Assoc Prof Dr. Veerasak Sarinnapakorn Medicine ... basic1_58/final DM...โรคเบาหวาน ===18,000 =18,000 18,000 ล านบาทล านบาท โรคตา

Diabetic complications

Assoc Prof Dr. Veerasak Sarinnapakorn

Medicine Department

Endocrinology Unit

Rajavithi Hospital

Topics

1. สถานการณภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานสถานการณภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานสถานการณภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานสถานการณภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน

2. กลไกการเกดภาวะแทรกซอนกลไกการเกดภาวะแทรกซอนกลไกการเกดภาวะแทรกซอนกลไกการเกดภาวะแทรกซอน

3. ภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน

Topics




��

��ก��(IFG,IGT)

�� DM

��ก� ��ก�� (micro+ macro vascular)

��ก� �� !"#$"��

Primary prevention

(�&��ก'�� )

Secondary prevention(�&��ก'��ก� ��ก

�� )

Tertiary prevention

(�&��ก'�ก��# ��ก� ��)

�)��'#�!"�#�� ((((� ��,��'��'�,!+��#�,,-��ก�ก��$"��

Primodial prevention

(�&��ก'��!"�#�)

TA Chowddhury, SS Lasker.QJ Med 2002;95:241-246

ภาวะแทรกซอนในชาวเอเชยและยโรปภาวะแทรกซอนในชาวเอเชยและยโรปภาวะแทรกซอนในชาวเอเชยและยโรปภาวะแทรกซอนในชาวเอเชยและยโรปทเรมวนจฉยโรคเบาหวานชนดททเรมวนจฉยโรคเบาหวานชนดททเรมวนจฉยโรคเบาหวานชนดททเรมวนจฉยโรคเบาหวานชนดท 2

การทางานของตบออนการทางานของตบออนการทางานของตบออนการทางานของตบออน (((( %)%)%)%)

อาการของโรคเบาหวานอาการของโรคเบาหวานอาการของโรคเบาหวานอาการของโรคเบาหวาน (((( %)%)%)%)



ภาวะแทรกซอนในชาวเอเชยและยโรปทเรมภาวะแทรกซอนในชาวเอเชยและยโรปทเรมภาวะแทรกซอนในชาวเอเชยและยโรปทเรมภาวะแทรกซอนในชาวเอเชยและยโรปทเรมวนจฉยโรคเบาหวานชนดทวนจฉยโรคเบาหวานชนดทวนจฉยโรคเบาหวานชนดทวนจฉยโรคเบาหวานชนดท 2


ภาวะแทรกซอนในชาวเอเชยและยโรปทเรมภาวะแทรกซอนในชาวเอเชยและยโรปทเรมภาวะแทรกซอนในชาวเอเชยและยโรปทเรมภาวะแทรกซอนในชาวเอเชยและยโรปทเรมวนจฉยโรคเบาหวานชนดทวนจฉยโรคเบาหวานชนดทวนจฉยโรคเบาหวานชนดทวนจฉยโรคเบาหวานชนดท 2

เราเรมรกษาโรคเบาหวานตงแตเราเรมรกษาโรคเบาหวานตงแตเราเรมรกษาโรคเบาหวานตงแตเราเรมรกษาโรคเบาหวานตงแตวนจฉยโรคเบาหวานไดวนจฉยโรคเบาหวานไดวนจฉยโรคเบาหวานไดวนจฉยโรคเบาหวานได

แตพบวาผปวยโรคเบาหวานเกดแตพบวาผปวยโรคเบาหวานเกดแตพบวาผปวยโรคเบาหวานเกดแตพบวาผปวยโรคเบาหวานเกดภาวะแทรกซอนตงแตวนจฉยภาวะแทรกซอนตงแตวนจฉยภาวะแทรกซอนตงแตวนจฉยภาวะแทรกซอนตงแตวนจฉย

รกษาเรวรกษาเรวรกษาเรวรกษาเรว (Early treatment)(Early treatment)(Early treatment)(Early treatment)หรอหรอหรอหรอ

วนจฉยชาวนจฉยชาวนจฉยชาวนจฉยชา (delay diagnosis)(delay diagnosis)(delay diagnosis)(delay diagnosis)

Wichai Aekplakorn. Diabetes care 30(8);2007:2007-2012

ปญหาการไมไดการวนจฉยโรคเบาหวานปญหาการไมไดการวนจฉยโรคเบาหวานปญหาการไมไดการวนจฉยโรคเบาหวานปญหาการไมไดการวนจฉยโรคเบาหวานและการรกษาทไมถงเกณฑและการรกษาทไมถงเกณฑและการรกษาทไมถงเกณฑและการรกษาทไมถงเกณฑ

Wichai Aekplakorn. Diabetes care 30(8);2007:2007-2012

นาตาล

ความดน

ไขมน

% Achievement of metabolic control according to the ADA guideline 2005

0

10

20

30

40

50

60

70

FPG<130 HbA1c<7 Chol<200 TG<150 LDL<100 HDL>40

% A

chie

vem

ent

TDR:J Med Assoc Thai 2006;89(suppl1)

TDR:J Med Assoc Thai 2006;89(suppl1):S1-9

อบตการณการเกดภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานอบตการณการเกดภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานอบตการณการเกดภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานอบตการณการเกดภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน

Triple Paradox

1. 1. 1. 1. วนจฉยงายวนจฉยงายวนจฉยงายวนจฉยงาย

แตผปวยโรคไมไดรบการวนจฉยแตผปวยโรคไมไดรบการวนจฉยแตผปวยโรคไมไดรบการวนจฉยแตผปวยโรคไมไดรบการวนจฉย

2. 2. 2. 2. รกษาไดรกษาไดรกษาไดรกษาได มยาทมประสทธภาพมยาทมประสทธภาพมยาทมประสทธภาพมยาทมประสทธภาพ

แตผปวยสวนใหญไมไดรบการรกษาไดตามเกณฑแตผปวยสวนใหญไมไดรบการรกษาไดตามเกณฑแตผปวยสวนใหญไมไดรบการรกษาไดตามเกณฑแตผปวยสวนใหญไมไดรบการรกษาไดตามเกณฑ

3. 3. 3. 3. ปองกนภาวะแทรกซอนไดปองกนภาวะแทรกซอนไดปองกนภาวะแทรกซอนไดปองกนภาวะแทรกซอนได

แตผปวยมโรคแทรกซอนสงแตผปวยมโรคแทรกซอนสงแตผปวยมโรคแทรกซอนสงแตผปวยมโรคแทรกซอนสง

ความสญเสยทางออมนอกจากคารกษาพยาบาลความสญเสยทางออมนอกจากคารกษาพยาบาลความสญเสยทางออมนอกจากคารกษาพยาบาลความสญเสยทางออมนอกจากคารกษาพยาบาล

•ขาดรายไดขาดรายไดขาดรายไดขาดรายได

•ตองใหผอนชวยเหลอตองใหผอนชวยเหลอตองใหผอนชวยเหลอตองใหผอนชวยเหลอ

•ความทกขกายความทกขกายความทกขกายความทกขกาย

•ทกขใจทกขใจทกขใจทกขใจ ภาวะซมเศราภาวะซมเศราภาวะซมเศราภาวะซมเศรา

•เสยชวตกอนวยอนควรเสยชวตกอนวยอนควรเสยชวตกอนวยอนควรเสยชวตกอนวยอนควร

ความสญเสยความสญเสยความสญเสยความสญเสย

ทางออมนอกจากคาทางออมนอกจากคาทางออมนอกจากคาทางออมนอกจากคา

รกษาพยาบาลรกษาพยาบาลรกษาพยาบาลรกษาพยาบาล

ขาดรายไดขาดรายไดขาดรายไดขาดรายได

ตองใหผอนตองใหผอนตองใหผอนตองใหผอน

ชวยเหลอชวยเหลอชวยเหลอชวยเหลอ

ความทกขกายความทกขกายความทกขกายความทกขกาย

ทกขใจทกขใจทกขใจทกขใจ ภาวะภาวะภาวะภาวะ

““““มนษยเรายอมสละสขภาพเพอเงนทองมากมายมนษยเรายอมสละสขภาพเพอเงนทองมากมายมนษยเรายอมสละสขภาพเพอเงนทองมากมายมนษยเรายอมสละสขภาพเพอเงนทองมากมาย แลวตองยอมสญเงนเพอฟนฟสขภาพแลวตองยอมสญเงนเพอฟนฟสขภาพแลวตองยอมสญเงนเพอฟนฟสขภาพแลวตองยอมสญเงนเพอฟนฟสขภาพ แลวเขากแลวเขากแลวเขากแลวเขากเปนหวงอนาคตจนไมมความสขกบปจจบนเปนหวงอนาคตจนไมมความสขกบปจจบนเปนหวงอนาคตจนไมมความสขกบปจจบนเปนหวงอนาคตจนไมมความสขกบปจจบน ผลคอผลคอผลคอผลคอเขาไมไดอยกบปจจบนและอนาคตเขาไมไดอยกบปจจบนและอนาคตเขาไมไดอยกบปจจบนและอนาคตเขาไมไดอยกบปจจบนและอนาคต เขาดาเนนเขาดาเนนเขาดาเนนเขาดาเนนชวตเสมอนวาไมมวนตายชวตเสมอนวาไมมวนตายชวตเสมอนวาไมมวนตายชวตเสมอนวาไมมวนตาย แตสดทายเขากตายไปแตสดทายเขากตายไปแตสดทายเขากตายไปแตสดทายเขากตายไปโดยไมมชวตอยจรงโดยไมมชวตอยจรงโดยไมมชวตอยจรงโดยไมมชวตอยจรง””””

ดาไลดาไลดาไลดาไล ลามะลามะลามะลามะ

การประเมนคาใชจายในการรกษาภาวะแทรกซอนการประเมนคาใชจายในการรกษาภาวะแทรกซอนการประเมนคาใชจายในการรกษาภาวะแทรกซอนการประเมนคาใชจายในการรกษาภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานจากโรคเบาหวานจากโรคเบาหวานจากโรคเบาหวาน

โรคหลอดเลอดเลกโรคหลอดเลอดเลกโรคหลอดเลอดเลกโรคหลอดเลอดเลกลางไตลางไตลางไตลางไต:::: 20000.20000.20000.20000.----////เดอนเดอนเดอนเดอน 240 240 240 240,000.,000.,000.,000.----////ปปปปความชกเบาหวานทตองลางไตความชกเบาหวานทตองลางไตความชกเบาหวานทตองลางไตความชกเบาหวานทตองลางไต 0.3%0.3%0.3%0.3%0.3X60.3X60.3X60.3X6ลานคนลานคนลานคนลานคน==== 18,000 18,000 18,000 18,000 คนคนคนคนคาเฉลยในการลางไตโดยรวมตอคนอยทคาเฉลยในการลางไตโดยรวมตอคนอยทคาเฉลยในการลางไตโดยรวมตอคนอยทคาเฉลยในการลางไตโดยรวมตอคนอยท 1 1 1 1 ลานบาทในลานบาทในลานบาทในลานบาทในเวลาประมาณเวลาประมาณเวลาประมาณเวลาประมาณ 5 5 5 5 ปปปปในเวลาในเวลาในเวลาในเวลา 5 5 5 5 ปปปป ตองเสยเงนลางไตจากตองเสยเงนลางไตจากตองเสยเงนลางไตจากตองเสยเงนลางไตจากโรคเบาหวานโรคเบาหวานโรคเบาหวานโรคเบาหวาน====18,000 18,000 18,000 18,000 ลานบาทลานบาทลานบาทลานบาท

โรคตาโรคตาโรคตาโรคตา

คาตรวจตาคาตรวจตาคาตรวจตาคาตรวจตา

NPDR 2 NPDR 2 NPDR 2 NPDR 2 ครงตอปครงตอปครงตอปครงตอป 300.300.300.300.----x2 600.x2 600.x2 600.x2 600.----////ปปปป

PDR 4 PDR 4 PDR 4 PDR 4 ครงตอปครงตอปครงตอปครงตอป 300.300.300.300.----x4x4x4x4 1,200.1,200.1,200.1,200.----////ปปปป

คารกษาโดยเลเซอรคารกษาโดยเลเซอรคารกษาโดยเลเซอรคารกษาโดยเลเซอร 3,000.3,000.3,000.3,000.---- 6,000/6,000/6,000/6,000/----


ความชกความชกความชกความชก DR DR DR DR 30.7%30.7%30.7%30.7% ของเบาหวานของเบาหวานของเบาหวานของเบาหวาน 30.7X630.7X630.7X630.7X6 ลานคนลานคนลานคนลานคน=1.8 =1.8 =1.8 =1.8 ลานคนลานคนลานคนลานคน

คารกษาโดยตรงคารกษาโดยตรงคารกษาโดยตรงคารกษาโดยตรงหลอดเลอดใหญหลอดเลอดใหญหลอดเลอดใหญหลอดเลอดใหญโรคหวใจโรคหวใจโรคหวใจโรคหวใจCABG 100,000.CABG 100,000.CABG 100,000.CABG 100,000.----PCI 50,0PCI 50,0PCI 50,0PCI 50,000.00.00.00.----โรคอมพาตโรคอมพาตโรคอมพาตโรคอมพาต 10,00010,00010,00010,000----50,000.50,000.50,000.50,000.----แผลทเทาแผลทเทาแผลทเทาแผลทเทา 30,000.30,000.30,000.30,000.----การสญเสยทางออมการสญเสยทางออมการสญเสยทางออมการสญเสยทางออมการเสยรายไดการเสยรายไดการเสยรายไดการเสยรายได 10,000.10,000.10,000.10,000.----X12=120,000.X12=120,000.X12=120,000.X12=120,000.---- ปปปปตองใหญาตดแลตองใหญาตดแลตองใหญาตดแลตองใหญาตดแลภาวะทพลภาพภาวะทพลภาพภาวะทพลภาพภาวะทพลภาพคาเดนทางรกษาคาเดนทางรกษาคาเดนทางรกษาคาเดนทางรกษาสภาพจตใจสภาพจตใจสภาพจตใจสภาพจตใจการเสยชวตกอนวยอนควรการเสยชวตกอนวยอนควรการเสยชวตกอนวยอนควรการเสยชวตกอนวยอนควร


Rule of Halves

50%

25%12.5% 6%

100%

Diabetes Diagnosed Received Care

AchieveTreatment

target

Achievedesire

outcome

Only around 6% of people with diabetes live a life free from diabetes-related complications

ใครทปราศจากภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานใครทปราศจากภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานใครทปราศจากภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานใครทปราศจากภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน

คนรวยคนมความร : คร หมอ พยาบาลมกลมเดยวทไมมภาวะแทรกซอนกลมทสามารถเปลยนใหเขากบโรคเบาหวานได•อาหาร•ออกกาลงกาย•ยา•การตรวตนาตาลและปจจยเสยงตางๆ•สภาพจตใจทด

“It is not the strongest that will survive, nor the most intelligent. It is the one most adaptable to change.”

Charles Robert Darwin (1809–1882)

Topics




Hyperglycemia-induced activation of PKC Hyperglycemia-induced activation of PKC

Diabetes 2008;57:1349-1354 Diabetes 2005; 54: 1615-1625

Blood-flow abnormalitiesBlood-flow

abnormalities

Vascular permeability

Angiogenesis

Vascular permeability

Angiogenesis

Capilary occlusionCapilary

occlusion

Vascular occlusionVascular occlusion

Pro-inflammatory gene expression

Pro-inflammatory gene expression

Endothelial dysfunctionEndothelial

dysfunctionSuperoxide+NO=

PeroxynitriteSuperoxide+NO=

Peroxynitrite

↓↓↓↓ Fibrinolysis↓↓↓↓ Fibrinolysis

↑↑↑↑ TGF-ββββ↓↓↓↓

↑↑↑↑ Collagen↑↑↑↑ Fibronectin

↑↑↑↑ TGF-ββββ↓↓↓↓

↑↑↑↑ Collagen↑↑↑↑ Fibronectin

↑↑↑↑ NAD(P)H oxidases↑↑↑↑ NAD(P)H oxidases

↑↑↑↑ NF- κκκκB↑↑↑↑ NF- κκκκB

↑↑↑↑ PAI-1↑↑↑↑ PAI-1

↑↑↑↑ VEGF↑↑↑↑ VEGF

↓↓↓↓ eNOS↓↓↓↓ eNOS

↑↑↑↑ ET-1↑↑↑↑ ET-1

↑↑↑↑ PKC(ββββ-and δδδδ-isoforms)


↑↑↑↑ DAG↑↑↑↑ DAG



HyperglycemiaHyperglycemia

คาแนะนาสาหรบโรงพยาบาลคาแนะนาสาหรบโรงพยาบาลคาแนะนาสาหรบโรงพยาบาลคาแนะนาสาหรบโรงพยาบาล เพอปองกนเพอปองกนเพอปองกนเพอปองกนโรคหวใจและหลอดเลอดโรคหวใจและหลอดเลอดโรคหวใจและหลอดเลอดโรคหวใจและหลอดเลอด

3 3 3 3 เลกเลกเลกเลก 3 3 3 3 ตองตองตองตอง 2 2 2 2 ถาถาถาถา 1 1 1 1 ทาทาทาทา

ASA ASA ASA ASA ในในในใน เบาหวานชายอายมากกวาเบาหวานชายอายมากกวาเบาหวานชายอายมากกวาเบาหวานชายอายมากกวา 50 50 50 50 ปปปป หญงมากกวาหญงมากกวาหญงมากกวาหญงมากกวา 60 60 60 60 ปปปป ทมปจจยเสยงอนหรอมโรคหวใจและหลอดเลอดทมปจจยเสยงอนหรอมโรคหวใจและหลอดเลอดทมปจจยเสยงอนหรอมโรคหวใจและหลอดเลอดทมปจจยเสยงอนหรอมโรคหวใจและหลอดเลอดCCU, MI fast tractCCU, MI fast tractCCU, MI fast tractCCU, MI fast tractStroke unit, stroke fast tractStroke unit, stroke fast tractStroke unit, stroke fast tractStroke unit, stroke fast tract

3 3 3 3 เลกเลกเลกเลก บหรบหรบหรบหร เหลาเหลาเหลาเหลา อวนอวนอวนอวน ((((มคลนกอดบหรมคลนกอดบหรมคลนกอดบหรมคลนกอดบหร,,,, เหลาเหลาเหลาเหลา,,,, ลดนาหนกลดนาหนกลดนาหนกลดนาหนก))))3 3 3 3 ตองตองตองตองรกษาใหดรกษาใหดรกษาใหดรกษาใหด เบาหวานเบาหวานเบาหวานเบาหวาน metformin, pioglitazonemetformin, pioglitazonemetformin, pioglitazonemetformin, pioglitazone

ความดนความดนความดนความดน ACEI ACEI ACEI ACEI หรอหรอหรอหรอ ARB ARB ARB ARBไขมนไขมนไขมนไขมน statinstatinstatinstatin

2 2 2 2 ถาถาถาถา ถาอายมากกวาถาอายมากกวาถาอายมากกวาถาอายมากกวา 35353535----40 40 40 40 ปปปป ควรตรวจนาตาลปละไขมนควรตรวจนาตาลปละไขมนควรตรวจนาตาลปละไขมนควรตรวจนาตาลปละไขมน1 1 1 1 ทาทาทาทา วดความดนบอยๆวดความดนบอยๆวดความดนบอยๆวดความดนบอยๆ

Topics




Topics

1. Chronic complications

Microvascular complications

: nephropathy, neuropathy, retinopathy

Macrovascular complications

: CAD, stroke, PAD

2. Acute complications

•Hypoglycemia

•Hyperglycemia

Macrovascular Microvascular

Stroke

Heart disease and hypertension

2-4 X increased risk

Foot problems

Diabetic eye disease(retinopathy and cataracts)

Renal disease

Peripheral Neuropathy

Peripheral vascular disease

Diabetes: Complications

Meltzer et al. CMAJ 1998;20(Suppl 8):S1-S29.

Complications

Erectile Dysfunction

Topics





: CAD, stroke, PAD


•Hypoglycemia

•Hyperglycemia

1.1.1.1. ความสาคญของความสาคญของความสาคญของความสาคญของ DNDNDNDN

1. เปนสาเหตทบอยทสดของการลางไต

2. การวนจฉยแตเรมแรกสามารถรกษาได

3. สมพนธกบ microvascular complications อนๆ

4. สมพนธกบ risk factors และ macrovascular

complications

Other

DMGN

Unknown

34%

Hypertension

26%

14%

11%

15%

สาเหตของโรคไตเรอรงระยะสดทายทไดรบการบาบดทดแทนไตในประเทศไทย ในป พ.ศ.2547

Thailand Renal Replacement Therapy Registry 2004 Report. สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย

N=4010

ผปวยรายทผปวยรายทผปวยรายทผปวยรายท 1111

ผปวยหญงอาย 80 ป เปนโรคเบาหวาน 10 ป ตรวจรางกายพบวา BP 150/90 mmHg นาหนก 45 กกผลการตรวจทางหองปฏบตการพบวาระดบนาตาล FPG 250 mg/dL HbA1c 9% BUN 14 mg/dL Cr 1.1 mg/dL Urine protein: negative

คาถามทคาถามทคาถามทคาถามท 1111 ผปวยรายนจะตองลางไตในเวลากป

การวนจฉยโรคไตจากเบาหวานการวนจฉยโรคไตจากเบาหวานการวนจฉยโรคไตจากเบาหวานการวนจฉยโรคไตจากเบาหวาน

1. HT

2. microalbu,inuria, proteinuria

3. Cr คานวณคานวณคานวณคานวณ eGFR

ดงนนจงตองคานวณ CCr Estimated creatinine clearance rate Estimated creatinine clearance rate Estimated creatinine clearance rate Estimated creatinine clearance rate (eC(eC(eC(eCCrCrCrCr) ) ) ) โดยใชโดยใชโดยใชโดยใช CockcroftCockcroftCockcroftCockcroft----Gault formulaGault formulaGault formulaGault formula

ผปวยรายนจะม eCCr = (140-80)X45X0.85 =29 ml/min

72X1.1

สตรอนในการคานวณสตรอนในการคานวณสตรอนในการคานวณสตรอนในการคานวณ MDRD, CKD-EPI

การวนจฉยการวนจฉยการวนจฉยการวนจฉย CKD CKD CKD CKD แบงเปนแบงเปนแบงเปนแบงเปน 5 5 5 5 ระยะตามระยะตามระยะตามระยะตาม creatinine clearancecreatinine clearancecreatinine clearancecreatinine clearance

120

90

60

30

15

Stage 2

Stage 1

Stage 3

Stage 4

Stage 5

Stage 1 Ccr 90-120 ml/min




Stage 5 Ccr <15 ml/min

ผปวยจะจดวาเปนผปวยจะจดวาเปนผปวยจะจดวาเปนผปวยจะจดวาเปน CKD CKD CKD CKD ระยะทระยะทระยะทระยะท 4444

การคดกรองและการวนจฉยการคดกรองและการวนจฉยการคดกรองและการวนจฉยการคดกรองและการวนจฉย Diabetic nephropathyDiabetic nephropathyDiabetic nephropathyDiabetic nephropathy

การตรวจคดกรองและวนจฉยการตรวจคดกรองและวนจฉยการตรวจคดกรองและวนจฉยการตรวจคดกรองและวนจฉย albuminuria albuminuria albuminuria albuminuria ในผปวยเบาหวานในผปวยเบาหวานในผปวยเบาหวานในผปวยเบาหวาน

การวนจฉยการวนจฉยการวนจฉยการวนจฉย Dipstick Dipstick Dipstick Dipstick proteinproteinproteinprotein

NonNonNonNon----timed urine collectiontimed urine collectiontimed urine collectiontimed urine collection Timed urine collectionTimed urine collectionTimed urine collectionTimed urine collection

Unadjusted (mg/min หรอ

mg/L)

Adjusted for Urine Cr (mg/g)

Overnight (mg/min)

24 hours (mg/24 h)

Normoalbuminuria Negative < 20 < 30 < 20 < 30

Microalbuminuria* Negative 20 – 200 30 – 300 20 – 200 30 – 300

Macroalbuminuria 1+ to 4+ > 200 > 300 > 200 > 300

* ตองไมม urine abnormality อยางอน หรอการตดเชอในทางเดนปสสาวะ

Screening methods Microalbuminuria testing

Dx Diabetic nephropathy

Risk :Long duration of DM:HT:Poor glycemic control:DR

Screening

Urine exam

+ve proteinuria -ve proteinuria

Urine microalbuminuria

-ve microalbuminuria +ve microalbuminuria

Repeat urine microalbuminuria

+ve 2/3 microalbuminuria-ve microalbuminuria

F/U 1 year

DNDN

Creatinine

No Nephropathy

Microalbuminuria

Overt Proteinuria

Elevated Serum Cr or Renal Replacement Therapy

Death

1.4%

3.0%

4.6%

19.2%

2.0%

2.8%

2.3%

Natural history Natural history Natural history Natural history ของโรคไตจากเบาหวานชนดทของโรคไตจากเบาหวานชนดทของโรคไตจากเบาหวานชนดทของโรคไตจากเบาหวานชนดท 2 2 2 2 ((((จากการศกษาจากการศกษาจากการศกษาจากการศกษา UKPDSUKPDSUKPDSUKPDS))))


ผปวยหญงอาย 50 ป เปนโรคเบาหวาน 10 ป ตรวจรางกายพบวา BP 150/90 mmHg นาหนก 55 กกผลการตรวจทางหองปฏบตการพบวาระดบนาตาล FPG 220 mg/dL HbA1c 8% BUN 14 mg/dL Cr 1.3 mg/dL Urine protein: negative ไดตรวจ urine microalbumin ได 180 mg/24 hr และ 210 mg/24 hr

คาถามทคาถามทคาถามทคาถามท 1111 จะใหการรกษาผปวยรายนอยางไร

ดงนนจงตองคานวณ CCr Estimated creatinine clearance rate Estimated creatinine clearance rate Estimated creatinine clearance rate Estimated creatinine clearance rate (eC(eC(eC(eCCrCrCrCr) ) ) ) โดยใชโดยใชโดยใชโดยใช CockcroftCockcroftCockcroftCockcroft----Gault formulaGault formulaGault formulaGault formula

ผปวยรายนจะม eCCr = (140-55)X50X0.85 = 46.3 ml/min

72X1.3

ผปวยจะจดวาเปน CKD ระยะท 3

ปจจยเสยงททาใหผปวยเกดโรคแทรกซอนทาง

ไตจากโรคเบาหวาน

2.1 Metabolic effects

2.2 Hemodynamic effects

Effects of BP control and glycemic control to DN

การเสอมการทางานของไตเมอควบคมความดนระดบตางๆการเสอมการทางานของไตเมอควบคมความดนระดบตางๆการเสอมการทางานของไตเมอควบคมความดนระดบตางๆการเสอมการทางานของไตเมอควบคมความดนระดบตางๆ

MDRD study.

Mean decline in GFR

Based on severity of proteinuria

— low BP

--- usual BP

มาตรการและเปาหมายในการรกษาผปวยมาตรการและเปาหมายในการรกษาผปวยมาตรการและเปาหมายในการรกษาผปวยมาตรการและเปาหมายในการรกษาผปวย diabetic nephropathy diabetic nephropathy diabetic nephropathy diabetic nephropathy เพอเพอเพอเพอ renoprotection renoprotection renoprotection renoprotection และและและและ cardioprotection cardioprotection cardioprotection cardioprotection

InterventionInterventionInterventionInterventionเปาหมายการรกษาเปาหมายการรกษาเปาหมายการรกษาเปาหมายการรกษา

MicroalbuminuricMicroalbuminuricMicroalbuminuricMicroalbuminuric MacroalbuminuriaMacroalbuminuriaMacroalbuminuriaMacroalbuminuria

ACE inhibitor และ/หรอ ARB และ low protein diet (0.6-0.8 กรม/กก./วน)*

ลด albuminuria หรอเปลยนไปเปน normoalbuminuria

ลด proteinuria ใหมากทสดหรอให < 0.5 กรม/24 ชวโมง

รกษา GFR ใหคงท ชะลอให GFR ลดลง< 2 มล./นาท ตอป

Antihypertensive agents ระดบความดนโลหต < 130/80 หรอ 125/75 มม.ปรอท

Strict glycemic control HbA1c < 7%

Statins LDL cholesterol < 100 มก./ดล. **

Acetyl salicylic acid ปองกน thrombosis

Smoking cessation ปองกน atherosclerotic progression

* Low-protein diet: ไมไดรบการยนยนผลการรกษาจากการศกษาระยะยาวในผปวยทม microalbuminuria; ** LDL cholesterol < 70 มก./ดล. ในผปวยทม cardiovascular disease

CKD Stage 3: additional management to include• ถา Hb <11 g/dL และไมมสาเหตอนๆ อาจให เหลกและ±Erythropoietin• ทา USG ไต ถา - ตดเชอทางเดนปสสาวะ- ความดนสงทดอตอการรกษา- ไตเสอมลงรวดเรว• ใหวคซน influenza และ pneumococcus•พจารณายาทงหมดและปรบขนาดยาตามการทางานของไต-หลกเลยงยาทมผลตอไป เชน NSAID ถาเปนไปได

CKD Stages 4/5 : additional management*

• ประเมนสภาพโภชนาการ

• ใหวคซนตบอกเสบบ

• ใหแคลเซยมและวตามนด

• แกไขภาวะความเปนกรด

• ใหขอมลและทางเลอกการรกษา

• ประเมนเวลาทตองทาการลางไต

• สงตอถาตองใหการลางไต


ผปวยหญงอาย 50 ป เปนโรคเบาหวาน 10 ป ตรวจรางกายพบวา BP 150/90 mmHg นาหนก 55 กกผลการตรวจทางหองปฏบตการพบวาระดบนาตาล FPG 220 mg/dL HbA1c 8% BUN 14 mg/dL Cr 1.3 mg/dL Urine protein: negative ไดตรวจ urine microalbumin ได 180 mg/24 hr และ 210 mg/24 hr

คาถามทคาถามทคาถามทคาถามท 4444 เมอไรจะสงตอผปวย

การสงตอผปวยผปวยไปยงโรงพยาบาลทตยภมและตตยภมการสงตอผปวยผปวยไปยงโรงพยาบาลทตยภมและตตยภมการสงตอผปวยผปวยไปยงโรงพยาบาลทตยภมและตตยภมการสงตอผปวยผปวยไปยงโรงพยาบาลทตยภมและตตยภม

1.1.1.1. ไมมนใจวาผปวยเปนโรคไตจากเบาหวานหรอไมไมมนใจวาผปวยเปนโรคไตจากเบาหวานหรอไมไมมนใจวาผปวยเปนโรคไตจากเบาหวานหรอไมไมมนใจวาผปวยเปนโรคไตจากเบาหวานหรอไม จาเปนตองไดรบยาในการรกษาแตไมมยาจาเปนตองไดรบยาในการรกษาแตไมมยาจาเปนตองไดรบยาในการรกษาแตไมมยาจาเปนตองไดรบยาในการรกษาแตไมมยา

2.2.2.2. ไมสามารถควบคมสาเหตไมสามารถควบคมสาเหตไมสามารถควบคมสาเหตไมสามารถควบคมสาเหต เชนเชนเชนเชน นาตาลสงนาตาลสงนาตาลสงนาตาลสง ความดนโลหตความดนโลหตความดนโลหตความดนโลหตสงสงสงสง

3.3.3.3. ผปวยผปวยผปวยผปวย CKD stage 3 CKD stage 3 CKD stage 3 CKD stage 3 ขนไปขนไปขนไปขนไป ((((คานวณคานวณคานวณคานวณ GFR GFR GFR GFR ของผปวยของผปวยของผปวยของผปวยไดนอยกวาไดนอยกวาไดนอยกวาไดนอยกวา 60 ml/min60 ml/min60 ml/min60 ml/min))))

4.4.4.4. ผปวยมการเปลยนแปลงของไตอยางรวดเรวผปวยมการเปลยนแปลงของไตอยางรวดเรวผปวยมการเปลยนแปลงของไตอยางรวดเรวผปวยมการเปลยนแปลงของไตอยางรวดเรว

1.1.1.1. ผปวยเปนโรคเบาหวานไมนานผปวยเปนโรคเบาหวานไมนานผปวยเปนโรคเบาหวานไมนานผปวยเปนโรคเบาหวานไมนาน2.2.2.2. ผปวยไมมความดนโลหตสงรวมผปวยไมมความดนโลหตสงรวมผปวยไมมความดนโลหตสงรวมผปวยไมมความดนโลหตสงรวม3.3.3.3. ผปวยไมมผปวยไมมผปวยไมมผปวยไมม DR DR DR DR รวมรวมรวมรวม4.4.4.4. มการเพมของมการเพมของมการเพมของมการเพมของ creatinine creatinine creatinine creatinine โดยทโดยทโดยทโดยท ไมพบไมพบไมพบไมพบ proteinuriaproteinuriaproteinuriaproteinuria5.5.5.5. พบพบพบพบ proteinuria proteinuria proteinuria proteinuria รวมกบความผดปกตอนๆรวมกบความผดปกตอนๆรวมกบความผดปกตอนๆรวมกบความผดปกตอนๆ เชนเชนเชนเชน rbc rbc rbc rbc

หรอหรอหรอหรอ rbc cast rbc cast rbc cast rbc cast หรอหรอหรอหรอ6.6.6.6. มการเปลยนแปลงของมการเปลยนแปลงของมการเปลยนแปลงของมการเปลยนแปลงของ serum creatinine serum creatinine serum creatinine serum creatinine อยางอยางอยางอยาง

รวดเรวรวดเรวรวดเรวรวดเรว

ลกษณะทผปวยอาจจะไมไดเปนโรคไตจากลกษณะทผปวยอาจจะไมไดเปนโรคไตจากลกษณะทผปวยอาจจะไมไดเปนโรคไตจากลกษณะทผปวยอาจจะไมไดเปนโรคไตจากโรคเบาหวานโรคเบาหวานโรคเบาหวานโรคเบาหวาน

นวทางเดนปสสาวะนวทางเดนปสสาวะนวทางเดนปสสาวะนวทางเดนปสสาวะยายายายาการตดเชอทางเดนปสสาวะการตดเชอทางเดนปสสาวะการตดเชอทางเดนปสสาวะการตดเชอทางเดนปสสาวะMalignant hypertensionMalignant hypertensionMalignant hypertensionMalignant hypertensionRenal artery senosisRenal artery senosisRenal artery senosisRenal artery senosisGlomerular disease Glomerular disease Glomerular disease Glomerular disease อนๆอนๆอนๆอนๆ

สาเหตอนๆททาใหเกดโรคไตสาเหตอนๆททาใหเกดโรคไตสาเหตอนๆททาใหเกดโรคไตสาเหตอนๆททาใหเกดโรคไต

ERDS=end stage renal disease

Prevention of Nephropathy and ESRD

• BP control• Glucose control• Angiotensin blockade• Control of dyslipidemia• Protein restriction• Control of anemia• Patient education• Avoid nephrotoxic substances

แหลงอาหารทใหฟอสฟอรสสง และผปวยโรคไต ควรหลกเลยง ไดแก ผลตภณฑจากนม เชน เนยแขง โยเกรต ไอศกรม เนอสตวตดกระดก ไขแดง ชอคโกแลต กาแฟ เบยร นาอดลม

ผกทมโปแตสเซยมตาถงปานกลาง (100-250 มลลกรม) ใน 100 กรม :แตงกวา แตงรานมะระ มะเขอ มะเขอเทศฟกเขยว บวบ นาเตาหวผกกาดขาว หอมใหญ แหว กระหลาปลดบหนอไมไผตง ถวงอกพรกหวาน ถวฝกยาว ถวแขกผกกาดขาวปล ผกกาดกรอบ

ผกทมโปแตสเซยมสงผกทมโปแตสเซยมสงผกทมโปแตสเซยมสงผกทมโปแตสเซยมสง ( ( ( (250250250250----450450450450 มลลกรมมลลกรมมลลกรมมลลกรม) :) :) :) :เหดหนอไมฝรงบลอคโคล ดอกกะหลา แขนงกะหลา ใบผกคะนามนเทศ แครอท มนฝรงทอดผกโขม ผกบง ผกกวางตง ผกกาดขาว ผกตาลง ใบแคนามะเขอเทศ

ผลไมทมโปแตสเซยมตา (100-200 มลลกรม) :แอบเปล องน เชอร ลกพลม สตรอเบอร นาองน นาแอบเปลสบปะรด แตงโม เงาะ มงคดลองกอง พทรา ชมพ

ผลไมทมโปแตสเซยมสงผลไมทมโปแตสเซยมสงผลไมทมโปแตสเซยมสงผลไมทมโปแตสเซยมสง ( ( ( (201201201201----450450450450 มลลกรมมลลกรมมลลกรมมลลกรม) :) :) :) :กลวยทกชนด มะมวงสก มะปราง ขนน ทเรยนแคนตาลป ฮนนดว ลกพลบ มะละกอสก กระทอนแอบปรคอทสด-แหง อโวคาโดนาแครอท นามะพราว นาสม นาพรน ลกพรนมะขามหวาน กลวยตาก กวฝรง นอยหนา ลาไย

��ก�� !"#�$%#&� �� !"#�$'�(ก)�$* �� !"#�$!+$* �",��-.�ก/01( �231�4$�5�5.0��**

ก��6�7��5846(3&�%�)9( )218

: HbA1c < 6.5% : HbA1c 6.5 - 7.9% : HbA1c > 8%: �" hypoglycemia ≥≥≥≥3��43$%H1!4'8�IJ

,��-.�ก/01(.�$K%

: K�H�" proteinuria: albumin/creatinineratio < 30K�,��ก�4�/�ก.

: �" microalbuminuria

: �" macroproteinuria-)51�Q�"I�21K�H�"nephrotic syndrome

: serum creatinine> 2 �ก./8).

,��-.�ก/01(.�$%�

: K�H�" retinopathy: �" cataract K�H�6ก�(ก��1$ IT(

: mild NPDR -moderate NPDR-VA XY8'ก%Y

: PPDR I�21 PDR: VA XY8'ก%Y

,��I4�9Q-)5I)18 )218

: K�H�" hypertension: K�H�" dyslipidemia: K�H�"1�ก��Z1$�566I4�9Q-)5I)18 )218

: �" hypertension,dyslipidemia I�21ก&�)4$K80�46��4ก\�]��584$ก)H��1�+H

: �"'�5�4%Y congestiveheart failure,angina pectoris

: �" myocardialinfarction I�21 CADI�21 XH�%48 CABG: �" CVA

,��I)18 )218!H�(')��

: sensation 'ก%Y: peripheral pulse 'ก%Y

: �" peripheralneuropathy: peripheral pulse)8)$

: �"'�5�4%Y-X)."# .0�: amputation: �" intermittentclaudication

: �" intermittentclaudication -)5rest pain: a6 gangrene

* �� ก�� !��!�"�#��** �� $��ก%�� &��'��!��!�"�#��$��NPDR = non-proliferative diabetic retinopathy; PPDR = pre-proliferative diabetic retinopathy; PDR = proliferative diabeticretinopathy; VA = visual acuity; CABG = coronary artery bypass graft; CAD = coronary artery disease; CVAcerebrovascular accident

Diabetes Care. 2011 Jun;34(6):1431-7.

สรปสรปสรปสรป Diabetic nephropathy

• ควรคานวณควรคานวณควรคานวณควรคานวณ eCcr eCcr eCcr eCcr เพอประเมนโรคไตเรอรงเพราะเพอประเมนโรคไตเรอรงเพราะเพอประเมนโรคไตเรอรงเพราะเพอประเมนโรคไตเรอรงเพราะระดบระดบระดบระดบ serum Cr serum Cr serum Cr serum Cr อาจจะประเมนผดพลาดอาจจะประเมนผดพลาดอาจจะประเมนผดพลาดอาจจะประเมนผดพลาด

• แบงระยะแบงระยะแบงระยะแบงระยะ CKD 5 CKD 5 CKD 5 CKD 5 ระยะและการใหการรกษาระยะและการใหการรกษาระยะและการใหการรกษาระยะและการใหการรกษา• การตรวจการตรวจการตรวจการตรวจ urine microalbuminuria urine microalbuminuria urine microalbuminuria urine microalbuminuria สามารถสามารถสามารถสามารถ

วนจฉยโรคไตจากเบาหวานในระยะเรมแรกวนจฉยโรคไตจากเบาหวานในระยะเรมแรกวนจฉยโรคไตจากเบาหวานในระยะเรมแรกวนจฉยโรคไตจากเบาหวานในระยะเรมแรก• การควบคมความดนและระดบนาตาลมผลตอการการควบคมความดนและระดบนาตาลมผลตอการการควบคมความดนและระดบนาตาลมผลตอการการควบคมความดนและระดบนาตาลมผลตอการ

ดาเนนโรคไตจากเบาหวานดาเนนโรคไตจากเบาหวานดาเนนโรคไตจากเบาหวานดาเนนโรคไตจากเบาหวาน• การรกษาอนๆการรกษาอนๆการรกษาอนๆการรกษาอนๆ อาหารอาหารอาหารอาหาร รกษาซดรกษาซดรกษาซดรกษาซด รกษาเกลอแรและรกษาเกลอแรและรกษาเกลอแรและรกษาเกลอแรและ

กรดดางทผดปกตกรดดางทผดปกตกรดดางทผดปกตกรดดางทผดปกต• อาการทสงสยวาไมไดเปนโรคไตจากเบาหวานและอาการทสงสยวาไมไดเปนโรคไตจากเบาหวานและอาการทสงสยวาไมไดเปนโรคไตจากเบาหวานและอาการทสงสยวาไมไดเปนโรคไตจากเบาหวานและ

การสงตอผปวยการสงตอผปวยการสงตอผปวยการสงตอผปวย

Topics





: CAD, stroke, PAD


•Hypoglycemia

•Hyperglycemia


ผปวยชายอาย 36 ปเพงไดรบการวนจฉยเปน

โรคเบาหวานชนดท 2 มาตรวจตามนด สายตาปกตด

คาถามทคาถามทคาถามทคาถามท

ผปวยรายนจะตองไดรบการคดกรองภาวะ diabetic

retinopathy หรอไม

Diabetic retinopathy• 3rd cause of blindness after the age of 50

• Vascular complications of both types of diabetes

• Strongly related to the duration of diabetes and bad glycemic control

Urine albumin Urine albumin Urine albumin Urine albumin excretion excretion excretion excretion statusstatusstatusstatus

ความชกของความชกของความชกของความชกของ proliferative proliferative proliferative proliferative retinopathy retinopathy retinopathy retinopathy

(%)(%)(%)(%)

ความชกของความชกของความชกของความชกของ diabetesdiabetesdiabetesdiabetes----related related related related

blindness (%)blindness (%)blindness (%)blindness (%)

ความชกของความชกของความชกของความชกของ neuropathy neuropathy neuropathy neuropathy

(%)(%)(%)(%)

Normoalbuminuria

12 1 21

Microalbuminuria

28 6 31

Macroalbuminuria

58 11 50

Clinical Features - Retinopathy

Virtually all type I diabetics with nephropathy have retinopathy

50 to 60% of type II diabetics with nephropathy have retinopathy

Risk of visual loss

Retinopathy level Follow-upyears

Severe visual loss*%

NPDR 24

313

PDR 24

721

High-risk PDR 24

2842

* best corrected acuity of 5/200 or worse at two consecutive visits 4 months apart

Diabetic Retinopathy Study Research Group

Aiello, Diabetes Care 1998

Treatment and risk of visual loss

Retinopathy level Follow-upyears

Untreated%

Treated%

NPDR 24

313

34

PDR 24

721

37

High-risk PDR 24

2842

612

* best corrected acuity of 5/200 or worse at two consecutive visits 4 months apart

Diabetic Retinopathy Study Research Group : onset of severe visual loss* with and without panretinal photocoagulation

การถายภาพจอประสาทตาการถายภาพจอประสาทตาการถายภาพจอประสาทตาการถายภาพจอประสาทตา

ขอจากดขอจากดขอจากดขอจากด1. Cataract2. Glaucoma3. Refractive error

Topics





: CAD, stroke, PAD


•Hypoglycemia

•Hyperglycemia

ผปวยรายทผปวยรายทผปวยรายทผปวยรายท 5555ผปวยหญงอาย 64 ป เปนโรคเบาหวาน

มา 15 ป มอาการปวดแสบปวดรอนทขาและเทาสองขางมา 2 เดอน ไมมอาการออนแรง ถายปสสาวะและอจจาระไดปกต ตรวจรางกาย พบ normal motor power, pain และ temperature sensation ลดลง proprioception sense และ deep tendon reflex ปกต

ตวอยางผปวยรายทตวอยางผปวยรายทตวอยางผปวยรายทตวอยางผปวยรายท 6666ผปวยชายอาย 62 ป มอาการหนามดเหมอนจะเปนลมเวลาลกขนนงหรอลกยน เหนอยงายกวาปกต บางครงเหนอยขณะนงเฉยๆ มอาการมาประมาณ 3-4 เดอนตรวจรางกาย BPทานอน 130/80 mmHg Heart rate 114 ครงตอนาท BPทายน 100/70 mmHg heart rate 110 ครงตอนาท, no sign of dehydration

Postural hypotension in DM

• ยายายายา diuretic, alpha-blocker

antidepressant

• Volume: ทองเสยทองเสยทองเสยทองเสย,,,, อาเจยนอาเจยนอาเจยนอาเจยน,,,, UGIB

• Autonomic neuropathy

• Parkinsonism

• Adrenal insufficiency

Topics





: CAD, stroke, PAD


•Hypoglycemia

•Hyperglycemia


ผปวยชายอาย 60 ปไดรบการวนจฉยเปนโรคเบาหวานชนดท 2 มา 10 ป มโรครวมเปนโรคความดนโลหตสง ไขมนในเลอดสง สบบหร วนละ 1 ซอง มา 30 ป ผปวยมบดาเปนโรคเบาหวานและหวใจขาดเลอดเมออาย 56 ป ตรวจตามนด มระดบ FPG 120 mg/dl HbA1c 6.8% BUN 10 mg/dl Cr 1.0 mg/dl UA: protein 1+คาถามทคาถามทคาถามทคาถามท 1111 ปจจยเสยงตอการเกดโรคเสนเลอดหวใจตบมอะไรบางและผปวยรายนมอะไรบาง

ปจจยเสยงตอการเกดโรคหวใจขาดเลอดปจจยเสยงตอการเกดโรคหวใจขาดเลอดปจจยเสยงตอการเกดโรคหวใจขาดเลอดปจจยเสยงตอการเกดโรคหวใจขาดเลอด

ปจจยทแกไขไดปจจยทแกไขไดปจจยทแกไขไดปจจยทแกไขไดปจจยทแกไขไมไดปจจยทแกไขไมไดปจจยทแกไขไมไดปจจยทแกไขไมได

สบบหรสบบหรสบบหรสบบหรความดนโลหตสงความดนโลหตสงความดนโลหตสงความดนโลหตสงไขมนในเลอดสงไขมนในเลอดสงไขมนในเลอดสงไขมนในเลอดสง

ระดบนาตาลระดบนาตาลระดบนาตาลระดบนาตาล

อายอายอายอายเพศชายเพศชายเพศชายเพศชาย

ประวตโรคหวใจในครอบครวประวตโรคหวใจในครอบครวประวตโรคหวใจในครอบครวประวตโรคหวใจในครอบครว

ปจจยเสยงอนๆปจจยเสยงอนๆปจจยเสยงอนๆปจจยเสยงอนๆ โรคไตโรคไตโรคไตโรคไต albuminuria

ขอมลเพมเตมขอมลเพมเตมขอมลเพมเตมขอมลเพมเตม

ผปวยเคยมอาการของแขนขาออนแรงขางซายแตอาการดขนจนเปนปกต มอาการปวดนองเวลาเดนไกลและตรวจรางกายพบวาไมสามารถคลาชพจรไดชดเจน ตรวจคลนไฟฟาหวใจพบวาม inverted T ใน lead 2,3 avF

Haffner - Results

05

101520253035404550

Fatal and nonfatal MI

%

Nondiabetic, no MIn=1304Nondiabetic, previousMI n=69Diabetic, no MI n=890Diabetic, previous MIn=169

Haffner et al. N Engl J Med 1998; 339: 229-34Haffner et al. N Engl J Med 1998; 339: 229-34

incidenceincidence

Topics





: CAD, stroke, PAD


•Hypoglycemia

•Hyperglycemia

1.1.1.1. Severe hypoglycemia ผปวยมอาการของนาตาลตาโดยตองอาศยผอนในการแกไขและมกมอาการ neuroglycopenia การวนจฉยไมจาเปนตองมผลนาตาลแตอาการดงกลาวตองหายไปเมอไดรบการแกไขนาตาลตา

2.2.2.2. Document symptomatic hypoglycemia มอาการนาตาลตาและมอาการขณะเกดนาตาลตา≤70 mg/dL

3.3.3.3. Asymptomatic hypoglycemia ไมมอาการนาตาลตาขณะทระดบนาตาล≤ 70 mg/dL

4.4.4.4. Probable symptomatic hypoglycemia มอาการของนาตาลตาและอาการหายไปเมอรบประทานนาตาลแตไมมการตรวจเลอด

5.5.5.5. Relative hypoglycemia มอาการเขาไดกบนาตาลตา แตระดบนาตาลขณะมอาการ > 70 mg/dL

Hypoglycemia

สาเหตททาใหเกดอาการนาตาลตา

1.การรบประทานอาหารผดเวลา2.การตดเชอ3.โรคไต, โรคตบ ทาใหการกาจดยาเปลยนแปลงไป4.การดมแอลกอฮอล5.การออกกาลงกาย6.การใชยาอนรวมทมผลตอยาเบาหวาน 7.ผปวยมความเสยงตอการเกดนาตาลตา เชน สงอาย,

ชวยเหลอตวเองไมได, มภาวะ hypoglycemic unawareness

ตวอยางอาหารทใหเพอแกไขภาวะนาตาลตาไมรนแรงตวอยางอาหารทใหเพอแกไขภาวะนาตาลตาไมรนแรงตวอยางอาหารทใหเพอแกไขภาวะนาตาลตาไมรนแรงตวอยางอาหารทใหเพอแกไขภาวะนาตาลตาไมรนแรง

ชนดของอาหารชนดของอาหารชนดของอาหารชนดของอาหาร ปรมารอาหารปรมารอาหารปรมารอาหารปรมารอาหาร

กลโคสเมดกลโคสเมดกลโคสเมดกลโคสเมด (5(5(5(5 กรมกรมกรมกรม////เมดเมดเมดเมด))))เครองดมเครองดมเครองดมเครองดมนมนมนมนมไอศกรมไอศกรมไอศกรมไอศกรมผลไมผลไมผลไมผลไมขาวตมหรอโจกขาวตมหรอโจกขาวตมหรอโจกขาวตมหรอโจก

2222----3333 เมดเมดเมดเมดนาสมนาสมนาสมนาสม 120120120120----180180180180 มลมลมลมล,,,,นาอดลมนาอดลมนาอดลมนาอดลม 120120120120----180180180180 มลมลมลมล¾¾¾¾ แกวแกวแกวแกว¾¾¾¾ แกวแกวแกวแกว หรอหรอหรอหรอ 2222 สคปสคปสคปสคปกลวยกลวยกลวยกลวย 1111 ผลผลผลผล ,,,, สมขนาดกลางสมขนาดกลางสมขนาดกลางสมขนาดกลาง 1111 ผลผลผลผลครงถวยครงถวยครงถวยครงถวย

Topics





: CAD, stroke, PAD


•Hypoglycemia

•Hyperglycemia

Hyperglycemia

1. DKA

•High blood glucose

•Ketonemia

•Metabolic acidosis

2. Hyperosmolar hyperglycemic state

•High serum osmole

ใหผปวยรบมาโรงพยาบาลเมอมขอบงชตอไปนใหผปวยรบมาโรงพยาบาลเมอมขอบงชตอไปนใหผปวยรบมาโรงพยาบาลเมอมขอบงชตอไปนใหผปวยรบมาโรงพยาบาลเมอมขอบงชตอไปน1.1.1.1. อาเจยนมากรบประทานอาหารไมไดอาเจยนมากรบประทานอาหารไมไดอาเจยนมากรบประทานอาหารไมไดอาเจยนมากรบประทานอาหารไมได2.2.2.2. หายใจหอบเหนอยหายใจหอบเหนอยหายใจหอบเหนอยหายใจหอบเหนอย หายใจเรวหายใจเรวหายใจเรวหายใจเรว3.3.3.3. ตรวจพบคโตนมมากขนตรวจพบคโตนมมากขนตรวจพบคโตนมมากขนตรวจพบคโตนมมากขน4.4.4.4. ตรวจนาตาลสงขนแมไดรบการรกษาตรวจนาตาลสงขนแมไดรบการรกษาตรวจนาตาลสงขนแมไดรบการรกษาตรวจนาตาลสงขนแมไดรบการรกษา5.5.5.5. ซมหรอสบสนซมหรอสบสนซมหรอสบสนซมหรอสบสน6.6.6.6. ปวดทองรนแรงปวดทองรนแรงปวดทองรนแรงปวดทองรนแรง 7.7.7.7. ลกษณะของโรคไมชดเจนไมทราบวาเปนอะไรลกษณะของโรคไมชดเจนไมทราบวาเปนอะไรลกษณะของโรคไมชดเจนไมทราบวาเปนอะไรลกษณะของโรคไมชดเจนไมทราบวาเปนอะไร8.8.8.8. เดกเลกเดกเลกเดกเลกเดกเลก ,,,, ผสงอายผสงอายผสงอายผสงอาย หรอมโรครวมหรอมโรครวมหรอมโรครวมหรอมโรครวม9.9.9.9. ผปวยมอาการออนเพลยมากผปวยมอาการออนเพลยมากผปวยมอาการออนเพลยมากผปวยมอาการออนเพลยมาก

10.10.10.10. ผดแลไมสามารถควบคมสถานการณไดผดแลไมสามารถควบคมสถานการณไดผดแลไมสามารถควบคมสถานการณไดผดแลไมสามารถควบคมสถานการณได

Hyperglycemic State (HHS) โดยเกณฑในการวนจฉยไดแกโดยเกณฑในการวนจฉยไดแกโดยเกณฑในการวนจฉยไดแกโดยเกณฑในการวนจฉยไดแก

1.1.1.1. ระดบกลโคสในพลาสมาระดบกลโคสในพลาสมาระดบกลโคสในพลาสมาระดบกลโคสในพลาสมา >>>> 600 mg/dL2.2.2.2. Effective serum osmole > 320320320320 mOsmole/l

การคานวณการคานวณการคานวณการคานวณ Effective serum osmole = measured plasma osmole-(BUN/2.8) หรอหรอหรอหรอ

=2(Na mmol/l+K mmol/l) + (glucose mg/dL/18)หรอหรอหรอหรอ Total osmolarity > 340 mOsmol/l

การคานวณการคานวณการคานวณการคานวณ total osmolarity =2[Na+K]+BS/18+BUN/2.83. ไมพบไมพบไมพบไมพบ ketosis ทรนแรงทรนแรงทรนแรงทรนแรง 4.4.4.4. ไมมภาวะไมมภาวะไมมภาวะไมมภาวะ metabolic acidosis ทรนแรงทรนแรงทรนแรงทรนแรง

( HCO3>15 mEq/L และและและและ pH> 7.3) แตถามแตถามแตถามแตถาม acidosis อาจมภาวะอาจมภาวะอาจมภาวะอาจมภาวะอนรวมอนรวมอนรวมอนรวม เชนเชนเชนเชน lactic acidosis , uremia , starvation , alcohol

ไมมความร

มความรแตไมปฏบต

ปฏบตเปนชวตประจาวน

ผปวยผปวยผปวยผปวย

Good role model

ใหความรใหความรใหความรใหความร

motivation

+ or - reinforcement

CampClubRole model

Individual ClassCampClub

Diabetes Self Management Educator(DSME)

Peg Kearin, a trained nurse married with two toddlers, was diagnosed with type 1 diabetes in 1963.

Peg quickly realized there was no support or education for people with diabetes in regional victoria.

After consulting with Gwen Walton (later Gwen Scott) who worked for the organiztion as the first diabetes nurse educator in Australia, Peg set about forming the Bendigo Diabetes Auxiliary, the first of its kind.

Peg KearinLiving well with type 1Diabetes for 50 years

I’m not afraid of storms,For I’m learning how to sail my ship.

Little Women by Louisa May Alcott.

เปาหมายในการควบคมนาตาลและปจจยเสยงอนๆเปาหมายในการควบคมนาตาลและปจจยเสยงอนๆเปาหมายในการควบคมนาตาลและปจจยเสยงอนๆเปาหมายในการควบคมนาตาลและปจจยเสยงอนๆ

นาตาลกอนอาหารนาตาลกอนอาหารนาตาลกอนอาหารนาตาลกอนอาหาร 70707070----130 mg/dl130 mg/dl130 mg/dl130 mg/dl

นาตาลหลงอาหารนาตาลหลงอาหารนาตาลหลงอาหารนาตาลหลงอาหารPPG <180 mg/dlPPG <180 mg/dlPPG <180 mg/dlPPG <180 mg/dl

นาตาลสะสมนาตาลสะสมนาตาลสะสมนาตาลสะสมHbA1c < 7%HbA1c < 7%HbA1c < 7%HbA1c < 7%

ความดนโลหตความดนโลหตความดนโลหตความดนโลหต <<<<130/80 mmHg130/80 mmHg130/80 mmHg130/80 mmHg

ไขมนไมดไขมนไมดไขมนไมดไขมนไมด LDLLDLLDLLDL----C <100 mg/dlC <100 mg/dlC <100 mg/dlC <100 mg/dl

หยดสบบหรหยดสบบหรหยดสบบหรหยดสบบหร

ลดนาหนกลดนาหนกลดนาหนกลดนาหนก 5555----7% 7% 7% 7% ถานาหนกเกนถานาหนกเกนถานาหนกเกนถานาหนกเกน

การเปลยนผปวยจากทดแลตนเองไมไดมาดแลตนเองไดDSME: 7 habits

1. Healthy eating 2. being active 3. Taking medicine4.Monitoring 5. Problem solving 6. Reduce risk 7. Healthy coping

สรปสรปสรปสรป




Understand diabetes and take control

Thank you for your attention

Documents

Assoc Prof Dr. Veerasak Sarinnapakorn Medicine ... basic1_58/final DM...โรคเบาหวาน ===18,000 =18,000 18,000 ล านบาทล านบาท โรคตา