ESAME DELLA COORDINAZIONE

• Per atassia si intende una compromissione della coordinazione motoria (capacità di eseguire i movimenti con un adeguato livello di accuratezza, ampiezza e velocità), in assenza di disturbi di forza e del tono muscolare, dovuta a deficit cerebellare o a deficit di informazione (da lesioni della via dei cordoni posteriori-lemnisco mediale o da lesioni vestibolari)

• Si distingue, pertanto, un’atassia da deficitcerebellare, e da deficit di informazione, per lesioni della via dei cordoni posteriori-lemnisco mediale o vestibolari

•L'esame della funzione cerebellare èfinalizzato al rilievo di eventuali disturbi dell'equilibrio, della coordinazione dei movimenti (atassia), e di alterazioni del tono muscolare

•Prova di Romberg: valuta il mantenimento della stazione eretta, a piedi uniti e ad occhi aperti e chiusi

•Nel caso di patologia cerebellare il paziente presenterà già ad occhi aperti oscillazioni, che non saranno significativamente influenzate dalla chiusura degli occhi

•Prova indice-naso: il paziente viene invitato a toccarsi la punta del naso con l'indice, piùvolte in sequenza, prima ad occhi aperti, poi ad occhi chiusi

Prova indice-naso

•Prova calcagno-ginocchio: il paziente viene invitato a toccarsi, con precisione, il ginocchio con il calcagno dell'arto inferiorecontrolaterale

•La prova può essere effettuata anche chiedendo al paziente di toccare con il calcagno prima il collo del piede, e poi il ginocchio controlaterali, oppure di strisciare con il calcagno lungo la cresta tibialecontrolaterale, in senso disto-prossimale

Prova calcagno-ginocchio

•Prova della diadococinesia: si chiede al paziente di compiere rapidi movimenti alternati di pronazione-supinazione delle mani (per gli arti inferiori si può chiedere al paziente supino di muovere le gambe come se pedalasse)

Adiadococinesia

•Prova di Stewart-Holmes: l'esaminatore, che cerca di estendere l'avambraccio del paziente contro la resistenza da lui opposta, lascia improvvisamente la presa

•Nel soggetto sano si osserva solo una modesta flessione, mentre nel paziente cerebellare l'avambraccio si fletteràviolentemente sul braccio rimbalzando piùvolte (fenomeno del rimbalzo)

Sintomi e segni di interessamento

cerebellare•Atassia: il paziente cerebellare presenterà

incoordinazione dei movimenti, che si manifesterà sia in condizioni statiche che dinamiche

•Nel mantenimento della postura saranno presenti oscillazioni del capo e del tronco (titubazione)

Adiadococinesia

Tremore intenzionale ed atassia

• Il paziente non sarà in grado di rimanere seduto (atassia statica)

•Nella deambulazione si evidenzieràun'andatura incerta, a base allargata, con braccia abdotte "a bilanciere", e frequenti brusche lateropulsioni, che daranno luogo ad un percorso a zig-zag (atassia dinamica)

•L'andatura, che ricorda quella dell'ubriaco, nel quale si verifica un'acuta inibizione delle funzioni cerebellari, è costellata da frequenti cadute

•Nelle lesioni cerebellari emisferichemonolaterali si osservano bruschelateropulsioni verso il lato della lesione, sia nel mantenimento della stazione eretta, che nella deambulazione

Prova del funambolo

•Asinergia: rappresenta l'incapacità di adeguare correttamente il livello di contrazione dei vari muscoli nell'esecuzione di un movimento complesso, che appare frammentato

• Insieme all'atassia interferisce notevolmente con l'esecuzione di numerosi atti motori, incidendo in maniera vistosa sulla precisione dei movimenti

•Dismetria: è generalmente evidente soprattutto nelle lesioni cerebellari emisferiche

•Nel corso delle prove indice-naso e calcagno-ginocchio il paziente mancherà vistosamente il bersaglio, oppure, nel raggiungere la mira, presenterà un rallentamento del movimento, interrotto da oscillazioni sequenziali (frènagetelecinetico)

Prova indice-naso

•Adiadococinesia: il paziente con una lesione cerebellare non riuscirà a ottenere con gli arti omolaterali alla lesione la stessa velocitànell'alternanza dei movimenti degli articontrolaterali

Adiadococinesia

•Tremore: è un tremore intenzionale, in quanto si evidenzia nel tentativo di raggiungere un oggetto, divenendo piùvistoso nel progressivo avvicinamento alla mira

•E' un segno di lesione del nucleo dentato e del peduncolo cerebellare superiore

Prova indice-naso

•Ipotonia: è spesso presente a livello della muscolatura omolaterale alla lesione, per il venir meno dell'azione tonica cerebellare suimotoneuroni gamma

•Disartria: si presenta come parola scandita, ed esprime il deficit di coordinazione dei muscoli della fonazione

• L’atassia può derivare, oltre che da una lesione cerebellare, da un deficit di informazione, per lesioni della via dei cordoni posteriori-lemnisco mediale o vestibolari

• In tale caso la sintomatologia presenta un deciso aggravamento con la soppressione del controllo visivo

• In caso di lesione radicolo-cordonale posteriore vi è l’impossibilità a mantenere la stazione eretta a piedi uniti e occhi chiusi (segno di Romberg)

• Nella marcia vi è una proiezione eccessiva degli arti inferiori, che ricadono pesantemente sui talloni

• I disturbi aumentano quando la marcia si effettua nell’oscurità

• E’ presente un’ipotonia ed un’areflessia• Alla prova indice-naso compiuta ad occhi

chiusi vi è dismetria

POSTURA• In alcune patologie il paziente presenta un

atteggiamento posturale tipico• Nel soggetto emiplegico l’arto superiore è

flesso al gomito con mano flessa e pronata, mentre l’arto inferiore è esteso e intraruotato

• Il paziente affetto da morbo di Parkinson tende ad assumere un atteggiamento in flessione del capo, del tronco e degli arti (atteggiamento camptocormico)

• E’ importante anche l’osservazione della postura nel decubito, in quanto in alcune patologie il paziente è costretto ad assumere un decubito obbligato

• Nella sindrome meningea si riscontra il decubito a cane di fucile: il paziente giace in decubito laterale con gambe flesse al ginocchio, cosce flesse all’anca e capo in iperestensione

ANDATURA

• Andatura falciante. L’arto inferiore, con piede in flessione plantare e intraruotato, èesteso, e viene mosso in avanti con difficoltà, con un movimento di circumduzione caratteristico: la punta del piede viene strisciata sul suolo, mentre tutto l’arto compie un movimento di rotazione attorno ad un fulcro costituito dalla pelvi

Andatura falciante a sinistra

Andatura falciante (2)

• L’andatura falciante è tipica dell’emiplegico da lesione capsulare

• Dopo uno stadio iniziale di shock con paralisi flaccida dell’emisoma controlaterale alla lesione, si instaura una paralisi con netta ipertonia muscolare (paralisi spastica)

• La spasticità prevale nei muscoli ad azioneantigravitaria, per cui nell’uomo l’ipertonoassume una distribuzione peculiare, agli estensori degli arti inferiori ed ai flessori degli arti superiori, che spiega la caratteristica postura dell’emiplegico

• Andatura a forbici. E’ detta ancheparapareto-spastica o “falciante doppia”.

• Le gambe sono addotte, le ginocchia si toccano e ciascun piede tende ad incrociare l’arto ad ogni passo: ne risulta un’andatura lenta, difficoltosa, accompagnata da ampi movimenti compensatori del tronco e degli arti superiori

• Si riscontra nelle lesioni midollari cervico-toraciche

• Andatura steppante. Il paziente, per l’ipostenia dei muscoli della loggia antero-laterale della gamba, non può flettere dorsalmente il piede (piede cadente), per cui, per non inciampare, tende a sollevare tutto l’arto, cercando di evitare che la punta del piede strisci contro il pavimento

• E’ tipica delle lesioni del nervo peroneo

Andatura steppante (2)

• Andatura anserina o basculante. E’caratterizzata da una caduta del bacino dal lato opposto a quello d’appoggio, che viene compensata da un’inclinazionecontrolaterale del tronco

• Si osserva in caso di compromissione dei muscoli glutei

Andatura anserina

• Andatura atassica. Le cause di atassia sono diverse ed il solo esame della deambulazione non sempre consente un corretto inquadramento

• Nel paziente cerebellare l’andatura èincerta, a base allargata, barcollante, con oscillazioni pluridirezionali (andatura da ubriaco), o verso il lato sede di una lesione emisferica-vermiana monolaterale

• Nelle lesioni dei cordoni posteriori l’andatura è estremamente goffa ed incerta, gli arti inferiori sono sollevati eccessivamente e pesantemente battuti al suolo, col tallone invece che con la punta, in quanto il paziente non è consapevole della posizione degli arti nello spazio

Andatura atassica

• Tale fenomeno è accentuato dalla chiusura degli occhi o al buio, in quanto viene meno la funzione di controllo della deambulazione operata dalla vista

• I pazienti con lesioni vestibolari non compensate presentano oscillazioni e taloralateropulsione verso il labirinto deficitario

• Sono inoltre presenti vertigini che rendono estremamente difficoltosa la stazione eretta e la deambulazione

• Andatura atasso-spastica. Risulta dalla combinazione di spasticità ed atassia.

• La quota relativa di spasticità o di atassia èin relazione al prevalente coinvolgimento delle vie piramidali, dei cordoni posteriori o del cervelletto

• Andatura parkinsoniana. E’ un’andatura a piccoli passi, lenta (anche se può presentare una progressiva accelerazione, fenomeno noto come “festinazione”), in cui i piedi sono strisciati al suolo ed il paziente sembra, a tronco flesso (“camptocormia”), “inseguire il proprio centro di gravità”.

Andatura parkinsoniana (2)

• Vi può essere latero o retropulsione per la compromissione dei riflessi posturali

• Le sincinesie pendolari degli arti superiori sono ridotte o assenti

• Il paziente ha una postura caratteristica, con il capo e le spalle inclinati in avanti, le braccia abdotte, gli avambracci flessi al gomito, la mano estesa con dita flesse all’articolazione metacarpo-falangea edinterfalangee estese

• Aprassia della marcia. E’ caratterizzata dalla perdita della capacità di usare in maniera corretta gli arti inferiori, prevalentemente nell’atto del deambulare, in assenza di dimostrabili deficit di moto e di senso

• Vi è difficoltà nell’iniziare la deambulazione, nel fermarsi su comando, e nel cambiare direzione

• Il paziente ha difficoltà nel sollevare i piedi dal pavimento, e deambula con difficoltà, strisciando i piedi

• L’aprassia della marcia è tipica dell’idrocefalo normoteso

Aprassia della marcia (2)