Upload
others
View
8
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Türkiye Acil Tıp DerneğiAsistan Oryantasyon Eğitimi
ST YÜKSELMESİZ Akut Koroner Sendrom
SOAP/NSTEMITürkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
Sunumu Hazırlayan
Dr. Mehmet Mahir KUNTHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp A.D.Öğretim Görevlisi
ResminiziBurayaYerleştirin
Sunumun son güncellenme tarihi: Şubat 2011
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
Olgu 1 56 yaşında erkek Son bir saattir sıkıştırıcı tarzda göğüs ağrısı var. FM’de 120 1/dk taşikardisi var TA: 115/100 mmHg EKG’da V1‐V4 0,50 mm ST segment depresyonu
Bu hasta için izlenecek yol ne olmalıdır?
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
Olgu 2 56 yaşında kadın 30 dk süren sıkıştırıcı göğüs ağrısı olmuş İsordil tablete rağmen ağrısı hafiflememiş. FM’de 100/dak taşikardisi var TA: 120/80 mmHg İlk EKG’da V1‐V4 0,5 mm ST segment elevasyonu 15 dakika sonraki EKG’de V1‐V4 0,1 mm ST segment
depresyonu ve T dalgası inversiyonu
Bu hasta için izlenecek yol ne olmalıdır?
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
Olgu 3 40 yaşında erkek 20 dakikalık iğnelenme tarzında göğüs ağrısı olmuş FM’de 60 /dk bradikardisi var TA: 110/80 mmHg EKG’da anterior derivasyonlarda nonspesifik ST segment ve T dalgası değişiklikleri var
Bu hasta için izlenecek yol ne olmalıdır?
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
Plak
Trombosit agregasyonu Trombüs formasyonu Vazospasm
plak rüptürü(55‐80%)
AKS Patogenezi
tam oklüzyon
İnkomplet oklüzyonDistal embolizasyon
SOAPST yükselmesiz MI
ST Yükselmeli MI
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
AKUT KORONER SENDROM
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
SOAP(Stabil Olmayan Anjina Pektoris)
AKS düşündüren iskemik semptomlar EKG değişikliği olabilir / olmayabilir yok
(Geçici ST elevasyonu, depresyonu veya T dalgası negatifliği)
Kardiyak troponin düzeylerinde artış olmaması
SOAP ve ST elevasyonsuz MI’ın farkı NSTEMI’da kardiyakenzimlerin yükselmesidir (sadece takiple ayırdedilir)
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
Stabil Olmayan Anjina PektorisTanı
Öykü ile konulurEKG ve Laboratuar testleri ayırıcı tanı ve risk sınıflaması için kullanılır
Tanıda altı standart: İyi anamnez
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
Temel Klinik Başvuru Şekilleri
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Yeni başlayananjina
Son iki ay içinde başlayan ve sıradan aktivitede belirgin kısıtlama yapan (CCSC evre ≥III) anjina
Artan anjina Önceki stabil paternden artış gösteren angina: daha sık, daha uzun süreli, daha düşük eşik, son 2 ayda en az bir CCSC klas artışı (en az evre III)
İstirahat anjinası
Son bir hafta içinde genellikle 15 dakikadan uzun süren istirahat anjinası
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
SOAP
Göğüs ağrısı veya sıkışması ile beraber iskemik ST depresyonu >0,5 mm (0,05 mV) veya dinamik T dalgası inversiyonu = SOAP/NSTEMI Devam etmeyen ve geçici (<20 dak) ≥0,5 mm ST
segment elevasyonu J noktası depresyonu için sınır V2‐V3’te ‐0,5 mm(0,05
mV) diğerlerinde ‐1 mm(0,1 mV) …her iki cinste
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
Ana Hedefler İskemik ağrıyı azaltmak Hastanın hemodinamik durumunun kontrolü Risk sınıflaması Tedavi seçeneklerinin belirlenmesi İnvaziv Medikal
Antitrombotik tedavi başlanması Beta bloker tedavi
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
TIMI Risk SkoruSOAP/NSTEMI için
PUAN TANIMYaş ≥ 65 1
≥ 3 KAH risk faktörü 1 Aile öyküsü, Sigara, DM Hiperlipidemi, Hipertansiyon
Ciddi koroner darlık 1 Bilinen ≥ %50 koroner darlık
Son 7 günde aspirin kullanımı 1Kardiak enzimlerin artışı 1 CK‐MB veya Troponin
ST değişiklikleri 1 ≥ 0.5mm ST depresyonu
Ciddi anjinal semptomlar 1 24 satte 2 veya daha fazla
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
TIMI Risk SkoruSOAP/NSTEMI için
Hesaplanan TIMI skoru ≤14 günde * risk Risk durumu
0 veya 1 %5 Düşük2 %8 Düşük3 %13 Orta4 %20 Orta5 %26 Yüksek
* Ölüm, Yeni veya tekrarlayan MI veya yeni acil revaskülarizasyon ihtiyacı
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
Hastane Öncesi Bakım
Monitorizasyon, ABCKPR ve defibrilasyon için hazırlıklı ol
Aspirin ver, gerekiyorsa oksijen tedavisi, nitrogliserin , morfin ver
12 kanallı EKG çek STEMI ise hastaneye haber ver Hastane Öncesi fibrinolitik kullanılıyorsa fibrinolitik
kontrol listesini işaretle
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
Acil Serviste Yönetim Vital Bulgular. Oksijen saturasyonu İV yol aç Kısa fizik muayene ve hikaye Fibrinolitik endikasyon ve kontrendikasyonlarını
(varsa fibrinolitik listesinden) gözden geçir Kardiyak enzinler, INR‐aPTT ve elktrolit kontrolü için
kan al Portable Akciğer grafisi (<30dak)
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
Tedavi Oksijen sat≤%94 ise 4 L/dak oksijen başla Önceden verilmemişse Aspirin 160‐325 mg PO Nitrogliserin dilaltı veya sprey Hastanın göğüs ağrısı nitrogliserinle rahatlamadıysa
iv morfin
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
ST depresyonu veya T dalgası negatifliğiST yükselmesiz MI veya Yüksek riskli SOAP
Troponin düzeyi yüksek veya Yüksek Riskli Hasta ise Erken PCI• Tedaviye dirençli ağrı• Tekrarlayan /ısrar eden ST değişikliği
• VT• Hemodinamik bozulma• Kalp yetmezliği bulguları
Yardımcı Tedavilere Başla• Nitrogliserin• Heparin• PO beta blokör?• Klopidogrel?• Glikoprotein IIb/IIIaİnhibitorleri ?
Monitorize yatak,Risk skorlaması yap,Aspirin‐heparin ve diğer tedavilere devam et• ACE inhibitorü /ARB• Statin tedavisi• Yüksek riskli değilse kardiyoloji tekrar risk hesaplaması
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
BAŞLANGIÇ TEDAVİSİOksijen
Eğer hasta hipoksemik, dispneik veya kalp yetmezliği bulguları varsa oksijen tedavisi gerekli. Oksijen satürasyonu≥ %94 olacak şekilde oksijen ayarlanacak
Nitrogliserin3 doz (0,4 mg) nitrogliserin (tablet / sprey) 3‐5 dk araylaHT, KKY ve sebat eden iskemik ağrıda ilk 48 saat iv.24 saat içinde fosfodiesteraz inhibitörü kullananlarda, ağır aort stenozu ve sağ ventrikül infarktüsünde kontrendike
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ
MorfinGöğüs ağrısı nitratlara cevap vermeyen hastalarda morfin endike(Class I, LOE C)
İV. Morfin sülfat 2‐4 mg total 8 mg’a kadar 5‐15 dakika arayla ağrıyı azaltmak için verilebilir
β Adrenerjik Reseptör BlokerlarıRutin iv β blokor tedavisinin oral tedaviye göre daha iyi olduğuna dair kanıt yok
İlk 24 saat içinde ağız yoluyla başlanmalı (Class 1, LOE A).
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ
Antitrombotik tedavi:Aspirin Non enterik 160‐325 mg aspirin çiğnetilerek yutturulmalı
Klopidogrel Orta Yüksek riskli AKS’de 300‐600 mg yükleme dozu ağız
yoluyla standart tedaviye ek olarak verilmeli
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
BAŞLANGIÇ TEDAVİSİAntikoagülan tedavi:
USAP /NSTEMI de fondaparinux (2,5 mg cilt altı) veya enoxoparin (30 mg iv yükleme sonra 1 mg/kg/12 saatte bir cilt altı)
İnvazif girişim düşünülenlere UF heparin veya Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (DMAH) tercih edilebilir
Konservatif tedavi yapılacaklara DMAH tercih edilir.
UF Heparin Dozu 60 Ü / kg yükleme (maks 4,000 Ü) İV bolus sonrası İV infüzyon 12 Ü/ kg / saat (maks 1,000 Ü/ saat) aPTT bazalin 1.5 ‐2.0 katı olacak
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
BAŞLANGIÇ TEDAVİSİStatinler İlk 24 saatte statin kullanımı AMI vey a ACS eğer hasta kullanıyorsa devam etmek
NSAIİ kontrendike ve kesilmeli mortaliteyi arttırıyor
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
İnvaziv Tedavi Tercih Medikal Tedaviye rağmen tekrarlayan dinlenmede anjina/iskemi Artmış kardiyak belirteçler Yeni olduğu varsayılan ST segment depresyonu Kalp yetmezliği semptomları veya yeni ya da kötüleşen mitral kaçak Non invazif stress testinde yüksek risk bulguları Yüksek risk skoru( örn TIMI, GRACE) Azalmış sol ventrikül fonksiyonları (EF <% 40) Hemodinamik instabilite Sustained ventriküler taşikardi Son 6 ay içinde PCI(Percutaneous coronary intervention ) Önceden koroner by pass greft (CABG)
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
Kaynaklar
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
Sonuçlar Seri EKG takibi Oksijen sadece saturasyon düşükse gerekli Aspirin ve heparin sağ kalım üzerinde en kısa zamanda kontrendikasyon yoksa başlanması gereken iki ilaç
Riskli hastalar için invazif işlem yapılabilecek merkez düşünülmeli
Morfin sadece nitogliserin tedavisine yanıtsız hastalar da kullanılmalı
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr