ASKEP PPOK

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.T

DENGAN (PPOK) PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK DI RUANG

ANGGREK 1 RSDM MOEWARDI SURAKARTA

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Diri

a. Klien

Nama :Tn. T

Umur : 76 Tahun

Jenis kelamin :Laki-laki

Agama :Islam

Pekerjaan :PNS

Suku :Jawa

Status perkawinan : Kawin

Alamat : Bolosingo, Pacitan Jatim

Sumber informasi : Pasien, keluarga, dan status klien

Tanggal masuk RS : 10 Maret 2013, pukul 10.00

Tanggal pengkajian :11 Maret 2013, pukul 80.00

Diagnosa saat masuk RS : PPOK

No. RM : 692572

b. Penanggungjawab

Nama : Ny. S

Umur : 70 tahun

Alamat : Bolosongo, Pacitan, Jatim

Hubungan dengan klien : Istri

2. Riwayat Penyakit

a. Keluhan utama saat masuk rumah sakit

Sesak nafas

21

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas dan batuk berdahak

sudah 2minggu, mengeluarkan dahak berwarna putih kental, pasien

sudah pernah mondok di RSDM Moewardi pada bulan September

2012 pasien menderita penyakit asma selama 12 tahun.

MK: Sesak nafas

c. Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak menderita penyakit tekanan darah tinggi. Pasien sudah

pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya sebanyak 6 x, yaitu 3 x

dirawat di RS Pacitan, 1 x RS Karima Husada Pasien 2 x di rawat di

RS Moewardi pada Tgl 12 September 2012, dan terakhir 10 maret

2013.Klien memiliki riwayat penyakit asma sejak 12 tahun yang lalu,

klien kambuh apabila terkena debu, asap dan alergi terhadap udara

dingin, 3 tahun yang lalu klien pernah mengalami kecelakaan dan klien

sudah menjalani operasi karena patah tulang di kaki paha kiri klien dan

klien berjalan menggunakan alat bantu kruk.

d. Riwayat penyakit keluarga

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga klien mamiliki

riwayat penyakit asma. tidak memiliki riwayat penyakit keturan

seperti, DM, jantung, ataupun hipertensi.

3. Riwayat Penyakit Kelolaan

Tabel 1.Riwayat kasus kelolaan.

Tanggal Dx Medis Pemeriksaan penunjang Terapi

tindakan

10 Maret

2013

PPOK Pemeriksaan sample

darah:

Hemoglobin : 13,3 g/dl

Hematokrtit: 261

ribu/ul

Leokosit: 10,3 g/dl

Pemeriksaan vital Sign

22

TD: 140/90mmhg

N: 86x/menit

S : 36,8 ◦c

RR : 30x/menit

SPO2: 98 %

4. Pengkajian Saat Ini

a. Persepsi tentang kesehatan dan manajemen kesehatan

Pasien dan keluarga belum mengetahui penyakit PPOK yang dialami

oleh klien, pasien dan keluarga hanya mengetahui bahwa pasien sakit

sesak nafas asma. Untuk pemeliharaan kesehatan pasien melakukan

pengobatan secara rutin di dokter.

b. Pola nutrisi/ metabolic

(a) Intake makan

Selama di Rumah sakit pasien makan 3x sehari dengan sayur dan

lauk. Pasien tidak memiliki makanan pantangan apapun.

Selamaklien di rumah sakit klien makan 3x sehari, klien makan diit

dari Rumah Sakit

TB:170cm,

BB:60kg

BB sebelum masuk Rumah Sakit: 60 kg

Penurunan Berat badan: tidak mengalami penurunan berat badan.

IMT : =BB(kg)/TB(m²)

=60kg/(1,7²)

=60/2,89

=20,76 Kg/M2 (Normal)

(b) Intake cairan : Sebelum sakit pasien minum 7-8 gelas

sehari. Minum air putih, dan teh manis. Saat di rumah

sakit pasien mendapat cairan infuse RL 20 tpm sebanyak

1500 mg sehari dan minum air putih 1000cc sehari.

23

(c) Balance Cairan:

BC =input-output

=(minum+infus)-(BAK+IWL)

=(1000+1500)-(1200+(15x60/24 jam))

=(2500)-(1200+900)

=2500-2100

= 400cc

c. Pola eliminasi

1) Buang air besar

a Keluhan : tidak ada keluhan

b Berapa kali : 1xsehari

c Konsistensi : lunak

d Warna : Kuning

2) Buang air kecil

a Keluham : tidak ada keluhan

b Berapa kali : 6-7 x sehari

c Warna : kuning

d. Aktivitas dan latihan

Tabel 2. Pola Aktifitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakain √

Mobilitas di tempat tidur √

Ambulasi/ROM √

Berpindah √

0 : Mandiri,

1 : alat Bantu,

24

2 : dibantu orang lain,

3 : dibantu orang lain dan alat,

4: tergantung total.

Pasien mengatakan dalam beraktifitas dibantu oleh kelurga..

MK: gangguan atifitas dan latihan

e. Oksigenasi

Klien mengalami sesak nafas klien terpasang O2 3 liter/menit.

MK: Pola nafas tidak efektif

f. Pola Tidur dan istirahat

Sebelum sakit : pasien tidur selama 7-8 jam.

Selama sakit : pasien tidur hanya 4-5 jam,tidur pasien terganggu

karena sering sesak nafas dan (hospitalisasi), sehingga membuat pasien

sering mudah terbangun, ketika klien bagun yang dirasakan pasien

lesu.

MK: Gangguan Pola tidur dan istirahat.

g. Pola konseptual

1) Penglihatan : Pasien mengatakan sering memakai alat bantu

penglihatan/ kacamata.

2) Pendengaran : Pasien tidak menggunakan alat Bantu pendengaran,

pendengaran pasien normal.

3) Pengecapan : Pasien mengatakan tidak ada masalah pada

pengecapan, hasil dari pengkajian menggunakan media teh manis

dan air garam.

4) Penciuman : Pasien dapat menerima rangsangan bau atau mencium

bau dengan jelas, menggunakan media balsem dan parfum.

5) Sensasi : Pasien dapat membedakan antara tajam jarum dan

halusnya kapas.

h. Pola persepsi diri

1) Gambaran diri : pasien seorang laki-laki,

2) Ideal diri : pasien bersyukur dengan apa yang ada pada diri pasien.

25

3) Peran diri :pasien merupakan suami dari seorang istrinya dan

bapak dari 4 orang anaknya. Pasien merupakan kepala rumah

tangga yang bertanggung jawab terhadap seluruh keluarganya.

4) Identitas diri :pasien seorang laki-laki pasien sudah menikah dan

sudah berkeluarga.

i. Pola seksualitas dan reproduksi

Pasien sudah menikah dan mempunyai dua anak laki-laki dan 2 anak

perempuan. Pasien selalu didampingi oleh istrinya dan anaknya.

j. Pola peran hubungan

Pasien lebih dekat dengan istri. Komunikasi dengan perawat hanya

apabila ditanya, menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa jawa.

Keadaan ekonomi pasien cukup.

k. Pola manajemen koping – stress

Setiap ada permasalahan pasien selalu didampingi oleh istri dan

keluarganya.

l. Sistem nilai dan keyakinan

Sebelum sakit pasien taat shalat, saat sakit pasien berwudhu dengan

tayamum dan sholat ditempat tidur. Pasien meyakini apapun

penderitaannya Tuhan yang mengatur.

5. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Klien mengtakan sesak nafas badan terasa lemas,

klien batuk mengeluarkan sputum berwarna putih kental , mukosa bibir

klien lembab, konjungtiva tidak anemis, terpasang IV line Rl 20 tpm,

terpasang O2 3 liter/ menit Hasil pengukuran BB: 170 cm TB: 60kg

a. Keluhan yang dirasakan sekarang : sesak nafas, batuk

berdahak,Mengeluarkan dahak berwarna putih kental dan lemas.

b. Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 140/90 mmHg

S : 36,8 ◦c

Nadi :86x/menit

RR : 30x/menit

26

SPO2: 98 %

c. Kesadaran : compos mentis, GCS : E4 M6 V5

d. Kepala : Bentuk : Mesocephal

Rambut: Bersih warna putih dan kurang rapi

Mata : Conjungtiva : tidak pucat (-/-), Sklera : ikterus (-/-), reflek

cahaya (+/+), fungsi penglihatan baik.

Mulut : Bibir tidak kering, mukosa bibir klien lembab, gigi masih

utuh dan terlihat agak kuning.

Hidung : bersih, tidak ada polip, pasien terpasang nasal kanul O2 3

Lpermenit.

Telinga : bersih, tidak ada peradangan.

e. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP.

f. Thorak

Paru

Inspeksi : Simetris, dada datar, ada tarikan dinding dada, tidak ada

lesi.

Perkusi : Hiper Sonor kanan kiri

Palpasi : Fremitus kanan dan kiri,

Auskult : Paru-paru: terdengar ada suara nafas tambahan ronchi dan

whezing.

Jantung

Inspeksi: bentuk dada simetris

Perkusi : ictus cordis teraba di mid clavikula intercosta 4-5

Palpasi : suara pekak

Auskultasi: auskultasi bunyi jantung I dan bunyi jantung II

g. Abdomen

Inspeksi : warna sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada jaundice, tidak

odema,warna sawo matang, tidak ada hepatomegali.

Auskult : Peristaltik 20x/menit

Perkusi : Suara timpany di kuadran ke 4

27

Palpasi : Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, tidak ada nyeri

tekan.

h. Inguinal : Tidak ada kelainan/pembengkakan di region inguinal

i. Genital dan perianal :tidak terkaji

j. Ekstremitas :Terpasang infuse RL (20 tpm) di tangan kanan, ROM

ka/ki kaki kanan aktif kaki kiri pasif karena klien mempunyai riwayat

post op di paha kaki kiri, tidak ada oedem, keadaan kulit lembab,

capilery refil kurang dari 3 detik.

Kekuatan otot: Odeam ekstermitas.

5 5 - -

5 3 - -

6. Program Terapi Tanggal 11 Maret 2013

Terapi Injeci

1. Infus RL : 20 tpm

2. Ceftriazone : 2 gr/ 24 jam

3. Dexametaxone: 5mg/8jam

Terapi Nebulezer

1. Barotec : 0,8 mg

2. Atrofen : 0,2 mg

Terapi oral

1. Ambroxole : 2x3 tablet/ 8jam

2. OBH : 3x1 cth

7. Daftar Masalah

1. Jalan nafas tidak efektif

2. Pola nafas tidak efektif

3. Defisit perawatan diri

4. Gangguan pola tidur dan istirahat.

28

Pemeriksaan Laboraturium Tanggal 11 Maret 2013

Tabel 3. Pemeriksaan Laboraturium

Jenis

pemeriksaan

Hasil Satuan Normal Range Interpretasi

HEMATOLOGI

Rutin

Hemoglobin 13,3 g/dl 12,1-17,6 Normal

Hamatokrit 39 % 33-45 Normal

Leokosit 10,3 g/dl 14-18 Rendah

Trombosit 261 Ribu/ul 150-450 Normal

Eritrosit 4,29 Juta/ ul 4,10-5,10 Normal

Gol darah B

KIMIA KLINIK

Glukosa darah

sewaktu

134 Mg/dl 60-140 Normal

SGOT 21 u/l 0-35 Normal

SGPT 14 u/l 0-45 Normal

Kreatinin 0,8 Mg/dl 0,8- 13 Normal

Ureum 21 Mg/ dl < 50 Normal

ELEKTROLIT

Natrium 138 Mmol/L 132-146 Normal

Kalium 3,7 Mmol/L 3,7- 5,4 Normal

Klorida 104 Mmol/L 98-106 Normal

SEROLOGI l

Hepatitis

HBSAG Non

reaktif

29

B. ANALISA DATA

Tabel 4. Analisa Data

No. Data Etiologi Problem

1. DS:

- Pasien mengatakan

batuk batuk disertai

dengan dahak dan sulit

bernafas

DO:

- auskultasi suara nafas

terdengar suara nafas

tambahan ronki dan

whezing

- klien batuk dengan

sputum Kental

berwarna putih

- Klien sesak nafas

- TD: 140/90

- N: 86xpermenit

- RR: 30xpermenit

- S: 36,7 c

Peningkatan

produksi sekret

Bersihan jalan

nafas tidak

efektif

2. DS:-

- Pasien mmengatakan

sesak nafas dan sulit

untuk bernafas normal

DO:

- Ada retraksi dinding

dada

- RR : 30x permenit

- Terdengar suara nafas

tambahan whezing dan

Hiperventilasi Pola nafas tidak

efektif

30

ronchi

- Capilary refil kembali

kurang dari 3 detik.

3. DS:

- Pasien mengatakan

belum mampu

melakukan perwatan

diri secara mandiri

karena masih lemas dan

sesak.

DO:

- Klien lemah, ADL

(makan, minum, mandi)

dibantu keluarga

- kekuatan otot klien

5 5

5 3

Kelemahan Defisit perawatan

diri(mandi,

berpakaian,

makan)

4. DS:

- Pasien mengatakan

selama di rawat di RS

klien tidak bisa tidur

dengan nyaman

- Klien mengatakan

sering terbangun

dimalam hari

DO:

- Klien tidak segar

- Klien nampak lesu

- Klien nampak ngantuk

Sesak nafas: nafas

pendek

Gangguan pola

istirahat dan tidur

31

C. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan

produksi sekret.

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

3. Deficit perawatan diri ( mandi, berpakaian, makan) berhubungan dengan

kelemahan.

4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak nafas: nafas pendek

D. INTERVENSI

Tabel 5. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi Rasional

1. bersihan jalan

nafas tidak

efektif

berhubungan

dengan

peningkatan

produksi

sekret

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x24 jam,

bersihan jalan

nafas efektif

KH:

-bunyi nafas bersih

-menunjukan

perilaku untuk

memperbaiki

bersihan jalan

nafas, misal

batuk efektif dan

mengeluarkan

sekret.

1.Kaji

/pantau

frekuensi

pernafasan

2.Auskultasi

bunyi nafas

3.Kaji pasien

untuk posisi

1.Tachipneu biasanya ada

pada beberapa derajat

dapat ditemukan pada

penerimaan atau selam

stress/ proses infeksi akut.

Pernafasan melambat dan

frekuensi ekspirasi

memanjang disbanding

inspirasi.

2.Derajat spasme bronkus

terjadi dengan obstruksi

jalan nafas dan dapat /tak

dimanisfestasikan adanya

bunyi nafas.

3.Peninggian kepala

tempat tidur

mempermudah fungsi

pernafasan dengan

mempergunakan gravitasi.

32

ygnyaman,Ti

nggi kepala

tempat tidur

dan duduk

pada

sandaran

tempat tidur.

4.Bantu

latihan nafas

dalam

5.latih untuk

batuk efektif

6. beri minum

yang banyak

dan hangat

7. kolaborasi

pemberian

terapi.

Dan mempermudah untuk

bernafas serta membantu

menurunkan kelemahan

otot-otot dan dapat

sebagai alat ekspansi

dada.

4. Untuk mengatasi dan

mengontrol dispneu dan

menurunkan jebakan

udara

5. Mengeluarkan sekret

yang tertahan

6. Hidrasi membantu

menurunkan kekentalan

secret,mempermudah

pengeluaran.

6. cairan hangat dapat

menurunkan spasme

bronkus.

7. Mempercepat proses penyembuhan.

2 Pola nafas

tidak efektif

berhubunagn

dengan

hiperventilasi

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x24 jam,

pola nafas efektif

KH:

-RR dalam batas

normal 18-

24xpermenit

1.kaji

frekuensi dan

kedalaman

frekuensi

pernafasan

2.posisikan

pasien semi

fowler

3.pantau

1.kecepatan biasanya

meningkt,kedalaman

pernafasan bervariasi

tergantung derajat gagal

nafas.

2. membantu pernafasan

berfungsi secara maksimal

33

- tidak ada

pegunana otot

bantu pernafasan

- irama frekuensi

nafas dalam batas

normal

respirasi dan

status O2

4.ajarka pasien

nafas dalam

dan balatihan

batuk efektif

5.bantu pasien

mengatasi

rasa

takut/ansietas

6.beri oksigen

tambahan

4Lpermenit

7.lakukan

fisioterapi

dada

3.memonitor kebutuhan O2

4.dapat meningktkan /

banyaknya sputum dimana

gaguan ventilasi dan

ditambah ketidak

nyamanan upaya bernafas.

5.perasaan atkut/ansietas

berhubungan denagn

ketidak mampuan

bernafas dapat

meningkatkan kebutuhan

oksigen

6.memaksimalkan bernafas

dan menurunkan kerja

nafas

7.memudahkan upaya

pernafasan dalam dan

meningkatkan drainase

sekret dari segemen paru

3. Deficit

perawatan

diri (mandi,

berpakaian,

makan)

berhubunagn

dengan

kelemahan

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatna 3x24

jam perawatan diri

terpenuhi,

KH :

-melakukan

perawatan diri

sendiri

-mampu

1.diskusikan

tingkat umum

sbelum

timbul

penyakit dan

potensial

yang

sekarang

diantisipasi

2.pertahankan

1.mungkin dapat

melanjutkan aktifitas

umum deangn melakukan

adaptasi yang diperlukan

pada keterbatasan saat ini

2.mendukung kemandirian

34

melakukan

perawatan tanpa

sesak nafas

mobilitas dan

kontrol

program

latihan

3.kaji

hambatan

terhadap

partisipasi

dalam

pertawatan

diri

4.anjurkan

untk

mencoba

melakukan

perwatan diri

sendiri

5.kolaborasi

dengan ahli

terapi

okupasi

fisik dan emosional

3.menyiapkan untuk

meningkatkan

kemandirian, yang akan

meningkatkan harga diri

4. dengan gerakan akan

melatih Rom pasien untuk

melakukan ADL

5.berguna untuk

menentukan alat bantu

untuk memenuhi

kebutuhan pasien.

4. Gangguan

pola tidur

berhubungan

sesak nafas:

nafas pendek

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x24 jam,

gangguan pola

tidur dapat teratasi

dengan KH:

-Perubahan pola

tidur normal

1. kaji

penyebab

pola tidur

pasien

2. jelaskan

pentingnya

tidur yang

adekuat

3. identifikasi

1. Pola tidur yang teratur dapat mengganggu irama sirkardian normal; kemungkinkan menyebabkan sulit tidur2. tidur yang adekuat dapat merileksan suasana.3. Tidur akan sulit dilakukan tanpa rileksasi

35

-Pasien dapat tidur

sesuai dengan

kebutuhan dan usia

- Pasien

mengutarakan

merasa segar dan

puas

- Klien tidak

terganggu

penyebab

gangguan

pola tidur

(nyeri, sering

BAB, sesak

nafas, stress

dan faktor

lingkungan)

4. ciptakan

lingkungan

yang tenang

4. suasana yang aman

nyaman dapat

menciptakan lingkungan

dan suasana yang

kondusif.

E. IMPLEMETASI

Tabel 6. Implementasi Keperawatan

No. Dx Hari/Tanggal/

Jam

Tindakan Respon TTD

1,2,3 Senin, 11 maret

2013,

07.00

- Mengobservasi KU

klien dan

memonitoring TTV

S:

- Pasien

mengatakan

dada terasa

sesak, klien

masih batuk.

O:

- Keadaan

umum klien

lemah

- TTV : TD:

Erni

36

140/ 90

mmHg, N: 86

x/ menit ,

RR:

30x/menit,

S : 36,8 0C

1,2,3,4 08.00 - memberikan terapi

injeci

S:

- Klien

mengatakan

mau disuntik

O:

- Obat masuk

IV

Cetriaxzone

2 gr

Dexamatazon

e 5 gr

Erni

2 08.30 - Menganjurkan klien untuk minum obat oral

S:

- Pasien

mengatakan

mau minum

obat

O:

- Obat masuk

secara oral

OBH 5 cc

Erni

2,3 08.45 - Mengkaji /memantau

frekuensi pernafasan

S:

- Pasien

mengatakan

masih sesak

Erni

37

nafas

O:

- Pasien

tampak sulit

bernafas

1 09.00 - Mengauskultasi bunyi

nafas

S:

- Pasien

mengatakan

bersedia

O:

- Terdengar

suara nafas

tambahan

ronkhi dan

whezing

Erni

2 09.30 - Mengkaji pasien

untuk posisi yang

nyaman,Tinggi kan

tempat tidur dan

duduk pada sandaran

tempat tidur

S:

- Pasien

mngatakan

nyaman

dengan posisi

semifowler

O:

- Pasien posisi

dengan semi

fowler

Erni

1 09.45 - Membantu latihan

nafas dalam.

S:

- Pasien

mengatakan

bersedia

O:

Erni

38

- Pasien

tampak ikut

memprakteka

n

1 10.00 - mengajurkan klien

untuk minum air

putih hangat

S:

- Klien

mengatakan

mau minum

air putih

hangat

O :

- Klien minum

air putih

hangat

Erni

10.30 - mengajarkan klien

untuk batuk efektif

S:

- Klien

mengatakan

mau di ajari

batuk efektif

O:

- Klien

kooperatif

Erni

2 11.00 - kolaburasi dengan

dokter dalam

pemberian terapi

Nebulezer

S:

- Pasien

mengatakan

bersedia

O:

- Klien

nampak di

nebu. Obat

Erni

39

nebu Barotec

0,8 mg,

Atrofen 0,2

mg

1,2,3,4 12.00 - mengobservasi TTV

klien

S:

- Klien

mengatakan

mau

diperiksa

O:

- TTV : TD:

140/ 90

mmHg, N:

84 x/ menit ,

RR:

32/menit, S:

36,70C

Erni

3 12.15 - mengkaji kekuatan

otot klien

S:

- klien

mengatakan

kaki kiri

terasa sakit

O:

- kekuatan otot

klien

5 5

5 3

Erni

3 12.30 - mendiskusikan

tingkat umum sbelum

timbul penyakit dan

S:

- Pasien

mengatakan

Erni

40

potensial yang

sekarang diantisipasi

masih lemah

untuk

melakukan

perawatan

diri dan mau

untuk

mencoba

ADL

O:

- Pasien

kooperatif

3 13.00 - mempertahankan

mobilitas dan kontrol

program latihan

S:

- Pasien

mengatakan

bersedia

untuk

melaukan

ROM

O:

- Pasien

mencoba

Erni

3 13.10 - menganjurkan untk

mencoba melakukan

perwatan diri sendiri

S:

- Pasien

mengatkan

bersedia

untuk

mencoba

O:

- Pasien

tampak

Erni

41

kooperatif

dan mencoba

4 13.20 - mengkaji pola tidur

klien

S:

- Klien

mengatakan

sulit tidur

dan sering

terbangun

dimalam hari

O:

- Klien

nampak lesu

Erni

4 13.30 - Mengidentifikasikan

penyebab gangguan

pola tidur

S:

- Klien

mengatakan

sulit tidur

karena sesak

nafas

kambuh.

O:

- Klien

nampak lesu

Erni

2,3 13.45 - manajement airway

dan memposisikan

pasien semi fowller

S:

- Pasien

mengatakan

dada sesak

O:

- Klien

terpasang O2

Erni

42

3 liter/ menit

- Klien dlam

posisi

semifowler

4 14.00 - menciptakan suasana

lingkungan aman

nyaman

S:

- klien mengatakan

mau tidur

O:

- Klien

nampak tidur

Erni

dx.

1,2,3

Selasa, 12- 03-

2013

14.00

- Mengkaji keadaan

umum klien dan

mengobservasi TVV

S:

- Klien

mangatakan

masih sesak

nafas

O:

- Keadaan

umum klien

lemah

TTV

TD: 140/100

mmHg, N:

78x/ menit,

S: 36:,8 0C.RR:

34x/menit

Erni


klien

S:

- Klien

mengatakan

semalam

Erni

43

tidur sering

terbangun

karena sesak

nafas dan

bising

O:

- Klien

nampak lesu

1 14.45 - mengkaji frekuensi

dan kedalaman


dan mengauskultasi

suara nafas klien

S:

- Pasien

mengatakan

sesak nafas

O:

- RR:32xperm

enit

- Terdengar

suara nafas

tambahan

whezing dan

ronchi.

Erni

2 15.00 - memposisikan pasien

semi fowler

S:

- Pasien

mengatakan

bersedia

O:

- Pasien

merasa lebih

nyaman

Erni

1,2,3,4 16.00 - memberikan terapi

injeci

S:

- Pasien

mengatakan

Erni

44

mau disuntik

O:

- Obat masuk

IV lancar,

dexametaxon

e 5mg,

ceftroaxone 2

gr.

2 08.30 - memantau respirasi

dan status O2

S:-

O:

- Klien

terpasang

nasal kanul

O2

3Lpermenit

Erni

1 16.15 - mengajarka pasien

nafas dalam dan

balatihan batuk efektif

S:

- Pasien

mengatakan

bersedia

O:

- Pasien

memprakteka

n

- Klien

mengeluarka

n dahak

berwarna

putih kental 5

cc

Erni

2,3 16.30 - memberi terapi

oksigen 3Lpermenit

S:

- Pasien

Erni

45

mengatakan

lebih nyaman

O:

- Pasien

tampak rileks

2 17.00 - kolaburasi dengan

dokter dalam

pemberian terapi

nebulezer

S:

- Klien

mengatakan

masih sesak

nafas

O:

- Klien di

nebulezer,

obat masuk

barotek 0,8

mg, atopren

0,2 mg

Erni

1 17.15 - menganjurkan klien

untuk minum air

hangat

S:

- Klien

mengatakan

mau minum

O:

- Klien minum

air hangat.

Erni

1 18.00 - membantu fisioterapi

dada

S:

- Pasien

mengataakn

bersedia

O:

- Pasien

kooperatif

Erni

46

2 18.30 - Menanyakan status

pernafasan klien

S:

- Klien

mengatakan

merasa lebih

lega dan

sesak nafas

berkurang

O:

- klien nampak

lebih rilex.

Erni

3 18.45 - mengakaji kekuatan

otot klien

S:

- Klien

mengatakan

kaki kiri

terasa lemah

dan nyeri

bekas pos op

O:

- Kekuatan

otot klien

5 5

5 3

Erni

3 19.00 - mendiskusikan tingkat

umum sbelum timbul

penyakit dan potensial

yang sekarang

diantisipasi

S:

- Pasien

mengatakan

masih lemah

untuk

melakukan

perawatan

Erni

47

diri dan mau

untuk

mencoba

ADL

O:

- Pasien

kooperatif



program latihan

S:

- pasien

mengatakan

bersedia

untuk

melaukan

ROM

O:

- pasien

tampak

mencoba

Erni

3 19.45 - hambatan terhadap

partisipasi dalam

pertawatan diri

S:

- pasien

mengatakan

tidak mau

melakukan

ADL karena

lemah dan

sesak nafas

O:

- pasien lemah

dan sesak

Erni

48

nafas

1,2,3,4 20.00 - Melalakukan pemeriksaan

TTV

S:

- klien

mangatakan

mau

diperiksa

O:

- TTV, TD:

140/80

mmHg, N:

88x/ menit,

S: 36,8 ,

RR:34X/Men

it

Erni

2 20.15 - Memantau status

pernafasan klien

S:

- Klien

mengatakan

masih sesak

nafas

O:

- RR:

34x/menit

2 21.00 - Memposisikan pasien

semifowler dan

memberikan terapi

O2

O:

- Klien

mengatakan

masih sesak

nafas

O:

- Klien posisi

semifowler

Erni

49

- Klien

terpasang O2

3 liter/ menit

1,2,3,4 Rabu, 13 Maret

2013.

14.00

- memantau TTV dan

mengobservasi KU

klien

S:

- Klien

mengatakan

sesak nafas

sudah

berkurang

O:

- TTV: TD:

140/ 90

mmHg, N:

80x/ menit,

S: 36.5oC,

RR:

26x/menit.

Erni


klien

S:

- Klien

mengatakan

sulit untuk

tidur merasa

tidak nyaman

karena sesak

nafas.

O:

- Klien

nampak lesu

Erni

1,2,3 16.00 - memberikan terapi

injeci

S:

- Klien

mengatakan

Erni

50

mau disuntik

O:

- Obat masul

lewat IV,

dexametazon

e 5 mg.

1 16.10 - Menganjurkan klien

untuk meminum obat

oral OBH

S:

- Klien

mengatakan

mau minum

obat

O:

- Obat masuk

secara oral

5cc

Erni

1,2 16.15 - mengkaji status

pernafasan klien dan

manjement airway

S:

- Klien

mengatakan

sesak nafas

sudah

berkurang

O:

- RR:

26x/menit

- Terpasang

nasal canul

O2 3 liter/

mnt.

Erni

1 16.30 - Memgauskultasi

bunyi nafas klien

S:

O:

Erni

51

- Terdengar

suara nafas

whezing dan

ronchi.

1 17.00 - Kolaburasi dengan

dokter dalam

pemberian nebulezer

S:

- Klien

mengatakan

mau dinebu

O:

- Obat nebu

masuk

birotec 0,8

mg, atropen

0,2 mg.

Erni

1 17.15 - Mengajurkan klien

untuk minum air putih

hangat

S:

- Klien

mengatakan

mau minum

air putih

hangat

O:

- Klien minum

air putih

Erni

3 17.45 - Membantu tingkat

ADL klien

S:

- Klien

mengatakan

mau minum

O:

- Membantu

memberikan

air putih

Erni

52

hangat

1 18.00 - Mengajarkan klien

untuk melakukan

batuk efektif

S:

- Pasien

mengatakan

mau di ajari

O:

- Klien

kooperatif

- Klien

mengeluarka

n dahak putih

encer 6 cc

Erni

2 18.15 - Manajement airway

dan memposisikan

pasien semifowler

S: -

O:

- Klien

terpasang O2

2 liter/menit

- Klien posisi

semifowler

Erni

3 18.30 - Mengkaji kekuatan

otot - klien

S:

- Klien

mengatakan

kaki kiri

terasa sakit

dan lemah

sulit

digerakkan

O:

- kekuatan otot

Erni

53

klien

- Kekuatan

otot klien

-

5 5

5 3



program latihan

S:

- pasien

mengatakan

bersedia

untuk

melakukan

ROM

O:

- pasien

tampak

mencoba

Erni

3 19.30 - mengkaji hambatan

terhadap partisipasi

dalam pertawatan diri

S:

- pasien

mengatakn

tidak mau

melakukan

ADL karena

lemah dan

sesak nafas

O:

- pasien

tampak

lemah dan

sesak nafas

54


klien

S:

- klien

mengatakan

masih sering

terbangun di

malam hari

O:

- klien nampak

lesu

- Klen nampak

tidak segar

20.30 - mengidentifikasi

penyebab gangguan

pola tidur

S:

- klien

mengatakan

sering

terbangun

karena sesak

nafas

O:

- klien nampak

lesu.

- Klien kurang

segar

Erni

4 21.00 - menciptakan suasana

aman nyaman

S:

- klien

mengatakan

mau istirahat

O:

- klien nampak

tidur

Erni

55

F. EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluai hari ke 1 Senin

Tabel 7. Evaluasi Keperawatan Hari 1

No. Hari/Tanggal/Jam Evaluasi TTD

1 Senin 11 Maret

2013

14.15

Diagnosa 1

S :

- Pasien mengatakan masih sesak

nafas batuk mengeluarkan sekret

putih kental 6 cc

O :

- pasien terlihat sesak nafas, RR:

32x/ menit. TTV : TD: 140/ 90

mmHg, N: 84x/ menit , RR:

30x/menit, S: 36,70C

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Bantu latihan nafas dalam

- latih untuk batuk efektif

- beri minum yang banyak dan

hangat

- Berikan obat sesuai indikasi.

Erni

2

Jam 21.00

Diagnosa 2

S :

- pasien mengatakan masih sesak

nafas

O :

- klien sesak nafas , RR: 34x

permenit

56

A : Masalah keperawatan belum teratasi

- pola nafas tidak efektif

P : Lanjutkan Intervensi

- .kaji frekuensi dan kedalaman


- Pantau respirasi dan status O2

- bantu pasien mengatasi rasa

takut/ansietas

- beri oksigen tambahan 4Lperm

3 Diagnosa 3.

S:

- pasien mengatakan masih belum

mau untuk melakukan perawatan

diri karena lemah dan sesak nafas

O:

- pasien tampak kurang bersih dan

kurang rapi

- Aktifitas klien dibantu oleh

keluarga.

- Kekuatan otot klien

5 5

5 3

A: masalah belum teratasi Defisit self

care

P:

- intervensi lanjut

- pertahankan mobilitas dan kontrol

program latihan

- anjurkan untk mencoba

melakukan perwatan diri sendiri

Erni

57

4. 21.15 Diagnosa 4

S:

- pasien mengatakan sulit tidur dan

sering terbangun dimalam hari

karena sesak nafas.

O:

- keadaan umum klien lemah

- klien nampak lesu

- klien kurang istirahat

A: masalah keperawatan gangguan pola

tidur belum teratasi

P: lanjutkan intervensi.

- Kaji pola tidur klien

- Jelaskan pentingnya pola tidur

yang adekuat

- Identifikasi penyebab gangguan

pola tidur.

- Ciptakan suasana lingkungan

aman dan nyaman.

Evaluasi hari ke 2 Selasa

Tabel. 8 Evalusai Keperawatan Hari ke 2

No. Hari/Tanggal/Jam Evaluasi TTD

1 Selasa 12

Maret 2013

21.00

Diagnosa 1

S :

- Pasien mengatakan masih sesak

nafas batuk mengeluarkan sekret

putih kental 5 cc

Erni

58

O :

- pasien terlihat sesak nafas, RR:

34x/ menit






hangat


2

Jam 21.00

Diagnosa 2

S :

- pasien mgatakn masih sesak nafas

O :

- tampak sulit bernafas, RR: 30x

permenit


-pola nafas tidak efektif


- kaji frekuensi dan kedalaman


- pantau respirasi dan status O2


takut/ansietas

- beri oksigen tambahan

4Lpermenit

Erni

3 Diagnosa 3

S: pasien mengatakan masih belum mau

Erni

59

untuk melakukan perawatan diri karena

lemah dan sesak nafas

O:


kurang rapi

- Aktifitas klien dibantu oleh

keluarga.

- Klien menggunakan alat bantu

jalan kruk

- TTV: TD: 140/80 mmHg, N: 88x/

menit, S: 36,8, RR: 34x/menit.

- Kekuatan otot klien

5 5

5 3

A: masalah belum teratasi Defisit self

care

P: intervensi lanjut


program latihan

- anjurkan untk mencoba


- bantu ADL klien

4. Diagnosa 4

S:



karena sesak nafas.

O:


- klien nampak lesu


Erni

60



P: - lanjutkan intervensi.



yang adekuat


pola tidur.


aman dan nyaman.

Evaluasi hari ke 3 Rabu

Tabel 9. Evaluasi Keperawatan hari ke 3

No

.

Hari/Tanggal/Jam Evaluasi TTD

1 Rabu 14 Maret

2013

21.00

Diagnosa 1

S :

- pasien mengatakan sesak, sudah

berkurang bisa batuk dan

mengeluarkan sekret, sekret

berwarna putih encer.

O :

- pasien tampak lebih rileks

- TTV: TD: 140/ 90 mmHg, N:

80x/ menit, S: 36.7oC, RR:

26x/menit.

A : masalah teratasi sebagian



Erni

61



hangat


2 Diagnosa 2

S :

- pasien mgatakn masih sesak nafas

O : tampak sulit bernafas, RR: 26x

permenit

A : masalah belum teratasi pola nafas

tidak efektif


- kaji frekuensi dan kedalaman

frekuensi pernafasa

- pantau respirasi dan status O2


takut/ansietas

- beri oksigen tambahan

4Lpermenit

Erni

3 Diagnosa 3

S:

- pasien mengatakan masih belum

mau untuk melakukan perawatan

diri karena lemah dan sesak nafas

O:


kurang rapi

- Klien aktifitas dibantu oleh

keluarga.

Erni

62

A: masalah belum teratasi

Defisit self care

P:intervensi lanjut


program latihan

- .anjurkan untuk mencoba


4. Diagnosa 4

S:



karena sesak nafas.

O:


- klien nampak lesu


- klien mampak sesak nafas.



P: lanjutkan intervensi.



yang adekuat


pola tidur.


aman dan nyaman

Erni

63

ASUHAN KEPERAWTAN PADA TN. T DENGAN PENYAKIT

PARU OBSTRUKSI KRONIK DIRUANG ANGGREK 1

RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

DISUSUN OLEH:

ERNI WAHYU SETIOWATI

J230 123 085

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2013

Documents

ASKEP PPOK