PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS DM GANGREN POST AMPUTASI AK PEDIS DEKSTRA HARI KE 3 DI RUANG PAVILIUN III RUMKITAL Dr. RAMELAN SURABAYATgl/ jam MRS : 21 Oktober 2013Tgl/ jam pengkajian: 24 November 2013/ 08.00 WIB

Ruangan/kelas

: Paviliun III/ kelas1

No. RM

: XX-XXDiagnosa medis: DM gangren post amputasi AK pedis dekstra hari ke 3I. IDENTITAS

1. Nama

: Ny. Y

2. Umur

: 39 tahun

3. Jenis kelamin

: perempuan

4. Status

: menikah

5. Agama

: islam

6. Suku/ bangsa

: jawa/indonesia

7. Bahasa

: jawa, indonesia

8. Pendidikan

: SMA

9. Pekerjaan

: staf UPN

10. Alamat/ nomor telp: Sidoarjo

11. Penanggung jawab: TNI-ADII. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :

Nyeri pada luka post amputasi pedis dekstra2. Riwayat penyakit sekarang :

Pada tanggal 7 Oktober 2013 ibu jari kaki kanan pasien melepuh, lalu 2 hari berikutnya luka tersebut terkelupas, selama 2 minggu luka tersebut dirawat oleh pasien sendiri tapi tidak kunjung sembuh, lalu pasien datang ke UGD pada tanggal 21 Oktober 2013, lalu di cek gula darah acak dan hasilnya 360 kemudian pasien dipindahkan ke paviliun III dengan kondisi terdapat luka gangren di bagian ibu jari kaki kanannya, luka sudah nekrosis kemudian pada tanggal 28 oktober 2013 dilakukan operasi amputasi dan debridemen I pada ibu jari pedis dekstra, setelah dilakukan perawatan selama 2 minggu, tidak ada perbaikan pada luka, infeksi menjalar sampai bagian tibia dan fibula, lalu dilakukan debridemen II pada tanggal 6 November 2013, setelah itu dilakukan perawatan luka tetapi tidak ada perbaikan, pada tanggal 10 November pasien dianjurkan untuk amputasi tetapi pasien menolak untuk tindakan amputasi, sehingga pasien diminta untuk menandatangani surat pernyataan menolak amputasi, lalu setelah pasien menolak tindakan operasi, luka pasien hanya dirawat saja dan diberi obat antibiotik. Lalu pada tanggal 21 November 2013 pasien setuju untuk dilakukan amputasi dan pada tanggal 22 November 2013 dilakukan amputasi AK. Saat dikaji pada tanggal 24 November 2013 kondisi luka post op kemerahan, tidak ada pus, tidak ada bau dan cairan rembesan berwarna kemerahan.3. Riwayat penyakit dahulu :

Pada tahun 2011 pasien pernah dirawat di ICU RSAL Dr. Ramelan Surabaya dengan diagnosa medis DM hiperglikemi + KAD + Sepsis.

4. Riwayat kesehatan keluarga :

diabetes melitus (+) (paman)Hipertensi (-)

Susunan keluarga (genogram) :

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: pasien

: serumah5. Riwayat alergi :

Tidak ada alergi obat dan makanan

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap kesehatan (keyakinan terhadap kesehatan & sakitnya)

Menurut pasien kesehtatan sangat penting. Pasien mengatakan jika hanya sakit ringan seperti demam, pasien mengobati sendiri dengan obat yang dibeli dari apotek, jika pasien sakit berat seperti yang diderita sekarang pasien langsung datang ke rumah sakit.2. Pola aktivitas dan latihan

a. Kemampuan perawatan diri

Sebelum masuk rumah sakit :

Semua kegiatan seperti : mandi, berpakaian/berdandan, eliminasi/toileting,mobilitas di tempat tidur,berpindah,berjalan,naik tangga,berbelanja,memasak, dan pemeliharaan rumah dilakukan secara mandiri

Masuk rumah sakit :

Semua kegiatan seperti : mandi, berpakaian/berdandan, eliminasi/toileting, berpindah, dilakukan dengan bantuan dari orang lain dan alat, namun untuk mobilitas di tempat tidur pasien melakukannya dengan mandiri

Alat bantu : pispot dan kursi roda

b. Kebersihan diri

Di rumah

di rumah sakitMandi : 2 x/hr

Mandi : seka 2x/hr

Gosok gigi : 3x/hr

Gosok gigi : 2x/hr

Keramas : 3x/mgg

Keramas : belum pernah

Potong kuku : 1x/mgg

Potong kuku : belum pernah

c. Aktivitas sehari-hari : bekerja di UPN

d. Rekreasi : nonton TV dan jalan-jalan

e. Olahraga : pasien jarang berolah raga

3. Pola istirahat dan tidur

Di rumah

di rumah sakitWaktu tidur : tidak tidur Siang

Waktu tidur : Siang 12.00-13.00Malam 21.00-05.00Malam: tidur mulai jam 21.00 dan sering terbangun pada malam hariJumlah jam tidur : 8 jam

Jumlah jam tidur : 6 jamMasalah di RS : terbangun dini

4. Pola nutrusi- metabolik

a. Pola makan

Di rumah

di rumah sakitFrekuensi

: 3x/hari

Frekuensi: 3 x/hariJenis

: nasi,lauk,sayurJenis: nasi,lauk,sayur,buahPorsi

: 1 porsi habis

Porsi

: 1/4 porsiPantangan

: tidak ada

Diit khusus: diet DM 2100 kaloriMakanan disukai: baksoSelama di Rumah Sakit nafsu makan berkurang karena pasien menderita stomatitis di mulutnya, pasien tidak mengalami kesulitan menelan, pasien tidak memakai gigi palsu dan NG Tube.b. Pola minum

Di rumah

di rumah sakitFrekuensi

: 9-10 x/hari

frekuensi: 6-7 x/hariJenis

: air putih, teh

jenis

: air putihJumlah

: 3000 cc

jumlah

: 2500ccMinuman disukai : juice jeruk5. Pola eliminasi

a. Buang air besar

Di rumah

di rumah sakitFrekuensi

: 1 x/hariFrekuensi : Konsistensi: lembekkonsistensi :Warna: kuning kecokelatanMasalah di RS: pada saat dikaji pasien belum BABb. Buang air kecil

Di rumah

di rumah sakitFrekuensi

:8-9 x/hariFrekuensi: 5-6 x/hariJumlah

: 1500 ccjumlah

: 1200 ccWarna

: kekuninganwarna

: kekuninganMasalah di RS: tidak ada masalah dengan pengeluaran urine6. Pola kognitif perseptual

Pasien dapat berbicara dengan normal tanpa ada gangguan dan pasien dapat membaca dengan baik, bahasa yang digunakan sehari-hari adalah bahasa indonesia.

Tingkat ansietas: pasien berada pada tingkat ansietas yang ringan, pasien merasa cemas karena luka yang diderita tidak kunjung sembuh.

Kemampuan interaksi: pasien dapat berinteraksi dengan baik

Nyeri

: pasien merasakan nyeri pada luka post amputasi AK hari ke 3P= nyeri karena luka post amputasi AKQ= nyeri beratR= nyeri pada bagian kaki kanan post amputasi AKS= skala 7T= sering di rasakan7. Pola konsep diri

Harga diri: pasien mengatakan harga dirinya terganggu karena pasien malu hanya memiliki satu kaki Ideal diri: tidak terganggu Identitas diri: tidak terganggu Gambaran diri: pasien mengatakan gambaran dirinya terganggu karena merasa tidak sempurna Peran diri: selama pasien masuk rumah sakit peran sebagai ibu dan seorang istri menjadi terganggu Citra diri: terganggu, pasien mengatakan kehidupannya tidak akan sama lagi seperti dulu8. Pola koping

Masalah utama selama MRS (Penyakit, biaya, perawatan diri):

Penyakit yang diderita pasien membuatnya tidak dapat melakukan pekerjaan rumah tangga dan tidak dapat bekerja di kantor serta berkumpul dengan teman-temannya, selama ini biaya ditanggung oleh TNI AD dan untuk perawatan sehari-hari selama di rumah sakit semua dibantu oleh keluarga.Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya :

Pasien sebelum sakit mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, namun selama sakit di RS pasien hanya tiduran di kamar dan jika beraktivitas dibantu orang lain dan alat bantu.Kemampuan adaptasi :Pasien mampu beradaptasi dengan baik dengan lingkungan rumah sakit serta dengan pasien yang lain

9. Pola seksual-reproduksi

Menstruasi terakhir: 3 minggu lalu dari pengkajianMasalah menstruasi: pasien tidak pernah mengalami disminorhea selama menstruasiPap smear terakhir: pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan pap smearPemeriksaan payudara sendiri tiap bulan : pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan payudara sendiri setiap bulanMasalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : selama pasien dirawat di rumah sakit hubungan seksual dengan suami terganggu 10. Pola peran-hubungan

Pekerjaan

: pasien bekerja sebagai staf di UPNKualitas bekerja

: baikHubungan dengan orang lain: baikSistem pendukung

: pasanganMasalah keluarga mengenai perawatan di RS : tidak ada11. Pola nilai- kepercayaan

Agama

: islampelaksanaan ibadah: selama di rumah sakit pasien tidak melakukan ibadah agamaPantangan agama: iya sesuai dengan agamaMeminta kunjungan rohaniawan : tidak

IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (review of system)

1. Tanda-tanda vital

a. Suhu

:37,8oC

b. Nadi

: 84x/menit

c. Tekanan darah: 130/80mmHg

d. Frekuensi napas: 24x/menit

e. Tinggi badan: 165cm

f. Berat badan:SMRS: 55 kg, MRS: 60kg

2. Sistem pernapasan (breath)

Inspeksi: bentuk dada simetris, pola nafas reguler, pasien tidak batuk Palpasi: vokal fremitus lapang paru tidak meningkat dan tidak menurun Perkusi: suara perkusi sonor Auskultasi: suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan 3. Sistem kardiovaskuler (blood)

Inspeksi: terdapat edema pada kaki kiri Palpasi: ictus cordis berada di ICS 5 lebar 1 cm, nadi 84 x/menit, CRT > 2 detik, akral hangat Perkusi: tidak ada pembesaran jantung dan nyeri dada Auskultasi: bunyi jantung normal (S1 S2 tunggal), tidak ada bunyi tambahan4. Sistem persarafan (brain)Kesadaran kompos mentis, GCS 15, koordinasi gerak baik, pasien tidak kejang5. Sistem perkemihan (bladder)Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih, genetalia bersih, ekskresi normal/tidak nyeri, jumlah urine selama di rumah sakit 2500cc/hari, warna kekuningan.6. Sistem pencernaan (bowel)

Inspeksi: abdomen datar, tepi perut dan umbilikus tidak menonjol, tidak ada bendungan pembuluh darah di kulit abdomen Palpasi

: tidak ada pembesaran hepar dan lien, tidak ada nyeri tekan Perkusi

: tidak ada asites Auskultasi: bising usus 10 x/menit7. Sistem muskuloskeletal (bone)Terdapat luka amputasi pada femur dekstra, tidak ada fraktur, kemampuan menggenggam baik, tulang simetris. Kondisi luka post op kemerahan, tidak ada pus, tidak ada bau dan cairan rembesan berwarna kemerahan.8. Sistem integumen

Akral hangat, terdapat edema di kaki kiri, terdapat luka gangren di kaki kanan dan ada warna kemerahan dikaki kanan hingga lutut, tidak ada krepitasiP= nyeri karena luka post amputasi AKQ= nyeri beratR= nyeri pada bagian kaki kanan post amputasi AK

S= skala 7T= sering di rasakan9. Sistem penginderaan

Mata: bentuk mata normal, konjungtiva tidak anemis, gerakan bola mata normal, kondisi penglihatan minus 2, pasien tidak buta warna

Hidung: septum nasi ditengah, sekret jernih, polip (-), tidak ada gangguan penciuman

Telinga: lubang telinga bersih, membran timpani terang, tidak ada gangguan pendengaran10. Sistem reproduksi dan genetalia

Sistem genetalia bersihV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

Tanggal 18 November 2013

SGPT 22 U/L

(0-34)

SGOT 60 U/L

(0-31)

Glukosa 174mg/dl(70-105)

BUN 14,6 mg/dl(8,0-23,0)

Creatinin 0,9 mg/dl(0,7-1,4)

Albumin 2,4 g/dl(3,8-5,1)

Tanggal 22 November 2013Hb: 9,8 gr/dl

(11,0-16,0)Leukosit: 34.500 mm3 (4.000-10.000)Albumin: 2.0 g/dl(3,8-5,1)GDA: 112Tanggal 23 November 2013

Glukosa 100 mg/dl(70-105)

Albumin: 2.0 g/dl(3,8-5,1)

Na 130,2 mmol/L (135-145)K 4,43 mmol/L

(3,5-5)

Cl 101,8 mmol/L(95-108)

Leukosit: 34.500 mm3 (4.000-10.000)

Hb: 9,8 gr/dl

(11,0-16,0)Hematokrit 28,8 %(37,0-54,0)Tanggal 24 November 2013

GDA 742. Photo

Foto thoraks tanggal 14 November 2013Hasilnya, Kesan cardiomegali dengan peningkatan bronchovaskuler (susp. broncitis)VI. TERAPI

Tanggal 24 November 1013

Meropenem 3x1 mg (IV)Asplet 1x1 tabletVitaneuron 2x1 tabletHumalog mix 32 0 32 (SC)Infuse OfloxacinLantus 10 ui (SC) pukul 22.00Tranfusi PRC 2 bag

Tranfusi albumin 20%

Ketorolac 3x30 mg (IV)Surabaya, .........................................

Mahasiswa

ANALISA DATA

Nama klien: Ny. Y

Ruangan/ kamar : paviliun III/ 5

Umur

: 39 tahun

No. RM: 00-00-41-XX-XXNODATAPENYEBABMASALAH

1DS : pasien mengatakan nyeri di daerah luka pada bagian kaki kanan

P= nyeri karena luka post amputasi AK

Q= nyeri berat

R= nyeri pada bagian kaki kanan post amputasi AK

S= skala 6

T= sering di rasakan

DO : pasien terlihat kesakitan dan pasien terlihat mengerutkan dahicidera fisik/ jaringan dan trauma sarafGangguan rasa nyaman ( nyeri )

2DS : pasien mengatakan luka masih merembesDO :

Terdapat luka post amputasi hari ke 3

kemerahan

Pus (+) Bau (-)

Luka tampak sedikit basah

Drain darah 1 cc

Amputasi bedahKerusakan integritas jaringan

3DS: pasien mengatakan luka amputasi kapan sembuhnyaDO:

Leukosit 34.500 (4.000-10.000)

S : 37,8

N: 84x/menit

TD: 130/80 mmHg

RR: 24x/menitSistem daya tahan tubuh yang menurunInfeksi (sepsis)

4DS: pasien mengatakan tidak bisa tidur tadi malam

DO: Pasien tampak tegang dan gelisah

Jumlah jam tidur di rumah : 8 jam, Jumlah jam tidur di RS : 6 jam dan sering terbangun karena nyeri

Nyeri pada luka post amputasiGangguan pola istirahat tidur

5DS: Pasien mengatakan sesak dan nafas terasa beratDO:

S: 37,8

N: 84x/menit

TD: 130/80 mmHg

RR: 24x/menit

Kelelahan otot pernafasanPerubahan pola nafas

6DS : pasien mengatakan takut kalau kakinya di amputasi

DO : Pasien menangis saat bercerita Pasien tampak gelisah

Pasien tidak mau di tinggal keluarga

Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

Ansietas

7DS : pasien mengatakan tidak bisa bergerak dengan leluasa

DO :

Pergerakan pasien masih terhambat

Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan bantuan dari keluarga Pasien tidak dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara mandiri

Kegiatan pasien dibantu keluarga

rasa nyeri pada luka di kakiHambatan mobilitas fisik

8DS: pasien mengatakan tidak mandi, hanya di seka saja

DO: Rambut pasien tampak kotor dan kusut Kegiatan di bantu keluarga

Wajah tampak kusamHambatan mobilitas fisikDefisit perawatan diri

PRIORITAS MASALAH

Nama klien: Ny. Y

Ruangan/ kamar : paviliun III/ 5

Umur

: 39 tahun

No. RM: 00-00-41-XX-XX

NOMASALAH KEPERAWATANTANGGALPARAF

ditemukanteratasi

1.

2.

3.

4.

5.6.

7.

8.

Ganguan rasa nyaman( nyeri ) berhubungan dengan cidera fisik/ jaringan dan trauma sarafGangguan integritas jaringan berhubungan dengan amputasi bedahPerubahan pola nafas b.d kelelahan otot pernafasan

Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kakiAnsietas b.d kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.Infeksi (sepsis) b.d Sistem daya tahan tubuh yang menurunGangguan pola istirahat tidur b.d nyeri pada luka post amputasi

Defisit perawatan diri b.d Hambatan mobilitas fisik

39 th

30