. Hemiplegia Recuperarea spasticitătii Recuperareă tulburărilor de sensibilitate Recuperarea dispraxiei Recuperarea incoordonării Recuperarea paraliziei

Programul de recuperare la domiciliu a bolnavilor hemiplegici impune:precocitatea începerii programului de recuperare este o condiţie de prim ordin în calculul

şanselor refacerii funcţionale a hemiplegicului; caracterul susţinut pe care trebuie să-i aibă programul de recuperare care se aplică

intensiv în primele 6-8 luni de la accident, se prelungeşte deseori până la 2 ani şi se întreţine toată viaţa;

asigurarea de posturi corespunzătoare.

Programele kinetice desfăşurate la domiciliu nu pot fi şablonate, datorită:

- marii variabilităţi a stadiului lezional,

- etiologiei lezionale,

- stării medicale generale,

- vârstei,

- condiţiilor familiale şi

- modului de asociere a factorilor care determină sau influenţează pierderea controlului motor.

Factorii care influenţează pierderea controlului motor sunt:

- spasticitatea;

- tulburările de sensibilitate;

- dispraxia;

- incoordonarea;

- paralizia.

În funcţie de prezenţa sau absenţa acestor factori se va derula programul de kinetoterapie la domiciliul bolnavului.

Recuperarea spasticitătii

După o scurtă fază de flaciditate (de obicei sub 1 săptămână), se instalează pasticitatea care poate avea intensităţi variabile, deci şi influenţă diferită asupra capacităţii funcţionale a hemiplegicului.

Suntem obligaţi să combatem spasticitatea pentru a crea posibilitatea reeducării funcţionale a membrelor paralizate.

În lupta contra spasticităţii avem la dispoziţie mai multe mijloace, la domiciliul bolnavului:

- terapia fizicală;

- exerciţii speciale de kinetoterapie.

Terapia fizicală

Utilizează:

Căldura moderată sub formă de:

- baie caldă;

- cataplasme cu parafină;

- sare caldă.

Masajul:

- cu un calup de gheaţă, efectuat 10-20 min. pe musculatura spastică;

- periajul şi vibraţiile musculaturii spastice;

- masaj Cyriax.

Kinetoterapie

Scheme de mişcare reflex-inhibitorii:

- schema reflex-inhibitorie a spasticităţii flexorilor trunchiului şi braţelor este extensie gât şi coloană + rotaţie externă a braţului + cot extins; reducerea în continuare a spasticităţii pe flexie se face adăugând: extensia pumnului sau supinaţia + abducţia policelui;

- schema reflex-inhibitorie a ambelor spasticităţi pe extensori sau flexori în membrul inferior este: abducţie + rotaţie externă + extensia soldului si a genunchiului; în continuare, reducerea spasticităţii extensorilor se face adăugând dorsiflexia degetelor si piciorului + abducţia halucelui.

- schema reflex-inhibitorie pentru hemiplegici este rotaţia centurii scapulare contrară pelvisului si invers.

Presiunea pe tendoanele lungi:

- dacă menţinem ferm o presiune, de obicei cu policele de la ambele mâini pe tendonul lung al unui muşchi spastic, realizăm o scădere a tensiunii musculare;

- sprijin cu palma pe o suprafaţă, pentru flexorii pumnului si degetelor;

- poziţia în cvatrupedie, pentru aceeaşi flexori, plus tendonul cvatricipital;,

- utilizarea unui obiect dur pe care îl punem în palma spastică a unui hemiplegic.

Rostogolirea:

- începe cu rostogolire în pat, apoi pe podea.

Posturarea în orteze, cu scopul de-a realiza întinderea prelungită a musculaturii spastice:

- fixarea în dorsiflexie a piciorului, pentru a combate spasticitatea tricepsului sural, pe o perioadă de 7-8 ore;

- pentru articulaţia pumnului se utilizează o atelă care să asigure extensia uşoară a mâinii, precum şi abducţia policelui.

Recuperareă tulburărilor de sensibilitate

Cel mai frecvent, întâlnim la hemiplegici pierderea sensibilităţii superficiale (tactile şi termice) şi mai rar a sensibilităţii proprioceptive.

Există câteva reguli în reeducarea sensibilităţii:reeducarea sensibilităţii este de durată şi cere multă perseverenţă, ea desfăşurându-se în

special la domiciliu; oricare ar fi modul de stimulare pentru refacerea sensibilităţii, trebuie făcută la început

sub privirea pacientului iar apoi la stimulări similare pacientului să i se acopere ochii; exerciţiul este scurt, 5-15 min., căci cere concentraţie maximă si devine obositor, dar se

repetă de câteva ori pe zi; un obiect trebuie recunoscut în maximum 60 sec., apoi obiectul este schimbat; necesitatea stimulării simultane, simetrice a membrului sănătos care asigură o mai rapidă

reeducare senzitivă; progresivitatea valorii excitantului senzitiv constă în aceea că se porneşte de la un stimul

intens, grosolan, greu, aspru şi se ajunge la unul mic, fin, uşor, moale, etc.; pentru reeducarea propriocepţiei şi kinesteziei se porneşte de la articulaţiile mari spre

cele mici;

Reeducarea sensibilităţii se începe cu antrenarea sensibilităţii la presiune - durere, a propriocepţiei şi a kinesteziei şi se continuă cu sensibilitatea termică.

Reeducarea sensibilităţii hemiplegicului la presiune şi durere:pacientul priveşte la început locul unde presăm tegumentul sau înţepăm căutând să-şi

refacă recepţia; pentru comparare, se va exercita o excitaţie similară în zona corespondentă a membrului

sănătos; după un timp, se vor executa aceleaşi exerciţii periferice, pacientul având ochii închişi,

trebuind să explice ce şi unde a simţit.

Refacerea sensibilităţii propriocepţiei şi kinesteziei:

- Se mobilizează pasiv membrele afectate şi segmente ale acestora în diverse direcţii, pacientul fiind cu ochii deschişi;

- apoi se mişcă din nou membrele afectate şi segmentele în direcţii diferite, dar pacientul cu ochii închişi va trebui să descrie poziţiile şi mişcările realizate.

Reeducarea sensibilităţii termice:

- se începe cu reeducarea sensibilităţii la rece, apoi la cald;

- se începe cu temperaturi extreme (gheaţă şi eprubetă cu apă fierbinte) aplicate pe tegumentele afectate;

- treptat temperaturile se reduc, pacientul încercând să distingă diferenţe termice tot mai mici.

Refacerea stereognoziei = identificarea prin palpare a unui obiect sau a calităţilor fizice ale lui - formă, volum, greutate, consistenţă, material, etc.

- se realizează utilizând o gamă variată de obiecte pe care, cu ochii închişi, pacientul încearcă să le descrie şi să le recunoască în 60 de secunde;

- apoi, pacientul deschizând ochii, îşi verifică senzaţiile percepute cu ochii închişi despre acel obiect;

- această reeducare se va face gradat, de la obiecte grosolane, volum mare, grele, aspre, etc., spre obiecte mici, uşoare, fine, moi etc.

Recuperarea dispraxiei

Dispraxia

Dispraxia este o perturbare a mişcării voluntare în care pacientul nu poate iniţia o mişcare sau o activitate pe care o doreşte, deşi dispune de forţă adecvată, de sensibilitate bună, de coordonare şi înţelegere în limite normale.

Spontan, bolnavul este capabil să facă o mişcare, dar când îşi propune să facă acea mişcare, este incapabil.

Forme de dispraxie:

- dispraxie oral-verbală;

- apraxie de îmbrăcare;

- dispraxie construcţională;

- dispraxie ideaţională;

- dispraxie motorie, kinetică.

Rolul kinetoterapeutului este de a acorda un scurt ajutor bolnavului pentru demararea mişcării dorite, pacientul putând apoi să o execute cu toată precizia.

Se vor executa repetate exerciţii de mişcări complexe, diverse, care vor fi iniţiate de kinetoterapeutul care asistă bolnavul şi apoi continuate voluntar de către pacient.

Aceste exerciţii vor fi executate de mai multe ori pe zi, kinetoterapeutul putând fi înlocuit de un membru din familie.

Recuperarea incoordonării

Absenţa coordonării mişcărilor este aproape regulă la hemiplegici. Incoordonarea afectează mobilitatea controlată şi abilitatea, care pot fi recâştigate prin perseverenţă executând exerciţii specifice de coordonare.

Reeducarea coordonării se poate începe numai după ce pacientul a recâştigat cele două elemente de bază: mobilitatea şi stabilitatea.

Exerciţiile specifice de coordonare se învaţă la domiciliu la început sub îndrumarea kinetoterapeutului, iar mai târziu în prezenţa unui membru din familie. Aceste exerciţii reprezintă "gesturi" simple, apoi mai complexe, din activitatea obişnuită, cum ar fi:

- apucarea unor obiecte de volume şi forme variabile,

- deschiderea şi închiderea unei cutii;

- înnodarea unei sfori;

- lustruirea mobilei;

- ştergerea geamului;

- îmbrăcatul şi dezbrăcatul;

- utilizarea tacâmurilor, etc.;

- mersul pe o linie;

- mersul în lateral;

- încrucişarea picioarelor în mers;

- aşezatul şi ridicatul de pe un scaun mai scund, etc.

Important este ca setul de exerciţii fixat de kinetoterapeut pentru antrenarea coordonării:

- să fie repetat zilnic, de câteva ori pe zi, dar fără să se ajungă la oboseala bolnavului;

- se cere o concentrare maximă a acestuia în timpul exerciţiilor;

- precizia unei mişcări nu necesită forţă, aceasta prejudiciind coordonarea.

Obţinerea coordonării este incontestabil dificilă, ea perfectându-se continuu în cadrul activităţilor zilnice uzuale ale pacientului.

Terapia ocupaţională la domiciliu este modalitatea cea mai bună pentru câştigarea unei coordonări şi abilităţi maxime posibile.

Recuperarea paraliziei

După trecerea perioadei acute post AVC, de obicei petrecută în spital, bolnavul revine la domiciliu cu un handicap motor şi de locomoţie foarte diferit, în funcţie de întinderea şi localizarea leziunii neurologice precum şi de eficienţa asistenţei de reeducare funcţională care, eventual, s-a aplicat într-un serviciu spitalicesc specializat.

Chiar de la prima întâlnire la domiciliul bolnavului, kinetoterapeutul va instrui familia şi bolnavul asupra poziţiei în pat a. bolnavului:

- partea paralizată va fi la marginea de acces a patului;

- patul va fi aşezat pe o latură a camerei în aşa fel încât pacientul să poată vedea activitatea din cameră, să poată privi la televizor, etc.;

- pacientul va privi peste partea paralizată;

- orice ajutor i se va da bolnavului de către alte persoane, abordarea se va face dinspre partea paralizată;

- patul să aibă o înălţime potrivită pentru a uşura transferul pacientului pe scaun sau ridicarea lui din pat;

- patul să aibă o saltea bine fixată, cu arcuri tari.

1. Învăţarea poziţionării corecte a bolnavului în pat:

- pacientul în decubit heterolateral, piciorul sănătos întins, piciorul afectat puţin flectat şi sprijinit pe o pernă de lungimea membrului inferior afectat. Membrul superior afectat sprijinit pe o pernă, flectat aproximativ 90° în scapulo-humerală si 20-25° flectat din cot. La spatele bolnavului se aşează o pernă pentru a evita căderea pe spate a trunchiului;

- pacientul în decubit homolateral, membrul superior afectat fară pernă sub el, este poziţionat într-o flexie de aproximativ 90° în scapulo-humerală iar în rest este extins. Membrul inferior sănătos

aşezat pe o pernă, iar cel bolnav este direct pe pat în uşoară extensie. La spate bolnavului se aşează o pernă.

- pacientul în decubit dorsal, membrul superior aşezat pe o pernă în flexie de aproximativ 120-130° în scapulo-humerală iar celelalte articulaţii extinse. Sub membrul inferior, în regiunea coxo-femurală se aşează o pernă care se continuă sub trunchi, articulaţiile coxo-femurale ale genunchilor fiind extinse, iar piciorul se va poziţiona la 90° fată de gambă;

- pacientul în poziţia şezând în pat cu membrele inferioare întinse, articulaţia gleznei într-un unghi de 90°; rectitudinea trunchiului este menţinută cu ajutorul a 4-5 perne aşezate una peste alta la spatele bolnavului. Membrele superioare întinse sunt aşezate pe o pernă care este aşezată pe coapsele bolnavului.

2. Exerciţiile la pat

Au două obiective:

- să conştientizeze jumătatea paralizată

- să antreneze mişcările fiziologice.

a) Schimbarea poziţiei în pat a bolnavului, la cca 3-4 ore evită apariţia escarelor, a durerilor de presiune şi promovează "luarea la cunoştinţă" asupra jumătăţii paralizate. Aceste schimbări de poziţie la început sunt pasive, apoi activo-pasive, iar în cele din urmă se fac de pacient singur, cu utilizarea cât mai insistentă a membrelor paralizate;

b) De câteva ori pe zi se vor repeta, cu ajutorul unei persoane din familie care a fost învăţată de kinetoterapeut cum să le execute, toate mişcările fiziologice, pe toată amplitudinea lor, în toate articulaţiile membrelor paralizate, menţinând astfel supleţea acestor articulaţii şi provocând stimuli proprioceptivi;

c) Exerciţiile de respiraţie nu vor fi uitate. Se vor repeta de câteva ori pe zi şi vor consta în respiraţii profunde, ritmate, cu expir mai prelungit, cu antrenarea abdomenului din posturi variate.

3. Reeducarea membrului superior

In primele 1-2 şedinţe la domiciliul bolnavului trebuie să ne preocupe:

a) Prevenirea sau tratarea durerilor şi blocării mobilităţii umărului prin capsulita retractilă a articulaţiei glenohumerale dar nu rareori şi prin subluxaţia capului humeral datorată dezechilibrului muscular, care se poate realiza prin:

- poziţionarea corectă a braţului în abducţie cu ajutorul unei perne,

- ţinerea mâinii sub cap,

- termoterapie locală,

- mobilizări pasive sau pasivo-active ale umărului, repetate de câteva ori pe zi,

- în caz de subluxaţie, purtarea unei "chingi" de susţinere a umărului,

- mobilizarea autopasivă (cu ajutorul mâinii sănătoase care prinde mâna bolnavă) a întregului membru superior hemiplegic pe flexie simplă sau cu combinări: flexie-abducţie, flexie-adducţie.

b) Combaterea spasticităţii mâinii, cu poziţia de flexie a degetelor şi abducţia policelui în palmă, poziţie total invalidantă. Se realizează prin:

- atelă de extensie,

- căldură locală;

- exerciţii pasive, pasivo-active ale mâinii.

c) Evitarea edemului mâinii care apare frecvent, fie izolat, fie în cadrul unui eventual sindrom algoneurodistrofic bipolar umăr-mână care se poate combate prin:

- posturarea antideclivă a antebraţului şi a mâinii,

- în pat, se va postura întreg membrul superior pe o pernă mai ridicată,

- în fotoliu, mâna se va sprijini pe un suport, antebraţul şi mâna fiind mai ridicate;

- în timpul mersului se va folosi obişnuita eşarfâ legată după gât în care se i sprijină antebraţul.

Începând cu a 2-a şedinţă la domiciliu, se poate alcătui un program de exerciţii kinetice în vederea recuperării funcţionale a membrului superior hemiplegic, adaptat stării funcţionale şi evoluţiei acestuia:

- pacientul în decubit dorsal, membrul superior va sta pe lângă corp, cu braţul în rotaţie externă şi cotul întins: se execută pronosupinaţii, cu abducţii de police; se fac flexii de braţ cu opriri la diverse niveluri pe traiect;

- pacientul în decubit lateral (pe partea sănătoasă), se ridică membrul superior în rotaţie externă, încercând să sprijine mâna (ajutat dacă este nevoie) de capul patului; aceeaşi mişcare de flexie cu rotaţie externă a braţului, cu cotul întins, mâna şi degetele întinse, policele abdus, este ajutat de kinetoterapeut să o facă;

- pacientul în decubit dorsal pentru tehnica de "despicare": pacientul apucă treimea inferioară a antebraţului paralizat, kinetoterapeutul ia priză pe capul şi pumnul pacientului. Se execută "iniţieri ritmice", pornindu-se din poziţia cu braţele ridicate pe lângă cap pe partea sănătoasă; se duc membrele superioare oblic în jos spre partea bolnavă, capul flectându-se spre această parte. Umerii se ridică şi ei, rotindu-se după mişcarea braţelor. Treptat, de la mişcarea pasivo-activă se va trece la mişcarea activă şi activă cu uşoară rezistenţă, kinetoterapeutul imprimând o uşoară opoziţie asupra capului, pe frunte şi asupra articulaţiei pumnului;

- inversul acestui exerciţiu este "ridicarea", care porneşte de la punctul terminus al "despicatului" spre poziţia de start a acestuia; prizele kinetoterapeutului pentru rezistentă vor fi schimbate;

- pacientul şezând pe un scaun pentru tehnica "izometriei alternante": prizele kinetoterapeutului se aplică pe umerii pacientului, în funcţie de direcţia mişcării contrate (înainte, înapoi, lateral). Treptat, exerciţiul poate deveni mai complex prin introducerea rotaţiei capului, trunchiului, concomitent cu mişcarea de aplecare în faţă, în spate sau lateral.

- pacientul în decubit lateral, se încearcă să se execute flexia şi adducţia umărului, combinate cu bascularea scapulei şi extensia cotului.

- pacientul în decubit dorsal, se execută mişcarea membrelor superioare antigravitaţional: pacientul, cu mâna sănătoasă, apucă treimea distală a antebraţului afectat. Se execută o ridicare deasupra capului, kinetoterapeutul contrând pe faţa posterioară a braţului şi pe dosul palmei membrului afectat. Degetele trebuie să fie desfăcute;

- pacientul în poziţie şezând, cu braţul moderat abdus, rotat extern şi retrodus, cotul întins, mâna supinată, cu degetele răsfirate: se exercită o presiune de către kinetoterapeut în axul membrului superior;

- pacientul în ortostatism, cu sprijin pe mâinile aşezate pe o masă, cu greutatea trunchiului translatată pe membrul superior: se fac mişcări de lateralitate peste membrul superior afectat, contrate apoi de kinetoterapeut. Din această poziţie se accentuează şi controlul motor al extremităţilor inferioare printr-o uşoară flexie a şoldurilor, cu genunchii extinşi şi gleznele în uşoară dorsiflexie. Aşezarea unui picior în faţa celuilalt şi invers, ca şi rotaţia bazinului cu hemibazinul părţii afectate înainte măresc gradul de dificultate, pregătindu-se astfel controlul pentru mers;

- pacientul în "patrupedie", se realizează încărcarea membrelor afectate.

Kinetoterapeutul poate mări încărcarea prin presarea în jos a umerilor sau/şi a bazinului. Se poate obţine acelaşi rezultat prin translarea greutăţii corpului, în special al membrelor afectate. Pentru întinderea tricepsului se flectează cotul.

- pacientul în "ortostatism": se execută priză pe umăr, pelvis sau pe ambele, contrându-se mişcarea înainte, înapoi, în lateralitate, la rotaţia trunchiului superior sau/şi inferior. Creşterea gradului de complexitate a acestor exerciţii se poate realiza prin schimbarea poziţiei picioarelor, iniţial la acelaşi nivel, apoi îndepărtate, apropiate, un picior înaintea celuilalt, un picior încrucişând pe celălalt;

- pacientul în decubit dorsal, cu mâna pe frunte: de aici se execută extensii de cot şi se revine, braţul rămânând tot timpul ridicat. Cu braţul ridicat la diverse niveluri se fac extensii-flexii de cot, mâna cu degetele desfăcute se duce spre umărul opus, toracele opus, spre urechea opusă, realizând mişcări ale antebraţului deasupra sau dedesubtul orizontalei. Kinetoterapeutul poate opune rezistenţă pe umăr atât faţă de mişcarea înainte, cât şi spre spate. Poziţia cotului mai ridicată sau mai coborâtă, antrenează mobilitatea scapulei.

- pacientul în "patrupedie": se transferă alternativ greutatea corpului pe membrele paralizate: se fac balansări înainte-înapoi, dreapta-stînga. Treptat, se ajunge să se ridice câte un membru sănătos, apoi ambele;

- pacientul în poziţie "şezând", MS este ridicat cu cotul întins, cu mâna în supinaţie, şi menţinut la orizontală;

- pacientul în poziţia şezând, se utilizează un prosop făcut sul: de un capăt apucă bolnavul (sulul trece prin palmă, între police si index), iar de celălalt kinetoterapeutul, care prin intermediul prosopului, mobilizează mâna şi MS în toate direcţiile, pacientul menţinând continuu priza;

- pacientul într-o poziţie comodă, se încearcă exerciţiul de închidere şi deschidere a mâinii care trebuie repetat cu multă răbdare. Poziţiile cele mai favorabile pentru performarea acestui exerciţiu sunt cu MS în rotaţie internă sau externă, în laterală sau în spatele corpului;

- pacientul în decubit dorsal, braţele pe lângă corp la o distanţă de 20-30 cm, palmele în jos, se apasă pe pat cu ambele membre superioare pe toată lungimea lor, concomitent, apoi alternativ, pe durata a 5 sec.

- pacientul în decubit ventral, sprijinit pe antebraţe şi mâini, se apasă sau se menţine trunchiul ridicat, se trece greutatea când pe o parte când pe cealaltă.

- pacientul în şezând se sprijină trunchiul pe cot şi antebraţ, apoi pe mână.

- pacientul în poziţia, cvatrupedă", se trece greutatea corpului când pe membru sănătos, când pe cel plegic. Din aceeaşi poziţie se încearcă mersul "încrucişat" apoi mersul "cămilei".

4. Reeducarea membrului inferior

- pacientul în decubit lateral, se face rotaţia înainte a bazinului, cu membrul inferior sănătos flectat; pe membrul inferior paralizat se realizează mişcările: extensia CF cu flexia G, apoi flexia CF cu extensia G; în timpul acestor mişcări piciorul va fi ţinut în dorsoflexie şi eversie, iar degetele în extensie;

- pacientul în decubit lateral, pelvisul uşor rotat în faţă, şoldul flectat; kinetoterapeutul aplică prizele pe pelvis şi coapsă pentru a se executa izometria contra rotării în faţă a pelvisului şi flexiei coapsei. După oprirea izometriei se execută contracţii izotone cu mişcare de la poziţia scurtată spre poziţia maxim alungită , şi, de aici, înapoi spre poziţia scurtată;

- pacientul în decubit lateral, se face antrenarea Ml pentru mers în vederea mobilizării independente a articulaţiilor: se menţine şoldul flectat şi se extinde-flectează genunchiul, apoi se menţine şoldul extins şi se fac aceleaşi mişcări în G. Concomitent, independent de mişcarea în articulaţiile G şi CF, se execută flexii-extensii ale piciorului;

- pacientul în decubit dorsal, se execută flexia CF+flexia G +flexia Gl cu opoziţie, facilitând controlul flexor;

- pacientul în decubit dorsal cu genunchii mult flectaţi, se realizează o bună echilibrare între flexori si extensori; kinetoterapeutul se va opune alternativ încercărilor de tracţionare a genunchilor spre piept şi de întindere a lor;

- pacientul în decubit dorsal, mişcări activo-pasive în articulaţia gleznei;

- pacientul în decubit dorsal, se execută mişcări de abducţie a piciorului afectat cu flexie dorsală în gleznă;

- pacientul în decubit dorsal cu articulaţiile CF şi G flectate; kinetoterapeutul face priză pe creasta iliacă şi pe genunchi, opunându-se rotării bazinului spre partea afectată şi blocând încercarea de translare a genunchilor spre partea sănătoasă, apoi se inversează;

- pacientul din poziţia "în pod". Ridicarea bazinului este contrată de mâinile kinetoterapeutului, cu priză pe crestele iliace. Din aceeaşi poziţie se încearcă, translarea, ca şi rotaţia spre stânga şi dreapta a bazinului. Prizele se fac mai întâi pe bazin, apoi pe genunchi şi apoi la nivelul gleznelor;

- pacientul din poziţia "în pod" cu genunchii foarte puţin flectaţi. Kinetoterapeutul prin prizele aplicate pe gleznă opune rezistenţă mişcării de ridicare a bazinului de pe pat, pentru a crea contracţia musculaturii şi pentru creşterea forţei;

- pacientul din poziţia "în pod" execută exerciţiile de mobilizare în lateral a bazinului, cu şi fără contrarezistenţă;

- pacientul din poziţia "în pod", se antrenează controlul excentric al extensorilor şoldului si genunchiului, trecând de la contracţia concentrică la cea excentrică prin ridicarea si coborârea pelvisului;

- pacientul în decubit ventral, cu genunchii flectaţi bilateral. Se antrenează propriocepţia membrului paralizat, făcând flexii-extensii din genunchi la care kinetoterapeutul opune rezistenţă;

- pacientul în poziţia "pe genunchi" ; kinetoterapeutul face priză pe pelvis sau pe o latură a pelvisului si pe umărul opus, opunându-se mişcărilor inverse a centurilor în scopul creşterii mobilităţii, forţei şi stabilităţii trunchiului inferior, şoldului şi genunchiului;

- pacientul în poziţia "într-un genunchi" face trecerea spre ortostatism. Stând pe genunchiul părţii afectate, este mult solicitat controlul motor. Din această poziţie se antrenează rotaţiile de bazin. Dacă se stă pe genunchiul sănătos, Ml afectat va fi în flexie de CF, G si Gl;

5. Realizarea controlului trunchiului

- pacientul în decubit lateral pe partea sănătoasă, membrul inferior flectat din genunchi. Kinetoterapeutul cu priză pe umăr şi pe antebraţ - pumn, rotează pasiv ventral, apoi spre dorsal jumătatea superioară a trunchiului, capul urmând aceleaşi mişcări;

- pacientul în decubit dorsal, genunchii flectaţi la 90°. Kinetoterapeutul face priză pe ambii genunchi, rotindu-i împreună cu bazinul sau fără bazin într-o parte si alta;

- pacientul din poziţia "în pod"; ridicarea bazinului este contrată de mâinile kinetoterapeutului, cu priză pe crestele iliace; din aceeaşi poziţie se încearcă translarea, ca si rotaţia spre stânga şi dreapta a bazinului. Prizele se fac mai întâi pe bazin, apoi pe genunchi şi apoi la nivelul gleznelor;

- pacientul în ortostatism, merge cu paşi rari pentru antrenarea fiecărei faze de mers. Kinetoterapeutul face prize pe bazin, înregistrând momentul dificil şi controlul defectuos, prin opunerea rezistenţei în faza de mers respectivă.

- pacientul "în patrupedie" ridică întâi capul, apoi trunchiul, rămânând în sprijin doar pe genunchi;

- pacientul în poziţia "pe genunchi". Kinetoterapeutul balansează corpul într-o parte si într-alta, mai ales spre partea afectată, bolnavul încercând să-şi menţină echilibrul;

- pacientul "în şezând" pe scaun de diverse înălţimi se ridică. Kinetoterapeutul apasă genunchiul afectat, ca să ajute postura de flexie. Odată corpul ridicat şi Ml extinse kinetoterapeutul va tracţiona înainte genunchiul, pentru a nu permite hiperextensia.

6. Verticalizarea hemiplegicului

Trecerea bolnavului hemiplegic la staţiunea ortostatică se va face treptat, trecând obligatoriu prin poziţiile de şezând în pat (şezând alungit), apoi la marginea patului (şezând scurtat) pe care bolnavul le va menţine progresiv, de la 2-3 minute până la 20-30 de minute şi chiar mai mult. Apoi bolnavul va fi ridicat în picioare lângă pat, tot progresiv.

Atât poziţia şezândă, cât şi cea ortostatică, ridică o problemă de bază si anume:

- capacitatea de a realiza un balans normal al corpului (echilibru, senzaţia de simetrie).

Recâştigarea balansului este un obiectiv important în recuperare. Pentru aceasta, bolnavul va exersa:

- trecerea greutăţii corpului de pe jumătatea sănătoasă pe cea paralizată din poziţiile şezând alungit, şezând scurtat şi în picioare;

- balansul se poate face cu şi fără sprijin lateral pe braţ, în funcţie de stadiul la care se află bolnavul la acel moment;

-din şezând cu braţele în spate sprijinite pe pat (banchetă), se balansează trunchiul în lateral cu încărcare, când pe o parte, când pe cealaltă, apoi balans anteroposterior încărcând alternativ braţele şi bazinul;

- bolnavul încearcă să deplaseze trunchiul în poziţia şezândă prin balansul bazinului;

- antrenarea la poziţia picior peste picior din şezând este de asemenea recomandată;

- din ortostatism, în sprijin pe ambele picioare, se balansează greutatea corpului când pe un picior, când pe celălalt;

- în continuare, se stă în sprijin pe membrul inferior afectat, iar cel sănătos se ridică pe un scăunel aşezat în faţă sau în lateral;

- mai apoi din aceeaşi poziţie, membrul sănătos va desena nişte opturi, cercuri, etc. pe pardoseală, încercând să-şi ţină echilibrul pe membrul inferior bolnav;

- treptat, antrenarea balansului se va face concomitent cu rotarea trunchiului;

- tot ca un mijloc de reeducare a echilibrului este balansarea din ortostatism pe o placă specială curbă (skate-board). Este indicat ca la acest exerciţiu pacientul să primească ajutor din partea kinetoterapeutului.

7. Reeducarea mersului

Pentru un hemiplegic, mersul este considerat principalul obiectiv al recuperării.

În general antrenamentul la mers se începe când bolnavul poate sta în ortostatism fără să obosească, pe o durată de 10-15 minute.

Putem să ne aşteptăm la un rezultat eficient în reeducarea mersului dacă există unele performanţe ale hemiplegicului:

- bolnavul să poată executa comanda de a face paşi în trei direcţii;

- să aibă o bună stabilitate a balansului corpului;

- să nu existe o spasticitate intensă a flexorilor şoldului şi genunchiului;

- să se fi produs o revenire la funcţia motorie voluntară pentru asigurarea stabilităţii şoldului, genunchiului şi gleznei;

- să se fi recuperat în mare sensibilitatea piciorului;

În practica recuperării mersului hemiplegic, kinetoterapeutul trebuie să ţină cont de câteva etape obligatorii:

- pacientul trebuie să înveţe simetria corpului;

- apoi echilibrul ortosratic, stând între bare sau la domiciliu între două corpuri fixe care îi oferă sprijin la înălţimea mâinilor;

- după câştigarea echilibrului, pacientul este antrenat să-şi transfere greutatea corpului pe membrul pelvin afectat;

- apoi va realiza alternanţa acestui transfer de pe o parte pe alta şi va învăţa mişcarea de "răsucire" (apăsare cu uşoară răsucire) în duşumea cu piciorul paretic, stând pe loc;

- când etapele de mai sus sunt realizate, iar şoldul, genunchiul şi glezna se dovedesc stabile, se poate începe păşitul între cele două corpuri fixe (dacă este posibil bare paralele) urmărind obţinerea unei secvenţialităţi reciproce a paşilor cât mai optimală;

- când mersul între bare este stăpânit se poate trece la etapa următoare şi anume la mersul cu ajutorul bastonului cu 4 puncte de sprijin;

- apoi, se poate trece la mersul cu sprijin într-un baston cu un singur vârf, dar nu mai înainte ca să fi dispărut diferenţa de păşire între cele două picioare (de încrucişare a picioarelor);

- se începe cu reeducarea mersului pe teren plat, apoi cu mersul pe scări, mersul pe plan înclinat, etc.

8. Amenajările domiciliului unui hemiplegic:

- bare de sprijin până la WC, bucătărie, uşa de la intrare, etc.;

- scoaterea pragurilor;

- colac de înălţare a WC-ului;

- bare de sprijin la WC pentru a-i uşura aşezarea şi ridicarea de pe WC;

- amenajarea unui rulou de geam pentru a folosi prosopul cu o singură mână;

- amenajarea pentru fixarea feliei de pâine pentru a fi uns untul, etc.;

- dispozitiv pentru fixarea cartofului pentru a fi curăţat cu o singură mână;

- răzătoare fixă la perete pentru legume/fructe;

- fixarea andrelei de mâna plegică cu ajutorul unor benzi, pentru a putea croşeta;

- dispozitiv pentru a fixa cărţile dejoc;

- îngroşarea mânerelor tacâmurilor şi a altor accesorii ce sunt utilizate la luarea mesei;

-îmbrăcăminte cu unele simplificări în confecţionare pentru a asigura uşurinţa îmbrăcatului si dezbrăcatului,