ARTERİYO – VENÖZ GİRİŞ YOLLARI

AV Fistül,AV GraftAçıldığı bölgeler ve Bakımı

AV FİSTÜL(giriş yeri toplardamar)

• Bir arter ve komşu ven arasındaki subkutan anastomozdur.(ağızlaşma)

• Serum kreatinini 4 ml/dk üstüne çıkınca, GFR(Glomerüler filtrasyon hız) 25 mg/dk altına inince açılmalıdır.

• Noninvaziv bir metot olan renkli dopler ultrason incelemesi fistül operasyon başarısını arttırmış,fistülün ömrünü uzatmıştır.

• Hem damar anatomisi hem de fistül akım hızı hakkında bilgi veren bu metodun uygulanmasının rutin olarak yapılması önerilmektedir.

PRE-OP DEĞERLENDİRMEARTERİYEL RENKLİ DOPPLER US

-Azami arter çapı 2 mm

-Azami akım debisi 55 mL/dk

-Hiperemik RI <0.70

AV FİSTÜL AÇILAN BÖLGELER

FİSTÜL LOKALİZASYONU

• El bileğinde radio –sefalik (brescia- cimino)

• Dirsekte barkio – sefalik• En sık kullanılan yollardır.• Alternatif olarak,enfiye çukuru( fossa radialis

dediği çukurdur.) ulnar – bazilik,brakio –bazilik fistüller açılabilir.

• Fistül oluşturulmasına distalden ( bağlantı yerine uzak olan) başlanır.• Fistül gelişimi için en az 1 ay ideal olarak da 3-4 ay geçmesi gerektiği söylenmektedir.• AV fistülde anastomoz arter –ven yan yana veya

arterin yan kısmı ;venin son kısmı ile yapılır.• İki durumda da arterin distal akımı korunmalıdır.

AV GRAFT(giriş yeri yapay damar)

• Fistül oluşturulamazsa AV bağlantı sentetik metaryalden (politetrafluoroetilen) elde edilen graftla sağlanır. Sıklıkla düz,loop (kulp) şeklinde yerleştirilir.

• En sık radial arter ile bazilik ven arasında düz graft,brakial arter ile bazilik ven arasında loop (kulp) graft kullanılır.

AV GRAFTLER

• Safen Ven Greftleri Enfeksiyon az, açıkkalım oranı düşük (1 yıl %51, 2 yıl % 20)Çapı küçük, endotelyal skar ve kalınlaşma fazla

• Korunmuş Safen Ven Greftleri-40 ile -60 derece arasında soğutularak, antijenite az, greft çapı otolog grefte göre fazla, daha uzun açıkkalım

• Sığır HeterogreftleriKarotid arter, kollajen çapraz bağları dialdehitle güçlendirilmiş, açıkkalım uzun

(1 yıl %75), maliyet yüksek, psödoanevrizma gelişimi fazla

• İnsan Umblikal Ven GreftleriPatensi uzun, enfeksiyon az, psödoanevrizma gelişimi fazla

• Dacron GreftlerSığır greftlerine göre daha iyi sonuçlar, enfeksiyon ve psödoanevrizma az, implantasyon sonrası kapsül formasyonu nedeniyle ponksiyon zor

• Politetrafloroetilen (PTFE) Greftler

• En popüler• Açıkkalım süresi uzun (1 yıl %80)• Psödoanevrizma(Periferik arter anevrizması) komplikasyonu az• Enfeksiyon riski az• Ortalama greft çapı 5-6 mm• Uzunluk 30-50 cm• Greft volumu 10-12 ml• Trombus volümü: 4 ml

FİSTÜL GRAFTE TERCİH EDİLMELİDİR.

İLK TERCİH FİSTÜL OLMALIDIR.

AV FİSTÜL KANÜLASYONUNDA NELERE DİKKAT EDİLİR:

• Fistül olgunlaştıktan sonra hemodiyaliz esnasındaiki iğne yerleştirilir.

• Kanı diyalizöre götüren iğne anastamoz yerinden en az 3 cm uzakta distale yerleştirilir.

• Ele doğru yönlendirilir.• Venöz iğne kalbe doğru arteriyal iğneden 5 cm

proksimale yerleştirilmelidir.

Arter Fistül İğnesinde Dinamik Kan Akımı Sağlamak Ve İğnenin Şant duvarına yapışmasını engellemek İçin Delik Bulunmalidir.

AV FİSTÜL KOMPLİKASYONLARI

STENOZ

• Fistülün olduğu kolda ödem.• İğne giriş yerinden kanamanın uzun

sürmesi.• Fistül veya greftin üzerindeki

üfürüm veya thrillin değişmesi.• Stenozun olduğu kolda venöz

basınç yüksekliği vardır.• TEDAVİ• Cerrahi• Sitenotik segmentin eksizyonu ve

uç- uca anastomoz• Patch pilasti (tamir yama)• Proksimal seviyeden yeni fistül• Greft uygulaması

TROMBOZ

• Yetersiz venler• Arteriyal akım yetersizliği• Cerrahi hata• Dehidratasyon• Hipotansiyon• Lokal kompresyon• TEDAVİ• Fistül masajı• İntravasküler tromboliz• Cerrahi trombektomi• Yeni AV fistül• Antikoagülan tedavi• Antibiyotik tedavisi

AV FİSTÜL KOMPLİKASYONLARI

• EL İSKEMİSİÖnceleri egzersizle ilerleyen vakalarda istirahatte bile ağrı veya

iyileşmeyen ülserler cerrahi girişim gerektirir. RADİO- SEFALİK yan-yana fistüllerde radial arter anastomozu,ulnar

sistemden kan çalar. Buna bağlı iskemi, arterin yanı yerine ucu vene gelecek şekilde anastomoz değiştirilmesi ile ortadan kaldırılır.

• EL ÖDEMİEl drenajı yapan venlerdeki basınç artışı ödeme sebep olur.

Etkilenen venlerin bağlanması veya venin yanı yerine ucu artere gelecek şekilde anastomoz ile tedavi edilir.

AV FİSTÜL KOMPLİKASYONLARI• İNFEKSİYONGenellikle stafilokoklar sebeptir. İnfeksiyonu lokal bulguları ile

tanınır. Lokal ve kan kültürlerine göre yapılan tedavi başarılıdır.

Stafilokok : Deride yaygın olarak bulunan ve bazen hastalığa neden olabilen, çıban ve apse oluşumuna yol açabilen bir bakteri. S. Aureus (Latince aurum: altın) sarı renkli kabuklanmaya yol açan bir deri enfeksiyonudur.

• KORUMA• İğne giriş yerlerinin sürekli değiştirilmesi• Asepsi kurallarına uyulması

AV FİSTÜL KOMPLİKASYONLARI

• ANEVRİZMA

AV FİSTÜL KOMPLİKASYONLARI

AV FİSTÜL KOMPLİKASYONLARI

AV FİSTÜL KOMPLİKASYONLARI

• KONJESTİF KALP YETMEZLİĞİFistül kan akımı hızı kalp debisinin %20 - %50sine

ulaştığı zaman gelişir. El bileği ve ön kolda fistül kan akımı düşük olduğunda yetmezlik sık değildir. Üst kol veya femoral fistülü olanlarda gelişebilir.

AV FİSTÜL BAKIMI

FİSTÜLE GİRİŞ İÇİN CİLDİN HAZIRLANMASI• Giriş yeri belirlenmeli ve palpe edilmeli• Bölge antibakteriyal sabun ile yıkanmalı• Cildi betadin ile dairesel hareketlerle temizlenmelidir. Betadin

2-3 dk bekletilmelidir.• İğne girişi için her hastaya steril eldiven kullanılmalı ve

kontaminasyon geliştiğinde eldiven değiştirilmelidir.

AV FİSTÜL BAKIMIDİYALİZE BAŞLAMA,

• Her diyaliz seansından önce ve sonra thrill olduğunu mutlaka kontrol edilmelidir. Thrill olmayan veya çok zayıf olan fistülden diyalize girilmemeli.

• Diyaliz esnasında thrill kaybı gözlendiğinde diyalize ara verilmeli,iğneler çıkartılmalı ve uygun şekilde masaj ile (sıcak su torbası ) fistülün çalışması sağlanmalı.

• Fistülün olgunlaşması için en az 1 ay süre gereklidir. Bu süreden önce giriş yapılmamalı.

• Fistüle arter giriş iğnesi her iki yönde olabilir. Ven iğnesi ise kalbe doğru yönlendirilmeli,

AV FİSTÜL BAKIMI• İğne girişi arteriyalize ven palpe edilerek 20-35 derece açı ile dikkatli

şekilde tek girişimde yapılmalıdır. Giriş esnasında hematom oluşmamalıdır. Hematom oluştuğunda ise iğne çıkarılmalı ve girişim bölgesine steril gazlı bez ile thrill kaybolmayacak şekilde tampon uygulanmalı,

• İğne girişimleri fistül hattına en az 5 cm uzaklıktan olmalıdır.• İğne girişleri her diyaliz esnasında değiştirilmelidir. Aynı yerden sürekli

girişlerde damar kendini tamir imkanı bulamadığı için tromboz,anevrizma ve rüptür şansı yükselecektir. Bu ise fistül ömrünü ve rüptür (yırtılma) durumunda ise hastanın hayatını tehlikeye atacaktır.

AV FİSTÜL BAKIMI

• Yeterli thrille rahmen flow oluşturulamıyorsa iğnenin doğru damarda olduğundan emin olunmalı,gerekirse damarı değiştirilmeli,

• Diyaliz seansı sonlandığında iğneler dikkatli şekilde çıkarılmalıdır. İğne girişi üzerine gazlı bez ile uygun süre tamponize edilmelidir. Bu tampon süresi 1 saate kadar uzayabilir. Kanamanın durduğundan emin olunduktan sonra flaster ile kapatılmalıdır.

AV FİSTÜL BAKIMI

• İlk diyaliz seanslarında tansiyon izlemi daha sık yapılmalıdır.

• Yeni fistüller her diyalizde kontrol ve steril şekilde pansuman yapılmalıdır.

AV FİSTÜL BAKIMI

• Eğer fistül çalışmıyorsa DMAH (düşük molekül ağırlıklı heparin ) yapılmalı,tüm girişimler sonuçsuz kaldığında hasta en hızlı şekilde damar cerrahına ulaştırılmalıdır. Erken girişim ve erken revizyonlar ile hastanın katater takılmadan iki gün sonra diyalize girme şansı bulunmalıdır.

HEP MUTLU VE SAĞLIKLI OLMAK DİLEĞİYLE...

TEŞEKKÜRLER

SEVGİ YATARKALKMAZ