A suivre…

A.I.M. 117 - 2006

Cardiologie

PRAVADUAL : 1ère association fixepravastatine-aspirine pour le traitementpréventif du patient coronarien

La stratégie B.A.S.I.C (pour l’association d’un bêta-blo-quant (B), d’un antiagrégant plaquettaire (A), d’une sta-tine (S) et d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion

(I), couplée à un contrôle des facteurs de risque cardiovascu-laires (C)) a fait ses preuves dans la prise en charge des patientscoronariens.Mais,en pratique, la prise en charge du patient co-ronarien reste insuffisante. L’étude USIC 1 montre que, dès lasortie de l’hôpital, les 4 classes thérapeutiques de B.A.S.I.C.ne sont prescrites qu’à 27% des patients ayant eu un in-farctus du myocarde. PREVENIR III 2 montre qu’à distancede la phase aiguë, seuls 12 % des patients coronariensbénéficient de la quadrithérapie B.A.S.I.C. et 52%, de l’as-sociation statine-aspirine.

Or « les statines et les antiagrégants plaquettaires sontles deux piliers de B.A.S.I.C. »,rappelle le Pr Jacques Puel,Cardiologue (Chef de service à l’Hôpital Rangueil,Toulouse).En 2005, le BMJ publiait une étude 3 montrant que, si la qua-druple association de B.A.S.I.C. réduit le risque de mortalité to-tale de 75%, par rapport aux patients sans aucun traitement,l’association statine-aspirine réduit ce risque de 61%. PREVE-NIR III 2 montrait, chez 6859 patients coronariens, que l’asso-ciation pravastatine-antiagrégant plaquettaire réduit si-gnificativement, à 6 mois, de 71% le RR d’événementscoronaires récurrents, de 65% le RR d’événements vas-culaires récurrents et de 68% le RR de décès.

Sur la base de ces résultats, il a paru logique d’associer cesdeux molécules de référence, ayant fait la preuve, individuelle-ment et en association, de leur efficacité clinique dans la pré-vention secondaire cardiovasculaire. PRAVADUAL est ainsi lapremière association fixe de pravastatine (40 mg) et d’aspirine(81 mg).Les bénéfices cliniques d’une telle association ont étémontrés par une méta-analyse de 5 essais cliniques randomisésen prévention secondaire 4 :LIPID (9014 patients),CARE (4159patients), REGRESS (885 patients), PLAC-1 (408 patients) etPLAC-II (151 patients), soit au total 15 000 patients suivis entre3 et 5 ans.Résultats : l’association pravastatne-aspirine ré-duit significativement de 26% le risque cumulé d’IDMmortel ou non mortel à 5 ans, par rapport à la pravasta-tine seule ; et de 31% le RR d’AVC ischémique à 5 ans, parrapport à la pravastatine seule. Aucune augmentation deseffets indésirables, par rapport à la pravastatine seule ou à l’as-pirine seule, n’a été observée.

En octobre 2005,PRAVADUAL a obtenu l’AMM de l’AFSSAPSdans l’indication suivante : « en prévention secondaire pourréduire la mortalité et la morbidité cardiovasculaires chezles patients ayant un antécédent d’IDM ou d’angor instableet un taux de cholestérol normal ou élevé, lorsque l’associa-tion de pravastatine et d’une faible dose d’acide acétylsali-cylique est considérée comme appropriée, en plus de la cor-rection des autres facteurs de risque ». ■

F.R.

1. Chaib A. et al. Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 2005 ; 54 :S24-S29.

2. Ferrières J. et al. Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 2005 ; 54 : S10-S16.

3. Hippisley-Cox J. et al ; BMJ 2005 ; 330 : 1059-63.4. Hennekens CH et al. Arch Intern Med 2004 ; 164 : 40-44.

Conférence de presse des Laboratoires BMS en présence deBernard Lajeunie (BMS), du Dr Soizic Courcier (BMS) et duPr Jacques Puel (CHU Rangueil, Toulouse)

HTA

Nouvelles associations fixes d’anti-hypertenseurs

L’HTA : premier facteur de risque en terme de morbi-mortalité (bien avant lecholestérol et le tabac), une prévalence en Europe de près de 50% quel quesoit l’âge et le sexe, et seulement 30% de patients en France traités et bien

contrôlés, alors qu’un traitement bien conduit réduit la morbi-mortalité cardiovas-culaire,même chez le sujet âgé. Il reste bien du travail à faire pour optimiser la priseen charge de l’HTA et s’assurer de l’observance …

Pour obtenir les valeurs seuils recommandées par l’HAS (2005), la stratégie thé-rapeutique fait appel en première intention soit à un traitement par monothérapie,soit à une association fixe à faible dose, cette deuxième option pouvant permettrede jouer sur le caractère plurifactoriel de l’HTA,sur l’incidence des effets-secondairesdose-dépendants, et d’espérer aller vers une amélioration de l’efficacité, de la tolé-rance, et au final, de l’observance.

Dans ce contexte, l’arrivée d’une association fixe d’olmésartan medoxo-mil (20mg), antagoniste des récepteurs AT1 de l’angiotensine II, à deux do-sages d’hydrochlorothiazide, 12,5 mg et 25 mg (Altéis Duo des laboratoiresMénarini et CoOlmetec des laboratoires Sankyo Pharma et Merck LiphaSanté) devrait être intéressante : indiquée dans le traitement de l’hypertension es-sentielle, elle permet d’obtenir un effet anti-hypertenseur additif et est indiquéelorsque le traitement initial par olmésartan (Altéis des laboratoires Ménarini et Ol-metec des laboratoires Sankyo Pharma et Merck Lipha Santé) produit une réponseinsuffisante ; l’association fixe avec le plus haut dosage de diurétique étant réservéeaux patients qui n’atteignent pas la cible de pression artérielle avec le plus faible do-sage de cette même association.

L’olmésartan a déjà fait la preuve de son bon rapport efficacité/tolérance.Efficacesur tout le nycthémère grâce à une demi-vie longue, il diminue rapidement les chiffrestensionnels, autant la PAD que la PAS, dès la deuxième semaine de traitement. Cetteefficacité sur les chiffres tensionnels est dose-dépendante.

Ces nouvelles associations ont plusieurs autres atouts : une seule prise par jouret un bon profil de tolérance quel que soit le dosage de l’association fixe. ■

Dr P.B.

D’après les conférences de presse des laboratoires Ménarini et Sankyo Pharmaet Merck Lipha Santé

Neurologie

La rivastigmine indiquée dans le traitement de la démence du patient parkinsonien

E xelon (rivastigmine tartrate) a reçu de l’EMEA l’autorisation de mise sur lemarché pour le traitement symptomatique des formes légères à mo-dérément sévères d’une démence chez les patients avec une mala-

die de Parkinson idiopathique. Jusqu’à présent,Exelon était utilisé pour traiterles formes légères à modérées de la maladie d’Alzheimer.La démence associée à lamaladie de Parkinson entraîne typiquement des troubles de la mémoire et de l’at-tention, des difficultés à effectuer les activités de la vie quotidienne, ainsi qu’unétat dépressif, de l’anxiété, de l’apathie et des hallucinations.

L’AMM européenne s’est basée sur les résultats de l’étude EXPRESS (EXelon inPaRkinson’s disEaSe dementia Study),publiée en 2004 dans le New England Jour-nal of Medicine1.. Les patients prenant la rivastigmine ont montré des bénéficessignificatifs au niveau de la mémoire,de la concentration et des problèmes de com-portement. Les patients et leurs aidants familiaux ont notamment signalé un inté-rêt accru et une meilleure capacité à prendre part à des conversations.

Le profil de tolérance du traitement a été dans l’ensemble bon, la rivastigmineoccasionnant des troubles digestifs d’intensité légère à modérée.

Les symptômes parkinsoniens, évalués au moyen des échelles motrices, n’ontpas été aggravés par rapport aux valeurs initiales ou au placebo.Des tremblementsd’intensité légère à modérée ont été rapportés chez 10% des patients recevant Exe-lon, mais n’ont occasionné que de rares sorties d’étude (1,7% dans le groupe Exe-lon versus 0% dans le groupe placebo, différence non significative). ■

Dr S.L.G.

1. Emre M et al. Rivastigmine for the dementia associated with Parkinson’s Disease. N Engl J Med 2004; 351 : 29-38.

D’après un communiqué de presse des laboratoires Novartis

A.I.M. 107 - 2005

A suivre…

Neurologie

Epilepsies partielles et douleurs neuropathiquespériphériques : l’apport de la prégabaline

Une nouvelle molécule, laprégabaline (Lyrica),vient d’obtenir (le 1er

juin) l’autorisation de rem-boursement dans deux indica-tions : le traitement des douleursneuropathiques périphériques et letraitement adjuvant des crises d’épi-lepsie partielle de l’adulte avec ousans généralisation secondaire.

La prégabaline est un analoguechimique de l’acide gamma-amino-butyrique (GABA). Elle se lie à laprotéine alpha-2-delta, sous-unitéfonctionnelle des canaux calciquesprésynaptiques voltage-dépendant,ce qui réduit l’afflux d’ions calciumau niveau des terminaisons ner-veuses. Elle diminue ainsi la li-bération de neuro-t r a n s m e t t e u r s(glutamate, nora-drénaline, sub-stance P…)… doncl’irritabilité neuro-nale du systèmenerveux central.

« Les douleursn e u ro p a t h i q u e scomme les épilepsiesse caractérisent parune stimulation neu-ronale spontanéepermanente », souligne le Pr Ber-nard Laurent (Saint-Etienne). Dèslors, il était logique d’évaluer l’in-térêt de la prégabaline, susceptiblede diminuer cette stimulation,dansces deux indications.

« Contre les douleurs neuro-pathiques périphériques (es-sentiellement post-zostérienneschroniques et diabétiques), la pré-gabaline a été évaluée dans 53études cliniques, portant sur un to-tal de plus de 11000 patients », in-dique le Pr Bernard Laurent.« Au to-tal, environ un tiers (26% à 47%selon les études) des patients sousprégabaline ont été significative-ment améliorés (réduction duscore de la douleur ? 50%), par rap-port au placebo.La prégabaline estsurtout efficace à la dose de 300mg/jour ou de 600 mg/jour. Deplus, son effet est rapide et se main-tient à long terme. »

Dans une de ces études, l’effica-cité et la tolérance d’un traitementde 12 semaines à la prégabaline ontété évaluées en double aveugle, defaçon randomisée et contrôléecontre placebo,dans 60 centres de9 pays européens 1. Résultats :uneréduction du score moyen de

douleur (critère principal d’ef-ficacité) supérieure ou égale à 50%a été enregistrée chez 48,2% des pa-tients recevant une dose flexible deprégabaline (150, 300, 450 et 600mg/j) et chez 52,3% des patients re-cevant une dose fixe de prégaba-line (300 mg/j pendant une se-maine, puis 600 mg/j pendant 11semaines), contre 24,2% des pa-tients sous placebo.Le traitementpar la prégabaline a égalementamélioré significativement lestroubles du sommeil liés à ladouleur. Les principaux effets se-condaires observés ont été desétourdissements,des œdèmes péri-phériques, un gain de poids et unesomnolence.

Dans sa secondeindication rembour-sée, le traitementadjuvant des épi-lepsies partielles del’adulte, la prégaba-line a été évaluéedans 4 études rando-misées en doubleaveugle contre pla-cebo d’une durée de12 semaines, incluant1396 patients,et dans4 études ouvertes à

long terme portant sur 1480 pa-tients 2. La majorité (73%) des pa-tients recevaient au moins deuxautres anti-épileptiques. Résultats :à dose fixe, la prégabaline a per-mis une réduction de plus de50% de la fréquence des criseschez 14% à 51% des patients se-lon la dose (150 mg à 600 mg/j).A la dose de 600 mg/j ou à desdoses modulables de 150 mg à 600mg/j, le taux de répondeurs a tou-jours été supérieur à celui dugroupe placebo : de 45,3% pour letraitement à doses fixes et de 31,3%pour le traitement à doses flexibles.Dans les essais à long terme, l’effi-cacité de la prégabaline s’est main-tenue avec un taux de répondeursde 50% et le médicament a été bientoléré. Des résultats appréciables,quand on sait que 30% des patientsépileptiques ont un contrôle insuf-fisant de leurs crises. ■

F.R.Conférence de Presse Pfizer

1) Freynhagen R. et al. Pain 2005 ; 115(3) : 254-63.

2) Ryvlin P. et al. The newest AED Eu-ropean Journal of Neurology 2005 ; 12(suppl 4) : 12-21.

Cardiologie

Coversyl obtient unenouvelle indicationdans la maladiecoronaire stable

C oversyl (périndopril, laboratoires Servier)a obtenu cette année une nouvelle indication dans lamaladie coronaire stable, avec le libellé suivant : « ré-

duction du risque d’événements cardiaques chez les pa-tients ayant un antécédent d’infarctus du myocarde et/oude revascularisation ».Cette troisième indication de Cover-syl, après celles obtenues dans l’hypertension artérielle et l’in-suffisance cardiaque, repose sur les résultats de l’étude in-ternationale EUROPA 1 (EURopean Trial On reduction ofcardiac events with Perindopril in stable coronary Artery di-sease),multicentrique,en double aveugle qui a duré 4,2 ans.12218 patients ont été randomisés dans cette étude afin de rece-voir le périndopril à la dose de 8mg/j ou le placebo ; ils rece-vaient par ailleurs leur traitement usuel (anti-agrégants pla-quettaires, des hypolipémiants et des bêta-bloquants).

Au total, 90% des patients présentaient un antécédentd’infarctus du myocarde et/ou de revascularisation co-ronaire. Les patients ne présentaient pas d’insuffisance car-diaque. Le critère principal de l’étude était un critère com-biné associant la mortalité cardiovasculaire, de l’infarctusdu myocarde non fatal et/ou l’arrêt cardiaque récupéré.Le traitement par Coversyl à la dose de 8 mg/j a entraîné uneréduction significative du risque absolu du critère principal de1,9% correspondant à une réduction du risque relatif (RR) de20% (p<0,001).Chez les patients ayant un antécédent d’infarctusdu myocarde et/ou de revascularisation, le périndopril à 8mg/ja permis une réduction du risque absolu de 2,2% cor-respondant à un RR de 22,4% du critère principal(p<0,001).

Parmi les critères secondaires, le risque relatif des infarctusdu myocarde non fatals a été réduit de 22% avec le traitementactif (p=0,001).Les hospitalisations pour insuffisance cardiaqueont été également réduites de 39% (p=0,002).

L’effet bénéfique du traitement a été observé quel quesoit l’âge des patients, que les patients soient ou non hy-pertendus, qu’ils soient ou non diabétiques, qu’ils aientou non des antécédents d’infarctus.

Le traitement par Coversyl à la posologie de 8mg/j a été bientoléré. L’arrêt du traitement en raison d’une toux, d’une hypo-tension ou autre intolérance,a été observé chez 6% des patientssous périndopril versus 2,1% sous placebo.A 3 ans de suivi,93%des patients bénéficiaient toujours du traitement par périndo-pril à la posologie de 8mg/j (seuls 7% avaient réduit à la dosede 4mg/j). ■

Dr S. L.G.1) Lancet. 2003 ; 362 : 782-788.

Conférence de presse des laboratoires Servier en présencedes Prs Gabriel Steg (Paris) et Michel Bertrand (Lille).

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