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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL PÓS-REFORMA
PSIQUIÁTRICA
1 Iasmin Correa Sampaio; 2 Sandra Maria do Amaral Chaves;
3 Fernanda Lopes Coimbra Cardoso; 4 Jeniffer Pereira Milosky;
5 Isabel Cristina Ribeiro Regazzi.
A assistência em saúde mental no Brasil teve um novo rumo a partir do final da década
de 1970, com o processo de Reforma Psiquiátrica. Houve diversas mudanças na forma
de assistir e necessidade de adaptação das equipes ao novo paradigma. Este processo
ainda vem se consolidando, obtendo conquistas e enfrentando dificuldades.
Considerando a mudança de paradigma na saúde mental no Brasil e consequente
necessidade de inovações na assistência, o presente estudo tem como objetivo contribuir
para a discussão dentre os profissionais de saúde sobre a assistência em saúde mental no
período pós reforma psiquiátrica e identificar o que vem sendo publicado pelos
pesquisadores. A metodologia consiste em revisão integrativa de literatura, por meio de
pesquisas nas bases de dados: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Scientific Eletronic
Library Online (SCIELO), com palavras chaves pré-selecionadas e aplicação de
critérios de inclusão e exclusão, no período de 2007 à 2017. Possui a seguinte questão
norteadora: como está sendo desenvolvida a assistência de enfermagem pós-reforma
psiquiátrica? Foram utilizados sete estudos, três da BVS e quatro da SCIELO. Os
estudos foram classificados em duas categorias para discussão: atividades realizadas por
enfermeiros na saúde mental; dificuldades para atuação de enfermagem. Os resultados
mostram o predomínio de atividades tradicionais e de base hospitalocêntrica em
detrimento de atividades inovadoras, baseadas no relacionamento interpessoal,
reinserção social, integralidade no cuidado, autonomia e cidadania, apenas três estudos
trazem um foco nestas atividades. A sobrecarga de trabalho, a desvalorização salarial, a
falta de recursos humanos e financeiros foram trazidos como aspectos dificultadores à
atuação. É possível concluir que apesar da mudança de paradigma a enfermagem tem
muito a modificar e inovar em sua assistência, que ainda não está atendendo plenamente
as proposições da Reforma Psiquiátrica. Frente a isto, percebe-se que a enfermagem
ainda tem um caminho a percorrer em busca de mudanças na assistência em saúde
mental, sendo necessário se pautar em experiências singulares e inovadoras para
alcançar uma prática integral, de acordo com o momento atual Os resultados deste
estudo contribuirão para reflexão em relação a assistência que se deve alcançar. Psiquiatria, Assistência, Enfermagem.
1 Enfermeira; Residente em Saúde Mental; Prefeitura do Rio de Janeiro; Email: [email protected]; 2 Enfermeira; Livre Docência; Universidade Federal Fluminense; Chefe do Departamento de Enfermagem- REN; 3 Enfermeira; Residente em Saúde Mental; Universidade Estadual do Rio de Janeiro; 4 Enfermeira; Residente em Obstetrícia; Universidade Federal Fluminense; 3 Enfermeira; Doutora em Biociências; Universidade Federal Fluminense; Professora Adjunta.
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF
INSTITUTO DE HUMANIDADES E SAÚDE - IHS
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
IASMIN CORREA SAMPAIO
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL PÓS-REFORMA
PSIQUIÁTRICA
RIO DAS OSTRAS
2017
IASMIN CORREA SAMPAIO
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL PÓS-REFORMA
PSIQUIÁTRICA
ORIENTADOR PROF. SANDRA MARIA DO AMARAL CHAVES
Rio das Ostras
2017
IASMIN CORREA SAMPAIO
Trabalho de Conclusão de Curso de
graduação em Enfermagem, apresentado
na disciplina de Trabalho Conclusão de
Curso III – TCCIII, na Universidade
Federal Fluminense.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL PÓS-REFORMA
PSIQUIÁTRICA
Aprovado em:
BANCA EXAMINADORA
-
______________________________________________________________________
_____
Prof. Dr. SANDRA MARIA DO AMARAL CHAVES– Orientador
UFF
______________________________________________________________________
_____
Prof. Dr. THIAGO QUINELLATO LOURO – 1 Examinador
UFF
______________________________________________________________________
_____
Enf. SANDRO COUTINHO DA SILVA – 2 Examinador
CBMERJ
Rio das Ostras
2017
Trabalho de Conclusão de Curso de
graduação em Enfermagem, apresentado
na disciplina de Trabalho Conclusão de
Curso III – TCCIII, na Universidade
Federal Fluminense.
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho à minha família que, no
percorrer destes cinco anos de curso, me apoiou e
ofereceu todo o suporte necessário. E, à todas as
pessoas que lutam em prol de uma assistência
psiquiátrica digna e pela reforma psiquiátrica.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus e aos meu protetores,
pela minha vida e por estarem comigo em
todas as dificuldades, não me permitindo
desistir.
À minha família, por todos os esforços feitos
para me oferecer apoio diante de tantas
mudanças e por me amarem acima de tudo.
À minha orientadora, pela paciência,
prontidão e sabedoria com que conduziu as
orientações.
EPÍGRAFE
“Há um tempo em que é preciso abandonar as
roupas usadas, que já tem a forma do nosso corpo,
e esquecer os nossos caminhos, que nos levam
sempre aos mesmos lugares. É o tempo da
travessia: e, se não ousarmos fazê-la, teremos
ficado, para sempre, à margem de nós mesmos”.
Fernando Pessoa
RESUMO
Considerando as mudanças de paradigma na saúde mental no Brasil e
consequente necessidade de inovações na assistência, o presente estudo tem como
objetivo contribuir para a discussão dentre os profissionais de saúde sobre a assistência
em saúde mental no período pós reforma psiquiátrica e identificar o que vem sendo
publicado pelos pesquisadores. Trata-se de um estudo de revisão integrativa de
literatura, por meio de pesquisas nas bases de dados: Biblioteca Virtual em Saúde
(BVS) e Scientific Eletronic Library Online (SCIELO), com palavras chaves pré-
selecionadas e aplicação de critérios de inclusão e exclusão, no período de 2007 à 2017.
Possui a seguinte questão norteadora: como está sendo desenvolvida a assistência de
enfermagem pós-reforma psiquiátrica? Foram utilizados sete estudos, três da BVS e
quatro da SCIELO. Os estudos foram classificados em duas categorias para discussão:
atividades realizadas por enfermeiros na saúde mental; dificuldades para atuação de
enfermagem. Os resultados mostram o predomínio de atividades tradicionais e de base
hospitalocêntrica em detrimento de atividades inovadoras, baseadas no relacionamento
interpessoal, reinserção social, autonomia e cidadania. A sobrecarga de trabalho, a
desvalorização salarial, a falta de recursos humanos e financeiros foram trazidos como
aspectos dificultadores à atuação. É possível concluir que apesar da mudança de
paradigma a enfermagem tem muito a modificar e inovar em sua assistência, que ainda
não se encontra de acordo com o instituído pós-reforma psiquiátrica. Os resultados deste
estudo contribuirão para reflexão em relação a assistência que se deve alcançar.
Palavras-chave: saúde mental; assistência; enfermagem.
ABSTRACT
Considering the paradigm changes in mental health in Brazil and the consequent
need for innovations in care, the present study aims to contribute to the discussion
among health professionals about mental health care in the post-psychiatric reform
period. This is an integrative literaturereview, through researches in the databases:
Virtual Health Library (VHL) and Scientific Eletronic Library Online (SCIELO), with
pre-selected key words and application of inclusion and exclusioncriteria, in the period
from 2007 to 2017. It has the following guiding question: is nursing care in agreement
with the instituted post psychiatric reform? Seven studies were used, three from VHL
and four from SCIELO. The studies were classified into two categories for discussion:
activities performed by nurses in mental health; difficulties for nursing work. The
results show the predominance of traditional and hospital-centered activities to the
detriment of innovative activities, based on interpersonal relationships, social
reintegration, autonomy and citizenship. The work overload, the devaluation of salaries,
the lack of human and financial resources were brought as difficult aspects to the action.
It is possible to conclude that despite the paradigm shift, nursing has much to modify
and innovate in its care, which is not yet in agreement with the instituted post-
psychiatric reform. The results of this study will contribute to reflection on the
assistance to be achieved.
Keywords: mental health; assistance; nursing.
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
UFF – Universidade Federal Fluminense
IHS – Instituto de Humanidades e Saúde
REN – Departamento de Enfermagem
MTSM – Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental
CAPS – Centro de Atenção Psicossocial
BVS – Biblioteca Virtual em Saúde
SCIELO - Scientific Eletronic Library Online
SNDM – Serviço Nacional de Doenças Mentais
CNS – Conferência Nacional de Saúde
CNSM – Conferência Nacional de Saúde Mental
SUS – Sistema Único de Saúde
CGSM – Coordenação Geral de Saúde Mental
OMS – Organização Mundial de Saúde
RAPS – Rede de Atenção Psicossocial
SAE – Sistematização da Assistência em Enfermagem
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 – Representação gráfica dos serviços disponíveis na Rede de Atenção
Psicossocial.
FIGURA 2 – Representação gráfica da aplicação dos critérios de inclusão e exclusão
para associação 1 na base de dados BVS.
FIGURA 3 – Representação gráfica da aplicação dos critérios de inclusão e exclusão
para associação 2 na base de dados BVS.
FIGURA 4 – Representação gráfica da aplicação dos critérios de inclusão e exclusão
para associação 1 na base de dados SCIELO.
FIGURA 5 – Representação gráfica da aplicação dos critérios de inclusão e exclusão
para associação 2 na base de dados SCIELO.
TABELA 1 – Distribuição dos artigos disponíveis no período de 2007 à 2017, conforme
os descritores e bases de dados.
TABELA 1 – Distribuição artigos selecionados após leitura de títulos e resumos.
TABELA 3 - distribuição dos artigos segundo numeração, título, serviço de saúde, ano
de publicação e tipo de estudo.
SUMÁRIO
Pág.
1. INTRODUÇÃO 13
2 METODOLOGIA 15
3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 16
3.1 Breve histórico da loucura no Brasil 17
3.2 Reforma Psiquiátrica 20
3.3 Assistência de enfermagem no Brasil 24
3.3.1 Assistência de enfermagem pré-reforma psiquiátrica 24
3.3.2 Assistência de enfermagem pós-reforma psiquiátrica 24
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO 28
4.1 Categoria 1 – atividades realizadas por enfermeiros na saúde mental 32
4.2 Categoria 2 – dificuldades para atuação de enfermagem 35
5 CONCLUSÃO 35
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 37
1. INTRODUÇÃO
A motivação pela temática em estudo se dá pela realização da disciplina Estágio
Supervisionado II em um hospital psiquiátrico. Nessa experiência foi possível perceber
dificuldades na equipe de enfermagem em relação à sua atuação – só eram realizadas
atividades de rotina, pois a equipe considerava qualquer outra atividade não pertencente
à enfermagem, e à sua inserção na equipe multiprofissional.
A assistência em saúde mental no Brasil teve um novo rumo a partir do final da
década de 1970, com o processo de Reforma Psiquiátrica. Houve diversas mudanças na
forma de assistir e necessidade de adaptação das equipes ao novo paradigma. Este
processo ainda vem se consolidando, obtendo conquistas e enfrentando dificuldades.
A Reforma Psiquiátrica é processo político e social complexo, composto de
atores, instituições e forças de diferentes origens, e que incide em territórios
diversos, nos governos federal, estadual e municipal, nas universidades, no
mercado dos serviços de saúde, nos conselhos profissionais, nas associações
de pessoas com transtornos mentais e de seus familiares, nos movimentos
sociais, e nos territórios do imaginário social e da opinião pública.
Compreendida como um conjunto de transformações de práticas, saberes,
valores culturais e sociais, é no cotidiano da vida das instituições, dos
serviços e das relações interpessoais que o processo da Reforma Psiquiátrica
avança, marcado por impasses, tensões, conflitos e desafios. Iniciada no final
de 1970. (BRASIL, 2005, p.6).
Em 1978 surge no Brasil o MTSM, formado por trabalhadores integrantes do
movimento sanitário, associações de familiares, sindicalistas, membros de associações
de profissionais e pessoas com longo histórico de internações. Este movimento passa a
protagonizar e construir a denúncia à violência, à mercantilização da loucura, à
hegemonia da rede privada, ao saber psiquiátrico e ao modelo hospitalocêntrico
(BRASIL, 2005).
Em 1990 o Brasil torna-se segnatário da Declaração de Caracas e em 2001 foi
sancionada a Lei Paulo Delgado (10.216/2001), favorecendo assim, a consolidação da
Política de Saúde Mental.
Redireciona a assistência em saúde mental, privilegiando o oferecimento de
tratamento em serviços de base comunitária, dispõe sobre a proteção e os
direitos das pessoas com transtornos mentais, mas não institui mecanismos
claros para a progressiva extinção dos manicômios (BRASIL, 2013, p. 70).
A Lei 10.216/2001 tramitou 12 anos no Congresso Nacional, sua aprovação foi o
marco jurídico de efetivação da reforma no Brasil. A partir deste momento se
intensificou o movimento de extinção de manicômios e substituição pelos serviços
substituitivos voltados à comunidade.
A Política Nacional de Saúde Mental busca modificar a atenção através de um
modelo com serviços voltados à comunidade, sendo constituída pela Rede de Atenção
Psicossocial (RAPS), que é integrante do SUS e estabelece pontos de atendimento para
pessoas com transtornos mentais.
O processo de Reforma Psiquiátrica vem sendo construído no Brasil há vários
anos e tem como um dos seus pilares principais a desinstitucionalização (DAÚD, 2000).
Considerando desinstitucionalizar, desconstruir saberes e práticas psiquiátricas. A
reforma psiquiátrica busca uma transformação na realidade manicomial, realidade esta
de isolamento da loucura e violência. Visto isso, fez-se necessária reinventar o cuidado
em enfermagem (MUNIZ et al, 2015).
O trabalho em equipe na saúde mental, a partir da reforma psiquiátrica, se dá de
forma multiprofissional, na busca de uma assistência mais completa aos portadores de
transtornos mentais. Um dos desafios hoje na área, consiste na delimitação do seu
campo de estudos, ou seja, quais os limites de atuação que são inerentes a cada
profissional.
Segundo Vasconcellos (2010), para o trabalho em equipe multiprofissional, é
necessário que seja desenvolvido de forma interdisciplinar para que não haja
fragmentação. Mas o que seria interdisciplinaridade?
Estratégia que envolve troca real de conhecimentos e uma integração mais
profunda e coordenada entre disciplinas que a multidisciplinaridade, esta
limitada a simples justaposição de várias disciplinas em função da realização
de um determinado trabalho (VASCONCELLOS, 2010, p.4).
Dias e Silva (2010) entrevistaram 14 enfermeiros que trabalharam em CAPS II
em São Paulo entre outubro de 2003 a fevereiro de 2004. Nesta houve maior destaque
para atividades de caráter assistencial (como grupos terapêuticos, acolhimento, escuta,
exames, cuidados de higiene) do que as administrativas (controle de medicação e
estoque da farmácia, supervisão e orientação da equipe, grupos de discussão com equipe
multiprofissional, escala, auxílio na direção do serviço). Alguns entrevistados não
reconhecem determinadas atividades como da enfermagem, outros mostraram
dificuldade para identificar ações específicas da enfermagem.
Nesse sentido, fica cada vez mais evidente a necessidade de delimitação das
intervenções e condutas de cada profissional. Para a enfermagem ainda é fundamental o
reconhecimento de atividades, principalmente as que não são praticadas em ambiente
hospitalar, como sua responsabilidade.
O período pós-reforma trouxe consigo mudanças e desafios no perfil de trabalho
em saúde. Na enfermagem, visa-se um processo de trabalho coletivo em saúde, voltado
ao indivíduo, família e comunidade, com atividades de promoção, prevenção,
recuperação e reabilitação. Busca-se uma clínica ampliada, na qual o profissional
estimula o autocuidado, oferece educação em saúde, com o objetivo de tornar o
indivíduo co-responsável e fazer com que retorne as suas potencialidades (PAULINO,
2013).
Sendo assim, o estudo justifica-se à medida que oferece subsídios teóricos, aos
profissionais de enfermagem que atuam na área. Aumentando assim a autonomia e
possibilitando a capacitação frente as mudanças relacionadas à assistência. Tem como
objeto de estudo a assistência de enfermagem em saúde mental.
O trabalho possui como questão norteadora: como está sendo desenvolvida a
assistência de enfermagem pós-reforma psiquiátrica? Apresenta como objetivo
contribuir para discussão dentre os profissionais de saúde sobre assistência de
enfermagem na saúde mental e identificar o que vem sendo publicado pelos
pesquisadores sobre assistência de enfermagem em saúde mental no Brasil frente o
período pós-reforma psiquiátrica.
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 Breve histórico da loucura com foco no Brasil
Neste tópico será feita uma breve passagem ao período pré-reforma psiquiátrica,
para que seja possível entender como eram vistos o louco e a loucura e como se davam
os tratamentos e a assistência até a eclosão desse movimento.
Desde a antiguidade clássica havia relatos de pessoas portadoras de transtornos
mentais. Em obras da época alguns personagens apresentavam comportamentos que se
distuavam do considerado “normal” e que revelavam comportamentos semelhantes a
esquizofrenia e outros transtornos. Neste momentoa doença mental era vista de 3
formas: obra de intervenção dos deuses; produto de conflitos passionais do homem,
mesmo que permitidos por deuses; disfunções somáticas causadas de forma imediata
por efeitos afetivos (PESSOTI, 1994).
Até meados de 1650 a loucura circulava livremente, fazia parte do cenário e
linguagem “comuns”. A partir desse período, a relação do homem com o trabalho sofre
mudanças e os que não conseguem produzir tornam-se excluídos. A este grupo incluem-
se os loucos, os pobres, os inválidos, e outros que não produzissem. Para eles foram
criadas casas que funcionavam como depósitos humanos (BELMONTE, 1996).
Em 1789 inicia-se a Revolução Francesa, que tem como lema “liberdade,
igualdade e fraternidade”. A loucura começa a ser vista de uma nova forma, com um
carácter psicológico e como objeto de estudo para e futuras intervenções. É neste
período que surge na Europa a doença mental.
Com a Revolução Francesa, busca-se formas de reincorporar à sociedade os
necessitados e anteriormente excluídos. A corrente alienista, representada
principalmente por Pinel na França e Tuke na Inglaterra, traz a exclusão do louco de
uma nova forma, como tentativa de conhecimento e domínio. Agora as casas deixam de
ter papel de depósito e passam a ter papel de experimentação e cura (BELMONTE,
1996).Pinel propôs a criação de uma instituição para tratar a loucura, o que
posteriormente deu origem à psiquiatria como um campo próprio da ciência médica.
Surgem os manicômios ou asilos como espaços destinados ao “tratamento” da loucura
através da prática da psiquiatria (PESSOTTI, 1944).
“Na época a prática psiquiátrica se caracterizava por confinamento de doentes
mentais nos espaços considerados “adequados” e submissão a terapias de transformação
e condicionamento na perspectiva de que a doença mental fosse dando lugar à razão”
(SILVA, 2010).
O entendimento de alguns fatos que ocorreram fora do Brasil é importante para
compreensão do percurso percorrido dentro. Será possível perceber que a loucura, no
Brasil, só começou a ser estudada alguns anos depois,o país era uma colônia
portuguesa,que recebeu influência e se inspirou em modelos já existentes fora.
No Brasil, a loucura só vem a ser considerada objeto de estudo, com a chegada
da Família Real e necessidade de controle social. Devido as mudanças econômicas
havia necessidade de reorganizar o espaço urbano. O doente mental que antes tinha
liberdade de transitar em qualquer espaço, agora era teria um espaço próprio de
tratamento. Em 1830 a Sociedade de Medicina lança uma nova ordem: “ aos loucos, o
hospício”. Foi criado, pelo imperador, o Hospício Pedro II, em 1852, no Rio de Janeiro
(BELMONTE, 1996).
“Nessa época, entretanto, não existe ainda uma forma assistencial científica. O
hospício se encontra a cargo da Santa Casa de Misericórdia e da Igreja, não existindo
reconhecimento público legal para legitimar a assistência psiquiátrica e o poder
médico”. (AMARANTE, 1994). O isolamento objetivava modificar os hábitos e a
observação e a intervenção médicas seriam partes da ação terapêutica, além de
tratamentos radicais como o eletro choque e lobotomia. (AMARANTE, 1995).
Nota-se que aqui o hospício tinha a função de excluir o louco, não oferecendo o
tratamento adequado. Neste momento, a administração era realizada pela Santa Casa de
Misericórdia, sem presença significativa de médicos, sendo assim, tinha um carácter
religioso. Apenas no início do século XX os médicos conseguiram tomar a
administração do hospício.
Devido a passagem do país para regime republicano e as críticas e ao Hospital
Pedro II foi criada a Assistência Médica e Legal aos Alienados, formada pelo Hospício
dos Alienados (Hospício Pedro II desvinculado da Santa casa) e as colônias de São
Bento e Conde de Mesquita, também criadas no Rio de Janeiro. As últimas se modelam
com base em experiências européias, que privilegiam o convívio entre os loucos e
sociedade e têm o trabalho (atividades laborais agrícolas) como função terapêutica
(BELMONTE, 1996).
Em 1903 é promulgada a Lei n. 1132, que legitima a psiquiatria nacional. No
mesmo ano até 1930, Juliano Moreira foi nomeado diretor da Assistência Médico-Legal
aos Alienados e do Hospital dos Alienados. Juliano Moreira traz ao Brasil a Escola de
Psiquiatria Alemã, que fomenta a discussão etiológica das doenças mentais. Também
foi instalada a Escola de Enfermeiros. Uma importante medida para modernização do
hospital foi a eliminação de coletes e camisas de forças (LIMA, 2011).
O ano de 1923 ficou marcado pela fundação da Liga Brasileira de Higiene
Mental, pelo médico, Gustavo Riedel, que acreditava no controle da expansão da
loucura através da prevenção de reprodução de caracteres indesejáveis, proibindo o
casamento de imigrantes estrangeiros, realizando esterilizações, restringindo a liberdade
e cidadania. Juliano Moreira discordava, acreditando que o que deveria ser controlado
era o alcoolismo, a sífilis, as verminoses, as condições sanitárias e educacionais
adversas e pressões sociais (BELMONTE, 1996; LIMA 2011).
Para a Liga Brasileira de Higiene Mental as doenças eram decorrentes de fatores
biológicos ruins, de impurezas, miscigenação das raças. Sua ideologia apresentava
características racistas, xenofóbicas, contra qualquer tipo de miscigenação, mais uma
vez fortalecendo o carácter excludente e ações de controle social.
Em 1930 foi criado o SNDM vinculado aos Ministérios da Saúde e Educação, o
SNDM produziu verticalização de ações às enfermidades específicas. Houve uma
expansão de hospitais públicos nas décadas de 1940 a 1950, devido a aprovação da lei
8555/46, que autorizava a SNDM a realizar convênios com governos estaduais. Nessa
época a psiquiatria buscava se estabelecer como especialidade médica, foram
introduzidos instrumentos como choque cardiazólico, psicocirurgia, insulinoterapia,
eletroconvulsoterapia (SAMPAIO, 1988, AMARANTE, 1998).
Neste período o tratamento asilar e excludente começou a ser questionado e
substituído em vários países, entretanto, no Brasil ainda se via expansão de hospitais
psiquiátricos públicos e predomínio destes, até existiam privados mas eram poucos.
Apesar da expansão os hospitais eram abandonados em precárias condições.
O período de golpe militar (1964) marcou pela expansão da cobertura à massa de
trabalhadores e seus dependentes, e não somente a doentes mentais indigentes. Os
governos militares iniciaram a privatização da assistência, com a contratação de leitos
em clínicas e hospitais conveniados, que rapidamente expandiram. Os hospitais
públicos ficaram destinados à pessoas que não possuíam vínculos coma previdência
social. Esse sistema veio a ser chamado de “indústria da loucura”, pois a internação era
um critério médico, sem controle pelo estado, as empresas hospitalares lucravam com
isso, então houve um empuxo a internação (FONTE, 2012).
Após a segunda guerra mundial o tratamento asilar começo a ser questionado e
modificado em vários países, através de movimentos que propunham um rearranjo
técnico-científico e administrativo na psiquiatria. Na França houve o movimento
Psiquiatria de Setor, na Inglaterra, as comunidades terapêuticas e nos Estados Unidos a
Psiquiatria Preventiva (FONTE, 2012).
Porém, no Brasil, até o momento o que se percebe é o predomínio de hospitais
psiquiátricos como única forma de assistência aos loucos. Assistência esta que se
caracterizava pela exclusão, autoritarismo, sem um verdadeiro tratamento e
posteriormente, pela comercialização da loucura, pelas instituições privadas.
2.2 Reforma Psiquiátrica
Será abordado neste tópico o início do movimento de reforma psiquiátrica no
Brasil, até a aprovação da Lei da Reforma Psiquiátrica. Movimento este de grande
importância, que deu um novo rumo à assistência em saúde mental. A reforma ainda
não é um movimento finalizado, ao longo do tempo vem enfrentando desafios e
alcançando conquista na luta por uma assistência de qualidade, integral, com foco na
comunidade e nas subjetividades de cada sujeito.
O movimento de reforma psiquiátrica eclodiu junto ao movimento de reforma
sanitária, no final da década de 1970, na busca por mudanças nos modelos de atenção e
gestão nas práticas de saúde, defesa da saúde coletiva, eqüidade na oferta dos serviços, e
protagonismo dos trabalhadores e usuários dos serviços de saúde nos processos de
gestão e produção de tecnologias de cuidado (BRASIL, 2005).
O MTSM dá início à crítica aos manicômios. Inspirado no modelo de reforma
psiquiátrica italiana Franco Basaglia, que mostrou que era possível mudar. Basaglia era
médico psiquiatra, criticava o reducionismo dos sujeitos à objetos de intervenção clínica
e a institucionalização da loucura.
Em 1986 aconteceu a VIII CNS, com propostas impulsionadas pela reforma
sanitária. E em 1987, ocorreu a I CNSM, na qual abordaram-se a ampliação do conceito
de saúde, direitos, deveres e legislação e reorganização da assistência, considerando os
debates da VIII CNS (REBOLI, 2013).
Neste mesmo período a cidade de São Paulo fez a primeira demonstração de que
era possível a reforma. Cria-se o primeiro CAPS, inicia-se uma intervenção em um
hospital psiquiátrico (Casa de Anchieta), implementam-se o Núcleos de Atenção
Psicossocial, criam-se Cooperativas sociais (residências para egressos de hospitais). Em
1989 entra no Congresso Nacional o Projeto de Lei Paulo Delgado,que propõe a
regulamentação dos direitos da pessoa com transtornos mentais e a extinção progressiva
dos manicômios (BRASIL, 2005).
Em 1988, com a aprovação da Constituição, estabeleceu-se o SUS. Com isso,
diversos fatores de mudança assistiram a efetivação da Reforma Psiquiátrica. Em 1990
foi criada a CGSM, com objetivo de coordenar a Política de Saúde Mental e
implementar ações de impacto no sistema público de saúde, como redução de leitos em
hospitais psiquiátricos e financiamento de serviços comunitários. O SUS estabelece
instâncias de participação social, os Conselhos e Conferências de Saúde, de 1987 à
2010, foram realizadas quatro Conferências Nacionais de Saúde Mental. De 1990 à
2010 o Ministério da Saúde publicou sessenta e oito portarias sobre a área da saúde
mental (BRASIL, 2013).
Em 1990 adotou-se a Declaração de Caracas, pela OMS, com o propósito de
promover modelos de base comunitária, criticar a centralização do hospital psiquiátrico,
garantir os direitos e capacitação para o novo molde e internações psiquiátricas em
hospitais gerais (BRASIL, 1990).O Brasil firma com isso, em âmbito mundial, seu
compromisso e responsabilidade com a mudança de modelo de assistência.
A II CNSM aconteceu em 1992, com os temas: rede de atenção em saúde
mental, transformação e cumprimento das leis e direito à atenção e à cidadania. O
relatório final propõe a implementação de dispositivos em diferentes espaços, que visem
a integralidade; a municipalização da assistência; capacitação de profissionais;
reconhecimento da família, comunidade no tratamento; reconhecimento dos sujeitos
como seres sociais; revisão dos direitos civis e trabalhistas; reconhecimento da questão
das drogas como da área da saúde (REBOLI, 2013).
Com assinatura da Declaração de Caracas e a realização da II CNSM, passam a
entrar em vigor no país as primeiras normas federais regulamentando a implantação de
serviços de atenção diária, fundadas nas experiências dos primeiros CAPS, NAPS e
Hospitais-dia, e as primeiras normas para fiscalização e classificação dos hospitais
psiquiátricos (BRASIL, 2005). A lei 9867/99 é uma delas, que dispõe sobre criação e
funcionamento das cooperativas sociais.
Mesmo com o início da criação de normas, o processo de expansão de serviços
substituitivos, até o momento, foi descontínuo. As normas existentes não previam
mecanismos sistemáticos para a redução de leitos. “Ao final deste período, o país tem
em funcionamento duzentos e oito CAPS, mas cerca de 93% dos recursos do Ministério
da Saúde para a Saúde Mental ainda são destinados aos hospitais psiquiátricos”
(BRASIL 2005).
Em 2001 aconteceu a III CNSM, que teve como tema “Cuidar sim, excluir não”
e abordou financiamento, recursos humanos, controle social, acessibilidade, direitos e
cidadania (KRUGER,2013). No mesmo ano, após tranmitar 12 anos no Congresso
Nacional, a Lei Paulo Delgado é aprovada, esta lei deu sustentação político-jurídica às
mudanças. Estes dois marcos importantes auxiliaram na consolidação da Política de
Saúde Mental, com base na Reforma Psiquiátrica.
A IV CNSM ocorreu em 2010, foram discutidos a intersetoralidade, a
consolidação da RAPS, o fortalecimento de movimentos sociais, direitos humanos e
cidadania como desafio ético e intersetorial (KRUGER, 2013).
A Portaria 336/2002 que normatiza as funções e funcionamento dos CAPS,
direcionou a atenção até 2011. A portaria 3088/2011, estabelece a RAPS, identificando
os pontos de atenção aos usuários do serviço, nos diferentes níveis de complexidade.
Buscando integração e articulação entre os serviços para uma assistência integral e de
qualidade.
A RAPS é composta por atenção básica, atenção psicossocial especializada,
atenção de urgência e emergência, atenção residencial de caráter transitório, atenção
hospitalar, estratégias de desinstitucionalização e reabilitação psicossocial (BRASIL,
2011). A figura abaixo ilustra como a rede se configura e os seus pontos de atenção em
cada nível:
Figura 1 - Tabela da Rede de Atenção Psicossocial. Fonte: Brasil, 2014.
“A articulação de profissionais do SUS deve ser em rede, de modo a promover a
constituição de um conjunto vivo e concreto de referências capazes de acolher a pessoa
em sofrimento. Essa rede, no entanto, não se limita ao conjunto dos serviços de saúde
mental do município. Uma rede é formada, à medida que vão ocorrendo articulações
com pessoas de outras instituições, associações, cooperativas e variados espaços das
cidades, para garantir o direito à cidadania e o cuidado em liberdade’ (MEDEIROS,
SD).
O estabelecimento da RAPS oferece um apoio, ainda maior a
desinstitucionalização, cidadania, cuidado em liberdade e no território, reinserção social
e autonomia dos usuários. Vale ressaltar que, paraa assistência integral, é crucial que os
profissionais pertencentes arede conheçam cada ponto de atenção e suas funções e
saibam fazer articulações com serviços fora da rede, se necessário.
2.3 Assistências de enfermagem em saúde mental no Brasil
Com a aprovação de legislações e estruturação da RAPS, mudanças na forma de
assistir/condutas profissionais se fizeram necessárias. A prática volta-se à reinserção
social e vai além dos muros das instituições. Até os dias atuais, com a complexidade e
singularidade de cada caso, os profissionais são desafiados a inovar suas práticas.
2.3.1 Assistência de enfermagem pré-reforma psiquiátrica
No Brasil, antes da criação do Hospício Pedro II, as práticas de enfermagem
ocorriam nos lares, aos que tinham condições, sendo realizadas por membros da família.
Aos pobres, cabiam à igreja católica, como uma caridade. Após a criação, essa prática
era subordinada as irmãs de caridade, focada na manutenção da ordem no espaço
hospitalar (SADIGURSKY, 2002).
Nota-se que neste momento as práticas não eram baseadas em conhecimento
científico, sendo os próprios familiares e a igreja que a realizavam, eram pessoas leigas.
Tais práticas (cuidado) ficava a cargo, na maior parte das vezes, das mulheres e se
baseavam no senso comum.
Em 1890 houve a retirada da corporação religiosa do comando do hospício e
ascensão do poder médico. Isso ocasionou uma carência de pessoas para exercer
funções “ditas de enfermagem”. Neste sentido, enfermeiras francesas foram convidadas
a substituir as religiosas no hospital e qualificar pessoas, criando a primeira escola para
enfermeiras, a Escola Profissional de Enfermeiras no Hospital Nacional de Alienados
(PIRES, 1989).
À enfermagem foi outorgado o direito de controlar, disciplinar e reeducar. A
violência e confinamento eram os principais instrumentos de assistência. A profissão,
agora, ficava subordinada ao poder médico, acatando e cumprindo usas ordens
(FERNANDES, 1981; PIRES, 1989).
A Escola Profissional de Enfermeiras no Hospital Nacional de Alienados não é
reconhecida como marco do surgimento da enfermagem como profissão. Este marco é
atribuído à Escola de Enfermagem Anna Nery, fundada em 1923, sob orientação de
enfermeiras americanas, baseada em princípios nightingalianos. Esta estipulou
parâmetros, sistematizou conhecimentos e estabeleceu normas para profissão. Apesar
disto a assistência em hospícios não sofreu grandes alterações (PIRES, 1989).
Percebe-se que, apesar da profissão ter sido reconhecida legalmente, não houve
mudanças significativas em relação a sua forma de assistir. Antes ficava subordinada as
irmãs de caridade, agora estava subordinada aos médicos.
O período de 1930 a 1960 ficou marcado pelo desenvolvimento dos tratamentos
somáticos (malarioterapia, sonoterapia, insulinoterapia, eletroconvulsoterapia,
psicofármacoterapia), aumentando assim, demandas de enfermagem requeridas por
médicos. Foram incorporados estudos as atividades. Em 1946, a enfermagem passou a
trabalhar em equipe, junto aos outros profissionais. Devido ao grande número de
pacientes a função direcionou-se a supervisão, educação e administração de auxiliares
(KALKMAN, 1967; SADIGURSKY, 2002).
Começam a aparecer demandas diferentes às enfermeiras, que não apenas
manter a ordem e vigiar. A participação na equipe, proporciona um maior contato com
outros profissionais e contribuições no tratamento do paciente e também, maior
reconhecimento do trabalho da enfermagem. Porém até então se mantém o foco na
doença. A grande mudança na assistência se dará de fato, a partir da reforma
psiquiátrica.
3.3.2 Assistência de enfermagem pós-reforma psiquiátrica
Com a reforma psiquiátrica há uma transição do modelo hospitalocêntrico e
voltado à doença para um modelo de base comunitária e voltado à subjetividade. Busca-
se a reabilitação psicossocial ao invés de remissão dos sintomas. Para esta efetiva
transição, é necessário rever as bases teóricas e práticas, inovar. Buscar entender o
indivíduo não apenas com ênfase na doença, mas valorizando suas particularidades, sem
fragmentá-lo.
Segundo Oliveira e Silva (2000) a reabilitação tem o olhar voltado ao sujeito e
não à doença; trabalha com o sofrimento e fragilidade e não com a incapacidade; tem o
objetivo de socialização no lugar na internação, trabalhando em ambiente sócio-
familiar. Depende de variáreis micro e macro sociais. As micro estão relacionadas ao
desenvolvimento afetivo, vínculo e escuta. As macro estão relacionadas a forma como o
serviço se organiza, se é aberto à comunidade, se é flexível, se faz integração com
outros serviços na comunidade.
Rodrigues e Schneider (1999) afirmam que no período atual a enfermagem é
influenciada pelo referencial das relações humanas (relação interpessoal, relação de
classe, de sobrevivência, de auto-reprodução da vida material e social), o enfoque passa
do aspecto físico/biológico para as relações do paciente. Neste quadro o enfermeiro
deve explorar o seu “ser” profissional como instrumento de assistência.
Segundo Vilela e Scatena (2008) o cuidado de enfermagem foca-se em
promover e prevenir saúde mental, ajudar no enfrentamento de dificuldades, promover
interações positivas da pessoa com o ambiente, bem-estar, valorizar o contexto da
pessoa na busca da inclusão social, buscar integração com a família. Devem ser
utilizados como instrumentos a observação, interpretações, planejamento da assistência,
avaliação de condutas, na tentativa de direcionar o relacionamento terapêutico.
Não há uma padronização das funções exatas da enfermagem na assistência à
saúde mental, podendo assim, aparecer algumas dúvidas e dificuldades. Ao pesquisar a
temática também verifica-se uma quantidade ainda pequena de estudos.
Entende-se que o trabalho de enfermagem vai além dos “recursos tradicionais”,
como comunicação terapêutica, atendimento individual, administração de
medicamentos, entre outros. As ações incluem o paciente, a família e a sociedade. Os
profissionais deverão agregar os saberes da profissão a criatividade e flexibilização do
cotidiano na prática (KANTORSKI, 2008).
Dentre as atividades de enfermagem destacam-se: triagem, orientação sobre a
doença ao paciente e família, supervisão dos serviços de enfermagem, participação em
eventos festivos, palestras na comunidade, oficinas terapêuticas, reuniões de equipes
interdisciplinares, atendimento familiar, atividades de cuidado, administração e
orientação sobre medicações, confecção de escalas, controle do estoque da farmácia e
de instrumentos, acolhimento e criação de vínculo, visitas domiciliares, passeios com
pacientes. Sempre em busca de aumento da autonomia e liberdade (KANTORSKI,
2008; OLIVEIRA, 2009).
Nota-se que a enfermagem expande sua atuação, algumas atividades tem o
caráter mais administrativos, outras assistencial. Deixa de focar apenas no sintoma,
administração de medicamentos e ordens médicas. É extremamente importante que os
profissionais da área reconheçam todas as atividades citadas acima como pertencentes a
enfermagem, para que não ocorra repetição de práticas hospitalocêntricas.
A reforma psiquiátrica introduziu o trabalho em equipe multiprofissional,
contudo, é necessário pensarmos no enfermeiro como membro desta equipe, com sua
função associada a realização de uma tarefa compartilhada entre vários indivíduos, de
forma a permitir trocas e estabelecimento de metas superando a fragmentação
(KURCGANT, 2005; SOARES, 2011).
Diferente do que acontecia antes da reforma psiquiátrica, percebe-se que a
enfermagem atualmente não se encontra mais subordinada ao saber médico. O trabalho
se dá em equipe, permitindo a soma dos diferentes saberes buscando traçar ações
compartilhadas e integrais. Neste sentido, o enfermeiro pode ser um elo entre o paciente
e a equipe.
A prática de enfermagem deixa de ter o caráter rígido e passa a ser mais flexível,
possibilitando a construção de um projeto terapêutico coletivo, com participação das
diferentes categorias profissionais, paciente e família. As ações não se baseiam apenas
em rotinas, são construídas/desconstruídas no cenário da prática, a partir de
comunicação subjetiva entre os atores envolvidos e destes com a comunidade (FILHO,
2009) .
Na saúde mental, após a reforma psiquiátrica, a prática de enfermagem ainda
está em construção. Por isso, o percurso é traçado diante das necessidades do paciente,
podendo emergir diálogos, conflitos e significados. O vínculo, a escuta e o convívio
podem guiar os passos da enfermagem e garantir a desconstrução de ideias pré-
concebidas em relação a loucura (FILHO, 2009). A escuta se caracteriza pela disposição
em acolher, promover trocas, desejo de ajudar, afetar e ser afetado, cuidar com
criatividade, enquanto ouvir se baseia em um ato apenas fisiológico (REINALDO,
2007).
3. METODOLOGIA
A metodologia utilizada no estudo é revisão integrativa de abordagem
qualitativa, que consiste em um método no qual analisa se amplamente determinado
conteúdo na literatura, possibilitando discussões a respeito de resultados e reflexões
sobre a necessidade de novos estudos. Primeiramente determina-se o objetivo
específico, formula-se um questionamento e busca-se pesquisas relevantes dentro dos
critérios de inclusão e exclusão. Posteriormente interpreta-se os dados e formula-se
conclusões. Para a enfermagem o método é proveitoso pois nem sempre os profissionais
dispõem de tempo para ler os conteúdos de forma completa (MENDES, SILVEIRA,
GALVÃO, 2008).
Consideram-se aqui instituições psiquiátricas as instituições específicas da
psiquiatria, como, Centros de Atenção Psicossocial, ambulatórios de saúde mental,
hospitais psiquiátricos, enfermaria especializada em hospital geral.
Foram utilizados os seguintes critérios de inclusão: disponibilidade do artigo na
íntegra; artigos publicados em português; período compreendido de 2007 à 2017;
artigos resultantes de pesquisa no Brasil; artigos com títulos condizentes com os
descritores do estudo; artigos que apresentem a assistência de enfermagem pós reforma
psiquiátrica em instituições psiquiátricas; Foram excluídos do estudo os artigos que se
encontraram duplicados nas bases de dados.
A busca por pesquisas foi realizada por meio do cruzamento do seguintes
descritores: saúde mental, enfermagem, assistência. Associação 1: saúde mental and
enfermagem; associação 2: saúde mental and enfermagem and assistência. Foram
ultilizadas as bases de dados Scientific Eletronic Library Online (SCIELO) e Biblioteca
Virtual em Saúde (BVS), a segunda permite busca simultânea nas principais bases de
dados nacionais e internacionais.
4. RESULTADO E DISCUSSÃO
Com a associação um, na BVS, foram encontrados quinhentos e dois resultados.
Com a associação dois, na BVS, foram encontrados duzentos e setenta e seis artigos.
Com a associação um, na SCIELO, foram encontrados quatrocentos e setenta e oito
artigos. Com a associação dois, na SCIELO, foram encontrados noventa e seis artigos.
Tabela 2 – distribuição artigos disponíveis no período de 2007 à 2017, conforme os
descritores e bases de dados.
Base de dados Associação 1 Associação 2 Total
BVS 502 276 901
SCIELO 478 96 531
Total 1052 380 1431
Após análise dos títulos e resumos dos artigos disponíveis foram
selecionados os que se tratavam de assistência de enfermagem em instuições
psiquiátricas. Selecionou-se assim na BVS, utilizando-se a associação um, três artigos;
utilizando-se a associação dois, dois artigos. Na SCIELO, utilizando-se a associação
um, quatro artigos, utilizando-se a associação dois, dois artigos. Destes quatro artigos
apareceram repetidos, nas duas bases de dados. Resultando em um total de sete artigos a
serem utilizados neste estudo. Na SCIELO foram encontrados dois artigos duplicados e
na BVS outros dois.
Tabela 3 – distribuição artigos selecionados após leitura de títulos e resumos.
Bases de
dados
Associação 1 Associação 2 Total
BVS 3 2 5
SCIELO 4 2 6
Total 7 4 11
Os gráficos abaixo irão subsidiar o entendimento dos resultados encontrados
com a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão:
Figura 2 -representação gráfica da aplicação dos critérios de inclusão e exclusão para associação 1 na
BVS
Figura 3 - representação gráfica da aplicação dos critérios de inclusão e exclusão para associação 2 na
BVS
Total
73300
País como assunto –Brasil
(n=1207)
Idioma – português
(n=1037)
Ano de publicação –2007 a 2017
(n=637)
Tipo de documento –artigo
(n=539)
Publicados na íntegra
(n=502)
Total
39670
País como assunto –Brasil
(n=624)
Idioma – português
(n=542)
Ano de publicação –2007 a 2017
(n=361)
Tipo de documento –artigo
(n=318)
Publicados na íntegra
(n=276)
Figura 5 - representação gráfica da aplicação dos critérios de inclusão e exclusão para associação 1 na
Scielo
Figura 5 - representação gráfica da aplicação dos critérios de inclusão e exclusão para associação 2 na
Scielo
Total
(n=1057)
País como assunto –Brasil
(n=744)
Idioma – português
(n=704)
Ano de publicação –2007 a 2017
(n=507)
Tipo de documento –artigo
(n=478)
Total
(n=199)
País como assunto –Brasil
(n=167)
Idioma – português
(n=155)
Ano de publicação –2007 a 2017
(n=98)
Tipo de documento –artigo
(n=96)
A tabela abaixo mostrará a distribuição dos artigos segundo numeração, título e
serviço de saúde em que o mesmo foi realizado, ano de publicação e tipo de abordagem.
Tabela 4- distribuição dos artigos segundo numeração, título, serviço de saúde, ano de publicação e
periódico.
Título do artigo Serviço de
saúde
Ano de
publicaç
ão
Tipo de
estudo/ab
ordagem
Periódico
Saberes e práticas de enfermeiros na
saúde mental: desafios diante da
reforma psiquiátrica
CAPS 2015 Qualitativa Rev.
Interinstituci
onal de
Psicologia
A clínica da enfermagem psiquiátrica
e suas novas tecnologias de cuidado
Hospital
psiquiátrico
2016 Qualitativa Rev. Fundam.
Care.online
A prática de enfermagem em serviços
abertos de saúde mental
CAPS e
ambulatório
de saúde
mental
2008 Qualitativa Rev. de
Enfermagem
UERJ
O perfil e ação profissional do(a)
enfermeiro(a) no Centro de Atenção
Psicossocial
CAPS 2010 Qualitativa Rev. Escola
de
Enfermagem
USP
Fazeres de enfermagem emu ma
unidade de internação psiquiátrica em
um hospital universitário
Hospital
universitário
2011 Qualitativa Rev.
Brasileira de
Enfermagem
Percepção sobre a prática de
enfermagem em centro de atenção
psicossocial
CAPS 2009 Qualitativa Rev. Gaúcha
de
Enfermagem
O papel da equipe de enfermagem no
centro de atenção psicossocial
CAPS 2011 Qualitativa Rev. Escola
Anna Nery
A partir da primeira análise dos dados, pode-se observar que, no tocante ao
serviço de saúde, os CAPS foram os locais de maior estudo sobre a temática,
apresentando cinco artigos. Apenas dois artigos tiveram como serviço de saúde o
hospital. Isto pode ser justificado pela substituição de serviços hospitalares por serviços
abertos. Dentre o período de publicação prevaleceram artigos publicados mais
recentemente, de 2011 à 2017. Em relação ao periódico, a maior parte dos estudos
foram publicados em revistas de enfermagem. Dentre as pesquisas no campo, há a
prevalência da abordagem qualitativa, sendo utilizada em todos os artigos utilizados.
4.1 Categoria 1 – atividades realizadas por enfermeiros(as) na saúde
mental
Com o estabelecimento da RAPS, a assistência à saúde mental passou a ter base
comunitária, articulando diversos serviços substituitivos aos hospitais psiquiátricos. O
trabalho do enfermeiro necessita então, se pautar na cidadania, na livre demanda, na
valorização da subjetividade e relações interpessoais. Porém nem sempre é colocado em
prática. Conforme encontrado por Souza e Afonso (2015), pesquisa em que foram
entrevistados três enfermeiros e demonstrou que a identidade profissional ainda está
ligada à práticas hospitalocêntricas.
Souza e Afonso (2015) identificaram que os enfermeiros consideram seu
trabalho as atividades “inerentes” da profissão, como supervisão/gerenciamento da
equipe e procedimentos específicos. Não se reconhecendo como enfermeiros ao
conduzir um projeto terapêutico e realizar práticas como, escuta qualificada, vínculo,
acolhimento, atendimento à família, visitas domiciliares, aumento da autonomia,
participação em grupos terapêuticos. As últimas práticas são vistas como um empecilho
para realização das tradicionais.
Comparativamente semelhante ao encontrados por Souza e Afonso (2015), os
estudos de Vilela e Moraes (2008), no qual foram entrevistados cinco enfermeiros,
também trouxe uma assistência remetendo à práticas hospitalocêntricas. Neste as
práticas ligadas à farmacologia e supervisão da equipe de enfermagem, tiveram maior
valorização por parte dos profissionais.
Vilela e Moraes (2008) mostraram duas categorias de condutas: assistenciais e
de gerenciamento. As primeiras englobavam consultas de enfermagem, orientações,
administração e entrega de medicações, triagem, participação em oficinas, verificação
de sinais vitais, visitas domiciliares, supervisão e auxílio em atividades de higiene. As
segundas englobavam controle de medicações, providência de transportes para
pacientes, encaminhamentos, reuniões e atividades de coordenação (organização,
planejamento, supervisão). Os relatos mostraram as atividades de gerenciamento sendo
realizadas com maior freqüência.
O artigo de Dias e Silva (2010), análogo ao de Vilela e Moraes também dividiu
as condutas: administrativas (as mesmas que as de gerenciamento citadas acima) e
assistenciais. Foram entrevistados quatorze enfermeiros. Entretanto, neste prevaleceram
as atividades assistenciais. Neste estudo apesar do destaque à atividades assistenciais, os
profissionais mostraram acreditar que sua atuação foge de sua competência.
Consideraram que as atividades que mais se aproximam da enfermagem são: SAE,
supervisão da equipe e controle de medicações. Apesar de realizarem atividades de
acordo com o período pós-reforma psiquiátrica, não as identificam como pertencentes a
enfermagem.
Soares et al (2011), entrevistou dois enfermeiros e três auxiliares de
enfermagem. Também conclui que as atividades mais valorizadas por estes profissionais
são administração de medicações e avaliação clínica. Ficou nítida a dificuldade em
reconhecer as ações de enfermagem na saúde mental, seu papel diante à equipe e o
papel dos outros profissionais. Afirmaram poder realizar tarefas de psicólogos e
terapeutas ocupacionais como os referidos.
O artigo de Oliveira et al (2016), entrevistou oito enfermeiras e foi realizado de
forma um pouco diferente. Foram questionadas e posteriormente observadas em relação
a três conceitos : cuidado pós-demanda, escuta qualificada e prontidão para cuidar.
Percebeu-se neste incongruência entre discurso e prática e falta de relacionamento
terapêutico.
Na fase do questionamento, a maior parte relatou praticar os três conceitos,
apesar de desconhecerem o termo “prontidão no cuidar”, deram maior ênfase à escuta
qualificada. Todavia, ao serem observadas, notou-se que tomavam decisões pelos
pacientes: tinham conversas rápidas, conteúdos superficiais, entre as atividades que
realizavam; ao serem solicitadas, pediam para aguardar ou diziam não poder atender,
sem nem mesmo analisar a demanda (OLIVEIRA et al, 2016).
Apresentando resultados diferentes, o artigo de Duarte e Oschowsky (2011),
entrevistou oito enfermeiros. Que demonstraram realizar atividades gerenciais, porém
deram uma ênfase ao fazer além dos sintomas, valorizando o trabalho em equipe
multiprofissional, busca de autonomia, cidadania, reabilitação, singularidades, relações
interpessoais.
Neste, é trazida a importância de ações inovadoras, para intervir de acordo com
as necessidades de cada um, valorizando o contexto em que este está envolvido.
Também é trazidos, pela primeira vez, a necessidade da SAE na saúde mental, registros
de enfermagem, passagem de plantões.
O artigo de Oliveira et al (2009), distingue-se de todos os outros por não
entrevistar enfermeiros. Foram entrevistados três psicólogos, dois assistentes sociais,
dois terapeutas ocupacionais, um pedagoga, um psicopedagogo, dois médicos,
totalizando quatorze profissionais. Também buscou-se conhecer a prática cotidiana dos
enfermeiros, entretanto, a partir da percepção dos demais profissionais.
Ficou evidente o distanciamento da assistências de práticas tradicionalmente
hospitalocêntricas. Os relatos mostraram que o enfermeiro que realiza o primeiro
contato com o paciente, havendo trocas de experiências, criação de vínculos, este é um
importante momento para adesão do tratamento; ficou clara a percepção do enfermeiro
como um elo entre os profissionais e paciente, mediando o entrosamento, e um
profissional de referência; destacaram-se atividades além das da psiquiatria tradicional,
como, triagem, visita domiciliar, reunião de equipe, orientações ao paciente e família,
participação em eventos festivos, supervisão de enfermagem, palestras e participação
em grupos terapêuticos (OLIVEIRA et al, 2009).
Oliveira et al (2009) demonstrou que para os demais profissionais, o enfermeiro
tem um papel fundamental na equipe de saúde mental, realizando práticas inovadoras
que se distanciam das tradicionais, enfatizando a produção de vida, trocas sociais e
autonomia.
Entre os serviços de saúde mental, predominantemente, os estudos foram
desenvolvidos em CAPS, nas suas diferentes modalidades. Das atividades houve um
domínio das que já eram utilizadas em ambiente hospitalar antes da reforma, como,
supervisão de enfermagem, administração de medicações, anotações de enfermagem,
cuidados básicos.
Assistência voltada ao acolhimento, vínculo, escuta qualificada, reinserção
social, participação em trabalhos em grupos, são trazidas como características da
assistência em três artigos. Vale ressaltar que um desses foi avaliada a visão de outros
profissionais sobre o enfermeiro, mostrando o reconhecimento do seu trabalho.
Dos artigos analisados a pode-se perceber que os autores majoritariamente
identificaram práticas de enfermagem ainda com base no modelo hospitalocêntrico,
mesmo quando sendo realizadas em serviços abertos de saúde mental. Dos artigos que
trazem a assistência pautada na reinserção, integralidade e singularidade, um deles
demonstrou que os enfermeiros apresentam dificuldade em relação a sua atuação e aos
limites desta, diante da equipe multiprofissional.
4.2 Categoria 2 – dificuldades para atuação de enfermagem
Nem todos os artigos abordaram esta categoria, entretanto, dentre os que a
abordaram, os resultados coincidiram. A maior parte dos estudos demonstrou que a
assistência ainda não está de acordo com o instituído pós-reforma psiquiátrica. Mas por
quê?
Souza e Afonso (2015) apontam para uma busca de identificação do enfermeiro
no campo da atenção psicossocial. As atividades mais inovadoras são vistas como
empecilho para realização de atividades historicamente desenvolvidas. A desvalorização
quanto a salários, sobrecarga de trabalho, falta de recursos financeiros, falta de
reconhecimento pela gestão municipal de saúde, também são trazidos.
A desvalorização da saúde mental não vem somente da sociedade, mas também
do próprio sistema. Os serviços da saúde mental são sempre os últimos à receberem
recursos financeiros e profissionais (SOUZA, AFONSO, 2015).
Oliveira et al (2016) trouxeram dificuldades semelhantes. A falta de tempo, falta
de recursos e falta de profissionais na saúde mental. O tempo que é gasto nas atividades
historicamente desenvolvidas, impossibilita o exercício de outras atividades.
Segundo Vilela e Moraes (2008), se assimilando aos estudos citados acima, a
participação da enfermagem em visitas domiciliares, grupos terapêuticos e escuta
qualificada, se dá de forma esporádica devido a falta de tempo. Os enfermeiros estão
muito ocupados com atividades executadas em ambiente hospitalar, realizando as outras
apenas se tiverem tempo vago.
5. CONCLUSÃO
Com a reforma psiquiátrica iniciou-se a crítica ao modelo hospitalocêntrico e a
luta pela garantia aos direitos, da cidadania, da liberdade, da reinserção social, do
cuidado integral às pessoas portadoras de transtornos mentais e em sofrimento psíquico.
A aprovação da lei da reforma (10.216/2001) e o estabelecimento da RAPS,
deram um novo rua à assistência em saúde mental no Brasil. O modelo
hospitalocêntrico e excludente, deu lugar ao modelo de base comunitária, voltado à
reinserção social e valorização das subjetividades, autonomia, cidadania e participação
familiar.
Na saúde mental não existem muitas tecnologias para efetiva implementação
deste modelo, sendo os profissionais, os principais responsáveis por isso. A
enfermagem lida diretamente com os usuários dos serviços, precisando modificar suas
práticas para que estas atendam as novas necessidades de acordo com o novo modelo de
saúde mental.
Com base nos resultados obtidos foi possível identificar que as práticas de
enfermagem ainda não estão de acordo com o período pós-reforma psiquiátrica.
Prevalecendo as atividades tradicionais do modelo hospitalocêntrico em detrimento as
práticas de valorização das singularidades, busca por reinserção social, autonomia,
cidadania e relacionamento interpessoal.
Como dificultadores à esta uma prática inovadora, apareceram fatores como: a
falta de tempo, de recursos financeiros e humanos e desvalorização salarial, falta de
reconhecimento. Notou-se que há uma valorização das atividades tradicionais, não
sobrando tempo para as atividades mais inovadoras.
Frente a isto, foi possível perceber que a enfermagem ainda tem um caminho a
percorrer em busca de mudanças na assistência em saúde mental, sendo necessário se
pautar em experiências singulares e inovadoras para alcançar uma prática integral, de
acordo com o momento atual (pós-reforma psiquiátrica).
6. REFERÊNCIAS
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