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T.Kühn
Klinikum Esslingen
Axilläres Staging im Wandel der Zeit
4. Luzerner Brustkrebs-
Symposium
29.11.2018
Ziel der Lymphknotenchirurgie:
mechanische Entfernung von
Tumorzellen
Bis 1980:
Ausschließlich
lokal
ausgerichtete
Therapiestrategie
NSABP 04
RA
ND
OM
primary operable
breast cancer
Radical
Mastectomy
Mastektomie
Mastectomy
Radiation
OS
ns
Fisher et al. NEJM 2002
Das invasive Mamma-CA ist (weitgehend)
eine Systemerkrankung
Axilladissektion
7
Diagnostisch in cN0
Therapeutisch in pN1
cN0 – gute Prognose – keine CHT
cN1 – schlechte Prognose - CHT
Prognoseorientierte
Strategie
Long Term Morbidity after ALND
3.3%2.6%
17.6%
23.9%
29.9%
22.9%
5.6%
8.9%
14.4%
18.9%
25.6%
26.7%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
arm problems no problems fear for cancer
recurrence
others aesthetic
problems
general weakness
pati
en
ts
breast conserving
therapy
(n=306)
mastectomy
(n=90)
T. Kuehn et al. Breast Cancer Res Treat 2000
Benötigen wir überhaupt ein axilläres Staging ?
• Immer weniger Einfluss auf die adjuvante Systemtherapie
– TN immer CHT
– HER2 pos immer CHT
– Luminal A keine CHT
– Luminal B Genexpression ?
• Immer weniger Einfluss auf die Indikation zur ALD
13
Comparison of 10-Year Regional Recurrence to Initial 5-Year Report
Presented By Armando Giuliano at 2016 ASCO Annual Meeting
cN0 pN1(sn) international Guidelines
(BCT / 1-2 pos SN / RT)
Guideline LOE Recommendation Grade
ASCO high high
German (AGO / S3)
moderate moderate
Swedish moderate low
Limitations of ACOSOG Z0011
• Insufficient accrual (890 from 1900)
• Radiation fields not standardised
• High rates of micromets
(ALD: 35,4 vs SLNB: 44,6 – p=0.02)
21
188 909 Datensätze (2008-2015)
Westdeutschen Brustzentrum WBC)
13741 pts T1/2, cN0 pN1(1-2)(sn) BET
46,9 %
What do we do in clinical practice ? ?
• BCT + Rad
• cN0 pN1 (1/2-3sn) no further treatment (nada)
• cN0 pN1 (2/2sn) nada vs Rando 2 INSEMA
• cN0 pN1 (2/2) lobulär Rando 2 INSEMA
• cN0 pN1 (3 sn) Rando 2 INSEMA
• cN0 pN1 (sn) + ECE* Rando 2 INSEMA
• ME + Rad
• cN0 pN1 (1-2sn) SENOMAC
23
* ECE = exracapsular extension - Kapselüberschreitendes Wachstum
Therapie der Axilla – primäre OP aktueller Stand
• Die Axilladissektion hat einen ungünstigen therapeutischen Index und erscheint bei klinisch okkulter Tumorlast im SLN und adaequater multimodaler Therapie zunehmend entbehrlich
• Weitere Studien erforderlich, um die Evidenz zu verbessern
• Die optimalen Strahlenfelder in Bezug auf die extraaxillären LAG sind nicht eindeutig geklärt
© by Thorsten Kuehn, Esslingen 29
Vorteil:
20-40 % konvertieren von
cN0 pN1 zu cN0pN0
Diese Patientinnen sparen
- 1 Operation
- eine Axilladissektion
- Bestimmung der pCR möglich
19. In a patient who is clinically (at palpation and US) node negative at
diagnosis:
When is the best time point for SN biopsy?
St. Gallen Abstimmungsergebnis:
Before the start of neoadjuvant chemo 20%
After neo-adjuvant chemo 60%
Either before or after chemo are valid options 16,7%
Abstain 3,3%
Stellungnahme der dt. Expertengruppe:
Zustimmung
Surgery of the Axilla following Neo-Adjuvant
Chemotherapy
30
Neue Metaanalyse
31
N 7451
Detektion 89, 6 %
FN-Rate 14,2 %
Int J Cancer 2016
„Based on the largest series of studies ever meta-analyzed, our findings
highlight the limits of SNB performance in this population, where the
impact of SNB on patient survival is still to be defined“.
cN1 - ycNO
SLNs detected and removed
99.1%
60.8%
80.1%
SLNB prior to
any therapy
Re-SLNB after
SLNB + NACT
1013/1022 474/592 219/360
Arm A + B Arm B Arm C
32
P < 0.001
P < 0.001
P < 0.001
SLNB after NACT
for cN1 ycN0
Kuehn et al. Lancet Oncol 2013;14:609-18
SENTINA
33
Studies are needed to assess long term risks for
patients treated with NAC and SLN alone
Lyman et al, JCO 2014
2014 ASCO Guidelines
Möglichkeiten, um die Erfolgsraten der SLNB nach NACT zu verbessern
• Technische Verbesserung
• Patientinnenselektion
• Outcome Daten
34
Targeted Axillary Dissection
(TAD) Clip localisation of a positive lymph
node at the time of biopsy and targeted
resection of this lymph node after PST
FNR bei TAD +/- SLNB
36 Caudle A et al. J Clin Oncol 2016
SLNB alone: 10.1 %
TAD alone: 4,2 %
SLNB + TAD: 2.0 %
Unicenter
retrospective
Aktuell laufende Studien zur Lymphknotenmarkierung
• SENTA (Clipmarkierung)
• Tatoo (Kohlemarkierung)
• CLIP
• GANEA 3
• RISAS (Seed Markierung)
40
Tumorsubtypen bei yT0 und negative SN
HR pos Her2 neg 74,8%
HR pos + Her2 pos 92,6%
Her 2 pos HR neg 100%
TNBC 98,5%
Nur die pCR in der Brust war in der
multivariaten Analyse ein prognostischer
Faktor für negative SN.
Kann bei einer pCR-Brust auf
die SLNB verzichten ?
Zusammenfassung
• Bei cN0 ist die SLNB heute das Standardverfahren für jede Patientin
– Zukunft selektives, zielgerichtetes Staging ?
• Bei cN0pN1(sn) wird bei der BET die ALD zunehmend verlassen
– Evidenzniveau noch begrenzt
– Risikofälle INSEMA Rando 2
• Bei NACT erfolgt die SLNB bei cN0 nach der CHT (in der Regel (Ausnahmen möglich). Dadurch Reduktion der ALD um 20-40 %
• Bei cN1ycN0 wird aktuell die ALD empfohlen. Die Einführung der TAD sowie eine geeignete Patientinnenselektion machen den Verzicht vertretbar
• Bei ypT0 wird der Verzicht auf SLNB in Studien getestet
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