Azienda Ospedaliera Ospedale S. Salvatore Pesaro U.O. Chirurgia Generale e Vascolare Direttore: Dr. Costantino Zingaretti DIAGNOSI PRECOCE DELLEARLY GASTRIC

Azienda Ospedaliera “Ospedale S. Salvatore” PesaroAzienda Ospedaliera “Ospedale S. Salvatore” PesaroU.O. Chirurgia Generale e VascolareU.O. Chirurgia Generale e Vascolare

Direttore: Dr. Costantino ZingarettiDirettore: Dr. Costantino Zingaretti

DIAGNOSI PRECOCE DELL’EARLY GASTRIC CANCERDIAGNOSI PRECOCE DELL’EARLY GASTRIC CANCER

TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO

Montecatini Terme, 25-28 maggio 2005Montecatini Terme, 25-28 maggio 2005

EARLY GASTRIC CANCEREARLY GASTRIC CANCER

CHIRURGIAGENERALE e VASCOLARE

• Carcinoma limitato alla mucosa o sottomucosa indipendentemente dalla presenza di metastasi linfonodali

• Attualmente rappresenta il 50% dei casi di cancro gastrico nelle casistiche giapponesi Ikeda Y, Br J Surg Gen 2005

• Nelle casistiche occidentali l’incidenza dello stadio T1 è tra 17-32% Brennan MF, Surg Oncol Clin N Am 2002

• La sopravvivenza a 10 anni è strettamente legata allo stato linfonodaleT1a (EGC intramucoso): 2% N+T1b (EGC sottomucoso): 20% N+

Roukos DH, Canc Treat Rev 2000

distinzione egc dal carc in situ sinonimo di displasia severa alterazione istologica che precede l'insorgenza di carccinoma

TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICODELL’ EARLY GASTRIC CANCERDELL’ EARLY GASTRIC CANCER


GASTRECTOMIA D2

RESEZIONI ENDOSCOPICHE

(EMR / ESD)

“LESS INVASIVE SURGERY”

LINFECTOMIA MODIFICATA

LIMITED SURGERY

CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

LINFONODO SENTINELLA

-riscontro di egc dopo resezione per patologia benigna-difficoltà nella stadiazione preoperatoria di egc (ruolodella eco endoscopia). - quando R0 il pz. e guarito!!!



GASTRECTOMIA D2


(EMR / ESD)



LIMITED SURGERY




GASTRECTOMIA D2GASTRECTOMIA D2


La gastrectomia standard con linfectomiaè indicata nei pz. con infiltrazione della sottomucosa, sebbene circa l’80% di questi risulterà N0

Takashi I, World J Surg 2002

In letteratura è descritta una percentuale dicarcinoma superficiale plurifocale fino al 51%

Friesen G, Surgery 1962

Nei pz giovani, con EGC ad elevato rischio di metastasi linfonodale garantisce una elevata percentuale di guarigioneT1bTipo DiffusoNeoplasia EstesaTipo Pen A sec Kodama



GASTRECTOMIA D2


(EMR / ESD)



LIMITED SURGERY




RESEZIONE ENDOSCOPICARESEZIONE ENDOSCOPICA


POLIPECTOMIA

STRIP BIOPSY

EMR-C

EMR-L

Endoscopic Mucosal Resection

EMR

Endoscopic Sub-Mucosal Dissection

ESD

Gastrointestinal Endosc 2003


RESEZIONE ENDOSCOPICARESEZIONE ENDOSCOPICA


VALUTAZIONE• MARGINI LATERALI

• INVASIONE SOTTOMUCOSA• INVASIONE LINFATICA/VASCOLARE

FOLLOW-UP

(CURATIVA)

CHIRURGIA

(NON CURATIVA)

CANDIDATO ALLA RESEZIONE ENDOSCOPICA

E’ IL PZ. A BASSO RISCHIODI METASTASI LINFONODALE

• TUMORE INTRAMUCOSO• TUMORE BEN DIFFERENZIATO

• DIAMETRO < 2 CM• LESIONE NON ULCERATA

(Hyung WJ, J Surg Onc 2004)

FONDAMENTALE • ENDOSCOPIA

• ECO-ENDOSCOPIA• ANATOMO PATOLOGO

da Gotoda T, Congresso GIRCG Forlì Apr 2004



GASTRECTOMIA D2


(EMR / ESD)



LIMITED SURGERY




““LESS INVASIVE SURGERY”LESS INVASIVE SURGERY”


L’ESECUZIONE DI UN INTERVENTO “MENO INVASIVO” RICHIEDE UNA

SCRUPOLOSA VALUTAZIONE PRE ed

INTRAOPERATORIA DEI PARAMETRI T

ED N

• E’ POSSIBILE OTTENERE R0 SE pN+

• LA “LESS INVASIVE SURGERY” GARANTISCE

GLI STESSI BENEFICI DELLACHIRURGIA STANDARD CON RIDUZIONE DELLA

MORTALITA’E MORBILITA’

Shimoyama S, World J Surg, Gen 2005

“CONVENTIONAL SURGICAL TREATMENT”: GT / GST D2

“LIMITED SURGERY”: DISSEZIONE MENO ESTESA

Guidelines JGCS 2001

LINFOADENECTOMIAMODIFICATA

RIDUZIONE DELLA RESEZIONE GASTRICA

SEMPRE BASATE SUL CONCETTO DI DIAGNOSI PRECOCE QUINDI DI BASSA PROBABILITà DI METASTASI LINFONOSAI

gastrectomia d2 è gold standard, ma, vista la bassa % n+, puoè essere troppo aggressiva nell'egc?si basa sul concetto di una riduzione dl volume gastrcioc resecato e di una riduzione della linfectomia, questi due aspetti vanno di pari passo necessariamente una ridotta resezione gasrica comporta una riduzioane della linfectomiadeve pero rispondere a due quesiti fondamentali...


““LESS INVASIVE SURGERY”LESS INVASIVE SURGERY”Linfoadenectomia modificataLinfoadenectomia modificata


D1 MODIFICATA D2 MODIFICATA

LINFOADENECTOMIA DELLE STAZIONI

1° LIVELLO + N° 7 (ln art. gastrica sx)

LESIONI INTRAMUCOSE, NON PALPABILI cN0 < 1,5 cm SE TIPO INTESTINALE

< 1 cm SE TIPO DIFFUSO

LINFOADENECTOMIA DELLE STAZIONI 1° LIVELLO + N° 7-8-9 (ln art. gastrica sx – art.

epatica comune - tripode celiaco)

LESIONI SOTTOMUCOSE cT1cN0 > 1,5 cm SE TIPO INTESTINALE >

1 cm SE TIPO DIFFUSO

Shimoyama S, Less Invasive Surgical Strategies for EGC World J Surg, Gen 2005

in letteratura la d1 modificata è definita come 1° livello + n°7 (art gastr sx). nella GT le stazioni paracardiali e gastrici brevi soono asportate, nelle gst vengono risparmiate. lo studio della diffusione linfatica in base alla dimensione allo stadio del tumore ha permesso di definire le indicazioni tra d1 o d2. Importante è la presenza di lesione ulcerata, che si è visto esssere fattore importante pechè l distruzione della m.m. aumenta il ischio di diffusione linfatica della neoplasia. oltre allo studio pre operatorio, la palpazione intraop della lesione e dei linfonodi permette una importante valutazione sulla strategia chirurgica da perseguire. la d2 modificata riduce complicanze perche non va sulla milza e sul pancreas


““LESS INVASIVE SURGERY”LESS INVASIVE SURGERY”Limited SurgeryLimited Surgery


RESEZ. LOCALE PYLORUS PRESERVING GASTRECTOMY

RESEZ. SEGMENTARIA

• STESSE INDICAZIONI DELLA EMR • ESAME ESTEMPORANEO DEI LN PERILESIONALI E DEI MARGINI

RECIDIVA LOCALE SE LA RESEZIONE E’ ONCOLOGICAMENTE INADEGUATA

PYLORUS PRESERVING GASTRECTOMY

con LINFECTOMIA D2 MODIFICATA

• LESIONI 1/3 MEDIO-INF ; DIAMETRO MAX 2 cm• cT2cNO • MARGINE DISTALE 4,5 cm DAL PILORO

Shimoyama S, Indications for P.P.G. Arch Surg Nov 2003

Shimoyama S, Less Invasive Strategies World J Sur Gen 2005

Takashi Y, Limited surgery for gastric Lancet Onc Jul 2003

Shibata C, Outcomes after P.P.G. World J Sur, Dic 2004

indicazione sono simili alla EMRfondamentali sono i margini e l'esme estemporaneo dei ln (informazione al pz. sulla possibilità di second look) e una eventuale marcatura anche con clip delle lesioni preoperatoriamentePPG: la preservazione del piloro garantisce una migliore qaulità di vita rispe GRS BI sulla dumping syndrome e sul reflusso alcalinostudi hanno evidenziato che il sacrificio dei vasi gastrici dx e della branca pilorica del vago, necessaria per la linefectomia d2 mod, non altera la vascolarizzazione e la motilità del piloro.anche la % di litiasi colecisti post op non varia tra PPG e GRS



GASTRECTOMIA D2


(EMR / ESD)



LIMITED SURGERY




““LESS INVASIVE SURGERY”LESS INVASIVE SURGERY”Chirurgia Laparoscopica Chirurgia Laparoscopica


LAPAROSCOPIC LOCAL

RESECTIONLAPAROSCOPIC WEDGE RESECTION (LWR)

INTRAGASTRIC MUCOSAL RESECION (IGMR)

• NEOPLASIA INTRAMUCOSA

• DIAMETRO < 25 mm (15 mm SE DEPRESSO)

• EMR INCOMPLETA O DIFFICOLTOSA

NO LWR: SE NEOPLASIA SULLA PARETE POSTERIORE

NO IGMR: SE NEOPLASIA SULLA PARETE ANTERIORE

Japan 1991-2001: 260 IGMR

1428 LWR

Kitano S, Current status of laparoscopic gastrectomy:Review World J Surg Dic 2004

LWR

IGMR

dopo la segnalazione in letteratura della 1° lapar assisted distal gastrc nel 1991, la casistica è notevolmente aumentata e sono state introdotte altre tecniche come la lap wedge resection LWR e la intragastric mucosal resection. si è passati dalla indicazione per EGC alla chir lap assist anche per adv GC. le indicazioni sono le stesse della less inv surgspiegare la tecnica


““LESS INVASIVE SURGERY”LESS INVASIVE SURGERY”Chirurgia Laparoscopica Chirurgia Laparoscopica


LAPAROSCOPIC ASSISTED

DISTAL GASTRECTOMY

(LADG)

GUIDELINES JGCA

• NEOPLASIA MUCOSA cN0

• INVASIONE SOTTOMUCOSA cN0

* In caso di EMR incompleta

Japan 1991-2001: 2600 LADG

* Kitano S, World J Surg Dic 2004


““LESS INVASIVE SURGERY”LESS INVASIVE SURGERY”LN Sentinella LN Sentinella


NESSUNA CORRELAZIONE TRA MICROMETASTASI E SOPRAVVIVENZA A 5-10 ANNI

Morgagni P, World J Surg 2003

NON E’ APPLICABILE NEL CANCRO GASTRICO PER LA FREQUENZA DI “SKIP METASTASES”

Maruyama K, Lang Arch Surg 1999

UNA VALIDAZIONE MULTICENTRICA SU LARGA

SCALA DEL Ln SENTINELLA NELLE NEOPLASIE G.I.

E’ ESSENZIALE Kitagawa Y, Ann Surg Oncol Mar 2004

DETERMINA L’ESTENSIONE DELLA DISSEZIONE LINFONODALE NELL’EGC

Miwa K, Br J Surg 2003


““LESS INVASIVE SURGERY”LESS INVASIVE SURGERY”


MINIMALLY INVASIVE SURGERY FOR GASTRIC TUMORS

Kitano S, Shiraishi N, Surg Clin North Am Feb 2005

STUDI MULTICENTRICI RANDOMIZZATI

SONO NECESSARI PER LA VALUTAZIONE

DEL FOLLOW-UP A BREVE E LUNGO

TERMINE


““LE LINEE GUIDA”LE LINEE GUIDA”


STADIO I

ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION LAPAROSCOPIC SURGERY

GASTRECTOMIA MODIFICATA D1/D2 GASTRECTOMIA D2 + “FUNCTION PRESERVATION” +“FUNCTION PRESERVATION”


““LE LINEE GUIDA”LE LINEE GUIDA”


50% DEI PZ PRESENTA UNA LESIONE LOCALMENTE AVANZATA

UNA RESEZIONE A SCOPO CURATIVO R0 E’ REALIZZABILE SOLO NEL 50% DEI CASI

LE TECNICHE ENDOSCOPICHE E LA “LESS INVASIVE SURGERY” NON SONO APPLICABILI ROUTINARIAMENTE NEGLI U.S.A. A CAUSA DELLA BASSA INCIDENZA DI E.G.C.

IL LORO UTILIZZO NON E’ RACCOMANDATO AL DI FUORI DI STUDI CLINICI ED E’ RISERVATO AI CENTRI CON ELEVATA ESPERIENZA


““LA PRATICA CLINICA”LA PRATICA CLINICA”


NEOPLASIE DISTALI GST “PREFERRED”NEOPLASIE PROSSIMALI GT “RECOMMENTED”

Dicken BJ, Gastric adenocarcinoma: review and considerations for future directions Gen 2005

MARGINI DI RESEZIONE 5 cm NEL TIPO INTESTINALE10 cm NEL TIPO DIFFUSO

GASTRECTOMIA CON LINFECTOMIA ESTESA (D2) E’ LA PROCEDURA DI SCELTA IN CENTRI SPECIALIZZATI

McCulloch P, Gastrectomy with extended lymphadenectomy for primary treatment of gastric cancer (Sistematic Review) Gen 2005

TRIALS RANDOMIZZATI “LINFECTOMIA D1 vs D2” NEGLI STADI II-III SONO GIUSTIFICATI


NOSTRA ESPERIENZA Lug 1997 – Apr 2005


TOTALE PZ. OPERATI 339ETA’ 30-100 aaADENOCARCINOMI 297 (87%)

GASTRECTOMIA TOT 218 (73%)

GRS/GST 32 (10%)

DEGAST 11 (4%)

L.E. 32 (11%)

GEA 4 (2%)

LINFECTOMIA D2 / D2-3 73% (31 ln)

INTERVENTI 71 pz ALLARGATI (23.9%)

MILZA 37MILZA + PANCREAS 16FEGATO (II-III sgt) 3COLON 4ESOFAGO 10ESOFAGO + MILZA 1

INTERVENTI ESEGUITI PER ADENOCARCINOMA




RESEZIONE RO 79.3%

MORTALITA’ GLOBALE (339pz): 2,4% (8 pz)

5 complicanze non correlate - 2 embolie polmonari (1 GEA M+ / 1 GRS T3N+)- 1 IMA (GT T2N0)- 1 MOF ( GRS T3N+ urg. per shock emorragico)- 1 trombosi arteriosa splancnica diffusa (GT T3N+)

3 complicanze correlate - 1 fistola pancreatica (GRS T4N+)- 1 peritonite post op. (GST T2N0)- 1 fistola anastomosi piede (GT +spleno-pancr. T3N+)

MORTALITA’ GLOBALE GRUPPO GT (218pz) : 1.3% (3 pz)




STADIAZIONE

STADIO pT1 13%

!Pz N + 61%


CONCLUSIONI


L’INCIDENZA DELL’EGC NELLA NOSTRA REALTA’E’ DRAMMATICAMENTE BASSA

LA CURA DEL CANCRO GASTRICO E’ UNA CHIRURGIA RADICALE R0

LA SCARSA ESPERIENZA NEL TRATTAMENTO DELLE FORME PRECOCI DEL CANCRO GASTRICO NON CONSENTE DI PROPORRE UN TRATTAMENTO

ALTERNATIVO ALLA CHIRURGIA STANDARD BASATA SUI CRITERI DELLA RADICALITA’

ONCOLOGICA

SOLO NELLE FORME INIZIALI SI PUO’ GARANTIRE AL PZ UNA ALTA PROBABILITA’ DI GUARIGIONE


CONCLUSIONI


I PZ. AFFETTI DA CANCRO GASTRICO HANNO UNA SOLA CHANCE CHIRURGICA

UN SECONDO INTERVENTO CHIRURGICO NON E’ MAI POSSIBILE,

ECCETTO QUANDO LA RECIDIVA E’ LOCALIZZATA NELLO STOMACO

I PZ. AFFETTI DA CANCRO GASTRICO HANNO UNA SOLA CHANCE CHIRURGICA

UN SECONDO INTERVENTO CHIRURGICO NON E’ MAI POSSIBILE,

ECCETTO QUANDO LA RECIDIVA E’ LOCALIZZATA NELLO STOMACO

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