ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA MENJELANG AJAL(TERMINAL)Tugas ini disusun dalam memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan GerontikPengampuLiya Novitasari,S.Kep.,Ns

DISUSUN OLEHKELOMPOK 5Alice dos Reis 010213a016Luciana Celeste Amaral 010213a023Fransisco Soares 010213a020

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANSTIKES NGUDI WALUYOUNGARAN2014

KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Tuhan yang Maha Pengasih lagi maha penyayang , puji syukur kami panjatkan kehadiran Allah SWT yang atas nikmatnya maka penulis dapat menyelesaikan penyusunan ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN MENJELANG AJAL/ TERMINAL. Penulis makalah ini merupakan salah satu tugas mata kuliah keperawatan gerontik. Dalam penyusunan makalah ini penulis merasa masih banyak kekurangan kekurangan baik pada teknis penulisan maupun materi, mengigat akan kemampuan yang dimiliki penulis. Untuk itu kritik dan saran dari semua pihak sangat penulis harapkan demi penyempurnaan pembuatan makalah ini.Dalam penulisan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang tak terhingga kepada semua pihak yang membantu dalam menyelesaikan makalah ini.

Ungaran, . September 2014

BAB IPENDAHULUANA. Latar BelakangDalam merawat lanjut usia yang tidak ada harapan untuk untuk sembuh, seorang perawat professional harus mempunyai keterampilan yang multikompleks. Sesuai dengan peran yang dimiliki, perawat harus mampu memberi pelayanan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan fisik, mental, sosial, dan spiritual. Perawat juga dituntut untuk membangun anggota keluargannya dalam memenuhi kebutuhan klien lanjut usia dan harus menyelami perasaan hidup dan mati.Pemberian asuhan keperawatan pada lanjut usia yang sedang menghadapi sakaratul maut tidak selamanya mudah. Klien lanjut usia akan memberi reaksi yang berbeda-beda, tergantung pada kepribadian dan cara klien lanjut usia menghadapi hidup. Bagaimanapun keadaannya, perawat harus dapat menguasai situasi, terutama terhadap keluarga klien lanjut usia. Baiasanya anggota keluarga yang dalam keadaan krisis ini memerlukan perhatian perawat karena kematian seseorang dapat terjadi secara tiba-tiba dan dapat pula berlangsung berhari-hari. Kadang-0kadang sebelum ajal tiba, klien lanjut usia kehilangan kesadarannya terlebih dahulu.Meninggal adalah suatu pengalaman yang tak ada duannya dalam hidup, dan dimana-mana tapi jarang di teliti.Penelitian dimasa lalu menghasilkan beberapa model kesiapan pasien. Salah satu ialahmodel Kubler-Ross, dengan tahapan menolak, marah, menawar, murung, menerima, mengharap. Atas dasar ini dokter dapat membantu pasien yang mebghadapi akhir hayat, berupaya kea rah menerima dan berharap, bidang yang sulit ini terus menerus di teliti.Kemajuan teknologi medic seperti pernapasan buatan dan dialysis ginjal telah berhasil memperpanjang umur pasien, yang dahulu dapat di pastikan meninggal.Meskipun banyak pasien dapat memanfaatkan kemajuan ini dan proses penyakit dapat di hentikan atau di balik, mulai di pertanyakan apakah tindakan memperpanjang umur benar sesuai dengan kepentingan pasien.Pelayanan kesehatan sejak dulu di arahkan untuk menyembuhkan penyakit dan mencegah kamtian, tetapi baru sekarang para dokter berhadapan dengan keadaan menjelang ajal yang tidak dapat di elakan.Banyak para ahli membahas segi hokum, eti, medic dan klinik tentang keputusan di akhir hayat pasien yang tidak sepenuhnya mampu dan menghadapi kematian segera. Salah satu pasal adalah hak pasien untuk menolak pengobatan. Untuk Indonesia hal ini belum lazim perlu dibahas dari segiu etik dan hokum.(Noorkasiani and S.tamber. 2009)

B. Tujuan Penulisan1. Tujuan UmumKemampuan berfikir kritis dalam memberikan asuhan keperawatan pada lansia dengan menjelang ajal/terminal.2. Tujuan khusus a. Dapat memahami dan mengetahui tentang konsep dasar lanjut usia (lansia).b. Dapat memahami dan mengetahui dan mengetahui tentang konsep dasar menjelang ajal/masa terminal.c. Dapat memahami dan mengetahui tentang manifestasi klinis menjelang ajal/terminal.d. Dapat memahami dan mengetahui tentang tahap-tahap menjelang ajale. Dapat memahami dan mengetahui tentang hak-hak asasi pasien menjelang ajal/terminal.f. Dapat memahami dan mengetahui tentang perilaku-perilaku menjelang ajal/terminal.g. Dapat memahami dan mengetahui tentang asuhan keperawatan pada pasien menjelang ajal/terminal meliputi :Pengkajian, diagnose, intervensi, implementasi dan evaluasi.BAB IITINJAUAN PUSTAKA1. DEFINISI LANJUT USIA (LANSIA)Lanjut usia adalah seseorang yang mencapai usia diatas 60 tahun (uu nomor 13 tahun 1998).Lanjut usia didefinisikan berdasarkan karakteristik sosial masyarakat yang mengaanggap bahwa oarang telah tua jika menunjukan ciri fisik seperti rambut beruban ,hilangnya gigi,kulit keriput,(Reimer,1999,staley and beare:2007).WHO menggolongkan lansia berdasarkan kronologi biologis menjadi 4 kelompok yaitu usia pertngahan (middle age) usia antara 45-59 tahun,lanjut usia (elderly)antara 60-74 tahun,lanju usia tua (old)berusia 75-90 tahun dan usia sangat tua (very old) lebih dari 90 tahun.a. Tugas perkembangan lansia (bunside, 1979)(Duval,1977) (havighurts 1953) dikutip oleh Potter dan Perry, 2005).1) Menyesuaikan terhada penurunan kekuatan fisik dan kesehatan lansia harus menyesuaikan dengan perubahan fisik seiring terjadinya penuaan sistem tubuh,perubahan penampilan dan fungsi.Hal ini tidak dikaitkan dengan penyakit,tetapi adalah normal.2) Menyesuaikan terhadap masa pensiun dan penurunan pendapat lansia umum pensiun mempunyai ketergantungan sosial ,finansial selain itu kehilangan prestasi,kewibawaan ,peranan,sosial dan sebagainya hal itu yang memyebabkan stress tersndiri bagi lansia.3) Menyesuaikan terhadap kematian pasanganKehilangan ini sulit untuk diselesaikan,apalgi bagi lansia yang yang menggantungkan hidupnya dari seorang yang meninggalkannya,dan sangat berarti untuk dirinya melalui proses berdukalah lansia sedikit terbantu menyesuaikan kehilangan ini.4) Menermaa diri sendiri sebagai individu lansiaBeberapa lansia menemukan kesulitan untuk menerima diri sendiri selama penuaan .mereka dapat memperlihatkan ketidak mmampuan sebagai koping dengan menyangkal penurunan fungsi,meminta cucu cucunya memanggil nenek atau kakek atau menolak bantuan dalam tugas yang menempatkan keamanan mereka pada resiko yang benar.5) Mempertahankan kepuasan pengaturan hidupLansia dapat mengubah rencana kehidupan6) Mendefinisikan ulang hubungan dengan anak dewasaLansia sering memerlukan penetapan hubungan kembali dengan anak anaknya yang telah dewasa ,masala keterlibatan,peran kertelibatan peran,ketergantungan konflik,,perasaan bersalah dan kehilangan memerlukan pengenalan dan resolusi7) Menentukan cara untuk memperthankan kualitas hidup lansia haarus belajar menerima aktifitas dan minat baru untuk mempertahankan kualitas hidupnya.seseorang yang sebelumnya aktif dalam sosial sepanjang hidupnya mungkin merasa relatif mudah untuk bertemu orang baru dan mendapat minat baru.

b. Tipe-tipe kepribadian lanjut usia (menurut kuntjoro 2002)1. Tipe kepribadian konstruktif (konstrution personality)Orang ini meiliki integritas baik ,menikati hidupnya ,toleransi tinggi dan fleksibel ,biasanya tipe ini tidak mengalami gejolak tenang dan mantap sampai sangat tua siap menghadapi pensiun dengan bijaksana dan menghadap kematian dengan penuh dengan bijak sana dan menghadapi kematian dengan penuh kesiapan mental dan fisik.2. Tipe kepribadian mandiri (independent personality)Pada type ini ada kecenderungan mengalami post powert sindrom,apalagi jika pada lansia tidak di isi dengan kegiatan yang ada dapat memberikan otonomi.3. Type kepribadian tergantung(dependent personality)Tipe ini biasanya sangat di pengaruhi kehidupan keluarga ,apabila,kehidupan keluarga selalu harmonis maka pada masa lansia tidak bergejolak ,tetapi jika pasangan hidup meninggal maka pasangan yang di tinggalkan akan menjadi sedih yang mendalam .tipe ini saat mengalami pensiun,tidak inisiatif,pasif tetapi masih tahu diri dan masih dan masih dapat diterima oleh masyarakat.4. Type kepribadian bermusuhan (hostle Personalty)Pada tipe ini lansia tetap merasa tidak pus dengan kehidupannya banyak keinginan yang tidak di perhitungkan sehingga menyebabkan kondisi ekonominya menurun,mereka menganggap orag lain yang menganggap,selalu mengeluh curiga.menjadi tua tidak ada yang dianggap baik takut mati dan iri hati dengan yang muda.5. Tipe kepribadian defensiveTipe ini selalu menolak bantuan, emosi tidak terkontrol,bersifat compulsif aktif .mereka takut menjadi tua dan tidak menyenangi masa pensiun.6. Tipe kepribadian kritik diri (self hate Personality)Pada lansia ini umumnya terlihat sengsara ,karena perilakunya sendiri sulit dibantu orang lain atau cenderung membuat susah dirinya .selalu menyalakan diri,tidak memilik ambisi dan merasa korban keadaan.

3. JENIS JENIS PENYAKIT TERMINALAdapun yang dapat dikategorikan sebagai penyakit terminal adalah:1. Penyakit-penyakit kanker.2. Penyakit-penyakit infeksi.3. Congestif Renal Falure (CRF)4. Stroke Multiple Sklerosis.5. Akibat kecelakaan fatal.6. AIDS.4. MANIFESTASI KLINIK1. Fisika. Gerakan pengindaran menghilang secara berangsur-angsur dimulai dari ujung kaki dan ujung jari.b. Aktivitas dari GI berkurang.c. Reflek mulai menghilang.d. Suhu klien biasanya tinggi tapi merasa dingin dan lembab terutama pada kaki dan tangan dan ujung-ujung ekstremitas.e. Kulit kelihatan kebiruan dan pucat.f. Denyut nadi tidak teratur dan lemah.g. Nafas berbunyi, keras dan cepat ngorok.h. Penglihatan mulai kabur.i. Klien kadang-kadang kelihatan rasa nyeri.j. Klien dapat tidak sadarkan diri.

2. PsikososialSesuai dengan fase-fase kehilangan menurut seorang ahli E. Kuber Ross mempelajari respon-respon atas menerima kematian dan maut secara mendalam dari hasil penyelidikan/penelitiannya yaitu:1. Respon kehilangan Rasa takut diungkapkan dengan ekspresi wajah (air muka), ketakutan, cara tertentu untuk mengulurkan tangan. Cemas diungkapkan dengan cara menggerakkan otot rahang dan kemudian mengendor. Rasa sedih diungkapkan dengan mata setengah terbuka atau menanggis.2. Hubungan dengan orang lain Kecemasan timbul akibat ketakutan akan ketidak mampuan untuk berhubungan secara interpersonal serta akibat penolakan.

3. GRIEVING (Berduka)Berduka merupakan reaksi emosional terhadap kehilangan , biasanya akibat perpisahan . Dimanifestasikan dalam perilaku, perasaan dan pemikiran . Berduka juga merupakan proses mengalami reaksi psikologis, fisik, dan sosial terhadap kehilangan yang dipersepsikan. Respon yang ada dalam berduka yaitu keputusasaan, kesepian, ketidakberdayaan, kesedihan, rasa bersalah dan marah . Berduka juga mencakup pikiran, perasaan dan perilakuBreavement adalah respon subjektif dalam masa berduka yang dilalui selama reaksi berduka. Biasanya berefek pada masalah psikis dan kesehatan . Sedangkan berkabung adalah periode penirimaan terhadap kehilangan dan berduka yang terjadi selama individu dalam masa kehilangan. Sering dipengaruhi oleh kebudayaan dan kebiasaan.1. Reaksi Berdukaa. Menolak dan IsolasiTidak percaya terhadap hal tersebut.Tidak siap menghadapi masalah.Memperhatikan kegembiraan yang dibuat-buat (menolak berkepanjangan).b. Marah (Anger)Marah terhadap orang lain untuk hal-hal sepele: iritabel/sensitive.c. Bargaining/tawar menawarMulai tawar menawar terhadap loss.Mengekspresikan rasa bersalah , takut , putisment terhadap rasa berdosa, baik nyata maupun imajinasid. DepresiRasa berduka terhadap apa yang terjadi.Kadang bicara bebas atau menarik diri.e. Acceptane/penermaanPenurunan interest lingkungan sekitar.Berkeinginan untuk membuat rencana rencana .

2. Konsep Teori Berdukaa. Teori Engel ( 1964)Teori ini memiliki cirri cirri bahwa berduka terdiri dari syok , tidak percaya, mengembalikan kesadaran , mengenali dan restitusi .b. Teori Kubler Ross ( 1969)Konsep berduka terdiri atqs lima tahap diantara lain mengingkari, marah, fase tawar-menawar, fase sedih yang mendalam dan penerimaan.c. Teori Rando (1991)Pada teori rando terdiri dari penghindaran, konfrontasi, dan akomodasi. Meskipun tidak ada dua orang yang bereaski sama terhadap kematian dan ajal, namun respon fisiologis dan psikologis terhadap kemkatian, yang dikenal sebagi berduka telah digambarkan dalam tahapan tahapan oleh orang orang terkenal seperti engel, linderman, Parkes, Bolbley, dan Kubler Ross.Berduka merupakan respo0n normal dan universal terhadap kehilangan yang dialami melalui perasaan, perilaku, dan penderitaan emosional. Berduka adalah proses pergeeseran melewati nyeri akibat kehilangan. Kehilangan kesehatan, teman , kerabat, pekerjaan , keamanan financial merupakan sebagian dari kehilangan kumulatif yang menyebabkann berduka pada lansia. Periode berduka adalah waktu penyembuhan , adaptasi, dan pertumbhan.Asuhan keperwatan untuk pasien dan pemberi perawatan yang berduka memerlukan rasa saling memberi yang sensitive, peduli dan empati. Berbagai pendapat, perasaan dan ketenangan merupakan intervensi keperawatan yang paling tepat . Bimbingan adaptif dapat membantu mereka mempersiapkan orang yang menjelang ajal untuk mengahadapi nyeri dan perasaan alamiah mereka yang berhubungan dengan proses berduka .

4. DYING (Sekarat/ Menjelang mati)Sekarat adalah bagian dari kehidupan yang merupakan proses menuju kematian. Dengan makin meningkatnya jumlah populasi usia lanjut, meningkat pula jumlah penderita penyakit kronis, yang pada suatu saat mengalami keadaan dimana tidak ada sesuatu yang dapat dikerjakan untuk memperbaiki kemampuan melakukan aktivitas sehari hari .Bagi penderita yang keadaannya tidak sadar/koma dalam, semua fungsi organ jelas tidak bisa membaik dengan berbagai pengobatan, keadaan yang jelas tidak member harapan . Akan tetapi apabila penderita masih dalam kesadaran penh , dan masih mampu bermobilisasi , dengan berbagai fungsi organ yang masih berfungsi, mka persoalan etika hokum menjadi lebih rumit.Dalam hal diatas yang menjadi masalah bagi praktek kedokteran di Indonesia adalah bagaimana memberitahukan keadaan sebenarnya pada penerita yang sering kali member beban psikologis sangat berat, sehingga keluarga kerapkali menyembunyikan kebenaran dari klien . menurut hak azaz otonomi , seharusnya klien lah yang paling berhak tahu atas kondisi kesehatan nya.Perawat berkewajiban untuk berikan pandangan yang jelas mengenai makna kematian bagi individu , keluarga sehingga perawatan klien menjelang ajal harus nyaman dan terhormat. (Hockey,1989;Hurtig dan Steven,1990)Dying atau menjelan ajal adalah bagian dari kehidupan yang merupakan proses menuju akhir (Kematian)Kematian adalah apabila seseorang tidak lagi teraba denyut nadinya ,tidak bernafas selamabeberapa menit dan tidak menunjukan segala reflex, serta tidak ada kegiatan otak.a. Teori teori dying (menjelang ajal / sekarat)Penulis yang paling dikenal dalam bidang kematian dan menjelang ajal adalah Elizabeth KublerRoss. Hasil kerjanya membuat peka perawat , professional layanan kesehatan dan konsumen terhadap proses menjelang ajal dan kebutuhan-kebutuhan yang melekat pada orang yang menjelang ajal. Teorinya mengatakan bahwa orang yang menjelang ajal mengalami lima tahap, dimulai dengan penyingkapan awal terminalitas dan berakhir dengan momeng akhir kehidupan. Tahap l, penyangkalan dan isolasi, biasanya mewakili pertahanan temporer yang digantikan dengan penerimaan parsial. Penyangkalan ini tidak boleh diinterpretasikansebagai adaptasi yang negative atau merendahkan. Sebagai pertahanan awal, penyangkalan membantu seseorang dengan melindunginya dari ansietas dan ketakutan. Pada Tahap II, kemarahan dan penyangkalan digantikan dengan perasaan marah , gusar , iri , kebencian,. Hal ini dianggap sebagai salah satu tahap yang paling sulit bagi keluarga dan pemberi perawatan karena perasaan ini sering diarahkan pada mereka. Selama Tahap III, tawar menawar, orang sering berupa negosiasi dengan Tuhan untuk mendapatkan tambahan waktu. Tahap IV, depresi , meliputi 2 jenis kehilangan : kehilangan yang terjadi di masalalu dan kehilangan hidup yang akan terjadi. Yang disebut sebagai persiapan berduka oleh Kubler Ross. Tahap V , penerimaan , merupakan fase akhir dari proses menjelang ajal.Amberton mengisolasi empat strategi koping utama yang digunakan oleh orang yang menjelang ajal.: penyangkalan , ketergantungan , pemindahan , dan regresi. Teorinya menekankan pada suatu pendekatan tim dalam merawat orang yang menjelang ajal, dengan focus pada pendekatan asuhan paliatif daripada pendekatan kuratif. Dukungan yang konsisten oleh pemberi perawatan diperlukan pada saat pasien yang menjelang ajal terombang-ambing diantara berbagai bentuk ketergantungan dan kecukupan diri. Orang yang menjelang ajal perlu mengetahui bahwa mereka tidak akan diabaikan atau ditinggal sendiri. Pattison tidak menyetujui pembagian proses menjelang ajal menjadi tahapan-tahapan kronologis yang tersusun. Ia mengindentifikasi berbagai mekanisme koping ego yang digunakan oeh orang yang menjelang ajal pada berbagai titik yang berbeda selama siklus hidup. Lansia menggunakan altruism, humor , supresi, pikiran , antisipasi, dan sublimasi untuk menghadapi kebutuhan-kebutuhan terminal. Patrison merujuk pada fase-fase proses menjelang ajal : fase akut, fase kehidupan kronis , fase menjelang ajal, fase akhir. Ia mengatakan bahwa persiapan reaksi psikologis muncul selama interval hidup-mati. Pendekatan individual diperlukan untuk menghadapi stress dan krisis yang dapat muncul kapan saja dalam proses menjelang ajal.Wiesman mengemukakan adanya kemungkinan fase-fase pada ekspresi respons emosional yang continue dan berubah-ubah selama proses menjelang ajal. Ia menekankan pada individualitas seseorang daripada member label berdasarkan urutan munculnya reaksi emosional.b. Manifestasi Klinis Dyinga. Gerakan dan pengindraan menghilang secara beraangsur angsur ,biasanya dimulai pada anggota badan,khusunya kaki dan ujung kakib. Gerakan peristaltik menurun c. Tubuh klien lanjut usia tampak mengembung d. Badan dingin dan lembab,terutama pada kaki,tangan dan ujung hidungnyae. Kulit tmpak pucat,warna kebiruan /kelabuf. Denyut nadi mulai tidak teratur g. Nafas mendengkur berbunya keras (stridor) yang disebabkan oleh adanya lendir pada saluran pernapasan yang tidak dapat di keluarkan oleh klien lanjut usiah. Tekanan darah menuruni. Terjdi ganguan kesadaran(ingatan menjadi kabur)tubuh klien lanjut usia tampak mengembung.c. Tahap menjelang Ajal(menurut Elisabeth kubbler ross)Tahap tahap ini tidak selamanya beruntutan secara tetap ,tetapi dapat saling tindih, kadang kadang seorang klien lanjut usia melalui satu tahap tertentu untuk kemudian kembali ke tahap itu. Lama setiap tahap dapat bervariasi.mulai dari beberapa jam sampai beberapa bulan apabila tahap tertentu berlangsung sangat singkat, biasa timbul kesan seolah olah klien lanjut usia melompati usia tahap, kecuali jika perawat memperhatikan secara seksama dan cermat.a. Tahaap pertama (penolakan/denial and isolation)Tahap ini adalah tahap kejutan dan penolakan .Biasanya,sikap itu ditandai dengan komentar ,saya?Tidak itu tidak mungkinSelama tahap ini klien lanjut usia sesungguhnya mengatakan bahwa maut menimpah semua orang kecuali dirinya.klien lanjut usia biasanya terpengaruh oleh sikap penolakan sehingga ia tidak memperhatikan facta yang munking sedang di jelaskan kepadanya oleh perawat ,ia bahkan menekan apa yang telah ia dengaratau mungkin akan meminta pertolongan dari berbagai macam sumber profesional dan non profesional dalam upaya melarikan diri dari kenyataan bahwa maut sudah berada di ambang pintu.b. tahap kedua (marah atau anger )Tahap ini ditandai oleh rasa marah dan emosi yang tidak terkendali.Klien lanjut usia itu berkata mengapa saya?sering kali klien lanjut usia akan slalu mencela setiap orang dalam segala hal.ia mudah marah terhadap perawat dan petugas kesehatan lainya tentang apa yang mereka lakukan.pada tahap ini,klien lanjut usia lebih menganggap hal ini merupakan hikmah,dari pada kutukan.kemarahan di sini merupakan mekanisme pertahanan dari klien lanjut usia akan tetapi ,kemarahan sesungguhnya tertujuh kepada kesehatan dan kehidupan pada saat ini pada saat ini perawat kesehatan harus hati hati dalam memberi penilaian sebagai reaksi yang normal terhadap kematian yang perlu diungkapkan.c. Tahap ketiga (tawar menawar/bergaining)Pada tahap ini,klien lanjut usia pada hahekatnya berkata, ya benar aku, tetapi Kemarahan biasanya mereka dan klien lanjut usia dapat menimbulkan kesan sudah dapat menerima apa yang sedang terjadi dengan dirinya .Akan tetapi pada tahap tawar menawar ini banyak orang cenderung untuk menyelsaikan urusan rumah tangga mereka sebelum maut tiba,dan akan menyiapkan beberapa hal,misalnya membuat surat dan mempersiapkan jaminan hidup bagi orang tercinta yang ditinggalkan.Selama tawar menawar ,pembohongan yang dikemukakan hendaknya dapat dipenuhi karena merupakan urussan yang belum selesai dan harus diselesaikan sebelum mati,misalnya klien lanjut usia mempunyai permintaan terakhir untuk melihat pertandingan olah raga ,mengunjungi kerabat,melihat cucu terkecil,atau makan di restoran,perawat dianjurkan memenuhi permohonan itu karan membantu klien lanjut usia memasuki tahap berikutnyad. Tahap keempat(sedih /depresi)Pada tahap ini klien pada lanjut usia pada hakekatnya berkatayang benar aku.Hal merupakan saat yang menyedihkan karena klien lanjut usia sedang dalam suasana berkabung,dimasa lampau ,ia sudha kehilangan orang yang yang dicintai dan sekarang ia akan kehilanaagan nyawanya sendiri,bersamaan dengan itu,ia harus meninggalkan semua hal yang menyenangkan yang telah dinikmatinya.selama tahap ini,klien lanjut usia cenderung tidak banyak bicara dan sering menangis,saatnya bagi perawat untuk duduk dengan tenang disamping klien lanjut usia yang sedang melalui masa sedihnya sebelum meninggal.e. Tahap kelima(Menerima /acceptance )Tahap ini ditandai oleh sikap menerima kematian ,menjelang saat ini, klien lanjut usia telah membereskan segala urusan yang belum selesai dan mungkin tidak ingin bicara lagi karena sudah menyatakan segala sesuatu,tawar menawar sudah lewat dan tibalah saat kedamaian dan ketenangan .Seseorang mungkin saja lama ada pada tahap menerima tetapi bukan tahap pasrah yang berarti bukan kekalahan.dengan kata lain pasrah pada maut tidak berarti tidak menerima maut.d. hak asasi pasien menjelang ajalLanjut usia berhak untuk diperlakukan sebagai manusia yang hidup sampai ia mati. Adapun hak hak pasien yang mengalami sakratul maut :a. Berhak tetap untuk merasa mempunyai harapan meskipun fokusnya dapat sajah berubahb. Berhak dirawat oleh mereka yang dapat menghidupkan terus harapan walaupun dapa berubah .c. Berhak untuk merasakan perasaan dan emosi mengenai kematian yang sudah mendekat dengan caranya sendirid. Berhak untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan mengenai perawatnya .e. Berhak untuk menghaarapkan terus mendapatkan perhatian medis dan perawatan waalaupun tujuan penyembuhan harus diubah menjadi tujuan memberi rass nyaman.f. Berhak untuk tidak mati kesepiang. Berhak untuk bebas dalam rasa nyerih. Berhak untuk memperoleh jawaban yang jujur atas pertanyaan i. Berhak untuk tidak di tipuj. Berhak untuk mendapat bantuan dari dan untuk keluarganya dalm menerima kematian.k. Berhak untuk mati dengan tenang dan terhormatl. Berhak untuk mempertahakan individualitas dan tidak dihakimi atas keputusan yang mungkin saj bertenntangan dengan orang lainm. Membicarakan dan memperluas pengalaman keagamaan dan kerohanian n. Berhak untuk mengharapkan bahwa sesudah tubuh manusia akan di hormati sesudah mati.e. Perilaku Mejelang AjalSeseorang yang menjelang ajal ada u pola perjalanan klinis yang ditunjukan oleh prilaku klien menurut marthoccio pattem of living dying seperti :a. Pola puncak dan lembab.Pola ini memiliki karakteristik sehat yang tinggi (puncak) dan periode krisis (lemah).Pada kondisi puncak klien mempunyai harapan yang tinggi pada kondisi yang lembab sebaga kondisi yang menakutkan dan bisa menimbulkan penurunan depresi pada pola ini walaupun pad kondisipuncak tetapi terjadi penurunan terus menerus sampai kematianb. pola dataran yang turun karakteristik dari pola ini adalah adanya sejumlah kemunduran yang terus bertambah dan tidak terduga dalam periode yang tidak dapat dipastikan .klien hampir tidak kembali pada kesehatan semulah sebelum crisis semulah sebelum krisis secara emosional ,pernyatan sis-sia dan kemaraha klien serta keluarga

c. Pola tebing yang menurunPenurunan kondisi yang menetap atau stabil yang menggambarkan semakin buruknya keada klien ,kondisi penurunan dapat di baik dalam ukuran jam atau hari.Klien biasanya jatuh dalam kondisi yang tidak sadar dan sedikit waktu untuk berpamitan dengan keluarga,banyak ditemui di ICU.d. Pola landai turun sedikit-sedikitKarakteristik dari pola ini kehidupan yang mulai surut ,berlahan dan hampir tidak teramati sampai akhirnya menghebat menuju kematian, terkadang masih terpasang alat bantuan hidup.5. DEATH (kematian)Kematian adalah kondisi berhentinya fungsi organ tubuh secara menetap atau terhentinya kerja otak secara menetap. Meninggal dunia adalah keadaan insane yang diyakini oleh ahli kedokteran yang berwenang bahwa fungsi otak, pernafasan dan denyut jantung seseorang telah terhenti . Kematian adalah satu fase kehidupan yang terakhir bagi manusia. Persepsi seseorang tentang kematian berbeda-beda. Dalam merawat lansia yang tidak ada harapan untuk sembuh, seorang perawat profesional harus mempunyai ketrampilan yang multikompleks. Sesuai dengan peran yang dimiliki, perawat harus mampu memberi pelayanan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan fisik, mental, sosial dan spiritual. Perawat juga dituntut untuk membantu anggota keluarganya dalam memenuhi kebutuhan klien lanjut usia dan harus menyelami perasaan hidup dan mati.Pemberian askep pada lansia yang sedang menghadapi sekratul maut tidak selamanya mudah. Klien lansia akan memberi reaksi yang berbeda-beda, bergantung pada kepribadian dan cara klien lansia menghadapi hidup. Bagaimanapun keadaannya, perawat harus dapat menguasai situasi, terutama anggota keluarga dalam keadaan kritis ini memerlukan perhatian perawat karna kematian seorang dapat terjadi secara tiba-tiba dan dapat pula berlangsung sehari-hari. Kadang-kadang sebelum ajal tiba, klien lansia kehilangan kesadarannya terlebih dahulu.Pengertian sakit gawat adalah suatu keadaan sakit, yang klien lansia tidak dapat lagi atau tidak ada harapan lagi untuk sembuh. Pengertian kematian/mati adalah apabila seorang tidak lagi teraba denyut nadinya, tidak bernapas selama beberapa menit, dan tidak menunjukan segala refleks, serta tidak ada kegiatan otak.

Penyebab kematian diantara lain adalah sebagai berikut :1. Penyakita. Keganasan (karsinoma hati, paru, mammae)b. Penyakit kronis, misalnya: CVD (cerebrovaskuler disease), CRF (chronic renal failure (gagal Ginjal), Diabetes Melitus (gangguan endokrin), MCI (myocard infark (gangguan kardiovaskular), COPD (chronic obstruction pulmonary disease).

2. Kecelakaan (hematoma epidural)Ciri/tanda klien lansia menjelang kematian:1.Gerakan dan penginderaan menghilang secara berangsur-angsur. Biasanya dimulai pada anggota badan, khususnya kaki dan ujung kaki.2. Gerakan peristaltik usus menurun.3. Tubuh klien tampak mengembung.4. Badan dingin dan lembab, terutama pada kaki, tangan dan ujung hidungnya.5. Klien tampak pucat, berwarna kebiruan/kelabu.6. Denyut nadi mulai tidak beraturan.7. Napas mendengkur berbunyi keras (stridor) yang disebabkan oleh adanya lendir pada saluran pernapasan yang tidak dapat dikeluarkan oleh lansia.8. Tekanan darah menurun.9. Terjadi gangguan kessadaran (ingatan menjadi kabur)

Tanda - tanda kematian :a. Pernapasan terhenti,penilaian lebih dari 10 menit(inpeksi, palpasi,auskultasi)b. Terhentinya sirkulasi ,penilaian 15 menit nadi karotis tidak terabac. Kulit pucat ,dapat juga terjadi pada spasme agonald. Pembuluh darah retina bersegmentasi ,beberapa menit pasca kematian

Tanda-tanda kepastian kematian:a. Rigor mortisKekakuan tubuh setelah 2-4 jam mati karena kekurangan ATP(adenoside triphosphat)yang tidak dapat di sintesa akibat berkurangnya glikogen dalam tubuh.Proses rigor mortis dimulai dari organ involunter ,kepala,leher,tubuh dan ekstremitas.maka dari itu mayat harus diletakan terlentang ,mulut daan kelopak tertutup sebelum rigor mortis terjadi dan akan berakhir 96 jam kematianb. Algor morisPenurunan suhu tubuh berlahan lahan setelah sirkulasi dan hipotalamus tidak berfungsi .kulit kehilangan elastisitannya dan mudah terbukac. Post mortem decompositionSetelah sistem sirkulasi hilang kulit menjadi biru kehitaman karena sel sel sudah rusak dan terjadi pelepasan Hb.untuk memperlambat dengan di taruh di ruang suhu rendah atau dibalsam(diawetkan).Pemenuhan Kebutuhan Klien Menjelang Ajala. Kebutuhan jasmaniah.kebutuhan toleransi terhadap rasa sakit,berbeda pada setia orang .tindakan yang memungkingkan rasa nyaman bagi klien lanjut usia (misalnya sering mengubah posisi tidur,perawatan fisik b. Kebutuhan emosi .untuk menggambarkan ungkapan sikap dan perasaan klien lanjut usia dalam menhadapi kematian1. Mungkin klien lanjut usia mengalami ketakutan yang hebat (ketakutan yang timbul akibat menyadari bahwa diri nya tidak maampu mencegah kematian )2. Mengkaji hal yang di inginkan penderita selama mendampinginya.misalnya lanjut usia ingin memperbincangkan tentang kehidupan di masa lalu dan kemudian hari.bila pembicaraan tersebut berkenan,luangkan,waktu sejenak,ingat tidak semua orang senang membicarakan kematian.c. Peran Perawat dalam merawat pasien menjelang ajal Memenuhi kebutuhan biologis klien Memenuhi kebutuhan sosiologis Memenuhi kebutuhan psikologis Memenuhi kebutuhan spiritual

6. FASE-FASE KEHILANGANMasuknya klien ke dalam ancaman peran sakit pada rentang hidup-mati mengamcam dan mengubah hemostatis. Lebih dari rasa takut yang nyata tentang kematian dan pengaruh terhadap anggota keluarga yang dirawat dirasakan oleh keluarga. Banyak faktor yang mempengaruhi klien dalam perawatan penyakit terminal, apabila seseorang sudah divonis/prognosa jelek, ia tiak akan bisa menerima begitu saja tentang apa yang ia hadapi sekarang.Elizabeth Kubbler Ross menggambarkan 5 tahap yang akan dilalui klien dalam menghadapi bayangan akan kematian/kehilangan yang sangat bermanfaat untuk memahami kondisi klien pada saat ini, yaitu:1. Tahap peningkatan atau denialAdalah ketidakmampuan menerima, kehilangan untuk membatasi atau mengontrol nyeri dan dystress dalam menghadapinya. Gambaran pada tahap denial yaitu:a) Tidak percaya dirib) Shockc) Mengingkari kenyataan akan kehilangand) Selalu membantah dengan perkataan baike) Diam terpakuf) Binggung, gelisahg) Lemah, letih, pernafasan, nadi cepat dan berdebar-debarh) Nyeri tubuh, mual2. Tahap anger atau marahAdalah kekesalan terhadap kehilangan. Gambaran pada tahap anger yaitu:a) Klien marah-marahb) Nada bicara kasarc) Suara tinggi

3. Tahap tawar menawar atau bergainingAdalah cara coping dengan hasil-hasil yang mungkin dari penyakit dan menciptakan kembali tingkat kontrol. Gambaran pada tahap ini yaitu:a) Sering mengungkapkan kata-kata kalau, andai.b) Seirng berjanji pada Tuhan.c) Mempunyai kesan mengulur-ulur waktu.d) Merasa bersalah terus menerus.e) Kemarahan mereda.

4. Tahap depresiAdalah ketiada usaha apapun untuk mengungkapkan perasaan atau reaksi kehilangan. Gambaran pada tahap ini yaitu:a) Klien tidak banyak bicara.b) Sering menanggis.c) Putus asa.5. Tahap acceptance atau menerimaAdalah akhir klien dapat menerima kenyataan dengan kesiapan. Gambaran pada tahap ini yaitu:a) Tenang/damai.b) Mulai ada perhatian terhadap suatu objek yang baru.c) Berpartisipasi aktif.d) Tidak mau banyak bicara.e) Siap menerima maut. Tidak semua orang dapat melampaui kelima tahap tersebut dengan baik, dapat saja terjadi, ketidakmampuan menggunakan adaptasi dan timbul bentuk-bentuk reaksi lain. Jangka waktu periode tahap tersebut juga sangat individual. Penerimaan suatu prognosa penyakit terminal memang berat bagi setiap individu. Ini merupakan suatu ancaman terhadap kehidupan dan kesejahteraan pada individu tersebut. Dari ancaman tersebut timbul suatu rentang respon cemas pada individu, cemas dapat dipandang suatu keadaan ketidakseimbangan atau ketegangan yang cepat mengusahakan koping.Rentang respon seseorang terhadap penyakit terminal dapat digambarkan dalam suatu rentang yaitu harapan ketidakpastian dan putus asa.1. HarapanMempunyai respon psikologis terhadap penyakit terminal. Dengan adanya harapan dapat mengurangi stress sehingga klien dapat menggunakan koping yang adekuat.2. KetidakpastianPenyakit terminal dapat mengakibatkan ketidakpastian yang disertai dengan rasa tidak aman dan putus asa, meskipun secara medis sudah dapat dipastikan akhirnya prognosa dapat mempercepat klien masuk dalam maladaptif.3. Putus asaBiasanya ditandai dengan kesedihan dan seolah-olah tidak ada lagi upaya yang dapat berhasil untuk mengobati penyakitnya. Dalam kondisi ini dapat membawa klien merusak atau melukai diri sendiri.

7. ASUHAN KEPERAWATAN1. PENGKAJIANPengkajian keadaan, kebutuhan dan masalah kesehatan/keperawatan pasien khususnya. Sikap pasien terhadap penyakitnya, antara lain apakah pasien tabah terhadap penyakitnya, apakah pasien menyadari tentang keadaanya?1. Perasaan TakutKebanyakan pasien merasa takut terhadap rasa nyeri yang tidak terkendalikan yang begitu sering diasosiasikan denga keadaan sakit terminal, terutama apabila keadaan itu disebabkan oleh penyakit yang ganas. Perawat harus menggunakan pertimbangan yang sehat apabila sedang merawat orang sakit terminal. Perawat harus mengendalikan rasa nyeri pasien dengan cara yang tepat.Perasaaan tankut yang muncul mungkin takut terhadap rasa nyeri, walaupun secara teori nyeri tersebut dapat diatasi dengan obat penghilang nyeri, seperti aspirin, dehidrokodein, dan dektromoramid. Apabila orang berbicara tentang perasaan takut mereka terhadap maut, respons mereka secara tipikal mengcakup perasaan takut tentang hal yang tidak jelas, takut meninggalkan orang yang dicintai, kehilangan martabat, urusan yang belum selesai.Kematian merupakan berhentinya kehidupan. Semua orang akan mengalami kematian tersebut. Dalam menghadapi kematian ini, pada umumnya orang merasa takut dan cemas. Ketakutan dan kecemasan terhadap kematian ini dapat membuat pasien tegang dan stress.2. Emosi Emosi pasien yang muncul pada tahap menjelang kematian, antara lain mencela dan mudah marah.3. Tanda vitalPerubahan fungsi tubuh sering kali tercermin pada suhu badan, denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah. Mekanisme fisiologis yang mengaturnya berkaitan satu sama lain. Setiap perubahan yang berlainan dengan keadaan yang normal dianggap sebagai indikasi yang penting untuk megenali keadaan kesehatan seseorang.4. Kesadaran Kesadaran yang sehat dan adekuat dikenal sebagai awas waspada yang merupakan ekspresi tentang apa yang dilihat, didengar, dialami, dan perasaan keseimbangan, nyeri, suhu, raba, getar, gerak, gerak tekan dan sikap, bersifat adekuat, yaitu tepat dan sesuai. Berikut tingkatan kesadaran pasien :a. Komposmentis : sadar penuhb. Apatis : tidak ada perasaan/kesadaran, menurun (masa bodoh)c. Somnolen : (kelelahan, mengantuk berat)d. Soporus : tidur lelap patologis (tidur pulas)e. Subkoma : (keadaan tidak sadar/hampir koma)f. Koma : keadaan pingsan lama disertai dengan penurunan daya reaksi (keadaan tidak sadar walaupun dirangsang dengan apapun/tidak dapat disadarkan).5. Fungsi TubuhTubuh terbentuk atas banyak jaringan dan organ. Setiap organ mempunyai fungsi khusus.

2. DIAGNOSA KEPERAWATANDiagnosa keperawatan :1. Merasa kehilangan harapan hidup dan terisolasi dari lingkungan sosial berhubungan dengan kondisi sakit terminal.2. Kehilangan harga diri berhubungan dengan penurunan dan kehilangan fungsi3. Depresi berhubungan dengan kesedihan tentang dirinta dalam keadaan terminal4. Cemas berhubungan dengan kemungkinan sembuh yang tidak pasti, ditandai dengan klien selalu bertanya tentang penyakitnya, adakah perubahan fisik, raut muka klien yang cemas.5. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan tidak menerima akan kematian, ditandai dengan klien yang selalu mengeluh tentang keadaan dirinya, meyalahkan Tuhan atas penyakit yang dideritannya, menghindari kontak sosial dengan keluarga/teman, marah terhadap orang lain maupun perawat.6. Distress spiritual berhubungan dengan kurangnya pengetahuan klien dalam melaksanakan alternative ibadah dalam keadaan sakit ditandai dengan klien merasa lemah dan tidak berdaya dalam melakukan ibadah.7. Inefektif koping keluarga berhubungan dengan kehilangan.

3. RENCANA KEPERAWATAN1. Merasa kehilangan harapan hidup dan terisolasi dari lingkungan sosial berhubungan dengan kondisi sakit terminal.Tujuan :Klien merasa tenang menghadapi sakaratul maut sehubungan dengan sakit terminalIntervensi :a. Dengarkan dengan penuh empati setiap pertanyaan dan berikan respon jika dibutuhkan klien dan gali perasaan klien.b. Berikan klien harapan untuk dapat bertahan hidupc. Bantu klien menerima keadaanya sehubungan dengan ajal yang kana menjelang.d. Usahakan klien untuk dapat berkomunikasi dan selalu ada teman didekatnya.e. Perhatikan kenyamanan fisik klien.

2. Kehilangan harga diri berhubungan dengan penurunan dan kehilangan fungsiTujuan : mempertahankan rasa aman, tentram, percaya diri, harga diri dan martabat klien Intervensi :a. Gali perasaan klien sehubungan dengan kehilangan.b. Perhatikan penampilan klien saat bertemu dengan orang lain.c. Bantu dan penuhi kebutuhan dasar klien antara lain hygiene, eliminasi.d. Anjurkan keluarga dan teman dekat untuk saling berkunjung dan melakukan hal-hal yang disenagi klien.e. Beri klien support dan biarkan klien memutuskan sesuatu untuk dirinya, misalnya dalam hal perawatan.3. Depresi berhubungan dengan kesedihan tentang dirinya dalam keadaan terminalTujuan :Mengurangi rasa takut, depresi dan kesepianIntervensi :a Bantu klien untuk mengungkapkan perasaan sedih, marah dan lain lain.b Perhatikan empati sebagai wujud bahwa perawat turut merasakan apa yang dirasakan klien.c Bantu klien untuk mengidentifikasi sumber koping, misalnya dari teman dekat, keluarga ataupun keyakinan klien.d Berikan klien waktu dan kesempatan untuk mencerminkan arti penderitaan, kematian dan sekarat.e Gunakan sentuhan ketika klien menunjukkan tingkah laku sedih, takut ataupun depresi, yakinkan bahwa perawat selalu siap membantu.f Lakukan hubungan interpersonal yang baik dan berkomunikasi tentag pengalaman pengalaman klien yang menyenangkan.

4. Cemas berhubungan dengan kemungkinan sembuh yang tidak pasti, ditandai dengan klien selalu bertanya tentang penyakitnya, adakah perubahan atau tidak (fisik), raut muka klien yang cemasTujuan :Klien tidak cemas lagi dan klien memiliki suatu harapan serta semangat hidupIntervensi :a Kaji tingkat kecemasan klien.b Jelaskan kepada klien tentang penyakitnya.c Tetap mitivasi (beri dukungan) kepada klien agar tidak kehilangan harapan hidup dengan tetap mengikuti dan mematuhi petunjuk perawatan dan pengobatan.d Anjurkan kepada klien untuk tetap berserah diri kepada Tuhan.e Datangkan seorang klien yang lain yang memiliki penyakit yang sama dengan klien.f Ajarkan kepada klien dalam melakukan teknik distraksi, misal dengan mendengarkan musik kesukaan klien atau dengan teknik relaksasi, misal dengan menarik nafas dalam.g Beritahukan kepada klien mengenai perkembangan penyakitnya.h Ikut sertakan klien dalam rencana perawatan dan pengobatan.

5. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan tidak menerima akan kematian, ditandai dengan klien yang selalu mengeluh tentang keadaan dirinya, menyalahkan Tuhan atas penyakit yang dideritanya, menghindari kontak sosial dengan keluarga/teman, marah terhadap orang lain maupun perawatTujuan :Koping individu positifIntervensi :a Gali koping individu yang positif yang pernah dilakukan oleh klien.b Jelaskan kepada klien bahwa setiap manusia itu pasti akan mengalami suatu kematian dan itu telah ditentukan oleh Tuhan.c Anjurkan kepada klien untuk tetap berserah diri kepada Tuhan.d Perawat maupun keluarga haruslah tetap mendampingi klien dan mendengarkan segala keluhan dengan rasa empati dan penuh perhatian.e Hindari barang barang yang mungkin dapat membahayakan klien.f Tetap memotivasi klien agar tidak kehilangan harapan untuk hidup.g Kaji keinginan klien mengenai harapa untuk hidup/keinginan sebelum menjelang ajal.h Bantu klien dalam mengekspresikan perasaannya.

6. Distress spiritual berhubungan dengan kurangnya pengetahuan klien dalam melaksanakan alternatif ibadah sholat dalam keadaan sakit ditandai dengan klien merasa lemah dan tidak berdaya dalam melakukan ibadah sholatTujuan :Kebutuhan spiritual dapat terpenuhi yaitu dapat melakukan sholat dalam keadaan sakitIntervensi :a Kaji tingkat pengetahuan klien mengenai ibadah sholat.b Ajarkan pada klien cara sholat dalam keadaan berbaring.cAjarkan tata cara tayamum.d Ajarkan kepada klien untuk berzikir.e Datangkan seorang ahli agama.

7. Inefektif koping keluarga berhubungan dengan kehilanganTujuan :Membantu individu menangani kesedihan secara efektifIntervensi :a Motivasi keluarga untuk menverbalisasikan perasaan perasaan antara lain : sedih, marah dan lain lain.b Beri pengertian dan klarifikasi terhadap perasaan perasaan anggota keluarga.c Dukung keluarga untuk tetap melakukan aktivitas sehari hari yang dapat dilakukan.d Bantu keluarga agar mempunyai pengaharapan yang realistis.eBerikan rasa empati dan rasa aman dan tenteram dengan cara duduk disamping keluarga, mendengarkan keluhan dengan tetap menghormati klien serta keluarga.fBerikan kesempatan pada keluarga untuk melakukan upacara keagamaan menjelang saat saat kematian.

BAB IIIPENUTUP

A. KESIMPULANAsuhan keperawatan gerontik merupakan salah satu bagian dari asuhan keperawatan yang diberikan kepada individu lansia atau sekelompok keluarga lansia dalam konteks peran perawat sebagai pemberi asuhan keperawatan yang diberikan secara professional.Dalam konteks keperawatan gerontik yang dilaksanakan di STIKES Ngudi Waluyo Ungaran, mahasiswa diberikan tanggung jawab untuk membina satu orang klien lansia yang memiliki masalah kesehatan terminal yaitu asuhan keperawatan dengan lansia menjelang ajal (terminal) dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan dimulai dari tahap pengkajian sampai pada tahap evaluasi guna mengetahui perkembangan kesehatan klien lansia secara komprehensif.WHO menggolongkan lansia berdasarkan kronologi / biologis menjadi 4 kelompok yaitu usia pertengahan (Middle age) usia antara 45-59 tahun. Lanjut usia (elderly) antara 60-74 tahun, lanjut usia tua (old) berusia 75-90 tahun dan usia sangat tua (very old) lebuh dari 90 tahun.Dying / menjelang ajal adalah bagian dari kehidupan yang merupakan proses menuju akhir (kematian).

B. SARAN1. Sebagai mahasiswa keperawatan diupayakan agar seoptimal mungkin menerapkan konsep asuhan keperawatan secara komprenhesif dalam melaksanakan pasien lansia dengan keadaan terminal, guna meningkatkan fungsi dan peran lansia dalam menghadapi tahap-tahap kematian dengan keadaan terhormat dan damai.2. Bagi mahasiswa sendiriUntuk lebih meningkatkan pemahaman dan pengetahuan guna mengembangkan konsep asuhan keperawatan gerontik dalam pengaplikasiannya kepada klien sebagai target.3. Bagi pembimbing AkademikAgar seoptimal mungkin mengupayakan kehadiran serta bimbingannya guna membantu mahasiswa mejalani proses praktek keperawatan gerontik dengan lebih baik sesuai target pencapaian yang ingin diraih.4. Kritik dan saran dari pembimbing dan pembaca kami selaku penulis membuka selebar-lebarnya guna penyempurnaan makalah kami.

DAFTAR PUSTAKAAru W sudoyo,dkk. 2006.ilmu penyakit dalam,Fd IV Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas IndonesiaAzizah mariatul Lilik.2001.Keperawatan lanjut usia. Surabaya : Graha ilmuMaryam,dkk2008. Mengenal usia lanjut dan perawatannya.Jakarta : Salemba Medika.Tamher,dkk. 2009. Kesehatan usia lanjut dengan pendekatan asuhan keperawatan Jakarta : Salemba MedikaNugroho. 2006. Gerontik dan geriatric, Edisi 3. Jakarta : EGC