TÜRKĐYE CUMHURĐYETĐ ANKARA ÜNĐVERSĐTESĐ
SAĞLIK BĐLĐMLERĐ ENSTĐTÜSÜ
AĞRILI TME HASTALIKLI BĐREYLERDE
STABĐLĐZASYON SPLĐNT TEDAVĐLERĐNDE
MASSETER KASINDAKĐ
DEĞĐŞĐKLĐKLERĐN ULTRASONOGRAFĐK
ĐNCELENMESĐ
Korkut ALDEMĐR
AĞIZ, DĐŞ, ÇENE HASTALIKLARI ve CERRAHĐSĐ
ANABĐLĐM DALI
DOKTORA TEZĐ
DANIŞMAN
Prof. Dr. A.Samimi DEMĐRALP
2008- ANKARA
i
Ağız,Diş,Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı Doktora
Programı Çerçevesinde yürütülmüş olan bu çalışma, aşağıdaki jüri
tarafından Doktora Tezi olarak kabul edilmiştir.
Tez Savunma Tarihi:24/09/2008
Prof.Dr. A.Samimi DEMĐRALP
A.Ü.Diş Hekimliği Fakültesi
A.D.Ç.Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı
Öğretim Görevlisi
Prof.Dr. Şule YÜCETAŞ Prof.Dr.Erdal ERDEM
G.Ü.Diş Hekimliği Fakültesi A.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi
A.D.Ç.Hastalıkları ve Cerrahisi A.D.Ç. Hastalıkları ve Cerrahisi
Anabilim Dalı Anabilim Dalı
Öğretim Görevlisi Öğretim Görevlisi
Prof.Dr. Adnan ÖZTÜRK Prof.Dr. Derviş YILMAZ
A.Ü.Diş Hekimliği Fakültesi G.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi
A.D.Ç.Hastalıkları ve Cerrahisi A.D.Ç. Hastalıkları ve Cerrahisi
Anabilim Dalı Anabilim Dalı
Öğretim Görevlisi Öğretim Görevlisi
ii
ĐÇĐNDEKĐLER
Kabul ve Onay i Đçindekiler ii Önsöz iv Simgeler ve Kısaltmalar v Şekiller vi Çizelgeler vii 1. GĐRĐŞ………………………………………………… 1 1.1. Temporomandibular Eklem Anatomisi……………… 2 1.1.1. Temporomandibular Eklemin Gelişimsel Anatomisi… 3 1.1.2. Temporomandibular Eklem Fonksiyonel Anatomisi……… 4 1.1.3. Temporomandibular Eklem Biyomekaniği………………… 9 1.1.4. Kondil ve Eminens……………………………………… 10 1.1.5. Artiküler Disk…………………………………… 11 1.1.6. Temporomandibular Eklem Diskinin Fonksiyonları… 12 1.1.7. DiskalLigamentler………………………...................................13 1.1.7.1. Fonksiyonel Ligamentler…………………………………… 15 1.1.7.1.1. Kollateral ligament (diskal ligament)……………………… 15 1.1.7.1.2. Kapsüler ligament……………………………………… 15 1.1.7.1.3. Temporomandibular ligament……………………………… 16 1.1.7.2. Yardımcı ligamentler…………………………………………… 17 1.1.7.2.1. Ligamentum retinakülare……………………………………… 17 1.1.7.2.2. Sfenomandibuler Ligament…………………………………… 18 1.1.7.2.3. Stylomandibuler Ligament…………………………………… 18 1.1.8. Posterior Ataçman……………………………………… 18 1.1.9. Artiküler Kapsül……………………………….………………… 19 1.1.10. Sinoviyal Membran ve Sinoviyal Sıvı………………………… 20 1.1.11. Temporomandibular Eklemin Damarları ve Sinirleri………… 21 1.1.12. Çiğneme Kasları………………………………………………… 24 1.1.12.1. Musculus Temporalis…………………………………………... 24 1.1.12.2. Musculus Massetericus………………………… 26 1.1.12.3. Musculus Pterygoideus Medialis……… 26 1.1.12.4 Musculus Pterygoideus Lateralis……………………… 27 1.2. Artiküler Yüzeylerin Histolojisi………………… 28 1.3. Temporomandibular eklem hastalıkları…… 30 1.3.1. Etiyoloji……………………………………………………….… 30 1.3.2. Temporomandibular Eklem Hastalıkları Sınıflandırması…… 31 1.4. Çiğneme kaslarının fonksiyonel tekniği bozukluklarında tedavi prensipleri ve yöntemleri………………………… 39 1.4.1. Hasta eğitimi………......................................... 41 1.4.2. Farmakolojik tedavi…………………………………… 42 1.4.3. Fizik tedavi……………………………… 42 1.4.4. Oklüzal splintler………………………………… 44 1.4.4.1. Oklüzal Splintler………………………………………… 44 1.4.4.2. Stabilizasyon Splinti………………………………………….… 46 1.4.4.3. Anterior Konumlandırıcı Splint………………………… 47
iii
1.5. Muskuloskeletal ultrasonografi……… 48 1.5.1. Temel fizik kavramlar………………………… 48 1.5.2. Kas hastalıklarında ultrasonografi inceleme……………….... 51 1.5.3. Kas-iskelet sistemi incelemesinde ultrasonun yeri……....… 53 2. GEREÇ ve YÖNTEM…………………………………………. 56 3. BULGULAR………………………...… 60 4. TARTIŞMA…………………………………………………… 76 5. SONUÇ ve ÖNERĐLER………………………………………… 90 ÖZET……………………………………………………………………….…93 SUMMARY…………………………………………………….……..…..... 94 KAYNAKLAR………………………………………………..………...….. 95 EKLER EK-1 Temporomandibular Eklem Hasta Muayene Formu…………….. 106 EK-2 Çalışmaya Dahil Olan Hastaların Onam Formu……………...…..111 ÖZGEÇMĐŞ……………………………………………………..………… 112
iv
ÖNSÖZ
Bu çalışmamızda, TME rahatsızlıklarının en sık görülen tiplerinden
biri olan ağrılı eklem hastalığı tespit edilen bireylerde, tedavi amacıyla
kullanılan stabilizasyon splintlerinin yüzeysel çiğneme kaslarındaki etkilerini
ultrasonografi kullanarak inceledik ve değerlendirdik.
Çok severek devam ettirdiğim mesleğimin gelişmesinde, uzmanlık
alanım ile ilgili mesleki öğretimimim süresinde aynı zamanda kişisel
eğitimime katkıda bulunmuş hocalarıma, desteğini benden esirgemeyen ve
bana güvenini her zaman hissettiren hocam Prof.Dr.A.Samimi DEMĐRALP’e,
teorik ve pratik eğitimimde bana güvenen, beni her zaman bir üst merdivene
çıkartan Prof.Dr.Erdal ERDEM hocama, samimiyeti ve ilgisiyle beni asla
yalnız bırakmayan Prof.Dr.Serpil DURAN hocama özel teşekkürlerimi bir
borç bilirim.
Çalışmamda ultrasonografik görüntüleme aşamalarında beni asla
yalnız bırakmayan, ilgi ve alakasını esirgemeyen ve benim tükendiğim
yerlerde beni teşvik eden Dr.Evren ÜSTÜNER’e çok teşekkür ediyorum.
Üniversite hayatımda aldığım her kararı destekleyen ve gereğini
yapmamda bana yılmadan güç veren, karar alma ve hedefe yürümekteki
kararlılığımı esin aldığım babam ve anneme, pırıltılı gülümsemesi ve eşsiz
varlığıyla her zaman yanımda olan kız kardeşime teşekkürlerimi sunarım.
Đlgisi ve desteğiyle varlığını daima yanı başımda hissettiğim,bana
hayatı kolaylaştıran eşim,hayat arkadaşım ve dostum Dr.Dt.Arzu
ALDEMĐR’e sevgilerimi sunuyorum.
Yalnız tez çalışma hayatımda değil, tüm hayatımda beni asla yalnız
bırakmayan ve en güvendiğim insanlar olan Dr.Dt.Hilal SONBAY,
Dr.Dt.Sami SONBAY, Dr.Dt.Serkan ER’e; bölüm içerisinde bana her zaman
yardımcı olan ve tüm sıkıntıları paylaştığımız asistan arkadaşlarıma
teşekkür ediyorum.
v
SĐMGELER ve KISALTMALAR
TMD Temporomandibular düzensizlikler
TME Temporomandibular Eklem
EMG Elektromyografi
TENS Transcutaneous Electrik Nevre Stimulation
(Transkutan Elektrik Sinir Stimulasyonu)
VAS Visual Analog Scala
US Ultrasonografi
vi
ŞEKĐLLER
Şekil 1.1. Temporomandibular eklem şematik görüntüsü
Şekil.1.2. Temporomandibular eklem anatomisi
Şekil 1.3. Temporomandibular eklem ligamentlerin şematik görüntüsü
Şekil 1.4. Temporomandibular eklem önden görünüş
Şekil 1.5. Temporomandibular ligamentler ve hareketler
Şekil 1.6. TME’nin frontal görünümü. AD= artiküler disk SC= üst eklem
boşluğu IC} alt eklem boşluğu DL= diskal ligament. C= kapsül ataçmanları
Şekil 1.7. Temporomandibular eklem ligamentleri
Şekil 1.8. Temporomandibular eklem bölgesinin içerdiği damar ve sinirler
Şekil 1.9. Temporomandibular fossanın derin yapıları
Şekil.1.10.Çiğneme kaslarının fonksiyonel görüntüsü
Şekil 1.11. Çiğneme kasları ve infratemporal fossanın damarları
Şekil 2.1.Ultrason cihazı
Şekil 2.2. Masseter kas ultrasonogramı
Şekil 2.3. Tedavi öncesi sağ masseter kas ultrasonogramı
Şekil 2.4. Tedavi sonrası sağ masseter kas ultrasonogramı
Şekil 2.5. Tedavi öncesi sol masseter kas ultrasonogramı
Şekil 2.6. Tedavi sonrası sol masseter kas ultrasonogramı
vii
ÇĐZELGELER
Çizelge 1. Sağdaki kasların tedavi öncesi ve sonrası fibriler yapısı
Çizelge 2. Soldaki kasların tedavi öncesi ve sonrası fibriler yapısı
Çizelge 3. Sağ ve soldaki kasların tedavi öncesi ve sonrası kas
kalınlığı ve uzunluğunun değerlendirilmesi
Çizelge 4. Hastaların ilk gelişlerindeki sağ masseter kasının
ultrasonografik değerlendirme sonuçları
Çizelge 5. Hastaların ilk gelişlerindeki sol masseter kasının
ultrasonografik değerlendirme sonuçları
Çizelge 6. Hastaların ikinci gelişlerindeki sağ masseter kasının
ultrasonografik değerlendirme sonuçları
Çizelge 7. Hastaların ikinci gelişlerindeki sol masseter kasının
ultrasonografik değerlendirme sonuçları
Çizelge 8. Hastaların tedavi öncesi ve sonrası VAS değerleri
Çizelge 9. VAS değerlerinin istatistiksel değerlendirmesi
Çizelge 10. Hastaların tedavi öncesi ve sonrası maksimum ağız açıklığı
değerleri
Çizelge 11. Maksimum ağız açıklığı ölçümlerinin istatistiksel
değerlendirmesi
1
1.GĐRĐŞ
Temporomandibular eklem (TME), dış kulak yolunun önünde, masseter
bölgesinin arka üst tarafında, mandibulanın processus condylarisi ile
temporal kemiğin fossa articularisi arasında bulunan, kafa iskeletindeki
hareketli eklemdir (Türker ve Yücetaş, 1999)(Laskin, D.M., 1980).
Şekil 1.1. Temporomandibular eklem şematik görüntüsü.
Kafa kemikleri arasında bulunan tek hareketli eklemdir ve Gingylmus
ve artikülaris plana grubu eklemlerin karışımı şeklindedir (Arıncı ve Elhan,
syf 141).
Temporomandibular bozukluklar; TME, çiğneme kasları ve tüm
çiğneme sistemi fonksiyonlarını etkileyen problemleri kapsayan komplike bir
terimdir. Çiğneme sisteminde oluşan düzensizlikler günümüze değin birçok
2
farklı terimle ifade edilmiştir. Günümüzde en yaygın olarak kullanılan terim
“temporomandibular bozukluklar” ifadesidir.
Diş hekimleri rutin klinik uygulamalarında, TME hastalıklı bireylerle çok
sık karşılaşmaktadırlar. Bazen basit, bazen cerrahi gerektiren bu hastalıkların
tedavisini başarıyla gerçekleştirebilmek için, bölge anatomisi ve patolojileri
hakkında geniş bilgi sahibi olunması gerekmektedir.
1.1. Temporomandibular Eklem Anatomisi
Şekil.1.2. Temporomandibular eklem anatomisi.
3
1.1.1. Temporomandibular Eklemin Gelişimsel Anatomisi
Temporomandibular eklem gebeliğin 10.haftasında bir tanesi temporal kemik
komponenti, diğeri kondil için ayrılan iki blastemadan (mezenşimal
kondenzasyon) gelişmektedir. Kondiler blastemanın superioruna doğru diskin
içine doğru diferansiye olacak olan bir mezenşimal hücreler, membranöz
kemiğin üzerinde uzanan osteoblastların içine diferansiye olmaktadır. Đnsan
fetal temporomandibular ekleminin X ışınları ile incelenmesi ile gebeliğin
12.haftasından 32.haftasına kadar temporal kemiğe oranla kondil başının
kalsifikasyonunun yüksek derecede olduğu gözlenmektedir (Fonseca 2000).
Kondilin merkezinde kıkırdak gelişmektedir. Bu kıkırdak, hayatın
27.yılına kadar sekonder kıkırdağa dönüşmektedir. Sekonder kıkırdak;
endokondral mekanizmayla subkondral kemik oluşumunda ve bu da aşırı
yüklemeye cevap olarak meydana gelen adaptasyon değişikliklerinin bir
parçası olan kondilin genişlemesine katkıda bulunacaktır (Fonseca 2000).
Gelişmekte olan disk, hücre ve damarsal açıdan zengindir. Bu gelişen
disk lateral pterygoid kasla birlikte anteriora (Öğütcen – Toller 1994) ve orta
kulağın malleusunun içine doğru gelişmekte olan Merkel kıkırdağının
sonundaki bir ligamentin superioru ile birlikte posteriora (Vasquez 1993)
doğru devam etmektedir. Ligamentin superior lifleri ve inferior lifler anterior
malleolar ligamentin etrafını çevrelerken, Merkel kıkırdağının kalıntıları ve
kordo timpani, temporal kemiğin timpanik duvarının içine girmektedir. Bu
ataçman, postnatal hayatta skuamotimpanik fissurün kenarlarına birçok lifi
giren diskomalleolar ligament içine doğru gelişmektedir ve malleusa olan
ataçmanlarını kaybetmektedir (Öğütcen – Toller 1995).
4
Erişkin TME’sinde ligamentin proksimal 2/3 ün de sadece elastik
fibriller bulunmaktadır ve primer olarak kollagenden oluşmaktadır.
Diskomalleolar ligamentin postnatal modifikasyonun aksine lateral
pterygoidin superior başına doğru olan anterior ataçman doğumdan sonra
var olmaya devam etmektedir (Valenza 1993).
Valenza ve arkadaşları gelişmekte olan insan fetal diskinin posterior
ve anterior ataçmanlarının, çiğneme fonksiyonunun bir sonucu olarak disk
elastiklerinin geliştiği iddiasının tersine elastik fibrillerden zengin olduğunu
göstermektedir. Gelişmekte olan temporomandibular eklem, gebeliğin
14.haftasında matür eklemin tüm komponentlerini göstermektedir. Đlginçtir ki
fetusta disk; anterior bant, intermediate katman ve posterior bant olarak
ayrılmıştır (Ramieri 1996). Fetal diskin periferinde sinir lifleri ve kan damarları
bulunmaktadır. Ancak diskteki bu damar ve sinirler kaybolmakta fakat
doğumdan sonra disk ataçmanında görülmektedir (Rees 1954). Erişkinde
sfenoidin spinasını lingula mandibulaya bağlayan sfenomandibuler ligament,
Merkel kıkırdağının kılıfının bir derivasyonudur (Öğütcen – Toller 1995).
1.1.2. Temporomandibular Eklem Fonksiyonel Anatomisi
TME; hareketli mandibula ve kraniumun sabit temporal kemiği arasında
artikülasyonu sağlar. Menteşe ve kayma hareketlerinin kombinasyonunu
sağlayabilen kompleks bir eklemdir. Bu hareketler TME içindeki birbirinden
bağımsız fakat fonksiyonel olarak ilişkili iki eklem sayesinde mümkün olur.
Sağ ve sol TME ligamentleri ve kaslarıyla beraber mandibula ve kranium
5
arasında bilateral artikülasyon oluşturmak üzere mandibula tarafından
bağlanmışlardır (Şekil 1.3.).
Şekil 1.3. Temporomandibular eklem ligamentlerin şematik görüntüsü.
Kraniomandibular artikülasyon; çiğneme, yutkunma ve konuşmadan
sorumlu baş ve boyunun fonksiyonel bir ünitesi olan çiğneme sisteminin bir
üyesidir. Diğer ilgili organ ve dokularla beraber çiğneme sistemi ayrıca
solunumda da görevlidir. Yüzün estetiği ve ifadesiyle yakından ilgilidir.
Kraniomandibular artikülasyonun komponentlerine ek olarak çiğneme sistemi
maksilla, mandibula, dentisyon ve çeşitli baş boyun ve çiğneme kaslarını
içerir. Tüm bu yapılar kompleks nöromusküler sistemin kontrolü altındadır.
6
Şekil 1.4. Temporomandibular eklem önden görünüş.
TME teknik olarak en az üç kemikten oluşan kompaund bir eklem
tipidir. TME sadece iki kemikten oluşmasına rağmen (temporal ve mandibula)
bu durum artiküler diskin non-ossifiye kemik olarak kabul edilmesiyle
açıklanabilir. Artiküler diskin varlığı menteşe ve kayma hareketlerinin
kombinasyonunu içeren değişik bir kompleks hareket imkanı sağlar.
TME ayrıca sinovial bir eklem olduğundan diğer sinovial eklemlerle
aynı ortopedik prensipleri içerir ve aynı patolojik hastalıklara maruz kalır.
Bununla beraber TME bazı durumlar açısından tektir. Bir tarafın TME’si karşı
tarafın hareketi oluşmadan fonksiyon göremez. Đki eklem bir fonksiyonel ünite
olarak rol oynar ve bir TME’nin herhangi bir hareketi veya fonksiyon
değişikliği diğer eklemi etkiler (Kaplan ve Assael, 1991; Arıncı ve Elhan,
1993; Pertes ve Gross, 1995).
7
Diğer bir fark TME’nin artiküler yüzeylerin örten dokudur. Çoğu sinovial
eklemlerin yüzeyini hyalin kartilaj örterken, TME’de bunun yerine damarsız ve
innervasyonsuz yoğun bağ dokusu geçer. Bu fibröz tabaka artiküler kartilaj
gibi fonksiyon görür ama dejeneratif değişikliklere hyalin kartilajdan daha
dirençlidir ve yüksek tamir ve rejenerasyon kapasitesine sahiptir.
Son olarak TME dişler tarafından oklüzyonla sağlanan rijid kapanma
noktası bulunan vücuttaki tek eklemdir. Çiğneme kasları, kraniomandibular
artikülasyon ve dişlerin oklüzal yüzeyleri arasında kompleks bir ilişki vardır.
Mandibular hareketler çok kompleks olabilmektedir. TME’nin farklı
hareketleriyle birlikte, rotasyon ve translasyon hareketlerini içerir. Mandibular
hareketler, açma, kapama, protrüzyon, retrüzyon ve lateral hareketlerdir.
Açma, kapama ve protrüziv hareketler esnasında her iki çenede de benzer
translasyon siklus hareketleri gözükür. Lateral hareketler esnasında, farklı bir
tip hareket daha gözlenir: disk-kondil kompleksi bir tarafta eksen etrafında
hareket varken, karşıt çenede translasyon hareketi oluşur. Mandibular
hareket bir çenenin hareketine bağlı olarak diğerinin de ona bağlı ve uygun
hareketinin oluştuğu bir hareket yapısı teşkil eder.
Mandibular açılma ya da bir diğer adıyla depresiyon; her iki
m.pterygoideus lateralis inferior kaslarının çift taraflı kontraksiyonu ile birlikte
anteior digastrik ve mylohyoid kasların yardımıyla olur. Aynı anda her iki
TME’de, disk-kondil kompleksi eminens tepesine iner. Bu superior retrodiskal
laminanın gerilmesine neden olur; artiküler diskin kondilin en gerisine
ulaşmasıyla sonlanır.
8
Kapatma ya da mandibulanın dikey hareketi esasında m. masseterin,
m.Temporalisin ve m. Pterygoid medialisin çift taraflı hareketidir. TME’de,
disk-kondil kompleksi eminens boyunca yukarı ve aşağı hareketlerden sonra
kapalı eklem pozisyonuna dönerler. Elevatör kaslar kasıldığında, m.Pterygoid
laretalis süperior da kasılır; disk-kondil kompleksini stabilize eder ve aynı
zamanda buna kondilde, anteriorda artiküler disk rotasyonu da katılır.
(Bell,1990)
Mandibular protrüzyon; çift taraflı m. Pterygoideus lateralis kaslarının
kasılmasıyla oluşur. Mandibulanın retrüzyonu ise m. Temporalisin orta dalları
ve suprahyoid kaslar ile bir miktar derin masseter kasları ve temporalis
posterior dallarının kasılması ile olur.
Lateral hareketleri göz önünde canlandırmak ya da anlamak oldukça
zordur. Örneğin, mandibulanın sola hareketinde sağ m. Pterygoideus lateralis
inferior kası kasılır ve yardımcı olarak sol temporal kasın orta ve arka lifleri
kasılır. Bu hareket esnasında disk-kondil kompleksinde sol TME rotasyon
hareketi yaparken, sağ TME translasyon hareketi yapar. Genellikle; lateral
hareket; protrüziv hareket, mandibulanın anterolateral hareketleri ile
kombinedir (Agerberg ve Carlsson 1973; Agerberg ve Carlsson 1975, Bell
1969, Bell 1989).
9
Şekil 1.5. Temporomandibular ligamentler ve hareketler.
1.1.3.TME Biyomekaniği
TME’ de iki tip hareket belirtilebilir: (1) Disk ile kondilin arasındaki alt
kompartmanda gerçekleşen rotasyonel hareket ya da menteşe hareketi, (2)
Artiküler eminens ile diskin üst yüzeyi arasında gerçekleşen translasyon
hareketi ya da kayma hareketi.
Mandibula, sadece menteşe hareketi ile tam açılamaz. Mandibular
harekette rotasyon ve kayma hareketleri kombine olarak gözlenir. Hareket
10
esnasında her iki TME’de kondil ve eminens arasındaki “intermediate zone”’
da anterior ve posterior disk rotasyonuyla denge sağlanır.
Translasyon turu, rest pozisyonunda başlar; disk-kondil kompleksi
aşağıya hareket eder ve eminens boyunca ileri hareket eder. Geri gelme
fazında disk-kondil kompleksi yukarı hareket ederek rest pozisyonuna döner.
Đstirahat pozisyonunda, diskin ince “intermediate zone” unda; kondil ve
disk arasındadır. Retrodiskal lamina superior istirahat pozisyonunda relakstır;
fakat disk-kondil kompleksi eminens üzerinde ileri hareket eder, superior
retrodiskal lamina aktiftir, kondil de diski posteriora çeker. Đleri faz esnasında
m. Pterygoideus lateralis superior pasiftir.
Geri dönüş fazında, superior retrodiskal lamina pasiftir ve
m.pterygoideus lateralis superior kasılır, disk anteriora döner. Disk, kondilin
önündedir. Kondilin boynunda, m.pterygoideus lateralis aynı zamanda disk-
kondil kompleksinin dönüş fazında bazı aşırı hareketlerin hareketini
engellemeye çalışır (Bell, 1990).
1.1.4. Kondil ve Eminens
TME, mandibular kondil ve temporal kemiğin eminensia artikülarisi arasında
serbestçe hareket eden bir eklemdir. Lateral olarak gözlendiğinde kondil
anterior-posterior yönde konvekstir. Ancak eminens de sagittal planda
konvekstir. Bu iki uyumsuz eklem yüzeyi arasındaki stabiliteyi sağlamak için
sıkı fakat esnek bir yapı olan artiküler disk mevcuttur.
11
Şekil 1.6. TME’nin frontal görünümü. AD= artiküler disk SC= üst eklem boşluğu IC} alt eklem boşluğu DL= diskal ligament. C= kapsül ataçmanları.
1.1.5. Artiküler Disk
Genel olarak bikonkav, oval yapı olarak tanımlanan artiküler disk ince bir ara
bölgeye ve kalın ön ve arka sınırlara sahiptir. Bu kalın ön ve arka bantlar
kondilin ara bölgedeki fonksiyonlarıyla birlikte hareket eden diskin
kendiliğinden kondil üzerine yerleşme kapasitesini sağlayan kenarları
oluştururlar. Bu özellik translasyon sırasında kalın bantlı diskin konturu
sayesinde kondille olan ilişkisinin bozulmasını önlemesi yönünden önemlidir.
Diskin ara bölgesi damarsız ve sinirsiz olduğundan, bu bölge basınç taşıyıcı
bölge olarak rol oynar. Artiküler diskin birçok önemli fonksiyonu vardır. Eklem
kavitesini her biri ayrı fonksiyon gören iki bölgeye ayırdığından, disk iki ayrı
eklem oluşturur. Kondil diskin alt yüzeyi ile alt eklemi, disk-kondil kompleksini
oluşturur ve burada sadece menteşe veya rotasyon hareketi oluşur.
12
Translasyon ve kayma hareketleri üst eklemde meydana gelir (Kaplan ve
Assael, 1991; Arıncı ve Elhan, 1993; Pertes ve Gross, 1995).
Disk ayrıca fonksiyonel ve parafonksiyonel hareket esnasında eklem
üzerindeki kuvvetlere karşı koyan şok emici olarak görev görür.
1.1.6. Temporomandibular Eklem Diskinin Fonksiyonları
Diğer sinoviyal eklemlerin tersine, temporomandibular kondil ve temporal
kemik disk yokluğunda birbiri üzerine oturmamaktadır. Disk rotasyon ve
translasyon süresince eklemi stabilize etmektedir. Sentrik oklüzyonda diskin
inferior kavitesi kondilin konveksitesine otururken, üst konkavitesi artiküler
eminensin konveksitesine oturmaktadır. Normal olarak, anterior superior ve
anterior reses ve posterior superior ve posterior inferior reses dışında, disk
ve artiküler yüzeyler arasında boşluk yoktur. Ayrıca medial üst ve alt resesler
ve lateral üst ve alt resesler mevcuttur (Fonseca 2000).
Şok emici fonksiyonuna ek olarak disk, sinoviyal sıvının kapiller
filminin dağılarak yüzeyleri çevrelemek ve lubrikasyonu sağlamak amacıyla,
artiküler yüzeyler arasındaki boşluğu azaltmaktadır. Ayrıca, diskin retrodiskal
dokulara olan ataçmanı yüzünden disk translasyonu vasküler dokuları ileri
doğru çekmekte ve ağız açılması boyunca kan akışını arttırmak amacıyla
vasküler elemanları açmaktadır (Fonseca 2000).
Özetle, temporomandibular eklemin (TME) diğer sinoviyal eklemlerle
ortak noktaları çok olsa da kendine özel bir karakteri bulunmaktadır. Bu
13
özellikler; artiküler yüzeylerinin hiyalin kıkırdakla değil, fibroelastik doku ile
çevrelenmesi, kondiler maruz kaldığı travmaya karşı cevapta önemli rolü
olması ve 25’li yaşlarda kaybolması, fonksiyonlarının bilateral olması, dental
okluzyondan etkilenmesi ve sonuç olarak fonksiyonda iken ve tüm eklem
hareketleri boyunca hareket olan şok emici bir intakt diske sahip olmasıdır
(Fonseca 2000).
1.1.7. Diskal Ligamentler
Kısa non-elastik ligamentler diskin medial ve lateral kenarlarını kondile sıkıca
bağlarlar. Primer fonksiyonu sagittal planda alt eklemdeki menteşe ve
rotasyon hareketlerini sınırlamaktır. Diskal ligamentler diskin kondille beraber
pasif hareketini sağlarken sadece minör miktarda hareketine izin verirler.
Çünkü vaskülarize ve innerve olduklarından enflame ve ağrılı bir hale
gelebilirler.
Şekil 1.7. Temporomandibular eklem ligamentleri.
14
Eklem sistemlerinde ligamentler yapıların korunmasında önemli rol
oynarlar. Eklem ligamentleri gerilmeyen kollajen konnektif dokudan oluşur.
Eklem fonksiyonuna aktif olarak katılmazlar. Ancak bunun yerine eklem
hareketlerinde pasif sınırlayıcı bir rol oynarlar. (Yengin , 2000; Assael,1991;
Okeson 1989)
Eklemin üç adet fonksiyonel üç adette yardımcı olmak üzere altı adet
ligamenti vardır. Fonksiyonel ligamentler;
• kollateral ligament,
• kapsüler ligament,
• temporomandibular ligamenttir.
Bunlara ek olarak üç adet yardımcı ligament;
• sphenomandibuler ligament,
• stylomandibuler ligament,
• ligamentum retinakülare
bulunmaktadır. (Şakul 1999; Campbell 1992; Assael 1991; Okeson
1989; Onar 1972)
15
1.1.7.1. Fonksiyonel Ligamentler
1.1.7.1.1. Kollateral ligament (diskal ligament)
Kollateral ligament, kondile artiküler diskin medial ve lateral sınırlarında
yapımaktadır. Kollateral ligament iki farklı bölümde incelenir. Medial diskal
ligament, kondilin lateral yüzeyinde diskin medial kenarına yapışır. Lateral
diskal ligament, kondilin lateral yüzeyinde diskin lateral kenarına yapışır. Bu
ligamentler eklemi mediolateral olarak, üst ve alt eklem boşlukları şeklinde
bölerler. Diskal ligament kollejen konnektif doku liflerinden oluşan ve gerilme
yapamayan gerçek bir ligamenttir. Bu ligamentin görevi diskin kondilden
uzaklaşma hareketini sınırlamaktır. Bu ligament anterior ve posterior olarak
kayma hareketi sırasında diskin kondille uyumlu bir şekilde hareketine
yardımcı olmaktadır. Diskal ligament kondilin artiküler yüzeyinde, diskin
anterior ve posterior rotasyon hareketlerine olanak sağlar. Bu ligament disk
ve kondilin birlikte gerçekleştirdiği TME’nin menteşe hareketinden sorumludur
(Yengin 2000; Campbell 1992; Laskin ve Sarnat 1980; Okeson 1989).
1.1.7.1.2. Kapsüler ligament
TME’in tamamı kapsüler ligament ile sarılmıştır. Lifleri yukarıda fossa
mandibularis ve tüberkülüm artikülare’ye aşağıda ise mandibula kondilinin
hemen altındaki kollum kısmına tutunur. Kapsüler ligament artiküler yüzeyde
bozulmaya neden olan medial, lateral ve inferior kuvvetlere karşı eklemi
korur. Kapsüler ligamentin en belirgin özelliği eklemi tamamen kaplaması ve
böylece sinoviyal sıvıyı muhafaza etmesidir. Kapsüler ligament aynı
zamanda proprioseptif feedback ile ilgili pozisyonu sağlar ve eklem
16
hareketlerini kolaylaştırır (Yengin 2000; Campbell 1992; Laskin ve Sarnat
1980; Okeson 1989).
1.1.7.1.3. Temporomandibular ligament
Kapsüler ligamentin lateral kısmı temporomandibular ligamenti oluşturan
güçlü, sıkı lifler tarafından desteklenir. Temporomandibular ligament iki
kısımdan oluşur. Birincisi dış oblik kısım, ikincisi iç horizontal kısımdır.
Dış oblik kısım, tüberkülüm artikülare’nin dış yüzünden ve zygomatik
çıkıntıdan başlayıp, arkaya aşağıya doğru ilerler ve kondilin hemen altındaki
boyun kısmına tutunur.
Temporomandibular ligamentin dış oblik kısmı kondilin aşağı doğru
aşırı hareketlerini engeller. Böylece ağzın fazla açılmasını engeller. Ağzın
açılmasının başlangıcında kondil bu ligament iyice gerilinceye kadar sabit bir
nokta etrafında rotasyon yapabilir. Eğer ağız daha fazla açılırsa kondilin öne-
aşağıya doğru ayrıca yönelmesine ihtiyaç vardır. Alt çene kondil fossadan
çıkmadan yaklaşık 20-25 mm ye kadar açılabilir. Daha fazla açılmalarda
kondil fossadan çıkar. Çok fazla açılmalarda ise temporomandibular
ligamentin bu oblik kısmı hareketi sınırlar (Agerberg ve Carlsson 1973).
Rotasyonel açılmayı sınırlayan temporomandibular ligamentin bu özelliği
sadece insanda bulunur. Dik postural pozisyonda vertikal kolumna dikey
pozisyonda iken rotasyon hareketine devam edilmesi boynun submandibuler
ve retromandibuler yapılarının etkilenmesine neden olacaktır.
Temporomandibular ligamentin dış oblik kısmı bu etkilenmeye direnç
17
oluşturma görevini üstelenecektir (Okeson 1989). Temporomandibular
ligamentin iç horizontal kısmı, tüberkülüm artikülare’nin dış yüzünden ve
zygomatik çıkıntıdan başlayıp arkaya doğru horizontal olarak uzanır ve
kondilin lateraline tutunur. Bu kısım, kondil ve diskin posterior hareketlerini
sınırlamaktadır. Kondile posterior yönde bir yük uygulandığında bu ligament
gerilir ve kondilin fossanın posterior kısmına doğru hareketini engeller.
Böylece kondilin posterior yönde yer değiştirmesi ile oluşan travmadan
retrodiskal dokular korunmuş olur. Đç horizontal kısım aynı zamanda lateral
pterygoid kası aşırı yüklenme ve gerilmelere karşı korur (Yengin 2000; Laskin
ve Sarnat 1980; Okeson 1989).
1.1.7.2. Yardımcı ligamentler
1.1.7.2.1. Ligamentum retinakülare
1995 yılında bulunan bu ligament, yaklaşık 5 cm uzunluğunda ve 2 cm
genişliğindedir. Glandula parotidea ile ramus mandibula arasında olup,
yukarıdan aşağı doğru uzanır. Yukarıda artiküler tüberkülün ön ve arka
yüzlerine, dış kulak yolu kartilajına, lateral pterygoid kasın arka ucuna,
temporomandibular ligamentin dış kısmına, kondile ve arkadaki retrodiskal
dokuya yapışarak başlayan bu ligament, aşağıya doğru indikçe incelerek
mandibulanın angulusu hizasında massetter kasın fasiyasına tutunarak sona
erer. Tamamen fibröz yapıda olan bu ligament, sınırları birbirinden kesin
olarak ayırt edilemeyen iki bölümden oluşur. Posterolateral bölüm, yüzeyel ve
derin olmak üzere iki tabakadan meydana gelmiştir. Posterolateral kısmın bu
iki bölümü de arka taraftaki retrodiskal dokudaki yağ kitlesine tutunmuşlardır.
Lateral kısmı ise temporomandibular ligamentin dış oblik kısmına tutunarak
sona erer. Retinaküler ligament, massetter kasın kontraksiyonu sırasında
oluşan kuvveti retrodiskal dokuya ve ekleme iletmektedir (Şakul 1999).
18
1.1.7.2.2. Sfenomandibuler Ligament
Sfenoid kemiğin korpusundan başlar, aşağıya doğru uzanırken gittikçe
genişleyerek mandibuler ramusun iç yüzeyindeki lingula mandibula’ya
tutunur. Bu ligamentin dış yüzü pterygoid lateral kas, iç yüzü ise medial
pterygoid kas ile komşudur. Bu ligamentin mandibuler hareketler için
herhangi bir sınırlayıcı etkisi yoktur (Şakul 1999; Assael 1991; Laskin ve
Sarnat 1980; Okeson 1989).
1.1.7.2.3. Stylomandibuler Ligament
Styloid proçesten başlar ve aşağı doğru mandibuler ramusun posterior sınırı
ve angulusa uzanır. Mandibulanın protrüzyonunda gerginleşir. Ağız açılırken
gevşer. Bu nedenle mandibulanın fazla öne gitmesini engeller (Yengin
2000;Şakul 1999; Assael 1991; Laskin ve Sarnat 1980; Okeson 1989).
1.1.8. Posterior Ataçman
Retrodiskal doku veya bilaminer zone olarak da bilinen posterior ataçman
disk ve artiküler kapsülün arka duvarı arasındaki bölgeyi işgal eder. Önde
diskin arka bandına ve arkada timpanik laminaya kondilin posterioruna
yapışır. Bu vaskülarize ve innerve doku gevşek kollajen fibriller, elastik fibril
19
ağı ve zengin damar ve sinir dokusu içerir. Posterior ataçmanı eklem
boşluklarıyla karşılaştığı bölgelerde sinovial membran kaplar.
Görüntüleme çalışmaları posterior ataçmanın şeklinin ve
organizasyonunun kapladığı alanın genişliğine göre değiştiğini göstermiştir.
Bu kondiler pozisyona göre de değişir. Ağız açık olduğu zaman ve kondil
öndeyken venöz sinüsler kanla dolar, dokunun genişlemesini sağlar,
posterior ataçmanın fibril sistemin değişmesini sağlar. Kapanmayla beraber
posterior ataçman eski boyutuna ve kondil de kapalı eklem pozisyonuna
döner.
Superior retrodiskal lamina posterior ataçmanın üst medial bölümünde
yoğunlaşmış elastik fibril ağı olarak adlandırılmıştır. Superior retrodiskal
lamina arkada timpanik laminaya tutunmuştur ve elastik özelliktedir. Disk
üzerinde posteriora çekme gücü olan tek yapıdır. Posterior ataçmanın inferior
tabakası inferior retrodiskal lamina olarak bilinir ve önde diske ve arkada
kondilin artiküler yüzeyinin hemen altına tutunur. Bu tabaka non-elastiktir ve
diskin kondil üzerinde öne rotasyonunu sınırlandırır (Kaplan ve Assael, 1991;
Arıncı ve Elhan, 1993; Pertes ve Gross, 1995).
1.1.9. Artiküler Kapsül
TME’nin anatomik ve fonksiyonel sınırlarını belirleyen ince fibröz bağ dokusu
kapsülüdür. Üstte temporal kemiğe ve altta kondil boynuna tutunur. Kapsülün
diğer bir fonksiyonu sinovial sıvıyı eklem yüzeylerinde tutmaktır. Lateral
duvarında kapsül, temporomandibular ligament tarafından
kuvvetlendirilmiştir.
20
1.1.10. Sinoviyal Membran ve Sinoviyal Sıvı
Temporomandibular eklemin (TME) iç kısmı ve disk ligamentlerinin
artikülasyona gelmeyen yüzeyleri sinoviyal membranla örtülmektedir.
Histolojik olarak, sinoviyal membran intima ve subintima tabakalardan
oluşmaktadır. Đntima bir ila dört katman derinliğindedir. Birbirleriyle bağlantılı
olmayan iki tip hücre RNA içerikleriyle de birbirlerinden farklıdır (Fonseca
2000).
Birinci hücre tipi; ışık mikroskobunun altında fibroblastlar gibi
görünmektedir. Bu tip hücrelerin; subintimal kollagen, proteoglikanlar ve
sinoviyal sıvının glikoproteinlerini salgıladığı düşünülmektedir. Aynı zamanda
bu hücrelere B tipi ya da S tipi hücreler denilmektedir (Fonseca 2000).
Đkinci hücre tipi; makrofajlardır ve büyük miktarda lizozomlar, serbest
ribozomlar ve iyi gelişmiş Golgi kompleksinden oluşmaktadır. Bu hücreler
fagositozda aktiftirler ve A tipi ya da M tipi hücre olarak bilinmektedirler.
Sinoviyal hücrelerin iki tipi de kollagenaz ve elastaz gibi proteazları sinoviyal
sıvı içine salma özelliğine sahiplerdir ve böylece eklem yüzeylerini fibröz
adezyonlardan korumaktadırlar (Dijkgraaf 1996).
Artiküler disk, kapsüler ligamente sadece anterior ve posteriordan
değil, medial ve lateralden de bağlanmaktadır. Bu ataçman eklemi üst ve alt
olmak üzere iki boşluğa ayırmaktadır. Sinoviyal döşemeyi oluşturan
özelleşmiş endotelyal hücreler kavitelerin internal yüzeylerini
çevrelemektedir. Bu döşeme, retrodiskal dokuların anterior kenarında
21
yerleşmiş olan özelleşmiş sinoviyal saçak boyunca tüm eklem kavitelerini
doldurak sinoviyal sıvı üretmektedir. Bu yüzden temporomandibular eklem
sinoviyal eklem olarak bilinmektedir.
Sinoviyal sıvının iki amacı bulunmaktadır. Eklemin artiküler yüzeyi
vasküler olmadığı için, sinoviyal sıvı bu dokulara metabolik gereksinim
kaynağı olarak görev yapmaktadır. Artiküler dokular, sinoviyal sıvı ve
kapsülün damarları arasında hızlı ve serbest değişimler olmaktadır. Ayrıca
sinoviyal sıvı fonksiyon süresince artiküler yüzeyler arasında lubrikant görevi
yapmaktadır. Diskin, kondilin ve fossanın artiküler yüzeyi hareket süresince
sürtünmeyi azaltması amacıyla oldukça düzgündür. Ek olarak sinoviyal sıvı
da bu sürtünmeyi azaltmak yönünde görev yapmaktadır (Okeson 2003).
1.1.11 Temporomandibular Eklemin Damarları ve Sinirleri
TME, superfisiyal temporal ve maksiler arterlerden beslenmektedir. Venöz
direnaj ise, superfisiyal temporal ve pterygoid ven pleksusu ile
sağlanmaktadır (Okeson 2003).
22
Şekil 1.8. Temporomandibular eklem bölgesinin içerdiği damar ve sinirler.
23
Şekil 1.9. Temporomandibular Fossanın derin yapıları.
24
TME ve çiğneme kasları trigeminal sinirin mandibuler dalıyla innerve
olur. Eklemin anterior bölgesi masseterik sinir, posterior bölgesi ise derin
temporal sinir tarafından innerve olmaktadır (Rocabado 1983).
1.1.12. Çiğneme Kasları
Şekil.1.10.Çiğneme kaslarının fonksiyonel görüntüsü.
1.1.12.1 Musculus Temporalis
Fossa temporalis’i dolduran kalın bir kastır. Fossa temporalis’in tabanının
tümü ile fascia temporalis’in lamina profunda’sından başlar. Aşağı ve öne
doğru bir araya toplanarak uzanan kas lifleri, müşterek bir kirişte toplanarak
arcus zygomaticus’un altından geçer. Bu kiriş proc. Coronoideus’un tepesi, iç
yüzü, ön kenarı ve son molar dişe kadar ramus mandibula’nın ön kenarına
yapışarak sonlanır. Kasın ön bölüm lifleri vertikale, arka bölüm lifleri ise
horizontale yakın bir pozisyonda bulunurlar. Çeneyi kapatır, horizontale yakın
25
seyreden arka bölüm lifleri çeneyi arkaya çeker. N. Mandibularis’in (n.
trigeminus’un dalı) olan r. anterior ve posterior, n. temporalis profundus’dan
innerve olur (Kaplan ve Assael, 1991; Arıncı ve Elhan, 1993; Pertes ve
Gross, 1995).
Şekil 1.11. Çiğneme kasları ve infratemporal fossanın damarları.
26
1.1.12.2. Musculus Massetericus
Dörtgen şeklinde kalın bir kastır. Pars superficialis ve pars profunda olmak
üzere iki bölümden oluşur. Pars superficialis, derin bölümünden daha büyük
olup, kalın tendinöz bir yapı ile maksilla’nın proc. zygomaticus’undan ve
arcus zygomaticus’un alt kenarının 2/3 ön kısmından başlar. Aşağı ve arkaya
doğru uzanan kas lifleri, ramus mandibula’nın dış yüzünün alt yarısı ve
angulus mandibula’daki tuberositas masseterica’da sonlanır. Pars profunda,
pars superficialis’den daha küçüktür ve daha musküler yapılıdır. Arcus
zygomaticus’un alt kenarının 1/3 arka ve iç kenarının tümünden başlar, lifleri
öne ve aşağıya doğru uzanarak ramus mandibula’nın dış yüzünün üst yarısı
ile proc. Coronoideus’un dış yüzünde uzanır. Bu kas arka taraftan da gl.
Paratidea tarafından kısmen örtülmüştür. Çeneyi kapatır. N. mandibularis’in
(n. trieminus’un dalı) bir dalı olan n. massetericus’dan innerve olur.
1.1.12.3. Musculus Pterygoideus Medialis
Ramus mandibula’nın iç tarafında bulunan bu kas, şekil bakımından m.
masseter’e benzer ve aynı yönde uzanır. Dikdörtgen şeklinde olan bu kas,
Lamina lateralis proc. pterygoidei’nin iç yüzünden, fossa pterygoidea’nın alt
yansından ve os palatinum’un proc. pyramidalis’indeki oluktan başlar. Küçük
bir lif demeti de proc. Pyramidalis’in dış yüzünden ve tuber makssilla’nın alt
kısmından başlar. Bu kasın küçük bir bölümü m. pterygoideus lateralis’in dış
tarafında, esas bölümü ise iç tarafında bulunur. Lifleri aşağı, arkaya ve dışa
doğru uzanarak, kuvvetli tendinöz bir yapı ile angulus mandibula’nın iç
yüzünde tüberositas pterygoidea’da sonlanır. Bu kasın üst bölümü ile
mandibula arasından lig. sphenomandibulare, a. maxillaris ve v. maxillaris, n.
lingualis ile a. alveolaris inferior, v. alveolaris inferior ve n. alveolaris inferior
geçer. Kasın iç yüzü m. tensor veli palatini ve m. constrictor pharyngis
27
superior ile yakın komşuluk yapar; çeneyi kapatır. N. mandibularis’in (n.
trigeminus’un dalı) dalı olan n. pterygoideus medialis’ten innerve olur (Kaplan
ve Assael, 1991; Arıncı ve Elhan, 1993; Pertes ve Gross, 1995).
M. masseter dıştan, m. pterygoideus medialis ise içten angulus
mandibula’ya yapışır ve lifleri de aynı yönde seyreder. Đşte bu iki kas,
mandibula’yı bir askı şeklinde kavraması nedeniyle, mandibula art.
Temporomandibularis’in rehberliğinde, her iki tarafın angulus
mandibula’sından yani kasların sonlanma yerlerinden geçen transvers eksen
etrafında salıncak hareketi yapar. Bu harekette lig. Sphenomandibulare de,
yön verici olarak görev yapar.
1.1.12.4 Musculus Pterygoideus Lateralis
Kısa, kalın ve konik bir kas olup, hemen hemen horizontal yönde fossa
infratemporalis’in ön duvarı ile mandibula başı arasında uzanır. Bu kasın iki
bölümü vardır. Üst bölümü crista infratemporalis ve bunun altında kalan
facies infratemporalis’den (facies maxillaris), alt bölümü ise proc.
pterygoideus’un lamina lateralis’inin dış yüzünden ve bir kısım lifleri de, tuber
maxilla’dan başlar. Kasın lifleri bir araya toplanarak horizontal yönde arkaya-
dışa doğru seyrederek fovea pterygoidea’da sonlanır. En üst lifleri, çene
eklemi kapsülünün ön tarafına, dolayısıyla buna yapışık olan discus
articularis’e yapışır. Çift taraflı kasıldığında mandibula başını ön taraftaki
tüberculum artikülare üzerine getirmesi nedeniyle çene ön tarafa gelir ve
biraz da açılır. Tek taraflı kasıldığında, çenenin ucunu aksi tarafa iter. Bu
esnada kapsül ile birlikte discus articularis’i de öne çeker. N. mandibularis’in
(n. trigeminus’un dalı) olan n. pterygoideus lateralis’den innerve olur.
28
M. temporalis, m. masseter ve m. pterygoideus medialis birlikte
kasılarak çeneyi kapatır. Kesici dişlerle ısırırken öncelikle m.masseter ve
m.pterygoideus medialis kasılır. M. temporalis’in ön bülümü ise bir miktar
katkıda bulunur. Molar dişlerle ısırma veya çiğneme hareketinde her üç kas
tümüyle kontraksiyon yapar. Çenenin açılma hareketine öncelikle
m.pterygoideus lateralis katılır. Yukarıda da izah edildiği gibi; mandibula
başını öne çekerek tüberkulum artikulare üzerine getirir. Bu esnada
mandibula, angulus mandibula’lardan geçen transvers eksen etrafında
hareket ederek, çene bir miktar açılmış olur. Bu açılma esnasında elbette ki;
m. mylohyoideus, m. digastricus ve m. geniohyoideus gibi başka kasların da
katkısı vardır. Dirence karşı çenenin açılması esnasında bu sayılan kaslara
ilâveten, hiyoid altı kaslar da devreye girer. M.platisma bu hareketlerde görev
yapmaz; ancak ağız köşesinin kuvvetlice arkaya çekilmesinde görev yapar.
M. masseter ve m. pterygoideus medialis, biraz önden arkaya doğru
seyretmeleri nedeniyle, m, pterygoideus lateralis’in çeneyi ön tarafa doğru
çekmesi hareketine katkıda bulunurlar (Kaplan ve Assael, 1991; Arıncı ve
Elhan, 1993; Pertes ve Gross, 1995).
1.2. Artiküler Yüzeylerin Histolojisi
Mandibuler kondil ve fossanın artiküler yüzeyleri dört farklı katmandan
oluşmaktadır.
1. Artiküler kıkırdak
2. Proliferatif Kıkırdak
3. Fibrokatilajenöz kıkırdak
4. Kalsifiye kıkırdak
29
En yüzeyel katmana artiküler tabaka denilmektedir. Bu katman eklem
kavitesine komşudur ve en dıştaki fonksiyonel yüzeyi oluşturmaktadır. Diğer
sinoviyal eklemlerin aksine bu artiküler yüzey, hiyalin kıkırdaktan çok dens
fibröz konnektif dokudan oluşmaktadır. Kollagen fibrillerin çoğu bir paket
içindedir ve artiküler yüzeye yakın ve paralel olarak konumlanmaktadır
(deBont 1985,deBont 1984). Fibriller sıkıca birleşmiştir ve hareket
kuvvetlerine karşı koymaktadır. Bu fibröz konnektif dokunun ekleme hiyalin
kıkırdaktan daha fazla avantaj sağladığı düşünülmektedir (Okeson 2003).
Đkinci katman olan proliferatif tabaka temel olarak hücreseldir.
Proliferatif katmanda diferansiye olmamış mezenşimal hücreler
bulunmaktadır. Bu doku kuvvet iletimi sırasına artiküler yüzeyler üzerinde
fonksiyonel ihtiyaca cevap olarak oluşan artiküler kıkırdaktan sorumludur
(Okeson 2003).
Üçüncü katman fibrokartilajenöz tabakadır. Bu katmanda kollagen
fibriller ve bazı kollagenler ışınsal tarzda bulunsa da birbirini kesen paketler
halinde bulunmaktadır. Fibrokartilaj lateral ve sıkışma kuvvetlerine karşı
koyacak direnci sağlayacak üç boyutlu ağ içermektedir (Okeson 2003).
Dördüncü ve en derin katman kalsifiye tabakadır. Bu katman artiküler
kıkırdak boyunca dağılmış olan kondroblastlar ve kondrositlerden
oluşmaktadır. Kalsifiye katmanda kondrositler cansız, hipertrofik ve
sitoplazmaları yoktur. Ekstrasellüler matriks iskeletin yüzeyi, endosteal kemik
büyümesi devam ederken remodeling aktivitesi için aktif alan sağlanmaktadır
(Okeson 2003).
30
Ekleme gelen yükten kaynaklanan eksternal basınç artiküler kıkırdağın
internal basıncı ile dengededir. Bu yük artınca, doku sıvısı yeni denge
sağlanana kadar dışarıya akacaktır. Ekleme gelen yük azaldığında ise sıvı
yeniden emilecek ve doku eski hacmine kavuşacaktır. Eklem kıkırdağı
sinoviyal sıvı tarafından beslenmektedir (Okeson 2003).
1.3. TME Hastalıkları
1.3.1 Etiyoloji
Temporomandibular eklem rahatsızlığı olan hastaların çoğunda travma
hikayesi vardır. Bu hikaye akut bir makro travma veya zaman içinde
gelişen düşük dereceli bir kronik mikro travma olabilir. Makro travmaya
örnek motorlu taşıt kazası veya spor aktivitesi sonucu oluşan direk bir
darbe gösterilebilir. Diş gıcırdatma, kalem ısırma, tırnak yeme, aşırı sert
çiğneme hareketleri veya normal sınırların ötesinde yapılan ağız açma
hareketleri ise mikrotravmadır.
Travma dışında posterior dental destekteki eksiklik veya kayıp i le
diş gıcırdatma gibi parafonksiyonel aktivitelerde göz önünde
bulundurulmalıdır. Zira bunlar TME üzerindeki yükü artırdığı gibi
anormal eklem fonksiyonuna önderlik edip, eklem yapılarının
deformasyonuyla sonuçlanabilir (Pertes ve Gross, 1995). Artiküler disk,
kondil ve eminens yüzeylerinden dejenerasyona ve deformasyona daha
yatkındır. Bu durum kan damarlarının yokluğundan dolayı hücresel
remodeling kapasitesinin diskte olmamasından dolayı meydana gelebilir.
31
Prematür kontaklar gibi, internal bozukluğun etyolojisindeki oklüzal
faktörlerin rolü tartışılır. Oklüzal faktörler ve mastikatör kas fonksiyonu
arasında bir ilişki olduğu gösterilmiş olmasına rağmen, oklüzal faktörler
ve internal bozukluklar arasında pozitif bir bağlantı çalışmalarda henüz
gösterilememiştir. TME' yi içeren çeşitli hormonal düzensizlikler ile beslenme
problemleri fonksiyonda bozukluğa önderlik edebilir. Genel anestezide
entübasyonun yanısıra cerrahi prosedürlerin de TME semptomlarını
başlatabildiği vakalarda rapor edilmiştir. Emosyonel gerilimin de TME'de
kas tonusunu artırarak, intraartiküler basıncı çoğalttığı, dolayısıyla
etiyolojide rolü olabileceği belirtilmiştir (Pertes ve Attanasio, 1991).
1.3.2. Temporomandibular Eklem Hastalıkları Sınıflandırması
Temporomandibular bozukluklar; TME’i, çiğneme kaslarını ya da her ikisini
de ilgilendiren bozuklukları içermektedir. Çoğu zaman bu problemlerin
belirtileri birbiri ile aynı ya da çok benzerdir. Nörolojik, vasküler, neoplastik ve
otolaringolojik diğer birçok rahatsızlık da temporomandibular bozuklukların
belirtileri ile benzer belirtilere neden olabilmektedir. Bu durum, teşhiste ve
tedavi seçiminde zorluklara ve karışıklığa yol açmaktadır. Bu yüzden,
temporomandibular bozuklukların kendi içinde ayırımının yapılabilmesi ve
diğer problemlerden ayırt edilebilmesi için düzgün bir sınıflandırmaya, dikkatli
bir muayene ile teşhisin doğru bir şekilde koyulmasına ihtiyaç vardır. Uzun
yıllar boyunca temporomandibular bozukluklar çok çeşitli şekillerde
sınıflandırılmıştır. Bu sınıflandırmalardan bazılarında bozukluklar etiyolojik
faktörlere göre yapılırken bazılarında ise ortak bulgularına göre sınıflandırma
yapılmıştır.
Çiğneme kaslarının fonksiyonel bozuklukları, temporomandibular
bozukluklar arasında en sık gözlenen şikâyetlerdendir ve bu nedenle diş
32
hekimine giden hastaların oranı oldukça yüksektir. Ağrının, dental ağrıdan
sonra ikinci sıklıkta görülen sebebidir (Sağlam, Cambazoğlu ve Or 1995;Gray
ve ark.’ları 1991;Bell 1989;Okeson 1989; Dolwick 1988).
Çiğneme kaslarının fonksiyonel bozukluklarının en önemli belirtileri
ağrı ve disfonksiyondur (Yengin 2000; Stohler 1999; Bush ve Dolwick 1995;
Sağlam, Cambazoğlu ve Or 1995; Campbell 1992; Friction 1991; Gray ve
ark.’ları 1991; Bell 1989; Dawson 1989; Benson 1988; Dolwick 1988; Ash
1986; Reade 1984; Laskin ve Sarnat 1980). Ağrı genellikle preauriküler
bölgede ve retroorbital bölgede lokalize olmakla birlikte frontal, servikal ve
oksipital bölgelere de yayılabilmektedir. Ağrı, kendiliğinden ya da fonksiyon
sırasında oluşabilmektedir. Kaslarda palpasyonda hassasiyet, özellikle
sabahları ve fonksiyon sonrasında kaslarda yorgunluk hissi, çene hareketleri
sırasında ağrı ya da kaslardaki spazmlar nedeniyle ağız açmada kısıtlılık,
ağız açma hareketi sırasında oluşan deviasyon da çiğneme kaslarının
fonksiyonel bozukluklarında görülen belirtilerdir. Ayrıca kulakta oluşan ağrı,
dolgunluk hissi, çınlama, baş dönmesi, boğaz ağrısı, sırt ağrısı da bu
belirtilere eşlik edebilmektedir.
Ağrı ve çiğneme, konuşma, yutkunma gibi temel fonksiyonların
kısıtlanması hastaların normal yaşantısını olumsuz yönde etkilemekte ve
psikolojik dengesini bozmaktadır. Bazen belirtiler çok şiddetli olup hastalara
ızdırap verici olabilmektedir. Psikolojik durumu bozulan hastaların çevresiyle
olan ilişkileri bozulabilmekte ve iş hayatında verimleri düşmektedir. Bu
durum, hastaların toplum içindeki konumlarını ve ekonomiye katkılarını da
olumsuz olarak etkilemektedir. Bu nedenle, çiğneme kaslarının fonksiyon
bozukluklarında tedavinin en kısa sürede yapılması ve hastaların
semptomlarının giderilerek rahatlatılması önemlidir.
33
Tedavi geciktikçe çiğneme kaslarındaki hiperaktivite nedeniyle oluşan
bir ya da daha fazla kastaki unilateral spazm sonucu çenenin pozisyonu
hafifçe değişip dişler normal oklüzyona gelemezler. Bu durum uzun sürerse
dişler yeni duruma adapte olurlar ve kalıcı oklüzyon bozuklukları oluşabilir.
Böylece emosyonel streslerin sebep olduğu kas hiperaktivitesi ve çiğneme
kaslarında oluşan spazmlar oklüzyon bozukluğuna sebep olurken, oklüzyon
bozukluğu da kaslarda hiperaktiviteden sorumlu etiyolojik faktörlerden biri
olduğu için semptomların devam etmesine ve emosyonel stresin oluşmasına
neden olur. Oluşan bu kısır döngünün engellenmesi açısından tedavinin en
kısa sürede yapılması önemlidir.
Çok sayıda etiyolojik faktöre bağlı olarak oluşabilen ve her hastada
farklı belirti ve bulgularla kendini gösteren çiğneme kaslarının fonksiyonel
bozukluklarının tedavisi halen üzerinde yoğun olarak çalışılan bir konudur. Bu
amaçla birçok tedavi yöntemi kullanılmakla birlikte en etkin tedavi yönteminin
belirlenmesi yönündeki araştırmalar günümüzde de sürdürülmektedir.
Konservatif tedavi yaklaşımlarından olan ultrasound ve elektroterapi
tedavileri, özellikle böbrek rahatsızlığı ve çeşitli gastrointestinal sorunlar gibi
sistemik problemler nedeniyle ilaç kullanımının kısıtlı olduğu durumlarda
hekim için bir tedavi seçeneği durumundadır.
Geçmişten günümüze kadar çeşitli sınıflama sistemleri önerilmiştir.
Ne yazık ki bazı sınıflamalar uygun olmayan diagnostik terimler
kullanılarak sadece karışıklık yaratmıştır. Bazı sınıflamalar ise yetersiz
kalabilmektedir. Hem detaylı hem de anlaşılır olan ve en çok kabul gören
sınıflandırmalardan biri de Kaplan’ın sınıflandırmasıdır (Kaplan ve Leon
1991).
34
TME Hastalıkları Sınıflaması A (Kaplan, 1991)
I. Organik orijinli kranyomandibuler düzensizlikler.
A. Artiküler Bozukluklar.
1. Diskal Düzensizlikler.
a. Disk disfonksiyonu.
b. Diskin yer değiştirmesi.
c. Disk dyscrasias.
2. Kondiler yer değiştirme.
3. Enflamatuvar hastalıklar.
a. Synovitis.
b. Disk iltihabı.
c. Kapsül iltihabı.
d. Kontüzyon.
e. Kopma.
4. Artritler
a. Osteoartritis.
b. Romatoit artrit
c. Poliartrit (Gut hastalığı, Lupus, Reiter Sendromu)
d. Romatoid değişiklikler. (Psöriatik, Juvenil)
e. Enfektif artrit.
35
5. Ankiloz.
a. Fibröz ankiloz.
b. Osseöz ankiloz.
6. Kırıklar.
7. Neoplaziler.
a. Kondroma.
b. Osteoma.
8. Gelişimsel anomaliler.
a. Hiperplazi.
b. Hipoplazi.
c. Agenezis.
B. Artiküler olmayan bozukluklar.
1. Nöromuskuler oluşumlar .
a. Miyofasit. (Kas hassasiyetleri)
b. Kontraktür-büzülme. (Mekanik kısalma)
c. Trismus / spazm (reflex splinting)
d. Diskinezi
2. Dental oklüzal durumlar.
a. Uygun olmayan oklüzyon.
b. Arka grup dişlerde prematür temaslar.
c. Arka grup diş desteklerinin olmaması.
36
d. Mandibulaya arkadan baskılar.
3. Sekonder semptomlara bağlı rahatsızlıklar.
a. Gizli myofasiyal ağrılar.
b. Aktif myofasiyal tetik noktaları.
II. Organik olmayan orijinli kranyomandibuler düzensizlikler.
A. Myofasiyal ağrı-disfonksiyon sendromu (MPD)
B. Fantom ağrılar.
C. Pozitif oklüzal duyular.
D. Histerik durumlar.
II. Organik doku değişikliklerinin etkileri ile birlikte organik
olmayan orijinli kranyomandibuler hastalıklar.
A. Artiküler.
B. Artiküler olmayan.
• Nöromuskuler.
• Oral.
• Dişler.
• Periyodonsiyum.
• Yumuşak Dokular.
TME Hastalıkları Sınıflaması B (Kaplan, 1991)
A- Çiğneme kasları bozuklukları.
37
1. Kas yapışıklıkları.
2. Kas spazm aktivitesi.
• Elevatör kas spazmı.
• m.Pterygoideus lateralis inferior spazmı.
• m. Pterygoideus lateralis süperior spazmı.
3. Kas enflamasyonu.
B-Diskin Engellendiği Bozukluklar.
• Sınıf I engellenme. (Maksimum interküspitizasyon esnasında)
• Sınıf II engellenme. (Maksimum interküspitizasyonu takiben)
• Sınıf III engellenme. (Normal translasyon siklusu esnasında)
1. Đnterartiküler bölgeye aşırı pasif baskı.
2. Kaygan yüzeylerin bir araya gelemeyecek hale gelmesi.
3. Disk-kondil yapısına zarar gelmesi.
i-Disk-kondil arasında yapışıklık.
ii-Artiküler diskte hasar.
iii-Fonksiyonel yer değiştirme/ diskin dislokasyonu.
iiiv-Fonksiyonel olmayan süperior retrodiskal lamina.
• Sınıf IV engellenme. (Eklem hipermobilitesi)
• Sınıf V engellenme. (Spontan dislokasyon)
38
C-Eklemin Enflamatuvar Hastalıkları.
a. Sinovit ve kapsülit.
b. Retrodiskit.
c. Enflamatuvar Artritler.
• Travmatik artritler.
• Dejeneratif artritler.
• Enfeksiyonel artritler.
• Romatoid artritler.
• Hiperürisemi.
D-Kronik Mandibuler Hipomobilite.
4. Kas hareketlerinde kısalma.
Miyostatik kısalma.
Miyofibrotik kısalma.
5. Kapsüler fibrozis.
6. Ankiloz.
a.Osseöz.
b.Fibröz.
• Eklemin Gelişimsel Düzensizlikleri.
1. Hatalı Gelişim.
39
2. Eklem yapısında edinsel değişiklikler.
3. Neoplaziler.
a. Benign.
b. Malign.
1.4. Çiğneme Kaslarının Fonksiyonel bozukluklarında Tedavi Prensipleri
ve Yöntemleri
Temporomandibular bozukluklarda tedavinin hedefleri, ağrının azaltılması,
çene fonksiyonlarının düzeltilmesi ve günlük aktivitelerin tekrar
sağlanmasıdır. Bu hedefler fiziksel ve psikolojik düzensizlikleri tedavi eden ve
bunlarla ilişkili faktörleri azaltan ya da tamamen ortadan kaldıran iyi
düzenlenmiş bir tedavi programı ile mümkündür (Yengin 2000; Campbell
1992; Friction 1991; Okeson 1989; Benson 1988; Ash 1986; Carlson ve
ark.’ları 1984; Mumford 1982).
Đki tip tedavi seçeneği vardır. Birincisi, hasta eğitimi, fizik tedavi,
famakolojik tedavi, oklüzal splint tedavisi için geriye dönüşümü olan
yöntemleri içeren konservatif yaklaşımlardır.
Đkincisi ise cerrahi yöntemler, oklüzal aşındırma, protetik restorasyon
ve ortodontik tedavi gibi geriye dönüşümü olmayan tedavi yöntemleridir
(Yengin 2000; Santoz 1995; Campbell 1992; Long 1992; Friction 1991;
40
Kaplan ve Goldman 1991; Kerstein ve Farrel 1990; Benson 1988; Ash 1986;
Carlson ve ark.’ları 1984; Phero 1984).
Tedavi yöntemi olarak öncelikle daha basit, geriye dönüşü olabilen
konservatif tedavi yöntemleri seçilmelidir.
a. Hasta eğitimi.
b. Fizik tedavi.
c. Farmakolojik tedavi.
d. Oklüzal splintler.
ya da bunların kombine olarak kullanıldığı konservatif yaklaşımlar
genellikle tedavi için yeterlidir.
Geri dönüşümü olmayan oklüzal aşındırma ve cerrahi yöntemler gibi tedavi
seçenekleri hastalarda telafisi mümkün olmayan zararlar
oluşturabileceğinden gerekmedikçe tercih edilmemelidir (Yengin 2000;
Kaplan ve Goldman 1991; Phero 1984).
Yapılan çalışmalarda hastaların büyük çoğunluğunda çeşitli
konservatif tedavi yaklaşımları ile oldukça başarılı sonuçlar elde edilmiştir.
Hastaların %50’sinden fazlasının konservatif tedaviden sonra çok az
semptomu olduğu ya da hiç semptomu kalmadığı görülmüştür (Santoz 1995;
Phero 1984).
Çiğneme kaslarının fonksiyonel bozukluklarında tedavi, öncelikle ağrı
ve disfonksiyonu azaltmaya, bunun yanı sıra hiperaktiviteyi de önlemeye
yönelik olmalıdır (Yengin 2000; Stohler 1999; Campbell 1992).
41
1.4.1 Hasta Eğitimi
Tedaviye, hastaya problemi açık ifadeyle anlatarak başlanmalıdır. Psikolojik
faktörlerin temporomandibular bozukluklarda önemli bir etiyolojik faktör
olduğu düşünülmektedir. Hastanın bilgilendirilmesi ve hastada güven
duygusunun oluşturulması bu yüzden önemlidir (Yengin 2000).
Hasta eğitimi kas fonksiyon bozukluklarının tedavisinde önemlidir.
Çiğneme ve çene kaslarını uyumsuz kullanma alışkanlıklarının engellenmesi
için hastaların bilinçlendirilmesi gereklidir. Programın başarısında hasta
motivasyonu, kooperasyonu ve uyumu önemlidir. Hastanın parafonksiyonel
alışkanlıklarının değiştirilmesi ve bu zararlı alışkanlıklarının (bruksizm, yanlış
uyuma ve duruş pozisyonu, tek taraflı çiğneme gibi…) farkına varması
sağlanmalıdır. Hastalara hangi alışkanlıkların kaslarda ve eklemde
dengesizliğe yol açtığı açıklanmalıdır (Yengin 2000; Campbell 1992; Okeson
1989; Santoz 1995).
Hastalara alt çene hareketleri sırasında ağrı oluşturacak hareketlerden
kaçınmaları ve mümkün olduğunca yumuşak gıdalarla beslenmeleri
önerilmelidir (Yengin 2000; Stegenga ve Bont 1996; Santoz 1995).
42
1.4.2. Farmakolojik Tedavi
Hastaların günlük akitvitelerini olumsuz yönde etkileyen bazen
disfonksiyonun da nedeni olan ağrı şikâyetinin kısa sürede ortadan
kaldırılması ve hastaların rahatlatılması önemlidir. Bu amaçla, semptomatik
tedavide farmakolojik tedavi yöntemlerine sıklıkla başvurulmaktadır.
Farmakolojik tedavi ile ağrı şikâyeti ortadan kaldırılıp hastalar rahatlatılarak
daha sonra diğer tedavi seçenekleriyle problemin çözümlenmesi
amaçlanmaktadır. Farmakolojik tedavi amacıyla antienflamatuar ajanlar,
narkotik analjezikler, kas gevşeticiler, antidepresanlar, lokal anestezikler
kullanılmaktadır.
1.4.3. Fizik Tedavi
Fizik tedavi oral ve maksillofasial cerrahide çeşitli alanlarda yaygın olarak
kullanılmakta olup, temporomandibular bozuklukların başlangıç tedavileri
içinde de önemli bir yere sahiptir (Yengin 2000; Stohler 1999; Dolwick 1995;
Santoz 1995; Campbell 1992; Gray ve ark.’ları 1991; Bell 1989; Benson
1988; Dolwick 1988; Ash 1986; Selby 1985; Carlson ve ark.’ları 1984;
Ramjford ve Ash 1983; Mumford 1982; Laskin ve Sarnat 1980; Mcneil ve
ark.’ları 1980).
Kas dengesizliğini, fonksiyonel bozukluğu, hipomobiliteyi yada
hipermobiliteyi düzeltmek, gerekli postural mekanik dengeyi kurmak, gerekli
kaslarda rahatlama ve güçlenmeyi sağlamak için uygulanan tedavi
seçeneğidir (Yengin 2000; Dunn 1991; Sengir 1989; Selby 1985; Mcneil ve
ark.’ları 1980).
43
Fizik tedavi, kassal ağrıyı azaltmayı ve böylece normal fonksiyonlara
dönülmesini amaçlar. Enflamasyonu azaltır. Kas aktivitesini azaltıp koordine
eder ve kasların güçlenmesini sağlar. Ayrıca dokuların yeniden
rejenerasyonunu sağlar (Dunn 1991; Sengır 1989).
Fizik tedavi çoğu durumda diğer tedavi yöntemlerini destekleyici özellik
taşır (Dunn 1991).
Fizik tedavi yöntemleri;
1) Kas rahatlama yöntemleri
2) Postür düzeltme teknikleri
3) Termal ajanlar
4) Ultrasound
5) Elektroterapi Yöntemleri: Trans kutanöz elektrik stimülasyon
(TENS), yüksek voltaj stimülasyon (HVS) gibi.
6) Akapunktur
7) Biofeedback
8) Masaj
9) Kas egzersizleri (Aktif, pasif, izometrik)
10) Manüplasyon teknikleri’ dir.
44
1.4.4. Splintler
1.4.4.1 Oklüzal Splintler
Oklüzal splinti ilk kullanan Kingsley' dir(1877). 1960' larda splintler
tekrar popülarize hale getirilmiştir.
Oklüzal splintler, karşı arktaki dişlerle tam oklüzal kontakta olan ve
bir arktaki dişlerin oklüzal ve insizal yüzeylerine uygun olarak genellikle de
sert akrilikten yapılan, çıkarılabilir aygıtlardır (Okeson, 1998, s.: 474-502).
Đdeal bir splint rahat, estetik, retansiyonu iyi olan fonksiyonel bir aygıt
olmalıdır. Đstenen oklüzal durumu desteklemeli, ekleme
yüklenmemeli. Anormal kas aktivitelerini ve parafonksiyonel
alışkanlıkları azaltmalıdır. Literatürde yer alan birçok splintin avantaj ve
dezavantajları vardır (Messing, 1991). Splintlerin mekanizmasını içeren 5
majör teori Clark (1984) tarafından tanımlanmıştır. Bu teoriler;
Oklüzal serbestlik teorisi
Vertikal boyut teorisi
Maksillomandibuler ilişkiyi düzenleme teorisi
TME' yi yeniden konumlandırma teorisi
Hastanın bilincinde olma teorisidir.
Oklüzal serbestlik teorisi, önceki hatalı oklüzal ilişkilerin uygun
oklüzal ilişkilerle geçici olarak yer değiştirmesini sağlayan bir aygıtın
uygulanmasını öne sürer. Bu uygulama kas hiperaktivitesine sebep olan
stimulusu elimine ederek uygun eklem ve mandibular fonksiyonu
45
sağlar. Stabil izasyon splintleri bu teoriden hareket edilerek
geliştirilmiştir.
Vertikal boyut teorisi; uygun kas aktivitesini sağlayabilmek Đçin uygun
arklar arası mesafeyi yeniden oluşturmak gerektiği varsayımına dayanır.
Maksillomandibuler ilişkiyi düzenleme teorisi; mandibulanın
maksillaya göre maksimum kapanışta oluşan uyumsuzluğunun, normal
ilişkide tekrar düzenlenmesini öne sürer.
TME' yi yeniden konumlandırma teorisi; kondil pozisyonundaki bir
değişikliğin semptomları rahatlatacağı ve eklem fonksiyonlarını
geliştireceğini savunur.
Hastanın bilincinde olma teorisi; ağızda mevcut olan herhangi
bir splintle hastanın daha önceki alışkanlıklarının değiştirilmesini ve
bunun sürekli hatırlatılması esasına dayanır.
TME rahatsızlıklarının tedavisinde birçok oklüzal aygıt öne
sürülmüştür. Bunlardan en sık kullanılanı stabilizasyon splintleri ile
anterior konumlandırıcı splintlerdir.
Çiğneme kaslarının fonksiyonel bozukluklarının tedavisinde sık olarak
kullanılan tedavilerden birisi de genellikle başarılı sonuçlar veren oklüzal
splintlerdir. Oklüzal splintler, optimum oklüzyon durumunu sağlayarak
46
nöromüsküler refleks aktiviteyi yeniden yapılandırmakta, böylece anormal
kas aktivitesi azaltılmakta ve dişlerin destek dokuları anormal kuvvetlerden
korunmaktadır. Ayrıca oklüzal splintlerin bruksizm gibi parafonksiyonel
aktiviteleri azalttığı düşünülmektedir (Yengin 2000; Yatani ve ark.’ları 1998;
Ersoy, Sağlam, Özden ve Kişnişçi 1996; Bush ve Dolwick 1995; Campbell
1992; Dawson 1989; Kirveskon ve Jamsa 1989; Suvinen ve Reade 1989;
Droukas ve ark.’ları 1985; Ramjford ve Ash 1983).
Oklüzal splintte akrilik plak, tek çenede dişlerin üzerine oturur ve karşıt
dişlerle temas pozisyonu değişir. Oklüzal splint geçici bir tedavi yöntemidir,
çıkarıldıklarında semptomlar geri dönebilir. Esasa olarak iki konumda yapılır.
Biri sentrik ilişkide hazırlanan, diğeri çeneyi öne konumlandırıcı splinttir.
1.4.4.2. Stabilizasyon Splinti
Stabilizasyon splinti genellikle maksiller ark için hazırlanıp, hasta için
optimum fonksiyonel bir oklüzyon sağlar. Bu splintin tedavi amacı
oklüzyon ve eklem pozisyonu arasındaki herhangi bir ortopedik
düzensizliği elimine etmek ve böylece TME rahatsızlığında etiyolojik bir
faktör olan bu düzensizliği yok etmektir. Stabilizasyon splintleri
genellikle kas hiperaktivitesinin tedavisinde kullanılır. Lokal kas ağrısı
veya kronik miyaljili hastalar ile travmaya bağlı sekonder retrodiskitte bu
tip bir aygıt yararlı olabilir. Bu aperey aynı zamanda hasarlı dokulara gelen
kuvvetleri indirgeyerek daha etkili iyileşmeye izin verir.
Sentrik ilişkide hazırlanan splintlerin diğer adı stabilizasyon splintidir.
Bu aperey genelde kas hiperaktivitesini azaltmak amacıyla kullanıldığından
dolayı “kas gevşetici splint” de denir. Bu tip splint üst çene ya da alt çeneye
47
uygulanabilir ve optimum oklüzal ilişkinin temin edilmesini sağlar. Üç ay ile
altı ay arasında kullanılır. Stabilizasyon splinti mandibulanın sentrik ilişkideki
konumunda tüm posterior ve anterior dişlerin simetrik olarak, aynı anda ve
eşit yoğunlukta temas etmesini sağlar. Myospazm, myozit, enflematuar
eklem hastalıklarında ve parafonksiyonel aktivitesi olan hastalarda başarı ile
uygulanmaktadır. Posterior ve anterior tüm temasların eşit oklüzal kuvvetlerle
düz yüzeyler üzerinde bulunmasına dikkat edilmelidir. Molar bölgedeki
kalınlığı yaklaşık iki milimetre civarında olmalıdır (Yengin 2000; Kurita ve
ark.’ları 1997; Stegenga ve Bont 1996; Campbell 1992; Dawson 1989;
Suvinen ve Reade 1989; Droukass ve ark.’ları1985).
1.4.4.3. Anterior Konumlandırıcı Splint
Anterior konumlandırıcı splint mandibulayı interküspal pozisyondan
daha önde konumlandıran interoklüzal bir aygıttır. Bu splintin amacı
dokuların daha iyi koşullarda tedavi veya adaptasyonu için fossada daha
uygun disk-kondil Đlişkisini sağlamaktır. Tedavinin hedefi mandibular
pozisyonu daimi olarak değiştirmek değil, fakat retrodiskal dokuların
adaptasyonunu artırmak için geçici olarak pozisyonu değiştirmektir,
Doku adaptasyonu kazanıldığında aygıt kullanılmaz. Anterior
konumlandırıcı splint, primer olarak disk düzensizlik rahatsızlıklarında
kullanılır. Eklem seslerinin giderilmesine yardımcı olabileceği gibi,
kronik kilitlenme gösteren eklemler ile bazı inflamatuar hastalıklarda da
tedavi amacıyla kullanılabilir (Okeson, 1998, s.: 474-502 ).
48
1.5. Muskuloskeletal ultrasonografi
1.5.1 Temel fizik kavramlar
Đnsan eli ile ilk ultrasonun oluşturulması 1870’li yıllara kadar uzanmaktadır.
Günümüzde ultrasonografinin (US) pratik uygulanmasında ilk girişimler 1912
yılında batan Titanik yolcu gemisinin bulunması için denenmiş, ancak
başarısızlıkla sonuçlanmıştır. Teknolojik ilerlemelere paralel olarak Đkinci
Dünya Savaşı sırasında ses yönlendirme ve derecelendirme (SONAR)
cihazları geliştirilerek bu cihazlarla denizaltıların yerleri belirlenmiş ve
ultrasonun yararlılığı ispat edilmiştir (Oyar, 1998).
Us’nin tıp alanında kullanımı Đkinci Dünya Savaşı’ndan sonraki periot
içinde ve daha ziyade 1950’li yıllarda başlamıştır. Önceleri görüntüden ziyade
amplitüdlerin değerlendirildiği A-mode görüntüleme giderek yerini B-mode’a
bırakmış, 1970’den sonra gri skalanın geliştirilmesi ile US daha büyük bir
hızla ilerleme kaydetmiştir. Günümüzde gerçek zamanlı (real-time) gri skala,
Doppler sonografik yöntemler, endovasküler intrakaviter tekniker ve
girişimsel uygulamalarla tanısal rutinde önemli bir işleme sahip olan US
henüz yeni bir uygulama olan kontrast madde uygulamaları ile de gelişimine
devam edeceğini kanıtlamaktadır (Oyar, 1998).
Ultrasonografi vücuda yüksek frekanstaki ses dalgaları gönderilerek
farklı doku yüzeylerinden yansımalarını saptama temeline dayanan, kullanımı
kolay, radyasyon riski taşımayan bir görüntüleme yöntemidir.
Diagnostik ultrasonografide genellikle kulağın işitebileceği 16-20000
Hz’den çok daha yüksek 3-7,5 mHz (megahertz)’lik ses dalgaları kullanılır.
49
Bu kadar yüksek titreşimi elde etmek için piezo elektrik (basınç elektrik)
olayından yararlanılır. Bu olay kuartz gibi bazı kristallerin elektrik enerjisi
verildiğinde genişleyip daralarak titreşmeleri ve dolayısıyla ses oluşturmaları,
kendilerine gelen sesi ise yine aynı yöntemle elektrik enerjisine
çevirmeleridir. Bu şekilde enerji çevirici maddelere transduser denir.
Ultrasonografi aygıtlarında transduser olarak seramik diskler kullanılır.
Seramik disklerin kalınlığı, ürettikleri ses frekansı ile ters orantılıdır.
Ultrasesin frekansı arttıkça dalga boyu kısalmaktadır. Ses frekansı ile
görüntü rezolüsyonu arasında doğru penetrasyon (ses dalgasının ettiği
derinlik) ile ters orantılı bir ilişki söz konusudur. Frekans arttıkça rezolüsyon
artar, penetrasyon azalır. Ayrıca ses frekansı arttıkça ses demeti daralır.
Transdüserler kurşun zirkonat-titanat adlı maddelerden imal edilmekte ve
“prob” adı verilen bir başlıkta taşınmaktadır (Oyar, 1998).
Ultrasonik ses ardına gelen kompresyonel longitudinal bir dalga olup
biyolojik dokularda, dokunun elastisitesi ve densitesi ile ilişkili bir hızla
yayılmaktadır. Elastisite, hücre ve moleküler arasındaki ilişki ve bağlanma
şekilleri ile belirlenen bir doku karakteristiğidir. Ultrasonun maddeyi gerçekten
absorbsiyon ve yansıma nedeniyle intensitesi azalır. Absorbsiyon sesin
frekansı, dokunun absorbsiyon katsayısı ve doku kalınlığı ile doğru orantılıdır.
Suyun absorbsiyon katsayısı çok düşük, kemiğin ise çok yüksektir. Bu
nedenle ses sıvılardan zayıflamadan geçer. Yansıma ise dokuların atom ve
moleküllerin ses dalgasının oluşturduğu harekete gösterdiği direnç akustik
impedans farklılıkları ile ilgilidir. Akustik impedans farklılığı ne kadar fazla ise,
yansıma da o kadar çok olacaktır. Bazı yüzeylerden sesin yansıma oranları
aşağıda verilmiştir. Absorbsiyon ve yansıma ile ilgili bu kurallar, sıvıların
içindeki veya arkasındakı yapıların neden daha iyi incelebildiğini, barsak
gazlarının arkasındaki yumuşak dokunun incelenmesini neden engellediğini
açıkmak için yeterlidir. Yine bu nedenle inceleme yapılırken hava/deri
yansımasını engellemek için probla deri arasına jel sürülür. Aşağıda ise bazı
doku ve maddelerde ultrasesin yayılım hızları gösterilmiştir (Oyar, 1998).
50
Ultrasonun Doku Yüzeylerinden Yansıma Oranları:
Yüzeyler Yansıyan Bölüm %
Kas-Yağ 1
Kas-Kemik 40
Kas-Hava 99.9
US, ses dalgası kullanılarak gerçekleştirilen, kullanımı kolay,
radyasyon riski taşımayan bir görüntüleme yöntemidir. Diagnostik US’de
kulağın işitemeyeceği 16-20.000 Hz’den çok yüksek 2-10 MHz frekanslı ses
dalgalarını kullanmaktadır (Oyar 1998). Ses enerjisi dalgalar için kullanılan
fizik terimler ile tanımlanmaktadır. Dalga boyu tek bir siklusun oluştuğu
uzunluktur. Frekans ise akustik bir değişkenin 1 saniyedeki siklus sayısıdır ve
genellikle Hertz (Hz) ve megaHertz (MHz) birimleri ile ifade edilmektedir
(Roberts ve ark.’ları 2002). Yüksek frekanslı sesin elde edilmesinde
piezoelektrik olaydan yararlanılmaktadır. Piezoelektrik olay quartz gibi
kristallerin mekanik ve elektrik enerjilerinin birbirine çevrilmesi esasında
dayanır.
Ultrasonik ses ardı ardına gelen kompresyonel longitudinal bir dalga
olup, biyolojik dokularda, dokunun elastisitesi ve dansitesi ile ilişkili bir hızda
yayılmaktadır. Elastisite hücre ve moleküller arasındaki ilişki ve bağlanma
şekilleri ile belirlenen bir doku karakteristiğidir. Sesin yayılım hızını belirleyen
en önemli faktör olup doku elastisitesi arttıkça sesin dokudaki yayılım hızı
azalır. Yağ dokusu elastik bir doku olduğundan, sesin iletim hızı düşüktür.
Daha az elastik olan katı ve sıvı dokularda sesin yayılımı daha az kompresif
olduklarından daha hızlıdır. Densite faktörü ise başlıca dokunun atom
numarası ile ilgilidir. Biyolojik dokularda sesin yayılım hızı 1540 m/sn’dir .
Ses şiddeti cm2 başına düşen güç olarak tanımlanmaktadır. Şiddet
belirli bir alanda belirli bir sürede akan birim enerjidir. Birimi Watt/cm2/sn’dir.
51
Diagnostik US cihazlarında sesin şiddeti 1-40 miliWatt arasındadır. Akustik
empedans sesin doku içindeki hızı ile doku dansitesi arasındaki bağlantılı
ilişkidir. Farklı akustik yapıya sahip dokuların yüzeylerinden yansıyan sesin
miktarı, iki doku arasındaki akustik impedans farklılığının derecesine bağlıdır.
Hava ile yumuşak doku arasında akustik impedans farkı çok fazla
olduğundan sesin tamamı yansımaz. Bu nedenle US incelemelerinde prob
cilde sürülen jel üzerine tatbik edilmektedir. Attenüasyon, ses demetinin doku
içindeki ilerleyici sırasında absorbsiyona bağlı zayıflamasıdır. Başlıca ses
demetinin frekansı ile ilişkilidir. Attenuasyon sırasında dokularda çok az ısı
artımı da gerçekleşmektedir.
En iyi imaj rezolüsyonu (aksiyel-lateral) yakın zonda sağlanmaktadır.
Fresnel zonunun genişliği US frekansı ile transdüzer çapının bir
fonksiyonudur. Ses frekansı arttıkça ve transdüzer çapı genişledikçe Fresnel
zonu genişler. Uzak zon ise Fraunhoffer zonu olarak adlandırılır. Ses
demetinin paralelizmini kaybettiği ve yelpaze gibi açılarak genişlediği alanı
temsil eder. Bu bölgedeki görüntü rezolüsyonu giderek azalmakta, görüntü
alımının periferindeki objeler normalden farklı şekillerde ve distorsiyone
algılanmaktadır (Oyar 1998). Bu nedenle çalışmamızda masseter kasının
yüzeyel yerleşmesi US incelemesinin kalitesini arttırmıştır.
1.5.2. Kas Hastalıklarında Ultrasonografi Đnceleme Tekniği
Kas ultrason incelemelerinin düzgün gerçekleştirilebilmesi için yüksek
rezolüsyonlu, yüksek kalitede ultrason donanımına ihtiyaç vardır. Birçok
inceleme sadece gerçek zamanlı görüntüleme gerektirse de, kas-iskelet
sisteminin boyut, yerleşim ve kompozisyonundaki değişkenlikten dolayı
birçok değişik frekansda transdüzer gerekmektedir. El bileğinin ince yüzeyel
ligamanlarının incelenmesi için 10 MHz üzeri frekanslar gerekirken,
52
ekstremite tendonlarında 7 MHz, büyük, derin kasların görüntülenmesi için
3.5-5 MHz frekanslara ihtiyaç duyulabilmektedir (Hashimoto ve ark.’ları
1999).
Kas ultrason incelemelerinde en sık kullanılan transdüzer tipi lineer-
array transdüzerlerdir. Bu tip transdüzerler ile geniş bir kas dokusu tek bir
kesitte görülebilmektedir. Derin ve yüzeyel kaslardaki lezyonların
incelenmesinde 7 ile 15 MHz geniş bant veya multifrekans transdüzerler
uygundur (Peetrons 2002). Kas iskelet sisteminin çoğu yapısı lineer veya
elonge ovaller şeklinde olduğundan en uygun transdüzer şekli lineer
transdüzerlerdir. Lineer konfigurasyon uniform ve geniş bir inceleme
penceresi sunmaktadır ve bu genellikle etkilenen yapının ve çevresindeki
yapılarla olan ilişkisinin gösterilmesi için gereklidir. Lineer transdüzerin
süperior yakın alan rezolüsyonuda yüzeyel yapıların incelenemesinde
önemlidir (Hashimoto ve ark.’ları 1999). Transdüzer frekansının artması ile
aksiyel rezolüsyon artmakta ancak inceleme alan derinliğinde de azalma
olmaktadır. 7.5 MHz transdüzer ile 8 cm derinliğine kadar inceleme
yapılabilmekte iken, aksiyel rezolüsyon oranı 0.20 mm olmaktadır. 10 MHz
transdüzer ile görüntüleme derinliği 6 cm olmakta aksiyel rezolüsyon ise 0.15
mm’e inmektedir (Roberts ve ark.’ları 2002).
Tüm bu faktörlerle birlikte, US incelemeleri kişiye bağımlıdır.
Đncelemeyi gerçekleştirecek kişinin tecrübesi ve iyi anatomi bilgisi olması
gerekmektedir ve incelemeyi asıl mükemmelleştiren faktör budur (Grassi ve
ark.’ları 2004).
Transvers ve longitudinal kesitler alınmalıdır. Transdüzer kasa dik
olarak tutulmalıdır sonrasında ise 90 çevrilerek kas uzun ekseni taranmalıdır.
Lezyonlar genellikle tüm kasın dikkatli ve yavaş incelenmesi sonrasında
ortaya çıkmaktadırlar (Peetrons 2002). Kas-iskelet lezyonlarının üç boyutlu
incelenmesi bazı cihazlarda mümkün olmaktadır (Grassi 2004).
53
Sonografik palpasyon çok yararlıdır. Maksimum hassasiyet noktasının
bulunması probun hafif ancak kesin bir şekilde deriye bastırılması ile
aranmalıdır. Hasta hassasiyet noktasını belirttiğinde inceleme o noktaya
odaklanmalıdır. Dinlenme ve hareket halinde yapılan incelemeler çok
önemlidir. Diğer ekstremite ile karşılaştırma mutlaka yapılmalıdır. Kas hernisi
aranırken prob deriye fazla bastırılmamalıdır (Grassi 2004).
Gri skala görüntülemenin yanı sıra birçok ultrason cihazında dupleks,
renkli veya power Doppler görüntüleme fonksiyonları bulunmaktadır. Bu
özellikler ile bölgenin vasküler anatomisi incelenebilmektedir. Dahası Doppler
bilgisi kistik bir yapının, psödoanevrizma gibi vasküler bir yapıdan ayırt
edilmesi için gereklidir. Renkli Doppler görüntüleme anormal yapıların
vasküleritesi açısından kalitatif bir metod sunmaktadır. Tendon ve kaslarda
artmış kanlanma enflamasyon ve ağrı ile birlikte görülebilmektedir
(Hashimoto ve ark.’ları 1999).
1.5.3. Kas-iskelet Sistemi Đncelemesinde Ultrasonun Yeri
Kas fiberleri perimisyum adı verilen fibroadipöz septa ile çevrili gruplaşmış
demetler halinde organize olmuşlardır. Bu septalar her kasın ucunda
birleşerek tendonları oluşturmaktadırlar. Tüm kası çevreleyen ve bir kası
diğerinden ayıran yapıya aponöröz adı verilir. Kas fiberleri genellikle paralel
bir tarzda yerleşmişlerdir ve bir pennat yapı oluştururlar. Kaslar unipennat,
santral aponöröz ile bipennat veya sirkumpennat olabilirler. Pennat yapı
ultrasonda çok net ortaya konabilir. Fiber demetlerinin kasları hipoekoik
zonlar olarak izlenirken, perimisyum ise fiberleri ayıran hiperekoik
çizgilenmeler olarak görülürler. Epimisyum, fasya, sinirler ve tendonlar kasa
göre hipoekoik görünürler. Kontraksiyon ve egzersiz kasların boyutlarını
54
arttırır ama kan akımının artması ve fiberlerdeki kas miktarının artması
nedeni ile hipoekojenite artar(Peetrons 2002).
Birçok kas problemi sonografi ile tespit edilebilmektedir. En sık
problemler travmadan kaynaklanmaktadır(Hashimoto ve ark.’ları 1999)
En önemli problem yırtık olup olmadığının belirlenmesidir. Eğer yırtık
var ise 4-6 hafta dinlenme gereklidir (Peetrons 2002). Kaslar eksternal
travmanın basısından (kompresyon rüptürü) veya yırtılma (ayrılma rüptürü)
nedeni ile hasarlanmaktadırlar. Kompresyon hasarı sonrasında sonografi
hematomu gösterebilmektedir. Bazı olgularda hematomlar belli belirsiz
seçilen, irregüler kontürlü hipoekoik alanlar olurken, bazı olgularda çevre kas
ile neredeyse aynı ekojenitede belli belirsiz kaba ekoda alanlar olarak
gözlenirler. Bu tip olgularda hematom varlığını tek gösteren bulgu kasın
genişlemesidir. Subakut (2-3 gün sonra) sıvı anekoik olacaktır. Daha sonra
ekojen skar ve hatta kalsifikasyon gelişebilir (myositis ossifikans) (Hashimoto
ve ark.’ları 1999).
Myosit travma, enfeksiyon veya sistemik bir hastalığa ikincil gelişebilir.
Kasın sonografik görünümü normalin tam tersine döner. Kas fiberleri
hiperekoik, fibroadipoz septa ise enflamatuar eksuda varlığından dolayı
hipoekoik hale gelir. Dahası kas çapında artış olur. Bulgular spesifik değildir
ve klinik ile birlikte değerlendirilmesi gerekir (Peetrons 2002).
Malign kas tümörleri oldukça nadirdir. Tüm malignitelerin %1’ini temsil
ederler. Herhangi bir yaşta ortaya çıkabilirler; ancak 40 yaş altında daha
sıktırlar. Genç yaşta en sık sarkomlar gözlenirken, 50 yaş üstünde malign
fibröz histiositom daha sık izlenmektedir. Ultrasonun bu tip lezyonların
spesifikasyonunda başarılı değildir ve lezyonların yaygınlıklarını da
belirlemede zayıf kaldığı düşünülmektedir. Tüm tümörlerin nispeten homojen
bir ekoları vardır ve iyi sınırlıdırlar. RDUS’de hipervasküler olabilirler.
55
Đntramusküler lipomların ve iskelet kas hemanjiomlarının tespiti US ile
yapılabilmektedir.
Bu çalışmanın amacı, ağrılı TME rahatsızlıkları olan bireylerde, tedavi
amacıyla kullanılan stabilizasyon splintlerinin yüzeysel çiğneme kaslarındaki
etkilerinin ultrasonografi kullanılarak incelenmesidir. Bunun yanı sıra
hedefimiz, bilimsel literatürde bu tedavi seçeneğinin kaslara olan etkisinin
tam olarak bilinmemesi ve buna yönelik uygulamaya rastlanmamış olması
nedeniyle konuya ışık tutmak, bilime ve literatüre katkıda bulunabilmektir.
56
2.GEREÇ ve YÖNTEM:
Çalışmamıza Ankara Üniversitesi Diş hekimliği Fakültesi Ağız, Diş,Çene
Hastalıkları ve Cerrahisi Ana Bilim Dalı’na eklem ağrısı şikayeti ile
başvuran toplam 35 hasta dahil edildi. Bu hastalardan 9’u çalışmayı çeşitli
sebeplerle tamamlayamadığından toplam 26 hasta ile çalışma sonlandırıldı.
Gruptaki hastaların 17’si kadın, 9’u erkekti. Hastaların yaş aralığı 21-55 olup
yaş ortalaması 33.4473 idi.
Çalışmaya alınan hastalara yapılacak tedavi hakkında bilgi
verilerek, hastalara aydınlatılmış hasta onam formu imzalatıldı (Ek 2).
Hastaların tümünün medikal ve dental anamnezleri ekte sunulan forma
aktarıldı (Ek 1).
TME klinik muayenesinde; palpasyonda eklem ve mastikatör kas
hassasiyetinin, mandibular hareket miktarlarının, eklem seslerinin,
deviasyon ve defleksiyonun varlığının yanısıra ağrının VAS ile tespiti
yapıldı ve oklüzyon tipi kaydedildi.
Çalışmaya dâhil edilen hastaların panoramik radyografları alınarak
başka herhangi bir dental tedavi ihtiyacı olmamasına dikkat edildi.
Herhangi bir dental tedavi ihtiyacı olan hastalar çalışmaya dâhil edilmedi.
Bunun dışında sistemik hastalığı olan ve antienflamatuar ilaç kullanan
bireyler çalışma dışı bırakıldı.
57
Çalışmaya dahil edilen hastalardan üst çene ölçü alınıp model
hazırlandıktan sonra, model üzerinde standart, sert stabilizasyon splint
plakları hazırlandı. Hastalara splint plaklarını 24 saat yani gün boyu
kullanmaları önerildi. Yemek yeme fonksiyonu dışında çıkartmamaları
belirtildi. Hastalar splint kullanmaya başlamadan hemen önce ve splint
kullanımının ardından 3 ay sonra hastaların sağ ve sol masseter bölgelerinin
ultrasonografik değerlendirmesi yapıldı.
Ultrasonografik incelemeler Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Radyodiagnostik Anabilim dalında, Toshiba SSA-774/80 Aplio cihazı ile B
modda lineer 12 MHz prob ile kullanılarak gerçekleştirildi (Şekil 2.1.).
Zigomatik ark ve mandibuler kemik açısı referans noktaları olarak kabul
edildi.
Şekil 2.1.Ultrason cihazı.
58
Tüm sonogramlar, ultrasonografi üzerinde ihtisaslaşmış tek radyoloji
uzmanı tarafından görüntülendi. Tüm incelemelerde hasta, yatakta supin
pozisyonda yatmakta ve başı incelenecek yönün tersine hafif çevrili idi.
Yanak incelenirken transdüzer ile hafif bir baskı yapılarak inceleme planı
attaki ramusun korteksine yatay olarak yerleştirildi. Tam yatay olabilmek için
transdüzer ramus ekranda düzgün keskin bir çizgi olana dek uzatıldı ve
ramusun bu pozisyonu ölçüm için anatomik bir belirteç olarak kullanıldı. En
uzun longitudinal kesit mandibular kemik refleksiyonu referans alınarak
ölçüldü. Bu kesit kullanılarak en kalın transvers kesitin ölçümü yapıldı.
Ölçümler tarama sırasında ekran üzerinden gerçekleştirildi. Ölçüm
hassasiyeti 0.1 mm düzeyinde idi. Üç ardışık ölçüm yapılıp medyan değeri
alındı. Tüm ölçümler istirahat pozisyonunda gerçekleştirildi.
Şekil 2.2. Masseter kas ultrasonogramı.
59
Hastaya kaslarını kontrakte etmemesi özellikle belirtildi. Ölçümlerin
ağız kapalı, dişler oklüzyonda, hastanın dişlerini sıkmamasına ve istirahat
pozisyonda olmasına, transdüzer oryantasyonuna ve yanağa transdüzer ile
bası yapılmamasına özellikle dikkat edildi. Her hastada sağ ve sol masseter
kası kalınlık ve uzunluğu tedavi öncesi ve tedavi üç ay sonrasında ölçüldü.
Aksiyel ve oblik imajlarda tüm kas taranarak ödem gelişimi ve kas fibrillerinin
ekojenitesi ve oryantasyonları incelendi. Kas fibrillerinin yapısı ekojenik
bantlar incelenerek üç grupta değerlendirildi. Tip 1’de ince lineer ekojen
bantlar, tip II’de hipertrofik görünüm ve düzensiz bant yapısı ve tip III’de bant
sayısında belirgin azalma ve incelme olarak değerlendirildi.
60
3.BULGULAR
Toplam 26 hastanın (9 erkek ve 17 kadın) hem sağ hem de sol masseter
kası, tedavinin hemen öncesinde ve tedavinin 3. ayında ultrasonografik
olarak incelendi. Sonografik inceleme sırasında her iki ölçüm sırasında
kaslarda ödem, atrofi veya kitle bulgusu saptanmamıştır. Kaslarda boyut
değişikliği dışında şekil veya eko değişikliği izlenmemiştir.
Kasların fibriller yapısı ekojenik bantların görünümüne göre III tipte
incelendi. Tip 1’de ince lineer ekojen bantlar, tip II’de hipertrofik görünüm ve
düzensiz bant yapısı ve tip III’de bant yapısından belirgin azalma ve incelme
olarak değerlendirildi.
Tedavi öncesinde sağ masseter kası 3 hastada tip I özellikte, ve 23
hastada tip II (çok fibriller yapı) özelliğinde iken, tedavi sonrasında bir
hastada fibriller yapı tip I’den tip II’ye dönmüş, bir hastada da tip II’den tip I’e
dönmüştür.
Sağda kasların fibriller yapısında iki inceleme arasında Mc Nemar testi
ile istatistiksel olarak fark saptanmadı (p:1.000) (Çizelge 1).
61
Çizelge 1. Sağdaki kasların tedavi öncesi ve sonrası fibriler yapısı.( p=1.000>0.05) Sağfibril2
Az fibriler yapı
Sağfibril2 Çok fibriler
yapı
Toplam
Sağ fibril1 1,00 %sağfibril1 %sağfibril2
%50,0 %50,0
%50,0 %5,6
%100,0 %10,0
Sağfibril1 2,00 %sağfibril1 %sağfibril2
%5,6 %50,0
%94,4 %94,4
%100,0 %90,0
Toplam %sağfibril1 %sağfibril2
%10,0 %100,0
%90,0 %100,0
%100,0 %100,0
Benzer şekilde tedavi öncesi solda 3 hastada tip I masseter kası ve 23
hastada tip 2 masseter kasının varlığı izlendi. Tedavi sonrasında kas
yapılarında değişim gözlenmedi ve istatistiksel olarak fark saptanmadı
(p:1.000)(Çizelge 2).
Çizelge2. Soldaki kaslarıntedavi öncesi ve sonrası fibriler yapısı. (p=1.000>0.05) Solfibril2
1 Solfibril2
2 Toplam
Solfibril1 1,00 %solfibril1 %solfibril2
%100,0 %100,0
%0,0 %0,0
%100,0 %15,0
Solfibril1 2,00 %solfibril1 %solfibril2
%0,0 %0,0
%100,0 %100,0
%100,0 %85,0
Toplam %solfibril1 %solfibril2
%15,0 %100,0
%85,0 %100,0
%100,0 %100,0
62
Oklüzal tedavi sürecinde kasların tedavinin 3. ayındaki ölçümlerinde,
tedavi öncesine göre boyutlarının (kas kalınlığı ve uzunluğunun) istatistiksel
olarak anlamlı şekilde değiştiği gözlenmiştir.
Wilcoxon Signed Ranks testi ile yapılan istatistiksel karşılaştırmada,
sağ masseter kası kalınlığının tedavi öncesindeki kalınlığının 10,97 ± 2,07
mm olduğu ve tedavinin 3. ayında 10,04 ± 1,88 mm ölçüldüğü gözlendi
(p:0.005) (Çizelge 3) .
Sağ kas uzunluğunda da tedavi öncesi 52,46 ± 7,08 mm’den tedavinin
3. ayında 48.60 ± 4,47 mm’e kısalma gözlendi (p:0.007) (Çizelge 3).
Solda ise tedavi öncesinde kas kalınlığı, 10,65 ± 2,07 mm ve kas
uzunluğu 52,65 ± 6,88 mm iken, tedavi sonrasında kas kalınlığı 9.75 ± 1,79
mm’ye azalmış (p:0.016) ve kas uzunluğu ise 48,68 ± 5,25 mm’ye azalmıştır
(p:0.005) (Çizelge 3).
63
Kas uzunluklarındaki kısalma, kalınlıklarına göre daha belirgindir.
Kalınlıklarda sağda yaklaşık 0.93 mm, solda 0.90 mm kısalma olurken,
uzunluklarda sağda 4.88 mm, solda ise 3,47 mm kısalma gözlenmiştir
( Çizelge 3).
Çizelge 3. sağ ve soldaki kasların tedavi öncesi ve sonrası kas kalınlığı ve uzunluğunun değerlendirilmesi
Sağkalın1 Sağkalın2 Sağuzun1 Sağuzun2 Solkalın1 Solkalın2 Soluzun1 Soluzun2
N 20 20 20 20 20 20 20 20
Mean 10,9200 9,9350 50,9750 47,7150 10,4050 9,4850 51,4500 47,3100
Median 11,1500 9,7500 50,4500 46,7500 10,5000 9,3000 52,3500 46,4000
Minimum 6,40 7,20 40,20 42,70 6,80 7,40 36,80 41,00
Maksimum 16,20 13,40 67,70 56,90 14,90 15,30 61,90 57,50
64
Şekilde tedavi öncesi ve sonrası sağ ve sol masseter kasınının kalınlık ve uzunluk değerlendirmeleri izlenmektedir. (Şekil 2.3, 2.4, 2.5., 2.6.)
Şekil 2.3. Tedavi öncesi Sağ masseter kas ultrasonogramı.
65
Şekil 2.4. Tedavi sonrası Sağ masseter kas ultrasonogramı.
66
Şekil 2.5. Tedavi öncesi Sol masseter kas ultrasonogramı.
67
Şekil 2.6. Tedavi sonrası Sol masseter kas ultrasonogramı.
Aşağıdaki tablolarda her bir hasta için tedavi öncesi ve tedavi sonrası,
sağ ve sol masseter kasının kas kalınlığı, kas uzunluğu ve fibriler yapı
değişimlerinin değerleri verilmiştir.(Çizelge 4,5,6,7)
68
Çizelge 4. hastaların ilk gelişlerindeki sağ masseter kasının ultrasonografik değerlendirme sonuçları
1.Geliş Tarihi
HASTA ADI Sağ masseter
Sağ masseter
Sağ masseter
kas kalınlığı(mm)
kas uzunluğu
Fibriler yapı
05.09.2006 A 10,6 47,1 2
31.05.2006 B 9,7 44 2
31.05.2006 C 11,8 40,2 2
22.01.2007 Ç 11,7 50,3 2
19.01.2007 E 10,6 50,6 2
20.10.2006 F 11,8 56,2 2
30.01.2007 G 8,3 53,7 2
20.10.2006 H 15 58,2 2
30.01.2007 I 9,9 55,5 2
13.02.2007 Đ 12,9 51,5 1
05.02.2007 J 10,3 55,7 2
19.02.2007 K 11,8 57,7 2
02.03.2007 L 11,6 47,3 2
19.02.2007 M 10,7 63,8 2
16.01.2007 N 12,2 48,4 2
31.05.2006 O 8,7 40,9 2
19.01.2007 P 9 54,9 2
06.11.2006 R 8,2 62,5 1
10.03.2007 S 9,2 55,3 2
31.05.2006 Ş 11,8 40,2 2
22.10.2006 T 11,7 54,2 2
19.03.2007 U 12,6 46 2
10.01.2007 V 11 58,3 2
19.02.2007 Y 6,4 49,1 1
05.03.2007 Z 11,6 54,9 2
05.02.2007 X 16,2 67,7 2
69
Çizelge 5. hastaların ilk gelişlerindeki sol masseter kasının ultrasonografik değerlendirme sonuçları 1.Geliş Tarihi
Hasta adı Sol masseter
Sol masseter
Sol masseter
kas kalınlığı kas uzunluğu fibriler yapı
05.09.2006 A 7,9 43,5 2
31.05.2006 B 9,4 43,5 2
31.05.2006 C 11,1 46,8 2
22.01.2007 Ç 11,4 53,6 2
19.01.2007 E 9,9 51,2 1
20.10.2006 F 11,8 53,5 2
30.01.2007 G 11,7 57,5 2
20.10.2006 H 13,8 55,3 2
30.01.2007 I 11,3 53,9 2
13.02.2007 Đ 13,3 57,7 2
05.02.2007 J 10 61 2
19.02.2007 K 11,5 56,6 2
02.03.2007 L 9,4 45,2 2
19.02.2007 M 9,6 60,2 2
16.01.2007 N 11 50,7 2
31.05.2006 O 6,8 41 2
19.01.2007 P 9,7 53,5 2
06.11.2006 R 8,3 64,4 2
10.03.2007 S 10,1 54,2 2
31.05.2006 Ş 7,6 36,8 1
22.10.2006 T 11,8 57,5 2
19.03.2007 U 12,8 47 2
10.01.2007 V 13,1 55,1 2
19.02.2007 Y 7,2 49 1
05.03.2007 Z 11,6 58,4 2
05.02.2007 X 14,9 61,9 2
70
Çizelge 6. hastaların ikinci gelişlerindeki sağ masseter kasının ultrasonografik değerlendirme sonuçları
2.Geliş Tarihi
HASTA ADI
Sağ masseter Sağ masseter Sağ masseter
( 2.GELĐŞ) 2. geliş kas kalınlığı(mm)
2. geliş kas uzunluğu (mm)
2. geliş fibriller yapısı
24.12.2006 A 9,1 43 2
24.09.2006 B 10 46,6 2
24.09.2007 C 12 46,9 2
24.04.2007 Ç 12,2 49,3 2
20.04.2007 E 10,8 50,1 2
18.01.2007 F 11,2 50,5 2
04.05.2007 G 8,3 54,8 2
18.01.2007 H 14,7 56,8 2
14.05.2007 I 9,5 42,7 2
21.05.2007 Đ 9,8 44,8 2
22.05.2007 J 9,1 44,5 2
22.05.2007 K 10,9 49,1 2
11.06.2007 L 9,6 44 2
05.06.2007 M 11,3 56,9 2
04.05.2007 N 13,4 52,9 2
17.10.2006 O 7,5 48,7 2
04.05.2007 P 9,1 51,3 2
05.02.2007 R 7,3 56,4 1
10.05.2007 S 8,1 44,3 2
12.01.2007 Ş 7,2 43,1 1
26.01.2007 T 10,8 49 2
21.06.2007 U 11 50,2 2
19.02.2007 V 10,3 52,5 2
28.05.2007 Y 7,2 43,5 1
14.06.2007 Z 9,7 46,6 2
10.05.2007 X 11 45,3 2
71
Çizelge 7. hastaların ikinci gelişlerindeki sol masseter kasının ultrasonografik değerlendirme sonuçları
Aşağıdaki çizelgede her bir hasta için tedavi öncesi ve tedavi sonrası VAS
değerleri verilmiştir (Çizelge 8).
2.Geliş Tarihi
HASTA ADI
Sol masseter Sol masseter Sol masseter
( 2.GELĐŞ) 2.ikinci geliş kas kalınlığı
2. geliş kas uzunluğu
2. geliş fibriller yapısı
24.12.2006 A 7,7 45,3 2
24.09.2006 B 9 45,3 2
24.09.2007 C 10,6 46,8 2
24.04.2007 Ç 9,8 42,3 2
20.04.2007 E 8,3 43,4 1
18.01.2007 F 11,3 50,9 2
04.05.2007 G 9,6 46,8 2
18.01.2007 H 13,3 53,6 2
14.05.2007 I 10 41 2
21.05.2007 Đ 10,1 45,2 2
22.05.2007 J 9 49,3 2
22.05.2007 K 11,2 50,1 2
11.06.2007 L 8,5 42,5 2
05.06.2007 M 10,3 57,5 2
04.05.2007 N 15,3 52,9 2
17.10.2006 O 7,4 45,7 2
04.05.2007 P 7,5 55,6 2
05.02.2007 R 7,9 62 2
10.05.2007 S 9,4 44,7 2
12.01.2007 Ş 9,1 46 1
26.01.2007 T 11 57 2
21.06.2007 U 10 49 2
19.02.2007 V 11,1 51,4 2
28.05.2007 Y 7,7 48,3 1
14.06.2007 Z 9,1 49,2 2
10.05.2007 X 9,5 44 2
72
Çizelge 8. hastaların tedavi öncesi ve sonrası VAS değerleri Hasta Ad-soyad V.A.S. Ölçüm 1 V.A.S.Ölçüm 2 A 5 1 B 0 0 C 3.5 0.5 D 6 1 E 4 1 F 5 0.5 G 6 0.5 H 10 3 I 5 1 I 5 0 J 3 1 K 1 0 L 5 1 M 8 2 N 6 0 O 3 0 P 2 0 R 8 0.5 S 6 1 Ş 7 0.5 T 5 0 U 5.5 0.5 V 6 0.5 Y 5.5 1 Z 4 1 X 5 0
73
Çizelge 9 da hastaların tedavi öncesi ve sonrası VAS değerlerinin
istatistiksel değerlendirmesi görülmektedir. VAS değerlendirmesinde
wilcoxon signed ranks testi kullanılmıştır. Tedavi sonrası VAS değerlerindeki
azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur ( p<0,05).
Çizelge 9. VAS değerlerinin istatistiksel değerlendirmesi (p<0,05) V.A.S.1 V.A.S.2 N 26 26
ortalama 4,98 0,67
Median 5,00 0,50
Minimum 0 0
maksimum 10 3
74
Aşağıdaki çizelgede tüm hastaların tedavi öncesi ve sonrası maksimum ağız
açıklığı değerleri verilmiştir.(Çizelge 10)
Çizelge 10. Hastaların tedavi öncesi ve sonrası maksimum ağız açıklığı değerleri
Hasta Ad-soyad MaksimumAğız Açıklığı Ölçüm 1 (mm)
Maksimum Ağız Açıklığı Ölçüm 2 (mm)
A 54 48 B 45 35 C 34 32 D 48 36 E 44 40 F 51 45 G 45 40 H 44 42 I 28 30 Đ 54 46 J 43 40 K 52 46 L 46 38 M 56 48 N 40 34 O 46 44 P 36 34 R 40 36 S 44 38 Ş 37 35 T 44 40 U 37 33 V 28 28 Y 30 32 Z 36 34 X 50 52
75
Çizelge 11 de hastaların tedavi öncesi ve sonrası maksimum ağız
açıklığının istatistiksel değerlendirme sonuçları verilmiştir. Yapılan istatistiksel
değerlendirmeye göre(paired samples test), tedavi sonrası gözlenen
maksimum ağız açıklıklarındaki azalma istatistiksel olarak anlamlıdır
(p<0,05).
Çizelge 11. Maksimum ağız açıklığı ölçümlerinin istatistiksel değerlendirmesi
Ortalama(mm) N Standart deviasyon
Maksimum ağız açıklığı 1
42,77 26 7,865
Maksimum ağız açıklığı 2
38,69 26 6,208
76
4.TARTIŞMA
Temporomandibular eklem (TME), insan vücudunun en karmaşık eklemi
olup, çiğneme kasları, baş ve boyun çevresi kaslar, ligamanlar, diş, yanak,
dudak ve tükürük bezlerinden oluşan stomatognatik sistemin bir parçasıdır.
Kompleks bir yapı olan temporomandibular eklemde;
hastalıkları oluşturan problemler çiğneme kaslarını, eklemi veya her ikisini
birden içerebilir. Değişik faktörlerden etkilenebilen bu kompleks yapıda
dikkatli bir değerlendirme sonucu teşhisi doğru koymak ve buna göre
tedaviyi yönlendirebilmek önemlidir.
Çiğneme kaslarının fonksiyonel bozuklukları, temporomandibular
bozukluklar arasında en sık gözlenen şikâyetlerdendir. Çiğneme, konuşma,
yutkunma gibi fonksiyonel hareketlerde kısıtlılık ve bu hareketler sırasında ya
da istirahat durumunda oluşan ağrı şikâyeti hastaların hayatlarını olumsuz
yönde etkilemektedir. Temporomandibular bozukluklarda tedavinin amacı
ana etiyolojik etken olarak düşünülen kaslardaki hiperaktivitenin azaltılması,
ağrının tolore edilebilir düzeye indirilmesi ve fonksiyonların düzeltilerek
hastaların normal günlük yaşamlarına dönmelerinin sağlanmasıdır.
77
Temporomandibular bozuklukların yaklaşık %70-80 oranında
kadınlarda görüldüğü ve özellikle ergenlik çağı ve menapoz dönemlerinde bu
oranın arttığı iddia edilmektedir (Bell,1969;Bush ve Dolwick,1995;Carlson ve
ark.1984). Bizim çalışmamızda da hastalarımızın %65’ini kadın hastalar
oluşturmaktadır ki bu oran literatürlerde, önceden bildirilen oranlarla uyum
göstermektedir.
Temporomandibular eklem rahatsızlıklarının en yaygın
semptomları normal çene hareketlerinde değişiklik veya kısıtlama, çiğneme
kası ve eklem ağrısıdır. Uygulanacak tedavi ilk olarak cerrahi olmayan
konservatif tedavi yöntemlerini içermelidir. Literatürde; Temporomandibuler
bozuklukların tedavisinde, özellikle kaslarla ilgili problemlerde daha kolay
uygulanabilen ve geriye dönüşü mümkün olan konservatif yaklaşımlar
önerilmektedir (Bell,1969; Harris, 1992; Kamper ve Okeson, 1983, Okeson
ve Hayes, 1986). Greene ve Laskin (1983); miyofasiyal ağrı
disfonksiyon sendromlu hastaların konservatif tedavi başarısını % 74
olarak bildirmiştir.
Tedavide konservatif yöntemlerle oldukça başarılı sonuçlar
bildirilmektedir. Çiğneme sistemini ve TME’i ilgilendiren bozuklukların tedavisi
amacıyla bugüne kadar birçok yöntem kulanılmıştır. Manüplasyon teknikleri,
kas rahatlatma yöntemleri, postür düzeltme teknikleri, masaj, egzersizler,
biofeedback, termal ajanlar, ultrasound ve elektroterapi yöntemlerini içeren
fizik tedavi modelleri, kas gevşetici, antienflematuar, analjezik, antidepresan,
lokal anestezikleri içeren farmakolojik tedavi, okluzal splintler, akapunktur,
lazer ve hipnoz tedavileri bunlara örnek verilebilir. Birçok araştırmacı tek
tedavi yöntemi yerine birkaç yöntemin kombine olarak kullanılmasını
78
önermektedir (Bush ve Dolwick,1995;Campbell, 1992;Kaplan ve Goldman,
1991; Okeson, 1989; Yengin, 2000). Disfonksiyon veya fasiyal ağrı
konservatif olarak giderilemiyorsa bu noktada cerrahi yaklaşım
düşünülebilir.
Konservatif tedavi yöntemlerinden biri olan oklüzal splinti ilk kullanan
Kingsley' dir (1877). 1960'larda splintler tekrar popülarize hale getirilmiştir.
Aynı yıllarda kondili daha ideal konumda pozisyonlandırmak Đçin
mandibular ortopedik repozisyon aygıtı (MORA) tanımlanmıştır (Dawson,
1988).
Oklüzal splintler, karşı arktaki dişlerle tam oklüzal kontakta olan ve
bir arktaki dişlerin oklüzal ve insizal yüzeylerine uygun olarak genellikle de
sert akrilikten yapılan, çıkarılabilir aygıtlardır (Okeson, 1998, s.: 474-502).
Splintler, zayıf ve mobil dişlerin stabilizasyonu, oklüzal kuvvetlerin dengeli
dağılımı, aşınmanın azaltılması, aşırı mekanik kuvvetlerin zararlı etkisinin
ortadan kaldırılması, kas spazmlarının giderilmesi ve doğru maksillo-
mandibular ilişkinin belirlenmesi amacıyla uygulanmaktadır (Kurita H, lkeda
K, Kurashina K. 2000., Mohl ND.: Chicago, 1998., Pavone BW. 1985).
Đdeal bir splint rahat, estetik, retansiyonu iyi olan fonksiyonel bir
aygıt olmalıdır. Đstenen oklüzal durumu desteklemeli, ekleme
yüklenmemeli, anormal kas aktivitelerini ve para-fonksiyonel
alışkanlıkları azaltmalıdır (Messing, 1991).
79
Stabilizasyon splinti genellikle maksiller ark için hazırlanıp, hasta
için optimum fonksiyonel bir oklüzyon sağlar. Bu splintin tedavi amacı
oklüzyon ve eklem pozisyonu arasındaki herhangi bir ortopedik
düzensizliği elimine etmek ve böylece TME rahatsızlığında etiyolojik bir
faktör olan bu düzensizliği yok etmektir. Stabilizasyon splintleri
genellikle kas hiperaktivitesinin tedavisinde kullanılır. Lokal kas ağrısı
veya kronik miyaljili hastalar ile travmaya bağlı sekonder retrodiskitte bu
tip bir aygıt yararlı olabilir. Bu aperey aynı zamanda hasarlı dokulara gelen
kuvvetleri indirgeyerek daha etkili iyileşmeye izin verir.
Birçok çalışmada oklüzal tedavi ağrıyı azaltmada ve çenedeki
fonksiyonel bozukluğu düzeltmede etkili bulunmuş olup, ancak bu iyileşmeyi
nasıl sağladığına dair ayrıntılı bilgi yoktur. (Yengin 2000, Kurita ve ark.
2000;Pierce ve ark. 1995).
Daha önce de belirtildiği gibi; temporomandibular eklem
bozukluklarına genel yaklaşım olarak konservatif tedavi yönteminde splintler
sıklıkla tercih edilmektedirler. Bununla beraber; hala etkinlik mekanizması
tam olarak anlaşılmamıştır (Glaros ve ark. 2007; Turp ve ark.2004.). Bu
konuyla ilgili yeterli çalışmaya literatürde rastlanmamıştır. Yine de konuyla
ilgili pek çok teori mevcuttur.
Splintlerin mekanizmasını içeren 5 majör teori Clark (1984)
tarafından tanımlanmıştır. Bu teoriler; oklüzal serbestlik teorisi, vertikal
boyut teorisi, maksillomandibuler ilişkiyi düzenleme teorisi, TME' yi yeniden
konumlandırma teorisi, hastanın bilincinde olma teorisidir.
Oklüzal serbestlik teorisi, önceki hatalı oklüzal ilişkilerin uygun
80
oklüzal ilişkilerle geçici olarak yer değiştirmesini sağlayan bir aygıtın
uygulanmasını öne sürer. Bu uygulama kas hiperaktivitesine sebep olan
stimulusu elimine ederek uygun eklem ve mandibular fonksiyonu
sağlar. Stabil izasyon splintleri bu teoriden hareket edilerek
geliştirilmiştir.
Vertikal boyut teorisi; uygun kas aktivitesini sağlayabilmek Đçin uygun
arklar arası mesafeyi yeniden oluşturmak gerektiği varsayımına dayanır.
Maksillomandibuler ilişkiyi düzenleme teorisi; mandibulanın
maksillaya göre maksimum kapanışta oluşan uyumsuzluğunun, normal
ilişkide tekrar düzenlenmesini öne sürer.
TME' yi yeniden konumlandırma teorisi; kondil pozisyonundaki bir
değişikliğin semptomları rahatlatacağı ve eklem fonksiyonlarını
geliştireceğini savunur.
Hastanın bilincinde olma teorisi; ağızda mevcut olan herhangi
bir splintle hastanın daha önceki alışkanlıklarının değiştirilmesini ve
bunun sürekli hatırlatılması esasına dayanır.
Çalışmamızda hastalarımıza stabilizasyon splint plaklarını
kullanmalarını önerirken hedefimiz; masseter kasının uygun kas aktivitesinde
olmasını sağlamaktı. Ayrıca amacımız; kullandığımız plaklarla hastalarımızın
parafonksiyonel alışkanlıklarının değişmesiydi ve bireyler kullandıkları
aygıtlar sayesinde tedavinin farkındaydılar. Bu hedeflerimiz Clark’ın (1984)
teorileriyle desteklenmektedir. Çiğneme kaslarınının uygun kas aktivitesine
81
sahip olması; kaslara etki eden kuvvetlerin dengeli olmasına ve
parafonksiyonel kuvvetlerin azalmasına olanak verir. Bu da hastaların
hissettiği ağrı şikâyetlerinin anlamlı oranda azalmasına yardımcı olur. Bizim
çalışmamızda da splint kullanımının ardından kas hiperaktivitesindeki
değişiklikler sonucunda hastalardaki ağrı şikâyeti anlamlı oranda azalmıştır.
Hastaların tedavi öncesi ve sonrası VAS değerlerinin istatistiksel
değerlendirmesinde wilcoxon signed ranks testi kullanılmıştır. Tedavi öncesi
ortalama VAS değeri 4,98 mm. iken tedavi sonrası bu değer ortalama 0,67
mm.’ ye düşmüştür. Tedavi sonrası VAS değerlerindeki azalma istatistiksel
olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05) (Çizelge 9).
Etki mekanizması ile ilgili çeşitli hipotezler öne sürülmüştür:
• Okluzal splint, mandibulayı daha açık pozisyona yerleştirir; böylece
elevatör kaslardaki postural aktivite azalır ve esneme gözlenir.
Esneme ve gevşeme kas hastalıklarının tedavisi ile direk
ilişkilidir(Holmgren, 1985).
• Okluzal splint mandibulanın pozisyonunu rahatlatır ve yeni konforlu
bir postural pozisyona doğru hareketlendirir; bu hareket kas
sistemindeki komponentlerde gözlenen travmaya bağlı
yaralanmayı azaltır. Bu hipotezi destekleyen araştırma ise; TME
hastalarında splint tedavisinden sonra mandibuler postural
pozisyonunun değiştiğini bildirmiştir(Kovaleski ve De Boever,1975).
• Okluzal splint, TME yi distrakte edebilir; bu hareket bu bölgedeki
lezyonların yüklenmesini azaltabilir(Solberg 1984, Stegenga 1990)
Bu hipotezi destekleyen görüşse; Santos, Suzuki ve Ash (1988)
stabilizasyon splintlerinin TME yüklenen kuvvetleri azalttığını
bildirmişlerdir.
82
• Okluzal splint; mekanik stabiliteyi yeniden düzenler ve mastikatör
sistemdeki bilateral parafonksiyonel yüklenmeyi ortadan kaldırır.
• Okluzal splintin düz yüzeyi mekanik lateral hareketlere yardımcı
olur ve kas aktivitesinin epizodlarının süresini azaltır.
• Okluzal splint mandibuler gezinti için kolay bir yol geliştirir ve lateral
mandibuler kilitlerden korur (Sheikholeslam ve ark. 1993).
Çiğneme kaslarındaki postural aktivitenin azalması, esneme ve
gevşemesi sonucu, kas kalınlığında azalma ve kas uzunluğunda kısalma
olduğu düşünülmektedir. Çiğneme kaslarının uygun kas aktivitesine sahip
olmaları parafonksiyonel kuvvet etkilerinin azalmasını sağlayacaktır. Ayrıca
kas kalınlıklarında azalma ve kas uzunluklarında kısalma olması beklenen
sonuçlardandır. Bu bulgular literatürdeki araştırmalarla desteklenmektedir
(Holmgren, 1985). Bizim çalışmamızda da; splint tedavisi öncesi ve sonrası
ultrasonografik ölçümler ve değerlendirmeler yapılmıştır. Ardından tedavi
sonunda tüm hastalarda sağ ve sol masseter kasının kalınlığında ve
uzunluğunda istatistiksel olarak anlamlı azalma gözlenmiştir(p:0,05). Biz de
araştırmamız sonucunda splint tedavisiyle masseter kasında bu teorileri
destekleyen değişiklikler tespit ettik. Tedavinin ardından bizim sonuçlarımıza
göre; masseter kas kalınlıklarında ortalama olarak sağda 0.93 mm, solda
0.90 mm kısalma olurken, uzunluklarda sağda 4.88 mm, solda ise 3,47 mm
kısalma gözlenmiştir ( Çizelge 3).
Literatürde rastlanan diğer olası teorilerden birine göre; splintler ağız
içinde yabancı cisim olarak kabul edilirler ve splintler oral taktil uyarıyı
değiştirebilirler; aynı zamanda dil için ağız içindeki mevcut boşluğu azaltırlar
ve çenelerin zararlı olası pozisyonlarını hastaların bilinçli olarak
değiştirmesini sağlarlar. Bu da hastaların parafonksiyonel aktivitelerini
83
azaltmasına veya durdurmasına yardımcı olur (Glaros ve ark. 2007). Bir
diğeri ise; splintin muhtemel etki mekanizması olarak; periodontal ligamentin
aşırı yüklenmesi, ağrı uyarısına hassas alıcıların aktivasyonuna neden
olabileceği ve böylece refleks yol olarak çeneyi kapatan kasların inhibe
olmasının ardından kas tansiyonunun azalabileceğini bildirmiştir ( Baad ve
ark. 2007; Magnusson ve ark. 2004).
Çiğneme sistemini ilgilendiren bozuklukların en önemli
semptomlarından birisi olan ağrı pek çok durumda disfonksiyonun da sebebi
olabilir. Bu yüzden bu semptomun ortadan kaldırılması ya da tolore edilebilir
düzeye indirilmesi oldukça önemlidir (Ash,1986;Benson,1988; Bush ve
Dolwick,1995; Campbell,1992; Mumford, 1982; Okeson, 1989; Yengın,2000).
Dao ve arkadaşları (1994) plasebo kontrollü yaptıkları çalışmada
uyguladıkları oral splintlerin tümünün miyofasiyal ağrıda etkili
olduklarını belirtmiştir. Son zamanlarda yapılan bir başka çalışmada
tedavi grubundaki oklüzal splintlerin kontrol grubundaki splintlere göre
subjektif semptomları anlamlı olarak giderdiğini bulmuşlardır (Ekberg ve
ark., 1998).
Okluzal splintler temporomandibuler bozukluklarda en yaygın
kullanılan geleneksel tedavi yöntemidir. Okluzal splint tedavisi ile çiğneme
kaslarında hassasiyet şikâyetinin %50 ile %80 oranlarında azaldığı
bildirilmektedir (Davies ve Gray, 1987; Ekberg ve ark.1996; Kurıta ve
ark.1997; Pettengıl ve ark.1998; Sağlam, Cambazoğlu, Or, 1995).
84
Kurita ve ark. (1997), fonksiyon sırasında ağrı, ağız açıklığında
kısıtlılık, kaslarda hassasiyet gibi spesifik temporomandibuler bozukluğu olan
iki yüz otuz iki hastaya okluzal splint tedavisi uygulamışlar, çiğneme
kaslarında hassasiyet şikayetinde %73 oranında düzelme olduğunu
bildirmişlerdir.
Sheikholeslam ve arkadaşlarının(1993) yaptığı çalışmaya göre; splint
kullanımının ardından kas, tendon ve myojenik baş ağrıları anlamlı oranda
azalmıştır. Bununla beraber, temporal bölgedeki palpasyon hassasiyeti
geçmemiştir. Bunun sebebi, tendonun biyolojik fonksiyonlarının birçok faktöre
bağlı olması olabilir.
Okluzal splinter temporomandibuler bozukluklarda en sıklıkla
kullanılan geleneksel konservatif yaklaşımlardandır. Tedavi edici özelliği tam
olarak ispatlanmamış olsa da okluzal splintlerin temporomandibular
bozuklukların tedavisinde ağrı şikâyetini %50-%80 civarında azalttığını
bildiren yayınlar bulunmaktadır (Carraro ve Caffesse, 1978; Davıes ve ark
1987; Ekberg ve ark. 1996; Kurıta ve ark.1997; Sağlam ve ark.1995) .
Oklüzal stabilizasyon splintlerinin TME hastalıklarının bulgu ve
belirtileri üzerine etkilerini inceleyen birçok çalışma mevcuttur.
Okeson ve arkadaşları (1983) TME rahatsızlığı olan 24 hasta üzerinde
yaptıkları çalışmada, ağrı, hassasiyet ve kısıtlı ağız açıklığı semptomları
için splintin kesinlikle etkili olduğunu bulmuşlardır.
85
Conti ve arkadaşlarının 2006’da yaptıkları çalışmada; splintin
temporomandibular eklem rahatsızlıklarının tedavisinde etkinliğini
değerlendirmişlerdir. Tedavi öncesi ve sonrası ağrı değişikliğini VAS ile
yapmışlardır. Sonuçta; splint tedavisi ile VAS değerlerinde anlamlı azalma
tespit edilmiştir.
Wassell ve arkadaşları(2006); stabilizasyon splinti ve kontrol splintinin
eklem rahatsızlığı olan hastalarda etkinliğini değerlendirmişlerdir. VAS ile
yapılan değerlendirmeler sonucunda stabilizasyon splinti grubunda VAS
değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı azalma tespit etmişlerdir.
Katsoulis ve arkadaşları(2008); okluzal splintin eklem üzerine etkisini
değerlendirmişlerdir. Ağrı değerlendirmesi VAS ile yapılmış ve tedavi
sonunda mastikatör kaslarda rahatlama ve ağrı seviyesinde anlamlı oranda
azalma tespit etmişlerdir.
Bu çalışmaların sonuçları bizim çalışmamızın sonuçları ile uyumlu olup
splint tedavisinin kas fonksiyon bozukluklarında ağrı şikâyetinin
azaltılmasında başarı ile kullanılabileceğini göstermektedir. Bizim
araştırmamızda TME klinik muayenesinde; palpasyonda eklem ve
mastikatör kas hassasiyetinin, mandibular hareket miktarlarının, eklem
seslerinin, deviasyon ve defleksiyonun varlığının yanısıra ağrının Visual
Analog Skala (VAS) ile tespiti yapıldı. Çalışmamızda splint uygulanan
hastalarda tedavi sonrasında istirahat sırasında ve fonksiyon esnasındaki
ağrı şikâyetinde azalma olduğu saptanmıştır. Tedavi öncesi ortalama VAS
değeri 4,98 mm. iken tedavinin ardından ortalama 0,67 mm.’ ye düşmüştür.
VAS ölçümleri sonucundaki bu azalma istatistiksel olarak anlamlı
86
bulunmuştur (p<0,05) (Çizelge 9).
Sheikholeslam ve arkadaşlarının 1993 te yaptıkları çalışmada, 31
hastada splintin bulgu ve belirtiler üzerindeki uzun dönem etkisini
incelemişlerdir. Bu çalışmanın sonuçlarına göre maksimum ağız açıklığında
istatistiksel olarak anlamlı oranda azalma görülmüştür.
Temporomandibuler bozuklukların semptomatik tedavisinde sıklıkla
kullanılan okluzal splint tedavisi ile disfonksiyon şikayetinde belirgin düzelme
ve maksimum ağız açıklığında artış olduğu çeşitli çalışmalarla ortaya
koyulmuştur( Carraro ve Caffesse, 1978; Okeson ve ark.1983; Suvinen ve
Reade, 1989).
Bizim yaptığımız çalışmada; splint plağının kullanılmasının ardından
maksimum ağız açıklığı 42,77 mm’den 38,69 mm’ye düşmüştür. Değişim
istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur ve literatürlerle de uyumludur
(p<0,05)(Çizelge 11).
Vücudun bütün kasları fonksiyonlarını yerine getirirken devamlı olarak
yeniden biçimlenir. Çapları, boyları, güçleri, damarlanmaları ve hatta az da
olsa kas tipi lifleri bile değiştirilir. Bu yeniden biçimlendirme işlemi genelde
oldukça hızlıdır, birkaç hafta içinde olur. Araştırmalar normalde bile kas
kontraktil proteinlerinin iki hafta içerisinde tamamen değiştirilebildiğini
göstermiştir.
Hemen hemen tüm kas hipertrofileri kas liflerindeki aktin ve miyozin
filamentlerinin sayısındaki artıştan kaynaklanır, buna bağlı olarak kas lifi
87
genişler ki buna lif hipertrofisi denir. Bu olay genellikle kasın maksimal yada
maksimale yakın kasılmasına yanıt olarak meydana gelir. Kasılma işlemi
esnasında kasın eş zamanlı olarak yüklenmesi de hipertrofi oluşturur.
Maksimum hipertrofi olabilmesi için 6-10 hafta her gün sadece birkaç tane
güçlü kasılma yeterlidir.
Güçlü kasılmaların hangi yolla hipertrofiye neden olduğu kesin olarak
bilinmemektedir, ancak; hipertrofi gelişirken kasın kontraktil proteinlerinin
sentez hızının, yıkılma hızından fazla olduğu bilinmektedir. Böylece
miyofibrillerde hem aktin hem miyozin filamentlerinin sayısı giderek artar. Bu
artış sıklıkla %50 kadar olabilir. Kas liflerinde miyofibriller bölünerek yeni
miyofibriller oluştururlar. Dolayısıyla, kas liflerinde hipertrofiye neden olan
başlıca etken miyofibril sayısındaki bu büyük artıştır. Miyofibrillerin
sayısındaki artışla birlikte enerji sağlayan enzim sistemleri de artar. Artış
özellikle kısa süreli güçlü egzersiz esnasında hızlı enerji elde edilmesini
sağlayan glikoz enzimleri için geçerlidir. Kas uzun süre kullanılmadığında
kontraktil proteinlerin ve miyofibrillerin yıkılma hızı, yenilenme hızından daha
fazladır. Dolayısıyla kas atrofisi meydana gelir.
Kaslar normal boylarının üzerindeki bir uzunluğa gerildikleri zaman
farklı bir hipertrofi tipi meydana gelir. Kasların tendonlara birleştiği yerlerde
kas liflerinin uçlarına yeni sarkomerler eklenir. Bunun dakikalar içerinde
gerçekleşmesi, bu tip hipertrofinin ne denli hızlı olduğunu gösterir.
Tersine kas sürekli olarak normal boyunun altındaki bir uzunlukta
tutulursa, kas liflerinin ucundaki sarkomerler aynı hızla kaybolur. Kaslar bu
yollarla düzgün kas kasılması için uygun boyda tutulmak üzere devamlı
olarak, yeniden şekillendirilirler. (Guyton & Hall, 2001)
88
Oklüzal splint tedavisi sonucunda en belirgin değişiklik, çiğneme
kaslarındaki miyalji ve kaslardaki asimetrik kas hiperaktivitesindeki düzelme
üzerinedir. Tedaviyi etkileyen en önemli faktörler ise uygun aperey seçimi,
apereyin yapımı ve uygulanması ile hastanın uyumudur (Yengin 2000, Kurita
ve ark. 2000;Pierce ve ark. 1995).
Okluzal splintlerin başarısını inceleyen bir diğer çalışmada,
stabilizasyon tipi splintlerin kas asimetrilerini azaltıcı etkilerinin olduğunu
saptanmıştır. (Emshoff R, Bertram S. 1998.)
Okeson (1987), bruksizmin şikâyeti olan on hastada okluzal splint
uygulaması sonrası sekiz hastanın EMG kas aktivitesinde belirgin azalma
olduğunu bildirmiştir.
Ayrıca okluzal splint tedavisinin kaslardaki EMG aktivitesini azalttığını
bildiren birçok yayın vardır( Ekberg ve ark.1996; Kurıta ve ark.1997; Pettengıl
ve ark. 1998; Sağlam, Cambazoğlu, Or, 1995) .
Solberg ve ark.; 13 nokturnal bruksizmli bireylerde masseter aktivitesi
düzeyinin splint takılmasıyla belirgin oranda azaldığını ancak splintin
çıkartılmasıyla EMG aktivitesinin tedavi öncesi düzeyine yükseldiğini
saptamışlardır. (Solberg ve ark.1975.)
Splint tedavisinin yararlı bir tedavi seçeneği olduğu, Kurita ve ark’ın
(1997) çalışmasında açıkça belirtilmiştir. Araştırmacılar oklüzal splintin
çiğneme kaslarının EMG’sine etkisini araştırmışlar ve splintin masseter kas
89
aktivitesini azalttığını belirtmişlerdir. ( Kurita H. 1997, Grubwieser G ve
ark’ları. 1999.)
Humsi ve ark.’ları (1989), McCarroll ve ark.’ları (1989), yaptıkları
çalışmada stabilizasyon splintinin, çene kaslarındaki hiperaktiviteyi azalttığını
göstermişlerdir.
Nokturnal bruksizmli hastalarda; masseter kasın EMG aktivitesi
okluzal splint kullanıldıktan sonra azalmaktadır (Solberg, Clark ve
Rugh,1975).
Lobbezoo ve ark.’ları (1993) ve Visser ve ark.’ları (1995), stabilizasyon
splintinin uygulanmasından sonra temporal kas aktivitesindeki azalmayı rapor
etmişlerdir.
Emshoff ve Bertram miyofasyal ağrılı 5 hastanın 2 aylık stabilizasyon
splinti ile tedavilerinden önce ve sonra ultrasonografik olarak anterior
temporal, anterior ve derin masseter, anterior ve posterior digastrik ve
sternoklavikulomastoid kas kalınlıklarını incelemişler, splint tedavisi
sonrasında özellikle masseterde lokal kas kalınlığı ve asimetrisinde azalma
saptamışlardır (Emshoff ve ark. 1998).
TME hastalıklarında kullanılan stabilizasyon splint plaklarının çiğneme
kaslarındaki kas aktivitesini azalttığı literatürlerde ayrıntılı olarak bildirilmiştir.
Kas aktivitesindeki bu azalma neticesinde kas kalınlığında azalma ve kas
uzunluğunda kısalma beklenmektedir. Bizim çalışmamızda da; yüzeyel
çiğneme kaslarından biri olan masseter kasının, kas kalınlığında azalma ve
kas uzunluğunda kısalma, yaptığımız ultrasonografilerde tespit edilmiştir.
Kalınlıklarda sağda 0.93 mm, solda 0.90 mm azalma olurken, uzunluklarda
sağda 4.88 mm, solda ise 3,47 mm kısalma gözlenmiştir. Fakat bizim
90
sonuçlarımıza göre; kas uzunluklarındaki kısalma, kalınlıklarına göre daha
belirgindir. Bu bulgulardaki değişimler istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur
(Çizelge 4,5,6,7). Bu sonuçlar literatürlerle de uyumludur (Emshoff ve ark.
1998).
Temporomandibular bozukluklar, farklı birçok etiyolojik faktöre bağlı
olarak oluştuğu düşünülen kompleks bir problemdir. Özellikle stres ve
bruksizm gibi nöromusküler aktivitede artışa sebep olan etiyolojik faktörler
tamamiyle ortadan kaldırılmadığından ve bu bozukluklar genelde tekrarlayıcı
özellikte olduğundan hastaların bulgu ve belirtilerinin çeşitli dönemlerde
tekrarlanması beklenen bir durumdur.
91
5.SONUÇ ve ÖNERĐLER
Artiküler sistem; temporomandibular eklem, mastikatör ve aksesuar kaslar ve
oklüzyonu sağlayan dişlerden oluşur. Bu komponentler bir ahenk içerisinde
çalışırlar. Bunların herhangi birindeki bozukluk tüm sistemi etkiler. Bu
durumda sıklıkla karşılaşılan temporomandibular eklem hastalıkları oluşur.
Özellikle ağrılı eklem rahatsızlığı tespit edilen bireylerde, tedavi amacıyla
stabilizasyon splintlerinden yararlanılır. Splintlerin iyileştirici mekanizması tam
anlaşılamamış olmasına karşın çok sıklıkla kullanılır.
Biz de çalışmamızda splintlerin, yüzeysel çiğneme kaslarındaki
etkilerinin ultrasonografi kullanarak inceledik. Ultrasonografi ile teşhis
aşamasında ödem, atrofi, kitle varlığı, kas yapısı, kaslarda boyut değişikliği,
şekil yada eko değişikliklerinin olup olmadığı tespit edilebilir. Tedavi
aşamasında ve sonrasında ise yüzeysel kaslardaki değişiklikler ortaya
konulabilir.
Çalışmamızda gözlemlediğimiz sonuçlar şunlardır:
Sağ masseter kasının yüzeysel görüntülerinde; oklüzal tedavi
sürecinde, tedavinin 3.ayındaki ölçümlerinde, tedavi öncesine göre
boyutlarının (kas kalınlığı ve uzunluğunun) istatistiksel olarak anlamlı şekilde
kısaldığı gözlenmiştir.
Sol masseter kasının yüzeysel görüntülemelerinde de benzer şekilde;
tedavi sürecinde, tedavi öncesine göre kas boyutlarında istatistiksel olarak
anlamlı şekilde kısalma saptanmıştır.
Kas uzunluklarındaki kısalma, kalınlıklarına göre daha belirgindir.
92
Her iki ölçüm sırasında kaslarda ödem, atrofi veya kitle bulgusu
saptanmamıştır.
Kaslarda boyut değişikliği dışında şekil veya eko değişikliği
izlenmemiştir.
Tedavi sonrasında, kas yapılarında fibriller yapılarda değişim gözlendi;
ancak, bu değişim istatistiksel olarak anlamlı değildi.
Tedavi sonrası VAS değerlerindeki azalma, istatistiksel olarak anlamlı
bulunmuştur. (p<0,05)
Yapılan istatistiksel değerlendirmeye göre (paired samples test),
tedavi sonrası gözlenen maksimum ağız açıklıklarındaki azalma istatistiksel
olarak anlamlıdır. (p<0,05)
TME rahatsızlıklarının tedavisinde splint kullanımı hastaların subjektif
ve objektif sıkıntılarının ortadan kaldırılmasında konservatif, etkili ve
ekonomik bir yöntemdir. Splintlerin literatürdeki başarılı sonuçlarıyla uyumlu
olarak biz de araştırmamızda aynı başarıya ulaştık. Splintlerin etki
mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır ve literatürde konuyla ilgili yeterli
bilgi bulunamamıştır. Bizim çalışmamızda ise splintlerin muhtemel etki
mekanizmasını aydınlatmaya yardımcı olmak amacıyla yüzeysel çiğneme
kaslarından masseter kasını ultrasonografik olarak incelemek amaçlanmıştır
ve etki mekanizması teorilerini destekleyen sonuçlar elde edilmiştir.
Çalışmamızda temporomandibular eklem rahatsızlıklarında splint
tedavisinin masseter kası üzerine etkilerini ultrasonografik olarak
değerlendirdik. Ultrasonografik inceleme yöntemi oldukça ekonomik bir
yöntem olmasının yanı sıra metod olarak invaziv bir işlem değildir ve
93
herhangi bir komplikasyon riski yoktur. Buna rağmen; derin dokuların
incelenmesinde yeterli olmayabilir.
Temporomandibular eklem hastalıklarında splint tedavisinin kaslara
olan etki mekanizmasının, ödem mevcutsa tespitinin yapılması ve buna bağlı
oluştuğu düşünülen ağrıların giderilme yöntemlerinin daha net bilinmesi,
tedavilerimize daha hâkim olmamızı ve daha başarılı uygulamamızı
sağlayacaktır. Literatürde konuyla ilgili yeterli çalışma yoktur. Diğer yüzeysel
çiğneme kaslarının da incelenmesi ve uzun dönem değerlendirilmelerin
yapılmasına ihtiyaç vardır.
94
ÖZET
Temporomandibular Eklem Hastalıklarında Tedavi Amacıyla Kullanılan Stabilizasyon Splint Plaklarının Yüzeyel Çiğneme Kaslarına Etkisinin Ultrasonografik Olarak Đncelenmesi
Kompleks bir yapı olan temporomandibular eklemde;
hastalıkları oluşturan problemler çiğneme kaslarını, eklemi veya her
ikisini birden içerebilir. Değişik faktörlerden etkilenebilen bu kompleks
yapıda dikkatli bir değerlendirme sonucu teşhisi doğru koymak ve buna
göre tedaviyi yönlendirebilmek önemlidir.
Bu çalışmanın amacı, TME rahatsızlıklarının en sık görülen tiplerinden
biri olan dejeneratif eklem hastalığı tespit edilen bireylerde, tedavi amacıyla
kullanılan stabilizasyon splintlerinin yüzeysel çiğneme kaslarındaki etkilerinin
ultrasonografi kullanılarak incelenmesidir. Bunun yanı sıra hedefimiz, bilimsel
literatürde bu tedavi seçeneğinin kaslara olan etkisinin tam olarak
bilinmemesi ve buna yönelik uygulamaya rastlanmamış olması nedeniyle
konuya ışık tutmak, bilime ve literatüre katkıda bulunabilmektir.
Çalışmamıza toplam 35 hasta dahil edildi. Bu hastalardan 9’ u çalışmayı
çeşitli sebeplerle tamamlayamadığından toplam 26 hasta ile çalışma
sonlandırıldı. Çalışmaya dahil edilen hastalardan üst çene ölçü alınıp model
hazırlandıktan sonra, model üzerinde standart stabilizasyon splint plakları hazırlandı. Hastalar splint kullanmaya başlamadan hemen önce ve splint
kullanımının ardından 3 ay sonra hastaların TME bölgesinin ultrasonografik
değerlendirmesi yapıldı. Ultrasonografik değerlendirmede masseter kas
kalınlığı,kas uzunluğu ve fibriler yapı değişimleri incelendi. Klinik olarak VAS
ölçümleri ve maksimum ağız açıklıkları değerlendirildi.
Çalışmanın sonucunda Oklüzal tedavi sürecinde kasların tedavinin 3.
ayındaki ölçümlerinde, tedavi öncesine göre boyutlarının (kas kalınlığı ve
uzunluğunun) istatistiksel olarak anlamlı şekilde değiştiği gözlenmiştir. Tedavi
sonrası VAS değerlerindeki azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur
ve tedavi sonrası gözlenen maksimum ağız açıklıklarındaki azalma da
istatistiksel olarak anlamlıdır. Sonuçta; TME rahatsızlıklarının tedavisinde
kaslardaki değişimlerin ışığında, stabilizasyon splint plaklarının konservatif
tedavi yöntemi olarak faydalı olduğu söylenebilir.
Anahtar Kelimeler: Ultrasonografi, masseter kas, splint tedavisi
95
SUMMARY
Ultrasonographic Examination of the Effect of the Stabilization Splint Plates Used for Treatment in Temporomandibular Joint
Diseases, on Superficial Masticatory Muscles Problems causing the diseases in the temporomandibular joint which
is a complex structure, may include the masticatory muscles, the joint or
both. In this complex structure which may be affected by various factors, it is
important to diagnose correctly as a result of careful assessment and to
direct the treatment accordingly.
The objective of this study is to examine the effects of the stabilization
splints used in treatment of individuals diagnosed with degenerative joint
disease which is one of the most common type of TME diseases, on the
superficial masticatory muscles by utilising ultrasonography. Moreover we
aim to clarify this subject and contribute to the science and literature,
because the effect of this treatment choice on the muscles is not completely
known and no application with this intention is found in the scientific
literature.
A total of 35 patients were included in our study. The study was
completed by 26 patients in total because 9 of the patients could not
complete the study for various reasons. After the models were prepared
following the upper jaw measurement of the patients included in the study, standard stabilization splint plates were prepared on the models.
Ultrasonographic evaluation of the TME regions of the patients have been
carried out right before the patients start to use splint and 3 months after
splint use. Masseter muscle thickness, muscle length and fibrillar structure
changes were examined in the ultrasonographic evaluation. VAS
measurements and maximum jaw openings were clinically evaluated.
Findings of the study were statistically significant changes in the
dimensions (muscle thickness and length) observed during the measurement
of the muscles in the 3rd month of the Occlusal treatment process. The
decrease in the VAS values after the treatment was found statistically
significant and the decrease in the maximum jaw openings observed after the
treatment is also statistically significant. Finally, in the light of the changes in
the muscles in treatment of TME diseases, it is possible to say that the use of
stabilization splint plates is beneficial as a conservative treatment method.
Key words: Ultrasonography, masseter muscle, splint treatment
96
KAYNAKLAR
AGERBERG, C., CARLSSON, G.; Functional disorders of the masticatory system. II. Indices
for symtoms in relation to impaired mobility of the mandible as judged from
incestigation by questionnaire, Acta Odontol, Scand., 31:335-47.(1973)
AGERBERG, C., CARLSON, G. E: Symptoms of functional disturbances of the masticatory
systems. A comparison of frequencies in a polupation sample and in a group of
patients, Acta. ODONTOL. Scand., 33: 183-90. (1975)
ARINCI, A., ELHAN, A.: Anatomi 1.Baskı Ankara: Ankara Üniv. Basımevi. (1993).
ASH, M.M.: Current concepts in the aetiology diagnosis and treatment of TMJ and muscle
dysfunction, Jour. Oral. Rehabil., 13:1-20. (1986).
ASSAEL, L.A.: Functional Anatomy in “Temporomandibular disorders Diagnosis and
Treatment”, (DYSON, J., 1 th ed) 2-17, W.B. Sounders Comp., Philadelphia,
London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo. (1991).
BELL, W.E.: Clinical Diagnosis of the pain dysfunction syndrome, Jour. Am. Dent. Assoc.,
79: 154-160.(1969).
BELL, W.E.: Orofacial Pains, Classification Diagnosis Management, 4. ed, Year Book
Medical Publishers, Chicago, London, Boca Raton.(1989).
BELL WE.: Understanding temporomandibular biomechanics, J Craniomandib Pract, 1 (2),
27 – 33. (1983)
BELL WE, Temporomandibular Disorders: Classification, Diagnosis, Management,ed 3.
Chicago: Year Book, 1990: 18-101.
BENSON, F.; T.M.J. Discorders in “T.M.J. Disorders Management of the Craniomandibular
Complex”, (KRAUS, S.L., 1. ed.) Vol:18, 51-77, Churchill Livingston Comp.,
Newyork, Edinburg, London, Melbourne. (1988).
BUSH, F.M., DOLWICK, M.F.: The Temporomandibular Joint: and Related Orofacial
Disorders, 2. ed., J.B., Lippincot Comp., Philadelphia. (1995).
97
CAMPBELL, R.: Diagnosis and Management of chronic facial pain in “Oral and Maksilofacial
Surgery”, (PETERSON, L.J., 2. ed.) Vol:3, 1821-1904, Lippincot Comp.,
Philadelphia, Newyork. (1992).
CARLSON, D.S., MCNAMARA, J.A. RIBBENS, K.A.: Developmental Aspcet of
Temporomandibular Joint Disorders, 1. ed., Michigan. (1984).
CLARK, G.T.: A critical evaluation of orthopedic interoclusal appliancıe therapy:
Design. theory and overall effectiveness. ,/ American Denlal Association.
18: 359-364. (1984).
CLARK G.T., BEEMSTERBOER P.L., SOLBERG W.K., RUGH J.D. Nocturnal
electromyographic evaluation of myofacial pain dysfunction in patients undergoing
occlusal splint therapy. Journal of the American Dental Association, 99,607. (1979).
COHEN, H.V.. PERTES. R.A.: Congenital, developmental, and acquired disorders o i' the
temporom andibular joint. in: Temporomandibular Disorders and Orofacial Pain, Ed.:
Pertes, R. A., Gross, S. G . Illinois. Quintessence Pub., p:109-12l. (1995).
CONTI P.C.,SANTOS C.N.,KOGAWA E.M., CONTI C.C., ARAUZO C.R., The treatment of
painfull TMJ clicking with oral splints. JADA Vol 137, No:8; 1108-1114.
DAO, T.T.T.. LAVIGNE, G.J., CHARBONNEAU, A., FEINE, J.S., LUND, J.P. The
efficacy of oral splints in the treaıment of myofascial pain of the jaw muscles: A
coıurolfed clinical trial. Pain, 56: 85-94. (1994).
DAVIES, S.J., GRAY, R.J.M.: The pattern of splint usage in the management of two common
temporomandibular disorders. Part II: The stabilisation splint in the treatment of pain
dysfunction syndrome, British, Dent, Jour., 18: 7, 247-251. (1987).
DAWSON, P.E.: Evaluation Diagnosis And Treatment of Occlusal Problems, 2. ed., The C.V.
Mosby Company, St Lois, Baltimore, Toronto. (1989).
DAWSON, P.E.; Evaluation. diagnosis and treatment of occlusal problems. 2nd. Ed. St Louis:
Mosby, p: 186. ( Alınmıştır: McNEILL, C. (1997). History and evoluation of TMD
concepts. Oral Surg, Oral Med. Oral Pathol., 83: 51-60) (1988).
DEBONT L, BOERING G, LIEM R, EULDERINK F AND WESTESSON PI.: Osteoartrosis
and internal derangement of the temporomandibular joint : A light microscopic study,
J Oral Maxillofac Surg 42 : 306 – 313. (1986).
98
DEBONT L, LIEM R, BOERING G.: Ultrastructure of the articular cartilage of mandibular
condyle: aging and degeneration, Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol 60 : 631 – 641.
(1985).
DIJKGRAAF LC, LAMBERT GM, BONT DE.: Structure of the normal synovial membrane of
the temporomandibular joint : A review of the literarure J Oral Maxillofacial Surg 54 :
332. (1996)
DOLWICK, M.F.: Management of Temporomandibular Disorders in “Contemporary Oral and
Maxillofacial Surgery”, (PETERSON, L.J., 2. ed) 679-702, Mosby Comp.,
Washington, Toronto. (1988).
DROUKAS, B., LINDEE, C., CARLSSON, G.E.: Occlussion and Mandibular Dysfunction: A
clinical study of patients reffered for Functional Disturbance of the Masticatory
System, J. Prots. Dent., 53: 402-6. (1985).
DUNN, J.: Physical Therapy in “Temporomandibular Disorders Diagnosis and Treatment”,
(DYSON, J., 1. ed) 455-500, W.B. Sounders Comp., Philadelphia, London, Toronto,
Montreal, Sydney, Tokyo. (1991).
EKBERG, E.C., VALLON, D., NILNER, M.: Occlusal appliance theraphy in patients with
temporomandibular disorders, Acta. Odontol. Scand., 56: 122-128. (1996).
EKBERG, E.C., VALLON, D.. NILNER, M. Occlusal appliance therapy in patients with
temporomandibular disorders: A double-blind controlled study in a short-tenn
perspeclive. Açta Odontol. Scand., 56: 122-128. (1998).
EMSHOFF R, BERTRAM S. The short-term effect of stabilization-type splints on local cross-
sectional dimensions of muscles of the head and neck. JProsthetDent; 80: 457-461.
(1998).
ERIKSSON. L., WESTESSON, P.L.: Clinical and radiological study of patients with
anterior dişe displacement of the temporomandibular joint. Swed Dent.J.,
7:55(1983).
ERNEST E.A., MARTINEZ M.E., RYDZEWSKI D.B., SALTER E.G. Photomicrographic
evidence of insertion tendonosis: The etiologic facxtor in pain for temporal tendonitis.
Journal of Prosthetic Dentistry, 65, 127. (1991).
ERSOY, A.E., SAĞLAM, S., ÖZDEN, N. KĐŞNĐŞÇĐ, R.: Temporomandibular Rahatsızlılkların
Tedavisinde Oklüzal Rehabilitasyon Uygulamaları, Türkiye Klin. Diş Hek. Bil. Derg.,
2: 57-64. (1996).
99
ERSOY, A.E.: Temporomandibuler Rahatsızlıklar, T.D.B.D., 27: 31-35. (1995)
FONSECA: Temporomandibular joint discorders, Oral and Maxillofacial Surgery. EB
Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania. (2000)
FRICTION, J.R.: Clinical Car efor Myofacial Pain, Dent. Clin. North. Am., 35:1, 1-29. (1991).
FRICTION, J.R.. GROSS. S.G.: Muscle Disorders. in.; Temporomandibular Disorders
and Orofacial Pain, Ed.: Pertes, R. A., Gross, S. G. Illinois. Quintessence
Pub.. p:91-108. (1995).
GLAROS A.G., Z. OWAIS, L. LAUSTEN Reduction in parafunctional activity: a potential
mechanism for the effectiveness of splint therapy
Journal of Oral Rehabilitation 34 (2) , 97–104. (2007).
GRASSĐ W, FĐLĐPPUCCĐ E, BUSĐLACCHĐ P.: Musculoskeletal Ultrasound. Best Practice &
Research Clinical Rheumatology; 18: 813-826. (2004)
GRAY, R.J.M. QUAYLE, A.A., HALL, C.A., SCHOFIELD, M.A.: Physotheraphy in the
Treatment of Temporomandibular Joint Disorders: A comperative Study of Four
Treatment Methods, Brith. Dent. Jour., 176: 257-61. (1991).
GREENE. C.S., LASKĐN, D.M.; Long-term evaluation of treatment lor myofacial pain-
dysfunction syndrome: A comparative analysis. J. American Dental Association,
107: 235-238. (1983).
GRUBWIESER G, FLATZ A, GRUNERT I., KOFLER M, ULMER, GAUSCH K, KULMER S.
Quantitative analysis of masseter and temporalis EMGs: a comparison of anterior
guided versus balanced occlusal concepts in patients wearing complete dentures. J
Oral Rehabil; 26: 731-736. (1999).
GUYTON & HALL. Tıbbi Fizyoloji. Orijinal 10.Baskı, Türkçe 1.Baskı. Kasım ; Syf.: 77-
78.(2001).
HARRIS, M.: The conservative management of osteoradionecrosis of the mandible with
ultrasound theraphy. Brit. Jour.Oral Maxillofacial Surg., 30: 313-18. (1992).
HASHĐMOTO BE, KRAMER DJ, WĐĐTALA L.: Applications of musculoskeletal Sonography. J
Clin Ultrasound; 27:293-318. (1999).
HOLMGREN K., SHEIKHOLESLAM A., RUSE C.; An electromyografic study of the
immediate effect of an occlusal splint on the postural activitiy of the anterior temporal
and masster muscles in different body positionswith and without visual input. Journal
of Oral Rehabilitation, 12, 483. (1985).
100
HUMSI, A.N., NAEIJE, M., HIPPE, J.A. & HANSSON, T.L.; The immediate effects of a
stabilization splint on the muscular symmetry in the masseter and anterior temporal
muscles of patients with a craniomandibular disorder. Journal of prosthetic Dentistry,
62, 339. (1989).
KAMPER, J.T., OKESON, J.P.: Craniomandibular Disorders and headache, J. Prost. Dent.,
49: 702-705. (1983).
KAPLAN, A.S. GOLDMAN, J.R.: General Concepts of Treatment in “Temporomandibular
Disorders Diagnosis and Treatment”, (DYSON, J., 1. ed.) 388-394, W.B. Sounders
Comp., Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo. (1991).
KAPLAN, A.S.: Classification in “Temporomandibular Disorders Diagnosis and Treatment”,
(DYSON, J., 1. ed.) 106-117, W.B. Sounders Comp., Philadelphia, London, Toronto,
Montreal Sydney, Tokyo. (1991).
KAPLAN, A.S., ASSAEL, L.A.(1991). Temporomandibular Disorders. Philadelphia. W.B.
Saunders Company.
KAPLAN, A.S. GOLDMAN, J.R.: General Concepts of Treatment in “Temporomandibular
Disorders Diagnosis and Treatment”, (DYSON, J., 1. ed.) 388-394, W.B. Sounders
Comp., Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo. (1991).
KERSTEIN, R.B., FARREL, S.: Treatment of Myofacial Pain Dysfunction Syndorem with
Ocllusal Equilibration, J. Prost . Dent. 63:6, 695-700. (1990).
KINGSLEY, N.W. An experiment with artificial palates. Dent. Cosmos. 19: 231-8. (1887).
( Alınmıştır: McNEILL, C. History and evoluation of TMD concepts. Oral Sıırg.
Orak Med. Oral Pathol, 83:51 -60.(1997))
KIRVESKON, P., JAMSA, T.: Association between craniomandibular disorders and occlusal
interferences, J. Prost. Dent., 62:1, 66-9. (1989).
KOVALESKI W.C., De BOEVER J.; Influence of occlusal splints on jaw positio and
musculature in patient with temporomandibuler joint dysfunction. Journal of
Prosthetic Dentistry, 33,321. (1975).
KURITA, H., KURASHINA, K., KOTANI, A.: Clinical Effect of Full Covarage Occlusal Splint
Theraphy For Spesific Temporomandibular Disorder Conditions and Symtoms, J.
Prost. Dent., 78: 5, 506-510. (1997).
101
KURITA H, lKEDA K, KURASHINA K. Evaluation of the effect of a stabilization splint on
occlusal force in patients with masticatory muscle disorders. J Oral Rehabil; 27: 79-
82. (2000).
LASKIN, D.M., SARNAT. B.G.: The Temporomandibular Joint. A. Biological Basis For
Clinical Practice, 2. ed., Springfield, Đllinois. (1980).
L.BAAD-HANSEN, F. JADIDI, E. CASTRILLON, P. B. THOMSEN, P. SVENSSON Effect of
a nociceptive trigeminal inhibitory splint on electromyographic activity in jaw closing
muscles during sleep Journal of Oral Rehabilitation 34 (2) , 105–111. (2007).
LEW HL, CHEN CP, WANG TG, CHEW KTL. Introduction to musculoskeletal diagnostic
ultrasound. Am J Phys Med Rehabil; 86:310-321. (2007).
LOBBEZOO, F., VAN DER GLAS, H.W., VAN KAMPEN, F.M. & BOSMAN, F.; The effect of
an occlusal splint stabilization splint and the mode of visual feedback on the activity
balance between jaw-elevator muscles during isometric constriction. Journal of
Dental Research, 72,876. (1993).
LONG, J.H.: Occlusal Adjustment Treatment for Tenderness in the Muscles of Mastication in
Category 1 Patients, J. Prost. Dent., 67: 4, 519-24. (1992).
LUNDH, H., WESTESSON, P.L., KOPP, S.: A three-year follow up of patients with
reciprocal temporomandibular joint clicking. Oral Surg. Oral Med. Oral
Pathol.,63: 530. (1987).
MAGNUSSON T, ADIELS A.M., NILSSON H.L., HELKIMO M. Treatment effect on signs and
symptoms of temporomandibular disorders – comparison between stabilisation splint
and a new type of splint (NTI). A pilot study. Swed Dent J.;28:11–20. (2004).
MAUDERLI, A.P., LUNDEEN, H.C., LOUGHNER, B.: Condylar movement recordings lor
analyzing TMJ derangements. J.Craniomand. Disord. Facial Oral Pain 2: 119.
(1988).
McCARROLL, R.S., NAEIJE, M., KIM, Y.K. & HANSSON, T.L.; Short-term effect of
stabilization splint on the assymetry os submaximal masticatory muscle activity.
Journal of Oral Rehabilitation, 16, 171. (1989).
McNEIL, D.W., FARRAR, W.B., et. al.: Craniomandibular (T.M.J.) Disorders-the state of art,
J. Prost. Dent., 44:434-7. (1980).
102
MESSING, G.: Splint Theraphy in Temporomandibular Disorders Diagnosis and Treatment”,
(DYSON, J., 1, ed., ) 395-454, W.B. Sounders Comp., Philadelphia, London,
Montreal, Toronto, Sydney, Tokyo. (1991).
MESSĐNG. S.G. Splint Therapy. Đn.: Temporomandibular Disorders, Diagnosis and
Treatment. Ed.: Kaplan, A.S., Assael, L.A. Philadelphia. W.B. Saunders comp., p:
395-454. ( 1 991 ) .
MOHL ND, ZARB GA, CARLSSON GE, RUGH JD. Textbook of occlusion. Quintessence,
Chicago, (1998).
MOW VC, RATCLIFFE A, POOLE AR.: Cartilage and diarthorial joints as paradigms for
hierarchical material and structures, Biomaterials 13 : 67 – 97. (1992)
MUMFORD, J.M.: Orofacial Pain. Aetiology, Diagnosis and Treatment, 3. ed., Churcill
Lingstone Comp., Edinburg, London, Newyork, Melbourne. (1982).
NADIOO LCD.: Lateral pterygoid muscle and its reletionship to the meniscus of the
temporomandibular joint, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 82, 4
– 9. (1996)
OGUTCEN, TOLLER M.: The morphogenesis of the human discomalleolar and
sphenomandibular ligaments J Craniomaxillofacial Surg 23 : 42. (1995)
OGUTCEN, TOLLER M, JUNIPER RP.: The development of the human lateral pterygoid
muscule and the temporomandibular joint and related structures : A three –
dimensional approach. Early Hum Dev 39 : 57. (1994).
OKESON, J.P.: Management of Temporomandibular Disorders and occlusion, 2. ed., Mosby
Company, Philadelphia. (1989).
OKESON J.P.: Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. 4th
ed. Su Louis. Mosby. (1998).
OKESON JP.: Management of Temporomandibular Discorders and Occlusion, Mosby 5th
Edition. (2003).
OKESON, J.P.: The Effects of Hard and Soft Occlusal Splints on Nocturnal Bruxism, J.Am.
Dent. Assoc, 114: 788-791. (1987).
OKESON, J.P., KEMPER, J.T.. MOODY, P.M., HALEY, LV.. Evaluation of occlusal
splint iherapy and relaxation procedııres in patients with
103
temporomandibular disorders. J. American Dental Association, 107: 420-424.
(1983).
OKESON. J.P.. HAYES, D.K.; Long-term results of treatment for temporomandibular
disorders: An evaluation by patients. J. American Dental Association. 112:473-
478. (1986).
ONAR, I.V.: Anatomi, 1. Cilt, 8. Baskı, Yeni Desen Matbaası. Ankara. (1972).
OR. S., YÜCETAŞ, Ş.: Posterior capsulitis of the temporomandibuiar joint. Int. J. Oral and
Maxillofac. Surg., 15: 307-312. (1986).
OYAR O.: Ultrasonografi Fiziği. In. Radyolojide temel ve fizik Kavramlar. Eds. Oyar O. Nobel
Tıp Kitabevi. pp: 215-232. (1998).
PAVONE BW. Bruxism and its effect on natural teeth. J Prosthet Dent; 53: 692-696. (1985).
PEETRONS E.: Ultrasound of Muscles. Eur Radiol 2002; 12:35-40.
PERTES. R.A.. ATTAKAS1O, R. (1991). Internal Derangements. i n . :
Temporomandibular Disorders. Diagnosis and Treatment, Ed.: Kaplan, A.S..
Assael, L.A, Philadelphia. W.B. Saunders comp., p:142-164.
PERTES, R.A.. BAILEY, D.R. (1995). General Concepts of Diagnosis and
Treatment. In.: Temporomandibular Disorders and Orofacial Pain. Ed.: Pertes,
R. A., Gross, S. G. Illinois. Quintessence Pub., p:59-68.
PERTES, R.A.. GROSS, S.G.: Temporomandibular Disorders and Orofacial Pain. Illinois.
Quintessence Pub., p:69-89. (1995).
PETTENGIL, C.A., GROWNEY, M.R., SCHOFF, R., KENWORTHY, C.R.: A Pilot Study
Comparing the Efficacy of Hard and Soft Stabilising Appliances in Treating Patients
with Temporomandibular Disorders, J. Prost. Dent., 79: 165-8. (1998).
PHERO, J.C.: Pharmacotheraphy for Chronic Facial Pain, Dent. Clin. North. Am., 28:3, 471-
91. (1984).
PIERCE CJ, WEYANT RJ, BLOCK HM, NEMIR DC: Dental splint prescription a patterns: a
survey. JADA Vol. 126; February 248-54. (1995).
RAMIERI G, BONARI G, MORANI V.: Development of nevre fibers in the
temporomandibular joint of the human fetus Anat Embryol 194 : 57. (1996)
104
RAMJFORD, S., ASH, M.M.: Oclussion, 3. ed., W.B. Sounders Comp., Philadelphia,
Toronto, Mexico City, Rio de Jenerio, Sydney, Tokyo. (1983).
RASMUSSEN, O.C.: Description of population and progress of symptoms in a longitudinal
study of temporomandibular arthropathy. Scand. J. Dent. Res., 89: 196. (1981).
READE, P.C.: An approach to the management of temporomandibular joint pain dysfunction
syndrome, J. Prost. Dent., 51: 1, 91-96. (1984).
REES LA.: The structure and teh function of the mandibular joint Br Dent J 96 : 125. (1954)
ROBERT. C.A., TALLCNTS, R.11.. ESPELAND, M.A.: Mandibular range of motion
versus arthrographic diagnosis of the temporomandibular joint. Oral Surg.
Oral Med. Oral Pathol., 60: 244. (1985).
ROBERTS CS, BECK DJ, HEĐNSEN J, SELĐGSON D.: Diagnostic Ultrasonography:
applications in orthopaedic surgery. Clinical Orthopaedics and related research;
401:248-264. (2002)
ROCABADO M.: Arthrocinematics of the temporomandibular joint, Dent Clin North AM, 27
(3), 573 – 594. (1983)
ROTH TE, GOLDBERG JS, BEHRENTS RG.: Synovial fluid determination in
temporomandibular joint Oral Surg 57 : 583. (1983).
SAĞLAM, S., CAMBAZOĞLU, M., OR, S.: Temporomandibuler eklem rahatsızlığı oklüzal
splint tedavisinin kısa dönem etkilerinin araştırılması, A.Ü. Diş Hek. Fak. Der., 22:
223-228. (1995).
SANTOZ, J.D.: Supportive Conservative Therapies For Temporomandibular Disorders, Dent.
Clin. North. Am., 39:2, 459-476. (1995).
SANTOS J., SUZUKI H., ASH M.; Mechanical analysis of the equilibrium of occlusal splints.
Journal of Prosthetic Dentistry 59, 346. (1988).
SELBY, A.: Physiotherapy in the management of temporomandibular disorders, Aust. Dent.
Jour., 30: 4, 273-280. (1985).
SENGIR, O.: Fizik Tedavi Kitabı, 2. Baskı, Đstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları,
Bayrak Matbaacılık. Đstanbul. (1989).
105
SHENGYI T, YINGHUA X.: Biomechanical properties and collagen fiber orientation of TMJ
disks in digs : part 1.Gross anatomy and collagen fiber orientation of the disc, J
Craniomandibular Disord 5 : 28 – 34. (1991).
SHEIKHOLESLAM A., HOLMGREN K.& RUSE C.; Therapeutic effects of the plane occlusal
splint on signs and symptoms of craniomandibular disorders in patients with
nocturnal bruxism. Journal of Oral Rehabilitation. 20, 473-482. (1993).
SOLBERG WK, CLARK GT, RUGH JD. Nocturnal electromyographic evaluation of bruxism
patients undergoing short term splint therapy. J Oral Rehabil.; 2: 215-223. (1975).
SOLBERG W.K.; In Abnormal jaw mechanic diagnosis and treatment. (ED W.K.
Solberg&G.T. Clark) p.92; Ouintessence publishing Co., Inc.,Chicago. (1984).
STEGENGA B., DUKSTRA P.U., De BONT, L.G.M.,& BEERING G. Temporomandibular
joint osteoarthrosis and internal derangement. Part II: Additional treatment options.
International Dental Journal, 40,347. (1990).
STEGENGA B., BONT, L.G.M.: Management of Temporomandibular Joint Degenerative
Disseases, 1. ed., D.B.C. Pub., Basel, Baston, Berlin. (1996).
STOHLER, C.S.: Muscle Related Temporomandibular Disorders, Jour. Orofac. Pain., 13:
273-284. (1999).
SUVINEN, T., READE, P.: Prognostic Features of VAlue in the Management of
Temporomandibular Joint Pain Dsyfunction Syndrome by Occlusal Splint Theraphy,
J. Prost. Dent., 61:3, 355-361. (1989).
ŞAKUL, B.U.: Baş ve Boynun Topografik Anatomisi, 1. baskı, Ankara Üniversitesi Basım Evi.
Ankara. (1999).
TOLLER PA.: The synovial aparatus and TMJ function Br Dent J 111 : 355. (1961).
TURP J.C., KOMINE F., HUGGER A.; Efficacy of stabilization splints for the management of
patients with masticatory muscle pain: a qualitative systematic review. Clin Oral
Investig.;8:179–195.(2004).
TÜRKER, M. - YÜCETAŞ, Ş; Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi, Cerrahi Anatomi Syf
54-55. Atlas Kitapçılık, (1999).
VALENZA V, FARINA E, CARINI F.: The prenatal morphology of the articular disk of the
human temporomandibular joint Ital J Anat Embryol 98 : 221. (1993).
106
VISSER, A., NAEIJE, M. & HANSSON, T.L.; The temporal/masseter co-construction: an
electromyographic and clinical evaluation pf short-term stabilization splint therapy in
myogenous CMD patients. Journal of Oral Rehabilitation, 22, 387. (1995).
WASSELL, R.W.. ADAMS, N., KELLY. PJ.: Treatment of temporomandibular
disorders by stabilizing splints in general dental practice JADA 2006 Vol: 137, No:8 ;
1089-1098
YATANI, H., MINAKUCHI, H., MATSUKA, Y., FUJISAWA, T., YAMASHITA, A.: The Long
Term Effect of Occlusal Theraphy on Self-Administrated Treatment Outcomes of T M D,
Jour. Orofac. Pain., 12: 1, 75-87. (1998).
YENGĐN, E.: Temporomandibuler Rahatsızlıklarda Teşhis ve Tedavi, 1. Baskı, Dilek Ofset
Matbaacılık, Đstanbul. (2000).
107
EK 1 TEMPOROMANDĐBULAR EKLEM MUAYENE FORMU : Hasta no: Ad-Soyad: Cinsiyet: Yaş: Meslek: Adres: Telefon: Ev: Cep: Đş: Müracaatın Sebebi: SOSYAL HĐKAYESĐ: Meslek: Mesai Saatleri: Sigara: Alkol: Evli-Bekar: Diğer:
108
SĐSTEMĐK ANAMNEZ: A—Mevcut bir Hastalık var mı? Kalp Rahatsızlık: Kan Hastalıkları: Diabetik Rahatsızlıklar: Tiroit Problemleri: Gasteroenterolojik Hastalıklar: Đnfektik Hastalıklar: Tansiyon Problemleri: Đlaç Alerjisi: Düzenli olarak kullandığınız bir ilaç var mı? Şu anda kullandığınız bir ilaç var mı? B—Daha önce geçirilmiş rahatsızlıklar var mı? Neler? C—Daha önce geçirilmiş ameliyat var mı? T.M.E.
1- Ağzını açmakta yada kapatmakta zorluk çekiyor musunuz?
2- Gece yada gündüz dişlerinizi gıcırdatıyor musunuz?
3- Daha önce hiç ağzınızı kapatamadığınız yada açamadığınız bir an oldu mu? Kilitlenme oldu mu?
4- Ağzınızın eskiye göre daha az açıldığını hissediyor musunuz?
5- Çene ekleminizde ağrı var mı? Varsa ne kadar zamandır var?
6- Çene ekleminizdeki ağrılar tek noktada mı, yayılıyor mu, ışınsal mı, elektrik
çarpması gibi mi?
109
7- Ağrıların yerini tarif ediniz?
8- Çene ekleminizdeki ağrılar gün içerisinde ne zaman ortaya çıkıyor? Kendiliğinden mi ortaya çıkıyor yoksa bir etken var mı? Devamlılık arz ediyor mu, gelip geçici ağrılar mı?
9- Mevcut ağrılara karşı ağrı kesici kullanmanız gerekiyor mu?
10- Çene ekleminizdeki ağrılar yüzünüze yayılıyor mu? Tarif ediniz.
11- Çene ekleminizdeki ağrılar hayatınızda kısıtlamalara neden oluyor mu?
12- Ağzınızı açıp kapatırken çene ekleminizden herhangi bir ses geliyor mu?
13- Çene eklemi ağrılarından önce yada sonra Baş-Boyun ağrıları oluyor mu?
14- Kulaklarınızda ağrılar oluyor mu?
15- Duyma bozukluğu oluyor mu?
16- Kulak çınlaması oluyor mu?
17- Baş dönmesi oluyor mu?
18- Çene eklemi şikayeti ile ilgili daha önce doktora başvurdunuz mu? Tedavi
gördünüz mü?
Eğer başvurduysanız nasıl bir tedavi önerdi? Đlaç: Splint plağı: Fizik Tedavi: Cerrahi tedavi: Dişlerde aşındırma: Eklem içine iğne tedavisi:
19- Eklem şikayetleriniz hayatınızı ne ölçüde etkiliyor? 0-------------25-------------50-------------75-------------100
110
V.A.S. 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 MUAYENE BULGULARI: Palpasyon : Kas hassasiyeti : TME Lateral palpasyon : TME Posterior palpasyon : Masseter kas (hassasiyet) : Temporal kas (hassasiyet) : Medial Pterygoid Kas (hassasiyet) : Eklem Sesleri: Kliking: Krepitasyon: Eklem hareketleri: Max.Ağız açıklığı (mm) : Sola lateral hareket(mm) : Sağa lateral hareket (mm) : Protrusiv hareket(mm) : Deviasyon (tipi) : Defleksiyon : Đntraoral muayene: Eksik dişler : Oklüzyon sınıflaması(Angle) :
111
Klinik dentofasiyal Özellikler: Klinik Ön tanı: Tedavi Tipi: Tedavi süresi: Tedavi Bilgileri ve planı: Tedavi sonrası ek bilgiler:
112
EK 2
HASTA AYDINLATMA FORMU:
Sizden, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene
Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı’nda yürütülmekte olan “Temporomandibular
eklem hastalıkları tedavisinde uygulanan splint tedavileri sonucunda masseter ve
yüzeyel çiğneme kaslarında meydana gelen değişikliklerin ultrasonografik olarak
incelenmesi” konulu çalışmaya katılmanız istenmektedir. Bu çalışma cerrahi
kliniğinde yapılacak olup, tedaviniz yapılıp, Đbn-i Sina Radyoloji Anabilim dalı’nda
tedavi öncesi ve sonrası yüzeyel çiğneme kaslarından ve masseter kasından
ultrasonografik görüntüler alınacaktır.
Yukarıda okuduğum çalışma ile ilgili bilgiler bana sözlü olarak iletildi.
Çalışmanın amacı ve sonuçları aynı zamanda karşılaşabileceğim olumlu ve olumsuz
yönleri Dt. Korkut ALDEMĐR tarafından açıklanmıştır. Bu çalışmaya kendi rızamla
katılmak istiyorum.
Hastanın Adı-Soyadı:
Tarih:
Đmza:
Dt. Korkut ALDEMĐR. Prof.Dr. A.Samimi DEMĐRALP.
113
ÖZGEÇMĐŞ
I- Bireysel Bilgiler: Adı: Korkut Soyadı: ALDEMĐR Doğum yeri ve Tarihi: Eskişehir–1978 Uyruğu: T.C. Medeni Durumu: Evli Askerlik Durumu: Tecilli Đletişim Adresi ve Telefonu: Meşrutiyet Cad. 32/11 Kızılay/ ANKARA 0 312 418 61 86 II- Eğitimi:
2002 Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi A.D.Ç. Hastalıkları ve Cerrahisi A.B.D. Doktora Öğrencisi 1996–2002 Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi- 1988–1994 Süleyman Çakır Lisesi 1983-1988 Vali Münir Raif Güney Đlkokulu
III- Üye Olduğu Bilimsel Kuruluşlar: Türk Oral ve Maksillofasiyal Cerrahi Derneği IV- Bilimsel Etkinlikler:
Arsenic necrosis of the left maxiller jaw: Case Report BASS 2006 Korkut Aldemir Arzu Bayalan Aldemir Pleomorphic Adenoma: Case Report TAOMS 2003 Ümit Akal, Umut Saraçoğlu, Korkut Aldemir
Recommended