Volumen VIII - Número 2/2010

Farmacología del condroitín sulfato

www.permanyer.comPUBLICACIONES PERMANYER

Volumen VII - Número 4/2009

Artrosis cervical

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AO

CS

013

Arthros

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DIRECTOR

A. Rodríguez de la SernaConsultor de Reumatología. Servicio de Reumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona

COmITÉ EDITORIAl

Juan majóJefe Clínico de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Enric Caceres PalouJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital del Mar. Barcelona

luis munueraJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital La Paz. Madrid

Gabriel Herrero-Beaumont CuencaJefe de Servicio de ReumatologíaFundación Jiménez Díaz. Madrid

Federico Navarro SarabiaJefe de Servicio de Reumatología

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Pere Benito RuizJefe de Servicio de Reumatología

Hospital del Mar. Barcelona

Francisco Blanco GarcíaJefe Clínico de Reumatología

Hospital Juan Canalejo. La Coruña

Isidro VillanuevaInvestigador Clínico

Universidad de Arizona. Tucson. USA

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SumarioFarmacología del condroitín sulfato

Arthros

Artículo de revisión

Farmacología del condroitín sulfato 5

Bibliografia comentada

Colágeno nitrogenado tipo III como marcador biológico del metabolismo mediado por óxido nítrico del tejido sinovial en la osteoartritis Osteoarthritis Cartilage. 18

Grasa de Hoffa: evaluación de imágenes MR no realzadas como medida de la sinovitis femoropatelar en artrosis Med Sci Sports Exerc. 19

Férula para la osteoartritis de la base del pulgar, un estudio aleatorizado Ann Intern Med. 20

Contribución de los cristales contenedores de calcio a la degradación del cartílago y a la inflamación sinovial en la artrosis Osteoarthritis Cartilage. 21

Efectos de la intervención dietética y de los ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps sobre el dolor y la funcionalidad en personas con sobrepeso con dolor de rodilla: un estudio aleatorizado y controlado BMJ. 22

Acciones anabólicas del IGF-I y del TGF-β1 sobre los condrocitos articulares humanos tratados con interleucina 1β: evaluación de cultivos en dos y tres dimensiones Histol Histopathol. 23

La aplicación del tiempo de relajación T1 y T2 y de la razón de transferencia de magnetización en el diagnóstico inicial de la osteoartritis de cartílago patelar Skeletal Radiol. 24

La leptina aumenta la síntesis de mediadores proinflamatorios en el cartílago artrósico: papel mediador del ON en la producción de PGE

2 inducida por leptina, IL-6 e IL-8 Mediators Inflamm. 25

Asociación entre los polimorfismos agrupados del gen de la interleucina 1 y la osteoartritis interfalángica distal bilateral J Rheumatol. 26

Resultados a corto plazo del implante Artelon de la articulación trapecio-metacarpiana comparado con la artroplastia de interposición del tendón de suspensión para la artrosis: un estudio de cohortes emparejadas J Hand Surg Am. 27

Mujeres con dolor por osteoartritis: la eficacia y seguridad de una formulación de una vez al día de tramadol Pain Med. 28

Farmacología del condroitín sulfatoR. Cueto Galán, J. Ruiz núñez, M.i. luCena González

resumen

La osteoartrosis (OA) es la enfermedad degenerativa que más frecuentemente provoca dolor e impotencia funcional por encima de los 65 años de edad. Se puede definir como la degeneración del cartílago hialino articular y la consecuente afectación de la membrana sinovial y del hueso subcondral.

Actualmente, la terapéutica farmacológica de la OA incluye fármacos de dos tipos en función de la rapidez de acción sobre los síntomas de la enfermedad. Dentro de los de acción rápida se encuentran los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), y entre los de acción lenta o SYSADOA (symptomaticslow-acting drugs for osteoar-thritis) destaca el condroitín sulfato (CS).

A la luz de los ensayos clínicos (EC) actuales, el CS ofrece un elevado perfil de seguridad superior a los AINE, con una eficacia similar en la reducción de los síntomas de la OA. Además, también destaca por tener un efecto clínico que persiste hasta tres meses después de la suspensión del tratamiento, proporcionando una sustantiva mejora de la calidad de vida de los pacientes con las consecuentes ventajas farmacoeconómicas que ello representa.

El objetivo de este artículo es revisar la bibliografía existente acerca del CS ofreciendo una perspectiva actual sobre las características farmacológicas de este fármaco.

Palabras claves: Osteoartrosis. Condroitín sulfato. Farmacología. SYSADOA. DMOAD.

Servicio de Farmacología Clínica Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria Facultad de medicina Universidad de Málaga Malaga

Artículo de revisión

6 Arthros

IntroduccIón

La osteoartrosis o artrosis es una artropatía cróni-ca degenerativa con un importante componente inflamatorio donde se involucran todas las es-tructuras de la articulación (membrana sinovial, hueso subcondral y cartílago), y que tiene un considerable impacto en salud pública. Como factores predisponentes destacan la edad –entre los 50 y 60 años ocurre el pico de máxima inci-dencia–, el sexo femenino a partir de los 55 años y la obesidad1.

Actualmente, el reconocimiento precoz de la in-flamación crónica de la membrana sinovial (sino-vitis) está adquiriendo gran importancia, ya que su tratamiento podría ayudar a prevenir el avance de la enfermedad reumática y así evitar o enlen-tecer la progresión de la destrucción del cartílago y pérdida funcional de la articulación2.

La enfermedad articular degenerativa es un pro-ceso frecuente y heterogéneo cuyo manejo es fundamentalmente sintomático y paliativo3. La presencia de nuevos fármacos para su trata-miento ha abierto prometedoras posibilidades y perspectivas con una importante repercusión en la prescripción.

Los objetivos del tratamiento de la OA son aliviar el dolor, mejorar la función articular y retrasar la progresión del daño estructural de las articulacio-nes, evitando en lo posible los efectos tóxicos del tratamiento4. Actualmente, los fármacos analgésicos y los AINE resultan el tratamiento sintomático más frecuente para esta enfermedad, aunque la principal limitación de uso radica en los poten-ciales efectos adversos que pueden ocasionar (deterioro de la función renal, efectos cardio-vasculares y hemorragias gastrointestinales), fundamentalmente relacionados con los AINE, sugiriéndose incluso que podrían favorecer el pro-ceso degenerativo articular5.

Inestimables recursos se han invertido en el de-sarrollo de un amplio número de agentes AINE, y sin embargo, son escasos los intentos dirigidos a la búsqueda de entidades farmacológicas que pudieran modificar la velocidad de cambio es-tructural en el cartílago o hueso subcondral en la artrosis.

Hoy en día, las sustancias consideradas eficaces en el tratamiento de la artrosis pueden clasificarse como de acción sintomática rápida o de acción sintomática lenta y/o de acción modificadora del curso de la enfermedad6.

Los fármacos de acción sintomática rápida (analgésicos y/o antiinflamatorios) presentan la ventaja de mejorar los síntomas dolorosos de for-ma rápida y potente, pero tienen una serie de inconvenientes: no son capaces de modificar la evolución de la enfermedad, los síntomas pueden reaparecer tras la suspensión del tratamiento, no están exentos de problemas de seguridad (gas-trointestinales, cardiovasculares, hepáticos y renales) y pueden presentar problemas de inte-racciones con otros medicamentos. Además, con-siderando la población diana a la que van dirigi-dos, la mayoría de las veces deben asociarse con gastroprotectores.

Los fármacos de acción sintomática lenta (SYSA-DOA), a pesar de presentar un inicio del efecto lento, poseen como ventajas adicionales: efica-cia global parecida a la de los AINE y efecto que se prolonga durante más tiempo incluso durante algunos meses después de la supresión del trata-miento7. Esta clase de fármacos comparte las propiedades de acción diferida, actividad rema-nente, no inhibe la síntesis de prostaglandinas y carece de toxicidad gastrolesiva8.

Todo ello comporta, además, unas ventajas dentro del campo de la farmacoeconomía, compensando el coste relacionado del tratamiento con CS con la reducción en los costes de la fisioterapia y la menor coprescripción de fármacos gastroprotec-tores9,10.

Existen diferentes sustancias que se comportan como SYSADOA, pero destacan por su mayor experiencia clínica el ácido hialurónico por vía intraarticular, y el CS, el sulfato de glucosamina y la diacereína por vía oral.

Recientemente, en varios EC realizados se pone en evidencia la posibilidad de que CS11,12, sulfato de glucosamina13, ácido hialurónico14 y diacereína15, además de actuar como SYSADOA, puedan influir o modificar el curso de la enfermedad artrósica, frenando o retrasando la enfermedad (disease mo-difying osteoarthritis drugs [DMOAD])16,17 (Fig. 1).

condroItín sulFAto

El condroitín sulfato, sulfato de condroitina, es un glicosaminoglicano (GAG) sulfatado compuesto por una cadena de disacáridos de N-acetilgalac-tosamina y N-ácido glucurónico alternados. El CS es uno de los principales elementos constitutivos del cartílago, que se une a una proteína central, constituyendo el proteoglicano, que confiere al

Farmacología del condroitín sulfato 7

cartílago sus propiedades mecánicas y elásticas18. Los proteoglicanos representan una clase especial de glicoproteínas que están altamente glicosiladas. Consisten en un centro proteico con una o más cadenas de glicosaminoglicanos (GAG) unidas covalentemente19. Los proteglicanos pueden ser divididos en función de la naturaleza de sus cade-nas de GAG. Estas cadenas pueden ser: CS y dermatán sulfato, heparina y heparán sulfato y queratán sulfato.

En las enfermedades degenerativas como la artrosis el deterioro del cartílago articular es evidente, produciéndose una pérdida de pro-teoglicanos.

descrIPcIón y ProPIedAdes FísIco-químIcAs

Las cadenas de CS están unidas a los hidroxilos de los residuos de serina de las proteínas. Se desconoce exactamente cómo se seleccionan las proteínas que se van a unir a los GAG. Cada monosacárido puede estar sulfatado una o dos veces. Normalmente, los hidroxilos de las posi-ciones 4 y 6 de la N-acetilgalactosamina están sulfatados, lo que explica la existencia de dos isómeros de CS (Fig. 2). La sulfatación se realiza por sulfotransferasas específicas y es esta sulfata-ción en diferentes posiciones la que confiere

actividades biológicas específicas a las cadenas de CS18.

Durante años, los mecanismos de acción de este fármaco han sido investigados y actualmente los estudios in vitro sugieren que la actividad tera-péutica de CS en pacientes afectos de artrosis se debe al menos a cuatro posibles mecanismos de acción (Fig. 3):

– Actividad antiinflamatoria a nivel de compo-nentes celulares de inflamación.

– Modulación de la síntesis de proteoglicanos y ácido hialurónico endógenos.

– Reducción de la actividad catabólica de las metaloproteasas sobre los condrocitos.

– Efecto protector del componente celular del cartílago.

Medidas de eficacia

Escala analógica (VAS)Escala LikerEscala analógica o LikertWestern Ontario and Mc Master Universities (WOMAC)Osteoarthritis Index Pain Subscale valoran: dolor, función, rigidezÍndice Lequesne (10 mm VAS)Valoración global del paciente

Modificadores de síntomas

– De acción rápida: • AINE • Analgésicos • Glucocorticoides intraarticulares

– De acción lenta: • Precursores matriz cartilaginosa: condroitín sulfato, ácido hialurónico, glucosamina • Moduladores de las citocinas: diacereina, piascledine e inhibidores de las metaloproteasas

Modificadores de estructura

Valoración radiológica estrechamiento espacio articular

Modifica estructura y síntomas (condroitín sulfato, ácido hialurónico, diacereina, glucosamina)

Medicamentos antiartrósicos

Figura 1. Clasificación de los fármacos utilizados en el tratamiento de la artrosis y parámetros de evaluación de eficacia.

O

OR3

R2O

H2COR1

COOHO O

O

O

O

CH3HN

OH

Figura 2. Estructura química del CS.

8 Arthros

En España existen dos especialidades farmacéuti-cas monofármaco comercializadas que contie-nen CS (Condrosan® y Condrosulf®). CS se en-cuentra incluido en el grupo terapéutico M01AX, otros agentes antiinflamatorios y antirreumáticos no esteroídicos, de la clasificación del Catálogo de Especialidades Farmacéuticas del Consejo General de farmacéuticos; en concreto se encuentra cla-sificado con el código M01AX25. El CS está con-siderado como SYSADOA en más de 22 países europeos20mientras que en Estados Unidos es re-gulado por la Food and Drug Administration (FDA) como suplemento nutricional.

mecAnIsmo de AccIón FArmAcodInAmIA

La actividad terapéutica de CS en pacientes artró-sicos se considera que es debida fundamental-mente a la modificación de los mediadores del proceso de la inflamación. En el estudio realizado por Du Souich y Vergés en 2009 sobre los efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores del CS se demuestra cómo, en condrocitos, es capaz de disminuir el incremento de interleucina 1β (IL-1β) secundario a la reducción de la fosforilación de p38MAPK y Erk½ y disminuir la translocación nuclear del factor nuclear κB (NF-κB), lo que da-ría como consecuencia una disminución de la actividad de enzimas proteolíticas destructoras del

cartílago, como colagenasas, elastasas, proteoglica-nasas, fosfolipasa A2, catepsina B, N-acetilglucosa-mina, agrecanasa1, y de las metaloproteasas de la matriz (MMP-3, MMP-9, MMP-13 y MMP-14) tan-to in vivo como in vitro, una inhibición de la pro-ducción de mediadores celulares de la inflama-ción (in vivo), como TNF α, IL-1β, PGE2, NF-κB, y a una disminución de enzimas proinflamatorias, como PLA2, COX-2 y NO-221. Este mecanismo de acción explica el efecto beneficioso que ejerce la sustancia a nivel local sobre el cartílago, la mem-brana sinovial y el hueso subcondral.

Además, en el mismo estudio se evidenció que el condroitín administrado por vía oral disminuye la translocación nuclear de NF-κB hepático, lo que supondría un efecto antiinflamatorio sistémi-co que dejaría la puerta abierta hacia el trata-miento de enfermedades sistémicas de base an-tiinflamatoria o autoinmune, como psoriasis o esclerosis múltiple.

Por otro lado, el efecto protector de los compo-nentes celulares del cartílago dependería de la estimulación directa sobre la producción de co-lágeno tipo II, proteoglicanos (in vitro) y ácido hialurónico endógenos (in vivo), así como de la reducción de la síntesis de óxido nítrico (ON) y radicales libres (favorecedores de la destrucción del cartílago), lo que disminuiría a su vez la apoptosis (muerte celular) (Fig. 4)22,23.

Un último mecanismo de acción recientemen-te estudiado apunta al efecto positivo que el

Mecanismos de acción de CS en la artrosis

Protección de matriz extracelularDisminución colagenasa

Disminución elastasaÁcido hialurónico

GAG

Sobre los síntomas/función:– Disminución formación de granuloma – Disminución artritis adyuvante– Disminución fosfolipasa A2 – Disminución prostaglandinas PgE2 – Bloquea los radicales del oxígeno– Contrarresta algunos efectos de la IL-1 – Disminución motilidad de los polimorfonucleares (PMN) – Disminución quimiotaxis de los PMN – Estabiliza la membrana de los liposomas

Protección de condrocitosDisminución apoptosis

Disminución radicales libres

Figura 3. Esquema de los diversos mecanismos de acción propuestos de CS en la artrosis.

Farmacología del condroitín sulfato 9

condroitín ejerce sobre el equilibrio óseo del hue-so subcondral artrósico al aumentar la expresión y producción de la osteoprotegerina (OPG), factor que interviene en la remodelación del hueso sub-condral y disminuye el receptor activador del fac-tor NF-κB ligando (RANKL), factor diferenciador de los osteoclastos21,24.

De esta forma, el tratamiento de la OA con fármacos de acción lenta, además de las ventajas ya men-cionadas, reduce los signos inflamatorios asocia-dos a la membrana sinovial tal y como se pone de manifiesto por la Agencia Española del Me-dicamento a fecha de 20 de junio de 2006, incluyendo en las características farmacocinéti-cas de CS el efecto beneficioso sobre la mem-brana sinovial.

PosologíA e IndIcAcIón

La indicación clínica de CS recogida en ficha técnica es el tratamiento sintomático de la artrosis y la dosis oral de CS en EC en humanos es de 800-1.200 mg/día.

El condroitín sulfato se presenta en dosis de 800 mg/día (2 x 400 mg cápsulas), preferente-mente en una dosis (dos cápsulas a la vez) y se

toma durante al menos tres meses. No obstante, en pacientes con sintomatología inflamatoria importante está indicado empezar con una dosis de 1.200 mg/día (3 x 400 mg cápsulas al día en una sola toma o en dos dosis) durante las primeras cuatro o seis semanas para seguir con 800 mg/día hasta completar el periodo de administración de al menos tres meses25.

FArmAcocInétIcA

En la práctica clínica se emplea su sal sódica. CS presenta una cinética de primer orden hasta do-sis únicas de 3.000 mg que no se altera si se administran dosis múltiples de 800 mg.

A pesar de su gran peso molecular, se absorbe parcialmente en el intestino después de su de-gradación de la forma polimérica. Los productos de degradación intestinal son azúcares simples, amino azúcares y sulfato inorgánico. Varios es-tudios señalan que la biodisponibilidad de CS oscila entre un 15 y un 24% de la dosis adminis-trada por vía oral. De la fracción absorbida de CS, el 10% se halla en forma de CS y el 90% en forma de derivados despolimerizados de menor peso molecular, lo que sugiere un efecto de

nmol

es n

ítrito

s/50

.000

cel

/72

h

160

140

120

100

80

60

40

20

0Medium

Concentración de CS [µg/ml]

ControlIL-1 (5 ng/ml)TNF (10 ng/ml)LPS (100 µg/ml)

10 50 100 150 200

Figura 4. Efecto del CS sobre la producción de ON por los condrocitos humanos artrósicos. IL-1: interleucina 1; TNF: factor de necrosis tumoral; LPS: lipopolisacárido; CS: condroitín sulfato (adaptado de Maneiro E22).

10 Arthros

primer paso. Tras la administración oral de CS, la concentración máxima de CS en sangre se alcanza en unas cuatro horas.

La vida media de CS en el torrente circulatorio es de 3-15 minutos (estudio cinético tras admi-nistración endovenosa), lo que sugiere que los efectos sistémicos del CS administrado por vía oral podrían estar mediados por el sistema in-munológico intestinal, incluyendo el sistema linfoide gastrointestinal26. La vida media del CS total es de 15 horas (el periodo estacionario se alcanza en 3-4 días); no obstante, se requieren aproximadamente de tres a seis meses para ob-tener el efecto máximo (Emáx)

27. En el estudio realizado por Du Souich y Vergés, utilizando un enfoque para predecir el máximo efecto produ-cido por un fármaco cuando las concentracio-nes plasmáticas no se disponen o se encuen-tran disociadas del efecto, se considera que el valor T50 (tiempo requerido para alcanzar el 50% del Emáx) es de 35 días en todos los parámetros evaluados28.

Este estudio, también demuestra que la gravedad de las lesiones va a modificar la respuesta a CS y que el análisis del efecto como una función del tiempo puede ser un enfoque alternativo para predecir el Emáx de este fármaco. Esta aproxima-ción no proporcionará información sobre la po-tencia del fármaco, pero sí un parámetro asocia-do con la misma, como es el tiempo requerido para alcanzar el 50% del Emáx. La exactitud de las predicciones dependerá de la fiabilidad y del nú-mero de observaciones realizadas para estimar Emáx y T5028 (Fig. 5).

En sangre, el 85% de la concentración de CS y de los derivados despolimerizados se halla fijada a diversas proteínas plasmáticas. Su volumen de distribución es relativamente pequeño, alrededor de 0,3 l/kg, presentando en seres humanos cier-ta afinidad por el tejido articular.

Al menos el 90% de la dosis de CS es metaboli-zado inicialmente por sulfatasas lisosomiales, para luego ser despolimerizado por hialuronida-sas, glucuronidasas y N-acetilhexosaminidasas26. El hígado, los riñones y otros órganos participan en la despolimerización de CS. A nivel de la metabolización no se han descrito interacciones con otros medicamentos, en parte justificado por su falta de metabolización a nivel del cito-cromo P450.

Preferentemente es eliminado por vía renal, con un aclaramiento sistémico de 30,5 ml/min o de 0,43 ml/min/kg.

toxIcIdAd y segurIdAd

El condroitín sulfato es una sustancia natural en-dógena que forma parte de los componentes fi-siológicos de los tejidos conectivos. La estructura del CS exógeno es idéntica a la del CS endógeno y, por lo tanto, no se cree que la administración exógena de CS de origen natural produzca toxi-cidad sistémica o genética29. Es más, los EC y estudios de farmacovigilancia realizados al pro-ducto confirman su falta de toxicidad, mutageni-cidad, genotoxicidad y carcinogénesis. En este sentido, cabe destacar que no se ha necesitado ninguna medida de actuación derivada de la far-macovigilancia que se ha llevado a cabo del producto en Europa, ni tampoco ninguna modi-ficación de la ficha técnica del fármaco a causa de algún efecto adverso grave.

Los resultados de estudios clínicos publicados en la literatura han mostrado una total ausencia de toxicidad de CS administrado oralmente en dosis de 1-2 g al día30. Los efectos adversos registrados en estos estudios son similares a los acontecidos en el grupo comparador y la mayoría no se asocian directamente al propio tratamiento con CS.

De hecho, en las últimas recomendaciones de la Liga Europea Reumatológica (EULAR) se reconoce su eficacia y seguridad (nivel de toxicidad 6 en una escala del 0 al 100) y se incluye dentro de la categoría de mayor evidencia científica con un grado de recomendación A20,31,32.

Las guías publicadas por la Sociedad Internacio-nal de Investigación en Artrosis (OARSI) de 2008 recomiendan CS como el segundo tratamiento más efectivo para el manejo de la artrosis moderada32,

en consonancia con las de septiembre de 2006 emitidas por la Agencia de Evaluación de Nuevas Tecnologías Laín Entralgo de Madrid, para tratamien-tos de la artrosis en la que CS aparece como segun-da línea de tratamiento, después de paracetamol y con el máximo grado de recomendación 1A33.

Otras clasificaciones como la efectuada por la Sociedad de Reumatología de Atención Primaria del Reino Unido en 2007 lo sitúan como prime-ra línea del tratamiento del dolor de rodilla, jun-to con el paracetamol y resto de SYSADOA34. La propia Junta de Andalucía, en el Proceso Asisten-cial Integrado de Artrosis de Rodilla y Cadera de 2004, recomienda este fármaco por su efecto favorable para el tratamiento de la artrosis de cadera y rodilla con el grado más elevado por producir mejora del dolor y de la movilidad35.

Farmacología del condroitín sulfato 11

La ausencia de problemas graves derivados del uso de este medicamento en el tratamiento de la artrosis, como los que presentan los AINE y los analgésicos (problemas de tipo gastrointestinal, renal, cardiovascular, etc.) es una de las razones por las que cada vez más este producto se pre-senta como una alternativa segura para manejar una enfermedad que es de tipo crónica, donde muchos de los pacientes afectos presentan en-fermedades concomitantes como la diabetes y la hipertensión, y además suelen estar polime-dicados.

El condroitín sulfato, no obstante, no excluye la utilización de AINE y así, su uso concomitante puede ser complementario. Sin embargo, se ha demostrado que su utilización para el tratamien-to de la artrosis se asocia a una reducción del consumo, e incluso de la dosis de estos últi-mos36. Esto supone una disminución de los efec-tos adversos gastrointestinales, cardiovasculares, renales y hepáticos asociados a los analgésicos

como hemos comentado37,38 y una ventaja far-macoeconómica, de seguridad y de mejora de la calidad de vida del paciente9.

estudIos clínIcos

Son muchos los EC controlados llevados a cabo con CS en donde se evalúa tanto su eficacia como su seguridad en el tratamiento de la artrosis (Tabla 1). En ellos se compara con placebo, así como con antiinflamatorios, y su evidencia ha sido objeto de varios metaanálisis y revisiones (Tabla 2).

A la luz de sus resultados y de manera general podemos decir que se demuestra que este pro-ducto es beneficioso para el alivio del dolor y la mejoría de la incapacidad funcional de los pa-cientes, así como para la reducción de la in-flamación y del derrame articular, todos ellos característicos de esta enfermedad.

Efecto del tratamiento oral con CS 1.200 mg/día durante 90 días (n = 74) y diclofenaco sódico 150 mg/día 30 días (n = 72) en pacientes con OA de rodilla. El efecto está expresado como función del índice de Lesquene (A), como reducción del dolor estimado por la escala analógica visual (VAS) de Huskisson (B) y como la reducción del dolor en carga (C).

El coeficiente de correlación (r2) entre el efecto medido y el esperado fue > 0,99, el error estándar estimado < 15% y el coeficiente de variación entre el 0 y 16,4%, para los valores esperados, apoyando la exactitud del enfoque.

01

234

5678

0

10

20

30

40

50

60

0,0

0,40,81,2

1,6

2,02,42,8

10 20 30 45 60 90

0 10 20 30 45 60 90

0 10 20

Días de tratamiento

Dol

or e

n ca

rga (score)

Hus

kiss

on (

VA

S)

(mm

)Ín

dice

de

Lesq

uene

30 45 60 90

A

B

C

Figura 5. Aproximación para medir el Emáx de CS (adaptado de Du Souich P, et al.28).

12 Arthros

Verbruggen, et al., en el año 2002, realizaron dos EC sucesivos e independientes, aleatorizados, do-ble ciego y controlados con placebo para evaluar el posible efecto modificador de la enfermedad de CS y condroitín polisulfato. Se incluyeron 165 pacientes con artrosis de mano que fueron asignados aleatoriamente a cada uno de los cuatro grupos de tratamiento: CS, placebo del grupo CS, condroitín polisulfato y placebo del grupo del con-droitín polisulfato. Los resultados mostraron que la artrosis progresó más lentamente en los dos

grupos de tratamiento activo. Además, menos pa-cientes de los grupos CS y condroitín polisulfato desarrollaron artrosis erosiva39.

Uebelhart, et al., en el año 2004, realizaron un ensayo aleatorizado, doble ciego, de un año de duración, con 120 pacientes con artrosis de ro-dilla, la mitad de los cuales fueron tratados con CS, 800 mg/día, y la otra mitad fue el grupo control, que se trató con placebo. Los resultados del es-tudio muestran que CS disminuye el dolor y

Tabla 1. Principales EC con CS

Autor, año publicación

Objetivo ensayo

Duración estudio/duración tratamiento

Parámetros valoración

N.o de pacientes/

localización artrosis

Dosis diaria (mg)

Comparador Resultados principales

Verbruggen G, et al., 2002

39Efecto DMOAD

3 años/3 años Progresión radiográfica artrosis: – Progresión

lesiones anatómicas

– Progresión fase anatómica de la artrosis

165 p/m 1.200 PlaceboCondroitín polisulfato vía im.

La progresión de las lesiones anatómicas en el grupo de pacientes tratados con condroitín polisulfato fue significativamente inferior vs placebo (p < 0,0001).Los pacientes del grupo de CS mostraron una tendencia a retardar la progresión de la fase anatómica de la artrosis (p < 0,075)

Uebelhart D, et al., 2004

11Eficacia y seguridad

1 año/6 meses (repartidos en periodos de tres meses)

Índice LequesneEAV Consumo paracetamolProgresión radiográfica

120 p/r 800 Placebo Disminución del 36% en la puntuación del Índice Lequesne en el grupo CS vs 23% en grupo placeboEfecto remanenteDisminuye progresión radiológica del espacio medio femoro-tibial.

Michel BA, et al., 2005

12Efecto DMOAD

2 años/2 años Pérdida espacio articularWOMAC

300 p/r 800 Placebo Progresión significativa más lenta de la artrosis de rodilla en el grupo de CS:Pérdida espacio medio articular (0,14 ± 0,57 mm; p = 0,04)Pérdida espacio meínim articular (0,12 ± 0,52 mm; p = 0,02)

Clegg DO, et al., 2006

40Eficacia y seguridad

6 meses/6 meses WOMACValoración global paciente/investigadorEvaluación articulación

1.583 p/r 1.200 PlaceboCelecoxibGlucosaminaCS + G

Administración conjunta de CS y glucosamina en pacientes con artrosis severa experimentan mejoría estadísticamente significativa

Mazieres B, et al., 2007

41Eficacia y tolerabilidad

8 meses/6 meses Dolor en actividades cotidianasÍndice LequesneCalidad de vida marcadores

307 p/r 1.000 Placebo Disminución del dolor y mejora de la calidad de vida

DMOAD: Disease Modifying Osteoarthritis Drug; WOMAC: Escala Western Ontario and Mc Master Universities para valoración dolor, función y rigidez; EAV: escala analógica visual de Huskisson de dolor; NE: no especificado; p/r: pacientes/rodilla; p/m: pacientes/manos.

Farmacología del condroitín sulfato 13

mejora la capacidad funcional del paciente, co-rroborando el efecto remanente del producto11.

Michel, et al., en 2005, realizaron un ensayo aleatorizado, doble ciego, de dos años de dura-ción, con 300 pacientes con artrosis de rodilla, la mitad de los cuales fueron tratados con CS, 800 mg/día, y la otra mitad fue el grupo control, que se trató con placebo. El número de abandonos debido a reacciones adversas fue muy similar en los dos grupos de tratamiento. Los resultados del estudio sugieren que CS podría retrasar la pro-gresión del daño estructural del cartílago que se produce en la artrosis12.

Clegg, et al., en 2006, llevaron a cabo el EC GAIT (Glucosamine/chondroitin Artritis Intervention Trial),

ensayo multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo y celecoxib, con cinco grupos de estudio y de 24 semanas de duración, en el que se comparó la administración de 500 mg de glucosamina tres veces al día; 400 mg de CS tres veces al día; la combinación de 500 mg de glucosamina y 400 mg de CS tres veces al día frente a placebo y celecoxib, 200 mg/día. Se per-mitió el uso de paracetamol a todos los pacientes hasta una dosis máxima de 4.000 mg/día como medicación de rescate40.

En este estudio se incluyeron más de 1.500 pa-cientes con artrosis de rodilla y los resultados estuvieron limitados por la alta respuesta del pla-cebo, lo que hizo sumamente difícil hallar dife-rencias entre grupos. El número de pacientes en

Tabla 2. Principales metaanálisis con CS

Autor, año de publicación

Tipo de ensayos incluidos (número de ensayos incluidos)

Número total de pacientes evaluado

Articulación estudiada

Duración promedio del tratamiento

Dosis utilizadas mg/día

Resultados principales

Leeb F, et al., 200042

Ensayos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo en grupos paralelos (siete EC)

703 Rodilla, cadera y falanges

Más de 120 días 1.200-800 Se detectó un tamaño de efecto estadísticamente significativo de 0,90 para el alivio del dolor y de 0,74 para la mejora de la función, siendo CS superior en el 65% de los casos

Richy F, et al., 200343

Ensayos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo en grupos paralelos (ocho ensayos incluidos)

855 Rodilla y cadera

180 días 2.000-1.200-800 Eficacia de CS en el índice Lequesne y EAV.Probabilidad de sufrir un acontecimiento adverso versus placebo: 0,80 (IC 95%: 0,59-1,08).Excelente tolerabilidad del tratamiento

McAlindon TE, et al., 200044

Ensayos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo en grupos paralelos (ocho ensayos incluidos)

799 Rodilla y cadera

90-180 días 1.200-800 El tamaño del efecto agregado fue de 0,44 (IC 95%: 0,24-0,64) para glucosaminea y de 0,78 (IC 95%: 0,60-0,95) para condroitín. El efecto del tamaño fue relativamente consecuente para dolor y resultados funcionales. CS fue superior en el 55% de los casos

Reichenbach S, et al., 200745

Ensayos aleatorizados, controlados (20 EC)

3.846 (promedio de

60 años)

Rodilla y cadera

721 días 2.000-1.200-800 Pool de riesgo relativo de experimentar una reacción adversa: 0,99 (IC: 0,76-1,31).Riesgo relativo de abandonos por reacción adversa: 1,52 (IC: 0,12-19,97)

Bjordal JM, et al., 200747

Ensayos aleatorizados, controlados (63 EC)

14.060 Rodilla 90 días NE El CS tenía incremento de la eficacia por encima de las 12 semanas

Lee YH, et al., 200950

Ensayos aleatorizados, controlados (seis EC)

1.502 Rodilla 728 días 2.000-1.200-800 Reducción de la progresión radiológica de la OA de rodilla (IC 95%: 0,131-0,392; p < 0,001)

14 Arthros

el grupo con dolor moderado a grave era menor y, aunque los hallazgos positivos son de indudable interés, el estudio no fue diseñado para valorar específicamente los efectos en esta muestra de pacientes. En resumen, en el grupo de estudio global, la glucosamina y el CS no fueron estadís-ticamente superiores al placebo, aunque fueron bien tolerados.

Un análisis exploratorio de los pacientes con dolor moderado a grave sugirió un beneficio es-tadísticamente significativo de la combinación con glucosamina y CS. Un análisis exploratorio de la respuesta de CS reveló una interacción significativa entre los grados II y III Kellgren y Lawrence, por la que los pacientes del grupo CS con grado II parecieron responder mejor que los pacientes de grado III. Por otra parte, se observó una mejora global en el parámetro hinchazón/derrame en todos los pacientes del grupo CS independientemente de su grado de OA40.

Además, posee propiedades modificadoras de la estructura que, aunque no reparan el daño provocado, sí son capaces de retrasar y mitigar la progresión de la enfermedad26.

Mazieres, et al., en 2007, realizaron un EC doble ciego, de 24 semanas de duración, con el objetivo de evaluar la eficacia y tolerabilidad de CS (1 g/día) respecto placebo en 307 pacientes con artrosis de rodilla. CS resultó ser más efectivo que placebo41.

En dos metaanálisis publicados en revistas de alto impacto42,43 se concluye que CS tiene un efecto claramente positivo en el tratamiento de la artro-sis. En el caso del metaanálisis de Leeb, et al., en 2000, se incluyeron siete EC y se afirma que CS fue significativamente superior a placebo en cuanto a los parámetros de dolor y capacidad funcional, mostrando una mejora de al menos un 50% en comparación con la medicación control. Además, en este caso se demostró que en los siete EC analizados el uso de medicación de rescate fue significativamente más bajo para el grupo de CS en comparación con el grupo pla-cebo. En el estudio publicado por Richy, et al., en 2003, se analizaron ocho EC en los que se evaluaban CS y glucosamina como agentes indi-viduales terapéuticos para pacientes con artrosis de rodilla. Los autores encontraron que CS resul-taba eficaz en los siguientes parámetros: índice de Lequesne, escala analógica visual y movili-dad. La respuesta en seguridad también fue muy elevada para los dos compuestos. Se concluye que ambos productos presentan un tamaño de efecto que va de 0,54 a 0,92 considerado como un efecto de moderado a elevado.

McAlindon, et al., en el año 2000, analizaron los EC aleatorizados realizados con CS y glucosamina. En el análisis global los autores describen una ventaja clínicamente significativa para el grupo de CS. No obstante, destacan que deficiencias en la calidad de los estudios podrían haber in-troducido un sesgo en los resultados44.

Un reciente metaanálisis publicado por Rei-chenbach, et al., en 200745, contradice los resul-tados anteriores y ha puesto en duda la validez terapéutica de CS en el tratamiento de la artrosis. Este metaanálisis analiza únicamente estudios realizados con CS para el tratamiento de la artro-sis de rodilla o cadera. Basándose en los 20 EC incluidos en su estudio, los autores describen un efecto estadísticamente significativo y una eficacia moderadamente superior para CS. No obstante, concluyen que, debido a la heterogeneidad de los distintos EC incluidos y diferencias en la me-todología, únicamente deberían tenerse en cuen-ta los resultados de tres EC, en los que no se observa superioridad estadística de CS frente a placebo. Cabe destacar que dos de estos tres EC se diseñaron para analizar el efecto modificador del curso de la enfermedad artrósica, por lo que su inclusión no es adecuada para valorar el efec-to sintomático del producto. Por ello, pese a las conclusiones obtenidas, se ha observado un ses-go en los resultados del estudio que influye en las conclusiones presentadas. El efecto sintomá-tico debe ser evaluado durante un periodo de tiempo corto (3-6 meses), mientras que para de-terminar si un fármaco posee un efecto modifi-cador de la enfermedad se necesita un largo periodo de tiempo (2-3 años). Este hecho eviden-cia la debilidad en el tratamiento estadístico de los datos del metaanálisis y, por lo tanto, la limi-tación de dicho trabajo.

En una reciente revisión publicada por Bruyere y Reginster sobre el tratamiento de la artrosis de ro-dilla y cadera con CS y sulfato de glucosamina, se concluye que ambos productos constituyen terapias sintomáticas recomendables para el manejo de la enfermedad artrósica y que pueden presentar un potencial efecto modificador de la estructura46.

El metaanálisis diseñado por Bjordal, et al. (2007) evaluó los EC aleatorizados realizados con fármacos para el tratamiento del dolor en la artrosis de rodi-lla. Los EC aleatorizados incluidos en el análi-sis demostraron que CS presentaba un efecto pequeño, pero estadísticamente significativo sobre el alivio del dolor a las cuatro semanas y un efecto elevado tras tres meses de trata-miento47.

Farmacología del condroitín sulfato 15

Hathcock, et al., en el mismo año, a partir de los datos publicados, valoraron el riesgo asocia-do al uso de CS y glucosamina para el tratamien-to de la artrosis teniendo en cuenta los EC publi-cados y metaanálisis disponibles. De acuerdo con todos estos datos, CS, usado hasta dosis de 1.200 mg/día, es un tratamiento seguro, no tóxico y no existe ningún patrón reconocido de acontecimientos adversos asociado al uso del producto, lo que aporta un alto nivel de con-fianza en la seguridad de CS, incluso a dosis de 1.200 mg48.

Monfort, et al.30, en una reciente revisión de los metaanálisis publicados en la literatura hasta el 2008, realiza una valoración crítica de todos los metaanálisis referentes a CS y de su eficacia clínica. El artículo concluye que el CS es un producto eficaz en el tratamiento de la artrosis sintomática y que destaca por su excelente per-fil de seguridad. Recientemente, en otra revisión acerca de la eficacia clínica de CS y sulfato de glucosamina para el tratamiento de la artrosis de rodilla y cadera se afirma que ambos pro-ductos son herramientas terapéuticas eficaces para el tratamiento de la enfermedad artrósica con algún posible efecto modificador de la en-fermedad49.

Por otro lado, en un metaanálisis llevado a cabo por la Universidad de Corea, cuyo objetivo era analizar la eficacia estructural del tratamiento diario con glucosamina y CS en pacientes con osteoartritis de rodilla, se analizaron seis estudios que recogían 1.502 casos y se concluyó que este tratamiento puede retrasar la progresión radioló-gica de OA de la rodilla después de la adminis-tración diaria durante más de dos o tres años50. Es más, en el estudio STOPP, recientemente pu-blicado, se evalúan los efectos a largo plazo de CS en artrosis de rodilla. Liderado por el Dr. Andre Kahan (Universidad Paris Descartes), se incluye-ron 622 sujetos con artrosis de rodilla, de ambos sexos y edades comprendidas entre los 45 y los 80 años. Todos los pacientes incluidos en el en-sayo recibieron CS o placebo diariamente duran-te dos años. El estudio, aleatorizado y a doble ciego, ha demostrado que la administración de CS puede prevenir la degradación de la estruc-tura articular en pacientes con artrosis de rodilla. Además, CS también redujo el dolor en compa-ración con el placebo, confirmando su efecto sin-tomático lento para el tratamiento de la artrosis51.

El efecto modificador de la estructura de CS también ha sido investigado mediante técnicas radiográficas, sistema ampliamente aceptado

para evaluar la posible acción de determinados fármacos como DMOAD52. De este modo, para-lelamente a los resultados que demuestran la eficacia sintomática del CS, se ha evidenciado en cinco EC de entre uno y tres años de dura-ción11,12,26,39 la posibilidad de que CS pueda pre-venir las lesiones articulares erosivas o retrasar la progresión de la lesión articular. Las resultados obtenidos en estos estudios muestran que CS tiene un efecto reductor del estrechamiento del espacio articular, hecho que se ha relacionado con posibles propiedades modificadoras de la estructura que dan a entender que, productos como CS, aunque no reparan el daño provocado, sí son capaces de retrasar y mitigar la progresión de la enfermedad.

De otra parte, ningún estudio clínico ha demos-trado una correlación clara entre los cambios radiológicos estructurales y la evolución clínica de la OA. En el momento actual se desconoce si los cambios radiológicos en relación con la mor-fología del cartílago, como amplitud y estrecha-miento del espacio articular, pueden ser consi-derados como una variable subrogada asociada a un resultado clínico o si simplemente es nece-sario contemplarlos como un resultado clínico independiente. En consecuencia, serían necesa-rios estudios de larga duración para valorar si los cambios estructurales son predictores de un en-lentecimiento de la progresión clínica de la en-fermedad y, por lo tanto, supone un beneficio para la clínica del paciente.

Sin embargo, es necesario señalar que existen estudios que correlacionan la gravedad de las manifestaciones clínicas como dolor, rigidez o incapacidad funcional en función de las estruc-turas afectas en la OA (cartílago, articulación, hueso subcondral y membrana sinovial)54-56. Así, una intervención terapéutica con el objetivo de disminuir o enlentecer la progresión de la artro-sis podría retrasar a largo plazo la necesidad de cirugía sustitutiva o la aparición de una impor-tante incapacidad funcional que se producen en las fases avanzadas de la artrosis.

conclusIones

El condroitín sulfato solo o en combinación con glucosamina ha demostrado reducir factores pro-inflamatorios, modificar procesos de muerte celu-lar y mejorar el equilibrio anabolismo/catabolis-mo de la matriz extracelular del cartílago. De la misma manera, el CS también ha demostrado

16 Arthros

ejercer un efecto positivo sobre algunos de los procesos patológicos que afectan al tejido sino-vial y al hueso subcondral.

La seguridad y tolerancia de CS, evaluada en los EC postautorización y diferentes metaanálisis, es muy buena en un rango amplio de dosis y en tratamiento a medio y largo plazo.

No se han comunicado efectos adversos graves. El riesgo de aparición de reacciones adversas es similar a placebo, siendo las manifestaciones más frecuentes las del tracto gastrointestinal, por lo general de naturaleza leve y que no requieren la retirada del tratamiento.

El condroitín sulfato es una sustancia natural bien conocida que, según las evidencias existen-tes, puede recomendarse como un tratamiento de acción sintomática lenta, eficaz y seguro para la artrosis.

Su favorable perfil de seguridad y la baja fre-cuencia de acontecimientos adversos, en com-paración con otros tratamientos disponibles, lo convierten en un tratamiento de elección para la osteoartritis, especialmente en pacientes de gru-pos de riesgo como hipertensos, diabéticos, con deterioro de la función renal y otras condiciones en las que otros tratamientos se encuentren con-traindicados.

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Osteoarthritis Cartilage. 2009 May 12

no nitrogenados, y secuencias derivadas mos-traron que el anticuerpo era altamente espe-cífico para la secuencia nitrogenada IIINys. Se detectó una alta inmunorreactividad para IIINys en el tejido sinovial de todos los pa-cientes, con OA y RA con localización prefe-rente en la íntima. Los niveles de IIINys fue-ron de media 1,5 veces mayores (p < 0,0001) en pacientes con OA de rodilla que en los pa-cientes control sanos, y significativamente corre-lacionados con los valores de proteína C reactiva (r = 0,40; p < 0,005).

Conclusiones: La nitrogenación de los residuos de tirosina del N-telopéptido del colágeno tipo III está incrementada en el tejido sinovial de los pacientes con OA de rodilla. Las mediciones de los niveles de IIINys podrían ser útiles en la investigación clínica de las alteraciones del me-tabolismo relacionadas con la oxidación del te-jido sinovial en la OA.

Objetivos: El óxido nítrico es un mediador ma-yor de la inflamación del tejido articular y de la inflamación en la OA y media la nitrogenación de los residuos de tirosina en las proteínas. Inves-tigamos la nitrogenación del colágeno tipo III, un constituyente de la membrana sinovial, en la OA de rodilla.

métodos: Se generó un anticuerpo policlonal con-tra la secuencia nitrogenada QY*DSY*DVKSG del N-telopéptido del colágeno tipo III. Se ana-lizaron tejidos sinoviales de pacientes con OA (n = 4) y con artritis reumatoide (RA) (n = 4) mediante inmunohistoquímica para IIINys. Se midieron los niveles séricos de IIINys mediante enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) en 87 pacientes con rodilla dolorosa (edad media 63,0 ± 8,0 años, K/L score II-III) y en 40 con-troles sanos apareados por edad y sexo.

Resultados: Experimentos de comparación usando varios colágenos tipo III nitrogenados y

Comentario: Los hallazgos de este estudio permiten plantear un escenario en el que podamos relacionar la presencia de un marcador biológico, como es en este caso la molécula nitrogenada de colágeno tipo III, con la aparición de la OA. Esto permitiría tanto un diagnóstico precoz como la detección de pacientes diana para el tratamiento en fases tempranas. Asimismo, podríamos diferen-ciar la OA con un marcador biológico, como hacemos hoy día con la RA o el lupus eritematoso, incluso antes de la aparición de los rasgos radiológicos típicos de la enfermedad, los mismos que denotan una enfermedad de larga evolución.

Bibliografía comentada 19

Hoffa’s fat pad: evaluation on unenhanced mr images as a measure of patellofemoral synovitis in osteoarthritisGrasa de Hoffa: evaluación de imágenes mR no realzadas como medida de la sinovitis femoropatelar en artrosisRoemer FW, Guermazi A, Zhang Y, et al.

Med Sci Sports Exerc. 2009 Jun;41(6):1167-74

Objetivo: El propósito de este estudio fue com-parar los cambios de señal en la sinovitis-like en la grasa de Hoffa en secuencias no realzadas de imagen potenciada en densidad protónica con supresión grasa con alteraciones de señal en la grasa de Hoffa, y en los engrosamientos sinoviales peripatelares en las secuencias T1 de imagen potenciada en densidad protónica con supresión grasa realzadas con contraste en pa-cientes con OA.

materiales y métodos: Cincuenta pacientes con osteoartrosis (OA) de rodilla participaron en el estudio. Se llevó a cabo una resonancia magnética (MRI) con secuencias triplano de imagen potenciada en densidad protónica con supresión grasa y una secuencia T1 de imáge-nes potenciadas en densidad protónica con su-presión grasa con realce. Las alteraciones de señal en la grasa de Hoffa fueron evaluadas semicuantitativamente en imágenes realzadas y no realzadas por dos radiólogos por consenso. Se midió el engrosamiento peripatelar mediante una secuencia T1 potenciada con supresión gra-sa en seis localizaciones. La concordancia entre los puntajes de los cambios de señal en las se-cuencias de imágenes no realzadas y en imáge-nes realzadas con contraste fue medida con el estadístico kappa. La sensibilidad, especificidad

y exactitud del puntaje de los cambios de la intensidad de señal en las imágenes no realza-das fue calculada con MRI T1 potenciada re-alzada con contraste según el estándar de refe-rencia. Además, también examinamos la relación entre los cambios de señal y el grosor añadido de sinovial el coeficiente de correlación de Spearman.

Resultados: La concordancia entre la MRI no realzada y la realzada con contraste fue fácil de moderar (kappa potenciada = 0,35 y 0,45). La sensibilidad de los cambios en la intensidad de señal en la grasa de Hoffa en la imagen poten-ciada en densidad protónica con supresión gra-sa fue alta, pero la especificidad baja. La corre-lación de los cambios de intensidad de señal en la grasa de Hoffa con el grosor sinovial fue baja para la imagen no realzada, pero fue estadísti-camente significativa.

Conclusión: Las alteraciones de la intensidad de señal en la grasa de Hoffa en las imágenes no realzadas no siempre representan sinovitis, aunque son un hallazgo no específico, pero sí sensible. El puntaje semicuantitativo de la sino-vitis de la región femoropatelar en la OA ideal-mente debería llevarse a cabo con secuencias T1 potenciadas realzadas con contraste y debería incluir una puntuación del grosor sinovial.

Comentario: Este trabajo nos habla de la posibilidad de medir la sinovitis que acontece en la OA de rodilla, que es dificultosa a nivel de algunas localizaciones posiblemente por la diferencia que presenta comparado con la sinovitis de la artritis reumatoide. En este sentido, es importante cono-cer con qué tipo de lesión radiológica nos podemos encontrar en el caso de la OA para poder comparar así diferentes estadios evolutivos y la respuesta a tratamientos o a diferentes acciones sobre la articulación lesionada.

20 Arthros

Splint for base-of-thumb osteoarthritis: a randomized trialFérula para la osteoartritis de la base del pulgar, un estudio aleatorizadoRannou F, Dimet J, Boutron I, et al.

Ann Intern Med. 2009 May 19;150(10):661-9

Objetivo: Algunas guías recomiendan el enta-blillado en la OA de la base del pulgar, a pesar de la falta de evidencia de eficacia. Este trabajo busca evaluar la eficacia y la aceptabilidad del entablillado en la OA de base de pulgar.

métodos: Estudio multicéntrico aleatorizado. La aleatorización fue generada por ordenador y la asignación fue ocultada, enviando por fax, de forma centralizada, la asignación de tratamiento a los investigadores en el momento de alistarse en el estudio. Pacientes e investigadores no des-conocían la asignación ni los autoinformes de resultados de los pacientes. El estudio fue lle-vado a cabo en dos hospitales terciarios de Francia. Se estudiaron 112 pacientes (101 mu-jeres) con OA de base de pulgar. La interven-ción fue: a) tablilla de neopreno hecha a medi-da (n = 57) o b) cuidados habituales (n = 55). El objetivo primario era cambiar el nivel de dolor medido en una VAS (rango de 0 a 100 mm) desde la medición inicial hasta el primer mes. Los objetivos secundarios fueron el cambio en la discapacidad de la mano al cabo de un mes, el cambio en los niveles de dolor y las medidas de discapacidad al cabo de 12 meses. La tole-rancia y la adherencia al entablillado fueron registradas.

Resultados: Al mes no hubo ninguna diferencia en los niveles de dolor respecto al inicio en los

grupos caso y control (cambios ajustados a la media de –10,1 vs –10,7; diferencia entre gru-pos de 0,6 [IC 95%: –7,9-9,1]; p = 0,89). La discapacidad fue calculada mediante la Cochin Hand Function Scale score (rango de 0 a 90) o mediante la discapacidad percibida por el pa-ciente (VAS de 0 a 100). A los 12 meses el cambio en el dolor respecto al inicio fue mayor en el grupo intervención que en el grupo control (cambios ajustados a la media de –22,2 vs –7,9; diferencia entre grupos de –14,3 [IC: –23,4 –5,2]; p = 0,002). La Cochin Hand Function Scale sco-re fue de –1,9 versus 4,3 (diferencia entre grupos –6,3 [IC: –10,9 –1,7]; p = 0,008) la discapaci-dad percibida por el paciente fue de –11,6 versus 1,5 (diferencia entre grupos: –13,1 [IC: –21,8 –4,4]; p = 0,003). A los 12 meses de la interven-ción, el 86% del grupo intervención había lle-vado el entablillado durante más de cinco noches a la semana, no se observaron efectos adversos. Una de las limitaciones del estudio fue que los pacientes, los proveedores de salud y los asesores de resultados no eran ciegos para el estudio.

Conclusiones: Para los pacientes con OA de base del pulgar, llevar un entablillado no tuvo efecto sobre el dolor al cabo del mes, pero mejoró el dolor y la discapacidad al cabo de 12 meses.

Comentario: En muchas ocasiones, la OA del primer dedo de la mano es difícil de tratar. Suele ser refractaria a diferentes tratamientos o bien su respuesta es parcial o limitada en el tiempo. Existe la tendencia a colocar pequeñas férulas de apoyo tras la realización de una infiltración, o también férulas nocturnas para evitar movimientos forzados. Este trabajo nos demuestra que el uso de estas técnicas puede ser beneficioso, si no a corto plazo, a medio y largo plazo, por lo que el uso de férulas o tablillas debe ser recomendado en este tipo de pacientes, sobre todo en los que no hay respuesta al tratamiento médico.

Bibliografía comentada 21

Contribution of calcium-containing crystals to cartilage degradation and synovial inflammation in osteoarthritisContribución de los cristales contenedores de calcio a la degradación del cartílago y a la inflamación sinovial en la artrosisLiu YZ, Jackson AP, Cosgrove SD

Osteoarthritis Cartilage. 2009 May 7

Objetivos: El papel de los cristales de fosfato de calcio y pirofosfato en la OA no está claro: ¿son un síntoma del daño que ocurre a la arti-culación o son un intermediario en la progresión de la inflamación y del daño articular que ocu-rre en la articulación? La respuesta proinflama-toria y catabólica del fosfato de calcio sintético, de los cristales de pirofosfato y de los cristales extraídos del cartílago de rodilla con OA fue investigada. Las formas de cristales que lleva-ban a una respuesta fueron caracterizadas, per-mitiendo que una comparación de los efectos biológicos de los cristales de calcio sintéticos y naturales en los condrocitos humanos osteoar-tríticos fuera llevada a cabo.

métodos: Los cristales de fosfato de calcio y de pirofosfato fueron sintetizados in vitro, y sus formas de cristal caracterizadas por difracción de rayos X en polvo (XRPD). El material cris-talino inorgánico presente en el cartílago huma-no con OA fue extraído y su composición dilu-cidada mediante XRPD. Esos cristales fueron aplicados a condrocitos primarios humanos con OA y a sinoviocitos, y se midió la producción de mediadores proinflamatorios y catabólicos.

Resultados: Los cristales extraídos del cartí-lago de rodilla humana con OA se identifica-ron como una mezcla de pirofosfato cálcico dihidrato monoclinic o triclinic (m-CPPD y t-CPPD). Estos cristales produjeron una res-puesta inflamatoria y catabólica en los condro-citos primarios con OA y en los sinoviocitos, medida por el incremento de ON, MMP-13 y la producción de prostaglandina E2 (PGE2). La producción de ON, MMP-13 y de PGE2 estaba incrementada cuando se aplicaba el fosfato a las células el dihidrato de fosfato de calcio hidrogenado sintético y el hidrato de pirofos-fato cálcico.

Conclusiones: Los cristales extraídos del car-tílago humano de rodilla con OA inducen la producción de mediadores proinflamatorios y catabólicos (ON, MMP-13 y PGE[2]) en los condrocitos primarios humanos y en los sino-viocitos. Los cristales sintéticos de fosfato cál-cico y de pirofosfato produjeron una respuesta similar en esas células. Nuestros hallazgos su-gieren que estos cristales podrían contribuir a la degradación del cartílago y a la sinovitis en la OA.

Comentario: En este trabajo sus autores nos demuestran la contribución de los cristales de fosfato y pirofosfato cálcico en la perpetuación del daño al cartílago articular en la OA. Son responsables de la síntesis de moléculas proinflamatorias. Estos cristales, que pueden ser producidos en rodillas de pacientes con OA, contribuyen al daño sobre el cartílago articular mediante el desequilibrio entre agentes catabólicos y anabólicos. Esto significa que puede haber factores perpetuadores de la OA no relacionados única y directamente con el hueso subcondral y el cartílago, sino también con la presencia de cristales deletéreos para la conservación del cartílago articular.

22 Arthros

Effects of dietary intervention and quadriceps strengthening exercises on pain and function in overweight people with knee pain: randomised controlled trialEfectos de la intervención dietética y de los ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps sobre el dolor y la funcionalidad en personas con sobrepeso con dolor de rodilla: un estudio aleatorizado y controladoJenkinson CM, Doherty M, Avery AJ, et al.

BMJ. 2009 Aug 18;339:b3170

Objetivo: Determinar si la intervención dietética, los ejercicios de fortalecimiento de la rodilla o ambos pueden reducir y mejorar la función de la rodilla de adultos obesos y con sobrepeso en la comunidad. Estudio pragmático, factorial, controlado y aleatorizado.

métodos: Trescientos ochenta y nueve hombres y mujeres de 45 años o más con un índice de masa corporal (BMI) ≥ 28,0 y con dolor de rodilla autoinformado. Los participantes fueron aleatorizados en intervención dietética más ejer-cicios de fortalecimiento de cuádriceps, solo ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps y solo un folleto informativo (grupo de control). La intervención dietética consistió en consejos individualizados para comer de forma sana, que reducirían la ingesta normal unos 2,5 MJ (600 kcal) al día. Las intervenciones se llevaron a casa en visitas durante un periodo de dos años. La pri-mera medición fue la gravedad del dolor con el índice Western Ontario y McMaster (WOMAC) a los 6, 12 y 24 meses. Medidas secundarias (todas a los 24 meses) incluían escalas de WOMAC para la función física de la rodilla y escalas de rigidez y dominios seleccionados en el SF-36 y en el índice hospitalario de ansiedad y depresión.

Resultados: Doscientos ochenta y nueve parti-cipantes (74%) completaron el estudio. Hubo

una reducción significativa del dolor en el gru-po de ejercicios de la rodilla comparado con el grupo no ejercicio a los 24 meses (porcentaje de diferencia de riesgo de 11,61; IC 95%: 1,81-21,41%). El tamaño del efecto absoluto (0,24) fue moderado. En aquellos asignados al grupo de ejercicio la mejora en la función fue evidente a los 24 meses (diferencia media de –3,64, –6,01 a –1,27). La diferencia media de pérdida de peso a los 24 meses en el grupo intervención dietética comparado con la no in-tervención dietética fue de 2,95 kg (1,44-4,46); para el ejercicio versus no ejercicio la diferencia fue de 0,43 kg (–0.82-1,68). Esta diferencia de pérdida de peso no se asoció a una mejora en el dolor de rodilla o en la función, pero se asoció con una reducción en la depresión (tamaño ab-soluto del efecto de 0,19).

Conclusiones: Un programa autogestionado de ejercicios simples de fortalecimiento de la rodilla durante un periodo de dos años puede reducir significativamente el dolor de rodilla y mejorar la función de la rodilla en personas obesas y con sobrepeso con dolor de rodilla. Una pérdida moderada y sostenida de peso es alcanzable con intervenciones dietéticas y está asociada con una reducción de la depresión, pero sin aparente influencia sobre el dolor o la función.

Comentario: En este complicado trabajo, por la ejecución, se demuestra la importancia del ejercicio físico para tratar de mejorar los problemas articulares. Si bien podríamos pensar que la reducción de peso en personas obesas, y probablemente lo sea para permitir una mejor realización de la terapia física, es esta última la que aporta mayores beneficios a sujetos que presentan gonalgia. Podríamos considerarlo también un círculo vicioso en el que el aumento de peso incide en el estado de ánimo y éste en la realización de ejercicio físico, es decir, que, finalmente, la reducción de peso podría permitir un mayor ejercicio y éste, una disminución del dolor articular.

Bibliografía comentada 23

Anabolic actions of IGF-I and TGF-β1 on Interleukin-1beta-treated human articular chondrocytes: evaluation in two and three dimensional culturesAcciones anabólicas del IGF-I y del TGF-β1 sobre los condrocitos articulares humanos tratados con interleucina 1β: evaluación de cultivos en dos y tres dimensionesSeifarth C, Csaki C, Shakibaei M

Histol Histopathol. 2009 Oct;24(10):1245-62

Objetivo: Las citocinas proinflamatorias como la IL-1β y el factor de necrosis tumoral α (TNF α) juegan un papel importante en la patogénesis de la OA El objetivo de este estudio fue investigar las potenciales propiedades antiinflamatorias de los factores de crecimiento tipo insulina (IGF-I) y/o tumoral (TGF-β1) en las vías de señaliza-ción de la IL-1β y su efecto en el potencial condrogénico in vitro de los condrocitos articu-lares humanos no diferenciados.

métodos: Condrocitos articulares humanos fueron tratados con IL-1β para inducir la desdiferenciación y posteriormente fueron tratados con IGF-I y/o TGF-β1 a diferentes concentraciones. Los efectos de los factores de crecimiento fueron evaluados tanto en los cultivos monocapa como en los cultivos de alta densidad. La incubación con la citocina IL-1β resultó en una rápida diferenciación de las células, perdieron su fenotipo condro-cito-like por la regulación negativa de la ex-presión del colágeno tipo II, integrina, la

cinasa extracelular regulada (Erk 1/2) y el factor de transcripción Sox9.

Resultados: El cotratamiento con IGF-I y/o TGF-β1 estimuló a las células a rediferenciarse, incrementando la expresión de las proteínas es-pecíficas de cartílago mencionadas anterior-mente. Estos eventos se correlacionan con la regulación negativa de la ciclooxigenasa 2 (COX 2) y de la MMP-13. Además, en los cultivos de alta densidad, observamos evidencia de la forma-ción de nuevo cartílago después del cotratamiento con estos factores de crecimiento. Además, detec-tamos que todas las proteínas examinadas se ex-presaban más durante el tratamiento combinado.

Conclusión: Estos resultados indican que IGF-I y TGF-β1 tienen efectos anabólicos aditivos sobre los condrocitos y que podrían estabilizar el poten-cial condrogénico. Esta acción aditiva de los fac-tores de crecimiento sobre los condrocitos podría tener una aplicación práctica en el campo de la OA y de la ingeniería del cartílago articular.

Comentario: A través de este estudio podemos vislumbrar posibles terapias con citocinas en la OA. La adición a cultivos de condrocitos de estas citocinas y su posterior crecimiento celular, diferenciación celular y expresión negativa de moléculas proinflamatorias podría contribuir a la reducción de los efectos deletéreos de la OA. Asimismo, en pacientes en los que se hayan desencadenado los fenómenos de la OA también podrían verse beneficiados para evitar alcanzar estadios avanzados de la OA.

24 Arthros

The application of T1 and T2 relaxation time and magnetization transfer ratios to the early diagnosis of patellar cartilage osteoarthritisla aplicación del tiempo de relajación T1 y T2 y de la razón de transferencia de magnetización en el diagnóstico inicial de la osteoartritis de cartílago patelarYao W, Qu N, Lu Z, Yang S

Skeletal Radiol. 2009 Aug 18

Objetivos: Comparamos los tiempos de relaja-ción T1 y T2 y la razón de transferencia de magnetización (MTR) de sujetos normales con pacientes con OA para evaluar la habilidad de estas técnicas para ayudar al diagnóstico tem-prano y al tratamiento de la OA.

materiales y métodos: Se evaluó prospectiva-mente la articulación de la rodilla de 11 volun-tarios normales y de 40 pacientes con OA usan-do el tiempo de relajación T1 medido mediante imagen de resonancia magnética del cartílago re-tardada contrastada con gadolinio (dGEMRIC), los tiempos de relajación T2 (secuencia múlti-ple spin-echo, mapeo T2) y MTR. Los pacientes con OA se dividieron en artrosis leve, moderada y grave.

Resultados: La media del tiempo de relajación T1 de los cuatro grupos (normal, OA leve, OA moderada y OA grave) fueron 487,3 ± 27,7, 458,0 ± 55,9, 405,9 ± 57,3, y 357,9 ± 36,7,

respectivamente (p < 0,001). Los tiempos me-dios de relajación T2 de los cuatro grupos fueron: 37,8 ± 3,3, 44,0 ± 8,5, 50,9 ± 9,5, y 57,4 ± 4,8, respectivamente (p < 0,001). El tiempo de relajación T1 disminuyó y el tiempo de relajación T2 aumentó con el empeoramien-to en la degeneración del cartílago patelar. El resultado del análisis de covarianza mostró que la variable edad tenía una influencia significa-tiva en el tiempo de relajación T2 (p < 0,001). Usando la MTR no se encontraron diferencias entre los grupos normal y OA.

Conclusión: Los tiempos de relajación T1 y T2 son relativamente sensibles a los cambios dege-nerativos tempranos en el cartílago patelar, mien-tras que la MTR tendría algunas limitaciones en relación a la detección temprana de OA. Los tiempos de relajación T1 y T2 se correlacionan negativamente el uno con el otro, lo cual es un hallazgo novedoso.

Comentario: Estos hallazgos sugieren que se podrían diagnosticar fases tempranas de la OA mediante resonancia magnética nuclear (RM). A pesar de que los resultados son interesantes, dado que sería una forma precoz de diagnóstico, apartando a la radiología convencional para ello, el precio, el tiempo invertido y la complejidad de la técnica no la hacen suficientemente recomendable en este momento para este uso concreto. De todas formas, puede ser muy útil en pacientes con gonalgia no filiada que tenga la suficiente relevancia o contemple la posibilidad de otras entidades por examen físico (afecciones de partes blandas periarticulares), y que, en este caso, la RM descartaría o confirmaría.

Bibliografía comentada 25

leptin enhances synthesis of proinflammatory mediators in human osteoarthritic cartilage-mediator role of NO in leptin-induced PGE2, Il-6, and Il-8 productionla leptina aumenta la síntesis de mediadores proinflamatorios en el cartílago artrósico: papel mediador del ON en la producción de PGE2 inducida por leptina, Il-6 e Il-8Vuolteenaho K, Koskinen A, Kukkonen M, et al.

Mediators Inflamm. 2009;2009:345838

Objetivo: La obesidad es un importante fac-tor de riesgo para la OA en las articulaciones que soportan peso, pero también en la mano, lo que apunta a un factor metabólico asociado con la obesidad que influye en la patogénesis de la OA. La leptina es una adipocina que re-gula el balance energético y ha sido relacionada recientemente con la artritis y la inflamación como un factor proinflamatorio.

métodos: En este estudio se estudiaron los efectos de la leptina en el cartílago humano con OA.

Resultados: La leptina sola o en combinación con IL-1 aumentó la expresión de iNOS y COX 2 y la producción de ON, PGE2 IL-6 e IL-8. Estos resultados sugieren que los efectos de la leptina están mediados por la activación de un factor de

transcripción, el NF-κB y una ruta de proteincinasa mitógeno activada (MAPK) c-Jun NH(2)-terminal cinasa (JNK). Curiosamente, la inhibición de la producción de ON inducida por leptina con un inhibidor selectivo iNOS 1.400 W inhibió tam-bién la producción de IL-6, IL-8 y PGE2, y esto se revirtió con un donante exógeno SNAP de ON, sugiriendo que los efectos de la leptina sobre la IL-6, IL-8 y PGE2 son dependientes del ON.

Conclusión: Estos hallazgos apoyan la idea de la leptina como un factor que aumenta la pro-ducción de factores proinflamatorios en la OA de cartílago y como un agente que contribuye al incremento de riesgo de artrosis asociado a la obesidad.

Comentario: Este trabajo nos muestra la relación entre la principal molécula responsable de la obesidad y su relación con la aparición de la OA. Esto es, habría un doble mecanismo, una doble acción negativa, por un lado la presencia de obesidad, mediada por este metabolito, y por otro el aumento de moléculas proinflamatorias responsables de la OA. Así pues, se podría plantear una acción, una diana terapéutica, y se obtendría un doble resultado beneficioso, inhibición de la cascada proinflamatoria y reducción del riesgo de obesidad, con la consiguiente reducción de un factor de riesgo para la aparición de la OA.

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Association between interleukin 1 gene cluster polymorphisms and bilateral distal interphalangeal osteoarthritisAsociación entre los polimorfismos agrupados del gen de la interleucina 1 y la osteoartritis interfalángica distal bilateralSolovieva S, Kämäräinen OP, Hirvonen A, et al.

J Rheumatol. 2009 Aug 14

Objetivo: Examinar la asociación entre los po-limorfismos agrupados del gen de la IL-1 y sus haplotipos con la osteoartritis de la articulación interfalángica distal bilateral (DIP OA).

métodos: Las radiografías de ambas manos de 295 dentistas y 248 profesores fueron exami-nadas y clasificadas por la presencia de OA usando imágenes de referencia. Se definió la DIP OA bilateral por la presencia de hallazgos radiográficos de grado II o más en al menos un par simétrico de DIP. Genotipamos 10 polimor-fismos de un solo nucleótido (SNP) en los genes IL-1R1, IL-1RL2, IL-1A, IL-1B e IL-1RN usan-do métodos basados en la reacción en cadena de la polimerasa. Los haplotipos se reconstruyeron estadísticamente usando el programa PHASE. La asociación entre los genotipos/diplotipos y la DIP OA bilateral se examinó mediante aná-lisis de regresión logística.

Resultados: Dos IL-1B SNP (rs1143634 y rs1143633) se asociaron con DIP OA bilateral.

Los portadores del alelo menor de IL-1B rs1143634 tenían un riesgo aumentado de OA (odds ratio [OR]: 1,6; IC 95%: 1,08-2,26] comparados con los no portadores. La asociación fue ma-yor en los dentistas. La distribución del geno-tipo IL-1B rs1143633 se ajusta a un modelo de herencia recesiva (OR: 3,03; IC 95%: 1,35-6,83; p = 0,006). Dos alelos IL-1B-IL-1RN del haplo-tipo ampliado (211-1 y 121-1) se asociaron con DIP OA bilateral. Se observó una interacción entre los haplotipos ampliados IL-1B rs1143634 y el IL-1R1-IL-1RL2 e IL-1B-IL-1RN y la ocu-pación (riesgo incrementado solo entre los den-tistas).

Conclusión: Nuestros resultados proporcio-nan evidencias adicionales del papel de los polimorfismos agrupados del gen de la IL-1 en la etiología de la OA y sugieren que algu-nos de ellos podrían predisponer a las articu-laciones DIP a los efectos de las sobrecargas mecánicas.

Comentario: Gracias a este trabajo observamos que determinados profesionales pueden presentar agrupaciones de haplotipos que pueden favorecer, en este caso, la aparición de la OA. Esta OA se presentaría en las regiones sometidas a diferentes acciones mecánicas, por lo que la adaptación y el factor ambiental jugarían un papel importantísimo en este grupo de riesgo. Esto significaría que determinados grupos sociales con determinada presencia de agrupaciones de haplotipos podrían recibir acciones encaminadas a la prevención secundaria, para tratar de evitar o retrasar la aparición de la OA.

Bibliografía comentada 27

Short-term outcomes of trapeziometacarpal artelon implant compared with tendon suspension interposition arthroplasty for osteoarthritis: a matched cohort studyResultados a corto plazo del implante Artelon de la articulación trapecio-metacarpiana comparado con la artroplastia de interposición del tendón de suspensión para la artrosis: un estudio de cohortes emparejadasJörheim M, Isaxon I, Flondell M, Kalén P, Atroshi I

J Hand Surg Am. 2009 Aug 14

Objetivo: Comparar la eficacia a corto plazo del implante de Artelon trapecio-metacarpiano (TMC) con la trapeciectomía total y la artro-plastia de interposición del tendón de suspen-sión del abductor largo del pulgar (APL) en la osteoartritis de TMC (OATMC).

métodos: Se diseñó un estudio en un solo centro, de cohortes emparejadas. La cohorte Artelon compuesta por 13 pacientes (10 mu-jeres y tres hombres con una edad media de 54 años) operados con una artroplastia de im-plante Artelon. La cohorte APL comprendía 40 pacientes (33 mujeres y siete hombres, con una edad media de 58 años) seleccionados aleatoriamente de entre 88 pacientes empare-jados por edad operados con una artroplastia de APL durante el mismo periodo. El tiempo medio de seguimiento fueron 13 meses (SD, 4) para el grupo Artelon y 12 (SD, 3) meses para el grupo APL. Todos los pacientes completaron la encuesta abreviada de discapacidad del bra-zo, hombro y mano (QuickDASH) y una esca-la que medía el dolor del pulgar y la limitación relativa de la actividad, ambas con puntuacio-nes de 0 (mejor) a 100 (peor). Se registró la satisfacción de los pacientes. La exploración

física la llevó a cabo un terapeuta «ciego» para el tratamiento recibido.

Resultados: La puntuación media QuickDASH fue de 25 para el grupo Artelon y de 20 para el grupo APL; las puntuaciones medias de dolor fueron 38 y 28, respectivamente; las diferencias no fueron estadísticamente significativas. En el grupo Artelon ocho pacientes estaban satisfe-chos, en comparación con los 32 del grupo APL, la OR ajustada de los no satisfechos tras el im-plante de Artelon comparados con los de la ar-troplastia de la APL fue de 4. La fuerza media de agarre medida como un porcentaje de la mano contralateral fue del 82% en el grupo Artelon y del 95% en el grupo APL; la fuerza media de la pinza fue del 61 y 86%, respectivamente. No se encontraron diferencias estadísticamente signifi-cativas en la abducción palmar o radial del pul-gar. Dos pacientes del grupo Artelon fueron re-intervenidos con una artroplastia de la APL.

Conclusión: Los resultados a corto plazo del implante de Artelon en la TMC no fueron supe-riores a los de la artroplastia de interposición del tendón de suspensión, un factor a tener en cuenta cuando se compare el coste-efectividad de los tratamientos.

Comentario: Este trabajo nos permite seguir confiando en la técnica de interposición del tendón de suspensión para la OATMC. Estos pacientes suelen presentar dolor crónico en la región TMC y suele ser muy difícil de tratar desde el punto de vista médico, ya que los analgésicos, antiinfla-matorios, terapia física y condroprotectores no permiten reducir el dolor que se genera con el movimiento, prensión y agarre de esta articulación con la mayoría de acciones que requiere el día a día. Por todo ello, seguir apostando por nuevas técnicas con buen resultado que permitan reducir el dolor al máximo, inclusive a nivel quirúrgico, sigue siendo un caballo de batalla para esta particular enfermedad.

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Women with pain due to osteoarthritis: the efficacy and safety of a once-daily formulation of tramadolmujeres con dolor por osteoartritis: la eficacia y seguridad de una formulación de una vez al día de tramadolKean WF, Bouchard S, Roderich Gossen E

Pain Med. 2009 Aug 7

Objetivo: Este ensayo evalúa la eficacia y la seguridad del tratamiento con la formulación de una vez al día de tramadol durante 12 semanas comparado con placebo en mujeres con dolor moderado a grave por OA de la rodilla.

métodos: Se analizaron dos estudios paralelos de fase III controlados con placebo; los pacientes fueron aleatorizados a una dosis fija de tramadol contramid una vez al día (OAD) de 100, 200 y 300 mg diarios o de placebo. Los criterios prin-cipales de eficacia fueron el porcentaje de dife-rencia sobre el nivel basal del índice de puntua-ción de artrosis de WOMAC para el dolor y la función física y la puntuación global del paciente para el alivio del dolor tras 12 semanas de terapia mantenida.

Resultados: El análisis incluyó a 405 muje-res que recibieron tramadol y a 280 que re-cibieron placebo. A la semana 12, 179 de 204 (87,7%) mujeres recibiendo tramadol ca-lificaron su alivio general del dolor como efec-tivo o muy efectivo en comparación con las

134 de 177 (75,5%) que recibían placebo. Un análisis ponderado en función del tiempo reveló mejoras estadísticamente significativas sobre el placebo de todas las subescalas de puntua-ción WOMAC para las tres dosificaciones. El porcentaje de mejora de la puntuación basal de la escala WOMAC para el dolor fueron signifi-cativamente mejores que el placebo para los grupos de tratamiento de 100 mg (58,8 ± 37,1%; p = 0,018) y 300 mg (58,9 ± 38,8%; p = 0,023); aun así, la dosificación de 200 mg no fue sig-nificativa (53,0 ± 38,5%; p = 0,175). La esca-la de WOMAC para la función física mostró una mejora significativa para las dosis diarias de 100 (56,9 ± 36,4%; p = 0,009), 200 (54,0 ± 33,8%; p = 0,034) y 300 mg (53,4 ± 41,4%; p = 0,043).

Conclusión: Para el dolor moderado a grave por OA de rodilla las mujeres experimentan una analgesia significativa y una mejora de la fun-ción física en el tiempo con el tratamiento con tramadol contramid OAD.

Comentario: Es evidente que tramadol ha demostrado su eficacia como analgésico y desde hace unos años existe la presentación en formato contramid. Es decir, una formulación de liberación retardada y de mayor dosis, con el consiguiente ahorro en número de tabletas y de necesidad de toma de medicación, algo que suele repercutir negativamente en su percepción de salud. Así pues, éste podría ser de los pocos trabajos dirigidos exclusivamente a pacientes con OA para el uso de determinadas moléculas de liberación retardada, hasta ahora usadas por simple asunción de posible eficacia. Así pues, además del uso de terapia como los SYSADOA, ya sabemos que podemos asociar de forma satisfactoria opioides menores como tramadol de formulación de liberación retardada.