Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı

Powerpoint TemplatesPage 1

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı

Dr. ÖCAL BERKANCumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kalp ve Damar Cerrahisi

http://www.powerpointstyles.com/



Alt ekstremite kanının dönüşündeki yetersizlik sonucunda ortaya çıkan klinik bir tablodur.

Kronik Venöz Yetmezlik



Prevalansı yüksek, Tanı ve tedavi maliyetinin yüksek Belirgin iş gücü kaybı Hastanın yaşam kalitesi üzerinde olumsuz etkileri

Epidemiyolojik ve sosyoekonomik açıdan önemli bir sağlık sorunudur.


Kronik Venöz Yetmezlik




Yüzeyel Venler




Derin Venler




Perforan Venler




Normal venöz dönüşün sağlanması, venlerdeki kapaklara ve venöz kas pompalarına bağlıdır.




Baldır kasları başta olmak üzere, uyluk ve ayak kasları da venöz dönüşte rol oynarlar.

Venöz-Kas Pompası




• Venöz kanın ejeksiyonunu sağlamak

• Valv sistemine yardımcı olmak

Ayak Baldır Uyluk

Venöz-Kas Pompası




Alt ekstremite boyunca vardır

Sıklığı proksimalden distale doğru artar

Venlerin birleşme yerlerinde vardır.

Venöz KapaklarVenöz Kapaklar




Venöz sistemde biküspid kapakların görevleri, kan akımını sefalik yönde sağlamak ve geri dönüşü (reflü) önlemektir.

Venöz Kapaklar




Kas pompası ve tek yönlü akıma izin veren kapaklar yardımı ile kan akımı distalden kranial yöne yerçekime karşı ve yüzeyden derine doğru seyreder.




Kapak yada lümendeki anormallikler pompa fonksiyonunu negatif olarak etkiler.



Yüzeyel Venlerin yetmezliği Derin Venlerin Yetmezliği Perforan Venlerin Yetmezliği

Venöz Geri Akım-Venöz Tıkanıklık

Venöz Hipertansiyon

Venöz Yetmezlik


Yüzeyel Ven Yetmezliği

Posttrombotik Venöz Yetmezlik

Perforan Ven Yetmezliği







• Artmış venöz kan basıncı• Bozulmuş türbülan akım

alanları• Venöz distansiyon• Serbest radikal oluşumu ve

inflamasyon

VENÖZ VALV YETERSİZLİĞİ (ortak patoloji)




Kronik Venöz Yetmezlik oluşumundaki en önemli mekanizma VENÖZ BASINCIN ARTMASIDIR .

Venöz Obstrüksiyon %10Valvüler Yetmezlik %90

Kombine bozukluk




• Venöz segmentlerde, yerçekimi etkisiyle ortaya çıkan geri akım Venöz Hipertansiyona yol açar.

• Kanın ağırlığı ile oluşan hidrostatik basınç venöz kapaklar ile dengelenir ve geri kaçış olmaz.

• Kapak fonksiyonlarındaki bozukluklar, var olan hidrostatik basıncın venöz segmentlere direkt olarak yansımasına ve geri kaçışa neden olur.




Ayakta kalma gibi alt extremitedeki venöz basıncı artıran olaylar ve ven kapak yetmezliği ilgili kapillerde basınç artışına, neden olurlar.

Kapiler Basınç




Kapillerdeki basınç artışı, cilt ve cilt altı dokuda karakteristik değişikliklere yol açar.

1994 yılındaki Amerikan Venöz Forum’da Kronik Venöz Yetmezliğin değerlendirilmesi ve sınıflandırılmasını ortak bir dilde konuşmak için uluslararası panel düzenlenip, CEAP sınıflaması kabul edilmiştir.




KlinikEtyoloji

Anatomi

Fizyopatoloji

C E A P




Venöz Klinik Şiddet

Yeniden Dolma Zamanı

Venöz Volüm

Venöz Dönüş İndeksi

Anbulatuvar Venöz Basınç C

EAP

?




1.

Quantification of venous reflux by means of some duplex scanner and light reflection rheography parameters and its correlation with chronic venous

insufficiency symptoms. Mosti G, Iabichella ML, Picerni P, De Marco G. Minerva Cardioangiol. 2000 Nov;48(11):331-9.

Correlation between the intensity of venous reflux in the saphenofemoral junction and morphological changes of the great

saphenous vein by duplex scanning in patients with primary varicosis. Morbio AP, Sobreira ML, Rollo HA. Int Angiol. 2010

Aug;29(4):323-30.

Clinical and hemodynamic significance of the greater saphenous vein diameter in chronic venous insufficiency. Navarro TP, Delis

KT, Ribeiro AP. Arch Surg. 2002 Nov;137(11):1233-7.

The relation among the diameter of the great saphenous vein, clinical state and haemodynamic pattern of the saphenofemoral

junction in chronic superficial venous insufficiency. Mdez-Herrero A,

Gutiérrez J, Camblor L, Carreño J. Phlebology. 2007;22(5):207-13.

Hemodynamics of the sapheno-femoral complex: an operational diagnosis of proximal femoral valve function. Cappelli M, Molino Lova R Int Angiol. 2006

Dec;25(4):356-60




Venöz Klinik Şiddet

Yeniden Dolma Zamanı

Venöz Volüm

Venöz Dönüş İndeksi

Anbulatuvar Venöz Basınç

Büyük Safen Ven Çapı

CEAP




Venöz Klinik Şiddet Seviye Skoru




Refilling Time (RT):

• Yeniden Dolma Zamanı. • Baldır kas pompasının değerlendirmesini sağlar.• Egzersizden sonra boşalan kapillerin kan ile dolma

süresi, reflü zamanı olarak kabul edilir.• 20 sn < normal• 15 sn > venöz yetmezlik

Fotopletismografi ile ölçülür

Hemodinamik Parametreler




Venous filling index (VFI) :

• Venöz Dönüş İndeksi• Yaklaşık reflü miktarını verir• Venöz volümdeki maksimum artışın % 90’ının

süreye bölünmesiyle, belirlenir.• Bu değer, normal bacakta 3 ml/sn dir.• VFI >10 ml/sn olan hastaların çoğunda, venöz

staza ait değişiklikler veya ülserler vardır.

Hava Pletismografisi ile ölçülür





Venous volume (VV):

• Venöz Hacim• Venöz kapasiteyi ölçer• Venöz yetmezliği ve alt ekstremite kas pompasının

etkinliğini hakkında bilgi verir. • Yer çekiminin etkisi ile hacim, sağlam bacakta 100-

150 ml, venöz yetmezlikte ise 100-350 ml arasındadır.






Ambulatory Venous Pressure (AVP) :

• Ambulatuar Venöz Basınç• Venöz hipertansiyonun direkt olarak ölçülmesidir.• . Basınç kayıtları, ayakta dururken ve 10 baldır

kasılmasından sonra kaydedilir.• Normal değeri, 15-30 mmHg dir.

İnvaziv; ayak üstü venlere, iğneyle girilir





Residual Volume Fraction (RVF) :

• Rezidual Hacim Fraksiyonu• Değeri % olarak ölçülür. • Noninvaziv olarak AVP ölçümlerinin

eşdeğerini iyi doğrulanmış bir şekilde verir.






Venöz hemodinamik bozulmalar Kronik Venöz Yetmezliği olan hastalardaki kliniğin şiddet ile paralellik gösterir.

Bu Ambulatuar Venöz Basınç, Duppleks USG ve Pletismografik çalışmalar ile kanıtlanmıştır




Kompetan bir veno-motor pompa ve baldır kaslarının da etkisiyle ayak bileğinde 20-30 mm Hg civarında bir venöz basınç mevcuttur.Venöz basınç ayakta durulduğunda artmaktadır. Egzersiz ile AVB azalır.




• Solunumla fazik olan venöz sistem, abdominal ve toraks basınçları ile ilişkilidir.

• AVB (ayakta 90 mmHg), egzersiz ile ortalama %80 azalır

• Egzersiz sonrası ortalama 15-25 sn. de normal değere ulaşır. Bu derin venlerin tekrar dolması için gereken süredir (Venöz Recovery Time, VRT).




Venöz (kas) pompa fonksiyonunun etkisi değerlendirilerek ayak dorsalindeki venlerden AVB ölçümü yapıldığında; Normal ekstremitede egzersizle basınç belirgin şekilde düşerken, Venöz Yetmezlikte egzersiz süresince AVB da düşüş olmaz ve VTR zamanı kısalır.




Süperfisiyal venöz yetmezliği olan

hastalarda, Büyük Safen Ven çapı, ambulatuar venöz basınçların doğru tahmin edilmesini sağlar, görüşü birçok çalışmada ileri sürüldü.

Çalışmaların Sonuçları




Aynı yerçekimi ve shear stresin etkisi altında altında, büyük safen vende ortaya çıkan hemodinamik değişiklikler ve duvar gerilimi, AVB ile koelasyon gösterir ve tüm bu etkiler Büyük Safen Ven çapına orantılı olarak yansır.

Çalışmaların Dayandıkları Hipotez




CEAP gibi sınıflandırmaların kullanıldığı çalışmalarda, venöz reflünü miktarının kronik venöz yetmezliğin klinik şiddetini anlamlı olarak artırdığı gösterilmiştir

AVB da KVY'in şiddetiyle paralel olarak artar. AVB ve reflü miktarının artması durumunda,

Büyük Safen Ven duvarının bu duruma uyum göstererek progresif dilatasyonla cevap vermesi beklenir.





Büyük Safen Vendeki elastik dokunun bozulması sonucunda ven duvarında oluşan zayıflamaların, KVY’in klinik şiddeti ile progresyon gösterdiğini söyleyen çalışmalar var.





Büyük Safen Venin çapı, venöz basıncın 20 mm Hg nın üstüne çıkması ile doğrusal bir şekilde artış gösterir.

Bu bilgiye dayanarak, süperfisiyel venöz yetmezliği olan ekstremitelerde non invaziv USG ve AVP ölçümlerine dayanan metotlar geliştirildi.

Non invaziv AVB ölçümleri ile invaziv AVB ölçümleri ile elde edilen veriler arasında anlamlı bir korelasyon 0.73 (p<0.01) olduğunu gösterdi.





Bu çalışmalarda, Büyük Safen Venin Çapı, ile venöz reflü miktarı, Venöz Kapasite, RVT ve Kronik Venöz Yetmezliğin klinik şiddeti arasında anlamlı bir korelasyon olduğu gösterildi.

Bu kasıktan distal baldıra kadar olan Büyük Safen Venin gövdesindeki yetmezliklerde ve SFJ da yetmezliği olan hastalarda geçerlidir.





Kronik Venöz Yetmezliğin erken evrelerinde (CEAP1) Büyük Safen Venin Çapında, Reflü miktarında ve RVF de artış görülmemektedir. Buna karşın venöz kapasitede önemli artış görülmektedir.

Venöz Volümü de yansıtan bu durum KVY’in erken dönemlerinde hemodinamik bozuklukların ortaya çıkma ihtimalinin bir göstergesidir.





Reflü miktarı ve AVB artması ven lümeninde de progresif bir dilatasyona ve venöz kapasitede de artışa yol açar.

Bu artış, AVB'ın non invaziv göstergesi olan RVF de orantısal bir artışa yol açar, bu ise KVY'in klinik şiddetindeki bozulma ile ilişkilidir.





Reflü varlığında, BSV’ de dilatasyon yoksa bu reflü oluşturan kan volümünün perforan venlere doğru içe yönelmesine bağlı olabileceğini düşündürür.

Burada VV artmıştır ve CEAP1 olarak derecelendirilir.

Reflü varlığında, BSV nin çapının genişlemesi dekompanze venöz reflünün göstergesidir. Kanın akümülasyonuna ve sonuçta Venöz Kapasitenin artmasına yol açar (CEAP2-6).





Alt ekstremitedeki venlerin ölçüleri hastanın pozisyonuna ve respiratuar siklusa bağıdır. Gebelik ve outflow obstriksiyon bunu daha da artırır.





Başlangıç durumlarda (CEAP0-1), ayakta dururken inkompetan BSV’in uyluk orta çapı 4.6 mm ölçülmüştür. CEAP2-3 olanlarda 5.7 mm (%24 fazla), Deri değişiklikleri ve ülser olanlarda (CEAP4-6) 7.8 mm (%70 fazla) ölçülmüştür.

KVY’in klinik şiddetiyle uyluk ve dizdeki BSV çapı arasında lineer bir korelasyon olduğu, baldırda ise bunun daha az oranda olduğunu gösterildi.





SFJ ve BSV’deki yetmezliklerde,

ortostatik venöz basınçta yüklenmesi ve posteromedial ve anterolateral yönlerdeki reflü miktarının yaygınlaşması sonucunda, BSV baldır dallarında (anterior ve posterior ark) ve safeno-safenz dallar da sıklıkla yetmezlik görülür.





Uyluktaki BSV çapı valsavla manevrası yapılan sağlıklı kişilerde 4.3 mm olarak ölçüldü,

Buna karşın VV ve VFI de belirgin bozukluk gösteren inkompetan BSV çaplarının anlamlı derecede büyük (6.7) olduğu bildirilmiştir.

Bu sonuçlar, BSV’in çapının alt ekstremitedeki venöz reflü miktarı ile paralellik gösterdiğini, ve bu anlamda BSV çapının venöz reflünün şiddetini gösteren bir belirteç olarak kullanılıyor olabileceğini göstermektedir.





Yapılan bir çalışmada, Ülser görülme insidansı venöz obstrüksiyon olmayan ekstremitelerde venöz inkompetans ne olursa olsun, VFI 5 ml den az iken %0, VFI 5-ml iken %46, VFI 10ml nin üzerinde iken %58 olacak şeklinde gösterildi.

Venöz ülser görülme insidansı VFI artması ile artmaktadır.

VFI 7ml nin üzerinde olan kritik bir reflüde venöz ülserin ortaya konmasında sensitivite %73, spesifite%100 ve pozitif prediktivite değeri %100 dür.





Başka bir çalışmada, 5.5mm ve altında olan uyluk BSV çapında anormal bir reflünün olmadığının (VFI<2ml/s) gösterilmesinin sensitivitesi %78, spesivitesi %87 ve pozitif ve negatif prediktiv değerleri %78 ve kesinlik değeri % 82 dir. BSV nin çapının 7.3 mm ve üstünde bulunanlarda VFI in 7 ml/s nin üzerinde olduğu ve sensitivitenin %80, spesifitenin %85, pozitif prediktivitenin %44, negativ prediktivitenin %97 ve kesinliğin %84 olduğu bulundu.

Tüm Bu çalışmalar, BSV nin temelinde kritik reflünün varlığı araştırılması gerekliliğini ve aynı zamanda da anormal bir reflünün olmadığın güvenle ekarte edilmesinin önemini vurgulamaktadır.





BSV’in inkompetans alt ektremite venöz cerrahi endikasyonlarının çoğunu teşkil eder.

Sadece safen çapı temelinde, BSV’in çapı, reflü miktarı ve RTV arasındaki lineer ilişki, hastada BSV ve SFJ inkompetansının ve hemodinamik bozukluk olanlarda safenektomi yapılması kararına katkı sağlar.

Eğer BSV çapı küçük ve gövdedeki reflü de az ise bu hemodinamik olarak önemsizdir.





Uyluktaki BSV’in çapı 5.5 mm ve altında ise cerrahiden kaçınılabilinir, Bu çap venöz reflünün az olduğunun göstergesidir.

BSV çapı 7.3 mm ve üzerinde ise BSV içinde önemli miktarda reflünün olduğunu gösterir. Bu durumda hastanın fiziksel kriterleri de uygunsa ameliyat endikasyonu vardır.





Yapılan çalışmalar, reflünün ve bulunduğu yerlerin daha fazla teyit edilmesini ve klinik muayenede öncelikle reflünün ortaya konulmasını önerilmektedir.





BSV ve SFJ reflüsü olan hastalarda USG yapılarak ortaya konulan BSV çapı, daha fazla fonksiyonel testlerin kullanılmasına gerek kalmadan, hemodinamik bozukluğun miktarını güvenli bir şekilde ortaya koymada kullanılan yaygınla bir yöntem olabilir.


Documents

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı