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Artritis reactiva posestreptocóccicaPerfil de la fiebre reumática hoy
5o Congreso Argentino de Pediatría General Ambulatoria
Carmen L. De Cunto [email protected]
Infección estreptocóccicaComplicaciones en pediatría
Fiebre reumática Artritis posestrep. Glomerulonefritis
Eritemanodoso
Vasculitis:Púrpura de Schönlein HenochPAN
Estreptococo grupo A beta
hemolítico Pandas pediatricautoimmuneneuropsychiatricdisorders
Había una vez… (hace 25 años)
María desarrolló artritis aguda en ambos codos, tobillo y rodilla izquierdos, y tenosinovitis del pie izquierdo cuando tenía 11 años de edad. No tuvofiebre, sin embargo, los análisis mostraron unaeritrosedimentación elevada y evidencia de infecciónestreptocóccica.El examen cardiovascular fue normal.Recibió una inyección de penicilina benzatínica y requirió antiinflamatorios por 2 meses hasta que la artritis desapareció.
Diagnóstico: artritis + infección estreptocóccica, que no cumplió con los criterios de Jones para FR. No se indicó profilaxis secundaria.
18 meses después ...María presentó artritis migratriz, dolor precordial, nódulossubcutáneos y un soploholosistólico.El ecocardiograma mostróinsuficiencia mitral y aórtica. Presentó evidencia de infecciónestreptocóccica: ASTO 1250 UI/ml anti-DNasa B >1360 y anti-hyaluronidasa > 2040.María desarrolló fiebrereumática con compromisocardíaco.
Dr. T. Duckett Jones
Diagnóstico de Fiebre Reumática
Journal of the AmericanMedical Association,1944.
Los pacientes con compromiso articular y ninguna otra
manifestación mayor son los más difíciles de diagnosticar.
Criterios de Jones (2000) para el diagnóstico de Fiebre Reumática
Manifestaciones mayores Manifestaciones menores
•Carditis•Poliartritis•Corea•Eritema marginado•Nódulos subcutáneos
• Clínicas•artralgias•fiebre
• Laboratorio•reactantes de fase aguda •intervalo P-R prolongado
Evidencia de infección estreptocóccica previa
2 mayores o 1 mayor y 2 menoresCirculation 2002
Fiebre reumáticaincidencia mundial 100/100.000 niños
Prevalencia mundial de cardiopatía reumática
Bryant et al. Circulation 2009;119:742-753.
Manifestaciones clínicas de FR
Criterio mayor Argentina (115 pacientes)
Brasil (786 pacientes)
carditis 51,5% 50,4%
poliartritis 67% 57,6%
corea 12,9% 34,8%
eritema marginado 6,5% 1,6%
nódulos subcut. 3,2% 1,5%
Artritis + evidencia de infecciónestreptocóccica
sin cumplir con los criterios de Jones
Artritis reactiva posestreptocóccica
Goldsmith DP and Long SS. Arthritis Rheum 1982.
Preguntas…
• ¿La artritis reactiva posestreptocóccica es unaenfermedad diferente de la fiebre reumática?
• ¿Tienen estos pacientes riesgo de desarrollar carditis?
• ¿Por cuánto tiempo deberían recibir profilaxis?
Diferencias entre artritis reactiva posestreptocóccica y fiebre reumática aguda
Predictores significativos de fiebre reumática aguda por análisis de regresión logística
Variable Odds ratio 95% IC Significancia
ESR 1.015 1.000-1.031 0.043
pCR 1.016 1.004-1.028 0.007
Días hasta que desaparece la artritis
0.565 0.389-0.820 0.003
Recaída después de la suspensión del tratamiento.
0.026 0.002-0.390 0.008
Barash et al. J Pediatr 2008;153:696-9.
¿La artritis reactiva posestreptocóccica es unaenfermedad diferente de la fiebre reumática?
FR artritis• migratriz• poliarticular• aparece a las 2 semanas
de la faringitis estreptocóccica
• buena respuesta a los antiinflamatorios
• se resuelve en 2 semanas
ARPE artritis• aditiva • poli or monoarticular• período de latencia corto
• respuesta parcial a los antiinflamatorios
• se resuelve en 6 semanas
RF atypical arthritis. Hilario 1992 andPileggi 2000.
Deighton 1993, Ayoub 1997.
Artritis reactiva posestreptocóccicaDos patrones articulares diferentes en 62 niños
Giacomone D, Garay SM, De Cunto C, Liberatore D, Espada G, Leggire L.Hospital de Niños de La Plata, Hospital Italiano de Buenos Aires, Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de Buenos Aires, Argentina.
Arthritis Rheum 1995;38 (9):S287.
Artritis reactiva posestreptocóccicaDos patrones articulares diferentes en 62 niños
Período de latencia
Antecedente de faringitis 33 pac. (53%)
Aparición de artritis < 7 días 12 pac. (36%)
> 7 días 21pac. (64%)
Artritis reactiva posestreptocóccicaDos patrones articulares diferentes en 62 niños
Características de la artritis
Patrón articular N pacientes (%) Duración Localización
Monoartritis 24 (39) 10 días (1-60) cadera, rodilla
Poliartritis 34 (55) 15 días (2-150) rodilla, tobillo, cadera y carpo
-migratriz 9 (26)
-aditiva 25 (74)
Artritis reactiva posestreptocóccicaDos patrones articulares diferentes en 62 niños
Seguimiento
con profilaxis, perdidos de seguimiento a los 16 meses
sin profilaxis59 meses
26 pac.
28 pac.
2 pac.8 pac.
artritis recurrente
con profilaxis y 55 meses de seguimiento
Genética¿Marcadores de susceptibilidad?
• Turquía– HLA-A10, B35, DR4
• USA– HLA-B5, DR2, DR4
• Argentina– HLA-DR15
• Brasil– HLA-DR7, DR53
Marcadores de susceptibilidad
Ahmed et al. 1998
ARPE FR Controles
HLA-DRB1*01 44% 18% 23%
HLA-DRB1*16 6% 15% 4%
Simonini et al. 2004
HLA-DRB1*01 15% 20% 14%
HLA-DRB1*16 18% 8% 11%
Antígeno de células B D8/17 ¿qué sabemos?
• FR ag. 83,7%• FR pasada 39,3%• Familiares de 1er grado 22,5%• Controles 11,6%
• RF pasada 33,5%• Faringitis GAS ?• Glomerulonefritis 3%
• ARPE 23% • Controles 17%
Harrington et al. 2006
Khanna et al.1989
Harel et al. 2007
¿Tienen estos pacientes riesgo de desarrollarcarditis?
• Fiebre reumática aguda, actualización de los criterios – Definición de carditis– Rol de la ecocardiografíaFerrieri et al. Circulation 2002.
• Carditis silente– Schaffer et al. Pediatrics 1994.
Artritis reactiva posestreptocóccicaCarditis durante el seguimiento
pacientes (n) carditisDe Cunto et al. 1988 12 1
Hicks et al. 1990 27 4
Merino Muñoz et al. 1991 7 1
Kurahara et al. 1995 37 13
Ahmed et al. 1998 81 5
Wahadnedh et al. 2005 40 4
Moorthy et al. 2009 40 2
Volviendo a la historia de María…
• ¿Qué hubiese pasadosi ella hubiese recibidoprofilaxis con penicilinadespués del diagnóstico de ARPE?
• ¿Hubiese desarrolladofiebre reumática?
Profilaxis secundariaRecomendaciones
• Proceedings of the Jones criteria workshop– No se comenta la necesidad potencial de profilaxis
con antibióticos para los pacientes con ARPE.Ferrieri et al. Circulation 2002;106:2521
• Hasta 1 año – Nivel de evidencia C (consenso, opinión de
expertos, estudio de casos o estándar de cuidado)Gerber et al. Circulation 2009;119:1541-1551
.
Profilaxis secundaria¿Qué hacen los pediatras?
• Subspecialidadespediátricas: infectología,cardiologíay reumatología.
• La mitad prescribe profilaxis antibiótica.
• Duración recomendada: 3 a 5 años.
0
10
20
30
40
50
60
fiebre historiafamiliar de FR
artritisrecurrente
poliartritis
Birdi N. et al. J Rheumatol 2001; 28:1681-8.
%
Muchas preguntas sin respuesta…
• Se necesitan ensayos clínicos para estudiarartritis reactiva posestreptocóccica.
• Mientras tanto…, cada médico, frente a cadapaciente, deberá evaluar por cuánto tiempodar profilaxis, teniendo en cuenta el riesgo de FR en la comunidad donde trabaja.
Lehman and Edelheit . Current Rheumatology Reports 2001.
Xul Solar(1887-1963)