Auskultacija srca

Zvono i membrana stetoskopa naglašavaju zvukove različite tonske visine. Zvono naglašava zvukove niskog tona kao što su normalni srčani zvukovi i dijastolički šum mitralne stenoze. Membrana filtrira ove zvukove i pomaže identificirati visoke tonove kao što je rani dijastolièki šum aortalne regurgitacije ili perikardijalni frikcijsko trljanje.

Normalni srčani zalisci proizvode zvuk kada se zatvaraju, no ne i kada se otvaraju. Klasični "lub-dub" zvukovi uzrokovani su zatvaranjem atrioventrikularnih (mitralnog i trikuspidalnog) zalistaka nakon kojih slijede izlazni (aortalni i pulmonalni) zalisci. Razvijte rutinu auskultacije tako da vam ne promaknu suptilne abnormalnosti. Morate identificirati i opisati slijedeće:

prvi i drugi srčani zvuk dodatne srčane zvukove (treći i četvrti, koji se mogu čuti u dijastoli) dodatne zvukove, npr. klikove perikardijalno trenje šumove u sistoli i/ili dijastoli.

Prije toga, bitno je upoznati dva pojma: prekordij i apeks srca.

Prekordij je područje na prednjoj strani prsnog koša i odnosi se na površinsku anatomiju srca. Najvažnija auskultacijska područja (aortalno, pulmonalno, mitralno i trikuspidalno polje) ne odgovaraju površinskim oznakama srčanih zalistaka, nego su to mjesta na koje se najbolje prenose zvukovi i najbolje se čuju.

Apex cordis

Pojmom apeks označava se najlateralnija i najinferiornija pozicija gdje se srčani impuls može osjetiti. Apeks je rezultat rotacije srca, gdje se srce pomiče naprijed i udara u prsni koš tijekom sistole. Apeks se normalno može osjetiti u petom lijevom interkostalnom području medijalno od medioklavikularne linije ili točno na njoj. Možete izbrojati međurebrene prostore od sternalno ugla (spojište prsne kosti i drugog rebra).

Apeks se možda neće moći napipati u pretilih ili mišićavih ljudi, ali i u ljudi s astmom ili emfizemom zbog hiperinflacije prsa.

Dilatacija lijevog ventrikula, kako se zbiva pri aortalnoj stenozi, teškoj hipertenziji i dilatiranoj kardiomiopatiji, difuzno pomiče apeksni otkucaj inferiorno i lateralno. To se može dogoditi i pri deformaciji prsa, ili medijastinalno pomicanje zbog intratorakalnih poremećaja (npr. masivne pleuralne efuzije ili tenzijskog pneumotoraksa gdje je trahea također pomaknuta).

Hipertrofija lijevog ventrikula zbog hipertenzije i aortalne stenoze pravi jaki

apikalni impuls. Taj impuls je osjetno različit od difuznog impulsa pri dilataciji lijevog ventrikula. Pulzacija preko lijevog parasternalnog poručja abnormalna je u odraslih i upućuje na hipertrofiju ili dilataciju desnog ventrikula, primjerice, pulmonalnu hipertenziju. Apeksni otkucaj pri mitralnoj stenozi predstavlja palpabilni prvi srčani zvuk i obično nema promjene lokacije apeksa. Dvostriki apikalni impuls karakteristika je hipertrofične opstruktivne kariomiopatije.

Ponekad apeksni otkucaj može ostaviti osjećaj kao da u ruci vibrira mobitel. Uzrok toga je najčešće aortalna stenoza koja može biti palpabilna na apeksu, nižem dijelu sternuma ili vratu. Takav sličan osjećaj, ali nastao zbog ventrikularnog septalnog defekta, najbolje se može osjetiti na lijevom i desnom sternalnom uglu.

Normalni nalazi auskultacije

Prvi srčani zvuk

Prvi srčani zvuk (S1), "lub", uzrokovan je zatvaranjem mitralnog i trikuspidalnog zalistka na početku ventrikularne sistole i najbolje se čuje na apeksu.

Drugi srčani zvuk

Drugi srčani zvuk (S2), "dub", uzrokovan je zatvaranjem pulmonalnog i aortalnog zalistka na kraju ventrikularne sistole i najbolje se čuje na lijevom sternalnom rubu. Glasniji je i višeg tona nego prvi zvuk, i aortalna je komponenta normalno glasnija nego pulmonalna. Stoga se drugi srčani zvuk zapravo sastoji od dviju komponenti.

Fiziološko razdvajanje (fiziološki rascjep) drugog srčanog zvuka događa se zbog toga što kontrakcija lijevog ventrikula lagano prethodi kontrakciji desnog ventrikula, tako da se aortalni zalistak zatvara prije pulmonalnog zalistka. Taj interval između razdvajanja iznosi od 0.04 do 0,05 sekundi. Ovo se razdvajanje povećava na kraju inspiracije jer povećano vensko punjenje desnog ventrikula dalje odgađa zatvaranje pulmonalnog zalistka. Razdravanje nestaje s ekspiracijom. Razdvajanje drugog srčanog zvuka se najbolje čuje na lijevom sternalnom rubu (pulmonalno polje). Pri auskultaciji, čujete "lub d/dub" (inspiracija) i "lub-dub" (ekspiracija).

Treći srčani zvuk

Treći srčani zvuk (S3) je niskotonski rani dijastolički zvuk koji se najbolje čuje zvonom (niskofrekventni ton!) na apeksu, u mitralnom polju, u lijevom bočnom položaju. Preklapa se s fazom brzog ventrikularnog punjenja odmah nakon otvaranja atrioventrikularnih zalistaka i stoga se čuje nakon drugog kao "lub-dub-dum". Treći srčani zvuk je normalni nalaz kod djece, mlađih odraslih i tijekom trudnoće.

Abnormalni nalazi

Prvi srčani zvuk

U mitralnoj stenozi je intenzitet prvog srčanog zvuka povećan zbog povišenog tlaka u lijevom atriju. Oslabljen je u mitralnoj insuficijenciji, aortalnoj stenozu, bloku lijeve grane Hisova snopa i u pretilih osoba. Promjenjljiv je u atrijskoj fibrilaciji i u totalnom A-V bloku.

Abnormalnosti intenziteta prvog srčanog zvuka Tih:

o mali minutni volumen,o slaba funkcija lijevog ventrikula,o dugačak P-R interval (blokada prvog stupnja)o reumatska mitralna regurgitacija.

Glasan:

o povećani minutni volumen,o veliki udarni volumen,o mitralna stenoza,o kratak P-R interval,o miksom atrija (rijetko)

Varijabilan:

o fibrilacija atrija,o ekstrasistole,o potpuni srčani blok

Drugi srčani zvuk

Aortalna komponenta drugog srčanog zvuka je nekada tiha ili odsutna u kalcificiranoj aortalnoj stenozi i reducirana pri aortalnoj regurgitaciji. Aortalna komponenta je glasna u sistemskoj hipertenziji, a pulmonalna komponenta je pojačana pri pulmonalnoj hipertenziji.

Široko razdvajanje drugog srčanog zvuka, no s normalnom respiratornom varijacijom, događa se u stanjima s odgađanjem pražnjenja desnog ventrikula, npr. blokada provoðenja kroz desni snop. Fiksirano razdvajanje, tj. bez varijacije s respiracijom znaèajka je atrijskog septalnog defekta. U ovom stanju je udarni volumen desnog ventrikula veći nego lijevog ventrikula, i razdvajanje je fiksirano jer defekt izjednačava pritisak između dvaju atrija tijekom respiratornog ciklusa.

U reverzibilnom tipu rascjepa, dvije komponente drugog srèanog zvuka pojavljuju se zajedno i pri inspiraciji i razdvojene pri ekspiraciji. Ovo se dogaða kada je odgođeno pražnjenje lijevog ventrikula tako da se aortalni zalistak zatvara nakon pulmonalnog zalistka. Primjeri uključuju blokadu lijeve provodne grane i usporavanje desnog ventrikula.

Abnormalnosti drugog srčanog zvuka Tih:

o malen minutni volumen,o kalcificirana aortalna stenoza,o aortalna regurgitacija.

Glasan:

o sistemska hipertenzija (aortalna komponenta)o pulmonalna hipertenzija (pulmonalna komponenta)

Rascijepljen

o Proširuje se u inspiraciji (pojačanje fiziološkog rascjepa):

blokada desne provodne grane, pulmonalna stenoza, pulmonalna hipertenzija, ventrikularni septalni defekt.

o fiksirani rascjep (disanje nema utjecaja):

atrijski septalni defekt.o proširen u ekspiriju (reverzni rascjep):

aortalna stenoza, hipertrofična kardiomiopatija, blokada lijeve provodne grane.

Treći srčani zvuk

Treći srčani zvuk je obično patološki nakon 40. godine. Većina čestih uroka su zatajenje lijevog ventrikula, kada predstavlja rani znak, i mitralna regurgitacija. U zatajenju srca S3 se pojavljuje sa tahikardijom a S1 i S2 su tihi (lab-da-dub).

  Četvrti srčani zvuk

Četvrti srčani zvuk (S4) je manje učestao. Mekan je i niskog tona, najbolje se čuje zvonom stetoskopa na apeksu. Pojavljuje se točno prije prvog zvuka (da-lub-dub). Uvijek je patološki i uzrokuje ga jaka atrijska

kontrakcija potrebna protiv oèvrsnutog ventrikula. Četvrti srèani zvuk se najčešće čuje pri hipertrofiji lijevog ventrikula (zbog hipertenzija, aortalne stenoze ili hipertrofične opstruktivne kardiomiopatije. Ne može se pojaviti kada postoji fibrilacija atrija.

I treći i četvrti srlani zvuk uzrokuju "trostruki" ili "galop" ritam.

Dodatni zvukovi Zvuk otvaranja (eng. opening snap) se obično čuje pri mitralnoj

(rijetko i pri trikuspidalnoj) stenozi. Rezultat je naglog otvaranja stenotiènog zalistka i pojavljuje se rano u dijastoli, upravo nakon drugog srèanog zvuka. Zvuk otvaranja mitralne stenoze se najbolje čuje na apeksu;

Ejekcijski klikovi pojavljuju se rano u sistoli odmah poslije prvog srčanog zvuka, u pacijenata sa kongenitalnom pulmonalnom ili aortalnom stenozom. Mehanizam je slièan onome zvuka otvaranja. Ejekcijski klikovi se ne pojavljuju pri kalcificiranoj aortalnoj stenozi jer su zalistci èvrsti;

Midsistolički klikovi (ili klikovi u sredini sistole, ako hoćete) pojavljuju se pri prolapsu mitralnog zalistka i mogu biti povezani s kasnim sistolièkim šumom. Visokog su tona i najbolje se èuju na apeksu.

Mehanički srčani zalistci mogu proizvoditi zvuk kada se otvaraju i zatvaraju. Njihov zvuk zatvaranja je normalno glasniji, osobito s modernim zalistcima. Zvukovi su visokog tona, "metalični" i obično palpabilni, i mogu se čuti bez stetoskopa. Mehanički mitralni zalistak proizvodi prvi srèani zvuk i zvuk poput glasnog zvuka otvaranja. Mehaniči aortalni zalistci su glasni, metalični drugi srčani zvukovi i zvuče poput ejekcijskog klika. Obièno proizvode šum.

Perikardijalno trenje

Perikardijalno frikcijsko trenje je grubi zbuk grebanja koji obično ima sistoličku i dijastoličku komponentu. Najbolje se čuje uporabom membrane stetoskopa sa dahom držanim u ekspiraciji. Može se čuti u bilo kojem dijelu prekordija, no obièno je lokaliziran. Najčešće se čuje pri akutnom viralnom perikarditisu i nekada 24-72 sata nakon infarkta miokarda. Perikardijalno trenje varira inenzitetom s vremenom, ali i s pozicijom pacijenta. Pleuro-perikardijalni šum je slièan zvuk koji se pojavljuje tijekom srčanog ciklusa ali je također pod utjecajem respiracije, te je pleuralnog porijekla. Ponekad se èuje zvuk "gužvanja" uzrokovan zrakom u perikardu (pneumoperikardij).

[attachment=2277:11 - Perikardijalno trenje.mp3]

Šumovi

Srčane šumove proizvodi turbulentan tok preko abnormalnog zalistka, septalnog defekta ili opstrukcije otjecanja, ili povećani volumen ili brzina toka kroz normalni zalistak. Šumovi se također mogu pojaviti u zdravom srcu. Ovi "nevini" šumovi pojavljuju se kada je povećan udarni volumen, npr. tijekom trudnoće i kod sportaša s bradikardijom u mirovanju ili kod djece s vrućicom.

Tajming

Kako bi se odredio tajming šuma, identificirajte prvi i drugi srčani zvuk. Možda će vam biti lakše ako palpirate pacijentov karotidni puls kažiprstom dok slušate prekordij.

Prvo odredite je li šum sistolički ili dijastolički:

Sistola započinje s prvim srčanim zvukom (zatvaranje mitralnog i tirkuspidalnog zalistka). Ovo se događa kada tlak u desnom i lijevom ventrikulu nadjača odgovarajuće atrijske tlakove. Za kratki period, sva četiri zalistka su zatvorena (pre-ejekcijski period). Ventikularni tlak nastavlja rasti dok ne pređe onaj u aorti i pulmonalnoj arteriji, i zatim se aortalni i pulmonalni zalistci otvore. Sistola završava sa zatvaranjem ovih zalistaka, proizvodeći drugi srčani zvuk.

Dijastola je interval između drugog i prvog srčanog zvuka. Fiziološki je podijeljena na tri faze:

o Rana dijastola (izovolumna relaksacija) vrijeme od zatvaranja aortalnog i pulmonalnog zalistka do otvaranja mitralnog i trikuspidalnog zalistka

o Srednja dijastola: Period pasivnog ventrikularnog punjenjao Presistola: Preklapa se s atrijskom sistolom.

Šumovi aortalne (i pulmonalne) regurgitacije započinju u ranoj dijastoli i šire se u srednju dijastolu. Šumovi mitralne ili trikuspidalne stenoze ne mogu započeti prije srednje sistole. Slično, treći srčani zvuk može se pojaviti u

srednoj sistoli a četvrti srčani zvuk u presistoli.

Trajanje

Šumovi mitralne i trikuspidalne regurgitacije započinju istodobno kad i prvi srčani zvuk, ponekad ga prigušujući ili ometajući, i kontinuirano traju kroz istolu (pansistolički šumovi). Šumovi koji proizvode prolaps mitralnog zalistka ne počinje dok listić mitralnog zalistka ne prolabira tijekom sistole, stvarajući kasni sistolički šum. Ejekcijski sistolički šum aortalne ili pulmonalne stenoze započinje nakon prvog srčanog zvuka, doseže maksimum u srednoj sistoli, a zatim se smanjuje zaustavljajući se prije drugog srčanog zvuka.

Stoga možemo reći da imamo šumove u ranoj, srednjoj ili kasnoj sistoli (protosistolički, mezosistolički i telesistolički šum) ili trajati tijekom cijele sistole (holosistolički, pansistoliški šumovi). Ista podjela vrijedi za dijastoličke šumove (protodijastolički, mezodijastolički), dok kasne dijastoličke šumove obično nazivamo presistoličkim šumovima.

Mogući oblik šumova prikazan je na slici ispod.

Karakter i visina

Kvaliteta šuma je subjektivna, ali termini kao grub, muzikalan, visokog ili niskog tona - pomažu. Šumovi visokog tona obièno odgovaraju tlakovima visokog gradijenta, tako da su dijastolièki šumovi aortalne regurgitacije

višeg tona nego oni mitralne stenoze.

Intenzitet

Šest razreda intenziteta se upotrebljavaju za opisivanje šumova. Intenzitet šuma nema korelaciju s težinom disfunkcije zalistka; npr. šum kritične aortalne stenoze može biti tih, a ponekad se i ne čuje. Promjene u intenzitetu s vremenom su važne, kako ukazuju na progresiju lezije zalistka. Šumovi koji se brzo mijenjaju se ponekad čuju s infektivnim endokarditisom zbog uništavanja zalistka. Dijastolički šumovi su često glasniji od razreda 3.

Lokacija

Zapamtite mjesto (ili mjesta) gdje najbolje èujete šum. To pomaže diferencirati dijastoličke šumove (mitralna stenoza na apeksu, aortalna regurgitacija na lijevom sternalnom rubu), ali manje pomaže sa sistoličkim šumovima, koji su obično glasni suvgdje na prekordiju.

Širenje

Šumovi se šire u smjeru toka krvi na specifiènim mjestima izvan prekordija. Diferencirajte ovo od lokacije. Pansistolièki šum mitralne regurgitacije širi se prema lijevoj aksili, šum ventrikularnog septalnog defekta prema desnom sternalnom rubu, a onaj aortalne stenoze u aortalno potruèje i karotidne arterije.

Abnormalni nalazi

Sistolički šumovi

Ejekcijski sistolički šum

Ejekcijski sistolički šumovi uzrokovani su povećanim udarnim volumenom ("šum toka"), ili stenozom aortalnog ili pulmonalnog zalistka. Ejekcijski je šum također obilježje hipertrofične opstruktivne kardiomiopatije i naglašava se pri fizičkom naporu. Šumovi aortalnog toka mogu biti uzrokovani trudnoćom, vrućicom, teškom anemijom ili bradikardijom.

Šum aortalne stenoze često se može čuti svugdje na prekordiju, no možda najbolje u 2. međurebrenom prostoru. Grub je, visok i muzikalan, te se širi prema gornjem desnom sternalnom rubu i karotidama. Obično je glasan i može biti palpabilan.

Atrijski septalni defekt karakteriziran je šumom pulmonalnog toka tijekom sistole. Uzrokuje fiksni rascjep II. tona i najbolje je čujan u 2. međurebrenom prostoru.

Pansistolički šum

Pansistolički šum je zapravo uzrokovan mitralnom regurgitacijom. Šum je obično glasan i s "pušućim" karakterom, najbolje se čuje na apeksu i širi se u aksilu. S prolapsom mitralnog zalistka, regurgitacije može zapoèeti u srednjoj sistoli, stvarajući kasni sistolički šum. Šum trikuspidalne regurgitacije čuje se na donjem lijevom sternalnom rubu; ako je znatan, povezan je sa "v" valom u jugularnom venskom tlaku i pulsatilnom jetrom.

Ventrikularni septalni defekt također uzrokuje pansistolički šum. Mali kongenitalni defekti stvaraju glasni šum koji se čuje na lijevoj sternalnoj granici, širi se prema desnoj sternalnoj granici i èesto se može palpirati. Ruptura interventrikularnog septuma može zakomplicirati infarkt miokarda i stvara grubi pansistolièki šum. Drugi šumovi koji se èuju nakon infarkta miokarda uključuju akutnu mitralnu regurgitaciju zbog rupture papilarnog mišića ili funkcionalne mitralne regurgitacije uzrokovane dilatacijom lijevog ventrikula.

Dijastolički šumovi

Rani dijastolički šumovi

Termin rani dijastolički šum navodi na pogrešni zaključak jer šumovi obično traju tijekom cijele dijastole, ali je najglasniji u ranoj dijastoli. Rani dijastolički šumovi obièno su uzrokovani aortalnom regurgitacijom, i najbolje se čuju na lijevom sternalnom rubu, te su najočitiji pri ekspiraciji kada je pacijent nagnut prema naprijed. S obzirom na to da se regurgitacijski volumen krvi mora izbaciti tijekom slijedeće sistole, znatna aortalna regurgitacija vodi do pojačanog udarnog volumena i gotovo je uvijek povezana sa sistoličkim šumom toka.

Pulmonalna regurgitacija nije česta. Može biti uzrokovana dilatacijom pulmonalne arterije pri pulmonalnoj hipertenziji (klinički se naziva Graham Steell šum) ili kongenitalnim defektom pulmonalnog zalistka.

Šumovi srednje dijastole

Šum u srednjoj dijastoli obično je uzrokovan mitralnom stenozom. Ovo je niski, krčeći zvuk (kao kad stomak "krči") nakon kojega može slijditi klik otvaranja. Najbolje se èuje zvonom stetoskopa na apeksu kada pacijent leži boèno na lijevoj strani. Šum može biti naglašen pri slušanju nakon fizičkog napora. Cijeli slijed zvuči poput "lap-ta-ta-r-ru" gdje je "lap" glasni prvi srèani zvuk, "ta-ta" drugi zvuk, a klik otvaranja i "rru" šum u srednjoj dijastoli. Ako je pacijent u sinusnom ritmu, kontrakcija lijevog atrija povećava tok preko stenoznog zalistka što vodi do presistoličkog naglašavanja šuma. Šum trikuspidalne stenoze je sličan, ali rijedak.

Austin Flintov šum je srednjedijastolički šum koji prati aortalnu regurgitaciju. Uzrokuje ga regurgitantno udaranje anteriornog lista mitralnog zalistka, koji ograničava utjecanje u lijevi ventrikul.

Kontinuirani šum

Kontinuirani šum javlja se rijetko u odraslih. Najčešći je uzrok otvoreni

ductus arteriosus, koji povezuje gornji dio silazne aorte i pulmonalnu arteriju u fetusa te se normalno zatvara odmah nakon rođenja. Šum se najbolje čuje na gornjem lijevom sternalnom rubu i širi se preko lijeve skapule.

Auskultacija ostaje važna klinička vještina unatoč dostupnosti ekokardiografije. Morate moći otkriti abnormalne znakove kako biste kasnije pokrenuli prikladna ispitivanja. Auskultatorni znakovi, npr. treći ili četvrti srčani zvuk i perikardijalno frikcijsko trenje, nemaju direktne ekvivalente na ekokardiografiji, ali su dijagnostički bitni. Neki pacijenti, osobito oni s reumatskom srèanom bolesti, imaju multiple srčane defekte, i interpretacije suptilnijih fizikalnih znakova je važna. Primjerice, pacijent s miješanom mitralnom stenozom i regurgitacijom vjerojatno će imati dominantu stenozu ako je prvi srčani zvuk glasan, ali dominantnu regurgitaciju ako postoji treći srčani zvuk.

Slijed pregleda - prekordij i srčani zvukovi Objasnite pacijentu da želite pregledati prsni koš i zamolite ga da

skine odjeæu iznad struka. Pri tome se potrudite da kod žena prsa ostanu pokrivena plahtom što je više moguće.

Pregledajte prekordij dok pacijent sjedi pod kutom od 45°, s horizontalno postavljenim ramenima. Tražite kirurške ožiljke, vidljive pulsacije i deformitete prsa.

Stavite cijelu ruku preko prekordija kako biste dobili opæi dojam o srèanom impulsu.

Locirajte apeks stavljajuæi prste na prsa paralelno s rebrenim prostorima; ako ga ne možete napipati, zamolite pacijeta da legne na lijevu stranu.

Procijeniti narav apeksa i zabilježite njegovu poziciju. Pokušajte osjetiti podizanje desnog ventrikula, upotrebljavajući dlan

ruke prislonjen na lijevoj parasternalnoj poziciji. Zamolite pacijenta da drži dah u ekspiraciji.

Palpirajte tražeći puls na apeksu i objema stranama sternuma upotrebljavajuæi prste.

Slušajte stetoskopom preko prekordija. Slušalice bi trebale biti nagnute lagano naprijed i udobno vam pristajati. Cijev mora biti bar 25 cm dugačka i dovoljno debela da reducira vanjske zvukove. Pobrinite se da soba bude tiha dok auskultirate.

Slušajte apeks, donju lijevu sternalnu granicu, gornju lijevu i desnu sternalnu granicu zvonom, a zatim i membranom. Zatim slušajte preko karotidnih arterija i lijeve aksile.

Na svakom mjestu identificirajte prvi i drugi srèani zvuk. Procijenite njegov karakter i intenzitet; zabilježite bilo kakvo razdvajanje drugog srèanog zvuka. Osjetiti karotidni prst kažiprstom kako biste primjetili bilo kakav šum. Prvi srèani zvuk je vrlo kratko prije karotidne pulsacije, s drugim srèanim zvukom koji je jasno vremenski odvojen od njega.

Koncentrirajte se zatim na sistolu (interval izmeðu S1 i S2) i dijastolu (interval izmeðu S2 i S1). Tražite dodatne zvukove, a zatim i šumove. Mekani dijastolièki šumovi se nekada opisuju kao "odsutnost tišine."

Neka pacijent legne na lijevu stranu. Slušajte apeks upotrebljavajući lagani pritisak zvonom, kako biste uočili srednjedijastoličke i presistoličke šumove mitralne stenoze.

Upitajte pacijenta da sjedi uspravno i nagne se naprijed, zatim u potpunost izdahne i zadrži dah. Slušajte preko drugog desnog interkostalnog prostora i lijevog sternalnog ruba membranom tražeći šum aortalne regurgitacije.

Uvijek zabilježite karakter i intenzitet bilo kojeg šuma kojeg ste čuli.

Slika: Palpacija srca. (A) Upotrijebite lijevu ruku kako biste palpirali srčani impuls. (B) Pronađite apeks prstima (recite pacijentu, ako je potrebno, da legne na lijevu stranu). © Palpirajte od apeksa prema sternumu tražeći parasternalne pulzacije.