Upload
summer-barr
View
16
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
AVVIKELSER. diskussionsfrågor. När ska man skriva en avvikelse? Vad kan vara orsak till en avvikelse?. G ö r v å rden s ä krare. ’. Människor gör fel för att de system, uppgifter och processer som de arbetar i är dåligt utformade. ’. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Primärvården Södra Älvsborg
AVVIKELSERAVVIKELSER
Primärvården Södra Älvsborg
diskussionsfrågor
När ska man skriva en avvikelse?
Vad kan vara orsak till en avvikelse?
Primärvården Södra Älvsborg
Gör vården säkrare
Primärvården Södra Älvsborg
Människor gör felför att de system,
uppgifter och processersom de arbetar i
är dåligt utformade.
’’Professor Lucian Leape, Harvard School of Public Health
Primärvården Södra Älvsborg
Vad är viktigt för en god säkerhetskultur?
Insikt om människors felbarhet
Goda verktyg
Allas delaktighet
Engagerat ledarskap
Primärvården Södra Älvsborg
Tre tankar om den mänskliga faktorn
1Människor gör fel, begår misstag och glömmer
2 Det går inte att ändra den mänskliga naturen
3 System och rutiner måste förhindra att mänskliga misstag leder till skada för patienterna
Primärvården Södra Älvsborg
ANVÄND ENKLA RAPPORTERINGSSYSTEM !
Primärvården Södra Älvsborg
Utgångspunkt
• Socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12)
• Systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:1)
• Lokal anvisning ”Avvikelsehantering”
Primärvården Södra Älvsborg
Avvikelsehanteringsyfte och ansvar
• Syftet med avvikelsehanteringen är att få ökad säkerhet för alla som kommer i kontakt med vår verksamhet.
• Ansvaret för ett fungerande ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet och därmed avvikelsehantering är fördelat mellan vårdgivare, verksamhetschef och hälso- och sjukvårdspersonal.
Primärvården Södra Älvsborg
Rapportör
Ärendeansvarig • utser ev. annan handläggare
Ansvarig orsaksutredning
Ansvarig uppföljning
Ansvarig åtgärd
Avslut
Ytterligare berörda
Roller i MedControl
Primärvården Södra Älvsborg
Sjukhusinfektion
Stöld
Hot och våld
Fallskador
Fördröjd behandling
Felbehandling
Återkommande incidenter
Felexpedieringar
Informationsöverföring
Patientinformation
Med-teknisk utrustning
Förväxling
Otillräckliga resurser
Läkemedel
Brister i rutiner
Patientavvikelse
Diagnos
Förbrukningsmaterial
Primärvården Södra Älvsborg
Belastningsskador
Stick- och skärskador
Psykosocial skada
Kemikalieskada
Hot och våld
Övriga olycksfall Med-teknisk produkt
Personalavvikelse
Stöld
Olycksfall till/frånarbetet
Primärvården Södra Älvsborg
Brand
Bombhot
Stöld
ElavbrottBesökare
Ekonomi
Tekniskt fel
Skador på material och utrustning
Olaga intrång
Inbrott
Andra avvikelser
Fastighetsunderhåll
Primärvården Södra Älvsborg
Rapport
Markera din arbetsplats här, denna avgör vart ärendet ska skickas.
Primärvården Södra Älvsborg
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Patient Personal Säkerhet-IT
2006
2007
2008
2009
Antal avvikelser i PV
Primärvården Södra Älvsborg
FRÅGA?
Hur handläggs avvikelserna på er arbetsplats?
Återrapportering och uppföljning?
Primärvården Södra Älvsborg
Medcontrol PRO
Ny version kommer troligen den 1 maj.
Primärvården Södra Älvsborg
Primärvården Södra Älvsborg
Primärvården Södra Älvsborg
Primärvården Södra Älvsborg
Gun CarlssonGun Carlsson
033-616 4245033-616 42450703-36 80 520703-36 80 52
Håkan ÅkerströmHåkan Åkerström
033-616 4579033-616 45790707-28 25 37 0707-28 25 37