1

Klinisk beslutningstagning Arbejdsgruppe om nye begreber i sygeplejerskeuddannelsen

Arbejdsnotat

Medlemmer af arbejdsgruppen

Irene Sommer, Uddannelsesansvarlig, Aarhus Universitetshospital Karin R. Laugesen, Uddannelsesansvarlig, Aarhus Universitetshospital Pennie Teglborg, Uddannelsesansvarlig, BUC PS Region Midt Gitte Odderup, Uddannelseskonsulent, Aarhus Kommune Susanne Jastrup, lektor Sygeplejerskeuddannelsen i Aarhus Vibeke Røn Noer, lektor, Ph.d. Sygeplejerskeuddannelsen i Aarhus Pernille Bak Skouenborg, lektor Sygeplejerskeuddannelsen i Aarhus

Afrapporteret marts 2018

2

Baggrund

Klinisk beslutningstagen er med bekendtgørelsen for Sygeplejerskeuddannelsen af 2016 blevet et

centralt begreb (1) og er delvist nyt i forhold til tidligere bekendtgørelser. Da de studerende skal

udvikle viden, færdigheder og kompetencer knyttet til klinisk beslutningstagen i såvel den

teoretiske som den kliniske undervisning, er der behov for at afdække en fælles forståelse af

begrebet på tværs af både teori og praksis. Hensigten er at få en fælles forståelse af begrebet og

styrke samarbejdet om udvikling af de studerendes evne til klinisk beslutningstagen.

Nærværende notat er arbejdsgruppens forslag til, hvordan man på Sygeplejerskeuddannelsen i

Aarhus kan operationalisere begrebet i undervisningen i klasserummet og i klinisk praksis. På

baggrund af de vilkår og ressourcer der er tildelt projektet med beskrivelse af klinisk

beslutningstagen, er dette gruppens arbejdsdokument og et første forslag. Notatet skal derfor ses

som et dokument der kan arbejdes videre på hen mod en tydeligere forståelse og

operationalisering af begrebet.

Formål med gruppens arbejde

At komme med forslag til en fælles forståelse af begrebet klinisk beslutningstagen.

At reflektere selvstændig sygeplejefaglig beslutningstagen og delt beslutningstagen med andre professioner.

At komme med forslag til relevant pensum knyttet til begrebet, der kan inddrages i undervisningen.

At komme med forslag til en undervisningsmæssig sekvensering og niveaustigning i arbejdet med begrebet i de forskellige semestre og på tværs af teoretisk og klinisk undervisning.

Klinisk beslutningstagen – begrebsforståelse

Begrebet klinisk beslutningstagen er ikke nyt i en sygeplejefaglig kontekst, men er blevet eksplicit

i bekendtgørelsen for Sygeplejerskeuddannelsen af 2016 og fremstår nu som et centralt begreb

(1). Det er selve ekspliciteringen i uddannelsens officielle dokumenter, der er nyt. Internationalt er

begrebet velbeskrevet, tilsvarende er nært beslægtede begreber som fx ’clinical judgement’ &

’clinical decision making’ samt den betydning de har for uddannelsens curriculum og for de

studerendes opfattelse af professionsidentitet og professionalisering (2–11). Andre begreber, der

er tæt forbundet med klinisk beslutningstagen, er fagligt skøn (12,13), klinisk fantasi,

relevansvurdering (14) og intuition (15–18).

I notatets referenceliste har vi angivet et udpluk af den relevante nationale og internationale

litteratur på feltet. Referencerne skal betragtes som forslag og mulige måder, hvorpå man kan

søge mere viden om begrebet og den måde det er operationaliseret på i såvel uddannelsen som i

den kliniske praksis. Litteraturen er ligeledes et forslag til, hvordan der gennem uddannelsens

3

semestre litterært kan ske en progression og udvikles en nuanceret forståelse af begrebet og dets

kompleksitet.

Fra flere perspektiver er begrebet klinisk beslutningstagen søgt defineret, og et bud på udvalgte

definitioner lyder:

”Klinisk beslutningstagning er en kontekstuel, kontinuerlig udviklingsproces, hvor data indsamles,

fortolkes og evalueres med henblik på at vælge en handling baseret på evidens” (19).

”Decision making in nursing is a complex process that may be defined as a series of decisions,

including obtaining subjective and objective data in relation to a patient situation and the

evaluation of that data to implement actions to achieve a desired outcome (20).

“De beslutninger, der træffes på baggrund af identificerede patientaktuelle og potentielle

plejeproblemer/ressourcer. Det betyder, at der er tale om en ordination af fremadrettet sygepleje”

(21).

”Fælles beslutningstagning er én metode til at inddrage patienter i det individuelle

behandlingsforløb. Det er en model for, hvordan den sundhedsprofessionelle og patienten deler

viden gennem eksplicit dialog, der styrker patientens forudsætninger for inddragelse i forløbet”

(22).

Der synes at være teoretisk enighed om, at klinisk beslutningstagen beskriver en målrettet og

systematisk proces og/eller et klinisk skøn, der har til hensigt at identificere borgeren/patientens

sygeplejefaglige problemer, få defineret mål for sygeplejen samt planlagt den relevante sygepleje.

Processen fordrer videndeling og samarbejde med borgeren/patienten og relevante fagpersoner

og beslutningen kræver kendskab og hensyntagen til den enkelte borger/patient/pårørende samt

et solidt fundament af faglig viden. Konteksten og betingelser for udøvelse af sygepleje, lovgivning

og fagets etik skal medtænkes i processen. Refleksion er en central komponent i klinisk

beslutningstagen og foregår både før, under og efter praktisk ageren med borgeren/patienten.

4

Modeller om klinisk beslutningstagen i sygepleje

Klinisk beslutningstagen er søgt illustreret på forskellig vis. Modeller kan anskueliggøre

kompleksiteten i specifikke situationer. De følgende modeller illustrerer forskellige perspektiver

på klinisk beslutningstagen. Modellerne er et bud på klinisk beslutningstagen i sygepleje, men

illustrerer at kliniske beslutninger også foregår tværsektorielt og tværprofessionelt.

Model 1

Model 1 af Pedersen et al. har et særligt blik for kontekst, fagperson og patient men ligeledes for

regler og rammer i den specifikke kliniske kontekst (19). Modellen kan synliggøre et multifacetteret

syn på viden, og at erfaring har betydning for evnen til klinisk beslutningstagen. Det kan for

studerende lede til refleksion over, hvornår det er relevant at inddrage andre fagpersoner i den

kliniske beslutningsproces.

5

Model 2

Model 2 af Færch og Bernild er inspireret af POMI-modellen (21). Modellen illustrerer, hvordan

viden kan anskues i forhold til videnskabsteoretiske positioner, og hvorledes evnen til at kunne

identificere et forventet resultat for patienten er af relevans for evnen til klinisk beslutningstagen.

Denne evne kan tilegnes ved både kliniske og teoretiske studier. Færchs model er tænkt som en

refleksionsmodel til brug i vejledningssituationer, men indsigt i modellen synes også at styrke den

kliniske beslutning i praksissituationen (23).

6

Model 3

Model 3 er formuleret af Gillespie og fortolket ind i en dansk uddannelseskontekst af Haase et al.

(24). Modellen belyser, hvilke typer af viden der indgår i sygeplejefaglig klinisk beslutningstagen,

kontekstens betydning og behovet for refleksivitet i hele beslutningsprocessen.

At lære klinisk beslutningstagen – status i aktuelle studieplaner

I nedenstående tabel ses den litteratur, der aktuelt (pr. marts 2018)1 arbejdes med i den

teoretiske undervisning. Tabellen indeholder udelukkende de første fire semestre og følger

dermed uddannelsen, som den indtil videre er afviklet.

Sygeplejeprocessen er en klassisk metode til at lære at tænke problemfokuseret og målrettet i

forhold til planlægning og afvikling af sygepleje. Det er en måde hvorpå man særligt i

begyndelsen af uddannelsen kan give de studerende mulighed for at arbejde stringent og

1 Aktuelle og opdaterede studieplaner kan findes på praktik.via.dk

7

målrettet med kliniske problemstillinger og klinisk beslutningstagen. Sygeplejeprocessen vil

være den indledende introduktion til klinisk beslutningstagen som nuanceres og uddybes på

kommende semestre.

Qua kravet om faglig argumentation og faglig refleksion bør dette også være metoder, som de

studerende styrkes i både i det teoretiske og det kliniske rum. Dette er medtænkt som

undervisningsaktivitet på 1. semester og som en implicit del af undervisning og skriftlige opgaver

uddannelsen igennem.

Semester Pensum/litteratur 1. semester Sygeplejeprocessen som metode i sygepleje. E-læringsmateriale om

sygeplejeprocessen (internt materiale).

Jastrup S. (2014). Det sygeplejefaglige ræsonnement. I: Jastrup S, Rasmussen DH. (Red). Klinik – Grundbog i sygepleje. 1. udgave. Munksgaard: København; s.105-124

Sundheds- og Ældreministeriet. Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. VEJ nr 9019 af 15/01/2013. København: Sundhedsstyrelsen; 2013.

Glinsvad B, Frederiksen K. (2014). Argumentation i sygeplejerskeuddannelsen I: Frederiksen K., Glinsvad B. (Red). Fag – Grundbog i Sygepleje 1. udg. 1. oplag. København: Munksgaard; s. 283-295

Glinsvad B, Frederiksen K. (2014). Skriftlige opgaver i sygeplejerskeuddannelsen. I: Frederiksen K., Glinsvad B. (Red). Fag – Grundbog i Sygepleje. 1. udg. 1. oplag. København: Munksgaard; s. 297-310

2. semester Færch J. og Bernild C. Kvalificering af den kliniske beslutning. Sygeplejersken 2011, nr. 11, s. 54-56

Færch J. og Bernild C. Pædagogisk refleksionsmodel gavner patienten. Sygeplejersken 2015, nr. 7, s. 78-82

3. semester Bredahl C, Baker, V H. Fælles beslutningstagning. I: Kim Jørgensen (red.) Kommunikation for sundhedsprofessionelle. 3.udgave s 145-165

4. semester Martinsen K. Samtalen, skønnet og evidensen. København: Gads Forlag; 2006 s. 143-176 (34)

Færch J. og Bernild C. Pædagogisk refleksionsmodel gavner patienten. Sygeplejersken 2015, nr. 7, s. 78-82 (5) Link (Repetition fra 2. sem.)

Barker P, Buchanan-Barker P. Assessment i psykiatrisk sygepleje. I: Buus N, redaktør. Psykiatrisk sygepleje. København: Nyt Nordisk Forlag; 2009, s. 187-211 (24) Scannet litteratur

Færch J. og Bernild C. Pædagogisk refleksionsmodel gavner patienten. Sygeplejersken 2015, nr. 7, s. 78-82 (5) Link (Repetition fra 2. sem.)

Under fortsat udarbejdelse.

5. semester Det endelige 5. semester er fortsat under udvikling. Implementeres først efteråret

2018. Derfor er der ikke indskrevet pensum for 5. semester.

8

Det bør bemærkes, at der i studieplanerne i relation til indholdsbeskrivelsen for lektionerne, ofte

refereres til begrebet ’klinisk beslutningstagen’. Som eksempelvis her:

Den kliniske beslutning har altid afsæt i en sygeplejefaglig problemstilling og sammenhængen

skal ses i formidlingen af forståelsen herfor – og dermed forholdet viden/beslutningsproces. Det

er dog arbejdsgruppens anbefaling, at undervisere og kliniske vejledere reflekterer, hvorvidt dette

eventuelt kan tydeliggøres yderligere i studieplaner og/eller i den konkrete undervisningspraksis.

Forslag til hvordan der kan arbejdes med begrebet i den teoretiske og kliniske undervisning

Med målet at opnå samme forståelse/samme sprog og operationalisering heraf, foreslår

arbejdsgruppen følgende:

§ At aktuelle og gældende studieplaner evalueres ift. brugen af begrebet klinisk

beslutningstagen og den betydning det har for vlg af litteratur og didaktik. Det gælder for

begge læringskontekster.

§ At der igennem uddannelsen tilstræbes en sekvensering og progression, dels i forhold til

begrebsafklaringer og nuanceringer og dels i forståelsen og anvendelsen af begrebet i

både den kliniske og teoretiske undervisning. Dette skal styres efter studieordningens

formålsbeskrivelser og beskrivelsen af sygeplejerskens kernekompetencer. Som

eksempel: hvordan den kliniske beslutning ser ud i spændingsfeltet stabile-komplekse

pleje- og behandlingsforløb.

§ At der arbejdes mere med, hvordan de studerende undervejs i uddannelsen reflekterer over

klinisk beslutningstagen ift. udvikling af egen professionsidentitet og i relation hertil

reflekterer over studieordningens beskrivelser af begrebet selvstændighed. Det kunne bl.a.

inkludere forskningslitteratur om de sygeplejestuderende og de nyuddannedes oplevelser

af at skulle lære at træffe kliniske beslutninger og de udfordringer der er hermed.

9

Udmøntet i den kliniske undervisning er forslag til sekvensering og progression, fordelt på

semestre, som beskrevet nedenfor:

Semester Klinisk Undervisning 1. semester Observerer klinisk beslutningstagning i forhold til udvalgte problemstillinger og

sundhedsudfordringer hos den enkelte borger/patient. Vejlederen efterspørger, at den studerende skal være observerende, undersøgende og nysgerrig ift., på hvilken baggrund sygeplejersker træffer beslutninger og udfører handlinger. Der arbejdes med sygeplejeprocessens elementer i klinisk vejledning ved synliggørelse af alle delelementer i hverdagens praksis. Sygeplejeprocessen ses overvejende problemløsende. Studerende får de første oplevelser med borgere/patienters tilstand og reaktioner, og reflekterer over disse oplevelser. Fokus: Indblik i sygeplejeprofessionen. Oplever mødet med borger/patienter og pårørende.

2. semester Anvender klinisk beslutningstagning i forhold til udvalgte problemstillinger og sundhedsudfordringer hos den enkelte borger/patient. Den studerende anvender sin generelle viden og sin konkrete viden om borgeren/patienten og fra observationer. Klinisk beslutningstagen trænes ift. at få en forståelse for og forklaring af konkrete sygeplejefaglige problemstillinger – fx kvalme eller obstipation. Forståelse og forklaringer fører frem til beslutning omkring udførelse af handlinger. Metodisk anvendes sygeplejeprocessen som problemløsende tilgang, samtidig med at den ses som en samarbejdsmodel, hvor samarbejdet med borgeren/patienten gennem alle elementer af processen er centralt. Model for praktisk færdighedsudøvelse (25) anvendes i læring og kvalificering af kliniske beslutninger, når der skal udføres praktiske handlinger hos og med en patient. Pædagogisk refleksions model (PRM) anvendes som analyseredskab af praksissituationer og anvendes i før-, under- og eftervejledninger. Den studerendes kundskabsformer efterspørges, og særligt efterspørges viden på naturvidenskabelige områder. Chinn og Kramers fire kundskabsformer kan være en ramme for refleksioner. (26) Studerende beskriver og reflekterer systematisk over kliniske beslutninger i Praktikportalen. Fokus: Fysiologiske problemstillinger og klinisk beslutningstagen.

3. semester Anvender klinisk beslutningstagning i forhold til at lede, planlægge og indgå i tværprofessionelt samarbejde om udvalgte borger-/patientforløb på tværs af sektorer. Anvender klinisk beslutningstagen i samarbejde med borgeren/patienten og de tværprofessionelle samarbejdspartnere. Det kunne fx være samarbejde med diætist, læge eller ergoterapeut omkring en ernæringsproblemstilling. Forståelse af grundlaget for sygeplejerskers kliniske beslutninger bringes ind som argumentation i tværprofessionelle sammenhænge omkring den enkelte borger/patient. Fælles beslutningstagen, beslutningsstøtteredskaber, patientinvolvering, brugerinddragelse og en personcentreret tilgang er væsentlige grundlag for samarbejdet med borgeren/patienten, når kliniske beslutninger skal træffes og planer skal lægges.

10

Den studerende forventes at være udforskende og kritisk ift. de metoder og tilgange, der anvendes på det kliniske uddannelsessted. Klinisk beslutningstagen bidrager med faglig argumentation i beslutninger og valg, der giver indhold til det kliniske lederskab. Det sker på såvel individ- som på institutionsniveau – herunder ved koordinering og samarbejde i tværprofessionelle og tværsektorielle sammenhænge omkring den enkelte borger/patient. Fokus: klinisk lederskab – hvorledes indgår klinisk beslutningstagen her.

4. semester Anvender klinisk beslutningstagning i forhold til situationsbestemt kommunikation med særlig fokus på borgere/patienter, der er socialt udsatte og/eller har problemstillinger i forhold til mental sundhed i det sammenhængende borger-/patientforløb. Anvender klinisk beslutningstagning i forbindelse med målrettet kommunikation i vejledning og undervisning af borgere/patienter og pårørende. Kundskabsgrundlaget for kliniske beslutninger forventes nu udvidet til at omfatte viden om kommunikation, mestring, sundhedspædagogik og etik. I vejledningen vil der i kliniske beslutninger efterspørges argumentation og demonstreres performance ift. overvejelser om didaktik og kommunikation. Det kan være psykoedukation om sygdomsforståelse, symptomer og behandling, som kan give patienten og de pårørende øget mulighed for at agere i eget liv og reagere, hvis det er relevant.

Ligeledes efterspørges den studerendes viden og forståelse for socialt udsattes problemstillinger, samt hvorledes mental sundhed får indflydelse på sygeplejefaglig vurdering og klinisk beslutning om interventioner. Det kan fx være forebyggelse, tidlig opsporing og håndtering af delirøs tilstand eller depression. Klinisk beslutningstagen inkluderer at sætte sig ind i og anvende de teknologiske kommunikationssystemer ift. borgere/patienter og professionelle, der anvendes i klinisk praksis mhp. at kvalificere og sikre kontinuitet i borger/patientforløb. Fokus: Situationsbestemt kommunikation, sundhedspædagogik og teknologisk kommunikation. Sygeplejefaglig indsats i forhold til socialt udsatte. Sygeplejefaglig indsats ift. mental sundhed.

5. semester Observerer og reflekterer over klinisk beslutningstagning i akutte, komplekse og kritiske borger-/patientforløb. Ud fra de centrale temaer i semestret skal studerende observere og reflektere over de kliniske beslutninger sygeplejersker indgår i den lokale kontekst, herunder forholde sig kritisk til den praksis de ser samt overveje mulige udviklingspotentialer i praksis. Vejlederen efterspørger, at de studerende er opsøgende ift. sygeplejerskers vurdering af kritisk syge/ustabile borgere/patienter, bedømmelse af observationer, og hvorledes sygeplejersker argumenterer for at kunne forudsige mulige kritiske tilstande hos borgere/patienter. De studerende kan herved få ideer til at forudsige situationer og påbegynde udvikling af klinisk fantasi – som en del af den kliniske beslutningstagen. Studerende er opsøgende ift. lokale kvalitetsarbejder og forholde sig til, hvordan udvikling og kvalitetsarbejde ser ud til at påvirke kliniske beslutninger på individ og institutionsniveau. Fokus: Akutte og kritiske tilstande hos borgere/patienter. Udvikling og kvalitetsarbejde.

6. semester Tager selvstændigt ansvar for at håndtere klinisk beslutningstagning i stabile, akutte, komplekse og kritiske borger-/patientforløb på tværs af sektorer.

11

Det kan være at indsamle data fra patient, pårørende og tværfaglige/tværsektorielle samarbejdspartnere samt at sikre, at der bliver handlet relevant ved at agere og formidle data. Anvender alle sygeplejeprofessionens kundskabsformer i de kliniske beslutninger og demonstrerer tydelig involvering af borgeren/patientens præferencer, ressourcer og perspektiver. Ligeledes inddrages pårørende i de kliniske beslutninger, når det er relevant på borgeren/patientens foranledning/interesse. Demonstrerer faglig viden, refleksion og argumentation i alle samarbejdsrelationer. Vejledere efterspørger kreativitet og klinisk fantasi i sygeplejeinterventioner. Den studerende forholder sig til og anvender såvel sanselig opmærksomhed/fagligt skøn som evidensbaseret viden og sygeplejeteorier i de kliniske beslutninger. Vejlederen efterspørger tillige, at studerende demonstrerer forståelse for og kan agere på begyndende selvstændigt niveau indenfor professionens virksomhedsområde. Fokus: Selvstændig sygeplejepraksis.

12

Referencer

1. BEK nr 804 af 17/06/2016 (Gældende): Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje.

2. Benner P, Chesla CA, Tanner CA. Expertise in nursing practice : caring, clinical judgment & ethics. 2nd ed. New York: Springer Pub; 2009. xxvi, 497.

3. Tanner CA. Thinking like a nurse: a research-based model of clinical judgment in nursing. J Nurs Educ. 2006;45(6):204–11.

4. Gillespie M, Paterson BL. Helping Novice Nurses Make Effective Clinical Decisions : The Situated Clinical Decision-Making Framework. Nurs Educ Perspect. 1998;30(3):164–70.

5. Gillespie M. Nurse Education in Practice Using the Situated Clinical Decision-Making framework to guide analysis of nurses ’ clinical decision-making. Nurse Educ Pract [Internet]. 2010;10(6):333–40. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.nepr.2010.02.003

6. Standing M. Clinical judgement and decision-making in nursing - Nine modes of practice in a revised cognitive continuum. J Adv Nurs. 2008;62(1):124–34.

7. Standing M. Clinical decision-making skills on the developmental journey from student to Registered Nurse: A longitudinal inquiry. J Adv Nurs. 2007;60(3):257–69.

8. Garrett B. Student nurses ’ perceptions of clinical decision-making in the final year of adult nursing studies. Nurse Educ Pract. 2005;(5):30–9.

9. Cazzell M, Anderson M. The Impact of Critical Thinking on Clinical Judgment During Simulation With Senior Nursing Students. Nurs Educ Perspect. 2016;37(2):83–91.

10. Bucknall TK, Forbes H, Phillips NM, Hewitt NA, Cooper S, Bogossian F. An analysis of nursing students’ decision-making in teams during simulations of acute patient deterioration. J Adv Nurs. 2016;72(10):2482–94.

11. Hallin K, Haggstrom M, Backstrom B, Kristiansen L. Correlations Between Clinical Judgement and Learning Style Preferences of Nursing Students in the Simulation Room. Glob J Health Sci [Internet]. 2015;8(6):1. Available from: http://www.ccsenet.org/journal/index.php/gjhs/article/view/49841

12. Martinsen K. Løgstrup & sygeplejen. Aarhus: Klim; 2012. 187 sider.

13. Martinsen K. Samtalen, skønnet og evidensen. Kbh.: Gad; 2006. 175 sider.

14. Benner P, Sutphen M, Leonard V, Day L. Educating nurses: a call for radical transformation. 1st ed. San Francisco: Jossey-Bass; 2010. xx, 260 .

15. Miller EM, Hill PD. Intuition in Clinical Decision Making. J Holist Nurs. 2017.

16. Brier J, Carolyn M, Haverly M, Januario ME, Padula C, Tal A, et al. Knowing “something is not right” is beyond intuition: Development of a clinical algorithm to enhance surveillance and assist nurses to organise and communicate clinical findings. J Clin Nurs. 2015;24(5–6):832–43.

17. Melin-Johansson C, Palmqvist R, Rönnberg L. Clinical intuition in the nursing process and decision-making-A mixed-studies review. J Clin Nurs. 2017;(March):3936–49.

18. Benner P, Tanner C. Clinical Judgment: How Expert Nurses Use Intuition. Vol. 87, The American Journal of Nursing. 1987. p. 23–31.

19. Pedersen PU, Larsen P, Håkonsen SJ, Bjerrum MB. Klinisk belsutningstagen. In: Fra forskning til praksis. Kbh.: Munksgaard; 2017. p. 243 sider, illustreret.

20. Johansen ML, O’Brien JL. Decision Making in Nursing Practice: A Concept Analysis. Nurs Forum. 2016;51(1):40–8.

21. Færch J. Kvalificering af den kliniske beslutning. Sygeplejersken. 2015;111(11):54–6.

13

22. danskepatienter.dk. Fælles beslutningstagning [Internet]. [cited 2017 Dec 3]. Available from: https://danskepatienter.dk/vibis/metoder-til-inddragelse/faelles-beslutningstagning

23. Færch J, Bernild C. Pædagogisk reflektionsmodel gavner patienten. Sygeplejersken. 2015;115(7):78–83.

24. Haase K, Barbesgaard H, Hjortsø M, Friis Andersen J, Kappel N. Nye begreber i sygeplejerskeuddannelsen : klinisk beslutningstagen og klinisk lederskab [Internet]. Vol. 27, Uddannelsesnyt online. 2016. Available from: https://dsr.dk/sites/default/files/2339/uddannelsesnyt_3_2016.pdf

25. Model for Praktisk Færdighedsudøvelse. www.RINS.dk

26. Chinn P L, Kramer M K. Udvikling af kundskaber i sygeplejen. KBH. Akademisk forlag. 2015 kap. 1 s. 13-32.