att diagnosen fibromyalgi, som kostar...de fem centrala råden inom Reumatikerförbundet. Internet har gjort modern forskning tillgänglig på ett sätt som den aldrig varit tidigare

2 REUMATOLOGISK FORSKNING 2000

Ingen kan väl ha missat genombrottenför de nya medicinerna mot deinflammatoriska ledsjukdomarna! Enviktig påminnelse om att forskninglönar sig! Men ständigt nya initiativbehövs. De nya medicinerna botar inteoch fortfarande väntar många andrareumatiska diagnoser på sina genom-brott. Samtidigt släpar forskningenefter på flera områden och samarbeteoch samordning av forskarinsatserna ärinte alltid de bästa.

Det tål att funderas på hur fors-karna ska lyckas samarbeta utan attdet tar extra tid och på ett sådant sättatt det verkligen ger resultat? Enannan svår fråga är på vilket sättresultaten når ut till patienten? Kan visom förbund påverka forskningen?Kan den enskilde reumatikern påverkaden?

I Reumatikerförbundets forsk-ningsråd, lett av professor Lars Klare-skog från KS, sitter de tänkare somskall vara förbundets rådgivare iforskningsfrågor. Här har diskussionenförts om prioriteringar inom forsk-ningen, inte minst mot bakgrundenatt vår vetenskapliga nämnd i årfördelade 11 miljoner, men ansökning-arna låg på 45! Dessutom finns fleranya behov att täcka, inte minst när detgäller artros och fibromyalgi. Ska vifokusera spetsforskningen, det villsäga den forskning där Sverige ärvärldsledande, är det viktigt med flerprofessurer eller finns det andra vägar,måste vi lägga mer kraft på att föra utresultaten? Hur klarar vi rekryteringenav nya forskare? Ska vi satsa på forsk-ning om alla diagnoser?

Dessa frågor har lett till attforskningsrådet ska försöka teckna enbild av den reumatologiska forskning-ens situation och behov i Sverige i ettvärldsperspektiv och en enkät harredan sänts ut och besvarats av mångaforskare i landet.

Hur kommer medlemmarna med?Det är givetvis viktigt att medlem-marna kommer med i diskussionerna,och en första utbildningsdag hargenomförts för de forskningssvariga ide fem centrala råden inomReumatikerförbundet. Internet hargjort modern forskning tillgänglig påett sätt som den aldrig varit tidigare.Frågan är hur vi amatörer kan ta del avdetta smörgåsbord, som delvis ärmycket svårläst och dessutom så riktatt det svämmar över.

De nya medicinerna botar som sagtinte, och när de väl är ute på markna-den så upphör läkemedelsbolagensansvar för utvärdering av dem. Dettaär särskilt allvarligt när det gällermediciner som man måste användahela livet, och dessutom anmärknings-värt eftersom de nya medicinerna ärmycket dyra och fel insatta kostarsamhället stora pengar. Därför harReumatikerförbundet i samarbete medMFR (Medicinska Forskningsrådet)och Vårdalsstiftelsen uppvaktatSocialdepartementet och Utbildnings-departementet. Kampen går sedanvidare med flera andra diskussions-partners.

Eftersatta grupperFör artros har ett nytt projekt startatsoch här har samarbete sökts både medLRF och flera stora fackförbund, vilkaalla har många medlemmar med justartros. Förhoppningsvis kan detta geen god grund för utökade forskning-sinsatser för denna folksjukdom.

När det gäller fibromyalgi så haren överläggning med Linköpings-gruppen och Vårdalsstiftelsen lettfram till en stor utbildningskonferenstillsammans med Socialstyrelsen omfibromyalgi och rehabilitering riktadtill vårdpersonal. Den baseras på ChrisHenrikssons nyligen publiceradestudie i ämnet. Det är ändå märkligt

att diagnosen fibromyalgi, som kostarsamhället nästan lika mycket som allade andra reumatiska diagnosernatillsammans, inte röner större upp-märksamhet i forskarkretsar!

Vårdforskningen är ett annateftersatt område där vi kommer attförsöka genomföra seminarier inomolika yrkesgrupper för att just disku-tera de specifika förutsättningarna ochbehoven inom varje yrkeskategori.Undantagna blir sjukgymnasterna somnu kommer på bred front med olikaprojekt.

InformationForskardagarna vid samtligauniversitetskliniker 1999 var mycketuppskattade. Under år 2000 har deersatts med RA- och Osteoporosdagari Göteborg och Malmö,samt enforskardag i Stockholm. Tillsammansmed det journalistseminarium somgenomförts i år, liksom förra årets förmedicinjournalister bidrar de till godinformationsspridning om forskningenoch dess resultat. Här finns skäl för ossatt ta fler initiativ, eftersom mediaspelar en allt större roll. Kunnigajournalister ger fler reportage ochbättre!

Reumatikertidningen blir tillsam-mans med denna bilaga även i framti-den vårt kanske viktigaste sätt att göraforskningen känd. Därför är detviktigt att du som läser detta hjälpertill att sprida dem till strategiskapersoner som kan ha nytta av att vetamer.

Glöm inte att det behövs en stornyrekrytering av forskare till dereumatologiska fälten.

Janne Bagge

Forskningshandläggare Reumatikerförbundet

Nya initiativ ochutmaningar i forskningen

REUMATOLOGISK FORSKNING 2000 3

När vi talar om forskning känns ämnetibland väldigt abstrakt. Vad är forsk-ning? Vad forskar man om? Är detenbart i laboratorier som forskningblir till? Finns patienten med iforskningen? Är forskning en litenmaskin med en knapp som producerarforskning?

Det blir ingen forskning om detinte finns människor som är bereddaatt slita hårt för att komma till detstadium där man har all den kunskapsom krävs för att kunna forska.

Nyfikenheten, intresset och viljanatt göra gott driver dessa människor,som sällan röner den uppmärksamhetsom de borde få. De vinner för egendel väldigt få lagrar, utan byggervidare på vad forskargenerationertidigare lagt grunden för, och bäddarför framtida resultat. Pyttesmå bitarsom fogas samman till det pussel somreumatikerna kan sätta sin tilltro tillför att nå bättre livsvillkor.

Dessa forskare är dessutom vanligamänniskor, med vanliga behov avuppskattning, även om de ofta ärväldigt försynta. De har precis somalla andra behov av en god arbetsmiljöomkring sig för att kunna fungera bra.

Låt oss se fram emot ett givmiltklimat för våra fina forskare så att degoda resultat som nu kommer slag islag formligen exploderar och förhopp-ningsvis ger lösningar på dereumatiska sjukdomarnas gåtor.

Yvonne Enman

Kristina Sunding

Det ärmänniskanbakom...

4–5 Reumatologisk forskning i Sverige år 2000/ Tore Saxne

6–7 Behandling med TNF-hämmare vidreumatoid artrit/ Tore Saxne

8–11 Kan möss hjälpa människor?/ Rikard Holmdahl

12–15 RA - Osteoporos och hormoner/ Helena Forsblad

16–17 Kortison mot Osteoporos/ Östen Ljunggren

18–20 Studier av molekyler leder till ny behandlingav ledsjukdomar/ Dick Heinegård

22-24 Sjukdomsmekanismer, riskfaktorer och behandlingvid artros/ Stefan Lohmander

25 Wegeners sjukdom Ann/ Kari Lefvert

26–28 Nyttan av fettsugning för Dercumsjuka/ Håkan Brorson

30 Dercum - en livslång kamp/ Yvonne Enman

34–36 Hur påverkar fibromyalgi arbetslivet/ Chris Henriksson

37 Att skapa mening när kroppen felar/ Pia Åsbring

38–39 Undersökning av kvinnor med primärtSjögrenssyndrom/ Britta Strömbeck

40 Primärt Sjögrens och rökning/ Lennart Jacobsson

42–43 Smärtupplevelse, coping och livskvalitet hosbarn med JCA/ Christina Sällfors

44–45 Cytokiner och cytokinhämmande interventioni experimentell artrit/ Karin Palmblad

46–47 Teamet är viktigt för barn/ Eva Hedengren

48–49 Lustgasprojekt på Astrid Lindgrensbarnsjukhus/ Gunilla Marklund

50–53 Sklerodermi - en ovanlig bindvävssjukdom/Anita Åkesson och Agneta Scheja

54 Hormonnivåer vid SLE/ Yvonne Enman

56–57 Immunologiska faktorer vid reumatiska sjukdomaroch kärlsjukdomar/ Johan Frostegård

58 Vilka får reumatikerförbundets forskningspengar63 Medicinsk etik/ Johan Frostegård

Yvonne Enman

Innehåll

Tema wegener

Tema Morbus Dercum

Tema Fibromyalgi

Tema Sjögrens syndrom

Tema barn

Tema Sklerodermi

Tema Forskning

Tema RA-Osteoporos

Tema Artros

Kristina Sunding


4–5 Reumatologisk forskning i Sverige år 2000/ Tore Saxne

6–7 Behandling med TNF-hämmare vidreumatoid artrit/ Tore Saxne

8–11 Kan möss hjälpa människor?/ Rikard Holmdahl

12–15 RA - Osteoporos och hormoner/ Helena Forsblad

16–17 Kortison mot Osteoporos/ Östen Ljunggren

18–20 Studier av molekyler leder till ny behandlingav ledsjukdomar/ Dick Heinegård

22-24 Sjukdomsmekanismer, riskfaktorer och behandlingvid artros/ Stefan Lohmander

25 Wegeners sjukdom Ann/ Kari Lefvert

26–28 Nyttan av fettsugning för Dercumsjuka/ Håkan Brorson

30 Dercum - en livslång kamp/ Yvonne Enman

34–36 Hur påverkar fibromyalgi arbetslivet/ Chris Henriksson

37 Att skapa mening när kroppen felar/ Pia Åsbring

38–39 Undersökning av kvinnor med primärtSjögrenssyndrom/ Britta Strömbeck

40 Primärt Sjögrens och rökning/ Lennart Jacobsson

42–43 Smärtupplevelse, coping och livskvalitet hosbarn med JCA/ Christina Sällfors

44–45 Cytokiner och cytokinhämmande interventioni experimentell artrit/ Karin Palmblad

46–47 Teamet är viktigt för barn/ Eva Hedengren

48–49 Lustgasprojekt på Astrid Lindgrensbarnsjukhus/ Gunilla Marklund

50–53 Sklerodermi - en ovanlig bindvävssjukdom/Anita Åkesson och Agneta Scheja

54 Hormonnivåer vid SLE/ Yvonne Enman

56–57 Immunologiska faktorer vid reumatiska sjukdomaroch kärlsjukdomar/ Johan Frostegård

58 Vilka får reumatikerförbundets forskningspengar63 Medicinsk etik/ Johan Frostegård

Innehåll

Tema wegener

Tema Morbus Dercum

Tema Fibromyalgi

Tema Sjögrens syndrom

Tema barn

Tema Sklerodermi

Tema Forskning

Tema RA-Osteoporos

Tema Artros


De reumatologiska sjukdomarnaomfattar ett mångfasetterat spektrumav tillstånd som för de patienter somdrabbas, kan yttra sig på många olikasätt. Denna mångfald är för denkliniskt verksamme reumatologen enutmaning. Det gäller att bemöta ochhjälpa patienter med vitt skildaproblem på ett sätt som ger störstamöjliga lindring för varje patient.Detta kräver omfattande kunskaperom mycket skilda ting, till exempelom hur immunsystemet är förändratvid reumatoid artrit och SLE, och hurman tillsammans med övriga medar-betare i teamet utreder och åtgärdarfunktionshinder beroende på sjukdo-mens angrepp på vitala strukturer ilederna. Denna mångfald avutmaningar har lockat många av osssom nu är verksamma som klinisktarbetande reumatologer.

Vad är reumatologisk forskning?Genom att de reumatologiska sjukdo-marna är så skiftande till sin karaktäroch påverkar så många av kroppensorgansystem pågår forskningen kringde reumatologiska sjukdomarna inomen lång rad verksamheter, som maninte omedelbart förknippar medreumatologisk forskning. Det är sompatient kanske inte alltid så lätt att sehur grundforskarens strävan att idetalj kartlägga struktur och funktionav ett äggviteämne i ledbrosket på siktskall få betydelse för hur den egna ochandra reumatikers ständiga molandevärk skall kunna lindras. Men just pågrund av att reumatologiska sjukdo-mar är så olika och griper in i såmånga organsystem behövs forskninginom en mängd olika vetenskapligafält.

Samverkan är nödvändigDet behövs samverkan mellan olikaforskare med olika bakgrund och olikasätt att angripa problemen. En grund-

forskare, det vill säga en forskare somförsöker lösa basala biologiska frågorutan att direkt snegla på om denkunskap som genereras kan bli tillnytta för den sjuke patienten, behöverhjälp av duktiga kliniska forskare medannan kunskapsbakgrund och erfaren-het för att nya rön skall kunna omsät-tas till gagn för patienten. Det är ävenviktigt att grundforskaren har närakontakt med klinikern, som arbetarnära patienterna, för att exponeras förproblem, som kan belysas experimen-tellt. Å andra sidan behöver klinike-rna, som ägnar sig åt patientnära ellersjukdomsorienterad forskning, i alltstörre utsträckning kontakt medforskaren på laboratoriet, som harresurser och kunskap att analyseravävnadsprover eller blodprov. Vidarebehöver den forskande reumatologensamverka med andra medarbetare medspeciell kompetens t ex beträffandefunktionsrelaterade eller häls-oekonomiska frågeställningar. VidLunds universitet har en lyckadintegration mellan klinisk och basalforskning vuxit fram och det finns ettvälfungerande nätverk byggt påinformella samarbeten där arbetetbedrivs i nära daglig kontakt mellanen rad discipliner. Det lokala samarbe-tet förgrenas nationellt och internatio-nellt genom att varje enskild forskar-grupp har sina samarbetspartners, somövriga grupper automatiskt får kon-takt med. Nätverket är därför endynamisk struktur som ständigtutvidgas.

Ett lagarbeteHistorien är fylld av namn på forskare,som gjort banbrytande insatser. Idagens forskningsvärld är det emeller-tid mycket sällsynt att ett vetenskap-ligt genombrott är frukten av endasten forskares ansträngningar, utan detsker oftast i samverkan som skisseratsovan. I en artikel i denna forsknings-

bilaga presenteras utvecklingen av denya TNF-hämmarna. Två forskare,immunologen Marc Feldmann ochreumatologen Ravinder Maini, får i årvälförtjänt Kungliga Vetenskaps-akademins Crafoordpris för sinainsatser vid utvecklingen av dessapreparat. Dessa två forskare är för-grundsfigurer, men att TNF-hämma-rna nu börjat användas i kliniken ärresultatet av ett samlat arbete avmånga forskare inom reumatologi iytterst vid bemärkelse.

Sammanfattningsvis kan fram-gångsrik modern reumatologiskforskning således beskrivas som ettlagarbete där varje deltagare i lagetmed sin speciella kompetens hjälpertill att skapa ny kunskap, som steg försteg ger oss möjlighet att förbättrabehandlingen av reumatiska sjukdo-mar.

Hur mår svenskreumatologisk forskning?Föreliggande skrift bör ge en bild avden mångfald av forskningsaktivitetersom pågår. Sverige ligger i förhållandetill landets storlek väl framme beträf-fande reumatologisk forskning ochsvenska forskargrupper hävdar sig välinternationellt inom ett brett spek-trum från grundforskning till patient-nära forskning. Beträffande forskning,som bygger på långsiktig uppföljningav patientgrupper, har Sverige speci-ella möjligheter att bidra med ökadkunskap genom de unika uppfölj-ningssystem som utvecklats för fleraav sjukdomarna. Svenska forskareinom fältet är väl representerade iinternationella sammanhang, bådemed publikationer och som föredrags-hållare. Men, och det skall inteförnekas, det finns orosmoln.

Vilka svårigheter och utmaningarinför 2000-talet står vi inför?En stor och positiv utmaning är

Reumatologisk forskningi Sverige år 2000


naturligtvis att deltaga i den just numycket dynamiska utvecklingen avännu effektivare behandlingsalternativvid reumatiska sjukdomar. Detta är föross, som är aktiva inom reumatologiskforskning, en ytterst stimulerandeutmaning som driver oss att fortsätta,trots ett hårdnande forskningsklimat.Jag tänker på de svårigheter, somonekligen drabbat den medicinskaforskningen under senare år i form avminskade resurser, där ekonomin letttill en allt större konkurrens mellanklinikens välmotiverade krav påläkarkraft och behovet av tid förforskning. Reumatikerförbundet ochandra anslagsgivare har insett dettaoch anslagstilldelningen frånReumatikerförbundet har ökat väsent-ligt.

Här måste dock påpekas att ökaderesurser av ekonomisk natur, hurvälkomna de än är, inte med automa-tik löser en av de största svårigheter,som vi står inför: Vi behöver helt

enkelt fler reumatologer och andramedarbetare med forskningsintresse.Att rekrytera nya unga medarbetare ärkanske den största utmaningen, som visom etablerade forskare står inför. Härbehövs alla goda krafter, inte minst föratt redan på grundutbildningsnivåväcka intresse för reumatologi ochreumatologisk forskning. Många andramedicinska specialiteter har sammaproblem, vilket naturligtvis skärperkonkurrensen. Vi måste kunna erbjudarimliga arbetsvillkor för unga, entusi-astiska medarbetare, för att på siktskapa en ännu bättre och blomstrandeforskning kring reumatiska sjukdo-mar. Därför behöver vi marknadsföraoss bättre, såväl gentemot presumtivamedarbetare som gentemot politikeroch beslutsfattare. I detta arbete måstealla goda krafter samverka, inte minstviktigt är den fokusering på rörelse-organens sjukdomar som skapatsgenom att detta decennium fåttofficiell status som The Bone and Joint

Decade i en världsomspännanderörelse. Initiativet kom ursprungligenfrån professorn i ortopedi i Lund, LarsLidgren. Organisationer, regeringar,patientföreningar och representanterför en rad yrkeskategorier verkar härtillsammans för att skapa ökaderesurser för sjukvård och forskningrörande sjukdomar i rörelseorganen,med yttersta målsättning att under-lätta det dagliga livet för våra patien-ter.

Sammanfattningsvis står viforskningsmässigt inför spännandeutmaningar i början av 2000-talet ochsvensk reumatologi har trots desvårigheter, som framhållits ovan,goda förutsättningar att bidraga tillökad kunskap och därmed till bättremöjligheter att behandla patientermed reumatiska sjukdomar.

Professor Tore Saxne, Universitetssjukhuset Lund


TEMA FORSKNING

Reumatoid artrit är en kronisk inflam-matorisk sjukdom där ledhinnantidigt omvandlas till en kärlrik vävnadmed rikligt innehåll av celler. Dennaså kallade pannusvävnad tillväxer ochcellerna aktiveras och producerarsubstanser som påverkar omgivandevävnader, brosk och ben, och gerupphov till skador som i varierandegrad påverkar den sjukes tillvaro. Itidigt skede orsakas symtomen främstav inflammationsrelaterade processermedan skador i lederna så småningomfår allt större betydelse för patientensdagliga livsföring.

SjukdomsmekanismerSymtomen och skadorna i lederna vidreumatoid artrit styrs av flera meka-nismer, som samverkar i ett komplextnätverk, där alla delar ännu inte ärkartlagda. Vi vet emellertid attsjukdomens karaktär bland annat styrsav en obalans mellan cytokiner,mediatorer i den inflammatoriskaprocessen, med olika funktioner iimmunsystemet. Normalt har vi ikroppen en finstämd balans mellanaktiviteten av inflammationsdrivandecytokiner och molekyler som hämmardessa, respektive med cytokiner, sommotverkar inflammationsprocesser.

Tumör nekrotisk faktor alphaTumör nekrotisk faktor-a (TNF-alpha)är en cytokin, som är central förutveckling av inflammation ochledskada vid reumatoid artrit. Som förflertalet andra cytokiner har de grund-läggande kunskaperna om TNF-alphagenererats under den senaste 20-årsperioden. Detta har varit möjligtgenom att man kunnat använda nyamolekylärbiologiska tekniker och tillexempel framställa TNF-alpha i ren

form och framställa antikroppar, somspecifikt känner igen TNF-alpha. Medhjälp av sådana antikroppar kundeman i en studie utgående från Lund1988 för första gången påvisa dennacytokin i ledvätska hos patienter medreumatoid artrit. Man har sedan ibasala försök i laboratoriet, där effekterav enskilda substanser kan detalj-analyseras, kartlagt vilken betydelseTNF-alpha har för utveckling avledinflammation och vävnadsskada.Tidigt stod det klart att TNF-alphahar en central roll för att drivasjukdomsprocessen tillsammans meden annan cytokin, interleukin-1.Mycket snabbt ledde detta till försökatt motverka effekter av TNF-alpha iprovröret, sedan i djurmodeller avartrit. Dessa försök var framgångsrikaoch för 7 år sedan publicerades deförsta preliminära rapporterna sombeskrev lyckade resultat av TNF-hämning hos patienter med reumatoidartrit och utvecklingen har sedan gåttoerhört snabbt.

TNF-hämmare introduceras i klinikenI början av år 1999 blev två TNF-hämmande substanser tillgängliga iSverige för behandling av patientermed reumatoid artrit. Enbrel(etanercept), som är en receptor sombinder sig till TNF, och Remicade(infliximab), som är en så kalladmonoklonal antikropp. I båda fallenblockeras TNF:s effekter på celler iimmunsystemet och i ledensstrukturer. Enbrel ges i form avsubkutana injektioner, medanRemicade ges som ett intravenöstdropp. Båda substanserna, som fram-ställes med komplicerade biologiskatekniker, användes nu i ökandeutsträckning hos patienter med svår

Professor Tore Saxne ser på läkaryrketsom ett kall där det är patienten som ärden viktiga delen. Han är verksam påreumatologkliniken i Lund och i år hardet hunnit bli 17 år sedan han,inspirerad av Frank Wollheim, börjadesin verksamhet där.

Behandling medTNF-hämmare vidreumatoid artrit

Tore Saxne


sjukdom, där annan behandling intehaft tillräcklig effekt.

Imponerande behandlingsresultatResultaten är imponerande. I Lundtillämpar vi ett mycket striktuppföljningssystem, där informationenlagras i en databas. Detta gör detmöjligt att fortlöpande följabehandlingsresultaten, liksom eventu-ella bieffekter. I maj 2000 behandladescirka 100 reumatoid artritpatientermed dessa preparat i Lund.Behandlingsresultaten avseendesymtomlindring är entydiga meduttalad förbättring hos cirka 40-45%av patienterna och klar förbättring hoscirka 60-65% av patienterna viduppföljning 6 månader efter attbehandlingen inletts. Detta är mycketuppmuntrande med tanke på attflertalet av patienterna har en svårsjukdom där konventionell behandlinginte varit framgångsrik. Resultaten ärtämligen likartade för de båda pre-paraten och överensstämmer väl meddet som rapporterats i de prövningarsom föregått introduktionen avpreparaten i kliniken. Tyvärr harpreparaten ingen eller obetydlig effekthos 20-30% av patienterna. Orsakenkänner man inte till, men forskningbåde i kliniken och experimentelltpågår för att få klarhet i detta.

Nyligen har även lovande resultatpresenterats, som antyder att bådeRemicade och Enbrel kan förhindraeller fördröja utveckling av skador ilederna. Om detta kan verifieras är detett stort framsteg som markerar en nyera när det gäller behandling avsjukdomen. Vi börjar nu att få möjlig-heter att inte bara dämpa symtomenutan också att kunna påverka angrep-pet på ledens strukturer. Detta bör gehelt nya förutsättningar för att mot-verka långtidskonsekvenserna avreumatoid artrit, det vill säga invalidi-tet till följd av förstörda och deforme-rade leder.

Riktlinjer för behandlingmed TNF-hämmareSvensk Reumatologisk förening harnyligen tagit fram riktlinjer för hurdessa preparat bör användas. Riktlin-

jerna bygger på resultat i kontrolle-rade studier och TNF-hämmarnasplats har definierats i förhållande tillövriga tillgängliga preparat. Samman-fattningsvis anser man att behand-lingen av patienter med aktivreumatoid artrit, där tecken på ogynn-sam utveckling av sjukdomen finns,bör inledas med methotrexat. Omdetta inte fungerar tillfredsställandekan kombinationer av beprövademedel användas. Om inte heller dennabehandling är framgångsrik bör manöverväga att pröva TNF-hämmare. Ivissa fall där sjukdomen är mycketaktiv, och risken för ledskador bedömssom stor, kan TNF-hämmarna bliaktuella redan om methotrexat integivit tillräcklig effekt. Således ärTNF-hämmare i nuläget inte första-handsmedel. Detta beror dels på atteffekterna av methotrexat vid tidigreumatoid artrit är goda hos en storgrupp av patienter, dels på attbieffekterna är ofullständigt kända tillskillnad från vad som är fallet för meraetablerade preparat där lång erfarenhetfinns.

Upptäckter inom grundforskningär en förutsättning för ny behandlingIntroduktionen av TNF-hämmare vidreumatoid artrit är ett genombrott förbehandling med substanser framtagnai nära samarbete mellan grundforskareoch kliniskt orienterade forskare.

TNF-hämmare är inte det slutgil-tiga botemedlet vid reumatoid artrit,men dessa preparat kan ses sombanbrytande i en spännande utveck-ling där man kan förvänta sig att enrad observationer från grundforskninginom immunologi och bindvävs-forskning kommer att omsättas iterapiprinciper, som lovar att revolu-tionera tillvaron för patienter medledgångsreumatism och besläktadetillstånd.

Professor Tore Saxne och Docent Pierre Geborek,

Universitetssjukhuset i Lund

Det yrkesmässiga steget är långt från1960-talets Rikard Holmdahl som varverktygsmakare under fem år av sitt liv,till 2000-talets professor och ledare förforskarna på avdelningen för medicinskinflammationsforskning i Lund. Rikardläste in det naturvetenskapligagymnasiet på kvällstid, fortsatte medkemi på universitetet på kvällarna ochkom sedan in på medicinutbildningen.Via disputation i Uppsala 1985 fick hansedan sin proffesur i Lund 1993 och därlägger han nu ner sin själ i denverksamhet som även upptar en stor delav fritiden.

Den forskarmiljö som han och hanskollegor byggt upp kännetecknas av ettvarmt och diskussionsinriktat klimat.Det har tagit 15 år att bygga upp denkunskap som behövs för att den basalateknologin ska leda till resultat. Nu ärde där och Rikard ser på framtiden medförväntan. Människorna i gruppen bytsut, ibland kommer de tillbaka efter etttag, men kunskapen sugs upp av andraoch förs vidare.

– I forskning har man chansen,precis som i vildmarken, att hitta någotnytt som ingen annan tidigare sett,säger Rikard.

Under sin semester har hantillsammans med familjen påupptäcktsfärd i Kalifornien säkert odlatsina yrkesintressen. Frun arbetar ocksåpå laboratoriet och redan spirarintresset hos det ena barnet. Hon harskrivit sitt specialarbete om reumatism.

Rikard Holmdahl


I Lund arbetar ett 30-tal forskare ochdoktorander under ledning av RikardHolmdahl för att försöka förstå varförmänniskor drabbas av reumatoidartrit. De har valt att använda djur-modeller för detta arbete eftersom detofta kan vara den enda vägen om manska kunna studera riktigt komplexasjukdomar, och reumatoid artrit är ensådan komplex sjukdom (se faktaruta1).

Dagens mediciner har huvudsakli-gen tagits fram med gissningar och

Reumatoid artrit (RA) (= ledgångs-reumatism) är en av våra storafolksjukdomar, uppskattningsvis är1% av befolkningen drabbad avsjukdomen. Den förekommer överhela jordklotet och är följaktligen enav de riktigt stora sjukdomarna. Denkan drabba en när som helst i livet,men debuterar oftast i medelåldern.Förloppet är varierande men oftastblir den kronisk och leder tillinvaliditet.

Trots att sjukdomen är så vanlig,trots att den förekommer över helajordklotet, trots att den är svår ochinvalidiserande, trots att vi känt tillden och diagnosticerat den så längeså vet vi ännu inte vad som orsakarden och det finns ingen behandlingsom på ett effektivt sätt kan förhin-dra eller stoppa sjukdomen. Vissthar det forskats. Huvuddelen avforskningen har dock varit kliniskoch deskriptiv och inte inriktad påatt klarlägga sjukdomens orsaker.Visst har detta lett till att behand-lingen har förbättrats och att lidan-det minskat, men några avgörandeframsteg vad det gäller att stoppa

slumpens hjälp och det har varit svårtatt få fram sådana som verkligenbromsar sjukdomens förlopp. När manväl fått fram sådana, har det ofta visatsig att de har biverkningar som kanvara svåra att kontrollera. Det fallersjälvfallet tillbaka på att forskarnafortfarande inte vet varför sjukdomenbryter ut hos vissa människor, ochvarför den ibland får ett så destruktivtförlopp.

Det har inte saknats ansträng-ningar – det har publicerats mer än

sjukdomsprocessen har inte upp-nåtts.

Samtidigt har förväntningarna påsnabba och konkreta forskningsresul-tat från patienter, anhöriga ochallmänhet varit stora och man kanibland få intrycket att man nu löst“gåtan” och att nya effektiva behand-lingar står för dörren. Så är dock intefallet och vi vet fortfarande inte vilkade grundläggande orsakerna är. Dethar funnits många svårigheter iarbetet att uppnå en djupare kun-skap om sjukdomens orsaker.

1) RA är en diagnos som sätts pågrundval av en rad kliniska kriterier.Kliniska kriterier är subjektivakriterier, som kan variera mellanolika läkare och mellan olika länder.Detta innebär sannolikt att RAegentligen är ett flertal olika sjukdo-mar som alla manifesterar sig medsamma symptombild.

2) RA är delvis ärftlig men det finnsingen enkel ärftlighetsgång.Många gener är av betydelse, ochsannolikt även olika uppsättningar

70.000 vetenskapliga artiklar omreumatoid artrit de senaste 35 åren –och bakom varje artikel ligger nog-grant genomförda undersökningar.Problemet är att man ofta blivittvungen att begränsa sig till attbeskriva ett förlopp, utan att kunna idetalj förstå sjukdomsmekanismer.

Den grundläggande forskningenhar dock öppnat nya möjligheter. Delshar man med genetiska landvinningargjort det möjligt att bestämma olikaarvsanlag (gener) och framförallt vilka

av gener i olika individer. Dettainnebär att det inte finns någonenstaka “defekt” gen som skullekunna orsaka sjukdomen på ettliknande sätt som vissa andrasjukdomar till exempel cystiskfibros. Istället är det en sjukdom därmånga olika gener samverkar medvarandra och med miljöfaktorer påett komplext sätt.

3) RA påverkas av miljöfaktorer.Att miljöfaktorer är viktiga härrörfrån studier av enäggstvillingar därsjukdomsrisken är långt från 100%.Hittills har ingen miljöfaktorkunnat påvisas, sannolikt för attmiljöpåverkan är variabel och svåratt kontrollera.

4) RA är en kronisk sjukdom som gåri skov.Egna kurer upplevs ofta som verk-ningsfulla eftersom de påbörjas närskovet är som värst. Detta gersvårigheter för testning av rationelltbaserade behandlingar.

TEMA FORSKNING

Kan möss hjälpa människor?

Reumatoid artrit är en komplex sjuk-dom som vi inte vet orsaken till

FAKTARUTA 1


varianter olika individer bär på. Delshar man utvecklat allt bättre djur-modeller för sjukdomen (se faktaruta2).

Detta har gjort att det idag finnshelt andra möjligheter än tidigare attstudera sjukdomens orsaker ochmekanismer vilket redan börjat bärafrukt i form av nya läkemedel. Exem-pelvis utvecklades de s.k. TNF-alfablockerarna först i djurmodeller, ochdet amerikanska läkemedelsverket gernu för första gången i praktikenbindande restriktioner för läkemedels-bolagen att nya läkemedel ochläkemedelsidéer måste testas i rele-vanta djurmodeller. Gruppen i Lundhar varit en av de ledande för attetablera de djurmodeller som rekom-menderas och är nu utvald av EU tillatt vara “training site” för blivandeforskare i Europa för att lära demdjurmodeller för reumatoid artrit.

Vad kan man då göra med försöks-djur som man inte kan göra direkt påsjukdomen hos människor? För attriktigt förstå hur en komplex sjukdomkan utvecklas måste man både kunnareproducera den och testa olikabehandlingar i grupper som får olikabehandlingar. Man vet ofta inte i

förväg resultatet. Sådana risk-tagningar vill vi naturligtvis integöra på människor.

Med försöksdjur öppnar sigdessutom ytterligare möjligheter,som vi kanske inte vanligtvis tänkerpå. De kan göras inavlade, vilketbetyder att individer av en stam kanvara genetiskt identiska, och kanskeändå viktigare, vi kan kontrolleraderas miljö. Det innebär att kontrol-lerade studier kan göras där man kanfå svar på en fråga i taget. I takt medatt vi vet allt mer om gener och ommiljöfaktorer så ökar också respektenför hur komplicerat allt samverkarför att vår kropp ska fungera på ettoptimalt sätt. Det har naturen lärtoss under miljoner år – en träningsom både möss och människor harfått gå igenom. I verkligheten är vi –biologiskt sett – mycket närståendearter – och de flesta biologiskamekanismer förefaller fungera på ettmycket likartat sätt.

Det riktigt nya i dagens forskningär dock att vi för första gången börjarkunna studera den genetiska kodensbetydelse för uppkomst av sjukdom.Människans genetiska kod är nyligenkartlagd och det öppnar helt nya

möjligheter. Fortfarande kommer detatt vara enorma svårigheter att förståkomplicerade folksjukdomar som RAmen kombinationen med djurmodellerkan leda till nya genombrott. Försöks-möss har i stort sett samma gener sommänniskan, även om de bär på olikavarianter och att det i mössen finnsbetydligt större möjligheter att kunnaidentifiera enskilda gener som är avbetydelse för sjukdom (se faktaruta3).

Gruppen i Lund arbetar hårt meddessa genetiska metoder och man harnått flera genombrott publicerade iansedda vetenskapliga tidskrifter som“Nature Genetics” där man kunnatidentifiera inom vilka områden påkromosomer sådana gener finns ochockså i vilka faser av sjukdomen de harbetydelse.

Ett problem inom forskningen ärdock ofta att exakt lokaliserasjukdomsgenerna och därefter direktkunna undersöka deras roll isjukdomsprocessen. Visserligen kanman nästan dagligen läsa om upptäck-ten av olika gener som orsaker sjukdo-mar. Detta har dock gällt medföddasjukdomar och ej sjukdomar som kantyckas drabba människor av en slump

RA är en komplex sjukdom och föratt förstå dess basala orsaker så måsteväl definierade djurmodeller använ-das. Försöksdjur har många fördelar.Deras miljö kan kontrolleras. De kangöras inavlade och därmed kan ävengenernas inflytande på komplexasjukdomar analyseras. Man kan ocksågöra kontrollerade experiment pådem, vilket självklart inte bör göraspå människor.

De försöksdjur som används ärframförallt speciella stammar avmöss och råttor. Ur genetisk syn-

Djurmodeller behövspunkt står de tillräckligt nära männis-kan för att de basala biologiskasjukdomsmekanismerna ska kunnastuderas - över 90% av den genetiskakoden är identisk och arvsanlagenligger samlade i samma ordning somhos människan.

En förutsättning för studierna ärdock att RA förekommer i försöks-djuren. Efter många decenniers arbetehar ett antal mer eller mindre bramodeller för RA hos möss och råttorbeskrivits. De modeller som idag är demest använda är modeller i vilka vissa

FAKTARUTA 2

mus- och råttstammar utvecklarartrit efter att de blivitimmuniserade med protein frånledbrosk. Vanligen använder man dåkollagen typ II som är det domine-rande proteinet i ledbrosk. Enimmunreaktion mot kollagenuppkommer i djuret vilket i sin turleder till att ledbrosket attackeras.En sjukdom som är mycket lik denhos människa uppkommer. Dennasjukdom kallas för kollageninducerad artrit (collagen inducedarthritis; CIA).


FAKTARUTA 3

TEMA FORSKNING

Försöksdjur kan vara mycket an-vändbara för att identifiera genersom styr komplexa sjukdomar. Detär bara vissa, men inte andra,inavlade mus- och råttstammar somär känsliga för utveckling av CIA,även om de utsätts för likartad miljöoch induceras på samma sätt. Vilkagener har då de känsliga stammarnasom de resistenta inte har? Detta harhittills inte varit så lätt att ta redapå. Musen, liksom människan, harmer än 60.000 gener och dengenetiska koden har hittills intebestämts i någon enda individ avvarken mus eller människa.

Det görs stora insatser för attsekvensbestämma hela DNA-kodenoch en första preliminär sekvens avhela det mänskliga genomet harsannolikt publicerats när du läserdetta. Det kommer dock att ta tidatt förstå dess budskap och för attunderlätta har man nu också påbör-jat arbetet med att sekvensa musensgenom. Det beräknas bli klart år2003. Man måste kunna bestämmahur generna fungerar och hur desamverkar för att förstå hur de kantillåta immunsystemet att göra ett såödesdigert misstag som att tillåta enattack mot de egna lederna. Tekni-ker har dock utvecklats de senasteåren och därmed har nya möjligheterför sådana studier öppnats.

För att enstaka gener ska kunnaidentifieras så måste de först blandas.

Detta görs genom att inavlade mus-stammar korsas. I en inavlad stam haralla individer samma gener. Detinnebär att den kromosom som ärvsfrån honan är lika den kromosom somkommer från hanen. Om två inavladestammar korsas med varandra såkommer kromosomerna att bli olikaeftersom honan och hanen iföräldragenerationen (P) är olika.Kromosomerna finns i par och allaindivider har en dubbel uppsättning.Resultatet blir att alla individer idenna första generation (F1) kommeratt bli genetiskt lika. Med dessa blirdet svårt att se hur individuella generbeter sig. Det kommer vi att kunnagöra om vi korsar mössen med varan-dra. Avkomman (F2) kommer då attha generna från “mamman” och“pappan” blandade.

Detta har man vetat sedan Mendelbeskrev ärftlighetslagarna. Vad maninte kunde då, och som man lyckatsmed först under de senaste åren, är attkunna identifiera var olika gener från“mamma” respektive “pappa” hamnathos “barnbarnen”. Den mest effektivaidentifikationsmetoden har visat sigvara att identifiera repeterande sekven-ser av baser i DNA-koden. Sådanarepeterande sekvenser kallas för“mikrosatelliter” och de har olikalängd i olika individer och förekom-mer på flera hundra tusen ställen igenomet - både i mus och i människa.

Nu finns det alltså tekniker att

identifiera varje individuell F2-mus;vilka avsnitt av genomet den harärvt från vilken av far- eller morför-äldrar. Därmed kan vi analyseravilka genavsnitt som bäst korrelerartill sjukdom. Med en sådan metodvar gruppen i Lund först i världenmed att kunna identifiera gen-regioner hos mus som styr en modellför multiple skleros. MS är ensjukdom vars grundläggandemekanismer sannolikt liknar de hosRA, men immunsystemet angriperdet centrala nervsystemet istället förlederna. Med hjälp av denna infor-mation kunde vi tillsammans meden finsk forskargrupp identifierasamma genregion hos människa.Samma tekniker har de använt påmodeller för RA och kunnat identi-fiera de viktigaste genregioner i fleraav de viktigaste modellerna.

Att man hittar ett ställe där enav sjukdomsgenerna finns innebärinte att genen har identifierats. Tilldetta är ett stort steg. Det närmasteman kan komma i de ovan beskrivnaexperimenten är att lokaliseraregioner vilka innehåller drygt tusengener. Vilken av dessa är den väsent-liga? Detta har visat sig vara svårtoch det finns mycket få exempel därman kunnat identifiera gener i såkomplexa sjukdomar som RA ochMS, ens i försöksdjur.

Sjukdomsgener kandefinieras hos möss

Fötter från två mösssom endast skiljersig med avseendepå Ab-genen. Denhögra (medtransgen Ab gen avq-typ) har utvecklatCIA.


Gener kan förändras hos mössFör flera år sedan lyckades vi,tillsammans med andra forskar-grupper, identifiera en genregionsom är en av de mer väsentliga föratt musen ska utveckla CIA. Dennagenregion, som bland annat rymmergener för olika så kalladetransplantationsmolekyler, det villsäga molekyler som finns på ytan avceller och som deltar i immun-specifika reaktioner, har man ocksålänge misstänkt vara av betydelseäven i RA. Den innehåller docktusentals olika gener som kan varaav betydelse.

För att kunna identifiera en sådangen så strukturbestämde vi någramisstänkta gener i denna region ochvisade att de skiljde mellan enresistent stam och en känslig. Det

visade sig att en sådan kandidatgen,som var en MHC klass II gen av A-typ, endast skiljde sig med 4aminosyror mellan den känsligavarianten (q-typ) och den resistentavarianten (av p-typ). För att bevisa omdet var just denna gen så isolerades p-varianten av genen som ett DNA-fragment och muterades in vitro, så attden var identisk med q varianten vadgäller kodningen av de 4 aminosyro-rna. Den muterade genen sprutades ini befruktade ägg från en resistent p-mus och dessa ägg gav sedan upphovtill nya transgena möss. Dessa trans-gena möss skiljde sig därmed medavseende på en enda gen.

När sedan sjukdomskänslighetenstuderades så visade det sig att detransgena mössen uppvisade lika hög

senare i livet såsom t ex reumatoidartrit gör.

Studier i försöksdjur visar dock attdet är möjligt. Och det är ävenmöjligt att genetiskt förändra försöks-djuren så att genernas betydelse kanstuderas. Inte nog med det, man harockså kunnat använda de motsvarandemänskliga generna – och de har visatsamma sjukdomsframkallande funk-tion! (se faktaruta 4).

Även sådana studier har gjorts avgruppen i Lund, och även det har varitett genombrott där svenskreumatologisk forskning har upp-märksammats internationellt.

Professor Rikard Holmdahl, Lunds universitet

FAKTARUTA 4

känslighet för CIA som möss medq-varianten. Slutsatsen kundedärmed dras att denna gen ärväsentlig för utveckling av CIA ochdet är sannolikt att motsvarandegen hos människans också är viktigför RA. De har sedan gått vidare påden linjen tillsammans med endansk grupp och inducerat sjukdomhos möss som gjorts transgena medmänniskans variant av samma gen(DR4) och på motsvarande sätt meden gen som man tror vara associeradmed MS (7, 8). Det visade sig då attäven dessa gener gjorde mössenkänsliga för RA respektive MS-liknande sjukdom. Detta öppnar nuhelt nya möjligheter att förstå hurdessa gener opererar och varför RAutvecklas.


TEMA REUMATOID ARTRIT

Osteoporos (benskörhet) är en folk-sjukdom och förekomsten avosteoporos är förhöjd vid flerareumatiska sjukdomar. Osteoporos ären skelettsjukdom som karakteriserasav låg bentäthet och förändrad mikro-arkitektur, som leder till nedsatthållfasthet och ökad risk för frakturer(benbrott).

Vid reumatoid artrit (RA) är riskenför höft- och kotfrakturer nästanfördubblad. Frakturer drabbar extrasvårt den reumatiskt sjuka patienten,som redan tidigare har ett funktions-handikapp

Osteoporos är en obalansUnder hela livet pågår en ständignedbrytning med efterföljande åter-uppbyggnad av skelettet, (ben-omsättning) för att ersätta gammaltben med nytt och därmed upprätthållaskelettets styrka. Osteoporos uppstårdå det utvecklas en obalans mellan debennedbrytande cellerna,osteoclasterna och de benuppbyggandecellerna, osteoblasterna, så att netto-effekten blir en minskad bentäthet.

De vanligaste frakturtyperna somär sammankopplade med osteoporos ärunderarmsfrakturer, kotkompressioner(sammanpressning av kotor) ochhöftfrakturer. Under senare år harkunskapen om osteoporos och intressetför osteoporos ökat markant ochmöjligheten att relativt enkeltdiagnosticera osteoporos har framkom-mit genom utveckling av flera olikametoder för mätning av skelettetsbentäthet.

Undersökning med DXA (dualenergy X-ray absorptiometry) är denröntgenmetod som dominerar idag.WHO:s definition av osteoporos från1994 utgår från avvikelser i ben-tätheten, mätt som standardavvikelser(SD) från medelvärdet av bentäthetenhos unga friska kvinnor. Bentätheten

graderas från normal bentäthet, tillosteopeni (måttlig nedsättning), tillosteoporos (uttalad nedsättning) ochslutligen till manifest/etableradosteoporos då patienten dessutom harnågon/några osteoporosrelateradefrakturer.

Osteoporos vid RAVid RA förekommer två typer avosteoporos, periartikulär (lednära) ochgeneraliserad. Den periartikulärabentäthetsnedsättningen samman-hänger med inflammation i angräns-ande leder. Orsaken till dengeneraliserade osteoporosen vid RA ärmultifaktoriell och beror bland annatpå graden av inflammation och påpatientens funktionsnedsättning och ivissa undersökningar på hög samman-lagd mängd kortison. Det är visat atthög laboratoriemässig aktivitet ökarbennedbrytningen och patienter medmer uttalat handikapp är även merdrabbade av osteoporos.

Hormoner och RAÖstrogen påverkar skelettet. I sam-band med menopaus (klimakteriet), dåöstrogennivåerna minskar, ökaromsättningshastigheten i skelettetvilket leder till en ökad benförlust.Studier har visat att östrogenbehand-ling till postmenopausala kvinnor medRA ger en ökning av bentätheten.

Hormonella faktorer påverkar äveninsjuknandet i reumatiska sjukdomaroch sjukdomsförloppet. RA är cirkatre gånger vanligare hos kvinnor änhos män. De flesta kvinnor insjuknar i45-55 års åldern, således kring meno-pausen då östrogennivån sjunker. Detär vanligt med förbättring av RAunder graviditet, vilket skulle kunnasammanhänga med de höga östrogen-nivåerna under graviditeten. Östro-genbehandling av möss med RA-liknande sjukdom har visat en kraftigt

– Reumatologin är ett expansivtområde, där man som läkare får se tillhela patienten och den situation ivilken hon befinner sig, säger HelenaForsblad. Det blir en mångårig kontakt,vilket är övervägande positivt, även omman naturligtvis blir mer ledsen dånågon försämras.

Från början var det infektionsläkarehon skulle bli, men som så ofta styrdeödet. Det blev till reumatologen honkom som vikarie efter sin läkarexamen.1996 blev hon färdig specialist ochforskningen fångade henne. Hennesresultat av östrogenstudien på RA-kvinnor blev uppmärksammad vidSvenska Läkaresällskapets Riksstämma1999 som årets bästa kliniska studieinom reumatologisektionen.

Under sommaren, som varit enkombination av semester ochbarnledighet, har Helena ägnat sig åtsina tre söner, 2, 8 och 10 år. Det harblivit mycket fotboll och mycken naturdär en höjdpunkt varit att titta på dehästar som tryggt betar runt husknuten.

RA – Osteoporosoch hormoner

Helena Forsblad


sjukdomsdämpande effekt. Östrogen-behandling av postmenopausalakvinnor med RA har givit olikaresultat beträffande påverkan avsjukdomsaktiviteten. I den störstaundersökningen indikerades ensjukdomsdämpande effekt.

Orsaken till östrogenets positivaeffekter på artrit (ledinflammation)och osteoporos är komplex och utövasvia olika hormonella system ochcytokiner (immunsystemets signal-substanser) till exempel INF-gamma,IL-6 , IL-1, TNF-alpha och TGF-beta.De exakta mekanismerna är inte heltklarlagda.

Kan östrogen lindra artritEftersom många av våra patienter ärdrabbade av osteoporos och vår hypo-tes var att östrogen kunde lindraartritsjukdomen, samt dessutom varaen bra behandling mot osteoporos,startade vi en undersökning påReumatologkliniken SU/Sahlgrenskavåren 1996.

Vi som arbetat med projektet ärreumatologerna Hans Carlsten,Elisabeth Nordborg och undertecknadfrån Göteborg och Göran Kvist ochEva Waltbrand från Borås,gynekologerna Kerstin Andersson ochLars-Åke Mattsson från Göteborg ochgeriatriker Dan Mellström från

Göteborg. Studiens frågeställningarnavar:

• Vilken effekt har östrogenbehand-ling på den reumatiska sjukdoms-aktiviteten?

• Vilken effekt har behandlingenpå bentätheten?

• Vilka är de viktigaste riskfaktor-erna för osteoporos?

Studien pågick under två år och varenkel blind det vill säga patienten ochgynekologen visste om vilken behand-ling patienten var randomiserad till,medan reumatologen var ovetande ombehandlingen. Alla kvinnor erhöllKalcium och D-vitamin, och hälftendessutom östrogenbehandling.

Östrogen insätts alltid av engynekolog och långsiktiga nytto-,riskeffekter får även vägas in. Nackde-lar med behandlingen är en vissökning av förekomsten av blodpropparoch efter långtidsbehandling någotökad risk för bröstcancer. Kvinnornaföljdes upp årligen med led-undersökning, smärtskalor,laboratorieprover, röntgen av händeroch fötter, DXA-undersökning,frågeformulär angående livskvalitetoch handikapp, gynekologisk under-sökning samt mammografi (om ejnyligen utförts via hälsokontroll).

Resultatet av undersökningenDet var sammanlagt 88 kvinnor somdeltog i studien. Mitt intryck var attpatienterna upplevde det positivt attvara med i undersökningen och deställde flitigt upp på alla undersök-ningar och blodprovstagningar. Vi ärmycket nöjda och tacksamma överderas insats.

Medelåldern var 58 år ochmedelsjukdomsdurationen 16 år. Datavid studiestart visade att kvinnornamed RA hade lägre bentäthet isamtliga mätlokaler jämfört mednormalmaterial. Det fanns statistiskasamband mellan låg vikt, lågt BMI(body mass index), kort längd, stortfunktionshandikapp, långsjukdomsduration, hög SR, lågt Hboch nedsatt bentätheten. Östrogenbe-handling gav en fin ökning av ben-tätheten i ländrygg och höft, medanbentätheten sjönk något i gruppensom endast fått Kalcium och D-vitamin (kontrollgruppen). Denlaboratoriemässiga inflammatoriskaaktiviteten minskade och blodvärdetsteg (Hb). Hb-uppgången bedömer visammanhänger med den minskadeinflammationen (S-Fe ochtransferrinmättnad ökade utan järn-behandling) i östrogengruppenjämfört med kontrollgruppen. Det ärden första studie på människor som, så

Normal Bentäthet: BMD (bone mineral density) över -1 SD

Osteopeni: BMD mellan -1,0 och -2,5 SD

Osteoporos: BMD under -2,5 SD

Manifest/etablerad osteoporos: BMD under -2,5 SD och minst en osteoporosrelaterad fraktur

FAKTARUTA

PG 90 03 19 - 5PG 90 03 19 - 5Glöm inte ReumatikerfondenGlöm inte Reumatikerfonden


TEMA REUMATOID ARTRIT

vitt vi vet, visat en klar reduktion avinflammationen laboratoriemässigt.Ledstatus förbättrades i bägge grup-perna, men det fanns inga signifikantastatistiska skillnader mellan grup-perna. Kanske beroende på placeboef-fekten av den uppmärksamhet de fåttgenom deltagandet.

För närvarande håller vi på attanalysera prover som speglar ben- ochbroskomsättningen, samt vissacytokiner. Vi inväntar med spänningdessa resultat.

Reumatologen Arvi Larsen iKongsvinger, en av skaparna tillLarsen’s index, som är en metod attgradera artritförändringar röntgen-ologiskt, håller på att granska allaröntgenbilder. Vi hoppas därmedkunna besvara frågorna i vilken månde reumatiska förändringarna harpåverkats under studieåren, ochviktigast, om östrogenbehandling

kunnat minska utvecklingen avreumatiska förändringar.

Östrogen är effektivtMed denna studie har vi visat attöstrogenbehandling på ett effektivtsätt ökade bentätheten i ländryggenoch höften på kvinnor med RA somhar kommit in i klimakteriet och attden laboratoriemässiga sjukdoms-aktiviteten minskade.

Vad som hänt med brosk ochbenomsättningsmarkörer, cytokinersamt röntgenologiskt kan vi snart gesvar på, och eventuellt även tänkbaramekanismer till inflammations-minskningen. Vi kan således rekom-mendera östrogenbehandling tilldenna patientgrupp för att motverka/behandla osteoporos och för att minskainflammationen.

Doktorand Helena Forsblad,

Sahlgrenska sjukhuset Göteborg

Våra forskare berättar

Arbetsgruppen för osteoporos inom

Svensk Reumatologisk Förening har

arbetat fram ett vårdprogram för

osteoporos under hösten 1999. I denna

skrift ”Vårdprogram för Osteoporos hos

reumatiska patienter” finns förslag på

utredning och behandling av

osteoporos, vilka patienter som bör

utredas, riskfaktorer, mätmetoder,

osteoporosens genesen mm.

Vårdprogrammet skall uppdateras

regelbundet och finns även tillgängligt

på föreningens hemsida, www.svls.se/

sektioner/srf/

Syftet med studien är att belysa i vadmån ett specifikt kostmönster kanpåverka RA.

Vår hypotes är att patienterna medRA som övergår till att äta en såkallad medelhavskost kan minska sinsmärta och på sikt förbättra sinprognos. Den typ av medelhavskostsom prövas i denna undersökning är enkost som ursprungligen kommer frånKreta.

I jämförelse med svensk matinnehåller den Kretanska medelhavs-kosten mer av bröd, rotfrukter, grönsa-ker, frukt, fisk och fågel, men mindreav rött kött och feta mejeriprodukter. Iden ursprungliga medelhavskostenanvändes framför allt olivolja sommatfett, men i denna undersökninganvänder vi förutom olivolja även

Medelhavskost prövas gentemotnormalkost vid behandling av RA

rapsolja, samt ett margarin baserar pårapsolja.

Näringsmässigt innebär detta attförsökskosten innehåller förhållandevismycket (-3 fettsyror i relation till (-6fettsyror, samtidigt som den är rik påantioxidanter och fattig på mättat fett.

Projektet startades hösten 98 ochhittills är 40 personer inkluderade istudien. Målsättningen är att vi innanstudien avslutas skall ha inkluderat 80personer.

Hälften av försökspersonerna ätermedelhavskosten medan de andrafortsätter att äta som vanligt. Detta föratt man skall kunna avgöra om kostenhar någon effekt.

Varje patient medverkar i under-sökningen under tre månader. Underdenna tid mäter man hur sjukdomen

förlöper, samt hur väl deltagarnaföljer den rekommenderade kosten.Vi gör även en uppföljning 12månader efter inklusion, eftersom endel personer i försöksgruppen fortsät-ter att äta medelhavskost efterförsöksperiodens slut.

Intresset från patienterna är stortoch trots att projektet engagerarmånga yrkeskategorier och inbe-griper omfattande provtagning,mätningar och kommunikation, såhar arbetet förflutit utan störrekomplikationer.

Datainsamlingen beräknas varagenomförd hösten år 2000.

Gunnar Johansson Umeå universitet, Inst. för

kostvetenskap, Umeå.


Elsy Schumacher och Ingela Elfstrandär två av de kvinnor som deltagit istudien om hur östrogentillskottpåverkar benskörheten, hos kvinnormed reumatoid artrit. Ingela lottadestill den grupp som förutom Kalciumoch D-vitamin fick östrogen, och Elsykom att tillhöra kontrollgruppen sominte fick något östrogen.

Under våren –99 avslutadesstudien. De patienter som deltagitkommer att få möjlighet att fullföljasin behandling. För dem som inte fickprova östrogen kommer möjlighet attges till detta precis som man ävenkommer att kontrollera patienternasenare.

För patienterna återstår bara deuppföljningsträffar som kommer attanordnas. Där får man möjlighet attunder en temaafton träffa doktorn fören återkoppling, och kanske få svar påfrågor man ställt sig efteråt. Då bjudsäven möjligheten att träffa de andramedsystrarna och kunna utbytaerfarenheter.

För forskarna återstår mångaanalyser och slutsatser att dra…..

Elsy SchumacherJag fick min sjukdom 1993. Idag ärjag pensionär, jag slutade arbeta runtårsskiftet 94/95 efter att ha varitbensinföreståndare i 20 år. Det kändesovant att plötsligt få tid över, men detfinns också mycket jag saknar. Ävenom jag promenerar en hel del så ärmin rörlighet begränsad och jagsaknar styrkan i händerna. Av mina

fritidssysselsättningar är det nog badoch simning som jag saknar mest. Istället läser jag ganska mycket, någotsom det aldrig funnits tid för tidigare.Tidigare har jag heller inte haft tidmed föreningsliv, vem vet, nu kanskedet är dags?

När jag fick erbjudande om attvara med i forskningsprojekt tycktejag att det lät intressant. Eftersom jagär generellt benskör på alla ställentänkte jag att jag inte hade något attförlora. Nu lottades jag till Kalciumoch D-vitamingruppen och det kändesokey det också.

Efter studien fick jag möjlighet attprova östrogen. Jag provade plåsteroch gel, men tyvärr fungerade det intepå mig. Min osteoporos fortsätter attförsämras och jag tålde medlen dåligt.

Studien har varit mycket intressantoch jag har fått mer insikt om självasjukdomen. Om jag blev erbjuden attdelta i någon mer studie skulle jagdefinitivt överväga att vara med.

Ingela ElfstrandMin RA debuterade 1964. Sjukdomenhar haft ett långsamt förlopp, medtoppar och dalar. På något sätt har jagskjutit den ifrån mig och inte velatbry mig riktigt. Tidigare har jagbehandlats med kortisoninjektioner,men nu måste jag äta kortison itablettform, så sjukdomen harförvärrats. Mina småleder har blivitlite deformerade och därför har jagopererat flera fingrar och tår. Idag ärdet nog värken som är mest besvä-

rande för mig. Den gör att jag intekan sitta stilla några längre stunder.

Under hela mitt liv har jag arbetathårt med olika hantverk, som säkertslitit hårt på kroppen. Det har jagersatt med att på mina egna villkorpyssla i min trädgård, eftersom jagtrivs bäst när jag får röra på mig. Ochdet är ju också bra för benskörheten…Annars skapar jag genom att sy ellermåla.

Tidigare var jag handläggare påinvandrarverket, men nu saknas denpsykiska orken. När man lagt ner100% på sitt arbete och så tvingassluta kan det inte hjälpas att manförsiktigt ställer sig frågan: Hur klararde sig utan mig? Idag har jag ett 2-årigt sjukbidrag, efter att jag varitsjukskriven under ett år dessförinnan.

När jag erbjöds att få delta istudien tvekade jag inte. Jag hade entid känt oro inför klimakteriet ochomhändertagandet, som ju blir svagarenär man haft sin sjukdom länge. Jagville prova östrogen och trodde påturen att komma med i den gruppen,vilket ju också lyckades.

Jag svarade väldigt bra, minbentäthet ökade fint och jag harsluppit klimakteriebesvär. Idel posi-tiva resultat av studien, men ändåskulle jag ställa mig tveksam till en nystudie, eftersom jag provat så mångaolika mediciner. Fast man lär sig jualltid något nytt, så man vet jualdrig…

Ingela Elfstrand och Elsy Schumacher


TEMA OSTEOPOROS

möjligheterna att motverka dessa medtillväxtfaktorer, till exempel tillväxt-hormon och insulin-like growth factorI (IGF-I).

Nya effekter påvisadeVåra data visar på nya effekter av olikainflammatoriska signalämnen, när detgäller reglering av bencellers aktivitet.Vi visar således att PGE2 och TNFreglerar det nyligen identifieradeproteinet osteoprotegerin. Detta kanvara en viktig del i mekanismenvarmed skelett bryts ner vidinflammatoriska sjukdomar. Vidarehar vi funnit nya effekter av IL-13,aldrig tidigare beskrivna vad det gäller

Genom den forskning som bedrivs, bådeexperimentellt och kliniskt, har man redannått en del goda resultat för att förbättrabalansen mellan bennedbrytning ochförnyelse. Bisfosfonaterna ger en god bredfront till angrepp mot osteoporos, menännu återstår att finna de exaktagenetiska, biokemiska markörerna ochcellreaktioner som krävs för attprofylaxiskt kunna identifiera presumtivabenskörhetspatienter.

– Ett mycket tacksamt område fördoktorn, eftersom det finns stora lidandenatt lindra och samhällsekonomiskakostnader att minska. Dessutom ärforskningsförutsättningarna goda eftersomman finner riktlinjer hos SvenskaOsteoporossällskapet att stödja sig på videnskilda patientutvärderingar, sägerdocent Östen Ljunggren.

Efter 15 års studier är han enoptimistisk realist som tror på att det omcirka 5-6 år kommer att finnas läkemedelsom kan bygga upp skelettet.– För många patienter är medicineringsom betyder biverkningar ett måste. De

ger kvalitet till livet, men det sker till ettpris som också kan sänka livskvalitén. Denstora utmaningen är att i förväg kunnaidentifiera vilka patienter som i framtidenkommer att befinna sig i riskzonen för att fåbenskörhet och kunna behandla dem iförebyggande syfte, säger Östen Ljunggren.

Östen Ljunggrens intresse förbenomsättningen föddes i Umeå där han togsin tandläkarexamen.

Ulf Lerner, som vi stiftade bekantskapmed i förra årets forskningsbilaga, var hanshandledare under avhandlingsarbetet.Därefter följde läkarutbildning och 1993blev han docent i experimentell medicin vidUppsala Universitet. Sedan 1998 är hanmedicinskt ansvarig för Akademiskasjukhusets osteoporosmottagningen.

Som för de flesta av forskarna så ärtidschemat pressat. Östen får inte myckettid över till fritidssysselsättningar. Eftersomhan tycker historia är spännande försökerhan få en liten stund var dag för läsning.Däremot har han lagt basebollen på hyllan,men försöker upprätthålla motionerandet.Han springer gärna tillsammans med frun,

Östen Ljunggren

Kortison mot Osteoporos

som är sjukgymnast till yrket. Såledeslever han som han lär; att röra på sig ärviktigt för att stimulera nybildningen avben…

Osteoporos är ett tillstånd medförsvagat skelett till följd av mindremängd, normalt sammansatt, ben.Benförlust vid olika osteoporotiskatillstånd kan enkelt ses som en följd aven obalans mellan bennedbrytning ochbenuppbyggnad i de enskildaremodelleringscyklerna. Maximalbentäthet uppnås kring 30 års ålderoch avgörs huvudsakligen av ärftligafaktorer, men även miljöfaktorer somkost och fysisk aktivitet anses ha storbetydelse. Därefter minskar benmassansuccessivt under hela livet.

Vid autoimmuna och allergiskasjukdomar är kortison ofta den mesteffektiva terapin. Tyvärr medför

kortison i vissa fall svår benskörhet, enbiverkan som det idag saknas effektivbehandling mot. Kartläggning avuppkomstmekanismen vidkortisoninducerad osteoporos, ochstudier av huruvida olika tillväxt-faktorer förmår motverka processen, ärsåledes av stor vikt för att i framtidenkunna etablera behandlingsmetodersom tillåter en intensiv kortisonbe-handling, samtidigt som man undvi-ker steroidinducerad benskörhet.

Målsättningen med detta projektär att i experimentella system baseradepå odling av olika benceller studeraeffekter av inflammatoriska cytokineroch av kortison, samt att utvärdera


benceller.Denna cytokin orsakar en uttalad

hämning av bencellstillväxten. Vi visarockså i våra in vitro system (provrörs-studier) att kortison hämmar tillväxtav de benbildande cellerna, osteo-blasterna, samtidigt som produktionenav olika proteiner som ingår i skelettetblockeras. Tillväxtfaktorn IGF-Iförmår motverka vissa av dessa effektersamtidigt som IGF-I i sig inte påver-kar nedbrytningen av skelettet.

Behandling av osteoporosMedikamentell behandling avosteoporos kan indelas i två principi-ellt skilda grupper, farmaka som

minskar benresorption och farmakasom ökar benuppbyggnad.Antiresorptiva mediciner förhindrarytterligare benförluster och kandärmed minska framtida frakturrisk.Dessa läkemedel är principiellt settbättre lämpade för prevention än förbehandling av manifest benskörhet.Exempel på antiresorptiva substanserär östrogen, kalcitonin ochbisfosfonater. Läkemedel som specifiktökar benuppbyggnad saknas förnärvarande i kliniskt bruk, menexperimentellt och ipilotstudier har fluorid och PTHvisats ge signifikant benuppbyggnad.

Detta talar för att anabol behand-

ling av osteoporos är möjlig, men justfluorid och PTH har på grund avbiverkningar inte varit klinisktanvändbara. I stället pekar många datamot att GH-IGF-I systemet kan varaen möjliganabol behandlingsväg.

Fortsatta studier kommer att visahuruvida IGF-I kan utvecklas till eneffektiv behandling motkortisoninducerad benskörhet.

Docent Östen Ljunggren,

Akademiska sjukhuset, Uppsala

Nyinsjuknande patienter medreumatoid artrit (kronisk ledgångsreu-matism) behandlas sedan 1995 inomett särskilt Tidig Artrit program vidReumatologiska kliniken, Karolinskasjukhuset. Sjukdomen är i regellivslång och kräver en allsidig behand-ling med såväl läkemedel som insatserav sjuksköterska, sjukgymnast,arbetsterapeut och kurator, somtillsammans bildar det så kalladereumateamet. Den viktigaste medlem-men i teamet är dock patienten utanvars medverkan vården knappast kangenomföras.

Detta projekt syftar till att kom-plettera det nära kliniska samarbetet iteamet med motsvarande forsknings-samarbete inom hela teamet. Patien-tens betydelse och medverkan iomvårdnaden har undersökts i enenkät till 76 patienter vid treårskontrollen i Tidig Artrit programmet,som preliminärt visar att flertaletpatienter upplevt att de kunnatpåverka och haft nytta av hela teametserbjudna vård.

Sjuksköterskan har startat enkontrollerad studie med ett särskiltstödprogram i form av struktureradsköterskemottagning för ökad livskva-litet för nyinsjuknande patienter.

Sjukgymnasten bedriver i samar-bete med andra Tidig Artrit- mottag-ningar inom landet en tvärsnittsstudieav nyinsjuknande patienters fysiskakapacitet.

Arbetsterapeuten har undersökt detinternationellt sett vanligaste instru-mentet för mätning av funktion i detdagliga livet (Health AssessmentQuestionnaire - HAQ). Resultaten äratt HAQ visar på bättre funktion änverkligheten, då de hjälpmedelpatienterna använder uppfattas som ettnormaltillstånd av dessa och inte angessom något handikapp.

Kuratorn planerar en kontrolleradstudie av psykosocialt stöd tillnyinsjuknande patienter, som genom-förs enligt en struktureradbehandlingsmodell och med definie-rade inklusionkriterier.

Ett genomfört projekt med

samtalsgrupper för nyinsjuknandepatienter och utvärdering av effekternasammanställs nu gemensamt i teamettill en vetenskaplig artikel. Betydelsenav detta projekt ligger framför allt iatt ett samarbete utvecklats medmultikompetent forskning kringpatienter med tidig reumatoid artrit.

Staffan Lindblad, Enheten för reumatologi, Karolinska

sjukhuset, Stockholm

RA-team samarbetar även om forskningen



Vid ett ytligt betraktande bestårledbrosket av en homogen strukturmed en glatt yta. När man trycker påbrosket blir det uppenbart att mot-ståndet mot kompression är stort ochatt formförändringen blir relativtringa.

Detta är just en av ledbrosketsfunktioner, nämligen att ta uppbelastningar och distribuera ut demöver hela ledytan, samt att åstad-komma en rörelse mot den andraledytan med minsta möjliga friktion.För att förstå hur naturen åstadkom-mit detta fordras det kunskap omdetaljer på en helt annan nivå än vaden snabb blick kan åstadkomma.

Vi behöver gå ned på de minstabyggstenarna, det vill säga moleky-lerna, som sammanfogats till denspecialiserade vävnad som brosket är. Isjälva verket finns det tusentals olikamolekyler, som sammanfogas till denstruktur som brosket utgör. Somligaav dessa molekyler har roller i attkatalysera sammanfogningen av demolekyler som slutligen utgör destrukturelement, som är väsentliga förvävnadens egenskaper. Idag känner vityvärr ett relativt begränsat antal avdessa molekyler, men tillräckligt föratt vi skall ana öppningar för förståel-sen av broskets funktion, förändringarvid sjukdom samt konsekvensernadärav.

Kollagen en viktig moekylEn av dessa beståndsdelar är kollagen,som utgör en mycket långsträcktmolekyl. Tusentals av dessa molekylerbinder sig till varandra i en struktursom liknar ett tvinnat rep.Kollagenfiberns egenskaper kan liknasvid de som repet har, och då främstförmågan att ta upp dragbelastning.

Kollagenet är särskilt lämpatgenom en exceptionellt storanläggningsyta med många kontakt-punkter mellan närliggande molekyleri fibern, vilket skapar en mycket starktotal bindning.

Emellertid räcker inte dessainteraktioner utan naturen har utveck-lat ett antal proteiner, som binder tillfibern med en del och utnyttjar enannan del att binda till en närliggandefiber. Därmed förstärks kollagenfibern,ungefär som när flera rep tvinnas ihoptill en tross. Processen är mycket nogareglerad, inte minst genom att ettstort antal molekyler har som sinfrämsta roll att katalyserasammanfogningen av de enskildabyggstenarna till kollagenfibern.

Vi kan sätta namn på ett flertal avde olika byggstenarna i vävnaden, ibrosk har vi framförallt kollagen II,men i vävnader som ben och hud ärdet kollagen I som har mycket likar-tade egenskaper. Bland de molekylersom påverkar kollagennätverketsbildning och funktion finns COMP,fibromodulin, decorin, biglycan,kollagen IX, lumican, chondroadherin,matrilin-1, PRELP m.fl. Listan ärlång och avspeglar naturligtvis hurviktigt det är att ha en noga avstämdreglering av de olika stegen och avfunktionaliteten.

Aggrecan en annan viktig molekylDen andra huvudgruppen av moleky-ler i brosk är så kallade högmolekyläraproteoglykaner, där aggrecan i brosk ärdet klassiska exemplet. Denna molekylhar en proteinkärna till vilken bunditsett stort antal, över hundra stycken,negativt laddade polysackaridkedjor.

Dessa ger hela molekylen enextremt hög täthet av negativa

Dick Heinegård är professor i medicinskoch fysiologisk kemi, ett ämne somhandlar om kroppens molekyler och hurde samverkar till att bilda en helhet.Han uttrycker en övertygelse om attutvecklingen inom den medicinskagrundläggande forskningen kommer attskapa mycket effektivare behandlingar,med mycket färre biverkningar.

I denna process är en närasamverkan mellan den klinisktverksamma doktorn och patientensproblem, med den mer grundläggandeforskaren, absolut väsentlig. Både idenna utveckling och för en effektivtillämpning av alltmer avanceradeläkemedel är det viktigt att flermedicinare får en forskarutbildning därviktiga ingredienser är analys avproblem utifrån biologiskafrågeställningar, mot bakgrund av enklinisk verksamhet.

- Den grundläggande biologiskaforskningen tangerar nu inom mångaområden kliniskt centralafrågeställningar och vi måste undvikaatt missa en massa möjligheter genom

TEMA FORSKNING

Dick Heinegård

Studier av molekylerleder till ny behandlingav ledsjukdomar


laddningar. Sådana laddningar behöverneutraliserande motjoner. Genom attmotjonernas koncentration blir högskapas ett osmotiskt tryck och detenda sättet att utjämna detta tryck äratt försöka tillföra vatten. Dettaåstadkommer ett påtagligt svällnings-tryck av brosket i vävnaden, som dockmotverkas av att kollagenfibrernaförhindrar att vävnaden verkligensväller.

Dessa proteoglykaner, som harmolekylvikter på flera miljoner, binderi sin tur till hyaluronsyra, som är enmycket lång polymer och bindermånga aggrecanmolekyler. Resultatetblir att alla de negativt laddadegrupperna på aggrecan hålls på sinplats i vävnaden och därmed ävenvattnet . I denna så viktiga funktionhar naturligtvis kollagennätverket encentral roll. Vid belastning, därsträvan är att komprimera vävnadenoch i princip flytta på vattnet, in-skränks detta i mycket stor utsträck-ning genom just arrangemanget medaggrecan och kollagen.

Resultatet blir att vävnadsvolymenendast förändras minimalt och attvatten pressas upp på ytan och förbätt-rar smörjningen.

Sofistikerat systemEtt så sofistikerat system kan natur-ligtvis skadas. Ett tidigt steg iledsjukdomar tycks vara en nedbryt-ning av flera av de molekyler, somhåller samman de olika vävnads-strukturerna.

Mest riskabelt verkar det vara närde som sammanbinder kollagendrabbas. Det förtjänar dock att påpe-kas att cellen normalt svarar på sådanaskador med att försöka repareradensamma.

Vid kroniska ledsjukdomar fung-erar tyvärr inte processen, bland annatgenom att byggstenarna inte tycksproduceras i rätt proportioner föroptimal vävnadsuppbyggnad och föratt nedbrytningsprocessen är alltföraktiv.

En central roll här har naturligtvisvissa proteolytiska enzymer somaktiveras och klyver sönder de struktu-rella vävnadsproteinerna. Därmed

förloras deras funktion och fragmentläcker ut till omgivningen.

Denna kunskap tjänar i självaverket som en viktig bas för framtidautvecklingar av ny behandling. Såledeskan vi genom att karakterisera hurklyvningen skett identifiera deenzymer, som spjälkat proteinet. Pålängre sikt kan man sedan tänka sigatt utveckla hämmare för enzymernaeller förhindra deras produktion.

En aspekt på att det bildas frag-ment av broskets molekyler som läckerut från vävnaden, är att en förekomstutanför brosket är ett tecken på att detpågår en process som leder till ned-brytning. Detta kan utnyttjas i nydiagnostik. Således kommer de tidigafaserna av denna molekylära påverkanatt ske långt innan andra metoder kanupptäcka att en process är på gång.

Därmed kan påvisande och kvanti-fiering (mängdbestämning) av frag-ment frisatta från brosk till vävnads-vätskor utnyttjas för mycket tidigidentifikation av en process, som ledertill en broskskada, som inte förränflera år senare kan upptäckas medröntgen, magnetröntgen ellerartroskopi.

I själva verket utgör detta enförutsättning för nya behandlings-former, som syftar till att stoppautvecklingen av processen innan den

lett till en vävnadsdefekt och kliniskabesvär uppstår.

Ben påverkas ocksåEn annan vävnad som engageras vidledsjukdomar är ben. Benet är ju tillsin karaktär helt annorlunda änbrosket, med en mycket stel struktur.Denna struktur åstadkommes genomen kombination av kollagenfibrer,dock ett något annorlunda kollagen ändet i brosket, kring vilka ett mineral,hydroxylapatit, fälls ut i kristaller meden speciell struktur. I princip skulleman kunna likna vävnaden vid arme-rad betong.

Det torde vara välkänt att benetdrabbas av skörhet hos många patien-ter med framförallt reumatoid artrit,liksom vid åldrande. Detta beror på enförlust av benstrukturer.

För att skapa ett lätt ben harnaturen valt att ha en cylinder av hårts.k. kortikalt ben vars centrala del inteär ett hålrum utan fylls av ett fackverki form av ett trabekelverk av s.k.spongiöst ben. Detta skapar en mycketlätt struktur av extrem stabilitet.

Ett problem med en vävnad somben, som konstant utsätts för belast-ning, är att den drabbas av material-uttröttning. Detta känns igen frånmetall, som vid mångabelastningscykler helt enkelt brister. I


princip skulle samma vara fallet medben, men naturen har under miljontalsår utvecklat ett system för avlägsnauttröttat ben och ersätta det med nytt.

Denna remodelleringscykel byggerpå att en alldeles specifik cell, osteo-clasten, rekryteras till ytan av det bensom visar uttröttningsfenomen(mycket lokalt).

Osteoclasten är i princip den endacell som har förmåga att bryta nerbenet genom att lösa upp mineralet.Detta åstadkoms genom att cellensitter på benytan och stänger av encentral zon, som surgörs, vilket ledertill upplösning av mineralet. Det är avspeciellt intresse att notera att inaturen saknas sådana mekanismer,varför ett dött ben inte bryts ned, setill exempel funna dinosaurieben.

Osteoclasten, som resorberat benlokalt, skapar ett hål där benet avlägs-nats. Detta hål fylls av en ny cell,osteoblasten, som vandrar in ochbygger ny benvävnad, som minerali-seras. Slutresultatet blir att detuttjänta, uttröttade benet ersätts mednytt färskt ben.

Emellertid leder denna viktigaprocess till problem vid åldrande och

vid sjukdom på grund av att dennedbrytande fasen är mer aktiv än denuppbyggande fasen. Således kommervarje sådan cykel för att reparera ochförnya benet att leda till en förlust ochså småningom ge avbrott itrabekelnätverket. Detta leder tillbristande mekanisk funktion ochmycket ökad risk för fraktur.

OsteoclastenFör att förstå denna process måste viåterigen ner på det molekylära planet.Således vet vi idag att systemet tycksutnyttja en molekylär etikett i form avett protein, osteopontin, vars produk-tion igångsätts av förändrad mekaniskbelastning, t ex åstadkommen avmaterialuttröttning.

Detta protein binder sig tillbenytan och kan där tjäna somförankringsställe för den nedbrytandecellen, osteoclasten. Vid inbindningaktiveras en rad signaler i osteoclasten,förstärkta av andra faktorer besläktademed sådana som styr inflammation.Dessa signaler stimulerar utvecklingenav osteoclasten till den cell somkommer att resorbera benet lokalt. Idenna process fordras dels upplös-

TEMA FORSKNING

ningen av mineralet med syra, delsnedbrytning av de proteiner, somutgjort stommen i vävnaden.

Hämning av endera av dessaprocesser torde leda till en hämmadbennedbrytning. I princip kan manäven genom att hämma osteoclastensaktivitet minska bennedbrytningen.Detta kan ske genom bland annat deidag använda bisfosfonaterna, somminskar osteoclastaktiviteten.

Dock bör man ha i åtanke att helasystemet har kommit till för attavlägsna materialuttröttat ben. Manbör därför vara försiktig med dennabehandling till individer, som fortfa-rande har mycket fysisk aktivitet,vilket naturligtvis leder till en ökadgrad av materialuttröttning.

OsteoblastenDen benuppbyggande fasen känne-tecknas av rekrytering av en heltannan cell, osteoblasten. Dennabehöver en yta med specifika igenkän-ningstecken att binda till. Dessatecken torde innefatta ett proteinbundet till benytan i det hål somskapats.

Tyvärr är inte något sådant proteinkänt idag, även om vi har flera kandi-dater och söker utröna deras roller iden reparativa delen avremodelleringsprocessen. I framtidenvore det naturligtvis mycket merattraktivt att stimulera ben-uppbyggnaden snarare än att hämmabennedbrytningen, eftersom mandärigenom kan avlägsna det uttröttadebenet och ersätta det på ett effektivtsätt med nytt ben. Således är det avcentral betydelse att vi bättre lärkänna de proteiner, som ingår i dennarekryteringsprocess.

Sammanfattningsvis kan man sägaatt studiet av de molekyler, sombygger upp vävnaderna och är involve-rade i ledsjukdomar i framförallt dereumatiska sjukdomarna, kommer attge helt nya öppningar till mycketeffektivare behandling, som syftar tillatt förhindra vävnadsnedbrytning.

Professor Dick Heinegård,

Inst för Cell- och Molekylärbiologi, Lunds Universitet.


Syftet med studien var att pröva omden svenska översättningen av ettursprungligen engelskt frågeformulärom svårigheter i dagliga livets aktivi-teter vid pelvospondylit (MbBechterew) var tillförlitlig.

Totalt deltog 42 patienter i stu-dien. Formuläret, the Revised LeedsDisability Questionnaire består av 16frågor åtföljda av 4 svarsalternativ.Frågeformuläret fylldes i två gångermed en veckas mellanrum. Skriftligasynpunkter på formulärets innehållinhämtades. En sjukgymnast observe-rade när patienterna utförde de aktivi-

teter som ingick i formuläret ochrörlighetsmätningar genomfördes.

Resultaten visade att svaren vid tvåtillfällen överensstämde väl.

Frågorna bedömdes av patienternai allmänhet som relevanta och lätta attförstå. På 10 av 16 frågor bedömdesjukgymnasten att svårigheterna varstörre än vad patienterna hade rappor-terat. Allmänt befanns sambandenmellan frågorna och rörlighets-mätningarna vara svagt, utom mellanfrågan om att ”böja sig ner” ochuppmätt avstånd mellan fingertopparoch golv vid framåtböjning, där det

var måttligt.Sammanfattningsvis kan man

konstatera att resultaten överens-stämde med vad man kunde förväntasig och att formuläret kan anses varatillförlitligt i sin svenska översättning.Det utgör ett välkommet tillskott iutvärderingen av konsekvenser ochbehandlingseffekter vidpelvospondylit, vilket hittills oftautgjorts av enbart rörlighets-mätningar.

Christina Stenström, Institutionen för sjukgymnastik,

Karolinska Institutet, Huddinge Sjukhus

Hittills har det inte funnits möjlighe-ter att tidigt dokumentera led-förändringar vid ledgångsreumatism.Först när skada redan uppkommit påbrosk och/eller ben har vi med hjälp avröntgenundersökning kunnat hittadessa förändringar.

Med magnetresonans (MR) under-sökning, som är en teknik som använ-der sig av magnet och radiovågor, harvår studie visat att vi kan hitta sjuk-liga förändringar i leder långt innanbrosket eller benet blir angripet. Dettaeftersom den här tekniken gör detmöjligt att även se övriga strukturer,såsom till exempel ledhinnan ochmeniskerna.

Vi får alltså ett verktyg som hjälpeross att välja rätt medicin till denenskilda patienten tidigt i sjukdoms-förloppet. Studien visar att speciella

MR-sekvenser kan bli värdefullakomplement i utredningen vid tidigreumatoid artrit. Bearbetning av allainsamlade data pågår.

En antikropp som vi vanligenbenämner ”reumafaktor” anses i högkoncentration tidigt i ett sjukdomsför-lopp tala för diagnosen ledgångsreu-matism. Vi talar då om så kallad sero-positiv sjukdom.

Ungefär en tredjedel av patienternamed ledgångsreumatism saknar dennaantikropp tidigt i sjukdomsförloppetoch en del får den aldrig. Vår studievisar bland annat att i dessa fall kananalys av en annan typ av antikropparsom vi kallar AFA = antigilaggrinantikoppar, vara av värde för att ställadiagnosen. Denna analys kan diagnos-tisera ytterligare cirka en tredjedel avde sero-negativa patienterna och på så

sätt bidraga till att dessa tidigt kan fårätt medicinering.

Ytterligare undersökningar bådeavseende MR-tekniken och analys avAFA kommer att behövas för att förståhur dessa metoder bäst kan användasför patienternas bästa.

Kristina Forslind, Helsingborg

Hur fungerar ett nytt frågeformuär påBechterewpatienter

Magnetresonans hittar tidig RA




TEMA ARTROS

Det stora målet för Stefan Lohmander är attbrygga en bro mellan den övergripandegrundforskningen och den patientnäraforskningen, och därmed den verklighet därfokus ligger på patientens problem.Patientens perspektiv ska påverka och visavad som är väsentligt.

Stefan har en fot kvar ilaboratorievärlden där han en gång startadesin bana i slutet av 1970-talet då kemin ibrosket var temat i hans avhandling.Forskningen bar honom till USA och så återhem till Sverige och nu byttes KarolinskaInstitutet mot Lund.

Medicinstudierna byggdes på medortopedutbildning och så startade hanuppbyggandet av ett forskningslaboratoriumoch en forskargrupp. Den forskning somgruppen bedriver är omfattande,

delmomenten berör och går in i varandra,och sker i samarbete med stora delar avövriga forskningssverige.

Han pekar också på de två världsunikaregister som finns i Sverige och som byggtsupp av andra forskargrupper, Knäregistret iLund och Höftregistret i Göteborg. Här finnsett otroligt rikt material att hämta uppgifterom artros ifrån. Knäregistret till exempelhar funnits i över 20 år och mer än 50 000patienter opererade med knäartroplastik, deflesta av dem på grund av artros, harregistrerats dit.

– Såväl samhällsekonomiskt som urlidandesynpunkt för patienten finns detmycket att vinna på forskning kring artros.Sanningen är att vi i nuläget kan erbjudafrämst smärtlindring för de tidigarestadierna, och ersättning med konstgjord

sjukdomsutveckling och riskfaktorer.I klar motsats till andra former av

artros, kan dessa patienter följas framåti tiden (prospektivt) från det tillfälledå sjukdomen börjar. Med dennasjukdomsmodell har vi identifierat ochföljt artrosmarkörer i ledvätska, serumoch urin, och relaterat dessa tillröntgen, symptom, funktion, m m.

Stefan Lohmander

Sjukdomsmekanismer, riskfaktorer,och behandling vid artros

led för de framskridna stadierna av artros.Mjukdelskirurgin i samband medledskador har inte visats förhindrauppkomst av artros, utan snarare tvärtom.En bromsmedicin och förbättradekirurgiska metoder vore guld värt.

Idag vet vi att ärftliga faktorer ochledskador svarar för en stor del avuppkomsten av artros. Den storautmaningen ligger i att finnauppkomstmekanismerna, kanske en ellerflera gener som kan förklara en del avuppkomsten, att bestämma vika människorsom utgör en riskgrupp och att finnabehandlingar som bättre än dagens kanbromsa sjukdomen och hjälpa patientermed artros, säger Stefan Lohmander.

Ledsjukdomar har stor ekonomisk ochsocial betydelse. Dessa sjukdomar ökarmed åldern och med ökande antaläldre kommer antalet individer meddessa sjukdomar att ytterligare öka.Artros är den överlägset vanligasteledsjukdomen, och är en tungt vä-gande orsak till ”levnadsår medfunktionsnedsättning”.

Ledskada är en vanlig riskfaktor förartros i knäleden. Dessa patienter i 30-50-års åldern med artros utgör ettbehandlingsproblem. Vi saknaradekvat artrosbehandling för dennarelativt sett unga patientgrupp medhöga aktivitetskrav. Denna humana”modell” av artros ger oss samtidigtunika möjligheter till studier av


Bättre mätmetoder krävsDet saknas belägg för att nu användbehandling vid ledskada(meniskektomi, menisk-rekonstruktion, korsbands-rekonstruktion) förhindrar uppkomstav artros. De metoder som idag finnstillgängliga för att följa sjukdoms-utveckling och behandling av artroshar dålig känslighet och precision.

Framsteg i förståelsen av sjukdoms-mekanismerna vid artros kan svårligenske utan förbättrade mätmetoder.Stora vinster för patient och sjukvårdkan göras med förbättrade metoder förutvärdering, effekt av behandling kansäkerställas och rätt behandling gestill rätt patient vid rätt tillfälle.

I samarbetsprojekt mellan kliniskaoch prekliniska forskningsgrupperidentifierar vi sjukdomsmekanismeroch riskfaktorer för artros, studerarnaturalförloppet, samt utvecklarmetoder för att identifiera och följa deprocesser som leder till vävnads-destruktion vid artros. Identifiering avgenetiska faktorer i utveckling avartros kan bidra till en ökad förståelseav sjukdomsmekanismer, och geuppslag till ny terapi med syfte attbromsa artrosutveckling.

En ömsesidig kunskapsöverföringmellan preklinisk och klinisk forsk-ning, och mellan olika vårdnivåer,specialiteter och professioner är enviktig förutsättning för att nå dessamål. Vårt projekt utgör ett tvärveten-skapligt studium av artros på fleravårdnivåer i samarbete mellan ortopedi(Lund, Helsingborg, Halmstad,Akureyri, Reykjavik), reumatologi(Lund, Spenshult), radiologi (Lund,Helsingborg), sjukgymnastik (Lund,Helsingborg, Spenshult), cell- ochmolekylärbiologi (Lund) och moleky-lärbiologi (Reykjavik). Vi samarbetarockså med ytterligare forskargrupper iutlandet. I arbetet inom vår forskar-grupp i Lund deltar bland andraMartin Englund, Thorvaldur Ingvars-son, Anna Nilsdotter, Ewa Roos ochHarald Roos.

Vår forskning innehåller olikadelprojekt med en stark inbördeskoppling:• Identifiera riskfaktorer och

sjukdomsmekanismer vid artros• Utveckla metoder för att följa

artros och mäta effekt av behand-ling av artros

• molekylära markörer• metoder för bedömning av

ledstruktur• patientrelevanta frågeinstrument• Utveckla och utvärdera behandling

av artros

Identifiera riskfaktoreroch sjukdomsmekanismervid artrosPrevalensen av höftartros på Islandöverstiger vida (>x5) den i södraSkandinavien, incidensen av höftart-roplastik är också högre än i resten avSkandinavien. Vi har identifierat enstor släkt på Island (flera hundramedlemmar) med hög förekomst avhöftartros. Vår hypotes är att vi genomgenetisk kopplingsanalys skall kunnaidentifiera ett eller flera genlocusförenade med den förhöjda risken förartros.

Genom samkörning av datoriseradeisländska artroplastikregister ochsläktregister har vi identifierat ytterli-gare familjer med förekomst av artros.Prover av DNA och serum har samlatsin och genetisk kopplingsanalys pågår.Vi har hittills påvisat ett område på enkromosom (”genlocus”) som sam-varierar med familjärt förekommandehöftartros ledande till artroplastik.Arbete pågår för att ytterligare defi-niera detta område och identifiera engen. Vi söker samtidigt ytterligarekromosomområden som är associerademed förekomsten av artros i höft, knäoch hand.

Validering av den i dessa undersök-ningar använda mätmetoden för attmed röntgenbilder definiera höftartroshar utförts genom jämförelse medandra publicerade mätmetoder. Vårmetod har visat sig överlägsen tidigaremetoder vad avser noggrannhet ochreproducerbarhet.

Om vi inom den isländska befolk-ningen identifierar ett eller flera locus(eller gener) förenade med hög artros-

risk, är en viktig fråga om dennaspecifika genetiska variation förekom-mer även i andra populationer, tillexempel i Sverige, och där utgör enrelevant artrosrisk. En annan viktigfråga är på vilket sätt denna ärftligarisk för artros samverkar med risk-faktorer i omgivningen, som tillexempel ledskada.

MolekylnivåVi fortsätter också våra studier avmolekylära sjukdomsmekanismer vidartros. Vårt tidigare arbete har bidra-git till identifiering av ett uniktproteas, aggrecanas, i ledbrosk frånpatienter med artros eller reumatoidartrit. Vår hypotes är att detta proteasspelar en viktig roll i nedbrytningenav proteoglykan i ledbrosk. I dettadelprojektet avser vi öka vår kunskapom mekanismerna för nedbrytning avbroskmatrix, vilket är av betydelse förutveckling av ny behandling vidartros.

PatientnivåHypotesen i detta delprojekt är att vigenom retro- och prospektiv under-sökning av patientgrupper medmeniskskada i knäleden kan värderakliniska och molekylära riskfaktorerför artrosutveckling. Vi studerarnaturalförloppet av utveckling avknäartros, samt värderar ålder, kön,arv, aktivitet, med flera riskfaktorer förutveckling av artros efter ledskada, ochrelaterar utfall till artrosmarkörer.

Utveckla metoder för attfölja artros och mäta effektav behandling av artrosVi har i en rad tidigare studier avmolekylära markörer för artros visat påkraftiga förändringar i såväl nedbryt-ning som syntes av fleramatrixkomponenter i ledbrosk isamband med artrosutveckling efterskada i knäleden. Vi vill identifierasjukdomsmarkörer som kan användasför prognos och utvärdering av nysjukdomsmodifierande behandling avartros.


Bedömning av ledstrukturArtroskopi utförs vid tidiga stadier avartros, samt för utvärdering av resultatvid kliniska prövningar av korsbands-rekonstruktion och menisksutur.Utvecklingen av MR-tekniken germöjlighet att diagnostisera patolo-giska förändringar i ledbrosk. Tekni-kens känslighet för att påvisa brosk-förändringar vid skador eller artros itidigt skede undersöks genom jämfö-relse med fynd vid rutinröntgen ochartroskopi av samma knä. Vår hypotesär att vi genom utnyttjande av framförallt MR-teknik skall kunna kvantifierabroskförändringar i tidiga skeden avartros.

Patientrelevanta frågeinstrumentPatientrelevanta frågeformulär tillva-ratar resultat som inte mäts av tradi-tionella, så kallade objektiva mått(röntgen, markörer, styrka, etc). Idagförespråkas att patientrelevantainstrument ska vara det primärautvärderingsinstrumentet i kliniskastudier. Vi har utvecklat ett patient-administrerat utvärderingsformulär påsvenska, danska och engelska specifiktför patienter med korsbands- ellermeniskskada och artros. Giltighet ochrelevans (validitet), reproducerbarhet,homogenitet samt hög känslighet förförändring har visats. Instrumentetanvänds nu i flera studier där jämfö-relse sker med andra skalor samt medröntgen, MR, och molekylära mar-körer. Det engelskspråkigafrågeinstrumentet WOMAC, för äldrepatienter med artros i knä eller höft,har översatts till svenska ochvaliderats.

Utveckla och utvärderabehandling av artrosInte heller ur patientens perspektiv äreffekterna av meniskektomi utredda.Vi har funnit att patienter som ge-nomgått meniskektomi inte förbättrasi förväntad omfattning eller underförväntad tid. Det är dock oklart näreller i vilken omfattning patienternaåterhämtar sig, mätt med patient-

relevanta mått som funktion, livskva-litet och aktivitetsnivå. En prospektivstudie startades därför i januari 2000för att studera naturalförloppet eftermeniskkirurgi, och för att finnafaktorer som bidrar till ett sämreresultat ur patientens perspektiv.

En nyligen funnen riskfaktor förknäartros, såväl symptomatisk somröntgenologisk, är nedsatt lårmuskel-styrka. Vidare har träning av såvälstyrka som kondition visats minskasymptomen och öka funktionen vidredan uppkommen artros. Det är intekänt om uppkomsten av artros kanbromsas med styrkeökning eller omresultaten går att generalisera till enskadad led. Om vi kan visa att träningkan bromsa uppkomsten av artrosmedför detta stora vinster, både förindividen och samhället eftersomeffektiv, biverkningsfri behandlingsaknas för denna stora patientgrupp.

I ett annat projekt söker vi uppnåbättre kunskap om hur vi bäst skallutnyttja artroplastik för behandling avhöftartros. När skall patienten opere-ras för att uppnå bäst resultat, tidigteller sent i sjukdomsförloppet? Är detnågon skillnad i resultat mellan mänoch kvinnor? Påverkar stadiet avartros, mätt med röntgenbilder,resultatet av operationen?

Professor Stefan Lohmander

TEMA ARTROS


Det finns flera hundra olikareumatiska sjukdomar. De störstabörjar man känna igen, men svårare ärdet med de små diagnoserna och deolika blandformer som kan sätta myrori huvudet på läkarna. En av dessa merokända sjukdomar är Wegenersgrannulomatos som beskrevs 1939.

Varje år insjuknar 3 personer per100 000 invånare i Sverige i Wegenerssjukdom, som kännetecknas av kärlin-flammationer företrädesvis i demedelstora och små kärlen. Den är envaskulit och är klassad som enautoimmun, reumatisk sjukdom.Patienterna har oftast en vissautoantikropp, ANCA, i blodet.Insjuknandet kan ske i alla åldrar mensker företrädesvis i medelåldern ochtill skillnad mot de flesta andrareumatiska sjukdomar så drabbar dennågot oftare män än kvinnor. Iblandkan man få diffus led- och muskelvärk.

Smygande debutDebuten kan ske smygande medsymtom som liknar en bihåle- ellerlunginflammation, men den kanlikaväl ske mycket akut genom attexempelvis njurarna slås ut. Oftast ärdet alltså de inre organen som involve-ras, och då främst lungor eller njurar.Man anser att sjukdomen är mycketallvarlig och obehandlad klart livsho-tande.

Behandlingen är aggressiv och skermed cyklofosfamid, kortison ochcytostatika. Den är nödvändig och kannaturligtvis medföra en del biverk-ningar. Det blir en balansakt mellansjukdomen som sådan och behandling-ens biverkningar. När den sedan välläkt ut är det inte ovanligt att sjukdo-men återkommer vid fler tillfällenunder livet. Patienter med Wegenerssjukdom bör skötas av specialister påen reumatologmottagning.

På Karolinska sjukhuset finns enforskargrupp som leds av professorAnn Kari Lefvert. Hon handleder sexdoktorander och till hösten kommeren av dem, Ricardo Giscomb att

disputera inom ämnet Wegenerssjukdom. Gruppen samarbetar ocksåmed andra kliniker i Sverige.

Studierna baseras på prover fråncirka 50 patienter. Det stora intressetär cell- och genetikstudier. Sjukdomenkännetecknas av förhöjd immun-aktivitet som man tror kan orsakas avinfektioner. För att den ska bryta utmåste det sannolikt också finnas engenetisk predestination till varförimmunsystemet genom sin mycketstarka överaktivering lyckas under-hålla sjukdomen.

Immunsystemet har en abnormfördelning av T-lymfocyter med storapopulationer av expanderande T-lymfocyter som är monoklonala.Dessutom finns en sänkt halt av enbromsfaktor i immunsystemet, nämli-gen CTLA-4. Forskarna vill gärna vetahur de expanderande T-cellernafungerar, eftersom målet är att finnaen bromsmedicin mot det galoppe-rande immunsystemet. De nya be-handlingar som växer fram kan betydaatt man är nyckeln på spåret även förWegeners sjukdom.

Professor Ann Kari Lefvert valdemedicininriktning för sin läkarbana.

– Immunsystemets kemi intresserarmig och det är inom det området somjag har min professur. För mig är detockså viktigt med den kliniskaverksamheten, eftersom vårt ytterstamål naturligtvis är att finna en merrationell behandlingsform förpatienterna med Wegeners sjukdom. Vivill stoppa den process som detöveraktiva immunsystemet påbörjar ochunderhåller, säger Ann Kari.

För att få fotfäste i tillvaron behövervi historia eftersom trådarna för ossbakåt i tiden, men också ger en inblicki framtiden, allt kommer igen om än iändrade former. Arkeologi är ett av AnnKaris intressen och en gång i tidentrodde hon att det var 1700-tals tapetersom skulle ligga till grund föryrkesvalet.

Denna mångsidiga dam har ocksåtagit en kantorsexamen och under densommar som varit har många vackratoner klingat från den kyrkorgel vidvilken hon samlat krafter för ett nyttverksamhetsår.

TEMA WEGENER

Ann Kari Lefvert

Wegeners sjukdom


TEMA MORBUS DERCUM

Under sin utbildningstid kom Håkan Brorsonatt som handledare få docent Birger Fageroch därmed överfördes, om än från börjanmotvilligt, ett intresse för Dercums sjukdom.Det ankom på Håkan att arbeta med denextensiva studie som pågick. Han träffadefler och fler patienter med fettreumatismoch insåg sakta vilka faktiska svåraproblem som denna patientgrupp har. Deslåss mot omvärldens ofta nedsättandeattityd i en kropp som smärtar.Fettsugningen ger dem som det hjälper,vilket tyvärr inte är alla, en bättre tillvarooch Håkans nyfikenhet både på sjukdomenoch den nya behandlingen ökade.

– Visst kan det finnas en placeboeffekt iomhändertagandet, men smärtan minskar ju

Håkan Brorson

faktiskt, säger Håkan. Han är övertygad omatt det inte är avlägsnandet av fettet i sigsom är verksamt utan att nervbanorna blirtemporärt påverkade. Han anser det mycketviktigt att noga klarlägga för patienten attdet inte är en kosmetisk operation, utansnarare en känselnedsättande åtgärd.

Från början var det meningen att detförsta pilotprojektet på Dercum skulle liggatill grund för Håkans avhandlingsarbete.Brist på forskningsmedel gjorde att hanändrade forskningsinriktning motlymfödembehandling på kvinnor sombehandlats för bröstcancer och handisputerade också inom detta ämne i slutetav 1998. I dag är det hans huvudsakligaarbetsuppgift att operera dessa kvinnor.

Nyttan av fettsugning för Dercumsjuka

Därigenom ger han dem den förbättradelivskvalitet som det innebär att kunna köpasig en blus och sätta den på utan att armentyngs av en vätskefylld, tung fettsvullnadsom orsakats av lymfödem. Om det kan manläsa mer på hans hemsida: http://brorson.plasticsurg.nu

Så går stafettpinnen vidare förDercumprojektet. Nu kommer HåkanBrorson att leda arbetet med attsammanställa och analysera de 132pärmarna med data från studiens start1989. Inför framtiden önskar han:

– Att lösa sjukdomens gåta vore enförhoppning, men även att kunna gesjukdomen ett ”ansikte” är viktigt.

Dercums sjukdom (adiposis dolorosa,fettvävsreumatism) beskrevs förstagången 1888 av den amerikanskeneurologen Françis Dercum. Antaletfall i Sverige uppskattas till fler än10␣ 000. Patienterna har ofta gått tillmånga olika läkare under flera års tidutan att man kunnat ställa diagnos ochavfärdas ofta som simulanter medtalesätt som att “alla feta har ont”, detsenare givetvis en missuppfattning. Enannan orsak till att några människorlever i ovisshet om sjukdomen kanvara att de har lindriga besvär.

Dercum kännetecknas av smärtalokaliserad till fettväven och ses

framför allt hos överviktiga kvinnor i25-40-årsåldern, men kan debutera ialla åldrar. Sjukdomen är cirka 20gånger vanligare hos kvinnor än hosmän och är troligen ärftlig.

Smygande symtomSymptomen börjar vanligen smy-gande, men vissa personer anger enplötslig debut. Före insjuknandet är deflesta endast lätt överviktiga menutvecklar sedan snabbt övervikt somkan bli cirka 50 procent av normal-vikten för åldern.

Symptomen vid Dercums sjukdomkan variera mycket. Värst är en

måttlig till svår värk i underhuds-fettet. Den kan vara generell, men ärvanligen mest uttalad över knäledernasoch överarmarnas insidor, låren,höfterna, stussen och nedre delen avbuken. Smärtan är kronisk och tilltarsnarare än avtar med åren. Den ärspontan och ökar kraftigt vid lätttryck. Ibland blir smärtorna så utta-lade att de sjuka knappt kan prome-nera eller sitta. Många vaknar pånätterna när de vänder sig i sängen ochbelastar smärtande områden. Änmindre kan någon ta tag i dem utanatt kraftiga smärtor utlöses, vilket gördet sociala umgänget till en pina. Hos


en del tilltar isoleringen och till sluttillbringar de sjuka större delen av sintid inom hemmets fyra väggar, mångagånger oförmögna till att sköta deenklaste sysslor.

Överliggande hud är oftast normal,men ibland förekommer blåmärkensom tycks uppstå spontant eller eftermindre trauma. ”Lipom” eller fet-tumörer kan kännas; bortsett från attde är intensivt ömma är de annarsofarliga. Efter sjukdomsdebutenrapporteras ibland psykiska problem.Det är i och för sig inte särskiltförvånande att människor som har svårkronisk smärta får psykosocialaproblem. Minnesstörningar, koncen-trationssvårigheter och störda sexuellarelationer kan uppstå av den ständigavärken.

Andra ganska vanliga symtom ärhuvudvärk, svullnad i kroppen, värk iskelettet, torra och svidande ögon,tarmirritabilitet, samt lätt feber somkan åtföljas av en tillfällig stegring avsmärtan.

DiagnostikDiagnosen ställs kliniskt och tillstån-det är mycket terapiresistent. Patien-terna måste ofta sluta förvärvsarbetaoch sjukdomen leder för många tillsocial isolering och förtidspensione-ring. Värken beskrivs som molande,sprängande, svidande eller brännande;

”det gör ont överallt”. Fetman ochsmärtan kan ge upphov till mobbningfrån omgivningens sida.

Smärtan sitter i underhudsfettetoch utlöses vid lätt tryck och beröringoch förvärras av åtsittande kläder ellertill och med vid duschning. Varmabad har en positiv men kortvariginverkan; enstaka patienter har dockintolerans för värme. Sexuellarelationsproblem kan uppstå till följdav den mycket uttalade mjukdels-ömheten. Östrogensubstitution vidmenopaus minskar inte värken.

Orsaken till smärtan är bristfälligtutforskad. Hypotetiskt skulle sjukdo-men delvis kunna bero på enimmunförsvarsreaktion. Den iblandplötsliga debuten samt förekomsten avett lätt ökat antal inflammatoriskaceller i fettet kan tyda på detta. Detsympatiska nervsystemet kan tänkasspela en viss roll i smärtan beroende avatt lipom/fettmassor sträcker påsmärtnerver och kanske frisättersmärtpotentierande faktorer. Smärtankan exempelvis elimineras lokaltgenom avlägsnande av motsvarandelipom. Fettdistributionen kan varadiffus med generaliserad, smärtandefettväv (“Rubens kvinnotyp”), ellerenbart smärtande “ridbyxfetma”.Ibland kan smärtande bukfetmadominera.

BehandlingBehandlingen av Dercums sjukdomhar hittills varit otillfredsställande.Man har försökt få patienterna att gåner i vikt, men detta har varit mycketsvårt. Om de med stor möda lyckashar det haft ringa eller ingen effekt påsymptomen. Värme i form av varmabad eller vistelse i varmt klimat gerofta viss lindring av symptomen, ävenom enstaka patienter får förvärradesymptom vid varm väderlek.

Behandling med inflammations-hämmande medel ger sällan smärt-lindring. Akupunktur eller olikafysioterapeutiska behandlingar hossjukgymnast har sällan någon störrepositiv effekt.

Många patienter upplever sigmissbedömda och är i behov av stortpsykologiskt stöd.

Traditionella smärtstillandemediciner har ofta dålig effekt.Paracetamol och dextropropoxifen ärförstahandsval. Lidocain(tandläkarbedövning) givet intravenöstkan hos vissa patienter åstadkommatotal smärtfrihet under en tid. Pågrund av biverkningar vid upprepadadministrering är dock denna terapiomöjlig att driva enligt vår erfarenhet.

Bestående viktminskning genomkoständring är erfarenhetsmässigt svåratt uppnå och påverkar ej hellersmärtan nämnvärt. En VBG plastik(magsäcksoperation) kan rekommen-deras för att förhindra metabolakomplikationer. Smärtan kvarstårtyvärr i stort sett oförändrad, menlivskvaliteten förbättras vanligen efterdenna operation.

Operation av enstaka smärtandelipom har gjorts med god effekt.

Den senaste och mest effektivabehandlingsmetoden vid adiposisdolorosa är fettsugning (liposuction).Vid fettsugning får man ofta nedsätt-ning av känseln i det behandladeområdet under en längre tid sannoliktdärför att nervtrådarna till fettvävenpåverkas. Man har provat fettsugningsom behandling i svåra fall avDercums sjukdom. På plastikkirurgi-ska kliniken, MAS, behandlades 12patienter på detta sätt 1986-87. Nio


av patienterna fick en klar förbättringav smärtorna i de behandlade områ-dena. Fettsugning förefaller således haen smärtlindrande effekt på adiposisdolorosa. Dessa resultat baseras påpatientens subjektiva uppfattning.

ForskningenSyftet är att försöka klarlägga orsakentill Dercums sjukdom (fettvävs-reumatism, adiposis dolorosa) samtden smärtminskande effekten avfettsugning och vilka följder som dettakan medföra på socialt liv och arbets-förmåga.

Fettsugning i smärtstillande syftepåbörjades i en prospektiv (framåtrik-tad) studie 1989 i ett forskningspro-jekt i Lund-Malmö och har enligtobjektiva test gett god initial signifi-kant smärtlindring, som dock minskarmed tiden. En förbättrad livskvalitetses ändock. Bäst lämpar sig patientermed ridbyxfetma eller med lokalise-rade stora fettdepåer vid knäleder, påarmar, lår eller buk. Vid generell diffussmärta blir fettsugningen omfattandeoch måste då betraktas som en risk-operation (bland annat beroende påstora vätskeförluster), som kräver cirka1 veckas vård på plastikkirurgiskavdelning.

Metoden kan för närvarande endast

anses som understödjande behandling.Samtidig skelettvärk påverkas sanno-likt inte och kan efter lång tid till ochmed bli mer framträdande trots attsmärtorna i fettväven minskat. Vidsamtidig underliggande fibromyalgiavrådes från fettsugning.

Långtidsuppföljning (5 år) avoperationsmaterialet pågår och resulta-tet får avgöra hur stora resurser sombör satsas framöver.

53 patienter behandladeVi har hittills fettsugit 53 patienter.En kontrollgrupp, på 60Dercumpatienter som inte opereras,följs parallellt och beräknas vara klarår 2000. Vidare finns en frisk kontroll-grupp på 40 patienter som ärmatchade med den opererade gruppenavseende ålder, kön, längd och viktoch beräknas också vara genomgångenår 2000. Samtliga patientgrupper hardå följts i minst 5 år. Följande under-sökningar har genomförts:

• Bestämning av neuropeptider iliquor av 9 neuropeptider.

• Undersökning av neuropeptider iplasma av 8 neuropeptider.

• Sensibilitetstest där hudsensibilitettestas med dels termotest (värme,kyla) och vibrationssinne föreoperation samt 3, 12 och 24månader efter operation.

• Bestämning avplasminogenaktivatorinhibitor(PAI), en riskfaktor vid hjärtsjuk-dom, före, samt efter 2, 4 och 12 veckor efter operation för attstudera om denna förändras vid enplötslig minskning av patientensfettvävnad i samband med fett-sugning.

• Bedömning om insulinresistensenminskar efter fettsugning (s.k.insulinklampundersökning)

• Undersökning av fettmetabolismenmed s.k. mikrokalorimetri.

• Smärtintensiteten analyseras medvisuella analogskalor.

• Smärtutbredningen analyseras med bestämning av den yta sompatienten markerat på en bild avmänniskokroppen.

• Smärtupplevelsen analyseras medolika livskvalitéformulär.

• Smärttröskeln bestäms medfettvävsdolorimetri, ett känsligtinstrument som liknar en socker-tång.

• Smärtundersökningarna följdes upp 3, 12, 24, 36 och 60 månaderpostoperativt med samma analyser,för att få en uppfattning om hursmärtorna förändras.

• Bedömning av patienternasaktivitetsgrad gjordes före och efteroperation med olika aktivitets-formulär (Nottingham HealthProfile, Psychological GeneralWell-Being Scale).

• Registrering av patienternassjukskrivningstid före och efteroperation.

Preliminära resultatVid liposuction får man ofta ennedsättning av känseln i det behand-lade området under en längre tid.Patientens subjektiva smärtor minskarpostoperativt och aktivitetsgradenökar. Fortfarande efter 3 år ses klaraskillnader. Den objektiva registreringav smärtorna visar också en klarökning av smärttrösklarna efteroperation. Analys av substans P (en såkallad smärtpeptid) i ryggmärgsvätskai den undersökta gruppen var förhöjdmed ett medelvärde på 13,5 pmol/l (6-45 pmol/l), (normalvärde <10 pmol/l).

Det är uppenbart att - om dennametod att behandla smärtor gervaraktigt resultat - en helt ny behand-ling kan erbjudas de patienter somlider av invalidiserande kroniskasmärtor i fettväven. Förhoppningsviskan drabbade kvinnor, som varitsjukskrivna, återgå i arbete ochundvika förtidspensionering, vilket ärav stor samhällsekonomisk betydelse.Om man med denna undersökninglyckas få en uppfattning om orsakentill smärtorna kan sjukdomen iframtiden eventuellt också behandlasmedikamentellt med framgång.

Specialistläkare Håkan Brorson,

Plastikkirurgiska kliniken MAS, Malmö

TEMA MORBUS DERCUM



Inklusionskroppsmyosit (IBM) är enform av muskelinflammation, somdrabbar framför allt äldre individeroch normalt inte är ärftlig.

Sjukdomen ger typiska symtom iform av muskelsvaghet, som företrä-desvis drabbar lår- och underarms-muskulatur och ofta svalgmuskulatur.Detta leder till svårigheter att gå,svagt handgrepp och sväljningsbesvär.

Mikroskopisk undersökning avmuskelvävnad visade typiska föränd-ringar med inflammatoriska celler,som invaderar muskelcellerna. Dess-utom finns inklusioner av mycketspeciell typ. Dessa inklusioner äruppbyggda på samma sätt som deinklusioner som uppträder i nervcellervid Alzheimer demenssjukdom. Manfinner också fel i mitokondrierna, vilkaär cellernas kraftverk.

Hittills gjorda behandlingsförsökvid IBM har inte varit framgångsrika,trots att man prövat kraftfulla medelmot inflammation.

Vår forskning har inriktats på attfinna orsaken till IBM. Utgångspunk-ten har varit dels den inflammatoriskreaktionen, dels andra för IBM typiskaförändringar.

Våra resultat har visat att inflam-mation i muskulaturen vid IBM ärspecifikt riktad mot muskelcellernaoch att de inflammatoriska cellernasannolikt skadar muskelcellerna så attde går under.

Detta har vi visat genom attstudera ytstrukturer på muskelcellernaoch på de inflammatoriska cellerna. Vihar visat att inflammatoriska celleroch muskelceller kan kopplas sammanpå ett sådant sätt att deinflammatoriska cellerna får möjlighetatt skada muskelcellerna.

Vi har också upptäckt att det är enbegränsad del av de inflammatoriskacellerna som finns i muskulaturen vidIBM och vi tror att dessa

inflammatoriska celler är specifiktriktade mot något i muskelcellerna.

I den fortsatta forskningen skall viförsöka karakterisera vilka beståndsde-lar i muskelcellerna som T-cellernareagerar mot och som därmed harbetydelse för muskelskadan.

Vi har börjat detta arbete med attsöka de T-cells kloner som finns i allamuskler och som därför sannolikt ärviktiga i sjukdomsprocessen. Vi harstuderat orsaken till mitokondriernasdåliga funktion vid IBM och visat attden beror på skador i mitokondriernasarvsanlag. Vi har i detalj kartlagt dessaskador.

Vi anser att dessa skador uppstårunder sjukdomsförloppet och är en deli sjukdomen, men vi tror inte att dettaär en primär skada. Genom att studeraärftliga former av IBM, och identifieragendefekten vid detta tillstånd, har vien ytterligare möjlighet att studerabasala orsakssammanhang vid IBM.

Vi har nyligen identifierat enfamilj med den sällsynta ärftligainklusionskroppsmyopatin och genomså kallad kopplingsanalys har vilokaliserat genen till kromosom 17.Arbetet fortsätter nu med att finnagenen, och preliminära resultat visaren mutation i myosin typ 2A.

Fyndet gör att vi sannolikt snartkan förstå orsaken till de förinklusionskroppsmyosit typiskainklusionerna.

Anders Oldfors, Inst. för laboratoriemedicin, avdelningen

för patologi, Sahlgrenska sjukhuset

Sjukdomsmekanismervid muskelinflammation


Berättelsen om Ingrid Thell är histo-rien om en livslång kamp på mångasätt. Ända sedan 20-årsåldern har honmått dåligt och det har varit svårt attbli trodd. Den smärta hon kände varfysisk och inte alls psykisk, men honantogs av omgivningen bara vara tjockoch borde banta! Det gjorde hon. Iprincip svalt hon sig och visst gickhon ner i vikt, men hon fortsatte attmå dåligt.

Sorgerna har drabbat henne ochhennes familj genom många förlusterav familjemedlemmar. Själv har honförlorat 2 av de 4 barn hon burit.

Ingrid är undersköterska och honfortsatte att arbeta ända tills hon endag kollapsade och fick beskedet attnu fick det vara nog. Om hon skulletillåta sig att falla en gång till, såskulle hon inte orka resa sig igen.Sedan dess har hon inte arbetat mer.

Det dröjde till 1983 innan hon ficksin Dercum-diagnos av docent Fager.Av den mådde hon inte bättre, mendet fanns i alla fall ett namn på eländetoch också några åtgärder för ettdrägligare liv. 1989 var Ingrid medoch bildade Dercum-gruppen, och honhar också varit dess ordförande undernågra år. Nu ingår gruppen iReumatikerförbundet. Adress:Dercum-gruppen, Föreningen förfettvävsreumatiker, Box 1251, 221 05Staffanstorp eller sök gruppen viaReumatikerförbundet.

Hård dietUnder många år levde hon på lite koktvitkål, kaffe och en frukt om dagen.En diet som ingen kan rekommendera,men som hon klarade av tack vare dendietist som kontrollerade hennesblodvärden så att hon kunde lägga till

de vitaminer och spårämnen som honbehövde för att överleva.

– Den dieten mådde jag oförskämtbra på, även om jag hade ont i minDercum, säger Ingrid.

Försiktigt började hon äta lite meroch det räckte för att hon till slutskulle väga 120 kg. Benen bar henneinte och klädernas tryck gjorde ont.Livet var ett veritabelt helvete. Rädd-ningen kom i en VBG-operation. Mansnörde åt magsäcken och tillverkadepå det sättet en ny mycket litenmagsäck ovanför den vanliga. På detviset kunde hon bara äta småportioneroch kroppen kunde tillgodogöra sigendast det lilla som trängde nergenom den fina passagen. Resultatetblev en viktminskning med ca 40 kg.Något år senare gjordes en bukplastikoch 2 kg hud skars bort, inklusivenervbanor vilket tog bort en delsmärta för ett tag. Senare har enliknande operation gjorts på överarma-rna och den senast operationen var avett bröst som ”ramlat ner”.

– Nu slår inte armskinnet när jaggår, men jag gör det inte för att blivacker utan för att må bättre, sägerIngrid.

Fettet gör ont även som smalDet onda fettet försvann inte trots atthon nu var slank. Det blev en ondcirkel av värktabletter, ju fler hon togdesto fler behövdes, och till slut tåldehon dem inte. Hennes metod blevsjälvsuggestion, att tänka positivt ochförsöka slappna av. Under 20 minutervänder hon sitt sinne inåt och det kanske var som helst. Resultatet är att honi princip är tablettfri idag.

Några år senare fick hon möjlighe-ten att bli fettsugen. Även om de bara

tog bort det allra smärtsammastefettet under knäna och på låren så blevdet hennes räddning. Det tog ungefärtvå månader innan operationen så attsäga satte sig, men därefter varade denmesta smärtlindringen i tre år.

– Helt positivt är det inte förnervernas ”felkoppling” gör att detliksom surrar som en kraftig socker-drickskänsla. Det arbete som Dercum-forskarna lägger ner är positivt ochkanske kan vi få mer hjälp i framtiden,säger Ingrid.

För att orka leva vidare måstefritiden innebära något positivt. FörIngrids del är att dansa det mestunderbara. Hon säger som MartinLjung:

– Jag ska klara av det om jagspänner min kropp. Emellanåt betalarhon priset i form av ökad smärta för ensväng om. Oftast sker det utomlands iden för henne behagliga temperaturenav 26-27°. Där kan hon njuta, vila ochroa sig även om bad är för kallt. Det ärhit hennes och makens pengar går, ochdet är det värt, tycker de båda.

Ingrid har filosoferat mycket, menkan ändå inte ge svaren. Hon sändermånga tankar till de unga som drab-bas. Det är lätt att få anorexi ellerbulemi när omgivningen mobbar ochman inte blir trodd.

– Titta i själens spegel, ögonen, därsyns den smärta som inte går attuttala, avslutar Ingrid Thell.

Dercum- en livslång kamp

TEMA MORBUS DERCUM


Den tidigare genomförda litteratur-studien påvisade behovet av utvärde-ring av effekter av fotbäddar hos barnmed diagnosen JCA, men någonbeprovad mätmetod finns ej för dettaändamål. Design på studien innehållersåväl specifikt utvalda mätningar påbelastningssmärta, gånghastighet ochfunktionell balans samt att ett fråge-formulär konstruerats för att mätafotens funktion. Studien är nu plane-rad till tre delstudier.

Delstudie 1Kartlägga belastningssmärta i föttervid olika fysiska aktiviteter somexempelvis gång och trappgång,kartlägga självvald gånghastighetsamt den funktionella balansen medoch utan fotbäddar. Deltagare är upptill 50 barn och ungdomar över 7 årmed diagnosen JCA som är ordinerade

fotbäddar sedan ett halvt år ellertidigare. Testerna utföres i en förutbe-stämd ordningsföljd respektive medoch utan fotbädd.

Delstudie 2Validitets- och reliabilitetstesta ennykonstruerad enkät som bedömerfotens funktion och aktivitet i detdagliga livet för barn/ungdomar somhar JCA. Målet med behandling är attoptimera barnets möjlighet tillförbättrad funktion och fysisk aktivi-tet. Det finns idag inga mätmetodersom utvärderar hur fotproblempåverkar barnens dagliga aktiviteter.

Delstudie 3Utvärdera effekten av fotbäddar hosbarn med JCA under en 6-månadersperiod. En randomiserad, kontrolleradstudie. 50 barn över 10 år med diag-

Många proteiner (äggviteämnen) iblodet innehåller bundna fosfat-grupper. Målsättningen med dettaprojekt är att undersöka vilkaproteiner som innehåller fosfat och hurdetta påverkar respektive proteinsegenskaper. Vi jämför blodprover frånpatienter med olika reumatiskasjukdomar med blodprover tagna frånfriska blodgivare.

Hittills har vi visat att trombocyte-rna (blodplättarna) till stor del styrhur mycket fosfat som binds till olikablodproteiner. Vissa patienter medSLE har mycket höga nivåer av fosfat iproteinerna i sitt blod. Vi upptäckteatt de patienter med högst mängdfosfat samtliga någon gång föreprovtagningen haft blodpropp. Mäng-

nosen JCA, som uppfyller kriterier förordination av fotbäddar, randomiseradi en kontrollgrupp och enbehandlingsgrupp. Variabler sombedöms är belastningssmärta videxempelvis gång och trappgång, tidför självvald gånghastighet, funktio-nell balans samt besvara frågeformulärangående fotfunktion. Mätningarutförs vid två tillfällen; initialt,varefter behandlingsgruppen erhållersina fotbäddar och efter 6 månader dåden slutliga mätningen utförs ochäven kontrollgruppen erbjuds fot-bäddar.

Genomförandet av delstudie 1 och2 påbörjas under våren 2000.

Leg. sjukgymnast Mia André, Astrid Lindgrens

Barnsjukhus, Stockholm

den fosfat i blodets proteiner varierardessutom mycket hos samma patientunder tiden som sjukdomen har ettskov.

Mängden fosfat varierar kraftigt iflera proteiner inom koagulations-systemet. Det är tidigare känt attåtminstone en av dessa proteinerlättare ger upphov till blodproppar,om det har mycket fosfat bundet.Andra proteiner där fosfathaltenvarierar kraftigt hör ihop medstyrningen av immunförsvaret. Vikoncentrerar oss nu till att undersökahur aktiviteten hos dessa olikaproteiner påverkas av bundet fosfat.

Fosforyleringen medierad avtrombocyter är ett principiellt nyttregleringssystem för plasmaproteiner

som förefaller ha betydelse förpatofysiologiska förlopp. Sambandentill inflammatoriska och trombogenasjukdomar gör att kunskap om dennatyp av reglering kan ha betydelse fördiagnostik, behandling och utveck-ling av läkemedel för sjukdomar därdessa regleringsmekanismer är inblan-dade.

Bo Nilsson, Klinisk Immunologi,

Akademiska sjukhuset Uppsala.

Fotavlastning vid barnreumatism

Blir man sjuk av för mycket fosfat?




TEMA FIBROMYALGI

Efter arbetsterapeutexamen och några årsom arbetsterapeut fortsatte Chris somlärare och sedan som studierektor påarbetsterapeututbildningen. Vartefter nyakrav ställdes kände hon behovet av attbygga på sin utbildning och detta gjordeatt hon gick tillbaka till klinikarbete ochpåbörjade sin forskarutbildning.Doktorsavhandlingen handlade omfibromyalgi och de svårigheter som möterpatienter med fibromyalgi i den dagligaverksamheten.

Idag verkar hon som universitetslektorvid Hälsouniversitetet i Linköping.Eftersom avdelningen för arbetsterapi harmöjlighet anta forskarstuderande för attavlägga doktorsgrad i arbetsterapi såingår även den delen i hennes uppgifter,bredvid undervisningen av blivandearbetsterapeuter på grundutbildningen.

Intresset för kvinnor med diagnosenfibromyalgi väcktes hos Chris Henrikssoni samband med Ann Bengtssons

avhandling på 1980-talet. Hur mångakvinnor som har fibromyalgi, trots sinabegränsningar och en så gott som ständigsmärta, klarar av att hantera sin tillvaro ochändå uppleva livskvalitet utgör fortfarandehennes forskningsintresse.

Många studier som gjorts om kvinnornassociala bakgrund, personlighet med merahar utförts på patienter från selekteradevårdområden, där vissa fenomen kan varaöverrepresenterade.

Efter att i över 15 år ha träffat mängderav personer med fibromyalgi säger Chris:

– Jag uppfattar att gruppen representerarett genomsnitt av den svenska kvinnligabefolkningen. De som jag träffar inomspecialistsjukvården har en sjukdomsbilddär smärta utgör ett stort problem, medande som sköts i primärvården eller finnsutanför sjukvården kan ha en mindrekomplex livssituation. När livetssvängningar och svårigheter påverkar densom redan har problem med ständig smärta,

Chris Henriksson

Hur påverkarfibromyalgi arbetslivet

så kan marginalerna för att på ett brasätt klara av nya påfrestningar varamindre än för många andra människor.Ett långvarigt smärttillstånd innebärbegränsningar och problem i vardagen,samt utgör en viktig orsak tillsjukskrivning och förtidspensionering.

Även ur samhällsekonomisk synpunktär därför forskning kring långvarigasmärttillstånd och deras konsekvenserför daglig verksamhet viktig.

Sedan mitten av 80-talet har enforskargrupp vid Hälsouniversitetetoch Universitetssjukhuset i Linköpingstuderat olika aspekter på fibromyalgi.Ett av våra pågående projekt avser attöka kunskapen om vilka faktorer somavgör om kvinnor med fibromyalgifortsätter i en arbetsroll trots debegränsningar som tillståndet innebär.

Den första artikeln i detta projekthar under våren publicerats i Journalof Rheumatology.

I en ännu ej avslutad andra artikelkommer en uppföljande intervjustudieatt presenteras. Syftet med dennastudie är att ge en fördjupad förståelseav kvinnornas egen uppfattning omvilka faktorer som varit avgörande förderas beslut att fortsätta arbeta elleracceptera att avsluta sin arbetsroll.Intervjuerna har genomförts, detkvalitativa analysarbetet är snartavslutat och skrivandet av artikelnpågår.

176 kvinnor utfrågadeDen första delen av studien omfattar176 kvinnor som besvarat en enkät omförekomst av olika symptom, arbets-tid, arbetsförhållanden, symptomenspåverkan på arbetsförmåga, omanpassningar gjorts i arbetssituationenoch tillfredsställelse med fortsattarbete eller sjukpension och till sluttillfredsställelse med livssituation.

De i studien deltagande kvinnornaär i åldern 20 – 64 år och har i genom-


snitt haft sina besvär i 11 år, även omdiagnosen fibromyalgi satts för cirka 3år sedan. Utbildningsnivån varierarfrån obligatorisk skolgång till akade-miska studier. Nästan alla har smärta inack- och skulderregionen, i nedredelen av ryggen, i händer och handle-der, fötter och vrister. Ca 75% harockså smärta i armar, knän och bröst-rygg.

Hälften av hela gruppen var iarbete vid den tidpunkt då studiengenomfördes, 15% arbetade heltid och35% deltid. I den icke-arbetandegruppen hade så gott som alla arbetattidigare i livet. 23% hade slutat pågrund av fibromyalgi, 10% uppgavandra hälsorelaterade orsaker, 10personer var arbetssökande, ett parhade slutat på grund av en kombina-tion av familjeförhållanden och besvärav symptom och slutligen saknadesuppgift från 14 personer.

Länge på samma platsI den arbetande gruppen hade entredjedel av kvinnorna oregelbundnaarbetstider. De flesta hade arbetatlänge hos samma arbetsgivare ochhade haft liknande arbetsuppgifterunder många år, endast 25% hadearbetat två år eller kortare tid.

Typen av arbete visade stor varia-tion från professionellt till okvalifice-rat arbete. De flesta kvinnor beskrevsina arbeten som fysiskt eller relativtfysiskt lätta, 8% rapporterade fysiskttungt arbete med tunga lyft ellertungt städarbete. En tredjedel menadeatt de huvudsakligen hade sittandearbete, medan mer än hälften rappor-terade rörliga arbeten. Smärtan var detsymptom som ansågs mest hindrande,medan en tredjedel ansåg atttröttheten hindrade mest.

Andra begränsande symptomuppgavs vara den minskade rörelseför-mågan och uthålligheten, långsamhetoch svårigheter att koncentrera sig påarbetet. Moment som att lyfta ochbära, statiska och upprepade manuellauppgifter och datorarbete uppgavsvara svåra.

Kvinnorna hade svårare att hanterastress och att kunna arbeta övertid. Deflesta ansåg att de kunde påverka sin

arbetssituation och utförandet avarbetsuppgifterna och majoritetenrapporterade goda relationer tillarbetskamrater och överordnade. Deflesta av de som arbetade hade ocksåfått anpassningar på sina arbetsplatserav arbetsuppgifter eller arbetstider.

Över 80% svarade att de räknademed att kunna fortsätta sitt arbeteunder de närmaste åren. Femtonkvinnor uppgav att de inte längreorkade fortsätta i sitt nuvarandearbete. Sex arbetade heltid och plane-rade att förkorta sin arbetstid, fyrabehövde byta till fysiskt mindreansträngande arbete, tre hade tillfäl-liga arbeten och måste söka nya, enangav inga skäl och en räknade medatt behöva sluta arbeta. Av dessa hadetio ännu ej erbjudits några anpass-ningar.

Dessa 15 kvinnor rapporterade ensignifikant högre grad av symptomen”onormal trötthet under dagen”,”rastlös, spänd eller orolig”, ”koncen-trationssvårigheter”, ”irriterad ochotålig”, ”ängslig, orolig eller nervös”och ”nedstämd, orolig eller ledsen” ände övriga kvinnorna i den arbetandegruppen. Inga skillnader kunde dockses i kvinnornas upplevda kontrollöver sin arbetssituation eller i tillfreds-ställelse med relationerna på arbets-platsen.

Av de 40-tal personer som lämnatsitt arbete på grund av fibromyalgihade ungefär hälften fått omskolningeller förändringar på arbetsplatsen.Förkortade eller förändrade arbetstider,byte av arbete eller arbetsplats,ändrade arbetsuppgifter eller anpass-ning av arbetsplats hade prövats. Närkvinnorna tillfrågades om sin egenuppfattning uppgav 30 personer att deinte kunnat fortsätt arbeta, medan sjuansåg att de kunnat fortsätta om ettlämpligt arbete funnits. Fyra besva-rade inte frågan.

När grupperna jämfördes hade denarbetande gruppen rapporterat någotfrekventare smärtfria perioder. De ickearbetande hade signifikant högre nivåi symptomen av smärta som störsömn, onormal trötthet under dagen,vaknar inte utvilad, koncentrationssvå-righeter och mag- och tarmbesvär.

Den arbetande gruppen var signifikantmer tillfredställd med sin livssituationän den icke-arbetande.

IntervjustudieDen andra artikeln - intervjustudien,omfattar intervjuer med 40 kvinnor,varav 20 arbetande och 20 som slutatsitt arbete. I intervjuerna framgårtydligt hur viktig arbetsrollen är förkvinnornas upplevelse av identitet ochsjälvkänsla och hur mycket denbetyder för social gemenskap ochinnehåll i livet. Många kvinnor somslutat arbeta upplever sorg och saknad.Hos vissa finns också en bitterhet överatt samhällsförhållanden inte möjlig-gjort fortsatt arbete.

Det har varit svårt för dessa kvin-nor att hantera 90-talets arbetsmark-nad med nedskärningar ochomstruktureringar. Arbetsmarknadenssnabba förändring har krävt en flexibi-litet för att kunna utföra förändradeeller helt nya arbetsuppgifter, närtidigare invanda bytts mot nya. Oftahar detta inneburit en större arbets-börda och för kvinnor medfibromyalgi olämpliga rörelser ellerarbetsställningar, samt mindre möjlig-het till pauser och individuella anpass-ningar.

För att kunna lämna arbetsmarkna-den utan negativa erfarenheter behöverarbetssituationen vara bearbetad på ettsådant sätt att den som lämnar intekänner sig kränkt och försmådd. Detinnebär att olika alternativ för attunderlätta och anpassa måste varaprövade och den anställde måste få tidatt bearbeta sin situation och inse attbegränsningarna kanske är så stora atten sjukpension blir en för individenbättre lösning. Det är också viktigt attfå bekräftat att det finns möjlighet atthitta livskvalitet, social gemenskap,tillfredsställelse och innehåll i livetgenom andra aktiviteter och icke-betalda åtaganden som ligger bättre ibalans med den aktivitetsförmåga somindividen har.

SammanfattningAlla studier har sina begränsningaroch måste tolkas med försiktighet.Resultaten kan inte utan förbehåll


TEMA FIBROMYALGI

När Pia Åsbring var färdig med sinutbildning till civilekonom så fann honinte den tillfredställelse hon förväntatsig i sin yrkesroll.

– Det var något som fattades, detkändes lite torftigt. Kopplingen tillpraktiskt arbete och känslan av attkunna vara till hjälp saknades ochdärför beslöt jag mig för en andrautbildning, säger Pia.

Hon blev sjuksköterska och skaffadesig erfarenheter från olika områdeninnan hon kom till Centrum för hälso-och sjukvårdsutveckling vidSamhällsmedicin i Stockholm.

Intresset för den forskning hon idagbedriver väcktes 1995 då hon deltog ien utvärderingsstudie av ettrehabiliteringsprogram för patientermed kroniskt trötthetssyndrom. Såväldenna sjukdom, som fibromyalgi,kännetecknas av att den främst drabbarkvinnor, innefattar en symtombild sompåverkar hela livssituationen, ärtämligen okänd och svår attdiagnostisera.

Den komplexa bilden och desvårigheter som finns i mötet medvården har blivit en utmaning för Pia.Hon har siktet inställt på att doktorerainom två år.

Pia ÅsbringGunilla Liedberg är lärare påarbetsterapeututbildningen, men harunder alla år fortsatt att utbilda sig.Nu när barnen blivit stora kommer honatt börja sin forskarutbildning påheltid efter sommaren. År 2003hoppas hon att hennes avhandling,som kommer att handla om arbete ochlivskvalitet för patienter medfibromyalgi, ska bli färdig.

generaliseras till att gälla alla personermed fibromyalgi. Det framstår dockmed tydlighet i denna studie attpersoner med fibromyalgi har begräns-ningar som klart påverkar derasarbetsförmåga. Resultaten överens-stämmer väl med resultat från ameri-kanska studier som, trots andraförsäkringsmässiga och kulturellaförhållanden, också visat på en sänk-ning av arbetsförmågan med 20-30%.

Samtidigt står det klart att omlämpliga arbetsförhållande föreliggerkan kvinnor med fibromyalgi fortsättamed sin yrkesroll och finna stortillfredsställelse i sitt arbete. Individu-ella anpassningar av arbetssituationenbör göras tidigt för att ge kvinnornabättre förutsättningar för att behållasitt arbete.

Övrig forskning har visat attkvinnor ofta har betydande arbetsupp-gifter att sköta också utanför detavlönade arbetet. I den föreliggandestudien hade över hälften t ex hemma-boende barn vilket i det flesta fallinnebär att hemarbetets omfattninginte är negligerbart. Studier har ocksåvisat att kvinnor i medelåldern i allthögre omfattning också har åtagandenmot äldre familjemedlemmar ochsläktingar. Dessa ickebetalda och oftaosynliga insatser måste tas hänsyn tillnär kvinnornas arbetsförmåga diskute-ras.

Några generella lösningar finnsinte utan insatserna måste anpassas tillde unika förutsättningar som gälleroch de önskemål och värderingar somvarje individ ger uttryck för.

leg arbetsterapeut Chris Henriksson och

doktorand Gunilla Liedberg , Hälsouniversitetet,

Linköpings universitet.

Gunilla Liedberg


Kroniskt trötthetssyndrom ochfibromyalgi kännetecknas av enkomplicerad symtombild som kanmedföra osäkerhet såväl för patientersom för vårdgivare. Denna osäkerhetberor framför allt på att orsaken tillsjukdomarna fortfarande är okänd,även om olika teorier existerar, och påatt det ännu inte finns någon erkändkurativ behandlingsmetod. Prognosenär dessutom osäker för båda sjukdo-marna.

Hur möter man sin sjukdomI denna studie avser jag att ta reda påhur kvinnor med kroniskt trötthets-syndrom respektive fibromyalgiupplever mötet med sin sjukdom,mötet med vårdgivarna samt mötetmed den övriga omgivningen ochvilka strategier som de använder föratt hantera den uppkomna situationen.Dessutom kommer jag att undersökavilka föreställningar som läkare harom sjukdomarna samt vilka erfarenhe-ter de har av mötet med dessa patient-grupper.

Även läkarnas strategier att hanteramötet med patienterna kommer attundersökas. Ett övergripande syfte äratt ta reda på hur patient- ochvårdgivarperspektivet möts i dagenshälso- och sjukvård.

Eftersom sjukdomarna främstdrabbar kvinnor har studien avgränsatstill att endast omfatta kvinnor. Lä-karna är särskilt intressanta för studienbland annat därför att de förutsätts haett mer renodlat medicinskt perspek-tiv och på grund av att läkarna äravgörande för diagnostisering avsjukdomarna.

För att fånga patienters och läkaresuppfattningar och erfarenheter harintervjuer använts för datainsamling,vilka har genomförts under samtals-liknande former utifrån en intervju-guide. Ett urval har gjorts av kvinnormed kroniskt trötthetssyndrom,

respektive med fibromyalgi, som hargenomgått patientprogram vid tvåolika sjukhus. Därutöver har ett urvalgjorts av läkare som har haft kontaktmed någon av de intervjuade kvin-norna och som har upplevts somcentrala i vårdprocessen.

Några av dessa läkare har valts utefter samtycke från kvinnorna. Totalt25 patientintervjuer och 26läkarintervjuer har genomförts inomprojektet. 12 av de intervjuade kvin-norna har diagnosen kroniskttrötthetssyndrom och 13 har diagno-sen fibromyalgi.

Disease eller illnessAv särskilt intresse i projektet ärpatienters och läkares erfarenheter avvårdprocessen, både tiden före det attdiagnos erhållits och tiden efter. Tidenföre diagnos kan för patienten inne-bära en hög grad av osäkerhet om vadsom sker i kroppen. Det är då avcentral betydelse för dem som drab-bats av olika symtom att försöka finnaklarhet och mening över sin situation.I detta sökande är den medicinskaexpertisens roll naturligtvis central,eftersom den kan bringa klarhetgenom orsaksförklaringar och genomdiagnostisering.

Patienternas sökande av meningkan, om vårdgivare och patient intelyckas komma fram till en gemensamdefinition av tillståndet, bli påfres-tande såväl för patienten som förläkaren så länge diagnosen intefastställs. Det kan tänkas att det idenna fas också uppstår konfliktermellan patient och sjukvård avseendepatientens status som patient, dvs somsjuk i bemärkelsen disease eller illness.

Disease refererar till sjukdom somfysiologisk process, medan sjukdom ibemärkelsen illness i första handrefererar till en persons upplevelser,varseblivning och erfarenheter.

En person kan alltså uppleva

sjukdom (illness) även om fysiologiskaprocesser (disease) inte föreligger ellerkan identifieras, till exempel när enperson känner av symtom och upple-ver sig sjuk, trots att någon observer-bar sjukdom inte kan identifieras.Patienten och vårdgivaren kan såledesuppfatta sjukdomen på olika sätt:Patienten utifrån sitt lekmanna-perspektiv och sin upplevda erfaren-het, vårdgivaren utifrån sitt medicin-ska perspektiv. Vårdgivaren kankomma att betona sjukdom i termerav disease, medan patienten uppfattarsjukdom i termer av illness.

Detta kan försvårakommunikationen mellan patientenoch vårdgivaren. I denna studie avserjag att undersöka om det förhåller sigpå detta sätt och i så fall vilka konse-kvenser dessa olika förhållningssättkan få för mötet mellan patienten ochvårdgivaren, vilken oftast är en läkare.

Diagnostiseringen har en nyckelrollPatienters erfarenheter av tiden föredet att diagnos fastställts är med andraord av stort intresse i projektet. Entydlig vändpunkt i sjukdomshistorienär fastställandet av diagnos. Diagnosenger ofta legitimitet för patientstatus,även om den även kan innebära enkluvenhet för de drabbade. Diagnosensinnebörd för patient respektive läkareär av stort intresse att studera, liksompå vilket sätt vårdprocessen och dessinnehåll förändras efter det attsjukdomstillståndet har verifieratsmed en diagnos.

leg. sjuksköterska Pia Åsbring , Institutionen för

folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet

Att skapa mening närkroppen felar


Sjögrens syndrom har fått sitt namnefter den svenske ögonläkaren HenrikSjögren, som 1933 beskrev sjukdomeni sin doktorsavhandling. PrimärtSjögrens syndrom uppträder i helavärlden och i alla åldrar, vanligasteåldern för insjuknande är 40-60 år och90% av dem som drabbas är kvinnor.Eftersom olika kriterier har använts fördiagnosticering, och olika åldersgrup-per har studerats i olika undersök-ningar, varierar siffrorna för förekomstav syndromet. På den senaste ameri-kanska kongressen i reumatologi iBoston i november 1999 rapporteradessiffror mellan 0,08 och 2,7% från olikastudier.

Obligatoriska kriterier viddiagnosticering av primärt Sjögrenssyndrom är ögon- och muntorrhet.Det symptom som sjögrenpatienternaanger som det dominerande är dock enonormal trötthet. Muskelvärk, ledvärkoch psykologiska problem är ocksåvanliga symptom.

SjögrenregisterVid Reumatologenheten påUniversitetssjukhuset MAS i Malmöfinns sedan många år en forsknings-verksamhet kring primärt Sjögrenssyndrom, där nydiagnosticerade fallfrån framför allt södra Sverige registre-ras kontinuerligt. Detta gör att det dåoch då remitteras patienter medSjögrens syndrom till sjukgymnast-mottagningen, även om behandling avde inflammatoriska ledsjukdomarna ärvanligast förekommande. Frågeställ-ningen för sjögrenpatienterna kan rörasmärta, bedömning av upplevdmuskelsvaghet och önskan om ettlämpligt träningsprogram.

SmärtstudieFör att få bättre kunskap om sjögren-patienterna beslöt jag, att med hjälpav sjögrenregistret vid Universitets-sjukhuset MAS, försöka “kartlägga”denna patientgrupps fysiska besvär.

En studie om den upplevda smär-tans intensitet, karaktär och utbred-ning visade att 36 av 43 kvinnor medprimärt Sjögrens syndrom upplevdesmärta vid undersökningstillfället ochatt 8 (ca 18%) av dessa också upp-fyllde kriterierna för fibromyalgi, detvill säga hade haft utbredd smärtaunder mer än tre månader och hademinst 11 av 18 definierade ömmapunkter. Ökad förekomst avfibromyalgi bland sjögrenpatienter harockså visats i andra studier.

För hela undersökningsgruppen vardock smärtupplevelsen mindre inten-siv och mindre utbredd jämfört meden grupp kvinnor med fibromyalgi.

LivskvalitetsstudieAtt smärtan har betydelse för upplevdlivskvalitet visades i en följandestudie. Åtta livskvalitetsdimensioner,fysiska såväl som psykiska, undersök-tes. Kvinnor med primärt Sjögrenssyndrom upplevde en lägre livskvalitetän kvinnor i normalbefolkningen isamtliga dimensioner.

Jämfört med kvinnor medreumatoid artrit och fibromyalgiupplevdes högre livskvalitetsnivå i defysiska dimensionerna, men i depsykiska dimensionerna var livskvali-tet jämförbar med den som upplevdesav kvinnor med reumatoid artrit ochfibromyalgi.

Eftersom studien visade attsjögrenpatienterna upplevde nedsattfysisk funktion, de kände sig begrän-

Patientens fysiska kapacitet liggersjukgymnasten varmt om hjärtat. NärBritta först mötte patienter med primärtSjögrens syndrom var hennes spontanauppfattning att dessa patienter inte hadeså stora bekymmer med sin fysiskakapacitet. Hon har reviderat sinuppfattning, för problem finns även omproblematiken är diffus. Mångasjögrenpatienter upplever nedsatt fysiskkapacitet, vilket kan ha betydelse förlivskvaliteten.

Nyfikenheten drev Britta att i sinmagisteruppsats studerasmärtupplevelsen hos kvinnor medprimärt Sjögrens syndrom. På klinikenuppmuntras paramedicinsk forskning.

Med sina 24 år på reumatologen harBritta en god kunskap om reumatikermed sig i bagaget.

TEMA SJÖGRENS SYNDROM

Britta Strömbeck

Undersökning avkvinnor med primärtSjögrens syndrom


sade i möjligheten att till exempellyfta tunga saker, gå skogspromenader,gå uppför trappor eller dammsuga, äravsikten att i en kommande studieundersöka fysisk kapacitet hos dessapatienter och ta reda på om detföreligger någon skillnad jämfört medkvinnor i samma ålder ur Malmösbefolkning.

Möjligtvis kan studien också visaom det i så fall föreligger ett sambandmellan upplevd trötthet och fysiskkapacitet.

Britta Strömbeck, leg sjukgymnast, Reumaenheten,

Universitetssjukhuset MAS, Malmö

Ett-årsuppföljningen av tränings-studierna ”The safety of resistiveexercise in patients with activepolymyositis and dermatomyositis”och ”Safety of a home exerciseprogramme in patients whitpolymyositis and dermatomyositis”har sammanställts.

10 patienter med stabil kroniskpolymyositis (PM) och dermatomyosit(DM) (grupp 1), samt 11nydiagnostiserade patienter med aktivmuskelinflammation (grupp 2)inkluderades. Alla tränade 12 veckormed samma hemträningsprogram. Designifikanta förbättringar gällandemuskelfunktion som uppnåddes efter12 veckors träning kvarstod hospatienterna med stabil PM och DM(grupp 1) i sex månader efter avslutadträning.

De patienter som hade en aktivmuskelinflammation (grupp 2) hadeen kvarstående effekt på tre månaderefter avslutad träning. Efter ett årkvarstod inte dessa förbättringar inågon av grupperna. Grupp 1 förbätt-rades gällande livskvalitet och fysiskfunktion efter 12 veckors träning.Förbättringen kvarstod ej efter ett år.Det var ingen signifikant skillnadgällande self-efficacy eller CK-värdenvid något mättillfälle under året.Grupp 2 förbättrades gällande livskva-litet, fysisk funktion, smärta ochvitalitet, efter 12 veckors träning.Förbättringen kvarstod ej efter ett år.Gruppen var signifikant förbättradgällande self-efficacy vid ett-årsuppföljningen.

Utvärderingen av ADL-index förmyositpatienter har påbörjats.Myositis Activity Index kommer attinnehålla 15-20 frågor om förmåganatt utföra aktiviteter i dagliga livet

och kommer att vara själv-administrerat i enkätform. Utvärde-ring av känslighet, relevans av del-frågor samt upprepbarhet kommer attutvärderas under år 2000. Under 1999utarbetades ett funktionsindex förpatienter medinklusionskroppsmyosit. Det muskel-funktionsstatus som används förpatienter med PM och DM är ejtillräckligt känsligt för denna patient-grupp. Det nya statuset har provats påett fåtal IBM-patienter och verkar varakänsligare för mätning av muskel-funktion. Detta status kommer underåret att utvärderas gällande känslighet,uppenbarhet mellan olika mättillfällenoch mellan olika utvärderare.

Den kontrollerade träningsstudiesom startade våren-98 rullat vidare. 12patienter är hittills inkluderade ochstudien beräknas hålla på minst 2 årtill. Studien görs tillsammans medreumatologkliniken på Huddingesjukhus.

Helena Alexandersson, Enheten för sjukgymnastik

Karolinska Sjukhuset, Stockholm

Utvärdering av träning förMyositpatienter



Rökning anses generellt sett utgöra enstor hälsorisk som också leder till storasamhällsekonomiska kostnader och imånga fall till en för tidig död i blandannat kärl- och lungsjukdomar.

Kan det då finnas någonting ikroppen som rökning är bra för? Ja,det är sedan tidigare känt att rökningeventuellt kan vara skyddande mot attman utvecklar inflammatorisk tarm-sjukdom och Parkinssons sjukdom.Enligt en nyligen publicerad under-sökning av Rolf Manthorpe ochmedarbetare i Malmö, verkar det somatt rökning även kan ha en immun-dämpande effekt, vad det gällerinflammation i munnens spottkörtlar.

Primärt Sjögrens syndrom är enmycket vanligt förekommande reuma-tisk sjukdom, som främst yttrar siggenom inflammation och symptom pånedsatt funktion av kroppens körtlar, isynnerhet tår- och spottkörtlar. För attkunna diagnostisera sjukdomenanvänder man sig av kriterier. De mestanvända kriterierna idag är de såkallade Europeiska från 1993, vilkakräver att man har abnormiteter iminst fyra av följande sex punkter:subjektiv ögon- respektive mun-torrhet, med tester bekräftad ögon-respektive muntorrhet, i mikroskopipåvisad inflammation i biopsi (prov)av små spottkörtlar från läppen, samtförhöjda nivåer av vissa antikroppar iblodprov. Som alternativa kriterier harsedan många år även använts de såkallade Köpenhamnskriterierna, vilkaendast kräver tecken på sänkt körtel-funktion i två test för tårkörtel-funktion och två test för spottkörtel-funktion.

I en studie där 355 patienteringick fann man att rökare hade enbetydligt mindre risk för att hainflammation i prov från spottkörtlarfrån läppen, jämfört med såväl de som

tidigare var rökare som med de somaldrig hade rökt. Man såg dessutomväldigt tydligt att ju fler cigaretterman rökte vid tidpunkten för provtag-ning, desto mindre var risken för attman skulle ha inflammation ispottkörtlarna från läppen.

Studien är den första i sitt slag ochbehöver bekräftas av andra studier.Om resultaten kan bekräftas väcker dedock många funderingar. För det förstaär det uppenbart att rökning i så fallkan påverka resultaten av en del av detest vi använder för att diagnostiseraSjögrens syndrom, vilket gör att manbör ta hänsyn till rökvanor vid bedöm-ningen av dessa test. För det andraväcker resultaten funderingar kringhuruvida rökning på något sätt kanskepåverkar risken för att utvecklaSjögrens syndrom.

Kanske är rökning negativt kopp-lat till någon annan yttre faktor, tillexempel någon infektion, som orsakarSjögrens syndrom, eller kanske rök-ningen i sig själv har effekter påimmunsystemets reaktionsförmåga.Vad som än är förklaringen tycks detuppenbart att rökningens effekt pårisken att utveckla inflammatoriskasjukdomar såväl i tarmen (se ovan)som i körtlar, är ett område sombehöver studeras mera.

Docent Lennart Jacobsson

MAS i Malmö

Docent Lennart Jacobsson, chef förreumatologin i Malmö, har kommit långfrån de pojkdrömmar om en framtid sombrandman eller dykare, vilka fyllde hanspojkhjärna som 7-åring. Han komistället så småningom att bli läkare ochatt ägna sig åt reumatologin. Det senareeftersom reumatologin är såmångfacetterad och inom sig rymmersåväl en långvarig och spännandepatientrelation, med många existentiellafrågor, som en mer teroretisk-immunologisk sida.

I sin doktorsavhandling 1991,beskrev han förekomst av, ochriskfaktorer för, värk och reumatiskasjukdom i Malmö. Forskningsmässigthar han sedan fortsatt att arbete medpatientnära frågeställningar i såvälbefolkningsstudier som på patienter,bland annat rörande orsaker ochprognos vid RA, kroniska smärtsyndrom,samt Sjögrens syndrom.

För tillfället är han forskningsledigtill 50%, via ett speciellt anslag frånReumatikerförbundet. Sommaren harhan delvis tillbringat med att ladda sinabatterier via semester på favoritönBornholm.

TEMA SJÖGRENS SYNDROM

Lennart Jacobsson

Primärt Sjögrenssyndrom och rökning


Otvivelaktigt måste den kraft somanbringas vid smärttester för ledermellan korsben och bäckenben beståav kraftkomponenter i olika rikt-ningar. Eftersom det finns ett ökatkrav på utvärdering och standardise-ring av sjukgymnastiska metoder, ärdet viktigt att objektivt undersökatesterna med hänsyn till anbringandekrafter. Det är viktigt att inte förkastakliniska tester på grund av brist påstandardisering.

De tester som studerades varseparationstest och tryck på kors-benets nedre del. Följande frågeställ-ningar ställdes: Hur är fördelningenav horisontella och vertikala kraft-komponenter? Hur stor är den såkallade totala kraftvektorn, avsedd förden vänstra leden jämfört med den,som är avsedd för den högra leden?Kan sjukgymnaster upprepa sammakraftkomponenter vid olika tillfällennär de undersöker samma person?Anbringar olika sjukgymnasterkraftkomponenter på samma sätt påsamma person? I vilka riktningaranser sjukgymnasterna själva att dedistribuerar kraften?

Femton sjukgymnaster med 3,5 –38 års erfarenhet deltog i studien, allautom en var kvinnor och samtliga varhögerhänta. Varje sjukgymnastutförde testerna oberoende av varandravid två tillfällen och alla undersöktesamma person, en frisk 46-årigkvinna, som aldrig hade haft ryggbe-svär eller besvär i leder mellan kors-ben och bäckenben och som aldrigvarit gravid.

I försöket användes två kraft-plattor, som var och en kunde kännaav tre vinkelräta krafter, vilka regist-rerades av en dator. Sjukgymnasternainstruerades att utföra testet som debrukade, inklusive val av utgångsställ-ning. Alla bestämde sig för att stå på

undersökningspersonens högra sida.Undersökningspersonen placeringstandardiserades och höjden påundersökningsbänken justerades förvarje enskild sjukgymnast. En hörbarsignal från datorn aviserade närförsökspersonen skulle sätta igång medtestet och en tekniker indikerademuntligt när sjukgymnasten kundeavbryta testet. Det andraundersökningstillfället genomfördessom det första och sjukgymnasternainstruerades att om möjligt utföratestet på samma sätt som vid det förstatillfället.

Resultaten av studien visade attalla sjukgymnaster anbringade mestkraft i lodrät riktning i båda testen.Mycket lite kraft anbringades iriktning mot undersökningspersonensfötter respektive huvud och flestriktade då kraft i riktning mot föt-terna. Kraften utåt sidorna var ocksåförhållandevis liten framför allt vidtryck på korsbenets nedre del. Kraft-riktningarna varierade mellan ochinom sjukgymnasterna. Vid bådatillfällena och för båda testen var dentotala kraftvektorn, som var avsedd förleden närmast sjukgymnasten minst.

Då datainsamlingen var avslutadombads sjukgymnasterna att fylla i ettformulär och gradera sin uppfattningom i vilken riktning de tryckte frånmest till minst. Uppfattningenöverensstämde ej med verkligheten.

Det är viktigt att notera att dennastudie utfördes på en frisk kvinna ochalltså inte säger någonting om denkliniska situationen. Klinisk under-sökning av leder mellan korsben ochbäckenben bestäms av den smärta somprovoceras fram, varför patienter medstor sannolikhet utsätts för betydligtmindre krafter än i denna studie. Vivet alltså ingenting om testerna i denkliniska situationen, även om resulta-

ten i denna studie väl överensstämmermed resultat i studier där manutvärderat kraft i samband med test avrörlighet mellan ryggkotor. Förmåganatt likvärdigt kunna upprepa ett testförefaller viktig för att kunna upp-täcka förändringar under behandling.Avsikten är därför att studera kraft-distribution på patienter med smärtaoch verifierad inflammation i ledermellan korsben och bäckenben för attutvärdera om variationen i kraft-applicering då är lika stor och om det iså fall överhuvudtaget har någonbetydelse för undersökningsresultat.

Avsikten är också att undersöka omregistrering av tryckkraft kombineradmed patientens subjektiva smärt-upplevelse skulle kunna användas somett utvärderingsinstrument.

Ulla Levin, Institutionen för sjukgymnastik, Karolinska

sjukhuset, Stockholm


Hur hårt trycker sjukgymnasterna påsina patienter?


Mitt utgångsperspektiv är följande. Idrygt 30 år har jag varit verksam somsjukgymnast och av dessa har jag idrygt 25 ägnat mig helt och fullt åtatt arbeta med barn och ungdomarmed olika kroniska sjukdomar ochfunktionshinder, däribland barn medkronisk ledsjukdom. Smärta liksomstelhet är två karakteristiska symptomhos dessa barn. Anledningen till minforskning om långvariga smärt-tillstånd hos barn var det faktum attkunskap om långvarig smärta ibarndomen tycks utgå mer ellermindre uteslutande från vuxnasperspektiv.

I mitt kliniska arbete restes emel-

Utmaningen för Christina Sällfors är denosynliga diagnosen, den där inteomgivningen förstår varför gymnastiken kanvara en plåga för ett barn med ett långvarigtsmärttillstånd. För dessa barn har livetandra dimensioner, smärtan har blivitprimär och påverkar lusten till alla deaktiviteter som friska barn normalt kastarsig in i. I litteraturen finns inga svar på hurdessa barn känner och vad de tänker.Denna insikt gav Christina frågorna mer omhur smärtan påverkar barnens dagligaaktiviteter och därmed deras barndom ochinte så mycket om själva intensiteten avsmärtan. Hon vill beskriva hur de pendlarmellan hopp och förtvivlan och vilkakänslor de har inför det som gör demannorlunda. Hur den både fysiska ochpsykiska smärtan hotar barnets integritet.

Avsikten med studien var att analyseraoch beskriva smärtupplevelser, socialt stöd,

coping och livskvalitet hos barn med JCA, isyfte att ytterligare förbättra vård ochomsorg för dessa barn. Resultaten visar påsvårigheter både på det sociala ochpsykiska området och att det finns ettsamband mellan smärta, coping av smärtaoch lidande som framkallar ångest hosbarnen. Det behövs en bredare utbildning ivård och omsorg av barn med JCA såväl ihem, skola som sjukvård.

I slutet av året hoppas Christina läggafram sin licentiatavhandling och därefterföljer en ny studie om hur föräldrarnahanterar sin situation, hur skolan reagerarmed avseende på kamrater, lärare ochskolsköterska och så vårdens syn därteamets synpunkter ska vägas in.

År 2003 hoppas Christina att hon nåttsina forskningsmål som bygger på denpraktiska verkligheten.

lertid många frågor om barnenssmärta som ej kunde besvaras av dendata som existerade i litteraturen.Länge har ju smärta hos barn noncha-lerats och så sent som på 60-talet,kanske till och med i dessa dagar,trodde man att små barn inte kundekänna smärta. Idag vet vi bättre, mendet finns mycket att göra. Minviktigaste utgångspunkt har varitjust detta: Barnen själva har tolk-ningsföreträde när det gäller denegna upplevelsen av sin smärta.Syftet med min forskning är attutifrån barnens eget perspektivbeskriva och analysera barnenssmärtupplevelser och beskriva hur de

Smärtupplevelse, coping ochlivskvalitet hos barn med JCA

TEMA BARN

Christina Sällfors

hanterar sitt dagliga liv med smärtaoch kronisk ledsjukdom. Med dennaforskning vill jag alltså lyfta frambarnens eget perspektiv i enlighet medbarnkonventionen, då jag anser attbarn är fullt kapabla att själva berättasin historia.

Den metod som jag använt för attsamla in min data är den kvalitativa,öppna intervjun. Barnen harintervjuats i sina hem.Undersökningsgruppen består av 22barn och ungdomar mellan 6-17 år.Barnen bodde utspridda i sydvästraSverige, vilket innefattar 6 olikabarnklinikers upptagningsområde.Det har blivit många mil på vägarna.


Vi har genomfört delstudier kringlymfom hos patienter med RA, samtkartläggning av cancerförekomst vidandra reumatiska sjukdomar.

Vi sökte pengar för två störreprojekt rörande reumatisk sjukdomoch cancer. Vi har prioriterat detförstnämnda delprojektet; ”Fortsattaepidemiologiska studier av sambandmellan lymfomcancer och RA”.

Projekt har inletts med att vi viaslutenvårds- och cancerregistrenidentifierat de RA-patienter sominsjuknat i lymfom åren 1965 – 1995i hela landet. Totalt är detta 427patienter. Beräkningar visar en 2-3gånger ökad risk för lymfom hos dessa

RA-patienter jämfört med förväntatoch är i överensstämmelse med vad vifunnit i tidigare mindre material.

Den planerade fallkontrollstudienhar därefter startat, med matchning aven kontroll till varje lymfomfall.Insamlandet av journaldata för dessapatienter och kontroller pågår. Full-ständiga data finns för närvarande förcirka 300 patienter, data som behöverkompletteras finns för ytterligare cirka200 patienter och för cirka 500patienter är datainsamlingen ejpåbörjad. I detta projekt ingår även endel där patolog eftergranskar samtligalymfompreparat för bland annatREAL-klassificering. Detta delprojekt

drivs parallellt, medel för detta hartillförts via cancerfonden.

Vi beräknar att materialet i sinhelhet ska vara insamlat och analyse-rat till slutet av år 2000.

Eva Baecklund, reumatologkliniken, Akademiska

sjukhuset, Uppsala

Den analysmetod som jag använt heterGrounded Theory. Alla intervjuernaspelades in på band och transkribera-des av mig själv. Jag gjorde också allaintervjuerna själv. Det är lätt attkomma på sig med att förvånas överhur klokt barn uttrycker sig. De harkläm på livet.

Smärtan stör ordningenSmärtan och sjukdomen gör att barnenpendlar mellan hopp och förtvivlan isitt dagliga liv för att smärtan störordningen, gör dem beroende, innebären otrygg ambivalens och de kännersig osäkra för sin framtid. Inte barasmärtan och sjukdomen innebär attbarnen känner sig annorlunda än sinafriska kamrater utan också det faktumatt de måste hantera sitt vardagsliv påett sätt som skiljer sig från friskajämnårigas.

leg sjukgymnast Christina Sällfors, MSc, Stockholm

Reumatisk sjukdom och cancerVåra forskare berättar


Reumatoid artrit är en cytokindrivensjukdom. Cytokiner är immun-systemets budbärare, som ger signalertill olika kroppsceller att olika proces-ser ska sättas igång, eller stoppas upp.TNF är en central signalsubstans somfrämst produceras av makrofager,kroppens renhållningsarbetare. TNF-frisättning är en startsignal för enkomplex cytokin, hormonell ochcellulär signalkaskad som är kroppensskyddsmekanism i inkräktande ellerhotande situationer. En obalans i dettanätverk kan leda till sjukdom.

I den reumatiskt sjuka leden finnsett ständigt påslag av makrofagerna,vilket leder till en överproduktion avTNF. Varför detta sker är det idagingen som begriper, men en teori gårut på att kroppen misslyckas med attförgöra inkräktaren och därför för ettständigt krig emot dem. Somligacytokiner leder till inflammation,medan andra reparerar. Sjukdomensväxlande förlopp med skov och lugnaperioder beror på hur balansen mellandessa kroppsegna signalsubstanservarierar.

Länge hände det inte mycket påforskningsfronten vad gäller utveck-lingen av nya terapier mot reumatoidartrit. För cirka 10 år sedan gjordesden banbrytande upptäckten atttransgena möss - som försetts medhumana genen för TNF, så att deöverproducerar TNF - utveckladekronisk ledsjukdom som enda symp-tom. Detta resultat kom som enfullständig överraskning för alla, dåman hade förutspått en mer generellinflammation i flera organ. Dennaupptäckt innebar startskottet förtankarna om att behandla reumatoidartrit med TNF-hämning och de första

försöken på människa inleddes 1992.Teoretiskt kan man uppnå en

hämmande effekt på TNF via olikavägar:1) Antikroppar riktade mot TNF somhindrar att TNF binder till mål-organet via sin receptor och utövar sineffekt.2) Lösliga TNF-receptorer, som ocksåbinder upp fritt TNF.3) Utveckla nya läkemedel somhämmar produktionen av TNF.

Två läkemedelSedan förra året har två TNF-häm-mande läkemedel funnits på densvenska marknaden, Remicade (TNF-antikropp) och Enbrel (TNF-receptor).De har varit undergörande i mångasvåra terapiresistenta fall av RA påvuxna, men även vid JIA (juvenilidiopatisk artrit). För närvarandebehandlas 25 barn framgångsrikt medEnbrel på vår klinik. En av dem ärSevak Bidros, 11 år .Vid 8 års ålderinsjuknade han i en svår ledsjukdomsom krävde höga kortisondoser, medstor viktökning och utebliven längd-tillväxt som följd. Efter introduktionav Enbrel förra året har hans viktnormaliserats och han har kommitikapp i längdutveckling. Sevak är ettmålande exempel på hur viktig TNFär i reumatoid artrit.

Det finns dock nackdelar med dessaläkemedel: de är dyra att framställaoch kan endast ges i injektionsform.Alla patienter svarar ej heller på dennaterapi. Därför behöver nya substansermed hämmande effekt på TNF forskasfram. Det finns ökade belägg för attandra cytokin också är avgörande i denreumatiska leden, t ex cytokinet IL-1.

TEMA BARN

Karin Palmblad är underläkare vid denbarnreumatologiska enheten på AstridLindgrens barnsjukhus. Läkarbanan varett givet mål sedan tidiga barnaår. Valetatt bli barnläkare var också självklart,eftersom barn är så direkta ochengagerande. Och som pediatrikermåste man också vara engagerad, detkräver de ofta mycket pålästaföräldrarna. Det mänskligaimmunsystemet, så intelligent ochgåtfullt, är det inom medicinen somfascinerat mest, så steget tillreumatologi föll sig också naturligt.

De senaste 4 åren har hon dock haftuppehåll i den kliniska verksamheten,beroende på 2 mammaledigheter (2döttrar, 4 respektive 2 år gamla) samtforskning på heltid. Henneshuvudhandledare är Docent UlfAndersson, överläkare påbarnreumatologen och forskningsarbetethar i huvudsak bedrivits på CMM,Centrum för Molekylärmedicin,Karolinska Sjukhuset. Hon är nu islutfasen av sitt avhandlingsarbete ochplanerar att disputera senare i höst.

Cytokiner och cytokin-hämmande interventioni experimentell artrit

Karin Palmblad


Mina forskningsobjektI. Effekter av den makrofaghämmandesubstansen CNI-1493

Vi har ett forskningssamarbete med enframstående forskargrupp vid NorthShore University Hospital i NewYork, som har utvecklat en makrofag-hämmande substans, CNI-1493. Imitt doktorandprojekt har jag studeratdenna substans effekter. I mitt förstadelarbete har vi på cellnivå visat attCNI-1493 hämmar uttrycket av enrad olika makrofag-cytokiner, somTNF och IL-1.

Den metodik som Ulf och hansbror Jan Andersson utvecklat, och somjag använder i min forskning, möjlig-gör studier av tunna vävnadssnitt fråndrabbade leder som färgas med hjälpav s.k. immunohistokemi. Det är ejetiskt försvarbart att utföra dessa typerav studier på barn; och prövningar avnya substanser kräver djurmodeller.Jag har därför använt mig av enexperimentell artritmodell hos råtta,vilket leder till en kronisk artrit sompå många sätt liknar reumatisk artrithos människa. I mitt andra delarbetevisar vi att CNI-1493 fungerar mycketbra som terapi i denna vanligtvissvårbehandlade experimentella modell.

Jag har i ett uppföljande arbetefokuserat på tidiga händelser för att fåen ökad förståelse för utvecklingen avartritsjukdom. Där har jag kunnatpåvisa att cytokinerna TNF och IL-1beta uttrycks lokalt i leden långtinnan djuret visar symptom på led-sjukdom, vilket ej kan ses hos friskadjur. Det här är en ny kunskap, sominte visats vid någon tidigare studieoch den understryker ytterligarebetydelsen av dessa cytokiner i artrit-

sjukdomen. I den här studien har jagäven åskådliggjort skillnader i vårdjurmodell jämfört med reumatoidartrit hos människa, som studien juförsöker spegla. I den experimentellaartritmodellen dominerar TNFkvantitativt över IL-1, medan detmotsatta gäller i människa medreumatoid artrit. Eftersom vår ochliknande djurmodeller används när nyaterapier utarbetas, är kunskap omdetta motsatsförhållande viktig för attman ska kunna dra rätt slutsatser avterapiresultaten. En ny substans medTNF-hämmande egenskaper kanskeförkastas i onödan efter djurförsöket,eftersom den kvantitativt domine-rande TNF-produktionen i djuretsleder är svårare att hämma än hosmänniskan, där antalet TNF-produce-rande celler är färre.

I samma arbete jämförs obehand-lade djur med djur som behandlatsmed CNI-1493. CNI-1493-behand-ling gav en stark hämning av TNF-produktionen, men även IL-1betahämmades. Effekten på IL-1beta ärviktig, eftersom flera publiceradestudier pekar på att IL-1beta står förmycket av leddestruktionen hos RA-patienter.

II. Studier av biologiska effekter av ettnyupptäckt cytokin (HMG-1) medmakrofagaktiverande egenskaper

Eftersom det ju visat sig att inte allapatienter svarar på de tillgängligaTNF-blockerande terapierna ärforskandet efter andra viktiga aktörerockså viktiga. Vi har i fortsatt samar-bete med New York-gruppen visat attett kroppseget äggviteämne HMG-1

kan produceras, samt frisättas frånmakrofager och är en kraftig signal tillTNF-produktion. Vi har sett attpatienter med RA, till skillnad frånfriska kontroller, har HMG-1-nivåer iserum och att råttor med artrit uppvi-sar mycket höga serumnivåer avHMG-1. Med tanke på att TNF-blockad visat sig så framgångsrikt,finns där förhoppningar att blockad avHMG-1 skulle kunna bli en nyframtida behandlingsmöjlighet. Vihåller för närvarande på att utvecklametoder för HMG-1-blockad, ochhoppas att kunna pröva dessa i djur-experimentell artritmodell.

AvslutningMånga barnreumatiker tillfrisknarinnan vuxen ålder. Därför har man nuövergått till begreppet JIA (juvenilidiopatic arthritis) istället för dettidigare använda JCA (juvenil chronicarthritis). Men det är Sevak och allaandra barn med svår ledsjukdom somej svarar på gängse behandling som ärdrivkraften till all tid i forsknings-laboratoriet. Det är oerhört spännandeoch jag känner mig privilegierad somhar möjlighet att få verka sombarnreumatolog och forska i en tidsom denna. Gåtan om varför maninsjuknar i reumatisk sjukdom är ännuej löst. Men i och med att man nu fårallt mer ökad förståelse om sjukdoms-förloppet, så är jag övertygad om att viinom en snar framtid kommer att hahelt nya behandlingsmöjligheter atterbjuda våra patienter.

Underläkare Karin Palmblad, Astrid Lindgrens

Barnsjukhus


felställningar, bibehålla och/ellerförbättra kondition, balans, rörlighetoch styrka, instruera och vägleda, såatt barnet i så stor utsträckning sommöjligt, ska klara sig på egen hand idet dagliga livet, samt sist men inteminst att informera.

Smärta underskattat problemDet är av stor vikt att utvecklalämpliga mätinstrument och utvär-dera effekter av träning beträffandevälbefinnande, kondition, styrka ochuthållighet samt gångförmåga. Ettantal status för klinisk bedömning avfunktionsnivån hos barn och ungdo-mar med JCA har utarbetats. TheChild Health AssessmentQuestionnaire (CHAQ) är ett av de

Eva Hedengren, har varit doktorand sedandecember 1986. Det kan låta länge, menatt forska kräver tålamod och resultatenkommer inte på beställning. Detövergripande syftet med hennesavhandlingsarbete är att utvecklamätmetoder för att beskriva sjukdomenskonsekvenser och att utvärderabehandlingseffekter hos barn med JCA. Islutet av året uppnår hon ett delmål medsin licentiat-avhandling efter mångatimmar, inte minst framför datorn för attutvärdera de datoriserade gånganalyserna.

– Tittar man med blotta ögat så har manabsolut ingen aning om vad man ser, sägerEva, men i datorn ser man varje litetrörelsemoment. Sedan ska alla siffrorbearbetas…

När man besöker det stora rummet medgånganalysutrustningen ser man inte så

mycket. Det är golvyta med markeringar,filmkameror, ljusuppsättningar och andraapparater. Intrycket känns lite som enfilmstudio och det är ju också vad det är.Här filmas barnen när de vandrar övergolvet försedda med små vita elektroder.Rörelsemönstret översätts sedan tilltrådmodeller som blir till kurvor och sedanska alla data analyseras. Det är fantastisktatt se skillnaden i både gånghastighet ochsteglängd före och efter en ledinjektion.Dessutom finns plattor i golvet som mäterhälisättning och avstampskrafter. I enstudie har Eva och hennes medarbetarekunnat fastslå att barn med JCA använderklart lägre kraft när de sätter ner sina fötteroch när de gör avstamp än friska kontroller.

Det är många delar som ingår i enavhandling och upptakten för Evas del varen litteraturstudie om utvärdering av

TEMA BARN

Eva Hedengren

Teamet är viktigt för barn

bassängträning. På frågan om hon tänkerdoktorera blir svaret:

– Det kommer…Just nu är intresset inriktat på en stor

studie om Pain-O-Metern som ska följa påden pilotstudie som avslutats.

I samband med undersökningar avvuxenreumatikers syn på hur detdagliga livet fungerar har det konsta-terats att det inte enbart är självabehandlingen som avgör om enpatient upplever att han eller hon harkontroll över sin livssituation eller ej,utan lika mycket på vilket sätt sombehandlingen ges.

Beträffande omhändertagandet avbarn och ungdomar med JCA så är detav stor vikt att behandlingen organise-ras inom ramen för ett team, samt attden berörda personalen agerar utifrånen uttalad helhetssyn. Följaktligenkrävs att ett stort antal personerarbetar med gemensamma mål beträf-fande den behandling och de kontrol-ler som ska genomföras.

Sjukgymnastik är centraltSjukgymnastik som riktar sig till barnoch ungdomar med JCA intar encentral plats i behandlingen. Det ärbetydelsefullt att barnen regelbundetträffar en sjukgymnast med kunskaperom JCA och dess undergrupper samtom sjukdomens utveckling ochprognos. Det handlar om att kunna taett helhetsansvar, dels som terapeut,dels som förmedlare av information.Men det är också viktigt att fungerasom en slags barometer, genom attkunna avläsa sjukdomens aktivitetsamt barnets funktionsnivå.

Sjukgymnastikens övergripandemål är att smärtlindra, bibehålla och/eller förbättra led- och muskel-funktioner, motverka och korrigera


vanligast förekommande och har visatsig vara mycket användbart. Dettafinns även översatt till svenska.

Smärta har ofta ansetts vara ettmindre allvarligt problem vid JCA,men nyare undersökningar blandannat med hjälp av smärtskattnings-formulär - talar för att problemet ärunderskattat. En noggrann smärtana-lys ligger till grund för vilkafarmakologiska, psykologiska ellerfysikaliska behandlingsstrategier somär bäst lämpade för barnet. Den skalasom vanligtvis används för att skattasmärta är den visuella analogskalan(VAS), vilken kan användas för barnfrån ungefär sex års ålder.

Sjuka barn har lägre smärttröskelSmärtskattningsinstrumentet Pain-O-Metern (POM) har utvecklats för attsmärtans emotionella kvalitet, intensi-tet, varaktighet och lokalisation skakunna mätas. Instrumentet harutvecklats och validitetstestats iSverige och USA på vuxna. Man haräven kunnat påvisa att barn med JCAhar en klart sänkt smärttröskel jämförtmed friska jämnåriga.

En inflammerad led uppvisar oftatryckömhet, belastningssmärta,rörelsesmärta och ibland vilosmärta.Hos barn är vilosmärta (”värken”) oftamindre uttalad. Huvuddelen avsmärtan är nociceptiv, det vill säga enföljd av hotande eller etableradvävnadsskada och man vet att smärtanåtminstone delvis uppstår genomutsläpp av signalsubstanser (cytokiner)och prostaglandiner i ledvätskan.Därmed ökar smärtreceptorns känslig-het. Behandling med intraartikuläracortisoninjektioner är en etableradbehandlingsåtgärd bland annat iSverige, men mindre accepterad iandra länder. Denna behandling ger

god lokal effekt med få biverkningar.Man har i en studie utförd i Schweizfunnit att hos tio barn som erhållitinjektioner i knä- och höftlederna harsmärta, morgonstelhet, svullnad ochrörelseinskränkning minskat påtag-ligt. De resultat som erhållits medultraljud och magnetröntgen harpåvisat en stor förbättring efterintraartikulära cortisoninjektioner.

Datoriserad gånganalysGånganalysens kinematik och kinetikmöjliggör klassificering avfunktionsnedsättningar, klargörandenav bakomliggande mekanismer samtbedömning av behandlingseffekter.Kinematik är beskrivning av rörelser,det vill säga man påvisar ledvinklar,hastighet och acceleration. Ledvinklardefinieras i sagital - frontal - ochhorisontalplanet. Kinetiken gerparametrar som beskriver de mekanis-mer som orsakar rörelser inklusivekrafter och kraftmoment som verkarunder rörelse.

Genom att använda datoriseradgånganalys kan man klargöra hur barnoch ungdomar med reumatiskasjukdomar påverkas avinflammationen i de nedre extremite-terna. Denna objektiva mätmetod germöjligheter att analysera rörelseför-måga. Det finns endast ett fåtalstudier publicerade vad gäller tredi-mensionell gånganalys av de nedreextremiteterna hos barn.Hos barn med JCA har studier visatatt extraartikulära symptom såsommuskelsvaghet och muskelatrofieruppstår som symptom på sjukdomen.

Det finns också studier som visaratt barn med JCA är signifikantmindre fysiskt aktiva. För att mätamuskelstyrka objektivt kandatoriserad dynamometer, alternativt

handdynamometer, användas. Fysiskaktivitet är ett viktigt inslag för dessabarn, precis som att sätta upp gemen-samma mål och utvärdera träningen.

Traditionellt ingår träning i varmbassäng som en sjukgymnastiskbehandlingsmetod. Vattnet understöd-jer extremiteternas tyngd varvidrörelserna kan utföras med betydligtmindre muskelkraft. Det ger även ettvisst mjukt motstånd beroende på hurman rör sig. De flesta barn med JCAupplever att de behärskar sin kroppbättre i vattnet utan att känna smärtaoch stelhet. För barn med JCA fung-erar även badet som ett viktigt socialtinslag. Det finns dock endast ett fåtalpublicerade artiklar om bassäng-träningens effekter hos barn med JCA.

Doktorand Eva Hedengren, Institutet För kvinnor och

barns hälsa , Karolinska sjukhuset.


Under februari 1999 börjadebarnreumatologen Bo Magnusson talaom lustgassedering vid ledinjektionertill de barn som ej behövde sövas, mensom fortfarande var i behov av en brasmärtlindring. Han fick gehör frånanestesisjukskötare Anders Lindbergsom var intresserad av att ta fram enbra metod mot procedursmärta dvsden smärta som uppstår vid olikaingrepp. I april 1999 fick den förstapatienten ledinjektioner underlustgassedering och i april 2000startade lustgasprojektet på ortopedi/reumatologi-programmet, AstridLindgrens Barnsjukhus, och det skafortgå till juni 2001.

Smärta ett problemProcedursmärta är ett huvudprobleminom barnreumatologin och ortopedin.Många barn får otillräcklig smärtlind-ring mot den. Tillgängliga metodermed Dormicum®,(snabb och lättlugnande) och lokalbedövning användsför närvarande, men innebär problemgenom otillräcklig smärtlindring ochobehag. Narkos (riktig sövning)innebär längre väntetid innan proce-duren kan utföras och därefter längrevårdtid. Lustgassedering innebär atten del åtgärder kan ske smärtfrittpolikliniskt och det blir en minskadbelastning på operationsavdelningen,med en ekonomisk besparing somföljd.

Lustgas ska lindraDet största målet är att införa lustgas-sedering som en fungerande metod påortopedi/reumatologi-programmet. Vivill utforska metodiken i detaljbeträffande dosering och duration(verkningstid), behov av EMLA®(som är en bedövningskräm) ochlokalbedövning. Dessutom ska vi tafram bra kriterier för lustgassedering

och förberedelser, samt informationtill barn och föräldrar. Det gäller ocksåatt arbeta fram en bra utbildnings-modell för den personal som skallanvända lustgassedering utan medver-kan av anestesisköterska, samt attutforma lämpliga lokaler och braarbetsmiljö.

Metoden utvecklasVi har nu använt lustgassedering vidolika procedurer på cirka 70 barnsedan april 1999 och börjar få lite

Gunilla Marklund har bara gott att sägaom lustgasprojektet i Stockholm. Det harvisat sig att hela 90% av de barn somprovat lustgas kan tänka sig att göra omdet. Gunilla försöker att ge barnen enkänsla av fullständig kontroll översituationen, genom att låta dem självahålla masken över ansiktet under detotalt 7 minuter det tar för dåsigheten attinfinna sig. Hela förloppet är avklarat på15 minuter och dessutom slipper de måilla efteråt. För att mota den smärta somkan infinna sig efter att t ex flera ledersprutats med kortison, äter barnetvanliga paracetamol (Alvedon®) iförebyggande syfte.

Det är inte enbart vid ledinjektionersom man kan använda metoden utan vidalla andra tillfällen då man inte kanuppnå fullständig smärtlindring. Någrasådana situationer kan varaunderarmsfrakturer som ska dras rätteller benställningar som ska plockasbort. I Frankrike har man kommit längremed lustgassedering, där användsnämligen metoden på mångabarnkliniker.

Gunilla trivs fint med sitt yrkesval.Hon började som barnsköterska,fortsatte sedan läsa vidare tillsjuksköterska och vidareutbildade siginom barnsjukvården. Kombinationenblev målet som hon inte ångrat ochvägen bar till reumatologin. Själv tyckerhon att forskning ligger i tiden och kanman sedan koppla den samman medekonomiska fördelar i slutfasen, så blirresultatet inte sämre.

Lustgasprojekt på AstridLindgrens barnsjukhus

Gunilla Marklund

TEMA BARN

Sandra Johansson med mamma


Målsättningen med vårt forsknings-program var att utvärdera effekt avträning och kreatinsubstitution imuskelvävnad från patienter medkronisk inflammatorisk muskel-sjukdom, myosit.

Myosit diagnostiseras utifrånkliniska symtom, där muskelsvaghetoch muskelsmärta är utmärkande, ochutifrån fynd av inflammatoriskainfiltrat i muskelvävnaden.

Tidigare har det rekommenderatsdenna patientgrupp att undvika fysiskträning. Uppmuntrade av patienter,som trots doktorns förmaningaridrottat och blivit bättre i sin förmågaatt använda sina muskler, blev viintresserade av att studera vad somhänder i musklerna hos patienter medmyosit efter fysisk aktivitet.

Immunsuppresiva mediciner äreffektiva för att behandla bortinflammatoriska infiltrat i vävnaden,men många patienter upplever enbestående muskelsvaghet och minskaduthållighet vid ansträngning. Vårtanke var att fysisk träning skullekunna leda till att patienterna i ochmed träning lättare återfår sin muskel-kapacitet. Vi koncentrerade oss på vadsom händer i muskelvävnaden hospatienter med myosit efter fysiskaktivitet. Frågan som måste besvarasvar om det är farligt för denna patient-grupp att utföra fysik aktivitet.Patienterna deltog i ett standardiseratträningsprogram, under handledningav en sjukgymnast. Innan och efter 12veckor utfördes en muskelbiopsi. Vianvände oss av en immunohistokemiskmetod för att med antikroppar speci-fikt lokalisera inflammatoriska celleroch uttryck av adhesionsmolekyler ivävnaden.

Vi kunde inte finna någon ökadinflammatorisk aktivitet efter fysiskträning. Däremot så förbättrades

muskelfunktionen på samtliga patien-ter. Vi har även identifierat en mole-kyl, interleukin 1 alpha, som uttrycksi vävnaden hos myositpatienter, meninte i biopsier från kontrollpersoner.Denna molekyl skulle kunna varaskadlig för muskulaturen. Interleukin1 alpha ökade inte i uttryck i vävna-den efter träning.

Sammanfattningsvis kan man sägaatt det inte är farligt för patienter medmyosit att utföra fysisk aktivitet,ingen ökad inflammatorisk aktivitetobserverades i vävnaden. Vi identifie-rade en molekyl, interleukin1 alphasom skulle användas i framtidabehandlingsstudier.

Doktorand Pernilla Nyberg, Reumatologen Centrum för

Molekylär Medicin, Karolinska Sjukhuset, Stockholm.

Är fysisk träning skadlig förinflammerade muskler


erfarenhet om hur barnen ska förbere-das och hur lustgasen ska administre-ras. Vi utvecklar hela tiden metodenoch tar in nya procedurer i projektetoch hoppas att på detta sett kunnahjälpa barnen att genomgå dem utansmärta.

Barnsjuksköterska Gunilla Marlund, barnreumatologen

Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska sjukhuset


TEMA SKLERODERMI

Sedan 1995 innehar Lund riksspecialitenför sklerodermiverksamheten. Från helalandet remitteras patienter och det harhunnit bli nästan 400 som passerat revy.Detta fina underlag har givit att storerfarenhet samlats på en plats och intressetför diagnosen har vuxit. Man har börjatdiskutera ett nationellt register och ettupprop till Sveriges reumatologer kommeratt visa om det finns ett intresse.

Ett sådant register skulle betyda mycketför att man i framtiden ska kunnagenomföra så kallade multicenterstudier,det vill säga studier där många olikakliniker deltar och har tillgång till ettsamlat grundmaterial. Därigenom skulleforskningen underlättas och man skulleännu mer effektivt än vad som sker idagkunna diskutera och utbyta erfarenheter ochdelresultat till gagn för att finna nyabehandlingsvägar och för att lära sig förståbakgrunden till sklerodermisjukdomen.

Den remiss som kommer till Lund ledertill att patienten ställs på väntelista förinläggning. Väl där utreds hon under 3-4dagar enligt ett mycket komprimerat

till reumatologen från bakteriologen ochden internmedicinska disciplinen för attslippa de tunga nattjourerna. Därmed varde båda damernas öden beseglade ochman kan inte missta sig på derasentusiasm när de berättar hur det går tillatt odla lymfocyter och fibroblaster frånhudbiopsier.

Målet för den forskning som läkarnaÅkesson och Scheja med sinamedarbetare bedriver, är att leta eftervilka parametrar som har betydelse för attså tidigt som möjligt kunna identifieraform och förutse komplikationer avsklerodermisjukdomen; till exempel vilkaautoantikroppar som är relaterade tillangripna organ. Vilka neuropeptider ärinvolverade i problem från mag/tarmsystemet?

Idag är dessa båda läkare tacksammaöver de ödets svängningar som lett dembåda dit de är och deras brinnandeintresse för sklerodermi överförs till nyadoktorander som kommer att fångas ochså förs kedjan vidare tills dess dennagåta fått sin lösning.

schema med avseende på hud, blod ochinre engagemang. En telefonkontakt tasefteråt och därefter fortsätter patienten attskötas av sin hemortsläkare, som för övrigtalltid har huvudansvaret. Beroende på huraggressiv sjukdomen är kan återkommandekontrollbesök ske vid behov, men dialogenmellan den behandlande läkaren ochradarparet Anita Åkesson och AgnetaScheja i Lund är ofta nog.

Dessa två docenter har under årengripits av ett brinnande intresse för justsklerodermi. Från början skulle Anita blibarnläkare men efter en placering påbarnpsykavdelning uppstod en läkarbristhos Kåre Berglund och därmed blev detreumatologen istället. När sedan FrankWollheim 1982 föreslog att hon skulleintressera sig för just sklerodermi såaccepterade Anita med viss tveksamhet.Denna verksamhet har sedan kommit att blihennes ansvarområde och skötebarn.

Forskningsverksamheten växte och såsmåningom behövdes det ytterligare enläkare till gruppen. Det blev Agneta, somegentligen var infektionsläkare och sökt sig

Anita Åkesson och Agneta Scheja


Sklerodermi (systemisk skleros) är enovanlig bindvävssjukdom med okändbakgrund. Antalet individer somårligen insjuknar i Sverige är okänt,medan epidemiologiska studier i USA,England och på Island angivit cirka 4nya fall per miljon invånare och år.Sjukdomen karakteriseras av ändratimmunförsvar och av försämradmikrocirkulation samt ökad bindvävs-produktion i hud och inre organ,framför allt i mag/tarmkanal, lungor,hjärta och njurar.

På grund av den ökade bindvävs-produktionen blir huden tjockare änordinärt. För säker diagnos krävsåtminstone tjockare hud än normalt påfingrarna. Beroende på utbredningenav hudengagemanget indelas sjukdo-men i begränsad och diffus form. Vidden förra är huden förtjockad påextremiteter och i ansiktet, vid densenare även på bålen.

Utmärkande för immunologiskaforskningsrön är förekomst av olikaantikroppar riktade mot cellkärnor.Dessa kärnantikroppar, som förekom-mer hos cirka 95 procent av patien-terna, har underlättat diagnos-ställande, och kan relateras till form,organengagemang och prognos.

Försämrad cirkulationDen försämrade cirkulationen orsakasbåde av att blodkärlen är förändradeoch av att de oförmodat drar sigsamman vid olika stimuli som tillexempel kyla. Raynauds fenomen, sominnebär att fingrar och tår vid köld-provokation blir vit- eller blåaktigtmissfärgade, förekommer hos cirka 95procent av patienterna. Upprepadeköldinducerade genomblödnings-defekter har även påvisats i hjärt- ochlungvävnad, och njurarna angripssärskilt under den kalla årstiden.Förändrade blodkärl är sannolikt ocksåorsak till ökad förekomst av för högt

tryck i lungkretsloppet, havandeskaps-förgiftning och impotens.

Tidigt i sjukdomsförloppet sker enaktivering av endotelcellen. Underaktiveringen frisätts biokemiskasubstanser och ökade koncentrationerav till exempel endotelin-1, vonWillebrand faktor och trombomodu-lin, som härstammar från endotel-cellen, har rapporterats vidsklerodermi. Skadan på endotelcellenleder till att kärlväggen förtjockas, iuttalade fall stängs kärlet. Kärlskadankan studeras genom att mäta finger-trycket efter köldprovokation och ikapillärmikroskop, varvid förstoradekapillärslyngor men även minskadförekomst av kapillärer, det vill sägasmå ytliga blodkärl, kan iakttas.

Den ökade produktionen avbindväv leder till att huden blirtjockare och stelare än ordinärt (gre-kiska skleros = hård och derma =hud). Hudförändringen genomgår treolika stadier. I det första stadiet ärhuden diffust svullen. Eftersom dettastadium kan vara svårt att identifiera,blir sjukdomen ibland odiagnostiseradtills nästa stadium det indurativa, somkarakteriseras av ökad bindvävs-produktion, inträffar. I det tredjestadiet återgår huden till normaltjocklek, eller blir tunnare än jämförtmed före insjuknandet. Angrepp påinre organ, som beror på ökadbindvävsproduktion är vanligare vidden diffusa formen, medan organ-symptom som beror på försämradcirkulation är lika vanliga vid bådaformerna.

UndersökningsmetoderFör att få en uppfattning om vilkensjukdomsfas patienten befinner sig ioch vilken form sjukdomen antagit ärdet angeläget att bestämma både gradoch utbredning av hudengagemanget.1982 introducerades palpation som

metod för värdering av grad ochutbredning av hudangreppet. Metodenanvänds fortfarande trots stor variationmellan olika observatörer.

Med högfrekvent ultraljudsteknikär det möjligt att mäta hudtjocklekenoch att urskilja olika hudskikt (över-hud, läderhud och underhudsfett).Med högfrekvent (20 mHz) ultraljuds-teknik har referensvärden för hud-tjocklek och hudtäthet på pekfinger,handrygg, underarm, underben ochöver bröstbenet erhållits genommätningar på friska försökspersonerslumpvis valda ur befolkningsregister.På samma ställen har hudtäthet ochhudtjocklek mätts på patienter meddiffus och begränsad form avsklerodermi. Mätningarna, somupprepats 2-3 gånger med 1 årsintervall, har visat att hudengageman-get efter 2-3 år når ett maximum,varefter huden på nytt blir tunnare.Hos patienter med diffus form norma-liserades huden först på bröstkorgen,därefter på de övre delarna av armaroch ben för att efter 4 år fortfarandevara förtjockad på fingrarna både viddiffus och begränsad form.

Mag/tarmkanalenAv inre organ angrips särskilt mat-strupen och försämrad motorik iframför allt nedre delen förekommerhos cirka 85 procent av patienterna.Den försämrade kontraktionsförmåganär ofta kombinerad med ett reducerattryck i sfinktern mellan matstrupe ochmagsäck, vilket ger upphov till svälj-ningssvårigheter och sura uppstöt-ningar. Den bakomliggande orsakentill den försämrade funktionen ärokänd, men störd reglering av nerveroch muskler leder till att den glattamuskulaturen i matstrupsväggenkontraherar sig sämre. Den nervösastörningen föregår sannolikt denmuskulära eftersom direkt stimulering

Sklerodermi – en ovanligbindvävssjukdom


av nervreceptorer kan förbättra funk-tionen, utom hos patienter medavancerad muskelförtvining.

Försämrad kontraktionsförmåga itunntarmen förekommer hos 20-45procent och ger upphov till ökadförekomst av bakterier och försämratupptag av näringsämnen. När mag-säcken helt tömts på sitt innehåll av

föda uppstår speciella elektromotor-iska impulser i tunntarmen. Perioderav relativ inaktivitet avbryts avmigrerande kontraktioner, somvandrar från övre till nedre delen avtunntarmen, och som upprepas medjämna intervall. Dessa, mellanmåltiderna regelbundet återkom-mande, sammandragningar i tarm-

väggen kan betraktas som tarmensstädfru ”the intestinal housekeeper”,som regelbundet och mekaniskt rensarbort födoämnesrester, avstötta tarm-epitelceller och bakterier till tjockt-armen.

Mekanismen bakom den stördanervösa och muskulära funktionen imag/tarmkanalen är okänd, men kanbero på defekt frisättning av transmit-torsubstans inom det parasympatiskanervsystemet. Eftersom man vidsklerodermi har konstaterat en defektfrisättning av transmittorer, ocheftersom vissa tarmpeptider somreglerar kontraktionsförmågan,sekretion och absorption fungerar somneurotransmittorer, kan den försäm-rade funktionen bero på låga koncen-trationer av regulatoriskatarmpeptider. Vid sklerodermi harlåga koncentrationer av peptidernamotilin, neuropeptid Y och peptid YYuppmätts i tarmbiopsier hos patientermed kraftigt försämrad motorik.

LungorAngrepp på lungorna kan bero påökad bindvävsproduktion, men kanockså vara orsakat av försämradmikrocirkulation. Ökad förekomst avbindvävsprodukter i lungvävnadenleder till försämrad elasticitet ochandfåddhet. Försämrad genomblöd-ning på grund av förtjockade blodkärlkan ge upphov till för högt tryck ilungkretsloppet. Lungfibros, somberor på ökad produktion av olikabindvävskomponenter, är vanligare hospatienter med diffus form, medanförhöjt tryck i lungkretsloppet är likavanligt vid båda formerna. Tidigtlungengagemang kan diagnostiserasmed datortomografi, som visar inflam-mation av lungblåsorna (alveolerna,halvklotformiga utbuktningar pålungans finaste luftrörsförgreningar).

Förhöjt tryck i lungkretsloppetmisstänks särskilt hos patienter somvid undersökning av lungfunktionenhar försämrat gasutbyte genomalveolväggen. Hos dessa patienter kanUKG, ultraljudskardiologi, ge infor-mation om trycket i lungkretsloppet.

TEMA SKLERODERMI


Handens rörelse – och greppförmåga ärnödvändig för att vi ska kunna utföramånga av våra dagliga aktiviteter. Cirka90% av patienterna med sklerodermiupplever besvär från händerna, vilket påolika sätt påverkar vardagen. Det är intebara rörligheten utan också benägenhetenatt få sår och även känsligheten för kylasom gör att problematiken runtsklerodermikerns händerna ärmångfacetterad.

Gunnel Sandqvist är arbetsterapeut iLund sedan 1978. Hon har träffat mångapatienter med sklerodermi och harkonstaterat att de bedömningsinstrumentsom ofta används till patienter medreumatoid artrit inte passar in påsklerodermipatienternas mycket speciellahandproblematik. En sklerodermikershänder deformeras inte på samma sättsom många andra reumatikers, utan ett avde största problemen brukar varafingersvullnad, stramhet och stelhet i hudoch vävnad. Man känner sig fumlig, oftastmed mer besvär i den dominanta handenoch då framför allt i pek- och långfinger.

Således utformade Gunnel ett egetinstrument. Hand Mobility in Scleroderma(HAMIS) ett handfunktionstest sombedömer rörlighet i fingrar, tumme och

handled. HAMIS utgår från det goniometer-mätta handstatuset, de nio delmomenten(items) består av olika grepp och rörelsersom är relaterade till de dagliga aktivit-eterna. Syftet med HAMIS är att få enbedömning av handen som är så exakt attdet är möjligt att upptäcka rörelse-inskränkningar, samtidigt som man får enindikation på hur handen fungerar ivardagliga situationer. Dessutom har hon ien studie kartlagt och beskrivitsklerodermipatienternas handfunktion vilketlett fram till att hon nu skriver på ett parartiklar.

Genom sina studier har Gunnelkonstaterat att det är viktigt att man tränarsina händer redan i ett tidigt stadium avsjukdomen. Lika viktigt betonar hon att detär att man ser till hela patienten när manutformar rörelse- och tänjningsövningar såatt de inte blir allt för betungande. Kroppenbestår av fler delar än händerna och de skaockså tas omhand. De tankarna för hon medsig in i ett nytt projekt där hon tillsammansmed Ulla Nordenskiöld i Göteborg skakartlägga förmåga och svårigheter i dedagliga aktiviteterna, samt undersökavilken betydelse handfunktionen har förpatienter med sklerodermi.

Gunnel Sandqvist

BehandlingEftersom orsaken till sjukdomen ärokänd inriktas behandlingen på attdämpa inflammation, förbättracirkulation, reducera produktion avbindväv och lindra symtom. Patienterhos vilka inflammation konstaterats,antingen med hjälp av blodanalysereller med datortomografi av exempel-vis lungor, behandlas med kraftfullaantiinflammatoriska läkemedel. Fleraokontrollerade studier har visat attSendoxan enbart, eller i kombinationmed plasmaferes (blodrening), förbätt-rar hudoch lungmanifestationer.

Den perifera cirkulations-rubbningen behandlas företrädesvismed kalciumflödeshämmare (Adalat,Plendil m fl). Vid sår och hotandekallbrand har tillägg av prostaglandi-ner (Ilomedin) givit goda resultat. Vidpulmonell hypertension, högt tryck ilungkretsloppet, har gynnsam effektrapporterats av injektion medkalciumflödeshämmare och medIlomedin. Försämrad kontraktionsför-måga i magtarmkanalen behandlasföreträdesvis med läkemedel somförbättrar motoriken (Primperan,Prepulsid). För att minska besvär somhalsbränna och sura uppstötningarordineras läkemedel som reducerarbildningen av saltsyra (Losec, Lanzo,Zantac, Pepsidin m fl). Patienter medkraftigt försämrad matstrupsfunktionkan dessutom riskera att utvecklakatarr orsakad av svampinfektion. Vidkraftigt försämrad sväljningsförmåga,särskilt om denna är förenad medsmärta, ordineras patienterna läkeme-del riktade mot svampinfektionen.Ibland behöver patienter med angrepppå tarmen även tillskott av vitamineroch spårämnen.

Anita Åkesson och Agneta Scheja

Reumatologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Lund


TEMA SLE

– Att forska i SLE är som att botani-sera i en trädgård där det finns hurmycket som helst att upptäcka ochundersöka, säger docent Lars Rönn-blom, akademiska sjukhuset i Upp-sala.

En sann utmaning där alla kunska-per man läst sig till och förvärvatunder livets gång är till nytta. Eninternmedicinsk, immunologiskutmaning där även psyket har sin delav sjukdomsbilden, eftersom SLE-sjukdomen påverkar hela människangenom sin komplexivitet och sittmånga gånger egensinniga sätt attuttrycka sig på. Dess variationsrika,individuella särprägel gör den såoförutsägbar.

SLE-mottagningUnder de senaste tre åren har Larstillsammans med sjuksköterskan LottaKarnell byggt upp en SLE-mottagningvid reumatologkliniken på Akade-miska sjukhuset i Uppsala. Tvådoktorander är knutna till verksamhe-ten och för närvarande kontrollerascirka 100 patienter vid denna enhet.Vid SLE-mottagningen följs patien-terna noggrant kliniskt ochlaboratoriemässigt. De flesta lämnarockså olika forskningsprover.

Hittills har Lars Rönnblom ochhans kollegor kunnat konstatera attinterferonsystemet antagligen spelaren viktig roll för utvecklingen av SLE-sjukdomen. Aktivitetsgraden avinterferonsystemet korrelerar väl medsymtomen på SLE och vilken svårig-hetsgrad som sjukdomen antar. Dekliniska studierna sker i samarbetemed kollegor vid SLE-enheten i Lund,där man har ett mångårigt intresse avsjukdomen.

Forskarna har också fört till bevisatt om man bestrålar en cell medultraviolett ljus så sker ett cell-sönderfall som kan medverka till attimmunstimulerande cellfragmentbildas. Dessa fragment tycks varasärskilt immunaktiverande hos SLE-patienter, och fynden skulle möjligenkunna förklara varför SLE-patienterkan försämras av solljus. Ännu finnsdock många frågor runt solens inver-kan kvar att lösa. Den största ärkanske varför denna process startar.Här skulle till exempel olika viruskunna vara viktiga, då man vet attdessa stimulerar individens interferon-produktion.

Ny studieOrsakerna till SLE är till stora delarokända. Vad man vet är att SLEframför allt drabbar kvinnor i frukt-sam ålder och att sjukdomen tenderaratt försämras i samband med gravidi-tet och vid användning av p-piller sominnehåller östrogen. Man har ocksåfunnit låga nivåer i serum av det svagtmanliga (androgena) könshormonetDHEA (dehydroepiandrosteron) hoskvinnor med SLE. Orsaken är oklarmen möjligen ger en inflammatoriskprocess en hämning av DHEA-produktionen. Vidare har man funnitatt SLE-patienter som kortison-behandlas uppvisar kraftigt sänktaandrogennivåer i blodet. DHEA-sekretionen styrs från binjuren ochsannolikt medverkar kortisonterapintill en brist på binjureandrogener.

Förutom de fysiska problem somuppstår av SLE-sjukdomen är trötthet,initiativlöshet och ett allmänt minskatvälbefinnande vanliga symtom hosSLE-patienter. De senare påverkar liveti stor grad och då man frågat patien-terna om exempelvis deras sexuellalust och aktivitet, så öppnar sig enaspekt på upplevd dålig livskvalitet

och skilsmässor som man tidigare inteberört och kanske inte heller tänkt på.Hos patienter med låga androgen-nivåer i blodet av annan orsak än SLEhar man registrerat liknande symtom,varför möjligen en del av SLE-patien-ternas besvär skulle kunna relateras tilldenna brist. Dessutom kan kanskeandra negativa förändringar i kroppen,som till exempel minskad ben-,skelett- och muskelmassa samt för-höjda blodfetter, härröras tillandrogenbristen.

Den nya studie som påbörjades ifebruari detta år är ett samarbetemellan Uppsala och Lund samt medprofessor Anders Karlsson, endokrino-log i Uppsala. Avsikten är att under-söka i vilken utsträckning tillägg avDHEA till den befintliga behand-lingen kan återställa normala hormon-nivåer i blodet och förbättra livs-kvaliteten hos SLE-kvinnor. Studien ärdubbelblind, vilket betyder att varkenläkaren eller patienten vet om pillretinnehåller socker eller DHEA, och detingår 20 kvinnor mellan 20-65 årvardera från de båda klinikerna.

Under det år som studien beräknaspågå kommer blodprover att noggrantanalyseras och patienternas välbefin-nande att undersökas. Livskvaliténundersöks med flera olika enkäterinklusive en som berör patientenssamliv.

– Först kändes det en smula genantatt ta upp de intima frågorna medpatienterna, men jag har blivit förvå-nad över hur många som är tacksammaöver att doktorn tar upp ämnet. Det äruppenbart att för många har sexlivetpåverkats negativt av sjukdomen,säger Lars Rönnblom.

Yvonne Enman

Lars Rönnblom

Hormonnivåer i SLE


Ledvätska (synovial fluid - SF) från deninflammerade leden hos RA-patienterinnehåller både antikroppar och fleraolika cytokiner, som kan tänkas bidratill den kroniska inflammationen ochvävnadsskadan.

Vi har under flera år undersöktförekomsten av cytokiner i SF och hari tidigare rapporter beskrivit en heltny cytokinfaktor, som i motsats tillflera andra cytokiner, förekommersärskit ofta hos RA-patienter men intehos patienter med andra artrit-sjukdomar.

Denna faktor har vi givit beteck-ningen IgG2bIF (IgG2b-inducerandefaktor). Vi har nu visat att dennabiologiska substans har förmåga attdirekt aktivera B-lymfocyter tillantikroppsbildning, förutsatt att B-lymfocyterna först behandlats med enB-cellsaktiverande substans, till

exempel LPS (lipopolysackarid från E.Colibakterier).

Ett annat cytokin som i litteratu-ren angivits ha liknande effekt ärTGFb. Vi har emellertid visat attIgG2IF och TGFb, är helt distinktabiologiska enheter, men att de bådacytokinerna kan samverka för attstimulera antikroppsproduktionen i B-lymfocyter. Det är således sannolikt attdessa två cytokiner är ansvariga för denkroniska produktionen avautoantikroppar som förekommerlokalt i den inflammerade leden.

Under 1997-98 har vi undersöktett stort antal SF-prover från patientermed RA och från kontrollpatientermed andra artritsjukdomar.Cytokinerna IL-1, IL-6, IL-10,IgG2bIF, TNFa och TGFb förekom-mer i många prover från bådapatientgrupperna, men IL-10, TGFb

(både latent och aktiv form) samtIgG2bIF förekommer särskilt ofta hosRA-patienter. Halter med antikropparmed RF aktivitet (reumatoid faktor)samt antikroppar mot typ II kollagen,komplementfaktor C1q samt motDNA har studerats, men vi fann ingendirekt korrelation mellan några avdessa antikroppsspecificiteter ochförekomsten av ett visst B-cells-stimulerande cytokin.

Hos RA-patienter var titrarna oftahöga mot både kollagen och mot IgG-Fc (RF), vilket tyder på attantikroppsbildning är resultat av enlokal stimulering som drivs avautoantigenerna och talar emot ensyntes som enbart påverkas av lokalaB-cellsaktiva cytokiner.

Erna Möller, Avd för klinisk immunologi, Karolinska

Institutet, Huddinge sjukhuset

Cytokiner hos patienter med RA



Studiens syfte var att planera enhälsoekonomisk utvärdering avrehabilitering i olika vårdformer förpatienter med pelvospondylit.

Data hade redan insamlats förträning inom öppenvård på Danderydssjukhus, samt för tre veckors rehabili-tering på Teneriffa. Dessa skullekompletteras med data från rehabilite-ring på annan ort i Sverige.

Positivt svar erhölls från Spenshultsreumatikersjukhus samt från ett flertalsjukhus där dagvårdsrehabiliteringförekommer.

Vid sammanträffande med enhälsoekonom framkom att såväldirekta som indirekta kostnader borde

Hälsoekonomiska effekter av sjukgymnastikvid pelvospondylit

beräknas och att ett instrument för attmäta nyttan av rehabilitering behöv-des inkluderas. Instrumentet ska varagraderat mellan 0 och 100 samtvalideras för hälsoekonomiska ända-mål.

Bland de utvärderingsinstrumentsom använts vid tidigare data-insamling ingick bland annat BAS-G,graderat mellan 0 och 100, där allmänpåverkan av pelvospondylit skattas. Enpilotstudie där 25 patienter fyllde idels BAS-G dels Euro-QoL, ettinstrument utvecklat för häls-oekonomiska analyser, utfördes.

Tyvärr visade statistisk analys attsamband mellan BAS-G och Euro-QoL

var alltför svagt för att de skulle kunnaanses likvärdiga. Detta innebär atttidigare insamlade data inte kananvändas i den planerade studien.

För att kunna genomföra enhälsoekonomisk analys av rehabilite-ring för patienter med pelvospondylitinom olika vårdformer krävs såledesatt ett helt nytt projekt påbörjas.

Planeringsanslaget har givit ossmöjlighet att sätta oss in i hur dettaskall läggas upp med hänsyn tillkostnadsberäkningar och nytto-värdering.

Christina H Stenström, Inst. för sjukgymnastik, KI,

Huddinge


Åderförkalkning, eller ateroskleros, ärden vanligaste orsaken till hjärt-kärlsjukdom, och därmed den domine-rande dödsorsaken i västvärlden, förecancersjukdomar. Forskningen har ihög grad fokuserats på blodfetter, samtriskfaktorer som rökning, högt blod-tryck, och även diabetes. På senare århar det emellertid visat sig attateroskleros, liksom reumatiskasjukdomar, är en inflammatorisksjukdom, där immunsystemet spelaren avgörande roll i sjukdoms-utvecklingen.

Liksom vid reumatiska sjukdomarär orsaken till denna inflammationföga känd, dock anser man att det”dåliga kolesterolet”, LDL, främst efter”härskning”, alltså oxidation, är enviktig faktor vid ateroskleros. Ävenandra faktorer som infektioner hardiskuterats.

Ateroskleros är sannolikt en ofarligprocess i vanliga fall, där de s katerosklerotiska placken kapslas in ikärlväggen och inte behöver orsaka såmycket problem. Om de däremot i ettsenare skede av sjukdomen blir förstora, och hindrar blodflödet, ellerrupturerar, vilket kan leda tillblodproppsbildning, kan emellertidfruktade komplikationer som hjärtin-farkt, stroke, samt även mindre akutasymtom som claudicatio (”fönstertit-tarsjuka”) och kärlkramp uppkomma.

Stora framsteg har gjorts när detgäller behandling av hjärt-kärlsjuk-dom. Dels har man genom att klar-lägga viktiga riskfaktorer och ge råd iform av rökstopp, motion och kost,kunnat förbättra möjligheten attförebygga sjukdom. Dels har möjlig-heterna till läkemedelsbehandlingökat i hög grad genom blodfetts-sänkande mediciner.

Själv började jag studera samban-det mellan immunsystemet ochateroskleros i mitten av 80-talet ochhar de senaste åren börjat undersökatänkbara orsaker till den ökade riskenför kärlsjukdom vid SLE, vilket är dethuvudsakliga forskningsområdet förmin forskargrupp.

Vad har då reumatiska sjukdomarmed ateroskleros och hjärt/kärl-sjukdomar att göra? Det finns säkertflera tänkbara svar på denna fråga,men jag skulle vilja framhålla två.

RA och åderförkalkningDet första är att det på senare år visatsig att risken för hjärtkärlsjukdom ärökad vid reumatiska sjukdomar somreumatoid artrit (RA) och SLE. VidSLE är denna risk kraftigt förhöjd,men även vid RA och troligen vidflera andra reumatiska sjukdomarföreligger en ökad risk. Det är därförviktigt att finna bättre möjligheter attförebygga och behandla dessa kompli-kationer.Det andra skälet till att gränsområdetmellan reumatologi och aterosklerosintresserat oss är att det kan finnasviktiga beröringspunkter när detgäller uppkomsten av bägge sjukdo-marna.

Ett exempel på detta är oxideratLDL. Vi och andra har kunnat visa attoxiderat LDL är skadligt för kärl-väggen, och att det även kan orsakainflammation, samt aktiveraimmunogiska celler, både B och Tceller, som bägge spelar en viktig rollvid autoimmuna sjukdomar. Vad hardå oxiderat LDL med reumatiskasjukdomar att göra?

För några år sedan påvisades ettviktigt samband, nämligen attfosfolipidantikroppar känner igen

Johan Frostegård, född i Malmö 1959,disputerade 1992 på en avhandling omimmunologiska mekanismer vidåderförkalkning och blev docent 1997.Han har sedan slutet på 80-talet delatsin tid mellan forskning och kliniskverksamhet och är specialist ireumatologi och internmedicin. Han ärför närvarande verksam påReumatologkliniken vid AkademiskaSjukhuset i Uppsala.

Det finns fler intressen utövermedicinen som engagerar JohanFrostegård. För några år sedan gav hanut två romaner, Salomos Vikarie ochÄlgarnas Vinter.

Johan skriver även artiklar ochessäer i olika sammanhang, och haräven engagerat sig i debatter imedicinsk etik i bl a Dagens Nyheter,Sydsvenskan samt Läkartidningen.Främst är det frågan om dödshjälp ochvård av svåra sjukdomar som berörhonom, och han har där debatterat medfilosofer med en utpräglad utilitaristiskt(nyttofilosofisk) inriktning, till exempelTorbjörn Tännsjö.

Johan Frostegård har istället framförtläkaretiken som en garant för att ävensvårt sjuka människor kan vara säkrapå att kunna lita på sjukvården och attfå bästa hjälp av sin läkare.

Johan Frostegård

Immunologiska faktorervid reumatiska sjukdomaroch kärlsjukdomar

TEMA FORSKAREN


oxiderat LDL. Fosfolipidantikroppar ärvanligt förekommande i förhöjdanivåer vid SLE och medför ökad riskför blodproppar i benen och lungornasamt även stroke och infarkt av andratyper. Fosfolipidantikroppar är dess-utom en riskfaktor för missfall.

Även vid RA har en ökad före-komst av fosfolipidantikroppar påvi-sats, men deras betydelse vid RA ärmindre väl beskriven. Vissa sortersantikroppar mot oxiderat LDL/fosfolipider kan troligen öka risken förkomplikationer till åderförkalkning.

Det finns ytterligare en kopplingmellan oxiderat LDL och SLE. Isamarbete med prof J Witztum, SanDiego, USA, där jag arbetade ett årsom gästforskare, vidareutvecklade vien ny metod att mäta oxiderat LDLredan i cirkulationen. Det visade sigatt SLE-patienter med tecken på hjärt/kärlsjukdom hade ökad mängdoxiderat LDL. Dessutom var mängdenoxiderat LDL förhöjd vid SLE-sjukdo-men i sig själv. Eftersom vi nyligen

visat att oxiderat LDL kan aktiveraimmunologiska celler, och bidra tilluppkomsten av inflammation (JennyHuang från gruppen disputerade pådetta förra året), är det tänkbart attoxiderat LDL i sig själv kan bidra tilluppkomsten av SLE. Dessutom talarresultaten för att oxiderat LDL är enviktig faktor när det gäller att förståorsaken till den ökade risken förkärlsjukdom vid SLE.

Alla data analyserasFör närvarande analyseras data från enstudie som vi gjort vid KarolinskaSjukhuset, som är ett led i ElisabetSvenungssons avhandling. Där analyse-ras dels förekomsten av åderförkalkningvid SLE jämfört med kontroller, delsstuderas vilka olika faktorer som bidrartill denna. Resultaten från denna studiehoppas vi skall kunna leda till bättremöjligheter att behandla och förebyggahjärt-kärlsjukdom vid SLE, och ävenkasta ljus över orsaken till denna vanligakomplikation.

Vi hoppas naturligtvis att forsk-ningen kan bidra till förbättradebehandlingsmetoder. En möjlighetvore att hämma oxiderat LDL och dessinflammatoriska egenskaper.

Sannolikt räcker det inte här medantioxidantia. Dessutom är det troligtatt de produkter, bl a så kalladeplatelet activating factor (PAF)-liknande lipider som bildas vidoxidationen spelar en viktig roll, ochdå är tänkbara nya mediciner baseradepå hämning av deras uppkomst ocheffekter. Intressant nog har blodfetts-sänkande mediciner även visat sig hainflammationshämmande egenskaper.

Om dessa bör användas i ökad gradvid reumatisk sjukdom som SLE, fårfortsatt forskning visa. Vidare bör manvara uppmärksam på etableraderiskfaktorer för åderförkalkning vidreumatisk sjukdom.

Johan Frostegård


Ageberg Eva m fl, sjukgymnastiken,Lunds Universitet

Främre korsbandsskada i knäled- betydel-sen av proprioception för extremitets-funktionen och effekten av uttröttning påden neuromuskulära kontrollen.100 000

Alarcón-Riquelme Marta, UppsalaUniversitet

Identification of the genetic basis of systemiclurpus erythematosus (SLE), a prototype forsystemic autoimmune disease.150 000

Andersson Ulf m fl, Astrid Lindgrensbarnsjukhus Stockholm

Utarbetande av ny terapi mot reumatoidartrit150 000

Bengtsson Ann m fl, Universitets-sjukhuset, Linköping

Kronisk muskelsmärta; en befolknings-studie med särskild inriktning på rehabili-tering.100 000

Berglund Karin m fl, arbetsterapin,Umeå

Förmåga att utföra vardagliga aktivitetersamt upplevelsen av livstillfredsställelse ochlivskvalitet för personer med knäartros -före och efter knäprotesoperation.100 000

Blom Thomas, Avd f medicinskinflammationsforskning, Lund

In vivo mutational analyses of the animalmodel ”collagen induced arthritis”.100 000

Bratt Johan m fl, Huddinge sjukhus

Studier av mekanismer vid uppkomsten avreumatoid infalmmation och kärlskada,speciellt granulocyter (PMN) och endotel-celler (EC).700 000

Bremell Tomas m fl, Inst fReumatologi, Göteborg

Infektionsutlösta artritsjukdomar80 000

Brorson Håkan, m fl Universitets-sjukhuset MAS, Malmö

Derucums sjukdom(fettvävsreumatism,adiposis dolorosa)- orsaker, behandlig,resultat och uppföljning.100 000

Cardell Susanna, Lunds universitet

Differentiering och funkton hos CD1-reaktiva T-lymfocyter150 000

Carlsten Hans, Avd f Reumatologi,Göteborg

Immunmodulation vid klinisk och experi-mentell reumatisk sjukdom.150 000

Christensson Marta, m fl, Huddingesjukhus

T-cellsaktivering och apoptos vid ANCA-associerade vaskuliter. Forsatta studier.30 000

Claesson Hans-Erik, Avd f medicinskkemi II, Karolinska Institutet

Studier av fosfolipas A2 och arakidonsyra-metaboliters roll vid inflammation.100 000

Collins Vincent, Avd f Reumatologi,Göteborg

Induction af Arthritis byImmunostimulatory DNA Sequences.150 000

Ericsson-Dahlstrand Anders, Enheten fReumatologi, Karolinska sjukhuset

Regulation of pain-responsiveneurocircuitries in arthritic rats:mechanisms for inflammatory hyperalgesia.150 000

Erlandsson Harris Helena,Reumatikerförbundets forskningslab,KS

Inflammatorisk ledsjukdom: studier avbroskantigenreaktivitet ochcytokinreglering.100 000

Forslind Kristina, m fl Reuma enhe-ten, Helsingborg

Prognostiskt värde av MR-undersökningoch analys av vävnadsspecifika biokemiskamarkörer vid tidig reumatoid artrit.100 000

Frostegård Johan, Akademiska sjukhu-set Uppsala

Lipidoxidation och fosfolipidantikropparvid kärlsjukdom och ateroskleros, specielltvid SLE.150 000

HIT GÅR FORSKNINGSPENGARNA

Storleken på anslagen från Reumatikerförbundet speglar inte ensidigt värdet av de olikaforskningsprojekten. Vid bedömningen kommer förutom projektens angelägenhetsgrad många andrasaker in, till exempel hur stort belopp man ansökt om, anslag från andra givare, själva ansökanskvalitet, relevans för reumatologi och då i synnerhet klinisk reumatologi, hur respektive projektutvecklas (många pågår ju i flera år).När det gäller vårdforskningen så är också relevansen för vård avgörande.


Hansson K Göran, m fl KarolinskasjukhusetReglering av kväveoxidbildning - En nymöjlighet att förhindra inflammatoriskvävnadsskada.150 000

Heinegård Dick, Inst f Cell- ochMolekylärbiologi Lund

Ledbroskförändringar i tidig ledsjukdomstuderade via vävnadens matrixproteiner.300 000

Hjelmström Peter, Reumatologiskaforskningslaboratoriet, Karolinskasjukhuset

Kemokiner och bildning av ektopisklymfvävnad vid kronisk inflammation ireumatoid artrit.70 000

Holmdahl Rikard, Avd för medicinskinflammationsforskning, Lund

Studier av djurexperimentella modeller förreumatoid artrit500 000

Issazadeh Shohreh, Inst för Cell ochMolekylärbiologi, Lund

Tolerance induction in exprimentalautoimmune model of rheumatoid arthritis;The role of new signalling patways viacostimulaory molecules & STAT proteins.50 000

Jacobsson Lennart m fl,Rematologiska sektionen, MAS.

Förekomst, prediktorer och konsekvenser avosteoporos och kärlkoplikationer vidReumatoid artrit150 000

Jansson Liselotte, Avd f medicinskinflammationsforskning, LundStudier av könshormoners och köns-kromosomers roll vid utveckling avautoimmuna artrit100 000

Josefsson Elisabet, Avd f ReumatologiGöteborgInverkan av bakteriella cellväggs-associerade proteiner på experimentellStaphylococcus aureus-infektion.100 000

Karlsson Anna, Inst för medicinskmikrobiologi och immunologi,Göteborg

Struktur, lokalisation och funktion avreceptorer för sockerbindandeproteiner(lektin) i humana granulocyter,En modell för studier av inflammations-processen.100 000

Klareskog Lars m fl, Enheten förreumatologi Karolinska sjukhuset

Immunreglering vid reumatoid artrit;Klinisk och molekylära studier.500 000

Kleinau Sandra Inst f genetik opatologi, Uppsala

Studies of Fc receptors in experimentalarthritis75 000

Leffler Ann-Sofie, Karolinska Sjukhu-set

Kartläggning av ev känselförändring ochfunktionen av ett kroppseget smärt-hämmande system hos patienter medreumatoid artrid.50 000

Lefvert Ann Kari, Immunologiskaforskningslab, KS

Immunologisk/inflammatoriska mekanis-mer vid reumatiska kärlsjukdomar.150 000

Lerner Ulf H m fl, Avd för oralcellbiologi, UmeåInflammatoriskt inducerad benförlust.Studier av aktioner och interaktionermellan kininer, cytokiner, neuropeptider,proteashämmare och inflammatoriskaexudat400 000

Levin Ulla m fl, Inst f sjukgymnastik,Karolinska Institutet,

Riktningar, hastighet och amplitud avkraft vid smärtprovakation avsacroiliacaleder.80 000

Lindqvist Anna-Karin, Rudbecklaboratoriet, Uppsala

Analysis of genens shared betweenautoimmune diseases (arthritisencephalomyelitis, sialadenitis and lupus)in experimental animal models.100 000

Ljunggren Östen, Inst f medicinskavetenskaper, Uppsala

Experimentella studier avkortisoninducerad osteoporos150 000

Lohmander Stefan m fl, Inst förrörelseorganens sjukdomar, Lund

Sjudomsmekanismer, riskfaktorer, utvärde-ring och behandling vid artros.200 000


Lorentzen Johnny C Reumatologiskaforskningslab, Karolinska Sjukhuset

Studier av mekanismer för utvecklande avinflammatorisk ledsjukdom som följd avospecifik stimulering av immunsystemet medadjuvanter.200 000

Lundberg Ingrid, Reumatologiskaklinken, Karolinska sjukhuset

Studie av patogenetisk mekanismer ochbehandlingseffekter i muskelvävnad vidinflammatorisk muskelsjukdom, myosit.100 000

Lundberg Ingrid m fl, Reumatologiskaklinken Karolinska sjukhuset

Studie av patogenetiska mekanismer ochbehandlingseffekter vid Systemisk lupuserytematosus (SLE).100 000

Malm Karina m fl, Spenshults sjukhus

PARA-projektet: Fysisk aktivitet vidreumatoid artrit.60 000

Mannerkorpi Kaisa m fl, Sjukgymnas-tik avdelningen, Sahlgrenska Göte-borg

Utvärdering av sjukgymnastledd kropps-och rörelseharmoniträning för patienter medfibromyalgisyndromet. En randomiserad,kontrollerad behandlingsstudie150 000

Mo John A, Inst f cell och Molekylär-biologi, Lund

Autoreactive B cells in collagen inducedarthritis.100 000

Månsson Bengt, Inst f rörelseorganenssjukdomar, reumatologi, Lund.

Brosk- och benmarkörer i ledvätska ochblod vid sjukdomar i leder och skelett.100 000

Nilsson Bo m fl, Inst f klinisk immu-nologi & transfusionsmedicin, Akade-miska sjukhuset, Uppsala

Reglering av plasmaproteiner genomreversibel fosforylering studerat medkomplementsystemet som modell100 000

Nordenskiöld Ulla, m fl SahlgrenskaGöteborg

Handstyrkan relaterad till dagligaaktiviteter vid nydebuterad reumatoidartrid.100 000

Nordh Grate Katarina,reumatologsektionen KarolinskaSjukhuset

”Health assessment questionnaire”Tillförlitligheten hos frågeformuläret vadgäller hjälpmedelsanvändning.30 000

Norrby Ulla, Drottning SilviasBarnsjukhus Göteborg

Hälsorelaterad livskvalitet hos barn medlångvariga och kroniska sjukdomar25 000

Nyberg Fred, Uppsala Universitet

Studier av endromorfiners betydelse vidinflammatoriska processer och kronisksmärta.120 000

Nyström Sofia m fl, HälsouniversitetetLinköping

Nedbrytning av akutfasproteinet som serumamyloid A och kopplingen till sekundäramyloidos och reumatoid artrit.50 000

Närvänen Anna-Liisa m fl, Linköpindsuniversitet

Att skapa mening när kroppen felar - ommötet mellan patientens och vårdgivarensvärld.100 000

Ohlsson Claes m fl, Invärtes Medicin,Sahlgrenska i Göteborg

Verkningsmekanismer för glucokorticoidersnegativa effekter på tillväxten samtbenomsättning150 000

Oldfors Anders m fl, Inst f laboratorie-medicin, Göteborg

Sjukdomsmekanismer vid muskel-inflammation.120 000

Rantapää Dahlqvist Solbritt m fl,Reumatolog kliniken, Umeå

Tidig reumatoid artrit- etiologiska ochpatogenetiska aspekter på leddestruktionoch kardiovaskulär sjukdom samt betydelseav tidig behandling och rehabilitering.100 000

Roos Ewa, Ortopedkliniken, Lund

Validering av patient-relevantautvärderingsintrument för knäledsartrop-lastik50 000



Rorsman Fredrik m fl, Inst f medicin-ska vetenskaper, Akademiska sjukhu-set Uppsala

Immunreaktivitet vid reumatoid artrit ochvaskulit.150 000

Rönnblom Lars m fl, Inst f medvetenskaper, Akademiska sjukhuset Uppsala

Interferonsystemets betydelse för etiologi ochpatogenes vid systemisk lupuserythematosus.150 000

Rönnqvist Rosemari m fl,Reumatologiska kliniken Karolinskasjukhuset

Beskriva livskvalitet samt undersöka omvårdnadsinsatser kan påverka upplevdlivskvalitet och coping hos personer mednydebuterad artrit.100 000

Saxne Tore, Reumatologkliniken Lund

Molekylära markörer för processer i broskoch ben vid led- och skellesjukdomar.200 000

Sjöholm Anders G m fl, Inst flaboratoriemedicin,Lund

Komplementsystemets roll i infektions-försvaret och vid immunologiska sjukdo-mar.75 000

Stendahl Olle m fl, Avd f med Mikro-biologi, Linköping

Fagocytosprocessens reglering och betydelsevid inflammation100 000

Stenström Christina Inst f sjukgym-nastik, Karolinska Institutet

Fysisk aktivitet vid Ra200 000

Strömbeck Britt m fl, Reumaenheten,Universitetssjukhuset MAS,

Smärta, rörlighet, muskelfunktion,konditon och livskvalitet hos patienter medprimär Sjögrens syndrom50 000

Sturfeldt Gunnar m fl,Reumatologikliniken, Lund

Studier av epidemiologi, immunpatogenesoch etiologi vid systemisk lupuserythematosus (SLE)300 000

Sundqvist Tommy, Avd f med mikro-biologi Linköping

Kväveoxid vid inflammation70 000

Svensson Olle, Karolinska Institutet

Molekylära markörer vid klinisk ochexperimentell ledsjukdom.100 000

Sällfors Christina, Nordiskahälsovårdshögskolan, Göteborg

Föräldrars uppfattning om smärt-upplevelse, coping och livskvalitet hos barnmed juvenil kronisk artrit- en djupintervjumed föräldrar.90 000

Söderlin Maria m fl, MedicinklinikenVäxjö

Tidig artrit-projekt100 000

Tarkowski Andrej m fl, Avd freumatologi Göteborg

Alternativa behandlingsmetoder motlivshotande och terapiresistentStaphylococcus aureus artrit.500 000

Taube Maria m fl, Avd f ReumatologiGöteborg

Steroidhormoners effekter vid reumatiskasjukdomar - en ine vivo modell i SCIDmöss.80 000

Theander Jan m fl,Reumatologsektionen Kristianstad

BARFOT-en multicentrisk, datorbaserad,prospektiv långtids observationsstudieavseende behandling och uppföljning avpatienter med nydebuterad reumatoidartrit.500 000

Thörner Åke m fl, Reumatologiskakliniken, Huddinge

Studier av egenskaper hos ledhinnasfibrolastlikande täckceller vid kroniskaledgångsreumatism samt specifik.60 000

Truedsson Lennart m fl, Inst fLaboratoriemedicin Lund

Komplement, immunkomplex och MHC vidautoimmun sjukdom: Molekylärgenetiskaoch funktionella studier.100 000

Wahren-Herlenius Marie,Reumatologens forskningslab, KS

Autoreaktivitet vid Sjögrens syndrom.100 000


Bilberg Anneli, Sjukgymnast avd,Sahlgrenska, Göteborg

Evaluering av bassängträning för patien-ter med reumatoid artrit100 000

Eurenius Eva, Skellefteå lasarett

Fysisk aktivitet vid reumatoid artrit36 000

Gustafsson Monika, Rehabiliterings-medicinska kliniken Norrbacka,Stockholm

Ettårsutvärdering av ett rehabiliterings-program för kvinnor med fibromyalgi- enintervjustudie 90 000

Jacobsson Ulf, Inst för omvårdnad,Lund

Ett gott liv med kronisk smärta100 000

Levin Ulla, Institutionen för sjukgym-nastik, KS

Riktning, hastighet och amplitud av kraftvid smärtprovokation av sacroiliacaled.24 000

Lundgren Stina, Sjukgymnastiken,Uddevalla sjukhus

Avspänning och känsla av kontroll hospatienter med reumatoid artrit48 000

Här är de som fått anslag till vårdforskning


van Vollenhoven Ronald,Reumatologiska Kliniken Karolinskasjukhuset

The role of TNF-alpha and relatedcytokines in neuropsychiatric SLE.50 000

Westergren- Thorsson Gunilla, Inst fCell- och Molekylärbiologi Lund

Proteoglycans as controllers of fibroblastactivity.80 000

Mannerkorpi Kaisa, m fl, SahlgrenskaUniversitetssjukhuset, Göteborg

Fysisk aktivitet hos patienter med RA ochosteoporos100 000

Sandberg Margareta, Smärt- ochRehabiliteringscentrum , Linköping

Effekter på blodcirkulationen vid sensoriskstimulering( akupunktur)på friska försökspersoner och patienter medfibromyalgi

36 000

Strömbeck Britt, Reumaenheten,MAS i Malmö

Smärta, rörlighet, muskelfunktion,kondition och livskvalitet hos patienter medprimärt Sjögrens Syndrom36 000

Westermark Per, Uppsala Universitet

Utarbetande av metod att exakt bestämmaamyloidinlagringars natur100 000

Åkesson Anita m fl, Reumatologiskakliniken, Lund

Sjukdomsaktivitet och sjukdomsmekanismervid systemisk skleros (SSc, sklerodermi).150 000

Östenberg Anna m fl,Idrottsskadecentrum, Helsingborg

Prevalens av höft och knäartros hoskvinnliga f.d elitfotbollsspelare. 50 000


Den snabba medicinska utvecklingenhar gjort att vi har fått helt nyamöjligheter att behandla svåra sjukdo-mar, som tidigare ledde till döden.Många människor är rädda att de skabli föremål för en behandling som integagnar dem, där de förlorar kontrollenöver sina liv. Detta är ett skäl till attfrågan om dödshjälp av och tilldiskuteras. Ett annat skäl är att mångaär rädda för svår smärta i livetsslutskede. Jag menar att bägge dessaargument för dödshjälp förlorar igiltighet, genom att man ger godmedicinsk vård i livets slutskede, menatt argumenten mot dödshjälp inteminskat i bärkraft. En frisk människaoch en sjuk har inte heller sammauppfattning om vad som är mestvärdefullt i livet, ett faktum som ungaoch friska människor måhända glöm-mer när de tillfrågas om sin åsikt omdödshjälp av SIFO.

De flesta yrken har ingen specielletik, vilket ju är fallet med läkare.Man måste fråga sig varför det finns enläkaretik. Varför råder t ex intemarknaden, så att patienterna heltenkelt får den vård de efterfrågar? Dethänger samman med att patienten är iunderläge gentemot läkaren, i kraft avdennes expertkunskaper. Till dettakommer att patienten till följd av sinsjukdom inte har samma möjlighetersom andra ”kunder” att undersöka vadmarknaden har att erbjuda. Patientenkommer aldrig att vara kund, åtmins-tone inte när det gäller svårare sjukdo-mar – däremot är det viktigt attpatientens självbestämmande stärks såmycket som möjligt.

Patientens bästa är viktigtMaktobalansen har gjort att en etik,som garanterar att läkaren alltidhandlar med patientens bästa förögonen har varit och är nödvändig.Patienten måste alltid känna sig säkerpå att läkaren står på hennes sida ochinte på myndigheternas,försäkringsbolagens, ekonomernas,eller olika ideologiers. Därför finnsden grundläggande regeln i läkare-tiken som säger att läkaren inte fårskada patienten. Det sägs rent ut att

man inte får ge gift till sina patienter,vilket rimligen bara kan tolkas som ettgenerellt förbud mot dödshjälp.Läkaren ska göra sitt bästa för att bota,i övrigt lindra och trösta.

En annan vanlig missuppfattningär att läkare alltid har som sin plikt atttill varje pris förlänga livet på sinapatienter, och många är rädda att somdöende eller med svåra obotligasjukdomar bli utsatta för behandlingarsom saknar rimlig nytta, och som integör den sista tiden i livet lättare.Enligt läkaretiken finns ingen sådanplikt; det är inte läkarens uppgift atttill varje pris förlänga livet, tvärtomgörs medicinska bedömningar somsyftar till att komma fram till vilkenbehandling som bäst gagnar varjepatient.

Ytterligare ett vanligt missför-stånd, är att läkare redan ger dödshjälpi form av s k passiv dödshjälp. Detavgörande är dock vilken avsiktläkaren har gentemot patienten ochavsikten får aldrig vara att döda. Äveni rättssystemet i stort är avsikten heltavgörande när någon är inblandad idödsfall, och påföljden är helt annor-lunda för mord, dråp, eller om manoförskyllt råkat vara närvarande närnågon dött. När en läkare avbryter enaktiv behandling som t ex respirator-vård är avsikten inte att döda, bara attsluta ge en behandling som intehjälper patienten. Att däremot sprutagift i avsikt att döda är en annan sak;däremot har läkaren rätt att ge morfini så höga doser som krävs för att lindrasmärta även om detta skulle kunnariskera att påskynda döendet.

Etik inte bara för filosoferSjälv började jag intressera mig fördessa ganska tunga frågor när jag blevvarse att de i allt högre grad diskuterasav filosofer och inte av läkare. Dettakunde vara gott och väl, men proble-met är den syn på medicinsk etik somkommer till uttryck hos tongivandefilosofer som den uppmärksammadeaustraliensaren Peter Singer, ochsvensken Torbjörn Tännsjö. Jag skainte gå i någon djupare polemik meddem i detta sammanhang, men nöjer

mig med att konstatera att de ärförespråkare för dödshjälp. SpecielltSinger har gjort sig känd som mot-ståndare till tanken att det finns ettspecifikt människovärde, och anser attman ska ha rätt att döda handikappadeoch/eller sjuka spädbarn inom enmånad efter födelsen. Han har föresla-git att människor som inte själva berom dödshjälp skall kunna få detta. Jaganser att dessa åsikter är mycketoroväckande.

Enligt min mening är en stor riskmed dödshjälp, att den utvidgas tillatt omfatta andra än döende männis-kor med svåra plågor som själva berom det. Historisk erfarenhet och ävenaktuella erfarenheter från Hollandvisar också att dödshjälpen lätt utvid-gas till andra grupper.

Hur mår läkare som dödar patien-ter? Hur bra är de på att empatiskt tahand om andra patienter med svårasjukdomar som inte vill dö? Myckettalar för att de mår dåligt av att gegiftinjektioner, och det är också troligtatt förmågan till empati försämras,liksom den palliativa vården, somsyftar till att ge lindring för svårtsjuka och döende patienter. Om manber om dödshjälp riskerar man attskada andra, dels läkaren, dels dennesandra patienter.

Det är vanligt med depressionervid svår sjukdom, och i samband meddessa kan patienter uttrycka en önskanatt dö, som i själva verket bara är ettsymtom på depression. Det är svårt,för att inte säga omöjligt för läkare, attskilja en ”äkta” önskan att dö från ettsymtom på depression.

Sammantaget anser jag därför attman inte bör införa dödshjälp utan istället förbättra vården av svårt sjukamänniskor och i livets slutskede. Omman trots allt legaliserar dödshjälp börläkare inte få ge den, utan någonannan yrkesgrupp som inte har tilluppgift att vårda patienter. Sannoliktfinns ett motsatsförhållande mellandödshjälp och god palliativ vård.

Johan Frostegård

MEDICINSK ETIK

Documents

att diagnosen fibromyalgi, som kostar...de fem centrala råden inom Reumatikerförbundet. Internet har gjort modern forskning tillgänglig på ett sätt som den aldrig varit tidigare