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Edición Argentina · Número 2 • Año 2020 www.thelancet.com/psychiatry

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Factores de riesgo y protectores prenatales y perinatales de la psicosis: un examen sistemático y un metaanálisis Ver página 11

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Resiliencia y salud mental: cómo los procesos multisistémicos contribuyen a resultados positivos Ver página 38

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Síntomas depresivos maternos perinatales y experiencias psicóticas en la descendencia a los 18 años de edadVer página 26

Editorial

5 Aislamiento e inclusiónThe Lancet Psychiatry

Edición Argentina · Número 2 • Año 2020

Revisión

26 Síntomas depresivos maternos perinatalesy experiencias psicóticas en la descendenciaa los 18 años de edad: un estudio longitudinal

Ramya Srinivasan, Rebecca M Pearson, Sonia Johnson,Gemma Lewis, Glyn Lewis

Artículos

11 Factores de riesgo y protectores prenatalesy perinatales de la psicosis: un examen sistemáticoy un metaanálisis Cathy Davies, Giulia Segre, Andrés Estradé, Joaquim Radua,Andrea De Micheli, Umberto Provenzani, Dominic Oliver,Gonzalo Salazar de Pablo, Valentina Ramella-Cravaro, Maria Besozzi,Paola Dazzan, Maddalena Miele, Gianluigi Caputo, Cecilia Spallarossa,Georgia Crossland, Athif Ilyas, Giulia Spada, Pierluigi Politi, Robin M Murray,Philip McGuire, Paolo Fusar-Poli

38 Resiliencia y salud mental: cómo los procesosmultisistémicos contribuyen a resultados positivosMichael Ungar, Linda Theron

Impreso en Argentina

2020

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Editor/Director EditorialRichard Horton

EdiciónROW

Comentario

6 Complicaciones prenatales y perinatales en eldesarrollo de psicosis: canarios en la mina de carbónMary Cannon, Colm Healy, Mary C Clarke, David Cotter

8 Depresión perinatal parental y experiencias psicóticasde la descendenciaTiina Taka-Eilola

5www.thelancet.com/psychiatry Vol 7 Mayo 2020

Editorial

La crisis del COVID-19 afectará la vida de todos de alguna manera. Si bien la transmisión viral, los tiempos de incuba-ción y la atención de los pacientes gravemente afectados dominan con razón las noticias, es alentador que a la salud mental se le preste mucha atención. Es esperable la presen-cia de síntomas de ansiedad y depresión en momentos de estrés. Las preocupaciones más específicas sobre el brote de COVID-19 que podrían tener consecuencias más duraderas son las características que impiden que el personal de salud, los cuidadores y las familias tengan contacto personal con los pacientes: trabajar detrás de una máscara, limitar la in-teracción física y no poder visitar a familiares enfermos. El duelo será particularmente doloroso sin la oportunidad de decir adiós. Los niños parecen ser los menos afectados por la infección con SARS-CoV-2, pero pueden experimentar efectos adversos por no concurrir a la escuela y estar confi-nados en interiores.

La National Health Commission of China reconoció estas problemáticas en enero, cuando publicó una lista de princi-pios básicos para las intervenciones de emergencia en crisis psicológicas. Esta lista se basó en la experiencia del brote de SARS de 2003 y recomendó que se brinde atención de salud mental a los pacientes infectados con el SARS-CoV-2, los profesionales de la salud que los atienden, los contac-tos cercanos, los casos sospechosos que están aislados en el hogar y familiares y amigos de las personas afectadas. Los médicos destacaron otros varios grupos en riesgo de pade-cimiento mental, como las personas mayores o las mujeres embarazadas, pero pronto quedó claro que el riesgo afec-taba a todos.

¿Qué pasa con las personas que ya viven con trastornos de salud mental, quienes son especialmente vulnerables en tiempos de crisis, pero de diferentes maneras? Los ser-vicios esenciales de salud mental generalmente están pro-tegidos contra el cierre y la reasignación de personal para tratar pacientes con COVID-19; por ejemplo, en Lombardía, Italia, la autoridad regional especificó que los servicios de salud mental y abuso de sustancias deben mantener una funcionalidad completa. La reevaluación de los servicios recomendados por Armando D’Agostino y sus colegas para su hospital de Milán ilustra formas prácticas de optimizar el uso de recursos, como el cierre de ciertas unidades ambu-latorias especializadas, el uso de tecnología para consultas remotas, el fomento de prescripciones a más largo plazo e identificación de pacientes con comorbilidades que los po-nen en riesgo de infección por SARS-CoV-2 y contactarlos para asegurarse de que comprendan cómo cumplir con los requisitos de aislamiento social.

Desde esta perspectiva, muchos que antes no hubieran considerado su salud mental como parte de su identidad, ahora encuentran que tienen experiencias comunes con aquellos que viven con enfermedades mentales y están confinados al hogar por ansiedad social, TOC o agorafobia. Muchos de los ajustes en la vida laboral se hacen eco de los reclamos realizados durante años por los activistas de dis-capacidad. En el Reino Unido, los cambios legales recientes reflejan esta posible reducción en la alteridad experimen-tada por quienes viven con enfermedades mentales, con la Ley de Coronavirus 2020 que asigna poderes policiales de detención y evaluación obligatoria a las personas que se sospecha que están infectadas con SARS-CoV-2. No se logra la paridad total entre las enfermedades mentales y físicas, porque la Ley de Coronavirus no se extiende al tratamiento obligatorio, pero la Ley podría llevar a algunos a reflexionar sobre las implicancias del tratamiento involuntario para los trastornos de salud mental.

Como muchas cosas en estos días de cambios, los servi-cios de psicoterapia están funcionando online mucho más rápido de lo que nadie podría haber imaginado hace solo unas semanas. Si bien podría funcionar para pacientes que se encuentran en tratamiento, la aplicación de la telemedi-cina a pacientes nuevos es una perspectiva menos segura. Las sesiones remotas también son más fáciles para algunos tipos de psicoterapia que para otros. John Markowitz des-cribe los desafíos de la psicoterapia interpersonal y orienta sobre cómo superarlos. Sería bueno integrar proyectos de investigación en torno a estas nuevas formas de trabajo, para evaluar la viabilidad, la eficacia y, sobre todo, la acep-tabilidad. ¿Son un medio temporal para un fin o la señal de lo que vendrá?

En tiempos de crisis, la investigación puede parecer una prioridad baja, pero como ocurre con todas las crisis, es fun-damental que supervisemos las innovaciones y recopile-mos datos de alta calidad para que, en una fecha posterior, podamos saber qué funcionó y qué no. Dicha investigación debe realizarse, en la medida de lo posible, de acuerdo con los estándares normales y cumpliendo con las mejores prácticas éticas. También es importante que los recursos invalorables de los estudios de cohortes longitudinales en todo el mundo se mantengan tanto como sea posible, porque serán esenciales cuando tengamos tiempo para examinar las consecuencias a largo plazo de la pandemia de COVID-19 para nuestra salud mental. Nuestro mundo de aislamiento social nunca ha sido tan inclusivo: una vez que la pandemia haya pasado, los beneficios perduran y las desventajas desaparecen. The Lancet Psychiatry

Aislamiento e inclusión

Para el National Health Com-mission of China announce-ment (in Chinese) ver www.nhc.gov.cn/jkj/s3577/202001/6a-dc08b966594253b2b791be-5c3b9467.shtml

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6 www.thelancet.com/psychiatry Vol 7 Mayo 2020

Comentario

Aunque sugerido primero tan temprano como en los años 1930, el estudio de complicaciones obstétricas como fac-tores de riesgo para posteriores trastornos psicóticos pasó a primer plano en los tardíos 1980, cuando los proponen-tes del modelo etiológico del neurodesarrollo de la esqui-zofrenia citaron la asociación entre adversidad obstétrica y más tarde esquizofrenia como un bloque de construcción esencial para este abordaje teórico.1 Una revisión metaa-nalítica de esta literatura en 2002 concluyó que las compli-caciones obstétricas inespecíficas estaban asociadas con la esquizofrenia –más bien una multitud de factores de riesgo prenatales y perinatales de pequeño tamaño del efecto (tí-picamente con odds ratio [OR] menores de 2).2

En The Lancet Psychiatry, y casi 20 años después de la últi-ma revisión metaanalítica, Cathy Davies y colegas3 presen-taron una síntesis abarcadora de la literatura sobre factores de riesgo prenatales y perinatales de trastornos psicóticos hasta el día presente. Revisando 14.831 registros y 440 ar-tículos de texto completo y reuniendo evidencia de 152 es-tudios, los autores descubrieron 30 factores de riesgo sig-nificativos y cinco factores protectores significativos para el trastorno psicótico. Estos hallazgos están presentados en cuatro agrupamientos descriptivos: factores de los padres y familiares, factores del embarazo, factores del trabajo de parto y el parto, y factores del crecimiento y desarrollo fetal.

Los tamaños del efecto de los factores de riesgo del embarazo, el trabajo de parto y el parto, y el crecimiento y desarrollo fetal, aunque estadísticamente significativos, representan menos que un aumento dos veces más alto en la probabilidad de desarrollar un trastorno psicótico. Esto sugiere que estos factores de riesgo tienen mayormente efectos pequeños a moderados, pero los autores notan en su Discusión que varios efectos pequeños pueden tener consecuencias acumulativas sustanciales. Sin embargo, a diferencia de las revisiones metaanalíticas previas, Davies y colegas incluyeron la psicopatología de los padres como un factor de riesgo prenatal y los resultados son decidida-mente diferentes en la categoría de factores de los padres y familiares, con una OR consistentemente mayor que 2 y mucho mayor que para las otras categorías de riesgos obstétricos. Davies y colegas encontraron que el estrés materno estuvo asociado con un riesgo dos veces más alto de psicosis posterior en la descendencia; la psicopatología materna aumenta el riesgo de psicosis posterior en cuatro veces, mientras que la psicosis materna aumenta el riesgo más de siete veces. La psicopatología del padre aumenta el

riesgo de trastorno psicótico posterior en la descendencia en alrededor de tres veces. Las únicas complicaciones obs-tétricas tradicionales (complicaciones del embarazo o del desarrollo fetal) que tienen tamaños de efecto mayores de 2 son el polihidramnios, la ruptura prematura de membra-nas y las malformaciones congénitas. Como reconocen los autores, la psicopatología materna o la psicopatología pa-terna no sólo representan factores prenatales y perinatales (o una vulnerabilidad genética), sino también factores de riesgo ambientales de la crianza. Sería necesaria informa-ción sobre el exacto momento de la psicopatología de los padres para distinguir los efectos de una vulnerabilidad ge-nética del efecto ambiental de ser criado por padre o madre con psicopatología.

El impactante trabajo de Davies y colegas sugiere que es tiempo de ir más allá de simplemente informar factores de riesgo individuales prenatales y perinatales de los trastor-nos psicóticos. Durante la década pasada los desarrollos en el campo de la inferencia causal y los análisis de mediación permiten un abordaje más matizado de estas asociaciones (Figura). Debe prestarse alguna consideración a los efectos directos de las complicaciones prenatales y perinatales so-bre el temperamento infantil, el desarrollo del sistema neu-roendócrino y el cerebro en desarrollo, y los efectos mode-radores de conocidos factores de riesgo ambientales para la psicosis (como la adversidad y el uso adolescente de canna-bis sobre un sistema neural ya sensibilizado).4,5 La investi-gación previa ya ha enfatizado la importancia de examinar el efecto conjunto del puntaje de riesgo poligénico y las complicaciones de la vida temprana sobre el aumento de la susceptibilidad a la esquizofrenia.6

Aunque muchos de los factores de riesgo obstétricos para la psicosis delineados por Davies y colegas no son maleables a la intervención, hay varios posibles caminos para estrategias preventivas. Mejorar el número de visi-tas de atención antenatal parecería ser una meta facti-ble utilizando herramientas como la atención prenatal incentivada o superior. Los niños nacidos pretérmino son conocidos por tener un aumento del riesgo de en-fermedad psiquiátrica y deben controlarse durante los años de la adolescencia.7 Los hallazgos de Davies y cole-gas muestran que la descendencia de mujeres que tienen perfiles obstétricos no óptimos (por una amplia variedad de razones) están más en riesgo de posterior psicosis y la consideración de la agrupación de una gama de factores prenatales y perinatales es importante.

Complicaciones prenatales y perinatales en el desarrollo de psicosis: canarios en la mina de carbón*

Publicado online 24 de marzo de 2020

https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30095-X

Ver Artículos página 11

*Nota de traducción: la expresión canarios en la mina

de carbón se refiere a un medio de alerta temprana contra algún

peligro.

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Comentario

Es notable que las mujeres con una enfermedad men-tal (particularmente psicosis), las mujeres con una pa-reja con enfermedad mental y las mujeres expuestas al estrés, están en el más alto riesgo de tener niños que de-sarrollarán psicosis. Demasiado a menudo, la respuesta de la salud pública y la psiquiatría es enfocar sólo en los padres con un trastorno mental (por ejemplo, con me-dicaciones y citas médicas), pero las necesidades básicas del día a día de los niños pueden pasar desapercibidas para los profesionales de la salud.8,9 Una comisión de Lancet ha publicado un llamado para poner las necesi-dades de los niños en el centro de los Sustainable De-velopment Goals.10 Justo como los canarios actuaron como centinelas para los mineros de carbón, el agrupa-miento de las complicaciones de la vida temprana y la presencia de problemas de salud mental en los padres pueden actuar como un signo de alerta temprano de las dificultades por venir para una persona joven y pregonar la oportunidad de intervenciones para mejorar los resul-tados intergeneracionales. Declaramos no tener intereses incompatibles.

*Mary Cannon, Colm Healy, Mary C Clarke, David Cotter

[email protected] of Psychiatry (MC, CH, MCC, DC) and Department of Psychology (MCC), Royal College of Surgeons in Ireland, Dublin, Ireland

1 Murray R, Lewis SW. Is schizophrenia a neurodevelopmental disorder? BMJ 1987; 295: 681–82.

2 Cannon M, Jones PB, Murray RM. Obstetric complications and schizophrenia: historical and meta-analytic review. Am J Psychiatry 2002 159: 1080–92.

3 Davies C, Segre G, Estrade A, et al. Prenatal and perinatal risk factors for psy-chosis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry 2020;publi-shed online March 24. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30057-2.

4 Schlotz W, Godfrey KM, Phillips DI. Prenatal origins of temperament: fetal growth brain structure and inhibitory control in adolescence. PLoS One 2014;9: e96715.

5 Brannigan R, Cannon M, Tanskanen A, Huttunen MO, Leacy FP, Clarke MC. Childhood temperament and its association with adult psychiatric disorders in a prospective cohort study. Schizophr Res 2019; published online Dec 5; DOI:10.1016/j.schres.201911.055.

6 Ursini G, Punzi G, Chen Q, et al. Convergence of placenta biology and genetic risk for schizophrenia. Nat Med 2018; 24: 792–801.

7 Nosarti C, Reichenberg A, Murray RM, et al. Preterm birth and psychiatric disorders in young adult life. Arch Gen Psychiatry 2012: 69: 610–17.

8 Ellersgaard D, Gregersen M, Ranning A, et al. Quality of life and self esteem in 7 year old children with familial high risk of schizophrenia or bipolar disorder: the Danish High Risk and Resilience Study—VIA 7—a population based cohort study. Eur Child Adolesc Psychiatry 2019; published online Sept 7. DOI:10.1007/s00787–019–01397–2.

9 Abel KM, Hope H, Faulds A, Pierce M. Promoting resilience in children and adolescents living with parental mental illness (CAPRI): children are key to identifying solutions. Br J Psychiatry 2019; 215: 513–15.

10 Clark H, Coll-Seck AM, Banerjee A, et al. A future for the world’s children? A WHO–UNICEF–Lancet Commission. Lancet 2020; 395: 605–58.

Mala atención antenatal

Vulnerabilidad genética

Factores ambientales

Características de los padres

Factores del embarazo Crecimiento y desarrollo fetal Desarrollo posnatal

Complicaciones del trabajode parto y del parto• Asfixia

Riesgo de psicosis

• Edad• Psicopatología• Partos

• Deficiencia nutricional• Ruptura prematura de membranas• Estrés• Estación del nacimiento• Hipertensión• Polihidramnios• Hemorragia• Hipoxia• Infección

• Crianza en la vida temprana• Adversidad• Trauma• Eventos de la vida• Uso de cannabis• Urbanicidad

• Bajo peso al nacer• Malformaciones congénitas• Parto prematuro• Duración del parto• Pequeño para la edad gestacional

• Desarrollo neurocognitivo• Temperamento• Aumento de la sensibilidad al estrés• Problemas psicológicos• Cambios estructurales del cerebro• Déficits neuropsiquiátricos• Cambios en los neurotransmisores• Cambios neuroendócrinos

Figura: Vínculos potenciales directos e indirectos entre las complicaciones prenatales y perinatales y el desarrollo de trastornos psicóticos

mailto:[email protected]


Comentario

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La depresión materna es común, tanto durante el emba-razo como después del parto, y afecta aproximadamente al 15% de las madres en países de ingresos altos y a más del 20% de las madres en países de ingresos bajos y me-dios.1,2 Se ha comprobado que los hijos de madres con síntomas depresivos durante el período perinatal corren un mayor riesgo de sufrir muchos infortunios, entre ellos retrasos en el desarrollo, problemas del comportamiento y psicopatología.3–6 El período perinatal ofrece una venta-na de tiempo prometedora para los estudios etiológicos y para las intervenciones preventivas destinadas a reducir la incidencia de los trastornos mentales en la descendencia.

En The Lancet Psychiatry, Ramya Srinivasan y sus cole-gas7 informan sobre la asociación entre la depresión per-inatal materna y las experiencias psicóticas de los hijos a la edad de 18 años. El estudio se basa en el Avon Longitu-dinal Study of Parents and Children (ALSPAC), con más de 14000 participantes. Los investigadores de los grupos de estudio de ALSPAC ya han sido meritorios en la investiga-ción psiquiátrica perinatal, por ejemplo al examinar cómo la ansiedad y la depresión perinatal materna podrían es-tar asociadas con la depresión de la descendencia.8 La re-lación entre el estado de ánimo depresivo prenatal de la madre y la continuidad psicótica de la descendencia han sido estudiados previamente en la Northern Finland Birth Cohort 1966,6 y el estudio actual añade conocimientos valiosos a estos estudios.

Srinivasan y colegas7 comprobaron que la prevalen-cia de las experiencias psicóticas era elevada en los hijos adolescentes de madres con síntomas depresivos prena-tales. Los hallazgos se informaron utilizando la variable continua de Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS; aumento de 5 puntos en la puntuación de la EPDS ajusta-da a la razón de probabilidad [OR] 1,26 [IC del 95% 1,06-1,49], p=0,0074) y la variable binaria (1,49 [0,98-2,28], p=0,065, para una puntuación de la EPDS de >12). Los síntomas depresivos posnatales maternos también se asociaron a experiencias psicóticas de la descendencia, pero sólo mediante el uso de la variable binaria (OR ajus-tado 1,81 [IC de 95% 1,12-2,93], p=0,016). Los síntomas depresivos maternos posteriores o la depresión de la des-cendencia no explicaban estas asociaciones.

En el apéndice de su Artículo, los autores presentan algunas conclusiones adicionales notables. Informan que los hallazgos originales del estudio siguieron siendo sig-nificativos incluso cuando se incluyeron como variables

los factores de riesgo genético, es decir, la puntuación de riesgo poligénico de la esquizofrenia, la historia paterna de trastornos mentales y la historia familiar de manía e in-ternación por salud mental. Otro hallazgo interesante fue que la prevalencia de trastornos psicóticos se elevó en los hijos de 18 años de madres con síntomas depresivos pre-natales (OR ajustado para un aumento de 5 puntos en la puntuación EPDS 1-42 [IC de 95% 1,00-2,03], p=0,052).

Desafortunadamente, la tasa de deserción fue alta en el estudio actual, ya que sólo se disponía de datos com-pletos de 3067 (21%) de los 14541 participantes de la cohorte original. Es bien sabido que los participantes con más adversidades participan con menos frecuencia en los estudios de investigación, lo que también puede verse en el Cuadro 1 del Artículo. Los autores hicieron análisis de imputación múltiple para minimizar el sesgo relacionado con la deserción.

Aunque los datos sobre la depresión paterna fueron limitados, es importante que el estado de ánimo paterno se haya evaluado en el estudio actual7 porque los datos de investigaciones anteriores sobre la depresión perinatal paterna son escasos.9 Los autores también pudieron estu-diar los efectos de diferentes momentos de la depresión materna perinatal y la subsiguiente depresión, lo que re-sulta útil para evaluar cuál podría ser la ventana de tiempo más efectiva para el tratamiento de la depresión materna a fin de reducir los resultados negativos en la descenden-cia. Además, se tuvieron en cuenta muchos factores de confusión importantes, incluidos los datos genéticos, que agregan conocimiento sobre los factores compartidos y mediadores entre la depresión perinatal y los resultados de la descendencia.

La psiquiatría perinatal es un campo relativamente nuevo y multidisciplinario de la psiquiatría. Sus objetivos son una mejor detección y manejo de los trastornos men-tales perinatales para reducir los resultados adversos en los niños y disminuir la transmisión intergeneracional de los trastornos mentales. Aunque los conocimientos están aumentando, se necesitan más investigaciones para acla-rar las asociaciones entre la enfermedad mental de los pa-dres y la de los hijos, y este estudio añade información im-portante sobre esta área de investigación. Una investiga-ción más detallada sobre los mecanismos de transmisión intergeneracional de los trastornos mentales podría dar lugar a nuevas innovaciones para las terapias psiquiátri-cas perinatales. Además, los estudios de intervención psi-

Depresión perinatal parental y experiencias psicóticas de la descendencia

Ver Artículos página 26


Comentario

quiátrica perinatal son cruciales para proporcionar direc-trices basadas en la evidencia sobre el tratamiento eficaz de los trastornos mentales perinatales para los médicos. Se necesitan pautas claras para poder apoyar a los nuevos padres y a sus bebés de manera más eficiente, especial-mente en estos tiempos de pandemia de la enfermedad coronavirus 2019, llenos de ansiedad y preocupaciones.Declaro no tener intereses competentes.

Copyright © 2020 The Author(s). Published by Elsevier Ltd. This is an Open Acce-

so al artículo bajo la licencia CC BY 4.0.

Tiina [email protected] of Psychiatry, University of Oulu, Oulu FIN-90014, Finland; Basic Health Care District of Kallio, Ylivieska, Finland; and Department of Psychiatry,

Middle Ostrobothnia Central Hospital, Kokkola, Finland

1 Howard LM, Molyneaux E, Dennis CL, Rochat T, Stein A, Milgrom J. Non-psychotic mental disorders in the perinatal period. Lancet 2014;384: 1775–88.

2 Underwood L, Waldie KE, D’Souza S, Peterson ER, Morton SMB. A lon-gitudinal study of pre-pregnancy and pregnancy risk factors associated with antenatal and postnatal symptoms of depression: evidence from growing up in New Zealand. Matern Child Health J 2017;21: 915–31.

3 Goodman SH, Rouse MH, Connell AM, Broth MR, Hall CM, Heyward D. Maternal depression and child psychopathology: a meta-analytic review. Clin Child Fam Psychol Rev 2011; 14: 1–27.

4 Stein A, Pearson RM, Goodman SH, et al. Effects of perinatal mental disorders on the fetus and child. Lancet 2014; 384: 1800–19.

5 Gentile, S. Untreated depression during pregnancy: Short- and long-term effects in offspring. A systematic review. Neuroscience 2017; 7: 154–66

6 Taka-Eilola T. Mental health problems in the adult offspring of ante-natally depressed mothers in the Northern Finland 1966 Birth Cohort: relationship with parental severe mental disorder. May 17, 2019. http://urn.fi/urn:isbn:9789526222455 (accessed April 6, 2020).

7 Srinivasan R, Pearson RM, Johnson S, Lewis G, Lewis G. Maternal per-inatal depressive symptoms and offspring psychotic experiences at 18 years of age: a longitudinal study. Lancet Psychiatry 2020; 7: 431–40.

8 Pearson RM, Evans J, Kounali D, et al. Maternal depression during preg-nancy and the postnatal period risks and possible mechanisms for offs-pring depression at age 18 years. JAMA Psychiatry 2013; 70: 1312–19.

9 Gentile S, Fusco ML. Untreated perinatal paternal depression: effects on offspring. Psychiatry Res 2017; 252: 325–32.


Artículos

Factores de riesgo y protectores prenatales y perinatalesde la psicosis: un examen sistemático y un metaanálisisCathy Davies*, Giulia Segre*, Andrés Estradé*, Joaquim Radua, Andrea De Micheli, Umberto Provenzani, Dominic Oliver, Gonzalo Salazar de Pablo, Valentina Ramella-Cravaro, Maria Besozzi, Paola Dazzan, Maddalena Miele, Gianluigi Caputo, Cecilia Spallarossa, Georgia Crossland, Athif Ilyas, Giulia Spada, Pierluigi Politi, Robin M Murray, Philip McGuire, Paolo Fusar-Poli

ResumenAntecedentes. Las injurias prenatales y perinatales están implicadas en la etiopatogenia de los trastornos psicóticos, pero la coherencia y la magnitud de sus asociaciones con la psicosis no se han actualizado durante casi dos décadas. El objetivo de este examen sistemático y metaanálisis fue proporcionar una síntesis amplia y actualizada de las pruebas sobre la asociación entre los factores de riesgo y de protección prenatales o perinatales y los trastornos psicóticos.

Métodos En esta revisión sistemática y metaanálisis, buscamos en la base de datos de Web of Science artículos publica-dos hasta el 20 de julio de 2019. Identificamos estudios de cohortes y de casos y controles que examinaban la asociación (odds ratio [OR]) entre factores prenatales y perinatales y cualquier trastorno psicótico no orgánico de la International Classification of Diseases (ICD) o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) con un grupo de comparación sano. Otros criterios de inclusión fueron la disponibilidad de suficientes datos para realizar los análisis y la no superposición de conjuntos de datos. Se excluyeron las revisiones, los metaanálisis, los resúmenes o las actas de conferencias y los artículos con conjuntos de datos superpuestos. Los datos se extrajeron de acuerdo con las directrices de EQUATOR y PRISMA. Las variables extraídas incluyeron el primer autor, el año de publicación, el tipo de estudio, el tamaño de la muestra, el tipo de diagnóstico psicótico (psicosis no afectivas o trastornos del espectro de la esquizo-frenia, psicosis afectivas) y el instrumento de diagnóstico (DSM o ICD y versión), el factor de riesgo o de protección y la medida de asociación (resultado primario). Se realizaron metaanálisis de efectos aleatorios por pares, estadísticas Q, índice I², análisis de sensibilidad, metarregresiones, y se evaluó la calidad del estudio y el sesgo de publicación. El protocolo del estudio se registró en PROSPERO, CRD42017079261.

Hallazgos Se eligieron para el análisis 152 estudios relativos a 98 factores de riesgo o de protección. Los factores de riesgo más importantes fueron: edad materna menor de 20 años (OR 1,17) y 30-34 años (OR 1,05); edad paterna menor de 20 años (OR 1,31) y mayor de 35 años (OR 1,28); cualquier psicopatología materna (OR 4,60) o paterna (OR 2,73); psicosis materna (OR 7,61) y trastorno afectivo (OR 2,26); tres o más embarazos (OR 1,30); herpes simple 2 (OR 1,35); infecciones maternas sin otra especificación (NOS; OR 1,27); número subóptimo de visitas prenatales (OR 1,83); invier-no (OR 1,05) y temporada de nacimiento de invierno a primavera (OR 1,05) en el hemisferio norte; estrés materno NOS (OR 2,40); hambre (OR 1,61); cualquier hambre o déficit nutricional en el embarazo (OR 1,40); hipertensión materna (OR 1,40); hipoxia (OR 1,63); ruptura (OR 1,86) y ruptura prematura (OR 2,29) de membranas; polihidramnios (OR 3,05); complicaciones obstétricas definidas NOS (OR 1,83); peso al nacer inferior a 2000 g (OR 1,84), inferior a 2500 g (OR 1,53), o 2500-2999 g (OR 1,23); longitud al nacer inferior a 49 cm (OR 1,17); pequeño para la edad gestacional (OR 1,40); nacimiento prematuro (OR 1,35), y malformaciones congénitas (OR 2,35). Los factores de protección significa-tivos fueron las edades maternas de 20 a 24 años (OR 0,93) y de 25 a 29 años (OR 0,92), la nuliparidad (OR 0,91), y los pesos al nacer de 3500 a 3999 g (OR 0,90) o más de 4000 g (OR 0,86). Los resultados se corrigieron por los sesgos de publicación; los análisis de sensibilidad y metarregresión confirmaron la solidez de estos hallazgos para la mayoría de los factores.

Interpretación Varios factores prenatales y perinatales están asociados con la aparición posterior de la psicosis. Los conocimientos actualizados que surjan de este estudio podrían perfeccionar la comprensión de la patogenia de la psi-cosis, mejorar la predicción de los riesgos multivariables e informar las estrategias preventivas.

Financiación. Ninguna.

Copyright © 2020 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.

Lancet Psychiatry 2020;7: 399–410

Publicado Online

24 de Marzo de 2020

https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30057-2

Ver Comentario página 6

*Contribuyeron por igual Early Psychosis: Interventions and Clinical-detection (EPIC) Labo-ratory (C Davies PhD, G Segre MSc, A Estradé MSc, J Radua PhD , A De Micheli MD, U Provenzani MD, D Oliver MSc, G Salazar de Pablo MD, V Ramella-Cravaro MD, G Caputo MD, C Spallarossa MD, G Crossland MSc, A Ilyas MBBS, G Spada PhD, P Fusar-Poli PhD), Department of Psychosis Studies (C Davies, G Segre, Prof R M Murray FRS, Prof P McGuire FMedSci), and Department of Psychological Medicine (Prof P Dazzan PhD), Institute of Psy-chiatry, Psychology and Neuros-cience, King’s College London, London, UK; Department of Clinical and Health Psychology, Universidad Católica, Monte-video, Uruguay (A Estradé); Imaging of Mood and Anxie-ty-Related Disorders (IMARD) group, Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), CIBERSAM, Barcelo-na, Spain (J Radua); Department of Clinical Neuroscience, Centre for Psychiatric Research and Education, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden (J Radua); National Institute for Health Research Biomedical Research Centre (A De Micheli, P McGuire, P Fusar-Poli), and Outreach And Support in South London (OASIS) Service (P McGuire, P Fusar-Poli), South London and Maudsley NHS Foundation Trust, London, UK; Department of Brain and Behavioral Sciences, University of Pavia, Pavia, Italy (U Provenzani, M Besozzi MD, Prof P Politi MD, P Fusar-Poli); Institute of Psychiatry and Mental Health, Department of Child and Adolescent Psychiatry, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Universidad Complutense, CIBERSAM, Ma-drid, Spain (G Salazar de Pablo); and Perinatal Mental Health Service, St Mary’s Hospital,


Artículos

Investigación en contexto

Evidencia antes de este estudioConceptualizado por primera vez por el modelo de desarro-llo neurológico de la patogenia de la psicosis, las exposi-ciones de riesgo durante el período prenatal y perinatal, que representan una ventana de extrema vulnerabilidad neural a las injurias del medio ambiente, han sido objeto de amplias investigaciones, con resultados contradictorios. Las pruebas metaanalíticas de las asociaciones entre los factores de riesgo o de protección prenatales y perinatales y los trastornos psicóticos no se han actualizado durante casi dos decenios. Para superar estas limitaciones, hicimos un metaanálisis actualizado abarcativo apareado. Investiga-mos en la Web of Science (incluyendo MEDLINE) desde su inicio hasta el 20 de julio de 2019, por estudios de cohortes y de casos y controles que examinan la asociación entre los factores prenatales y perinatales y la Classification of Diseases o el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders el trastorno psicótico no orgánico con un grupo de comparación sano.

Valor añadido de este estudio Este estudio ofrece un resumen actualizado de la coherencia y magnitud de la asociación de numerosos factores y trastornos psicóticos. Mediante la adopción de los métodos metaanalí-ticos más avanzados, este estudio ha valorado 152 estudios, lo que representa la mayor síntesis de pruebas en este campo hasta la fecha. Este estudio añade valor a la etiopatología, la predicción de riesgos y el conocimiento y la investigación clínica intervencionista al identificar 30 factores de riesgo prenatales y perinatales y cinco factores protectores prenatales y perinatales para los trastornos psicóticos. Estos hallazgos representarán puntos de referencia básicos que pueden servir de apoyo a la próxima generación de investigaciones en este campo y tendrán potencialmente implicaciones clínicas.

Implicancias de todas las pruebas disponibles El conocimiento metaanalítico actualizado promueve la comprensión de la psicosis, facilita la elaboración de perfiles de predicción de riesgos multivariables e informa las futuras estrategias de prevención.

Imperial College London and Central North West London NHS

Foundation Trust, London, UK (M Miele MD)

Correspondence to:Dr Paolo Fusar-Poli, Early

Psychosis: Interventions and Clinical-detection (EPIC) Labo-

ratory, Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience,

King’s College London, London SE5 8AF, UK

[email protected]

Introducción El modelo de desarrollo neurológico de la psicosis1,2 se introdujo por primera vez hace más de 30 años, lo que sugiere que la predisposición genética, combinada con las injurias prenatales y perinatales, programó el desarrollo del cerebro hacia una psicosis posterior.3 El principio cen-tral de este modelo denominado de dos aciertos fue que la injuria inicial se produce en el útero, lo que provoca cascadas de procesos aberrantes de desarrollo neurológico y alteraciones en la arquitectura y la función neuronales, lo que conduce a una trayectoria de vulnerabilidad a las in-jurias posteriores durante la pubertad o la adolescencia.4,5 En un refinamiento de estos modelos tempranos y sim-plistas, el actual Developmental Risk Factor Model6,7 tiene en cuenta muchos factores epidemiológicos, genéticos, de neuroimágenes y ambientales implicados o asociados con el espectro de la psicosis.8

Aunque el entorno prenatal y perinatal, y las injurias asociadas a él, mantuvieron su propuesta posición de importancia en este viaje etiopatológico, su contribución específica a la aparición de la psicosis ha seguido siendo esquiva. Las primeras conclusiones informaron que la he-morragia periventricular y la lesión isquémica, la hipoxia y el parto invernal eran más comunes en los gemelos y los de parto único discordantes afectados por la esquizo-frenia.2,9-12 Posteriormente, a medida que se realizaron estudios de cohorte en gran escala, se comprobó que el bajo peso al nacer, la infección materna durante el emba-razo, la exposición de la madre a tensiones graves (como el hambre o el genocidio) y muchas otras complicaciones

obstétricas estaban positivamente asociadas con la psico-sis de la descendencia.13-23 En 2002 se realizó un amplio metaanálisis de las complicaciones obstétricas,19 en el que se demostró que las complicaciones del embarazo (como hemorragias, diabetes, incompatibilidad del factor Rh), el crecimiento y desarrollo anormal del feto (bajo peso al nacer, malformaciones congénitas) y las complicaciones del parto (como la asfixia y la cesárea de urgencia) estaban todas asociadas con la esquizofrenia.

Desde 2002, hay estudios prospectivos que establecen las consecuencias a largo plazo de los peligros prenatales y perinatales en los lactantes expuestos.24,25 Esos estudios, y también las revisiones “en sombrilla”26 (metaanálisis de metaanálisis) han revelado que numerosos factores de riesgo prenatales y perinatales están asociados no sólo con la psicosis sino también con una serie de anomalías cog-nitivas y neurológicas, así como con otros trastornos psi-quiátricos y del desarrollo neurológico.27-32 Los estudios de neuroimágenes han demostrado que cuando esos niños llegan a la edad adulta muestran un exceso de anomalías estructurales cerebrales y dopaminérgicas que recuerdan a las que se encuentran en los pacientes con esquizofre-nia.25,33 A pesar de esta importante y creciente bibliografía, no se ha publicado ningún metaanálisis exhaustivo de los factores de riesgo prenatales y perinatales de la psicosis en casi 20 años.19,22,23

Disponer de estimaciones sólidas, actualizadas y co-rregidas por el sesgo de publicación de estas asociaciones permitiría avanzar en la etiopatología, informar sobre modelos multivariables de predicción individualizada de


Artículos

riesgos34,35 y facilitar la identificación de factores potencial-mente modificables que podrían ser objeto de estrategias preventivas. Para colmar esta laguna de conocimientos, se realizó un examen sistemático y un metaanálisis para cuantificar la coherencia y la magnitud de las asociaciones entre los factores de riesgo prenatales y perinatales y todos los trastornos psicóticos no orgánicos (incluidas las psico-sis afectivas y no afectivas).

Métodos Estrategia de búsqueda y criterios de selección Para esta revisión sistemática y meta-análisis, hicimos una búsqueda de literatura de varios pasos. Primero se realizaron búsquedas en la base de datos de la Web of Science (incluida MEDLINE) para identificar los estudios originales que examinaban la asociación entre los factores de riesgo prenatales y perinatales (exposiciones) y los tras-tornos psicóticos (resultados), publicados en inglés desde el inicio de la base de datos hasta el 20 de julio de 2019 (apéndice pp. 7-9). A continuación, se identificaron regis-tros adicionales mediante búsquedas manuales en las lis-tas de referencia de los artículos incluidos. Se utilizaron los términos de búsqueda: “(pregnancy OR labour OR obstetric OR delivery OR congenital OR fetal OR fetal OR partum OR gestation* OR prenatal OR perinatal) AND (psychosis OR schizophrenia* OR psychotic)”.

Los artículos se examinaron inicialmente sobre la base de los títulos y resúmenes. Los textos completos de los artículos potencialmente elegibles se evaluaron luego con arreglo a los siguientes criterios de inclusión: (1) estudios primarios observacionales (de casos y controles y de co-hortes) publicados en revistas de revisión por pares que examinaron la asociación entre los factores de riesgo o protección prenatal y perinatal y los trastornos psicóticos, (2) definición de cualquier trastorno psicótico no orgáni-co según la International Classification of Diseases (ICD) o el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor-ders (DSM), (3) inclusión de un grupo de comparación de controles preferentemente sanos, (4) suficientes datos disponibles para realizar los análisis (es decir, datos bina-rios brutos u odds ratio (OR) precalculados, relación de riesgo (RR) o datos continuos [véase la sección Medidas de resultados y extracción de datos]), y (5) conjuntos de datos no superpuestos. Los criterios de exclusión fueron las revisiones, los metaanálisis, los resúmenes o las ac-tas de conferencias y los diseños de estudio distintos de los mencionados anteriormente (es decir, los estudios transversales), y los conjuntos de datos no superpuestos. Cuando dos artículos presentaban conjuntos de datos superpuestos (es decir, análisis de los mismos pacientes o muestras) sobre el mismo factor, se retenía el artículo

con el mayor conjunto de datos, la definición de factor de riesgo o factor de protección más similar en comparación con otros estudios, o el período de seguimiento más largo para ese factor de riesgo. Los factores de riesgo o factores de protección se consideraron elegibles si se produjeron dentro del período prenatal o perinatal, según la defini-ción de la OMS; los factores prenatales fueron los que estuvieron presentes desde el momento de la concepción hasta el nacimiento y los factores perinatales fueron los que estuvieron presentes desde las 22 semanas completas (154 días) de gestación hasta siete días completos después del nacimiento.36 Es importante señalar que la selección de los factores fue pragmática sin suponer que se trata-ba de factores puramente ambientales. En consecuencia, algunos de los factores (por ejemplo, la psicopatología familiar) podían incluir efectos genéticos o ambientales compuestos, o su interacción.

Medidas de resultados y extracción de datos La búsqueda de literatura, la selección de datos y la extrac-ción de datos fueron realizadas de forma independiente por al menos dos investigadores (CD, GS, AE, ADM, UP, VR-C, MB, GCa, CS, GCr, AI) y las discrepancias se resol-vieron por consenso con un investigador principal (PF-P). Los datos se extrajeron por duplicado en una plantilla de Excel preestablecida. En el apéndice (pp. 7-9) se presentan más detalles sobre la extracción de datos.

Para consultar el apéndice,solicitar a [email protected]

14.831 registros identificados 14 799 identificados por búsqueda en la base de datos 32 identificados a través de otras fuentes

14 622 evaluados por título y resumen

209 duplicados excluidos

14 182 registros excluidos

288 artículos de texto completo excluidos

440 artículos de texto completo evaluados para elegibilidad

152 estudios incluidos en la síntesis cualitativa

152 estudios incluidos en la síntesis cuantitativa (metaanálisis)

Figura: Selección de estudios


Artículos

Se buscaron datos de estimación global (más que a nivel de paciente). Las variables extraídas incluyeron el primer autor, el año de publicación, el tipo de estudio,

el tamaño de la muestra, el tipo de diagnóstico psicótico (psicosis no afectivas o trastornos del espectro esquizofré-nico, psicosis afectivas; apéndice p 16) y el instrumento

Para el protocolo del estudio verhttps://www.crd.york.ac.uk/

PROSPERO/displayrecord.php?RecordID=79261

Detalles del estudio Medida del efecto Heterogeneidad Sesgo de publicación

Estudios (n)

Muestras (n)

OR (IC de 95%) Valor de p I2 (%) Valor de p Asimetría del gráfico de embudo

Recorte y relleno de estudios imputados

OR (IC de 95%) ajustada de recorte y relleno

Valor de p de Egger

Edad de los padres

Edad materna en el momento del parto, años

<20 22 22 1,17 (1,07–1,27) 0,0004 19 0,21 No 0 NA 0,81

20–24 20 20 0,93 (0,89–0,96) <0,0001 0 0,83 No 0 NA 0,48

25–29 21 21 0,92 (0,88–0,95) <0,0001 5 0,4 No 0 NA 0,4

30–34 20 20 1,05 (1,01–1,09) 0,019 0 0,83 No 0 NA 0,72

≥35 24 24 1,44 (0,98–2,12) 0,062 99 <0,0001 Posible (derecha)

0 NA 0,51

Edad paterna en el momento del parto, años

<20 11 11 1,31 (1,17–1,46) <0,0001 0 0,74 Posible (derecha)

0 NA 0,45

20–24 12 12 0,97 (0,91–1,04) 0,45 25 0,19 No 0 NA 0,54

25–29 12 12 0,96 (0,83–1,11) 0,57 92 <0,0001 No 0 NA 0,79

30–34 12 12 0,97 (0,94–1,00) 0,058 0 0,98 No 0 NA 0,72

≥35 13 13 1,28 (1,06–1,55) 0,012 97 <0,0001 Posible (derecha)

0 NA 0,18

Historia del embarazo

Parición y embarazos previos

0 (nulípara) 10 10 0,91 (0,85–0,97) 0,0042 0 0,99 Posible (izquierda)

1 0,91 (0,85–0,97) 0,46

1 8 8 1,05 (0,79–1,40) 0,72 81 <0,0001 Sí (derecha) 0 NA 0,92

2 7 7 0,92 (0,82–1,03) 0,15 0 1 No 0 NA 0,95

3 o más 10 10 1,30 (1,16–1,45) <0,0001 0 0,54 Posible (derecha)

0 NA 0,46

Primer nacido (vs otro)

8 8 0,94 (0,70–1,26) 0,68 53 0,039 No 0 NA 0,95

Nacimientos de mellizos (o múltiples)

5 5 0,65 (0,43–1,00) 0,052 25 0,26 Posible 0 NA 0,77

Psicopatología familiar

Alguna psicopatología materna

9 9 4,60 (2,74–7,73) <0,0001 97 <0,0001 Posible (derecha)

0 NA 0,13

Psicosis materna 6 6 7,61 (6,29–9,21) <0,0001 62 0,021 Sí (derecha) 1 7,49 (6,23–9,00) 0,19

Trastorno afectivo materno

3 3 2,26 (1,09–4,70) 0,029 90 <0,0001 No 0 NA 0,91

Alguna psicopatología paterna

5 5 2,73 (2,33–3,19) <0,0001 27 0,24 Yes (left) 3 2,56 (2,20–2,97) 0,059

Todos los efectos globales se estimaron usando metaanálisis de efectos al azar. OR >1 indica factor de riesgo y OR <1 indica factor protector. I² >50% indica heterogeneidad severa. La asimetría del gráfico de embudo y los estudios imputados en el recorte y relleno indican sesgo de publicación potencial. OR=odds ratio. NA=no aplicable. *Resultados de la inspección visual de la asimetría del gráfico de embudo (sí, no, posible) y el lado por donde los estudios potencialmente se pierden (izquierda, derecha).

Tabla 1: Asociación metaanalítica entre factores de los padres y familiares y los trastornos psicóticos


Artículos


Estudios (n)

Muestras (n)

OR (IC de 95%) Valor de p I² (%) Valor de p

Asimetría del gráfico de embudo



Valor de p de Egger

Entidades y procedimientos médicos maternos

Diabetes materna en el embarazo 3 3 5,13 (0,83–31,53) 0,078 20 0,29 Posible (izquierda) 0 NA 0,72

Internación en el hospital durante el embarazo 3 5 0,97 (0,66–1,42) 0,88 79 0,0009 SÍ (derecha) 0 NA 0,076

Fiebre en el embarazo 3 3 2,18 (0,85–5,57) 0,1 0 0,69 Sí (izquierda) 2 1,42 (067-3,02) 0,79

Número subóptimo de visitas de atención antenatales

4 4 1,83 (1,42–2,36) <0,0001 0 0,73 Posible (derecha) 0 NA 0,056

Agentes infecciosos

Toxoplasma 4 4 1,30 (1,04–1,62) 0,022 18 0,3 Sí (izquierda) 1 1,25 (0,98–1,58) 0,47

Herpes simple tipo 1 4 4 0,97 (0,75–1,26) 0,82 0 0,86 Posible (derecha) 0 NA 0,99

Herpes simple tipo 2 5 5 1,35 (1,16–1,58) 0,0002 0 0,8 No 0 NA 0,77

Infecciones maternas inespecíficas sin otra especificación

9 9 1,27 (1,06–1,53) 0,0099 50 0,041 Sí (izquierda) 1 1,26 (1,04–1,52) 0,93

Infección por influenza

En algún momento durante el embarazo 8 8 1,13 (0,94–1,35) 0,2 52 0,043 Sí (izquierda) 3 1,03 (0,82–1,29) 0,028

Primer trimestre 6 6 1,36 (0,79–2,35) 0,27 44 0,11 Sí (izquierda) 2 1,08 (0,58–2,00) 0,076

Segundo trimestre 5 5 1,04 (0,92–1,18) 0,55 0 0,58 Posible (izquierda) 1 1,03 (0,88–1,20) 0,6

Tercer trimestre 4 4 1,37 (0,91–2,06) 0,13 0 0,85 No 0 NA 0,96

Citomegalovirus 3 3 1,09 (0,80–1,48) 0,6 0 0,74 No 0 NA 0,82

Infección de las vías urinarias 4 6 0,99 (0,68–1,44) 0,95 0 0,69 Sí (izquierda) 1 0,90 (0,64–1,29) 0,86

Infecciones de transmisión sexual 3 3 1,51 (0,58–3,89) 0,4 58 0,1 Posible (derecha) 0 NA 0,97

Uso de drogas materno durante el embarazo

Tabaco 8 8 1,29 (0,88–1,90) 0,19 71 0,009 Sí (izquierda) 2 1,08 (0,69–1,68) 0,74

Alcohol 6 6 1,76 (0,71–4,37) 0,22 42 0,13 Posible (izquierda) 1 1,50 (0,59–3,78) 0,88

Estrés materno durante el embarazo

Muerte o enfermedad grave de un pariente cercano 3 3 0,84 (0,61–1,17) 0,31 0 0,45 No 0 NA 0,4

Exposición a un evento catastrófico

En algún momento durante el embarazo 5 6 1,15 (0,98–1,36) 0,087 74 0,0017 Posible (izquierda) 0 NA 0,3

Primer trimestre 3 4 1,12 (0,97–1,30) 0,11 17 0,31 Sí (derecha) 0 NA 0,69

Segundo trimestre 3 4 1,03 (0,91–1,18) 0,64 0 0,76 Sí (izquierda) 1 1,03 (0,90–1,17) 0,88

Tercer trimestre 3 4 1,02 (0,90–1,16) 0,79 0 0,89 Sí (izquierda) 1 1,02 (0,90–1,15) 0,98

Estrés materno sin otra especificación 4 4 2,40 (1,15–5,01) 0,019 80 0,0017 Posible (izquierda) 0 NA 0,088

Hambre y déficits nutricionales

Hambre o déficit nutricional 11 13 1,40 (1,17–1,68) 0,0002 69 0,0001 Sí (izquierda) 1 1,38 (1,14–1,67) 0,6

Hambre 3 3 1,61 (1,51–1,71) <0,0001 0 0,46 Sí (izquierda) 1 1,60 (1,50–1,70) 0,63

(La tabla 2 continúa en la página siguiente)


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de diagnóstico (DSM o ICD y versión), el factor de riesgo o de protección y la medida de asociación (resultado pri-mario). Nuestra preferencia por la medida de asociación fueron los datos binarios necesarios para calcular una OR. Cuando no se disponía de ellos, se extraía la OR o RR in-formada (preferentemente sin ajustar para cualquier co-variable) con los IC del 95%, o las medias y los DE y se transformaban en OR (apéndice p 10). Específicamente, las RR se consideraron equivalentes a las OR dada la baja

incidencia de trastornos psicóticos. Cuando sólo se dis-ponía de las medias y las DE de cada grupo, se asumió una distribución de probabilidad continua y se derivaron las frecuencias de los individuos necesarios en cada gru-po para calcular la OR de interés (apéndice p 10). No se hicieron otras imputaciones o transformaciones, y se ex-trajeron inicialmente los datos de los factores de riesgo o de los factores protectores, tal como se definen en los documentos originales. Cuando fue posible, los factores


Estudios (n)

Muestras (n)





Valor de p de Egger

(Continuación de la página anterior)

Anemia materna 4 6 0,92 (0,61–1,40) 0,71 30 0,21 Sí (izquierda) 1 0,87 (0,58–1,32) 0,39

Hemoglobina materna

>10 g/dl 3 3 1,04 (0,49–2,23) 0,92 81 0,0047 Posible 0 NA 0,15

<12 g/dl 3 3 1,05 (0,60–1,83) 0,87 75 0,019 Posible 0 NA 0,29

Complicaciones del embarazo

Hipertensión materna 5 7 1,40 (1,10–1,78) 0,0058 0 0,74 Sí (izquierda) 2 1,38 (1,09–1,74) 0,77

Preeclampsia o toxemia 14 16 1,32 (0,99–1,76) 0,059 26 0,16 Posible (izquierda) 1 1,29 (0,96–1,72) 0,62

Hipoxia (como está definida por los autores) 6 6 1,63 (1,11–2,40) 0,014 41 0,13 No 0 NA 0,48

Ruptura de membranas (todas) 5 7 1,86 (1,23–2,83) 0,0033 0 0,77 Sí (derecha) 0 NA 0,11

Ruptura pretérmino 1 3 1,20 (0,58–2,51) 0,62 0 0,86 No 0 NA 0,74

Ruptura prematura 4 4 2,29 (1,38–3,80) 0,0013 0 0,8 Sí (izquierda) 1 2,13 (1,38–3,30) 0,35

Polihidramnios 3 3 3,05 (1,15–8,06) 0,025 0 1 No 0 NA 0,4

Pérdida de sangre durante el embarazo 11 13 1,54 (1,06–2,25) 0,023 33 0,12 Posible (izquierda) 1 1,42 (0,96–2,11) 0,86

Complicaciones obstétricas no especificadas sin otra especificación

19 21 1,52 (1,19–1,94) 0,0007 67 <0,0001 Sí (izquierda) 5 1,25 (0,97–1,62) 0,064

Complicaciones obstétricas definidas sin otra especificación†

9 9 1,83 (1,21–2,77) 0,0042 71 0,0005 Sí (izquierda) 0 NA 0,002

Complicaciones placentarias 5 5 1,52 (0,42–5,43) 0,52 60 0,04 No 0 NA 0,46

Factores e incompatibilidad asociados a Rhesus 9 9 1,42 (1,00–2,01) 0,051 0 0,44 SÍ (izquierda) 3 1,32 (0,91–1,91) 0,15

Estación del nacimiento en el hemisferio norte

Invierno a primavera 8 8 1,05 (1,03–1,08) <0,0001 77 0,0001 Posible (izquierda) 2 1,04 (1,02–1,07) 0,72

Invierno 11 11 1,05 (1,03–1,08) <0,0001 55 0,015 Posible (derecha) 0 NA 0,49

Todos los efectos globales fueron estimados utilizando metaanálisis de efectos al azar. Algunos estudios incluyeron más de una muestra o una cohorte independiente. OR >1 indica factor de riesgo y OR <1 indica factor protector. I² >50% indica heterogeneidad severa. La asimetría en el gráfico de embudo y los estudios imputados en el recorte y relleno indican potencial de sesgo de publicación. OR=odds ratio. NA=no aplicable. NOS=sin otra especificación. *Resultados de la inspección visual de la asimetría del gráfico de embudo (si, no, posible) y el lado por el que los estudios están potencialmente perdidos (izquierda, derecha). †Complicaciones obstétricas definidas como están especificadas en la Obstetric Complications Scale de Lewis-Murray.

Tabla 2: Asociación metaanalítica entre factores del embarazo y trastornos psicóticos


Artículos

se agruparon luego en categorías más amplias utilizan-do definiciones establecidas (por ejemplo, la OMS) y me-diante consultas con investigadores clínicos expertos en psiquiatría perinatal (PD, MM). Los factores se agruparon para fines de notificación (es decir, no metaanalíticos) en cuatro categorías descriptivas: factores parentales y fami-liares, factores de embarazo, factores de trabajo y parto y factores de crecimiento y desarrollo fetal.

El sesgo se evaluó utilizando una versión modificada de la Newcastle-Ottawa Scale para los estudios de cohor-tes y de casos y controles, en consonancia con nuestros metaanálisis anteriores.29 A los estudios se les otorgó un máximo de nueve puntos en los puntos relacionados con la selección de la cohorte o los casos, la comparabilidad de los grupos expuestos y no expuestos, la determinación de la exposición y el resultado, y la adecuación del segui-

miento (apéndice, pp 11-15). Las puntuaciones de riesgo de sesgo se utilizaron sólo como covariable en los análisis de metarregresión.

Análisis estadístico Para cada factor de riesgo o de protección (por ejemplo, la exposición al toxoplasma), con datos de al menos tres muestras independientes, se hizo un metaanálisis cuan-titativo de efectos aleatorios para resumir los resultados.37 Una OR superior a 1 indicaba que el factor se asociaba con una mayor probabilidad de desarrollar un trastorno psicótico (factor de riesgo), mientras que una OR inferior a 1 indicaba que el factor se asociaba con una menor pro-babilidad de desarrollar un trastorno psicótico (factor de protección). También calculamos la varianza de las (loga-ritmos de las) OR como la suma de los recíprocos de los


Estudios (n)

Muestras (n)

OR (IC de 95%) Valor de p

I² (%) Valor de p


Recorte y relleno de los estudios imputados


Valor de p de Egger

Operación cesárea (cualquiera) 12 14 1,13 (0,90–1,43) 0,3 42 0,052 Sí (izquierda) 5 1,00 (0,78–1,29) 0,15

Operación cesárea (emergencia) 9 9 1,41 (0,87–2,30) 0,16 39 0,11 Sí (izquierda) 4 0,98 (0,61–1,57) 0,057

Trabajo de parto prolongado 10 12 1,30 (0,92–1,83) 0,14 47 0,037 No 0 NA 0,54

Trabajo de parto inducido

Oxitócicos 2 4 1,01 (0,81–1,27) 0,91 0 0,58 Sí (izquierda) 1 0,96 (0,78–1,19) 0,047

Ruptura artificial de membranas 2 4 1,11 (0,78–1,57) 0,57 61 0,053 Sí (izquierda) 1 0,99 (0,70–1,42) 0,45

Fórceps, vacío, parto instrumental 14 16 1,15 (0,91–1,46) 0,25 40 0,05 Sí (izquierda) 6 0,98 (0,75–1,27) 0,019

Presentación anormal

No cefálica 10 12 1,03 (0,77–1,39) 0,83 12 0,33 Sí (izquierda) 3 0,89 (0,62–1,28) 0,15

Pelviana 5 5 1,00 (0,52–1,94) 0,99 0 0,54 No 0 NA 0,5

Desproporción cefalopélvica 3 5 1,07 (0,58–1,97) 0,83 21 0,28 Posible (derecha)

0 NA 0,99

Bebé mantenido en el hospital o en cuidados especiales

3 5 1,06 (0,72–1,57) 0,76 62 0,031 Posible (derecha)

0 NA 0,23

Parto no espontáneo 3 5 0,98 (0,78–1,24) 0,89 0 0,46 Sí (izquierda) 1 0,95 (0,76–1,18) 0,53

Atonía uterina 3 3 2,37 (0,79–7,12) 0,12 39 0,2 No 0 NA 0,99

Puntaje de Apgar <7 a los 5 min 5 5 1,57 (0,94–2,63) 0,084 0 0,45 Sí (izquierda) 2 1,35 (0,75–2,43) 0,14

Complicaciones del cordón umbilical (cualquiera)

7 7 1,13 (0,93–1,39) 0,22 0 0,73 Sí (izquierda) 2 1,11 (0,91–1,36) 0,1

Cordón umbilical alrededor del cuello 4 4 1,11 (0,90–1,37) 0,32 0 0,66 No 0 NA 0,79

Frecuencia o ritmo cardíaco fetal anormal 3 3 1,17 (0,80–1,73) 0,42 0 0,4 Sí (izquierda) 2 0,93 (0,62–1,39) 0,11

Estado asfíctico 8 9 1,93 (1,30–2,88) 0,0012 43 0,078 Sí (izquierda) 5 1,36 (0,90–2,07) 0,068

Pérdida de sangre materna durante el parto 3 3 1,12 (0,27–4,73) 0,88 61 0,075 No 0 NA 0,47

Todos los efectos globales fueron estimados usando metaanálisis de efectos al azar. Algunos estudios incluyeron más de una muestra o una cohorte independiente. OR >1 indica factor de riesgo y una OR <1 indica factor protector. I² >50% indica heterogeneidad severa. La asimetría del gráfico de embudo y los estudios imputados en el recorte y relleno indican un potencial sesgo de publicación. OR=odds ratio. NA=no aplicable. *Resultados de la inspección visual para la asimetría del gráfico de embudo (sí, no, posible) y el lado por el que los estudios están potencialmente perdidos (izquierda, derecha).

Table 3: Asociaciones metaanalíticas entre las complicaciones del trabajo de parto, el parto y los trastornos psicóticos


Artículos

números de casos expuestos y no expuestos y de los con-troles. Así pues, estimamos el IC del 95% y el valor p de la OR. Todos los factores de riesgo fueron operativizados como exposiciones dicotómicas (presente vs. ausente). Para las variables ordinales, cada nivel ordinal se compa-ró con todos los demás niveles (es decir, sin grupo refe-rente). Para evaluar la heterogeneidad entre los estudios, se evaluó el índice38 I² (se considera comúnmente que I² >50% indica heterogeneidad grave), y se hizo la prueba Q (p<0,05 podría indicar heterogeneidad potencial). Para evaluar el sesgo de publicación, buscamos la asimetría en los gráficos de embudo, utilizamos el método de recorte y relleno de Duval and Tweedie39,40 para estimar los po-

sibles estudios no publicados con resultados negativos, e hicimos la prueba de Egger41 (p<0,05 podría indicar un posible sesgo de publicación). Cuando el método de re-corte y relleno estimó uno o más estudios potenciales no publicados, volvimos a calcular la OR y su IC de 95% con estos estudios estimados. Los factores de riesgo significa-tivos no sobrevivieron al ajuste del sesgo de publicación si el IC del 95% no era significativo (es decir, si incluía la hi-pótesis nula, OR=1) después del procedimiento de recorte y relleno. Para aquellos factores con heterogeneidad seria y al menos diez muestras, hicimos metarregresiones por las puntuaciones de riesgo de sesgo y el diseño del estudio. Los análisis de sensibilidad de los hallazgos principales se


Estudios (n)

Muestras (n)



Recorte y relleno de los estudios imputados


Valor de p de Egger

Edad gestacional, semanas

<37 (nacimiento prematuro) 21 24 1,35 (1,12–1,62) 0,0016 58 0 0,0002 Posible (izquierda) 0 NA 0,37

>42 10 12 1,14 (0,96–1,35) 0,13 25 0,19 Sí (izquierda) 1 1,13 (0,96–1,32) 0,35

Peso al nacer y tamaño del neonato

Peso al nacer, gr

<2000 13 14 1,84 (1,53–2,22) <0,0001 0 0,83 No 0 NA 0,95

<2500 23 25 1,53 (1,31–1,78) <0,0001 25 0,13 No 0 NA 0,46

<2500 y prematuro 4 6 1,53 (0,90–2,60) 0,12 13 0,33 Posible (derecha) 0 NA 0,037

2500-2999 15 17 1,23 (1,15–1,31) <0,0001 0 0,92 Posible (izquierda) 0 NA 0,15

3000-3499 15 17 1,00 (0,95–1,05) 0,92 0 0,99 Posible (izquierda) 0 NA 0,62

3500-3999 15 17 0,90 (0,85–0,94) <0,0001 0 0,99 No 0 NA 0,99

>4000 15 17 0,86 (0,80–0,92) <0,0001 0 0,76 Sí (izquierda) 2 0,85 (0,80–0,92) 0,29

Bajo índice de peso (≤5º centilo) 2 4 1,17 (0,82–1,67) 0,38 6 0,36 No 0 NA 0,79

Alto índice de peso (≥95º centilo) 2 4 1,13 (0,80–1,60) 0,47 0 0,79 Posible (derecha) 0 NA 0,18

Pequeño para la edad gestacional 10 12 1,40 (1,25–1,57) <0,0001 18 0,26 No 0 NA 0,97

Grande o pesado para la edad gestacional 3 3 1,10 (0,75–1,61) 0,62 44 0,17 No 0 NA 0,64

Longitud al nacer <49 cm 8 8 1,17 (1,05–1,32) 0,057 21 0,27 Sí (izquierda) 3 1,15 (1,03–1,29) 0,07

Longitud al nacer >54 cm 7 7 1,03 (0,83–1,28) 0,77 0 0,79 Sí (izquierda) 2 1,02 (0,82–1,26) 0,17

Circunferencia de la cabeza <32 cm 10 10 1,37 (0,99–1,91) 0,057 14 0,31 Sí (izquierda) 5 1,22 (0,88–1,69) 0,038

Salud neonatal

Malformación congénita 4 4 2,35 (1,23–4,46) 0,0093 0 0,82 Sí (izquierda) 1 2,26 (1,22–4,18) 0,8

Necesidad de incubadora 3 3 2,54 (0,69–9,37) 0,16 0 0,43 No 0 NA 0,77

Todos los efectos globales se estimaron usando metaanálisis de efectos al azar. Algunos estudios incluyeron más de una muestra o cohorte independiente. OR >1 indica factor de riesgo y OR <1 indica factor protector. I² >50% indica heterogeneidad severa. La asimetría en el gráfico de embudo y los estudios imputados en el recorte y relleno indican sesgo potencial de publicación. OR=odds ratio. NA=no aplicable. *Resultados de la inspección visual de la asimetría del gráfico de embudo (sí, no, posible) y el lado por el que los estudios potencialmente se pierden (izquierda, derecha).

Tabla 4: Asociación metaanalítica entre crecimiento fetal y factores de desarrollo y trastornos psicóticos


Artículos

realizaron después de excluir los estudios que determina-ban la exposición mediante cuestionarios o recordatorios retrospectivos (por ejemplo, recordatorio materno después de conocerse el resultado). La significación estadística se fijó en p<0,05 (bilateral) y los análisis se realizaron con el programa informático Comprehensive Meta-Analysis, ver-sión 3.

El protocolo del estudio se registró en PROSPERO, CRD42017079261 y siguió las directrices del EQUATOR Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE)42 (apéndice, pp. 2-4) y de los Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRIS-MA)43 (apéndice, pp 5-6).

Función de la fuente de financiación No había ninguna fuente de financiación para este estudio. El autor correspondiente y los coautores tuvieron pleno ac-ceso a todos los datos del estudio y fueron los responsables finales de la decisión de presentarlos para su publicación.

Resultados En total, se identificaron 14799 registros en la búsqueda en la base de datos (con otros 32 identificados a través de otras fuentes). Se consideró que 209 eran duplicados y luego se excluyeron otros 14182. Se examinaron 440 textos completos y 152 se consideraron aptos para su inclusión (figura). Los 152 artículos incluidos se publicaron entre septiembre de 1977 y julio de 2019 (apéndice, pp 17-26). Los tamaños de las muestras de los estudios oscilaron entre 52 y 29.209.710 y las puntuaciones de la evaluación del sesgo (calidad) oscilaron entre 4 y 9 (apéndice, pp 17- 26). Los estudios incluidos informaron sobre 98 factores de riesgo o de protección supuestos para los trastornos psicóticos (apéndice, pp 27-34).

En total, 30 factores de riesgo (y otros cuatro que des-cartamos debido a un posible sesgo de publicación) y cin-co factores de protección se asociaron con el desarrollo de trastornos psicóticos. Los resultados completos del metaa-nálisis, el sesgo de publicación y la heterogeneidad se pre-sentan en los cuadros 1-4.

La asociación metaanalítica entre los factores parenta-les y familiares y los trastornos psicóticos se presentan en la tabla 1. La edad materna de 20 años o menos (OR 1,17) o 30-34 (OR 1,05) fueron factores de riesgo significativos, y las edades de 20-24 (OR 0,93) y 25-29 (OR 0,92) fueron factores de protección significativos. La edad paterna joven (<20 años OR 1,31) y posterior (35 años OR 1,28) fueron factores de riesgo significativos. La nuliparidad materna fue un factor de protección significativo (OR 0,91), mien-tras que tres o más embarazos previos fueron un factor de riesgo significativo (OR 1,30). La psicopatología familiar,

incluyendo cualquier psicopatología materna (OR 4,60) o paterna (OR 2,73), la psicosis materna (OR 7,61), y el tras-torno afectivo materno (OR 2,26) fueron factores de riesgo significativos. Se detectó un posible sesgo de publicación en la nuliparidad, la psicosis materna y cualquier psicopa-tología paterna, aunque este sesgo de publicación, de estar presente, probablemente sería pequeño porque los efectos eran casi idénticos después de incluir los estudios imputa-dos por el método de recortar y rellenar.

La asociación entre los factores del embarazo y los tras-tornos psicóticos se presenta en la tabla 2. La exposición a agentes infecciosos, incluido el herpes simple (HSV) tipo 2 (OR 1,35), el toxoplasma (OR 1,30), y las infeccio-nes maternas no especificadas de otra manera (NOS; OR 1,27) fueron todos factores de riesgo significativos. El nú-mero subóptimo de visitas de atención prenatal (OR 1,83), el invierno (OR 1,05), y la temporada de nacimientos de invierno a primavera en el hemisferio norte (OR 1,05), el estrés materno sin otra especificación (OR 2,40), el hambre (OR 1,61), o cualquier hambre o déficit nutricional duran-te el embarazo (OR 1,40) fueron todos factores de riesgo significativos. Las complicaciones obstétricas, incluyendo la hipertensión materna (OR 1,40), la hipoxia (OR 1,63), la ruptura de membranas (OR 1,86), y particularmente la ruptura prematura de membranas (OR 2,29), el polihi-dramnios (OR 3,05), las complicaciones obstétricas NOS (OR 1,52), las complicaciones obstétricas definidas sin otra especificación (definidas por la Lewis-Murray Scale;9,44 OR 1,83), y la pérdida de sangre durante el embarazo (OR 1,54) fueron todos factores de riesgo significativos. Se detectó un posible sesgo de publicación para la exposición al toxoplas-ma (recorte y relleno corregido OR 1,25, IC de 95% 0,98-1,58), las complicaciones obstétricas sin otra especificación (recorte y relleno corregido OR 1,25, 0,97-1,62), y la pérdida de sangre durante el embarazo (recorte y relleno corregido OR 1,42, 0,96-2,11). Se detectó un posible sesgo de publi-cación adicional en las infecciones maternas no especifi-cadas sin otra especificación, cualquier hambre o déficit nutricional, hambre, hipertensión materna, y la tempora-da de nacimiento de invierno a primavera en el hemisferio norte, aunque este sesgo de publicación, de estar presente, probablemente sería pequeño porque los efectos fueron casi idénticos después de incluir los estudios imputados por el método de recorte y relleno.

Se analizaron varias complicaciones del trabajo de parto y el parto por su asociación con el desarrollo de trastornos psicóticos, pero se encontró una asociación significativa de factores de riesgo sólo para el estado de asfixia (OR 1,93; cuadro 3). Sin embargo, se detectó un posible sesgo de pu-blicación de este factor (OR 1,36 corregido por recorte y relleno, IC del 95%: 0,90-2,07).


Artículos

Las asociaciones de los factores de crecimiento y desa-rrollo fetal con los trastornos psicóticos se presentan en la tabla 4. Los pesos al nacer más bajos fueron factores de riesgo significativos: menos de 2000 g (OR 1,84), menos de 2500 g (OR 1,53) y 2500-2999 g (OR 1,23), mientras que los pesos al nacer superiores fueron factores de protec-ción significativos: 3500-3999 g (OR 0,90) y más de 4000 g (OR 0,86). Además, la longitud al nacer de menos de 49 cm (OR 1,17), el tamaño pequeño para la edad gestacional (OR 1,40), el nacimiento prematuro (OR 1,35) y las mal-formaciones congénitas (OR 2,35) fueron todos factores de riesgo significativos. Se detectó un posible sesgo de publicación en dos factores de riesgo, la longitud al na-cer inferior a 49 cm y las malformaciones congénitas, y en el factor protector el peso al nacer superior a 4.000 g, aunque este sesgo de publicación, de estar presente, pro-bablemente sería pequeño porque los efectos fueron casi idénticos tras incluir los estudios imputados por el méto-do de recorte y relleno.

Se detectó una alta heterogeneidad (I2 >50%) para va-rios factores (tablas 1-4), pero los diagramas de bosque (no incluidos) mostraron que esta heterogeneidad se debía principalmente a que algunos estudios encontraron tama-ños de efectos más pequeños y otros estudios encontraron tamaños de efectos más grandes en la misma dirección (apéndice pp 35-36). Las únicas excepciones en las que la heterogeneidad se debió a estudios que encontraron tama-ños del efecto opuestos fueron la edad paterna mayor de 35 años, las infecciones maternas sin otra especificación, cualquier hambre o déficit nutricional, las complicaciones obstétricas sin otra especificación y la edad gestacional menor de 37 semanas. Las metarregresiones revelaron que el riesgo de sesgo del estudio era un moderador sig-nificativo para dos factores, que representaban el 24% de la varianza en las complicaciones obstétricas definidas sin otra especificación (los estudios de mejor calidad sugerían una OR más pequeña), y el 57% de la varianza en la tem-porada de invierno de los nacimientos en el hemisferio norte (los estudios de mejor calidad sugerían una OR más grande; apéndice pp 37-38). Los puntajes de riesgo de ses-go se presentan en el apéndice (pp 17-26).

Los análisis de sensibilidad completos se presentan en el apéndice (apéndice pp 39-45). En resumen, tras excluir los estudios que utilizan el recuerdo retrospectivo, las con-clusiones siguieron siendo las mismas para 94 de los 98 factores de riesgo o de protección originales, con la sig-nificación y la dirección de los efectos concordantes con los resultados principales. Sin embargo, el toxoplasma (OR 1,31, p=0,14), el estrés materno sin otra especificación (OR 2,05, p=0,093), y la ruptura de membranas (OR 1,58, p=0,075) ya no eran factores de riesgo significativos. No

hubo suficientes estudios que evaluaran la necesidad de la incubadora para hacer un análisis de sensibilidad para este factor.

Discusión Este estudio es el primer metaanálisis exhaustivo de los factores de riesgo prenatales y perinatales de los trastor-nos psicóticos que se ha realizado en casi 20 años.19,22,23 En total, se incluyeron 152 estudios que aportaron datos sobre un total de 98 factores de riesgo o factores de pro-tección. Había 30 factores de riesgo significativos: edad materna 20 años o menos o 30-34 años; edad paterna 20 años o menos o más de 35 años; cualquier psicopatología materna o paterna; psicosis materna y trastorno afectivo; 3 o más embarazos; HSV-2; infecciones maternas sin otra especificación; número subóptimo de visitas de atención prenatal; invierno, o temporada de nacimiento de invier-no a primavera en el hemisferio norte; estrés materno sin otra especificación; hambre, cualquier hambre o dé-ficit nutricional en el embarazo; hipertensión materna; hipoxia; rotura y ruptura prematura de membranas; poli-hidramnios; complicaciones obstétricas definidas sin otra especificación;9,44 pesos al nacer 2000 g o menos, 2500 g o menos, o 2500-2999 g; longitud del nacimiento menos de 49 cm; pequeño para la edad gestacional; nacimiento pre-maturo; y malformaciones congénitas. Hubo cinco facto-res protectores significativos: edades maternas de 20 a 24 y de 25 a 29 años, nuliparidad, pesos al nacer de 3500-3999 g y más de 4000 g. Estos resultados se controlaron para detectar sesgos de publicación.

El primer hallazgo dominante del metaanálisis es que los factores de riesgo significativos tuvieron OR general-mente inferiores a 2, lo que concuerda ampliamente con los tamaños del efecto informados en anteriores metaa-nálisis de este tema19,22,23 e indica que cada uno de ellos modula el riesgo en una cantidad relativamente peque-ña. Las excepciones incluían cualquier psicopatología materna o paterna, psicosis materna, trastorno afectivo, estrés materno, ruptura prematura de membranas, po-lihidramnios y malformaciones congénitas. Los factores protectores eran aún más débiles en magnitud, ya que el factor más protector (peso al nacer >4000g) tenía una OR de sólo 0,86. Estas conclusiones amplían el anterior me-taanálisis de 2002,19 en el que se sintetizaron los datos de ocho estudios prospectivos basados en la población, cuyo resultado fue la esquizofrenia. El presente metaanálisis incluye 152 trabajos, que confieren un poder significati-vamente mayor y algunas diferencias clave: se incluyeron tanto estudios de cohortes como de casos y controles, y se utilizó una definición de resultados más amplia (todos los trastornos psicóticos no orgánicos) para informar mejor la


Artículos

práctica clínica, que se centra en la intervención temprana en las psicosis (apéndice pp 46 y 47).45,46

Dentro de los factores parentales y familiares, tanto la joven edad parental (menos de 20 años) como la tardía (30-34 años para la madre; >35 años para el padre) eran factores de riesgo de psicosis, mientras que las edades maternas de 20-24 años y de 25-29 años eran factores de protección. Los exámenes generales muestran que la edad paterna mayor de 35 años es un factor de riesgo significa-tivo para la psicosis27 y los trastornos de ansiedad,32 y las edades paternas más altas están asociadas con el trastorno del espectro autista.30 Por el contrario, sólo un estudio pri-mario mostró una asociación significativa entre las edades maternas de 30-34 años y la psicosis,47 pero la mayoría de los estudios tuvieron OR ligeramente superiores a 1. La edad materna de 30-34 años también se ha asociado con el trastorno del espectro autista en una revisión “en sombri-lla”.30 Sin embargo, no asumimos que las edades materna y paterna, o cualesquiera otros dos factores de riesgo, sean necesariamente independientes, y nuestros OR deben en-tenderse como el riesgo asociado a cada factor sin ajustar otras variables. Del mismo modo, nuestra conclusión de que la multiparidad era un factor de riesgo y la nulipari-dad un factor de protección debe considerarse con caute-la, porque aunque es posible que el riesgo asociado a la multiparidad actúe, por ejemplo, a través de una asigna-ción (proporción) reducida de los recursos parentales por descendencia48 o un nivel socioeconómico inferior18,49 la multiparidad también está fuertemente asociada a la edad materna y paterna.

En lo que respecta a los factores de riesgo asociados al embarazo, las visitas de atención prenatal subóptimas o menos frecuentes se convirtieron en un factor de ries-go. El menor número de consultas prenatales de las ma-dres de los hijos que posteriormente desarrollan psicosis (frente a las que no lo hacen) podría ser la causa de la mayor prevalencia de episodios obstétricos en esas perso-nas.18,50 Sin embargo, un número subóptimo de consultas prenatales podría ser un indicador de la mala salud o la psicopatología materna, o de la situación socioeconómi-ca desfavorable, lo que podría afectar a la prestación o la asistencia a las clínicas prenatales o dificultar el cumpli-miento del asesoramiento prenatal o los comportamien-tos sanitarios.18,50

Las complicaciones obstétricas representan algunos de los factores ambientales de riesgo de psicosis más estu-diados y mejor replicados,51 y la hipoxia fetal y los factores relacionados con la anoxia (en los que el cerebro fetal está privado de oxígeno) se encuentran entre los más sistemá-ticamente implicados.52-54 Nuestro metaanálisis confirmó que la hipoxia y algunos marcadores asociados de la irriga-

ción sanguínea (como la ruptura prematura de membra-nas y la hipertensión materna durante el embarazo) son factores de riesgo significativos de psicosis.19,23 La ruptu-ra prematura de membranas fue el factor de riesgo más fuerte en un metaanálisis anterior de datos de pacientes individuales sobre factores obstétricos para la psicosis.23 Otros dos factores de riesgo, la asfixia y la pérdida de san-gre durante el embarazo, pasaron a ser no significativos en nuestros análisis después de ajustar por el sesgo de publicación. Ambos factores fueron significativos (y tuvie-ron mayores OR) en el anterior metaanálisis,19 en el que se incluyeron tres y seis estudios, respectivamente, en com-paración con los nueve y 13 estudios incluidos en el actual metaanálisis. Otra limitación pertinente, en particular en el caso de la hipoxia, son las definiciones de factores de riesgo marcadamente heterogéneas que se utilizan en los estudios. Sin embargo, con sólo seis estudios incluidos, no fue posible dividirlos en definiciones específicas (y pro-bablemente más próximas). Por último, a pesar del núme-ro relativamente grande de estudios que han investigado la preeclampsia (16 en nuestros análisis), los resultados parecen decididamente nulos, en consonancia con los me-taanálisis anteriores.19,23

Aunque no se evaluaron en el metaanálisis anterior,19 el hambre y cualquier déficit nutricional o el hambre también surgieron como factores de riesgo significativos. Sin embargo, los estudios que contribuyeron al factor de riesgo de cualquier déficit nutricional evaluaron muchos déficits nutricionales diferentes, que no pudimos separar debido al bajo número de estudios. Aunque sólo tres estu-dios contribuyeron al efecto global del hambre, se trataba de grandes cohortes de entornos geográfica y étnicamente dispares.21,55,56

A pesar del fuerte interés histórico en las infecciones prenatales maternas y la psicosis, sólo encontramos aso-ciaciones significativas para el HSV-2 y las infecciones maternas sin otra especificación. En particular, no encon-tramos ninguna indicación, cuando se evaluó para cual-quier momento durante el embarazo ni para trimestres individuales, de un efecto significativo de la gripe. Se identificaron algunas pruebas de una asociación con el toxoplasma, pero el ajuste por el sesgo de publicación (y los análisis de sensibilidad) lo hicieron no significativo. La función teratogénica de los agentes infecciosos está bien establecida57,58 y las pruebas epidemiológicas implican es-pecíficamente la infección materna en el desarrollo de la esquizofrenia y la psicosis.59 Sin embargo, en un estudio realizado en 2016 con más de 2 millones de personas no se encontró ninguna asociación entre la infección mater-na y la psicosis no afectiva en la descendencia.60 La aso-ciación entre la infección materna y la psicosis de la des-


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cendencia también varía según la gravedad de la infección y el sexo del feto, siendo los fetos varones los que corren un riesgo significativamente mayor.61 Por último, los estu-dios variaron en cuanto al método de determinación, con una tendencia a la determinación ecológica en estudios anteriores y un aumento de la determinación serológica desde el siglo XXI.62 Estos factores podrían contribuir a la ausencia de una asociación significativa entre la gripe o el toxoplasma materno y la psicosis en nuestro metaanálisis.

Otros factores de riesgo importantes asociados con el embarazo fueron el polihidramnios y el estrés materno, pero el estrés materno dejó de ser significativo después de los análisis de sensibilidad. La asociación entre el es-trés materno y la psicosis63-65 podría implicar al cortisol, aunque las pruebas anteriores no encontraron ninguna asociación entre las concentraciones de cortisol materno durante el embarazo y la esquizofrenia de la descenden-cia.66 Por último, en consonancia con trabajos anteriores,27 encontramos una asociación pequeña (OR 1,05) pero sig-nificativa entre la temporada de nacimientos de invierno a primavera en el hemisferio norte y la psicosis.

Dentro de los factores de riesgo asociados al trabajo de parto y al parto, sólo la asfixia mostró alguna evidencia de asociación pero se volvió no significativa después de controlar por el sesgo de publicación. Cabe destacar que la cesárea de emergencia y la atonía uterina, factores de ries-go significativos en el metaanálisis anterior,19 no tuvieron apoyo en el presente estudio.

En cuanto a los factores de crecimiento y desarrollo fe-tal, los pesos más bajos al nacer (<2000 g, <2500 g, 2500-2999 g) fueron factores de riesgo significativos, mientras que los pesos más altos al nacer (>3500 g) fueron factores de protección significativos. Los pesos al nacer inferiores a 2000 g y a 2500 g fueron factores de riesgo significativos en nuestra anterior revisión en sombrilla27 y en el anterior metaanálisis.19 Sin embargo, las estimaciones puntuales actuales son más pequeñas que las anteriormente infor-madas,19 particularmente para el peso al nacer inferior a 2000 g (OR 1,84 vs OR 3,89), lo que podría deberse al ma-yor tamaño de la muestra en los análisis actuales (14 vs dos estudios para el peso al nacer < 2000 g y 25 vs cinco estudios para < 2500 g) o a nuestro resultado diagnóstico más amplio. El peso al nacer puede modular la capacidad cognitiva a la edad de 6-8 años67-69 y un estudio de cohorte basado en la población informó de una tendencia lineal significativa de aumento de las OR para la psicosis con pesos al nacer decrecientes,67 un patrón que se refleja en los resultados metaanalíticos actuales. En contraste con el metaanálisis anterior,19 encontramos asociaciones sig-nificativas entre la prematuridad, la pequeña longitud al nacer (<49 cm) y el hecho de ser pequeño para la edad

gestacional con un trastorno psicótico posterior. Los pro-cesos que vinculan el crecimiento y el desarrollo del feto con el riesgo de psicosis siguen siendo indeterminados, pero la desregulación metabólica o endócrina, el estrés ce-lular y la inflamación podrían estar implicados.58,67,70 Por ejemplo, un estudio anterior demostró que un subgrupo de algunas de las variantes genéticas más importantes asociadas con la esquizofrenia convergen en la biología de la placenta alterada y su respuesta al estrés celular.70 Otros trabajos indican que numerosos factores de riesgo prena-tales y perinatales, como la infección materna y la hipoxia fetal, podrían dar lugar a un retraso del crecimiento fetal en quienes desarrollan psicosis posteriormente.71 Por úl-timo, las malformaciones congénitas tienen la mayor OR de todos los factores de riesgo significativos asociados al desarrollo, que también se identificó en nuestra revisión en sombrilla y en el metaanálisis anterior,19 con un efecto de tamaño notablemente similar.27

Nuestros hallazgos podrían tener varias implicancias. En primer lugar, estos resultados pueden mejorar nuestra comprensión de la patogenia de la psicosis y pueden utili-zarse como punto de partida para futuras investigaciones en este campo. Por ejemplo, la importancia y la magnitud de los factores de riesgo que identificamos podrían formar la base de una escala de evaluación actualizada para recopi-lar información sobre la exposición al riesgo prenatal y per-inatal (apéndice pp 46–47). En segundo lugar, las medidas de asociación proporcionadas por esta síntesis de evidencia podrían usarse para desarrollar modelos multivariables de predicción del riesgo de psicosis,34 que integran la carga de varios factores en las herramientas de pronóstico72,73 (apén-dice pp 46-47). Algunos factores de riesgo identificados aquí no sólo están asociados con la psicosis sino también con otros trastornos psiquiátricos y del neurodesarrollo (apén-dice pp 46-47),30-32 lo que podría sugerir que algunos factores de riesgo son transdiagnósticos.74 Nuestros resultados pue-den proporcionar un punto de referencia para comparar la magnitud de los factores de riesgo prenatales y perinatales de psicosis con otros trastornos. Una tercera implicación es que nuestros resultados pueden promover estrategias preventivas. La prevención de la psicosis se ha centrado predominantemente en brindar intervenciones psicosocia-les45,75 a personas con síntomas subumbrales76 del trastorno (es decir, prevención indicada77). La evidencia publicada en los últimos 2 años sugiere que estas intervenciones no son completamente eficaces.78,79 Por lo tanto, los esfuerzos pre-ventivos podrían expandirse a la etapa presintomática80,81 o potencialmente a la etapa prenatal51,82-84 dirigidos a aquéllos con factores de riesgo específicos ( es decir, prevención se-lectiva77). Por ejemplo, se podrían implementar campañas de extensión selectiva (por ejemplo, en mujeres en riesgo,


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como madres con psicosis) para mitigar la exposición a fac-tores modificables, como la atención prenatal subóptima, los déficits nutricionales y las infecciones maternas.46 Pre-venir la exposición a cualquiera (o la combinación de) estos factores prenatales y perinatales aislados es poco probable que prevenga el desarrollo de la psicosis; sin embargo, la prevención simultánea de múltiples factores de riesgo am-biental podría conferir en conjunto una reducción signifi-cativa del riesgo.51

El estudio tuvo varias limitaciones, incluida la significa-tiva heterogeneidad detectada en varios factores de riesgo. Cuando fue posible, usamos la metarregresión para expli-carlo, encontrando que el riesgo de sesgo del estudio fue un moderador significativo para dos factores. Otra limitación fue que es poco probable que las complicaciones prenata-les o perinatales individuales sean independientes entre sí, pero no hacemos tal afirmación o suposición causal17,54,85,86

(apéndice pp 48-49). Una limitación adicional fue que no pudimos evaluar los factores de riesgo estratificados por factores potencialmente importantes, como el sexo fetal, porque la mayoría de los estudios primarios no informaron los datos por separado por tales factores. Finalmente, la de-terminación de la exposición puede estar sujeta a sesgos de recuerdo en aquellos estudios que utilizan el recuerdo re-trospectivo después de que se conoce el resultado (es decir, psicosis). Mitigamos esta limitación haciendo un análisis de sensibilidad después de eliminar los estudios basados en el recuerdo retrospectivo, con pocos cambios en los re-sultados.

Nuestro estudio mostró que varios factores de riesgo prenatales y perinatales pueden estar asociados con trastor-nos psicóticos. Este conocimiento promueve la compren-sión de la psicosis, facilitará la elaboración de perfiles de predicción de riesgo multivariable y puede ayudar a infor-mar futuras estrategias preventivas.

ColaboradoresCD, GS y AE contribuyeron por igual como co-primeros autores. CD, GS y AE tu-vieron acceso completo a los datos y asumen la responsabilidad de su precisión y generación de informes. CD asume la responsabilidad de la precisión del análisis de datos. PF-P fue responsable del concepto y diseño del estudio. CD, GS, AE, ADM, UP, VR-C, MB, GC, CS, GCr y AI realizaron la búsqueda bibliográfica, la selección de datos y la extracción de datos. CD, GS, AE, JR, ADM, UP, DO, GSdP, VR-C, MB, PD, MM, GP, CS, GCr, AI, GSp, PP, RMM, PMG y PF-P fueron responsables de la adquisición, aná-lisis o interpretación de los datos. CD, AE y PF-P redactaron el manuscrito. CD, GS, AE, JR, ADM, UP, DO, GSdP, VR-C, MB, PD, MM, GP, CS, GCr, AI, GSp, PP, RMM, PMG y PF-P revisaron críticamente el manuscrito para contenido intelectual importante. CD, JR, DO y GSdP realizaron el análisis estadístico. DO fue responsable del apoyo administrativo, técnico o material. PD proporcionó supervisión experta durante la extracción de datos, el análisis y la interpretación, y la redacción del manuscrito. PMG y RM proporcionaron supervisión experta durante la interpretación de los datos y la redacción del manuscrito. El académico senior PF-P supervisó todas las etapas de elaboración del estudio.

Declaración de interesesPF-P ha recibido honorarios de consultoría de Lundbeck fuera del trabajo presenta-do. Todos los demás autores declaran no tener intereses incompatibles.

AgradecimientosEste trabajo fue apoyado por el National Institute for Health Research (NIHR) Maudsley Biomedical Research Centre en South London y Maudsley NHS Foun-dation Trust y King’s College London (PF-P, PM, ADM); por una beca de Medical Research Council Confidence in Concept de 2017; por el Department of Psychosis Studies, Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience, King’s College London; por Miguel Servet II Research Contract CPII19/00009 y Research Project PI19/00394 (JR) del Plan Nacional de I+D+i 2017–2020, el Instituto de Salud Car-los III-Subdirección General de Evaluación y Fomento de la Investigación y el Euro-pean Regional Development Fund (FEDER); y por la Alicia Koplowitz Foundation (GSdP). Las opiniones expresadas son las de los autores y no necesariamente las del NHS, NIHR o el Department of Health and Social Care. Los patrocinadores no influyeron en el diseño, la recopilación, el análisis y la interpretación de los datos, la redacción del informe o la decisión de enviar este artículo para su publicación.

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Síntomas depresivos maternos perinatales y experiencias psicóticas en la descendencia a los 18 años de edad: un estudio longitudinalRamya Srinivasan, Rebecca M Pearson, Sonia Johnson, Gemma Lewis, Glyn Lewis

ResumenAntecedentes. Existe evidencia de que la depresión materna en el período perinatal tiene un efecto adverso sobre una gama de resultados en la infancia temprana y aumenta el riesgo de depresión en la descendencia durante la adolescencia. Sin em-bargo, la asociación entre la depresión materna durante el período perinatal y las experiencias psicóticas en la descendencia no han sido investigadas. Intentamos investigar si hay una asociación entre la depresión materna antenatal o postnatal y las experiencias psicóticas en la descendencia a la edad de 18 años.

Métodos Este estudio longitudinal utilizó datos del Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC), una co-horte de nacimientos prospectiva, que reclutó 14.541 mujeres embarazadas con una fecha de parto estimada entre el 1 de abril de 1991 y el 31 de diciembre de 1992. La depresión perinatal fue medida utilizando la Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS); las experiencias psicóticas en la descendencia a los 18 años de edad fueron medidas utilizando la Psycho-sis-Like Symptom Interview. La descendencia de las madres con datos completos sobre las mediciones de la depresión perinatal materna, y los datos completos sobre los resultados (experiencias psicóticas) y las variables confundentes fueron incluidos en el análisis principal. Para el análisis principal, utilizamos regresión logística para examinar las asociaciones entre la depresión materna (antenatal y postnatal) y las experiencias psicóticas en la descendencia a la edad de 18 años. Utilizamos regresión biprobit para modelar la asociación entre la depresión antenatal materna y los dos resultados en la descendencia (experiencias psicóticas y depresión) a los 18 años de edad en conjunto.

Hallazgos 3067 descendientes de quienes estaban disponibles los datos sobre la depresión perinatal materna y las experien-cias psicóticas en la descendencia con 18 años de edad fueron incluidos en el análisis. Los síntomas depresivos antenatales maternos estuvieron asociados con experiencias psicóticas en la descendencia a los 18 años de edad, con una odds ratio (OR) no ajustada de 1,38 (IC de 95% 1,18–1,61, p=0,0001) y después de ajustar por confundentes, una OR of 1,26 (1,06–1,49, p=0,0074). Los síntomas depresivos antenatales maternos estuvieron asociados con experiencias psicóticas en la descen-dencia a la edad de 18 años (n=2830, OR para un aumento de 5 puntos en el puntaje de la EPDS: 1,32 [IC de 95% 1,16–1,51], p<0,0001) y depresión en la descendencia a los 18 años (OR para un aumento de 5 puntos en el puntaje de la EPDS: 1,18 [1,03–1,34], p=0,016). Del modelado conjunto, no hubo evidencia de que la asociación entre la depresión antenatal materna y las experiencias psicóticas en la descendencia difiriese en fuerza en comparación con la depresión en la descendencia (p=0,19).

Interpretación La descendencia de madres que experimentaron depresión en el período perinatal tiene más probabilidad de informar experiencias psicóticas a los 18 años de edad. Si se encuentra que la asociación es causal, esto fortalecería el caso para identificar y tratar la depresión materna durante y después del embarazo.

Financiación UK Medical Research Council y el Wellcome Trust.

Copyright © 2020 El(los) Autor(es). Publicado por Elsevier Ltd. Éste es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY 4.0.

Lancet Psychiatry 2020;7: 431–40

Ver Comentario en la página 8

Division of Psychiatry, Faculty of Brain Sciences, University College London, London, UK (R Srinivasan BMBCh, Prof S

Johnson PhD, Ge Lewis PhD, Prof Gl Lewis PhD); and Population Health Sciences, University of

Bristol, Bristol, UK (R M Pearson PhD)

Correspondencia a:Dr Ramya Srinivasan, Division of Psychiatry, Faculty of Brain

Sciences, University CollegeLondon, London W1T 7NF, UK

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Introducción Una evidencia creciente sugiere que la psicosis se ve me-jor como un continuo y que las experiencias psicóticas que no reúnen criterios de trastorno psicótico son mucho más comunes en las poblaciones adolescente y adulta de

lo que previamente se pensaba.1 Las experiencias psicó-ticas representan el extremo más leve del continuo de la psicosis. Los niños y adultos que informan experiencias psicóticas durante la infancia están en riesgo más alto de desarrollar un trastorno psicótico como la esquizofrenia

mailto:[email protected]


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Investigación en contexto

Evidencia antes de este estudioLa depresión materna durante el embarazo y el período postnatal es conocida por asociarse con efectos adver-sos en una gama de resultados en la infancia temprana y por aumentar el riesgo de depresión en la descenden-cia. Investigamos en PubMed por estudios de cohorte basados en la población publicados en inglés antes del 1 de noviembre de 2019, utilizando los términos de búsqueda (“antenatal” OR “prenatal” OR “pregnan*” OR “postna-tal” OR “perinatal”) AND “depress*” AND (“mother” OR “maternal” OR “women”) AND (“offspring” OR “child” OR “adolesc*”) AND (“psycho*” OR “schiz*”). Encontramos un estudio que informó una asociación entre la depresión antenatal materna y la esquizofrenia en la descendencia adulta aproximadamente a los 30 años de edad, pero sólo en aquéllos con una historia de trastorno psicótico en los padres. Resultados semejantes se encontraron en análisis subsiguientes de la misma cohorte, cuando la descendencia tenía aproximadamente 43 años de edad. Otro estudio no encontró asociación entre la depresión antenatal materna y los rasgos depresivos y esquizotípicos en la descendencia adulta. Estos estudios estaban limitados por la calidad de la evaluación de la depresión antenatal materna y estaban

todos basados en la misma cohorte. No hay estudios pre-vios que hayan investigado la asociación entre depresión perinatal materna y experiencias psicóticas en la descen-dencia durante la adolescencia.

Valor añadido de este estudio En este análisis de una cohorte prospectiva de nacimientos, encontramos que la depresión materna durante el emba-razo y el período postnatal está asociada con experiencias psicóticas en la descendencia durante la adolescencia. Esta asociación es independiente de la asociación con la depre-sión en la descendencia. Estos hallazgos representan una importante adición a la literatura científica; los hallazgos expanden el rango de los resultados en la descendencia asociados con depresión perinatal y sugieren que meca-nismos comunes pueden subyacer al riesgo de muchos trastornos psiquiátricos.

Implicancias de toda la evidencia disponible La depresión perinatal materna afecta una gama de resulta-dos en la descendencia más allá de la niñez temprana. Esto enfatiza la importancia de la identificación y tratamiento de la depresión materna durante este período crucial.

durante la adultez.1 También hay evidencias de que las ex-periencias psicóticas no sólo están relacionadas con tras-tornos psicóticos sino también asociadas con presentacio-nes más severas de trastornos de la salud mental comunes como la ansiedad y la depresión.2 Por eso, el estudio de las experiencias psicóticas es relevante tanto para las fases tempranas del desarrollo de trastornos psicóticos1 como para las presentaciones más severas de trastornos comu-nes de la salud mental.

La depresión perinatal materna es conocida por tener un efecto adverso sobre varios aspectos del desarrollo del niño, incluyendo la función social, emocional y cogniti-va,3,4 y está asociada con síntomas depresivos en la descen-dencia en los adolescentes5 y los adultos.6 La hipótesis del neurodesarrollo de la esquizofrenia propone que el desa-rrollo anormal del cerebro puede contribuir al desarrollo del trastorno.7 La depresión perinatal materna es una for-ma de sufrimiento psicológico y puede reflejar el estrés crónico materno, lo que puede afectar el neurodesarrollo de la descendencia,3 aumentando el riesgo en la descen-dencia de experiencias psicóticas. La depresión antenatal puede afectar el neurodesarrollo in útero y tiene efectos epigéneticos sobre el feto.3 Además, la depresión ante-natal puede tener efectos sobre el apego y la crianza. La depresión postnatal materna puede afectar negativamen-te el apego y la crianza durante la infancia, lo que puede afectar el estilo de apego de la descendencia4 y aumentar

el riesgo de experiencias psicóticas.8 Si se encontrase una asociación causal entre la depresión perinatal materna y las experiencias psicóticas en la descendencia, habría un potencial para la intervención durante este período crucial para reducir no sólo el sufrimiento materno sino también el riesgo para la descendencia en el futuro.

Hasta donde sabemos, no hay estudios previos que ha-yan examinado la asociación entre la depresión perinatal materna y las experiencias psicóticas en la descendencia. Un estudio ha investigado la depresión perinatal mater-na y la esquizofrenia en la descendencia en una cohorte finlandesa.9 Los hallazgos iniciales informaron que la de-presión materna durante el embarazo estuvo asociada con esquizofrenia en la descendencia adulta,9 pero análisis subsiguientes sugirieron que esta asociación fue observa-da solo en aquéllos con una historia familiar de trastorno psicótico.10 Sin embargo, la depresión antenatal materna pareció tener un efecto potenciador sobre el riesgo genéti-co de esquizofrenia, por lo que el riesgo de esquizofrenia fue mucho más alto en la descendencia de madres con depresión antenatal y una historia familiar de psicosis que en la descendencia con sólo un historia familiar de psico-sis.10 Se han encontrado hallazgos similares en un estudio de seguimiento subsiguiente.11 Otro estudio en la misma cohorte no encontró asociación entre la depresión antena-tal materna y rasgos afectivos y esquizotípicos en la des-cendencia durante la adultez;12 de manera sorprendente,

Para más sobre ALSPAC ver http://www.bristol.ac.uk/alspac

Para datos de ALSPAC ver http://www.bristol.ac.uk/alspac/researchers/our-data


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este estudio tampoco encontró asociación entre el riesgo familiar de psicosis y rasgos esquizotípicos en la descen-dencia. Estos estudios están, sin embargo, limitados por el hecho de que la depresión antenatal materna está ba-sada en una sola cuestión autoinformada y las medidas de los rasgos afectivos y esquizotípicos estaban basados en cuestionarios autoinformados; hay cierta evidencia de que las entrevistas semiestructuradas son mejores para encontrar rasgos esquizotípicos que los cuestionarios au-toinformados.13 Nosotros intentamos investigar si hay una asociación entre la depresión materna antenatal o postna-tal y las experiencias psicóticas en la descendencia a los 18 años de edad.

La depresión perinatal materna está asociada con sín-tomas depresivos en la descendencia durante la adoles-cencia, y hay evidencia de que las experiencias psicóticas son a menudo comórbidas con síntomas depresivos.14 Por eso, también intentamos examinar hasta qué punto hay una asociación diferencial entre la depresión mater-na y las experiencias psicóticas y la depresión en la des-cendencia.

Métodos Diseño del estudio y participantes En este estudio longitudinal, utilizamos una muestra de participantes de la cohorte del Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). Todas las mujeres embarazadas que vivían en el primer Avon Health Au-thority del sudoeste de Inglaterra con una fecha de parto estimada entre el 1 de abril de 1991 y el 31 de diciembre de 1992 fueron invitadas a participar en el ALSPAC. Los padres e hijos de 14.541 embarazos fueron reclutados ini-cialmente.15,16 Los datos detallados acerca de la cohorte fueron recogidos desde el embarazo temprano, inclu-yendo información autoinformada de madres y niños, y evaluación presencial en las clínicas de la investigación.

La muestra inicial de este estudio comprendió a to-das las madres con embarazos con niño único con datos completos de todas las medidas de depresión materna antenatal y posnatal (dos antenatales y dos postnatales). De esta muestra inicial, fueron incluidos en este estudio los adolescentes con datos completos a través de toda la exposición (cuatro medidas de depresión materna), re-sultado (experiencias psicóticas) y variables confunden-tes.

La aprobación ética del estudio se obtuvo del ALSPAC Law and Ethics Committee y del Local Research Ethics Committee. El consentimiento para las muestras bioló-gicas fue obtenido de acuerdo con el Human Tissue Act (2004). Los participantes dieron consentimiento infor-mado escrito.

Procedimientos La Psychosis-Like Symptom Interview (PLIKSi) es una entrevista semiestructurada basada en los principios del Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry.17

La PLIKSi cubre experiencias psicóticas nucleares cla-ve, incluyendo alucinaciones, delirios y experiencias de interferencia del pensamiento y fenómenos de pasividad. Las cuestiones acerca de cada experiencia comenzaron con un troco estructurado que preguntaba si, desde la edad de 12 años, el participante tuvo alguna vez la experiencia. Los participantes que respondieron “sí” o “quizás” recibieron preguntas a cuestiones adicionales para establecer si la ex-periencia fue psicótica. La codificación de las experiencias psicóticas siguió definiciones de un glosario y las reglas de clasificación del Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry. Los entrevistadores calificaron las expe-riencias como no presentes, sospechosas o definidamente psicóticas. Las experiencias fueron clasificadas como defi-nidamente psicóticas sólo si se brindaba un claro ejemplo, y las respuestas no claras eran siempre calificadas hacia abajo. Las entrevistas eran administradas por graduados entrenados en psicología que estaban a ciegas de las eva-luaciones previas. Un psiquiatra calificaba las muestras de las entrevistas grabadas para asegurar que las califica-ciones fuesen correctas. La confiabilidad entre las califica-ciones de la PLIKSi en el ALSPAC a la edad de 18 años fue alta (κ=0,83).17 La confiabilidad de prueba-reprueba fue evaluada utilizando 162 individuos que fueron reevaluados después de 47 días (κ=0,76), 46 de los cuales fueron evalua-dos por el mismo entrevistador (κ=0,86).17

Los puntajes totales de la PLIKSi fueron recodificados en una variable binaria que indicaba ausencia, o sospecha o presencia definida de síntomas psicóticos que no fueran atribuibles a sueño o fiebre. Este abordaje es coherente con investigaciones previas de experiencias psicóticas en el ALSPAC14,17 y se debe al sesgo positivo (la mayoría de los participantes con un puntaje de 0, que indica que no hay experiencias psicóticas). Hicimos un análisis de sen-sibilidad utilizando una variable binaria que indicaba la ausencia o presencia de síntomas psicóticos que reunirían los criterios para un trastorno clínico basado en el trabajo previo en el ALSPAC (apéndice pp 1, 3).17

La depresión en la descendencia a los 18 años de edad fue medida con la versión computarizada del Clinical Interview Schedule-Revised (CIS-R),18 que deriva en un diagnóstico de depresión de acuerdo con los criterios de la CIE-10.18 La entrevista está completamente estandariza-da y es confiable ya sea hecha por un entrevistador entre-nado o autoadministrado en la versión computarizada.18,19 El CIS-R está diseñado y ha sido ampliamente utilizado para muestras de la comunidad, incluyendo las National

Para consultar el apéndice,solicitar a

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Surveys of Psychiatric Morbidity.20 Se utilizó una variable binaria que indicaba un diagnóstico primario de depresión mayor en el CIS-R para examinar las asociaciones entre depresión y experiencias psicóticas en la descendencia a los 18 años de edad.

Los síntomas de depresión perinatal materna fueron medidos con la Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). La EPDS es un cuestionario de depresión autoin-formado de diez ítems validado para su uso en los períodos perinatales.21 Está también validado para su uso fuera del período perinatal y en hombres.5,22 Los puntajes mayores de 12 tienen una alta sensibilidad y especificidad para el trastorno depresivo mayor.5,21 Este estudio primariamente utilizó los puntajes continuos para hacer uso completo de la variación en los síntomas, aunque el umbral de más de 2 fue utilizado para confirmar los resultados de los princi-pales análisis. Para los propósitos de este estudio, se consi-deró que el período antenatal ocurre dentro del embarazo y se consideró que el período postnatal es el primer año postnatal.

Los cuestionarios posnatales, incluida la EPDS, fueron administrados a las madres aproximadamente a las 18 y 32 semanas antenatales, y a las 8 semanas y 8 meses post-natales. La EPDS fue también administrada a las madres para evaluar la depresión durante la vida de su niño en seis ocasiones entre las edades de 1 año y 12 años.

Para obtener la medida de la depresión antenatal, el puntaje medio de la EPDS se calculó combinando los de

los dos períodos antenatales como previamente.5,23 El pun-taje de la depresión postnatal materna fue la media de los puntajes de la EPDS postnatal a las 8 semanas y 8 meses, como previamente.5,23 Los resultados de la asociación entre depresión antenatal y postnatal y los resultados en la des-cendencia se presentaron para un aumento de 5 puntos en el puntaje de la EPDS (ie, aproximadamente 1 DE.

Para dar cuenta de la exposición repetida durante la vida del niño, se obtuvo una cuenta de los episodios depresivos maternos subsiguientes (ie, los números de veces que una madre tiene un puntaje >12 en alguna de las seis medi-ciones de la EPDS desde la edad de 1 año a los 12 años). Esta medida es válida sólo si todos los puntos de tiempo están incluidos, y la mayoría de las mujeres perdieron uno o dos cuestionarios de la EPDS; por eso, esta medida no fue incluida en el análisis del caso completo porque esto restringió el tamaño de la muestra.

Ajustamos el análisis principal de la edad materna en el momento del parto, la clase social de la madre, la educa-ción materna, el número de partos maternos, si el emba-razo fue intencional o no, si la madre fumó en el primer trimestre del embarazo, el uso materno de cannabis en el primer trimestre, infección materna durante el embarazo, historia familiar materna de esquizofrenia, historia fami-liar materna de depresión y el sexo de la descendencia. Las covariables fueron seleccionadas sobre la base de informes previos de su asociación con depresión perinatal materna y con psicosis.5,14,24 Los factores que pueden estar en la vía causal (ie, que ocurren después del nacimiento y duran-te la infancia, como la experiencia de abuso o acoso de la descendencia) no fueron incluidos. La educación materna fue codificada de 1 a 5 con un rango de educación míni-ma a educación de nivel universitario, y fue dicotomizado para crear una variable binaria con educación hasta la edad de 16 años categorizada como baja educación y educación más allá de los 16 años categorizada como alta. La clase social fue medida utilizando cinco categorías de la clasifi-cación de 1991 del UK Office of Population Censuses and Surveys, y fue dicotomizada en manual y no manual.

Los análisis suplementarios ajustados por historia familiar y ajustados por puntaje de riesgo poligénico de esquizofrenia en la descendencia también fueron hechos (apéndice pp 1–2, 5–6).

Los padres también completaron la EPDS a las 18 se-manas del embarazo (depresión antenatal paterna) y a los 8 meses postnatales (depresión postnatal paterna). La edu-cación paterna fue codificada de 1 a 5, con un rango desde educación mínima hasta nivel universitario. Por lo tanto, la asociación entre los puntajes de depresión paterna antena-tal y postnatal con experiencias psicóticas en la descenden-cia también fue investigada.

14 541 embarazos reclutados para la muestra central

5337 excluidos a causa de datos perdidos sobre puntajes antenatales y postnatales de la EPDS

9204 mujeres con datos completos sobre los puntajes antenatales y postnatales de la EPDS (exposición)

5618 excluidas a causa de datos perdidos sobre experiencias psicóticas en la descendencia

3586 descendencia con datos completos de exposición y resultados (experiencias psicóticas)

3067 descendencia con datos completos sobre exposición, resultados y variables confundentes

519 excluidas a causa de datos perdidos sobre variables confundentes

Figura: Perfil del estudioEdinburg Postnatal Depression Scale


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Madres con medidas de exposición completas (n=9204)

Descendencia con todas las variables de exposición, resultados y confundentes (n=3067)

Descendencia con datos perdidos (n=6137)

Valor de p*

Puntajes de la EPDS antenatales maternos 6,7 (4,4; 0–29) 6,1 (4,1; 0–23) 7,0 (4,5; 0–29) <0,0001

Puntaje >12 1079 (12%) 257 (8%) 822 (13%) <0,0001

Puntajes de la EPDS postnatales maternos 5,6 (4,2; 0–27) 5,2 (3,9; 0–25) 5,8 (4,3; 0–27) <0,0001

Puntaje >12 691 (8%) 170 (6%) 521 (8%) <0,0001

Edad materna en el parto, años 28,7 (4,64; 15–44) 29,6 (4,39; 16–44) 28,3 (4,70; 15–44) <0,0001

Número de partos maternos 0,81 (0,93; 0–8) 0,66 (0,81; 0–5) 0,89 (0,98; 0–8) <0,0001

Etnia materna ·· ·· ·· 0,21

Blanca 8963/9132 (98%) 3015/3064 (98%) 5948 (98%) ··

Minoría étnica 169/9132 (2%) 49/3064 (2%) 120 (2%) ·· ··

Clase social materna ·· ·· ·· <0,0001

No manual 6484/7923 (82%) 2629 (86%) 3855/4856 (79%) ··

Manual 1439/7923 (18%) 438 (14%) 1001/4856 (21%) ··

Educación materna ·· ·· ·· <0,0001

No obligatoria 3475/9164 (38%) 1560 (51%) 1915/3067 (31%) ··

Sólo obligatoria 5689/9164 (62%) 1507 (49%) 4182/3067 (69%) ··

Embarazo intencional o no ·· ·· ·· <0,0001

No 2445/9169 (27%) 664 (22%) 1781/6102 (29%) ··

Sí 6724/9169 (73%) 2403 (78%) 4321/6102 (71%) ··

Tabaco materno en el primer trimestre ·· ·· ·· <0,0001

No 7263 (79%) 2631 (86%) 4632 (75%) ·· ··

Sí 1941 (21%) 436 (14%) 1505 (25%) ··

Cannabis materno en el primer trimestre ·· ·· ·· 0,091

No 8645/8819 (98%) 3017 (98%) 5628/5752 (98%) ··

Sí 174/8819 (2%) 50 (2%) 124/5752 (2%) ··

Infección materna durante el embarazo ·· ·· ·· 0,4

No 6886/9201 (75%) 2321 (75%) 4547/6134 (75%) ··

Sí 2315/9201 (25%) 755 (25%) 1560/6134 (25%) ··

Historia familiar materna de esquizofrenia ·· ·· ·· 0,36

No 9014/9071 (99%) 3051 (99%) 5963/6004 (99%) ··

Sí 57/9014 (1%) 16 (1%) 41/6004 (1%) ··

Historia familiar materna de depresión ·· ·· ·· 0,01

No 6778/9071 (75%) 2342 (76%) 4436/6004 (74%) ··

Sí 2293/9071 (25%) 725 (24%) 1568/6004 (26%) ··

Historia materna de depresión ·· ·· ·· <0,0001

No 8331/9071 (92%) 2891 (94%) 5440/6004 (91%) ··

Sí 740/9071 (8%) 176 (6%) 564/6004 (9%) ··

Historia materna de esquizofrenia ·· ·· ·· 0,68

No 9073/9083 (100%) 3063 (100%) 6010/6016 (100%) ··

Sí 10/9083 (<1%) 4 (<1%) 6/6016 (<1%) ··

Sexo de la descendencia ·· ·· ·· <0,0001

Masculino 4736 (51,5%) 1361 (44%) 3375 (55%) ··

Femenino 4468 (48,5%) 1706 (56%) 2762 (45%) ··

Depresión en la descendencia a los 18 años de edad ·· ·· ·· 0,048

No 3196/3460 (92%) 2626/2830 (93%) 570/630 (90,5%) ··

Sí 264/3460 (8%) 204/2830 (7%) 60/630 (9,5%) ··

Experiencias psicóticas en la descendencia a los 18 años de edad

·· ·· ·· 0,89

Ninguna 3322/3586 (93%) 2842 (93%) 480/519 (92%) ··

Sospechada o definida 264/3586 (7%) 225 (7%) 39/519 (8%) ··

Los datos son media (DE; rango), n (%), o n/N (%). EPDS = Edinburg Postnatal Depression Scale. *Comparación entre los participantes con datos completos y aquéllos con datos perdidos

Tabla 1: Características generales de la población del estudio


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Análisis estadístico En el análisis principal, investigamos la asociación en-tre depresión antenatal y experiencias psicóticas en la descendencia a los 18 años de edad y entre la depresión postnatal y las experiencias psicóticas utilizando regre-sión logística. Luego repetimos los análisis, ajustando por variables confundentes. Como los análisis de sen-sibilidad, los principales análisis fueron repetidos con puntajes de la EPDS antenatales y postnatales recodi-ficados como una exposición binaria, y observando los efectos de cada una de las dos medidas de la EPDS ante-natales y cada una de las dos medidas de las EPDS post-natales por separado. Los análisis secundarios incluye-ron los análisis de modificación del efecto por depresión materna posterior, y la investigación de la relación entre depresión perinatal paterna y experiencias psicóticas en la descendencia. Varios análisis de sensibilidad post hoc examinaron el efecto de la historia familiar de trastorno mental como un confundente de la asociación entre de-presión perinatal materna y experiencias psicóticas en la descendencia. Ver el apéndice (pp 1–2, 5–6) para los detalles.

Para explorar la asociación entre depresión antenatal y postnatal maternas, evaluamos primero la correlación entre ellas, hicimos un análisis de los componentes principales, cuyos resultados se presentan en el apén-dice (pp 2, 4). También examinamos los efectos de la

depresión persistente durante el período perinatal; los detalles de este análisis se presentan en el apéndice (pp 1, 4).

Para investigar si episodios posteriores de depresión materna ocurridos durante la vida del niño son un efecto modificador de la asociación entre la depresión antenatal materna y las experiencias psicóticas en la descendencia a los 18 años de edad, se ajustaron los modelos que prue-ban la asociación entre los puntajes de depresión antena-tal y las experiencias psicóticas en la descendencia por el número de episodios posteriores de depresión materna y luego se probaron para una interacción entre la depresión antenatal materna y la depresión materna posterior. Hici-mos un análisis de sensibilidad para probar la asociación entre los síntomas depresivos antenatales maternos y las experiencias psicóticas en la descendencia ajustando por la medición más reciente de depresión materna (cuando la descendencia tenía 12 años de edad) y luego probamos para una interacción entre síntomas depresivos antenata-les maternos y depresión materna cuando la descendencia tenía 12 años de edad. Estos análisis se repitieron con los síntomas depresivos postnatales maternos como la expo-sición y están informados en el apéndice (pp 4–5).

Utilizamos regresión logística para investigar la asocia-ción entre los puntajes de depresión antenatal y postnatal paternas en las experiencias psicóticas en la descendencia a los 18 años de edad. A causa de la limitada disponibili-

Madres con datos de exposición completos (n=9204)

Descendencia con datos de exposición completos resultados y variables confundentes (n=3067)

Descendencia con experiencias psicóticas a la edad de 18 años (n=3067)

Modelo 1 Modelo 2

Odds ratio (IC de 95%) Valor de p Odds ratio (IC de 95%) Valor de p

Puntaje de síntomas depresivos antenatales maternos bajos (0-5,5)

4336 (47%) 1596 (52%) 92 (3%) 1 (ref) ·· 1 (ref) ··

Puntaje de síntomas depresivos antenatales maternos moderados (6-12)

3789 (41%) 1214 (40%) 102 (3%) 1,49 (1,12–2,00) 0,0066 1,37 (1,01–1,84) 0,041

Puntaje de síntomas depresivos antenatales maternos altos (>12)

1079 (12%) 257 (8%) 31 (1%) 2,24 (1,46–3,45) 0,0002 1,77 (1,12–2,79) 0,015

Puntaje de depresión materna antenatal (aumento de 5 puntos en el puntaje de la EPDS

1,38 (1,18–1,61) 0,0001 1,26 (1,06–1,49) 0,0074

El modelo 1 muestra asociaciones univariables entre cada momento de la depresión perinatal materna y las experiencias psicóticas en la descendencia a los 18 años de edad. El Modelo 2 es el Modelo 1 incluyendo variables confundentes: la edad materna en el momento del parto, la clase social materna, la educación materna, la parición materna, si el embarazo fue intencional o no, el tabaco materno en el primer trimestre, el uso de cannabis materno en el primer trimestre, infección materna durante el embarazo, historia familiar materna de esquizofrenia, historia familiar materna de depresión, historia materna de depresión antes del embarazo, y sexo de la descendencia.EPDS=Edinburgh Postnatal Depression Scale.EPDS=Edinburg Postnatal Depression Scale

Tabla 2: Asociación entre depresión antenatal materna y experiencias psicóticas en la descendencia a la edad de 18 años en una muestra con exposición completa, resultado y variables confundentes


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dad de datos sobre depresión paterna en el período peri-natal, este análisis fue ajustado solamente por educación paterna con base en la literatura previa sobre los efectos de la depresión perinatal paterna y la depresión de la des-cendencia a la edad de 18 años.5

Para investigar la asociación entre las experiencias psi-cóticas en la descendencia a la edad de 18 años, la depre-sión en la descendencia a la edad de 18 años, y la depre-sión antenatal materna, evaluamos primero la correlación entre las experiencias psicóticas en la descendencia y la depresión en la descendencia, y luego utilizamos regre-sión biprobit. El método biprobit permite unir el modelado de las experiencias psicóticas y la depresión a los 18 años de edad y probar la igualdad de los parámetros de regre-sión que expresan el efecto de la exposición respectiva (ie, depresión antenatal) en cada resultado (ie, experiencias psicóticas y depresión) utilizando una prueba de propor-ción de probabilidad. Para habilitar una interpretación más fácil convertimos las estimaciones probit en odds ra-tios (OR) obteniendo aproximaciones de los parámetros logit multiplicando los parámetros probit por un factor de 1,6.14 Los valores de p menores de 0,05 fueron considera-dos significativos.

Hicimos nuestros análisis principales utilizando una muestra con datos completos de exposición, resultados y variables confundentes. Las características de las madres y la descendencia en la muestra con datos completos y de aquéllos con datos perdidos fueron comparadas utilizando la prueba t de Student y la prueba de χ². Se asumió que los

datos perdidos estaban asociados con los datos observados (ie, perdidos al azar).25 Cuando los datos están perdidos al azar, los análisis basados en casos completos pueden estar sesgados.25 Por eso hicimos un análisis de sensibi-lidad utilizando imputación múltiple con ecuaciones en-cadenadas en dos vías. Primero, reemplazamos los datos perdidos en el resultado y las variables confundentes para todos los participantes que tenían datos completos en el resultado a los 12 años de edad. Segundo, reemplazamos los datos perdidos en el resultado y las variables confun-dentes para todos los participantes con datos de exposi-ción completos. Imputamos 100 conjuntos de datos. Para predecir los datos perdidos, todas las variables incluidas en los modelos de análisis y una cantidad de variables au-xiliares, fueron incluidas a través de los 100 conjuntos de datos imputados. Los análisis fueron entonces corridos a través de los conjuntos de datos imputados utilizando el comando mi estimate que ajusta un modelo a cada uno de los conjuntos de datos imputados y agrupa los resultados individuales para obtener una estimación conjunta deriva-da utilizando la regla de combinación de Rubin. Todos los análisis fueron hechos en StataSE (versión 15).

Papel de la fuente de financiación Los financiadores del estudio no tuvieron un rol en el di-seño del estudio, en la recolección, análisis e interpreta-ción de los datos, en la redacción del informe o la decisión de enviar el Artículo para su publicación. Todos los auto-res declaran independencia de las fuentes de financiación.

Madres con datos de exposición completos n=9204)

Madres con datos de exposición completos en la muestra imputada (n=5577)

Modelo 1 Modelo 2



4336 (47%) 2779 (50%) 1 (ref) ·· 1 (ref) ··


3789 (41%) 2227 (40%) 1,45 (1,12–1,89) 0,0052 1,31 (1,00–1,71) 0,052


1079 (12%) 571 (10%) 2,2 (1,55–3,26) <0,0001 1,69 (1,13–2,52) 0,011

Puntaje de depresión materna antenatal (aumento de 5 puntos en el puntaje de la EPDS)

1,37 (1,19–1,58) <0,0001 1,22 (1,05–1,43) 0,0094

El modelo 1 muestra asociaciones univariables entre cada momento de tiempo de depresión perinatal materna y experiencias psicóticas en la descendencia a la edad de 18 años. El Modelo 2 es el Modelo 1 incluyendo variables confundentes: la edad materna en el momento del parto, la clase social materna, la educación materna, la parición materna, si el embarazo fue intencional o no, el tabaco materno en el primer trimestre, el uso de cannabis materno en el primer trimestre, infección materna durante el embarazo, historia familiar materna de esquizofrenia, historia familiar materna de depresión, historia materna de depresión antes del embarazo, y sexo de la descendencia.EPDS=Edinburgh Postnatal Depression Scale.

Tabla 3: Asociación entre depresión antenatal materna y las experiencias psicóticas en la descendencia a la edad de 18 años en una muestra con datos imputados


Artículos

El autor para correspondencia tuvo pleno acceso a todos los datos del estudio y tuvo la responsabilidad final para la decisión de enviarlo para su publicación.

ResultadosEstuvieron disponibles las medidas de exposición com-pletas (puntaje de la EPDS de dos antenatales y dos post-natales) para 9204 madres (figura; tabla 1). Estuvieron disponibles los datos sobre la depresión materna durante el embarazo y el período postnatal y los datos sobre las va-riables confundentes para 3067 adolescentes que habían completado la PLIKSi. Los participantes con datos perdi-dos tuvieron más probabilidad de ser madres con punta-jes de la EPDS antenatales más altos, más altos puntajes postnatales de la EPDS, de clase social manual, con me-nos educación, que habían fumado durante el primer tri-mestre del embarazo, que tuvieron una infección durante el embarazo y que tuvieron descendencia masculina.

El puntaje medio de la depresión materna fue de 6,7 (DE 4,4; rango 0–29) durante el período antenatal y de 5,6 (4,2; 0–27) durante el período postnatal (tabla 1). Las me-didas de depresión materna estuvieron altamente correla-cionadas una con otra. La correlación entre los síntomas depresivos a través de las dos mediciones antenatales a la 18 y 32 semanas de embarazo fue de 0,64, a través de las dos mediciones postnatales a las 8 semanas y 8 me-ses postnatales fue de 0,61, y entre la antenatal media y la postnatal media fue de 0,66. 1079 (12%) de 9.204 madres excedieron los umbrales para la depresión antenatal (pun-tajes medios de >12 a través de los dos puntos de tiempo

antenatales), y 691 (8%) madres excedieron estos umbra-les en el período postnatal.

A los 18 años de edad, 4.248 adolescentes completaron el CIS-R. De estos adolescentes, 334 (8%) reunieron los criterios para la depresión de la CIE-10. Los datos sobre la PLIKSi y depresión a la edad de 18 años estuvieron dispo-nibles para 4.051 adolescentes, y 71 (2%) reunieron crite-rios para depresión y fueron identificados como habiendo experimentado experiencias psicóticas sospechadas o de-finidas. Los datos sobre puntajes de depresión materna antenatal y postnatal estuvieron disponibles para 3.302 adolescentes con datos en CIS-R y PLIKSi a la edad de 18 años, de los cuales 51 (2%) reunieron criterios para depre-sión y experiencias psicóticas sospechadas o definidas. La depresión en la descendencia a la edad de 18 años fue po-sitiva pero débilmente correlacionada con las experiencias psicóticas en la descendencia a la edad de 18 años (r=0,16, p<0,0001).

Encontramos evidencia de que la descendencia de ma-dres con puntaje antenatal más alto en la EPDS tenía más probabilidad de haber tenido experiencias psicóticas a la edad de 18 años (OR para un puntaje de 5 puntos en la EPDS: 1,38 [IC de 95% 1,18–1,61], p=0,0001; tabla 2). La evidencia de esta asociación permaneció después de ajus-tar por covariables (OR para un aumento de 5 puntos en la EPDS: 1,26 [IC de 95% 1,06–1,49], p=0,0074). Estos re-sultados fueron semejantes aunque la fuerza de la asocia-ción estuvo atenuada, al usar una variable binaria de la depresión antenatal derivada utilizando el umbral clínico de los puntajes de la EPDS de más de 12, ambos en el mo-

Madres con datos de exposición completos (n=9204)

Modelo 1 Modelo 2



4336 (47%) 1 (ref) ·· 1 (ref) ··


3789 (41%) 1,42 (1,14–1,79) 0,0023 1,24 (0,98–1,57) 0,076


1079 (12%) 2,19 (1,55–3,09) <0,0001 1,60 (1,10–2,33) 0,014

Depresión antenatal materna (aumento de 5 puntos en el puntaje de la EPDS)

1,36 (1,19–1,56) <0,0001 1,20 (1,03–1,40) 0,019

El modelo 1 muestra asociaciones univariables entre cada momento de tiempo de depresión perinatal materna y experiencias psicóticas en la descendencia a la edad de 18 años. El Modelo 2 es el Modelo 1 incluyendo variables confundentes: la edad materna en el momento del parto, la clase social materna, la educación materna, la parición materna, si el embarazo fue intencional o no, el tabaco materno en el primer trimestre, el uso de cannabis materno en el primer trimestre, infección materna durante el embarazo, historia familiar materna de esquizofrenia, historia familiar materna de depresión, historia materna de depresión antes del embarazo, y sexo de la descendencia. EPDS=Edinburgh Postnatal Depression Scale. EPDS= Edinburg Postnatal Depression Scale

Tabla 4: Asociación entre depresión antenatal materna y experiencias psicóticas a la edad de 18 años en una muestra con datos imputados


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delo univariable (OR 1,85 [IC de 95% 1,24–2,77], p=0,0028) y después de ajustar por covariables (1,49 [0,98–2,28], p=0,065). Los puntajes de la EPDS para cada punto de tiempo tuvieron efectos similares a aquéllos informados por los puntajes antenatales de depresión promediados (apéndice p 3).

Hubo evidencia de una asociación entre el puntaje de la depresión postnatal materna y las experiencias psicóti-cas en la descendencia a la edad de 18 años (OR para un aumento de 5 puntos en el puntaje de la EPDS: 1,25 [IC de 95% 1,06–1,47], p=0,0067). La evidencia de esta asocia-ción permaneció pero fue atenuada después de ajustar por covariables (OR para un aumento de 5 puntos en el puntaje de la EPDS 1,17 [0,99–1,39], p=0,065). Estos resul-tados fueron replicados utilizando la variable binaria de depresión postnatal derivada utilizando el umbral clínico de los puntajes de la EPDS o más de 12 en el modelo univariable (OR 2,09 [IC de 95% 1,31–3,31], p=0,0018) y la evidencia de una asociación permaneció después de ajus-tar por covariables (1,81 [IC de 95% 1,12–2,93], p=0,016). Los resultados de los análisis con la utilización de los puntajes postnatales de la EPDS para cada punto de tiem-po fueron similares para la depresión materna postnatal medida a las 8 semanas, pero no se encontró evidencia de una asociación para la depresión materna a los 8 meses postnatales (apéndice p 3).

Los análisis de sensibilidad ajustados para un rango de variables de la historia familiar (incluyendo historia familiar de trastorno bipolar, historia familiar de inter-nación de salud mental, historia de psicosis de la familia paterna y puntaje de riesgo poligénico de esquizofrenia) como confundentes no mostraron efecto (apéndice pp 4–5).

Cuando se consideró el efecto de la depresión mater-na posterior en la vida del niño, hubo evidencia de una asociación entre los síntomas depresivos maternos ante-natales y las experiencias psicóticas en la descendencia a la edad de 18 años en la muestra con datos completos sobre los síntomas depresivos maternos perinatales y la depresión materna cuando la descendencia tenía 12 años de edad (n=2663, OR para un aumento de 5 puntos en el puntaje de la EPDS: 1,32 [IC de 95% 1,11–1,58],p=0,0016). La asociación entre puntajes de depresión antenatal y experiencias psicóticas en la descendencia fue indepen-diente de la más reciente medición de la depresión ma-terna cuando la descendencia tenía 12 años de edad (OR para un aumento de 5 puntos en el puntaje de la EPDS: 1,27 [1,02–1,52], p=0,013). No hubo evidencia de que la asociación entre síntomas depresivos maternos antenata-les difiriese de acuerdo con la depresión materna cuando la descendencia tenía 12 años de edad (P

interacción=0,83).

Hubo evidencia de una asociación entre los síntomas depresivos antenatales maternos y los síntomas psicóticos en la descendencia a la edad de 18 años en la muestra con datos completos de los síntomas depresivos perinatales maternos y los episodios depresivos maternos posteriores (n=2126, OR para un aumento de 5 puntos en el puntaje de la EPDS: 1,32 [IC de 95% 1,09–1,61], p=0,0052). La aso-ciación entre depresión antenatal y las experiencias psicó-ticas en la descendencia fue independiente del número de episodios depresivos maternos posteriores (OR para un aumento de 5 puntos en el puntaje de la EPDS: 1,32 [IC de 95% 1,02–1,71], p=0,033). No hubo evidencia de que la aso-ciación entre síntomas depresivos maternos antenatales difiriese de acuerdo con el número de episodios depresi-vos maternos posteriores (Pinteracción=0,61).

Con respecto a la depresión paterna antenatal y post-natal, en los modelos univariables y ajustados, un au-mento de 5 puntos en el puntaje paterno antenatal de la EPDS (no ajustado: n=2404, OR 1,17 [IC de 95% 0,95–1,44], p=0,15; ajustado: n=2404, 1,08 [0,87–1,35], p=0,47) o el puntaje de la EPDS postnatal paterno (no ajustado: n= 404, 1,08 [0,86–1,35], p=0,52; ajustado: n=2404, 1,06 [0,84–1,34], p=0,61) no estuvo asociado con experiencias psicóti-cas en la descendencia a la edad de 18 años. Estos análisis también fueron hechos utilizando puntajes paternos de la EPDS o una variable binaria derivada utilizando el umbral clínico de más de 12; los resultados de estos análisis se presentan en el apéndice (p 5).

Los resultados de los análisis biprobit encontraron evi-dencias de una asociación entre los síntomas depresivos antenatales maternos y las experiencias psicóticas en la descendencia a la edad de 18 años (n=2830, OR para un aumento de 5 puntos en el puntaje de la EPDS: 1,32 [IC de 95% 1,16–1,51], p<0,0001) y la depresión en la descen-dencia a los 18 años (OR para un aumento de 5 puntos en el puntaje de la EPDS: 1,18 [1,03–1,34], p=0,016). Cuando se compararon los tamaños de las asociaciones, no hubo evidencia de que la fuerza de la asociación difiriese por experiencias psicóticas o por depresión (p=0,19).

Los resultados para la asociación entre los puntajes de depresión antenatal materna y experiencias psicóticas en la descendencia a los 18 años de edad basados en la impu-tación múltiple se muestran en las tablas 3 y 4. Un patrón similar de asociaciones entre los puntajes de depresión materna antenatal y postnatal y las experiencias psicóticas en la descendencia a la edad de 18 años fueron observadas en ambos análisis de imputación en comparación con la muestra de casos completa. Permaneció la evidencia de una asociación entre depresión antenatal y experiencias psicóticas en la descendencia a la edad de 18 años en el modelo univariable y después de ajustar por covariables.


Artículos

DiscusiónHasta donde sabemos, este estudio es el primero que examina la asociación entre los síntomas depresivos maternos durante el período perinatal y las experiencias psicóticas en la descendencia a los 18 años de edad. En-contramos evidencias de que la descendencia de madres con altos puntajes de síntomas depresivos perinatales tenía más probabilidad de informar experiencias psicó-ticas que la descendencia de madres con bajos puntajes depresivos. Este hallazgo es coherente con la hipótesis de que la depresión materna durante el período perinatal puede ser un factor de riesgo de experiencias psicóticas en la descendencia. La asociación entre el puntaje de depre-sión antenatal materna y las experiencias psicóticas en la descendencia fue de un tamaño semejante al del puntaje de la depresión antenatal materna y la depresión en la des-cendencia a los 18 años de edad.

Las fortalezas de este estudio incluyen el diseño lon-gitudinal, el gran tamaño de la muestra, el período de seguimiento a largo plazo y la disponibilidad de los da-tos en un amplio rango de confundentes. La depresión materna fue evaluada varias veces durante el embarazo y el período postnatal, y se utilizó una entrevista semies-tructurada confiable para evaluar las experiencias psicó-ticas de la descendencia. La deserción es una limitación de este estudio, como con todos los estudios de cohorte y puede introducir un sesgo de selección; sin embargo, se utilizó la imputación múltiple para investigar el pro-bable impacto de la atrición y no alteró nuestras conclu-siones. El trabajo previo en el ALSPAC ha mostrado que las asociaciones dentro de la cohorte tienden a ser válidas aun cuando haya diferencias entre la muestra del estudio y la población blanco,26 y, cuando se investigan factores de riesgo, una muestra representativa no es tan impor-tante siempre y cuando los efectos de la atención se mi-nimicen.27 Aunque este estudio fue de sólo una población nacional, esperamos que generará futuras investigaciones incluyendo comparaciones interculturales. La confusión genética debe considerarse porque hay evidencia de car-ga genética compartida entre las experiencias psicóticas y una gama de otros trastornos psiquiátricos.28 Sin embar-go, ajustar por historia familiar materna de psicosis en los principales análisis y por la historia familiar paterna de psicosis en los análisis de sensibilidad no mostró un efec-to. La medición de la depresión materna fue por cuestio-narios de autoinformación; sin embargo la EPDS ha sido validada contra evaluaciones más largas y cualquier error de medición al azar tendería a reducir el tamaño de la asociación más que conducir a asociaciones espurias. De acuerdo con la amplia mayoría de los estudios que utili-zan la PLIKSi, este estudio utilizó la medida como una va-

riable binaria. Aunque es más apropiado estadísticamente modelar los datos de la PLIKSi como un resultado binario, las experiencias psicóticas son en realidad continuas en la población general.

Este estudio no estuvo capacitado para examinar los efectos diferenciales de la depresión materna antenatal y postnatal debido a la correlación entre ellas. La depresión antenatal puede ejercer un efecto a través de mecanismos biológicos que actúan in útero o después del nacimien-to a través de efectos en la crianza. Durante el embarazo, la depresión materna, que puede ser un reflejo del estrés materno crónico, puede afectar a los glucocorticoides, lo que puede tener efectos sobre la función placentaria, el desarrollo fetal, la epigenética y la función inmune, todos los cuales han estado implicados en la etiología de los trastornos psicóticos.4,29 Para investigar tales mecanismos potenciales la investigación futura debe utilizar medidas de activación del eje hipotalámicohipofisario, como la con-centración de cortisol antenatal. Recientes hallazgos en la cohorte FinnBrain muestran cambios en la concentración materna de cortisol30 y perfiles de citoquinas31 asociados con las trayectorias de los síntomas depresivos antenata-les. Un mecanismo que implique la función inmune debe ser coherente con los hallazgos de que la infección ma-terna durante el embarazo es un potencial factor de ries-go de esquizofrenia, particularmente en la descendencia de padres con un trastorno psiquiátrico.32 La depresión materna durante el embarazo ha sido vinculada con un aumento del riesgo de complicaciones del embarazo y el parto,4 lo que ha sido vinculado a experiencias psicóticas a la edad de 12 años en esta cohorte.24 La depresión materna antenatal puede también interferir con el afecto posnatal materno con el infante33 además de con representaciones maternas del niño no nacido que están asociadas con in-teracciones madre–infante34 en el período postnatal tem-prano.

En contraste, la depresión postnatal puede afectar a factores ambientales como la crianza y un compromiso social más amplio.4 La infancia es un período de extrema dependencia del cuidador además de un rápido desarrollo y es un período vulnerable durante el desarrollo. Las expe-riencias psicóticas son un área importante de interés por-que no sólo representan el extremo más leve del continuo de la psicosis y de este modo de los trastornos psicóticos1 sino que están también asociadas con presentaciones más severas de la depresión y la ansiedad.2

Nuestra evidencia sugiere que las madres con depre-sión durante el período perinatal tienen más probabilidad de tener descendencia con experiencias psicóticas durante su adolescencia. Nuestro estudio extiende la lista creciente de resultados en la infancia y la adolescencia asociados


Artículos

con depresión perinatal. Esto sugiere que los mecanismos comunes de desarrollo pueden subyacer al riesgo de mu-chos trastornos psiquiátricos y añade peso a la importan-cia de identificar y tratar los problemas de salud mental maternos durante el embarazo y el período postnatal, especialmente en vista de la evidencia de que pueden au-mentar en la actual generación de mujeres jóvenes.22

Colaboradores RS concibió y diseñó el estudio bajo la supervisión de GlL y SJ. RS analizó los datos y bosquejó el manuscrito. Todos los autores interpretaron los datos y criticaron el manuscrito por contenido intelectual importante. Todos los autores han aprobado la versión final del manuscrito. Este Artículo es el trabajo de los autores. Todos los autores, externos e internos, tuvieron pleno acceso a todos los datos (incluyendo informes estadísticos y tablas) del estudio y tienen responsabilidad por la integridad de los datos y la precisión del análisis de los datos. RS es garante de este estudio.

Declaración de intereses Declaramos no tener intereses incompatibles.

Datos compartidosLos datos de Avon Longitudinal Study of Parents and Children están disponibles para los investigadores sobre una base confidencial y anónima (http://www.bristol.ac.uk/alspac/researchers/access/). El código de STATA para los análisis está libremente disponible desde el autor para correspondencia.

Agradecimientos El UK Medical Research Council and Wellcome (referencia de la beca 102215/2/13/2) y la University of Bristol (Bristol, UK) proveen apoyo central para el Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). Una lista abarca-dora de financiación de becas está disponible en el sitio de la red de ALSPAC. Las evaluaciones de The age 18 Psychosis-Like Symptom Interview fueron financiadas por el MRC (referencia de beca G0701503/85179) y las evaluaciones de la depre-sión de The age 18 fueron financiadas por el Wellcome Trust (referencia de beca 84268/Z/07/Z). RS está apoyado por una beca del Wellcome Trust (referencia de beca 211163/Z/18/Z). Este trabajo fue en parte apoyado por el University College London Hospital National Institute for Health Research Biomedical Research Centre (London, UK). Este estudio fue también apoyado por el National Institute for Health Research Biomedical Research Centre at the University Hospitals Bristol National Health Service Foundation Trust y la University of Bristol, los US National Institutes of Health (beca R01 DK10324), y el European Research Council bajo el EU’s Seventh Framework Programme (beca FP/2007-2013)/European Research Council Grant Agreements (becas 758813; MHINT y 669545; y DevelopObese). Estamos agradecidos en extremo a todas las familias que tomaron parte en este estudio, a las parteras por su ayuda para reclutarlas y a todo el equipo de ALSPAC, que incluye entrevistadores, técnicos de computación y laboratorio, trabajadores del clero, científicos de investigación, voluntarios, gerentes, recepcionistas y enfermeras.

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Revisión

Resiliencia y salud mental: cómo los procesos multisistémicos contribuyen a resultados positivos Michael Ungar, Linda Theron

Más se sabe acerca de los factores que predicen el trastorno mental que acerca de los factores y procesos que promueven el desarrollo positivo entre individuos expuestos a niveles atípicamente altos de estrés o adversidad. En esta breve Revisión de la ciencia de la resiliencia, mostramos que el concepto se comprende mejor como el proceso de múltiples sistemas biológicos, psicológicos, sociales y ecológicos que interactúan de maneras que ayudan a los individuos a recuperar, sostener o mejorar su bienestar mental cuando están desafiados por uno o más factores de riesgo. Los estudios en campos tan diversos como la genética, la psicología, la ciencia política, la arquitectura y la ecología humana están mostrando que la resiliencia depende tanto de los recursos culturalmente relevantes disponibles para los individuos estresados en sus entornos sociales, construidos y naturales, cuanto de los pensamientos, sentimientos y conductas individuales. Con el creciente interés en la resiliencia entre los prestadores de atención de salud mental, hay una necesidad de reconocer las complejas interacciones entre los sistemas que predicen qué individuos lo harán bien y usar esta comprensión para avanzar en las intervenciones de salud mental.

IntroducciónLos académicos de salud mental con experiencia directa en los profundos desafíos para la salud y bienestar hu-manos en la Segunda Guerra Mundial fueron pioneros del interés sistemático en la capacidad humana para adaptarse de forma competente a las circunstancias o eventos adversos de la vida.1 Este interés en la resiliencia humana ha perdurado, como lo ha hecho el interés por los desafíos globales de la salud y el bienestar humanos, que han hecho de la resiliencia un concepto aún más relevante.2

Junto con el reconocimiento de la necesidad de la resiliencia humana, se ha llamado la atención sobre explicaciones complejas, socioecológicas, de desarrollo humano positivo en contextos de exposición al estrés atípicamente alto como eventos climáticos catastróficos y la migración forzada.3–5 Más que enfocarse estricta-mente en qué contribuye un individuo al proceso de la resiliencia, las explicaciones socioecológicas definen la resiliencia como un proceso que está cofacilitado por los individuos y sus ecologías físicas y sociales.4 Además, los informes socioecológicos son sensibles a cómo las reali-dades contextuales (eg, familias dirigidas por mujeres) y normas culturales (eg, estructuras familiares jerárquicas extensas) influyen en los procesos de resiliencia.3,4 El en-foque sobre las complejidades de la resiliencia socioeco-lógica introduce nuevas cuestiones para la investigación en la práctica clínica, específicamente, “¿Qué factores promueven y protegen o qué procesos son mejores para qué personas, en qué contextos, a qué nivel de exposi-ción al riesgo y para qué resultados?6

Para los profesionales de atención de la salud, los re-sultados de más interés son invariablemente la salud mental (eg, disminución de los síntomas de depresión) o el bienestar psicológico (eg, autoeficacia). En efecto, la necesidad de una comprensión avanzada acerca de qué protege a las personas contra la enfermedad mental se declara en un mundo donde por lo menos uno de cinco adultos informa de un trastorno común de la salud men-tal (ie, un estado de ánimo, ansiedad o trastornos de uso de sustancias)7 y donde un número sustancial de niños están afectados de manera semejante.8 Lamentablemente, los factores y procesos promotores y protectores (FPPP) que están típicamente asociados con resultados positivos en la salud mental están demasiado a menudo limitados a sistemas psicológicos adaptativos, como las estrategias de autorregulación o superación cognitiva. Esta limitación a pesar de la ciencia de la resiliencia está mostrando que las capacidades y los cambios regulatorios de las cogni-ciones son insostenibles a no ser que otros sistemas so-ciales y físicos concurrentes –como la familia, la vivienda y el entorno natural– sean suficientemente robustos para apoyar nuevos regímenes de conducta adaptativa.9,10 Aun-que las cogniciones y atribuciones individuales filtran la experiencia del mundo externo y ejercen un efecto directo sobre los resultados en la salud mental,11 los estudios de resiliencia muestran que en contextos con alta exposición a la adversidad (una precondición para una discusión de resiliencia), los individuos con recursos adecuados mues-tran más resiliencia que los individuos fuertes.12

La literatura temprana, aunque pionera, ofreció explica-ciones relativamente estrechas de la resiliencia humana, su-

Lancet Psychiatry 2020; 7: 441–48

Publicado online 2 de diciembre de 2019

https://doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30434-1

Resilience ResearcWWh Centre, Dalhousie University, Halifax,

NS, Canada (M Ungar PhD); y Department of Educational

Psychology, Faculty of Edu-cation, University of Pretoria, Pretoria, South Africa (Prof L

Theron PhD)

Correspondencia a: Dr Michael Ungar, Resilience

Research Centre, DalhousieUniversity, Halifax, NS B3H4R2,

[email protected]


Revisión

X

X

X

X

X

EscalaSistema biopsicoso-cialecológicocomplejo Entorno

natural

Entorno construido

Entorno social

Sistema psicológico

Sistema biológico

Figura 1: Un modelo de resiliencia sistémicoLas X representan factores promotores y protectores a diferentes escalas, reunidos en un único sistema multinivel como está simbolizado por la elipse de guiones.

brayando nociones ingenuas de la invulnerabilidad indivi-dual.13,14 Aunque incluso los primeros estudios de resiliencia reconocieron los recursos socioecológicos, como las fami-lias amorosas, contribuyeron a una resiliencia del individuo, los investigadores tendieron a enfocar más su atención en los así llamados factores de resiliencia interna, como los fac-tores de invulnerabilidad genéticos y biológicos,13 incluyen-do la resiliencia del ego.14 Los académicos de la salud mental son ahora inequívocos en que las influencias sistémicas importan por lo menos tanto como los factores individua-les para los resultados positivos. Demostrando esta visión, Masten y Cicchetti propusieron que “la resiliencia de un niño individual que es manifiesta y observable a nivel de la conducta depende de la operación e interacción de muchos otros sistemas, dentro del niño (sistema inmune, sistema de respuesta al estrés, etc.), en las relaciones o la resiliencia familiar, o los más grandes sistemas socioculturales y eco-lógicos en los que la vida y el desarrollo del niño están inte-grados”.1 La resiliencia en la adultez o en la vejez son igual-mente dependientes de estos múltiples sistemas.15,16 Puesto de otra manera, las influencias sistémicas importan para la resiliencia a través de todo el curso de la vida.

Nuestro objetivo en esta Revisión es promover la com-prensión de los profesionales de la salud mental de los múl-tiples sistemas que interactúan y facilitan la salud mental de los individuos desafiados por un estrés atípico. Aunque la exposición crónica a un estrés bajo podría afectar negativa-mente la salud mental, estamos interesados en contextos de estrés sustancial. La respuestas positivas al estrés bajo (aun-que crónico) se consideran típicamente una característica del afrontamiento, y no de la resiliencia.21 Por eso mostra-mos primero que el concepto de resiliencia se comprende mejor como un proceso en el que los FPPP que se encuen-

tran dentro de los sistemas relacionales, socioculturales y ecológicos funcionan en conjunto para apoyar a los indivi-duos a recobrar, sostener o mejorar su bienestar mental en contextos de adversidad. Luego, advertimos que los factores contextuales y culturales pueden influenciar a los FPPP de muchas maneras. Finalmente, utilizamos esta compren-sión compleja para sintetizar indicadores para las prácticas de salud mental que faciliten la resiliencia y futuras agendas de investigación.

Múltiples sistemas que interactúan dan cuenta de la resiliencia humana

La resiliencia humana depende de una gama de sistemas biológicos, psicológicos, sociales y ecológicos que interac-

Panel 1: Sistémico, definiciones del proceso de la resiliencia humana y términos relacionados

Definiciones de resiliencia

• Para Cicchetti y Rogosch, “La resiliencia es un proceso dinámico que abarca la consecución de la adaptación positiva dentro del contexto de la exposición a una diversidad significativa que típicamente ejerce graves ataques sobre el desarrollo biológico y psicológico”17

• De acuerdo con Masten, “La resiliencia puede definirse ampliamente como la ca-pacidad de un sistema dinámico para adaptarse exitosamente a los disturbios que amenazan la función, la viabilidad o el desarrollo del sistema. El concepto puede aplicarse a sistemas de muchas clases a muchos niveles de interacción, vivientes y no vivientes, tales como un microorganismo, un niño, una familia, un sistema de seguridad, una economía, un bosque, o el clima global”18

• Para Ungar, “En el contexto de la exposición a una diversidad significativa, la resiliencia es la capacidad de los individuos para recorrer su camino a los recursos psicológicos, sociales, culturales y físicos que sostienen su bienestar, y su capacidad individual y colectiva para negociar estos recursos para que sean provistos y experi-mentados por caminos culturalmente significativos.”19

• Para Windle, “La resiliencia es el proceso para negociar con eficacia, adaptarse o ma-nejar fuentes significativas de estrés o trauma. Los valores y recursos del individuo, su vida y entorno facilitan esta capacidad para la adaptación y “recuperarse” frente a la adversidad. A través del curso de la vida, la experiencia de la resiliencia puede variar.”20

Términos relacionados

Adversidad, perturbación y riesgo • Eventos o circunstancias que están asociados con peor conducta, funcionamiento

psicológico o desarrollo; los eventos pueden ser históricos o actuales, crónicos o traumáticos

Estrés atípico • • Niveles de exposición al estrés que van más allá de las frustraciones de rutina

(eg, embotellamientos de tránsito) o del estrés esperado (eg, relacionado con un examen)

Adaptación exitosa o resultado positivo • El cumplimiento de tareas del desarrollo esperadas (ie, desarrollo humano positivo)

o funcionamiento humano que se considera apropiado o normativo en un contex-to dado en un momento del tiempo dado


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túan, como se enfatizó en varias definiciones de resilien-cia durante la década pasada (panel 1). Para ilustrar estas complejas interacciones, la figura 1 representa cómo un sistema único puede imaginarse como diferentes niveles del entorno (semejante a los círculos concéntricos igual-mente ponderados en la teoría ecológica del desarrollo humano de Bronfenbrenner22 como una combinación de elementos concurrentes y codependientes a diferentes niveles sistémicos. En el caso de la resiliencia, estos ele-mentos son los muchos diferentes FPPP asociados con el desarrollo positivo y el funcionamiento bajo estrés. Los elementos están agrupados dentro de un sistema total he-cho de múltiples escalas o subsistemas que son codepen-dientes para su funcionamiento si la resiliencia ocurre.

Apoyando esta perspectiva multisistémica, en una re-visión sistemática de los factores de resiliencia moderado-res y mediadores asociados con resultados positivos de sa-lud mental en niños a pesar de la exposición al abuso, una gama de factores individuales y ecológicos se mostraron todos como importantes.23 A nivel individual, la evidencia sugiere que la evaluación cognitiva, la alta rumiación, la alta tolerancia al distrés, la baja supresión de la emoción, la baja expresión de agresión y un apego seguro pueden ser factores de resiliencia para un niño que ha sufrido abuso. A niveles sociales, el apoyo familiar amplio, la co-hesión familiar, el compromiso de los padres, las prácti-cas de crianza positivas y los ingresos hogareños pueden también afectar la resiliencia. De forma adicional, a nivel de la comunidad del niño, el alto apoyo social cambiará los resultados psicosociales y conductuales. Es importante notar que los estudios como esta revisión tienden a mos-trar que los factores de resiliencia aislados –como la co-municación paterna o el apoyo materno– no contribuyen a la resiliencia por sí mismos sino que están relacionados con la totalidad de la experiencia de la familia. Los factores

únicos en conjunto crean un entorno de cohesión social y un clima familiar positivo, que están asociados con la resiliencia.

La misma complejidad emerge de revisiones siste-máticas de resiliencia a niveles sistémicos específicos. Por ejemplo, la resiliencia psicológica ha sido asociada con influencias genéticas. En una de las pocas revisiones sistemáticas de variantes genéticas que contribuyen a la capacidad biológica para la resiliencia psicológica, Niitsu y colegas24 encontraron seis genes mencionados en diez estudios como potenciales contribuyentes a la resiliencia. Entre los mejor conocidos de estos genes está el fenotipo de alelo largo de la región polimórfica vinculada con el transportador de serotonina. La creciente comprensión de las influencias genéticas sobre la resiliencia está, sin embargo, complicada por muchos factores confundentes, incluyendo características demográficas (eg, exposición al riesgo), epistasis y epigenética.24 Aunque tales estudios proporcionan un comienzo, es improbable que un proce-so humano tan complejo como la resiliencia sea predicho por un único gen.

En resumen, está claro que la resiliencia es más pro-bable que se explique por múltiples FPPP a través de múltiples sistemas, incluso aunque pocos estudios sean lo bastante abarcativos como para captar las interacciones entre los procesos biológicos y psicológicos individuales y las condiciones sociales y ecológicas que moderan o me-dian el estrés.23 Incluso en comunidades estructuralmen-te desventajosas, los facilitadores de la resiliencia tienen la misma probabilidad de ser externos como internos.25 La-mentablemente, los estudios de resiliencia enfocados en la salud mental tienden a descuidar a los facilitadores de la resiliencia externa, particularmente aquéllos a nivel de la comunidad.5,26 Cuando los estudios de resiliencia están atentos a los FPPP a nivel de la comunidad, ofrecen re-cordatorios convincentes de que los entornos construidos, naturales y de servicios importan para la resiliencia hu-mana. Por ejemplo, un estudio de 628 personas mayores (con una edad promedio de 68 años) de 32 vecindarios de Beijing, encontraron que la calidad del vecindario era sig-nificativa con respecto al bienestar psicológico. Los facto-res relevantes incluyeron el espacio público per cápita, la densidad de las personas mayores en este espacio, y el nú-mero de servicios superiores disponibles, mediados por el sentido de comunidad.16 Aunque la resiliencia individual fortaleció las asociaciones entre las características del ve-cindario y los resultados psicológicos positivos, a niveles más bajos de resiliencia personal las asociaciones estaban todavía presentes.

Incluso preservar espacios naturales en un entorno ur-bano puede tener un efecto sobre la resiliencia individual

Selección de Masten18,37 Tensiones de Ungar et al38

Otros significativos (eg. padres, cuidadores, parientes, parejas románticas) y redes sociales

Apego Relaciones

SNC y sistema de respuesta al estrés, sistemas familiares y comunitarios y normas culturalmente valiosas

Autorregulación Experiencias de control y eficacia

Sistemas de justicia, sistemas de creencias espirituales o culturales y valoración cognitiva

Fe, esperanza y otras formas de dar sentido

Justicia social

Motivación de dominio y otros sistemas de recompensa

Voluntad y dominio Acceso a recursos básicos

SNC y escuelas eficaces y sistema de educación

Inteligencia y solución de problemas

Una identidad poderosa

Sistemas comunitarios y rituales culturales Eficacia colectiva Sentido de cohesión y adherencia cultural

Tabla: Categorizar factores promotores y protectores y procesos: recursos y sus marcos asociados


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Exposición al riesgo Sistemas FPPP internos

Consideraciones

Sistemas FPPP externos

Factores promotores y protectores y procesos

Resultados deseados• Cantidad de estresores y tipo de adversidad• Cronicidad• Severidad• Nivel sistémico (biológico, cognitivo, social y ambiental)• Atribución de causalidad (ie, uno mismo u otro es responsable)• Relevancia cultural

• Neurológico, respuesta al estrés, epigenético, microbioma y cognitivo

• Social, económico, político, y construido y entornos naturales

• Construcciones sociales de género, normas culturales y disponibilidad de recursos

• Recobrar, sostener, mejorar o transformar la salud mental• Cambios positivos en la conducta, actitudes y emociones• Cambios en el entorno social y físico para facilitar un desarrollo positivo

Figura 2: Múltiples consideraciones cuando se investiga la resiliencia y se diseñan las intervencionesFPPP = factores promotores y protectores y procesos.

y colectiva para el estrés, disminuyendo la ansiedad por la disminución de las temperaturas urbanas y brindando un espacio de calma para la reflexión y la actividad física.27 La infraestructura construida puede jugar un rol similar. Los estudios de la capacidad de las personas mayores para sobrevivir a olas de calor muestran que varios factores pueden influir en cuán bien las personas más vulnerables actúan durante una crisis, física y mentalmente, desde la diversificación de la red eléctrica (aumento de la genera-ción local de electricidad para evitar cortes de electricidad) hasta instalaciones de refrigeración comunales (abrir las escuelas del vecindario durante una ola de calor).28

Cuando los estudios de resiliencia consideran los fa-cilitadores de la resiliencia externa, habitualmente fraca-san en tener en cuenta más que los factores protectores próximos, como la salud mental de la madre o su compro-miso en el empleo a tiempo completo. Los factores más allá de la familia que tienen más probabilidad de mejorar el funcionamiento de un niño quedan abiertos a la espe-culación.29,30 Cuando se estudian los factores distales, los resultados de salud mental están influenciados por múlti-ples niveles de la ecología social, desde enseñar prácticas de crianza que reducen la disciplina severa, a promover interacciones positivas con maestros y vecinos, y alentar prácticas culturales colectivas como los rituales que amor-tiguan contra el trauma.31

Atender este problema de falta de atención a los sis-temas múltiples –proximales y distales– que conforman la resiliencia humana, diversos investigadores han pedido que se preste más atención a los resultados de los niños, vistos como una función del complejo tejido de las prácti-cas de reunificación familiar, el estigma de la comunidad, las políticas sociales y la disponibilidad de recursos insti-tucionales como la educación y las oportunidades de ca-pacitación. Entre estos investigadores están Betancourt,26 que estudió a los niños afectados por la guerra en Sierra Leona, y Wu y sus colegas,32 que estudiaron a personas

jóvenes en China que fueron migrantes. Juntos, los di-versos recursos predicen la probabilidad de un niño de experimentar una desmovilización o migración exitosas, y minimizar el trauma potencial de su exposición a la vio-lencia o la marginación social.5

Dinámica de la resiliencia humana Los estudios de la resiliencia subrayan la visión de que la resiliencia psicológica no puede conceptualizarse sola-mente en un nivel individual.33 A través de la vida, múlti-ples FPPP a diferentes niveles sistémicos protegen a las personas contra las diversas fuerzas que amenazan su sa-lud mental y su bienestar psicológico.34–36 Por ejemplo, los recursos personales, el apoyo de los pares y de la familia y la calidad del entorno escolar, todo mostraron efectos protectores significativos sobre los niveles de presión in-formados por los niños chinos que fueron migrantes.34

Dada su complejidad, ha habido muchos intentos de organizar los FPPP. Entre los más conocidos están la se-lección de Masten18,37 y la lista de recursos sugeridas por Ungar y colegas38 (tabla). Respecto de qué lista se utilice como base para la investigación o la intervención, cual-quier FPPP puede ser el catalizador de una cascada de cambios en los otros FPPP de la lista. Por ejemplo, Gross-man y colegas39 estudiaron construir resiliencia para el extremismo violento entre personas jóvenes que fueron inmigrantes. Su estudio identificó complejos patrones re-lacionados con la coconstrucción de personas jóvenes con poderosas identidades que respetan su diversidad, sen-timientos de cohesión social dentro de su propio grupo etnorracial y con ajenos culturales, la reunión de necesi-dades básicas para la seguridad y confianza en las autori-dades, y eficacia personal y política. Tal trabajo muestra que los FPPP son facilitadores de la resiliencia cuando expresan sensibilidad a la dinámica contextual y cultural.

Demostrando los efectos de contexto y cultura, estu-dios sudafricanos de la resiliencia de personas jóvenes


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a desventajas estructurales crónicas y riesgos asociados para la salud mental han mostrado que hombres y muje-res jóvenes tienen más probabilidad de mostrar resilien-cia a través de conexiones con mujeres más que con hom-bres.40,41 Esta tendencia está asociada con dinámicas con-textuales, a través del alto número de familias conducidas por mujeres en el África subsahariana,42 además de diná-micas culturales, a través de las cuales las mujeres africa-nas están tradicionalmente atareadas con el cuidado de la generación joven.43 De manera semejante, los estudios han mostrado que los esfuerzos de la comunidad después de la violencia política para promover narrativas cultu-rales de fuerza, liderazgo femenino y rituales culturales aumentan la resiliencia de la comunidad como un todo.44 La celebración de narrativas culturales como un factor de resiliencia es particularmente fuerte en la investigación con poblaciones indígenas y de minorías étnicas.45–48

Más allá de estos factores culturales, otra investigación ha enfatizado diferentes combinaciones de factores eco-lógicos que predicen ajustes en contextos de adversidad, tales como la vivienda, la educación, el empleo, la seguri-dad de la comunidad, el compromiso en actividades co-munitarias y la seguridad financiera de la familia.49–51 Es importante que estas combinaciones tienen probabilidad de ser conceptualizadas de manera diferente por personas jóvenes y adultos,52 con diferentes facilitadores de la resi-liencia priorizados por las personas maduras.25

Intervenir para facilitar la resiliencia psicológica Una descripción de la resiliencia psicológica debe incluir detalles de la exposición al riesgo del individuo, incluyen-do la calidad de las experiencias adversas, su severidad y cronicidad, el nivel sistémico al que ocurren, la atribución de causalidad del individuo y la relevancia cultural de los desafíos enfrentados (figura 2).53 Los FPPP pueden dis-tinguirse como internos o externos, y ambos son depen-dientes de las consideraciones sociales que ponen más o menos valor en cada aspecto de la resiliencia en diferen-tes contextos. Finalmente, la resiliencia no es la meta; es el medio para lograr resultados funcionales como la salud mental sostenida.

La figura 2 proporciona una guía para profesionales de salud mental para promover la resiliencia de sus pa-cientes para experiencias o circunstancias que aumenten las chances de enfermedad mental. Como primer paso los clínicos deben evaluar de rutina la exposición al riesgo y la disponibilidad de FPPP. Dada la naturaleza multi-sistémica de la resiliencia y los apremios del tiempo, sin embargo, la medición útil debería probablemente ser más fácil de lograr utilizando escalas validadas, breves, que no están limitadas a la medición individual de los FPPP sino

que captan en su lugar a la vez factores individuales, so-ciales y ecológicos.54–56

Un protocolo de entrevista clínica estructurado y es-tandarizado que incluya la resiliencia es probable que promueva la capacidad de los clínicos para evaluar el ries-go de exposición y los FPPP contextual y culturalmente significativos. Una vez que estén informados, quienes intervienen para construir resiliencia pueden actuar en el amplio rango de las intervenciones informadas por la evi-dencia, manualizadas, facilitadoras de la resiliencia que pueden utilizarse uno por uno o con grupos.57 Muchas de estas intervenciones de resiliencia están siendo adaptadas para terapia virtual o teleterapia.

Sin relación con la vía de intervención, los clínicos in-teresados en la resiliencia deben considerar las dinámi-cas contextuales, culturales, el curso de la vida y otras que tienen probabilidad de influir cuáles FPPP importan más o menos. Ellos deben también considerar la forma que las intervenciones deberían tener y cómo promover múltiples capacidades individuales y sistémicas al mismo tiempo. Aunque se requiere más trabajo empírico para confirmar su utilidad, un abordaje semejante para mejo-rar la resiliencia es el multidimensional Resilience Portfo-lio Model desarrollado por Grych y colegas.58 Un estudio piloto con 2565 adolescentes y adultos de una comunidad rural necesitada en Appalachia del sur, EEUU, mostró el valor de facilitar lo que se llamó polifortalezas(*) para la salud mental y el bienestar psicológico.59 Las polifortale-zas son un compendio de apoyos diversos y densos, que incluyen fuerzas reguladoras, fuerzas que dan sentido, que reflejan procesos relevantes de fe y culturales, apoyo social de la familia inmediata, pares y adultos, y apoyos comunitarios. De muchas maneras, las polifortalezas re-flejan la contención de Masten18, que la resiliencia está sostenida por recursos ordinarios o cotidianos a nivel del individuo y más allá.

En contraste, las intervenciones que tratan de cambiar sólo un sistema –como un programa para mejorar el sen-tido de autoestima de un niño en la escuela que se enfo-ca a cambiar sólo los conocimientos del niño– tienden a mostrar pocos efectos a largo plazo en el seguimiento.60 Por esta razón, las intervenciones como la prescripción social61 se están volviendo establecidas entre los presta-dores de servicios de salud mental y médicos que están preocupados por mejorar la resiliencia de pacientes que experimentan fuentes complejas de estrés individual y social. Cuando se facilita el cambio en el entorno social del paciente, los resultados del paciente son mejores que lo esperado, en comparación con intervenciones enfoca-das exclusivamente en tratamientos psicofarmacológicos o cognitivos. Más intervenciones multidimensionales y a

(*) Nota de traducción: Polystrengths en el original. Se refiere al número total de

factores protectores que tiene un individuo. Para este artículo

se opta por traducir esta palabra como polifortalezas.


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muchos niveles también reducen las preocupaciones de que un enfoque en la resiliencia sirva a agendas neolibe-rales culpando a aquéllos que no crecen por su bajo nivel de éxito.62,63 Las intervenciones que facilitan o sostienen los determinantes ecológicos, sociales y estructurales de la resiliencia reducen las injusticias sociales tan frecuen-temente asociadas con la enfermedad mental.64

Implicancias para la investigación A pesar de la evidencia acumulada de que múltiples siste-mas juegan un rol en la resiliencia individual, los proble-mas epistemológicos con la evaluación de la resiliencia a través de los sistemas permanecen, especialmente cuando la variabilidad cultural y contextual (horizontal) se añaden a diferencias dentro de la persona y de la comunidad (ver-tical) en los factores que predicen afrontamiento mejor que bajo el estrés. Estos desafíos podrían dar cuenta del persistente sesgo en los estudios de resiliencia hacia un estrecho conjunto de variables que aumenta la homoge-neidad de la muestra y el control de la exposición al ries-go. Por ejemplo, Johnson y colegas65 hicieron una revisión sistemática de 38 artículos, manejando los datos de 46 estudios que informan sobre los factores que predicen el fracaso de la resiliencia. Los artículos elegidos fueron exclusivamente aquéllos que incluyen datos de diseños experimentales que informaron sobre distintas experien-cias de fracaso que manipularon emocionalmente a los participantes a través de tareas insolubles.

Curiosamente, la revisión excluyó a propósito estudios de reacciones de las personas a experiencias genuinas, no experimentalmente derivadas del fracaso social o el re-chazo, juzgando a tales interacciones sociales demasiado complejas para medirlas.

Además, las diferencias en los niveles de exposición al riesgo nunca fueron tenidas en cuenta. En contextos de la-boratorio altamente artificiales, se encontraron tres facto-res individuales para mejorar más la resiliencia: más alta inteligencia emocional, más baja reevaluación del rasgo y más bajo perfeccionismo socialmente prescripto.

Aunque el poder predictivo de cada característica au-mentó cuando el riesgo de fracaso fue inducido experi-mentalmente, los entornos controlados en los que tuvie-ron lugar los estudios no fueron óptimamente útiles para comprender a las personas en contextos de la vida real, en los que estos rasgos probablemente interactúan con pro-cesos sociales y exposición a múltiples factores de riesgo a diferentes niveles sistémicos.

Un desafío similar puede encontrarse en estudios de programas de reducción del estrés basados en la concien-tización (REBC) que intentan mejorar la resiliencia de la salud mental. Goyal y colegas66 evaluaron 47 estudios clí-nicos aleatorizados para determinar el valor protector de

los programas de REBC. No obstante algunas limitaciones metodológicas (eg, los estudios más evaluados no estaban registrados o no midieron las prácticas de meditación de los participantes, o ambas cosas), los autores concluye-ron que los programas de meditación de concientización tuvieron efectos protectores sólo pequeños a moderados para el estrés psicológico. Esta conclusión puede haber

Panel 2: Orientaciones futuras para la investigación y la intervención

Intervención

• Aumentar el foco en promover el acceso de las personas a los recursos que aumen-tan la resiliencia, más que intervenciones con el objeto de suprimir los trastornos mentales, que pueden dejar a las personas sin los recursos que necesitan para experimentar bienestar

• Intervenciones a medida que promuevan la resiliencia para las normas culturales y contextuales de diferentes poblaciones

• Alentar a los formadores de políticas a considerar los factores que promueven resiliencia además de aquéllos que previenen el trastorno

• Alentar a los equipos multidisciplinarios a trabajar en conjunto para promover resiliencia para asegurar que múltiples sistemas estén influenciados de manera simultánea

• Aprender de las estrategias locales de resiliencia en países de bajos y medianos ingresos, incluso donde la evidencia de su eficacia no ha sido documentada

• Prestar atención a las diferencias de género en los factores que promueven resilien-cia y el impacto del riesgo sobre los resultados del desarrollo

Movilización de la investigación y el conocimiento

• Promover una comprensión sistémica de resiliencia para evitar el exceso de énfasis sobre la resiliencia como individualismo rígido

• Incluir sistemas múltiples en los estudios de resiliencia para documentar los proce-sos de interacción a través de sistemas a diferentes escalas que influyan positiva-mente en los resultados del desarrollo bajo estrés

• Poner cultural y conceptualmente procesos específicos asociados con la resiliencia dentro de la operación

• Desarrollar mediciones de la resiliencia que sean sensibles a la cultura y el contexto• Alentar nuevas perspectivas de resiliencia promoviendo el intercambio sud–sud y

sud–norte de modelos de resiliencia para evitar el sesgo etnocéntrico • Alentar la investigación de diseños que expliquen el efecto diferencial de los

procesos protectores sobre diversas poblaciones a diferentes niveles de exposición al riesgo

• Estudiar la resiliencia como un proceso multisistémico más que como un rasgo

Estrategia de búsqueda y criterios de selección

Esta Revisión de ciencia de la resiliencia está basada en estudios primarios y de síntesis. Para identificar los estudios relevantes, buscamos PsychARTI-CLES, PsychINFO, MEDLINE, and CINAHL para textos completos vinculados con términos de búsqueda específicos en el título o el resumen. Los tér-minos de búsqueda comprendidos: resil* and mental health or wellbeing, and context* or cultur* or ecolog*. No aplicamos restricciones de lenguaje o tiempo. Dado el número de estudios que rindió esta búsqueda, restrin-gimos nuestra selección de artículos a artículos revisados por pares que desalientan explicaciones monosistémicas de la resiliencia, o promovimos el aprecio por el valor diferencial, protector, de recursos específicos. Suple-mentamos los resultados de la búsqueda con importantes publicaciones de resiliencia que nosotros, o prominentes investigadores de la resiliencia, mencionamos con regularidad.


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sido diferente, con los programas no enfocados sólo en cambiar factores a nivel individual. De manera semejante, en una revisión sistemática y metaanálisis de 25 estudios aleatorizados de programas de entrenamiento de la resi-liencia con adultos, utilizando diversos abordajes terapéu-ticos que se enfocan en el individuo más que también en sistemas en torno al individuo (eg, incluyendo terapia cog-nitivo-conductual, inoculación de estrés y terapia de aten-ción e interpretación), Leppin y colegas67 encontraron un efecto positivo pequeño a moderado sobre la resiliencia para programas con protocolos manualizados. En general, sin embargo, las muestras de población pueden conside-rarse una limitación (eg, eran pequeñas y preselecciona-das para su homogeneidad, como sobrevivientes de cán-cer que fueron mentores pares de aquéllos recientemente diagnosticados).

Aún más inquietante, aunque algunos estudios han sido a veces elegidos por su exposición al riesgo, pocos estudios han analizado los resultados por la frecuencia, cronicidad o efecto acumulativo de los factores de riesgo con el tiempo. Como Joyce y sus colegas68 notan en su metaanálisis de programas de entrenamiento de la resi-liencia que utilizaron terapia cognitivo-conductual o técni-cas de REBC, o una combinación de ambas. “Ninguno de los estudios incluidos investigó el impacto de situaciones adversas a continuación de la intervención.” Y lecturas todavía más profundas de la investigación en disciplinas como el psicoanálisis muestran que la resiliencia es un proceso que está influenciado por el contexto social en el que se mide.69

Lamentablemente, mucho del trabajo hecho para mos-trar la eficacia de las intervenciones para apoyar la resi-liencia psicológica es débil por el diseño.57 Muchos estu-dios erróneamente incluyen a la resiliencia como resulta-do variable en vez de como el moderador entre el riesgo y la salud mental, muestran una sobredependencia del cambio en los resultados de salud mental sin controlar las diferencias en la carga del estresor, combinan pobremente los aspectos de la resiliencia medida y las medidas elegi-das y fracasan para dar cuenta de los impulsores externos de la resiliencia. Un abordaje reduccionista que simplifica el estudio de la resiliencia a sólo el estudio de los genes, cogniciones, funcionamiento familiar o incluso un solo factor ecológico como la cohesión, no será suficiente para explicar la resiliencia humana. Como Infurna y Luthar15 lo ponen, la resiliencia no es sólo una dimensión de la vida de la persona.

Dadas estas carencias en la investigación de la resilien-cia, es necesaria mayor atención a cómo se entrecruzan factores como el género, el estadio de desarrollo, la raza y la desventaja sistémica (panel 2). El aumento de la con-

ciencia de cómo las intervenciones de resiliencia pueden de manera significativa responder a tal entrecruzamiento tiene el potencial de habilitar a los profesionales de sa-lud mental para apoyar mejores resultados positivos de salud mental para individuos de diversas posiciones so-ciales. Con este enfoque amplio, la investigación sobre la resiliencia será capaz de cambiar el trabajo clínico lejos de un individualismo duro (enfatizando la recuperación y adaptación personal), y hacia intervenciones que creen individuos con recursos adecuados y los apoyos externos requeridos para manejar bien la adversidad.12

ConclusiónLa resiliencia no es solamente una calidad dentro de los individuos; crece del acceso y del uso de los recursos ne-cesarios para apoyar la salud mental y el bienestar. La cul-tura y el contexto afectan lo que la resiliencia parece y los factores y procesos que hacen a los individuos mejor ha-bilitados para manejar situaciones en las que el estrés es atípicamente alto. La ciencia de la resiliencia es enseñar-nos que facilitar los resultados de salud mental requiere más que tratar a las personas que buscan un profesional de atención de la salud mental sin prestar atención a su contexto. Aunque este abordaje del tratamiento puede ser importante, tratar las ecologías sociales y físicas de las per-sonas es una vía igualmente importante para la resiliencia y el bienestar psicológico sustentable. Con este fin, los pro-fesionales de salud mental necesitarán trabajar en equipos multidisciplinarios que incluyan profesionales que pue-dan facilitar el acceso a apoyos socioecológicos protectores mientras tratan los trastornos. Cuanto más sea la mayoría de los sistemas que las intervenciones facilitadoras de la resiliencia influyan al mismo tiempo, más probabilidad tendrán de construir la capacidad psicológica que los indi-viduos requieren para afrontar bien la exposición severa o crónica a la adversidad ahora y en el futuro.

Colaboradores MU concibió la idea con aporte de LT. LT hizo la búsqueda de literatura y la revisión inicial. MU y LT hicieron el borrador y editaron todas las versiones del manuscrito.

Declaración de intereses MU y LT informan financiación de los Canadian Institutes of Health Research, y MU es consultora con Unilever para una iniciativa de responsabilidad social corporativa fuera del trabajo remitido.

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