Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Anamnesa

a. Identitas / Data demografi

Berisi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, tempat tinggal sebagai gambaran kondisi lingkungan dan keluarga, dan keterangan lain mengenai identitas pasien.

b. Keluhan utama

Sesak napas, ada beberapa macam sesak napas yang biasanya dikeluhkan oleh klien, antara lain :

Ortopnea terjadi karena darah terkumpul pada kedua paru pada posisi terlentang, menyebabkan pembuluh darah pulmonal mengalami kongesti secara kronis dan aliran balik vena yang meningkat tidak diejeksikan oleh ventrikel kiri.

Dyspnea nocturnal paroximal merupakan dispnea yang berat. Klien sering terbangun dari tidurnyaatau bangun, duduk atau berjalan menuju jendela kamar smabil terengah-engah. Hal ini terjadi karena ventrikel kiri secara mendadak gagal mengeluarkan curah jantung, sehingga tekanan vena dan kapiler pulmonalis meningkat menyebabkan transudasi cairan kedalam jaringan interstisial yang meningkatkan kerja pernapasan.

c. Riwayat penyakit dahulu

- penyakit jantung rematik

- penyakit jantung koroner

- trauma

d. Riwayat kesehatan keluarga

Apakah ada riwayat penyakit jantung atau penyakit kardiovaskular lainnya.

2. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum

- Inspeksi : bentuk tubuh, pola pernapasan, emosi/perasaan

- Palpasi : suhu dan kelembaban kulit, edema, denyut dan tekanan arteri

- Perkusi : batas-batas organ jantung dengan sekitarnya.

- Auskultasi :

1. Bising yang bersifat meniup (blowing) di apeks, menjalar ke aksila dan mengeras pada ekspirasi

2. Bunyi jantung I lemah karena katup tidak menutup sempurna

3. Bunyi jantung III yang jelas karena pengisian yang cepat dari atrium ke ventrikel pada saat distol.

4. Tanda – tanda vital :

Pemeriksaan tanda vital secara umum terdiri atas nadi, frekuensi pernapasan, tekanan darah, dan suhu tubuh

5. Pemeriksaan persistem

1. B1 (Breath) : Dyspnea, Orthopnea, Paraxymal nocturnal dyspnea

2. B2 (Blood) : Thrill sistolik di apeks, hanya terdengar bising sistolik di

apeks, bunyi jantung 1 melemah,

3. B3 (Brain) : pucat, sianosis

4. B4 (Bladder) : output urin menurun

5. B5 (Bowel) : nafsu makan menurun, BB menurun

6. B6 (Bone) : lemah

3. Pemeriksaan Diagnostik

a. Elektrokardiogram : Menilai derajat insufisiensi

: Menilai ada/tidaknya penyakit penyerta

: Gambaran P mitral dengan aksis dan kompleks QRS yang

normal

: Axis yang bergeser ke kiri dan adanya hipertrofi ventrikel

kiri

: Ekstra sistol atrium

b. foto thorax : Pembesaran atrium kiri dan ventrikal kiri

: Bendungan paru, bila ada dekompensasi kordis

: Perkapuran pada anulus mitral

c. Fonokardiogram : Menilai gerakan katup, ketebalan dan perkapuran serta

menilai derajat regurgitasi insufisiensi mitral

d. Pemeriksaan Laboratorium : Mengetahui ada/tidaknya reuma aktif/reaktivasi

Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan

Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan ketidakmampuan ventrikel kiri untuk memompa darah.

Tujuan : dalam waktu 3x24 jam penurunan curah jantung dapat teratasi dan menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang dan bebas gejala gagal jantung misalnya parameter hemodinamika dalam batas normal, output urine adekuat)

Klien melaporkan penurunan episode dyspnea, berperan dalam aktivitas mengurangi beban kerja jantung, tekanan darah dalam batas normal, tidak terjadi aritmia, denyut jantung, dan irama jantung teratur.

- Kaji dan lapor tanda penurunan curah jantung

- Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai indikasi

- Kolaborasi pemberian cairan intervena, pembatasan jumlah total cairan sesuai dengan indikasi, hindari cairan dan natrium

- Kolaborasi pemberian obat diuretik

- Kolaborasi pemberian obat vasodilator seperti nitrat

- Kejadian mortalitas dan morbiditas sehubungan dengan infark miokardium yang lebih dari 24 jam pertama

- Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokardium untuk melawan efek hipoksi/iskemia

- Karena adanya peningkatan tekanan ventrikel kiri, klien tidak dapat menoleransi peningkatan volume cairan(preload) klien juga mengeluarkan sedikit natrium yang menebabkan retensi cairan dan meningkatkan kerja miokardium

- Penurunan preload paling banyak digunakan dalam mengobati klien dengan curah jantung relative normal ditambah dengan

gejala kongesti deuritik blok reabsorbsi diuretic sehingga mempengaruhi reabsorbsi natrium dan air

- Vasodilator digunakan untuk meningkatkan curah jantung, menurunkan volume sirkulasi(vasodilator) dan tahanan vasikuler sistemis (arteridilator) juga kerja ventrikel

2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan perembesan cairan, kongesti paru akibat sekunder dari perubahan member kapiler alveoli dan retensi cairan intertestial.

Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam pola napas kembali efektif

Klien tidak sesak napas, frekuensi pernapasan normal (16-20 x/menit), respon batuk berkurang, output urin 30ml/jam

- Auskultasi bunyi napas

- Kaji adanya edema

- Pertahankan pemasukan total cairan 2000ml/24jam dalam toleransi kardiovaskuler

- Kolaborasi pemberian diet tanpa garam

- Kolaborasi pemberian diuretik

- Indikasi edema paru, akibat sekunder dekompensasi jantung

- Waspadai adanya gagal kongestif/kelebihan volume cairan

- Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa tetapi memerlukan pembatasan dengan adanya dekompensasi jantung

- Natrium meningkatkan retensi cairan dan meningkatkan volume plasma yang berdampak terhadap peningkatan beban kerja jantung dan akan meningkatkan kerja miokardium

- Diuretic bertujuan untuk menurunkan volume plasma dan menurunkan retensi cairan di jaringan sehingga menurunkan risiko terjadinya

edema paru3. Gangguan aktivitas

sehari – hari yang berhubungan dengan penurunan curah jantung ke jaringan.

Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam aktivitas sehari-hari klien terpenuhi dan meningkatnya kemampuan beraktivitas

Klien menunjukkan peningkatan kemampuan beraktivitas/mobilisasi ditempat tidur, frekuensi pernapasan normal

- Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD selama dan sesudah aktivitas

- Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas, dan berikan aktivitas senggang yang tidak berat

- Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas,contoh bangun dari kursi, bila tak ada nyri, ambulasi, dan istirahat selama 1 jamsetelah makan

- Berikan waktu istirahat diantara waktu aktivitas

- Respon klien terhadap aktivitas dapat mengindikasikan penurunan oksigen miokardium

- Menurunkan kerja miokardium/konsumsi oksigen

- Aktivitas yang maju memberikan control jantung, meningkatkan regangan dan mencegah aktivitas berlebihan

- Untuk mendapatkan cukup waktu resolusi bagi tubuh dan tidak terlalu memaksa kerja jantung

Source : Nurachmach, Elly. 2009. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler. Jakarta : Salemba Medika