Atti del Workshop Regionale

LLAA PPRREEVVEENNZZIIOONNEE DDEELL TTAABBAAGGIISSMMOO NNEELLLLAA RREEGGIIOONNEE LLOOMMBBAARRDDIIAA::

IINNCCOONNTTRROO DDII AAGGGGIIOORRNNAAMMEENNTTOO

Milano, 5 dicembre 2001

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Atti del Workshop Regionale

LLAA PPRREEVVEENNZZIIOONNEE DDEELL TTAABBAAGGIISSMMOO NNEELLLLAA RREEGGIIOONNEE LLOOMMBBAARRDDIIAA::

IINNCCOONNTTRROO DDII AAGGGGIIOORRNNAAMMEENNTTOO

Milano, 5 dicembre 2001 Il presente volume è stato predisposto dalla Unità Organizzativa Prevenzione, Direzione Generale Sanità Regione Lombardia redatto a cura di: V. Carreri Dirigente dell’Unità Organizzativa Prevenzione, Direzione Generale Sanità

M. Bonfanti Unità Organizzativa Prevenzione, Direzione Generale Sanità

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PRESENTAZIONE

Nei giorni scorsi è pervenuto alla scrivente Unità Organizzativa Prevenzione un rapporto dei Carabinieri dei NAS sulle ispezioni fatte in numerose Aziende Ospedaliere e Case di Cura della Lombardia. Una delle infrazioni riscontrate in molte strutture sanitarie riguarda proprio la normativa antifumo.

C’è ancora un profondo solco tra lo sforzo che il Gruppo di Lavoro regionale per la Lotta Contro il Tabagismo sta facendo da anni e l’impegno mostrato a livello locale per adempiere ad uno dei compiti più elementari: proibire di fumare negli ambienti sanitari.

E’ giunto il momento di chiedere ai Direttori Generali delle Aziende Sanitarie di far rispettare con il massimo impegno la legge e, soprattutto, l’obbligo morale di non fumare negli ambienti sanitari, soprattutto negli ospedali. Un esempio importante deve venire soprattutto dai 110.000 operatori sanitari del Servizio Sanitario Regionale (SSR), che devono diventare anche degli educatori e dei promotori di salute. L’U.O. Prevenzione continuerà a stimolare tutti gli interessati a lottare per la promozione della salute e per ambienti più salubri.

Anche quest’anno in Lombardia celebreremo ufficialmente la giornata di lotta contro il tabagismo, il 31 maggio 2002 e prteremo esempi positivi di iniziative concrete contro il tabagismo.

Grazie a tutti coloro che, come universitari e ricercatori, come operatori socio-sanitari, come rappresentanti delle Associazioni del Volontariato, ci aiutano in una battaglia che è ancora ben lungi dall’essere vinta. Il Dirigente dell’U.O. Prevenzione

Dr. Vittorio Carreri

Milano, marzo 2002

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RREELLAATTOORRII::

R. BardellI Dipartimento di Prevenzione, ASL della provincia di Varese

R. Bertoletti A.O. Morelli, Sondalo

V. Carreri Direzione Generale Sanità, Regione Lombardia

E. Cazzaniga Brianza per il Cuore

B. Colombo A. O. “Ospedale San Carlo Borromeo” - Milano

G. De Donno A.O. Carlo Poma

D. Fiorentini Servizio Tossicodipendenze di Gallarate, ASL Provincia di Varese

A. Gamba Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori

G. Invernizzi Medico di Medicina Generale di Sondrio

B. Lissoni Servizio Tossicodipendenze di Monza, ASL Provincia di Milano 3

M. Palestra Dipartimento Servizi Sanitari di Base, ASL Provincia di Pavia

G. Pretti Dipartimento di Medicina Preventiva, occupazionale e di Comunità, Università degli Studi di Pavia

M.T. Tenconi Dipartimento di Medicina Preventiva, occupazionale e di Comunità, Università degli Studi di Pavia

B. Tinghino Servizio Tossicodipendenze di Monza, ASL Provincia di Milano 3

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IINNDDIICCEE Introduzione…………………………………………………………………. 7 Aggiornamento dell’indagine conoscitiva sulle attività di prevenzione del tabagismo nelle strutture sanitarie della Regione. Confronto 1999-2001……………………………………. 8

SSCCUUOOLLAA,, GGIIOOVVAANNII EE FFUUMMOO Presentazione delle attività del sottogruppo “Scuola, giovani e fumo”…………………………………………………. 15 Gioco – storia: “Alla conquista del pass per la città del sole; una citta’ senza fumo”…………………………………………………….. 16 Club dei vincenti: un piano speciale contro il fumo…………………. 18 Programma per l’antiiniziazione al fumo di sigaretta nella scuola media inferiore…………………………………………………….. 20 Il programma d'intervento per la prevenzione tabagismo nelle scuole medie superiori……………………………………………………. 23

MMEEDDIICCII DDII MMEEDDIICCIINNAA GGEENNEERRAALLEE EE FFUUMMOO Disassuefazione dal fumo di tabacco con i medici di medicina generale. Progetti e proposte in Regione Lombardia………………... 26

OOSSPPEEDDAALLII SSEENNZZAA FFUUMMOO:: NNOONN SSOOLLOO OOSSPPEEDDAALLII Progetto “Ospedali senza fumo: un progetto a rete”………………. 31 Ospedali senza fumo: non solo ospedali – strategie per un’azione sul territorio…………………………………………………… 34 “Ospedale senza fumo”………………………………………………….. 40

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CCEENNTTRRII DDII DDIISSAASSSSUUEEFFAAZZIIOONNEE DDAALL TTAABBAAGGIISSMMOO Una cartella clinica per tutti i centri di disassuefazione……………. 44 Il trattamento della dipendenza da nicotina nei Ser.t. del dipartimento delle dipendenze della ASL della provincia di Varese………………. 46 Linee di indirizzo per la creazione dei centri antifumo……………… 48 L'impostazione della lega italiana per la lotta contro i tumori nella disassuefazione dal fumo…………………………………………. 51 Modello di trattamento integrato per la disassuefazione dal fumo di sigaretta…………………………………………………………… 54

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WORKSHOP SULLA PREVENZIONE DEL TABAGISMO NELLA REGIONE LOMBARDIA:

INCONTRO DI AGGIORNAMENTO Milano, 5 dicembre 2001

INTRODUZIONE MARIA TERESA TENCONI Dipartimento Medicina Preventiva, Occupazionale e di Comunità Università degli Studi di Pavia

L’incontro di oggi, riservato agli addetti ai lavori della prevenzione del tabagismo, vuole essere un momento di confronto tra gli operatori che pianificano le attività preventive a livello regionale e coloro che si avvarranno delle indicazioni per la realizzazione degli interventi a livello territoriale.

Un’iniziativa analoga era stata presa un anno fa (27 novembre 2000) con la partecipazione di numerosi operatori sanitari delle ASL e degli Ospedali, i cui suggerimenti sono risultati estremamente utili per la prosecuzione della pianificazione. In particolare la costituzione di sottogruppi di lavoro su quattro argomenti specifici, “Scuola, giovani e fumo”, “Medici di medicina generale e fumo”, “Ospedali senza fumo”, “Disassuefazione dal tabagismo”, è stata una scelta operativa particolarmente indovinata al fine di giungere in tempi brevi alla formulazione di proposte e programmi che sono già stati realizzati o lo saranno prossimamente.

Nella giornata di oggi verranno presentati e discussi con i partecipanti i frutti del lavoro realizzato nel corso del 2000 dai quattro sottogruppi, con particolare riguardo allo stato di avanzamento dei programmi in corso, enunciati nel corso Convegno Regionale sulla prevenzione del tabagismo tenuto a Pavia il 31 maggio2001. Appare opportuno presentare, in questa occasione, i risultati di un’indagine realizzata per mezzo dell’invio di questionari a tutti i Servizi Sanitari della Lombardia per verificare lo stato di avanzamento dell’attuazione delle Linee Guida Regionali nella prevenzione del tabagismo.

I dati verranno presentati nel corso di questo Workshop e verranno confrontati con quelli ottenuti da una precedente indagine eseguita nel 1999.

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AGGIORNAMENTO DELL’INDAGINE CONOSCITIVA SULLE ATTIVITÀ DI PREVENZIONE DEL TABAGISMO

NELLE STRUTTURE SANITARIE DELLA REGIONE CONFRONTO 1999-2001

MARIA TERESA TENCONI Dipartimento Medicina Preventiva, Occupazionale e di Comunità Università degli Studi di Pavia L’indagine promossa dalla Regione Lombardia nel mese di novembre 2001 ha avuto l’obiettivo di conoscere lo stato di avanzamento delle attività di prevenzione del tabagismo intraprese dalle ASL , dalle Aziende Ospedaliere, dagli IRCCS, Ospedali Classificati e Case di Cura della Lombardia in attuazione delle Linee Guida Regionali (DRG 24 febbraio 2000, n.6/48472 ). Un’indagine analoga era stata svolta nel 1999 mediante l’invio di un questionario ai responsabili delle ASL e delle AA.OO. La presente relazione rappresenta un’analisi comparativa dei risultati ottenuti dall’inchiesta. La rispondenza è stata soddisfacente, con una partecipazione dell’86% delle ASL (13/15), del 100% delle AAOO (27/27), del 72% degli IRCCS (13/18), e del 45% delle Case di Cura (30/66). Le Aziende Sanitarie Locali Le ASL rispondenti dichiarano di applicare la Normativa vigente, seguendo le Linee Guida Regionali, di esporre i cartelli di divieto e di aver istituito le Commissioni per la lotta al tabagismo (13/13). Solamente nel 46% delle ASL rispondenti è stata fatta formazione al personale per lo più per mezzo di corsi appositi: il dato è invariato rispetto al 1999. Risultano ridotte, rispetto all’indagine precedente, le iniziative di informazione alla popolazione generale (39% rispetto al precedente 54%), però attualmente vengono maggiormente utilizzati i mass media (60% vs.23%) e i giornali locali. Poche ASL (40%) sarebbero interessate a partecipare al Concorso “Smetti e vinci”. Appare immodificata anche la percentuale di ASL che fa formazione sul tema nei Consultori, anche se la popolazione target è oggi soprattutto costituita da donne in età fertile, in gravidanza e in menopausa. Il 92% delle ASL, come nella precedente indagine asserisce di svolgere programmi di educazione sanitaria nelle scuole, prevalentemente “La sigaretta non mi dona” (75%). Appare aumentato rispetto al passato il numero delle ASL che ha attivato iniziative di sensibilizzazione nelle unità lavorative (31% vs. 8%). Anche le attività di prevenzione del tabagismo da parte dei medici di medicina generale risultano aumentate, sia per mezzo della distribuzione di materiale stampato che per mezzo di colloqui con i pazienti. Modesta è invece la percentuale dei pediatri che si occupa della prevenzione del tabagismo (23%) mediante colloqui con i genitori. Un lieve incremento si nota anche per quanto concerne le attività di disassuefazione dal fumo (54% vs. 46% ); considerando solo le ASL che dichiarano di avere organizzato una attività per la disassuefazione (7), risulta che il 71% ha istituito almeno un centro antifumo, mentre il 29% ricorre ad altro tipo di attività. In valore assoluto le ASL lombarde che asseriscono di avere istituito almeno un centro antifumo sono il 38% (5 sulle 13 rispondenti al questionario). Le verifiche dei risultati sono state attuate da poche ASL (15%), in alcune sono ancora in corso (23%).

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Le Aziende Ospedaliere Nell’85% delle AAOO sono state istituite le Commissioni per la lotta al tabagismo e, nel 67% dei casi, viene attuata una sorveglianza sull’osservanza dei divieti. Il 59% delle Aziende asserisce di aderire al programma “Ospedali senza fumo”. Rispetto alla precedente indagine sono aumentate le attività di disassuefazione (dal 5% al 30%), la creazione di aree per fumatori all’interno dell’Ospedale (dal 32 al 48%), e la percentuale di Aziende che hanno in corso verifiche dell’efficacia delle attività di prevenzione del tabagismo. Gli Istituti di Ricovero e Cura a carattere Scientifico In questi solo il 23% ha istituito una Commissione per la lotta al tabagismo, anche se la sorveglianza del rispetto dei divieti viene effettuata nel 77% dei casi ; l’esposizione dei cartelli di divieto è attuata in ogni struttura. Anche in questo caso una buona percentuale (53.8%) asserisce di aderire al programma “Ospedali senza fumo” . Tuttavia sono molto scarse le iniziative di formazione del personale sul tema specifico (8%); le aree per fumatori sono presenti nel 38% dei rispondenti e le attività di disassuefazione vengono intraprese nel 23% dei casi. Le Case di Cura Per quanto riguarda le Case di Cura, che hanno risposto al questionario solo nel 45% dei casi, le Commissioni per la lotta al tabagismo sono presenti solo nel 7% delle strutture, tuttavia i rispondenti asseriscono che il personale conosce la normativa (93%), viene effettuata la sorveglianza dei divieti (87%) e che il 30% asserisce di aderire al programma “Ospedali senza fumo”. La disassuefazione è stata intrapresa solamente nel 3% delle Case di cura, ma le Aree per fumatori sono presenti nel 47% dei casi e il 27% asserisce di avere in corso verifiche dei risultati. Conclusioni Da quanto sopraesposto si può rilevare come la partecipazione all’indagine sia stata complessivamente soddisfacente, se si eccettua la categoria delle Case di Cura. Appare generalizzata la sorveglianza dell’osservanza dei divieti e buona l’adesione dei Servizi Ospedalieri al programma “Ospedali senza fumo”, nonchè l’organizzazione di aree per fumatori e di iniziative di disassuefazione nelle medesime strutture. L’attività di prevenzione a livello della popolazione generale da parte delle ASL non è stata potenziata, ma si nota una maggiore attenzione al problema fumo rispetto al passato nei confronti di gruppi a rischio quali le donne in gravidanza e in menopausa nell’ambito dei Consultori. Anche i medici di Medicina generale sembrano più attivamente coinvolti nel counselling individuale, mentre i pediatri di base non sono ancora stati sufficientemente sensibilizzati. La formazione del personale sanitario sull’argomento appare per lo più trascurata, come la verifica dell’efficacia degli interventi/programmi di prevenzione del tabagismo. In sintesi si può affermare che un certo progresso nella prevenzione del tabagismo si sia verificato a livello dei Servizi sanitari della Lombardia anche se resta ancora molto da fare per l’informazione della popolazione generale, la formazione del personale sanitario e la disassuefazione dal tabagismo per coloro che sono intenzionati a smettere di fumare. Inoltre va sottolineato l’aspetto negativo della scarsità di verifiche dell’efficacia delle iniziative intraprese che appare indispensabile per la progettazione.

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RISPONDENZA ASL 13/15 = 86% AAOO 27/27 = 100% IRCCS 13/18 = 72% Case di Cura 30/66 = 45%

ASL

CONFRONTO 1999 – 2001

NORMATIVA

8577 77

10092

100

0

20

40

60

80

100

Linee Guida Delibera '96 Cartelli

19992001

FORMAZIONE DEL PERSONALE

46

1531 38

0

46 50

0

83

17

0

20

40

60

80

100

Si Opuscoli Circolari Corsi Altro

19992001

POPOLAZIONE GENERALE

54

15 1523

31

46

0

39

20

40

60 60

40 40

010203040506070

Si Incontri Mostre Media Giornali Opuscoli Altro

19992001

SERVIZI

3830

1523

8

38 40 40

60

40

010203040506070

Si Adolescenti Età Fertile Gravidanza Menopausa

19992001

11

LAVORATORI

80

80

31 25

100

25

0

20

40

60

80

100

Si Opuscoli Sensibilizzazione Altro

19992001

SCUOLE

92

31

69

31

77

46

92

25

58

17

75

8

0

20

40

60

80

100

Si Lezioni Interventi Video La Sigaretta Altro

19992001

MMG

4638

15

62 6275

0

20

40

60

80

Si Materiale Colloqui

19992001

DISASSUEFAZIONE

46

2331

54

71

29

0

20

40

60

80

Si Ambulatorio Altro

1999

2001

12

VERIFICHE

31 31

15

23

05

101520253035

Si In corso

19992001

ASL NUOVE DOMANDE

ATTIVITA' COMMISSIONI100

77

0

20

40

60

80

100

Comm. Istituita Sorveglianza divieto

2001

PLS

38 3923

33

100

0

20

40

60

80

100

No Non so Si Materiale Colloqui

2001

SMETTI E VINCI

8 8

84

46

1836

0

20

40

60

80

100

Si Non risponde No Parteciper Non Partec Non so

2001

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AZIENDE OSPEDALIERE

CONFRONTO AAOO 1999 - 2001

7697

215

32

8 0

7896

1930

48 41

70

20406080

100

Conoscenza Cartelli Formazione Disassuefaz Aree Verifiche incorso

verifiche si

19992001

AAOO NUOVE DOMANDE

8567

59

0

20

40

60

80

100

Istituita Commissione Sorveglianza H senza Fumo

2001

IRCCS IRCCS NUOVE DOMANDE

23

77 77

100

54

0

20

40

60

80

100

Istituita Commissione Conoscenza Norm Sorveglianza Cartelli H senza Fumo

2001

NUOVE DOMANDE 2

8

23

38

158

0

10

20

30

40

Formazione Pers Disassuef Aree Verifiche in corso Verifiche Si

2001

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CASE DI CURA

CDC NUOVE DOMANDE

7

93 87100

30

0

20

40

60

80

100

Istituita Commissione Conoscenza Norm Sorveglianza Cartelli H senza Fumo

2001

CDC NUOVE DOMANDE 2

17

3

47

27

30

10

20

30

40

50

Formazione Pers Disassuef Aree Verifiche in corso Verifiche Si

2001

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PRESENTAZIONE DELLE ATTIVITÀ DEL SOTTOGRUPPO “SCUOLA, GIOVANI E FUMO”

MARIA TERESA TENCONI Dipartimento Medicina Preventiva, Occupazionale e di Comunità Università degli Studi di Pavia Durante i 10 incontri effettuati nel corso dell’anno 2001 i componenti del sottogruppo hanno analizzato le principali esperienze di ciascun partecipante in tema di prevenzione del tabagismo tra i giovani, mettendo in luce gli aspetti positivi e negativi di ogni intervento e la loro fattibilità in tema di costi e gradimento da parte degli insegnanti. Sono stati visionati e analizzati gli strumenti utilizzati per la realizzazione degli interventi, tenendo presente l’età dei destinatari e il contesto nel quale gli strumenti venivano usati. Contemporaneamente sono state fornite ai partecipanti fotocopie e indicazioni bibliografiche di linee guida e raccomandazioni internazionali sull’argomento utili per l’aggiornamento. Le Linee guida sottoriportate (CDC, Atalanta, Ga-USA MMWR August 10 2001 vol.50; n.31) sono quelle che hanno determinato l’orientamento dei programmi di prevenzione che il sottogruppo ha formulato: 1. Applicare i regolamenti circa i divieti di fumo nelle scuole e sorvegliarne l’osservanza. 2. Fornire conoscenze circa gli effetti a breve e lungo termine dell’uso di tabacco, le pressioni sociali e dei coetanei e far acquisire capacità specifiche per rifiutare la sigaretta. 3. Iniziare con l’educazione alla prevenzione del tabagismo dalla scuola materna e continuare fino alla scuola media superiore (primi tre anni) intensificando gli interventi nella scuola elementare e media inferiore. 4. Realizzare programmi di formazione specifici per gli insegnanti. 5. Coinvolgere genitori e famigliari nel sostegno dei programmi di prevenzione del tabagismo applicati a scuola. 6. Sostenere i tentativi di disassuefazione tra gli studenti e il personale della scuola che decide di smettere di fumare. 7.Valutare l’efficacia dei programmi a intervalli regolari. Dopo la stesura di un documento di consenso, presentato in occasione del Convegno Regionale sulla Prevenzione del tabagismo in Lombardia (31 maggio 2001) e tenendo conto delle esperienze effettuate e debitamente valutate, il sottogruppo di lavoro si è dedicato alla formulazione di un nuovo progetto di educazione sanitaria antiiniziazione al fumo di tabacco per la scuola. Il progetto è articolato in una serie di programmi e di interventi che toccano ogni tipologia di Scuola, dalla materna alla media superiore ed è studiato in modo tale che possa accompagnare l’educazione dei ragazzi in modo originale e non ripetitivo, spesso avvalendosi di strumenti e sussidi didattici interattivi. Il progetto inizierà nel corso dell’anno 2002 per quanto concerne la scuola materna come studio pilota e verrà realizzato in un campione di scuole nelle ASL di Milano, Pavia, Brescia e Varese. A questo scopo la Regione Lombardia ha provveduto all’edizione del materiale didattico che sarà fornito alle scuole materne partecipanti.

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GIOCO – STORIA: ALLA CONQUISTA DEL PASS PER LA CITTA’ DEL SOLE; UNA CITTA’ SENZA FUMO.

ENRICA CAZZANIGA Associazione Brianza per il Cuore Onlus Alla conquista del pass per la città del sole è una proposta educativa adatta ad alunni della scuola materna e del primo ciclo della scuola elementare. Il percorso è stato ideato e sperimentato da Enrica Cazzaniga e dalle insegnanti della scuola materna Cagnola di Lissone durante l’anno scolastico 1997/98, all’interno di un progetto della ASL 3 dal titolo” Grazie non fumo” diretto alle scuole di ogni ordine e grado. La proposta è stata elaborata riferendosi alle Linee Guida per le aziende ASL per la lotta al tabagismo della Regione Lombardia, che suggeriscono interventi a spirale a partire dalla scuola materna e alle circolari del Ministero della Pubblica Istruzione che stabiliscono interventi di educazione alla salute nella scuola materna: Progetto Arcobaleno ( 9- 6- 94 ). Le finalità dell’intervento educativo sono: • Creare una sensibilità verso il problema fumo • Suscitare il desiderio di non fumare. La sperimentazione svolta nelle classi pilota di Lissone ci ha permesso di mettere a punto i seguenti strumenti di lavoro per chi intendesse affrontare un percorso di prevenzione in età precoce. Abbiano prodotto un Kit di lavoro così costituito: 1. Manuale per insegnanti 2. Puzzle ( gioco didattico) 3. Libro illustrato 1. MANUALE Nel Manuale sono descritte le diverse proposte realizzate: a) la formazione degli insegnanti, b) la proposta educativa per gli alunni, c) gli strumenti di valutazione per la verifica dell’efficacia dell’intervento. E’ importante sottolineare che la formazione dei docenti è un momento fondamentale per lo svolgimento e la riuscita della proposta. Gli obiettivi che si devono perseguire per il coinvolgimento dei docenti sono: • Lavorare sulla motivazione ad affrontare il problema fumo • Considerare le proprie “posizioni” rispetto al fumo • Riflettere sul ruolo educativo • Inserire la prevenzione in un progetto globale di educazione-promozione della salute • Offrire orientamenti precisi in campo metodologico • Mantenere una rotta precisa e coerente rispetto agli obiettivi • Valutare in senso formativo l’apprendimento

La proposta educativa per gli alunni descrive i cinque incontri di animazione (Nicotina un personaggio misterioso si presenta - L’intervento di Grazie non fumo – Il confronto tra i due personaggi – La dottoressa Rosapolmon – La conquista del pass ) in cui si struttura il percorso, per ogni incontro sono presentati giochi, attività, e strumenti didattici da predisporre.

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Il percorso si costruisce attraverso una metodologia varia e coinvolgente e si avvale di diverse attività e tecniche: • Narrazione • Animazione • Attività psicomotorie • Giochi • Manualità

Nell’ultima parte del manuale sono riportati gli strumenti di valutazione. Il gruppo di lavoro “Giovani, scuola, fumo” ha elaborato due questionari, uno rivolto ai docenti, l’altro ai genitori. I questionari per gli insegnanti verranno distribuiti agli stessi dai referenti ASL unitamente a tutto il materiale che costituisce il Kit didattico. Gli insegnanti dovranno compilare i questionari soltanto dopo l’esecuzione di tutta l’attività ludico- didattica e provvederanno alla restituzione degli stessi ai referenti ASL prima della fine dell’anno scolastico. I questionari per i genitori dovranno essere distribuiti in occasione delle periodiche riunioni a scuola con gli stessi. In tali occasioni gli insegnanti dovranno informare i genitori dei contenuti del programma; accordarsi con i genitori per la restituzione dei questionari che verranno compilati individualmente a scuola nel corso di una riunione successiva allo svolgimento del programma. Gli indicatori che si è ritenuto di rilevare sono: il grado di coinvolgimento di bambini , insegnanti e genitori ed inoltre la chiarezza e la facilità di realizzazione delle unità didattiche che compongono il programma, la penetrazione dell’attività didattica a livello di alunni e genitori. 2. PUZZLE

Il Puzzle è un altro importante strumento, funzionale alla piena realizzazione della proposta che è tesa alla costruzione di una città senza fumo. Ciascuno deve dare il suo contributo per realizzarla. A questo scopo ogni bambino, dopo aver accettato e superato alcune prove, conquisterà e riceverà il “ pezzo” del puzzle che insieme a quello dei compagni permetterà la costruzione della città. Il puzzle ( 50x70) ha un fondo in bianco e nero , i pezzi sovrapponibili sono 25, alcuni sostituiscono agli elementi negativi quelli positivi ( es. papà che fuma/papà che fa le bolle di sapone…) gli altri danno colore e luminosità alla città.

3. LIBRO ILLUSTRATO

Il libro illustrato infine è lo strumento messo a punto per coinvolgere i genitori. Riporta la storia di Nicotina e Grazie non fumo; i bambini possono colorare e i genitori raccontare e partecipare, così, al percorso educativo proposto e svolto in classe. Il gruppo di lavoro “ Giovani, scuola e fumo” ritiene valida questa proposta perchè rileva nel programma i seguenti punti qualificanti che devono caratterizzare gli interventi di educazione alla salute: • Approccio positivo • Metodologie varie e coinvolgenti • Esperienze basate sul vissuto corporeo • Scelte educative-didattiche condivise dal collegio docenti • Definizione chiara degli obiettivi da raggiungere • Coinvolgimento dei genitori Il Kit è disponibile in Regione per quelle ASL che intendono procedere alla sperimentazione

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CLUB DEI VINCENTI: UN PIANO SPECIALE CONTRO IL FUMO ENRICA CAZZANIGA Associazione Brianza per il Cuore Onlus E’ una proposta educativa rivolta agli alunni del secondo ciclo della scuola elementare. Il percorso è stato sperimentato in una terza elementare. Esso si costruisce e si sviluppa attraverso l’interazione con il personaggio “Mister Starbene” che mediante una stretta corrispondenza stimola gli alunni ad affrontare il problema fumo e a mettere in atto un’efficace strategia per contrastarlo. La proposta è stata elaborata da Enrica Cazzaniga riferendosi alle Linee Guida della Regione Lombardia e alle circolari del Ministero della Pubblica Istruzione che sollecita e inquadra gli interventi di educazione alla salute nelle scuole. Le finalità dell’intervento sono essenzialmente due: • Fare in modo che gli alunni siano convinti che è meglio non fumare • Fare in modo che gli alunni convincano gli altri a non fumare Anche in questo caso l’esperienza sul campo ci ha permesso di mettere a punto degli strumenti per coloro i quali intendono fare interventi per la lotta al tabagismo nelle scuole elementari in un percorso a spirale che parte dalle materne e si sviluppa nei successivi gradi di scuola. Gli strumenti approntati sono: 1. Manuale per i docenti 2. Membership card 3. Le storie. MANUALE 1. Nel manuale per gli insegnanti è descritta: a) la formazione dei docenti, b) lo sviluppo

della proposta educativa con gli alunni, c) gli strumenti di valutazione. Per la formazione degli insegnanti sono descritti obiettivi, contenuti e attività che sono state proposte nel corso di aggiornamento proposto ai docenti (cfr. Alla conquista del pass.. . punto 1.)

La proposta educativa per gli alunni riporta le cinque lettere input che Mister Starbene invia ai bambini per sollecitarli a diventare collaboratori per la soluzione dello spinoso problema fumo. Ogni lettera dà occasione all’insegnante e agli alunni di approfondire e confrontarsi su diversi aspetti del problema. Nel suo insieme la corrispondenza è studiata per dare indicazioni di metodo nell’affrontare qualsiasi tematica di salute, in questo caso la problematica fumo. Il percorso metodologico- educativo si sviluppa attraverso i seguenti momenti: • Problematizzazione • Documentazione • Confronto/approfondimento • Elaborazione di strategie • Assunzione di impegno Si descrivono cinque unità didattiche che presentano le attività svolte dalla classe pilota e si offrono ulteriori suggerimenti su giochi, schede e strumenti che è possibile proporre agli alunni. Gli strumenti di valutazione che il gruppo “Giovani, scuola, fumo” ha elaborato sono costituiti da tre questionari: questionario di ingresso per gli alunni, questionario per gli

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insegnanti, questionario per i genitori. Il questionario per i bambini verrà fatto compilare prima dell’attività didattica, quelli destinati ai genitori e agli insegnanti verrà compilato dopo lo svolgimento del programma. Gli indicatori che si vogliono rilevare sono i seguenti:

• Partecipazione (n. classi coinvolte ) • Gradimento da parte dei docenti • Coinvolgimento dei genitori • Penetrazione dell’attività didattica a livello delle famiglie • Percentuale di alunni che ricordano, a fine anno, di avere svolto il programma • Percentuale di alunni che hanno provato a fumare • Grado di conoscenza dei danni per la salute • Percentuale di alunni intenzionati a fumare in futuro.

MEMBERSHIP-CARD

2. La membership – card ovvero una tessera personale per ogni alunno che è indirettamente una dichiarazione di rifiuto del fumo. Con essa si vuole dare rilevanza sulla introduzione al Club dei Vincenti e sulla propria capacità a partecipare al piano speciale concordato contro il fumo. E’ il modo simbolico per l’assunzione di impegno personale.

STORIE 3. Le storie sono cinque e relative alle unità didattiche. Costituiscono il materiale per

coinvolgere i genitori, infatti i genitori leggeranno le storie ai figli o i figli le leggeranno ai genitori, per condividere il programma e riflettere insieme sulla salute.

Il gruppo di lavoro “Giovani, scuola, fumo” ritiene il programma valido per i seguenti punti qualificanti: • Relazione con Mister Starbene • Coinvolgimento individuale e collettivo degli alunni • Stimolo alla ricerca • Opportunità di confronto tra alunni ed adulti • Possibilità di identificarsi in un gruppo ( club dei vincenti ) Gli strumenti sopra descritti sono in fase di preparazione.

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PROGRAMMA PER L’ANTIINIZIAZIONE AL FUMO DI SIGARETTA NELLA SCUOLA MEDIA INFERIORE

GIORGIO PRETTI Dipartimento Medicina Preventiva, Occupazionale e di Comunità Università degli Studi di Pavia

Il fumo di tabacco è ancora oggi una delle cause principali di malattia e morte. Tuttavia, le sue conseguenze sulla salute sono teoricamente prevenibili attraverso l’educazione sanitaria che, per questo motivo, costituisce una priorità tra le proposte educative della Scuola. In passato molti programmi di prevenzione del tabagismo sono stati tradizionalmente incentrati sulla descrizione meticolosa dei danni da fumo, confidando sulla convinzione che la paura dovesse scoraggiare la scelta di fumare. In seguito la pratica ha ampiamente dimostrato l'inefficacia di un simile approccio. I giovani che si avvicinano alla sigaretta non lo fanno certo perché ignari dei potenziali pericoli a cui la loro salute sarà esposta, né tantomeno sono molto interessati alle cose che succederanno loro in un lontano futuro. La principale caratteristica di questo percorso didattico è rappresentata dall’analisi delle pressioni sociali in favore del fumo e non dagli effetti di quest’ultimo sulla salute. L'obiettivo educativo finale è, infatti, far sì che i ragazzi si impadroniscano di alcune competenze sociali che li aiutino a saper essere non fumatori orientando le proprie scelte verso stili di vita sani. In particolare, gli obiettivi specifici di questo percorso didattico riguardano la modificazione delle loro opinioni e dei loro atteggiamenti in direzione di: • una diminuita accettabilità sociale dell'abitudine al fumo a questa età; • una maggior percezione di pericolosità del fumo per la propria salute; • una minor disponibilità ad accettare offerte di iniziazione al fumo da parte dei coetanei; • una maggior disponibilità a ripensare alla propria futura identità personale come «non

fumatore»; • l'orientamento delle scelte verso modelli di vita sani. Il programma, messo a punto dal gruppo di studio "Scuola, Giovani e Fumo" della Regione Lombardia e destinato agli studenti delle scuole medie, prevede una fase operativa iniziale dedicata alla formazione di quegli operatori, sanitari e non, che parteciperanno al programma (referenti ASL ed insegnanti). Per quello che riguarda la formazione degli operatori sanitari delle ASL, che fungeranno da referenti responsabili dei progetti per il territorio di loro competenza, si propone un corso centralizzato da svolgersi in Regione attraverso incontri con i membri del Gruppo Regionale per la Prevenzione del Tabagismo. A loro volta, nelle opportune sedi, i referenti ASL provvederanno all’organizzazione degli incontri di formazione per gli insegnanti che andranno quindi a costituire la base operativa del programma stesso. Il percorso didattico, approvato dal sottogruppo "Scuola, Giovani e Fumo" per la prevenzione del tabagismo in Lombardia prevede un coinvolgimento continuo degli studenti durante tutti gli anni di permanenza all'interno della Scuola Media. Il programma si avvale dell'utilizzo di due percorsi educativi da svolgere nei primi due anni scolastici (I e II media), dedicando il terzo anno all'attività di verifica circa l'efficacia degli stessi. I due sottoprogrammi a cui si fa riferimento sono "La Sigaretta non mi dona", che rappresenta un adattamento italiano del programma «Keep it clean», realizzato in diverse realtà lombarde dal 1989 in poi e "The History of Oranges and Lemons", prodotto dall'ASL di Pavia in collaborazione con il Consiglio Nazionale Ricerche I.F.C. di Pisa.

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La combinazione di questi due sottoprogrammi, già in parte noti, conferisce una continuità di esecuzione che può garantire una migliore efficacia per il raggiungimento degli obiettivi. Si è scelto di utilizzare due “sottoprogrammi” poiché, secondo quanto indicato dalle più recenti linee guida per la prevenzione del tabagismo nell’età evolutiva, in questa fascia d’età (11 – 15 anni) è necessario concentrare e moltiplicare le attività di prevenzione: infatti è proprio in questo periodo che i giovani assumono maggiormente l’abitudine tabagica. Questa scelta consente, perciò, di “spalmare” lungo i tre anni di scuola media l’attività di antiiniziazione, fornendo ai ragazzi continui richiami che potenziano l’efficacia di un programma di questo tipo. Infatti la letteratura scientifica di settore ha più volte dimostrato che programmi che non hanno interventi di richiamo, risultano a lungo termine pressoché inefficaci. Si prevede pertanto di coinvolgere gli studenti durante ogni anno di permanenza nella Scuola Media Inferiore articolando gli interventi nel modo seguente: I media: ! Somministrazione del questionario di prima valutazione ! Esecuzione del programma "La Sigaretta non mi dona" II media: ! Videogioco "The History of Oranges and Lemons" III media: ! Somministrazione dei questionari di seconda valutazione (dell'efficacia a medio

termine). Per quello che riguarda il primo anno di scuola media il programma “La Sigaretta non mi dona” è articolato in quattro unità didattiche che impegnano i ragazzi in attività da svolgere a scuola ed a casa, con ricerche sul tema ed attività di role-playing tra i compagni (a cui si aggiunge una quinta unità opzionale), per un impegno complessivo che non supera le 15 ore di attività. Le unità previste sono di seguito riportate: unità 1: «Le opinioni sul fumo» (tempo previsto: 4 ore, comprensive della compilazione

del questionario di prima valutazione da parte degli studenti); unità 2: «Le pressioni sociali» (tempo previsto: 2 ore); unità 3: «Invece di fumare... » (tempo previsto: 2 ore); unità 4: «Capire i messaggi» (tempo previsto: 2 ore); unità 5 (opzionale): «Il fumo e la pubblicità» (tempo previsto: 2 ore). Qualora lo si ritenga opportuno, la quinta unità opzionale può essere omessa, così come può venire sostituita (o seguita) anche da altre attività didattiche rivolte ad informare gli alunni in modo più specifico riguardo all'argomento fumo. A questo proposito, nella guida al programma, l'insegnante potrà trovare sintetizzate numerose informazioni aggiornate sul problema del fumo dal punto di vista non solo sanitario, ma anche storico, economico, statistico, sociale e legislativo. Il programma “Oranges and Lemons”, da svolgersi in seconda media, è un videogioco di ruolo interattivo che guiderà lo studente in un viaggio a bordo di una mongolfiera che lui stesso guiderà. Il protagonista, l'attore principale, deve attraversare alcuni territori immaginari ed in ciascuno di questi troverà delle persone o delle cose con cui si dovrà rapportare, parlare, giocare ecc... Ogni territorio è rappresentato da una immagine e da un testo che descrive la situazione in cui si potrebbe trovare il protagonista. Il modo migliore per affrontare la storia è quello di cercare di fare le cose che saranno proposte, nella maniera che sembrerà più piacevole, più soddisfacente, più interessante. Prima di affrontare l’avventura ci si deve occupare di "creare" il personaggio dalle cui caratteristiche dipenderanno in parte le sue possibilità di successo.

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Tutte le scelte devono essere trascritte nel diario di bordo, e rimarranno fisse per tutta la durata del gioco. Il gioco rappresenta una metafora del percorso di crescita dell'adolescente, in un ambiente nel quale il suo compito evolutivo è declinato in alcuni momenti particolarmente significativi. Le scelte nei confronti del tabagismo rappresentano il "filo conduttore" del gioco, che è costruito attorno ad alcuni scenari rappresentanti aree di relazioni importanti per la fascia di popolazione oggetto dell'intervento come ad esempio il rapporto con i genitori, le norme ed i doveri, la cura del proprio corpo ed il rapporto con i pari. Il terzo anno di scuola sarà dedicato all’attività di verifica dell'efficacia dell'intero programma che si baserà sull'utilizzo ed il confronto dei questionari somministrati prima dell'inizio e dopo la fine delle attività didattico-ludiche tra il gruppo di ragazzi che svolgeranno il programma ed un gruppo di controllo, omogeneo con quello di intervento, a cui verranno somministrati soltanto i questionari per la verifica. Sono stati realizzati questionari rivolti: 1. agli studenti coinvolti (questionario per la I valutazione e questionario per la II

valutazione); 2. agli insegnanti che conducono le classi lungo il percorso didattico (questionario per

l'insegnante); 3. ai genitori dei ragazzi (questionario per i genitori). La realizzazione dei questionari per la valutazione dell'efficacia del programma si basa sull'analisi dei seguenti indicatori: 1. partecipazione (numero di classi in cui è stato svolto il programma); 2. gradimento da parte degli insegnanti; 3. coinvolgimento dei genitori; 4. penetrazione dell'attività didattica a livello delle famiglie; 5. percentuale di ragazzi che ricordano, a fine anno, di avere svolto il programma; 6. percentuale di sperimentatori/fumatori abituali tra i giovani; 7. età media di inizio; 8. numero medio di sigarette fumate alla settimana; 9. grado di conoscenza dei danni del fumo per la salute; 10. percentuale di soggetti intenzionati a fumare in futuro. Il materiale didattico e di verifica che sarà fornito agli insegnanti comprenderà, oltre ai sopracitati questionari, un floppy disk contenente il videogioco “The history of Oranges and Lemons” ed una “Guida per l’insegnante” che lo guiderà lungo tutto lo svolgimento del programma stesso in cui è specificata la metodologia per l’utilizzo delle varie unità didattiche.

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IL PROGRAMMA D'INTERVENTO PER LA PREVENZIONE TABAGISMO NELLE SCUOLE SUPERIORI

BARBARA LISSONI, Centro per la Diagnosi e Terapia del Tabagismo di Monza e Associazione “Salute Donna”

Il progetto esposto, definito emblematicamente "Decido anch'io", è attuato dal gruppo di lavoro sul tabagismo della ASL Provincia di Milano 3 in collaborazione con l'Associazione Salute Donna, già dal 1997 e con al suo attivo più di 4000 studenti coinvolti nelle scuole medie superiori.

Obiettivo dell’intervento è favorire nei ragazzi un percorso di consapevolezza per una “reale” libertà di scelta: scelta di fumare, o scelta di non fumare, restituendo comunque al giovane potere personale di responsabilità, senza intervenire con atteggiamenti giudicanti o inquisitori o minaccianti. L'obiettivo di tali interventi è agevolare la maturazione di un processo decisionale più autonomo ed adulto: - elevando il livello di consapevolezza nell'analisi delle pressioni esterne ed interne

(influenze di moda, televisione, pubblicità oppure desideri di trasgressione, d'imitazione etc.),

- esaminando le principali forme di "condizionamento" facilitanti il comportamento tabagico (il gruppo, la famiglia, la moda etc.),

- rinforzando negli studenti la capacità di valutare autonomamente (eventualmente opporsi),

- stimolando i ragazzi a considerare i vantaggi del non fumare inteso come stile di vita improntato al benessere.

Il progetto "Decido anch'io" si sviluppa in tre incontri, previsti per ogni singolo gruppo classe, dei quali due di indirizzo socio - educativo ed uno medico - scientifico. Al termine prevede un incontro di restituzione con gli insegnanti delle classi coinvolte in cui si illustrano il percorso effettuato, i lavori portati avanti, le reazioni del gruppo in termini generici, eventuali problemi o difficoltà riscontrate e, soprattutto, ipotesi per un progetto futuro. Per sostenere la scientificità del progetto e la professionalità del lavoro si valuta ogni intervento con un questionario in ingresso ed uno di valutazione finale a domande chiuse, al fine di evitare le non risposte. In tali questionari si è ritenuto importante indagare le aree critiche dell'età adolescenziale quali quella della conoscenza e del livello d'informazione, quella comportamentale (comportamenti messi in atto), attitudinale (attitudine al rischio ed al comportamento antisociale) e di percezione del sé (formazione dell'identità personale). La modalità di somministrazione è curata direttamente dalle figure professionali che attuano l'intervento sottolineando la garanzia di anonimato e di riservatezza agli studenti nei confronti della scuola, soprattutto degli insegnanti. Qui di seguito vengono riportati alcuni esempi di domande per area: - secondo te fumare è pericoloso per la salute? (di conoscenza) - quante sigarette fumi alla settimana? (comportamentale) - hai mai provato a fumare? (attitudinale) - essere non fumatori, secondo te, vuol dire: avere più resistenza fisica, essere più

gradevoli esteticamente, avere imbarazzo nei confronti di chi fuma, perdere il piacere di fumare ? (di percezione di sé)

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La metodologia e gli strumenti utilizzati in tale progetto non seguono la linea della frontalità ed unidirezionalità come impostazione di lavoro, ma del coinvolgimento diretto dei ragazzi basato sulla relazione con gli operatori, che agevolano l'emersione dei contenuti personali. Si utilizzano molto i lavori in piccoli gruppi e confronti in plenaria con l'obiettivo di favorire il confronto tra i giovani, offrendo stimoli di riflessione che possano essere approfonditi da loro stessi, ed anche di aiutarli ad ascoltarsi. Le attività di brainstorming (associazioni libere), creative, simulazioni e giochi di ruolo permettono il contatto emotivo e la rielaborazione cognitiva; infine durante l'incontro informativo si utilizzano diapositive e lucidi per aumentare il livello di conoscenza dei ragazzi. Il progetto "Decido anch'io" non vuole essere fenomeno isolato senza una continuità di aggancio e di presenza all'interno delle scuole in cui viene attuato: per tale motivo si vorrebbe ipotizzare la possibilità, che nel sottogruppo regionale di lavoro "giovani e fumo" si sta prendendo in considerazione, di poter sviluppare degli sportelli di ascolto, presenti nelle scuole e rivolti a studenti che vogliono liberamente cercare di risolvere problemi di salute, personali o di prevenire comportamenti a rischio. Tali sportelli dovrebbero prevedere la presenza di figure professionali competenti e adeguatamente formate quali medici, nutrizionisti, psicologi, assistenti sanitari ed altre figure ASL, che offrono un'adeguata consulenza con materiale informativo, interventi di counselling o invio a centri disassuefazione di secondo livello per la cessazione dell’abitudine tabagica. I professionisti utilizzerebbero strumenti a supporto dell'attività di tali sportelli, quali posters e gadgets o il manuale per la disassuefazione "Io Smetto", tradotto dall’originale americano e prodotto dal C.D.C. di Atlanta (Center for Disease Control). Si tratta di un testo che prende in considerazione le cinque fasi critiche di un percorso di disassuefazione tabagica ed offre consigli utili per superare le difficoltà, come per esempio quelli riportati: 1. Quando decidi di smettere fissa una data e dì a tutti che quel giorno smetterai. 2. Il giorno in cui smetterai: butta via le sigarette, vai in posti dove è vietato

fumare, ti verrà la voglia ma trova qualcosa da fare etc… 3. I primissimi giorni: consigli e informazioni sulla durata dell’astinenza. 4. Come tenere duro: ecco cosa fare per combattere i sintomi dell’astinenza 5. È difficile rimanere non fumatori per sempre: attenzioni, pericoli e consigli (farsi un

regalo, pianificare il modo per superare lo stress etc…). Gli sportelli di ascolto, oggi, sono già presenti in alcuni territori ed in alcune scuole grazie ad interventi Asl (C.I.C.) o del privato sociale, mantenendo obiettivi di lavoro quali: - favorire le condizioni di maggior benessere attraverso l’ascolto studente - studente

e studente - insegnante. - sviluppare progetti volti a migliorare la qualità della vita scolastica e favorire il

coordinamento tra le diverse attività. - favorire un più facile inserimento nel mondo scuola e lavoro. - sviluppare e valorizzare la soggettività e la creatività del singolo e del gruppo. Gli ambiti d'intervento portati avanti da tali sportelli riguardano: - un'offerta d’informazione agli studenti per soddisfare i bisogni relativi a diversi

problemi ed interessi (problemi di relazione, progettazione di attività ricreative ed educative etc.)

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- un'offerta di consulenza per recepire le richieste di studenti in difficoltà o desideri di un orientamento per la soluzione di problemi di natura psicologica e sociale.

L’intenzione del progetto “Decido anch’io” è anche quello di favorire l'aggancio a

sportelli di ascolto che permettano di portare avanti le attività introdotte dagli operatori di prevenzione tabagismo con gli studenti grazie alla costruzione della relazione con loro; inoltre si vorrebbe approfondire, laddove già sono attivi gli sportelli all'interno delle scuole, la tematica di disassuefazione tabagica, di cui spesso si sottovaluta la portata. Si ipotizza, perciò, un progetto di intervento integrato, che preveda l'attività di prevenzione e conseguente sensibilizzazione in stretta collaborazione con la creazione di sportelli di ascolto.

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DISASSUEFAZIONE DAL FUMO DI TABACCO

CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE

PROGETTI E PROPOSTE IN REGIONE LOMBARDIA

GIOVANNI INVERNIZZI* e MANUELA CECCARELLI° *MMG – SIMG °ASL della Provincia di Mantova

Il counseling sul fumo dalla teoria alla pratica. Qual è la situazione attuale della cultura dei medici di medicina generale (MMG) rispetto ai problemi del tabacco? Una recente indagine effettuata su un campione di 480 MMG1 ha messo in evidenza la necessità di migliorarne l’impegno sul campo le conoscenze di base, come risulta dalle risposte a un questionario somministrato durante gli incontri di aggiornamento obbligatorio:

Tabella 1. La posizione dei medici di medicina generale rispetto al fumo Status Totale Maschi Femmine Mai fumato 29% 28% 34% Ex-fumatore 46% 48% 35% Ha tentato di smettere 61% 62% 57% Fumatore corrente 24% 23% 28% CO > 10 ppm 16% 15% 17% Fa counseling contro il fumo agli adolescenti 75% 74% 77% Fa counseling contro il fumo agli adulti 46% 45% 49% E’ interessato a partecipare a progetti contro il fumo 84% 83% 86%

Tabella 2. Le conoscenze dei medici di medicina generale rispetto al fumo Quesito (in grassetto le risposte corrette) Risposte

corrette Qual è la prevalenza del fumo tra gli adulti? (15-25-40%) 41% Qual è la prevalenza del fumo tra gli adolescenti? (20-30-40%) 35% Quante sono le sostanze presenti nel fumo di sigaretta? (100-1000-4000) 22% Ci sono in commercio sigarette senza CO? (yes-no) 83% Si fuma meno con le sigarette a basso contenuto di nicotina? (yes-no) 61% A che cosa serve il test di Fagerström? (motivazione-dipendenza- CO sangue) 16% Qual è la percentuale di successo dei metodi di cessazione? (5-20-40%) 40% La terapia nicotinica sostitutiva è pericolosa nel cardiopatico? (yes-no) 39% Qual’è il livello standard minimo di CO che definisce il fumatore? (3-10-20ppm*) 43% A che livello di CO ppm inizia la riduzione di performance sportiva? (6-10-15ppm) 25% Quali sono i valori medi di CO nel non fumatore? (3-8-15ppm) 38%

*ppm = parti per milione

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Quali sono le possibilità per migliorare competenze e prestazioni in questo campo che è prioritario nella prevenzione e nell’educazione e nell’educazione sanitaria?

1. Innanzi tutto rispettare alcune regole come • dare importanza al ruolo d’immagine come MMG (il medico non dovrebbe

fumare o comunque rispettare le norme vigenti rispetto ai divieti contro il fumo) • realizzare rigorosamente un ambulatorio senza fumo (cartellonistica, depliant) • identificare i fumatori (status di fumatore/non fumatore per tutti gli assistiti

rilevato in cartella clinica) 2. Inoltre documentarsi per saper rispondere ad alcune domande come

• che cosa succede quando si fuma? • quanti anni ci vogliono perche’ il fumo faccia male? • quanto ci vuole per diventare dipendenti dalla sigaretta? • fumare fa male subito? • che cosa significa misurare il “carico” complessivo del fumo in “pack-years”?

3. Essere in grado di aprire il discorso sul fumo con gli assistiti, e di effettuare il “minimal advice”, cioè quella serie di consigli brevi che, nell’arco di 5 minuti al massimo, possono modificare l’atteggiamento del fumatore verso la propria abitudine, con una percentuale di successo di circa il 5%.

4. Essere a conoscenza che esistono strumenti più efficaci del minimal advice e altrettanto semplici per aumentare le possibilità di successo, come • valutare le chance di cessazione per mezzo del questionario motivazionale • valutare il grado di dipendenza per mezzo del questionario di Fagerström • misurare il monossido di carbonio nell’aria espirata • consigliare la terapia farmacologica

• cerotto alla nicotina 1. dose: 20 mg per un mese, 10 mg mese successivo 2. da applicare al risveglio e rimuovere al momento di coricarsi 3. successo a un anno 15 - 25% 4. effetti collaterali: dermatite, insonnia

• terapia con bupropione 1. una compressa la giorno per 6 giorni, quindi 1 compressa due

volte al giorno per 6 settimane 2. percentuale di successo attorno al 35% 3. le compresse devono essere assunte a distanza di almeno 8

ore 4. la dose pomeridiana va assunta preferibilmente entro le ore 15

per evitare insonnia 5. esiste una controindicazione assoluta, l’epilessia in anamnesi o

in atto 6. vanno comunque conosciute tutte le controindicazioni, gli effetti

collaterali e le interazioni del bupropione con altri farmaci 5. Essere consapevoli che altri colleghi hanno avuto risultati incoraggianti nel counseling contro il fumo. Ad esempio i dati raccolti in un ambito di medicina di gruppo in provincia di Sondrio ha permesso di ottenere una percentuale di stop fumo a un anno del15%con un tempo a disposizione 10-15’ per 4 incontri consecutivi

• su 105 fumatori con grado di motivazione superiore a 6 (buono), un grado di dipendenza al test di Fagerström > 6 (elevato) e un livello di CO>10ppm

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Le iniziative del gruppo di lavoro regionale “Fumo e medici di medicina generale”

Il Gruppo di Lavoro “Fumo e Medici di Medicina Generale” ha preso avvio nei primi

mesi del 2001, su indicazione della Commissione Regionale per la Lotta al Tabagismo, con la finalità di promuovere su tutto il territorio regionale interventi di cessazione dal fumo nei confronti della popolazione a cura dei medici di famiglia.

Il MMG costituisce il principale punto di riferimento sanitario per la popolazione e quindi gode di una posizione privilegiata ed autorevole. La letteratura scientifica del settore evidenzia che il solo consiglio breve dato dal MMG induce a smettere il 2-3% dei propri assistiti fumatori ad un anno di distanza.

Il gruppo interdisciplinare è composto da:

rappresentanti dei MMG Dr. Corti Fiorenzo - MMG Dr. Invernizzi Giovanni – MMG

esponenti delle ASL lombarde

Dr.ssa Bettinelli M.Enrica – ASL Città di Milano Dr. Caimi Adalberto – ASL della provincia di Lecco Dr.ssa Ceccarelli Manuela – ASL della provincia di Mantova Sig. Filippi Angelo – ASL della provincia di Mantova Dr. Galbarini Graziano – ASL della provincia di Cremona Dr. Guerroni Alessandro – ASL della provincia di Varese Dr. Limonta Fabrizio – ASL della provincia di Lecco Dr. Perozziello Federico – ASL Città di Milano

U. O. Prevenzione - Regione Lombardia.

Dr. Bonfanti Marina Dr. Foglieni Nives

Attraverso un’analisi comparativa dei progetti è emerso che tutte le iniziative attive

sul territorio regionale (ASL Città di Milano, ASL di Lecco, ASL di Mantova, ASL di Sondrio) presentano alcune affinità organizzative e strutturali:

• viene prevista una fase di formazione dei MMG al counseling breve ed all’utilizzo della terapia sostitutiva alla nicotina o altra terapia farmacologica;

• effettuazione di test di ingresso, alcuni per valutare il livello di dipendenza e/o il grado di motivazione a smettere ed altri di tipo clinico sulla capacità respiratoria (misurazione CO espirato ed eventuale spirometria per i casi a rischio di BPCO);

• messa a punto di materiale di supporto al counseling per i MMG; • verifica di cessazione dell’abitudine al fumo ad almeno un anno

dall’arruolamento attraverso la misurazione dell’ossido di carbonio espirato, riservando la spirometria ai soggetti affetti da BPCO;

• il collegamento dei MMG con strutture per la disassuefazione di secondo livello viene attivato laddove è previsto il follow up sino ad un anno dall’arruolamento;

• la corresponsione di incentivi ai MMG che aderiscono all’iniziativa.

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" AGENDA DELLE PROSSIME INIZIATIVE DEL GRUPPO DI LAVORO “Fumo e Medici di Medicina Generale”

SETTEMBRE 2001-APRILE 2002 # Questionario sull’abitudine al fumo dei MMG in Regione Lombardia

Verrà proposto dalla Regione Lombardia, in stretta collaborazione con le ASL, un questionario a tutti i MMG della Regione Lombardia (circa 5.000), allo scopo di conoscere le loro eventuali abitudini al fumo e per rilevare l’entità e le modalità di approccio verso gli assistiti fumatori.

I questionari dovranno essere raccolti entro il mese di aprile dell’anno 2002, per consentire l’elaborazione dei dati da parte dell’Università di Pavia.

Viene adottato, con qualche piccola integrazione, il questionario di un progetto europeo proposto dalla ASL Città di Milano (progetto “Gps Empowerment”, svolto sotto il coordinamento dell’European Network for Smoking Prevention in Danimarca, Francia, Grecia, Italia e Portogallo), in modo tale che il confronto dei dati possa essere operato su una scala più vasta, oltre a quella regionale. SETTEMBRE 2001 – DICEMBRE 2001 # Raccolta materiale informativo ed educativo per la popolazione

Il gruppo si impegnerà a raccogliere o a mettere a punto eventuale materiale divulgativo per invitare la popolazione fumatrice a rivolgersi al proprio Medico di famiglia per essere aiutata a smettere di fumare. OTTOBRE 2001 – GENNAIO 2002 # Il fumo passivo e il coinvolgimento dei Pediatri di Libera Scelta

Oltre a dedicare attenzione ai fumatori, il Gruppo lavorerà sul fronte del fumo passivo, coinvolgendo i Pediatri di Libera Scelta ed inserendone uno all’interno del Gruppo di lavoro stesso.

GENNAIO – DICEMBRE 2002 # Diffusione delle linee guida sull’ intervento del medico di medicina generale nel controllo del fumo.

Queste linee-guida si basano sul lavoro pubblicato da un team di medici generali, pneumologi, epidemiologi ed economisti sanitari esperti di problematiche di tabacco e con il contributo dell’Istituto Superiore di Sanità, in corso di pubblicazione sulla Rivista di Patologia dell’Apparato Respiratorio2. Queste “raccomandazioni per un approccio ottimale al paziente fumatore”, come riporta il sottotitolo stesso delle linee-guida, mettono in evidenza i diversi livelli di intervento nel counseling anti-fumo e nella smoking-cessation da parte del MMG:

• minimal advice doveroso e selezione dei fumatori a rischio “semplice” motivati a smettere da parte di tutti i MMG per tutti i fumatori

• selezione dei fumatori a rischio “complesso”

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• intervento più strutturato con compilazione dei questionari motivazionali e di dipendenza e prescrizione della terapia di disassuefazione adeguata da parte dei MMG che hanno acquisito una particolare esperienza nel campo

• riferimento ai centri specialistici di disassuefazione per i fumatori a rischio “complesso” che necessitano di un intervento improcrastinabile anti-fumo

Di seguito riportiamo il riassunto di queste linee-guida: “Il fumo di tabacco è una malattia e un fattore di rischio, causando in Italia circa 80.000 morti ogni anno e rappresentando la più importante causa di morte prevenibile nella nostra società. E’ stato dimostrato che l’intervento del Medico di medicina generale è efficace e costo-efficace. D’ altra parte, l'intervento di disassuefazione dal fumo rappresenta per il medico un'impresa di estrema difficoltà sia per la tipologia di paziente, sia per il tipo di patologia rappresentata dal fumo stesso, sia per la preparazione generalmente inadeguata ricevuta sull’ argomento durante il corso di studi. Queste raccomandazioni si propongono di fornire i riferimenti essenziali per orientare l’ azione del Medico di Medicina Generale. Egli dovrà procedere alla identificazione di tutti i fumatori tra i suoi assistiti, fornendo a tutti il consiglio di smettere e offrendo, a coloro che sono motivati, una breve assistenza e- quando indicato- supporto farmacologico. Egli dovrà inoltre individuare, tra gli assistiti fumatori, quelli nei quali l’ intervento sia prioritario, al fine di riferirli all’ambulatorio specialistico. Tra questi andranno inclusi coloro i quali debbano ricevere un trattamento di disassuefazione “intensivo” sia per condizione di rischio aggiunta al fumo, sia per motivazione particolarmente forte, sia infine per la presenza di una malattia fumo-correlata. In questa sottopopolazione di pazienti vanno inclusi anche coloro che a giudizio del Medico di Medicina Generale potrebbero giovarsi di un intervento maggiormente strutturato da parte sua ma che non possono riceverlo per mancanza di risorse da parte del MMG stesso. Infine il MMG dovrà essere in grado di mantenere comunque i contatti con il paziente fumatore, assistendolo anche in un eventuale tentativo di riduzione del numero di sigarette fumate al giorno, se non è stato possibile ottenere una totale disassuefazione.” Bibliografia.

1) Giovanni Invernizzi, Germano Bettoncelli, Gaetano D’Ambrosio, Mario Zappa, Mauro Calzolari, Paolo Paredi, Roberto Mazza, Enzo Soresi and Roberto Boffi. Carbon monoxide, cigarettes, and family doctors. Tumori, 87:117-9, 2001.

2) Giovanni Invernizzi, Stefano Nardini, Germano Bettoncelli, Angela Codifava,

Fiorenzo Corti, Cosimo Guerra, Carlo LaVecchia, Carlo Lazzaro, Eugenio Sabato, Piergiorgio Zuccaro. L’ intervento del medico di medicina generale nel controllo del fumo; raccomandazioni per un approccio ottimale al paziente fumatore. Rivista di Patologia dell’Apparato Respiratorio, 2002, in corso di stampa.

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PROGETTO “OSPEDALI SENZA FUMO: un progetto a rete Marina Palestra Ufficio Educazione Sanitaria, ASL della Provincia di Pavia Il problema del tabagismo, in Italia e nei Paesi industrializzati, costituisce il più importante ed urgente problema di sanità: una stima fatta in Lombardia nel biennio 1988-89 indica in circa 31.000 i morti attribuibili al fumo, considerando dovuti al fumo l’85% dei decessi per carcinoma polmonare, il 15% per tutti gli altri tumori, il 75% per bronchite cronica ed enfisema, il 30% per cardiopatia ischemica e disturbi circolatori dell’encefalo. Per far fronte a tale dati drammatici la Regione Lombardia, ed in particolare la Direzione Generale Sanità, ha messo in atto più strategie operative, fra cui la definizione di linee guida per la lotta al tabagismo e la costituzione di un gruppo di studio regionale, che si è posto come obiettivo il favorire l’attuazione operativa e capillare di tali linee guida in tutte le strutture sanitarie poste sul territorio regionale. Obiettivo non facile sia per le difficoltà che sempre incontrano i progetti di educazione sanitaria e di promozione alla salute, non portando a risultati evidenti a breve e medio temine, sia per la necessità di un coinvolgimento trasversale, interdipartimentale e tra ospedali e territorio. La formazione di sottogruppi di lavoro, più operativi ed allargati, voleva essere una possibile risposta a questo problema: fra questi il sottogruppo “ospedale senza fumo”, che ha svolto e continua a svolgere un lavoro a ponte, unendo in modo sinergico le competenze e le risorse dell'U.O. Prevenzione e della Rete Lombarda HPH. 2001 – Analisi di un anno di attività Il sottogruppo, avendo ricompreso e coinvolto i responsabili di tutti i progetti HPH “Ospedale senza fumo”, si è trovato ad affrontare come primo problema la necessità di partire dalla conoscenza di quanto già esistente, anche solo in fase progettuale, e da un confronto con il progetto che da anni l’Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri porta avanti anche in Lombardia. In questa fase l’Ufficio Educazione Sanitaria ha creato un collegamento, per ora solo di scambio informativo, con le altre Regioni aderenti alla rete HPH ed in particolare col Veneto, il Piemonte, l’Emilia Romagna. Una prima lettura dei progetti in atto ha messo in evidenza come questi abbiano gli stessi presupposti culturali, metodologici e promozionali in particolare con riferimento a: • la definizione degli obiettivi sia generali sia specifici • la raccolta di dati epidemiologici locali • l’individuazione di strumenti di valutazione • la scelta degli indicatori • i corsi di formazione, aggiornamento per operatori • alcune modalità operative, come la revisione quali – quantitativa della cartellonistica

anti fumo, la creazione di centri antifumo, l’elaborazione di materiale informativo/educativo.

Ogni progetto presentava poi alcuni elementi innovativi che potrebbero essere inseriti o ripensati anche in altre realtà e che potrebbero far parte del “pacchetto” di nuove proposte e/o di proseguimento comune e trasversale a tutti i progetti, come: • il coinvolgimento del Liceo Artistico nella cartellonistica e corsi di disassuefazione

offerti gratuitamente al personale dipendente

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• la definizione di aree protette e riservate e le alleanze con AVIS, AIDO, ANDOS, CRI, Tribunale dei Malati

• la rete territoriale (MMG) ed il coinvolgimento del medico competente • il coinvolgimento degli operatori all’interno delle diverse categorie professionali • l’applicazione del progetto sul territorio • il coinvolgimento dell’Università (DUI), la cartellonistica educativa ed il corso per

sanzionatori anche per enti esterni • i corsi brevi ma coinvolgenti tutti, la cartellonistica in punti chiave e la partecipazione al

progetto AIPO • alleanza con Osservatorio e rete col progetto “ASL no smoking” Dopo questa fase preliminare, il sottogruppo ha affrontato il problema (e la ricchezza) di come lavorare in un gruppo così numeroso: sono stati così decise due fasi successive di lavoro. 1. una fase di elaborazione di un modello di progetto, così ampio da ricomprendere le

esperienze già in atto, ma anche così definito da essere una guida concreta ed un supporto operativo a chi è ancora in fase interlocutoria; l’obiettivo è un progetto esportabile, riproponibile nelle varie realtà territoriali sia ospedaliere che di ASL, definito in tutte le sue fasi (obiettivi, metodologie, strumenti, valutazioni). L’utilizzo di progetti sovrapponibili pone le basi indispensabili per un network sul territorio lombardo e offre la possibilità di un lavoro di benchmarking fra le varie strutture coinvolte. Al fine di ottimizzare il lavoro e le competenze di tutti, il gruppo si è diviso in più sottogruppi, composti da due o tre operatori, con il compito di approfondire le varie fasi progettuali. I lavori elaborati sono stato condivisi ed integrati in un unico progetto, che è stato inviato a tutte le strutture sanitarie regionali.

2. una seconda fase, in cui il sottogruppo lavora in rete, con incontri periodici di confronto e di verifica. Questa fase prevede un’azione di supporto e di disponibilità continua, anche su realtà specifiche, e spazi di confronto operativo.

I primi risultati • l’invio del progetto a tutti ha riproposto all’attenzione la problematica dell’Ospedale

senza fumo ed altre strutture stanno cominciando ad entrare nella fase progettuale • nell’anno 2001 ai primi quattro progetti in rete (AO di Crema, Cremona, Pavia,

Sondalo) se ne sono aggiunti altri quattro (AO di Mantova, Varese e Garbagnate, Istituto Tumori di Milano) ed altri ancora sono in fase progettuale

• si sono messe a punto alcune strategie comuni: si sono messi a confronto i dati epidemiologici, si sono condivise le scelte operative relative alla cartellonistica, ai Corsi di formazione per i sanzionatori, la modulistica per il sanzionamento

• è stato raccolto tutto il materiale relativo ai progetti in atto ed è stato condiviso • come Rete HPH, si è favorita la partecipazione ai Convegni Nazionali, come momento

di confronto anche con i gruppi di lavoro di altre regioni; come sottogruppo del Gruppo Regionale per la lotta al tabagismo, si è promosso un continuo scambio di idee, di conoscenze e di proposte con gli altri sottogruppi, soprattutto con quello sui Centri antifumo e sui Medici di Medicina Generale

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Anno 2002 – Le nuove iniziative Per l’anno 2002, si sono discusse le seguenti proposte di lavoro: • studio di nuove strategie per rendere quanto elaborato accessibile e fruibile da tutti gli

interessati • sulla base di una rilevazione fatta dalla Direzione Generale Sanità sulle attività svolte

dalle Commissioni Aziendali per la lotta al tabagismo, in cui ben 37 aziende (ASL, AO, IRCCS e Case di Cura) riferiscono di aderire al progetto “Ospedale senza fumo”, si è predisposta una seconda rilevazione più approfondita per verificarne la fase di attuazione, o almeno di progettazione

• revisione della cartellonistica con l’obiettivo di produrre una cartellonistica regionale • revisione delle modalità di sanzionamento alla luce delle nuove normative • coinvolgimento di altre strutture sanitarie con momenti periodici di incontro • messa a punto di una modalità comune di rilevazione dei primi dati di verifica, prevista

alla fine del 2002.

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OSPEDALI SENZA FUMO: NON SOLO OSPEDALI – STRATEGIE PER UN’AZIONE SUL TERRITORIO

ROBERTO BARDELLI Servizio Medicina Preventiva nelle Comunità - U.O. Prevenzione Malattie Croniche ASL della Provincia di Varese

Nell’ambito di una concreta azione di lotta al tabagismo in campo sanitario non ci si può limitare ad individuare gli ospedali come unico ambito di intervento. Anche le aziende sanitarie locali devono essere considerate protagoniste di una strategia operativa antitabagismo, che in esse differisce comunque da una analoga nelle strutture ospedaliere in quanto va improntata su azioni di prevenzione primaria dei fattori di rischio legati al fumo di tabacco, basandosi su precisi riscontri di tipo epidemiologico.

Per fare ciò, le aziende sanitarie locali, rivestendo una funzione diretta di collegamento con il territorio, devono coinvolgere tutte le forze sanitarie ivi presenti, coordinandone l’azione in progetti mirati. In questo, trovano una direttrice sicura e che garantisce uniformità di azione nelle Linee Guida per la prevenzione del Tabagismo in Regione Lombardia, che indicano con chiarezza ambiti d’azione e procedure d’intervento.

Tuttavia, devono per prima cosa creare al proprio interno dei veri presupposti di credibilità relativamente al messaggio da trasmettere. Può considerarsi in questa ottica come un prototipo estensibile e riproponibile in altre realtà territoriali il progetto di educazione alla salute elaborato nel mese di ottobre dell’anno 2000 dal Servizio MPC dell’ASL della Provincia di Varese e denominato “ASL no smoking”, del quale, nel corso di quest’anno, si sta concludendo l’iter operativo in contemporanea con l’inizio della valutazione degli indicatori di risultato.

I suoi obiettivi sono stati: • la riduzione della prevalenza di operatori sanitari dell’ASL con l’abitudine al fumo di

tabacco; • la proposizione di stili di vita sani e sicuri sia per i dipendenti dell’ASL che per gli

utenti, da promuovere successivamente presso le altre componenti del mondo sanitario territoriale, dai Medici di Medicina Generale agli operatori dei Poliambulatori privati, ecc.

• l’attivazione di corsi di disassuefazione dal fumo e di interventi di counselling educazionale sia per gli operatori sanitari che per gli utenti;

• la realizzazione in ASL di ambienti di lavoro liberi dal fumo di tabacco, al fine di tutelare i non fumatori dai danni potenziali derivanti dal medesimo;

• la corretta applicazione della vigente normativa di divieto di fumo in tutti gli ambienti dell’ASL e l’attuazione operativa dell’iter amministrativo previsto per l’applicazione delle sanzioni comminate per violazione del divieto medesimo.

• la diffusione del modello d’intervento ad altre realtà sanitarie anche extraprovinciali. L’indagine ha fatto emergere come negli ambienti lavorativi dell’ASL della Provincia di Varese l’abitudine al fumo negli ambienti chiusi fosse ubiquitaria, con una particolare diffusione negli uffici privati, nei servizi igienici e negli atri-disimpegni, senza purtroppo lasciare esenti sale visita e sale d’attesa (fig. 1).

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Figura 1

I dipendenti interessati all’indagine erano 1112; si sono avuti i seguenti riscontri:

1. sono pervenute 746 risposte, pari al 67% dei dipendenti, delle quali 298, pari al 40%, erano di operatori sanitari;

2. dei rispondenti, 173, pari al 24%, si sono dichiarati fumatori (fig. 2);

Figura 2

3. degli operatori sanitari rispondenti, 66, pari al 9% del totale dei dipendenti

rispondenti e al 22% dei soli dipendenti operatori sanitari, si sono dichiarati fumatori;

4. sul totale dei dipendenti rispondenti, 500, pari al 67%, hanno ammesso che per loro il fumo di tabacco è una dipendenza;

5. sempre sul totale dei dipendenti rispondenti, 523, pari al 70%, hanno riconosciuto che il fumo di tabacco è la principale causa di malattia e/o di morte;

6. tra i medesimi, 535, pari al 72%, hanno riconosciuto nell’operatore sanitario non fumatore un esempio di stile di vita positivo;

7. tra i soli dipendenti fumatori rispondenti, 96, pari al 55%, hanno espresso il desiderio di disassuefarsi dal fumo;

8. la stragrande maggioranza dei dipendenti rispondenti, ovvero 704 su 746, pari al 94%, ha espresso il proprio favore al divieto assoluto di fumo negli ambienti dell’ASL, ivi compresi gli uffici privati.

DIFFUSIONE ABITUDINE AL FUMO NEGLI AMBITI LAVORATIVI IN ASL

(possibili risposte plurime)Sì negli uffici 375Sì negli ambulatori 39Sì nelle sale attesa 146Sì nei disimpegni 393Sì nei servizi igienici 345Sì in altri ambiti non specificati 127Non rispondenti 30Rispondenti ad almeno una domanda 716Totale rispondenti questionario 746Totale dipendenti interessati 1112

Dipendenti fumatori: percentuali1.Sì 2.No

124%

276%

12

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Questi dati hanno messo in evidenza una forte sensibilizzazione verso il problema e hanno manifestato il reale bisogno di interventi correttivi sia a livello delle persone che degli ambienti.

In questa ottica sono stati attuati i seguenti obiettivi:

• sono stati organizzati tre corsi di disassuefazione dal fumo ed una procedura di counselling informativo-educazionale riservati ai dipendenti dell’ASL, in collaborazione con la Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori e con il Dipartimento delle Dipendenze dell’ASL medesima;

• sono stati emessi dal Direttore Generale dell’ASL due atti deliberativi con i quali sono stati stabiliti gli ambiti aziendali dove imporre il divieto di fumare ai sensi dell’art. 1 della Legge 584/75 e sono stati nominati i funzionari incaricati della vigilanza sull’applicazione del divieto, ivi compresa la contestazione di detta violazione e l’irrogazione delle sanzioni amministrative previste dall’art. 7 della Legge 584/75 e sue successive integrazioni e modificazioni, secondo quanto previsto dalla D.P.C.M. 14/12/95 e in applicazione della Legge 689/91, del D.Lg.vo 507/99, della L.R.90/83 e della L.R. 6/01;

• sono stati in proposito predisposti sia apposita cartellonistica di divieto (fig. 3 ) che è stata apposta in tutti gli ambiti individuati, sia un modulo di accertamento-contestazione della violazione del divieto di fumare (fig. 4) che è stato distribuito ad ognuno dei funzionari incaricati della vigilanza, sia un regolamento interno di attuazione delle procedure di vigilanza e amministrative-sanzionatorie, sia un apposito corso di formazione per i funzionari suddetti;

• è stata messa in opera un’iniziativa di sensibilizzazione dei Medici di Medicina Generale tesa a far sì che essi attuino un’azione preventiva sui loro pazienti fumatori: a tal fine si sono svolti incontri periodici con le loro sigle scientifiche e sono stati predisposti corsi appositi durante i loro incontri di aggiornamento obbligatorio. Le previsioni finali di un intervento come quello programmato dall’ASL della

Provincia di Varese con un progetto di questo tipo, anche alla luce dei risultati delle verifiche finali, ormai pressoché acquisiti, si possono così riassumere:

• ci si attende comunque una riduzione della prevalenza dei fumatori, sia da parte dei dipendenti in senso lato che, soprattutto, da parte di coloro fra questi che sono operatori sanitari;

• ci si attende una richiesta di aree non lavorative ben individuate riservate escluisivamente ai fumatori, ovvero aree da non assoggettare al divieto di fumare, a conferma di una presa di coscienza da parte di tutti, fumatori e non fumatori, dei potenziali danni alla salute derivanti dal fumo passivo e quindi della necessità di avere un ambiente di lavoro libero dal fumo, il che dimostra come l’iniziativa, mettendo ordine nei comportamenti individuali e collettivi di fronte al problema, abbia riscosso l’approvazione di entrambe le categorie;

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Fig. 3

AZIENDA SANITARIA LOCALE

ASL DELLA PROVINCIA DI VARESE D.P.G.R. n. 70640 del 22.12.1997

VIETATO FUMARE

Legge 11/11/1975 n° 584 - D.P.C.M. 14/12/95 - D.G.R. 24/04/1996 n° 12884

L’inosservanza del divieto è punita con il pagamento in solido di una sanzione amministrativa pecuniaria, che va da Euro…… a Euro….., in applicazione dell’art. 7 della Legge 584/75, secondo le modalità stabilite dalla L. 689/81, dal D.Lg.vo 507/99, dalla L.R. 90/83 e dalla L.R. 6/01. La vigilanza sull’osservanza del divieto di fumo e l’accertamento – contestazione delle relative infrazioni spetta ai funzionari incaricati ai sensi della Direttiva P.C.M. 14/12/1995 e nominati dal Direttore Generale con apposito atto deliberativo. Funzionario incaricato per la presente struttura……………………………………….

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Fig. 4

AZIENDA SANITARIA LOCALE ASL DELLA PROVINCIA DI VARESE D.P.G.R. n. 70640 del 22.12.1997

Sede Legale: Via O. Rossi 9 – 21100 VARESE – Tel. 0332/277111 – Fax 0332/277413 – C.F. e P.IVA 024134 70127 Codice ufficio: 300-314

PROCESSO VERBALE DI ACCERTAMENTO E CONTESTAZIONE

VERBALE N° …………………………………… STRUTTURA ……………………………………. Addì ………….del mese di …………………………dell’anno …………alle ore…….….., il sottoscritto …………………………………………….., dipendente dell’ASL della Provincia di Varese con la qualifica professionale di……………………………….., nella sua veste di funzionario incaricato ai sensi della Direttiva P.C.M. 14/12/95 della vigilanza sull’osservanza del divieto di fumo di cui all’art. 1 della Legge 584/75 e dell’accertamento e contestazione delle relative infrazioni, ha verificato che il/la Sig./Sig.ra…………………………………………………………………………………….. , nato/a………………………………………………………il……………………., residente in…………………..……………………………………………………………………………. in via…………………………………………….n…., ha violato il divieto di fumo vigente presso il locale destinato a…………………………………….…………………………… ubicato presso la struttura…………………………………………………………….. Detta violazione è sanzionata amministrativamente ai sensi dell’art. 7 della Legge 584/75 e successive modifiche e integrazioni con il pagamento in solido di una somma in danaro che va da € ……..a €……., e detto pagamento potrà avvenire secondo le modalità di cui alla Legge 689/81 e successive modificazioni ed integrazioni, al D.L.vo 507/99 e alle Leggi Regionali 90/83 e 6/2001. Per quanto sopra si precisa che:

• il trasgressore ha facoltà di provvedere al pagamento della sanzione amministrativa in misura ridotta con effetto liberatorio per l’obbligato in solido per un importo pari al doppio del minimo della sanzione medesima in ragione di Euro ………, oltre alle spese di procedimento, entro sessanta giorni dalla data di contestazione o notificazione del presente verbale. Il pagamento potrà essere effettuato o presso gli Uffici Cassa dell’ASL della Provincia di Varese o tramite bonifico bancario o con versamento mediante bollettino postale sul C.C. n. 10852218 intestato a “Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Varese-Gestione Competenza-via O. Rossi 9-Varese” specificando chiaramente il numero e la data del presente verbale.

• avverso tale provvedimento il trasgressore ha facoltà, ai sensi dell’art. 18 della Legge 689/81, di far pervenire entro trenta giorni dalla data di contestazione o notificazione del presente verbale, al Direttore Generale dell’Azienda Sanitaria Locale ASL della Provincia di Varese, via O. Rossi 9 – Varese, scritti difensivi e documenti e può chiedere di essere sentito dalla medesima Autorità. Al proposito l’interessato dichiara:

………………………………………………………………………………………………… Il presente verbale viene redatto in tre copie, una delle quali consegnata al trasgressore, una conservata agli atti d’ufficio dal funzionario verbalizzante ed una trasmessa per competenza al Servizio Tesoreria.

Letto, confermato e sottoscritto.

LA PARTE IL VERBALIZZANTE …………………………… …………………………

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• ci si attende, da parte dei Medici di Medicina Generale, la richiesta all’ASL di

un’erogazione continuativa da parte delle strutture aziendali, all’uopo formate e già operanti, di momenti di counselling educazionale e di corsi di disassuefazione dal fumo, sia per gli operatori sanitari che per l’utenza;

• ci si attende infine una ricaduta del messaggio di prevenzione del tabagismo sulla popolazione generale tramite gli intermediari sanitari sul territorio, chiamati anche a informare correntemente sull’esistenza di questo tipo di erogazione di servizio da parte dell’ASL;

• per ultimo, si spera in un ulteriore miglioramento della qualità degli ambienti lavorativi aziendali e in una nuova richiesta da parte di altri dipendenti fumatori di essere avviati ad un processo di disassuefazione dal fumo.

In conclusione, i cardini di un intervento delle aziende sanitarie locali sul territorio

nell’ottica di un’azione antitabagismo per avere ambienti sanitari liberi dal fumo di sigaretta si possono così riassumere:

1. l’attuazione di una corretta regolamentazione del divieto di fumare nelle varie

strutture e nei vari ambiti sanitari disseminati sul territorio, anche se si tratta di comunità ristrette di operatori, cercando di mantenere un’uniformità di messaggio verso l’esterno, sempre nel rispetto dei diritti di tutti, fumatori compresi;

2. un’azione di sensibilizzazione continuativa su tutti gli operatori dell’ambito sanitario, al fine di fornire esempi di stili di vita positivi all’utenza;

3. la messa in opera di iniziative di counselling informativo-educazionale e di corsi di disassuefazione dal fumo, rivolti in seguito anche all’utenza;

4. l’elaborazione di linee guida comportamentali da trasmettere a tutti gli attori del pianeta sanità perché le utilizzino anche nel rapporto diretto con la popolazione, soprattutto fumatrice, in un’opera di educazione sanitaria di prevenzione primaria delle patologie da tabagismo, ricorrendo anche all’utilizzo di cartellonistica informativa e di materiale divulgativo;

5. una collaborazione continuativa con le strutture di ricovero e cura al fine di elaborare iniziative comuni di prevenzione;

6. una vigilanza continuativa di tipo epidemiologico sul tabagismo e sulle patologie ad esso correlate sia in forma diretta che in forma indiretta in seguito all’azione combinata con altri fattori di rischio.

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“OSPEDALE SENZA FUMO: NON SOLO OSPEDALI”

GIUSEPPE DE DONNO Pneumologia - Azienda Ospedaliera “Carlo Poma” – Mantova

Il sottogruppo “Ospedali senza fumo” si è proposto come obiettivo generale quello di fornire gli strumenti per far diminuire la prevalenza di fumatori tra gli operatori sanitari, per eliminare il fumo all’interno delle strutture ospedaliere, promovendo iniziative che tendano ad accrescere la cultura della salute negli operatori sanitari ospedalieri, nei pazienti e nella comunità di riferimento.

Sono stati delineati obiettivi specifici e di percorso, (rendere il personale ospedaliero più consapevole dell’importanza del proprio ruolo come modello di comportamento e stili di vita, creare percorsi privilegiati ed accompagnati verso la scelta del non fumo, creare una rete di collaborazione tra le risorse del territorio, concordare con le Direzioni Sanitarie un protocollo relativo agli spazi per fumatori e relativo sanzionamento, etc) e sono state indicate dettagliatamente nella relazione del sottogruppo Ospedali Senza Fumo, presentata a Pavia il 31 Maggio 2001 al Convegno Regionale sulla Prevenzione del Tabagismo le azioni orientate ai pazienti, agli operatori e alla comunità, indicazioni riguardanti la cartellonistica e la formazione degli operatori nel counselling specifico sul tabagismo. L’esperienza mantovana : “Ospedali senza Fumo: non solo Ospedali”: In un contesto culturale di forte interesse al tema, l’Azienda Ospedaliera Carlo Poma (Divisione di Pneumologia), il Dipartimento Servizi Sanitari di Base, le rappresentanze dei Medici di Medicina generale e il Servizio Dipendenze del Dipartimento ASSI hanno messo a punto un progetto integrato per l’attivazione di una rete locale di servizi sanitari che risulti in grado di farsi carico in senso globale della disassuefazione dal fumo di sigaretta (vedi schema 1). L’Ambulatorio Antifumo della Divisione di Pneumologia dell’Azienda Ospedaliera Carlo Poma di Mantova si prende carico di soggetti fumatori affetti da patologie a carico dell’apparato respiratorio e cardiocircolatorio intenzionati a smettere; collabora con i Medici di Medicina Generale nella gestione dei pazienti “sani” sia nella valutazione clinica (spirometria, visita specialistica e misurazione del CO espirato), sia nel percorso educazionale che nella disassuefazione. L’Ambulatorio Antifumo inoltre (vedi schema 2) attua programma educazionale e di disassuefazione nei soggetti dipendenti dell’Azienda Ospedaliera indirizzati al Centro dal Medico Competente in occasione della visita annuale di controllo. SOTTOGRUPPO REGIONALE “OSPEDALI SENZA FUMO: QUALE FUTURO?”

L’obiettivo che si era prefissato il sottogruppo (vide supra) è stato raggiunto. Si è cercato pertanto di delineare nuovi obiettivi, alla luce delle esperienze

maturate da ciascun partecipante al sottogruppo stesso. Gli obiettivi che si è proposto il sottogruppo regionale per il prossimo futuro sono i seguenti:

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1. Creazione di un DATA BASE regionale

A. CARTELLONISTICA B. DEPLIANT INFORMATIVI C. LEGISLAZIONI E DIVIETI

2. Creazione di un ORGANO DI CONSULENZA

A. PER AZIENDE OSPEDALIERE B. PER ASL C. PER CENTRI SANITARI ACCREDITATI

3. Creazione di un BOLLETTINO REGIONALE INFORMATIZZATO

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SCHEMA DI PERCORSO INTEGRATO AMBULATORIO MMG

CENTRO ANTIFUMO SERVIZIO DIPENDENZE AMBULATORIO ANTIFUMO DIVISIONE DI PNEUMOLOGIA

FUMATORE

MMG CHE ADERISCE AL PROGETTO

Prende in carico tutti i pazienti fumatori che intendono smettere di fumare

SPIROMETRIA Almeno per fumatori con:

♦ Età > 40 anni ♦ Storia di fumo di almeno 10 sigarette al di per

almeno 10 anni ♦ Patologie respiratorie

SPIROMETRIA PATOLOGICA:

RAPPORTO FEV1/FEVC<70

SPIROMETRIA NORMALE

Secondo livello presso

AMBULATORIO ANTIFUMO DIV. di PNEUMOLOGIA

Secondo livello presso

SERT

Follow up MMG

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AMBULATORIO ANTIFUMO PER I DIPENDENTI DELL’AZIENDA OSPEDALIERA CARLO POMA - MANTOVA

DIPENDENTE FUMATORE

Medico Competente dell’Azienda Ospedaliera

Prende in carico tutti i dipendenti fumatori che intendono smettere di fumare e li invia all’Ambulatorio Antifumo aziendale

SPIROMETRIA

MISURAZIONE DEL CO ESPIRATO

SCHEMA N.2

AMBULATORIO ANTIFUMO PROGRAMMA EDUCAZIONALE E DI DISASSUEFAZIONE

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UNA CARTELLA CLINICA PER TUTTI I CENTRI DI DISASSUEFAZIONE

RICCARDO BERTOLETTI Azienda Ospedaliera "E. Morelli" - SONDALO (SO)

Nel tentativo di aiutare sia i centri di disassuefazione dal fumo già esistenti, nel

continuo percorso di miglioramento, sia i soggetti desiderosi di creare un nuovo centro anti-fumo, al gruppo di lavoro sui "Centri di disassuefazione" è parso evidente che un passaggio importante poteva essere quello di proporre una cartella clinica comune.

Per non essere solo un esercizio grafico, tale cartella doveva rispondere a vari

requisiti:

• essere di agevole utilizzo, anche in situazioni molto diverse (ambulatori, ospedali, SERT,…);

• essere uno strumento di lavoro tale da accompagnare, o quasi suggerire, l'iter

diagnostico-terapeutico che il paziente deve effettuare (dalla richiesta di informazioni, alla valutazione della storia personale, all'esame del livello di dipendenza e della disponibilità al cambiamento, fino alle valutazioni medica e psicologica ed alla conseguente terapia e follow-up);

• non costituire un aggravio di lavoro per il personale sanitario addetto, ma viceversa un

aiuto; • costituire una sorta di riserva di dati da poter utilizzare, anche in futuro, per studi di

efficacia clinica.

A tutte queste specifiche è stato risposto raccogliendo tutte le cartelle cliniche attualmente in uso nei vari centri, ponendole a confronto e fondendole organicamente, in modo che le diverse parti seguissero l'ordine cronologico dell'iter diagnostico-terapeutico che il paziente dovrebbe idealmente affrontare. Inoltre tutte le informazioni richieste sono state poste in forma di domanda a risposta multipla chiusa, così che la maggior parte della cartella sia autocompilabile da parte del paziente.

A questo punto si è giunti alla cartella che viene presentata oggi e che risponde ai

requisiti richiesti:

• è completa di tutti le informazioni che potrebbero anche lontanamente essere utili nella gestione del soggetto fumatore, o anche nello studiarlo retrospettivamente;

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• è divisa in parti separate e successive, iniziando dal frontespizio e consenso informato, seguiti da una prima parte, prevalentemente anagrafica, che descrive l'anamnesi tabagica del soggetto, da una seconda, parte che raccoglie informazioni sul modo di vita del soggetto (utile soprattutto come prima valutazione psicologica nel caso in cui uno psicologo non possa visionare personalmente subito il soggetto), dal notissimo test di Fagerstrom, per evidenziare la dipendenza nicotinica, e dal meno noto test "MAC/T" che ha lo scopo di valutare la disponibilità al cambiamento da parte del soggetto e alcuni altri parametri utili nel prevedere le possibilità di successo del percorso intrapreso, quindi seguono le parti dedicate agli specialisti costituite da una valutazione propriamente medica delle condizioni di salute e da una valutazione psicologica; infine la sintesi di tutto questo lavoro è costituita dalla terapia intrapresa e dai suoi risultati ai vari tempi di follow-up;

• è autocompilabile da parte del soggetto per la maggior parte (fino a tutti i test,

compresi).

Ora bisogna apprestarsi a provare questo strumento sul campo, ove si evidenzieranno sicuramente difetti, difficilmente prevedibili "a tavolino", e pregi eventuali.

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IL TRATTAMENTO DELLA DIPENDENZA DA NICOTINA NEI SER.T. DEL DIPARTIMENTO DELLE DIPENDENZE DELLA A.S.L. DELLA PROVINCIA

DI VARESE DONATELLA FIORENTINI Ser.T. Due - Dipartimento delle Dipendenze – A.S.L. provincia di Varese La storia degli interventi trattamentali nella dipendenza da nicotina nell'ambito delle attività dei Ser.T. dell'A.S.L. di Varese ha, con un processo fisiologico, seguito un graduale passaggio da attività esclusivamente rivolte alle dipendenze patologiche illegali a quella che interviene su tutte le forme di dipendenza patologiche ( da sostanze legali: alcol, psicofarmaci, nicotina e sui comportamenti di dipendenza quali gioco d'azzardo problematico e disturbo del comportamento alimentare). Nell'individuazione del modello di intervento sulla dipendenza da nicotina hanno certamente influito l'esperienza e le conoscenze acquisite nell'ambito del trattamento delle dipendenze patologiche per i nostri servizi più tradizionali. L'idea di fondo è che non esista un unico modello di consumatore o di soggetto dipendente da nicotina o ancora che il tabagista presenti aspetti e modalità di dipendenza che possono differenziarsi a secondo del periodo, della situazione che il soggetto vive e del significato che parallelamente ha l'assunzione di nicotina. Conseguentemente anche la proposta trattamentale deve potersi modulare. Da qui l'importanza che nel modello di presa in carico del tabagista ha il momento della valutazione diagnostica che nei nostri servizi viene svolta dallo psicologo, dal medico e dall'infermiere professionale e che deve in particolare evidenziare: • Copresenza di patologie psichiatriche o di altre forme di dipendenza patologica • Presenza di patologie correlate al fumo • Livello motivazionale • Momento emotivo • Storia tabagica • Intensità della dipendenza fisica da nicotina • Risorse/difficoltà individuali e ambientali Dalla fase di valutazione può emergere la necessità che il paziente svolga un trattamento motivazionale prima di accedere al trattamento disassuefativo vero e proprio. Gli strumenti trattamentali a nostra disposizione sono i seguenti e possono essere proposti e tra loro integrati a seconda della valutazione diagnostica svolta e della disponibilità mostrata dal paziente: • Terapia farmacologica ( NRT. Buproprione, con sintomatici) • Auricoloterapia ( modello Acudetox secondo il protocollo sperimentale messo a punto

dalla Regione Lombardia • Counselling • Supporto psicologico e psicoterapia breve • Terapia di gruppo. Fondamentale importanza fa la fase di follow-up che viene svolta a 3,6 e 12 mesi anche telefonicamente. Al paziente viene comunque lasciata la possibilità di contattare gli operatori dell'equipe in qualsiasi momento si trovi in difficoltà a mantenere l'astensione dal fumo.

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A.S.L. VARESE - DIPARTIMENTO DELLE DIPENDENZE CENTRI ANTIFUMO

Accesso diretto (contatto e prenotazione

telefonica)

1° colloquio (medico e psicologo)

VALUTAZIONE DI EQUIPE Rinvio del caso clinico con restituzione della motivazione. Trattamento motivazionale

Terapie individuali

Supporto psicologico NRT o bupropione Counselling medico

Acudetox

Terapie di gruppo

Supporto psicologico NRT o bupropione Counselling medico

Acudetox

Follow-up

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LINEE DI INDIRIZZO PER LA CREAZIONE DEI CENTRI ANTIFUMO

BIAGIO TINGHINO Centro per la Diagnosi e Terapia del Tabagismo di Monza, ASL Provincia di Milano 3

Il sottogruppo di lavoro regionale sui Centri Antifumo * ha ritenuto opportuno definire delle linee guida per la costituzione dei centri di disassuefazione. Tale necessità è determinata da più fattori. Da una parte si sta assistendo ad un aumentato livello di interesse nei confronti delle patologie legate al fumo (dopo la data del convegno sono scattate, per esempio, le nuove sanzioni per chi fuma nei luoghi pubblici), dall'altra parte è aumentata la richiesta di interventi di disassuefazione da parte della popolazione. I Centri Antifumo sono, proprio in risposta a questa esigenza, in aumento e proprio per questo si sente l'esigenza di definire la qualità degli interventi, la connotazione professionale delle figure coinvolte, possibilmente anche lo standard dei metodi usati. Risulta altresì importante indicare in quale contesto materiale e organizzativo è bene che i Centri Antifumo sorgano e come si collochino nella rete dei servizi sanitari. L'esistenza, l'importanza e l'efficacia degli interventi dei centri specialistici è ovviamente validata dall'esperienza internazionale. Ma, oltre ai dati di letteratura, una riflessione razionale ci permette di capire come non si possa pensare che una patologia come la dipendenza (spesso "grave") da tabacco, che investe un quarto circa della popolazione italiana, che si identifica con la prima causa prevenibile di morbilità in occidente, e che ha un tasso di remissione spontanea inferiore al 5%, possa essere trattata solo col buon senso, senza una formazione specifica, di tipo pluridisciplinare. In questo senso sarebbe auspicabile, e rientra nelle intenzioni del gruppo di lavoro sul tabagismo, ipotizzare dei progetti capaci di formare dei "professionisti della disassuefazione". Da qui l'impegno per la stesura di linee di indirizzo, che non hanno la pretesa di essere perfette, ma che possano comunque costituire un riferimento comune e chiaro, sostenuto dalle maggiori esperienze nazionali e regionali, su quanto oggi è possibile fare. Questa relazione anticipa gli elementi che sono emersi nel corso del lavoro condotto dal sottogruppo regionale e che, dopo eventuale ulteriore riflessione, verranno proposti sotto forma di "linee guida" Centri ospedalieri e centri territoriali Nell'esperienza comune queste due sono le tipologie di centro di disassuefazione più frequenti nelle strutture pubbliche. I centri ospedalieri sono caratterizzati da un più frequente accesso da parte di utenti portatori di patologie correlate al fumo (pazienti pneumologici, cardiologici, oncologici etc…). I centri territoriali, in maniera preferenziale, accolgono le richieste provenienti da tutti i cittadini. Per questo motivo si è ritenuto che i centri insistenti sul territorio potessero avere anche maggior vocazione alla sensibilizzazione della popolazione generale, coordinando o collaborando attivamente con iniziative di tipo preventivo, informativo, divulgativo. A fianco dei centri ospedalieri e * (Adami R., Barani A.,Bertoletti R., Bettinelli M.E., Casali L., Colombo B., Consiglio M., De Isabella G., Fiorentini D., Pane P., Parpanesi M., Malvezzi E.I., Zucchetta F.)

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territoriali svolgono un ruolo determinante i centri gestiti da associazioni di volontariato o di privato sociale. Per tutti, comunque, è necessario rispondere a requisiti qualitativi e professionali ben precisi e fornire condividere determinante del lavoro di rete. Caratteristiche strutturali I Centri Antifumo dovrebbero avere uno spazio proprio assegnato per le visite mediche e le valutazioni psicologiche, oltre che per la conduzione di gruppi di disassuefazione. Nell'ambito dei rapporti con altre strutture ( per es. reparti di pneumologia, cardiologia etc…) dovrebbero godere di un accesso preferenziale per consulenze o esecuzione di procedure diagnostiche. Ciascun centro deve essere in grado di effettuare la misurazione del CO espirato (valutazione che oggi è ritenuta indispensabile ai fini dell'accertamento sia dell'andamento della terapia di disassuefazione che del grado di "intossicazione") e, possibilmente, essere dotato di spirometro, elettrocardiografo, saturimetro. Deve essere possibile somministrare, qualora l'operatore ne ravvisi la necessità, test psicodiagnostici come l'MMPI-2, il COPE, Beck Depression Inventory, STAI: forma Y-1 etc…). E' necessario disporre di una scheda clinica ambulatoriale specifica, possibilmente sul modello proposto dal gruppo regionale di studio, anche al fine di facilitare la raccolta di dati epidemiologici e lo svolgimento di ricerche cliniche. Caratteristiche gestionali Un Centro Antifumo richiede degli orari fissi di apertura settimanale (indicativamente almeno 4 mezze giornate) durante i quali il pubblico può essere ricevuto. La responsabilità è affidata ad un dirigente sanitario (medico o psicologo). Le attività cliniche vengono gestite tenendo sempre presente il lavoro di rete, in quanto si ritiene sia necessaria la collaborazione con cardiologi, pneumologi e altri specialisti che si occupano di patologie correlate al fumo. La presenza di un medico e di uno psicologo caratterizzano l'identità di un Centro Antifumo, in quanto forniscono la dimensione pluridisciplinare che lo differenzia da un "Ambulatorio Antifumo". Tale pluridisciplinarietà può essere raggiunta anche facendo ricorso a convenzioni con altri Enti e strutturando dei rapporti con associazioni di volontariato o del privato sociale. Nell'ambito delle risorse di cui un centro può disporre rivestono particolare significato le figure professionali dell'area infermieristica ed educativa, adeguatamente formate nell'ambito specifico, con possibilità di intervento nell'area del counselling, del sostegno e - in alcuni modelli operativi - anche nella conduzione di gruppi di auto-aiuto. Si deve porre molto risalto alla gestione della linea telefonica dedicata, in quanto il primo approccio si verifica frequentemente attraverso questo strumento. E' quindi opportuno che l'operatore addetto sia formato al counselling breve e alla relazione con l'utente. Una quota/ore settimanale del lavoro deve essere riservata al coordinamento interno, alle riunioni di equipe, alla formazione del personale di altre Unità Operative e Servizi o alla messa a punto di iniziative di sensibilizzazione per il territorio. In quest'ultimo caso ricordiamo che in ogni azienda ospedaliera o ASL esiste una commissione la lotta al tabagismo di cui il responsabile del Centro Antifumo dovrebbe far parte e con cui dovrebbe coordinarsi.

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Collegamenti con i medici di medicina generale e con l'associazionismo L'estensione del problema, la difficoltà a raggiungere e sensibilizzare i fumatori e altre ragionevoli considerazioni inducono a ritenere auspicabile un coinvolgimento dei medici di medicina generale che hanno la possibilità, nell'attività routinaria, di contattare circa l'80% dei propri assistiti ogni anno. In questo senso si ritiene indispensabile la creazione di modelli di intervento concordati tra Centri Antifumo, medici di medicina generale, ambulatori specialistici. In alcune ASL sono già operativi modelli di intervento di rete, che prevedono un trattamento di primo livello da parte dei medici di medicina generale (adeguatamente formati) o degli ambulatori specialistici, e indicano una serie di criteri per l'invio ai centri per trattamenti di secondo livello. E' quindi opportuno che nell'ambito del monte ore previsto per il funzionamento del Centro Antifumo si trovino degli spazi e degli orari per la collaborazione con altre figure/strutture sanitarie che attuano interventi di disassuefazione. Si ritiene importante, inoltre, che il Centro Antifumo operi un raccordo ed offra la propria consulenza per le iniziative di "Ospedali senza Fumo" e altri interventi portati avanti da associazioni che svolgono azioni in materia di disassuefazione dal fumo.

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L'IMPOSTAZIONE DELLA LEGA ITALIANA PER LA LOTTA CONTRO I TUMORI NELLA DISASSUEFAZIONE DAL FUMO

ALESSIO GAMBA e E. ILARIA MALVEZZI Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori L'impostazione con cui la Lega Italiana per la Lotta Contro i Tumori (LILCT) affronta il tema della disassuefazione dal fumo nasce all'interno del proprio naturale ambito di lavoro, quello della prevenzione. Operare sulla prevenzione - cioè in relazioni ad atteggiamenti e comportamenti che la singola persona determina nella sua autonomia, sulla base della propria esperienza e con le proprie caratteristiche psicologiche - significa non poter prescindere dal significato soggettivo che ogni individuo dà ai suoi comportamenti e alle proprie scelte, compresa ovviamente quella del fumo. Per questa ragione, il paradigma prioritario con cui viene affrontato il tema del tabagismo è quello soggettivo-esperienziale, cioè legato alla esperienza e visione soggettiva della persona, unica fonte per poter giungere in modo valido e autentico a ciò che mantiene o che può far abbandonare il legame con la sigaretta. Naturalmente esistono altre prospettive teoriche e metodologiche per l'intervento a favore della disassuefazione, non sempre coincidenti tra loro. Più ancora che nelle ipotesi esplicative sull'inizio di questa abitudine (e già questo è un termine che potrebbe essere meglio definito), è soprattutto nelle metodiche per la disassuefazione che emergono approcci eterogenei, alcuni dei quali platealmente esoterici, mentre altri - più consistenti nei loro fondamenti teoretici e coerenza interna - pongono la loro attenzione ora sulla dipendenza dalla nicotina, ora sui meccanismi emotivi e sulla motivazione. Se tutti ora concordano sul fatto che entrambe queste dimensioni dovrebbero essere prese in considerazione, ben diverse sono le strade attraverso cui questa interazione viene teorizzata e proposta operativamente. Nemmeno si può trascurare la varietà di metodiche usate contro il tabagismo: dalla sostituzione nicotinica, a tecniche che privilegiano gli aspetti cognitivo-comportamentali o invece quelli più emozionali... A livelli più semplici, alcuni metodi chiedono un'immediata sospensione delle sigarette al momento dell'inizio del lavoro (solitamente in gruppo), mentre altri aspettano alcuni incontri. Alcuni usano tecniche che privilegiano la corporeità (come il rilassamento corporeo, il training autogeno, le tecniche di respirazione), mentre altri si concentrano sugli aspetti emotivi e sul gruppo come contenitore e luogo per una rielaborazione... Alcuni insistono perchè questo percorso verso la disassuefazione sia condotto da professionisti in ambito sanitario e specificamente psicologico, mentre altri ritengono più rilevante che il conduttore di gruppo sia una persona che ha già provato su di sè, in quanto fumatore, il percorso dello smettere... Alcuni propongono dei colloqui motivazionali prima dell'inserimento nel programma, altri no. Altri ancora propongono l'integrazione di più metodiche, rispetto al loro uso differenziato... Non ci si può non chiedere che senso abbia tutta questa eterogeneità: si tratta di lacune teoriche, di antinomie epistemologiche, di incompletezza nella comprensione scientifica del fenomeno del tabagismo o invece sono marginali differenze, che non intaccano l'unitarietà del metodo ? O ancora, è la manifestazione della complesità stessa del tabagismo ? A ciò sarebbe opportuno aggiungere un altro quesito: i fumatori sono tutti uguali, ovvero 'quanti' metodi validi possono esistere e per quali tipi di fumatori ?

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A queste domande non è possibile dare una risposta esaustiva, perchè la diversità (e talvolta l'incompatibilità) degli approcci teorici porta a conclusioni differenti nell'interpretare il fenomeno del tabagismo. Non si può tuttavia cancellare l'impressione di un certo empirismo, che nasce da fondamenti teorici relativamente fragili e non pienamenti enunciati. Al contrario, è utile ricordare come i fumatori non siano tutti uguali e intuitivamente si può pensare che un certo profilo di personalità del soggetto fumatore possa trovarsi maggiormente aiutato da una certa metodica invece che da un'altra. A livello internazionale, gli studi e gli operatori si stanno muovendo in modo netto su due linee fondamentali, tra loro legate: la prima, che vede sia il comportamento del fumare sia quello dello smettere come risultato di un processo dinamico; la seconda, che sostiene la necessità di personalizzare il più possibile la strategia di disassuefazione per la persona che desidera liberarsi del fumo, offrendo quindi metodiche appropriate in relazione alla motivazione, alle esperienze e alla situazione personale in cui ciascuno si trova. A livello empirico, diversi studi di metanalisi hanno spesso mostrato come più metodiche associate e interventi più intensi possano aumentare l'efficacia del programma di disassuefazione il livello di disassuefazione dalla sigaretta ad un certo intervallo di tempo dall'intervento. Seppure questa sia un'indicazione utile, non può essere presa senza una sua contestualizzazione più ampia, in cui si debba cercare di fornire una comprensione scientifica del risultato, alla luce dell'interazione tra le varie metodiche piuttosto che della maggiore intensità degli interventi, piuttosto che dell'uso che la singola persona inserita nel programma può fare dell'uno o dell'altro degli elementi del programma stesso, anche in relazione ai suoi tratti di personalità. La strada che la LILCT ha seguito è stata quella di un unitarietà interpretativa, in cui - nonostante le nuove risorse (terapia con sostituti nicotinici, TSN; buproprione) via via disponibili, ma da integrare in un modello teorico più convincente e coerente - è stato privilegiato il vissuto del fumatore, punto di riferimento per ogni percorso di disassuefazione.

All'inizio di questo lavoro, circa 20 anni fa, la LILCT si trovò a dover esplicitare il proprio modo di intendere il tabagismo e le strade attraverso cui poterlo abbandonare. Il risultato è stato l'elaborazione di un metodo che dava e continua a dare grande impostanza al concetto di motivazione e di cambiamento, sia per lasciare la sigaretta che per trovare alternative ad essa. La disponibilità di NRT e buproprione non ha reso necessario modificare tali assunti, neppure dopo due decenni. L'aver basato sul concetto di motivazione la struttura teorica del metodo ha portato a precise conseguenze: - l'attribuzione di un grande significato all'esperienza del cambiamento, non solo e non

primariamente su un piano comportamentale e/o cognitivo, ma piuttosto emotivo ed esperienziale, in cui l'abbandonare il fumo sia unito al cercare e trovare differenti e gratificanti esperienze, ad un livello non superficiale, in grado esplicitare ed elaborare anche motivazioni non consapevoli;

- l'uso del gruppo come luogo privilegiato per favorire in tempi accessibili l'approfondimento delle personali motivazioni e le fasi di questo cambiamento, il confronto e l'aiuto reciproco, anche con l'aiuto di una competenza psicologica professionale, nella persona del conduttore;

- la minore rilevanza data alla sostituzione nicotinica, qualora questa sostituzione non si integri nel percorso appena accennato.

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Naturalmente, la scelta di rigorosità metodologica nel privilegiare il vissuto individuale (e quindi le sue motivazioni, il grado di consapevolezza, la capacità di tollerare l'assenza della sigaretta, la capacità di tollerare le frustrazioni e di trovare gratificazioni motivanti, il significato trasformativo in senso psicologico della disassuefazione) non esclude affatto la possibilità di nuove sperimentazioni. Avendo in mente un'ottica a medio termine, il ricorso alla TSN o al buproprione non sono incompatbili con l'attenzione agli aspetti psicologici e motivazionali, purchè sia salvaguardata l'unitarietà di un approccio, in cui il fumatore rimanga consapevolmente responsabile dello smettere così come del suo continuare a fumare.

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MODELLO DI TRATTAMENTO INTEGRATO PER LA DISASSUEFAZIONE DAL FUMO DI SIGARETTA

Esempio di collaborazione tra l’U.O. di Pneumologia e il Servizio di Psicologia

Ospedaliera dell’A. O. “Ospedale San Carlo Borromeo” - Milano

B. COLOMBO°, G. DE ISABELLA*, G. ANDREOLI*, M. PONTI* ° U.O. di Pneumologia * Servizio di Psicologia Ospedaliera A. O. “Ospedale San Carlo Borromeo” - Milano L’attività di disassuefazione dal fumo di sigaretta che si svolge presso l’A.O. “Ospedale San Carlo Borromeo” di Milano si snoda in un percorso di collaborazione tra l’ambulatorio dell’U.O. di Fisiopatologia Respiratoria diretta dal dott. Sandro Amaducci e il Servizio di Psicologia Ospedaliera diretto dal dott. Giorgio De Isabella. Attraverso questa cooperazione si è ritenuto importante offrire un supporto ai pazienti che, nonostante siano portatori di patologie croniche anche invalidanti a carico dell’apparato respiratorio, non riescono ad interrompere l’abitudine a fumare. L’obiettivo è quello di portare questi pazienti all’interruzione totale dell’uso di tabacco allo scopo di migliorare il loro stato di salute e la qualità della loro vita. Il trattamento si basa sul modello transteorico di J.O. Prochaska (University of Rhode Island) e di C.C. Di Clemente (University of Houston) che hanno messo a punto un metodo di trattamento delle dipendenze basato sugli stadi di cambiamento del processo mentale attuato dall’individuo per realizzare una disassuefazione da sostanza. Si tratta di un modello di cambiamento intenzionale che si focalizza sulla attiva capacità decisionale dell’individuo. L’aumento della consapevolezza rispetto alla propria modalità di fumare e la considerazione dei vantaggi e degli svantaggi di questo comportamento, portano il paziente ad attuare una scelta di cambiamento, attraverso la consapevolezza che il fumo, oltre ad aver costituito un piacere, ha acquisito una particolare funzione di supporto/sostegno negativo nella propria vita. Le basi del modello transteorico sono state integrate dall’uso di un farmaco, (bupropione), utilizzato sia per alleviare le sofferenze correlate al primo periodo di astinenza, sia per aumentare il senso di autoefficacia che deriva dal vissuto di soddisfazione personale che segue il raggiungimento di un obiettivo che ha richiesto un forte impegno. Va sottolineato che l’uso del farmaco non è obbligatorio, è un sostegno al trattamento psicologico per coloro che desiderano farne uso. Non essendo un sostituto del percorso psicologico, viene sconsigliato ogni altro impiego. In questo senso è possibile parlare di trattamento integrato psico-farmacologico. Di seguito viene presentato il protocollo di collaborazione realizzato tra i due servizi ospedalieri al fine di rendere evidente l’importanza di un intervento di integrazione per il raggiungimento di un comune obiettivo. La collaborazione ha inizio da una naturale sensibilità dei medici dell’U.O. di Pneumologia rispetto alla problematica “smettere di fumare”: Attraverso una valutazione accurata dello stato di salute del soggetto e della sua propensione all’uso del tabacco, lo pneumologo

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consiglia al paziente di attuare un cambiamento significativo nel proprio stile di vita, eliminando il consumo di nicotina. Inoltre somministra al paziente il Test di Fagerström (per la valutazione del livello di dipendenza da tabacco) e descrive il trattamento psicologico di disassuefazione dal fumo realizzato in collaborazione con il Servizio di Psicologia dell’Ospedale. Il risultato del test e i dati personali del paziente, previo consenso, vengono trasmessi al Servizio di Psicologia che provvede a contattare il paziente per un primo colloquio e la somministrazione di test psicologici. La cartella clinica utilizzata è stata, sino ad oggi, una versione precedente quella realizzata dalla Commissione Regionale sul Tabagismo. Questa indaga alcuni ambiti della vita del paziente tra cui il numero di sigarette fumate, i precedenti tentativi attuati per smettere di fumare, la percezione del proprio stato di salute, l’attività fisica praticata, le abitudini alimentari, la presenza di fumatori nella rete familiare e sociale, la presenza di eventuali altre dipendenze da sostanze. Inoltre vengono somministrati il B.D.I. (Beck Depression Inventory) e lo STAI-Y (State-Trait Anxiety Inventory). Attualmente si è passati all’uso della nuova cartella clinica e alla somministrazione (oltre ai due test precedenti) del test per la valutazione delle strategie di coping (COPE) realizzate dal paziente in relazione ad eventi stressanti. A seguito della valutazione psicologica dell’idoneità al trattamento (ove non emergono altre problematiche psicologiche che richiedono uno specifico trattamento in altra sede), vengono individuati i soggetti che verranno inseriti nel programma di disassuefazione, i quali devono rispondere ai seguenti requisiti minimi: hanno un’età superiore ai 24 anni (indicazione della Regione Lombardia); hanno l’abitudine a fumare da un minimo cinque anni; si trovano nello stadio di “contemplazione” del modello di Prochaska e di Clemente; dispongono di risorse personali per affrontare un cambiamento; sono disponibili a partecipare ad un gruppo di terapia. Il trattamento di disassuefazione dal fumo si svolge in un setting gruppale condotto da due psicologi. I gruppi sono costituiti da un numero di partecipanti che varia tra i 5 e i 7 e hanno una durata di un ora e trenta. All’inizio del progetto gli incontri si svolgevano in una sala del Reparto di Pneumologia mentre negli ultimi mesi l’attività si è trasferita nell’Ambulatorio del Servizio di Psicologia, permettendo una migliore strutturazione e cura del setting e del set. Gli incontri hanno frequenza settimanale (bisettimanale le prime due settimane) per un ciclo di 8/10 incontri (secondo l’evoluzione del gruppo). Il trattamento prevede una prima seduta psicoeducativa di presentazione della terapia e del farmaco in presenza dei due psicologi, conduttori del gruppo, e del medico-pneumologo (indicato dalla propria U.O. come riferimento per la parte medica del trattamento). Elemento fondante la collaborazione tra i due servizi è la possibilità di seguire il gruppo in un trattamento medico-psicologico completo e coordinato: precedentemente il secondo incontro, i pazienti vengono invitati a sottoporsi all’esame “emogasanalisi arteriosa con dosaggi di carbossiemoglobina” affinchè l’indicazione e la valutazione medico-clinica possa servire da supporto al trattamento psicologico. Questa misurazione viene effettuata a metà e al termine del percorso di disassuefazione. La possibilità di osservare una risposta fisica positiva (diminuzione del livello della carbossiemoglobina), contemporanea al percorso psicologico, offre un rinforzo indubbiamente forte a continuare nel trattamento.

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Nel corso degli incontri successivi il lavoro procede su diversi piani: 1. Elaborazione del senso di responsabilità individuale sia rispetto alla scelta di

fumare che a quella di smettere; 2. Acquisizione della capacità ad osservarsi allo scopo di individuare il proprio

modo di fumare e le emozioni ad esso correlate (a questo scopo vengono usati alcuni strumenti e griglie);

3. Attività di corretta informazione sugli effetti del tabacco a breve e a lungo termine;

4. Costante richiamo alle personali motivazioni a smettere di fumare.

Alla conclusione del ciclo di incontri previsto vengono fatti dei colloqui individuali con i pazienti durante i quali viene valutato il raggiungimento degli obiettivi personali e dei cambiamenti realizzati. Per tutti i pazienti è previsto un contatto di follow-up a distanza di tre e sei mesi. I dati analizzati sino ad oggi portano conferme positive allo sviluppo di questa collaborazione.