengençleren-gellendiklerindeenyakınlarınabileacı-madan şiddet uygulayabiliyorlar. Mo-dernizmektiğinikötübiçimdebiçmeyebaşladıdiyebiliriz.
Suç ve akıl hastalığı ilişkisi
Alkol ilesuçveşiddetarasındasebepsonuçilişkisihepbilinir.Cezaevleriince-lediğinde,birinciderecedesorumlununalkolvemaddekullanımıolduğuistatis-tikselolarakbilinmektedir.“Şiddetuygu-layan, ruhenhastaolabilirmi?” sorususıksorulanbirsorudur.Tedavigörenbirakıl hastasının suç işleme potansiyelitoplum ortalamasından düşüktür. Ençok suç işleyenakıl hastalığıparanoidşizofrenidir. Vakalar incelendiğinde te-davisiz vakalar olduğu adli psikiyatriservislerincehepgözlemlenir.
Doğu kültüründe yaralanmış kimlikler
ABD’deyaygınbirsöylemvardır;“BütünMüslümanlar terörist değil ama bütünteröristlerMüslüman’dır!”Busöylemİs-lamdiniileterörarasındahaksızbirbir-liktelikoluşturuyor.Hakaramavesorunçözme yöntemi olarak Mezopotamyakültürünün şiddeti öngörmesinin İslamdini ile bağlantısının olmadığını zamangösterebilecekmi?Bu,müminlerinmo-delolmasıileyakındanilgilidir.
Bir insan neden terörist oluyor?
Teröristlerinşiddeteylemlerigelişigüzelvekeyfidir.Buözellikleyarattığıkorkuyu
daha yoğunlaştırır. Eylemler şok etmedeğerivepolitikkazançsağlamaaçısın-dan dikkatle seçilmelidir. Bu gün şoketmedeğerienyüksekvepolitikkazançsağlamada en kolay yöntem bombalıintihareylemleridir.
Terörist kişiler incelendiğinde hepsininterörkurbanıolduğugörülmüştür.Kişi-selgüvenliklerineolaninancıbozulmuş,gelecekleilgiliümitduygusuzayıflamış,hayatınıkorumaileilgiliilkelinancıihlaledilmişkişilerinkolaycateröristolduklarıgörülmektedir.Böylekişilergelecektekikayıpkonusundabirkaygıyaşarlar.Pa-sifkalmalarınınkurbanolmadurumunusürdüreceklerine dair inanç pekişir.Kendisine gelecek tehdidini azaltacakher harekete katılmaya hazırdır. Eğergrupkimliklerioluşmuşsa,kendikişiselkimliklerinin çıkarlarından önce grupkimliklerininçıkarlarınıdüşünenidealist-lerolmayahazırdırlar.
Teröristkişilernadirenruhsalolarakhas-tadırlar.Çoğustratejikplanlamayetene-ğinesahip,zekiinsanlardır.Yaralanmışkişisel kimlikleri, grup kimlikleri ve millikimlikleri,dinikimliklerinionarmakister.Bubaşarısızlıkveyaralanmışlıkduygu-su şiddeti idealize etmeye yönlendirir.Eğer birincil kimlikleri, grup kimliği isebukişilerkolaylıklacanlıbombaolurlar.Böylece vicdanlarından iç izin çıkmışolur. Kaybolmuş ve yaralanmış grupkimliğiniikameetmekiçinteröristgrubasıkıcabağlanırlar.
İslam’daintiharavesivillerinöldürülme-sinekarşıgüçlübiryasaklamaolmasınarağmenintihareylemleriİslamdiniadı-nanasılyapılabiliyor?Busorununceva-bınıLübnanHizbullah’ınıveFilistin’dekiHamasörgütünüinceleyerekanlayabili-riz.(V.Volkan1997)
Bu gruplarda şehitlerin isimleri halkaaçıklanıyorveyenikatılanlariçinrolmo-deliolarakgörülüyor.Kahramankartlarıbasılıyorvegençüyeleredağıtılıyor.Buuygulamayı Lübnan Hizbullah’ı 1983-1985’li yıllarda gerçekleştirdi. Fakatdünyabasınıbueylemlerinpatolojikdo-ğasına vurgu yapmayı hep tercih etti.Çünkühangiidealiçinkimkendisiniöl-dürebilirki;bunlarolsaolsaruhhastasıolmalıydılar.
Kimler canlı bomba olmaya aday?
17-23yaşlarıarasındakigençbekarer-kekler, ergenlik geçişinin kimlik kriziniyaşarlarkenpotansiyeladaylardır.Kim-likkriziiçindekigençailelerekarşıçıkmaeğilimleri olduğu dönemde eğer etnikçatışmadan dayak yemişse, ailelerin-den,sevdiklerinden,birisinikaybetmiş-sepotansiyeladaydır.Varolanpolitikveekonomikşartlardagelecekümidizayıf-lamışsaadayolmuştur.Şiddetidealleş-tirmeyehazırdır.Eğerkişiselgüvenlikle-
rine olan inancı zayıflamışsa her anyakalanacaksa,hayatıkorumaveyaşa-ma inancı ihlal edilmişse canlı bombaolmayahazırdır.
İştebupsikolojidekigençlerufakgruplaraayrılır;askeriörgütbiçimindeorganizeedilir.Bu gruplara topluca Kuran okutulup ilahisöyletilir.İslam’ınsivillerinöldürülmesiniya-saklayan ve men eden yasaklarından hiçsözedilmez.Sürekli“Allah’ınyolundaölenle-riölüzannetmeyinonlaryaşıyorlar,rızıklarınıRablerininyanındabulunuyorlar”mealinde-kiayetlerokumayayöneltilirler.Teröristliderdini beraberlik oluşturmak, özel bir kimlikyüklenmekiçinsabırlailgiliparagraflarıoku-tur.Fedakârlıklailgilibahislerokutulurveez-berletilir.Buyöntemizcigrubuvesporta-kımlarında da uygulanan “grup ruhu”yöntemidir.Ebeveynlerinevebumisyondanbahsetmemeleriöğretilir.Ayrıcacinselarzu-larınıbastırmalarıistenir,bunakarşıcennet-tekiikramlardanvehurilerdensözedilir.Şe-hidin ölümü düğün olarak nitelenir.Ölümsüzlük,ümitduygularıilebeyinyıkamayöntemleriileKuran’ıbütüncülolarakdeğer-lendirmeleriimkânsızhalegetirilir.
Politikgüçlerşiddetveayrımcılıkuygu-landıkçakorkuduygusuartar,ümitduy-gusuazalır,intikamateşialevlenir.Me-zopotamya insanında var olan acıçekme,şehitolma,öçalma,şiddetiso-run çözmede yöntem olarak kullanmakültürüneintiharkültürüeklenerekdün-yanıngeleceğitehlikeyeatılır.
Çözüm, sorunun içinde vardır. Politikgüçlerhaklıolduklarıkadarmantıklıdaolacaklar.Şiddetibesleyenayrımcılığaadilçözümgeliştirecekler,şiddetiyön-temolarakseçmeyenbölgeseldeğer-leri güçlendirecekler. Filozofların ço-ğunlukla Batıdan, peygamberlerinçoğunluklaDoğudançıkması,Doğuin-sanınımotiveedenunsurundahaçokdinolduğunugösteriyor.Bunuterörist-lerkendiamaçlarıiçinkullanıyorvedi-nin arkasına sığınarak eylem yapıyor-lar. Politik güçler de çok önemlibölgeseldeğerolandininılımlıyorumu-nasahipçıkmalı.11Eylülsonrası“öfkevegurur”adlıeseriileBatıyıİslamdün-yasınakarşıkışkırtanOrianaFallaci’yesahip çıkan dünya basını yanlış yapı-yordu.”KorkuveKüstahlık”diyebugö-rüşe reddiye yazan Prof. Dr. FrancoCordini’yidikkatealmalıyız.
Doğu,kimlikkarmaşasıyaşarkenkorku-larınısaldırganlaşarakifadeediyor.Batıisekorkularınıbencilleşerekvehedoniz-meyönelerekkorkularınıkontroletmeyeçalışıyor. Aslında Batının ve Doğununortak paylaşım alanları geliştirmesi, in-sanlığıngeleceğinişekillendirmesi,dün-yayı daha yaşanır yapmaz mı?Mevlana’nınsunduğudeğerlerinikikül-türiçindeortakdeğerlerolmasıtekçıkışyoludiyebilirmiyiz?
2010KIŞSD|69
Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Rektörü Prof. Dr. İlyas Dökmetaş: Yükseköğretim yasası bünyemize dar geliyor
SD
ektörlerimizle üniver-sitelerinbugününüveyarınınıkonuşmayısür-dürüyoruz.SDolarak,ilkinigeçensayımızdaSamsun OMÜ Rektö-rü Prof. Dr. HüseyinAkan ile gerçekleştir-
diğimiz‘RektörlerleRöportajlar’dizisi-ninikincisiniSivasCumhuriyetÜniver-sitesiRektörüProf.Dr.İlyasDökmetaş
ilegerçekleştirdik.
Çeşitli bahanelerle öğrencilerin önü kapatılmamalı
İlk olarak “üniversite” kavramı ile başlamak istiyoruz. Kavram olarak üniversitenin dün, bugün ve yarını-na bakarsak neler söylemek istersi-niz? Üniversite günümüzde ve gele-
cekte ülkemiz adına hangi misyon ve vizyona sahip olmalıdır?
Üniversiteler; bölgemizi ve ülkemiziçağdaşmedeniyetlerdüzeyinetaşıya-cakkurumlarolarakgörülmelidir.Üni-versitelerin temel misyonu; bilimselaraştırma,yayınvedanışmanlıkhizme-tinin yanında eğitim ve öğretim faali-yetleriyleçağıngerektirdiğimeslekiveteknikbilgidonanımınasahipbireyler
RÖPORTAJ
R
70|SDKIŞ2010
yetiştirme, ülkemizin insan gücü po-tansiyeliniiyileştirme,bilgitoplumununoluşmasına katkı sağlama olmalıdır.Üniversitelerin temel vizyonu ise; ulu-sal ve uluslararası düzeyde eğitim-öğretim yapmanın yanında araştırmavemeslekialandasaygınlık,kurumsalkültürvekimliktegelişmişlik,üretkenlik,toplumsalihtiyaçlaracevapvermeko-nusundabölgesindeliderlikveönder-likyapmaolmalıdır.
Bugün için üniversiteniz ve genelde Türkiye üniversiteleri için hangi so-runları ilk beş içine koyuyorsunuz? Bu sorunları aşmak için siz neler ya-pıyorsunuz?
1.Durumtespitininyapılmamışolması,
2.Hedefinbelliolmaması,plansızsüreç,
3.Çalışanlaçalışmayanın,üretenleüret-meyeninbirbirindenayırtedilememesi,
4. Üniversitelerdeki hedeflerde ortak-lıklarınolmaması,
5. Farklı programlar, farklı sınav sis-temlerivb.
Busorunlarıaşmak içingörevegeldi-ğimizgündenberiyoğunbirtempoylaçalışmakta,özellikleçalışanlarıveüre-tenleri ödüllendirmek konusunda yo-ğunbirçabagöstermekteyiz.Üniversi-temizinhedefinibelirledikvebuhedefeulaşmakiçineminvekararlıadımlarlayürümekteyiz.
Üniversite, özerklik ve özgürlük kav-ramlarını birlikte değerlendirmenizi istersek neler söylemek istersiniz?
Tümüniversiteçalışanlarınıkendileriniözgürce ifade etmeleri, bilgiyi araştır-mada kendilerine her türlü imkânınsağlanması, teknolojinin imkânları dakullanılarakyeniyeniürünlereldeedil-
mesi, farklılıkların birlikte yaşaması,üniversiteleringeleceklerinisağlıklıbirbiçimde planlamaları, üniversitelerarasında iş birliği sağlanarak birliktekararlar alınması, ölçütler koyularakgelişmelerivebüyümeleri…
Üniversitenin amaçları arasında yer alan öğrenmeyi öğretmek, özgün bi-lim üretimi, insan kaynağı yetiştirme noktasında bir denge sağlamak amacıyla neler yapılmalı?
Geçmiştendersalınmalı,ülkegerçek-lerinigözönündebulundurularakteorikve pratiğin birlikte uygulandığı niteliklinesiller yetiştirilmeli. Hem öğrenmelihemdeçevreyeöğretmeli.Yenibilgilerpatente dönüştürmeli. Bunları yapar-ken insan sevgisini, herkesin yaşamahakkıolduğudüşüncesiniönplanaçı-karmalı,dünyanınyalnızcabizimolma-dığını,tümcanlılarasaygıgösterilmesigerektiğiniöğretmeli.
YÖK tarafından hazırlanan Türkiye’nin Yüksek Öğretim Strateji Planı 2007 yılında Cumhurbaşkanlı-ğı makamına sunuldu. Stratejik plan hakkında bir değerlendirme yapabi-lir misiniz? Sizce stratejik planda başka hangi konular ele alınmalıy-dı? Üniversiteler stratejik yönetim açısından ne durumda?
2007’desunulanplan,çağımızınözgürdüşünceleriışığındatekrardeğerlendi-rilmelidir.AvrupaBirliğideğerleri,okul-laşmaoranlarınınartması,nüfusoranıgöz önünde bulundurularak herkesinyükseköğrenimhakkınıkullanabilmesitemel amaç olmalıdır. Tek hedefleriokumak olan bireylerin önü açılmalı,çeşitlibahanelerleöğrencilerinönüka-patılmamalıdır. Planlar yapılırken ger-çekçidavranılmalıdır.2023’te,2050’deihtiyacımız kadar mı doktor, hemşire,hukukçu, mühendis, iktisatçı, öğret-
menyetiştireceğizyoksatoplumumuz-da okuma yazma oranını yüzde 95-99’lara, yüksek öğretim mezunlarınınoranını yüzde 20-30’lara mı çıkaraca-ğız,bunaaçıkvenetolarakkararver-meliyiz.
Mevcut sistem öğretim üyelerini kamplara ayırıyor
2547 Sayılı Yüksek Öğretim Yasası uzun yıllardır ülke gündeminde. AB ülkelerinin çoğu konuyla ilgili yasa-larını güncellemeyi başarmışken AB adayı bir ülke olarak biz henüz bir güncelleşme yapamadık. Yeni bir yüksek öğretim kanununun olmazsa
“Tekhedefleriokumakolan
bireylerinönüaçılmalı,
çeşitlibahanelerle
öğrencilerinönü
kapatılmamalıdır…2547
SayılıYüksekÖğretim
Yasasıartıkbünyemizedar
geliyor.Herkesinelinitaşın
altınakoyduğu,her
düşünceninözgürceortaya
konulduğuçokgeniş
katılımlıbirçalışmagrubu,
ABülkeleriningüncellenmiş
yasalarıdagözönüne
alarakenkısazamandayeni
birkanunhazırlanmalıdır.”
2010KIŞSD|71
Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Rektörü Prof. Dr. İlyas Dökmetaş
olmazları neler olmalı? Dal (sağlık bilimleri vb) üniversiteleri, üniversi-telerde birimsel özerklik (anabilim dallarının kendi bütçelerine sahip ol-ması vb), rektör ve dekanların göre-ve gelme şekli (seçim, mütevelli he-yeti ataması vb) konularda yeni yasa neleri içermeli?
2547SayılıYüksekÖğretimYasasıartıkbünyemize dar geliyor. Herkesin elinitaşın altına koyduğu, her düşünceninözgürce ortaya konulduğu çok genişkatılımlıbirçalışmagrubu,ABülkeleriningüncellenmiş yasaları da göz önünealarakenkısazamandayenibirkanunhazırlanmalıdır. Bu yasa hazırlanırkenülkemiz koşulları mutlaka göz önündebulundurulmalıdır.Rektör atamabiçimideğiştirilmelidir.Belirlenenölçütlere(Enaz beş yıllık profesör olma, bir ay yurtdışındabirüniversitedeçalışma,birkezyurt dışında kongreye katılma, bildirisunmavb.)uyanprofesörlerinadayol-duğulisteYÖKveyaMillîEğitimBakanıtarafından Cumhurbaşkanlığı’na sunul-malı, atama Cumhurbaşkanlığı’nca ya-pılmalı,rektörlüksüresitekdönemolma-lı, rektör mali konuları bir mütevelliheyetiilebirlikte(belediyebaşkanı,def-terdarvb.)yönetmelidir.Mevcutsistemegöreyapılanseçimleröğretimüyelerinikamplaraayırmakta,üniversitelerdehu-
zurubozmaktadır.Yandalüniversiteleri-ninkurulmasıülkemizşartlarıdadikkatealınarakyapılmalıdır.Böyleyapıldığındaöğretimüyesiisrafınasonverileceğigibikaliteninartmasıdasağlanmışolur.
Ülkemizde üniversite öğretimi çağın-da büyük bir genç nüfus var; yeni üniversitelere olan ihtiyaç çok açık. Mevcut üniversitelerin kontenjanları-nı artırması ihtiyaç açısından gerekli olduğu belirtilmektedir. Bununla bir-likte madalyonun diğer yüzünde kali-te sorunu var. Yeni üniversiteler ve kontenjan artırılması ile eğitim/öğre-tim kalitesi arasındaki denge için siz-ce neler yapılmalıdır?
Üniversiteler Avrupa’daki benzer bö-lümlerdeolduğugibiortakdersprog-ramları hazırlamalı, anlatılan dersler,konuiçerikleri,kredideğerlendirmeleribenzerolmalıdır.Herüniversitedenet-lenmeyeaçıkolmalı,sınavlarortakya-pılabilmeli,başarılıüniversitelereprimverilirken, eksiklikleri olanlara zamanvedestekverilmelidir.
Ülkemizde fen ve sosyal bilimler ala-nındaki araştırmalar konusunda gö-rüşlerinizi almak istiyoruz. Araştır-ma sayısındaki artış sitasyonla paralel gitmiyor. Ayrıca mevcut araştırmalar, ülke sorunlarını çözme ve kaynak yaratma noktasında olumlu yönlere genelde sahip değil.
“Rektöratamabiçimi
değiştirilmelidir.Belirlenen
ölçütlere(Enazbeşyıllık
profesörolma,birayyurt
dışındabirüniversitede
çalışma,birkezyurtdışında
kongreyekatılma,bildiri
sunmavb.)uyan
profesörlerinadayolduğu
listeYÖKveyaMillîEğitim
Bakanıtarafından
Cumhurbaşkanlığı’na
sunulmalı,atama
Cumhurbaşkanlığı’nca
yapılmalı,rektörlüksüresi
tekdönemolmalı,rektör
malikonularıbirmütevelli
heyetiilebirlikte(belediye
başkanı,defterdarvb.)
yönetmelidir.”
72|SDKIŞ2010
Kaliteli araştırmaların sayısını artır-mak, araştırmaların önündeki engel-leri kaldırmak, sorun çözen ve kay-nak üreten araştırmaların sayısının artması için neler yapılabilir?
Üretenlerin ödüllendirilmesi, üretme-yenlerin sorgulanması birçok sorunuçözecektir.Yalnızcabirmakalehazır-lamakyeterlideğildir.Orijinalmakale-lerin olması, site edilmesi önemlidir.Çalışmalarınürünedönüşmesivepa-tentbaşarınınsonnoktalarıdır.Fenbi-limlerine önem verildiği kadar sosyalbilimleredeönemverilmelidir
Üniversitede araştırma kadrosuna atanacakların seçimi konusunda önerileriniz nelerdir? Merkezi sınava bakış açınız nedir?
Mutlaka merkezî sınavla atama yapıl-malıdır. Ben tıp fakültesi kökenli birrektörüm. 1985 sonrasında tıpta uz-manlıksınavıileasistanalımınabaşla-nıldı. Daha sonraki dönemde bilgisiolan,çalışanasistanoldu.Buveben-zeriuygulamalarıntıpdışındadayapıl-masıyararlıolur.Üniversitelerinihtiyaçduyduğukadrolarayılda1-2kezyapı-lacakortak sınavlauzman,öğretigö-revlisi,yardımcıdoçentalımıyapılabi-lir. Öğretim elemanı alımlarındabölümleredeimkânsağlamakiçin,alı-nacakelemansayısınınikiveyaüçkatıadaysınavıkazanabilir,bunlardanbi-risi(yayınları,referansmektupları,me-zuniyetnotuvb,ölçütlerledeğerlendi-rilerek) bölüm kurulunca tercihedilebilir
Akademik kariyerin her basamağını aynı üniversitede almak fikrine ba-kış açınız nedir (Uzmanlık veya dok-torasını aldığı üniversiteye kariyere kalmak)?
Bundan20-25yılöncesindeuzmanlıkveya doktorasını aldığı üniversitedekariyerekalınamıyordu.Budurumçe-şitliyollarladelindi.Doğruolan,ülkeninfarklıüniversitelerindeçalışmaktır.Ailebütünlüğününbozulması,çalışmaşart-larınınzorluğuvb.hususlarisebuko-nudabirerengelolarakkarşımızaçık-maktadır.Öğretiüyeleriheraşamadaenazüçaybaşkabirşehirveyaböl-gedeki üniversitede çalışmalılar. Budurumasistanlıkdönemindedeyapıl-malıdır. Böyle yapıldığı takdirde hembireyhemdegidilenüniversitelerdekibireylerkazançlıçıkacaktır (Bilgipay-laşımı,kendilerinitestetmevb.).
Üniversitelerimizde akademik un-vanların verilmesi ölçütleri konu-sunda görüşleriniz nelerdir?
Akademik unvanların verilmesindekiölçütleri iki kez değiştirmek zorundakaldık.Gönülisterdikiölçütleriyüksel-
telim,dahafazlaeserevedahayüksekyabancıdilpuanınasahipolanlarıala-lım.Yeniaçılançoksayıdaüniversite-lerin olması, birçok üniversitede çoksayıda ilan verilmesi, bazı bölümlerehiçbaşvuruolmamasıgibinedenlerleyeni düzenlemeler yapmak zorundakaldık. “İlan verildiğine göre mutlakabirisivardır.”düşüncesiülkemizdebili-nenbirgerçektir.Merkezîsınavveyer-leştirme bu düşüncenin giderilmesikonusundadayararlıolur.
Üniversitede eğitim ve öğretimin ve hizmetlerin akreditasyonu için gö-rüşlerinizi alabilir miyiz?
Ön hazırlıklar yapılıp hedefler konul-duktan sonra geçilebilir. Bu konudaçokacelecidavranılmamalıdır.
Üniversitede finansman konusu hakkında görüşleriniz nelerdir? Dev-let bütçesi desteği, öğrenci ödentile-ri ve döner sermaye ve teknopark gelirleri dışında başka gelir kaynak-ları geliştirilebilir mi? Devlet bütçe-sinden destek almanın kriterlerini belirlemede üniversiteler arasında farklılık olmalı mı? Almanya örne-ğinde olduğu gibi belli ölçütlere göre seçilen bazı üniversitelere daha büyük destek sağlama fikrine nasıl bakıyorsunuz?
Olabilir. Üniversitelerin özelliklerine,bölgelerine göre farklı oranlarda des-tekverilebilmeli,bağışyapılabilmelidir.
Bugüne kadar sanayi ile işbirliğiniz nasıldı? Üniversite-sanayi işbirliği-nin gelişmesi ile neler yapmayı dü-şünüyorsunuz?
Üniversitesanayiişbirliğiyokdenecekkadar az. Üniversitemizde teknokentinşaatı benden önceki rektör arkada-şım zamanında başlamıştı, Ocak2010’datamamlandı.Birayiçindeaçı-lışınıyapacağız.TeknokentinaçılışıveyeniatadığımızCÜSTİGEMBaşkanınınçalışmalarıilekısazamandaişbirliğininartacağı,ürünlerininalınmayabaşlaya-cağıinancındayım.
Öğretim üyeliğinin ülkemizdeki bu-günkü konumunu nasıl değerlendiri-yorsunuz? Mevcut ücretlendirme politikası öğretim üyeliğine özendir-me noktasındaki olumsuz etki yaptı-ğını biliyoruz; öğretim üyelerinin ge-lirleri nasıl artırılabilir?
Öğretimüyeleri;çalışmaları,ürettiklerieserleri, projeleri, aldıkları patentler,öğrencilerininbaşarıları(merkezîsınavsonuçlarına göre değerlendirme ) vememnuniyet anketleri (ders sunumu,zamanında derse girme, son bilgilerihazırlamavb.)ilebirliktedeğerlendiri-lerekeködemealabilmeliveteşvikni-
teliği taşıyanözendirici uygulamalarlaödüllendirilebilmelidir.
‘Tam Gün Yasası’nı genel olarak destekliyorum
‘Tam Gün Yasası’na bakışınız nedir? Eğitim, araştırma ve hizmetler ‘Tam Gün’ sonrasında beklenen düzeyde artabilecek mi? Konuyla ilgili ne gibi sorunlar olabilir?
‘TamGünYasası’nıgenelolarakdes-tekliyorum. Ancak üniversite hastane-leri iledevlethastanelerindeönceliklebir durum değerlendirmesi yapılmalı;kadro, bina, tıbbi teçhizat açısındanbunlaraynınoktayagetirilmelidir.Dahasonra uygulama başlamalı, hedeflerkonulmalıdır.Performansölçütleri çokiyideğerlendirilmeli;dâhilî tıpbilimleriilecerrahitıpbilimlerininpuanlarıfarklıolmalı, bölümlere yapılan yatırımlar,kullanılan alanlar ile kadrolar dikkatealınmalıdır.Olaysadecehastabakmaolarakdeğerlendirilmemeli,öğrenciveasistaneğitimi,halkayönelikolarakya-pılan etkinlikler, bilimsel çalışmalarakatılma, eser üretme gibi kriterler debirlikte değerlendirilmelidir. Çıkarıla-cakyönetmelikte;temeltıpbilimlerindedaha fazla olmak üzere eser üretimiteşvikedilmelidir.Şuandaçıkanyasa,şartlarıuygunolanüniversitelerdehe-menuygulanabilmeliydi.
Tıp fakültelerindeki eğitim düzeyi, öğrenci kontenjanları, tıp dışı sağlık mesleklerinin durumu, üniversite hastanesinin sistemdeki yeri ve Türk sağlık sistemine üniversitenin katkısını nasıl değerlendiriyorsu-nuz?
Üniversite hastanelerinin olmadığı birTürkiye’yidüşünmekbileistemiyorum.Üniversitehastaneleri;asistanlarayenibilgilerin verildiği, eğitimveöğretiminyapıldığı,teorikvepratikişlemlerinbiraradayürütüldüğü,ustaçırakilişkisinindevamettiği,24saathizmetinsürdü-rüldüğü,kalitelihizmetinverildiği,dok-tor ve hemşirelerin birlikte çalışarakhizmetürettikleri3.basamaksağlıkku-ruluşlarıdır.Üniversitehastaneleritop-lumunbilinçlendirilmesinde,sağlıkhiz-metlerinin sunulmasında, ciddihastalarıntakipvetedavisindeolmaz-sa olmaz kuruluşlardır. Tıp fakültesiöğrenci kontenjanları planlanırken fa-kültelerinfizikişartlarıileöğretimüyesisayısıbirliktedeğerlendirilmelidir.
2010KIŞSD|73
Tıbbi uygulamalarda çoğulculuk: İyileştiriciler ve hekimler
1954yılındaAfyon’dadoğanHayran,HacettepeÜniversitesiTıpFakültesi’nibitirdiktensonraaynıüniversiteninToplumHekimliğiEnstitüsü’ndeHalkSağlığıihtisasıyaptı.ZorunluhizmetiniKocaeliİlSağlıkMüdürlüğü’ndetamamlayanHayran,1988yılındaMarmaraÜniversitesiTıpFakültesiHalkSağlığıAnabilimDalı’nageçtiveaynıyılHalkSağlığıalanındadoçent,1994yılındadaprofesöroldu.BirsüreDünyaSağlıkÖrgütü’nünAnkara’daoluşturulanSağlıkPolitikalarıProjeOfisi’nindirektörlüğünüyaptıktansonraMarmaraÜniversitesiSağlıkEğitimFakültesi’nikurmaküzeredekanolarakgörevlendirilenHayran,dekanlıkgörevini2006yılınakadarsürdürdü.Prof.HayranhalenYeditepeÜniversitesiSağlıkBilimleriFakültesi’ndedekanolarakgörevyapmaktadır.
Prof. Dr. Osman Hayran
oğadaki tüm diğercanlılargibiinsanlarınbedenidehasargör-düğünde, yaralandı-ğında,kendikendisiniiyileştirmeyeteneğinesahiptir. Ancak diğercanlılardan farklı ola-
rakinsanlararasındazamanlaiyileşmeişineyardımcıolan“iyileştirici”meslek-
lerortayaçıkmış,bazıkişileryasahipoldukları bazı özellikler yüzünden, yadabilgilerivetecrübelerinedeniyleiyi-leştirme işiyle görevli hale gelmişler-dir. İlkel toplumlarda büyücüler, şa-manlar iyileştirme işini yaparken,çağdaştoplumlardatıp fakültesinibi-tirmişhekimlerilebaşkaokullardaeği-tim görmüş sağlık profesyonelleri buişleriüstlenmişlerdir.
Toplumlarıngelişmişlikdüzeyinebağlıolarakiyileştiricilerintürü,sayısıvenite-liklerifarklılıkgöstermeklebirlikte,geliş-mişlik düzeyi ne olursa olsun, hemenhemenhertoplumdabualandaçeşitli-lik ve çoğulculuk dikkati çekmektedir(1).Örneğin,moderntıbbınçokgelişti-ği Batı Avrupa ve Kuzey Amerika’dahekimlerinyanısıra,osteopatlar, kirop-raktörler,herbalistler,akupunkturistler,
TAMAMLAYICIVEALTERNATİFTIP
D
74|SDKIŞ2010
gibi üniversite düzeyinde eğitim gör-düktensonraresmimakamlarcaiyileş-tirici olarak çalışmaları uygun görülenbazımeslekler ilemedyumlar,şaman-lar,biyoenerjicilergibiresmimakamlar-ca kabul görmeyen bazı mesleklersağlık sektöründe birlikte yer alabil-mekte ve müşteri bulabilmektedirler.Çin, Hindistan gibi Asya ülkelerindemodernBatıtıbbınınyanısıraÇintıbbı,Hinttıbbıolarakbilinenuygulamalardauzmanlaşmış, yasalarla yetkili kılınmışçok çeşitli iyileştiriciler çalışmaktadır.Müslüman ülkelerde peygamber tıbbıuygulamaları(TıbbıNebevi)haylikabulgörenuygulamalardır.Azgelişmiş,he-kimsayısı,sağlıkpersonelisayısıyeter-sizolanyoksulülkelerde isearz-talepdengesizliğininkaçınılmazsonucuola-rak, çağdaş sağlık profesyonellerininyanısırakendisininiyileştiriciolduğunuiddia eden, büyücü, üfürükçü, kırıkçı-çıkıkçı,gibiiyiniyetliyadakötüniyetlipek çok insan topluma sağlık hizmetisunmaktadır.
Şekli neolursaolsun iyileştirici olmakherkesinbaşarabileceğibirişdeğildir.Hertoplumdaveherkültürde,sıfatıneolursaolsun iyileştiriciolmak içinara-nanbazıözelliklervardır.ÖrneğinbazıOrtaAmerikaveGüneydoğuAsyatop-lumlarında, epilepsi nöbetleri geçirenkişilerinbazılarınınbunöbetlersırasın-
dadoğaüstügüçlerletemasageçerekiyileştirici özellikleri kazandığı kabuledilmektedir(2,3).AfrikakökenliAme-rikalılarileMohawklargibibazıAmeri-ka yerlileri arasında yaygın olan birinanışagöre ise yedinci çocuğunye-dinciçocuğuolankişiiyileştiricigüçle-resahipkabuledilmektedir(4,5).İyi-leştiricilik bazı toplumlarda doğuştanvarolan, bazı toplumlarda doğaüstügüçlerdeneldeedilmişolan,bazıların-dakuşaktankuşağaaktarılanbirözel-lik olabilmekte, diğer bazılarında iseusta-çırak ilişkisi ile ya da okuldaeğitim-öğretimgörülerekkazanılanbirözellik olarak karşımıza çıkmaktadır.Buözelliğikazanmayoluneolursaol-sun,tümiyileştiricilerinortaközellikleri;hemenhemenhertoplumdavekültür-de saygın bir konumda bulunmaları,eğitimlerivehizmetsunumlarısırasın-dabirtakımritüelleresahipolmalarıdır.
Yasalarladüzenlenmiş,resmimakam-larca onaylanmış sağlık sistemlerinindışındakalanuygulamalaragenelola-rakverilenad,“TamamlayıcıveAlter-natif Tıp” (TAT) uygulamalarıdır. Bukavramaslındayapılanişlerintıbbaal-ternatifolarakortayaçıktığınıvetıbbıneksikkaldığıalanlarıtamamlamaama-cını taşıdığını ifade ederek küçümse-memesajı içerenbirkavramdır.Mes-lekler arasındaki prestij, yetki ve güç
alanınıgeniştutmamücadelesininka-çınılmazsonucuolarakmevcutsağlıksistemlerininenönemlielemanlarıko-numundaolanmodernBatıtıbbıeğiti-mialmışhekimleruzunsürebutüruy-gulamaları ve kendilerinin dışındakiiyileştiricileri yok saymış, şarlatanlıklasuçlamışlardır.AncakmodernBatıtıb-bının yetersiz ya da çaresiz kaldığıbazı hastalıklarda ve durumlarda, in-sanların alternatif tedavi yöntemi ara-yışları,buuygulamaların ilgigörmesi-neveyaygınlaşmasınayolaçmıştır.
Örneğin, modern Batı tıbbının kalele-rindenbirisiolanABD’de1990yılındatoplumdatamamlayıcıtıpuygulamala-rınıkullanmaoranıyüzde34ikenaynıoran1997yılındayüzde42’yeyüksel-miştir.(6-7)İngiltere’deyapılanbirça-lışmaya göre halkın yüzde 46’sı ya-şamlarınınherhangibirdönemindebuuygulamalara en az bir kez başvur-maktadırlar (8).BatıAvrupaülkelerin-deheryılbutüruygulamalarıkullanan-larınoranıisetoplumunyüzde10-25’inioluşturmaktadır(9).Avrupa’daenyay-gınolanTATuygulamalarınınhomeo-
Şeklineolursaolsun
iyileştiriciolmakherkesin
başarabileceğibiriş
değildir.Hertoplumdave
herkültürde,sıfatıneolursa
olsuniyileştiriciolmakiçin
arananbazıözelliklervardır.
ÖrneğinbazıOrtaAmerika
veGüneydoğuAsya
toplumlarında,epilepsi
nöbetlerigeçirenkişilerin
bazılarınınbunöbetler
sırasındadoğaüstügüçlerle
temasageçerekiyileştirici
özelliklerikazandığıkabul
edilmektedir.Afrikakökenli
AmerikalılarileMohawklar
gibibazıAmerikayerlileri
arasındayaygınolanbir
inanışagöreiseyedinci
çocuğunyedinciçocuğu
olankişiiyileştiricigüçlere
sahipkabuledilmektedir.
2010KIŞSD|75
pati, fitoterapi, naturopati, akupunkturbaştaolmaküzeregelenekselÇintıb-bı,osteopativekiropraktikuygulama-ları olduğu bilinmektedir (10). DünyaSağlık Örgütü bu uygulamaların yay-gınlığına dikkati çekmekte ve ülkeleri
bukonudayapıcıpolitikalargeliştirme-yeteşviketmektedir(11).
BuuygulamalarınAvrupaülkelerindekiyaygınlığı nedeniyle Avrupa Birliği’ninyetkiliorganlarıdakonuyaelatmışveçeşitli kararlar alınmıştır. AvrupaParlamentosu’nun 1999 yılında aldığı1206sayılıkararbukonudaşuifadele-reyervermektedir:
“Sağlık alanında, ulusal düzenlemeler ile uygulamalardaki çeşitliliği korumak Avrupa’nın önem verdiği değerlerden, insanların kendi sistemlerine ve gele-neklerine bağlılıklarının sorgulanama-yacağı kapsamında görülmelidir. Ancak kişilerin sağlık hizmeti seçme özgürlüğü ilkesine dokunmadan, alışılmışın dışın-daki tıbbi uygulamalar konusunda ortak bir Avrupa yaklaşımı geliştirmenin ge-rekli olduğu görülmektedir.” “(...) Asamble bu konuda hastalara verilebi-lecek en büyük güvencenin, yetki sınır-larının farkında olan, etik değerleri, öz-denetim sistemi bulunan ve her türlü dış denetime açık olan, eğitilmiş meslekler olduğuna inanmaktadır.”
Bualandayaygınolanönemlibazıuy-gulamalarışuşekildesıralamakmüm-kündür:
Akupunktur
Çin’de2binyıldandahaeskibiruygu-laması olan akupunktur, insan vücu-dundatanımlanmış14kanalboyuncayeralan365noktadanbazılarınainceiğnelersokulmasıvebuiğnelerinkendietrafındadöndürülmesişeklindeyapı-lır.Bazeniğnelereekolarakmasajvekokuuygulamasıdasözkonusuolabi-lir. Amaç, yin (soğuk, karanlık, çekin-genlik) ile yang (sıcak, aydınlık, giriş-
kenlik)arasındakibozulmuşdengenindüzeltilmesidir. Batı tıbbı tarafındanuzun süre kuşku ile karşılanan aku-punkturaolanilgi1970’liyıllarlabirlikteartmaya başlamış, uygulamalarınönemlikısmınınyararlıolduğunailişkinbilimsel çalışmalar yapılmıştır. Bugünpek çok gelişmiş ülkede akupunktureğitimi verilmekte, akupunkturistlersağlık sistemi içerisinde yer almakta,tedaviücretlerisigortaşirketleritarafın-dankarşılanmaktadır.
Kiropraktik
Bugüngelişmişülkelerdeenyaygınvehizmetlerisağlıksigortaşirketleritara-fından onaylanan uygulamalardır. Ki-ropraksi 1895 yılında Kanada asıllıAmerikalı iyileştirici Daniel David Pal-mertarafındangeliştirilmişbiryöntem-dir.AmerikaTabiplerBirliğiuzunsürebuuygulamalarıbilimdışıbularakkarşıçıkmışve tıpcamiasındandışlamıştır.Ancak bir grup kiropraktörün açtığısağlık uygulamalarındaki tekelciliğekarşıaçtıklarıdava1990yılındakirop-raksi lehine sonuçlandıktan sonra ki-ropraksisağlıksektörüiçerisindeyasalyerini almaya başlamıştır (12). BugünABD ve Kanada başta olmak üzereAvustralya’da ve Batı Avrupa’da pekçokülkedekiropraksieğitimivehizme-tiverilmektedir.KiropraksitanımolarakAmerikanKiropraktikBirliği’ninyaptığışekliyle, “kas-iskelet ile sinir sistemibozukluklarını ve bu bozukluklardankaynaklanangenel sağlık sorunlarınındüzeltilmesini amaçlayan bir sağlıkmesleği”dir.Uygulamalarspinalmani-pulasyon ağırlıklı olup, amaç eklemyerleri ve çevre dokularda oluşmuşolabilecek hasarları elle düzeltmeyeçalışmak, hareketliliği arttırmak ve buyollahastanıngeneldurumunudüzelt-
(…)Gerçektende,
neredeysesınırsızolangüç
alanındanaldığıcesaretle
tarihboyuncahastalar
karşısındayarı-tanrırolü
oynamayıbenimsemişolan
modernBatıtıbbı,cerrahi
uygulamalarıveinvazif
yöntemleriyle,hatalar
sonucunedenolduğu
ölümlervesakatlıklarile
siciliniepeybozmuştur.
Çocuklarındoktorileiğne
yapmakilekorkutulduğu
dönemleryaşanmıştır.
Bugünbilebırakınız
çocuklarıpekçokyetişkin,
hekimlerinkendilerine
yaklaşımındakiataerkilve
mesafelitavırdan
şikâyetçidir.
76|SDKIŞ2010
mektir.Tedaviveuygulamalardailacayer vermemesi nedeniyle kas-iskeletsistemi sorunu olan, özellikle bel-sırtağrısıolanhastalartarafındançokter-cihedilenbiryöntemdir.
Bitkisel tıp
Fitoterapi,botaniktıp,herbalism,bitki-sel tıp uygulamaları için kullanılan te-rimlerden bazılarıdır. Çeşitli bitkilerinhastalıktedavisivesağlıklıolmakama-cıylakullanımıinsanlıktarihikadareskibir geçmişe sahiptir. Yediğimiz pekçokbitkininvücudumuzaolanyararlarıveeksikliğindesözkonusuolanzarar-ları,sıradanbirinsanınbilebildiğişey-lerdir.Nitekimtıptakullanılanpekçokilaçbitkilerdeneldeedilmektedir.Dün-yanınheryerindeveherkültürdeşifalıbitkilerkonusundasınırsızbirdeneyimvebilgibirikimimevcuttur.İlaçsanayiibunlarınbirkısmınıkullanmaktadır.İn-sanların özünde var olan “doğal olanşeylereilgi”nedeniylehersosyalsınıf-tanveherentelektüeldüzeydeninsa-nınsağlıklıolmakiçinyararıbilinençe-şitli bitkilere başvurması normalkarşılanmalıdır. Anadolu’nun her ken-tinde bulunabilen aktarlar bunun tipikbir göstergesidir. Aktarlar dışında buişimeslekedinmişbazıfolksektörele-manlarıyasalolmayanbirşekildeçe-şitlibitkiözlerivekarışımlarıilehastalıktedavisi yapmaktadırlar. Ülkemizdebitkisel tıp uygulamaları profesyonelsektör içerisinde değildir. Ancak bazıülkelerde yaygın olarak kabul görenAyurvedikTıpvegelenekselÇinTıbbıuygulamalarındaağırlıklıolarakbitkile-rinkullanıldığıgörülmektedir.ABD,Ka-nada,bazıBatıAvrupaülkeleri,Avus-turalya gibi ülkelerde ise bitkilerdenüretilençeşitlikarışımlar,tablet,kapsülyadasolüsyonşeklinde“tamamlayıcı”amaçlakullanılmaktavereçetesizola-rak satılmaktadır. İngiltere’de çeşitliüniversitelerde lisans düzeyinde, pekçokgelişmişülkedeisemastervedok-toradüzeyindebitkiseltıpeğitimiveri-lenprogramlarbulunmaktadır,Bazıül-kelerdebualandaçalışankişiler“TıbbiHerbalist”ünvanı ileyetkilendirilmiştir.Sarımsakhapları,kekikvekekiksuyu,ıhlamur,rezene,ekinezya,ginkgo,gin-seng, keten tohumu, üzüm çekirdeğiekstresi,çokbilinenbitkiselürünlerdenbazılarıdır.
Osteopati
Baştabelağrısı,gerilimbaşağrısıol-maküzerekas-iskeletvenörolojiksis-temi ilgilendiren pek çok ağrılı sağlıksorunununmanipülatifyanielletedavi-sidir.Bazıosteopatikuygulamalaras-tım,ortaveiçkulaksorunları,menstru-asyon ağrısı, gibi sorunlar için dekullanılabilmektedir. Osteopatik uygu-lamalardailacınvecerrahininyeriyok-tur. İnsanvücudunabütüncülyaklaşı-
mın benimsendiği uygulamalardır. Biranlamda fizik-tedavi ve kiropraksiyebenzeyenuygulamalardır.ABD,Kana-da,Avustralya,YeniZelanda,AvrupaBirliği ülkelerinin pek çoğu (İngiltere,Danimarka, İsviçre, İzlanda, Fransa,Belçika,Finlandiya,gibi),İsrail,osteo-patikonusundaeğitim-öğretiminveril-diğivebuuygulamalarınyasalolduğuülkelerdir.
Naturopati
Naturopatiktıp,doğaltıpolarakdabi-linenbuuygulamalar,adındandaan-laşılacağıgibitamamendoğalyöntem-lere dayanan ve insana bütüncülyaklaşmayıtemelalançeşitlisağlıkuy-gulamalarıdır. Bu uygulamalarda dailaca ve cerrahiye yer olmayıp insanvücuduna bütüncül yaklaşım söz ko-nusudur. Başlıca naturopatik uygula-malar olarak, renk terapisi, şelasyonterapisi, beslenme, akupunktur, bitki-sel tıp, ozon terapisi, iridoloji, kranialosteopati, refleksoloji, geleneksel Çintıbbısayılabilir.ABD,Kanada, İngilte-re,AvusturalyaveHindistanbaştaol-maküzerepekçokülkedebukonudaeğitimverilmekteveyasaldüzenleme-lerbulunmaktadır.
Bunlarındışındaayurvedik tıp, antro-posofik tıp, ortomoleküler tıp, fitote-rapi, bitkisel tıp, homeopati, hidrote-rapi, balneoterapi, Çin tıbbı, Tibet tıbbı, peygamber tıbbı,gibidahapekçok uygulama çeşitli toplumlarda ka-bulgörmektedir.
Hekimleritemsiledenmeslekörgütleri-ninkarşıkoymalarınaveşiddetlimuha-lefetine rağmengelişmişBatıülkeleri-nin önemli bir kısmında kiropraktik,osteopati, akupunktur, ayurvedik tıp,bitkiseltıp,gibipekçokuygulamaya-salhalegelmiştir. İnsanlarınbuuygu-lamalara gösterdiği ilginin temelinde,çaresiz kalınan durumlarda alternatifarayışlarıkadar,buuygulamalarındo-ğasındavarolaninsanbedeninesay-gılıyaklaşımınönemlirolüolduğusöy-lenebilir. Gerçekten de, neredeysesınırsızolangüçalanındanaldığıcesa-retletarihboyuncahastalarkarşısındayarı-tanrı rolü oynamayı benimsemişolanmodernBatıtıbbı,cerrahiuygula-malarıveinvazifyöntemleriyle,hatalarsonucu neden olduğu ölümler ve sa-katlıklarilesiciliniepeybozmuştur.Ço-cuklarındoktorileiğneyapmakilekor-kutulduğu dönemler yaşanmıştır.Bugünbilebırakınızçocuklarıpekçokyetişkin,hekimlerinkendilerineyaklaşı-mındaki ataerkil ve mesafeli tavırdanşikâyetçidir.
TATuygulamalarınınmodernBatı tıb-bınakıyaslanekadardahabilimselol-duğu tartışmakonusuolsabile,dahainsancıl oldukları konusunda şüphe
bulunmamaktadır. Öte yandan hastaolan ya da kendisini hasta hissedeninsanlarınilgi,sevgivesaygıya,enazağrılarının dindirilmesi kadar ihtiyacıbulunmaktadır.Buuygulamalarındoğ-ruluğunu gözü kapalı bir biçimde ka-bullenmeknedenli yanlış ise,araştır-mayagerekduymadanreddetmekdeodenliyanlıştır.Buuygulamalarınher-hangibirülkedekiresmikurumlar,eği-timvesağlıkkuruluşlarıyadameslekiörgütler tarafından görmezden gelin-mesi onları ortadan kaldırmayacağıgibi,yasadışıuygulamalaradönüşerekdenetimdışıkalmalarınavehalksağlı-ğı açısından zararlı sonuçlara yol aç-malarınadanedenolacaktır.
Kaynaklar
1) Kleinmann A. Patients and Healers in the Con-
text of Culture. University of California Press, Ber-
keley, 1980.
2) Fabrega H, Silver DB. Illness and Shamanistic
Curing in Zinacantan: An Ethnomedical analysis.
Stanford University Press, Stanford, CA, 1973.
3) Fadiman A. The spirit catches you and you fall
down. Farrar, Straus and Giroux, New York, 1997.
4) Snow LF. Walkin’ over medicine. Boulder,
CO:Westview, 1993.
5) Bonaparte D. The healing powers of the se-
venth son of a seventh son. In: The people’s voice,
October 21 (http://wampumchronicles.com/se-
venthson.html) erişim:4 Kasım 2009.
6) Eisenberg DM, Kessler RC, Foster C, Norlock
FE, Calkins D, Debanko TL. Unconventional medi-
cine in the United States:Prevalence, costs, and
patterns of use. New England Journal of Medicine
1993;328:246-252.
7) Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, Appel S,
Wilkey S, Van Rompay M, Kessler RC. Trends in
alternative medicine in the United States, 1990-
1997. Journal of American Medical Association
1998;280:1569-1575.
8) Thomas KJ, Coleman P. Use of complementary
or alternative medicine in a general population in
Great Britain:Results from the National Omnibus
Survey. Journal of Public Health 2004;26:152-
157.
9) Cooper EA, Stoflet S. Trends in the education
and practice of alternative medicine clinicians. He-
alth Affairs 1996;15:226-238..
10) National policy on traditional medicine and re-
gulation of herbal medicines: Report of a WHO
global survey. Geneva: World Health Organisati-
on, May 2005.
11) WHO global atlas of traditional, complemen-
tary and alternative medicine. Kobe, Japan: World
Health Organisation, the WHO Centre of Health
Development, 2005.
12) Moore JS. Chiropractic in America: The his-
tory of a medical alternative. Baltimore: John Hop-
kins University Press, 1993.
2010KIŞSD|77
Yenilenen gelenek: Bitkilerle tedavi
1965yılındaSivas’tadoğdu.1991’deEgeÜniversitesiTıpFakültesi’ndenmezunolduveVanKapalıCezaevi’netabipolarakatandı.1994’teYüzüncüYılÜniversitesiSağlıkBilimleriEnstitüsüFarmakolojiveToksikolojiAnabilimDalı’ndadoktoraeğitiminebaşladı.AynıyılYüzüncüYılÜniversitesiEğitimFakültesiMüzikEğitimiBölümü’nünkuruluşundagörevaldı.1998’deFarmakolojiveToksikolojiBilimDoktoruPhDunvanveyetkisinialdı.AynıyılYüzüncüYılÜniversitesiTıpFakültesiFarmakolojiAnabilimDalı’ndayardımcıdoçentolarakgörevebaşladı.2008yılındaSağlıkBakanlığı’naİlaçveEczacılıkGenelMüdürYardımcısıolarakgeçti.HalenaynıgörevinedevametmekteolanÖzbekevliveikiçocukbabasıdır.
Yrd. Doç. Dr. Hanefi Özbek
ıbbî bitkiler
Dünya üzerinde bu-lunan750bin-1mil-yon arasındaki bitkitüründenyaklaşık20bininin tıbbi maksat-lariçinkullanıldığıbi-
linmektehattabusayınıngerçeğiyan-sıtmaktan uzak olup asıl sayının 100
binekadarçıkabileceğiilerisürülmek-tedir.Türkiye’deyetişmekteolan9binkadartürdeniseancak500kadarıte-davide kullanılmaktadır. Tedavi mak-sadıylakullanılanbitkilerinsayısı,antikçağdanberidevamlıbir artışgöster-mektedir(1).
Tarih öncesi dönemden başlayarakMezopotamya’da eski Mısır, Hitit, Yu-
nan ve Roma’da, İslam coğrafyasınabaktığımızdaSelçukluveOsmanlıdö-neminde bitkisel ilâçların kullanılagel-diğini görüyoruz. Cumhuriyet döne-mindedebukonuilgiçekmeyedevametmiş, halk tıbbı (tıbbi folklor) araştır-malarıyapılmıştır(2).
Tıbbibitkilerleilgiliolaraktarihvegeli-şim, tıbbi bitkilerin tanınması, Türkçe
TAMAMLAYICIVEALTERNATİFTIP
T
78|SDKIŞ2010
bitkiisimleri,tıbbibitkilerinyetiştirilme-si,droglarınhazırlanması,tıbbibitkile-rin bileşimi, etki ve kullanılış şekilleri,Türk tıbbında bitkisel drogların yeri,Türkiye tıbbi bitkileri üzerinde araştır-malarveTürkiye’dekullanılantıbbîbit-kiler gibi konularda Prof. Dr. TurhanBaytop’un(1920-2002)yazmışolduğu“Türkiye’deBitkilerileTedavi”isimliki-taptanveayrıcaMarmaraÜniversitesiEczacılık Fakültesi’nin bir yayını olan“BitkiselTedavi”isimlikitaptanyararla-nılabilir(1,3,4).
Anadolu’da Yontma Taş Devri’ndenberi insanlarınyaşadığıveyaklaşık50binyıldanberiAnadoluinsanınınyaba-nibitkilerdençeşitliamaçlarlayararlan-dığı bilinmektedir. Bu kadar uzun birsüredenberiyabanibitkilerdenyararla-nıldığı bilinmesine karşılık Anadolu’dakullanılanbubitkilerhakkındaetraflıbirbilimselaraştırmaşimdiyekadaryete-rince yapılmamış ve bu bitkilerinfarmako-toksikolojiketkilerininbirlistesioluşturulmamıştır.Türkiyegibigenişbirbitkiflorasıbulunan,ekonomikkaynak-larıkısıtlıvesentezsuretiyleilaçyapımolanakları yeterlidüzeyegelmemişül-kelerde,doğalürünlerdeneldeedilen
ilâçların geliştirilmesi ve bu tür etkinilaçlarınkullanılmasınınteşvikedilmesi,yeterli ve ucuz ilâç sağlanması bakı-mındanakılcıbiryaklaşımolabilir(5).
Kimyavebiyokimyaalanındakigelişmelerilaçsanayiinebüyükbirivmekazandırmış;bu sayede etkinlik, zararsızlık ve kaliteprensipleribenimsenerekanalitik,toksiko-lojik, farmakolojikveklinikçalışmalarso-nucu,laboratuvarlardatıbbınihtiyaçlarınacevapverenpekçokilaçgeliştirilmiştir(6).Buna rağmen özellikle geçen yüzyıldaüretilen ilaçların birçoğu bitkisel kökenliolmuştur. Örneğin; söğüt kabuğundanüretilenAspirin,yüksükotundaneldeedi-lendigoksin,kınakınabitkisindençıkarılankinin, haşhaştan elde edilen morfin gibi(7).Günümüzdeisemevcutilaçlarınyüz-de25’ibitkiselkökenlidirvebunlarınbirço-ğundabitkideneldeedilmek istenenet-ken madde, laboratuvar ortamındasentezlenebilmektedir(8).
1980’lerdenitibarentıbbibitkiler,bun-lardaneldeedilenaktifmaddelerüze-rindekiçalışmalarvebunlaraduyulanilgibütündünyadaartmıştır.Bununse-beplerişöylecesıralanabilir:
• Kimya endüstrisi yeterince gelişmişolmayanülkelerin kendibitkilerini kul-lanarakucuzvekolaytedaviyollarıge-liştirmekistemeleri,
•Sentetikkökenliilâçların,bilinmeyentehlikeliyanetkilerininzamangeçtikçeortaya çıkması, bitkisel kökenliilâçlarınsa yüzlerce hatta binlerce yıl-danberikullanıldığıiçinbutüryanetki-lerininçokdahaiyibiliniyorolması,
•Steroitbileşikler, atropaalkoloidleri,digitalisglikozidleri,afyonalkaloidleri,çavdarmahmuzualkaloidleri, vs.gibibugüntıptaönemliyeresahipolanpekçok etkin maddenin, bitkilerden (sen-tetikolanlarınagöre)çokdahaucuzaüretilebiliyorolması,
• Sentetik bileşikler genellikle tek biretkiye sahipken bitkisel drogların bir-dençoketkiyesahipolmaları,
● Sentetik ilâçların yan etkilerini önle-mek için ek olarak başka ilâçlara dagereksinimolması(vitaminlergibi),bit-kisel kökenli ilâçlarda isebunagerekduyulmaması(9).
Sonuçolarakülkemizinekonomikdu-rumuveilâçhammaddesiiçinyurtdışı-na ödenen paralar göz önüne alındı-ğında;
1.Ülkemizdekibitkiflorasınıntamola-rakortayakonması,
2. Tıbbî etkinliği bulunduğu düşünülenbitkilerinkimyasalanalizlerininyapılarakiçerdikleribileşiklerinaydınlatılması,
3. Bu bileşikler üzerinde gerekli tümtoksikolojik, farmakolojik ve klinik de-ğerlendirmelerinyapılarakülkemizbit-kilerineaitfarmako-toksikolojiketkilis-tesinin oluşturulması gerekliliği vebununönemiortayaçıkmaktadır.
Gelişmişülkelerde,özelliklesonyıllar-da,bitkiekstrelerininfarmakolojiketki-leriüzerineyapılançalışmalarhızlaar-tarken ülkemizde bu konunun ihmaledilmekteolduğuvehattaaraştırmacı-ların bu konuyla ilgilenmelerinin ülke-mizdeki bazı bilimsel çevrelerce pekdehoşkarşılanmadığısöylenebilir.
Konuya ilgi duyanların yararlanmalarıamacıyla Science Sitation Index’e(SCI) girmiş, bitkilerin farmakolojik vetoksikolojik tüm etkilerini içeren bilim-sel araştırmaların yayımlandığı bazıdergilerinbirlistesiaşağıdaverilmiştir:
•Fitoterapia,
•JournalofEthnopharmacology,
•Phytomedicine,
•PhytotherapiaResearch,
2010KIŞSD|79
Belesan ağacından yağ çıkarılması minyatürü (Osmanlılarda Sağlık–1 Ed: Dr. Coşkun YılmazDr. Necdet Yılmaz, İstanbul 2006, S:255)
•Planta,
•PlantaMedica.
Yukarıdaki listede bulunan dergileryalnızcabitkilerleyapılanaraştırmalarıkabuletmektedirler.Yinebitkilerleilgiliyapılmış çalışmaları kabul eden amayalnızcabitkilereyönelikolmayanbilimdergileridebulunmaktadır.
Fitoterapi
Kısaca “tıbbîbitkilerle tedavi”anlamı-nagelenfitoterapi,terimolarakilkkezFransız hekim Henri Leclerc (1870-1955) tarafından kullanılmıştır. Hasta-lıkların,tedaviedicideğeresahiptazeveya kurutulmuş bitki kısımları (drog)yadabunlardaneldeedilenekstraksi-yon ürünleri kullanılarak üretilen çay,damla,draje,kapsül,şurup, tablet iletedavi edilmesi “fitoterapi” olarak de-ğerlendirilmektedir. Fitoterapi, farma-kognozibilimdalınınmoderntedaviyeuygulanışıolarakgörülmektedir.
Fitoterapi,günümüzdealternatiftıpko-nularıarasındadeğerlendirilmekte isedeaslındabirikimi,gelişimiveuygula-nışı ile birçok tıp bilimine öncülük et-miştir. Kronolojik olarak da klasik tıpyöntemleri ve tıp kurallarına karşı biralternatif değil, tam tersi diğer tedaviyöntemlerifitoterapiyebiralternatifola-rakgelişmişlerdir.
Fitoterapide kullanılan bitkilerin; bota-nikaçıdantayiniyapılmış,mikrobiyolo-jikvekimyasalkontrollü,etkenmaddemiktarıbelli,standardizeedilmişvehij-
yenik şartlarda ambalajlanmış olarakhastayasunulmasıgerekir.Artıkbitki-selürünlerdediğerilâçlarlaaynıçizgi-ye yerleşmektedir.Bu, her ilâcınetki-güvenirlik-stabilitevefarmasötikkalitesinikorumak için gösterilmesi gerekenözeninbitkiselürünleredegösterilme-sianlamınagelmektedir.
Bitkisel ürünleri ve bunların tedaviyeyönelikuygulamalarınıiyianlayabilmekiçinonlarınbotaniğinin,kimyasının,far-makolojisinin, toksikolojisinin ve kliniketkilerininbilinmesigerekir.
AvrupaTopluluğu’ndabitkiselpreparat-larancakkanunenruhsatlandırmason-rasında satılabilmektedir. Almanya,Fransa, İsviçre gibi ülkelerde (özellikleAlmanya’da)bitkiselilâçlarımoderntıp-labirleştirmekiçingüçlübireğilimvar-dır. Her tıp öğrencisi fitoterapi derslerialmakzorundadır.Hekimlerinyüzde80’ibitkiselilaçlarıdüzenliolarakreçeteleri-ne yazmaktadır. Almanya’da bitkiselilaçlarınyüzde80’ieczanelertarafındanhazırlanmakta ve yüzde 42’si reçeteliilaçlarsınıfınagirmektedir(4).
Günümüzde tıbbî bitkiler
Son yıllarda sentetik ilâçların kullanımısonucumeydanagelenciddîyanetkilervebunlarınyolaçtığımedikalveekono-mik sorunlar, endüstrileşmiş ülkelerinçevrekirliliğiniönlemekamacıylaekolo-jikdengeyikoruyucuyaklaşımlarıveay-rıcadoğalilâçlarınetkinveaynızaman-da yan etkiden arınmış olduğudüşüncesigibifaktörlersonucubitkiler-le tedavi tekrar popüler hâle gelmiştir(10). 1997 yılında ABD’de bitkiselilâçların satışının bir önceki yıla göreyüzde9’lukartışgöstermişolması(11),hastalarınyüzde5’likbirbölümününte-meltedaviolaraksadecebitkiseltedavialıyor olması, bu tedaviler içinAmerika’dayılda3,24milyardolar(12),İngiltere’de40milyonsterlin(7)harcan-masıyinebupopülaritenindoksanlıyıl-ların sonlarına doğru ulaştığı seviyeyiyansıtmaktadır.Diğer yandan, konvan-siyonel sentetik ilâç üretimi kalitesindevestandartlarındabitkiselilâçüretenfir-malarınsayısıdagiderekartmaktadır.
Herbalistler(bitkiseltedaviuzmanla-rı) bitki tedavisinde, sadece etkenmaddenin izole edilip verilmesiniamaçlayan konvansiyonel tedavininaksine,maksimumetkininbirbütün-sellik içinde ortaya çıktığını, bitkinintümbileşenlerininolumluetkiüzerin-debirpayıolduğunusavunmaktadır-lar.Onlaragöresaflaştırılmamışbit-kinin kullanımı, bitkiyi oluşturanmaddelerinbirbirininötralizeetmesisebebiyle yan etki olasılığını azalt-maktadır.Ancak,unutulmamalıdırki,doğal olan her zaman güvenli olandemekdeğildir.Pekçokbitkininyük-
sek derecede toksik olduğu, diğertedaviyöntemleriiçindefitoterapinin(bitkilerletedavi)yanetkivetoksisiteyönündençokdahafazlarisktaşıya-bileceğidebildirilmiştir(7,8).Yapı-lan bir araştırmaya göre KuzeyAmerika’da bitkilerden zehirlenenle-rinsayısıhayvanlar tarafındanyara-lananlardan daha çoktur (13). Tıbbîamaçlakullanılanbitkilerinbirkısmı-nın hepatotoksik olduğuna dair lite-ratürbilgisivardır(10,14-20).Ayrıcabilinçsiz fitoterapiuygulamasısonu-cuzamanzamanölümlesonuçlananvak’alar bildirilmiştir (21). Fitoterapiuygulamasınındirekttoksiketkilerin-denbaşkahastanınkullandığıdiğerkonvansiyonel ilâçlarla toksikolojiketkileşmelerin olabileceği de göste-rilmiştir(22).
Çeşitlikuruluşlar,toksiketkilerideola-bilenveoldukçaçokrağbetgörenşi-falıbitkilerebelirlistandartlargetirme-yeçalışmaktadırlar.Butürçalışmalarınen yoğun yapıldığı ülke İngiltere’dir.Exeter Üniversitesi ve Ulusal MedikalHerbalistEnstitüsü,fitoterapiuygulayı-cıları tarafından bildirilen yan etkilerinkaydedildiğibirveribankasıolan“yeşilkart” sistemini oluşturmuşlardır. Yineaynı enstitü ve diğer bazı merkezlerpatoloji,biyokimya,farmakoloji,farma-kognozi, fizyoloji, botanik, beslenmevekliniktanıgibialanlarıdaiçerendörtsenelikbirkursdüzenlemekteveme-zunlarınatümülkedegeçerliherbalistdiploması vermektedirler. Benzer ça-lışmalarAmerikavediğerbazıAvrupaülkelerindedeyapılmaktadır(6).Yapı-lanbirçokaraştırma,fitoterapiuygula-malarınınbazenkonvansiyoneltıpme-totlarınadenkhattaondandahaüstünolabileceğinidegöstermiştir:Serenoarepes bitkisinin semptomatik benignprostat hiperplazili hastalardafenasterid’eeşetkigösterdiği,bunaekolarakdahaazyanetkiyenedenoldu-ğu (23),geleneksel olarakÇin’deuy-gulanan bitkisel tedavi metotlarınınadultatopikdermatitindeoldukçaetkiliolduğu(24),Hypericumperforatum’unorta derecede depresyon üzerineamitriptilin ile benzer düzeyde etkiyesahipolduğu(25)gösterilmiştir.Yuka-rıdaverilenliteratürbilgiyedayanaraktıpçevrelerininfitoterapiyialternatiftıpmetotları içerisindekabuletmeklebe-raber giderek konvansiyonel tedavimetotlarıiçerisindedeelealmayabaş-ladıklarısöylenebilir.
Bitkilerle tedavide dikkat edilmesi gereken durumlar
Yapılançeşitliçalışmalararağmenfito-terapiningüvenirliğiveetkinliğihenüztam olarak kanıtlanmamıştır. Bu yüz-den bitkisel ilaçları reçete ederkenveyailgilileribukonudabilgilendirirkenaşağıdakikurallarıhatırlamakgerekir:
80|SDKIŞ2010
Almanya,Fransa,İsviçre
gibiülkelerde(özellikle
Almanya’da)bitkiselilâçları
moderntıplabirleştirmek
içingüçlübireğilimvardır.
Hertıpöğrencisifitoterapi
derslerialmakzorundadır.
Hekimlerinyüzde80’i
bitkiselilaçlarıdüzenli
olarakreçetelerine
yazmaktadır.Almanya’da
bitkiselilaçlarınyüzde80’i
eczanelertarafından
hazırlanmaktaveyüzde
42’sireçeteliilaçlarsınıfına
girmektedir
Bitkiselilâçlar;
•Ciddîhastalıklarda,
•Hamilelikteveyahamilekalmanındü-şünüldüğüdurumlarda,
•Laktasyon(emzirme)döneminde,
•Bebekveçocuklarda,
• Alkol kullananlarda veya geçirilmişsarılık öyküsü (hepatite bağlı sarılık)olanlardakullanılmamalıdır.Budurum-lardaancakhekimedanışılarakbitkiselilâçkullanımıönerilebilir.
Tıbbîamaçlakullanılacakbitkiler;
•Güveniliryerlerdenalınmalıdır,
• Etiketsiz veya etiketinde içerdiğimaddeler belirtilmemiş bitki paketlerialınmamalıdır,
•Etiketteverilen içerik listesi,paketiniçindeki tüm maddeleri yansıtmıyorolabilir.Bunundagözönündetutulma-sıgerekir,
• Tıbbî bitkiler uzun süre, düzenli birşekildekullanılmamalıdır,
Başka ilaç/ilâçlar kullanan bir hasta,tedavisine bitkisel ilâçları da eklemekistiyorsamutlakabirhekimebaşvura-rakgörüşünüalmalıdır(8,13,25).
Hızlapopülaritesiartanfitoterapininin-san sağlığına olumlu veya olumsuz
katkılarının araştırılarak, kullanılan herbirtıbbîbitkiyeaitfarmako-toksikolojiketki profilinin ortaya konması büyükönemtaşımaktadır.Tıbbîbitkilereatfe-dilen farmakolojik ve/veya toksikolojiketkilerinuzmanlarcadeneyhayvanlarıve/veyadokukültürleriüzerindearaştı-rılması,eldeedilensonuçlaragöreça-lışmaların devamı veya durdurulması,bilimin gereğidir. Sonuçta etkili bulu-nacakbirbitkiekstresininfitokimyasalanalizleiçerdiğibileşiklerekadarinile-rek tıbbî etkiyi oluşturan asıl bileşikveya bileşikler bulunup, istenirse bubileşikler yine sentetik yollarla eldeedilebilirlerveyabitkidekihalleriylekul-lanılabilirler. Her ne suretle olursa ol-sun bitkisel ilâçların veya bunlardanelde edilecek ekstrelerin uzmanlarcastandardizeedilmesi,dozlarınınayar-lanmasıgerekir.Tıbbîbitkilerbuşekil-dedahabilinçlivegüvenilirolaraktıb-bınhizmetinesunulabilirler.
Kaynaklar
1) Baytop T. Türkiye’de Bitkiler İle Tedavi. 2. bas-
kı, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 1999.
2) Kara H, Aydın S. Cinsel Sorunlar ve Çözüm
Yolları. Sen Yayınları1, Ankara, 2002.
3) Gürkan E, Öndersev DV, Ulusoylu M, Göztaş Z,
Dinçşahin N. Bitkisel Tedavi. Marmara Üniversite-
si Eczacılık Fakültsi Yayın No: 19, 2003, İstanbul.
4) Çubukçu B, Meriçli AH, Mat A, Sarıyar G, Sütlü-
pınar N, Meriçli F. Fitoterapi. İ.Ü. Eczacılık Fakül-
tesi Yayın No: 79, İstanbul, 2002.
5) Kayaalp SO. Klinik Farmakolojinin Esasları ve
Temel Düzenlemeler. 4. baskı, Hacettepe-TAŞ,
2008; 3.
6) Asımgil A. Şifalı Bitkiler, Timaş Yayınları, 1997,
Istanbul.
7) Vickers A., Zollman C. ABC of complementary
medicine-herbal medicine. BMJ 1999;319:1050-
1053.
8) Cassileth BR. The Alternative Medicine Handbo-
ok. W.W.Norton&Company, London, 1998;86-99.
9) Aboolenein AA. Back to medicinal plants the-
rapy. Hamdard 1982; (1-4): 40.
10) Larrey D. Phytothérapie et hepatotoxicité.
http//fmcgastro.org/GASTRO/postu98/ Larey.html
11) Richmon A, Witkowski J . Herbs by numbers.
Whole foods magazine. 1997;20.
12) Johnston BA. One third of nation’s adults use
herbal remedies. Helbegram 1997;40:49.
13) Huxtable JR. The myth of beneficientnature:
the risks of herbal preparations. Ann Intern Med.
1992; 117:165-616.
14) Sallivan JB, Barry RH et al. Pennyroyal oil poiso-
ning and hepatotoxicity. JAMA 1979;242:2873-2874.
15) Sheikh NM, Philen RM et al. Chaporrol-
associated hepatotoxicity. Arch Intern Med
1997;157:913-919.
16) Woolf GM, Petrovic LM et al. Acute hepatitis
associated with Chinese herbal product in Jin Bu
Huan. Ann Intern Med 1994;121:729-735.
17) Weston CMF, Cooper BT et al. Veno-occlusive
disease of the liver secondary to ingestion of
comfrey. BMJ 1987;295.183.
18) MacGregor FB, Abernethy VE et al. Hepatoto-
xicity of herbal remedies. BMJ 1989;336:1068.
19) Carlsson C. Herbs and hepatitis. Lancet
1990;336:1068.
20) Kang HS, Choi HS, Yun TJ, Lee KG, Seo YS,
Yeon JE, Byun KS, Um SH, Kim CD, Ryu HS. A
case of acute cholestatic hepatitis induced by
Corydalis speciosa Max., Korean J Hepatol.
2009;15(4):517-523.
21) Mostefa KN, Paulvels A et al. Fatal hepatitis
after herbal tea.. Lancet 1992;340:674.
22) Miller LG. Herbal medicinals:selected clinical
considerations focusing on known or potential
drug-herb interaction. Arch Intern Med
1998;158:2200-2211.
23) Willt JT, Ishani A et al. Saw palmetto extracts
for treatement of bening prostatşc hyperplasia.
JAMA 1998;280:1604-1609.
24) Sheehan MP, Rustin NHA et al. Efficacy of tra-
ditional Chinese herbal therapy in adult atopic der-
matitis. Lancet 1992;340:13-17.
25) Linde K, Ramirez G et al. St John’s wort for
depression. BMJ 1996;313:253-258.
Hızlapopülaritesiartan
fitoterapinininsansağlığına
olumluveyaolumsuz
katkılarınınaraştırılarak,
kullanılanherbirtıbbî
bitkiyeaitfarmako-
toksikolojiketkiprofilinin
ortayakonmasıbüyükönem
taşımaktadır.Hernesuretle
olursaolsunbitkiselilâçların
veyabunlardanelde
edilecekekstrelerin
uzmanlarcastandardize
edilmesi,dozlarının
ayarlanmasıgerekir.Tıbbî
bitkilerbuşekildedaha
bilinçlivegüvenilirolarak
tıbbınhizmetine
sunulabilirler.
2010KIŞSD|81
Geleneğin karikatürleşmesi: Bitkilerin suyunu çıkarmak
1962yılındaİstanbul’dadoğmuştur.AnkaraFenLisesi’nibitirenÇekin,1986’daİstanbulÜniversitesiİstanbulTıpFakültesi’ndenmezunolmuştur.AileHekimliğiuzmanıolanÇekin,MarmaraÜniversitesiSağlıkBilimleriFakültesiSağlıkYönetimiBölümü’ndeöğretimüyesiolarakgörevyapmaktadır.ZeytinburnuTıbbiBitkilerBahçesiprojesidanışmanıolanDr.Çekin,SağlıkÇevreKültürüdergisinineditörlüğünüyapmaktadır.
Dr. Murat D. Çekin
odernliğinyarattığıeskitopraközlemi(nostalji) bitkilereve bitkisel tedavi-lere ilgiyi arttırdı.Tabiata dönmekistiyoruzamayayadeğil;modern tıb-
biyöntemlerdenveilaçlardandevabu-lamadığımızdabitkileresığınıyoruz.Es-kidensağlıktavehastalıkta içselleşmişbir olağanlıkla başvurulan bitkiler, bu-
günbizimiçin,zorzamandaolağanüstübeklentilerimize cevap verecek yenikeşfedilmişbirhazine.
Hembitkilereitibar,hemilaçlarameş-ruiyetkazandırmakiçinmodernilaçla-rın bir bölümünün kökeninde bitkilerolduğu söylense de, tıbbi bitkilerdekienetkinmaddelerilaçolaraksentezle-nince ayarını tutturmamız, etkilerinikontrolaltınaalmamızzoroluyor.Öteyandan, bitkilerin sağlık etkileri konu-
sundayapılanyeniçalışmalarmoderninsanın bilimsel kanıt ihtiyacını karşılı-yor. Şehirleşmemiş dünya nüfusununönemli bölümü zaten gönüllü veyamecburi olarak modern ilaçlar yerineyerel tıbbibitkileri kullanıyor.Şehirler-deisebiryandanilaç,biryandantıbbibitkitüketimiartıyor.
Anadolu’dagıda,kozmetikveilaçola-rak kullanılan 500 kadar bitkinin 350kadarıtabiattantoplanıyorvebunların
TAMAMLAYICIVEALTERNATİFTIP
M
82|SDKIŞ2010
çoğu“vahşitoplama”yüzündentüken-metehdidialtında.Bazıbitkilerinabar-tılıbiçimde“ünlenmesi”,talebi,fiyatlarıvetükenmeriskiniarttırıyor.Tarımıya-pılan 30 kadar bitkide gübre, pestisitveherbisitkirliliğiriskivar.Anadolu’dabüyük şehirlerin aktarlarında satılan300 kadar tıbbi-aromatik bitkinin birkısmıithal.Bitkilerintoksikmaddeem-meyecek yerlerde yetiştirilmesi, etkenmaddeden zengin zamanda hasatedilmesi, etken madde kaybı olmaya-cakşekildekurutulması,uygunsıcaklık-nem-ışık-temizlikşartlarındasaklanma-sı, doğru isimlerle satılması ve miadıdolmadantüketilmesikonusundaprob-lemlervar.
Endemikbitkitürleriyleilgilikayıttutul-mamasıveflorakaçakçılığıkonusundatedbir alınmaması yüzünden, değerkazanan tıbbi bitki türleri kaçırılıyor,genşifreleriçözülüyor,ıslahprojeleriy-le farklı özellikte bitkiler üretiliyor, ilaçsanayiinde kullanılıyor. İnsanlar tabii-kültürelmiraslarını,çok-ulusluşirketlertarafındanyenikeşfedilmişgibipatent-lenen ürünler halinde satın almak zo-rundakalıyor.Biyo-korsanlarbitki tür-lerinin yerlerini ve geleneksel bilgileri
köylerde ve yaylalarda yaşayan, kötüniyetten şüphelenmeyen veya bu işigeçim kaynağı haline getiren yerlihalktanöğreniyor.
Fito-şifacılar
Artantıbbibitkivedoğalmamulticare-ti dünya çapında şirketler doğurdu.Bunlarınbazıları “çokbasamaklıpira-mitpazarlama”denenbirsistemlesa-tış yapıyor. Ürünlerin piyasada değil,şahıs-bayiler yoluyla satıldığı bu sis-temdeherkeshemürüneaboneettik-leri,hemdeonlarınaboneettikleriora-nında kazanıyor. Yabancı konuklarında çağrıldığı, ürünlerin ve pazarlamayönteminin tanıtıldığı toplantılar evan-jelik vaazları andıran bir atmosferdegeçiyor. Çok kazananlar -benzer te-malarla-bayiadaylarınıözendiriciko-nuşmalar yapıyor. Şahit olduğum ör-nekler: “Kiramı bile ödeyemezkenşimdi tripleksimde hiç kullanmadığımodalar var”, “bir zamanlar duraklardaotobüsbeklerkenşimdi,çarptığım jipidaha iyisiyle değiştirmeyi düşünüyo-rum”,“enmeşhurrestoranlaragidiyo-rumvemenüdeki fiyathanesinebak-mıyorum”,“Bali’dekitatildendahayenidöndüm,işteslaytları”.Yakasındabü-yükbir“kilonukontrolet”rozetitaşıyantesettürlü hanımlar dahil, adaylar bukonuşmalarıkontrollerinikaybetmişbi-çimde alkışlıyor ve konuşmacıdanimzaalmakiçinsahneyekoşuyorlar.
Türkiye’de son yıllarda, şifa amacıylabitkilerin kullanılmasını öğütleyen in-sanlarımız çok popüler. Hastalara“gayr-iresmi”teşhisvetedaviyöntem-leri uygulayanlara, şifa versin verme-sin,“şifacı”,bitkiseltedaviuygulayan-larada “fito-şifacı”diyebiliriz.Konuyufito-şifacılarla sınırlı tutuyorum. Önce“sahadan”üçşahsitecrübe:
•Birikanserhastası,birieczacıikiar-kadaşımlaAnkara’dabirşifacınınevinegittik. Girerken cep telefonuma mesajgeldi, “kusurabakmazsanızşumesajıcevaplayım” dedim. Telefondan şüp-helenmiş olmalı ki, “istediğiniz kişilerehaberverebilirsiniz”dedi.Sadecegü-lümseyebildim. Kanser hakkında gö-rüşlerinianlattıktansonrapetşişelerdesıvılargetirdi.Eczacıarkadaşımsıvıla-rınneolduğunusorunca“mesleksırrı”dedi.“Busıvılarıkendikanserteorinizegöremihazırlıyorsunuz?”diyesordum.Hekimolduğumubilmiyordu,“bukadarhekimegittiniz,hiçbirineböylesorularsorabildiniz mi?” dedi. “Ama en azın-dan onların kim olduklarını biliyoruz,sizi daha tanımıyoruz” diye cevapla-dım.Kalktı,“sizzatengirerkentelefonlabirilerine haber veriyordunuz, tedavivermiyorum”diyereksıvılarıgerigötür-dü.Arkadaşlaralttanalıncatekrarge-tirdi. Ayrılacağımız zaman tavsiyedebulundu: “Septik (şüpheci) olmayın”.
Belli ki gazeteci-televizyoncu-gizli ka-meracı baskınına uğrama tedirginliğiyaşayan bu beye söyleyebildiğim şuoldu:“Amasizdeçokseptiksiniz,tele-fonumdanbileşüphelendiniz.”
• Kanser hastası bir arkadaşımlaİstanbul’dabirşifacınınbürosunagittik.Seminerler vermek üzere düzenlediğibürosununduvarında,sattığımamulleriüreten Uzakdoğu şirketinin davetiyesiçerçeveliydi.Dahaöncebaşkahasta-yaverdiğinibildiğimizmamullerinaynı-larını yine aynı kullanım tarifiyle verdi.Sordum:“Anladığımkadarıylasizhas-talara bir şirketin standart mamulleriniveriyorsunuz, bu durumda sizden al-malarınınbir farkıoluyormu?”“Bunlarbirbiçimde teminedilebilir amaetkisiaynıolmaz”dedivebireliniyumrukya-pıp diğer avucuna mühür vurur gibiçarparak ekledi: “Üzerlerinde (3.tekilşahıs şeklinde kendi ismi) mührü varmı,önemliolano.”
• Kanser hastası bir arkadaşımlaİstanbul’dakonukolanAntakyalıbirşi-facınınyanınagittik.Kanserincinsininönemliolmadığını,hazırladığıdevanınishalyoluylahertürlükanserhücresinivücuttansöküpatacağınısöyledi.Bir-çokhastalıkiçinhazırladığıorijinalde-valar olduğunu, bir eczacılık fakültesidekanının formüllerini çalmayaçalıştı-ğını anlattı. Üst üste sigara içmektenparmakları sararmıştı. Gülümseyereksordum: “Peki sigarayı bırakmak içinbirdevabulamadınızmı?”“Gerekyokki” dedi, “bu devadan yılda bir kerealıncasigaranınbütüntoksininiatıyor.”
Üçolaydada,verilenpreparatlarkulla-nılmadı.Yıllarboyuböylebirçokşifacıiletanıştım.Hattakimnerdeneyapıyordiye,bildiğimşifacılarındökümünüçı-karmayaçalıştım.Elbettehepsiniaynıkefeye koymak yanlış olur; çoğu za-man olduğu gibi bu konuda da enönemliipucu,usulveüslup.
Şifacılarbazıözelliklerinegöresınıflanabilir:
•Hekimolmayanlar,hekimolanlar.
•Tıbbitahlilleri,teşhisleridikkatealma-yanlar (veya alıyormuş gibi görünen-ler),dikkatealanlar.
•Neyi, neorandaverdiklerinimesleksırrı sayanlar, verdiklerinin muhtevasıbelliolanlar.
•Vakalarıkaydetmeyenler,kaydeden-ler (Kayıtlarınnasıl kullanıldığıayrıbirmesele).
•Paraalanlar,paraalmayanlar
•Televizyon-radyo-kitap-dergi-broşür-websayfasıiletanıtımyapanlar,yapmayanlar.
84|SDKIŞ2010
Önceleri,herhastanınfarklı
olduğuvefarklıbirtedaviye
ihtiyaçduyduğu,hazır
formüllerolmadığı,
dolayısıylahervakanın
bizzatdeğerlendirilmesi
gerektiğiniilerisürenler,
hastalarıçoğalınca,seri
mamullerisatmayıdahakârlı
vezahmetsizbuluyor.
Bazılarıtelevizyon
kanallarınınreyting
mücadelesinderolalırken
kürlerininvekitaplarının
satışınıdayapmışoluyor.
Yukarıdaki özellikler farklı kombinas-yonlarlabirarayagelebiliyor.Amaşifa-cılararasındaensıkrastladığımözel-lik, gülümseten bir megalomani.Bazılarında bu durum, üstte örneğiniverdiğimgibi,kendindenüçüncütekilşahısolarakvebazenyalnızcasoyadıilebahsetmekşeklindetezahürediyor.Artıkobir“marka”olarakfanivarlığın-danbağımsızyenibirşahsiyetkazan-mıştır; soyadı, bu şahsiyetin geçmişeuzanan köklerine işaret etmektedir.“ÇağdaşLokmanhekim”unvanızatenhazırdır,kimseüzerinetesciledilmedi-ğiiçinisimhakkısözkonusudeğildir.
Birçokşifacının, redaksiyona tenezzületmedikleri, Türkçesi ve imlası kötüamagösterişlikitaplarıvewebsayfalarıvar. Yazılanlar genellikle başka kay-naklardan derleme. Subjektif olarakvakatecrübeleriyeralıyor.Biyografile-rinihedefeuygunbiçimdekalemealı-yorlar.Buyayınlarda,kendileriniulula-yanhastamesajlarınıbaşarılarınadelilolarak gösteriyorlar. Dini terminolojiyicömertçekullanarakbiryandansıksık“şifaAllah’tan,Allah’ın inayeti,Allah’ınmucizesi”diyor,biryandannasılmuci-zelergösterdiklerinedairhastasözleri-niyayımlıyorvebu iki tavrı “Allahbizivesilekılıyor”diyetevilediyorlar.İnsansormadanedemiyor:Kibiriçinşifaola-cakbirHudâyi-nâbityokmu?
Şifacıların bir kısmı, tanınınca kendiözelürünlerinihazırlıyorveyaimaletti-riyor. Reçete ettikleri bitkilerin satışınıyapanlar, bunu, güvenilir bitki bulma-nın zor olmasıyla açıklıyor. Önceleri,herhastanın farklıolduğuve farklıbirtedaviyeihtiyaçduyduğu,hazırformül-ler olmadığı, dolayısıyla her vakanınbizzatdeğerlendirilmesigerektiğiniile-ri sürenler, hastaları çoğalınca, serimamulleri satmayı daha kârlı ve zah-metsizbuluyor.Bazıları televizyonka-nallarının reyting mücadelesinde rolalırkenkürlerininvekitaplarınınsatışınıdayapmışoluyor.
Özelliklemedyadasıkgörünenşifacı-lar muhtemel hukuki problemlerdenkorunmak için tedbirlidavranıyor.He-kimolmayanlarhastalarınahekimlerinteşhiskoymasınıtercihedebiliyor,he-kimlerinverdiğitedavininbırakılmama-sını öğütleyebiliyor. Verdikleri devala-rın ilaç değil, gıda desteği olduğunusöyleyerekkanunaaykırıfiilişlemedik-lerini vurguluyorlar. Şifacıların kendiaralarındadamücadeleoluyor.Biridi-ğerlerinin hatalarını yayınlıyor; onlarıeski yanlışbilgileri tekrarlamaklasuç-luyor;birbaşkası kendindenbilgi, fo-toğrafveyahastaçalındığınısöylüyor.
Türkiye’de son yıllarda fito-şifacılaraduyulanilgidemedyanın,özellikletele-vizyonun, en çok da kadın ve haberprogramlarının rolü var. Televizyonunözel dili zaten insanları havaya soku-
yor. Telkin etkisini göz ardı etmemeklazım.Programdançoköncebaşlayıpprogram boyunca devam eden sesliveyazılıanonslarokadarçok“azson-ra mucize tedavi” diyor ki, iyileşmekisteyenhastanınayağınaşifacıgelmişgibioluyor.İş,“azsonra”sunulanfor-mülü uygulayıp “mucizeyi yaşadım”mesajınıiletmeyekalıyor.
Moderntıbbınhâkimolduğucoğrafya-lardainsanlarışifacılaraçekensebep-ler üzerinde durulmuştur. Modernteşhis-tedavi sürecindehastalarınhe-kimlerden ve diğer sağlık personelin-denyeterliilgiyiveşefkatigörememe-si, hekimlerin hastaları yeterincedinlememesi,onlarayeterincedokun-maması.Modernyöntemlerinfaydasızveyazararlıolabilmesi.Bazıhekimlerintamahı.Bunlardoğrudur vebuyazıyıbirşifacıyazsaydı,moderntıpiçinkötüörneklerbulmasıhiçzorolmazdı.Ayrı-ca hükümetler, mesela bitkilerin tıbbikullanımı konusunda politika oluştur-muyor, hekimler tıbbi bitkileri ilgilen-meye değer bulmuyor diye insanlardertlerinedevasunankişilerebaşvur-masınmı?
Ama göz önündeki hangi şifacımızhangihastayanekadarvakitayırıyor?Onu ne kadar dinliyor? Çoğu zamantedaviler,bazenteşhisleruzaktanbe-lirleniyor.Pazarlananürünvekitaplarıgözönünealınca,maddikazançlarınınbüyük miktarlara ulaştığını görmeksürprizdeğil.Fito-şifacılarımızhemşi-fanın tabiatta olduğunu söyleyip tıbbıgüyabasitleştiriyor,hemdebuişinil-miniyaptıklarınısöyleyerekuzmanlıkla-rına, kitaplarına, kürlerine muhtaç ol-duğumuzuhissettiriyor.AhmetHaşim,Almanlarıntitrmerakınıanlatırkennak-leder: İki kapı olsa, birinde “cennet”,diğerinde “cennet hakkında konfe-rans”yazsa,Almanlarikincikapıyahü-cumedermiş.Bizde,tabiatınkapısın-da duran ve tabiatın bağrındaolağanüstüşeylergördüğünü,bizedegöstereceğini iştihayla anlatan kişiyemestoluyor,bahşişvermedeniçerigi-remiyoruz.
Bitkilerinmucizevîetkisinidüşündüğü-müz kadar insandaki mucizevî gücüdüşünmüyoruz. Bu güç yalnız sağlıkhalinde veya sağlığa kavuşurken de-ğil, hastalanırken, hatta hastalıktanölürken de kendini gösteriyor. Birçokzaman, hastalık tablosunu oluşturanbelirtilervebulgular,aslındaiyileşme,denge bulma çabasının tezahürü. Budurumdasentetikilaçkullanmakkadarbitkiseldrogkullanmakdauygunsuz;“doğal tedavi” bitkilerle tedavi değil,dış katkılardan çok zihinsel katkınınönem kazandığı, belki yaşama deği-şikliğiyapmamızgerekenbir “kendili-ğinden iyileşme” süreci. Ama bazenhastalık,önünegeçilmezbiçimdehük-münüsürüyorvehiçbirtedavi, işleyişi
kadarçözülüşükarşısındadaacizkal-dığımızorganizmayacankatamıyor.
Geleneksel kültürlerde, “kocakarı”veyabüyükana,bereketinkaynağıdırve aslında dünyanın kendisidir. “Gökbabanın” güneş, ay, yağmur, kar,rüzgârlahayatverdiği“yerana”,bitki-lerivehayvanlarıilekendinizenginlik-lerininkıymetinibilenlereaçar.Bitkile-rin dilinden anlayan, onlarla konuşanveonlardanaldıklarısırlarla “kocakarıilaçlarını” yapan insanlar, yeryüzündekendilerindençokdahatecrübeliolanbuvarlıklaragönülborcuhisseder.Bu-günküpiyasaisebitkilerdençokbitki-lerin suyunu çıkaranlara paye veriyorvetevazuunköreldiğibuiddialıperfor-mans,orijinalolanıtahripedenbirres-torasyongibi,geleneğikarikatürleştiri-yor,çarpıtıyor,karartıyor.
Birçokzaman,hastalık
tablosunuoluşturanbelirtiler
vebulgular,aslında
iyileşme,dengebulma
çabasınıntezahürü.Bu
durumdasentetikilaç
kullanmakkadarbitkisel
drogkullanmakda
uygunsuz;“doğaltedavi”
bitkilerletedavideğil,dış
katkılardançokzihinsel
katkınınönemkazandığı,
belkiyaşamadeğişikliği
yapmamızgerekenbir
“kendiliğindeniyileşme”
süreci.
2010KIŞSD|85
Sağlık editörlüğüne güncel bakış
1959yılındaGaziantep’tedoğdu.1982’deİstanbulÜniversitesiİstanbulTıpFakültesi’nibitirdi.HalenİstanbulÜniversitesiTıpFakültesiGenelCerrahiAnaBilimDalı’ndaöğretimüyesidir.Güloğlu,UlusalTravmaveAcilCerrahiDergisi’nineditörlüğünüyürütmektedir.
Dr. Recep Güloğlu
ÜBİTAK-ULAKBİM’in20Kasım2009’daAnkara’dadüzenlediği ‘Sağlık Bi-limlerindeSüreliYayıncılık7.UlusalSempozyumu’ndanbirçok arkadaşım gibibendesondereceyarar-landım. Yoğun bir katı-
lımlagerçekleşenbutoplantıdanolumlutartışmalaryapıldığınıgörerekmutlubirşekilde ayrıldığımı hatırlıyorum. Sağlıkbilimlerisüreliulusalyayınlarındakalite-nin,bilimselveetikstandartlarınyüksel-tilmesive‘TürkTıpDiziniKomitesi’çalış-
malarının tanıtımının amaçlandığısempozyumdasağlıkbilimlerisüreliya-yınlarınınulusalveuluslararasıplatform-lardaveakademikalandadeğerlendiril-mesi, yayıncılıkta tartışmalı konuların(araştırmacı, yayıncı, izleyici, hakem,danışman,editöretiklerivesüreliyayın-ların standardizasyonu) paylaşımı veyayıncılığıngeleceği,elektronikyayıncı-lık, atıf sorunu, dizinlemenin geleceği,dergilerdeetkinlikkatsayısı(impaktfak-tör)gibianakonularelealınaraktartışıl-mıştı. Başkanlığını Dr. Orhan Yılmaz’ınyaptığı sempozyumda, “Tıbbi Etik ve
Deontoloji Bakış Açısıyla Araştırma veYayınEtiği”paneli, ‘AkademikYükselt-melerdeEtikKurulDeneyimleri’başlıklıkonferans, Dr. Berna Arda’nın ‘BilimÜretimindeDürüstlüğünAnlamıveİnti-hal’ başlıklı konuşması, Dr. ErdemAydın’ın ‘Araştırma ve Yayın EtiğindeAraştırmacınınDeğerlerSistemi’başlıklısunumu,Doç.Dr.NesrinÇobanoğlu’nun‘ÖlümcülOlabilenBulaşıcıHastalıklarlaİlgili Tıbbi Araştırmalarda Etik’ başlıklısunumuaklımdakalanönemlisatırbaş-larından sadece birkaçı. Dr. NezihOktar-Dr.GüldenAkdal ikilisinin‘Editö-
SAĞLIKVEİLETİŞİM
T
86|SDKIŞ2010
rün Sorumluluğu ve Bağımsızlığı’ su-numları ile Dr. Yeşim Gökçe Kutsal-Sevilay Karahan ikilisinin ‘BilimselMakale Danışmanlarından Beklentiler’başlıklısunumlarıdaşahsençokistifadeettiğimsunumlarolmuştu.
Birtıpöğrencisinindetoplantıdakiko-nuşmacıbiliminsanlarınaulusalyayın-cılıklailgilirahatçasorusorabildiğibuortam,ülkemizinsağlıkyayıncılığıaçı-sındanbendebüyükumutlaruyandır-mıştı. Bu başarılı toplantıya katılama-yanlarında istifade edebilmesi vekatılanlarında ilerdeyararlıbir kaynakolarakbaşvurabilmesiiçintümsunum-larınbasılıolarakkatılımcılaraücretsizdağıtılmasıdazarifbirkatkıolarakkut-lanması gereken bir girişimdi. Yurtdı-şında ise ICMJE (International Com-mittee of Medical Journal Editors) veWAME (WorldAssociationofMedicalEditors)toplantılarındadatümdünya-dakitıpdergilerieditörleriarasındaiş-birliğive iletişimikolaylaştırmak,stan-dartlarıyükseltmekamacıylatoplantılaryapılmaktadır.
Editörün sorumlulukları
Editörlük zor bir görevdir. Çünkü biryandan derginin saygınlığını korumakvebilimekatkısınındevamlılığınısağla-mak,diğeryandandaaraştırmacılarınetik kurallar çerçevesinde korunmasıve onlara saygı gösterilmesi gerek-mektedir. Tüm editörler dergilerininulusalveuluslararasıdizinleregirmesi-ni hedefler,bunun içinözenveçabasarfederler. İçerikvehizmetlerinkali-tesi, dili, zamanında yayınlanma, sıkatıfalmagibikriterlerigerçekleştirmekiçin ekonomik ve yönetimsel güç veçabagerekir.Süreliyayınyapandergi-lerinözellikledeeditörlerininher türlüsorumluluğugünümüzdeeskiyenaza-ranartmıştır.Busorumluluklarbaşlıcaaşağıdakişekildesıralanabilir:
•Şeffaflık(Saydamlık)
•Güvenilirlik
•Kaliteyikorumakveartırmayaçalışmak
•Etikkurallarauyulması
•Enuygunhakemlerinbelirlenmesi
•Hakemveyazarlarlailgiliyazışmalarıtakip,red,kabulveteşekküryazılarınınenuygunformattahazırlanması
•Gerektiğindeokuyucularaeditördenmektupyazısıhazırlamak
• Derginin okuyucu sayısını, atıf etkideğerini,ulusalveuluslararasıetkinli-ğiniartırmak
• Hem derginin ilgili olduğu bilimdalı/dallarıylailintili,hemdebilimseldeğeriyüksekmakaleleriseçmekveyayımlamak
•Dergisahibi(kişi,kurum,vs)ileoku-yucuarasındabilimselsaygınlıkçerçe-vesindeköprüoluşturmak
• Dergiyi zamanında yayımlamayaözengösterme.
Editör, yayımlanmış makalelerde yeralanhataveyaetikdışınoktalarıdaoku-yucuyanazikçebildirmekzorundadır.
Editör,önyargısızdavranmalıveken-disinesunulanaraştırmalardataraftut-mamalıdır.
Editör, yayın sahibinin ticari kaygılarıiledergininbilimselkurallarınıbirbirinekarıştırmamalıdır.
Editör,bağımsızlığınıhiçbirzamanyi-tirmemelidir.
Editör,makalebasımsürecindekitümkişilerle (dergisahibi,hakemler,araş-tırmacılar,okuyucular,basımyayında-ki görevliler) arasında etik çerçevedeolumlu iletişim köprüsü kurabildiğiorandabaşarılıolacaktır.
Elbettebusonuçiçinsadeceeditörünçabaları yetmez. Dergi sahibi kişi-kurumun,editörünkendiilgialanındakiçalışmalarınaöncesi,sırasıveyasonra-sındakarışmamasıgereklidir.Editörlerhakkındaensık yanlış kanaat, onlarınbilimselçalışmalarönündekiengelola-rak görülebilmeleridir. Çünkü bilimselaçıdan yeterli olmayan makalenin retmektubunda -zorunlu olarak- editörünimzası vardır. Oysa editör, dergisinegelenbilimseliçeriğiiyiolanmakalelerikabul etmek, bunları yayımlamak veböylecedergisininbilimselsaygınlığınıarttırmakiçinenistekliolandahasıbun-dandamutlulukduyankişidir.Bune-denleeditörünyazarlarlaiyiiletişimi,retmektuplarınınözenliveyazarlarırenci-deedicisöylemlerdenuzakolarakha-zırlanmasıçokönemlidir.Hereditörbukonuya ciddiyetle özen göstermelidir.Dahasıeditörleraslayeridoldurulmaz,işlerinesonverilmezinsanlardadeğil-dirler.Hattagenelliklemaaşsızçalıştırı-laninsanlarolduklarıiçinbuçokkolayyapılabilenbiriştençıkarmaolabilmek-tedir. Ancak bu durum etik kurallarauyulmama,dürüstlükihlali,karşılıklıgü-vensizlikgibihukukiveyainsaniolum-suzluklaradayanmalıdır.
Editörlerinenyoğunvezorlandığı işimakaleninokonuylaençokilgiliha-kemlere gönderilmesini sağlamaktır.Bunun için her çalışmayı ön değer-lendirme yapmadan hakemlere gön-dermemelidir. Ancak çalışmacılarmakalelerinenkısazamandadeğer-lendirilmesini ve mümkünse kabuledilmelerinieditördenbeklemektedir-ler. Hakem görüşü olumlu ise zatenhereditörgereğiniyapacaktır.Ancakdurumbuşekildedeğilseeditöriste-nendeğişiklikleriveyakesinretyazı-sınıçalışmacılarahızlailetmelidir.
Benimyazarlarapratiktekiönerim,ça-lışmalarınıilgialanınauyumluolander-giye,yazımkurallarınauygunformatta,hatasızvekolayokunurbirdilkullana-rakgöndermeleridir.Bukurallarauyul-ması, hem editörün gereksiz yükünüazaltacak, hem de çalışmacılarınolumlubeklentilerinikarşılayacaktır.
Sonuç olarak, editörlük son derececiddisorumluluklarıolan,zaman,emekvefikirişçiliğigerektirençokonurlubiruğraşıdır.İletişimteknolojilerindekibaşdöndürücü gelişmeler, bilgiye doğru-danvekolayulaşımkonusundaavan-tajlargetirirkeneditörlüğünağırsorum-luluğunu biraz daha artırmıştır. Etikilkelere uymayan hatalı veya yanıltıcıbilgiyiönlemek,bilimadamınagüveniarttırmakiçinhepimizemeksarfetmekzorundayız.Ulusal veuluslararası sü-reli yayıncılığın güç kaybetmemesi,maalesefyakıngeçmişteüzülerekşa-hit olduğumuz etik dışılık olgularınıntekrarlanmaması için hepimiz elimiz-dengelençabayıgöstermeliyiz.
Kaynaklar
Göksoy E. Editörden “ İstanbul Üniversitesi Cer-
rahpaşa Tıp Fakültesi: Tıp Eğitimi ve Sağlık Hiz-
metinde Nice 40 [+140] .Yıllara! ”. Cerrahpaşa Tıp
Dergisi 38: 1-2,2007
Güloğlu R. Editörden Mektup. Ulusal Travma ve
Acil Cerrahi Dergisi, Volum 16 Sayı 1, 2010.
http://www.icmje.org/ International Committee of
Medical Journal Editors.
Kozak N. Türkiye’de Yayınlanan Akademik Dergi-
lerin Zaman İçerisindeki Değişim Nedenleri: Sağ-
lık, Sosyal, Teknik Bilim Alanlarında Yayınlanan
Dergiler Üzerine Bir İnceleme. Bilgi Dünyası 2003;
4(2): 146-174.
Kutsal G. Y. Karahan S.: Bilimsel Makale Danış-
manlarından Beklentiler. Sağlık Bilimlerinde Süreli
Yayıncılık – Ankara, TÜBİTAK-ULAKBİM, 2009,
s: 142-149.
Oktar N, Akdal G.: Editörün Sorumluluğu ve Ba-
ğımsızlığı. Sağlık Bilimlerinde Süreli Yayıncılık –
Ankara, TÜBİTAK-ULAKBİM, 2009, s: 139-141
Onat A. Türk Tıp Yayınları, Akademik Terfiler ve
Yerli Dergilerde Kalite: Gözden Geçiri ve Bir Öne-
ri. Sağlık Bilimlerinde Süreli Yayıncılık-2005. Yıl-
maz O (Ed).TÜBİTAK-ULAKBİM, Ankara, 2005, s:
8-18.
Özdemir A.. Bilimsel Yazarlık Kriterleri ve Etik.
Türk Tanısal ve Girişimsel Radyoloji Dergisi
2004;10 (4):259- 261
Yalman A. Editör sorunları ve sorumlulukları. Sağ-
lık Bilimlerinde Süreli Yayıncılık-2005 .Yılmaz O
(Ed).TÜBİTAK-ULAKBİM, Ankara, 2005, s :3-5.
2010KIŞSD|87
Yüksek Sağlık Şurası’nın sağlık hukukumuzdaki yeri
1985yılındadoçentolarakGaziÜniversitesiTıpFakültesiRadyolojiAnabilimDalı’ndagörevebaşladı.Anabilimdalınınkuruluşunugerçekleştirdiktensonra2004yılındaanabilimdalıbaşkanlığındanayrıldı.Halenaynıyerdeöğretimüyesiolarakçalışmaktadır.YüksekSağlıkŞurasıüyeliğininyanında,TÜBİTAKAraştırmaveYayınEtiğiKuruluveTÜBATürkçeBilimTerimleriSözlüğüProjesiYürütmeKuruluüyeliklerinisürdürmektedir.
Prof. Dr. Sedat Işık
üksek Sağlık Şurası,“Çalışma Usûl veEsasları HakkındaYönerge”dedebelir-tildiğigibi“...ülkeninsağlıkileilgilikonula-rında danışma işlevigörmek ve önemli
sağlık konuları hakkında Sağlık Ba-kanlığına, tıp mesleklerinin uygula-masındandoğanadlîkonularhakkın-da adlî mercilere görüş vermeküzere...”kurulmuştur.
Dayanağını 1219, 1593 sayılı yasalarve 181 sayılı Kanun HükmündeKararname’denalmaktadır.
Yüksek Sağlık Şurası, doğal ve seçil-miş üyelerden, sekreteryadan, danış-makurullarındanve ihtisaskomisyon-larındanoluşur.
Şûranın doğal üyeleri: Sağlık Bakanı(Başkan. Katılamadığında yerinevekâletenMüsteşar),TedaviHizmetleriGenelMüdürü,TemelSağlıkHizmetle-riGenelMüdürü,1.HukukMüşaviri’dir.
Seçilmişüyeler,uzmanlıkalanlarınınöndegelen,deneyimvebirikimleriy-le anılan kişilerden belirlenirler.Şûrada bulunmasına karar verilenuzmanlıkdallarıisedosyadağılımınagöresaptanır.
Seçilmişüyelerbiryılsüreylegörevya-parlar.Görevsüresidolanüyeninüye-liğikendiliğindendüşer.Şûraüyeliğineyenidenseçilmekolanaklıdır.
YüksekSağlıkŞûrası’nınenönemlior-ganı kuşkusuz sekreteryadır. Toplantıgündeminin belirlenmesi, görüşülendosyaların sonuçlandırılması, ilgili kişive kurumlarla yazışmaların yapılmasıvebelgelerinarşivlenmesisekreterya-nıngörevidir.Yönergeyegöre;
“a) Görüşülecek konuların ön incele-mesiniyapmakvedüzenliolarakdos-yalamak, şuranın toplantılarında elealınacak konulardan şûra başkanının
TIPHUKUKU
Y
88|SDKIŞ2010
uygungördüklerinindanışmakurulları-naintikalinisağlamak,
b)Adlîmakamlardanintikaledendos-yaların ihtisas komisyonlarınca ince-lenmesini,bilimselgörüşveraporha-zırlanmasını,bukonudagereklidestekhizmetlerininverilmesinisağlamak,
c)Tespitedilecek toplantı tarihi,gün-demiveilgilibelgeleriüyelereiletmek,
d)Toplantısonucualınankararlarlail-giliişlemleriyürütmekveilgilimakam-laraulaştırmak,
e).Bakanlık ya da Genel Müdürlükçeverilecek,şûranıngörevalanınagirendiğer hususlardaki işleri yürütmek.”sekreteryanıngörevidir.
Danışma kurulları, şûranın Bakanlığagörüşvermeküzereeldealdığıkonular-dagerekduyulduğundabaşvurulanku-rullardır. İncelenecek konu ile ilgili uz-manlardanoluşan,uzmanlıkalanlarıveuzman sayıları konuya göre belirlenenbukurullar,görüşlerinişurayasunarlar.
Yönergeye göre danışma kurulları,“Şûranın toplantılarında ele alınacakkonularileülkedekisağlıkhizmetlerininiyileştirilmesineyönelikolarakBakanlıktarafındantespitedilecekönemlikonu-larhakkındadanışmagöreviyapmak;teknikgörüşveönerilerinişurayasın-mak...”üzereoluşturulmuşlardır.
İhtisas komisyonları ise, “...mahkeme-lerden gelen tıbbî meslek hatalarınayönelikdosyalarıincelemek,şûrayabi-limselgörüşveraporvermeküzere...”kurulurlar.Tıptauzmanlıkalanlarındanyeterlisayıdauzmanınkatıldığıkurullar-dır.Kadın-doğum,cerrahi, içhastalık-larıv.b.gibiuzmanlıkalanlarınıntemsil-cilerininyeraldığıyapılanmalardır.
Yargıdangelendosya,hangiuzmanlıkalanını ilgilendiriyorsao ihtisaskomis-yonunasekreteryatarafındaniletilerekşuraya sunulmak üzere görüş alınır.Konubirdençokuzmanlıkalanıileilgi-li ise ilgili uzmanlık alanlarının komis-yonlarındangörüşleristenmektedir.
Şûrayasekreteryayolu ileulaşangö-rüşler,dosyadakibilgivebelgelereşli-ğindeüyelercetartışılmaktavekararabağlanmaktadır.
Dava dosyaları şuraya tamamlandık-tansonragelmektedir.Bilirkişigörüşle-ri, adlî tıp raporları vehastabelgelerieksiksizolarakdosyaiçeriğindeyeral-maktadır.Tersinedurumlardaşûraek-siklikleringiderilebilmesiiçinilgilimah-kemeyebaşvurulabilmektedir.
Dosya eşliğinde mahkemelerden ge-lensorulargenellikle:
Dikkatsizlik ve tedbirsizlik sonucu ya-
ralamayadaölümolupolmadığı;
Mesleki hata ve ihmalin bulunup bu-lunmadığı;
Meslekikusurvetıpkurallarınauygun-suzluğunolupolmadığı;
Göreviihmalvemüesssirfiilinbulunupbulunmadığı;
Görevikötüyekullanmanınsözkonusuolupolmadığı;
Kurallara, tüzükveyönetmeliklereay-kırıdavranışınbulunupbulunmadığı;
biçimindeolmaktadır.
Bütünbusorularıözetlemekgerekirse,sorulan,“Sağlıkgörevlisiyadagörevli-lerininolaydakidavranışlarınıngünceltıbbıngerektirdiğiişlemlerdenolupol-madığı, kişinin yapması gerekenlerdesavsaklama, özensizlik ve kusurunolupolmadığı...”dır.
Şimdimahkemelerdengelendosyalarınsekreterya tarafındanşurayasunulmaküzerenasılhazırlandığınabakalım:
Önceadlîmakamlardangelendosya-ya bir ön inceleme numarası verilir,kayda alınır. Hukuk müşavirinin deiçinde bulunduğu sekreterya tarafın-dan bir ön inceleme yapılır. Şuranıngörevalanınagirmediğiaçıkçaanlaşı-lan, sağlıklı olarak incelenmesine vekararverilmesineuygunolmayan,ek-sikleribulunandosyalarilgilimakamla-ragerekçeleriilegerigönderilir.
Önincelemelerdensonraşuradagörü-şülecek dosyalar, geliş sırasına göredüzenlenir, esas numaraları verilir. Buaşamada sekreteryada görev yapanhekimraportörlergerekliişlemleriyürü-türler. İhtisas komisyonları ile ilişkilersekreteryanınhekimraportörleriaracılığıileyürütülür.Raportörler,hazırlıksırasın-daözellikle;dosyanınhangimahkemevesavcılıktangeldiğini,nesorulduğunu,olay ya da olaylarla ilgililerin adlarını,olayyadaolaylarınortayaçıkışvegeli-şimlerini,zamansürecini,neredeyadanerelerdegeçtiğini,kişilerinolayakatılışbiçimlerini, etkilenenkişi yadakişilereuygulananincelemevetedavileri,işlem-leritümayrıntılarıileortayakoyarlar.
Ayrıcaolayyadaolaylarlailgileribulu-nanlarınifadeleri,suçlanankişilerinifa-deleri,adlîtıpraporları,bilirkişivemu-hakkikraporlarıgözdengeçirilir.
Buşekilde incelenerek, ihtisaskurulları-
nıngörüşlerideeklenendosyaşûragün-deminealınır.Üyelerdosyayı,ihtisasku-rulu görüşlerini ve raportör hazırlığınıgözdengeçirerekincelerler.Şuratoplan-tıları sırasında konuşmalar sesli olarakkaydageçer.Görüşmelertamamlanıncabaşkanoylamayaptırır.Oylamasonucu-nakatılmayanüyeler,karşıoyyazısıya-zabilirler.Çekimserkalınamaz.
Şûraüyelerininbüyükçoğunluğuaka-demisyendirler(doğalüyelerdebunadâhildir).Bunedenleşûratambiraka-demik kurul olarak çalışır. Konularınele alınışı, yorumlanmaları akademikilkeveyöntemlerkılavuzluğundager-çekleşir. Doğal üyeler arasında bulu-nanbirincihukukmüşaviri,gerekdu-yarsa görüşmeleri yargının istediğiyanıtlardoğrultusundayönlendirir.
Diğertaraftanşûra,davakonusuolanolayyadaolaylarıveilgilikişilerindav-ranışlarını etik açıdan da irdeler. Biranlamdabiretikkurulolarakdaçalışır.Bu nedenle rahatlıkla söylenebilir kişûra hukuki görüşünü hem akademikhemdebiretikkurulolarakoluşturur.
YüksekSağlıkŞurası,gerekoluşumbi-çimi,gereksedekonularınayaklaşımıilesağlıkhukukualanındavazgeçilemeye-cekbirkurumniteliğitaşımaktadır.
Şûra,davakonusuolanolay
yadaolaylarıveilgili
kişilerindavranışlarınıetik
açıdandairdeler.Bir
anlamdabiretikkurulolarak
daçalışır.Bunedenle
rahatlıklasöylenebilirkişûra
hukukigörüşünühem
akademikhemdebiretik
kurulolarakoluşturur...
YüksekSağlıkŞurası,gerek
oluşumbiçimi,gereksede
konularınayaklaşımıile
sağlıkhukukualanında
vazgeçilemeyecekbir
kurumniteliğitaşımaktadır.
2010KIŞSD|89
Tıbbi malzemelerde standart sorunu ve biyomedikal mühendisliği
1964yılındaİstanbul’dadoğdu.AvusturyaLisesi’nibitirdiktensonraKaradenizTeknikÜniversitesiTıpFakültesi’ndetıpöğreniminitamamladı.TaksimEğitimveAraştırmaHastanesi’ndeAileHekimliğiuzmanlıkeğitimialdı.BoğaziçiÜniversitesi’ndebiyomedikalmühendislikalanındayükseklisansyaptıveaynıüniversitededoktorayaparakbiyomedikalmühendislikalanındabilimdoktoruunvanınıkazandı.ÜlkemizinilkmedikalsimülasyonmerkeziolanSimmerk’iİstanbulİlSağlıkMüdürlüğübünyesindekurdu.Almanca,İngilizceveLatincebilenAksoy,halentıbbicihazvebiyomedikalhizmetlerdensorumluSağlıkMüdürYardımcısıolarakİstanbulİlSağlıkMüdürlüğü’ndeçalışmaktadır.
Dr. M. Emin Aksoy
on yıllarda yapılanhamlelerle hastaneleri-mizin tıbbi cihaz altya-pıları önemli ölçüdehem yenilenmiş hemde yeni tanı ve tedavimodalitelerisistemeka-zandırılarak sağlık hiz-
metindevebeklemesürelerinazaltılma-sındaönemligelişmelerkaydedilmiştir.
Bilindiğiüzeretıbbicihazlarınvemal-zemelerin büyük bir kısmı ithal edilir-ken bir kısmı da ülkemizde imal edil-mektedir. Ülkemizde bir tıbbi cihazınveya malzemenin satılabilmesi içinUBB(UlusalBilgiBankası)kaydıveCEbelgesi yeterli olmaktadır. Özelliklebazıülkelerdenithaledilentıbbicihazve malzemelerde kullanım esnasındamuhtelif sorunlar çıkmaktadır. Bu ne-denle tıbbi cihazlar ve malzemelerle
bazı detaylı testleri içeren ilgili ulusalstandartların geliştirilmesine ihtiyaçduyulmaktadır.Bakanlığımızbünyesin-de oluşturulacak laboratuvarlarla butestler yapıldıktan sonra adı geçenürünlerithaledilmelidir.
Bukonudabiyomedikalbilimineönem-li görevler düşmektedir. Ülkemizdeyanlışalgılananbirkonuisebiyomedi-kalbirimininsadecetıbbicihazlarlaişti-galettiğikonusudur.Oysakibiyomedi-kalbilimiinterdisiplineryaklaşımlardanoluşmaktadır.Örneğinyurtdışındaüni-versitelerdekibiyomedikalprogramlarıincelendiğinde en önemli konulardanbiribiyomalzemelerdir.Bununiçinveri-lebilecekençarpıcıörnekhastaneleri-mizealınanvefıtıktamirindekullanılanmesh malzemeleridir. HastanelerimizihaleyoluylaCEbelgesiolanveendü-şükfiyatahaizolanmeshmalzemesini
satınalmaktadır.Bumeshilefıtıktamiriyapıldıktansonrameshtamortanokta-sındanyırtılmaktavehastanınyenidenameliyat edilmesi icap etmektedir.Benzerdurumsütürmalzemelerivedi-ğer bazı disposable malzemeler içindegeçerlidir.Oysakiadıgeçenmeshmalzemelerirandomizeolarak“çekmetesti“diyetabiredilenmekanikbirtesteve malzemelerle ile ilgili bazı testleretabi tutulabilirse ve bunlarla ilgili birstandartoluşturulabilirsehastagüvenli-ğimizdahadaartacaktır.
Doğalolarakbenzerdurumlartıbbici-hazlariçindegeçerlidir.Hamtanıhemdetedavi ile ilgiligerekülkemizeithaledilenvegerekseülkemizdeimaledi-lencihazlarlailgiliistenenCEstandart-larınaekolarakbazıstandartlaroluştu-rularak bu cihazlarla verilecek olantıbbihizmetinkalitesininartmasısağla-
TIPTEKNOLOJİLERİ
S
90|SDKIŞ2010
nacaktır.Tıbbicihazlararasındax-ışınıyayanradyolojicihazlarıTürkiyeAtomEnerjisi Kurumu belli belgeler açısın-dankontroledilmektedirancaktanısalaçıdanbucihazınperformansıileilgilibir konu incelenmemektedir. Örneğinbirradyolojicihazıithaledilirkenikianahususönemlidir:
Tanısal açıdan göstermesi gerekentüm lezyonları gösterebiliyor olup ol-madığı konusu: Cihazın bu özelliğiradyolojifantomlarıyardımıylakolaylık-lagösterilebilir(Resim1).
Hastavekullanıcıdozları:Hastayabel-liişlemleriçinnekadarx-ışınıdozuve-rildiği önemli bir konudur. Bu özellikçeşitlidozimetresistemleriyleölçülebi-lir.Hastadozlarıyanındaörneğingiri-şimselradyolojialanındakullanıcıdoz-larıdaönemarzetmektedir.
Mamografi fantomu ile görüntü kalitesi testi.
Butestleriçindiğerbirörnekdeyoğunbakım monitörleri, EKG cihazları, de-fibrilatörlervekotergibihastayadirekelektrot bağlanan cihazlardır. Bu türcihazlarınelektrikselgüvenliğiönpla-naçıkmaktadır(Resim2).
Elektriksel güvenlik testi.
Örneğinbiryoğunbakımmonitöründekaçakakımdeğeri15µAdeğerinigeç-memelidir,aksihaldehastaventrikülerfibrilasyonagirebilmektedir.Cihazlarınteknik veri katalogları değil yapılacakolan testlerdahaönemlidir.Buaradatestlerinyapıldığıcihazlarınvalidasyo-nuveyapankişilerinbukonudakiye-terliliğideönemarzetmektedir.
Tıbbicihazlarınvemalzemelerinsade-ce ithalatında yapılacak testler yeterliolmamaktadır.Tıbbicihazlarınvemal-zemelerintestleribelliperiyodlardasü-rekli yapılmalı kullanımları süresincedetakipedilmelidir.BukonudaSağlıkBakanlığı’mızın “Performansa DayalıEkÖdemeGenelgesi”ilehastaneyö-netimlerinetıbbicihazlaratestvekalib-rasyon yaptırılması karşılığında eködemepuanlarınınarttırılmasışeklinde
bir uygulama başlatılmıştır. Kullanım-daki tıbbi cihazların takibinde önemlibir gelişme kaydettiren bu gelişmehasta güvenliği, teşhis ve tedavi açı-şındançokönemlidir.
Devlet hastanelerin tıbbi cihazlarınıntestvekalibrasyonlarınıhangikriterle-regöreyaptırmasıgerektiğikonusun-da standart protokoller bulunmamak-tadır. Her hastane değişikşartnamelerle bu hizmeti almaktadır.Alınan tıbbi cihaz test ve kalibrasyonhizmetlerininhertıbbicihaziçinoluştu-rulacakbellistandartprotokollerleya-pılması ve özel firmalardan alınan buhizmetin devlet tarafından çaprazkontrolünün yapılması gerekmektedir.Buarada testvekalibrasyonlarınhiz-metalınanfirmanınhangielemanıtara-fındanhangitarihteyapıldığıvekulla-nılan test cihazlarının validasyonu datakipedilebilmelidir.
Ayrıcacihazlarınkurulumundakikabultestleri de önem arz etmektedir. Butestlerindeüçanaamacıvardır:
Alınancihazlarınteknikşartnamelerde-kiistenenözelliklereuyupuymadığınınbelirlenmesi.
Nakliye sırasında oluşabilecek sorun-larabağlıoluşabilecektekniksorunla-rınvebazıdeğerlerdekaymalarınbe-lirlenmesi.
Cihazın performansı hakkında inisyalbirdeğereldeedilirvebuilktestrapo-rununhastaneninçokgüvenlibiryerin-deilerdekitestlerlekarşılaştırılabilmesiamacıylasaklanmasıgerekir.
Buşekildealınanhizmetlerdahakap-samlıvekaliteliolacaktır.Muhtemelenönümüzdekisüreçteoluşabilecekme-dikal komplikasyonlarınaraştırılmasın-dasırftıbbiekipdeğilbucihazgaran-tili ise cihazı satan firma, garantisibitmişsegarantisonrasıservisveba-kım hizmeti veren firma veya cihazıntestvekalibrasyonunyapanfirmalarınmüteselsilsorumluolmalarıihtimalibu-lunmaktadır.Budurumdatestvekalib-rasyonhizmetiniverenlervetestcihaz-ları takip edilebilir olmalıdır.Hastanelerimize test ve kalibrasyonhizmetiverenfirmalarüçüncüşahıslar-danherhangibirkonudahizmetalıyor-larsabunudahizmetverdiklerihasta-neyebelgelemelidirler.
Hastanelerimizindışarıdansatınaldığıtest ve kalibrasyon hizmetleri ile ilgiliİstanbul’dakidevlethastanelerimiz ta-rafındanyayınlananteknikşartnamelerincelenmiştirveistenenşartlarınbirbi-rinden çok farklı olduğu gözlenmiştir.İstanbulİlSağlıkMüdürlüğüBiyomedi-kalŞubesinebağlı“Simmerk-TıbbiCi-hazTest veKalibrasyonLaboratuvarıve Medikal Simülasyon Merkezi”nde
yaklaşık bir yıldır sürdürülen çalışma-larlabirçoktıbbicihaziçintestveka-librasyon protokolleri oluşturulmuştur.Hercihazaaitprotokolaşağıdakidörtdokümandanoluşmaktadır:
İlgilicihaziçintesthizmetialınmasıiçinteknikşartname.
Üçveyaaltıaylıkperiyodlarladoldurul-masıgerentestdeğerleriileilgiliform.
Cihazıntestsertifikası.
İlgilicihazın testininnasılvene türci-hazlarla yapılacağı hakkındaki tüm“know-how”bilgileriniiçerendoküman.
Bazı cihazlar için ekte bazı formülleriiçeren CD de verilmektedir (Örneğinmamografideglandülerdozhesaplan-masıiçingerekenformüller).
Bu şekilde hastanelerimiz tarafındanalınantıbbicihaztesthizmetlerininfor-matlanması planlanmaktadır. Ayrıcahastanelerimiz tarafından alınan tıbbicihaztesthizmetlerikapsamındabulu-nanx-ışınıyayantıbbicihazlarıntestle-rininAvrupaTopluluğu’nun97/43EU-RATOM kriterlerine göre fizikmühendislerince yapılması zorunlulu-ğuvardır.Simmerk-TıbbiCihazTest-Kalibrasyon Laboratuvarı ve MedikalSimülasyon Merkezi’nde son iki yıldıriki fizik mühendisi görev yapmaktadırve radyoloji test protokollerinden bukişilersorumludur.Bumerkezdeoluş-turulan radyoloji test protokolleri rad-yoloji şeflerimize ve Türk RadyolojiDerneği’nesunulmuştur.
Hastanelerimizetıbbicihaztesthizme-ti veren firmalareğerx-ışını yayanci-hazlara test yapıyorlarsa mutlaka bukonudatecrübeli fizikmühendisi istih-dam etmelidirler. Oysaki işbu testlerhalenbazı firmalarca ikiyıllıkbiyome-dikalteknikerlereyaptırılmaktadır.
Yüklenilensorumlulukaçısındanüniver-sitelerimizdekigerek ikiyıllıkbiyomedi-kalteknikerlikprogramlarının,gerekdörtyıllık biyomedikal lisans programlarınınvebazıüniversitelerimizdekibiyomedi-kal bilimi master ve doktora müfredatprogramlarının gerçek ihtiyaçlara veuluslararası yaklaşımlara göre düzen-lenmesigerekmektedir.
Gerek tıbbicihazlarvemalzemeler it-haledilirkenvegereksepiyasadasatışizni verilirkenbelli ulusal standartlarınoluşturulmaihtiyacıhâsılolmuştur.Ay-rıcahastaneler tarafındansatınalınantıbbi cihaz test hizmetleri konusundadaulusalçaptastandardizeprotokol-ler oluşturulması hem tıbbi kaliteyi vehasta güvenliğini arttıracak, hem deileride potansiyel olarak oluşabilecekhukukisorunlarıdabertarafedecektir.
2010KIŞSD|91
Hamon oğlu Musa’nın diş hastalıkları kitabı olarak bilinen el yazması hakkında görüşler
1951yılındaİstanbul’dadoğdu.İlkokuluNewYork’da,ortaokulveliseyiÜsküdarAmerikanKızLisesi’ndebitirdi.1973yılındaİstanbulÜniversitesiDeneyselPsikolojiBölümü’ndenmezunoldu.UzmanlığınıİstanbulÜniversitesiCerrahpaşaTıpFakültesiDeontolojiveTıpTarihiAnabilimDalı’ndatamamladı.Aynıyerdedoçentveprofesöroldu.HalenaynıbölümünbölümbaşkanlığınıyürütenDr.Sarı,evliveikiçocukannesidir.
1956yılındadoğdu.İstanbulErkekLisesi’nive1980’deİstanbulÜniversitesiİstanbulTıpFakültesi’nibitirdi.1987yılındaaynıfakültedeuzmanlıkeğitimimitamamlayarakRadyolojiUzmanıoldu.Yineaynıkuruluştaçalışarak2004yılıEkimayındaemeklioldu.2006yılındaCerrahpaşaTıpFakültesiDeontolojiveTıpTarihiAnabilimDalı’ndadoktoraeğitiminebaşlayarakakademikyaşamageridöndü.Gürgan,evlivebirerkekçocukbabası.
1963yılındaİstanbul’dadoğdu.İlkveortaöğreniminbukenttetamamladı.1985yılındaİÜEdebiyatFakültesi’nde,TarihBölümü’ndenmezunoldu.1986-1987yıllarındabiryılsüreyleBartın’datarihöğretmenliğiyaptı.1989’dadoktorasınıtamamladı.Şubat1987’deİstanbul’daBaşbakanlıkOsmanlıArşivi’ndegörevebaşladı.HalenaynıkurumdaYayınİşleriKoordinatörüolarakçalışmaktadır.TarihveTıpTarihikonusundabirçokmakaleveeserleribulunmaktadır.Fransızcabilenİzgöer,evliveikiçocukbabasıdır.
Prof. Dr. Nil Sarı
Dr. Mahmut Gürgan
Dr. Ahmet Zeki İzgöer
stanbul’a1494yılındagöçedenveSultan II.Bayeziddönemin-desarayhekimliğiyapanJozefHamon’un oğlu olan Musa binHamon,uzunyıllarKanuniSul-tan Süleyman’ın saray hekimli-ğiniyapmıştır(1).
Kendisinin bu dönemde yazdığı tahminedilen diş hekimliğine ait el yazması bireser,SüheylÜnver tarafındankeşfedile-
rek İstanbul Üniversitesi Tıp TarihiEnstitüsü’nebağışlanmıştır.Buelyazmasıtıpmetni,1973yılındaArslanTerzioğluta-rafından,Ünver’inizniyleAlmanTıp,DoğaBilimleriveTeknikTarihiCemiyeti’nin56.Yıllık Toplantısı’nda tanıtılmıştır (2). 1974yılındaSuatİsmailGürkanKanuni Sultan Süleyman Devrinde Yazılmış Dişçiliğe Ait El Yazması Kitap başlıklı bir yazıyla bueserinilküçbâb’ınıntranskripsiyonunuvegerikalanikibâb’ınındaözetiniyayımla-
mıştır (3).Dahasonra,Terzioğlukonuyuyeniden ele alarak Hamon’un eserininmikrofilmlerindenhazırlananbirtıpkıbasımörneğini1977yılındaAlmanya’dayayım-latmıştır(4).
Bu tıpkıbasımda, Uriel Heyd ve Feri-dun Nafiz Uzluk’un yayınlarından dayararlanarakHamon’unhayatındanvekitabın muhtevasından kısaca sözeder. Terzioğlu, kitaba eklediği Al-
TIPTARİHİ
İ
92|SDKIŞ2010
Hamon oğlu Musa’nın tasviri minyatürü (Prof. Dr. İlter Uzel arşivi)
mancagirişyazısında,Ekim1976tari-hindeyaptığıbirgörüşmede,Ünver’inkendisinebueserinaslınınkayboldu-ğunusöylediğinibildirmektedir.
EldekitıpkıbasımörneğindekiArapharf-liTürkçemetinler,buçalışmaiçinAhmetZekiİzgöertarafındantranskribeedilmişancakmetninadınaveyazımtarihineaitherhangi bir bilgiye rastlanmamıştır.MusabinHamon’unmeslekhayatındakialtınçağının,KanuniSultanSüleyman’ınhekimiolduğu1536-1551yıllarıarasınadenkgeldiğigözönünde tutulursa,bueserin aynı zaman aralığında yazılmışolmasımuhtemeldir.
Yazmanınkapağıvearasayfasıkayıp-tır.Busayfalardabelkikitabınadıola-
bilirdi.1/anumaralıvaraktabazınotla-ra rastlanmaktadır. Bu notlardanbirinde müstensih olarak Çelebizâdeolarak tanınan Asım İsmail’in adı veHicrî1171[1757]yılıyeralmaktadır.
Nesihhattıylayazılmışolan,herbiri13satırdan meydana gelen, 15 x 21 cm.boyutlarında ve 101 sayfadan oluşaneserinilküçsayfasındaArapçabirön-sözmevcuttur.Besmeleilebaşlayanbubölümdeyazarkendiadınıvermekteveeserini Kanuni Sultan Süleyman’a ithafettiğiniyazmaktadır.ArapçayazılanbuönsözdışındakitabıngerikalanbölümüTürkçeolarakkalemealınmıştır.
Yazar,öncekitabıniçindekileritanıttığıbir fihrist vermektedir. Ancak fihristte,belirtilenbeşbâbdanbeşincisinindo-kuzfasıldanoluştuğubildirilirken,anametinde beşinci bâb yirmi sekiz fasılolarakverilmiştir.Anlaşılanyazarkita-bınsonunda,başlangıçtaverdiğiplanıaşarakfasılsayısınıartırmıştır.
Bunu takip eden 6/b-8/a varaklarında,yazarın mukaddime olarak adlandırdığıbirbölümmevcuttur.Bubölümdehıltlarteorisigibigeneltıpbilgilerindenbahse-dilmektedir.Hernekadaryazarbubölü-mümukaddimeolarakadlandırdıysada,buradagenel tıpbilgisivermesi,bununmuhtevaaçısındanbir“girişbölümü”ola-rak kabul edilmesini gerektirmektedir.Gerekbudurum,gereksedeArapçaya-zılanönsöz,döneminkitapyazımındakialışılageldikusullerdenfarklıdır.
İlginç olan diğer bir husus, yazmadayeralanbölümlerinplanlamasıdır.Dö-nemin tıp kitaplarında hastalıklar ge-nellikleikiçeşitsınıflamayatabitutulur.Konubaşlıklarıyabaştanayağadoğruorganlarınhastalıklarıolarak(başağrı-ları,gözhastalıklarıgibi)yadahastalıkbelirtileri ve şikâyetleri olarak sınıflan-mıştır.Dönemingeneleğilimindenay-rılanbumetninyazıplanıoldukçafark-lıdır. Ayrıca, yazar verdiği başlıklarauymamaktavedişdışındaçeşitlihas-talıklaraöncelikvermektedir.
Kitabın kaynakları ve atıfları
Kitaptasadecebiryerdetekbiryazartabibeatıftabulunulmuştur:“Afyon kim cemî‘ uyuşturucu olan edviyelerin başı-dır ve kuvveti cem‘inden artıkdır. Hatta Calinos bunun adını muhlis komuşdur, yani halâs edici. Zira kim cemî‘ ne ka-dar türlü ağrılar ve sızılar var ise sâkin eyler kim cemî‘ ulu ve küllî terkibler… bunsuz olmaz.”denir.(Osmanlıdönemitıp yazmalarında çok sıklıkla kadimhukemâyaatıflardabulunulur.Örneğin“Hipokrat der ki:” gibi. Yine yazarlarkendi düşüncelerini eskilerinkiyle kı-yaslarlar.Örneğin“İbnSinaböyleder,amabanagöreşöyledir:”gibi).
Kitap kimler için yazılmıştı?
Yazarınkullandığıdilleilgilibazınoktalardikkatiçekmektedir.Örneğin,Arapçata-birlerinyanındasıksıkTürkçekarşılıklarıverilmiştir. Ayrıca Türkçe açıklamalardayeralanbazısözcüklere,odönemindi-ğereserlerinde,hattagünümüzTürkçe-sinderastlanmamaktadır.Budurum,ya-zarın bildiği Arapça tıp terimlerininkarşılıklarınıbiryardımcıbelkidehekimolmayanbirivasıtasıylamıTürkçeyeak-tardığısorusunuaklagetirmektedir.
Yoğun olarak kullanılan öz Türkçeninyanısıramukaddimedenitibarenhıltlarteorisinegenişbiçimdeyerverenya-zar,dişsağlığınınkorunmasındanbah-sederkenbile-doğrudanilişkiliolma-sa da- hıltların anlatımına öncelikvermektedir. Osmanlı döneminde ya-zılmışolandiğerTürkçetıpkitapların-da, bu gibi bilgilerin tabip ve eczacıtarafındanzatenbilindiğivarsayılarakyalnızca hastalığa sebep olan hılt yadahıltlarlatedavidekullanılacakilaçlarbelirtilir,uzunteoriktanımlarveayrıntılıilaçyapımusulleriverilmezdi.
Bukitaptaise,hıltlarınhangihastalığanasılsebepolduğuveterkiplerinhazır-lanışı, tümayrıntılarıyla tanımlanmıştır.Budurumkitabıbirdişmonografisiol-maktanuzaklaştırmaktavekitabınkim-leriçinyazıldığınıhatıragetirmektedir.Arapça-Farsça tamlamalardan kaçını-laraközTürkçesözcüklerve“yani”ilebaşlayan açıklamalarla kaleme alınanbueser,dahaziyadehalkiçinyazıldığıizleniminivermektedir.
Dişlerin sayısı ve yapısı
İkinci bâb başında dişlerin anatomisihakkında kısaca bilgi veren yazar, birinsandayaratılıştanyirmisekizdişoldu-ğunu,bazıkişilerdedörttanefazla(ar-tık/nevâcid)bulunuptoplamotuzikidişolduğunusöylemeklebirlikte,bunlardanyalnızca yirmi dördünü anlatır. Bunlarsivri dişler (nâbiyân, 4 adet), yassıvâridişler(8adet)ve iridişlerdir(âdâris,8adet).Bufasıldayirmiyaşdişindendesözedilir.Öndişlerinbir,azıdişlerininüç kökü olduğuna, dişlerin içlerindekisinirlerlesıcakvesoğuğuhissettiklerine,uzayıpbüyüyebildiklerinedeğinilir.
Dişlereilişkinbufasıllaryarımsayfadanibarettir.Ayrıcadişlerinçiğneme,ağız-dakifazlalıklarınakıtılması,düzgünko-nuşmayı sağlama, yüzü güzel göster-megibifaydalarıolduğubelirtilir.
Diş hastalıklarının sebepleri (Fizyopatolojisi)
Hıltlar ve buharlar: Yazar,dişhasta-lıklarınınbaşlıcasebebiolarakhıltlarınbozulmasını göstermektedir. [Bâb IV,
94|SDKIŞ2010
İkincibâbbaşındadişlerin
anatomisihakkındakısaca
bilgiverenyazar,bir
insandayaratılıştanyirmi
sekizdişolduğunu,bazı
kişilerdedörttanefazla
(artık/nevâcid)bulunup
toplamotuzikidişolduğunu
söylemeklebirlikte,
bunlardanyalnızcayirmi
dördünüanlatır.Bunlarsivri
dişler(nâbiyân,4adet),
yassıvâridişler(8adet)ve
iridişlerdir(âdâris,8adet).
El yazmasından bir sahife. (Prof. Dr. İlter Uzel arşivi)
Fasıl 1] Bozulma, vücutta var olduğukabul edilen dört hılttan birinin (kan,balgam, safra, sevda) artması veyaazalması, dişin kendisindeki bir hıltınbozulması,baştannezleyoluyladişinetine,sinirine,kökünebozukhıltdökül-mesi,hıltınmidedenbuharyoluylayu-karı çıkarak zayıf dişleri hasta etmesive yel, veremsebebiyleolabilir.Ben-zerşekilde,dişetihastalıklarınınsebe-bidebozuk,çürümüşhıltlarınbaştanaşağıyaakıpnezleyadamidedenbu-haryoluylayukarıçıkıpdişetlerinihas-taetmesiolarakgösterilir.[BâbV,Fasıl23] Yine bağırsaktaki fazlalıkların veyellerin,bazıbuharlaranedenolduğuvebunlarındadimağayükselerekçe-şitlihastalıklarayolaçtığıanlatılır.Gü-nümüzdegeçerlibiraçıklamasıyapıla-mayanbugörüşleregöre;bubuharlardişlere dokunduğunda, diş etlerini vesinirlerini ıslatarak (nem artacaktır)gevşetipyumuşatmaktadır.Bununso-nucundadişlerinyerindenoynadığıvekokarakçürüdüğüveoyuklarınaçıldığıönesürülmektedir.[BâbIII,Fasıl8 ilâ10]Dişetlerininbozulması(fesadı)ne-deniyle olan diş ağrıları ele alındığın-da,sebepyinehıltlarabağlanırvehas-talıkbelirtileridebubağlamdaanlatılır.Örneğin,ağrınınsebebikanise,dişetikızarır, şişer, değince ele sıcak gelir.[BâbIV,Fasıl2].
Nezle etkeni: Hastalıketkenleriarasın-da nezleye özel bir önem verilmiştir.Nezlenindişhastalıklarınasebepola-bileceğivarsayımınayakındanbakıldı-ğında; nezlenin dişlere etkisinin dörthıltabağlandığıgörülür.[BâbIV,Fasıl2]Örneğin,insanınmizacındasıcaklıkolduğunda hıltları kızıp erir ve buharolup baş yönüne yükselir ve sonrabaştanbedeninaşağısınaakar,buna“nezle”denir.Buradahıltınısınıphara-retlenmesi, kişinin ateşlenmesi, yani“humma” anlamında kullanılmaz. Hılt,hamamdakikubbeyebenzetilen, tabi-atısoğukolanbeyindesoğuyupyeni-densuolarakaşağıdaburundandam-lamaktadır.Nem(çürümüşrutubet)dişdelinmesine sebep olarak gösterilir.[BâbIV,Fasıl4]Yazarayrıca-nezleyiönlemeamacıylaolsagerek-nezlenindışarıdangelensebeplerinideelealır. Hazımsızlık da nezleye neden olarakgösterilir.Örneğin,midedehazmedile-meyen maddelerin buharları dimağaçıkar; çoğu kez bunlar nezleyle atılır.Isınma, dışarıdan gelen etkilerle deolur.Örneğin,güneş ısısıçokkuvvetliolduğugünlerdebedendekihıltlarıkız-dırıperitirseyadaıssıtabiatlınesnelerkoklandığında (örneğin soğan, misk,zaferan,gülvb.)baştaolanhıltlarkızıperirse,nezleolunur(burunakıntısıan-lamında:yaznezlesi,alerjiknezlevb.). Çok hareket hararete sebep olur venezle(terleme)yapar.Yelnedeniyleveözelliklegüzmevsimindeçokyağmuryağıncavekışınçoknezleolunur.Ya-
zar,dişhastalıklarıdışınaçıkaraknez-leninboğazıvedilciğidehastalandır-dığını, zatürre, akciğer veremi,zatü’l-cenb (perdelerde verem olur),öksürükvb.nedenolduğunudaanla-tır. [Bâb III, Fasıl 4] Çok sinirlenmek,üzülmek,vehmetmekmizacıçokkızdı-rırvenezleye(ağlamaya)yolaçar.
Beslenme etkeni: Yiyecekveiçecek-lerin hıltları etkilemesi bağlamında tıpile beslenme arasında kurulan ilişki,klasik bilgi çerçevesinde ele alınır vedişlerde hastalık oluşturan durumlarşöyleanlatılır:
1- Birbirine uymayan yiyeceklerin bir-likte yenmesi (Örneğin süt ile balıkyenmez).
2-Buharıçokolanyaşyiyecekleryen-mesi(Örneğinçiğsebzeler)
3-Dişincevherinibozannesneleryen-mesi(Örneğinturp,soğan,sarımsak)
4-Yapışkanve tatlınesneleryenmesi(Örneğinsakız,akideşekeri)
5-Dişikamaştıranekşivekekreknes-nelerinyenmesi
6-Çoksoğukveyaçoksıcakvebirbiriar-dınasıcakvesoğukbesinlerinyenmesi.
Kusma etkeni:III.Bâb’dayedifasılbu-lantı, istifrağ ve kusmaya ayrılmıştır.Uzuncabirbölümboyuncakonuanlatı-lır,değişikhastalıklarla,örneğin fıtık ileilgikurulur:“Debelenmek marazı da çok istifrağdan olur. Zira sakınıp gücenmek-le bağırsak altındaki perde yırtılır. Bağır-saklar yırtılan yerden çıkıp debelik (fıtık) vâki olur.”[BâbIII,Fasıl5]Ancakkonu-yinehıltlarnazariyesiuyarınca-sadecetekbircümleiledişlerleilişkilendirilmeyeçalışılır:“Çünkü istifrağ esnasında mide-den buharlar çıkar. Dişi berkişdiren sinir-ler o buharların temasıyla gevşer ve yu-muşar. ”[BâbIII,Fasıl5]
Kabızlık etkeni: Bir etken olarak ka-bızlıküzerindeönemledurulmaktadır.Mekanizma yine hıltlar nazariyesi ileaçıklanır. Buna göre bağırsaklardakifazlalık ve yeller buhar olarak yukarıçıkmakta,dişleredokunaraketlerinivesinirlerini ıslatıp, gevşetip, yumuşata-rakdişlerinırgalanmasına,kımıldama-sına, çürümesine ve oyulmasına se-bepolmaktadır:“Bu halde bağırsaktaki fazalâtın (fazlaların) ve yellerin buhar-ları daima dimağa çıkıp türlü türlü fe-satlara ve marazlara sebeb olur (sar‘a ve akıl teşevvüşleri gibi). Bir de nefesin râhiyası harab olup kokmasına sebep olur. Nezleye de sebeb olur. Bu buhar-lar çıkıp dişlere dokununca etlerini ve sinirlerini ıslatır ve gevşetir ve yumuşa-tır. Irgalanmasına, kımıldamasına ve
fesadıyla ve kokmasıyla da dişlerin çü-rümesine ve oyulmasına sebeb olur.” [BâbIII,Fasıl8]
Dış etkenler: Hıltlar nazariyesi ileaçıklanansebep-sonuçilişkileridışın-da, doğrudan belirli bir dış etkeninsebepolduğunubildirenaçıklamalardavardırki,bugünbutespitleridoğ-rulayabilmekteyiz. Bu dış etkenlerindesonuçtahıltlaratesiredereketkisi-ni göstereceği düşünülür. Örneğin,dişinminesinizedeleyiphassasiyetiniartırabilen sıcak ve soğuk nesnelerdişezararlıdır:“...her nesne ıssı iken veyahud soğuk iken dişlere değirme-sinden ziyâde sakınmak gerek, husu-san birbirinin ardınca ola.” Dişlerinısıyı veya soğuğu hissetmemesininsebebi çoğunlukla soğuktur. Çarp-ma,düşmedişezararverir.Sertnes-nelerin dişi kırabileceği şöyle ifadeedilir:“Sakınacak nesneler oldur kim, berk ve katı olan çiğnemek veyahud dişler ile bir nesne öğütmek zararı ni-hayetdedir.”[BâbII,Fasıl5]Tatlılarınveyapışkanmaddelerinzararlıoldu-ğu şu ifadeyle açıklanır: “Her nesne kim yeltemşik ve yapışır tutkal ve sa-kız gibi, meselâ şekerden olan akide-ler gibi ve her tatlı olan ve hususan incirin kurusu ziyâde dişin ağrısının diretmesine sebeb olur.” Bakterilerinhenüzbilinmediğibirdönemde,doğ-rubirsebep-sonuçilişkisitespitedil-miştir.[BâbII,Fasıl2]Sertfriksiyonundişinminetabakasınızedelediğişöy-le anlatılır: “...cilâ verip olmayacak nesneler ile dişleri oğmak câiz değil, tâ ki dişler üzerine nesne kalmaya.”Dişlerinrenginibozannesneleranla-tılır:“Taşradan üzerine abes nesneler yapışıp ve bazı vakitde dişlerin kökle-rine bazı abes nesneler yapışır. Tâ kim taş gibi katılanıp kim kopması güç olur ve bunun gibi de cümle dişlerin renkleri bozulmasına sebeb olur.”(Buradadiştaşlarındansözediliyor.)Dişlerin uyku sırasında gıcırdamasısebebi ve tedavisi anlatılırken yinedişrahatsızlığıilediğerbirtakımhas-talıklar arasında ilişki kurulur: Örne-ğin,çeneninsinirlerizayıfolupçekilipkuruması;sara,sekte(enfarkt)vete-şennüc(titreme-tremor)gibihastalık-lar; karında solucan gıcırdatma se-bepleriolaraksıralanır. [BâbV,Fasıl17]Dişlerinoynamasebepleri,“düş-me,dokunma(çarpma),nezle,dişle-rin birbirini sıkıştırması, kuruması vedevşirilmesi (eski haline göre küçül-mesi, hastalıktan kalkanlardaki gibi),çokaçkalınması,dişarasındaetlerinoluşmasıolarakgösterilir.
Dişlerin korunması
Kitabınönemlibirkısmı,dişlerinhasta-lıktannasıl korunabileceğibahislerineayrılmıştır.Hernekadarbubahislerdeanlatılanlarladişvehastalıklarıyladoğ-
2010KIŞSD|95
rudanilişkikurulmasada,konularınsı-ralanmasındadişlerinzarargörmeme-si için alınacak önlemlere öncelikverilmesi dikkat çekicidir. Yazarın ko-ruyucu hekimlik bağlamında duyarlıolduğu açıktır. Aslında İslâm tıbbı vedevamıolanSelçukluveOsmanlıtıbbıöncelikle koruyucu hekimlik üstündeyoğunlaşmıştır.Bununçeşitlisebeple-rindenbiridetedavininogününtıpbil-gisiveuygulamalarıçerçevesindeçokdahagüçolmasıdır.
Diş ve diş eti hastalıklarından korun-makiçinsakınılmasıgerekendurumlarşöyleanlatılmıştır:
1-Birbirineuymayanyiyecekleribirlik-teyemek(örneğinsütilebalıkyenmez)
2-Buharı çokolanyaşyiyeceklerdensakınılır(örneğinçiğsebzeler)
3-Dişincevherinibozannesneler(ör-neğinturp,soğan,sarımsak)
4-Yapışkanve tatlınesneler (örneğinsakız,akideşekeri)
5-Dişikamaştıranekşivekekreknes-neler ve çok soğuk ve çok sıcaklar;birbiriardınasıcakvesoğuklar.
6-Katınesnelerinöğütülmesi
7-Dişicilalayanşeylerlefazlacaovmak
8- Diş arasında kalan nesnelerin kur-calanması
9-Nezleyesebepolannesneler
10-Kusmadankaçınmak(Çokkusmazararlıdır.Mideye,bağırsaklara,göğsezararverir.Örneğinfıtığayolaçar.)
11- Kabızlıktan kaçınmak. Bunun içinyiyeceklerin iyi hazmedilmesi, bağır-saklarıhergünboşaltmak,“tabiatıka-bızettiği”için,sıcakvekuruniteliktekibirtakımmaddeleriveyemeğekatılanbazı baharatları (tuzlular, ekşiler; bi-ber, karanfil, zencefil, tarçın, kakule)fazlakullanmamak…
12-Soğuksıcakgibihıltbozucuetken-lerdensakınmak
Diş hastalıklarının sınıflandırılması
II.Bâb’ın4.Faslıbaşındadişinkendisi-ninyirmiçeşithastalığındansözede-ceğini bildiren yazar, sonradan yirmidörthastalıkadıverir:
1-Uyuşmak(hader)2-Atılmak(daraban)3-Seyirmek(ihtilac)
4-Geçişmek(hike)5-Dağdağa6-Gevşeme(istirhâ)7-Kımıldamak(felâk)8-Koymak(hilâk)9-Köklenmek(teşevvüş)10-Rengibozulmak(tegayyür)11-Kirlenmek(tevessüh)12-Yenilmek(teekkül)13-Çürümek(taaffün)14-Unmak(tekessür)15-Ağrımak(veca’)16-Kamaşmak(tars)17-Ekşivetatlıyıçiğneyememe(Acz)18-Isıdanvesoğuktanincinmek19-Uzanmak(tetavvül)20-Kısılmak(tekassur)21-Oyulmak(tehaffür)22-Verem23-Kurtulmak24-Gıcırdamak(sarir)
Burada hastalıkların adları dışında bilgiverilmediğinden, yazarın bazıları ile netürbirhastalığıkastettiğianlaşılamamak-tadır.Aslındabuliste,hastalıkbelirtileri-
96|SDKIŞ2010
İlaç hazırlayan bir hekim. (Osmanlılarda Sağlık–1 Ed: Dr. Coşkun Yılmaz Dr. Necdet Yılmaz, İstanbul 2006, S:251)
ninyadahastanınşikâyetlerininsıralan-dığıbir listedir.Bunlarınsekizihakkındametindeayrıcabilgiverilmemiştir.Yazarsıraladığı bu “hastalıklar”ın bazılarını et-raflıbirşekildeşuşekildeelealır:
Diş ağrısı: Her ne kadar bir hastalıkolmayıpbirbelirtiolsada,ağrıkonusu-na geniş yer verilmiştir. I. Bâb’ın 2-6.fasıllarındagenelolarakağrınınsebepveçeşitleritafsilâtlıolarakanlatılmıştır.Ağrınınkişinindoğalhaline,yaratılışına(mizacına)uymayanbiretkenleansızınkarşılaşmasısonucundaoluştuğuşöy-le ifadeedilir: “...tabiatın asıl yaradılı-şında olan hâlin kemâlinden çıkarıcı ve uymaz nesne vâki olunca ansızın vâki olduğunda duyulduğu gibi ağrı ve sızı vâki olur.”
Ağrının sebepleri arasında ayrıca dişinkendisi,siniri,çeneninvedişlerinçevresin-deolanbağlar,sinirlervedişetlerigösterilir.
Diş eti yaraları ve çürümesi: Dişetle-rinin çürümesine sebep olarak, nezlesebebiylebaştaveyamidedebulunanbozulmuşhıltlargösterilir:[BâbV,Fasıl23]“Ma‘lum ola kim nefs-i dişlerin etle-rine bazı emrâz vâki olur, kim içlerine fâsid ve çürümüş ahlât başdan akıp nâzile tarîkıyla veyahud mideden bu-har tarîkıyla çıkıp oraların etlerini çürü-düp fesada varmasına sebeb olur.”
Dişlerin oynaması: Dişlerinyerindenoyna-masınaaltısebepgösterilir:[BâbV,Fasıl11]
1-Düşme
2-Birnesnenindokunması
3-Dişsinirlerininnezlesebebiylegev-şemesi
4-Dişköklerinin(bitiştiğiyerin)oyulupyenmesi
5-Dişlerinkuruması
6-Hastalıkveyaaçlıknedeniyleuzuv-larınkuruması
Dişlerin renginin bozulması: Dişlereveyaköklerinedışarıdanbazımaddele-rin yapışmasının dişlerin rengini boza-cağı söylenir: “Ma‘lum ola kim dişlerin renkleri bozulup tağyîr bulmasının sebe-bi ikiden hâlî değil yahud taşradan üzeri-ne abes nesneler yapışıp ve bazı vakit-de dişlerin köklerinde bazı abes nesneler yapışır. Tâ kim taş gibi katılanıp kim kop-ması güç olur ve bunun gibi de cümle dişlerin renkleri bozulmasına sebeb olur.”[BâbV,Fasıl15]
Uyku sırasında dişlerin gıcırdaması: Uykusırasındadişleringıcırdamasınasebepolarakçenesinirlerininkuruma-sı,saravekarındakisolucanlargöste-rilir:“Ma‘lum ola kim dişlerin gıcırdama-sına sebeb olan nesne oldur kim çenenin sinirleri za‘îf olup çekilip kuru-lur ve eğer kim ziyâde çok olup vâki
olursa delildir kim bin marazlar uğrasa gerek. Sara gibi sekte ve teşennüc eğer kim kâh kâh olup vâki olursa kar-nında solucan hâsıl olduğunu gösterir ve bunun gibi vâki olduğunda başda olan ahlâtı çıkarıp eritilmesine mukay-yed olmak gerek.”[BâbV,Fasıl17]
Dişlerin kamaşması: Diş sinirlerininuyuşması kamaşmanın sebebi olarakgösterilir: “Ma‘lum ola kim dişlerin ka-maşmasına sebeb olan oldur kim nefs-i dişlerin duyuluşu uyuşup duymaz olur. Meselâ ekşi çiğneyip veyahud kekre nesneleri çiğneyip kamaşmasına se-beb olup veyahud mideynen taam fâsid olup ekşiyince onun buharları çıkıp diş-lere dokunduklarında dişlerin kamaş-masına sebeb olur veyahud nefs-i diş-lerin içinde ekşi fâsid hılt sinmiş ola, kim dişlerin kamaşmasına sebeb olur, kim bu gayrı kimesne ekşi yiyip ona ba-kınca dişlerin kamaşmasına sebeb olur.”[BâbV,Fasıl18]
Diş etlerinin çekilmesi: Yetersiz bes-lenmeaynızamandadişetlerinindeçe-kilmesininsebebiolarakgösterilir:“Zira kim kendülere lâzım olan azâsının bes-lemesine ve büyütmesine lâzım yemek eksilip evvelki hâli üzerine gelmez oldu eyleye lâzım gelir kim nefs-i dişler evvel-ki iriliği ve büyüklüğü eksilip çekile veya-hud dişlerin arasında olan etler kim ber-kişmesine sebebdir.”[BâbV,Fasıl11]
Dişlerin delinip yenilmesi: Dişlerinçürü-müşrutubetyüzündendelindiğiiddiaedilir:“Ma‘lum ola ki dişlere delinip yenmesi-ne sebeb olan oldur kim nefs-i dişlerde bazı çürümüş rutubet, yani nemnâklık sinmişdir.”[BâbV,Fasıl13]
Diş kurdu: Dişkurduileilgilibölümikicümleden ibaret, tedaviyianlatançokkısabirbölümdür.[BâbV,Fasıl16]
Tedavi: Diğer konularda olduğu gibitedavikonusundadahıltlarnazariyesi-neveilaçlatedaviyeağırlıkverilmiştir.Soğuktan olan ağrı ve sızıları dağıt-mak,dolayısıylabalgamhıltınıeritmekiçinçoksıcakniteliktekidiğerbirtakımeczalarönerilir.Örneğin,akbiber (sı-caklığı4.mertebeyeyakın),süzâb(sü-sen,4.derecedesıcak).Kullanılanec-zanın, hıltın tekrar o bölgeyedökülmesiniönlediğidüşünülür.
Önemli tedaviler
Kusturarak tedavi: Kusmatedavisideçürümüş,katı,ekşimiş,yanibozukhılt-larınatılmasıesasınadayanır.Kusturu-cu otların ve mideyi bulandırıcıların(örneğin yağlılar) habis ve yaramazhıltların atılmasını sağladığı bildirilir.Semizetlerve tatlılarkusturmaz,amagönülbulandırıryadagönüldönmesi-nesebepolur.Kusmanınhangimizaç-ta olan kişilere yaradığı, hangilerine
yaramadığı ayrıca belirtilmiştir (Örne-ğinnefesdarlığıolanayaramaz).Kus-turmanın mevsimi vardır. Yazın hıltlareriyip yumuşar, kolayatılır.Kışın kus-turmaktan kaçınmalıdır. Öğürtü veren(gönül bulandıran) yemekler yenirse,kusmayayardımcıolur.Bunlara ittiricidenir (Örneğin kavun, hıyar). Kustur-maya mani olan yiyecekler de vardır(örneğinlimon,narekşisi).Bunlarıye-dikten sonra kusturmaya girişmemekgerekir.Yazariçinedeğerlitaşlarkatı-lanvecevarişadıverilençeşitliterkip-lerverir.
Kabızlığı gidererek tedavi: Kabızlıkladişhastalıklarıarasındailişkiolduğunuöne süren yazar, kabızlık tedavileriüzerinde durur ve 11. fasılda hokne(lavman) uygulamasını ayrıntılı olarakanlatır. Hoknenin kuşlardan öğrenilenbirtedavişekliolduğuşöyleifadeedilir(Bugün tıp tarihi kitaplarında da aynıbilgi var): “Kuşlar, kabız olduklarında ağızlarına pek çok deniz suyu alır ve kendisi çalkoyun yatar ve burnun içine döker. Sonra yuvasına yatar, kabzı fet-holur (açılır)” Hoknenin bir faydasınındatümbedenezararvermemesioldu-ğunu, hıltlar nazariyesi çerçevesindeaçıklar: “...bedende olan cümle ahlâtı tahrik edip karıştırmaz. Ancak kuşak-dan aşağısı bağırsaklara ve mideye
2010KIŞSD|97
Uykusırasındadişlerin
gıcırdamasınasebepolarak
çenesinirlerininkuruması,
saravekarındakisolucanlar
gösterilir:“Ma‘lumolakim
dişleringıcırdamasınasebeb
olannesneoldurkim
çeneninsinirleriza‘îfolup
çekilipkurulurveeğerkim
ziyâdeçokolupvâkiolursa
delildirkimbinmarazlar
uğrasagerek.Saragibi
sekteveteşennüceğerkim
kâhkâholupvâkiolursa
karnındasolucanhâsıl
olduğunugösterirvebunun
gibivâkiolduğundabaşda
olanahlâtıçıkarıp
eritilmesinemukayyedolmak
gerek.”[BâbV,Fasıl17]
dokunduğu yere varıp oraları temizler. Zira midede varıp ondan cümle bede-nin damarlarına sinip geçmez.”Hernekadarhıltlarnazariyesinedayandırılsada,buaçıklamada,midedensindirilenmaddelerin kan yoluyla tüm vücudadağılarakgenelbiretkiyaptığının;ba-ğırsakların lavmanla boşaltılmasındaböylebiretkininolmadığınınönesürül-mesidikkatçekicidir.Bunagörebirçokhokne terkibi, yine yazarın koruyucuhekimlik anlayışı çerçevesinde; hafif,ortaveçok tesirliolmaküzeresıraylaanlatılır.Azveortatesirlileretkietmez-se, çok tesirli olanlara başvurulmasıgerektiğibildirilir.
Nezleyi gidererek tedavi: Dişhastalık-larınınenönemlisebeplerindenbiriola-raknezletedavisinegenişyerayrılmıştır.Tedavininesasınezleyesebepolanhıl-tagörefazlakan,safrayadabalgamınboşaltılmasıdır.Müshilverme,kanalmagibiusulleranlatılır.Sebepsıcaknitelik-te ise soğukla (örneğin, ele ve ayağasoğuksudökülmesi;soğuknitelikteolannilüfervemenekşekokusukoklatılması);soğuksazıddıolansıcakniteliktekines-nelerle(örneğinsıcakbezlerleısıtılıpkız-dırılarak)tedaviedilir.Sıcaksuyababu-nec(papatya)vemerzencuşgibisıcakniteliktekiotlarkonulurvebusubaştanaşağıdökülür, susamvezambakyağıgibisıcaknitelikteyağlarkullanılır,sıcaknitelikteki yiyecekler yenir. Bir yandandadimağıkuvvetlendirereknezleyese-bepolanhıltlarınaşağıakmasınınönlen-mesineçalışılır.Bununiçinaksırtıcılarınkoklanması, bir takım otların kaynatılıpbuğusunadurulması,şişeçekmek,ha-camatetmek,çeşitlişerbetler/içeceklerve sürülecek yağlar önerilir. Önerilenilaçların içinde çoğu kere haşhaş (af-yon)yeralmaktaolupbugargara,ağız-datutma/çalkalama, tütsü(buğu, inha-lasyon)şeklindekullanılır.
Ağrının ilaçla dindirilmesi:Tedavisı-rasında ağrının dindirilmesi en önemlikonudur.Ağrı ilemücadeleyi tedricenyapmak gerektiği bildirilir. Bu durum,klasikolarak,padişahındüşmanlasa-vaşınabenzetilir.Yinebufasılda,has-talığınsafhalarıanlatılır.Hastalıkhemenzâhir olmaz. İnsanın tabiatı hastalıklamücadeleye giriştiğinde belirtiler/alâmetler ortaya çıkar. Ya hastalık yadatabiatdahagüçlüolupkazananta-rafolur.Hastalıkdörtevreyeayrılır.İlaç-larbunagöreverilir.[BâbIV,Fasıl4-5]Önce, hılt hastalığa sebep olacağın-dan,döküleceğiyeregelmesiniengel-leyecekilaçlarverilir(Birbakımakoru-yucu tedavi). İkinci evrede, hastalığa/ağrıya sebep olan hıltın sökülmesineyardımcıolmakiçingevşeticiveyumu-şatıcıilaçlarkullanılır.Dahasonra,has-talığaveağrıyayolaçanhıltıpişiren/ol-gunlaştırıcıilaçlaruygulanır.Sonrada,maddeyieriticivedağıtıcıilaçlaruygu-lanır. Örneğin, soğuktan olan ağrı ve
sızılarıdağıtmak,balgamhıltınıeritmekiçinçoksıcakniteliktekidiğerbirtakımeczadakullanılır.Örneğin,akbiber(sı-caklık niteliği 4. mertebeye yakın),süzâb(süsen,4.derecedesıcaknite-likte).Kullanılanecza,hıltıntekraroböl-geyedökülmesiniönler.
Ağrı geçmez ise, uyuşturucular (uyku getirir ve sarhoş edviyeleri) kullanılır.Fakatyazarağrıyı,sızıyıduyulmazkılanilaçlariçin,“korkulu, muhâtaralı ve za-rarı çokdur”diyeuyarır.Hattabunlarınzayıf mizaçlı kişilerin ölümüne sebepolduğunu da söyler. Kullanıldığı vakitağrıyı teskinedenuyuşturucu ilaçlarınsonradançokzararverdiğinişucümleileifadeeder:“Amma zaman ilen son-radan küllî ve azîm fesadı duyulur.”
Ağrıya karşı kullanılan ilaçların nasıl birsırayla(mertebe)kullanılacağınadairku-rallarverilir.Dişağrısıilkduyulduğunda,sebepolanhıltıgeridöndürecek ilaçlarverilir.Bunlardiştozu,yakı,ağızdaçalka-lama,ağızdatutma,buğuyapma,dam-latmaşeklindekullanılanterkiplerdir.Dö-vülmüş bir ilacın da diş deliklerinekonmasıtavsiyeedilir.[BâbV,Fasıl5]
Ağrı arttığında yapılacak tedavi yinehıltlara bağlanır. Hıltların buharlarınınçıkıpağrıyanbölgeyişişirdiğidüşünül-düğünden, ağrıyan yeri yumuşatıpgevşeterek, mesamlardan buharlarınçıkmasınısağlayacaksıcakveyaşilaç-lariletedaviönerilir.[BâbV,Fasıl6]
Ağrının çok fazla olması halinde, hıltıdağıtıperiteceksıcakvekurunitelikte,dağıtıcıveeriticiilaçlartanıtılır.Bunlaryakı,gargara,pastilvb.şekillerdeha-zırlanır. Burada, farklı cerrahî usullerdeönerilir.[BâbV,Fasıl7]
Eğerbelirtilenilaçtedavileriağrıyıdin-dirmezise,“uyuşturucu ve duyuluşunu söndürür”ilaçlarkullanılır.Budemektirki, madde (hılt) çoktur. Uyuşturucularağızdan,katıvesıvıolarakveriliryadaağrıyanyerinüzerineyakıedilir.Yazaruyarıda bulunur: “Mümkün oldukça yenmesinden ve içilmesinden ziyâde ihtiyat edip sakınmak gerek.”Hekimle-rinbukonudagörüşalışverişindebu-lunarak bu ilaçların faydasını artırmavezararınıgidermeninyollarınıbulduk-larını anlatır: “Uyuşturucu ilacın zararı ziyâde olmağın evvelâ kadim hukemâlaşdılar kim, yol bulup faidesi dokuna ve zararı dokunmaya…”Bun-dan sonra, diş üstüne konan, kulağadamlatılan,ağızda tutulanvegargaraedilen,ağrıkesiciilaçterkipleriverilir.
En etkili üç uyuşturucu (afyon, bezr-i benc ve kâfur) özellikle tanıtılır veetkimekanizmasıanlatılır.Bunlarıntabiatla-rı(nitelikleri)enüstseviyede(dördüncümertebede) soğutucu ve dondurucu-dur.Buuyuşturucularınetkişekli,yine
padişahındüşmanla ilişkisinebenzeti-lir.Soğutucueczaağrınınolduğuyer-debulunanveağrıyasebepolanhıltınbulunduğuyerdekiduyuyu(duyuluşu)uyuşturup, hasta ağrı ve sancıyı duy-mazolur.Bufasılda,şevkerângibiçokzehirlieczadayeralır.
Yukarıdaverilenterkiplerinkabızyaptı-ğıbildirilirvemüshilönerilir.Müshilter-kibinde müshil etkili sakmunya/saka-monya gibi müshil eczanın yanı sıra,yineafyonvardır.
Burayakadaranlatılanbilgilerveveri-lenterkiplerdişkonusunahasolmayıpgenel bilgiler ve ilaçlardır. Örneğin,ağrıkesicilergibi.Çoğuilaç,dörthıltınfazlalığıyadabozulmasınakarşıveri-lengenelilaçlardır.
Ağrının cerrahî tedavisi
Dağlama:Ağrıçokolduğunda,yakma,yani yakıcı bir ilaçla dağlama (koteri-zasyon) önerilir. Verilen örneğe göre,sıcaknitelikteki ilaçlar yağdakaynatıl-dıktansonra,“içine bir kalınca iğne kız-dırıp tâ kızıl oluncaya dek ve ol yağın içine bandıralar ve ol iğneyi incecik ka-mış içine koyup ve ol kamışı ağrısı olan yerin üzerine rastlayıp tâ kim dişi dağla-yalar (aynı usul, Sabuncuoğlu’nunCerrahiyetü’l-Hâniye’sindeverilir;5)ve yanında olan dişlerin üzerine bal mu-munu yakı edip tâ kim dağlanan yerin çevresinde olan dişleri ve etleri incitme-ye...”[BâbV,Fasıl7]
Burguyla delme: Ağrınınçokfazlaol-ması halinde, ayrıca ağrının sebebidişleriniçindeisedişinburguyladelin-mesindensözedilir.İlaçlısulardiştekideliğin içine ya da kulağa damlatılır.Birtakımilaçlarındövülüp,yağlakarış-tırılıp,çürükdeliklerindoldurulmasıdatavsiyeedilir.[BâbV,Fasıl7]
Kan alma: Hacamat ve sülük tatbiki: Diş ağrısı tedavisi için dilin altındankanalınması;ensedenveçeneninal-tından hacamat etmek tavsiye edilir:“Şişecekler ki, ol ağrıya ve sızıya se-beb olan fâsid kan çekilip sürüle”diyedeaçıklamayapılır.[BâbV,Fasıl8] Dişağrısı tedavisi için bir takım gargara/çalkalama terkiplerinin yanı sıra, ağrıbozukkansebebiyleolduğunda,“diş-lerin etleri üstünde sülük koyup … se-mirip çekeler” diye sülük tatbikatı daönerilir.[BâbV,Fasıl8]
Dolgu: Delinendişlerintedavisibağla-mındaanlatılır.Nem(çürümüş rutubet) dişdelinmesinesebepolarakgösterilir.Nemesebepolanmaddeyieriticiilaç-lar verilir.Dişdeliklerinindövülüpele-nenbirtakımilaçterkipleriyle(diş tozu) doldurulması tavsiye edilir. (Organikmaddelerdenoluşanbudolgumadde-lerininkatılaşıpsertleşerek,kalıcıolup
98|SDKIŞ2010
olmadığıayrıbiraraştırmakonusudur)Dolgumaddelerinekatılaneczaarasın-daantiseptik(tuzvb.)veağrıkesici(af-yon vb.) etkisi olanlar vardır. Buradaverilenilaçlardakullanışşeklibakımın-dançeşitlilikgösterir. (toz, çalkalama,yakı,damla)[BâbV,Fasıl13]
Diş çekimi: Bütünilaçlatedaviyollarıdenendiktensonradişinağrısıdinmezise dişin çekilip çıkarılması uygulanır.Özellikle diş ağrısı dişin kendisindenkaynaklanıyorsa (nezle vb. dolaylı birsebepdeğilse;dişinağrısıdişetindende kaynaklanabilir) dişin çıkarılmasıcaizgörülür.Önceilaçtedavisininde-nenmesi, ağrı geçmezse diş çekimikararıkoruyucubiryaklaşımolup,gü-nümüzdedişeverilendeğerileuyum-lu. Çekim kararı verildiğinde de, dişeçekicivekoparıcıilaçlaryakıedilir(ya-kıda sarı zırnık gibi toksik anorganikmaddeler de vardır. Bunlar antiseptikolarakmıkullanılıyorolabilir)vedişır-
galanarak çekimi kolaylaştırılır; diş etineşterleçizilirvesağlamdişlerbalmu-muyla kaplanıp örtülür. [Bâb V, Fasıl21]Dişçekimi ile ilgilibaşkacateknikayrıntıyagirilmemiştir.
Diğer Tedaviler
1-Dişkurdutedavisi
2-Dişetikanamasıtedavisi
3-Dişetiyaralarıveçürümesitedavisi
4-Dişetlerininçekilmesitedavisi
5-Dişetleriningevşemesitedavisi
6-Dişlerinarasındaolanfazladanetle-rintedavisi
7-Oynayandişlerintedavisi
8-Bozulandişrengininağartılması
Etik
Yazar kitabının üç yerinde hekiminahlâkınaveözellikledemeslekîsorum-luluğunailişkingörüşlereyerverir.Ör-neğinII.Bâb,2.fasılda:“Ber-takdir kim nefs-i dişde zarar ve âfet olmazsa bu-nun gibi dişin ağırmasında nâ-ehil olan çekilmesine çalışır ve çekildiği taktirce faidesi olmayıp ağrısı dinmese gerek.” ve III. Bâb, 11. fasılda hokne uygula-ması için: “Yapılmasında zarar yoktur. Emindir, faidesi çoktur. Faydası olmasa dahi zararı yoktur.”demektedir.IV.Bâb,4.fasıldaağrıtedavisindehe-kimin sorumluluğu konusuna özel birönemvermiştir.Burada,tabibingafletüzereolupihmaldebulunmaması;sa-natındamahirolmasıgereği;cahiltabi-bin ilmi/bilgisi olmadığı, tedavide tec-rübesiolmadığıgibihususlaradeğinir.Yazarınhastaya“yararvezarar”konu-sundaduyarlıolduğuaçıktır:Etikkonu-larda yazar koruyucu bir tutum izle-mektedir. Zarar verme ihtimali olanteşebbüslerekarşıdır.
Bu kitaba isim vermek gerekirse, ne diyebilirdik?
Yazıya başlarken adını verdiğimizaraştırmacılarca yapılmış olan yayın-larda,birdişhekimliğimonografisiola-rakbilimdünyasına tanıtılmışolanbueserde,dişdışıhastalıklaraağırlıkve-rilmesi,bunakarşıncerrahî tedavileregereken ölçüde önem verilmemesi,eserinbutanımlamayadahiledilmesinizorlaştırmaktadır. Avrupa’da diş he-kimliğineaiteneskielyazmalarındanbiri olduğu kabul edilen bu eser, Yu-nanveİslâmtıpfelsefesiveeczacılığı-nadayanır.Fakatyazar,Calinoshariçmetiniçerisindebirkaynakkitapyadayazaradıbelirtmemiştir.HernekadarHamon ailesi İspanya kökenli ise de,eserde Avrupa’da gelişmekte olanyenitıpbilgilerindenbiraktarmayapıl-dığınadairbirbulguyarastlanmamak-
tadır. Metnin muhtevası göz önünealındığında,dişvedişetihastalıkların-dantoplamdasayfalarınancakyarısı-nayakınındadoğrudanbahsedildiğini,gerikalanbölümlerdeisedişlerinhas-talanmasına sebep olduğu öne sürü-len diğer çeşitli hastalık durumlarınınanlatıldığınıgörmekteyiz.Ancakhernekadarbubölümlerdekonularındişleil-giliolduğubelirtilmişolsadakurulma-yaçalışılanbağlantıgeçiştirilmişvedişdışı hastalıklara ve tedavilerine genişyerayrılmıştır.Bununyanısıra,dişhas-talıklarına ait cerrahî tekniklerden-dağlamausulühariç-bahsedilmemiş-tir. Özellikle o dönemde en önemlicerrahîmüdahalesayılabilecekdişçe-kiminintekniğineilişkinbilgiyoktur.Dişçekimiyle ilgili olarak verilen bilgileryalnızca dişin çekilmesinin sakıncalıolduğuvb.durumlarlaalâkalıdır.Yaza-rınbuusullerlefazlailgilenmeyipdahaziyade ilaç tedavisine ağırlık verdiğianlaşılmaktadır.Bir“dişhekimliğimo-nografisi”nitelemesitümkitabıntama-mını temsil etmeyecektir. Kitabın adıbulunmadığına göre, kitaba isim ver-mekgerekirse,belkide,“Diş Hastalık-larından Korunma ve Tedavi Bağla-mında Hıltlar Nazariyesi” demekmümkünolabilirkanaatindeyiz.
Kaynaklar
1) Uriel Heyd, “Moses Hamon, Chief Jewish
Physician to Sultan Süleyman the Magnificent”,
Oriens, vol. XVI, 1963, s. 152-170.
2) Arslan Terzioğlu, Eine Bisher Unbekannte Tür-
kische Abhandlung über die Zahnheilkunde aus
dem Anfang des 16. Jahrhunderts, Sudhoffs Arc-
hiv Bd. 58 (1974), s. 276.
3) Suat İsmail Gürkan, Kaanuni Sultan Süleyman
Devrinde Yazılmış Dişçiliğe Ait El Yazması Kitap,
İstanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Yayını,
İstanbul 1974, 46 s.
4) Arslan Terzioğlu, Moses Hamons Kompendium
der Zahnheilkunde aus dem Anfang des 16. Jahr-
hunderts, München 1977, XXXI + 197 s.
5) Şerefeddin Sabuncuoğlu, (Yay. Haz. İlter Uzel)
Cerrahiyetü’l-Hâniye, Ankara 1992, s. 244-249.
2010KIŞSD|99
Avrupa’dadişhekimliğine
aiteneskielyazmalarından
biriolduğukabuledilenbu
eser,Yunanveİslâmtıp
felsefesiveeczacılığına
dayanır.Fakatyazar,
Calinoshariçmetin
içerisindebirkaynakkitap
yadayazaradı
belirtmemiştir.Hernekadar
Hamonailesiİspanya
kökenliisede,eserde
Avrupa’dagelişmekteolan
yenitıpbilgilerindenbir
aktarmayapıldığınadairbir
bulguya
rastlanmamaktadır…Kitabın
adıbulunmadığınagöre,
kitabaisimvermek
gerekirse,belkide,“Diş
HastalıklarındanKorunma
veTedaviBağlamında
HıltlarNazariyesi”demek
mümkünolabilir
kanaatindeyiz.
İslam coğrafyasında evrim teorisi
1961yılındaAnkara’dadoğdu.1978’deKuleliAskeriLisesi’ni,1985’deGATA’yıbitirdivetabipteğmenolarakTSK’dagörevebaşladı.1990’daGATAGenelCerrahiABDalı’ndauzmanlıkeğitimialdı.1994’degenelcerrahiuzmanıolarakŞırnakAskeriHastanesi’ninBaştabipliği’neatandı.1996’daGATAGenelCerrahiABDalı’ndayardımcıdoçentolarakgörevebaşladı.2000’deİstanbulGümüşsuyuAskeriHastanesi’neatandı.2002’dedoçentolduve2004’dekıdemlialbayolarakemekliyeayrıldı.HalenÖzelİstanbulMedipolHastanesi’ndegörevyapanTan,evliveikiçocukbabasıdır.
Doç. Dr. Akif Tan
ünümüzdeevrimte-orisideyincegenel-likleCharlesRobertDarwinveonunbi-yolojik evrim teorisiaklagelirvegenel-likle de insanınmaymundan gel-
mesiyle ilişkilendirilir. Hatta bir inançveyainançsızlıkçatışmaalanıolarakha-tırlanır.Aslındaevrimkavramıvebukav-ramın insan düşüncesinde ve sosyalhayatındakiyeriileevrimteorisibirbirin-dençokfarklıfakatbirbiriyledebiroka-darilişkilidir.Evrimteorisiüzerindeyüz-yılı aşkın bir süredir devam edentartışmalar,genelliklebirinançeksenin-debilimvedinçatışmasışeklindede-vametmektedir.BukonudaDarwinismiöylesinesimgeleşmiştirki,evrimteorisiyerineDarwinizimdenilmesibileçoksıkrastlanırbirşeydir.HemBatıdünyasın-
dahemdeİslamcoğrafyasındabutar-tışmalarhaladevametmektedir.Batıdabu tür tartışmalarsosyalalandaHıristi-yanlığaaitsosyolojiksöylemlerindeğiş-mesi ile daha az çatışma doğuruyorolsa da, İslam dünyasında Darwinizimveyaevrimteorisihaladahamateryali-zimveyaateizimolarakalgılanmaktavebudaşiddetlibirkarşısöylemoluştur-maktadır.
YüzyılönceBatıdakiliseilebilimçev-releriarasındafırtınalarkopartanbiyo-lojik evrim teorisi aslında hem kendiiçindebirçokçelişkibarındırırhemdeyarattığı tartışmalar ironiktir. AslındaDarwindünyayı 5 yıl boyuncaBeagleadlı gemiyle dolaşıp düşüncelerini vegözlemleriniyıllarsürenyazışmavetar-tışmalardan sonra yayımladığında, butürbirçelişkileryumağıvetartışmaala-nı olması hiç de beklenmiyordu. Yani
meseleninbaşladığızamanıveşartlarıgözönünealdığımızdavasatbirbiyolo-jik araştırma ve teoriler içeren kitaptıamaetkileribirçoktaşıyerindenoyna-tacak sonuçlar doğurdu. Darwin’dençokDarwincilerinsahipçıktığıvekilisekarşıtı hatta dine karşı olmanın tarafıhalinegeliverdi.Pekiamagerçektendedoğada bir evrim olduğunu söylemekveyabunukanıtlamakiçinaraştırmalaryapmakveenönemlisiinsanınbuev-rim içerisinde açıkça söylenmese debirhayvandangeliştiğinisöylemek;Hı-ristiyanlığakarşıolmak,kiliseyesavaşaçmak demek miydi? HıristiyanlığındinialgılamasıveBatıtoplumlarınındiniyaşayışı Müslümanlarla aynı mıydı ki,Müslümanlardadinekarşıolduğudü-şüncesi ilemateryalistbir söylemola-rakbuteoriyekarşıhepsoğukvetersi-nikanıtlamaçabasıiçindeolmuşlardı?İştebusorulartoplumhayatındayerini
TIPFELSEFESİ
G
100|SDKIŞ2010
bulmadıamaşiddetlitartışmavereddi-yelerherzamanpopüleroldu.
HadikiliseyerigeldiğindeKopernik’ledeşiddetli çatışma içine girmiş, paganAristo’nundünyamerkezlievrenteorisini,Koperniğingüneşmerkezlievrenteorisi-ne karşı otuz yıldan fazla savunmuş,daha sonra Kopernik ve Kepler hattaGalile’nin görüşlerini zaman içerisindekiliseninresmigörüşüolarakkabuletmiş-tidepekiMüslümanlarbutürçelişkileriolmadığıhaldebilimlehiççatışmamaları-na,şiddetlibaskıkurumlarıoluşturmama-larınarağmennedenbiraraştırmavete-orioluşturmahalindekievrimteorisinebukadar reddiyeci olmuşlardı? İslam top-lumlarınıntarihindebukonuhiçelealın-mışmıydı?BatınıntartışmalarınıkendinemaletmedenkendideğerleriveKuran-ıKerim’egöremiyanlışbulmuşlardı?Yok-sadiğerbirpopülergörüşegöreDarwi-nizmisavunmakMüslümanlarındinlerin-defarkındaolmadanbiryozlaşmayamınedenolabilirdi?
Ne yazık ki İslam dünyasında bu teorihiç tartışılmadıdiyebiliriz.HıristiyanlığınveMuseviliğinteolojisiiçinevrimteorisisarsıcıolsadaİslamteolojisiilegörünürbir karşıtlığı içermiyordu. 1860 yılındaOxford’da yapılan o ünlü tartışmadadahasonralarıDarwinsavunuculuğuileünlenecekolanThomasHuxleyilePis-kopos Wilberforce arasındaki kavga,bilim dünyası ile kilisenin evrim teorisiüzerinden kavgası olacaktı. EnteresanolanşukiDarwin’densonrakiDarvinci-lerdegittikçesertleşipgerçektenateistbir yorumlaevrim teorisine sahipçıka-caklardı. Oysa ne Darwin, ne ondanönceevrimdenbahsedenLamarck,nedediğer19’uncuyüzyılevrimcisiHaec-kel, yapıtlarının ilk baskılarında evrimkelimesinibilehiçkullanmamışlardı.
Evet, bu Batı dünyasının ilk evrimcileri,(aslında evrim kavramından yola çıkar-sak Anaximandre’a, Aristo’ya, Eflatun’akadargerigitmekmümkünolabilir)dahasonrabaşlayacakolan20’nciyüzyıldaki“Dinmibilimmi?”tartışmalarınındaaslın-da fitilini bilmeden ateşlemiş oldular.Peki,İslamcoğrafyasındaevrimdüşün-cesibaşındanberimateryalizmkarşıtlığışeklindemialgılanmıştı?İştebukonudaMehmet Bayrakdar son yıllardaki kitabı“İslam’daEvrimciYaratılışTeorisi”iletari-hinhiçdebizimdüşündüğümüzgibiol-madığını kıymetli araştırmaları ileortayakoydu.Geneldebasitolandankarmaşıkolanagitmeanlamındakievrimleşmevebiyolojik alandaki evrimleşme elbette kiMüslümanâlimlercedeilkasırlardaniti-barentartışılmıştı.
Modernanlamdakibirevrimfikri,ilkdefaNazzamtarafındanortayaatılmıştır.Naz-zamevrimcibiryaklaşımlaevreninoluşu-munuvevarlıktürlerininkökenleriniaçık-lamıştır. Bu yüzden onun evrim teorisi,
genel karakteri itibariyle, kozmolojik birevrimteorisidir.Nazzam’ıntalebesiveilkMüslüman zoologlardan Cahız, hocası-nınfikirlerindenhareketle,canlılarâlemi,özelliklehayvanlarâlemiüzerineyaptığıincelemelerle ilginç fikirleri, o tarihlerde(9’uncuyy.)evrimci teoriler içerir.Dahasonraları İbn Miskeveyh ve İhvanu’s-Safa’yla, İslam kültüründeki evrimci dü-şünce,alanvekonubakımındanenge-niş sınırlarına ulaşırken, Biruni ile dezirveyeçıkmıştır.İbnMiskeveyh,insanınruhen ve zihnen evrimleştiğine ilk defadikkatçekerek,birçeşitpsikolojikevrim-denbahsederken,İhvanu’s-Safadace-miyetlerinsosyalevrimindensözetmiştir.Birunisuniseçimyoluylacanlılarınevri-mini savunarak sadece genel biyolojikevrim teorisinebir katkıdabulunmamış,aynızamandajeolojikvekimyasalevrim-lerden de söz etmiştir. Sonraları evrimteorisinibenimseyenbazıMüslümandü-şünürvebilimadamlarıortayaçıkmışsada İbnTufeylveMevlanadışındakilerinevrimgeleneğinepekkatkılarıolmamış-tır.FizikçiHazinivefilozoftabipİbnTu-feyl,XII.yy.evrimcileriolaraksayılabilir.İbnArabigibimutasavvıflar,Nasuriddinet-Tusigibifilozoflar,IrakigibikimyacılarveKazvinigibikozmografyacılardaXIII.yy.evrimcileriolaraksayılabilir.Günümü-ze yaklaştıkçabu sayıyı dahadaarttır-mak mümkündür. Hatta Isfahani’nin“Hayvanların başlangıcı, bitkilerin sonu olan hurmadır; insanların başlangıcı da hayvanların sonu olan maymundur.”de-mesinekadarçeşitlianlatımlarhepola-gelmiştir.XIX.yüzyıldanitibarendeDar-winizimİslamcoğrafyasındatartışılamayabaşlanmış,zamanzamançeşitliekollerletaraftarbulanveyakarşıtlıkoluşturanbutartışmalargünümüzdebüyükçoğunlu-ğu ileMüslümanlarınDarwinizmimater-yalizm olarak görmesi ve bir reddedişiçindeolmasıiledevametmektedir.
Günümüzde arkeoloji, antropoloji vepaleontolojideki gelişmelerle milyon-larca insan ve hayvan fosiline ulaşıl-mış, zamanlandırma çalışmaları vemolekülerincelemelerleartıkheryönüile açıklanmasa da bir evrimleşmeninolduğu apaçık ortaya konulmuştur.Kendiiçindebirçokçelişkisiolanveenönemlisi orijinal metni dahi tartışmalıolankiliseöğretilerininbirçokbilimselgelişmekarşısındainandırıcılığınıkay-betmesinedeniylebirdinvebilimça-tışmasını doğurması normal karşılan-malıdır. Bu nedenle bilimselaraştırmacılarınBatıdateolojidenuzakdurmasıdahaklınedenleredayanabi-lir.Fakatbugüninsanlığınelindekioriji-nalliğihiçbozulmamışolan tekkutsalmetnesahipMüslümanlarınkendilerin-dendoğmayanbusuniçatışmaalanın-dabilimvedininhiççatışmamışolma-sına rağmenyinedeBatıörneğindenfazlacaetkilenerek,bilimselolanındin-selolamayacağıyargısındankurtulma-sı gerekmektedir. Tarihte Kuran’dan
alınan feyz ve bilgi ile birçok Müslü-manâlimbiyolojikbirevrimdenoza-manın bulguları kadarı ile bahsetmişveyabukonununeksikliklerinikendin-cegidermeyeçalışmıştır.Günümüzdedeyaratılmışolmaylaçelişmeyeninsa-nın varoluşu ve sudan karaya geçiş,bitkiden hayvana, hayvandan insanageçişte kesin bir yargıya varmaksızıngünümüzantropoloji,arkeolojivepale-ontolojibulgularınınzenginliğiiçerisin-deözgürceKuran-ibilgiylebütünleşti-rilerekelealınabilir.
Hıristiyanlığın, kilise orijinli teolojisi içinevrim teorisi bir tehlike olabilecekken,İslamiteolojiileçatışmayaratmadığıgö-rülebilir. Tarihi gelişimi içinde; Batıdageçirdiği ilim-din çatışmasının İslamdünyasınaaynenyansıtılmasıyerine,İs-lami değerler ve Kuran-i gerçekler ilesakinbirdeğerlendirmeyapıldığındaveMehmetBayrakdar’ınbizlerehatırlattığıtarihiarkaplaniledeğerlendirildiğinde,heryönüileolmasadabiyolojikevriminbirçokyönügünümüzdedeİslamdün-yası için bir tehlike değil araştırma vegelişmeiçiniticibirgüçolabilir.
Hıristiyanlığın,kiliseorijinli
teolojisiiçinevrimteorisibir
tehlikeolabilecekken,İslami
teolojiileçatışma
yaratmadığıgörülebilir.
Tarihigelişimiiçinde;Batıda
geçirdiğiilim-din
çatışmasınınİslam
dünyasınaaynen
yansıtılmasıyerine,İslami
değerlerveKuran-i
gerçeklerilesakinbir
değerlendirmeyapıldığında
veMehmetBayrakdar’ın
bizlerehatırlattığıtarihiarka
planiledeğerlendirildiğinde,
heryönüileolmasada
biyolojikevriminbirçokyönü
günümüzdedeİslam
dünyasıiçinbirtehlikedeğil
araştırmavegelişmeiçin
iticibirgüçolabilir.
2010KIŞSD|101
Oliver Sacks vehastalık-insanlık durumları
1962’deManisa’dadoğdu.1985’teEgeÜniversitesiTıpFakültesi’ndenmezunoldu.Mecburihizmetini1985–88yıllarıarasındapratisyenhekimolarakMardin’inSilopiilçesi’ndeyaptı.1988-92arasındaBakırköyRuhvesinirHastalıklarıHastanesindeNörolojiİhtisasıyaptı.1993-2000yıllarıarasındaBakırköyRuhveSinirHastalıklarıHastanesi3.nörolojikliniğindebaşasistanolarakçalıştı.1996’daBakırköyRuhveSinirHastalıklarıHastanesinöropsikolojilaboratuvarıvedavranışnörolojisikonsültasyonpolikliniğinikurduveyönetti.2000yılındanitibarendevlethizmetindenayrılaraközelsektördeçalışmayabaşladı.HanoğluhalenÖzelNisaHastanesi’ndeçalışmaktadır.
Doç. Dr. Lütfü Hanoğlu
r. Oliver Sacks, birnörolojiuzmanı.Tıpkıbenim gibi. Kendi-siyle ilk tanışmamız“Karısını Şapka Sa-nan Adam” kitabının1996’da Türkçeyeçevrilmesiileoldu.
Benimdeyoğunbiçimdedavranışnö-rolojisiçalıştığım,Bakırköy’ünbolhastagörmeşansıtanıyanortamı içindebir-birindenilginçklinikdurumlarıanlama-
ya,kliniktekidiğerarkadaşlarımlapay-laşmayaçalıştığımdönem.Bunedenleüzerimizdeki etkisi müthişti. Özellikledavranışı etkileyen hastalıkları anlaya-bilmekiçinikişeyinsözkonusuolduğu-nu onda açık biçimde hissederiz. İlkinereyeveneyebakacağınıbilmekge-rekir.İkincisi,genelliklebeyindeortayaçıkan bir bozulmanın, karşımızdakihastadainsanolarakneyeyolaçtığınıngözdenkaçırılmaması,hastanınnesne-leştirilmemesi. Bu bakışın, empatininbirhekimolarakkorunabilmesigerekir.
Sacks’ın“KarısınıŞapkaSananAdam”kitabındaki bir hikâyenin çok benzeribenimdebaşımdangeçti.Buhikâyeyi,hemyukarıdakiikiözelliğiçokiyiortayakoyanbirörnekolduğu,hemdeSacks’ınkitaplarınıniçeriğihakkındabirfikirvere-ceğiiçinanlatmakistiyorum.
Bir sabah vizit esnasında asistan solhemiplejik(yanisolyanıfelçli)birhastatakdimediyor.Hastabütüngece‘ajite’imiş,yanibağırıp,çağırıp,çırpınıpdur-muş.Üstelik sakinleşmesi içinyapılan
KÜLTÜRVESANAT
D
102|SDKIŞ2010
onca ilaca rağmen. Aslında hasta birsol mekân ihmal durumu göstermek-teydi.Beynininsağtarafındaortayaçı-kan damar tıkanıklığı nedeni ile vücu-dunun sol yanını artık kendisinin birparçasıolarakalgılamıyordu.Hattaon-ları sanki başka birine ait uzuvlarmışgibialgılıyordu.Hastanöbettesağta-rafı üzerine yatırılıp, onun artık tanıya-madığıvebaşkasınaaitmişgibialgıla-dığısolvücutyarısıhalakendisininolansağtarafınınüzerinebinincedeolanlarolmuştu.Hastaüzerindekibukişiyial-malarıiçinsabahakadarbağırmışyar-dım istemiş, onu üzerinden atabilmekiçin çırpınıp durmuştu. Hastanın‘ajitasyon’unortadankalkmasıiçinonusoltarafıüzerineçevirmekyetmişti.
İşteSacsdaçoksıradangibigörünenhasta/insan hikâyelerini bu bakışlabizeadetayenidengösteriyor.AncakSacks’ahaksızlıketmemeli;çünküyal-nızcafarklıyaklaşımlarıolanbirhekimdeğil,budeneyimleriakıcıbirüsluplapaylaştığıkitaplardayazan,sondere-ceüretkenbiryazar.
Sacks, nöroloji pratiğinin sınırlarındayer alan vakaların hikâyelerinden olu-şanbelkideengenişkoleksiyonasa-hip hekim/yazardır. Tıp biliminin tarihiboyuncaeldeettiği,netleştirdiği,tecrü-beye dayalı bilgiyi reddetmeyen, onusahiplenen, kullanan ama bu kadarlakalmayan bir hekim. Bu bilginin oluş-muşkatı kuralları,duvarları içindeherşeyeyenidenvemeraklabakabilmeyi,şaşırmayı ama şaşırıp kalmamayı ba-şarıyor.Herhastaveherhastalıksürp-rizlerle dolu ve kendine mahsus. Bubakış tarzıonupekçokkimseningör-düğü,görüpgeçtiğiözelliklerüzerindedüşünmeye,dahaayrıntılıgözlemlervedeğerlendirmeler yapmaya götürüyor.
Buözelliğini kendisi şöyle tanımlamış:“Hastalarım beni sürekli olarak sorusormaya yönlendiriyor veaynı şekildesorularımdabenihastalarımayakınlaş-tırıyor.Budevirdaimibirazdanokuya-cağınızhikâyeveçalışmalarımdagöre-ceksiniz.”Vesonrayazıyor.
Dr. Sacks 1966 yılında kronik bakımhastalarınınbulunduğu,BronxBethAb-raham Hospital’de konsültan nörologolarakçalışmayabaşlamışveoradaonyıllardır hareketsiz, donmuş durumdayaşayanhastaların,1916-27yıllarıara-sında büyük bir pandemi yapmış olanuykuhastalığınayakalanmışinsanlarol-duğunu farkederek deneysel bir drugolanL-Dopatedavisiilebirkısmındaka-lıcı,birkısmındageçicivesınırlıdaolsabaşarılıbirtedaviuygulamıştır.
Budeneyimi“Uyanışlar”adlıkitabındaayrıntılı olarak aktarır. “Karısını ŞapkaSananAdam”ve“Mars’tabirAntropo-log” kitaplarında Tourette Sendromu,otizm, parkinsonizm, müzikal halüsi-nasyonlar, epilepsi, Fantom Sendro-mu,şizofreni,mentalretardasyon,Alz-heimer hastalığı hatta inme sonucugelişennadirdurumlarileilgilipekçokayrıntılıvakaörneklerivardır.
“Migren”kitabındamigrenhakkındabirhekim olarak, “Dayanacak Bir Bacak”kitabındaisebirhastaolarakdeneyim,gözlemvefikirleriniaktarmıştır.“SesleriGörmek”adlıkitabındasağırlarveişaretdiliüzerine,“RenkkörleriAdası”ndaise,kalıtsal olarak bu hastalıktan muzdaripbir topluluk üzerine çalışmıştır. “Tung-sten Dayı / Kimyasal Bir ÇocukluğunAnıları”otobiyografikbirçalışmadır.
OliverWolfSacks1933’de,Londra’dadoktorannevebabanınçocuğuolarak
doğmuş,buradabaşladığıtıpeğitiminiOxford,KaliforniaveNewYork’tasür-dürmüştür. 1965 yılından beri NewYork’ta yaşamakta, New York Univer-sitySchoolofMedicine,AlbertEinsteinCollegeofMedicineveBethAbrahamHospital’ınnörolojibölümlerindegörevyapmaktadır.2007Temmuzundakli-niknörolojiveklinikpsikiyatriprofesörüolarak Kolumbia Universitesi TıpMerkezi’ndegörevlendirilmiştir.
Kitapları21dileçevrilmiştir.Türkçeyeçevrilmişolanyapıtları:Migraine(Mig-ren,2002,İletişim),ALegtoStandon(DayanacakBirBacak,2001,İletişim),TheManWhoMistookHisWife for aHat (Karısını Şapka Sanan Adam,1996,YKY),SeeingVoices:AJourneyintotheWorldoftheDeaf(SesleriGör-mek, Sağırların Dünyasına Bir Yolcu-luk,2001,YKY),AnAnthropologistonMars (Mars’ta Bir Antropolog, 1997,İletişim), The Island of the Colorblind(RenkkörleriAdası, 1998,YKY),Awa-kenings(Uyanışlar,2003,YKY).(Tung-sten Dayı / Kimyasal Bir ÇocukluğunAnıları 2004, YKY). En yeni kitabı isehenüzTürkçe’yeçevrilmemişolanMü-zikofili: Müzik ve Beyin Hikayeleri’dir.(Musicophilia:TalesofMusicandtheBrain,Knopf,2007).Onudasabırsız-lıklabekliyor,tümkülliyatınıinsanıme-rakedenlerehararetleöneriyoruz.
Sacks,nörolojipratiğininsınırlarındayeralanvakalarınhikâyelerindenoluşanbelkideengenişkoleksiyonasahiphekim/yazardır.Herhastaveherhastalıksürprizlerledoluvekendinemahsus.Bubakıştarzıonupekçokkimseningördüğü,görüpgeçtiğiözelliklerüzerindedüşünmeye,dahaayrıntılıgözlemlervedeğerlendirmeleryapmayagötürüyor.
2010KIŞSD|103
Dr. Oliver Sacks
KARİKATÜR
104|SDKIŞ2010