ASFIXIA  PERINATAL  

Definición:   síndrome   caracterizado   por   depresión   cardiorrespiratoria,   secundaria   a   hipoxia   fetal  

intrauterina.   Existen   diferentes   definiciones.   Lo   importante   es   la   demostración   final   de   un  

compromiso  sistémico  debido  a  la  hipoxia  

 

TEMA% DIAGNÓSTICO% TRATAMIENTO% SEGUIMIENTO%Asfixia'neonatal' Específico' Inicial' Derivar'Encefalopatía'hipóxico7isquémica' Específico' Inicial' Derivar'Convulsiones'neonatales' Específico' Inicial' Derivar'

! Tapia!(2008)! AAP!y!ACOG!Apgar! ≤"5"a"los"5"minutos" 0.3"a"los"5"minutos"Base!excess! ≤".15" .."pH!cordón! ≤"7" ≤"7"Clínica! EHI"+"Evento"intraparto"asfíctico"+""

reanimación"neonatal"EHI"+"manifestación"de"afectación"sistémica"

Los   casos  que  no   cumplen  estos   criterios,   se   clasifican   como  depresión  neonatal   leve   (pH  >7,18  y  

Apgar  >7  a  los  5  min)  o  moderada  (pH  7-­‐7,18  y  Apgar  6  a  los  5  min)  

La  eLología  es  principalmente  por  alteración  intraparto  

Fisiopatología:    

El   evento   hipóxico   ocasiona   en   una   apnea   primaria,   manifestada   por   movimientos  

respiratorios  profundos,  seguido  de  apneas  de  1-­‐2  minutos  con  tono,  frecuencia  cardiaca  y  

presión   normal.   Esta   apnea   cede   con   el   es=mulo   (por   eso   es   la   primera  maniobra   en   la  

reanimación  neonatal),  pero   frente  a  hipoxia  mantenida,   se  produce   la  apnea  secundaria,  

con   alteración   hemodinámica   y   acidosis  metabólica.   No   cede   con   el   es=mulo   y   requiere  

venBlación  con  presión  posiBva.  

Las   manifestaciones   son   mulLsistémicas,   las   principales   consecuencias   son   en   el   sistema  

nervioso   central   (encefalopaRa   hipóxico-­‐isquémica),   renales   (Insuficiencia   renal   aguda)   y  

cardiovascular  (isquemia  miocárdica)  

   

MANEJO  

Depresión  neonatal  leve:  

Observación  2-­‐3  hrs,  hemoglucotest  y  hematocrito  y  alta  con  su  madre  si  normales  

Depresión  neonatal  moderada:  

Hospitalización  2  días,  régimen  cero  24  horas  y  descartar  complicaciones  sistémicas  

Depresión  severa  o  asfixia  neonatal  

Manejo  según  sistema  involucrado  

SNC:  La  complicación  más  severa  de  la  asfixia  se  manifiesta  como  encefalopaRa  hipóxico  isquémica.  

La  clínica  y  clasificación  es  según  Sarnat:  

 

 

     

! Grado!I! Grado!II! Grado!III!Conciencia! Irritable) Letargia) Coma)Tono!muscular! Normal) Hipotonía) Flacidez)Postura! Flexión)ligera) Fuerte)flexión)distal) Descerebración)Reflejo!Moro! Hiperreactivo) Débil,)incompleto) Ausente)Reflejo!succión! Débil) Débil,)ausente) Ausente)Función!autonómica! Simpática) Parasimpática) Disminuida)Pupilas! Midriasis) Miosis) Posición)media)Convulsiones! Ausentes! Frecuentes! Raras!EEG! Normal) Alterado) Anormal)Pronóstico! Sin!secuelas! 30%!secuelas! 50%!mortalidad!y!

50%!secuelas!

La  importancia  de  la  clasificación,  radica  en  el  pronósLco.  

El  tratamiento  requiere  monitorización  en  UCI,  manejo  y  prevención  del  edema  cerebral  y  manejo  

agudo  de  las  convulsiones  

En  pacientes  con  menos  de  6  horas  de  evolución  y  diagnósLco  de  asfixia  con  encefalopaRa  

moderada,   se   uLliza   protocolo   de   hipotermia   controlada   para   disminuir   metabolismo  

cerebral  y  complicaciones  asociadas  a  EHI  

Siempre   requiere   estudio   con   imágenes   cerebrales   (ecogra]a   +   TAC   o   RM)   +   EEG   y   estudio   de  

audición  post  evento  agudo  

RENALES:  

Requiere  medición  estricta  de  diuresis  y  control  de  función  renal  y  ecogra]a  para  detección  precoz  

de  insuficiencia  renal  aguda  y  manejo  acorde  

CARDIACAS:  

Detección  de   isquemia  miocárdica   (necrosis  músculo  papilar   y  disfunción  valvular)   con  niveles  de  

troponinas  +  ecocardiograma  precoz  

RESPIRATORIO:  

Posibles   complicaciones:   hipertensión   pulmonar   persistente,   síndrome   de   aspiración   meconial   y  

hemorragia  pulmonar.  Manejo  según  cada  patología  

GASTROINTESTINAL:  

Siempre  régimen  cero  por  48-­‐72  horas,  para  prevenir  enterocoliLs  necroLzante.  

   

CONVULSIONES  NEONATALES  

Definición:   descargas   paroxísLcas   hipersincrónicas   con   alteración   de   la   función   neurológica  

asociada  

Fisiopatología:  en  el  recién  nacido  existe  poco  desarrollo  de  la  mielinización  y  hay  mayor  desarrollo  

del   sistema   límbico   y   conexiones   a   tronco   cerebral.   Por   esto   las   manifestaciones   clínicas   son  

diferentes  a   las  de  niños  mayores,  predominando  las  alteraciones  suLles,  sin  convulsiones  tónico-­‐

clónicas  generalizadas  

     

Clasificación  (Volpe):  

CONVULSIONES  SUTILES:  las  más  frecuentes  en  el  RN  

Movimientos  oculares,  orales,  de  extremidades,  alteraciones  autonómicas  o  apneas  

Clónicas:  más  frecuentes  en  el  RNT  

Tónicas  

Mioclónicas  

EBología:  

Encefalopa=a  hipóxico  isquémica  (50%)  

Hemorragia  intracraneana  (intraventricular  en  RNPT  e  intracerebral  en  RNT)  

Infección  SNC  

Trastorno  metabólico  agudo:  hipoglicemia,  hipocalcemia,  etc.  

Enfermedades  metabólicas  

Trastornos  del  SNC:    malformaciones  

Epilepsia  neonatal:  muy  raras.  Existen  2  encefalopaRas  a  esta  edad  con  muy  mal  pronósLco.  

DiagnósBco  diferencial:  

Apneas:  pueden  ser  manifestación  de  convulsión,  pero  usualmente  con  movimientos  suLles  

asociados  

Temblores:  ceden  con  flexión  de  extremidad,  las  convulsiones  se  manLenen  

Estudio:  

Estudio   metabólico   básico   (gases,   electrolitos,   glicemia)   +   infeccioso   (hemograma,   PCR,  

hemoculLvos  y  punción  lumbar  si  requiere)  

EEG,  ecogra]a  cerebral  y  otras  imágenes  según  sospecha  

Completar  estudio  metabólico  ampliado  según  resultado  del  basal  

Tratamiento  

El  manejo   inicial   de   las   convulsiones   a   diferencia   de   los   niños  mayores,   es   con   carga   de  

fenobarbital    

Está   contraindicada   la   administración   de   benzodiacepinas   porque   Lenen   alcohol  

bencílico   en   su   formulación.   Sólo   midazolam,   podría   ser   uLlizado   en   casos  

refractarios  

Esquema  de  tratamiento  según  respuesta  pasar  a  escalón  siguiente:  

FENOBARBITAL,  carga  20  mg/Kg  en  20  minutos  

FENOBARBITAL,  segunda  carga  en  20  minutos  

FENITOINA  carga  15-­‐20  mg/Kg  en  20  minutos  

MIDAZOLAM  bomba  de  infusión  conLnua  

Según   la   causa,   se   indica  el   tratamiento  específico  de   forma  aguda:  hipoglicemia,  

hipocalcemia,  hipomagnesemia,  enf.  metabólica,  etc.  

 

     

CONCEPTOS  CLAVES  

La   asfixia   perinatal   se   define   como   un   evento   hipóxico   agudo   intraparto,   que   ocasiona  

manifestaciones  sistémicas,  dentro  de  las  cuales   la  más  importante  es   la  encefalopaRa  hipóxico  

isquémica  

Los  criterios  son  variables,  pero  se  uLliza  pH  cordón  menor  a  7,  acidosis  (BE<-­‐15)  y  apgar  <5  a  los  

5  minutos  

Las  manifestaciones  clínicas  y  manejo  son  según  el  sistema  compromeLdo.  

La   encefalopaRa   hipóxico   isquémica   Lene   3   formas   clínicas   según   su   gravedad,   destacando   la  

presencia   de   convulsiones   en   las   formas   moderadas   y   graves   y   la   importancia   radica   en   el  

pronósLco,  con  secuelas  50%  y  mortalidad  50%  en   las  formas  graves  y  sin  secuelas   las   leves.  El  

manejo  es  el  del  edema  cerebral  y  convulsiones  

Las   convulsiones   neonatales   son  mayores   a  menor   edad   gestacional   y   predominantemente   se  

manifiestan   por   fenómenos   suLles,   por   la   escasa  mielinización.   El  manejo   es   con   fenobarbital  

como  primera  opción      PREGUNTA  EJEMPLO    Paciente  de  1  día  de  vida,  nace  por  parto  con  fórceps,  hipotónico  y  sin  esfuerzo  respiratorio.  Se  realiza  reanimación  neonatal  con  venLlación  a  presión  posiLva.  A  las  3  horas  de  vida  presenta  movimientos  oculares  con  nistagmus,  parpadeo  y  movimientos  bucales  repeLLvos  de  succión.  ¿Cuál  es  el  manejo  más  adecuado  para  este  paciente  de  forma  inmediata?      

a)  Administración  de  lorazepam  EV  b)  Administración  de  bolo  de  glucosa  EV  c)  Administración  de  carga  de  fenobarbital  en  20  minutos  d)  Administración  de  carga  de  fenitoina  en  20  minutos  e)  Administración  de  midazolam  EV  

   Respuesta  correcta:  letra  C      BIBLIOGRAFÍA  1.-­‐  Tapia  JL,  Gonzalo  A.  Manual  de  neonatología.  3ª  edición.  Ed.  Mediterráneo  2.-­‐  Guías  nacionales  de  Neonatología.  2005.  Minsal  3.-­‐  Faúndez  J.  Convulsiones  neonatales.  Rev.  Ped.  Elec.  [en  línea]  2005,  Vol  2,  N°  1.  ISSN  0718-­‐0918  4.-­‐  Gillam-­‐Krakauer,  Carter  B.  Neonatal  hypoxia  and  seizures.  Pediatrics  in  Review  2012;33;387