ONKOLOJİ HASTALARINDA

VENÖZ TROMBOEMBOLİ

PROFLAKSİSİ

Dr. Numan EKİM

Türk Toraks Derneği 15. Yıllık Kongresi

14 Nisan 2012

Bu toplantı konusu ile ilgili bir

çıkar çatışması yoktur

Kanser ile akut VTE gelişimi arasındaki ilişki

- Bouillaud ( 1823) ve

- Trousseau ‘ nun (1865)

ilk gözlemlerinden beri bilinmektedir

White RH et al. Thrombosis Research (2007) 120 Suppl. 2, S29–S40

Kanser ve tromboz birlikteliği nelere yol açar ?

– Yüksek oranda komplikasyonlar

( özellikle VTE nüksü )

– Yaşam kalitesinde bozulma

– Ölüm riskinin artması

Nishioka J and Goodin S. J Oncol Pharm Pract 2007

VTE için genel risk faktörleriHastaya ilişkin faktörler

Tedaviye ilişkin faktörler

Yaş (OR: 2.06-15.6) Cerrahi

Aktif kanser Kemoterapi

Kanserin yeri Hormonal tedavi

( tamoksifen vb.)

Kanserin yaygınlığı Eritropoetik stimulan ilaçlar

Kanser histolojisi Santral venöz kateter uygulaması

Ekstrensek damar basısı

(LAP, tümör kitlesi)

Geçirilmiş VTE

(OR: 2.06-15.6)

Trombofili

Medikal komorbidite

(infeksiyon vb.)

İmmobilizasyon

Obezite (BMI >30 kg/m2 OR: 2.26-2.39)

Cerrahi veya medikal nedenlerle hospitalizasyon

Dekompanze kalp yetmezliği tanısı

KANSER VARLIĞI / KEMOTERAPİ

Akut inme veya myokard infarktüsü

Önceden geçirilmiş VTE / venöz yetmezlik öyküsü olması

Santral venöz kateter varlığı

Travma

Obezite

Gebelik

İmmobilizasyon

Kanserli hastalarda VTE için risk faktörleri

Streiff MB.J Thromb Thrombolysis 2011Cohen AT et al. Thromb Haemost 2005

Epidemiyolojik veriler - 1

Kanser, VTE oluşumu için major bir risk faktörü ( Kanserli olmayanlara göre kanserlilerde VTE 4 - 6 kat fazla )

- Kanserli olguların % 15-20 sinde VTE gelişmekte Bu oran aslında daha yüksek !

• ancak VTE, asemptomatik veya minimal semptomatik seyredebilmekte

• semptomlara sıklıkla nonspesifik denmekte ya da altta yatan hastalığa bağlanmakta

– Kanserli hastalarda • tanı konduktan sonraki ilk birkaç ayda • uzak metastaz varlığında • kalıtsal trombofilik faktörler de varsa VTE riski çok daha yüksek (otopsilerde bu oran % 50 ! )

Farge D. et al. Critical Reviews in Oncology / Hematology 73 (2010) 31–46 Lyman GH et al. J Clin Oncol 2007; 25: 1-13Paolo Prandoni Intern Emerg Med 2010 ; 5 (Suppl 1):S27–S30

Epidemiyolojik veriler- 2

Tümörün tipi Tromboz insidansı (%)

Kolon 18

Metastatik meme

4.5 - 17.5

Malign glioma 24

Over 10.6

Prostat 17

Serviks 2.7 - 22.6

Akciğer 4.4 - 21

Kanserde VTE riski ; Tümörün karakterine ( histolojik tipi, yeri ve evresi ) bağlı - Squamöz hücreli Ca’ ya göre adeno Ca’da 2 kat fazla

- Lokalize olana göre metastatik olanda 2 kat fazla - Sindirim sisteminin müsinöz

adeno Ca- Pankreas Ca- Akciğer Ca- Over Ca- Akut promyelositik lösemi- Myeloproliferatif hastalıkta

risk yüksek

Kanserde VTE nüksü ;- Kanser aktif ise- Antineoplastik tedavi uygulanıyorsa artar

- Kanserde ölüm ve VTE ilişkisi ; - Hospitalize kanser hastalarındaki ölümlerin

1/7 sinden VTE sorumlu

Farge D. et al. Critical Reviews in Onco / Hem ;2010 Lyman GH et al. J Clin Oncol; 2007Prandoni P et al. Lancet Oncol ; 2005Nishioka J and Goodin S. J Oncol Pharm Pract ;2007

Koagulasyon aktivasyonu ( malign hücreler tarafından )

İmmobilizasyon ( hastaların düşük performansına bağlı )

Kemoterapi ve hormon tedavileri

platin deriveleri,

yüksek doz FU

mitomisin

tamoksifen

koloni stimüle edici faktörler

eritropoetin

thalidomide, lenalidomide ve bevacizumab içeren yeni tedavi rejimlerinde

yüksek VTE oranları

Cerrahi girişimler

Santral venöz kateterlerLyman GH et al.J Clin Oncol 2007; 25: 1-13

Prandoni P et al. Lancet Oncol 2005; 6: 401-410

Bick RL. N Engl J Med 2003; 349: 109-111

Kanserli hastalarda VTE neden sık görülmekte ?

Bick RL. N Engl J Med 2003; 349: 109-111

kemoterapi

IL-1IL-6

Tümör nekrozis faktör

Endotel hasarı

Müsin: siyalik asitProkoagülan aktivite

Faktör XII

Faktör XIIa

Fibrinojen

Fibrin kümesi

ProtrombinTrombin

Doku faktörü

Faktör X

Faktör Xa

Malign hücre

Monosit veya makrofaj

Faktör VII

Faktör VIIa

Tümör hücreleri ve trombozis / Koagulasyon aktivasyonu

Malign hastalığın tedavisinin VTE gelişimine etkisi var mı ?

EVET var

- kemoterapi yapıldığında

- cerrahi işlem uygulandığında

- malign hastalığın evresine göre

VTE gelişme riski artar.

Tedavi Şekli

Kanserli

olan

Kanserli olmayan

OR

Cerrahi

(%)

2.34 0.36 6.7

Cerrahi olmayan (Medikal)

(%)

0.73 0.10 7.3

Toplam

(%)

1.94 0.27 6.8

Huber O et al. Arch Surg 1992 ;127:310-313Kakkar AK. J Clin Oncol 2009; 27:4881-4884

Kanserli hastalarda antikogulan tedavi esnasında VTE nüksü ve kanama riski yüksek mi ?

EVET

Prandoni P et al . Recurrent venous

thromboembolism and bleeding complications during anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis.

Blood 2002 ;100:3484–3488

Prospektif kohort çalışma 842 DVT’li olgu (181’ i kanserli ) Sonuç ; kanserli olgularda

- VTE nüksü yüksek - Kanama riski yüksek

Nedeni ;muhtemelen konvansiyonel antikoagulasyon

ile inhibe olmayan kanser prokoagulanlarının salınımı

12-aylık kümülatif indeks

Kanserli olan

Kanserli olmayan

Hazard Ratio

Reküran VTE (%)

20.7 6.8 3.2

Majör kanama (%)

12.4 4.9 2.2

Kakkar AK. J Clin Oncol 2009; 27:4881-4884

Kanser hastalarında Reküran VTE riskini belirlemede Lousada modeli

Risk Faktörleri Puan

Kadın cinsiyet 1

Primer tümörün yeri

- Akciğer 1

- Meme - 1

Evre 1 hastalık - 2

Geçirilmiş VTE öyküsü 1

Streiff MB.J Thromb Thrombolysis (2011) 31:282–294

Ayaktan kemoterapi alan onkoloji hastalarında VTE riski

Trombotik risk faktörleri Puan

Kanserin yeri

Çok yüksek trombozis riski olan kanser ( gastrik, pankreatik )

2

Yüksek trombozis riski olan kanser (akciğer, jinekolojik, mesane, testis ve lenfoma)

1

Pre-kemoterapi platelet sayısı >300.000 µl

1

Pre-kemoterapi beyaz küre >11.000 µl 1

Hb <10g/ dL veya eritropoetin kullanımı 1

Vucut kitle indeksi 35 kg/m² veya daha büyük

1

Khorana modeli

Khorana AA et al J Thromb Haemost 2007 Streiff MB.J Thromb Thrombolysis 2011

PUANLAMA= 0 : düşük risk, 1- 2 : orta risk, ≥ 3 : yüksek riskPUANLAMA= 0 : düşük risk, 1- 2 : orta risk, ≥ 3 : yüksek risk

Kolon kanserinin tanı konduğundaki evresine göre VTE insidansı

White RH. et al Thrombosis Research ;2007 : 120 Suppl. 2, S29–S40

Lokal Evre Meme Kanserli Hastalarda VTE Gelişimine Göre Survi

White RH. et al Thrombosis Research ;2007 : 120 Suppl. 2, S29–S40

PROFLAKSİ

Primer tromboflaksi– Kanser tanısından hemen sonra – Biyolojik olarak agresif tümörlere– Metastatik tümörlere– Birden fazla kronik komorbiditesi olanlara– Hastaneye yatan hastada yattığı sürece – Yatağa bağımlı olan hastalarda – Major cerrahi sonrasında hastaneden çıkana kadar

yapılmalıdır

Sekonder tromboflaksi- Bir kez VTE geçiren malign hastada ömür boyu - Aktif malignitesi devam edenlere

White RH et al.Thrombosis Research 2007; 120 Suppl. 2, S29–S40 Prandoni P et al. Lancet Oncol 2005; 6: 401-410Lee AYY. Thromb Res 2003; 110: 167-172Zacharski LR et al. The Oncologist 2005; 10: 72-79

Uzamış tromboproflaksinin tromboz üzerine etkisi var mı ?

EVETKanserli ve kanserli olmayan 1037 hastayı kapsayan 4 çalışmadan (iki çift-kör ve iki açık) oluşan bir meta analiz

I - sadece hastanade / kısa süreli proflaksi yapılan hastalar II - post operatif 4 - 5 hafta / uzamış proflaksi alan hastalar

Postoperatif bilateral venografi ile DVT sıklığına bakıldığında ;

Proflaksi süresi

Trombozis Kısa süreli

Uzamış P

DVT (%) 15 6.5 <.0005

Proksimal DVT (%) 5 1 <.01

Semptomatik DVT (%) 1 0.3 .27

Bottaro FJ et al . Thromb Haemost 99:1104-1111, 2008

Cerrahi kanser hastalarında VTE proflaksisi

I. Farmakolojik yöntemler

II. mekanik yöntemler

I. Farmakolojik yöntemler

- Düşük doz UFH ve DMAH en fazla araştırılmış olanlarıdır

Perioperatif olarak düşük doz UFH (günde 2-3 kez) veya DMAH (günde bir kez)

tedavisine randomize olarak alınan kanser cerrahisi geçiren hastaları irdeleyen klinik

çalışmaları kapsayan geniş bir meta analizde ;– DVT sıklığını – Tromboemboliyi – Komplikasyonları (major hemoraji, yara hematomu) – Perioperatif transfüzyon gereksinimini – Perioperatif mortaliteyi

azaltmada etkin bulunmuşlardır

Mismetti P et al : Br J Surg 88 : 913-930, 2001Kakkar AK. J Clin Oncol 27:4881-4884, 2009

Cerrahi kanser hastalarında VTE proflaksisi -1

Cerrahi kanser hastalarında VTE proflaksisi - 2

II. Mekanik yöntemler

- kompresyon çorapları

- pnomatik baldır kompresyonu

Venöz staz azalır / akım artar

Tek başına tavsiye edilmez !

( Farmakolojik yöntemler için kontrendikasyon olmadığı sürece )

Mismetti P et al : Br J Surg 88 : 913-930, 2001Kakkar AK. J Clin Oncol 27:4881-4884, 2009

Major Cerrahi Sonrası tromboproflaksi ve fatal PE

Major cerrahi uygulanan 23.000 hasta randomize olarak iki gruba ayrılıp heparinle (UFH ve DMAH) tromboproflaksi yapıldığında

Post op. 14 gün içinde veya tromboproflaksi kesildiğinde

Düşük doz UFH

(günde 3 kez)

DMAH

(Certoparin 3500 U ile günde 1 kez )

Otopsi ile kanıtlanmış fatal PE (%) 0.16 0.15

Haas S et al Thromb Haemost 94 : 814-19,2005Kakkar AK. J Clin Oncol 27:4881-4884, 2009

UFH ile DMAH arasında fark yok !

Cerrahi Girişim Uygulanacak Kanserli Hastalarda VTE proflaksisi -1

PRATİK ÖNERİLER American Society of Clinical Oncology /ASCOEuropean School of Medical Oncology /ESMO American College of Chest Physicians /ACCP önerileri

1- 30 dakikadan daha uzun süren laparotomi, laparoskopi veya torakotomi uygulanan kanserli hastalara kontrendikasyon yoksa UFH veya LMWH ile farmakolojik proflaksi uygulanmalıdır. Bu preoperatif olarak başlatılmalıdır

2- Mekanik yöntemler - Tek başına uygulanmamalı. Normalde farmakolojik yöntemlere

eklenmelidir- Aktif bir kanama nedeniyle farmakolojik proflaksi yapılamıyorsa

ancak o zaman tek başına kullanılabilir

Kakkar AK. J Clin Oncol 27:4881-4884, 2009

Cerrahi Girişim Uygulanacak Kanserli Hastalarda VTE proflaksisi -2

3- Çok yüksek riskli hastalarda proflaksinin etkinliğini artırmak için farmakolojik ve mekanik yöntemler birlikte kullanılmalıdır

4- Proflaksiye postoperatif 7- 10 gün devam edilmelidir- Rezidüel malign hastalık - Obezite - VTE öyküsü

gibi riskleri olan hastalarda tromboproflaksi süresi uzatılmalı ( 4 hafta) dır

KANSER HASTALARI VE WARFARİN

Kanserli Hastalarda warfarin tedavisini etkileyen (suboptimal !) durumlar

1- Gastrointestinal problemler

- kusma - malnütrisyon - karaciğer disfonksiyonu

2- Warfarin ve bazı besinler arasındaki potansiyel etkileşimler

3- Uygulanan kemoterapi ( trombostopeni !) veya invaziv girişim (SVK !) nedeniyle antikoagulan tedavinin kesintiye uğraması

4- INR monitorizasyonu için sık venöz girişim / yaşam kalitesinin bozulması

5- Hastalar arasındaki genetik varyasyonlar- INR terapötik aralık içinde kalsa bile VTE nüksü tüm

oral antikoagulan tedavi boyunca yüksek kalabilmekte

Nishioka J and Goodin S. J Oncol Pharm Pract 2007

Malign hastalarda warfarinle tedavi başarısızlığı söz konusu mu ?

EVET

Warfarin kullanan malign hastalarda ;

- rekürrens

- major kanama

görülme oranları yüksektir

Sekonder profilakside ;

DMAH, warfarinden daha üstün ve güvenli

(6 ayda rekürrens oranı %9 ‘ a karşılık %17, p=0.002)

Prandoni P et al. Lancet Oncol 2005Lee AYY. N Engl J Med 2003Lee Ayy. Pathophysiol Haemost Thromb 2003Zacharski LR et al. The Oncologist 2005

Warfarin’ in ilaç etkileşimiWarfarinin antikogulan etkisini değiştiren ilaçlar

- antiemetikler- growth faktör- antibiyotikler- steroidler - analjezikler

CYP2C9 indükleyicisi olan bir antiemetik aprepitant - warfarinin plazma konsatrasyonunu ve dolayısıyla INR düzeyini verildikten sonraki iki hafta içinde azaltır ve tromboz riskini artırır

CYP2C9 inhibitörü olan Azol antifungaller ve kinolonlar- warfarinin plazma konsantrasyonunu ve dolayısıyla INR düzeyini artırarak bu hastalarda kanama riskini artırır.

Sefalosporinler ve salisilatlar - platelet agregasyonu ve prokoagulan faktörlerin inhibisyonu ile kanamaya

eğilimi

Onkoloji ilaçları / warfarin etkileşimiINR’ yi azaltan ilaçlar – Tromboz Riski !

İlaç Etkileşme zamanı Kanıt Düzeyi

Majör Etkileşim

Aprepitant Belli değil Olası

Orta Derecede Etkileşim

Aminoglutethimide Geç Olası

Azathioprine Geç Olası

6-Mercaptopurine Geç Olası

Mitotane Geç Olası

Tocilizumab Belli değil Teorik olarak

Onkoloji ilaçları / warfarin etkileşimiINR’ yi artıran ilaçlar - Kanama Riski !

İlaç Etkileşme zamanı Kanıt düzeyi

Majör Etkileşim

Capocitabine Geç Kanıtlanmış

Carboplatin Geç Olası

Cyclophosphamide Belli değil Olası

Doxorubicin Hızlı Olası

Etoposide Hızlı Olası

Fluorouracil Geç Olası

İmatinib Belli değil Olası

Mochlorethamine Geç Olası

Methotrexate Geç Olası

Nilotinib Belli değil Teorik olarak

Procarbazine Geç Olası

Tamoxifen Geç Olası

Vincristine Geç Olası

Vindesine Hızlı Olası

İlaç Etkileşme zamanı

Kanıt düzeyi

Orta Derecede Etkileşim

Allopurinol Geç olası

Bicalutamide Geç teorik

Dexametasone Hızlı olası

Erlotinib Geç olası

Flutamide

Geç Teorik

Fosaprepitant Geç Teorik

Gefatinib Belli değil kanıtlanmış

Gemcitabine Hızlı olası

Ifosfamide Geç olası

Levamisole Geç olası

Mesna Geç olası

Metylprednisoloe Geç Kanıtlanmış

Terapötik INR için bu ilaçların doz ayarlaması gerekli Yoksa antikoagulasyon, VTE nüksü veya kanama ile sonuçlanır !

KANSER HASTALARI VE

DÜŞÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI HEPARİNLER (DMAH)

DÜŞÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI HEPARİNLERİN (DMAH) AVANTAJLARI

1 - Çok daha stabil antikoagulan etkileri var

(UFH ve warfarin’in aksine )

2 - İlaç etkileşimleri öngörülebilir

3 - İnvaziv girişim gerektiğinde tedavideki kesinti süresi uzun değil

(etkisi hızlı başlayıp hızlı sonlandığı için)

4 - Sık / rutin laboratuvar monitorizasyonu gerekmez

Nishioka J and Goodin S. J Oncol Pharm Pract 2007

VTE nüksü açısından DMAH ile warfarin arasında fark var mı ?

Çalışma İlk hedef Tedavi şekli Reküran VTE oranı (%)

P- değeri

CANTANOX İlk 3 ayda

major kanama veya reküran VTE

Enoxaparin ve Warfarin

Tek başına Enoxaparin

15 / 71 (%21)

7 / 67 (%10.5)

0.09

LITE İlk 84 günde

reküran VTE

İlk bir yılda

reküran VTE

UFH ve warfarin

Tinzaparin

UFH ve warfarin

Tinzaparin

10/100 (%10)

6 /100 (%6)

16/100 (%16)

7/100 (%7)

Bildirilmemiş

0.044

ONCENOX İlk 180 günde

reküran VTE

Düşük doz enoxaparin

Yüksek doz enoxaparin

Düşük doz enoxaparin ve warfarin

2 / 28 (% 7.1)

1 / 32 (%3.2)

3/29 (%10.3)

Bildirilmemiş

CLOT İlk 6 ay içinde

reküran VTE

Dalteparin ve warfarin

Dalteparin

53 / 336 (%15.8)

27 / 336 (% 8.0)

0.002

Nishioka J and Goodin S. J Oncol Pharm Pract 2007

EVET

İlaç Günlük doz Süre

UFH 8 saatte bir 5000 U, sc 10-14 gün veya hospitalizasyon süresince ¶

Dalteparin 24 saatte bir 5000 U, sc 10-14 gün veya hospitalizasyon süresince ¶

Enoxaparin 24 saatte bir 40 mg, sc 10-14 gün veya hospitalizasyon

süresince ¶

Tinzaparin 24 saatte bir 4500 U (75 U/kg), sc

10-14 gün veya hospitalizasyon

süresince ¶

Fondaparinux 24 saate bir 2.5 mg, sc 10-14 gün veya hospitalizasyon

süresince ¶

Ardışık (pnomatik)

kompresyon aygıtı ± kompresyon çorabı

Ambulasyon olana kadar sürekli Hospitalizasyon süresince

Streiff MB.J Thromb Thrombolysis (2011) 31:282–294

¶ Kanser cerrahisi uygulanan yüksek riskli hastalarda veya talidomide / lenalidomide içeren kombine kemoterapi alanlarda ayaktan VTE proflaksisi uzatılmalıdır ( 4 haftaya kadar)

Onkolojik hastalarda VTE proflaksisinde ilaç seçenekleri

NCCN (National Cancer Center Network ) rehberi / 2010

Lyman GH et al.J Clin Oncol 2007; 25: 1-13

Malign hastalarda VTE proflaksisi için rehber önerileri

VTE öyküsü olmayan ve ayaktan sistemik kemoterapi alan hastalar

- Rutin profilaksi önerilmiyor

- Kemoterapi veya dexametazon ile beraber thalidomid veya lenalidomide

alanlarda DMAH veya warfarin (INR:1.5)

Hastanede yatan malign hastalar

- Aktif kanaması yada antikoagülasyon için kontrendikasyonu yoksa ;

UFH / DMAH / fondaparinux

VTE geçirmiş hastalarda rekürrensi önlemek için

- Akut dönem tedavisi sonrası en az 6 ay DMAH tercih edilmeli

DMAH verilemezse warfarin (INR : 2-3)

- Aktif kanseri olan hastalara (metastatik hastalık veya kemoterapi)

süresiz antikoagülasyon yapılmalı

- DMAH altında PE geçiren ya da antikoagülasyonun kontrendike olduğu

olgularda vena kava filtresi kullanılabilir

Malign hastalarda VTE proflaksisi için rehber önerileri -1

Lyman GH et al. J Clin Oncol 2007; 25: 1-13

Malign hastalarda VTE proflaksisi için rehber önerileri -2

Operasyon geçirecek kanserli hastalar

- Tüm olgulara antikoagülasyon yapılmalı

- Mekanik profilaksi antikoagülanların kontrendike olması dışında tek

başına uygulanmamalı

- Rezidü tümörü olan major abdominal, pelvik cerrahilerde, obez olgularda

ve geçirilmiş VTE öyküsü olanlarda DMAH 4 hafta verilmeli

VTE olmaksızın survi iyileştirmek amaçlı

- RCT ve metaanalizler ümit verici ancak değişken sonuçlar verdiği için

rutin önerilmiyor.

Lyman GH et al. J Clin Oncol 2007; 25: 1-13

KANSERLİ HASTALARDA

VENA KAVA İNFERİOR FİLTRESİ ?

Retrospektif bir çalışmaVTE’ li 206 kanser hastasıVena kava inferior filtresi (VKİ) /

antikoagulan tedavi survi üzerine etkisiÜç grup hasta;I - Antikoagulan grubu (62 olgu)II - VKİ filtresi grubu ; (77 olgu)III - VKİ filtresi + Antikoagulan

grubu (67 olgu)5 olgu çeşitli nedenlerle çalışma

dışı. Toplam 201 hasta

Tedavi Şekli Hasta sayısı

Oran (%)

VKİ filtresi 97 48

Warfarin 41 20

VKİ+ Warfarin 36 18

LMWH 27 14

VKİ filtresi

No.(%)

AK

No. (%)

AK+VKİ filtresi

No. (%)

Tromboflebitis

N= 10

7 (70) 0 (0) 3 (30)

PE nüksü

N= 46

41 (89.1) 5 (10.9) 0 (0)

DVT nüksü

N= 31

16 (51.6) 7 (22.6) 8 (25.8)

VKİ trombozisi

N= 26

21 (80.8) 0(0) 5 (19.2)

Kanama

N= 9

0(0) 9 (100) 0 (0)

Tedavi şekline göre komplikasyonların dağılımı

SonuçGruplar arasında yaş, cinsiyet ve diğer

özellikler açısından fark olmamasına karşın;

Median survi – VKİ filtresi ; 2 ay

– VKİ + Antikoagulan ; 3. 25 ay

– Antikogulan ; 13 ay P<.0002

Antikogulan gruba göre ölüm riski filtre grubunda 2 kat fazla

SONUÇLAR -1

1- Ayaktan kemoterapi alan ve VTE öyküsü olmayanlarda rutin profilaksiye gerek yok

Kemoterapi / dexametazon + thalidomid /lenalidomide alanlarda DMAH veya warfarin le proflkaksi

2- Hastanede yatan malign hastalarda UFH / DMAH / fondaparinux ile proflaksi

3- VTE geçirmiş hastalarda rekürrensi önlemek için :- Akut dönem tedavisi sonrası en az 6 ay DMAH

tercih edilmeli- Aktif kanseri olan hastalara (metastatik

hastalık veya kemoterapi) süresiz antikoagülasyon yapılmalı

SONUÇLAR - 2

4- 30 dk.dan uzun cerrahi girişim uygulanan hastalarda farmakolojik proflaksi (7-10 gün)

Eğer rezidüel tümör, obezite, VTE öyküsü varsa süre 4 hafta

5- Mekanik yöntemler (kompr. çorabı, pnomatik baldır kompresyonu ) tek başına mümkünse uygulanmamalı

6- Warfarin birçok bakımdan (ilaç/ besin etkileşimi, invazif girişim vb.) proflakside tercih edilmemeli

7- DMAH, warfarine göre daha avantajlı (ilaç etkileşimi azlığı, tedavi kesinti süresi azlığı, monitorizasyon gerektirmemesi vb.)

8- VKI filtresi zorunlu olmadıkça uygulanmamalı

•