ASTMA IN DRUŽINSKI ZDRAVNIK

Katarina Planinec, ambulanta Vnanje Gorice

Astma smernice: ISIS maj 2003 Zdravstveni vestnik 2002/9

ASTMA

je bolezen s specifičnim in trajnim vnetjem dihalnih poti

posledice vnetja so SIMPTOMI ASTME značilnost za vnetje: je bronhialna

preodzivnost, cirkadiana variabilnost PEF,

reverzibilna obstrukcija bronhijev, ki je izražena s Tiffeaneau indeksom =FEV1/VC

ASTMA

vzrok vnetja ni znan incidenca v svetu in pri nas narašča pri otrocih 10%, pri odraslih 5 % na 2000 pacientov v ambulanti cca 80

astmatikov

ASTMA

značilno za astmo je torej REVERZIBILNA OBSTRUKCIJA BRONHIJEV

dodatno pa je prisotno še vnetje sluznice bronhijev s povečano tvorbo eksudata

Ta dejstva so osnova za diagnostiko, terapijo in preventivo astme

SIMPTOMI ASTME

kašelj piskanje dušenje izmeček tiščanje v prsnem košu lahko je en sam ali jih je več simptomi so značilno občasni, vnetje je stalno AKTIVNO SPRAŠEVANJE PO SIMPTOMIH

Ni vse , kar duši in piska , astma

kardiogeni pljučni edem pjučna embolija KOPB tujek v dihalih ( otroci) stenoza sapnice diskinezija glasilk psihogena dispnoe

Obravnava astmatika

Držimo se treh osnovnih pravil:

postavitev diagnoze ocena teže (hudosti ) astme pred terapijo odmerke zdravil je potrebno stalno

prilagajati, bodisi navzgor, bodisi navzdol

DIAGNOZA ASTME

anamneza telesni pregled je lahko normalen, ob poslabšanju

pa so slišni sprva piski v izdihu, zatem pa še pri vdihu

funkcijske preiskave : - SPIROMETRIJA - bronhodilatatorni test - provokacijski test z metaholinom ( negativna

napovedna vrednost je velika ) - merjenje PEF, variabilnost PEF

MERJENJE PEF PEF metri različnih vrst merjenje PEF ob vsakem obisku (kot RR) PEF = peak expiratory flow vsak zdravnik in bolnik naj bi ga imela poznala najboljšo vrednost PEF variabilnost PEF = (max PEF – min PEF)x 100

/0.5x(max PEF +min PEF) kaže aktivnost vnetja pri astmi variabilnost PEF več kot 20% - nestabilna astma 4 merjenja : zjutraj , ob 12 h, ob 16 h, pred spanjem

OBSTRUKCIJA

ZAPORA je definirana kot zmanjšanje TIFFENEAU INDEKSA (T.I.) za več kot 10 % pod normo za bolnikovo starost in spol

TI = FEV1/ VC FEV1 je volumen izdihanega zraka v

prvi sekundi povečan je torej upor pri izdihu

2.OCENA TEŽE ASTME PRED TERAPIJO

Hudost astme ocenimo, glede na najhujši simptom ali znak

Ločimo: intermitentno, blago, zmerno in hudo perzistentno astmo

med terapijo ocenimo, glede na simptome ob zdravilu

začetno obravnavo bolnika s sumom na astmo naj ob sodelovanju družinskega zdravnika opravi pulmolog, kasnejše obravnave lahko družinski zdravnik

Kdaj še k pulmologu ??!! dodatna alergološka diagnostika dvom v diagnozo sum na poklicno astmo v nosečnosti pred operacijo razvoj v smeri” krhke astme” huda predmenstrualna astma huda astma ob naporu pouk bolnika z astmo enkrat na leto se priporoča pregled pri specialistu

OCENA HUDOSTI ASTME

oceni se glede na simptome, poslabšanja, nočno astmo, vrednost FEV1,PEF

Intermitentna astma: simptomi občasni, manj kot 1x na teden, zelo redka poslabšanja, nočna astma manj kot 10x na leto,FEV1 več kot 80%, var, PEF manj kot 20% . Te je 75%.

blaga persistentna astma: simptomi manj kot 1x na dan, redka poslabšanja, lahko moten spanec, več kot 2x na mesec, FEV1 več kot 80%, var. PEF manj kot 20%. Te je 20 %.

Teža astme

zmerna perzistentana astma: simptomi vsak dan, pogosta poslabšanja, lahko motijo spanec, telesno aktivnost, FEV1 je od 60- 80 %, var. PEF je več kot 30 %. Te je 20%.

huda perzistentna astma: simptomi so stalni, pogosta poslabšanja, nočna astma večkrat na noč, motena telesna aktivnost, FEV1 je manj kot 60% var. PEF več kot 30%. Te je 5 %.

3. TERAPIJA ASTME

potrebno je stalno prilagajanje odmerkov!!! Osnovni koncept zdravljenja astme je

terapija vnetja – protivnetna zdravila, preprečevalci, ob poslabšanju zdravimo obstrukcijo - olajševalci

ZDRAVILA

inhalacijski glukokortikoidi antilevkotrieni beta2 simpatikomimetiki (kratkodelujoči,

dolgodelujoči ) kombinirana zdravila teofilin antiholinergiki oralni glukokortikoidi

PRINCIP ZDRAVLJENJA Osnovni princip je prejemanje protivnetnega zdravila, v

najmanjšem odmerku, ki še zadostuje za dober nadzor nad vnetjem

Ob zmanjšanju vnetja se astma klinično in funkcijsko izboljša vnetje zmanjšamo z odstranitvijo sprožilcev astme in zdravili poznamo stopenjsko zdravljenje z zdravili intermitentna:IGK,AL;blaga persistentna:IGK v majhnem

odmerku, AL, zmerna persistentna astma: IGK zmernem odmerku, lahko v komb. z AL;huda persistentna astma: vedno kombinacija +AL, po potrebi tudi GK per os v najmanjšem odmerku

3.Terapija – prilagajanje odmerkov

Po uvedbi zdravila kontroliramo učinek zdravila po 4 tednih, preverimo stanje

glede na stanje povečamo ali zmanjšamo odmerek

ko dosežemo stabilnost, so kontrole na 6 do 12 mesecev

stabilnost je lažje vzdrževati kot doseči

POSLABŠANJA ASTME

poznati moramo sprožilce poslabšanja astme :- nepravilno, neredno jemanje zdravil- okužbe dihal - viroze- cigaretni dim , smog- GERB- zdravila (NSAR, aspirin, beta blokerji,tudi v

kaplj. – Trusopt lahko pri glavkomu- stres- telesni napor

OCENA poslabšanja astme

ocenjujemo, glede na njegovo prejšnje stanje stopnja poslabšanja se oceni:- klinično (splošno stanje, pulz, dihanje, RR, cianoza )- funkcijsko (vrednost PEF, FEV1 )Tahikardija je navadno znak poslabšanja astme in ne

prevelikega odmerka beta 2 simpatikomimetikov.

OPOZORILNI ZNAKI

izrazitejši kašelj ponoči dušenje ob manjšem telesnem naporu dihanje je pospešeno tudi v mirovanju tiščanje v prsnem košu utrujenost PEF manj kot 80%, var. PEF več kot 20%

HUDO POSLABŠANJE

hudo dušenje v mirovanju uporaba dihalnih mišic frekvenca srca več kot 110/min PEF manj kot 50 %, oz. PEF manj kot 200

l/min

URGENCA

tih prsni koš cianoza bradikardija znižan arterijski tlak zmedenost, somnolenca, koma PEF manj kot 30%

TERAPIJA POSLABŠANJA

agonist beta2 adrenergičnih receptorjev – zgornjega maksimalnega odmerka NI, dokler ni v redu.

i.m. adrenalin v dozi 0.3- 0.5mg inhalacije BERODUALA KISIK po nosnem katetru 6 l / min oralni glukokortikoidi v dozi 32- 128 mg

NEPOTREBNI, ŠKODLJIVI UKREPI PRI ASTMI

antibiotiki respiratorna fizioterapija inhalacije eteričnih olj mukolitiki ekspektoransi anksiolitiki, sedativi

ZELO KORISTNI UKREPI

– POKLICNO USMERJANJE– TELESNA AKTIVNOST– CEPLJENJE PROTI GRIPI

Kakovostno sporazumevanje kot temelj obravnave astmatika

je ključnega pomena in temelj kakovostne obravnave in vodenja kroničnega bolnika kot je astmatik, KER GA MORAMO PRIDOBITI ZA TRAJNO ZDRAVLJENJE NJEGOVE BOLEZNI

veliko smo naredili, ko smo postavili diagnozo bolezni, vendar je to šele začetek poti do skupnega cilja

kakovostno sporazumevanje naj bi bila vrlina vsakega zdravnika, sploh pa nas, ki smo največkrat prvi stik z bolnikom

SPORAZUMEVANJE

NEBESEDNE VEŠČINE: stik z očmi, drža telesa, dotik, pozornost, pisanje, molk

BESEDNE VEŠČINE: pozdrav, pogovor, poslušanje, odgovarjanje, spraševanje, pojasnevanje, sporočanje, svetovanje

potrebno je aktivno spraševanje po simptomih astme ( ŠTUDIJA AIRE )

AKTIVNA VLOGA OBEH zdravnik mora bolnika nekako pripraviti za aktivno

sodelovanje njegove bolezni – samozdravljenje potreben je individualni pristop naloga zdravnika:astma je kronična bolezen, ocena

teže astme, osnove terapije astme, tudi uporaba pumpic…, pisni načrt terapije, ukrepi ob poslabšanju, meritve PEF, individualen pristop, uporaba vložnega lista

naloga bolnika: redno jemanje terapije, aktivno sodelovanje, hodi na kontrole, merjenje PEF,da sprašuje, če kaj ne ve, se izogiba sprožilcem

POUK BOLNIKA IN ZDRAVNIKA, SESTRE

pouk je za bolnike temeljnega pomena- astma šole pri specialistu

tudi pouk zdravstvenih delavcev o astmi je zelo pomemben – študija o znanju astme je pokazala, da je znanje slabo

ASTMA ŠOLA – ZELO KVALITETNA IN KORISTNA

CILJ ZDRAVLJENJA ASTME Cilj zdravljenja je doseči čimboljši nadzor nad

vnetjem spremlja se več dejavnikov: simptomi astme, nočna

astma, uporaba olajševalcev, jutranji PEF, poslabšanja astme, hospitalizacije, neželeni učinki zdravil zoper astmo

študija GOAL je pokazala , da je mogoče doseči dober nadzor pri 80 %, popoln pa pri 40% bolnikov

naša pričakovanja o zdravljenju astme so prenizka aktivno spraševanje po simptomih astme ( študija

AIRE)

NADZOR

POPOLN NADZOR:pomeni jutr. PEF več kot 80%, ni simptomov astme, ni nočnih poslabšanj,ne potrebuje olajševalcev, ni hospitalizacij , ni stranskih učinkov zdravil

DOBER NADZOR: pomeni jutr. PEF več kot 80%, uporaba olajševalca 1-2x na teden , blagi simptomi astme 2x teden, ni v bolnici, nima stranskih učinkov zdravil

VLOŽNI LIST BOLNIKA Z ASTMO

objavljen v ISIS-u št 1/2004 zajeti vsi podatki, ki jih potrebujemo za

kakovostno obravnavo astmatika porabimo manj časa za bolj kakovostno

delo z astmatikom PILOTNI PROJEKT o uporabi le- tega v

praksi, obravnava pred uporabo zelo slaba svetuje se uporaba vložnega lista

ZAKLJUČEK

ASTMA je kronično vnetje, potrebna je trajna protivnetna terapija v najmanjšem odmerku zdravila, ki zadošča za popoln, oz. vsaj dober nadzor bolezni

nadzor se s trajanjem izboljšuje, tako pa tudi kvaliteta življenja astmatika, seveda pa s tem tudi kvaliteta in zadovoljstvo zdravnika

VLOŽNI LIST nam je lahko v veliko pomoč Nobeno vloženo delo ni nikoli zaman!!! Najlažja pot do uspeha je vedno najtežja!!!

Za konec!!!

Še tako dobra in draga zdravila niso učinkovita, če niso predpisana za pravo diagnozo, v pravem odmerku, na pravilen način in če jih bolnik ne jemlje, ker ne ve, zakaj in kako naj bi jih jemal!!!

Društvo pljučnih bolnikov, ZD Črnuče, Primožičeva 2, 1231 Lj.- Črnuče, tel.561- 61-20

INTERVENT – vse za alergične proti pršiciTel: 05/67-48-300, www.intervent.m.si