BAB 3TINJAUAN KASUS (CASE REPORT)

I. IDENTITAS PENDERITA Nama: Ny. AstutikUmur: 35 tahunJenis Kelamin: PerempuanStatus pernikahan : sudah menikahBB: 69 kgAlamat : Bronggalan I/28 Pacar Kembang, Tambak Sari, SurabayaAgama / Suku: Islam / JawaPendidikan Terakhir : SDPekerjaan : Ibu Rumah TanggaTgl MRS : 10 Juni 2014No Telp : 081803195707No RM : 694413II. ANAMNESA (Alloanamnesis)1. Keluhan Utama : payudara kanan saya nyeri1. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : Nyeri pada payudara kanan saya sejak 1,5 bulan yang lalu. Nyeri saya rasakan hilang timbul, kadang sampai badan saya ikut meriang. Selain nyeri juga benjolan di payudara kanan saya sudah sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya itu benjolannya sebesar telur puyuh, saya sering merasakan nyeri cekot-cekot dan saya merasa kulit payudara menjadi gosong dan hangat. Saya merasa benjolannya lama-lama tambah besar. Tidak pernah keluar cairan bening, keruh, dan darah dari puting susu saya, saya tidak pernah merasa puting saya tertarik ke dalam. Saya merasakan panas pada badan saya, tidak mual maupun muntah dan juga tidak pusing.Saya pertama kali menstruasi lupa umur berapa tapi seingat saya sewaktu SD, siklus menstruasi saya rutin 1 bulan sekali, setiap kali menstruasi 1 minggu. Saya menikah usia 19 tahun dan saya mempunyai anak usia 20 tahun. Saya menyusui anak saya dengan ASI tapi kadang juga saya beri air gula. Anak saya 3 dan saya terakhir menyusui Februari 2014. Sekarang saya menggunakan KB steril, tapi sebelumnya juga pernah menggunakan Pil KB.1. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : Saya sebelumnya pelum pernah menderita penyakit payudara seperti ini, saya juga tidak pernah sakit tumor payudara atau tumor yang lainnya. Saya tidak pernah punya riwayat operasi dan juga alergi. Darah tinggi, kencing manis, kolesterol dan asam urat saya tidak punya.1. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) : Di keluarga saya tidak ada yang sakit seperti saya ini, tumor payudara dan juga tumor lainnya juga tidak pernah.III. PEMERIKSAAN FISIKPRIMARY SURVEY Airway and Cervical stabilization : bebas B : spontan C : akral hangat kering merah D : - E : -

SECONDARY SURVEYKeadaan umum: CukupKesadaran/GCS: 4-5-6Vital sign: - Tensi: 110/70 mmHg - Nadi: 82x/menit, reguler - RR: 18x/menit - Taxilla: 38,20 CStatus GeneralisKepala/ wajah: jejas (-), hematom (-), vulnus (-) Anemi/Ikterik/Cyanosis/Dsypneu : -/-/-/- PBI 3mm / 3mm, RC +/+, lateralisasi -/-Leher: Pembesaran KGB dan kelenjar thyroid (-)Thorax: Pulmo : Gerak dada simetris, jejas (-), vesikular, Rh -/-, Wh -/- Cor : S1/S2 tunggal, Murmur (-), Gallop (-)Abdomen: I : flat, jejas -, hematom -, vulnus ictum (-) P : H/L/R tidak teraba, nyeri tekan (-), massa (-) P : timpani A : BU (+) normalEkstremitas atas : akral hangat -/-, edema -/-, Ektremitas atas : akral hangat -/-, edema -/-, STATUS LOKALIS: Regio Mammae kuadran atas medial dextra I: Massa (+), retracted nipple (-), peau de orange (-), darah (-), pus (-), cairan (-), hiperemi (+), hematom (-) P : Massa (+) ukuran 5x4,5x1 cm, konsistensi padat kenyal, mobile (+), permukaan halus (+), hangat (+)

(file penderita)

(file penderita)1. ResumePerempuan Ny. A, 35 tahunNyeri pada payudara kanan saya sejak 1,5 bulan yang lalu. Nyeri saya rasakan hilang timbul, kadang sampai badan saya ikut meriang. Selain nyeri juga benjolan di payudara kanan saya sudah sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya itu benjolannya sebesar telur puyuh, saya sering merasakan nyeri cekot-cekot dan saya merasa kulit payudara menjadi gosong dan hangat. Saya merasa benjolannya lama-lama tambah besar. Tidak pernah keluar cairan bening, keruh, dan darah dari puting susu saya, saya tidak pernah merasa puting saya tertarik ke dalam. Saya merasakan panas pada badan saya, tidak mual maupun muntah dan juga tidak pusing.Saya pertama kali menstruasi lupa umur berapa tapi seingat saya sewaktu SD, siklus menstruasi saya rutin 1 bulan sekali, setiap kali menstruasi 1 minggu. Saya menikah usia 19 tahun dan saya mempunyai anak usia 20 tahun. Saya menyusui anak saya dengan ASI tapi kadang juga saya beri air gula. Anak saya 3 dan saya terakhir menyusui Desember Februari 2014. Sekarang saya menggunakan KB steril, tapi sebelumnya juga pernah menggunakan Pil KB.Keadaan umum: Cukup Kesadaran/GCS: 4-5-6Vital sign: - Tensi: 110/70 mmHg - Nadi: 82x/menit, reguler - RR: 18x/menit - Taxilla: 38,20 CStatus GeneralisKepala/ wajah: jejas (-), hematom (-), vulnus (-) Anemi/Ikterik/Cyanosis/Dsypneu : -/-/-/- PBI 3mm / 3mm, RC +/+, lateralisasi -/-Abdomen: I : flat, jejas -, hematom -, vulnus (-)P : H/L/R tidak teraba, nyeri tekan (-), massa (-)P : timpaniA : BU (+) normalStatus Lokalis: Regio Mammae kuadran atas medial dextra I: Massa (+), retracted nipple (-), peau de orange (-), darah (-), pus (-), cairan (-), hiperemi (+), hematom (-) P : Massa (+) ukuran 5x4,5x1 cm, konsistensi padat kenyal, mobile (+), permukaan halus (+), hangat (+)AssesmentChronic Mastitis et Regio Mamae Dextra quadran Medial SuperiorPlanningDiagnosa: DL, LED FNABTerapi Ampicillin 4x500 mg PO Paracetamol 3x500 mg PO1. Monitoring Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital1. Edukasi Memberitahu dan memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien tentang kondisi atau penyakit yang diderita pasien Memberitahu dan memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang guna untun menunjang diagnosis pasti pasien Memberitahu dan memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai edukasi penatalaksanaan penyakit pasien Memberitahu dan memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai kemungkinan-kemungkinan jika pasien tidak operasi.1. Laporan OperasiDidapatkan: Massa di kuadran medial atas dengan ukuran 4x5 Abses mamae ukuran 4x5 cm, pus (+) 20 cc kemudian dilakukan kulturIntruksi post opPlanning Dx: Kultur Pus dan PA dinding absesPlanning Tx: Infus Aminofluid:Amiparen 1500:500 cc/24 jam Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr Drip Sanmol 3x1 i.v Injeksi Metronidazole 3x500 mg i.v Bising usus (+) Minum sedikit-sedikit Early mobilisasi20