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Título: Angiofibroma Nasofaríngeo: Perfil Cirúrgico em Hospital Público de Belém,
Pará.
Title: Nasopharyngeal Angiofibroma: Surgical Profile in Public Hospital in Belém,
Pará.
Autores: Breno Simões Ribeiro da Silva1, Caio Lacerda dos Santos2, Luigi Ferreira e
Silva2, Marina de Azevedo Martins2
1 – Livre Docente da Universidade Federal do Pará, Mestre
2 – Discentes do Curso de Medicina da Universidade do Estado do Pará
Contato para Correspondência
Breno Simões Ribeiro da Silva
End: Antônio Barreto, 469.
CEP: 66055-050
Telefone: (91) 8134 7991
E-mail: [email protected]
Resumo:
Introdução: Embora benigno, o Angiofibroma Nasofaríngeo é um tumor localmente
agressivo de alta morbimortalidade, associado à conseqüências graves, como extensão
intracraniana em 10% a 36% dos casos, com invasão dos seios paranasais e da órbita,
além da epistaxe incomodar no dia-a-dia dos portadores deste tumor. Objetivo: Traçar o
perfil cirúrgico do tratamento para Angiofibroma Nasofaríngeo num Hospital Público
de Referência em Belém, Pará. Métodos: Estudo coorte histórica com corte transversal,
retrospectivo, descritivo, analítico e com abordagem quantitativa, tendo sido revisados
todos os 8 prontuários médicos dos pacientes operados entre 2002 e 2012 no Hospital
Ophir Loyola. Resultados: Todos os pacientes eram do sexo masculino e nenhum
realizou tratamento prévio. Todos relataram epistaxe e metade deles relatou obstrução
nasal em pelo menos uma das fossas nasais como principais sintomas. Todos foram
operados, sendo adotada como técnica operatória o Degloving médio-facial em 50% dos
casos. A embolização foi realizada em 75% dos pacientes, e ocorreu recidiva com
reoperação em apenas 25% dos casos. Conclusão: O perfil cirúrgico do Angiofibroma
Nasofaríngeo é de pacientes masculinos com média de 14 anos de idade, sendo
executada a cirurgia aberta com embolização para a resolução dos casos, sem
envolvimento de endoscopia.
Abstract:
Introduction: Although benign, the Nasopharyngeal Angiofibroma is a locally
aggressive tumor with high morbidity and mortality, associated with serious
consequences, such as intracranial extension in 10% to 36% of cases with invasion of
the paranasal sinuses and orbit, beyond epistaxis disturbs the day-to-day of the tumor
sufferers. Objective: To describe the profile of surgical treatment for Nasopharyngeal
angiofibroma in a Public Referral Hospital in Belém, Pará. Methods: Historical cohort
with cross-section, retrospective, descriptive, analytic study with a quantitative
approach, having been reviewed all medical records of 8 patients operated on between
2002 and 2012 on Ophir Loyola Hospital. Results: All patients were male and none of
them had previous treatment. All reported epistaxis and nasal obstruction and half of
them reported at least one nasal cavity as the main symptoms. All were operated on,
operative technique adopted as the mid-facial degloving in 50% of cases. Embolization
was performed in 75% of patients, and recurrence and reoperation occurred in only 25%
of cases. Conclusion: The surgical profile of Nasopharyngeal angiofibroma pacient is a
male with a mean age of 14, being executed the open surgery with embolization to the
resolution of cases, without involvement of endoscopy.
Palavras-chave: Angiografia, epistaxe, angiofibroma, obstrução nasal
Keywords: Angiography, epistaxis, angiofibroma, nasal obstruction
Introdução:
O Angiofibroma Nasofaríngeo Juvenil (ANJ) é um tumor benigno, porém muito
agressivo devido a sua tendência à invasividade local. Embora classificado como
benigno, o ANJ é um tumor localmente agressivo de alta morbimortalidade, e está
associado à consequências graves, como extensão intracraniana em 10% a 36% dos
casos1, com invasão dos seios paranasais e da órbita2.
Sua consistência é muito firme, de forma arredondada ou nodular e de coloração
cinzenta, vermelha ou roxa3. Não produz metástases. Invade com maior frequência os
seios etmoidais e maxilar4, 5, 6.
O local exato de sua origem permanece controverso. Alguns acreditam que tenha
origem no lábio superior do forame esfenopalatino, na junção entre o processo
pterigóideo do osso esfenoide e o processo palatino do osso maxilar. Outros acreditam
ter origem na porção distal do osso do canal pterigoideo7.
Histologicamente é composto por elementos miofibroblásticos e vasogênicos,
portanto, trata-se de um tumor altamente vascularizado8.
Clinicamente, o tumor geralmente se apresenta com a tríade de obstrução nasal,
epistaxe, e uma massa na nasofaringe. Outras manifestações incluem secreção nasal,
deformidade facial, visual e alterações auditivas, dor de cabeça e anosmia, entre outros.
No entanto, essas manifestações são quase sempre lentas e progressivas, atrasando o
diagnóstico9, 10. O exame otorrinolaringológico revela um tumor violáceo e endurecido,
preenchendo usualmente a fossa nasal e a nasofaringe. Nos casos avançados,
deformidades do dorso nasal, assimetrias faciais e proptose, com ou sem oftalmoplegia,
podem ser observados11.
O tumor responde por 0,5% de todas as neoplasias de cabeça e pescoço, mais
frequentes em jovens do sexo masculino12, com uma incidência de 1:6000 a 1:55000 nos
Estados Unidos8, e hoje considera-se o grupo sanguíneo do tipo O+ como um marcador
racial13. Apesar de raro, o ANJ é a neoplasia benigna mais comum da rinofaringe14.
A abordagem cirúrgica depende da localização e extensão do tumor, bem como
da experiência da equipe cirúrgica15. Diversas abordagens cirúrgicas têm sido descritas
para tumores de grande extensão como a via Transpalatal, a Rinotomia Lateral e o
Degloving Médio-Facial. Associado a qualquer destas técnicas, a embolização tumoral
pré-operatória tem sido recomendada na literatura para a diminuição do sangramento
intraoperatório. Porém, alguns autores preconizam uma conduta expectante, outros, a
radioterapia ou a hormonioterapia. A cirurgia é o tratamento preferencial, mas encontra
dificuldades na sua realização, pelo componente vascular do tumor e pela extensão e
exposição da lesão16. Diante do exposto este trabalho teve por objetivo determinar o
perfil cirúrgico dotratamento para angiofibroma nasofaringeo em um hospital publico de
referencia em Belém, Pará.
Objetivo:
Traçar o perfil cirúrgico do tratamento para Angiofibroma Nasofaríngeo num
Hospital Público de Referência em Belém, Pará.
Método
Os prontuários gerados pelo Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia de
Cabeça e Pescoço do Hospital Ophir Loyola foram revisados, após aprovação do
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Estado do Pará, parecer nº 270172.
Estudo de coorte histórica com corte transversal, retrospectivo, descritivo,
analítico e com abordagem quantitativa, revisando todos os prontuários médicos dos
pacientes operados entre 2002 e 2012, dos pacientes de ambos os sexos e em todas as
faixas etárias, tratados no referido hospital, diagnóstico com apoio em clínica e em
exames complementares de imagem para ANJ, sendo excluídos os prontuários dos
pacientes que não se encaixaram neste quesito.
A coleta de dados foi realizada por ocasião da visita dos pesquisadores sendo
para tal utilizado o protocolo de pesquisa elaborado pelos autores, baseado nos dados e
critérios pesquisados por Prata e colaboradores18. Foram coletados os seguintes dados:
idade ao diagnóstico do tumor, idade à cirurgia, sintoma inicial relatado, sintomas
associados, duração da queixa inicial no momento do diagnóstico, tratamentos prévios
realizados, realização de embolização pré-operatória, uso de endoscopia associada ao
diagnóstico e/ou ao ato operatório, acesso cirúrgico realizado, necessidade de transfusão
e quantidade, tempo de internação pós-operatória total, tempo de seguimento
ambulatorial pós-operatório, presença de complicações pós-operatórias e presença de
recidiva com reoperação. Observou-se que uma mesma equipe cirúrgica esteve
envolvida com cirurgiões, o que poderá gerar divergências em resultados.
Os dados da pesquisa foram quantificados em tabelas através do software
Microsoft Office Word 2007 e Microsoft Office Excel 2007, também utilizado para a
produção da redação deste trabalho.
Resultados
Todos os pacientes diagnosticados e tratados são do sexo masculino, com idade
à época do diagnóstico entre 12 até 17 anos, com média de 14,375 anos. Dos sintomas
relatados, a epistaxe esteve presente em todos os pacientes, seguindo-se da obstrução
nasal em metade deles, e no máximo houve uma referência à rinorréia, sangramento
oral, rinossinusite, respiração bucal, alteração de acuidade visual, disfagia e cefaleia.
Dos exames de imagem para diagnóstico, a arteriografia foi realizada em todos os
pacientes no pré-operatório, em segundo plano optando-se pela Tomografia
Computadorizada, e em metade dos casos a Radiografia de Cavum. A embolização foi
um procedimento praticado em 75% dos pacientes. O de uso de endoscopia para
diagnóstico de lesão ou para uso intraoperatório foi preconizada em todas as cirurgias,
com uso de técnica aberta, e o Degloving Médio-Facial foi utilizado para metade dos
pacientes, enquanto que a rinotomia lateral e a transpalatal foi dividida entre a outra
metade de pacientes. A necessidade de unidades de sangue variou quanto a sua
quantidade, tendo maior frequência com o uso de 2 unidades (50%), enquanto que 1
paciente necessitou de 3 unidades, e outro de 5 unidades, e 2 pacientes necessitaram de
apenas 1 unidade. A recidiva com reoperação foi claramente descrita para 2 casos
(25%), apesar de que em 2 (25%) prontuários não foi encontrado se ocorreu recidiva
tumoral.
Tabela 1 – Frequência da idade dos pacientes à época do diagnóstico.
Idade N % Média Variância Desvio Padrão
12 1 12,5 12
13 2 25 26
14 2 25 28
16 2 25 32
17 1 12,5 17
Total 8 100 14,375 2,46278125 1,569325
Tabela 2 – Sintomas relatados pelos pacientes.
Sintoma Relatado N %
Epistaxe 8 100
Obstrução Nasal Bilateral 4 50
Rinorréia 3 37,5
Sangramento Oral 2 25
Rinossinusite 1 12,5
Respiração Bucal 1 12,5
Alteração De Acuidade Visual 1 12,5
Disfagia 1 12,5
Cefaleia 1 12,5
Outros 1 12,5
Tabela 3 – Exames pré-operatórios utilizados para diagnóstico e estudo do tumor.
Exames pré-operatórios N %
Arteriografia 8 100
Tomografia Computadorizada 6 75
Radiografia De Cavum 4 50
Tabela 4 – Frequência de Embolização pré-técnica operatória.
Embolização N %
Sim 6 75
Não 2 25
Total 8 100
Tabela 5 – Técnica Operatória executada para o tratamento cirúrgico dos pacientes.
Técnica Operatória executada N %
Degloving Médio-Facial 4 50
Rinotomia Lateral 2 25
Transpalatal 2 25
Total 8 100
Tabela 6 – Quantidade de unidades de sangue administradas durante o ato operatório
executado.
Unidades de Sangue Administradas N %
1 2 25
2 4 50
3 1 12,5
4 0 0
5 1 12,5
Total 8 100
Tabela 7 – Frequência de recidivas e reoperações necessárias para o tratamento
cirúrgico dos pacientes.
Recidiva e Reoperação N %
Sim 2 25
Não 4 50
Não-Referido 2 25
Total 8 100
Discussão
Classicamente, o ANJ é apresentado com a tríade tradicional: obstrução nasal
unilateral, epistaxe e massa nasofaríngea (Tabela 2), dados encontrados neste projeto e
que são concordantes com estudos19, sendo que esses sintomas geralmente manifestam-
se nos estágios iniciais da patologia. Outros sinais e sintomas são dependentes da
extensão e compressão de estruturas adjacentes. Mas não se limita apenas a estas
conclusões, devido à sua extensão, sintomas adicionais (edema facial, proptose,
neuropatia craniana, hemorragia maciça) são apresentados. Extensão intracraniana
aparece em 10-20% dos pacientes com ANJ e é mais comum em adolescentes20.
Com o tempo, foram criadas várias opções de tratamento, incluindo cirurgia,
radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal e crioterapia. No entanto, a modalidade
terapêutica que oferece os melhores resultados é o tratamento cirúrgico21. Fato este que
entra em concordância com os nossos achados, uma vez que todos os pacientes da nossa
casuística foram submetidos ao tratamento cirúrgico.
Foram descritas várias abordagens cirúrgicas para remover o tumor20, e tem sido
ressaltadas vantagens de se fazer a cirurgia endoscópica, por exemplo, a ausência de
incisões faciais, o crescimento facial que devido a remoção óssea mínima é menos
assimétrico, melhor vista do tumor e de estruturas vizinhas. Opções cirúrgicas abertas
tradicionais, com ou sem terapia de radiação tem sido recentemente alteradas pelo uso
de cirurgia endoscópica22. Fato peculiar com os achados em nossa pesquisa, a qual
encontrou como principal técnica operatória o Degloving Médio-Facial associado à
endoscopia (Tabela 5), devido a experiência da equipe, fato este concordante com os
achados por Tewfik23, o qual afirma que o Degloving no terço médio da face com ou
sem osteotomia de LeFort melhora o acesso posterior do tumor. Este fato pode ser
explicado pela diferença de estrutura disponibilizada pelo hospital para o tratamento
cirúrgico do ANJ, além da experiência atribuída aos cirurgiões. Ressalta-se que houve
mais de um cirurgião envolvido, porém, a equipe envolvida nas cirurgias era a mesma.
A cirurgia endoscópica permite menos dias para a reabilitação pós-operatória,
com menor risco de adquirir infecção hospitalar, porém, a cirurgia endoscópica nasal
necessita de hemostasia efetiva para melhor visualização24. E apresenta relevância para
estádios precoces da doença25, 26. Foi observada a presença do uso de endoscopia pelos
cirurgiões deste serviço, podendo assim ser explicada pela melhor adequação da técnica
cirúrgica dos profissionais através da via aberta com associação da endoscopia.
É valido ressaltar que de acordo com o estudo realizado por Oliveira e
colaboradores17 a maioria dos pacientes que necessita de transfusão intraoperatória é
operada em cirurgia não endoscópica, entretanto, ao se analisar a necessidade de
transfusão com o estádio tumoral, não tenha sido encontrada relação entre qual o melhor
tipo de técnica para determinado estádio da doença.
Complicações podem ser causadas por um tumor ou por medida terapêutica. A
hemorragia pode ocorrer, mas com novas técnicas de imagem e embolização no pré-
operatório a necessidade de transfusão de sangue diminuiu, apesar de o paciente não
está livre de complicações de hemorragia descontrolada e transfusão perioperatória. E
de acordo com Oliveira e colaboradores17, há necessidade de transfusão intraoperatória
em menos da metade dos pacientes, ponto que entra em desacordo com nossos achados
(Tabela 6), uma vez que em nossa pesquisa todos os pacientes da nossa casuística
precisaram de transfusão de hemoderivados. Discrepância esta que pode ser explicada
pela maior experiência nos centros estudados quando comparados com o centro
hospitalar deste artigo.
A arteriografia tem papel importante na abordagem pré-operatória do ANJ, pois
identifica a principal artéria que nutre a região a ser operada para realizar a
embolização, diminuir o sangramento transoperatório, bem como facilitar a ressecção
tumoral. No presente estudo, todos os pacientes realizaram arteriografia pré-operatória
(Tabela 3), apresentando resultado concordante com a literatura27. A utilização da
Tomografia Computadorizada (TC) é fundamental na avaliação pré-operatória do ANJ,
pois permite o estadiamento correto do tumor e demostra a presença e extensão de
recidiva, estando de acordo com o encontrado na literatura mundial16, 28. Durante a
revisão dos prontuários, não foi constado o estadiamento e nem o laudo das TCs, fator
que implica no prejuízo de informações para este artigo. Com relação à Radiografia de
Cavum, estudos mais recentes não a citam nos exames pré-operatórios, pela existência
de exames mais sofisticados e precisos, como a própria TC, no entanto, se faz presente
no estudo pela realidade local, onde o acesso a exames de imagem mais modernos ainda
é difícil, principalmente pela pesquisa ter sido realizada em um serviço público.
O presente estudo mostrou que a média de idade dos pacientes é de
aproximadamente 14 anos (Tabela 1), concordando com os dados da maioria das
pesquisas16, 29, 30, onde a média de idade vária entre 14 e 16 anos. Todos os pacientes
também eram do sexo masculino, condizente com a literatura13, 31, podendo estar
relacionado com hormônios androgênicos.
A maioria dos pacientes não apresentou recidiva e não necessitou de reoperação
(50%) (Tabela 7), concordando com estudos prévios24, 26. Alguns estudos sugerem31, 32, 33
que as baixas taxas de recidiva podem estar associadas à realização da embolização pré-
operatória, o que pode ter ocorrido na presente pesquisa, já que a embolização foi
adotada na maioria dos pacientes (Tabela 4), estando também relacionada com maior
sucesso cirúrgico24.
Conclusão
O perfil cirúrgico do tratamento dos portadores de ANJ tratados neste hospital
envolve pacientes masculinos com média de 14 anos de idade, sendo executada a
cirurgia aberta com embolização para a resolução dos casos, com o envolvimento de
endoscopia para os membros da nossa casuística.
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