Evaluasi

Tanggal No. Dx

Evaluasi (SOAP) Paraf

29/6/2015 1 S: 1. Pasien mengatakan sesak nafas2. Pasien mengatakan sudah tidak merasa mual3. Pasien mengatakan sudah tidak muntahO: 1. Nadi 116x/menit2. RR 27x/menit3. TD 101/69 mmHg4. MAP 77 mmHg5. EKG sinus takikardi, bilateral enlargementA: Masalah belum teratasi

IndikatorSkala

Awal Saat Ini Tujuan

Nadi 2 4

TD sistolik 2 4

TD diastolik 2 4

MAP 2 4CKMB 2 4

Angina 3 5

Mual 3 5

Muntah 5 5P: Melanjutkan intervensi1. Monitoring TTV2. Pantau hasil lab CKMB dan kolesterol3. Lanjutkan pemberian obat-obatan

2

S:1. Pasien mengatakan sesak nafasO:1. Irama reguler2. Pernafasan dalam3. Adanya ortopnea4. Jumlah sputum berkurang5. Tidak ada retraksi dinding dada6. SpO2 99%7. Terapi oksigen 4 lpmA: Masalah belum teratasi

IndikatorSkala

Awal Saat Ini TujuanRR 2 3Irama nafas 3 5Kedalaman inspirasi 3 4Sesak nafas 2 3Ortopnea 2 3Akumulasi sputum 3 5Retraksi dada 4 5

P: Melanjutkan intervensi1. Berikan oksigen 4 lpm2. Monitor status respirasi dan oksigenasi

3 S: 1. Pasien mengatakan sangat lemasO:1. Pasien sering tertidur2. Pasien tampak pucat3. Pasien terlihat lemah4. Pemenuhan ADL dibantu total5. Pasien masih mampu berbicara

A : Masalah belum teratasi

IndikatorSkala

Awal Saat ini TujuanSpO2 saat beraktivitas 4 5Nadi saat beraktivitas 2 4Kemudahan bernafas saat beraktivitas 2 4TD saat beraktivitas 2 4Warna Kulit 2 3Kemudahan dalam melakukan ADL 2 5Kemampuan berbicara 3 5

P: Melanjutkan intervensi1. Anjurkan pasien untuk bedrest2. Batasi jumlah pengunjung3. Bantu ADL pasien sampai mandiri

30/6/2015 1

S: 1. Pasien mengatakan sesak nafas2. Pasien mengatakan merasa mual3. Pasien mengatakan sudah tidak muntahO: 1. Nadi 116x/menit2. RR 27x/menit3. TD 101/69 mmHg4. MAP 77 mmHgA: Masalah belum teratasi

IndikatorSkala

Awal Saat Ini Tujuan

Nadi 2 4

TD sistolik 2 4

TD diastolik 2 4

MAP 2 4

CKMB 2 4

Angina 3 5

Mual 3 5

Muntah 5 5P: Melanjutkan intervensi1. Monitoring TTV2. Hitung balance cairan3. Lanjutkan pemberian obat-obatan

2 S:1. Pasien mengatakan sesak nafasO:1. Irama reguler2. Pernafasan dalam3. Adanya ortopnea4. Jumlah sputum berkurang5. Tidak ada retraksi dinding dada6. SpO2 98%7. Terapi oksigen 4 lpmA: Masalah belum teratasi

IndikatorSkala

Awal Saat Ini TujuanRR 2 3Irama nafas 3 5Kedalaman inspirasi 3 4Sesak nafas 2 3Ortopnea 2 3Akumulasi sputum 3 5Retraksi dada 4 5

P: Melanjutkan intervensi3. Berikan oksigen 4 lpm

4. Monitor status respirasi dan oksigenasi

3

S: 1. Pasien mengatakan lemasO:1. Pasien tampak pucat2. Pasien terlihat lemah3. Pemenuhan ADL dibantu sebagian4. Pasien masih mampu berbicaraA : Masalah belum teratasi

IndikatorSkala

Awal Saat ini TujuanSpO2 saat beraktivitas 4 5Nadi saat beraktivitas 2 4Kemudahan bernafas saat beraktivitas 2 4TD saat beraktivitas 2 4Warna Kulit 2 3Kemudahan dalam melakukan ADL 2 5Kemampuan berbicara 3 5

P: Melanjutkan intervensi1. Batasi jumlah pengunjung2. Bantu ADL pasien sampai mandiri

1/7/2015 1

S: 1. Pasien mengatakan sesak nafas2. Pasien mengatakan sudah merasa mual3. Pasien mengatakan sudah tidak muntahO: 1. Nadi 112x/menit2. RR 35x/menit3. TD 100/80 mmHg4. MAP 88 mmHgA: Masalah belum teratasi

IndikatorSkala

Awal Saat Ini Tujuan

Nadi 2 4

TD sistolik 2 4

TD diastolik 2 4

MAP 2 4CKMB 2 4

Angina 3 5

Mual 3 5

Muntah 5 5P: Melanjutkan intervensi4. Monitoring TTV5. Hitung balance cairan6. Lanjutkan pemberian obat-obatan, stop pemberian arixtra

2

S:1. Pasien mengatakan sesak nafasO:1. Irama reguler2. Pernafasan dalam3. Adanya ortopnea4. Jumlah sputum berkurang5. Tidak ada retraksi dinding dada6. SpO2 100%7. Terapi oksigen 3 lpmA: Masalah belum teratasi

IndikatorSkala

Awal Saat Ini TujuanRR 2 3Irama nafas 3 5

Kedalaman inspirasi 3 4Sesak nafas 2 3Ortopnea 2 3Akumulasi sputum 3 5Retraksi dada 4 5

P: Melanjutkan intervensi1. Berikan oksigen 3 lpm2. Monitor status respirasi dan oksigenasi

3

S: 1. Pasien mengatakan lemas berkurangO:1. Pasien tampak pucat2. Pasien terlihat lemah3. Pemenuhan ADL dibantu sebagian4. Pasien masih mampu berbicaraA : Masalah belum teratasi

IndikatorSkala

Awal Saat ini TujuanSpO2 saat beraktivitas 4 5Nadi saat beraktivitas 2 4Kemudahan bernafas saat beraktivitas 2 4TD saat beraktivitas 2 4Warna Kulit 2 3Kemudahan dalam melakukan ADL 2 5Kemampuan berbicara 3 5

P: Melanjutkan intervensi1. Batasi jumlah pengunjung2. Bantu ADL pasien sampai mandiri