TÜRKĐYE CUMHURĐYETĐ ANKARA ÜNĐVERSĐTESĐ

SAĞLIK BĐLĐMLERĐ ENSTĐTÜSÜ

AĞRILI TME HASTALIKLI BĐREYLERDE

STABĐLĐZASYON SPLĐNT TEDAVĐLERĐNDE

MASSETER KASINDAKĐ

DEĞĐŞĐKLĐKLERĐN ULTRASONOGRAFĐK

ĐNCELENMESĐ

Korkut ALDEMĐR

AĞIZ, DĐŞ, ÇENE HASTALIKLARI ve CERRAHĐSĐ

ANABĐLĐM DALI

DOKTORA TEZĐ

DANIŞMAN

Prof. Dr. A.Samimi DEMĐRALP

2008- ANKARA

i

Ağız,Diş,Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı Doktora

Programı Çerçevesinde yürütülmüş olan bu çalışma, aşağıdaki jüri

tarafından Doktora Tezi olarak kabul edilmiştir.

Tez Savunma Tarihi:24/09/2008

Prof.Dr. A.Samimi DEMĐRALP

A.Ü.Diş Hekimliği Fakültesi

A.D.Ç.Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı

Öğretim Görevlisi

Prof.Dr. Şule YÜCETAŞ Prof.Dr.Erdal ERDEM

G.Ü.Diş Hekimliği Fakültesi A.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi

A.D.Ç.Hastalıkları ve Cerrahisi A.D.Ç. Hastalıkları ve Cerrahisi

Anabilim Dalı Anabilim Dalı

Öğretim Görevlisi Öğretim Görevlisi

Prof.Dr. Adnan ÖZTÜRK Prof.Dr. Derviş YILMAZ

A.Ü.Diş Hekimliği Fakültesi G.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi

A.D.Ç.Hastalıkları ve Cerrahisi A.D.Ç. Hastalıkları ve Cerrahisi

Anabilim Dalı Anabilim Dalı

Öğretim Görevlisi Öğretim Görevlisi

ii

ĐÇĐNDEKĐLER

Kabul ve Onay i Đçindekiler ii Önsöz iv Simgeler ve Kısaltmalar v Şekiller vi Çizelgeler vii 1. GĐRĐŞ………………………………………………… 1 1.1. Temporomandibular Eklem Anatomisi……………… 2 1.1.1. Temporomandibular Eklemin Gelişimsel Anatomisi… 3 1.1.2. Temporomandibular Eklem Fonksiyonel Anatomisi……… 4 1.1.3. Temporomandibular Eklem Biyomekaniği………………… 9 1.1.4. Kondil ve Eminens……………………………………… 10 1.1.5. Artiküler Disk…………………………………… 11 1.1.6. Temporomandibular Eklem Diskinin Fonksiyonları… 12 1.1.7. DiskalLigamentler………………………...................................13 1.1.7.1. Fonksiyonel Ligamentler…………………………………… 15 1.1.7.1.1. Kollateral ligament (diskal ligament)……………………… 15 1.1.7.1.2. Kapsüler ligament……………………………………… 15 1.1.7.1.3. Temporomandibular ligament……………………………… 16 1.1.7.2. Yardımcı ligamentler…………………………………………… 17 1.1.7.2.1. Ligamentum retinakülare……………………………………… 17 1.1.7.2.2. Sfenomandibuler Ligament…………………………………… 18 1.1.7.2.3. Stylomandibuler Ligament…………………………………… 18 1.1.8. Posterior Ataçman……………………………………… 18 1.1.9. Artiküler Kapsül……………………………….………………… 19 1.1.10. Sinoviyal Membran ve Sinoviyal Sıvı………………………… 20 1.1.11. Temporomandibular Eklemin Damarları ve Sinirleri………… 21 1.1.12. Çiğneme Kasları………………………………………………… 24 1.1.12.1. Musculus Temporalis…………………………………………... 24 1.1.12.2. Musculus Massetericus………………………… 26 1.1.12.3. Musculus Pterygoideus Medialis……… 26 1.1.12.4 Musculus Pterygoideus Lateralis……………………… 27 1.2. Artiküler Yüzeylerin Histolojisi………………… 28 1.3. Temporomandibular eklem hastalıkları…… 30 1.3.1. Etiyoloji……………………………………………………….… 30 1.3.2. Temporomandibular Eklem Hastalıkları Sınıflandırması…… 31 1.4. Çiğneme kaslarının fonksiyonel tekniği bozukluklarında tedavi prensipleri ve yöntemleri………………………… 39 1.4.1. Hasta eğitimi………......................................... 41 1.4.2. Farmakolojik tedavi…………………………………… 42 1.4.3. Fizik tedavi……………………………… 42 1.4.4. Oklüzal splintler………………………………… 44 1.4.4.1. Oklüzal Splintler………………………………………… 44 1.4.4.2. Stabilizasyon Splinti………………………………………….… 46 1.4.4.3. Anterior Konumlandırıcı Splint………………………… 47

iii

1.5. Muskuloskeletal ultrasonografi……… 48 1.5.1. Temel fizik kavramlar………………………… 48 1.5.2. Kas hastalıklarında ultrasonografi inceleme……………….... 51 1.5.3. Kas-iskelet sistemi incelemesinde ultrasonun yeri……....… 53 2. GEREÇ ve YÖNTEM…………………………………………. 56 3. BULGULAR………………………...… 60 4. TARTIŞMA…………………………………………………… 76 5. SONUÇ ve ÖNERĐLER………………………………………… 90 ÖZET……………………………………………………………………….…93 SUMMARY…………………………………………………….……..…..... 94 KAYNAKLAR………………………………………………..………...….. 95 EKLER EK-1 Temporomandibular Eklem Hasta Muayene Formu…………….. 106 EK-2 Çalışmaya Dahil Olan Hastaların Onam Formu……………...…..111 ÖZGEÇMĐŞ……………………………………………………..………… 112

iv

ÖNSÖZ

Bu çalışmamızda, TME rahatsızlıklarının en sık görülen tiplerinden

biri olan ağrılı eklem hastalığı tespit edilen bireylerde, tedavi amacıyla

kullanılan stabilizasyon splintlerinin yüzeysel çiğneme kaslarındaki etkilerini

ultrasonografi kullanarak inceledik ve değerlendirdik.

Çok severek devam ettirdiğim mesleğimin gelişmesinde, uzmanlık

alanım ile ilgili mesleki öğretimimim süresinde aynı zamanda kişisel

eğitimime katkıda bulunmuş hocalarıma, desteğini benden esirgemeyen ve

bana güvenini her zaman hissettiren hocam Prof.Dr.A.Samimi DEMĐRALP’e,

teorik ve pratik eğitimimde bana güvenen, beni her zaman bir üst merdivene

çıkartan Prof.Dr.Erdal ERDEM hocama, samimiyeti ve ilgisiyle beni asla

yalnız bırakmayan Prof.Dr.Serpil DURAN hocama özel teşekkürlerimi bir

borç bilirim.

Çalışmamda ultrasonografik görüntüleme aşamalarında beni asla

yalnız bırakmayan, ilgi ve alakasını esirgemeyen ve benim tükendiğim

yerlerde beni teşvik eden Dr.Evren ÜSTÜNER’e çok teşekkür ediyorum.

Üniversite hayatımda aldığım her kararı destekleyen ve gereğini

yapmamda bana yılmadan güç veren, karar alma ve hedefe yürümekteki

kararlılığımı esin aldığım babam ve anneme, pırıltılı gülümsemesi ve eşsiz

varlığıyla her zaman yanımda olan kız kardeşime teşekkürlerimi sunarım.

Đlgisi ve desteğiyle varlığını daima yanı başımda hissettiğim,bana

hayatı kolaylaştıran eşim,hayat arkadaşım ve dostum Dr.Dt.Arzu

ALDEMĐR’e sevgilerimi sunuyorum.

Yalnız tez çalışma hayatımda değil, tüm hayatımda beni asla yalnız

bırakmayan ve en güvendiğim insanlar olan Dr.Dt.Hilal SONBAY,

Dr.Dt.Sami SONBAY, Dr.Dt.Serkan ER’e; bölüm içerisinde bana her zaman

yardımcı olan ve tüm sıkıntıları paylaştığımız asistan arkadaşlarıma

teşekkür ediyorum.

v

SĐMGELER ve KISALTMALAR

TMD Temporomandibular düzensizlikler

TME Temporomandibular Eklem

EMG Elektromyografi

TENS Transcutaneous Electrik Nevre Stimulation

(Transkutan Elektrik Sinir Stimulasyonu)

VAS Visual Analog Scala

US Ultrasonografi

vi

ŞEKĐLLER

Şekil 1.1. Temporomandibular eklem şematik görüntüsü

Şekil.1.2. Temporomandibular eklem anatomisi

Şekil 1.3. Temporomandibular eklem ligamentlerin şematik görüntüsü

Şekil 1.4. Temporomandibular eklem önden görünüş

Şekil 1.5. Temporomandibular ligamentler ve hareketler

Şekil 1.6. TME’nin frontal görünümü. AD= artiküler disk SC= üst eklem

boşluğu IC} alt eklem boşluğu DL= diskal ligament. C= kapsül ataçmanları

Şekil 1.7. Temporomandibular eklem ligamentleri

Şekil 1.8. Temporomandibular eklem bölgesinin içerdiği damar ve sinirler

Şekil 1.9. Temporomandibular fossanın derin yapıları

Şekil.1.10.Çiğneme kaslarının fonksiyonel görüntüsü

Şekil 1.11. Çiğneme kasları ve infratemporal fossanın damarları

Şekil 2.1.Ultrason cihazı

Şekil 2.2. Masseter kas ultrasonogramı

Şekil 2.3. Tedavi öncesi sağ masseter kas ultrasonogramı

Şekil 2.4. Tedavi sonrası sağ masseter kas ultrasonogramı

Şekil 2.5. Tedavi öncesi sol masseter kas ultrasonogramı

Şekil 2.6. Tedavi sonrası sol masseter kas ultrasonogramı

vii

ÇĐZELGELER

Çizelge 1. Sağdaki kasların tedavi öncesi ve sonrası fibriler yapısı

Çizelge 2. Soldaki kasların tedavi öncesi ve sonrası fibriler yapısı

Çizelge 3. Sağ ve soldaki kasların tedavi öncesi ve sonrası kas

kalınlığı ve uzunluğunun değerlendirilmesi

Çizelge 4. Hastaların ilk gelişlerindeki sağ masseter kasının

ultrasonografik değerlendirme sonuçları

Çizelge 5. Hastaların ilk gelişlerindeki sol masseter kasının

ultrasonografik değerlendirme sonuçları

Çizelge 6. Hastaların ikinci gelişlerindeki sağ masseter kasının

ultrasonografik değerlendirme sonuçları

Çizelge 7. Hastaların ikinci gelişlerindeki sol masseter kasının

ultrasonografik değerlendirme sonuçları

Çizelge 8. Hastaların tedavi öncesi ve sonrası VAS değerleri

Çizelge 9. VAS değerlerinin istatistiksel değerlendirmesi

Çizelge 10. Hastaların tedavi öncesi ve sonrası maksimum ağız açıklığı

değerleri

Çizelge 11. Maksimum ağız açıklığı ölçümlerinin istatistiksel

değerlendirmesi

1

1.GĐRĐŞ

Temporomandibular eklem (TME), dış kulak yolunun önünde, masseter

bölgesinin arka üst tarafında, mandibulanın processus condylarisi ile

temporal kemiğin fossa articularisi arasında bulunan, kafa iskeletindeki

hareketli eklemdir (Türker ve Yücetaş, 1999)(Laskin, D.M., 1980).

Şekil 1.1. Temporomandibular eklem şematik görüntüsü.

Kafa kemikleri arasında bulunan tek hareketli eklemdir ve Gingylmus

ve artikülaris plana grubu eklemlerin karışımı şeklindedir (Arıncı ve Elhan,

syf 141).

Temporomandibular bozukluklar; TME, çiğneme kasları ve tüm

çiğneme sistemi fonksiyonlarını etkileyen problemleri kapsayan komplike bir

terimdir. Çiğneme sisteminde oluşan düzensizlikler günümüze değin birçok

2

farklı terimle ifade edilmiştir. Günümüzde en yaygın olarak kullanılan terim

“temporomandibular bozukluklar” ifadesidir.

Diş hekimleri rutin klinik uygulamalarında, TME hastalıklı bireylerle çok

sık karşılaşmaktadırlar. Bazen basit, bazen cerrahi gerektiren bu hastalıkların

tedavisini başarıyla gerçekleştirebilmek için, bölge anatomisi ve patolojileri

hakkında geniş bilgi sahibi olunması gerekmektedir.

1.1. Temporomandibular Eklem Anatomisi

Şekil.1.2. Temporomandibular eklem anatomisi.

3

1.1.1. Temporomandibular Eklemin Gelişimsel Anatomisi

Temporomandibular eklem gebeliğin 10.haftasında bir tanesi temporal kemik

komponenti, diğeri kondil için ayrılan iki blastemadan (mezenşimal

kondenzasyon) gelişmektedir. Kondiler blastemanın superioruna doğru diskin

içine doğru diferansiye olacak olan bir mezenşimal hücreler, membranöz

kemiğin üzerinde uzanan osteoblastların içine diferansiye olmaktadır. Đnsan

fetal temporomandibular ekleminin X ışınları ile incelenmesi ile gebeliğin

12.haftasından 32.haftasına kadar temporal kemiğe oranla kondil başının

kalsifikasyonunun yüksek derecede olduğu gözlenmektedir (Fonseca 2000).

Kondilin merkezinde kıkırdak gelişmektedir. Bu kıkırdak, hayatın

27.yılına kadar sekonder kıkırdağa dönüşmektedir. Sekonder kıkırdak;

endokondral mekanizmayla subkondral kemik oluşumunda ve bu da aşırı

yüklemeye cevap olarak meydana gelen adaptasyon değişikliklerinin bir

parçası olan kondilin genişlemesine katkıda bulunacaktır (Fonseca 2000).

Gelişmekte olan disk, hücre ve damarsal açıdan zengindir. Bu gelişen

disk lateral pterygoid kasla birlikte anteriora (Öğütcen – Toller 1994) ve orta

kulağın malleusunun içine doğru gelişmekte olan Merkel kıkırdağının

sonundaki bir ligamentin superioru ile birlikte posteriora (Vasquez 1993)

doğru devam etmektedir. Ligamentin superior lifleri ve inferior lifler anterior

malleolar ligamentin etrafını çevrelerken, Merkel kıkırdağının kalıntıları ve

kordo timpani, temporal kemiğin timpanik duvarının içine girmektedir. Bu

ataçman, postnatal hayatta skuamotimpanik fissurün kenarlarına birçok lifi

giren diskomalleolar ligament içine doğru gelişmektedir ve malleusa olan

ataçmanlarını kaybetmektedir (Öğütcen – Toller 1995).

4

Erişkin TME’sinde ligamentin proksimal 2/3 ün de sadece elastik

fibriller bulunmaktadır ve primer olarak kollagenden oluşmaktadır.

Diskomalleolar ligamentin postnatal modifikasyonun aksine lateral

pterygoidin superior başına doğru olan anterior ataçman doğumdan sonra

var olmaya devam etmektedir (Valenza 1993).

Valenza ve arkadaşları gelişmekte olan insan fetal diskinin posterior

ve anterior ataçmanlarının, çiğneme fonksiyonunun bir sonucu olarak disk

elastiklerinin geliştiği iddiasının tersine elastik fibrillerden zengin olduğunu

göstermektedir. Gelişmekte olan temporomandibular eklem, gebeliğin

14.haftasında matür eklemin tüm komponentlerini göstermektedir. Đlginçtir ki

fetusta disk; anterior bant, intermediate katman ve posterior bant olarak

ayrılmıştır (Ramieri 1996). Fetal diskin periferinde sinir lifleri ve kan damarları

bulunmaktadır. Ancak diskteki bu damar ve sinirler kaybolmakta fakat

doğumdan sonra disk ataçmanında görülmektedir (Rees 1954). Erişkinde

sfenoidin spinasını lingula mandibulaya bağlayan sfenomandibuler ligament,

Merkel kıkırdağının kılıfının bir derivasyonudur (Öğütcen – Toller 1995).

1.1.2. Temporomandibular Eklem Fonksiyonel Anatomisi

TME; hareketli mandibula ve kraniumun sabit temporal kemiği arasında

artikülasyonu sağlar. Menteşe ve kayma hareketlerinin kombinasyonunu

sağlayabilen kompleks bir eklemdir. Bu hareketler TME içindeki birbirinden

bağımsız fakat fonksiyonel olarak ilişkili iki eklem sayesinde mümkün olur.

Sağ ve sol TME ligamentleri ve kaslarıyla beraber mandibula ve kranium

5

arasında bilateral artikülasyon oluşturmak üzere mandibula tarafından

bağlanmışlardır (Şekil 1.3.).

Şekil 1.3. Temporomandibular eklem ligamentlerin şematik görüntüsü.

Kraniomandibular artikülasyon; çiğneme, yutkunma ve konuşmadan

sorumlu baş ve boyunun fonksiyonel bir ünitesi olan çiğneme sisteminin bir

üyesidir. Diğer ilgili organ ve dokularla beraber çiğneme sistemi ayrıca

solunumda da görevlidir. Yüzün estetiği ve ifadesiyle yakından ilgilidir.

Kraniomandibular artikülasyonun komponentlerine ek olarak çiğneme sistemi

maksilla, mandibula, dentisyon ve çeşitli baş boyun ve çiğneme kaslarını

içerir. Tüm bu yapılar kompleks nöromusküler sistemin kontrolü altındadır.

6

Şekil 1.4. Temporomandibular eklem önden görünüş.

TME teknik olarak en az üç kemikten oluşan kompaund bir eklem

tipidir. TME sadece iki kemikten oluşmasına rağmen (temporal ve mandibula)

bu durum artiküler diskin non-ossifiye kemik olarak kabul edilmesiyle

açıklanabilir. Artiküler diskin varlığı menteşe ve kayma hareketlerinin

kombinasyonunu içeren değişik bir kompleks hareket imkanı sağlar.

TME ayrıca sinovial bir eklem olduğundan diğer sinovial eklemlerle

aynı ortopedik prensipleri içerir ve aynı patolojik hastalıklara maruz kalır.

Bununla beraber TME bazı durumlar açısından tektir. Bir tarafın TME’si karşı

tarafın hareketi oluşmadan fonksiyon göremez. Đki eklem bir fonksiyonel ünite

olarak rol oynar ve bir TME’nin herhangi bir hareketi veya fonksiyon

değişikliği diğer eklemi etkiler (Kaplan ve Assael, 1991; Arıncı ve Elhan,

1993; Pertes ve Gross, 1995).

7

Diğer bir fark TME’nin artiküler yüzeylerin örten dokudur. Çoğu sinovial

eklemlerin yüzeyini hyalin kartilaj örterken, TME’de bunun yerine damarsız ve

innervasyonsuz yoğun bağ dokusu geçer. Bu fibröz tabaka artiküler kartilaj

gibi fonksiyon görür ama dejeneratif değişikliklere hyalin kartilajdan daha

dirençlidir ve yüksek tamir ve rejenerasyon kapasitesine sahiptir.

Son olarak TME dişler tarafından oklüzyonla sağlanan rijid kapanma

noktası bulunan vücuttaki tek eklemdir. Çiğneme kasları, kraniomandibular

artikülasyon ve dişlerin oklüzal yüzeyleri arasında kompleks bir ilişki vardır.

Mandibular hareketler çok kompleks olabilmektedir. TME’nin farklı

hareketleriyle birlikte, rotasyon ve translasyon hareketlerini içerir. Mandibular

hareketler, açma, kapama, protrüzyon, retrüzyon ve lateral hareketlerdir.

Açma, kapama ve protrüziv hareketler esnasında her iki çenede de benzer

translasyon siklus hareketleri gözükür. Lateral hareketler esnasında, farklı bir

tip hareket daha gözlenir: disk-kondil kompleksi bir tarafta eksen etrafında

hareket varken, karşıt çenede translasyon hareketi oluşur. Mandibular

hareket bir çenenin hareketine bağlı olarak diğerinin de ona bağlı ve uygun

hareketinin oluştuğu bir hareket yapısı teşkil eder.

Mandibular açılma ya da bir diğer adıyla depresiyon; her iki

m.pterygoideus lateralis inferior kaslarının çift taraflı kontraksiyonu ile birlikte

anteior digastrik ve mylohyoid kasların yardımıyla olur. Aynı anda her iki

TME’de, disk-kondil kompleksi eminens tepesine iner. Bu superior retrodiskal

laminanın gerilmesine neden olur; artiküler diskin kondilin en gerisine

ulaşmasıyla sonlanır.

8

Kapatma ya da mandibulanın dikey hareketi esasında m. masseterin,

m.Temporalisin ve m. Pterygoid medialisin çift taraflı hareketidir. TME’de,

disk-kondil kompleksi eminens boyunca yukarı ve aşağı hareketlerden sonra

kapalı eklem pozisyonuna dönerler. Elevatör kaslar kasıldığında, m.Pterygoid

laretalis süperior da kasılır; disk-kondil kompleksini stabilize eder ve aynı

zamanda buna kondilde, anteriorda artiküler disk rotasyonu da katılır.

(Bell,1990)

Mandibular protrüzyon; çift taraflı m. Pterygoideus lateralis kaslarının

kasılmasıyla oluşur. Mandibulanın retrüzyonu ise m. Temporalisin orta dalları

ve suprahyoid kaslar ile bir miktar derin masseter kasları ve temporalis

posterior dallarının kasılması ile olur.

Lateral hareketleri göz önünde canlandırmak ya da anlamak oldukça

zordur. Örneğin, mandibulanın sola hareketinde sağ m. Pterygoideus lateralis

inferior kası kasılır ve yardımcı olarak sol temporal kasın orta ve arka lifleri

kasılır. Bu hareket esnasında disk-kondil kompleksinde sol TME rotasyon

hareketi yaparken, sağ TME translasyon hareketi yapar. Genellikle; lateral

hareket; protrüziv hareket, mandibulanın anterolateral hareketleri ile

kombinedir (Agerberg ve Carlsson 1973; Agerberg ve Carlsson 1975, Bell

1969, Bell 1989).

9

Şekil 1.5. Temporomandibular ligamentler ve hareketler.

1.1.3.TME Biyomekaniği

TME’ de iki tip hareket belirtilebilir: (1) Disk ile kondilin arasındaki alt

kompartmanda gerçekleşen rotasyonel hareket ya da menteşe hareketi, (2)

Artiküler eminens ile diskin üst yüzeyi arasında gerçekleşen translasyon

hareketi ya da kayma hareketi.

Mandibula, sadece menteşe hareketi ile tam açılamaz. Mandibular

harekette rotasyon ve kayma hareketleri kombine olarak gözlenir. Hareket

10

esnasında her iki TME’de kondil ve eminens arasındaki “intermediate zone”’

da anterior ve posterior disk rotasyonuyla denge sağlanır.

Translasyon turu, rest pozisyonunda başlar; disk-kondil kompleksi

aşağıya hareket eder ve eminens boyunca ileri hareket eder. Geri gelme

fazında disk-kondil kompleksi yukarı hareket ederek rest pozisyonuna döner.

Đstirahat pozisyonunda, diskin ince “intermediate zone” unda; kondil ve

disk arasındadır. Retrodiskal lamina superior istirahat pozisyonunda relakstır;

fakat disk-kondil kompleksi eminens üzerinde ileri hareket eder, superior

retrodiskal lamina aktiftir, kondil de diski posteriora çeker. Đleri faz esnasında

m. Pterygoideus lateralis superior pasiftir.

Geri dönüş fazında, superior retrodiskal lamina pasiftir ve

m.pterygoideus lateralis superior kasılır, disk anteriora döner. Disk, kondilin

önündedir. Kondilin boynunda, m.pterygoideus lateralis aynı zamanda disk-

kondil kompleksinin dönüş fazında bazı aşırı hareketlerin hareketini

engellemeye çalışır (Bell, 1990).

1.1.4. Kondil ve Eminens

TME, mandibular kondil ve temporal kemiğin eminensia artikülarisi arasında

serbestçe hareket eden bir eklemdir. Lateral olarak gözlendiğinde kondil

anterior-posterior yönde konvekstir. Ancak eminens de sagittal planda

konvekstir. Bu iki uyumsuz eklem yüzeyi arasındaki stabiliteyi sağlamak için

sıkı fakat esnek bir yapı olan artiküler disk mevcuttur.

11

Şekil 1.6. TME’nin frontal görünümü. AD= artiküler disk SC= üst eklem boşluğu IC} alt eklem boşluğu DL= diskal ligament. C= kapsül ataçmanları.

1.1.5. Artiküler Disk

Genel olarak bikonkav, oval yapı olarak tanımlanan artiküler disk ince bir ara

bölgeye ve kalın ön ve arka sınırlara sahiptir. Bu kalın ön ve arka bantlar

kondilin ara bölgedeki fonksiyonlarıyla birlikte hareket eden diskin

kendiliğinden kondil üzerine yerleşme kapasitesini sağlayan kenarları

oluştururlar. Bu özellik translasyon sırasında kalın bantlı diskin konturu

sayesinde kondille olan ilişkisinin bozulmasını önlemesi yönünden önemlidir.

Diskin ara bölgesi damarsız ve sinirsiz olduğundan, bu bölge basınç taşıyıcı

bölge olarak rol oynar. Artiküler diskin birçok önemli fonksiyonu vardır. Eklem

kavitesini her biri ayrı fonksiyon gören iki bölgeye ayırdığından, disk iki ayrı

eklem oluşturur. Kondil diskin alt yüzeyi ile alt eklemi, disk-kondil kompleksini

oluşturur ve burada sadece menteşe veya rotasyon hareketi oluşur.

12

Translasyon ve kayma hareketleri üst eklemde meydana gelir (Kaplan ve

Assael, 1991; Arıncı ve Elhan, 1993; Pertes ve Gross, 1995).

Disk ayrıca fonksiyonel ve parafonksiyonel hareket esnasında eklem

üzerindeki kuvvetlere karşı koyan şok emici olarak görev görür.

1.1.6. Temporomandibular Eklem Diskinin Fonksiyonları

Diğer sinoviyal eklemlerin tersine, temporomandibular kondil ve temporal

kemik disk yokluğunda birbiri üzerine oturmamaktadır. Disk rotasyon ve

translasyon süresince eklemi stabilize etmektedir. Sentrik oklüzyonda diskin

inferior kavitesi kondilin konveksitesine otururken, üst konkavitesi artiküler

eminensin konveksitesine oturmaktadır. Normal olarak, anterior superior ve

anterior reses ve posterior superior ve posterior inferior reses dışında, disk

ve artiküler yüzeyler arasında boşluk yoktur. Ayrıca medial üst ve alt resesler

ve lateral üst ve alt resesler mevcuttur (Fonseca 2000).

Şok emici fonksiyonuna ek olarak disk, sinoviyal sıvının kapiller

filminin dağılarak yüzeyleri çevrelemek ve lubrikasyonu sağlamak amacıyla,

artiküler yüzeyler arasındaki boşluğu azaltmaktadır. Ayrıca, diskin retrodiskal

dokulara olan ataçmanı yüzünden disk translasyonu vasküler dokuları ileri

doğru çekmekte ve ağız açılması boyunca kan akışını arttırmak amacıyla

vasküler elemanları açmaktadır (Fonseca 2000).

Özetle, temporomandibular eklemin (TME) diğer sinoviyal eklemlerle

ortak noktaları çok olsa da kendine özel bir karakteri bulunmaktadır. Bu

13

özellikler; artiküler yüzeylerinin hiyalin kıkırdakla değil, fibroelastik doku ile

çevrelenmesi, kondiler maruz kaldığı travmaya karşı cevapta önemli rolü

olması ve 25’li yaşlarda kaybolması, fonksiyonlarının bilateral olması, dental

okluzyondan etkilenmesi ve sonuç olarak fonksiyonda iken ve tüm eklem

hareketleri boyunca hareket olan şok emici bir intakt diske sahip olmasıdır

(Fonseca 2000).

1.1.7. Diskal Ligamentler

Kısa non-elastik ligamentler diskin medial ve lateral kenarlarını kondile sıkıca

bağlarlar. Primer fonksiyonu sagittal planda alt eklemdeki menteşe ve

rotasyon hareketlerini sınırlamaktır. Diskal ligamentler diskin kondille beraber

pasif hareketini sağlarken sadece minör miktarda hareketine izin verirler.

Çünkü vaskülarize ve innerve olduklarından enflame ve ağrılı bir hale

gelebilirler.

Şekil 1.7. Temporomandibular eklem ligamentleri.

14

Eklem sistemlerinde ligamentler yapıların korunmasında önemli rol

oynarlar. Eklem ligamentleri gerilmeyen kollajen konnektif dokudan oluşur.

Eklem fonksiyonuna aktif olarak katılmazlar. Ancak bunun yerine eklem

hareketlerinde pasif sınırlayıcı bir rol oynarlar. (Yengin , 2000; Assael,1991;

Okeson 1989)

Eklemin üç adet fonksiyonel üç adette yardımcı olmak üzere altı adet

ligamenti vardır. Fonksiyonel ligamentler;

• kollateral ligament,

• kapsüler ligament,

• temporomandibular ligamenttir.

Bunlara ek olarak üç adet yardımcı ligament;

• sphenomandibuler ligament,

• stylomandibuler ligament,

• ligamentum retinakülare

bulunmaktadır. (Şakul 1999; Campbell 1992; Assael 1991; Okeson

1989; Onar 1972)

15

1.1.7.1. Fonksiyonel Ligamentler

1.1.7.1.1. Kollateral ligament (diskal ligament)

Kollateral ligament, kondile artiküler diskin medial ve lateral sınırlarında

yapımaktadır. Kollateral ligament iki farklı bölümde incelenir. Medial diskal

ligament, kondilin lateral yüzeyinde diskin medial kenarına yapışır. Lateral

diskal ligament, kondilin lateral yüzeyinde diskin lateral kenarına yapışır. Bu

ligamentler eklemi mediolateral olarak, üst ve alt eklem boşlukları şeklinde

bölerler. Diskal ligament kollejen konnektif doku liflerinden oluşan ve gerilme

yapamayan gerçek bir ligamenttir. Bu ligamentin görevi diskin kondilden

uzaklaşma hareketini sınırlamaktır. Bu ligament anterior ve posterior olarak

kayma hareketi sırasında diskin kondille uyumlu bir şekilde hareketine

yardımcı olmaktadır. Diskal ligament kondilin artiküler yüzeyinde, diskin

anterior ve posterior rotasyon hareketlerine olanak sağlar. Bu ligament disk

ve kondilin birlikte gerçekleştirdiği TME’nin menteşe hareketinden sorumludur

(Yengin 2000; Campbell 1992; Laskin ve Sarnat 1980; Okeson 1989).

1.1.7.1.2. Kapsüler ligament

TME’in tamamı kapsüler ligament ile sarılmıştır. Lifleri yukarıda fossa

mandibularis ve tüberkülüm artikülare’ye aşağıda ise mandibula kondilinin

hemen altındaki kollum kısmına tutunur. Kapsüler ligament artiküler yüzeyde

bozulmaya neden olan medial, lateral ve inferior kuvvetlere karşı eklemi

korur. Kapsüler ligamentin en belirgin özelliği eklemi tamamen kaplaması ve

böylece sinoviyal sıvıyı muhafaza etmesidir. Kapsüler ligament aynı

zamanda proprioseptif feedback ile ilgili pozisyonu sağlar ve eklem

16

hareketlerini kolaylaştırır (Yengin 2000; Campbell 1992; Laskin ve Sarnat

1980; Okeson 1989).

1.1.7.1.3. Temporomandibular ligament

Kapsüler ligamentin lateral kısmı temporomandibular ligamenti oluşturan

güçlü, sıkı lifler tarafından desteklenir. Temporomandibular ligament iki

kısımdan oluşur. Birincisi dış oblik kısım, ikincisi iç horizontal kısımdır.

Dış oblik kısım, tüberkülüm artikülare’nin dış yüzünden ve zygomatik

çıkıntıdan başlayıp, arkaya aşağıya doğru ilerler ve kondilin hemen altındaki

boyun kısmına tutunur.

Temporomandibular ligamentin dış oblik kısmı kondilin aşağı doğru

aşırı hareketlerini engeller. Böylece ağzın fazla açılmasını engeller. Ağzın

açılmasının başlangıcında kondil bu ligament iyice gerilinceye kadar sabit bir

nokta etrafında rotasyon yapabilir. Eğer ağız daha fazla açılırsa kondilin öne-

aşağıya doğru ayrıca yönelmesine ihtiyaç vardır. Alt çene kondil fossadan

çıkmadan yaklaşık 20-25 mm ye kadar açılabilir. Daha fazla açılmalarda

kondil fossadan çıkar. Çok fazla açılmalarda ise temporomandibular

ligamentin bu oblik kısmı hareketi sınırlar (Agerberg ve Carlsson 1973).

Rotasyonel açılmayı sınırlayan temporomandibular ligamentin bu özelliği

sadece insanda bulunur. Dik postural pozisyonda vertikal kolumna dikey

pozisyonda iken rotasyon hareketine devam edilmesi boynun submandibuler

ve retromandibuler yapılarının etkilenmesine neden olacaktır.

Temporomandibular ligamentin dış oblik kısmı bu etkilenmeye direnç

17

oluşturma görevini üstelenecektir (Okeson 1989). Temporomandibular

ligamentin iç horizontal kısmı, tüberkülüm artikülare’nin dış yüzünden ve

zygomatik çıkıntıdan başlayıp arkaya doğru horizontal olarak uzanır ve

kondilin lateraline tutunur. Bu kısım, kondil ve diskin posterior hareketlerini

sınırlamaktadır. Kondile posterior yönde bir yük uygulandığında bu ligament

gerilir ve kondilin fossanın posterior kısmına doğru hareketini engeller.

Böylece kondilin posterior yönde yer değiştirmesi ile oluşan travmadan

retrodiskal dokular korunmuş olur. Đç horizontal kısım aynı zamanda lateral

pterygoid kası aşırı yüklenme ve gerilmelere karşı korur (Yengin 2000; Laskin

ve Sarnat 1980; Okeson 1989).

1.1.7.2. Yardımcı ligamentler

1.1.7.2.1. Ligamentum retinakülare

1995 yılında bulunan bu ligament, yaklaşık 5 cm uzunluğunda ve 2 cm

genişliğindedir. Glandula parotidea ile ramus mandibula arasında olup,

yukarıdan aşağı doğru uzanır. Yukarıda artiküler tüberkülün ön ve arka

yüzlerine, dış kulak yolu kartilajına, lateral pterygoid kasın arka ucuna,

temporomandibular ligamentin dış kısmına, kondile ve arkadaki retrodiskal

dokuya yapışarak başlayan bu ligament, aşağıya doğru indikçe incelerek

mandibulanın angulusu hizasında massetter kasın fasiyasına tutunarak sona

erer. Tamamen fibröz yapıda olan bu ligament, sınırları birbirinden kesin

olarak ayırt edilemeyen iki bölümden oluşur. Posterolateral bölüm, yüzeyel ve

derin olmak üzere iki tabakadan meydana gelmiştir. Posterolateral kısmın bu

iki bölümü de arka taraftaki retrodiskal dokudaki yağ kitlesine tutunmuşlardır.

Lateral kısmı ise temporomandibular ligamentin dış oblik kısmına tutunarak

sona erer. Retinaküler ligament, massetter kasın kontraksiyonu sırasında

oluşan kuvveti retrodiskal dokuya ve ekleme iletmektedir (Şakul 1999).

18

1.1.7.2.2. Sfenomandibuler Ligament

Sfenoid kemiğin korpusundan başlar, aşağıya doğru uzanırken gittikçe

genişleyerek mandibuler ramusun iç yüzeyindeki lingula mandibula’ya

tutunur. Bu ligamentin dış yüzü pterygoid lateral kas, iç yüzü ise medial

pterygoid kas ile komşudur. Bu ligamentin mandibuler hareketler için

herhangi bir sınırlayıcı etkisi yoktur (Şakul 1999; Assael 1991; Laskin ve

Sarnat 1980; Okeson 1989).

1.1.7.2.3. Stylomandibuler Ligament

Styloid proçesten başlar ve aşağı doğru mandibuler ramusun posterior sınırı

ve angulusa uzanır. Mandibulanın protrüzyonunda gerginleşir. Ağız açılırken

gevşer. Bu nedenle mandibulanın fazla öne gitmesini engeller (Yengin

2000;Şakul 1999; Assael 1991; Laskin ve Sarnat 1980; Okeson 1989).

1.1.8. Posterior Ataçman

Retrodiskal doku veya bilaminer zone olarak da bilinen posterior ataçman

disk ve artiküler kapsülün arka duvarı arasındaki bölgeyi işgal eder. Önde

diskin arka bandına ve arkada timpanik laminaya kondilin posterioruna

yapışır. Bu vaskülarize ve innerve doku gevşek kollajen fibriller, elastik fibril

19

ağı ve zengin damar ve sinir dokusu içerir. Posterior ataçmanı eklem

boşluklarıyla karşılaştığı bölgelerde sinovial membran kaplar.

Görüntüleme çalışmaları posterior ataçmanın şeklinin ve

organizasyonunun kapladığı alanın genişliğine göre değiştiğini göstermiştir.

Bu kondiler pozisyona göre de değişir. Ağız açık olduğu zaman ve kondil

öndeyken venöz sinüsler kanla dolar, dokunun genişlemesini sağlar,

posterior ataçmanın fibril sistemin değişmesini sağlar. Kapanmayla beraber

posterior ataçman eski boyutuna ve kondil de kapalı eklem pozisyonuna

döner.

Superior retrodiskal lamina posterior ataçmanın üst medial bölümünde

yoğunlaşmış elastik fibril ağı olarak adlandırılmıştır. Superior retrodiskal

lamina arkada timpanik laminaya tutunmuştur ve elastik özelliktedir. Disk

üzerinde posteriora çekme gücü olan tek yapıdır. Posterior ataçmanın inferior

tabakası inferior retrodiskal lamina olarak bilinir ve önde diske ve arkada

kondilin artiküler yüzeyinin hemen altına tutunur. Bu tabaka non-elastiktir ve

diskin kondil üzerinde öne rotasyonunu sınırlandırır (Kaplan ve Assael, 1991;

Arıncı ve Elhan, 1993; Pertes ve Gross, 1995).

1.1.9. Artiküler Kapsül

TME’nin anatomik ve fonksiyonel sınırlarını belirleyen ince fibröz bağ dokusu

kapsülüdür. Üstte temporal kemiğe ve altta kondil boynuna tutunur. Kapsülün

diğer bir fonksiyonu sinovial sıvıyı eklem yüzeylerinde tutmaktır. Lateral

duvarında kapsül, temporomandibular ligament tarafından

kuvvetlendirilmiştir.

20

1.1.10. Sinoviyal Membran ve Sinoviyal Sıvı

Temporomandibular eklemin (TME) iç kısmı ve disk ligamentlerinin

artikülasyona gelmeyen yüzeyleri sinoviyal membranla örtülmektedir.

Histolojik olarak, sinoviyal membran intima ve subintima tabakalardan

oluşmaktadır. Đntima bir ila dört katman derinliğindedir. Birbirleriyle bağlantılı

olmayan iki tip hücre RNA içerikleriyle de birbirlerinden farklıdır (Fonseca

2000).

Birinci hücre tipi; ışık mikroskobunun altında fibroblastlar gibi

görünmektedir. Bu tip hücrelerin; subintimal kollagen, proteoglikanlar ve

sinoviyal sıvının glikoproteinlerini salgıladığı düşünülmektedir. Aynı zamanda

bu hücrelere B tipi ya da S tipi hücreler denilmektedir (Fonseca 2000).

Đkinci hücre tipi; makrofajlardır ve büyük miktarda lizozomlar, serbest

ribozomlar ve iyi gelişmiş Golgi kompleksinden oluşmaktadır. Bu hücreler

fagositozda aktiftirler ve A tipi ya da M tipi hücre olarak bilinmektedirler.

Sinoviyal hücrelerin iki tipi de kollagenaz ve elastaz gibi proteazları sinoviyal

sıvı içine salma özelliğine sahiplerdir ve böylece eklem yüzeylerini fibröz

adezyonlardan korumaktadırlar (Dijkgraaf 1996).

Artiküler disk, kapsüler ligamente sadece anterior ve posteriordan

değil, medial ve lateralden de bağlanmaktadır. Bu ataçman eklemi üst ve alt

olmak üzere iki boşluğa ayırmaktadır. Sinoviyal döşemeyi oluşturan

özelleşmiş endotelyal hücreler kavitelerin internal yüzeylerini

çevrelemektedir. Bu döşeme, retrodiskal dokuların anterior kenarında

21

yerleşmiş olan özelleşmiş sinoviyal saçak boyunca tüm eklem kavitelerini

doldurak sinoviyal sıvı üretmektedir. Bu yüzden temporomandibular eklem

sinoviyal eklem olarak bilinmektedir.

Sinoviyal sıvının iki amacı bulunmaktadır. Eklemin artiküler yüzeyi

vasküler olmadığı için, sinoviyal sıvı bu dokulara metabolik gereksinim

kaynağı olarak görev yapmaktadır. Artiküler dokular, sinoviyal sıvı ve

kapsülün damarları arasında hızlı ve serbest değişimler olmaktadır. Ayrıca

sinoviyal sıvı fonksiyon süresince artiküler yüzeyler arasında lubrikant görevi

yapmaktadır. Diskin, kondilin ve fossanın artiküler yüzeyi hareket süresince

sürtünmeyi azaltması amacıyla oldukça düzgündür. Ek olarak sinoviyal sıvı

da bu sürtünmeyi azaltmak yönünde görev yapmaktadır (Okeson 2003).

1.1.11 Temporomandibular Eklemin Damarları ve Sinirleri

TME, superfisiyal temporal ve maksiler arterlerden beslenmektedir. Venöz

direnaj ise, superfisiyal temporal ve pterygoid ven pleksusu ile

sağlanmaktadır (Okeson 2003).

22

Şekil 1.8. Temporomandibular eklem bölgesinin içerdiği damar ve sinirler.

23

Şekil 1.9. Temporomandibular Fossanın derin yapıları.

24

TME ve çiğneme kasları trigeminal sinirin mandibuler dalıyla innerve

olur. Eklemin anterior bölgesi masseterik sinir, posterior bölgesi ise derin

temporal sinir tarafından innerve olmaktadır (Rocabado 1983).

1.1.12. Çiğneme Kasları

Şekil.1.10.Çiğneme kaslarının fonksiyonel görüntüsü.

1.1.12.1 Musculus Temporalis

Fossa temporalis’i dolduran kalın bir kastır. Fossa temporalis’in tabanının

tümü ile fascia temporalis’in lamina profunda’sından başlar. Aşağı ve öne

doğru bir araya toplanarak uzanan kas lifleri, müşterek bir kirişte toplanarak

arcus zygomaticus’un altından geçer. Bu kiriş proc. Coronoideus’un tepesi, iç

yüzü, ön kenarı ve son molar dişe kadar ramus mandibula’nın ön kenarına

yapışarak sonlanır. Kasın ön bölüm lifleri vertikale, arka bölüm lifleri ise

horizontale yakın bir pozisyonda bulunurlar. Çeneyi kapatır, horizontale yakın

25

seyreden arka bölüm lifleri çeneyi arkaya çeker. N. Mandibularis’in (n.

trigeminus’un dalı) olan r. anterior ve posterior, n. temporalis profundus’dan

innerve olur (Kaplan ve Assael, 1991; Arıncı ve Elhan, 1993; Pertes ve

Gross, 1995).

Şekil 1.11. Çiğneme kasları ve infratemporal fossanın damarları.

26

1.1.12.2. Musculus Massetericus

Dörtgen şeklinde kalın bir kastır. Pars superficialis ve pars profunda olmak

üzere iki bölümden oluşur. Pars superficialis, derin bölümünden daha büyük

olup, kalın tendinöz bir yapı ile maksilla’nın proc. zygomaticus’undan ve

arcus zygomaticus’un alt kenarının 2/3 ön kısmından başlar. Aşağı ve arkaya

doğru uzanan kas lifleri, ramus mandibula’nın dış yüzünün alt yarısı ve

angulus mandibula’daki tuberositas masseterica’da sonlanır. Pars profunda,

pars superficialis’den daha küçüktür ve daha musküler yapılıdır. Arcus

zygomaticus’un alt kenarının 1/3 arka ve iç kenarının tümünden başlar, lifleri

öne ve aşağıya doğru uzanarak ramus mandibula’nın dış yüzünün üst yarısı

ile proc. Coronoideus’un dış yüzünde uzanır. Bu kas arka taraftan da gl.

Paratidea tarafından kısmen örtülmüştür. Çeneyi kapatır. N. mandibularis’in

(n. trieminus’un dalı) bir dalı olan n. massetericus’dan innerve olur.

1.1.12.3. Musculus Pterygoideus Medialis

Ramus mandibula’nın iç tarafında bulunan bu kas, şekil bakımından m.

masseter’e benzer ve aynı yönde uzanır. Dikdörtgen şeklinde olan bu kas,

Lamina lateralis proc. pterygoidei’nin iç yüzünden, fossa pterygoidea’nın alt

yansından ve os palatinum’un proc. pyramidalis’indeki oluktan başlar. Küçük

bir lif demeti de proc. Pyramidalis’in dış yüzünden ve tuber makssilla’nın alt

kısmından başlar. Bu kasın küçük bir bölümü m. pterygoideus lateralis’in dış

tarafında, esas bölümü ise iç tarafında bulunur. Lifleri aşağı, arkaya ve dışa

doğru uzanarak, kuvvetli tendinöz bir yapı ile angulus mandibula’nın iç

yüzünde tüberositas pterygoidea’da sonlanır. Bu kasın üst bölümü ile

mandibula arasından lig. sphenomandibulare, a. maxillaris ve v. maxillaris, n.

lingualis ile a. alveolaris inferior, v. alveolaris inferior ve n. alveolaris inferior

geçer. Kasın iç yüzü m. tensor veli palatini ve m. constrictor pharyngis

27

superior ile yakın komşuluk yapar; çeneyi kapatır. N. mandibularis’in (n.

trigeminus’un dalı) dalı olan n. pterygoideus medialis’ten innerve olur (Kaplan

ve Assael, 1991; Arıncı ve Elhan, 1993; Pertes ve Gross, 1995).

M. masseter dıştan, m. pterygoideus medialis ise içten angulus

mandibula’ya yapışır ve lifleri de aynı yönde seyreder. Đşte bu iki kas,

mandibula’yı bir askı şeklinde kavraması nedeniyle, mandibula art.

Temporomandibularis’in rehberliğinde, her iki tarafın angulus

mandibula’sından yani kasların sonlanma yerlerinden geçen transvers eksen

etrafında salıncak hareketi yapar. Bu harekette lig. Sphenomandibulare de,

yön verici olarak görev yapar.

1.1.12.4 Musculus Pterygoideus Lateralis

Kısa, kalın ve konik bir kas olup, hemen hemen horizontal yönde fossa

infratemporalis’in ön duvarı ile mandibula başı arasında uzanır. Bu kasın iki

bölümü vardır. Üst bölümü crista infratemporalis ve bunun altında kalan

facies infratemporalis’den (facies maxillaris), alt bölümü ise proc.

pterygoideus’un lamina lateralis’inin dış yüzünden ve bir kısım lifleri de, tuber

maxilla’dan başlar. Kasın lifleri bir araya toplanarak horizontal yönde arkaya-

dışa doğru seyrederek fovea pterygoidea’da sonlanır. En üst lifleri, çene

eklemi kapsülünün ön tarafına, dolayısıyla buna yapışık olan discus

articularis’e yapışır. Çift taraflı kasıldığında mandibula başını ön taraftaki

tüberculum artikülare üzerine getirmesi nedeniyle çene ön tarafa gelir ve

biraz da açılır. Tek taraflı kasıldığında, çenenin ucunu aksi tarafa iter. Bu

esnada kapsül ile birlikte discus articularis’i de öne çeker. N. mandibularis’in

(n. trigeminus’un dalı) olan n. pterygoideus lateralis’den innerve olur.

28

M. temporalis, m. masseter ve m. pterygoideus medialis birlikte

kasılarak çeneyi kapatır. Kesici dişlerle ısırırken öncelikle m.masseter ve

m.pterygoideus medialis kasılır. M. temporalis’in ön bülümü ise bir miktar

katkıda bulunur. Molar dişlerle ısırma veya çiğneme hareketinde her üç kas

tümüyle kontraksiyon yapar. Çenenin açılma hareketine öncelikle

m.pterygoideus lateralis katılır. Yukarıda da izah edildiği gibi; mandibula

başını öne çekerek tüberkulum artikulare üzerine getirir. Bu esnada

mandibula, angulus mandibula’lardan geçen transvers eksen etrafında

hareket ederek, çene bir miktar açılmış olur. Bu açılma esnasında elbette ki;

m. mylohyoideus, m. digastricus ve m. geniohyoideus gibi başka kasların da

katkısı vardır. Dirence karşı çenenin açılması esnasında bu sayılan kaslara

ilâveten, hiyoid altı kaslar da devreye girer. M.platisma bu hareketlerde görev

yapmaz; ancak ağız köşesinin kuvvetlice arkaya çekilmesinde görev yapar.

M. masseter ve m. pterygoideus medialis, biraz önden arkaya doğru

seyretmeleri nedeniyle, m, pterygoideus lateralis’in çeneyi ön tarafa doğru

çekmesi hareketine katkıda bulunurlar (Kaplan ve Assael, 1991; Arıncı ve

Elhan, 1993; Pertes ve Gross, 1995).

1.2. Artiküler Yüzeylerin Histolojisi

Mandibuler kondil ve fossanın artiküler yüzeyleri dört farklı katmandan

oluşmaktadır.

1. Artiküler kıkırdak

2. Proliferatif Kıkırdak

3. Fibrokatilajenöz kıkırdak

4. Kalsifiye kıkırdak

29

En yüzeyel katmana artiküler tabaka denilmektedir. Bu katman eklem

kavitesine komşudur ve en dıştaki fonksiyonel yüzeyi oluşturmaktadır. Diğer

sinoviyal eklemlerin aksine bu artiküler yüzey, hiyalin kıkırdaktan çok dens

fibröz konnektif dokudan oluşmaktadır. Kollagen fibrillerin çoğu bir paket

içindedir ve artiküler yüzeye yakın ve paralel olarak konumlanmaktadır

(deBont 1985,deBont 1984). Fibriller sıkıca birleşmiştir ve hareket

kuvvetlerine karşı koymaktadır. Bu fibröz konnektif dokunun ekleme hiyalin

kıkırdaktan daha fazla avantaj sağladığı düşünülmektedir (Okeson 2003).

Đkinci katman olan proliferatif tabaka temel olarak hücreseldir.

Proliferatif katmanda diferansiye olmamış mezenşimal hücreler

bulunmaktadır. Bu doku kuvvet iletimi sırasına artiküler yüzeyler üzerinde

fonksiyonel ihtiyaca cevap olarak oluşan artiküler kıkırdaktan sorumludur

(Okeson 2003).

Üçüncü katman fibrokartilajenöz tabakadır. Bu katmanda kollagen

fibriller ve bazı kollagenler ışınsal tarzda bulunsa da birbirini kesen paketler

halinde bulunmaktadır. Fibrokartilaj lateral ve sıkışma kuvvetlerine karşı

koyacak direnci sağlayacak üç boyutlu ağ içermektedir (Okeson 2003).

Dördüncü ve en derin katman kalsifiye tabakadır. Bu katman artiküler

kıkırdak boyunca dağılmış olan kondroblastlar ve kondrositlerden

oluşmaktadır. Kalsifiye katmanda kondrositler cansız, hipertrofik ve

sitoplazmaları yoktur. Ekstrasellüler matriks iskeletin yüzeyi, endosteal kemik

büyümesi devam ederken remodeling aktivitesi için aktif alan sağlanmaktadır

(Okeson 2003).

30

Ekleme gelen yükten kaynaklanan eksternal basınç artiküler kıkırdağın

internal basıncı ile dengededir. Bu yük artınca, doku sıvısı yeni denge

sağlanana kadar dışarıya akacaktır. Ekleme gelen yük azaldığında ise sıvı

yeniden emilecek ve doku eski hacmine kavuşacaktır. Eklem kıkırdağı

sinoviyal sıvı tarafından beslenmektedir (Okeson 2003).

1.3. TME Hastalıkları

1.3.1 Etiyoloji

Temporomandibular eklem rahatsızlığı olan hastaların çoğunda travma

hikayesi vardır. Bu hikaye akut bir makro travma veya zaman içinde

gelişen düşük dereceli bir kronik mikro travma olabilir. Makro travmaya

örnek motorlu taşıt kazası veya spor aktivitesi sonucu oluşan direk bir

darbe gösterilebilir. Diş gıcırdatma, kalem ısırma, tırnak yeme, aşırı sert

çiğneme hareketleri veya normal sınırların ötesinde yapılan ağız açma

hareketleri ise mikrotravmadır.

Travma dışında posterior dental destekteki eksiklik veya kayıp i le

diş gıcırdatma gibi parafonksiyonel aktivitelerde göz önünde

bulundurulmalıdır. Zira bunlar TME üzerindeki yükü artırdığı gibi

anormal eklem fonksiyonuna önderlik edip, eklem yapılarının

deformasyonuyla sonuçlanabilir (Pertes ve Gross, 1995). Artiküler disk,

kondil ve eminens yüzeylerinden dejenerasyona ve deformasyona daha

yatkındır. Bu durum kan damarlarının yokluğundan dolayı hücresel

remodeling kapasitesinin diskte olmamasından dolayı meydana gelebilir.

31

Prematür kontaklar gibi, internal bozukluğun etyolojisindeki oklüzal

faktörlerin rolü tartışılır. Oklüzal faktörler ve mastikatör kas fonksiyonu

arasında bir ilişki olduğu gösterilmiş olmasına rağmen, oklüzal faktörler

ve internal bozukluklar arasında pozitif bir bağlantı çalışmalarda henüz

gösterilememiştir. TME' yi içeren çeşitli hormonal düzensizlikler ile beslenme

problemleri fonksiyonda bozukluğa önderlik edebilir. Genel anestezide

entübasyonun yanısıra cerrahi prosedürlerin de TME semptomlarını

başlatabildiği vakalarda rapor edilmiştir. Emosyonel gerilimin de TME'de

kas tonusunu artırarak, intraartiküler basıncı çoğalttığı, dolayısıyla

etiyolojide rolü olabileceği belirtilmiştir (Pertes ve Attanasio, 1991).

1.3.2. Temporomandibular Eklem Hastalıkları Sınıflandırması

Temporomandibular bozukluklar; TME’i, çiğneme kaslarını ya da her ikisini

de ilgilendiren bozuklukları içermektedir. Çoğu zaman bu problemlerin

belirtileri birbiri ile aynı ya da çok benzerdir. Nörolojik, vasküler, neoplastik ve

otolaringolojik diğer birçok rahatsızlık da temporomandibular bozuklukların

belirtileri ile benzer belirtilere neden olabilmektedir. Bu durum, teşhiste ve

tedavi seçiminde zorluklara ve karışıklığa yol açmaktadır. Bu yüzden,

temporomandibular bozuklukların kendi içinde ayırımının yapılabilmesi ve

diğer problemlerden ayırt edilebilmesi için düzgün bir sınıflandırmaya, dikkatli

bir muayene ile teşhisin doğru bir şekilde koyulmasına ihtiyaç vardır. Uzun

yıllar boyunca temporomandibular bozukluklar çok çeşitli şekillerde

sınıflandırılmıştır. Bu sınıflandırmalardan bazılarında bozukluklar etiyolojik

faktörlere göre yapılırken bazılarında ise ortak bulgularına göre sınıflandırma

yapılmıştır.

Çiğneme kaslarının fonksiyonel bozuklukları, temporomandibular

bozukluklar arasında en sık gözlenen şikâyetlerdendir ve bu nedenle diş

32

hekimine giden hastaların oranı oldukça yüksektir. Ağrının, dental ağrıdan

sonra ikinci sıklıkta görülen sebebidir (Sağlam, Cambazoğlu ve Or 1995;Gray

ve ark.’ları 1991;Bell 1989;Okeson 1989; Dolwick 1988).

Çiğneme kaslarının fonksiyonel bozukluklarının en önemli belirtileri

ağrı ve disfonksiyondur (Yengin 2000; Stohler 1999; Bush ve Dolwick 1995;

Sağlam, Cambazoğlu ve Or 1995; Campbell 1992; Friction 1991; Gray ve

ark.’ları 1991; Bell 1989; Dawson 1989; Benson 1988; Dolwick 1988; Ash

1986; Reade 1984; Laskin ve Sarnat 1980). Ağrı genellikle preauriküler

bölgede ve retroorbital bölgede lokalize olmakla birlikte frontal, servikal ve

oksipital bölgelere de yayılabilmektedir. Ağrı, kendiliğinden ya da fonksiyon

sırasında oluşabilmektedir. Kaslarda palpasyonda hassasiyet, özellikle

sabahları ve fonksiyon sonrasında kaslarda yorgunluk hissi, çene hareketleri

sırasında ağrı ya da kaslardaki spazmlar nedeniyle ağız açmada kısıtlılık,

ağız açma hareketi sırasında oluşan deviasyon da çiğneme kaslarının

fonksiyonel bozukluklarında görülen belirtilerdir. Ayrıca kulakta oluşan ağrı,

dolgunluk hissi, çınlama, baş dönmesi, boğaz ağrısı, sırt ağrısı da bu

belirtilere eşlik edebilmektedir.

Ağrı ve çiğneme, konuşma, yutkunma gibi temel fonksiyonların

kısıtlanması hastaların normal yaşantısını olumsuz yönde etkilemekte ve

psikolojik dengesini bozmaktadır. Bazen belirtiler çok şiddetli olup hastalara

ızdırap verici olabilmektedir. Psikolojik durumu bozulan hastaların çevresiyle

olan ilişkileri bozulabilmekte ve iş hayatında verimleri düşmektedir. Bu

durum, hastaların toplum içindeki konumlarını ve ekonomiye katkılarını da

olumsuz olarak etkilemektedir. Bu nedenle, çiğneme kaslarının fonksiyon

bozukluklarında tedavinin en kısa sürede yapılması ve hastaların

semptomlarının giderilerek rahatlatılması önemlidir.

33

Tedavi geciktikçe çiğneme kaslarındaki hiperaktivite nedeniyle oluşan

bir ya da daha fazla kastaki unilateral spazm sonucu çenenin pozisyonu

hafifçe değişip dişler normal oklüzyona gelemezler. Bu durum uzun sürerse

dişler yeni duruma adapte olurlar ve kalıcı oklüzyon bozuklukları oluşabilir.

Böylece emosyonel streslerin sebep olduğu kas hiperaktivitesi ve çiğneme

kaslarında oluşan spazmlar oklüzyon bozukluğuna sebep olurken, oklüzyon

bozukluğu da kaslarda hiperaktiviteden sorumlu etiyolojik faktörlerden biri

olduğu için semptomların devam etmesine ve emosyonel stresin oluşmasına

neden olur. Oluşan bu kısır döngünün engellenmesi açısından tedavinin en

kısa sürede yapılması önemlidir.

Çok sayıda etiyolojik faktöre bağlı olarak oluşabilen ve her hastada

farklı belirti ve bulgularla kendini gösteren çiğneme kaslarının fonksiyonel

bozukluklarının tedavisi halen üzerinde yoğun olarak çalışılan bir konudur. Bu

amaçla birçok tedavi yöntemi kullanılmakla birlikte en etkin tedavi yönteminin

belirlenmesi yönündeki araştırmalar günümüzde de sürdürülmektedir.

Konservatif tedavi yaklaşımlarından olan ultrasound ve elektroterapi

tedavileri, özellikle böbrek rahatsızlığı ve çeşitli gastrointestinal sorunlar gibi

sistemik problemler nedeniyle ilaç kullanımının kısıtlı olduğu durumlarda

hekim için bir tedavi seçeneği durumundadır.

Geçmişten günümüze kadar çeşitli sınıflama sistemleri önerilmiştir.

Ne yazık ki bazı sınıflamalar uygun olmayan diagnostik terimler

kullanılarak sadece karışıklık yaratmıştır. Bazı sınıflamalar ise yetersiz

kalabilmektedir. Hem detaylı hem de anlaşılır olan ve en çok kabul gören

sınıflandırmalardan biri de Kaplan’ın sınıflandırmasıdır (Kaplan ve Leon

1991).

34

TME Hastalıkları Sınıflaması A (Kaplan, 1991)

I. Organik orijinli kranyomandibuler düzensizlikler.

A. Artiküler Bozukluklar.

1. Diskal Düzensizlikler.

a. Disk disfonksiyonu.

b. Diskin yer değiştirmesi.

c. Disk dyscrasias.

2. Kondiler yer değiştirme.

3. Enflamatuvar hastalıklar.

a. Synovitis.

b. Disk iltihabı.

c. Kapsül iltihabı.

d. Kontüzyon.

e. Kopma.

4. Artritler

a. Osteoartritis.

b. Romatoit artrit

c. Poliartrit (Gut hastalığı, Lupus, Reiter Sendromu)

d. Romatoid değişiklikler. (Psöriatik, Juvenil)

e. Enfektif artrit.

35

5. Ankiloz.

a. Fibröz ankiloz.

b. Osseöz ankiloz.

6. Kırıklar.

7. Neoplaziler.

a. Kondroma.

b. Osteoma.

8. Gelişimsel anomaliler.

a. Hiperplazi.

b. Hipoplazi.

c. Agenezis.

B. Artiküler olmayan bozukluklar.

1. Nöromuskuler oluşumlar .

a. Miyofasit. (Kas hassasiyetleri)

b. Kontraktür-büzülme. (Mekanik kısalma)

c. Trismus / spazm (reflex splinting)

d. Diskinezi

2. Dental oklüzal durumlar.

a. Uygun olmayan oklüzyon.

b. Arka grup dişlerde prematür temaslar.

c. Arka grup diş desteklerinin olmaması.

36

d. Mandibulaya arkadan baskılar.

3. Sekonder semptomlara bağlı rahatsızlıklar.

a. Gizli myofasiyal ağrılar.

b. Aktif myofasiyal tetik noktaları.

II. Organik olmayan orijinli kranyomandibuler düzensizlikler.

A. Myofasiyal ağrı-disfonksiyon sendromu (MPD)

B. Fantom ağrılar.

C. Pozitif oklüzal duyular.

D. Histerik durumlar.

II. Organik doku değişikliklerinin etkileri ile birlikte organik

olmayan orijinli kranyomandibuler hastalıklar.

A. Artiküler.

B. Artiküler olmayan.

• Nöromuskuler.

• Oral.

• Dişler.

• Periyodonsiyum.

• Yumuşak Dokular.

TME Hastalıkları Sınıflaması B (Kaplan, 1991)

A- Çiğneme kasları bozuklukları.

37

1. Kas yapışıklıkları.

2. Kas spazm aktivitesi.

• Elevatör kas spazmı.

• m.Pterygoideus lateralis inferior spazmı.

• m. Pterygoideus lateralis süperior spazmı.

3. Kas enflamasyonu.

B-Diskin Engellendiği Bozukluklar.

• Sınıf I engellenme. (Maksimum interküspitizasyon esnasında)

• Sınıf II engellenme. (Maksimum interküspitizasyonu takiben)

• Sınıf III engellenme. (Normal translasyon siklusu esnasında)

1. Đnterartiküler bölgeye aşırı pasif baskı.

2. Kaygan yüzeylerin bir araya gelemeyecek hale gelmesi.

3. Disk-kondil yapısına zarar gelmesi.

i-Disk-kondil arasında yapışıklık.

ii-Artiküler diskte hasar.

iii-Fonksiyonel yer değiştirme/ diskin dislokasyonu.

iiiv-Fonksiyonel olmayan süperior retrodiskal lamina.

• Sınıf IV engellenme. (Eklem hipermobilitesi)

• Sınıf V engellenme. (Spontan dislokasyon)

38

C-Eklemin Enflamatuvar Hastalıkları.

a. Sinovit ve kapsülit.

b. Retrodiskit.

c. Enflamatuvar Artritler.

• Travmatik artritler.

• Dejeneratif artritler.

• Enfeksiyonel artritler.

• Romatoid artritler.

• Hiperürisemi.

D-Kronik Mandibuler Hipomobilite.

4. Kas hareketlerinde kısalma.

Miyostatik kısalma.

Miyofibrotik kısalma.

5. Kapsüler fibrozis.

6. Ankiloz.

a.Osseöz.

b.Fibröz.

• Eklemin Gelişimsel Düzensizlikleri.

1. Hatalı Gelişim.

39

2. Eklem yapısında edinsel değişiklikler.

3. Neoplaziler.

a. Benign.

b. Malign.

1.4. Çiğneme Kaslarının Fonksiyonel bozukluklarında Tedavi Prensipleri

ve Yöntemleri

Temporomandibular bozukluklarda tedavinin hedefleri, ağrının azaltılması,

çene fonksiyonlarının düzeltilmesi ve günlük aktivitelerin tekrar

sağlanmasıdır. Bu hedefler fiziksel ve psikolojik düzensizlikleri tedavi eden ve

bunlarla ilişkili faktörleri azaltan ya da tamamen ortadan kaldıran iyi

düzenlenmiş bir tedavi programı ile mümkündür (Yengin 2000; Campbell

1992; Friction 1991; Okeson 1989; Benson 1988; Ash 1986; Carlson ve

ark.’ları 1984; Mumford 1982).

Đki tip tedavi seçeneği vardır. Birincisi, hasta eğitimi, fizik tedavi,

famakolojik tedavi, oklüzal splint tedavisi için geriye dönüşümü olan

yöntemleri içeren konservatif yaklaşımlardır.

Đkincisi ise cerrahi yöntemler, oklüzal aşındırma, protetik restorasyon

ve ortodontik tedavi gibi geriye dönüşümü olmayan tedavi yöntemleridir

(Yengin 2000; Santoz 1995; Campbell 1992; Long 1992; Friction 1991;

40

Kaplan ve Goldman 1991; Kerstein ve Farrel 1990; Benson 1988; Ash 1986;

Carlson ve ark.’ları 1984; Phero 1984).

Tedavi yöntemi olarak öncelikle daha basit, geriye dönüşü olabilen

konservatif tedavi yöntemleri seçilmelidir.

a. Hasta eğitimi.

b. Fizik tedavi.

c. Farmakolojik tedavi.

d. Oklüzal splintler.

ya da bunların kombine olarak kullanıldığı konservatif yaklaşımlar

genellikle tedavi için yeterlidir.

Geri dönüşümü olmayan oklüzal aşındırma ve cerrahi yöntemler gibi tedavi

seçenekleri hastalarda telafisi mümkün olmayan zararlar

oluşturabileceğinden gerekmedikçe tercih edilmemelidir (Yengin 2000;

Kaplan ve Goldman 1991; Phero 1984).

Yapılan çalışmalarda hastaların büyük çoğunluğunda çeşitli

konservatif tedavi yaklaşımları ile oldukça başarılı sonuçlar elde edilmiştir.

Hastaların %50’sinden fazlasının konservatif tedaviden sonra çok az

semptomu olduğu ya da hiç semptomu kalmadığı görülmüştür (Santoz 1995;

Phero 1984).

Çiğneme kaslarının fonksiyonel bozukluklarında tedavi, öncelikle ağrı

ve disfonksiyonu azaltmaya, bunun yanı sıra hiperaktiviteyi de önlemeye

yönelik olmalıdır (Yengin 2000; Stohler 1999; Campbell 1992).

41

1.4.1 Hasta Eğitimi

Tedaviye, hastaya problemi açık ifadeyle anlatarak başlanmalıdır. Psikolojik

faktörlerin temporomandibular bozukluklarda önemli bir etiyolojik faktör

olduğu düşünülmektedir. Hastanın bilgilendirilmesi ve hastada güven

duygusunun oluşturulması bu yüzden önemlidir (Yengin 2000).

Hasta eğitimi kas fonksiyon bozukluklarının tedavisinde önemlidir.

Çiğneme ve çene kaslarını uyumsuz kullanma alışkanlıklarının engellenmesi

için hastaların bilinçlendirilmesi gereklidir. Programın başarısında hasta

motivasyonu, kooperasyonu ve uyumu önemlidir. Hastanın parafonksiyonel

alışkanlıklarının değiştirilmesi ve bu zararlı alışkanlıklarının (bruksizm, yanlış

uyuma ve duruş pozisyonu, tek taraflı çiğneme gibi…) farkına varması

sağlanmalıdır. Hastalara hangi alışkanlıkların kaslarda ve eklemde

dengesizliğe yol açtığı açıklanmalıdır (Yengin 2000; Campbell 1992; Okeson

1989; Santoz 1995).

Hastalara alt çene hareketleri sırasında ağrı oluşturacak hareketlerden

kaçınmaları ve mümkün olduğunca yumuşak gıdalarla beslenmeleri

önerilmelidir (Yengin 2000; Stegenga ve Bont 1996; Santoz 1995).

42

1.4.2. Farmakolojik Tedavi

Hastaların günlük akitvitelerini olumsuz yönde etkileyen bazen

disfonksiyonun da nedeni olan ağrı şikâyetinin kısa sürede ortadan

kaldırılması ve hastaların rahatlatılması önemlidir. Bu amaçla, semptomatik

tedavide farmakolojik tedavi yöntemlerine sıklıkla başvurulmaktadır.

Farmakolojik tedavi ile ağrı şikâyeti ortadan kaldırılıp hastalar rahatlatılarak

daha sonra diğer tedavi seçenekleriyle problemin çözümlenmesi

amaçlanmaktadır. Farmakolojik tedavi amacıyla antienflamatuar ajanlar,

narkotik analjezikler, kas gevşeticiler, antidepresanlar, lokal anestezikler

kullanılmaktadır.

1.4.3. Fizik Tedavi

Fizik tedavi oral ve maksillofasial cerrahide çeşitli alanlarda yaygın olarak

kullanılmakta olup, temporomandibular bozuklukların başlangıç tedavileri

içinde de önemli bir yere sahiptir (Yengin 2000; Stohler 1999; Dolwick 1995;

Santoz 1995; Campbell 1992; Gray ve ark.’ları 1991; Bell 1989; Benson

1988; Dolwick 1988; Ash 1986; Selby 1985; Carlson ve ark.’ları 1984;

Ramjford ve Ash 1983; Mumford 1982; Laskin ve Sarnat 1980; Mcneil ve

ark.’ları 1980).

Kas dengesizliğini, fonksiyonel bozukluğu, hipomobiliteyi yada

hipermobiliteyi düzeltmek, gerekli postural mekanik dengeyi kurmak, gerekli

kaslarda rahatlama ve güçlenmeyi sağlamak için uygulanan tedavi

seçeneğidir (Yengin 2000; Dunn 1991; Sengir 1989; Selby 1985; Mcneil ve

ark.’ları 1980).

43

Fizik tedavi, kassal ağrıyı azaltmayı ve böylece normal fonksiyonlara

dönülmesini amaçlar. Enflamasyonu azaltır. Kas aktivitesini azaltıp koordine

eder ve kasların güçlenmesini sağlar. Ayrıca dokuların yeniden

rejenerasyonunu sağlar (Dunn 1991; Sengır 1989).

Fizik tedavi çoğu durumda diğer tedavi yöntemlerini destekleyici özellik

taşır (Dunn 1991).

Fizik tedavi yöntemleri;

1) Kas rahatlama yöntemleri

2) Postür düzeltme teknikleri

3) Termal ajanlar

4) Ultrasound

5) Elektroterapi Yöntemleri: Trans kutanöz elektrik stimülasyon

(TENS), yüksek voltaj stimülasyon (HVS) gibi.

6) Akapunktur

7) Biofeedback

8) Masaj

9) Kas egzersizleri (Aktif, pasif, izometrik)

10) Manüplasyon teknikleri’ dir.

44

1.4.4. Splintler

1.4.4.1 Oklüzal Splintler

Oklüzal splinti ilk kullanan Kingsley' dir(1877). 1960' larda splintler

tekrar popülarize hale getirilmiştir.

Oklüzal splintler, karşı arktaki dişlerle tam oklüzal kontakta olan ve

bir arktaki dişlerin oklüzal ve insizal yüzeylerine uygun olarak genellikle de

sert akrilikten yapılan, çıkarılabilir aygıtlardır (Okeson, 1998, s.: 474-502).

Đdeal bir splint rahat, estetik, retansiyonu iyi olan fonksiyonel bir aygıt

olmalıdır. Đstenen oklüzal durumu desteklemeli, ekleme

yüklenmemeli. Anormal kas aktivitelerini ve parafonksiyonel

alışkanlıkları azaltmalıdır. Literatürde yer alan birçok splintin avantaj ve

dezavantajları vardır (Messing, 1991). Splintlerin mekanizmasını içeren 5

majör teori Clark (1984) tarafından tanımlanmıştır. Bu teoriler;

Oklüzal serbestlik teorisi

Vertikal boyut teorisi

Maksillomandibuler ilişkiyi düzenleme teorisi

TME' yi yeniden konumlandırma teorisi

Hastanın bilincinde olma teorisidir.

Oklüzal serbestlik teorisi, önceki hatalı oklüzal ilişkilerin uygun

oklüzal ilişkilerle geçici olarak yer değiştirmesini sağlayan bir aygıtın

uygulanmasını öne sürer. Bu uygulama kas hiperaktivitesine sebep olan

stimulusu elimine ederek uygun eklem ve mandibular fonksiyonu

45

sağlar. Stabil izasyon splintleri bu teoriden hareket edilerek

geliştirilmiştir.

Vertikal boyut teorisi; uygun kas aktivitesini sağlayabilmek Đçin uygun

arklar arası mesafeyi yeniden oluşturmak gerektiği varsayımına dayanır.

Maksillomandibuler ilişkiyi düzenleme teorisi; mandibulanın

maksillaya göre maksimum kapanışta oluşan uyumsuzluğunun, normal

ilişkide tekrar düzenlenmesini öne sürer.

TME' yi yeniden konumlandırma teorisi; kondil pozisyonundaki bir

değişikliğin semptomları rahatlatacağı ve eklem fonksiyonlarını

geliştireceğini savunur.

Hastanın bilincinde olma teorisi; ağızda mevcut olan herhangi

bir splintle hastanın daha önceki alışkanlıklarının değiştirilmesini ve

bunun sürekli hatırlatılması esasına dayanır.

TME rahatsızlıklarının tedavisinde birçok oklüzal aygıt öne

sürülmüştür. Bunlardan en sık kullanılanı stabilizasyon splintleri ile

anterior konumlandırıcı splintlerdir.

Çiğneme kaslarının fonksiyonel bozukluklarının tedavisinde sık olarak

kullanılan tedavilerden birisi de genellikle başarılı sonuçlar veren oklüzal

splintlerdir. Oklüzal splintler, optimum oklüzyon durumunu sağlayarak

46

nöromüsküler refleks aktiviteyi yeniden yapılandırmakta, böylece anormal

kas aktivitesi azaltılmakta ve dişlerin destek dokuları anormal kuvvetlerden

korunmaktadır. Ayrıca oklüzal splintlerin bruksizm gibi parafonksiyonel

aktiviteleri azalttığı düşünülmektedir (Yengin 2000; Yatani ve ark.’ları 1998;

Ersoy, Sağlam, Özden ve Kişnişçi 1996; Bush ve Dolwick 1995; Campbell

1992; Dawson 1989; Kirveskon ve Jamsa 1989; Suvinen ve Reade 1989;

Droukas ve ark.’ları 1985; Ramjford ve Ash 1983).

Oklüzal splintte akrilik plak, tek çenede dişlerin üzerine oturur ve karşıt

dişlerle temas pozisyonu değişir. Oklüzal splint geçici bir tedavi yöntemidir,

çıkarıldıklarında semptomlar geri dönebilir. Esasa olarak iki konumda yapılır.

Biri sentrik ilişkide hazırlanan, diğeri çeneyi öne konumlandırıcı splinttir.

1.4.4.2. Stabilizasyon Splinti

Stabilizasyon splinti genellikle maksiller ark için hazırlanıp, hasta için

optimum fonksiyonel bir oklüzyon sağlar. Bu splintin tedavi amacı

oklüzyon ve eklem pozisyonu arasındaki herhangi bir ortopedik

düzensizliği elimine etmek ve böylece TME rahatsızlığında etiyolojik bir

faktör olan bu düzensizliği yok etmektir. Stabilizasyon splintleri

genellikle kas hiperaktivitesinin tedavisinde kullanılır. Lokal kas ağrısı

veya kronik miyaljili hastalar ile travmaya bağlı sekonder retrodiskitte bu

tip bir aygıt yararlı olabilir. Bu aperey aynı zamanda hasarlı dokulara gelen

kuvvetleri indirgeyerek daha etkili iyileşmeye izin verir.

Sentrik ilişkide hazırlanan splintlerin diğer adı stabilizasyon splintidir.

Bu aperey genelde kas hiperaktivitesini azaltmak amacıyla kullanıldığından

dolayı “kas gevşetici splint” de denir. Bu tip splint üst çene ya da alt çeneye

47

uygulanabilir ve optimum oklüzal ilişkinin temin edilmesini sağlar. Üç ay ile

altı ay arasında kullanılır. Stabilizasyon splinti mandibulanın sentrik ilişkideki

konumunda tüm posterior ve anterior dişlerin simetrik olarak, aynı anda ve

eşit yoğunlukta temas etmesini sağlar. Myospazm, myozit, enflematuar

eklem hastalıklarında ve parafonksiyonel aktivitesi olan hastalarda başarı ile

uygulanmaktadır. Posterior ve anterior tüm temasların eşit oklüzal kuvvetlerle

düz yüzeyler üzerinde bulunmasına dikkat edilmelidir. Molar bölgedeki

kalınlığı yaklaşık iki milimetre civarında olmalıdır (Yengin 2000; Kurita ve

ark.’ları 1997; Stegenga ve Bont 1996; Campbell 1992; Dawson 1989;

Suvinen ve Reade 1989; Droukass ve ark.’ları1985).

1.4.4.3. Anterior Konumlandırıcı Splint

Anterior konumlandırıcı splint mandibulayı interküspal pozisyondan

daha önde konumlandıran interoklüzal bir aygıttır. Bu splintin amacı

dokuların daha iyi koşullarda tedavi veya adaptasyonu için fossada daha

uygun disk-kondil Đlişkisini sağlamaktır. Tedavinin hedefi mandibular

pozisyonu daimi olarak değiştirmek değil, fakat retrodiskal dokuların

adaptasyonunu artırmak için geçici olarak pozisyonu değiştirmektir,

Doku adaptasyonu kazanıldığında aygıt kullanılmaz. Anterior

konumlandırıcı splint, primer olarak disk düzensizlik rahatsızlıklarında

kullanılır. Eklem seslerinin giderilmesine yardımcı olabileceği gibi,

kronik kilitlenme gösteren eklemler ile bazı inflamatuar hastalıklarda da

tedavi amacıyla kullanılabilir (Okeson, 1998, s.: 474-502 ).

48

1.5. Muskuloskeletal ultrasonografi

1.5.1 Temel fizik kavramlar

Đnsan eli ile ilk ultrasonun oluşturulması 1870’li yıllara kadar uzanmaktadır.

Günümüzde ultrasonografinin (US) pratik uygulanmasında ilk girişimler 1912

yılında batan Titanik yolcu gemisinin bulunması için denenmiş, ancak

başarısızlıkla sonuçlanmıştır. Teknolojik ilerlemelere paralel olarak Đkinci

Dünya Savaşı sırasında ses yönlendirme ve derecelendirme (SONAR)

cihazları geliştirilerek bu cihazlarla denizaltıların yerleri belirlenmiş ve

ultrasonun yararlılığı ispat edilmiştir (Oyar, 1998).

Us’nin tıp alanında kullanımı Đkinci Dünya Savaşı’ndan sonraki periot

içinde ve daha ziyade 1950’li yıllarda başlamıştır. Önceleri görüntüden ziyade

amplitüdlerin değerlendirildiği A-mode görüntüleme giderek yerini B-mode’a

bırakmış, 1970’den sonra gri skalanın geliştirilmesi ile US daha büyük bir

hızla ilerleme kaydetmiştir. Günümüzde gerçek zamanlı (real-time) gri skala,

Doppler sonografik yöntemler, endovasküler intrakaviter tekniker ve

girişimsel uygulamalarla tanısal rutinde önemli bir işleme sahip olan US

henüz yeni bir uygulama olan kontrast madde uygulamaları ile de gelişimine

devam edeceğini kanıtlamaktadır (Oyar, 1998).

Ultrasonografi vücuda yüksek frekanstaki ses dalgaları gönderilerek

farklı doku yüzeylerinden yansımalarını saptama temeline dayanan, kullanımı

kolay, radyasyon riski taşımayan bir görüntüleme yöntemidir.

Diagnostik ultrasonografide genellikle kulağın işitebileceği 16-20000

Hz’den çok daha yüksek 3-7,5 mHz (megahertz)’lik ses dalgaları kullanılır.

49

Bu kadar yüksek titreşimi elde etmek için piezo elektrik (basınç elektrik)

olayından yararlanılır. Bu olay kuartz gibi bazı kristallerin elektrik enerjisi

verildiğinde genişleyip daralarak titreşmeleri ve dolayısıyla ses oluşturmaları,

kendilerine gelen sesi ise yine aynı yöntemle elektrik enerjisine

çevirmeleridir. Bu şekilde enerji çevirici maddelere transduser denir.

Ultrasonografi aygıtlarında transduser olarak seramik diskler kullanılır.

Seramik disklerin kalınlığı, ürettikleri ses frekansı ile ters orantılıdır.

Ultrasesin frekansı arttıkça dalga boyu kısalmaktadır. Ses frekansı ile

görüntü rezolüsyonu arasında doğru penetrasyon (ses dalgasının ettiği

derinlik) ile ters orantılı bir ilişki söz konusudur. Frekans arttıkça rezolüsyon

artar, penetrasyon azalır. Ayrıca ses frekansı arttıkça ses demeti daralır.

Transdüserler kurşun zirkonat-titanat adlı maddelerden imal edilmekte ve

“prob” adı verilen bir başlıkta taşınmaktadır (Oyar, 1998).

Ultrasonik ses ardına gelen kompresyonel longitudinal bir dalga olup

biyolojik dokularda, dokunun elastisitesi ve densitesi ile ilişkili bir hızla

yayılmaktadır. Elastisite, hücre ve moleküler arasındaki ilişki ve bağlanma

şekilleri ile belirlenen bir doku karakteristiğidir. Ultrasonun maddeyi gerçekten

absorbsiyon ve yansıma nedeniyle intensitesi azalır. Absorbsiyon sesin

frekansı, dokunun absorbsiyon katsayısı ve doku kalınlığı ile doğru orantılıdır.

Suyun absorbsiyon katsayısı çok düşük, kemiğin ise çok yüksektir. Bu

nedenle ses sıvılardan zayıflamadan geçer. Yansıma ise dokuların atom ve

moleküllerin ses dalgasının oluşturduğu harekete gösterdiği direnç akustik

impedans farklılıkları ile ilgilidir. Akustik impedans farklılığı ne kadar fazla ise,

yansıma da o kadar çok olacaktır. Bazı yüzeylerden sesin yansıma oranları

aşağıda verilmiştir. Absorbsiyon ve yansıma ile ilgili bu kurallar, sıvıların

içindeki veya arkasındakı yapıların neden daha iyi incelebildiğini, barsak

gazlarının arkasındaki yumuşak dokunun incelenmesini neden engellediğini

açıkmak için yeterlidir. Yine bu nedenle inceleme yapılırken hava/deri

yansımasını engellemek için probla deri arasına jel sürülür. Aşağıda ise bazı

doku ve maddelerde ultrasesin yayılım hızları gösterilmiştir (Oyar, 1998).

50

Ultrasonun Doku Yüzeylerinden Yansıma Oranları:

Yüzeyler Yansıyan Bölüm %

Kas-Yağ 1

Kas-Kemik 40

Kas-Hava 99.9

US, ses dalgası kullanılarak gerçekleştirilen, kullanımı kolay,

radyasyon riski taşımayan bir görüntüleme yöntemidir. Diagnostik US’de

kulağın işitemeyeceği 16-20.000 Hz’den çok yüksek 2-10 MHz frekanslı ses

dalgalarını kullanmaktadır (Oyar 1998). Ses enerjisi dalgalar için kullanılan

fizik terimler ile tanımlanmaktadır. Dalga boyu tek bir siklusun oluştuğu

uzunluktur. Frekans ise akustik bir değişkenin 1 saniyedeki siklus sayısıdır ve

genellikle Hertz (Hz) ve megaHertz (MHz) birimleri ile ifade edilmektedir

(Roberts ve ark.’ları 2002). Yüksek frekanslı sesin elde edilmesinde

piezoelektrik olaydan yararlanılmaktadır. Piezoelektrik olay quartz gibi

kristallerin mekanik ve elektrik enerjilerinin birbirine çevrilmesi esasında

dayanır.

Ultrasonik ses ardı ardına gelen kompresyonel longitudinal bir dalga

olup, biyolojik dokularda, dokunun elastisitesi ve dansitesi ile ilişkili bir hızda

yayılmaktadır. Elastisite hücre ve moleküller arasındaki ilişki ve bağlanma

şekilleri ile belirlenen bir doku karakteristiğidir. Sesin yayılım hızını belirleyen

en önemli faktör olup doku elastisitesi arttıkça sesin dokudaki yayılım hızı

azalır. Yağ dokusu elastik bir doku olduğundan, sesin iletim hızı düşüktür.

Daha az elastik olan katı ve sıvı dokularda sesin yayılımı daha az kompresif

olduklarından daha hızlıdır. Densite faktörü ise başlıca dokunun atom

numarası ile ilgilidir. Biyolojik dokularda sesin yayılım hızı 1540 m/sn’dir .

Ses şiddeti cm2 başına düşen güç olarak tanımlanmaktadır. Şiddet

belirli bir alanda belirli bir sürede akan birim enerjidir. Birimi Watt/cm2/sn’dir.

51

Diagnostik US cihazlarında sesin şiddeti 1-40 miliWatt arasındadır. Akustik

empedans sesin doku içindeki hızı ile doku dansitesi arasındaki bağlantılı

ilişkidir. Farklı akustik yapıya sahip dokuların yüzeylerinden yansıyan sesin

miktarı, iki doku arasındaki akustik impedans farklılığının derecesine bağlıdır.

Hava ile yumuşak doku arasında akustik impedans farkı çok fazla

olduğundan sesin tamamı yansımaz. Bu nedenle US incelemelerinde prob

cilde sürülen jel üzerine tatbik edilmektedir. Attenüasyon, ses demetinin doku

içindeki ilerleyici sırasında absorbsiyona bağlı zayıflamasıdır. Başlıca ses

demetinin frekansı ile ilişkilidir. Attenuasyon sırasında dokularda çok az ısı

artımı da gerçekleşmektedir.

En iyi imaj rezolüsyonu (aksiyel-lateral) yakın zonda sağlanmaktadır.

Fresnel zonunun genişliği US frekansı ile transdüzer çapının bir

fonksiyonudur. Ses frekansı arttıkça ve transdüzer çapı genişledikçe Fresnel

zonu genişler. Uzak zon ise Fraunhoffer zonu olarak adlandırılır. Ses

demetinin paralelizmini kaybettiği ve yelpaze gibi açılarak genişlediği alanı

temsil eder. Bu bölgedeki görüntü rezolüsyonu giderek azalmakta, görüntü

alımının periferindeki objeler normalden farklı şekillerde ve distorsiyone

algılanmaktadır (Oyar 1998). Bu nedenle çalışmamızda masseter kasının

yüzeyel yerleşmesi US incelemesinin kalitesini arttırmıştır.

1.5.2. Kas Hastalıklarında Ultrasonografi Đnceleme Tekniği

Kas ultrason incelemelerinin düzgün gerçekleştirilebilmesi için yüksek

rezolüsyonlu, yüksek kalitede ultrason donanımına ihtiyaç vardır. Birçok

inceleme sadece gerçek zamanlı görüntüleme gerektirse de, kas-iskelet

sisteminin boyut, yerleşim ve kompozisyonundaki değişkenlikten dolayı

birçok değişik frekansda transdüzer gerekmektedir. El bileğinin ince yüzeyel

ligamanlarının incelenmesi için 10 MHz üzeri frekanslar gerekirken,

52

ekstremite tendonlarında 7 MHz, büyük, derin kasların görüntülenmesi için

3.5-5 MHz frekanslara ihtiyaç duyulabilmektedir (Hashimoto ve ark.’ları

1999).

Kas ultrason incelemelerinde en sık kullanılan transdüzer tipi lineer-

array transdüzerlerdir. Bu tip transdüzerler ile geniş bir kas dokusu tek bir

kesitte görülebilmektedir. Derin ve yüzeyel kaslardaki lezyonların

incelenmesinde 7 ile 15 MHz geniş bant veya multifrekans transdüzerler

uygundur (Peetrons 2002). Kas iskelet sisteminin çoğu yapısı lineer veya

elonge ovaller şeklinde olduğundan en uygun transdüzer şekli lineer

transdüzerlerdir. Lineer konfigurasyon uniform ve geniş bir inceleme

penceresi sunmaktadır ve bu genellikle etkilenen yapının ve çevresindeki

yapılarla olan ilişkisinin gösterilmesi için gereklidir. Lineer transdüzerin

süperior yakın alan rezolüsyonuda yüzeyel yapıların incelenemesinde

önemlidir (Hashimoto ve ark.’ları 1999). Transdüzer frekansının artması ile

aksiyel rezolüsyon artmakta ancak inceleme alan derinliğinde de azalma

olmaktadır. 7.5 MHz transdüzer ile 8 cm derinliğine kadar inceleme

yapılabilmekte iken, aksiyel rezolüsyon oranı 0.20 mm olmaktadır. 10 MHz

transdüzer ile görüntüleme derinliği 6 cm olmakta aksiyel rezolüsyon ise 0.15

mm’e inmektedir (Roberts ve ark.’ları 2002).

Tüm bu faktörlerle birlikte, US incelemeleri kişiye bağımlıdır.

Đncelemeyi gerçekleştirecek kişinin tecrübesi ve iyi anatomi bilgisi olması

gerekmektedir ve incelemeyi asıl mükemmelleştiren faktör budur (Grassi ve

ark.’ları 2004).

Transvers ve longitudinal kesitler alınmalıdır. Transdüzer kasa dik

olarak tutulmalıdır sonrasında ise 90 çevrilerek kas uzun ekseni taranmalıdır.

Lezyonlar genellikle tüm kasın dikkatli ve yavaş incelenmesi sonrasında

ortaya çıkmaktadırlar (Peetrons 2002). Kas-iskelet lezyonlarının üç boyutlu

incelenmesi bazı cihazlarda mümkün olmaktadır (Grassi 2004).

53

Sonografik palpasyon çok yararlıdır. Maksimum hassasiyet noktasının

bulunması probun hafif ancak kesin bir şekilde deriye bastırılması ile

aranmalıdır. Hasta hassasiyet noktasını belirttiğinde inceleme o noktaya

odaklanmalıdır. Dinlenme ve hareket halinde yapılan incelemeler çok

önemlidir. Diğer ekstremite ile karşılaştırma mutlaka yapılmalıdır. Kas hernisi

aranırken prob deriye fazla bastırılmamalıdır (Grassi 2004).

Gri skala görüntülemenin yanı sıra birçok ultrason cihazında dupleks,

renkli veya power Doppler görüntüleme fonksiyonları bulunmaktadır. Bu

özellikler ile bölgenin vasküler anatomisi incelenebilmektedir. Dahası Doppler

bilgisi kistik bir yapının, psödoanevrizma gibi vasküler bir yapıdan ayırt

edilmesi için gereklidir. Renkli Doppler görüntüleme anormal yapıların

vasküleritesi açısından kalitatif bir metod sunmaktadır. Tendon ve kaslarda

artmış kanlanma enflamasyon ve ağrı ile birlikte görülebilmektedir

(Hashimoto ve ark.’ları 1999).

1.5.3. Kas-iskelet Sistemi Đncelemesinde Ultrasonun Yeri

Kas fiberleri perimisyum adı verilen fibroadipöz septa ile çevrili gruplaşmış

demetler halinde organize olmuşlardır. Bu septalar her kasın ucunda

birleşerek tendonları oluşturmaktadırlar. Tüm kası çevreleyen ve bir kası

diğerinden ayıran yapıya aponöröz adı verilir. Kas fiberleri genellikle paralel

bir tarzda yerleşmişlerdir ve bir pennat yapı oluştururlar. Kaslar unipennat,

santral aponöröz ile bipennat veya sirkumpennat olabilirler. Pennat yapı

ultrasonda çok net ortaya konabilir. Fiber demetlerinin kasları hipoekoik

zonlar olarak izlenirken, perimisyum ise fiberleri ayıran hiperekoik

çizgilenmeler olarak görülürler. Epimisyum, fasya, sinirler ve tendonlar kasa

göre hipoekoik görünürler. Kontraksiyon ve egzersiz kasların boyutlarını

54

arttırır ama kan akımının artması ve fiberlerdeki kas miktarının artması

nedeni ile hipoekojenite artar(Peetrons 2002).

Birçok kas problemi sonografi ile tespit edilebilmektedir. En sık

problemler travmadan kaynaklanmaktadır(Hashimoto ve ark.’ları 1999)

En önemli problem yırtık olup olmadığının belirlenmesidir. Eğer yırtık

var ise 4-6 hafta dinlenme gereklidir (Peetrons 2002). Kaslar eksternal

travmanın basısından (kompresyon rüptürü) veya yırtılma (ayrılma rüptürü)

nedeni ile hasarlanmaktadırlar. Kompresyon hasarı sonrasında sonografi

hematomu gösterebilmektedir. Bazı olgularda hematomlar belli belirsiz

seçilen, irregüler kontürlü hipoekoik alanlar olurken, bazı olgularda çevre kas

ile neredeyse aynı ekojenitede belli belirsiz kaba ekoda alanlar olarak

gözlenirler. Bu tip olgularda hematom varlığını tek gösteren bulgu kasın

genişlemesidir. Subakut (2-3 gün sonra) sıvı anekoik olacaktır. Daha sonra

ekojen skar ve hatta kalsifikasyon gelişebilir (myositis ossifikans) (Hashimoto

ve ark.’ları 1999).

Myosit travma, enfeksiyon veya sistemik bir hastalığa ikincil gelişebilir.

Kasın sonografik görünümü normalin tam tersine döner. Kas fiberleri

hiperekoik, fibroadipoz septa ise enflamatuar eksuda varlığından dolayı

hipoekoik hale gelir. Dahası kas çapında artış olur. Bulgular spesifik değildir

ve klinik ile birlikte değerlendirilmesi gerekir (Peetrons 2002).

Malign kas tümörleri oldukça nadirdir. Tüm malignitelerin %1’ini temsil

ederler. Herhangi bir yaşta ortaya çıkabilirler; ancak 40 yaş altında daha

sıktırlar. Genç yaşta en sık sarkomlar gözlenirken, 50 yaş üstünde malign

fibröz histiositom daha sık izlenmektedir. Ultrasonun bu tip lezyonların

spesifikasyonunda başarılı değildir ve lezyonların yaygınlıklarını da

belirlemede zayıf kaldığı düşünülmektedir. Tüm tümörlerin nispeten homojen

bir ekoları vardır ve iyi sınırlıdırlar. RDUS’de hipervasküler olabilirler.

55

Đntramusküler lipomların ve iskelet kas hemanjiomlarının tespiti US ile

yapılabilmektedir.

Bu çalışmanın amacı, ağrılı TME rahatsızlıkları olan bireylerde, tedavi

amacıyla kullanılan stabilizasyon splintlerinin yüzeysel çiğneme kaslarındaki

etkilerinin ultrasonografi kullanılarak incelenmesidir. Bunun yanı sıra

hedefimiz, bilimsel literatürde bu tedavi seçeneğinin kaslara olan etkisinin

tam olarak bilinmemesi ve buna yönelik uygulamaya rastlanmamış olması

nedeniyle konuya ışık tutmak, bilime ve literatüre katkıda bulunabilmektir.

56

2.GEREÇ ve YÖNTEM:

Çalışmamıza Ankara Üniversitesi Diş hekimliği Fakültesi Ağız, Diş,Çene

Hastalıkları ve Cerrahisi Ana Bilim Dalı’na eklem ağrısı şikayeti ile

başvuran toplam 35 hasta dahil edildi. Bu hastalardan 9’u çalışmayı çeşitli

sebeplerle tamamlayamadığından toplam 26 hasta ile çalışma sonlandırıldı.

Gruptaki hastaların 17’si kadın, 9’u erkekti. Hastaların yaş aralığı 21-55 olup

yaş ortalaması 33.4473 idi.

Çalışmaya alınan hastalara yapılacak tedavi hakkında bilgi

verilerek, hastalara aydınlatılmış hasta onam formu imzalatıldı (Ek 2).

Hastaların tümünün medikal ve dental anamnezleri ekte sunulan forma

aktarıldı (Ek 1).

TME klinik muayenesinde; palpasyonda eklem ve mastikatör kas

hassasiyetinin, mandibular hareket miktarlarının, eklem seslerinin,

deviasyon ve defleksiyonun varlığının yanısıra ağrının VAS ile tespiti

yapıldı ve oklüzyon tipi kaydedildi.

Çalışmaya dâhil edilen hastaların panoramik radyografları alınarak

başka herhangi bir dental tedavi ihtiyacı olmamasına dikkat edildi.

Herhangi bir dental tedavi ihtiyacı olan hastalar çalışmaya dâhil edilmedi.

Bunun dışında sistemik hastalığı olan ve antienflamatuar ilaç kullanan

bireyler çalışma dışı bırakıldı.

57

Çalışmaya dahil edilen hastalardan üst çene ölçü alınıp model

hazırlandıktan sonra, model üzerinde standart, sert stabilizasyon splint

plakları hazırlandı. Hastalara splint plaklarını 24 saat yani gün boyu

kullanmaları önerildi. Yemek yeme fonksiyonu dışında çıkartmamaları

belirtildi. Hastalar splint kullanmaya başlamadan hemen önce ve splint

kullanımının ardından 3 ay sonra hastaların sağ ve sol masseter bölgelerinin

ultrasonografik değerlendirmesi yapıldı.

Ultrasonografik incelemeler Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Radyodiagnostik Anabilim dalında, Toshiba SSA-774/80 Aplio cihazı ile B

modda lineer 12 MHz prob ile kullanılarak gerçekleştirildi (Şekil 2.1.).

Zigomatik ark ve mandibuler kemik açısı referans noktaları olarak kabul

edildi.

Şekil 2.1.Ultrason cihazı.

58

Tüm sonogramlar, ultrasonografi üzerinde ihtisaslaşmış tek radyoloji

uzmanı tarafından görüntülendi. Tüm incelemelerde hasta, yatakta supin

pozisyonda yatmakta ve başı incelenecek yönün tersine hafif çevrili idi.

Yanak incelenirken transdüzer ile hafif bir baskı yapılarak inceleme planı

attaki ramusun korteksine yatay olarak yerleştirildi. Tam yatay olabilmek için

transdüzer ramus ekranda düzgün keskin bir çizgi olana dek uzatıldı ve

ramusun bu pozisyonu ölçüm için anatomik bir belirteç olarak kullanıldı. En

uzun longitudinal kesit mandibular kemik refleksiyonu referans alınarak

ölçüldü. Bu kesit kullanılarak en kalın transvers kesitin ölçümü yapıldı.

Ölçümler tarama sırasında ekran üzerinden gerçekleştirildi. Ölçüm

hassasiyeti 0.1 mm düzeyinde idi. Üç ardışık ölçüm yapılıp medyan değeri

alındı. Tüm ölçümler istirahat pozisyonunda gerçekleştirildi.

Şekil 2.2. Masseter kas ultrasonogramı.

59

Hastaya kaslarını kontrakte etmemesi özellikle belirtildi. Ölçümlerin

ağız kapalı, dişler oklüzyonda, hastanın dişlerini sıkmamasına ve istirahat

pozisyonda olmasına, transdüzer oryantasyonuna ve yanağa transdüzer ile

bası yapılmamasına özellikle dikkat edildi. Her hastada sağ ve sol masseter

kası kalınlık ve uzunluğu tedavi öncesi ve tedavi üç ay sonrasında ölçüldü.

Aksiyel ve oblik imajlarda tüm kas taranarak ödem gelişimi ve kas fibrillerinin

ekojenitesi ve oryantasyonları incelendi. Kas fibrillerinin yapısı ekojenik

bantlar incelenerek üç grupta değerlendirildi. Tip 1’de ince lineer ekojen

bantlar, tip II’de hipertrofik görünüm ve düzensiz bant yapısı ve tip III’de bant

sayısında belirgin azalma ve incelme olarak değerlendirildi.

60

3.BULGULAR

Toplam 26 hastanın (9 erkek ve 17 kadın) hem sağ hem de sol masseter

kası, tedavinin hemen öncesinde ve tedavinin 3. ayında ultrasonografik

olarak incelendi. Sonografik inceleme sırasında her iki ölçüm sırasında

kaslarda ödem, atrofi veya kitle bulgusu saptanmamıştır. Kaslarda boyut

değişikliği dışında şekil veya eko değişikliği izlenmemiştir.

Kasların fibriller yapısı ekojenik bantların görünümüne göre III tipte

incelendi. Tip 1’de ince lineer ekojen bantlar, tip II’de hipertrofik görünüm ve

düzensiz bant yapısı ve tip III’de bant yapısından belirgin azalma ve incelme

olarak değerlendirildi.

Tedavi öncesinde sağ masseter kası 3 hastada tip I özellikte, ve 23

hastada tip II (çok fibriller yapı) özelliğinde iken, tedavi sonrasında bir

hastada fibriller yapı tip I’den tip II’ye dönmüş, bir hastada da tip II’den tip I’e

dönmüştür.

Sağda kasların fibriller yapısında iki inceleme arasında Mc Nemar testi

ile istatistiksel olarak fark saptanmadı (p:1.000) (Çizelge 1).

61

Çizelge 1. Sağdaki kasların tedavi öncesi ve sonrası fibriler yapısı.( p=1.000>0.05) Sağfibril2

Az fibriler yapı

Sağfibril2 Çok fibriler

yapı

Toplam

Sağ fibril1 1,00 %sağfibril1 %sağfibril2

%50,0 %50,0

%50,0 %5,6

%100,0 %10,0

Sağfibril1 2,00 %sağfibril1 %sağfibril2

%5,6 %50,0

%94,4 %94,4

%100,0 %90,0

Toplam %sağfibril1 %sağfibril2

%10,0 %100,0

%90,0 %100,0

%100,0 %100,0

Benzer şekilde tedavi öncesi solda 3 hastada tip I masseter kası ve 23

hastada tip 2 masseter kasının varlığı izlendi. Tedavi sonrasında kas

yapılarında değişim gözlenmedi ve istatistiksel olarak fark saptanmadı

(p:1.000)(Çizelge 2).

Çizelge2. Soldaki kaslarıntedavi öncesi ve sonrası fibriler yapısı. (p=1.000>0.05) Solfibril2

1 Solfibril2

2 Toplam

Solfibril1 1,00 %solfibril1 %solfibril2

%100,0 %100,0

%0,0 %0,0

%100,0 %15,0

Solfibril1 2,00 %solfibril1 %solfibril2

%0,0 %0,0

%100,0 %100,0

%100,0 %85,0

Toplam %solfibril1 %solfibril2

%15,0 %100,0

%85,0 %100,0

%100,0 %100,0

62

Oklüzal tedavi sürecinde kasların tedavinin 3. ayındaki ölçümlerinde,

tedavi öncesine göre boyutlarının (kas kalınlığı ve uzunluğunun) istatistiksel

olarak anlamlı şekilde değiştiği gözlenmiştir.

Wilcoxon Signed Ranks testi ile yapılan istatistiksel karşılaştırmada,

sağ masseter kası kalınlığının tedavi öncesindeki kalınlığının 10,97 ± 2,07

mm olduğu ve tedavinin 3. ayında 10,04 ± 1,88 mm ölçüldüğü gözlendi

(p:0.005) (Çizelge 3) .

Sağ kas uzunluğunda da tedavi öncesi 52,46 ± 7,08 mm’den tedavinin

3. ayında 48.60 ± 4,47 mm’e kısalma gözlendi (p:0.007) (Çizelge 3).

Solda ise tedavi öncesinde kas kalınlığı, 10,65 ± 2,07 mm ve kas

uzunluğu 52,65 ± 6,88 mm iken, tedavi sonrasında kas kalınlığı 9.75 ± 1,79

mm’ye azalmış (p:0.016) ve kas uzunluğu ise 48,68 ± 5,25 mm’ye azalmıştır

(p:0.005) (Çizelge 3).

63

Kas uzunluklarındaki kısalma, kalınlıklarına göre daha belirgindir.

Kalınlıklarda sağda yaklaşık 0.93 mm, solda 0.90 mm kısalma olurken,

uzunluklarda sağda 4.88 mm, solda ise 3,47 mm kısalma gözlenmiştir

( Çizelge 3).

Çizelge 3. sağ ve soldaki kasların tedavi öncesi ve sonrası kas kalınlığı ve uzunluğunun değerlendirilmesi

Sağkalın1 Sağkalın2 Sağuzun1 Sağuzun2 Solkalın1 Solkalın2 Soluzun1 Soluzun2

N 20 20 20 20 20 20 20 20

Mean 10,9200 9,9350 50,9750 47,7150 10,4050 9,4850 51,4500 47,3100

Median 11,1500 9,7500 50,4500 46,7500 10,5000 9,3000 52,3500 46,4000

Minimum 6,40 7,20 40,20 42,70 6,80 7,40 36,80 41,00

Maksimum 16,20 13,40 67,70 56,90 14,90 15,30 61,90 57,50

64

Şekilde tedavi öncesi ve sonrası sağ ve sol masseter kasınının kalınlık ve uzunluk değerlendirmeleri izlenmektedir. (Şekil 2.3, 2.4, 2.5., 2.6.)

Şekil 2.3. Tedavi öncesi Sağ masseter kas ultrasonogramı.

65

Şekil 2.4. Tedavi sonrası Sağ masseter kas ultrasonogramı.

66

Şekil 2.5. Tedavi öncesi Sol masseter kas ultrasonogramı.

67

Şekil 2.6. Tedavi sonrası Sol masseter kas ultrasonogramı.

Aşağıdaki tablolarda her bir hasta için tedavi öncesi ve tedavi sonrası,

sağ ve sol masseter kasının kas kalınlığı, kas uzunluğu ve fibriler yapı

değişimlerinin değerleri verilmiştir.(Çizelge 4,5,6,7)

68

Çizelge 4. hastaların ilk gelişlerindeki sağ masseter kasının ultrasonografik değerlendirme sonuçları

1.Geliş Tarihi

HASTA ADI Sağ masseter

Sağ masseter

Sağ masseter

kas kalınlığı(mm)

kas uzunluğu

Fibriler yapı

05.09.2006 A 10,6 47,1 2

31.05.2006 B 9,7 44 2

31.05.2006 C 11,8 40,2 2

22.01.2007 Ç 11,7 50,3 2

19.01.2007 E 10,6 50,6 2

20.10.2006 F 11,8 56,2 2

30.01.2007 G 8,3 53,7 2

20.10.2006 H 15 58,2 2

30.01.2007 I 9,9 55,5 2

13.02.2007 Đ 12,9 51,5 1

05.02.2007 J 10,3 55,7 2

19.02.2007 K 11,8 57,7 2

02.03.2007 L 11,6 47,3 2

19.02.2007 M 10,7 63,8 2

16.01.2007 N 12,2 48,4 2

31.05.2006 O 8,7 40,9 2

19.01.2007 P 9 54,9 2

06.11.2006 R 8,2 62,5 1

10.03.2007 S 9,2 55,3 2

31.05.2006 Ş 11,8 40,2 2

22.10.2006 T 11,7 54,2 2

19.03.2007 U 12,6 46 2

10.01.2007 V 11 58,3 2

19.02.2007 Y 6,4 49,1 1

05.03.2007 Z 11,6 54,9 2

05.02.2007 X 16,2 67,7 2

69

Çizelge 5. hastaların ilk gelişlerindeki sol masseter kasının ultrasonografik değerlendirme sonuçları 1.Geliş Tarihi

Hasta adı Sol masseter

Sol masseter

Sol masseter

kas kalınlığı kas uzunluğu fibriler yapı

05.09.2006 A 7,9 43,5 2

31.05.2006 B 9,4 43,5 2

31.05.2006 C 11,1 46,8 2

22.01.2007 Ç 11,4 53,6 2

19.01.2007 E 9,9 51,2 1

20.10.2006 F 11,8 53,5 2

30.01.2007 G 11,7 57,5 2

20.10.2006 H 13,8 55,3 2

30.01.2007 I 11,3 53,9 2

13.02.2007 Đ 13,3 57,7 2

05.02.2007 J 10 61 2

19.02.2007 K 11,5 56,6 2

02.03.2007 L 9,4 45,2 2

19.02.2007 M 9,6 60,2 2

16.01.2007 N 11 50,7 2

31.05.2006 O 6,8 41 2

19.01.2007 P 9,7 53,5 2

06.11.2006 R 8,3 64,4 2

10.03.2007 S 10,1 54,2 2

31.05.2006 Ş 7,6 36,8 1

22.10.2006 T 11,8 57,5 2

19.03.2007 U 12,8 47 2

10.01.2007 V 13,1 55,1 2

19.02.2007 Y 7,2 49 1

05.03.2007 Z 11,6 58,4 2

05.02.2007 X 14,9 61,9 2

70

Çizelge 6. hastaların ikinci gelişlerindeki sağ masseter kasının ultrasonografik değerlendirme sonuçları

2.Geliş Tarihi

HASTA ADI

Sağ masseter Sağ masseter Sağ masseter

( 2.GELĐŞ) 2. geliş kas kalınlığı(mm)

2. geliş kas uzunluğu (mm)

2. geliş fibriller yapısı

24.12.2006 A 9,1 43 2

24.09.2006 B 10 46,6 2

24.09.2007 C 12 46,9 2

24.04.2007 Ç 12,2 49,3 2

20.04.2007 E 10,8 50,1 2

18.01.2007 F 11,2 50,5 2

04.05.2007 G 8,3 54,8 2

18.01.2007 H 14,7 56,8 2

14.05.2007 I 9,5 42,7 2

21.05.2007 Đ 9,8 44,8 2

22.05.2007 J 9,1 44,5 2

22.05.2007 K 10,9 49,1 2

11.06.2007 L 9,6 44 2

05.06.2007 M 11,3 56,9 2

04.05.2007 N 13,4 52,9 2

17.10.2006 O 7,5 48,7 2

04.05.2007 P 9,1 51,3 2

05.02.2007 R 7,3 56,4 1

10.05.2007 S 8,1 44,3 2

12.01.2007 Ş 7,2 43,1 1

26.01.2007 T 10,8 49 2

21.06.2007 U 11 50,2 2

19.02.2007 V 10,3 52,5 2

28.05.2007 Y 7,2 43,5 1

14.06.2007 Z 9,7 46,6 2

10.05.2007 X 11 45,3 2

71

Çizelge 7. hastaların ikinci gelişlerindeki sol masseter kasının ultrasonografik değerlendirme sonuçları

Aşağıdaki çizelgede her bir hasta için tedavi öncesi ve tedavi sonrası VAS

değerleri verilmiştir (Çizelge 8).

2.Geliş Tarihi

HASTA ADI

Sol masseter Sol masseter Sol masseter

( 2.GELĐŞ) 2.ikinci geliş kas kalınlığı

2. geliş kas uzunluğu

2. geliş fibriller yapısı

24.12.2006 A 7,7 45,3 2

24.09.2006 B 9 45,3 2

24.09.2007 C 10,6 46,8 2

24.04.2007 Ç 9,8 42,3 2

20.04.2007 E 8,3 43,4 1

18.01.2007 F 11,3 50,9 2

04.05.2007 G 9,6 46,8 2

18.01.2007 H 13,3 53,6 2

14.05.2007 I 10 41 2

21.05.2007 Đ 10,1 45,2 2

22.05.2007 J 9 49,3 2

22.05.2007 K 11,2 50,1 2

11.06.2007 L 8,5 42,5 2

05.06.2007 M 10,3 57,5 2

04.05.2007 N 15,3 52,9 2

17.10.2006 O 7,4 45,7 2

04.05.2007 P 7,5 55,6 2

05.02.2007 R 7,9 62 2

10.05.2007 S 9,4 44,7 2

12.01.2007 Ş 9,1 46 1

26.01.2007 T 11 57 2

21.06.2007 U 10 49 2

19.02.2007 V 11,1 51,4 2

28.05.2007 Y 7,7 48,3 1

14.06.2007 Z 9,1 49,2 2

10.05.2007 X 9,5 44 2

72

Çizelge 8. hastaların tedavi öncesi ve sonrası VAS değerleri Hasta Ad-soyad V.A.S. Ölçüm 1 V.A.S.Ölçüm 2 A 5 1 B 0 0 C 3.5 0.5 D 6 1 E 4 1 F 5 0.5 G 6 0.5 H 10 3 I 5 1 I 5 0 J 3 1 K 1 0 L 5 1 M 8 2 N 6 0 O 3 0 P 2 0 R 8 0.5 S 6 1 Ş 7 0.5 T 5 0 U 5.5 0.5 V 6 0.5 Y 5.5 1 Z 4 1 X 5 0

73

Çizelge 9 da hastaların tedavi öncesi ve sonrası VAS değerlerinin

istatistiksel değerlendirmesi görülmektedir. VAS değerlendirmesinde

wilcoxon signed ranks testi kullanılmıştır. Tedavi sonrası VAS değerlerindeki

azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur ( p<0,05).

Çizelge 9. VAS değerlerinin istatistiksel değerlendirmesi (p<0,05) V.A.S.1 V.A.S.2 N 26 26

ortalama 4,98 0,67

Median 5,00 0,50

Minimum 0 0

maksimum 10 3

74

Aşağıdaki çizelgede tüm hastaların tedavi öncesi ve sonrası maksimum ağız

açıklığı değerleri verilmiştir.(Çizelge 10)

Çizelge 10. Hastaların tedavi öncesi ve sonrası maksimum ağız açıklığı değerleri

Hasta Ad-soyad MaksimumAğız Açıklığı Ölçüm 1 (mm)

Maksimum Ağız Açıklığı Ölçüm 2 (mm)

A 54 48 B 45 35 C 34 32 D 48 36 E 44 40 F 51 45 G 45 40 H 44 42 I 28 30 Đ 54 46 J 43 40 K 52 46 L 46 38 M 56 48 N 40 34 O 46 44 P 36 34 R 40 36 S 44 38 Ş 37 35 T 44 40 U 37 33 V 28 28 Y 30 32 Z 36 34 X 50 52

75

Çizelge 11 de hastaların tedavi öncesi ve sonrası maksimum ağız

açıklığının istatistiksel değerlendirme sonuçları verilmiştir. Yapılan istatistiksel

değerlendirmeye göre(paired samples test), tedavi sonrası gözlenen

maksimum ağız açıklıklarındaki azalma istatistiksel olarak anlamlıdır

(p<0,05).

Çizelge 11. Maksimum ağız açıklığı ölçümlerinin istatistiksel değerlendirmesi

Ortalama(mm) N Standart deviasyon

Maksimum ağız açıklığı 1

42,77 26 7,865

Maksimum ağız açıklığı 2

38,69 26 6,208

76

4.TARTIŞMA

Temporomandibular eklem (TME), insan vücudunun en karmaşık eklemi

olup, çiğneme kasları, baş ve boyun çevresi kaslar, ligamanlar, diş, yanak,

dudak ve tükürük bezlerinden oluşan stomatognatik sistemin bir parçasıdır.

Kompleks bir yapı olan temporomandibular eklemde;

hastalıkları oluşturan problemler çiğneme kaslarını, eklemi veya her ikisini

birden içerebilir. Değişik faktörlerden etkilenebilen bu kompleks yapıda

dikkatli bir değerlendirme sonucu teşhisi doğru koymak ve buna göre

tedaviyi yönlendirebilmek önemlidir.

Çiğneme kaslarının fonksiyonel bozuklukları, temporomandibular

bozukluklar arasında en sık gözlenen şikâyetlerdendir. Çiğneme, konuşma,

yutkunma gibi fonksiyonel hareketlerde kısıtlılık ve bu hareketler sırasında ya

da istirahat durumunda oluşan ağrı şikâyeti hastaların hayatlarını olumsuz

yönde etkilemektedir. Temporomandibular bozukluklarda tedavinin amacı

ana etiyolojik etken olarak düşünülen kaslardaki hiperaktivitenin azaltılması,

ağrının tolore edilebilir düzeye indirilmesi ve fonksiyonların düzeltilerek

hastaların normal günlük yaşamlarına dönmelerinin sağlanmasıdır.

77

Temporomandibular bozuklukların yaklaşık %70-80 oranında

kadınlarda görüldüğü ve özellikle ergenlik çağı ve menapoz dönemlerinde bu

oranın arttığı iddia edilmektedir (Bell,1969;Bush ve Dolwick,1995;Carlson ve

ark.1984). Bizim çalışmamızda da hastalarımızın %65’ini kadın hastalar

oluşturmaktadır ki bu oran literatürlerde, önceden bildirilen oranlarla uyum

göstermektedir.

Temporomandibular eklem rahatsızlıklarının en yaygın

semptomları normal çene hareketlerinde değişiklik veya kısıtlama, çiğneme

kası ve eklem ağrısıdır. Uygulanacak tedavi ilk olarak cerrahi olmayan

konservatif tedavi yöntemlerini içermelidir. Literatürde; Temporomandibuler

bozuklukların tedavisinde, özellikle kaslarla ilgili problemlerde daha kolay

uygulanabilen ve geriye dönüşü mümkün olan konservatif yaklaşımlar

önerilmektedir (Bell,1969; Harris, 1992; Kamper ve Okeson, 1983, Okeson

ve Hayes, 1986). Greene ve Laskin (1983); miyofasiyal ağrı

disfonksiyon sendromlu hastaların konservatif tedavi başarısını % 74

olarak bildirmiştir.

Tedavide konservatif yöntemlerle oldukça başarılı sonuçlar

bildirilmektedir. Çiğneme sistemini ve TME’i ilgilendiren bozuklukların tedavisi

amacıyla bugüne kadar birçok yöntem kulanılmıştır. Manüplasyon teknikleri,

kas rahatlatma yöntemleri, postür düzeltme teknikleri, masaj, egzersizler,

biofeedback, termal ajanlar, ultrasound ve elektroterapi yöntemlerini içeren

fizik tedavi modelleri, kas gevşetici, antienflematuar, analjezik, antidepresan,

lokal anestezikleri içeren farmakolojik tedavi, okluzal splintler, akapunktur,

lazer ve hipnoz tedavileri bunlara örnek verilebilir. Birçok araştırmacı tek

tedavi yöntemi yerine birkaç yöntemin kombine olarak kullanılmasını

78

önermektedir (Bush ve Dolwick,1995;Campbell, 1992;Kaplan ve Goldman,

1991; Okeson, 1989; Yengin, 2000). Disfonksiyon veya fasiyal ağrı

konservatif olarak giderilemiyorsa bu noktada cerrahi yaklaşım

düşünülebilir.

Konservatif tedavi yöntemlerinden biri olan oklüzal splinti ilk kullanan

Kingsley' dir (1877). 1960'larda splintler tekrar popülarize hale getirilmiştir.

Aynı yıllarda kondili daha ideal konumda pozisyonlandırmak Đçin

mandibular ortopedik repozisyon aygıtı (MORA) tanımlanmıştır (Dawson,

1988).

Oklüzal splintler, karşı arktaki dişlerle tam oklüzal kontakta olan ve

bir arktaki dişlerin oklüzal ve insizal yüzeylerine uygun olarak genellikle de

sert akrilikten yapılan, çıkarılabilir aygıtlardır (Okeson, 1998, s.: 474-502).

Splintler, zayıf ve mobil dişlerin stabilizasyonu, oklüzal kuvvetlerin dengeli

dağılımı, aşınmanın azaltılması, aşırı mekanik kuvvetlerin zararlı etkisinin

ortadan kaldırılması, kas spazmlarının giderilmesi ve doğru maksillo-

mandibular ilişkinin belirlenmesi amacıyla uygulanmaktadır (Kurita H, lkeda

K, Kurashina K. 2000., Mohl ND.: Chicago, 1998., Pavone BW. 1985).

Đdeal bir splint rahat, estetik, retansiyonu iyi olan fonksiyonel bir

aygıt olmalıdır. Đstenen oklüzal durumu desteklemeli, ekleme

yüklenmemeli, anormal kas aktivitelerini ve para-fonksiyonel

alışkanlıkları azaltmalıdır (Messing, 1991).

79

Stabilizasyon splinti genellikle maksiller ark için hazırlanıp, hasta

için optimum fonksiyonel bir oklüzyon sağlar. Bu splintin tedavi amacı

oklüzyon ve eklem pozisyonu arasındaki herhangi bir ortopedik

düzensizliği elimine etmek ve böylece TME rahatsızlığında etiyolojik bir

faktör olan bu düzensizliği yok etmektir. Stabilizasyon splintleri

genellikle kas hiperaktivitesinin tedavisinde kullanılır. Lokal kas ağrısı

veya kronik miyaljili hastalar ile travmaya bağlı sekonder retrodiskitte bu

tip bir aygıt yararlı olabilir. Bu aperey aynı zamanda hasarlı dokulara gelen

kuvvetleri indirgeyerek daha etkili iyileşmeye izin verir.

Birçok çalışmada oklüzal tedavi ağrıyı azaltmada ve çenedeki

fonksiyonel bozukluğu düzeltmede etkili bulunmuş olup, ancak bu iyileşmeyi

nasıl sağladığına dair ayrıntılı bilgi yoktur. (Yengin 2000, Kurita ve ark.

2000;Pierce ve ark. 1995).

Daha önce de belirtildiği gibi; temporomandibular eklem

bozukluklarına genel yaklaşım olarak konservatif tedavi yönteminde splintler

sıklıkla tercih edilmektedirler. Bununla beraber; hala etkinlik mekanizması

tam olarak anlaşılmamıştır (Glaros ve ark. 2007; Turp ve ark.2004.). Bu

konuyla ilgili yeterli çalışmaya literatürde rastlanmamıştır. Yine de konuyla

ilgili pek çok teori mevcuttur.

Splintlerin mekanizmasını içeren 5 majör teori Clark (1984)

tarafından tanımlanmıştır. Bu teoriler; oklüzal serbestlik teorisi, vertikal

boyut teorisi, maksillomandibuler ilişkiyi düzenleme teorisi, TME' yi yeniden

konumlandırma teorisi, hastanın bilincinde olma teorisidir.

Oklüzal serbestlik teorisi, önceki hatalı oklüzal ilişkilerin uygun

80

oklüzal ilişkilerle geçici olarak yer değiştirmesini sağlayan bir aygıtın

uygulanmasını öne sürer. Bu uygulama kas hiperaktivitesine sebep olan

stimulusu elimine ederek uygun eklem ve mandibular fonksiyonu

sağlar. Stabil izasyon splintleri bu teoriden hareket edilerek

geliştirilmiştir.

Vertikal boyut teorisi; uygun kas aktivitesini sağlayabilmek Đçin uygun

arklar arası mesafeyi yeniden oluşturmak gerektiği varsayımına dayanır.

Maksillomandibuler ilişkiyi düzenleme teorisi; mandibulanın

maksillaya göre maksimum kapanışta oluşan uyumsuzluğunun, normal

ilişkide tekrar düzenlenmesini öne sürer.

TME' yi yeniden konumlandırma teorisi; kondil pozisyonundaki bir

değişikliğin semptomları rahatlatacağı ve eklem fonksiyonlarını

geliştireceğini savunur.

Hastanın bilincinde olma teorisi; ağızda mevcut olan herhangi

bir splintle hastanın daha önceki alışkanlıklarının değiştirilmesini ve

bunun sürekli hatırlatılması esasına dayanır.

Çalışmamızda hastalarımıza stabilizasyon splint plaklarını

kullanmalarını önerirken hedefimiz; masseter kasının uygun kas aktivitesinde

olmasını sağlamaktı. Ayrıca amacımız; kullandığımız plaklarla hastalarımızın

parafonksiyonel alışkanlıklarının değişmesiydi ve bireyler kullandıkları

aygıtlar sayesinde tedavinin farkındaydılar. Bu hedeflerimiz Clark’ın (1984)

teorileriyle desteklenmektedir. Çiğneme kaslarınının uygun kas aktivitesine

81

sahip olması; kaslara etki eden kuvvetlerin dengeli olmasına ve

parafonksiyonel kuvvetlerin azalmasına olanak verir. Bu da hastaların

hissettiği ağrı şikâyetlerinin anlamlı oranda azalmasına yardımcı olur. Bizim

çalışmamızda da splint kullanımının ardından kas hiperaktivitesindeki

değişiklikler sonucunda hastalardaki ağrı şikâyeti anlamlı oranda azalmıştır.

Hastaların tedavi öncesi ve sonrası VAS değerlerinin istatistiksel

değerlendirmesinde wilcoxon signed ranks testi kullanılmıştır. Tedavi öncesi

ortalama VAS değeri 4,98 mm. iken tedavi sonrası bu değer ortalama 0,67

mm.’ ye düşmüştür. Tedavi sonrası VAS değerlerindeki azalma istatistiksel

olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05) (Çizelge 9).

Etki mekanizması ile ilgili çeşitli hipotezler öne sürülmüştür:

• Okluzal splint, mandibulayı daha açık pozisyona yerleştirir; böylece

elevatör kaslardaki postural aktivite azalır ve esneme gözlenir.

Esneme ve gevşeme kas hastalıklarının tedavisi ile direk

ilişkilidir(Holmgren, 1985).

• Okluzal splint mandibulanın pozisyonunu rahatlatır ve yeni konforlu

bir postural pozisyona doğru hareketlendirir; bu hareket kas

sistemindeki komponentlerde gözlenen travmaya bağlı

yaralanmayı azaltır. Bu hipotezi destekleyen araştırma ise; TME

hastalarında splint tedavisinden sonra mandibuler postural

pozisyonunun değiştiğini bildirmiştir(Kovaleski ve De Boever,1975).

• Okluzal splint, TME yi distrakte edebilir; bu hareket bu bölgedeki

lezyonların yüklenmesini azaltabilir(Solberg 1984, Stegenga 1990)

Bu hipotezi destekleyen görüşse; Santos, Suzuki ve Ash (1988)

stabilizasyon splintlerinin TME yüklenen kuvvetleri azalttığını

bildirmişlerdir.

82

• Okluzal splint; mekanik stabiliteyi yeniden düzenler ve mastikatör

sistemdeki bilateral parafonksiyonel yüklenmeyi ortadan kaldırır.

• Okluzal splintin düz yüzeyi mekanik lateral hareketlere yardımcı

olur ve kas aktivitesinin epizodlarının süresini azaltır.

• Okluzal splint mandibuler gezinti için kolay bir yol geliştirir ve lateral

mandibuler kilitlerden korur (Sheikholeslam ve ark. 1993).

Çiğneme kaslarındaki postural aktivitenin azalması, esneme ve

gevşemesi sonucu, kas kalınlığında azalma ve kas uzunluğunda kısalma

olduğu düşünülmektedir. Çiğneme kaslarının uygun kas aktivitesine sahip

olmaları parafonksiyonel kuvvet etkilerinin azalmasını sağlayacaktır. Ayrıca

kas kalınlıklarında azalma ve kas uzunluklarında kısalma olması beklenen

sonuçlardandır. Bu bulgular literatürdeki araştırmalarla desteklenmektedir

(Holmgren, 1985). Bizim çalışmamızda da; splint tedavisi öncesi ve sonrası

ultrasonografik ölçümler ve değerlendirmeler yapılmıştır. Ardından tedavi

sonunda tüm hastalarda sağ ve sol masseter kasının kalınlığında ve

uzunluğunda istatistiksel olarak anlamlı azalma gözlenmiştir(p:0,05). Biz de

araştırmamız sonucunda splint tedavisiyle masseter kasında bu teorileri

destekleyen değişiklikler tespit ettik. Tedavinin ardından bizim sonuçlarımıza

göre; masseter kas kalınlıklarında ortalama olarak sağda 0.93 mm, solda

0.90 mm kısalma olurken, uzunluklarda sağda 4.88 mm, solda ise 3,47 mm

kısalma gözlenmiştir ( Çizelge 3).

Literatürde rastlanan diğer olası teorilerden birine göre; splintler ağız

içinde yabancı cisim olarak kabul edilirler ve splintler oral taktil uyarıyı

değiştirebilirler; aynı zamanda dil için ağız içindeki mevcut boşluğu azaltırlar

ve çenelerin zararlı olası pozisyonlarını hastaların bilinçli olarak

değiştirmesini sağlarlar. Bu da hastaların parafonksiyonel aktivitelerini

83

azaltmasına veya durdurmasına yardımcı olur (Glaros ve ark. 2007). Bir

diğeri ise; splintin muhtemel etki mekanizması olarak; periodontal ligamentin

aşırı yüklenmesi, ağrı uyarısına hassas alıcıların aktivasyonuna neden

olabileceği ve böylece refleks yol olarak çeneyi kapatan kasların inhibe

olmasının ardından kas tansiyonunun azalabileceğini bildirmiştir ( Baad ve

ark. 2007; Magnusson ve ark. 2004).

Çiğneme sistemini ilgilendiren bozuklukların en önemli

semptomlarından birisi olan ağrı pek çok durumda disfonksiyonun da sebebi

olabilir. Bu yüzden bu semptomun ortadan kaldırılması ya da tolore edilebilir

düzeye indirilmesi oldukça önemlidir (Ash,1986;Benson,1988; Bush ve

Dolwick,1995; Campbell,1992; Mumford, 1982; Okeson, 1989; Yengın,2000).

Dao ve arkadaşları (1994) plasebo kontrollü yaptıkları çalışmada

uyguladıkları oral splintlerin tümünün miyofasiyal ağrıda etkili

olduklarını belirtmiştir. Son zamanlarda yapılan bir başka çalışmada

tedavi grubundaki oklüzal splintlerin kontrol grubundaki splintlere göre

subjektif semptomları anlamlı olarak giderdiğini bulmuşlardır (Ekberg ve

ark., 1998).

Okluzal splintler temporomandibuler bozukluklarda en yaygın

kullanılan geleneksel tedavi yöntemidir. Okluzal splint tedavisi ile çiğneme

kaslarında hassasiyet şikâyetinin %50 ile %80 oranlarında azaldığı

bildirilmektedir (Davies ve Gray, 1987; Ekberg ve ark.1996; Kurıta ve

ark.1997; Pettengıl ve ark.1998; Sağlam, Cambazoğlu, Or, 1995).

84

Kurita ve ark. (1997), fonksiyon sırasında ağrı, ağız açıklığında

kısıtlılık, kaslarda hassasiyet gibi spesifik temporomandibuler bozukluğu olan

iki yüz otuz iki hastaya okluzal splint tedavisi uygulamışlar, çiğneme

kaslarında hassasiyet şikayetinde %73 oranında düzelme olduğunu

bildirmişlerdir.

Sheikholeslam ve arkadaşlarının(1993) yaptığı çalışmaya göre; splint

kullanımının ardından kas, tendon ve myojenik baş ağrıları anlamlı oranda

azalmıştır. Bununla beraber, temporal bölgedeki palpasyon hassasiyeti

geçmemiştir. Bunun sebebi, tendonun biyolojik fonksiyonlarının birçok faktöre

bağlı olması olabilir.

Okluzal splinter temporomandibuler bozukluklarda en sıklıkla

kullanılan geleneksel konservatif yaklaşımlardandır. Tedavi edici özelliği tam

olarak ispatlanmamış olsa da okluzal splintlerin temporomandibular

bozuklukların tedavisinde ağrı şikâyetini %50-%80 civarında azalttığını

bildiren yayınlar bulunmaktadır (Carraro ve Caffesse, 1978; Davıes ve ark

1987; Ekberg ve ark. 1996; Kurıta ve ark.1997; Sağlam ve ark.1995) .

Oklüzal stabilizasyon splintlerinin TME hastalıklarının bulgu ve

belirtileri üzerine etkilerini inceleyen birçok çalışma mevcuttur.

Okeson ve arkadaşları (1983) TME rahatsızlığı olan 24 hasta üzerinde

yaptıkları çalışmada, ağrı, hassasiyet ve kısıtlı ağız açıklığı semptomları

için splintin kesinlikle etkili olduğunu bulmuşlardır.

85

Conti ve arkadaşlarının 2006’da yaptıkları çalışmada; splintin

temporomandibular eklem rahatsızlıklarının tedavisinde etkinliğini

değerlendirmişlerdir. Tedavi öncesi ve sonrası ağrı değişikliğini VAS ile

yapmışlardır. Sonuçta; splint tedavisi ile VAS değerlerinde anlamlı azalma

tespit edilmiştir.

Wassell ve arkadaşları(2006); stabilizasyon splinti ve kontrol splintinin

eklem rahatsızlığı olan hastalarda etkinliğini değerlendirmişlerdir. VAS ile

yapılan değerlendirmeler sonucunda stabilizasyon splinti grubunda VAS

değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı azalma tespit etmişlerdir.

Katsoulis ve arkadaşları(2008); okluzal splintin eklem üzerine etkisini

değerlendirmişlerdir. Ağrı değerlendirmesi VAS ile yapılmış ve tedavi

sonunda mastikatör kaslarda rahatlama ve ağrı seviyesinde anlamlı oranda

azalma tespit etmişlerdir.

Bu çalışmaların sonuçları bizim çalışmamızın sonuçları ile uyumlu olup

splint tedavisinin kas fonksiyon bozukluklarında ağrı şikâyetinin

azaltılmasında başarı ile kullanılabileceğini göstermektedir. Bizim

araştırmamızda TME klinik muayenesinde; palpasyonda eklem ve

mastikatör kas hassasiyetinin, mandibular hareket miktarlarının, eklem

seslerinin, deviasyon ve defleksiyonun varlığının yanısıra ağrının Visual

Analog Skala (VAS) ile tespiti yapıldı. Çalışmamızda splint uygulanan

hastalarda tedavi sonrasında istirahat sırasında ve fonksiyon esnasındaki

ağrı şikâyetinde azalma olduğu saptanmıştır. Tedavi öncesi ortalama VAS

değeri 4,98 mm. iken tedavinin ardından ortalama 0,67 mm.’ ye düşmüştür.

VAS ölçümleri sonucundaki bu azalma istatistiksel olarak anlamlı

86

bulunmuştur (p<0,05) (Çizelge 9).

Sheikholeslam ve arkadaşlarının 1993 te yaptıkları çalışmada, 31

hastada splintin bulgu ve belirtiler üzerindeki uzun dönem etkisini

incelemişlerdir. Bu çalışmanın sonuçlarına göre maksimum ağız açıklığında

istatistiksel olarak anlamlı oranda azalma görülmüştür.

Temporomandibuler bozuklukların semptomatik tedavisinde sıklıkla

kullanılan okluzal splint tedavisi ile disfonksiyon şikayetinde belirgin düzelme

ve maksimum ağız açıklığında artış olduğu çeşitli çalışmalarla ortaya

koyulmuştur( Carraro ve Caffesse, 1978; Okeson ve ark.1983; Suvinen ve

Reade, 1989).

Bizim yaptığımız çalışmada; splint plağının kullanılmasının ardından

maksimum ağız açıklığı 42,77 mm’den 38,69 mm’ye düşmüştür. Değişim

istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur ve literatürlerle de uyumludur

(p<0,05)(Çizelge 11).

Vücudun bütün kasları fonksiyonlarını yerine getirirken devamlı olarak

yeniden biçimlenir. Çapları, boyları, güçleri, damarlanmaları ve hatta az da

olsa kas tipi lifleri bile değiştirilir. Bu yeniden biçimlendirme işlemi genelde

oldukça hızlıdır, birkaç hafta içinde olur. Araştırmalar normalde bile kas

kontraktil proteinlerinin iki hafta içerisinde tamamen değiştirilebildiğini

göstermiştir.

Hemen hemen tüm kas hipertrofileri kas liflerindeki aktin ve miyozin

filamentlerinin sayısındaki artıştan kaynaklanır, buna bağlı olarak kas lifi

87

genişler ki buna lif hipertrofisi denir. Bu olay genellikle kasın maksimal yada

maksimale yakın kasılmasına yanıt olarak meydana gelir. Kasılma işlemi

esnasında kasın eş zamanlı olarak yüklenmesi de hipertrofi oluşturur.

Maksimum hipertrofi olabilmesi için 6-10 hafta her gün sadece birkaç tane

güçlü kasılma yeterlidir.

Güçlü kasılmaların hangi yolla hipertrofiye neden olduğu kesin olarak

bilinmemektedir, ancak; hipertrofi gelişirken kasın kontraktil proteinlerinin

sentez hızının, yıkılma hızından fazla olduğu bilinmektedir. Böylece

miyofibrillerde hem aktin hem miyozin filamentlerinin sayısı giderek artar. Bu

artış sıklıkla %50 kadar olabilir. Kas liflerinde miyofibriller bölünerek yeni

miyofibriller oluştururlar. Dolayısıyla, kas liflerinde hipertrofiye neden olan

başlıca etken miyofibril sayısındaki bu büyük artıştır. Miyofibrillerin

sayısındaki artışla birlikte enerji sağlayan enzim sistemleri de artar. Artış

özellikle kısa süreli güçlü egzersiz esnasında hızlı enerji elde edilmesini

sağlayan glikoz enzimleri için geçerlidir. Kas uzun süre kullanılmadığında

kontraktil proteinlerin ve miyofibrillerin yıkılma hızı, yenilenme hızından daha

fazladır. Dolayısıyla kas atrofisi meydana gelir.

Kaslar normal boylarının üzerindeki bir uzunluğa gerildikleri zaman

farklı bir hipertrofi tipi meydana gelir. Kasların tendonlara birleştiği yerlerde

kas liflerinin uçlarına yeni sarkomerler eklenir. Bunun dakikalar içerinde

gerçekleşmesi, bu tip hipertrofinin ne denli hızlı olduğunu gösterir.

Tersine kas sürekli olarak normal boyunun altındaki bir uzunlukta

tutulursa, kas liflerinin ucundaki sarkomerler aynı hızla kaybolur. Kaslar bu

yollarla düzgün kas kasılması için uygun boyda tutulmak üzere devamlı

olarak, yeniden şekillendirilirler. (Guyton & Hall, 2001)

88

Oklüzal splint tedavisi sonucunda en belirgin değişiklik, çiğneme

kaslarındaki miyalji ve kaslardaki asimetrik kas hiperaktivitesindeki düzelme

üzerinedir. Tedaviyi etkileyen en önemli faktörler ise uygun aperey seçimi,

apereyin yapımı ve uygulanması ile hastanın uyumudur (Yengin 2000, Kurita

ve ark. 2000;Pierce ve ark. 1995).

Okluzal splintlerin başarısını inceleyen bir diğer çalışmada,

stabilizasyon tipi splintlerin kas asimetrilerini azaltıcı etkilerinin olduğunu

saptanmıştır. (Emshoff R, Bertram S. 1998.)

Okeson (1987), bruksizmin şikâyeti olan on hastada okluzal splint

uygulaması sonrası sekiz hastanın EMG kas aktivitesinde belirgin azalma

olduğunu bildirmiştir.

Ayrıca okluzal splint tedavisinin kaslardaki EMG aktivitesini azalttığını

bildiren birçok yayın vardır( Ekberg ve ark.1996; Kurıta ve ark.1997; Pettengıl

ve ark. 1998; Sağlam, Cambazoğlu, Or, 1995) .

Solberg ve ark.; 13 nokturnal bruksizmli bireylerde masseter aktivitesi

düzeyinin splint takılmasıyla belirgin oranda azaldığını ancak splintin

çıkartılmasıyla EMG aktivitesinin tedavi öncesi düzeyine yükseldiğini

saptamışlardır. (Solberg ve ark.1975.)

Splint tedavisinin yararlı bir tedavi seçeneği olduğu, Kurita ve ark’ın

(1997) çalışmasında açıkça belirtilmiştir. Araştırmacılar oklüzal splintin

çiğneme kaslarının EMG’sine etkisini araştırmışlar ve splintin masseter kas

89

aktivitesini azalttığını belirtmişlerdir. ( Kurita H. 1997, Grubwieser G ve

ark’ları. 1999.)

Humsi ve ark.’ları (1989), McCarroll ve ark.’ları (1989), yaptıkları

çalışmada stabilizasyon splintinin, çene kaslarındaki hiperaktiviteyi azalttığını

göstermişlerdir.

Nokturnal bruksizmli hastalarda; masseter kasın EMG aktivitesi

okluzal splint kullanıldıktan sonra azalmaktadır (Solberg, Clark ve

Rugh,1975).

Lobbezoo ve ark.’ları (1993) ve Visser ve ark.’ları (1995), stabilizasyon

splintinin uygulanmasından sonra temporal kas aktivitesindeki azalmayı rapor

etmişlerdir.

Emshoff ve Bertram miyofasyal ağrılı 5 hastanın 2 aylık stabilizasyon

splinti ile tedavilerinden önce ve sonra ultrasonografik olarak anterior

temporal, anterior ve derin masseter, anterior ve posterior digastrik ve

sternoklavikulomastoid kas kalınlıklarını incelemişler, splint tedavisi

sonrasında özellikle masseterde lokal kas kalınlığı ve asimetrisinde azalma

saptamışlardır (Emshoff ve ark. 1998).

TME hastalıklarında kullanılan stabilizasyon splint plaklarının çiğneme

kaslarındaki kas aktivitesini azalttığı literatürlerde ayrıntılı olarak bildirilmiştir.

Kas aktivitesindeki bu azalma neticesinde kas kalınlığında azalma ve kas

uzunluğunda kısalma beklenmektedir. Bizim çalışmamızda da; yüzeyel

çiğneme kaslarından biri olan masseter kasının, kas kalınlığında azalma ve

kas uzunluğunda kısalma, yaptığımız ultrasonografilerde tespit edilmiştir.

Kalınlıklarda sağda 0.93 mm, solda 0.90 mm azalma olurken, uzunluklarda

sağda 4.88 mm, solda ise 3,47 mm kısalma gözlenmiştir. Fakat bizim

90

sonuçlarımıza göre; kas uzunluklarındaki kısalma, kalınlıklarına göre daha

belirgindir. Bu bulgulardaki değişimler istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur

(Çizelge 4,5,6,7). Bu sonuçlar literatürlerle de uyumludur (Emshoff ve ark.

1998).

Temporomandibular bozukluklar, farklı birçok etiyolojik faktöre bağlı

olarak oluştuğu düşünülen kompleks bir problemdir. Özellikle stres ve

bruksizm gibi nöromusküler aktivitede artışa sebep olan etiyolojik faktörler

tamamiyle ortadan kaldırılmadığından ve bu bozukluklar genelde tekrarlayıcı

özellikte olduğundan hastaların bulgu ve belirtilerinin çeşitli dönemlerde

tekrarlanması beklenen bir durumdur.

91

5.SONUÇ ve ÖNERĐLER

Artiküler sistem; temporomandibular eklem, mastikatör ve aksesuar kaslar ve

oklüzyonu sağlayan dişlerden oluşur. Bu komponentler bir ahenk içerisinde

çalışırlar. Bunların herhangi birindeki bozukluk tüm sistemi etkiler. Bu

durumda sıklıkla karşılaşılan temporomandibular eklem hastalıkları oluşur.

Özellikle ağrılı eklem rahatsızlığı tespit edilen bireylerde, tedavi amacıyla

stabilizasyon splintlerinden yararlanılır. Splintlerin iyileştirici mekanizması tam

anlaşılamamış olmasına karşın çok sıklıkla kullanılır.

Biz de çalışmamızda splintlerin, yüzeysel çiğneme kaslarındaki

etkilerinin ultrasonografi kullanarak inceledik. Ultrasonografi ile teşhis

aşamasında ödem, atrofi, kitle varlığı, kas yapısı, kaslarda boyut değişikliği,

şekil yada eko değişikliklerinin olup olmadığı tespit edilebilir. Tedavi

aşamasında ve sonrasında ise yüzeysel kaslardaki değişiklikler ortaya

konulabilir.

Çalışmamızda gözlemlediğimiz sonuçlar şunlardır:

Sağ masseter kasının yüzeysel görüntülerinde; oklüzal tedavi

sürecinde, tedavinin 3.ayındaki ölçümlerinde, tedavi öncesine göre

boyutlarının (kas kalınlığı ve uzunluğunun) istatistiksel olarak anlamlı şekilde

kısaldığı gözlenmiştir.

Sol masseter kasının yüzeysel görüntülemelerinde de benzer şekilde;

tedavi sürecinde, tedavi öncesine göre kas boyutlarında istatistiksel olarak

anlamlı şekilde kısalma saptanmıştır.

Kas uzunluklarındaki kısalma, kalınlıklarına göre daha belirgindir.

92

Her iki ölçüm sırasında kaslarda ödem, atrofi veya kitle bulgusu

saptanmamıştır.

Kaslarda boyut değişikliği dışında şekil veya eko değişikliği

izlenmemiştir.

Tedavi sonrasında, kas yapılarında fibriller yapılarda değişim gözlendi;

ancak, bu değişim istatistiksel olarak anlamlı değildi.

Tedavi sonrası VAS değerlerindeki azalma, istatistiksel olarak anlamlı

bulunmuştur. (p<0,05)

Yapılan istatistiksel değerlendirmeye göre (paired samples test),

tedavi sonrası gözlenen maksimum ağız açıklıklarındaki azalma istatistiksel

olarak anlamlıdır. (p<0,05)

TME rahatsızlıklarının tedavisinde splint kullanımı hastaların subjektif

ve objektif sıkıntılarının ortadan kaldırılmasında konservatif, etkili ve

ekonomik bir yöntemdir. Splintlerin literatürdeki başarılı sonuçlarıyla uyumlu

olarak biz de araştırmamızda aynı başarıya ulaştık. Splintlerin etki

mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır ve literatürde konuyla ilgili yeterli

bilgi bulunamamıştır. Bizim çalışmamızda ise splintlerin muhtemel etki

mekanizmasını aydınlatmaya yardımcı olmak amacıyla yüzeysel çiğneme

kaslarından masseter kasını ultrasonografik olarak incelemek amaçlanmıştır

ve etki mekanizması teorilerini destekleyen sonuçlar elde edilmiştir.

Çalışmamızda temporomandibular eklem rahatsızlıklarında splint

tedavisinin masseter kası üzerine etkilerini ultrasonografik olarak

değerlendirdik. Ultrasonografik inceleme yöntemi oldukça ekonomik bir

yöntem olmasının yanı sıra metod olarak invaziv bir işlem değildir ve

93

herhangi bir komplikasyon riski yoktur. Buna rağmen; derin dokuların

incelenmesinde yeterli olmayabilir.

Temporomandibular eklem hastalıklarında splint tedavisinin kaslara

olan etki mekanizmasının, ödem mevcutsa tespitinin yapılması ve buna bağlı

oluştuğu düşünülen ağrıların giderilme yöntemlerinin daha net bilinmesi,

tedavilerimize daha hâkim olmamızı ve daha başarılı uygulamamızı

sağlayacaktır. Literatürde konuyla ilgili yeterli çalışma yoktur. Diğer yüzeysel

çiğneme kaslarının da incelenmesi ve uzun dönem değerlendirilmelerin

yapılmasına ihtiyaç vardır.

94

ÖZET

Temporomandibular Eklem Hastalıklarında Tedavi Amacıyla Kullanılan Stabilizasyon Splint Plaklarının Yüzeyel Çiğneme Kaslarına Etkisinin Ultrasonografik Olarak Đncelenmesi

Kompleks bir yapı olan temporomandibular eklemde;

hastalıkları oluşturan problemler çiğneme kaslarını, eklemi veya her

ikisini birden içerebilir. Değişik faktörlerden etkilenebilen bu kompleks

yapıda dikkatli bir değerlendirme sonucu teşhisi doğru koymak ve buna

göre tedaviyi yönlendirebilmek önemlidir.

Bu çalışmanın amacı, TME rahatsızlıklarının en sık görülen tiplerinden

biri olan dejeneratif eklem hastalığı tespit edilen bireylerde, tedavi amacıyla

kullanılan stabilizasyon splintlerinin yüzeysel çiğneme kaslarındaki etkilerinin

ultrasonografi kullanılarak incelenmesidir. Bunun yanı sıra hedefimiz, bilimsel

literatürde bu tedavi seçeneğinin kaslara olan etkisinin tam olarak

bilinmemesi ve buna yönelik uygulamaya rastlanmamış olması nedeniyle

konuya ışık tutmak, bilime ve literatüre katkıda bulunabilmektir.

Çalışmamıza toplam 35 hasta dahil edildi. Bu hastalardan 9’ u çalışmayı

çeşitli sebeplerle tamamlayamadığından toplam 26 hasta ile çalışma

sonlandırıldı. Çalışmaya dahil edilen hastalardan üst çene ölçü alınıp model

hazırlandıktan sonra, model üzerinde standart stabilizasyon splint plakları hazırlandı. Hastalar splint kullanmaya başlamadan hemen önce ve splint

kullanımının ardından 3 ay sonra hastaların TME bölgesinin ultrasonografik

değerlendirmesi yapıldı. Ultrasonografik değerlendirmede masseter kas

kalınlığı,kas uzunluğu ve fibriler yapı değişimleri incelendi. Klinik olarak VAS

ölçümleri ve maksimum ağız açıklıkları değerlendirildi.

Çalışmanın sonucunda Oklüzal tedavi sürecinde kasların tedavinin 3.

ayındaki ölçümlerinde, tedavi öncesine göre boyutlarının (kas kalınlığı ve

uzunluğunun) istatistiksel olarak anlamlı şekilde değiştiği gözlenmiştir. Tedavi

sonrası VAS değerlerindeki azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur

ve tedavi sonrası gözlenen maksimum ağız açıklıklarındaki azalma da

istatistiksel olarak anlamlıdır. Sonuçta; TME rahatsızlıklarının tedavisinde

kaslardaki değişimlerin ışığında, stabilizasyon splint plaklarının konservatif

tedavi yöntemi olarak faydalı olduğu söylenebilir.

Anahtar Kelimeler: Ultrasonografi, masseter kas, splint tedavisi

95

SUMMARY

Ultrasonographic Examination of the Effect of the Stabilization Splint Plates Used for Treatment in Temporomandibular Joint

Diseases, on Superficial Masticatory Muscles Problems causing the diseases in the temporomandibular joint which

is a complex structure, may include the masticatory muscles, the joint or

both. In this complex structure which may be affected by various factors, it is

important to diagnose correctly as a result of careful assessment and to

direct the treatment accordingly.

The objective of this study is to examine the effects of the stabilization

splints used in treatment of individuals diagnosed with degenerative joint

disease which is one of the most common type of TME diseases, on the

superficial masticatory muscles by utilising ultrasonography. Moreover we

aim to clarify this subject and contribute to the science and literature,

because the effect of this treatment choice on the muscles is not completely

known and no application with this intention is found in the scientific

literature.

A total of 35 patients were included in our study. The study was

completed by 26 patients in total because 9 of the patients could not

complete the study for various reasons. After the models were prepared

following the upper jaw measurement of the patients included in the study, standard stabilization splint plates were prepared on the models.

Ultrasonographic evaluation of the TME regions of the patients have been

carried out right before the patients start to use splint and 3 months after

splint use. Masseter muscle thickness, muscle length and fibrillar structure

changes were examined in the ultrasonographic evaluation. VAS

measurements and maximum jaw openings were clinically evaluated.

Findings of the study were statistically significant changes in the

dimensions (muscle thickness and length) observed during the measurement

of the muscles in the 3rd month of the Occlusal treatment process. The

decrease in the VAS values after the treatment was found statistically

significant and the decrease in the maximum jaw openings observed after the

treatment is also statistically significant. Finally, in the light of the changes in

the muscles in treatment of TME diseases, it is possible to say that the use of

stabilization splint plates is beneficial as a conservative treatment method.

Key words: Ultrasonography, masseter muscle, splint treatment

96

KAYNAKLAR

AGERBERG, C., CARLSSON, G.; Functional disorders of the masticatory system. II. Indices

for symtoms in relation to impaired mobility of the mandible as judged from

incestigation by questionnaire, Acta Odontol, Scand., 31:335-47.(1973)

AGERBERG, C., CARLSON, G. E: Symptoms of functional disturbances of the masticatory

systems. A comparison of frequencies in a polupation sample and in a group of

patients, Acta. ODONTOL. Scand., 33: 183-90. (1975)

ARINCI, A., ELHAN, A.: Anatomi 1.Baskı Ankara: Ankara Üniv. Basımevi. (1993).

ASH, M.M.: Current concepts in the aetiology diagnosis and treatment of TMJ and muscle

dysfunction, Jour. Oral. Rehabil., 13:1-20. (1986).

ASSAEL, L.A.: Functional Anatomy in “Temporomandibular disorders Diagnosis and

Treatment”, (DYSON, J., 1 th ed) 2-17, W.B. Sounders Comp., Philadelphia,

London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo. (1991).

BELL, W.E.: Clinical Diagnosis of the pain dysfunction syndrome, Jour. Am. Dent. Assoc.,

79: 154-160.(1969).

BELL, W.E.: Orofacial Pains, Classification Diagnosis Management, 4. ed, Year Book

Medical Publishers, Chicago, London, Boca Raton.(1989).

BELL WE.: Understanding temporomandibular biomechanics, J Craniomandib Pract, 1 (2),

27 – 33. (1983)

BELL WE, Temporomandibular Disorders: Classification, Diagnosis, Management,ed 3.

Chicago: Year Book, 1990: 18-101.

BENSON, F.; T.M.J. Discorders in “T.M.J. Disorders Management of the Craniomandibular

Complex”, (KRAUS, S.L., 1. ed.) Vol:18, 51-77, Churchill Livingston Comp.,

Newyork, Edinburg, London, Melbourne. (1988).

BUSH, F.M., DOLWICK, M.F.: The Temporomandibular Joint: and Related Orofacial

Disorders, 2. ed., J.B., Lippincot Comp., Philadelphia. (1995).

97

CAMPBELL, R.: Diagnosis and Management of chronic facial pain in “Oral and Maksilofacial

Surgery”, (PETERSON, L.J., 2. ed.) Vol:3, 1821-1904, Lippincot Comp.,

Philadelphia, Newyork. (1992).

CARLSON, D.S., MCNAMARA, J.A. RIBBENS, K.A.: Developmental Aspcet of

Temporomandibular Joint Disorders, 1. ed., Michigan. (1984).

CLARK, G.T.: A critical evaluation of orthopedic interoclusal appliancıe therapy:

Design. theory and overall effectiveness. ,/ American Denlal Association.

18: 359-364. (1984).

CLARK G.T., BEEMSTERBOER P.L., SOLBERG W.K., RUGH J.D. Nocturnal

electromyographic evaluation of myofacial pain dysfunction in patients undergoing

occlusal splint therapy. Journal of the American Dental Association, 99,607. (1979).

COHEN, H.V.. PERTES. R.A.: Congenital, developmental, and acquired disorders o i' the

temporom andibular joint. in: Temporomandibular Disorders and Orofacial Pain, Ed.:

Pertes, R. A., Gross, S. G . Illinois. Quintessence Pub., p:109-12l. (1995).

CONTI P.C.,SANTOS C.N.,KOGAWA E.M., CONTI C.C., ARAUZO C.R., The treatment of

painfull TMJ clicking with oral splints. JADA Vol 137, No:8; 1108-1114.

DAO, T.T.T.. LAVIGNE, G.J., CHARBONNEAU, A., FEINE, J.S., LUND, J.P. The

efficacy of oral splints in the treaıment of myofascial pain of the jaw muscles: A

coıurolfed clinical trial. Pain, 56: 85-94. (1994).

DAVIES, S.J., GRAY, R.J.M.: The pattern of splint usage in the management of two common

temporomandibular disorders. Part II: The stabilisation splint in the treatment of pain

dysfunction syndrome, British, Dent, Jour., 18: 7, 247-251. (1987).

DAWSON, P.E.: Evaluation Diagnosis And Treatment of Occlusal Problems, 2. ed., The C.V.

Mosby Company, St Lois, Baltimore, Toronto. (1989).

DAWSON, P.E.; Evaluation. diagnosis and treatment of occlusal problems. 2nd. Ed. St Louis:

Mosby, p: 186. ( Alınmıştır: McNEILL, C. (1997). History and evoluation of TMD

concepts. Oral Surg, Oral Med. Oral Pathol., 83: 51-60) (1988).

DEBONT L, BOERING G, LIEM R, EULDERINK F AND WESTESSON PI.: Osteoartrosis

and internal derangement of the temporomandibular joint : A light microscopic study,

J Oral Maxillofac Surg 42 : 306 – 313. (1986).

98

DEBONT L, LIEM R, BOERING G.: Ultrastructure of the articular cartilage of mandibular

condyle: aging and degeneration, Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol 60 : 631 – 641.

(1985).

DIJKGRAAF LC, LAMBERT GM, BONT DE.: Structure of the normal synovial membrane of

the temporomandibular joint : A review of the literarure J Oral Maxillofacial Surg 54 :

332. (1996)

DOLWICK, M.F.: Management of Temporomandibular Disorders in “Contemporary Oral and

Maxillofacial Surgery”, (PETERSON, L.J., 2. ed) 679-702, Mosby Comp.,

Washington, Toronto. (1988).

DROUKAS, B., LINDEE, C., CARLSSON, G.E.: Occlussion and Mandibular Dysfunction: A

clinical study of patients reffered for Functional Disturbance of the Masticatory

System, J. Prots. Dent., 53: 402-6. (1985).

DUNN, J.: Physical Therapy in “Temporomandibular Disorders Diagnosis and Treatment”,

(DYSON, J., 1. ed) 455-500, W.B. Sounders Comp., Philadelphia, London, Toronto,

Montreal, Sydney, Tokyo. (1991).

EKBERG, E.C., VALLON, D., NILNER, M.: Occlusal appliance theraphy in patients with

temporomandibular disorders, Acta. Odontol. Scand., 56: 122-128. (1996).

EKBERG, E.C., VALLON, D.. NILNER, M. Occlusal appliance therapy in patients with

temporomandibular disorders: A double-blind controlled study in a short-tenn

perspeclive. Açta Odontol. Scand., 56: 122-128. (1998).

EMSHOFF R, BERTRAM S. The short-term effect of stabilization-type splints on local cross-

sectional dimensions of muscles of the head and neck. JProsthetDent; 80: 457-461.

(1998).

ERIKSSON. L., WESTESSON, P.L.: Clinical and radiological study of patients with

anterior dişe displacement of the temporomandibular joint. Swed Dent.J.,

7:55(1983).

ERNEST E.A., MARTINEZ M.E., RYDZEWSKI D.B., SALTER E.G. Photomicrographic

evidence of insertion tendonosis: The etiologic facxtor in pain for temporal tendonitis.

Journal of Prosthetic Dentistry, 65, 127. (1991).

ERSOY, A.E., SAĞLAM, S., ÖZDEN, N. KĐŞNĐŞÇĐ, R.: Temporomandibular Rahatsızlılkların

Tedavisinde Oklüzal Rehabilitasyon Uygulamaları, Türkiye Klin. Diş Hek. Bil. Derg.,

2: 57-64. (1996).

99

ERSOY, A.E.: Temporomandibuler Rahatsızlıklar, T.D.B.D., 27: 31-35. (1995)

FONSECA: Temporomandibular joint discorders, Oral and Maxillofacial Surgery. EB

Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania. (2000)

FRICTION, J.R.: Clinical Car efor Myofacial Pain, Dent. Clin. North. Am., 35:1, 1-29. (1991).

FRICTION, J.R.. GROSS. S.G.: Muscle Disorders. in.; Temporomandibular Disorders

and Orofacial Pain, Ed.: Pertes, R. A., Gross, S. G. Illinois. Quintessence

Pub.. p:91-108. (1995).

GLAROS A.G., Z. OWAIS, L. LAUSTEN Reduction in parafunctional activity: a potential

mechanism for the effectiveness of splint therapy

Journal of Oral Rehabilitation 34 (2) , 97–104. (2007).

GRASSĐ W, FĐLĐPPUCCĐ E, BUSĐLACCHĐ P.: Musculoskeletal Ultrasound. Best Practice &

Research Clinical Rheumatology; 18: 813-826. (2004)

GRAY, R.J.M. QUAYLE, A.A., HALL, C.A., SCHOFIELD, M.A.: Physotheraphy in the

Treatment of Temporomandibular Joint Disorders: A comperative Study of Four

Treatment Methods, Brith. Dent. Jour., 176: 257-61. (1991).

GREENE. C.S., LASKĐN, D.M.; Long-term evaluation of treatment lor myofacial pain-

dysfunction syndrome: A comparative analysis. J. American Dental Association,

107: 235-238. (1983).

GRUBWIESER G, FLATZ A, GRUNERT I., KOFLER M, ULMER, GAUSCH K, KULMER S.

Quantitative analysis of masseter and temporalis EMGs: a comparison of anterior

guided versus balanced occlusal concepts in patients wearing complete dentures. J

Oral Rehabil; 26: 731-736. (1999).

GUYTON & HALL. Tıbbi Fizyoloji. Orijinal 10.Baskı, Türkçe 1.Baskı. Kasım ; Syf.: 77-

78.(2001).

HARRIS, M.: The conservative management of osteoradionecrosis of the mandible with

ultrasound theraphy. Brit. Jour.Oral Maxillofacial Surg., 30: 313-18. (1992).

HASHĐMOTO BE, KRAMER DJ, WĐĐTALA L.: Applications of musculoskeletal Sonography. J

Clin Ultrasound; 27:293-318. (1999).

HOLMGREN K., SHEIKHOLESLAM A., RUSE C.; An electromyografic study of the

immediate effect of an occlusal splint on the postural activitiy of the anterior temporal

and masster muscles in different body positionswith and without visual input. Journal

of Oral Rehabilitation, 12, 483. (1985).

100

HUMSI, A.N., NAEIJE, M., HIPPE, J.A. & HANSSON, T.L.; The immediate effects of a

stabilization splint on the muscular symmetry in the masseter and anterior temporal

muscles of patients with a craniomandibular disorder. Journal of prosthetic Dentistry,

62, 339. (1989).

KAMPER, J.T., OKESON, J.P.: Craniomandibular Disorders and headache, J. Prost. Dent.,

49: 702-705. (1983).

KAPLAN, A.S. GOLDMAN, J.R.: General Concepts of Treatment in “Temporomandibular

Disorders Diagnosis and Treatment”, (DYSON, J., 1. ed.) 388-394, W.B. Sounders

Comp., Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo. (1991).

KAPLAN, A.S.: Classification in “Temporomandibular Disorders Diagnosis and Treatment”,

(DYSON, J., 1. ed.) 106-117, W.B. Sounders Comp., Philadelphia, London, Toronto,

Montreal Sydney, Tokyo. (1991).

KAPLAN, A.S., ASSAEL, L.A.(1991). Temporomandibular Disorders. Philadelphia. W.B.

Saunders Company.

KAPLAN, A.S. GOLDMAN, J.R.: General Concepts of Treatment in “Temporomandibular

Disorders Diagnosis and Treatment”, (DYSON, J., 1. ed.) 388-394, W.B. Sounders

Comp., Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo. (1991).

KERSTEIN, R.B., FARREL, S.: Treatment of Myofacial Pain Dysfunction Syndorem with

Ocllusal Equilibration, J. Prost . Dent. 63:6, 695-700. (1990).

KINGSLEY, N.W. An experiment with artificial palates. Dent. Cosmos. 19: 231-8. (1887).

( Alınmıştır: McNEILL, C. History and evoluation of TMD concepts. Oral Sıırg.

Orak Med. Oral Pathol, 83:51 -60.(1997))

KIRVESKON, P., JAMSA, T.: Association between craniomandibular disorders and occlusal

interferences, J. Prost. Dent., 62:1, 66-9. (1989).

KOVALESKI W.C., De BOEVER J.; Influence of occlusal splints on jaw positio and

musculature in patient with temporomandibuler joint dysfunction. Journal of

Prosthetic Dentistry, 33,321. (1975).

KURITA, H., KURASHINA, K., KOTANI, A.: Clinical Effect of Full Covarage Occlusal Splint

Theraphy For Spesific Temporomandibular Disorder Conditions and Symtoms, J.

Prost. Dent., 78: 5, 506-510. (1997).

101

KURITA H, lKEDA K, KURASHINA K. Evaluation of the effect of a stabilization splint on

occlusal force in patients with masticatory muscle disorders. J Oral Rehabil; 27: 79-

82. (2000).

LASKIN, D.M., SARNAT. B.G.: The Temporomandibular Joint. A. Biological Basis For

Clinical Practice, 2. ed., Springfield, Đllinois. (1980).

L.BAAD-HANSEN, F. JADIDI, E. CASTRILLON, P. B. THOMSEN, P. SVENSSON Effect of

a nociceptive trigeminal inhibitory splint on electromyographic activity in jaw closing

muscles during sleep Journal of Oral Rehabilitation 34 (2) , 105–111. (2007).

LEW HL, CHEN CP, WANG TG, CHEW KTL. Introduction to musculoskeletal diagnostic

ultrasound. Am J Phys Med Rehabil; 86:310-321. (2007).

LOBBEZOO, F., VAN DER GLAS, H.W., VAN KAMPEN, F.M. & BOSMAN, F.; The effect of

an occlusal splint stabilization splint and the mode of visual feedback on the activity

balance between jaw-elevator muscles during isometric constriction. Journal of

Dental Research, 72,876. (1993).

LONG, J.H.: Occlusal Adjustment Treatment for Tenderness in the Muscles of Mastication in

Category 1 Patients, J. Prost. Dent., 67: 4, 519-24. (1992).

LUNDH, H., WESTESSON, P.L., KOPP, S.: A three-year follow up of patients with

reciprocal temporomandibular joint clicking. Oral Surg. Oral Med. Oral

Pathol.,63: 530. (1987).

MAGNUSSON T, ADIELS A.M., NILSSON H.L., HELKIMO M. Treatment effect on signs and

symptoms of temporomandibular disorders – comparison between stabilisation splint

and a new type of splint (NTI). A pilot study. Swed Dent J.;28:11–20. (2004).

MAUDERLI, A.P., LUNDEEN, H.C., LOUGHNER, B.: Condylar movement recordings lor

analyzing TMJ derangements. J.Craniomand. Disord. Facial Oral Pain 2: 119.

(1988).

McCARROLL, R.S., NAEIJE, M., KIM, Y.K. & HANSSON, T.L.; Short-term effect of

stabilization splint on the assymetry os submaximal masticatory muscle activity.

Journal of Oral Rehabilitation, 16, 171. (1989).

McNEIL, D.W., FARRAR, W.B., et. al.: Craniomandibular (T.M.J.) Disorders-the state of art,

J. Prost. Dent., 44:434-7. (1980).

102

MESSING, G.: Splint Theraphy in Temporomandibular Disorders Diagnosis and Treatment”,

(DYSON, J., 1, ed., ) 395-454, W.B. Sounders Comp., Philadelphia, London,

Montreal, Toronto, Sydney, Tokyo. (1991).

MESSĐNG. S.G. Splint Therapy. Đn.: Temporomandibular Disorders, Diagnosis and

Treatment. Ed.: Kaplan, A.S., Assael, L.A. Philadelphia. W.B. Saunders comp., p:

395-454. ( 1 991 ) .

MOHL ND, ZARB GA, CARLSSON GE, RUGH JD. Textbook of occlusion. Quintessence,

Chicago, (1998).

MOW VC, RATCLIFFE A, POOLE AR.: Cartilage and diarthorial joints as paradigms for

hierarchical material and structures, Biomaterials 13 : 67 – 97. (1992)

MUMFORD, J.M.: Orofacial Pain. Aetiology, Diagnosis and Treatment, 3. ed., Churcill

Lingstone Comp., Edinburg, London, Newyork, Melbourne. (1982).

NADIOO LCD.: Lateral pterygoid muscle and its reletionship to the meniscus of the

temporomandibular joint, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 82, 4

– 9. (1996)

OGUTCEN, TOLLER M.: The morphogenesis of the human discomalleolar and

sphenomandibular ligaments J Craniomaxillofacial Surg 23 : 42. (1995)

OGUTCEN, TOLLER M, JUNIPER RP.: The development of the human lateral pterygoid

muscule and the temporomandibular joint and related structures : A three –

dimensional approach. Early Hum Dev 39 : 57. (1994).

OKESON, J.P.: Management of Temporomandibular Disorders and occlusion, 2. ed., Mosby

Company, Philadelphia. (1989).

OKESON J.P.: Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. 4th

ed. Su Louis. Mosby. (1998).

OKESON JP.: Management of Temporomandibular Discorders and Occlusion, Mosby 5th

Edition. (2003).

OKESON, J.P.: The Effects of Hard and Soft Occlusal Splints on Nocturnal Bruxism, J.Am.

Dent. Assoc, 114: 788-791. (1987).

OKESON, J.P., KEMPER, J.T.. MOODY, P.M., HALEY, LV.. Evaluation of occlusal

splint iherapy and relaxation procedııres in patients with

103

temporomandibular disorders. J. American Dental Association, 107: 420-424.

(1983).

OKESON. J.P.. HAYES, D.K.; Long-term results of treatment for temporomandibular

disorders: An evaluation by patients. J. American Dental Association. 112:473-

478. (1986).

ONAR, I.V.: Anatomi, 1. Cilt, 8. Baskı, Yeni Desen Matbaası. Ankara. (1972).

OR. S., YÜCETAŞ, Ş.: Posterior capsulitis of the temporomandibuiar joint. Int. J. Oral and

Maxillofac. Surg., 15: 307-312. (1986).

OYAR O.: Ultrasonografi Fiziği. In. Radyolojide temel ve fizik Kavramlar. Eds. Oyar O. Nobel

Tıp Kitabevi. pp: 215-232. (1998).

PAVONE BW. Bruxism and its effect on natural teeth. J Prosthet Dent; 53: 692-696. (1985).

PEETRONS E.: Ultrasound of Muscles. Eur Radiol 2002; 12:35-40.

PERTES. R.A.. ATTAKAS1O, R. (1991). Internal Derangements. i n . :

Temporomandibular Disorders. Diagnosis and Treatment, Ed.: Kaplan, A.S..

Assael, L.A, Philadelphia. W.B. Saunders comp., p:142-164.

PERTES, R.A.. BAILEY, D.R. (1995). General Concepts of Diagnosis and

Treatment. In.: Temporomandibular Disorders and Orofacial Pain. Ed.: Pertes,

R. A., Gross, S. G. Illinois. Quintessence Pub., p:59-68.

PERTES, R.A.. GROSS, S.G.: Temporomandibular Disorders and Orofacial Pain. Illinois.

Quintessence Pub., p:69-89. (1995).

PETTENGIL, C.A., GROWNEY, M.R., SCHOFF, R., KENWORTHY, C.R.: A Pilot Study

Comparing the Efficacy of Hard and Soft Stabilising Appliances in Treating Patients

with Temporomandibular Disorders, J. Prost. Dent., 79: 165-8. (1998).

PHERO, J.C.: Pharmacotheraphy for Chronic Facial Pain, Dent. Clin. North. Am., 28:3, 471-

91. (1984).

PIERCE CJ, WEYANT RJ, BLOCK HM, NEMIR DC: Dental splint prescription a patterns: a

survey. JADA Vol. 126; February 248-54. (1995).

RAMIERI G, BONARI G, MORANI V.: Development of nevre fibers in the

temporomandibular joint of the human fetus Anat Embryol 194 : 57. (1996)

104

RAMJFORD, S., ASH, M.M.: Oclussion, 3. ed., W.B. Sounders Comp., Philadelphia,

Toronto, Mexico City, Rio de Jenerio, Sydney, Tokyo. (1983).

RASMUSSEN, O.C.: Description of population and progress of symptoms in a longitudinal

study of temporomandibular arthropathy. Scand. J. Dent. Res., 89: 196. (1981).

READE, P.C.: An approach to the management of temporomandibular joint pain dysfunction

syndrome, J. Prost. Dent., 51: 1, 91-96. (1984).

REES LA.: The structure and teh function of the mandibular joint Br Dent J 96 : 125. (1954)

ROBERT. C.A., TALLCNTS, R.11.. ESPELAND, M.A.: Mandibular range of motion

versus arthrographic diagnosis of the temporomandibular joint. Oral Surg.

Oral Med. Oral Pathol., 60: 244. (1985).

ROBERTS CS, BECK DJ, HEĐNSEN J, SELĐGSON D.: Diagnostic Ultrasonography:

applications in orthopaedic surgery. Clinical Orthopaedics and related research;

401:248-264. (2002)

ROCABADO M.: Arthrocinematics of the temporomandibular joint, Dent Clin North AM, 27

(3), 573 – 594. (1983)

ROTH TE, GOLDBERG JS, BEHRENTS RG.: Synovial fluid determination in

temporomandibular joint Oral Surg 57 : 583. (1983).

SAĞLAM, S., CAMBAZOĞLU, M., OR, S.: Temporomandibuler eklem rahatsızlığı oklüzal

splint tedavisinin kısa dönem etkilerinin araştırılması, A.Ü. Diş Hek. Fak. Der., 22:

223-228. (1995).

SANTOZ, J.D.: Supportive Conservative Therapies For Temporomandibular Disorders, Dent.

Clin. North. Am., 39:2, 459-476. (1995).

SANTOS J., SUZUKI H., ASH M.; Mechanical analysis of the equilibrium of occlusal splints.

Journal of Prosthetic Dentistry 59, 346. (1988).

SELBY, A.: Physiotherapy in the management of temporomandibular disorders, Aust. Dent.

Jour., 30: 4, 273-280. (1985).

SENGIR, O.: Fizik Tedavi Kitabı, 2. Baskı, Đstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları,

Bayrak Matbaacılık. Đstanbul. (1989).

105

SHENGYI T, YINGHUA X.: Biomechanical properties and collagen fiber orientation of TMJ

disks in digs : part 1.Gross anatomy and collagen fiber orientation of the disc, J

Craniomandibular Disord 5 : 28 – 34. (1991).

SHEIKHOLESLAM A., HOLMGREN K.& RUSE C.; Therapeutic effects of the plane occlusal

splint on signs and symptoms of craniomandibular disorders in patients with

nocturnal bruxism. Journal of Oral Rehabilitation. 20, 473-482. (1993).

SOLBERG WK, CLARK GT, RUGH JD. Nocturnal electromyographic evaluation of bruxism

patients undergoing short term splint therapy. J Oral Rehabil.; 2: 215-223. (1975).

SOLBERG W.K.; In Abnormal jaw mechanic diagnosis and treatment. (ED W.K.

Solberg&G.T. Clark) p.92; Ouintessence publishing Co., Inc.,Chicago. (1984).

STEGENGA B., DUKSTRA P.U., De BONT, L.G.M.,& BEERING G. Temporomandibular

joint osteoarthrosis and internal derangement. Part II: Additional treatment options.

International Dental Journal, 40,347. (1990).

STEGENGA B., BONT, L.G.M.: Management of Temporomandibular Joint Degenerative

Disseases, 1. ed., D.B.C. Pub., Basel, Baston, Berlin. (1996).

STOHLER, C.S.: Muscle Related Temporomandibular Disorders, Jour. Orofac. Pain., 13:

273-284. (1999).

SUVINEN, T., READE, P.: Prognostic Features of VAlue in the Management of

Temporomandibular Joint Pain Dsyfunction Syndrome by Occlusal Splint Theraphy,

J. Prost. Dent., 61:3, 355-361. (1989).

ŞAKUL, B.U.: Baş ve Boynun Topografik Anatomisi, 1. baskı, Ankara Üniversitesi Basım Evi.

Ankara. (1999).

TOLLER PA.: The synovial aparatus and TMJ function Br Dent J 111 : 355. (1961).

TURP J.C., KOMINE F., HUGGER A.; Efficacy of stabilization splints for the management of

patients with masticatory muscle pain: a qualitative systematic review. Clin Oral

Investig.;8:179–195.(2004).

TÜRKER, M. - YÜCETAŞ, Ş; Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi, Cerrahi Anatomi Syf

54-55. Atlas Kitapçılık, (1999).

VALENZA V, FARINA E, CARINI F.: The prenatal morphology of the articular disk of the

human temporomandibular joint Ital J Anat Embryol 98 : 221. (1993).

106

VISSER, A., NAEIJE, M. & HANSSON, T.L.; The temporal/masseter co-construction: an

electromyographic and clinical evaluation pf short-term stabilization splint therapy in

myogenous CMD patients. Journal of Oral Rehabilitation, 22, 387. (1995).

WASSELL, R.W.. ADAMS, N., KELLY. PJ.: Treatment of temporomandibular

disorders by stabilizing splints in general dental practice JADA 2006 Vol: 137, No:8 ;

1089-1098

YATANI, H., MINAKUCHI, H., MATSUKA, Y., FUJISAWA, T., YAMASHITA, A.: The Long

Term Effect of Occlusal Theraphy on Self-Administrated Treatment Outcomes of T M D,

Jour. Orofac. Pain., 12: 1, 75-87. (1998).

YENGĐN, E.: Temporomandibuler Rahatsızlıklarda Teşhis ve Tedavi, 1. Baskı, Dilek Ofset

Matbaacılık, Đstanbul. (2000).

107

EK 1 TEMPOROMANDĐBULAR EKLEM MUAYENE FORMU : Hasta no: Ad-Soyad: Cinsiyet: Yaş: Meslek: Adres: Telefon: Ev: Cep: Đş: Müracaatın Sebebi: SOSYAL HĐKAYESĐ: Meslek: Mesai Saatleri: Sigara: Alkol: Evli-Bekar: Diğer:

108

SĐSTEMĐK ANAMNEZ: A—Mevcut bir Hastalık var mı? Kalp Rahatsızlık: Kan Hastalıkları: Diabetik Rahatsızlıklar: Tiroit Problemleri: Gasteroenterolojik Hastalıklar: Đnfektik Hastalıklar: Tansiyon Problemleri: Đlaç Alerjisi: Düzenli olarak kullandığınız bir ilaç var mı? Şu anda kullandığınız bir ilaç var mı? B—Daha önce geçirilmiş rahatsızlıklar var mı? Neler? C—Daha önce geçirilmiş ameliyat var mı? T.M.E.

1- Ağzını açmakta yada kapatmakta zorluk çekiyor musunuz?

2- Gece yada gündüz dişlerinizi gıcırdatıyor musunuz?

3- Daha önce hiç ağzınızı kapatamadığınız yada açamadığınız bir an oldu mu? Kilitlenme oldu mu?

4- Ağzınızın eskiye göre daha az açıldığını hissediyor musunuz?

5- Çene ekleminizde ağrı var mı? Varsa ne kadar zamandır var?

6- Çene ekleminizdeki ağrılar tek noktada mı, yayılıyor mu, ışınsal mı, elektrik

çarpması gibi mi?

109

7- Ağrıların yerini tarif ediniz?

8- Çene ekleminizdeki ağrılar gün içerisinde ne zaman ortaya çıkıyor? Kendiliğinden mi ortaya çıkıyor yoksa bir etken var mı? Devamlılık arz ediyor mu, gelip geçici ağrılar mı?

9- Mevcut ağrılara karşı ağrı kesici kullanmanız gerekiyor mu?

10- Çene ekleminizdeki ağrılar yüzünüze yayılıyor mu? Tarif ediniz.

11- Çene ekleminizdeki ağrılar hayatınızda kısıtlamalara neden oluyor mu?

12- Ağzınızı açıp kapatırken çene ekleminizden herhangi bir ses geliyor mu?

13- Çene eklemi ağrılarından önce yada sonra Baş-Boyun ağrıları oluyor mu?

14- Kulaklarınızda ağrılar oluyor mu?

15- Duyma bozukluğu oluyor mu?

16- Kulak çınlaması oluyor mu?

17- Baş dönmesi oluyor mu?

18- Çene eklemi şikayeti ile ilgili daha önce doktora başvurdunuz mu? Tedavi

gördünüz mü?

Eğer başvurduysanız nasıl bir tedavi önerdi? Đlaç: Splint plağı: Fizik Tedavi: Cerrahi tedavi: Dişlerde aşındırma: Eklem içine iğne tedavisi:

19- Eklem şikayetleriniz hayatınızı ne ölçüde etkiliyor? 0-------------25-------------50-------------75-------------100

110

V.A.S. 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 MUAYENE BULGULARI: Palpasyon : Kas hassasiyeti : TME Lateral palpasyon : TME Posterior palpasyon : Masseter kas (hassasiyet) : Temporal kas (hassasiyet) : Medial Pterygoid Kas (hassasiyet) : Eklem Sesleri: Kliking: Krepitasyon: Eklem hareketleri: Max.Ağız açıklığı (mm) : Sola lateral hareket(mm) : Sağa lateral hareket (mm) : Protrusiv hareket(mm) : Deviasyon (tipi) : Defleksiyon : Đntraoral muayene: Eksik dişler : Oklüzyon sınıflaması(Angle) :

111

Klinik dentofasiyal Özellikler: Klinik Ön tanı: Tedavi Tipi: Tedavi süresi: Tedavi Bilgileri ve planı: Tedavi sonrası ek bilgiler:

112

EK 2

HASTA AYDINLATMA FORMU:

Sizden, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene

Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı’nda yürütülmekte olan “Temporomandibular

eklem hastalıkları tedavisinde uygulanan splint tedavileri sonucunda masseter ve

yüzeyel çiğneme kaslarında meydana gelen değişikliklerin ultrasonografik olarak

incelenmesi” konulu çalışmaya katılmanız istenmektedir. Bu çalışma cerrahi

kliniğinde yapılacak olup, tedaviniz yapılıp, Đbn-i Sina Radyoloji Anabilim dalı’nda

tedavi öncesi ve sonrası yüzeyel çiğneme kaslarından ve masseter kasından

ultrasonografik görüntüler alınacaktır.

Yukarıda okuduğum çalışma ile ilgili bilgiler bana sözlü olarak iletildi.

Çalışmanın amacı ve sonuçları aynı zamanda karşılaşabileceğim olumlu ve olumsuz

yönleri Dt. Korkut ALDEMĐR tarafından açıklanmıştır. Bu çalışmaya kendi rızamla

katılmak istiyorum.

Hastanın Adı-Soyadı:

Tarih:

Đmza:

Dt. Korkut ALDEMĐR. Prof.Dr. A.Samimi DEMĐRALP.

113

ÖZGEÇMĐŞ

I- Bireysel Bilgiler: Adı: Korkut Soyadı: ALDEMĐR Doğum yeri ve Tarihi: Eskişehir–1978 Uyruğu: T.C. Medeni Durumu: Evli Askerlik Durumu: Tecilli Đletişim Adresi ve Telefonu: Meşrutiyet Cad. 32/11 Kızılay/ ANKARA 0 312 418 61 86 II- Eğitimi:

2002 Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi A.D.Ç. Hastalıkları ve Cerrahisi A.B.D. Doktora Öğrencisi 1996–2002 Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi- 1988–1994 Süleyman Çakır Lisesi 1983-1988 Vali Münir Raif Güney Đlkokulu

III- Üye Olduğu Bilimsel Kuruluşlar: Türk Oral ve Maksillofasiyal Cerrahi Derneği IV- Bilimsel Etkinlikler:

Arsenic necrosis of the left maxiller jaw: Case Report BASS 2006 Korkut Aldemir Arzu Bayalan Aldemir Pleomorphic Adenoma: Case Report TAOMS 2003 Ümit Akal, Umut Saraçoğlu, Korkut Aldemir