ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. J

DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) STAGE V

DI RUANG ANGGREK 1 RSUP DR SARDJITO

Disusun oleh :

Dita Amanda Sakti (P07120111008)

Feri Suhindra (P07120111015)

Fery Agustina (P07120111016)

Tia Marina (P07120111036)

Yuniarti (P07120111040)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2013

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. J

DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) STAGE V

DI RUANG ANGGREK 1 RSUP DR SARDJITO

Disusun Oleh :

Dita Amanda Sakti (P07120111008)

Feri Suhindra (P07120111015)

Fery Agustina (P07120111016)

Tia Marina (P07120111036)

Yuniarti (P07120111040)

TINGKAT III REGULER

Telah mendapat persetujuan pada tanggal ________________ 2013

Oleh :

Mengetahui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Pendidikan

( ) ( )

BAB I

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Tanggal Pengkajian : 28 November 2013

Jam : 09.30 WIB

Oleh : Dita, Fery, Feri, Tia dan Yuni

Metode : Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan studi dokumen

Sumber : Klien, keluarga klien, buku status klien dan tim kesehatan

1. Identitas

a. Pasien

1) Nama : Ny. J

2) Tanggal lahir : Wonogiri, 9 Agustus 1966 (47 tahun)

3) Jenis kelamin : Perempuan

4) Agama : Islam

5) Status perkawinan : Cerai mati

6) Pendidikan : SD

7) Pekerjaan : Burh

8) Suku : Jawa

9) Alamat : Walangrejo, Pracimantoro, Wonogiri, Jawa Tengah

10) Dx Medis : CKD st 5, CHF CF III, HT st 2, DM II

11) No. CM : 01.63.73.18

12) Tanggal masuk : 8 Desember 2012

b. Keluarga/ Penanggung jawab

1) Nama : Tn.SS

2) Umur : 32 tahun

3) Pendidikan : SD

4) Pekerjaan : Buruh

5) Alamat : Walangrejo, Pracimantoro, Wonogiri, Jawa Tengah

6) Hubungan : Anak klien

2. Riwayat kesehatan

a. Kesehatan pasien

1) Riwayat kesehatan sekarang

a) Keluhan utama

Klien mengeluh sesak napas, masih bengkak di kaki dan tangannya.

b) Alasan masuk rumah sakit

Klien mengeluh sesak nafas saat aktivitas sejak 2 hari sebelum masuk

rumah sakit, terasa memberat, disertai perut membesar dan bengkak di kaki

tangan, untuk jalan sulit kemudian dibawa ke PKU Pracimantoro. Di sana

dirawat selama sehari kemudian dirujuk ke RSUP Dr. Sardjito.

2) Upaya pengobatan yang dilakukan

Klien dibawa ke PKU Pracimantoro sebelum dirujuk ke RSUP Dr. Sardjito.

3) Riwayat kesehatan yang lalu

Klien pernah berobat ke BP4 Solo dengan diagnosa TB Paru. Klien

menyatakan lupa kapan. Sempat berobat selama 6 bulan terus dan

pengobatan dinyatakan berhasil oleh dokter, kemudian klien tidakpernah

mengalami kekambuhan TB lagi.

Klien merupakan pasien control rutin ke Poli Jantung Sardjito dengan CHF,

terapi rutin captopril 3x50 mg, Amlodipin 1x10 mg, Furosemid 2x10 mg,

bisoprolol 1x2,5 mg, Aspilet 1x 80 mg, simvastatin 1x20 mg, osteocal 3x1.

Klien juga merupakan pasien Diabetes Mellitus sejak 9 tahun yang lalu dan

mendapat terapi insulin 3x10unit, tetapi selama sebulan terakhir pasien tidak

mendapat suntik insulin.

b. Kesehatan keluarga

1. Genogram

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Klien

: DM

: HT

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Garis Keturunan

: Garis Perkawinan

: Tinggal Serumah

2. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu klien mempunyai riwayat hipertensi

Anggota keluarga pasien ada yang menderita penyakit DM dan Jantung

yaitu kakak pertama dan kedua pasien.

Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit menular

Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit bawaan

3. Pola kebiasaan pasien

a. Aspek fisik biologis

1) Pola nutrisi

(a) Sebelum sakit

Klien menyatakan makan tiga kali sehari, pagi, siang dan sore. Makanan pokok

klien nasi dengan lauk yang tidak pasti seperti sayur, kacang-kacangan. Klien

tidak memiliki makanan pantangan. Klien tidak mengkonsumsi suplemen

tambahan dan vitamin. Intake cairan klien yaitu kurang lebih 2-4 liter per hari.

Klien biasa minum air putih, kadang minum teh manis di pagi hari.

(b) Selama sakit

Klien menyatakan saat ini klien nafsu makan membaik. Diet klien diet jantung

II. Pagi tadi, klien menghabiskan 1 porsi makan yang diberikan RS. Klien

menyatakan intake cairan klien berkurang dari sebelum sakit karena dibatasi,

yaitu menjadi 3-4 gelas sehari karena takut kaki dan tangannya bertambah

bengkak.

2) Pola eliminasi

(a) Sebelum sakit

Klien mengatakan bahwa buang besar klien lancar. Klien buang air besar 1

kali sehari. Konsistensi lunak, tak ada keluhan. Klien buang air kecil 4-5 kali

Klien buang air kecil kurang lebih 6 kali sehari (1200 cc). Klien sering buang air

kecil pada malam hari minimal 2 kali dalam semalam, rata-rata 3 kali dalam

semalam.

(b) Selama sakit

Selama dirawat klien buang air kecil lancer. Urin output 1200cc per hari

dengan warna kuning jernih. Pagi tadi, klien sudah b.a.b, dengan konsistensi

lunak. Klien tidak mengeluh nyeri saat b.a.b maupun b.a.k.

3) Pola aktivitas-istirahat

(a) Sebelum sakit

(1) Keadaan aktivitas sehari- hari

Kegiatan sehari-hari klien adalah bekerja sebagai buruh di sawah. Klien

tidak menggunakan alat bantu untuk aktivitas sehari-hari. Klien melakukan

kegiatan sehari-hari secara mandiri.

(2) Keadaan pernapasan

Klien tidak memakai obat-obatan untuk melancarkan pernapasan. Klien

tidak melakukan latihan pernapasan dan tidak alergi terhadap debu.

(3) Keadaan kardiovaskuler

Klien cepat lelah. Klien tidak sering terkejut dan tidak berdebar-debar. Klien

tidak menggunakan alat pacu jantung.

(4) Kebutuhan tidur

Klien tidur rata-rata pukul 22.00 sampai 04.00 dan dapat tidur dengan

nyenyak. Jika ada waktu senggang klien tidur siang. Klien menyukai

suasana tenang dan remang-remang.

(b) Selama sakit

(1) Keadaan aktivitas

Pemenuhan kebutuhan dasar klien memerlukan bantuan karena keadaan

klien lemah dan dianjurkan untuk tidak turun dari bed.

No Aktivitas 0 1 2 3 4

1 Makan minum √

2 Mandi √

3 Toiletting √

4 Berpakaian √

5 Mobilitas di tempat tidur √

6 ROM √

0: mandiri

1: alat bantu

2: dibantu orang lain

3: dibantu orang lain dan alat

4:tergantung total

(2) Keadaan pernapasan

Kadang klien merasa sesak nafas tetapi sekarang sudah mulai berkurang

sehingga klien tidak menggunakan kanul binasal.

(3) Keadaan kardiovaskuler

Klien tidak pernah berdebar-debar namun merasa cepat lelah

(4) Kebutuhan tidur

Selama dirawat klien dapat tidur nyenyak dan jarang terbangun di malam

hari.

4) Kebersihan diri

(a) Kebersihan diri

Klien mandi dua kali sehari di kamar mandi secara mandiri. Kilen biasa mandi

pada pagi dan sore hari.

(b) Rambut

Selama dirawat klien belum pernah mencuci rambut.

(c) Telinga

Selama dirawat klien belum pernah dibersihkan telinganya.

(d) Mata

Klien tidak mengalami gangguan penglihatan dan tidak menggunakan alat

bantu.

(e) Mulut

Selama dirawat klien menggosok gigi setiap kali mandi.

(f) Kuku/kaki

Selama dirawat klien belum pernah dipotong kukunya.

b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual

1) Konsep diri

a) Gambaran diri : Klien mengatakan menerima keadaan penyakitnya sekarang,

tetapi ingin cepat pulang.

b) Identitas diri : Klien dapat menyebutkan nama klien adalah Ny.J. klien menyadari

bahwa klien perempuan dan berpakaian layaknya perempuan.

c) Harga diri : Klien tidak malu dengan keadaannya sendiri. Meski suaminya

sudah meninggal, klien masih mendapat dukungan dari keluarganya

d) Peran diri : Klien menyatakan dirinya sebagai seorang ibu. Selama sakit, klien

sering ditelepon oleh anaknya yang bekerja di Jakarta, anak-anaknya yang

berada di rumah sudah diurus oleh adik-adiknya.

e) Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya..

2) Intelektual

Klien dan keluarga menyatakan mengetahui tentang penyakit DM, Jantung, dan

gagal ginjal. Klien dan keluarga sudah mendapat informasi yg cukup tentang

penyakit gagal ginjal dan hipertensi klien. Klien menyatakan kedua kakaknya sudah

pernah mengalami masalah yang lama sehingga klien mengetahui tentang

penyakitnya. Klien mengatakan juga tahu komplikasi dari penyakitnya.

3) Hubungan interpersonal

(a) Sebelum sakit

Hubungan interpersonal klien dengan lingkungannya baik. Klien sering

berkumpul dengan saudarannya maupun tetangganya.

(b) Selama sakit

Hubungan klien dengan anggota keluarga baik. Hubungan klien dengan tim

kesehatan juga baik. Klien kooperatif dan taat akan instruksi dokter.

4) Mekanisme koping

Klien selama ini control rutin ke RSUP Dr. Sardjito. Klien mengatakan sejak

sebulan yang lalu klien tidak mengkonsumsi suntik insulin. Ketika ada masalah,

klien bercerita kepada adiknya.

5) Support sistem

Klien mendapat support penuh dari keluarganya untuk sembuh. Selama dirawat

klien ditunggui oleh adiknya karena suaminya sudah meninggal 4 tahun yang lalu.

Klien berobat menggunakan jaminan.

6) Aspek mental- emosional

Klien menyatakan tidak cemas dengan penyakitnya. Klien bercerita sempat takut

saat dilakukan cuci darah, tetapi klien berusaha pasrah, yakin bahwa tindakan itu

pasti akan membuat kondisinya menjadi lebih baik.

7. Hubungan sosial

(a) Hubungan komunikasi

Klien sangat menyimak dan berespon baik saat diajak berkomunikasi.

(b) Faktor kultural

Klien merupakan seorang ibu yang harus menafkahi dua anaknya yang masih

bersekolah SMP.

(c) Tingkat ketergantungan

Klien tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan dasarnya secara mandiri. Klien

membutuhkan bantuan orang lain untuk memenuhi kebutuhan dasarnya.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

1) Kesadaran : composmentis, baik

2) Status gizi

TB : 160 cm

BB sebelum sakit : 56 kg

BB saat sakit : 66 kg

IMT saat sakit : 25,78 (overweight)

3) Tanda-tanda vital

Tekanan darah :150/100 mmHg

Nadi : 82 kali per menit

Respirasi : 22 kali per menit

Suhu : 36,70C

b. Pemeriksaan secara sistematik

1) Kepala

Inspeksi : Bentuk kepala mesocephal, kulit kepala agak kotor, tidak ada

lesi

2) Rambut

Inspeksi : Distribusi rambut merata dan agak kotor.

3) Muka

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pigmentasi

4) Mata

Inspeksi : Konjungtiva tidak pucat, mata simetris, tidak ada udema palpebra

5) Hidung dan sinus

Inspeksi : Pernapasan 30x per menit, bentuk hidung simetris tidak ada

secret yang keluar dari hidung, fungsi pembauan baik.

6) Bibir

Inspeksi : Tampak kering, tidak sianosis.

7) Mulut

Inspeksi : Kotor, tidak terdapat karies

8) Leher

Inspeksi : JVP 5+2. Bentuk simetris, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada

pembesaran kelenjar getah bening dan tidak ada pembesaran

tonsil.

9) Kulit

a. Inspeksi : Tidak ada sianosis, warna kulit tidak ikterik, agak mengilap di bagian

edema

b. Palpasi : Hangat, lembab, terdapat udem di ektremitas atas dan bawah

10) Jari dan kuku

Inspeksi : Tidak ada clubbing finger, kuku agak kotor dan tebal. Capilary

reffil< 2 detik.

11) Thoraks

Paru

a. Inspeksi : Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris. Diameter

anteroposterior dalam proporsi terhadap diameter lateral 1:2. Respirasi

30x/menit.

b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa abnormal, ekspansi dada

simetris. Heart rate 82 x per menit.

c. Perkusi :

Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kiri

Suara resonan pada intercosta 1-5 dada kanan

d. Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler

Jantung

a. Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, warna kulit merata

b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

c. Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung

d. Auskultasi : Terdengar suara jantung S1 dan S2 reguler, murni. Tidak ada

murmur

12) Abdomen

a. Inspeksi : Simetris, ada asites, kulit di bagian asites agak mengilap, vena-vena

tidak membesar, warna kulit merata, tidak ada kelainan kulit

b. Auskultasi : peristaltik usus terdengar 8 x/menit

c. Perkusi : Terdengar suara tympani pada empat kuadran

d. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan hepatomegali.

13) Ekstremitas atas

a. Inspeksi : Anggota gerak lengkap dapat digerakkan dengan baik

b. Palpasi : ada edema di kedua ekstremitas atas.

+ +

+ +

14) Ekstremitas bawah

a. Inspeksi : Anggota gerak lengkap,tidak ada lesi.

b. Palpasi : ada edema pada kedua kaki, turgor kulit tidak elastis, agak kaku.

5. Pengobatan yang didapat saat ini

28 November 2013:

Furosemid 20mg/8 jam

6. Pemeriksaan yang pernah dilakukan dan hasilnya

a. Pemeriksaan Laboratorium darah rutin tanggal 26 November 2013

No Komponen Hasil Unit Normal Range

1 WBC 7,9 103/µL 4,8 – 10,8

2 RBC 3,91 103/µL 4,7-6,1

3 HGB 10,6 g/dL 11,5 – 15,5

4 HCT 31,7 % 42-52

5 MCV 81 fL 80-94

6 MCH 27 fL 27-31

b. Pemeriksaan Laboratorium urin tanggal 26 November 2013

No Komponen Hasil Satuan Normal

1 BUN 60,1 mg/dL 7-18 mg/dl

2 Creatinin 8,01 mg/dL 0,6 – 1,3 mg/dl

c. Pemeriksaan Kimia Darah tanggal 26 November 2013

No Komponen Hasil Satuan Normal

1. Albumin 3,05 mg/dL 3,97 – 4,94

2. SGOT 12 UI 5-41

3. SGPT 10 UI 5-40

4. Na 136 mmol/L 136-145

5. K 6,05 mmol/L 3,1-5,0

6. Cl 105,1 mmol/L 98-107

7. GDS 213 g/dL 70-110

d. Pemeriksaan Fisis Urine tanggal 27 November 2013

No Komponen Hasil Normal

1. Ph 6 4,6-82. Berat Jenis 1,010 1,001-1,0353. Glukosa 200 g/dl (+2) -4. Protein 600 (+3) <30 mg/dl

5. Eritrosit 22,9 <5 LPB