Profª Mônica I. Wingert Turma 201

ASSISTÊNCIA AO PARTO

ASSISTÊNCIA AO PARTO NORMAL

Parto normal:

O parto normal é o desfecho natural de uma gravidez,

de início espontâneo, baixo risco, durante todo o processo,

pois é um tipo de parto cuja recuperação é mais rápida e

que não requer procedimentos invasivos.

A OMS define parto normal como “aquele cujo início é espontâneo e sem risco identificado no início

do trabalho, assim permanecendo até o parto. A criança nasce espontaneamente, em posição de

vértice, entre 37 e 42 semanas completas de gestação. Após o parto, mãe e filho estão em boas

condições”.

Objetivos:

Mãe e criança saudáveis com o mínimo de intervenção

compatível com a segurança. (OMS, 1996).

Recuperação é mais rápida e as chances de surgirem

hematomas e infecções na mãe e no bebê são muito

menores, pois o parto normal é o término natural de uma

gravidez.

Cesárea deve corresponder a no máximo 15% dos partos no

BRASIL: 38% dos partos (2000), 41,8% (2005);

Segunda taxa mais alta de cesarianas do mundo, só suplantada

pelo Chile;

Discreto declínio no setor público nos últimos anos (25%), no

serviço privado em torno de 80%.

RECOMENDAÇÕES DA OMS

SITUAÇÃO ATUAL

Desinformação da sociedade – parto como processo

natural;

Despreparo psicológico e cultural da mulher para o

parto vaginal;

Falha na qualidade de informações durante pré-natal;

Medo de sentir dor;

Valorização da formação cirúrgica do obstetra;

Comodidade / controle.

ANAMNESE E EXAME OBSTÉTRICO:

Identificação

DUM- data da última menstruação

IG- idade gestacional

Dados do TP (trabalho de parto)

Alergias

PA- pressão arterial

BCFs- batimentos cardiofetais

Exame de Toque

Contrações

Diagnóstico do TP (trabalho de parto):

≥ 3 cm de dilatação + 2-3 continuas/10 min eficientes

2/15min + 2 sinais destes:

- Apagamento cervical,

- ≥ 3 cm de dilatação

- Ruptura espontânea das membranas.

Padrões anômalos de

BCFs

Falha de progressão

Sangramento

Apresentação pélvica

Parto disfuncional

Malformação cardíaca

congênita

Outras malformações

fetal reconhecidas

AVALIAÇÃO DO RISCO NO PARTO

Cardiopatia materna

Diabetes materno

Hipertensão materna

Gestação múltipla

Lúpus

Oligoâmnio

Mecônio espesso

Gestação prolongada ( ≥ 42

semanas)

FASES CLÍNICAS DO TP- quatro fases

Primeiro período: dilatação

Segundo período: expulsão

Terceiro período: dequitação

Quarto período: primeira hora depois do parto

INÍCIO DO TRABALHO DE PARTO

Internação.

Tricotomia – não há evidência de que traga benefícios

para o parto ou puerpério. Preferencialmente, realizar

a tonsura dos pêlos pubianos.

Acesso venoso – por ocasião da coleta dos exames

laboratoriais na internação, é aconselhável manter o

acesso por meio de jelco®, no 18 ou 16, salinizado.

Enema – desnecessário na conduta rotineira.

Sinais vitais: pressão arterial, pulso, temperatura.

Exame obstétrico detalhado.

Palpação abdominal.

Ausculta fetal.

Exame especular.

Toque vaginal

Características do colo uterino (orientação, dilatação,

apagamento).

Diagnóstico da apresentação fetal: tipo, altura, atitude (flexão e

sinclitismo-descida da cabeça do feto pela bacia), variedade de

posição.

Arquitetura da pelve.

Avaliação laboratorial: VDRL, teste rápido para HIV (se

desconhecido e se autorizado pela parturiente), grupo

sanguíneo e fator Rh.

Admission test: não há evidência científica que justifique a

realização de rotina de cardiotocografia (BCFs) admissional

para gestantes sem risco identificado. Também não é

necessária para a comprovação de que a paciente está em

trabalho de parto.

Dieta

Orientação clássica:

Dieta zero durante todo o trabalho de parto => abstenção

de líquidos e alimentos.

O objetivo é prevenir a aspiração do conteúdo gástrico na

eventualidade de anestesia geral (Síndrome de

Mendelson)

Questionamentos

Restrição da ingesta de líquidos e alimentos

durante o TP não garante menor conteúdo

estomacal (McKAY & MAHAN, 1988)

Risco de aspiração – relacionado ao risco de

anestesia geral

Esse risco é mínimo no parto de baixo-risco

Efeitos deletérios do jejum para o binômio mãe-feto

Efeitos deletérios(prejudicial) do jejum

Desidratação e cetose

Hipoglicemia materna

Comprometimento do bem-estar fetal

Frequente tratamento com solução glicosada

Problemas associados à infusão excessiva de

soro glicosado

Problemas com o jejum

Aumento da glicemia fetal

Hiperinsulinismo fetal => HIPOGLICEMIA

NEONATAL e aumento de lactato

Hiponatremia materna e neonatal (diminuição do

sódio)

Esses eventos são bem mais frequentes que o risco

teórico de aspiração do conteúdo gástrico na anestesia

geral

RECOMENDAÇÕES (OMS)

Avaliar risco anestésico (anestesia geral)

Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para

garantir o bem-estar materno e fetal

Permitir ingesta à gestante de baixo-risco (líquidos claros,

alimentos leves)

Respeitar as concepções populares regionais

“Jejum não é recomendado de rotina em pacientes de Baixo

Risco. Não há evidências da necessidade de restringir ou

proibir dieta.”

Supostos benefícios

Estímulo das contrações uterinas

O intestino vazio facilita a descida da cabeça

Redução da contaminação no período expulsivo

Redução do risco de infecção materna e neonatal

ENEMA ROTINEIRO

Desvantagens

Incômodo

Considerado constrangedor por diversas mulheres

Pequeno risco de lesão intestinal

Risco de eliminação de fezes liquefeitas no período

expulsivo

Conforme estudos o enema não evidência:

Ausência de efeitos sobre infecção neonatal e puerperal

Não previne a eliminação de fezes no primeiro e no

segundo estágio do TP

Não afeta a duração do trabalho de parto nem a

dinâmica uterina

Não há evidências suficientes para recomendar sua

indicação de rotina

Não há vantagens na realização rotineira de enemas

durante o trabalho de parto

Muitas mulheres julgam a enteróclise constrangedora

À luz das evidências atuais essa prática pode ser

considerada DESNECESSÁRIA

Não deve ser realizada de rotina na assistência ao

parto, exceto se for solicitada pela parturiente

SUPOSTOS BENEFÍCIOS

Higiene

Redução da infecção na cesárea e no parto normal

Facilita a sutura perineal

TRICOTOMIA

RESUMO DAS EVIDÊNCIAS

Não existem evidências que recomendem sua utilização

Em cirurgia já está comprovado o aumento do risco de

infecção quando mais de uma hora transcorre entre a

tricotomia e a incisão da pele

O procedimento aumenta o risco de infecção por HIV e

hepatite para a parturiente e para o pessoal de saúde

“NÃO é necessária de rotina”.

RECOMENDAÇÕES

Evitar tricotomia para os partos normais, salvo se

for solicitado pela parturiente;

Caso se verifique indicação de cesárea, realizar a

tricotomia DO LOCAL DA INCISÃO

imediatamente antes do procedimento.

EPISIOTOMIA

Conceito atual:

Trauma perineal provocado.

Não deve ser usada de rotina.

Reduz a necessidade de analgesia

Reduz a necessidade de parto operatório

Maior grau de satisfação materna

Maiores benefícios: suporte contínuo e precoce

Todas as mulheres devem ter apoio contínuo

durante o trabalho de parto e o parto

ACOMPANHANTE - DOULA

MONITORIZAÇÃO FETAL

AUSCULTA INTERMITENTE

Estetoscópio de Pinard

Sonar Doppler

A cada 15-30 minutos (1º estágio do TP)

A cada 5 minutos (2º estágio do TP)

Fácil utilização e garante liberdade na movimentação

.

PARTOGRAMA

Partograma é uma representação visual/gráfica de valores ou eventos

relacionados com o trabalho de parto. As medidas podem incluir

estatísticas como a dilatação cervical, frequência cardíaca fetal, duração

do trabalho de parto e sinais vitais.

O partograma tem como finalidade um registro acurado do progresso do

trabalho de parto, de maneira que qualquer atraso ou desvio do normal

seja detectado e tratado rapidamente.

Acompanhar a evolução do TP

Documentar o TP

Diagnosticar alterações no TP

Indicar a tomada de condutas apropriadas para correção destes desvios

Evitar intervenções desnecessárias

Monitoramento do progresso do TP

Amniotomia

Procedimento médico no qual uma ruptura é feita nas membranas que

envolvem o feto, na tentativa de induzir o parto.

Não deve ser recomendada de rotina.

Não houve evidência em relação à duração do 1º estágio do TP,

satisfação materna e escores de Apgar no 5º minuto.

Tendência a aumento do risco de uma operação cesariana.

MANEJO ATIVO NO TRABALHO DE PARTO

MANEJO ATIVO NO TRABALHO DE PARTO

Ocitocina

Hormônio produzido pelo hipotálamo e armazenado na hipófise que

tem a função de promover as contrações musculares uterinas e

reduzir o sangramento durante o parto, para estimular a liberação

do leite materno.

- OMS não recomenda infusão rotineira de ocitocina em

parturientes saudáveis.

- ↑ necessidade de monitorização e vigilância.

.

ESTIMULAR A DEAMBULAÇÃO

“Posição supina pode ter efeitos fisiológicos adversos p/ mãe,

feto e progresso do trabalho de parto”.

“A deambulação pode aumentar o controle de seu TP, prover

distração e facilitar suporte, interação com o acompanhante,

além de reduzir necessidade de analgesia e indicação da

cesárea”. .

MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR

Métodos não farmacológicos

Acupuntura

Hipnose

Aromaterapia

Musicoterapia

Massagens

Hidroterapia

APOIO

Métodos farmacológicos

Analgesia peridural .

Existe risco maior de parto instrumental.

Não houve diferença em relação a incidência de cesáreas e escores de

Apgar.

Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)

Início de ação mais rápido

Maior satisfação materna

Prurido

É o parto via vaginal (parto normal) no qual se utiliza um

instrumento cirúrgico semelhante a uma colher que é colocado no

canal genital da mulher, ajustando nos lados da cabeça do bebê para

ajudar o obstetra a retirá-lo do canal de parto em casos de emergência

ou sofrimento fetal. Este instrumento permite que o obstetra faça

suaves manobras de rotação e extração para auxiliar a saída do bebê.

Graças à sua forma curva, "abraça" a cabecinha do bebê, mas sem a

comprimir demasiado. O fórceps é formado por duas partes alongadas

e conectadas que se curvam nas pontas para abrigar a cabeça do bebê.

São levados em conta vários motivos para a realização dos partos

fórceps como: circunstâncias em que haja sofrimento fetal ou a mãe

não esteja mais conseguindo fazer força.

Risco do parto com fórceps

O parto com fórceps traz um risco maior se o médico não tem experiência pode causar

lesão perineal ou cervical, e a laceração da vagina e do reto. A ruptura do esfíncter

anal e lesões no assoalho pélvico podem ser outros resultados do uso fórceps. A região

sofre dano muscular com frequência, o que pode afetar o reto ou a bexiga. Isso

normalmente ocorre se o médico não puxa delicadamente durante uma contração.

No bebê ode ocorrer marcas faciais, edema excessivo ou prolongado ao redor da

cabeça ou pequenas lesões de pele durante o parto com fórceps. Podem ocorrer

lacerações faciais e arranhões, como também hematomas na cabeça do recém-nascido.

Sérios riscos incluem danos aos músculos faciais do bebê, o que pode resultar em

paralisia facial, abcesso de couro cabeludo e hemorragia intracraniana. Também pode

ocorrer fratura de crânio. Quando se usa o fórceps, se o médico puxa muito forte, a

vértebra do pescoço do recém nascido pode ser desalinhada.

Parto cesárea

A cesareana também denominada cesárea é uma técnica técnica utilizada

para retirar um feto de dentro do útero.

Este procedimento é realizado no CO e/ou CC seguindo todas as técnicas

assépticas e de segurança a mãe e ao bebê, ocorre então o prepara da

paciente conforme as normas e rotinas do setor.

Para a realização da operação é realizada a anestesia na região região

lombar da paciente, entre duas vértebras da coluna. A dor da picada não é

intensa, mas é perceptível. Existem três variações de anestesia: a

raquidiana e a peridural. Todas prezam pela possibilidade da mãe

permanecer acordada durante o parto, mas sem sentir dor do peito para

baixo. “A aplicação da anestesia é direcionada de acordo com a paciente, seu

quadro clínico, a situação do trabalho de parto, entre outros fatore.

Após a anestesia a paciente é posicionada e feita uma incisão

transversal ou longitudinal sobre a pele da gestante, acima da

linha dos pêlos pubianos. São sucessivamente abertos so

tecidos na seguinte ordem: Epiderme, derme, tecido adiposo e

a aponeurose dos músculos reto abdominais, separados os

músculos na linha média e abertos o peritônio e a parede

uterina. O próximo tempo é a extração do feto, seguida da

retirada da placenta e revisão da cavidade uterina. São então

suturados os planos anteriormente incisados.

Pós-parto da cesárea

No pós-operatório a intensidade e duração das dores,

desconfortos e limitações da paciente variam para cada

pessoa, mas, mesmo nos casos mais simples, o pós da

cesárea tende a ser pior que o do parto normal.

Independente dos procedimentos da instituição, a

recomendação é que a paciente fique de 6 a 12 horas

mais quieta, sem fazer esforço.

É necessário ficar, no mínimo, 48 horas internada antes de receber

alta, mas esse período pode se estender por até 60 horas ou até

mais, em casos em que tenha havido algum tipo de complicação

durante o parto.

Desse ponto em diante, o desenvolvimento varia de caso a caso, a

dor mais intensa deve passar entre 5 e 7 dias, mas dores menores e

desconfortos podem chegar a durar semanas ou até meses. Muitas

mulheres que optam pela cesárea por medo da dor do parto normal

se alarmam ao saber que não conseguirão evitá-la na cesariana

também. A dor é uma defesa e, a não ser que seja acompanhada por

sangramento, é perfeitamente natural.

É necessário lembrar sempre que, ao optar por realizar uma

cesariana, você está se submetendo a uma cirurgia e a recuperação,

por mais tranquila que seja, terá suas dificuldades.

O uso de medicamentos para ajudar na manutenção desse período:

“Com o uso de analgésicos e anti-inflamatórios, o pós da cesárea, a

utilização da cinta modeladora para amenizar a dor, mas alertam

sobre a necessidade de discutir esse uso com o médico antes.

Exercícios leves, como yoga, caminhadas e alongamentos, só após 30

dias e apenas com autorização médica.

Complicações

As complicações deve-se à anestesia, hemorragias graves e consequente

necessidade de transfusões sanguíneas, infecções, danos nos órgãos

localizados perto do útero (como a bexiga), problemas de coagulação do

sangue e o bloqueio de vasos sanguíneos nos pulmões com líquido amniótico,

o que pode resultar na morte da mãe e/ou do bebê.

Um risco comum das cesarianas é dor crônica na zona onde foram feitas as

incisões ou insensibilidade ao toque nas zonas acima ou abaixo das incisões.

Os bebês nascidos através de cesariana são muitas vezes prematuros e, em

muitos casos, também têm problemas respiratórios (o fluxo de ar que entra e sai dos

pulmões está obstruído, o volume dos pulmões é reduzido, e não possuem a substância que reduz a tensão

superficial dos pulmões e os ajuda a respirar).”Surfactante”.

PARTO NORMAL, PARTO NORMAL, PARTO

NORMAL... OBRIGADA terminou!

Questionário

1. Defina parto normal.

2. Quais são os objetivos de um parto seguro?

3. Porque as gestantes tem medo de realizar o parto normal?

4. Quais são os itens avaliados na recepção da gestnate ao chegar no C.O e

quem realiza essa avaliação?

5. Cite algumas situações de rsico que impede a realização do parto normal.

6. Quais são as fases do T.P?

7. Defina tricotomia e suas vantagens e desvantagens.

8. Porque deve ser realizado o acesso venoso e qual o calibre de escolha?

9. Defina enema e seus benefícios e desvantagens.

10. Quais são os sinais vitais realizados na gestante?

11. Qual é o objetivo da ausculta fetal?

12. Quais exames laboratoriais realizados no C.O?

13. Qual é o objetivo da dieta zero durante o trabalho de parto?

14. Quais são os efeitos deletérios do jejum?

15. Conceitue episiotomia.

16. Defina Doula e seus benefícios.

17. Qual é a importância da monitorização fetal?

18. O que é partograma e qual sua importância para a mãe e o bebê?

19. Porque é realizado a amniotomia?

20. Defina ocitocina.

21. Porque estimular a deambulação durante o T.P?

22. Dê exemplos para alívio da dor no T.P.

23. Descreva os tipos de parto.

24. Em que situação é realizada a cesariana?

25. Porque é utilizado o forceps?