A. Pengkajian

Dalam hal pengumpulan data (pengkajian), pengumpulan data dasar terdiri

dari informasi subjektif dan objektif mencakup berbagi masalah keperawatan yang di-

identifikasi pada daftar diagnose keperawatan pada tahun 1992 yang dikembangkan

oleh NANDA. Data subjektif yang dilaporkan oleh klien dan orang terdekat, infor-

masi ini meliputi persepsi individu; yaitu apa yang seseorang inginkan untuk berbagi.

Namun, perawat perlu memperhatikan ketidak sesuaian yang dapat menandakan

adanya faktor-faktor lain seperti kurang pengetahuan, mitos, kesalahan konsep, atau

rasa takut. Adapun pengkajian yang dapat dilakukan menurut Marilyn E. Doenges

yang dimana pengkajian dengan asuhan keperawatan perihal solution plasenta (tergo-

longi ntrapartum) terdiri dari :

Identitas klien secara lengkap.

Aktivitas atau istirahat.

Dikaji secara subyektif yang terdiri dari data tidur istirahat 24 jam terakhir,

pekerjaan, kebiasaan aktivitas atau hobi. Dan secara obyektif, data terdiri dari

pengkajian neuro muscular.

Sirkulasi.

Secara subyektif mulai dari riwayat, peningkatan tekanan darah, masalah jan-

tung, keadaan ekstremitas serta kelaian-kelainan yang disamapaikan oleh

klien perihal sirkulasi. Dan secara obyektif yang terdiri dari TD berbagai po-

sisi (duduk, berbaring, berdiri, baik kanan maupun kiri), nadi secara palpasi,

bunyi jantung, ekstremitas (suhu, warna, pengisian kapiler, tanda hofman,

varises), warna/sianosis diberbagai region tubuh.

Integritas Ego.

Secara subyektif mulai dari kehamilan yang direncanakan, pengalaman

melahirkan sebelumnya, sikap dan persepsi, harapan selama persalinan,

hubungan keluarga, pendidikan dan pekerjaan (ayah), masalah financial, reli-

gious, faktor budaya, adanya faktor resiko serta persiapan melahirkan. Dan se-

cara obyektif, terdiri dari respon emosi terhadap persalinan, interaksi dengan

orang pendukung, serta penatalaksanaan persalinan.

Eliminasi.

Data didapat secara subyektif dan obyektif terkait dengan eliminasi

Makanan atau cairan.

Data didapat secara subyektif dan obyektif terkait dengan makanan atau

cairan yang masuk kedalam tubuh baik secara parenteral maupun enteral serta

kelainan-kelainan yang terkait.

Higiene.

Data didapat secara subyektif dan obyektif terkait dengan kebersihan diri

klien.

Neurosensori.

Data didapat secara subyektif dan obyektif terkait dengan kondisi neurosen-

sori dari klien.

Nyeri/Ketidaknyamanan.

Data didapat secara subyektif dan obyektif terkait dengan rasa nyeri atau keti-

daknyamanan dari klien akibat dari proses persalinan.

Pernafasan.

Data didapat secara subyektif dan obyektif terkait dengan pernafasan serta ke-

lainan-kelainan yang dialami dan kebiasaan dari klien.

Keamanan.

Data didapat secara subyektif dan obyektif terkait dengan alergi/sensitivitas,

riwayat PHS, status kesehatan, bulan kunjungan prenatal pertama, masalah

dan tindakan obstetric sebelumnya dan terbaru, jarak kehamilan, jenis

melahirkan sebelumnya, tranfusi, tinggi dan postur ibu, pernah terjadi fraktur

atau dislokasi, keadaan pelvis, persendian, deformitas columna fertebralis,

prosthesis, dan alat ambulasi. Dan data objektif diperoleh dari suhu, integritas

kulit (terjadi ruam, luka, memar, jaringan parut), parastesia, status dari janin

mulai dar frekuensi jantung hingga hasil, status persalinan serta kelainan-ke-

lainan terkait, kondisi dari ketuban, golongan darah dari pihak ayah ataupun

ibu, screening test dari darah, serologi, kultur dari servik atau rectal, kutil atau

lesi vagina dan varises pada perineum.

Seksual.

Data subjektif di dapat dari periode menstruasi akhir serta keadaankeadaan

terkait seksual dari ibu8 ataupun bayi dan juga riwayat melahirkan. Data ob-

jektif di dapat dari keadaan pelvis, prognosis untuk melahirkan, pemeriksaan

bagian payudarah dan juga tes serologi.

Interaksi Sosial.

Data subjektif di dapat dari status perkawinan, lama tahun berhubungan

anggota keluarga, tinggal dengan, keluarga besar, orang pendukung, leporan

masalah. Data objektif di dapat dari komunikasi verbal/non verbal dengan

keluarga/orang terdekat, pola interaksi social (perilaku).

B. Analisa data

Analisis meliputi pemeriksaan temuan pengkajian, pengelompokan temuan

yang berhubungan, dan membandingkan temuan terhadap parameter normal yang

dibuat. Kemudian, untuk membuat diagnose keperawatan manjadi akurat adalah iden-

tifikasi masalah yang memfokuskan perhatian pada respon fisik atau perilaku saat ini

atau beresiko tinggi yang mempengaruhi kualitas hasrat hidup klien atau pada apa

yang menjadi kebiasaan (Doenges, 2001). Diagnosa keperawatan menunjukkan

masalah keperawatan/masalah klien, orang terdekat, dan atau perawat yang memer-

lukan intervensi keperawatan dan penatalaksanaan (Doenges, 2001:14). The North

American Nursing Diagnosis Association (NANDA) telah menerima definisi kerja

dari diagnose keperawatan, yaitu: penilaian klinis tentang respon individu, keluarga,

atau komunitas terhadap masalah-masalah kesehatan/proses kehidupan yang actual

dan potensial. Diagnose keperawatan memberikan dasar terhadap pemilihan inter-

vensi keperawatan untuk mencapai hasil dimana perawat dapat bertanggung gugat.

Diagnosa: Nyeri (akut) berhubungan dengan trauma jaringan

Hasil yang diharapkan: Klien akan mengungkapkan penatalaksanaan/re-

duksi nyeri

Intervensi :

1. Bantu dengan penggunaan tekhnik pernafasan

Rasionalisasi: mendorong relaksasi dan memberikan klien cara men-

gatasi dan mengontrol tingkat nyeri.

2. Anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi. Berikan instruksi

bila perlu.

Rasionalisasi: Relaksasi dapat membantu menurunkan tegangan dan

rasa takut, yang memperberat nyeri.

3. Berikan tindakan kenyamanan (pijatan, gosokan punggung, sandaran

bantal, pemebrian kompres sejuk, dll)

Rasionalisasi: Meningkatkan relaksasi dan meningkatkan kooping dan

kontrol klien.

4. Kolaborasi memberikan sedatif sesuai dosis.

Rasionalisasi: meningkatkan kenyamanan dengan memblok impuls ny-

eri.

Diagnose: Resiko tinggi terjadinya fetal distress pada janin berhubungan

dengan perubahan pada plasenta

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi foetal distress

pada janin, DJJ stabil

Intervensi :

1. Monitor DJJ sesuai indikasi

Rasionalisasi: Peningkatan DJJ sebagai indikasi terjadinya hipoxia, pre-

matur dan solusio plasenta

2. Kaji tentang pertumbuhan janin

Rasionalisasi: Penurunan fungsi plasenta mungkin diakibatkan karena

hipertensi sehingga timbul IUGR

3. Jelaskan adanya tanda-tanda solutio plasenta ( nyeri perut, perdarahan,

rahim tegang, aktifitas janin turun )

Rasionalisasi: Ibu dapat mengetahui tanda dan gejala solutio plasenta

dan tahu akibat hipoxia bagi janin

4. Kaji respon janin pada ibu yang diberi SM

Rasionalisasi: Reaksi terapi dapat menurunkan pernafasan janin dan

fungsi jantung serta aktifitas janin

5. Kolaborasi dengan medis dalam pemeriksaan USG dan NST

Rasionalisasi: USG dan NST untuk mengetahui keadaan/kesejahteraan

janin

Ansietas berhubungan dengan ancaman yang dirasakan pada klien/

janin.

Hasil yang diharapkan: Klien akan melaporkan ansietas berkurang dan/ atau

teratasi, tampak rileks

Intervensi:

1. Kaji status psikologis dan emosional

Rasional: adanya gangguan kemajuan normal dari persalianan dapat

memperberat perasaan ansietas dan kegagalan. Perasaan ini dapat meng-

ganggu kerja sama klien dan menghalangi proses induksi.

2. Anjurkan pengungkapan perasaan.

Rasional: Klien mungkin takut atau tidak memahami dengan jelas kebu-

tuhan terhadap induksi persalinan. Rasa gagal karena tidak mampu

”melahirkan secara alamiah” dapat terjadi.

3. Gunakan terminologi positif, hindari penggunaan istilah yang menan-

dakan abnormalitas prosedur atau proses.

Rasional: Membantu klien/pasangan menerima situasi tanpa menuduh

diri sendiri.

4. Dengarkan keterangan klien yang dapat menandakan kehilangan harga

diri.

Rasional: Klien dapat meyakini bahwa adanya intervensi untuk mem-

bantu proses persalinan adalah refleksi negatif pada kemampuan dirinya

sendiri.

5. Berikan kesempatan pada klien untuk memberi masukan pada proses

pengambilan keputusan.

Rasional: Meningkatkan rasa kontrol klien meskipun kebanyakan dari

apa yang sedang terjadi diluar kontrolnya.

6. Anjurkan penggunaan/kontinuitas teknik pernapasan dan latihan relak-

sasi.

Rasional: Membantu menurunkan ansietas dan bmemungkinkan klien

berpartisipasi secara aktif.

Diagnose: Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia

Tujuan: menunjukkan perfusi yang adekuat ditunjukkan dengan TTV stabil,

nadi terasa, CRT < 2 detik, DJJ stabil

Intervensi:

1. Pantau tanda-tanda vital: palpasi nadi perifer dan pastikan pengisian

kapiler, kaji keluaran/krakteristik urine. Valuasi perubahan mental.

Rasionalisasi: indicator keadekuatan perfusi sistemik, kebutuhan darah/

cairan, dan terjadinya komplikasi

2. Awasi masukan/pengeluaran. Hitung kehilangan tak kasat mata dan ke-

seimbangan cairan

Rasionalisasi: penurunan sirkulasi sekunder terhadap kerusakanSDM

dapat menimbulkan retensi urin dan gagal ginjal

3. Timbang berat badan tiap hari

Rasionalisasi:mengukur keadekuatan penggantian cairan

4. Awasi TD dan frekuensi jantung

Rasionalisasi: perubahan dapat menunjukkan efek hipovolumia

5. Evaluasi turgor kulit, pengisisan kapiler, dan kondisi umum mebran

mukosa

Rasionalisasi: indicator langsung status cairan/hidrasi

6. Perhatikan adanya mual, demam

Rasionalisasi: mempengaruhi pemasukan, kebutuhan cairan, dan rute

penggantian

7. Implementasikan tindakan untuk mencegah cedera jaringan/ perdarahan

Rasionalisasi: jaringan yang rapuh dan gangguan mekanisme pem-

bekuan meningkatkan resiko perdarahan meskipun trauma minor

Kolaborasi:

8. Berikan cairan IV sesuai indikasi

Rasionalisasi: mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

9. Awasi pemeriksaan labolatorium: Tombosit, Hb/Bt

Rasionalisasi: bila jumlah trombosit < 200.000/mm, pasien cenderung

mengalami perdarahan spontan yang akan mengancam hidup

10. Berikan SDM, trombosit, factor pembekuan

Rasionalisasi: memperbaiki/menormalkan jumlah SDM dan kapasitas

pembawa oksigen untuk menghindari anemia, dan mencegah perdara-

han.