BAB I

PENDAHULUAN

Kanker Payudara merupakan kanker terbanyak kedua setelah kanker leher

rahim di Indonesia. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita

kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut. Gejala permukaan kanker

payudara sering tidak disadari atau dirasakan dengan jelas oleh penderita sehingga

banyak penderita yang berobat dalam keadaan lanjut. Hal inilah yang

menyebabkan tingginya angka kematian kanker payudara. Padahal Pada stadium

dini kanker payudara masih dapat dicegah.

. Perlu upaya peningkatan kesehatan untuk menangani kanker payudara.

Pengobatan kanker payudara memerlukan teknologi canggih, keterampilan dan

pengalaman yang luas Oleh karena itu diperlukan pengetahuan mengenai

modalitas terapi yang dapat digunakan dalam tatalaksana kanker payudara.

1

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Terapi Bedah

2.1.1 Operasi Konservasi Payudara (Breast Conserving Surgery)

Jenis operasi ini kadang-kadang disebut parsial (atau segmental)

mastektomi. Operasi ini hanya mengangkat bagian dari payudara yang terkena

kanker, tapi berapa banyak jaringan payudara yang diangkat tergantung pada

ukuran dan lokasi tumor dan faktor lainnya. Jika terapi radiasi diberikan setelah

operasi, klip logam kecil (yang akan muncul di sinar-x) dapat ditempatkan di

dalam payudara selama operasi untuk menandai daerah untuk perawatan radiasi.

Lumpectomy hanya mengangkat benjolan payudara dan margin sekitar jaringan

normal. Quadrantectomy mengangkat lebih banyak jaringan payudara

dibandingkan dengan lumpectomy. Untuk quadrantectomy, seperempat dari

payudara akan diangkat. Terapi radiasi biasanya diberikan setelah operasi. Jika

kemoterapi adjuvan harus diberikan juga, radiasi biasanya ditunda sampai

kemoterapi selesai.

2

Gambar 1. Operasi konservasi payudara. Garis putus-putus menunjukkan daerah yang berisi tumor yang diangkat dan beberapa kelenjar getah bening yang dapat

diangkat.

Jika sel kanker ditemukan di salah satu tepi potongan jaringan yang

diambil, dikatakan memiliki margin positif. Bila tidak ada sel kanker ditemukan

di tepi jaringan, dikatakan memiliki margin negatif atau jelas. Kehadiran margin

positif berarti bahwa mungkin masih ada beberapa sel kanker setelah operasi. Jika

ahli patologi menemukan margin positif dalam jaringan yang diambil dengan

operasi, ahli bedah mungkin perlu untuk kembali mengangkat jaringan payudara

lainnya. Operasi ini disebut re-eksisi. Jika ahli bedah tidak dapat mengangkat

jaringan payudara untuk mendapatkan margin bedah yang jelas, maka diperlukan

mastektomi.

Bagi sebagian besar wanita dengan stadium I atau II kanker payudara,

operasi konservasi payudara (BCS) ditambah terapi radiasi sama efektifnya

dengan mastektomi. Tapi operasi konservasi payudara bukanlah pilihan untuk

semua wanita dengan kanker payudara. Terapi radiasi kadang-kadang bisa

dihilangkan sebagai bagian dari terapi konservasi payudara. Namun Hal ini masih

kontroversial, sehingga wanita dapat mempertimbangkan untuk menjalani BCS

tanpa terapi radiasi jika mereka berumur maksimal 70 tahun dan beberapa hal

berikut ini:

3

Tumor berukuran < 2 cm atau dengan margin yang jelas.

Tumor adalah reseptor-positif hormon, dan mendapatkan terapi hormon

(seperti tamoxifen atau aromatase inhibitor).

Tidak ada kelenjar getah bening mengandung kanker.

Efek samping dari operasi ini dapat termasuk rasa sakit, pembengkakan

sementara, nyeri, dan jaringan parut keras yang terbentuk di tempat pembedahan.

Seperti semua operasi, perdarahan dan infeksi di lokasi bedah juga mungkin.

2.1.2 Mastektomi

Mastektomi adalah pembedahan untuk mengangkat seluruh payudara.

Semua jaringan payudara diangkat, kadang-kadang bersama dengan jaringan lain

di dekatnya.

Modifikasi mastektomi radikal: Pembedahan untuk mengangkat seluruh

payudara yang memiliki kanker, banyak kelenjar getah bening di bawah lengan,

lapisan atas otot-otot dada, dan kadang-kadang, bagian dari otot-otot dinding

dada.

4

Gambar 2. Modifikasi mastektomi radikal. Garis putus-putus menunjukkan di mana seluruh payudara dan beberapa kelenjar getah bening akan diangkat. Bagian

dari otot dinding dada juga dapat diangkat

Simple mastektomi: prosedur ini disebut juga mastektomi total, dilakukan

pengangkatan seluruh payudara, termasuk puting, serta mengangkat kelenjar getah

bening ketiak atau jaringan otot dari bawah payudara. Kadang-kadang kedua

payudara diangkat (mastektomi ganda), dapat juga sebagai operasi pencegahan

pada wanita berisiko sangat tinggi untuk kanker payudara.

Gambar 3. Total (simpel) mastektomi. Garis putus-putus menunjukkan di mana seluruh payudara diangkat. Beberapa kelenjar getah bening di bawah lengan juga

diangkat.

5

Mastektomi radikal: Dalam operasi yang luas ini, dokter bedah

mengangkat seluruh payudara, kelenjar getah bening aksila, dan otot dinding dada

di bawah payudara. Operasi ini jarang dilakukan sekarang. Operasi ini masih

dapat dilakukan untuk tumor besar yang tumbuh ke dalam otot dada di bawah

payudara. Efek samping dari prosedur ini yaitu rasa sakit pasca-operasi,

perubahan bentuk payudara, infeksi luka, hematoma (penumpukan darah di luka),

dan seroma (penumpukan cairan bening pada luka).

Gambar 4. Mastektomi radikal: mengangkat seluruh payudara, kelenjar getah bening aksila, dan otot dinding dada di bawah payudara

2.1.3 Memilih Antara Operasi Konservasi Payudara dan Mastektomi

Keuntungan utama dari operasi konservasi payudara (BCS) adalah

sebagian besar payudaran dapat dipertahankan. Kerugiannya adalah harus

dilakukan terapi radiasi minimal selama 5 sampai 6 minggu-setelah operasi. Tapi

pilihan akan tergantung pada sejumlah faktor, seperti:

1. Bagaimana perasaan pasien tentang kehilangan payudaranya?

2. Bagaimana perasaan pasien tentang mendapatkan terapi radiasi?

6

3. Seberapa jauh pasien harus melakukan perjalanan untuk mendapat

pengobatan dan berapa banyak waktu yang dibutuhkan untuk memiliki

terapi radiasi?

4. Apakah pasien akan melakukan operasi rekonstruksi setelah operasi

mastektomi?

Untuk beberapa wanita, mastektomi menjadi pilihan yang lebih baik.

Operasi konservasi payudara biasanya tidak dianjurkan untuk:

1. Wanita yang telah mendapat terapi radiasi pada payudara yang terkena.

2. Wanita dengan 2 atau lebih bidang kanker pada payudara yang sama yang

terlalu jauh untuk dihapus melalui 1 sayatan bedah

3. Wanita dengan BCS bersama dengan re-eksisi dimana kanker belum

sepenuhnya diangkat

4. Wanita dengan penyakit jaringan ikat seperti scleroderma atau lupus,

sehingga sangat sensitif terhadap efek samping dari terapi radiasi

5. Ibu hamil yang membutuhkan radiasi saat masih hamil

6. Wanita dengan tumor > 5 cm yang tidak mengecil dengan kemoterapi

neoadjuvant

7. Wanita dengan kanker payudara inflamasi

8. Wanita dengan kanker yang relatif besar untuk ukuran payudara mereka

9. Wanita muda dengan kanker payudara dan mutasi BRCA beresiko sangat

tinggi untuk terjadinya kanker yang residif sehingga dapat memilih

mastektomi untuk mencegah hal tersebut.

Pilihan mastektomi bukan operasi konservasi payudara ditambah radiasi hanya

menurunkan resiko terkena kanker payudara yang residif di payudara yang sama.

Ini tidak menurunkan kemungkinan kanker datang kembali di bagian lain dari

tubuh.

2.1.4 Operasi Kelenjar Getah Bening

Untuk menentukan apakah kanker payudara telah menyebar ke KGB

dengan mengangkat satu atau lebih KGB aksila dan dilakukan pemeriksaan PA.

7

Ketika KGB mengandung sel-sel kanker, ada kemungkinan lebih tinggi bahwa

sel-sel kanker juga menyebar melalui aliran darah ke bagian tubuh lain.

Aksila Limph Node Disection (ALND): Dalam prosedur ini, di mana dari

10-40 (meskipun biasanya kurang dari 20) kelenjar getah bening akan dihapus

dari aksila dan diperiksa untuk penyebaran kanker. ALND biasanya dilakukan

pada waktu yang sama dengan mastektomi atau BCS, tetapi dapat dilakukan pada

operasi kedua. ALND dapat dilakukan jika biopsi sebelumnya telah menunjukkan

salah satu atau lebih dari kelenjar getah bening ketiak memiliki sel kanker.

Gambar 5. Axillary Lymph Node Dissection: 10-40 (meskipun biasanya kurang dari 20) kelenjar getah bening akan dihapus dari aksila dan diperiksa untuk

penyebaran kanker

Sentinel Limph Node Biopsi (SLNB): Meskipun kelenjar getah bening

aksila diseksi (ALND) adalah operasi yang aman dan memiliki efek samping yang

rendah, mengangkat banyak KGB meningkatkan kemungkinan lymphedema

setelah operasi sehingga dapat digunakan Sentinel Limph Node Biopsi (SLNB)

untuk melihat apakah kanker telah menyebar ke KGB tanpa mengangkat banyak

KGB. Dalam prosedur ini dilakukan pengangkatan KGB yang cenderung

mengandung sel-sel kanker (node sentinel) dan dilakukan peyuntikkan zat

radioaktif dan / atau pewarna biru ke dalam tumor, daerah di sekitarnya, atau

daerah sekitar puting. Pembuluh limfatik akan membawa zat ini ke dalam node

8

sentinel. Jika kanker ditemukan dalam KGB sentinel, dapat dilakukan diseksi

aksila seluruhnya. Jika tidak ada sel kanker yang terlihat di KGB pada saat

operasi, atau jika node sentinel tidak diperiksa pada saat operasi, KGB akan

diperiksa beberapa hari berikutnya. Jika tidak ada kanker di node sentinel

menandakan bahwa kanker tidak menyebar ke KGB lainnya, sehingga tidak

diperlukan operasi KGB lebih lanjut. Jika node sentinel memiliki sel-sel kanker,

ahli bedah akan melakukan ALND penuh untuk melihat berapa banyak KGB

lainnya terlibat.

Gambar 6. Sentinel biopsi kelenjar getah bening payudara. Sebuah zat radioaktif dan / atau pewarna biru disuntikkan dekat tumor (panel pertama). Bahan yang disuntikkan terdeteksi secara visual dan / atau dengan probe yang mendeteksi radioaktivitas (panel tengah). Kelenjar getah bening sentinel (kelenjar getah

bening pertama yang mengandung bahan pewarna) akan dihapus dan diperiksa untuk sel-sel kanker (panel terakhir).

9

Kemungkinan efek samping dari ALND ataupun SLND yaitu nyeri,

pembengkakan, pendarahan, dan infeksi. Efek samping jangka panjang adalah

lymphedema karena setiap kelebihan cairan di lengan biasanya kembali ke dalam

aliran darah melalui sistem limfatik, menghilangkan KGB menyebabkan blok

drainase dari lengan sehingga cairan tertumpuk.

Gambar 6. Tatalaksana Pada Lymphedem

2.2. Terapi Radiasi

Terapi radiasi adalah pengobatan dengan sinar berenergi tinggi atau

partikel yang merusak sel-sel kanker. Radiasi pada payudara diberikan setelah

operasi konservasi payudara untuk membantu menurunkan kemungkinan kanker

timbul lagi pada payudara atau kelenjar getah bening di dekatnya. Radiasi juga

dapat direkomendasikan setelah mastektomi pada pasien baik dengan kanker yang

lebih besar dari 5 cm, atau bila kanker ditemukan di kelenjar getah bening.

Radiasi juga digunakan untuk mengobati kanker yang telah menyebar ke daerah

lain, misalnya ke tulang atau otak.

10

2.2.1 Radiasi Sinar Eksternal

Radiasi difokuskan dari mesin di luar tubuh pada daerah yang terkena

kanker. Tingkat radiasi tergantung pada apakah mastektomi atau operasi

konservasi payudara (BCS) telah dilakukan dan apakah kelenjar getah bening

terlibat.

Jika mastektomi dilakukan dan tidak ada kelenjar getah bening menderita

kanker, radiasi ditargetkan pada dinding dada. Jika BCS dilakukan, seluruh

payudara mendapat radiasi dan radiasi ekstra diberikan ke daerah payudara

dimana kanker telah diangkat untuk mencegah kanker datang kembali di daerah

itu. Radiasi diberikan pada akhir setelah perawatan untuk seluruh payudara. Jika

kanker ditemukan pada kelenjar getah bening di bawah lengan, radiasi dapat

diberikan untuk daerah ini juga. Dalam beberapa kasus, daerah yang diberi radaisi

juga mencakup kelenjar supraklavikula limfe dan kelenjar getah bening mamaria

interna (KGB di bawah payudara di tengah dada).

Terapi radiasi eksternal biasanya dimulai satu bulan setelah operasi. Jika

kemoterapi harus diberikan juga, terapi radiasi biasanya ditunda sampai

kemoterapi selesai. Radiasi payudara diberikan 5 hari seminggu sekitar 5 sampai 6

minggu.

Accelerated breast irradiation: Pemberian radiasi dalam dosis yang lebih

besar menggunakan perawatan yang lebih sedikit dikenal sebagai terapi radiasi

hypofractionated. Bila dibandingkan dengan memberikan radiasi lebih dari 5

minggu, memberikan radiasi hanya 3 minggu sama baiknya di menjaga kanker

dari datang kembali payudara yang sama selama 10 tahun pertama setelah

pengobatan. Dosis yang lebih besar dari radiasi diberikan setiap hari, namun tentu

saja radiasi disingkat menjadi hanya 5 hari. Terapi radiasi intraoperatif (IORT)

adalah pendekatan lain yang memberikan dosis tunggal besar radiasi di ruang

operasi tepat setelah BCS (sebelum sayatan payudara ditutup).

3D-konformal radioterapi: Dalam teknik ini, radiasi diberikan dengan

mesin-mesin khusus sehingga ditujukan pada daerah dimana tumor berada

11

sehingga memungkinkan payudara yang sehat akan terhindar dari radiasi.

Perawatan diberikan dua kali sehari selama 5 hari. Karena hanya sebagian dari

payudara diobati, hal ini dianggap sebagai bentuk Accelerated breast irradiation

parsial.

Efek samping jangka pendek dari radiasi eksternal yaitu pembengkakan

pada payudara, perubahan kulit payudara seperti terbakar sinar matahari, dan

kelelahan. Wanita yang mendapatkan terapi radiasi payudara mungkin memiliki

masalah menyusui nantinya. Radiasi pada payudara juga kadang-kadang dapat

merusak beberapa saraf ke lengan. Ini disebut plexopathy brakialis dan dapat

menyebabkan mati rasa, nyeri, dan kelemahan pada bahu, lengan dan tangan.

Terapi radiasi dari kelenjar getah bening aksila juga dapat menyebabkan

lymphedema.

2.2.2 Radiasi Sinar Internal

Brachytherapy (radiasi interna) merupakan prosedur dimana biji

radioaktif atau pelet ditempatkan ke dalam jaringan payudara sebelah kanker. Hal

ini sering digunakan pada pasien yang melakukan BCS sebagai cara untuk

menambah dorongan ekstra radiasi ke situs tumor (bersama dengan radiasi

eksternal untuk seluruh payudara). Radiasi tidak diberikan ke seluruh payudara.

Brachytherapy diberikan berdasarkan ukuran tumor, lokasi, dan faktor lainnya.

Brachytherapy interstisial: Dalam pendekatan ini kateter dimasukkan ke

dalam payudara di sekitar wilayah kanker telah diangkat. Pelet radioaktif

dimasukkan ke dalam kateter untuk jangka waktu yang singkat setiap hari dan

kemudian dihilangkan.

Brachytherapy intrakaviter: Ini adalah cara paling umum untuk memberikan

brachytherapy pada pasien kanker payudara dan dianggap sebagai bentuk

Accelerated breast irradiation parsial. Sebuah perangkat dimasukkan ke dalam

ruang yang tersisa dari BCS dan dibiarkan di tempat sampai pengobatan selesai.

Ada beberapa perangkat yang berbeda yang dapat digunakan: MammoSite®,

SAVI®, Axxent®, dan Contura®. Semua perangkat tersebut masuk ke payudara

12

melalui kateter kecil (tabung). Akhir perangkat di dalam payudara kemudian

diperluas sehingga tetap aman di tempat yang tepat untuk seluruh pengobatan.

Brachytherapy intrakaviter memiliki efek samping kemerahan, memar, nyeri

payudara, dan infeksi pada payudara. Untuk setiap pengobatan, perawatan

diberikan dua kali sehari selama 5 hari sebagai pasien rawat jalan.

2.3 Kemoterapi

Kemoterapi (kemo) adalah pengobatan dengan obat anti-kanker yang

dapat diberikan secara intravena (disuntikkan ke pembuluh darah) atau melalui

oral. Obat-obatan melalui aliran darah untuk mencapai sel-sel kanker di sebagian

besar tubuh. Kemo diberikan dalam siklus, dengan masing-masing periode

perawatan diikuti oleh periode pemulihan. Pengobatan biasanya berlangsung

selama beberapa bulan.

2.3.1 Waktu Penggunaan Kemoterapi

Setelah operasi (kemoterapi adjuvant): Terapi diberikan kepada pasien

dengan tidak ada bukti kanker setelah operasi (terapi adjuvant). Pembedahan

digunakan untuk mengangkat semua kanker yang dapat dilihat dan terapi adjuvant

digunakan untuk membunuh sel-sel kanker yang tidak terdeteksi. Terapi ajuvant

setelah operasi konservasi payudara atau mastektomi mengurangi risiko kanker

payudara datang kembali. Radiasi, kemoterapi, terapi target, dan terapi hormon

semua dapat digunakan sebagai pengobatan adjuvant.

Sebelum operasi (kemoterapi neoadjuvant): Terapi neoadjuvant

menggunakan perawatan yang sama yang digunakan seperti terapi adjuvant. Tidak

ada perbedaan antara pemberian kemoterapi sebelum atau setelah operasi.

Manfaat utama dari kemoterapi neoadjuvant adalah bahwa yaitu pada kanker

stadium lanjut dimana kanker terlalu besar untuk diangkat melalui pembedahan

sehingga dengan kemoterapi neoadjuvant dapat mengecilkan kanker besar

sehingga cukup kecil untuk dihilangkan dengan pembedahan, selain itu dokter

dapat melihat bagaimana kanker merespon obat kemo. Jika tumor tidak menyusut

dengan set pertama obat kemoterapi, maka diperlukan obat kemoterapi lain.

13

Untuk kanker payudara stadium lanjut: Kemo juga dapat digunakan

sebagai pengobatan utama untuk wanita yang kanker telah menyebar di luar

payudara dan daerah ketiak, baik saat didiagnosis atau setelah perawatan awal.

Panjang pengobatan tergantung pada apakah kanker menyusut, berapa banyak

menyusut, dan bagaimana seorang wanita mentolerir pengobatan kemoterapi ini.

2.3.2 Pemberian Kemoterapi

Kemoterapi paling efektif ketika kombinasi dari lebih dari satu obat yang

digunakan. Obat kemoterapi yang paling umum digunakan untuk kanker payudara

dini meliputi anthracyclines (seperti doxorubicin / Adriamycin® dan epirubicin /

Ellence®) dan taxanes (seperti paclitaxel / Taxol® dan docetaxel / Taxotere®).

Ini dapat digunakan dalam kombinasi dengan obat lain tertentu, seperti

fluorouracil (5-FU) dan siklofosfamid (Cytoxan®).

Beberapa kombinasi obat kemoterapi yang sering digunakan untuk kanker

payudara dini:

1. CAF (atau FAC): siklofosfamid, doxorubicin (adriamycin), dan 5-FU

2. TAC: docetaxel (Taxotere), doxorubicin (adriamycin), dan siklofosfamid

3. AC → T: doxorubicin (adriamycin) dan siklofosfamid diikuti oleh

paclitaxel (Taxol) atau docetaxel (Taxotere).

4. FEC: → T, 5-FU, epirubicin, dan siklofosfamid diikuti oleh docetaxel

(Taxotere) atau paclitaxel (Taxol)

5. TC: docetaxel (Taxotere) dan siklofosfamid

6. TCH: docetaxel, carboplatin, dan trastuzumab (Herceptin) untuk HER2 /

neu tumor positif

Kombinasi lain yang kurang sering digunakan termasuk:

1. CMF: siklofosfamid (Cytoxan®), methotrexate, dan 5-fluorouracil

(fluorouracil, 5-FU)

2. A → CMF: doxorubicin (adriamycin), diikuti oleh CMF

3. EC: epirubicin (Ellence) dan siklofosfamid

14

4. AC: doxorubicin (adriamycin) dan siklofosfamid

5. Trastuzumab obat yang ditargetkan (Herceptin) dapat diberikan bersama

dengan kemoterapi untuk kanker payudara stadium awal ketika sel-sel

kanker dites positif HER2 (obat ini dibahas pada bagian tentang terapi

yang ditargetkan).

Dokter memberikan kemoterapi dalam siklus, dengan masing-masing periode

perawatan diikuti oleh periode istirahat untuk memberikan waktu tubuh untuk

pulih dari efek obat. Kemo dimulai pada hari pertama setiap siklus, tapi jadwal

bervariasi tergantung pada obat yang digunakan. Siklus yang paling sering 2 atau

3 minggu yang panjang diberikan untuk total waktu 3 sampai 6 bulan. Pengobatan

dapat lebih lama untuk kanker payudara stadium lanjut dan didasarkan pada

seberapa baik itu bekerja dan apa efek samping pada pasien.

Dosis kemoterapi padat: Dokter telah menemukan bahwa memberikan

agen kemoterapi tertentu dengan siklus yang lebih dekat dapat menurunkan

kemungkinan bahwa kanker akan datang kembali dan meningkatkan

kelangsungan hidup pada beberapa perempuan. Hal ini biasanya berarti

memberikan kemoterapi setiap 2 minggu. Sebuah obat (faktor pertumbuhan)

untuk membantu meningkatkan jumlah sel darah putih diberikan setelah

kemoterapi untuk memastikan kembali jumlah sel darah putih normal. Pendekatan

ini dapat digunakan untuk neoadjuvant dan pengobatan adjuvant.

2.3.3 Efek Samping Kemoterapi

Obat kemoterapi bekerja dengan sel-sel yang membelah dengan cepat,

itulah sebabnya mereka bekerja melawan sel-sel kanker. Tapi sel-sel lain dalam

tubuh, seperti yang di sumsum tulang, lapisan mulut dan usus, dan folikel rambut,

yang juga membelah dengan cepat mungkin akan terpengaruh oleh kemoterapi,

yang dapat menyebabkan efek samping. Efek samping kemoterapi tergantung

pada jenis obat, jumlah yang diambil, dan lamanya pengobatan. Beberapa efek

samping yang paling umum mungkin termasuk:

15

1. Rambut rontok

2. sariawan

3. Kehilangan nafsu makan atau nafsu makan meningkat

4. Mual dan muntah

5. Jumlah sel darah rendah

Kemo dapat mempengaruhi sel-sel sumsum tulang dalam pembentukan darah

yang dapat menyebabkan:

1. Peningkatan resiko infeksi (jumlah sel darah putih rendah)

2. Mudah memar atau pendarahan (jumlah trombosit rendah)

3. Kelelahan (jumlah sel darah merah rendah)

Efek samping ini biasanya berlangsung dalam waktu singkat dan hilang setelah

pengobatan selesai. Efek samping lain yang juga mungkin terjadi:

1. Perubahan menstruasi

2. Neuropati

3. Kerusakan Jantung

4. Hand-foot syndrome

5. Penurunan fungsi mental

6. Peningkatan risiko leukemia

7. Merasa tidak enak badan atau lelah

2.4 Terapi hormon

Terapi hormon adalah bentuk lain dari terapi sistemik. Hal ini paling

sering digunakan sebagai terapi adjuvant untuk membantu mengurangi risiko

kanker datang kembali setelah operasi, tetapi dapat digunakan sebagai pengobatan

neoadjuvant juga. Hal ini juga digunakan untuk mengobati kanker yang timbul

kembali setelah pengobatan atau telah menyebar.

Ovarium seorang wanita merupakan sumber utama dari hormon estrogen

sampai menopause. Setelah menopause, jumlah yang lebih kecil masih dibuat di

jaringan lemak tubuh, di mana hormon yang dibuat oleh kelenjar adrenal diubah

16

menjadi estrogen. Estrogen mendorong pertumbuhan kanker yang reseptor-positif

hormon. Sekitar 2 dari 3 kanker payudara adalah hormon reseptor-positif , mereka

mengandung reseptor untuk hormon estrogen (ER-positif kanker) dan atau

progesteron (PR-positif kanker). Kebanyakan jenis terapi hormon untuk kanker

payudara baik menghentikan estrogen yang bekerja pada sel-sel kanker payudara

atau menurunkan tingkat estrogen. Jenis pengobatan yang bermanfaat untuk

hormon kanker payudara reseptor-positif, tapi itu tidak membantu pasien yang

tumor hormon reseptor negatif (baik ER- dan PR-negatif).

2.4.1 Obat yang Menghalangi Estrogen

Tamoxifen: Tamoxifen memblok reseptor estrogen pada sel kanker

payudara sehingga menghentikan sel untuk tumbuh dan membelah sehingga

tamoxifen selain bertindak seperti anti-estrogen dalam sel-sel payudara.

Sementara tamoxifen bertindak seperti anti-estrogen dalam sel-sel payudara,

tamoxifen juga bertindak seperti estrogen di jaringan lain, seperti rahim dan

tulang. Karena bertindak seperti estrogen dalam beberapa jaringan tetapi seperti

anti-estrogen pada jaringan lain, maka disebut Selective Estrogen Receptor

Modulator (SERM).

Untuk wanita dengan hormon kanker payudara invasif reseptor positif,

mengambil tamoxifen setelah operasi selama 5 tahun mengurangi kemungkinan

kanker datang kembali. Hal ini juga menurunkan risiko kanker payudara baru

pada payudara lainnya. Bagi wanita yang telah dirawat untuk karsinoma duktal in

situ (DCIS) yaitu hormon reseptor-positif, meminum tamoxifen selama 5 tahun

menurunkan kesempatan dari DCIS datang kembali. Hal ini juga menurunkan

kemungkinan mendapatkan kanker payudara invasif.

Tamoxifen juga dapat menghentikan pertumbuhan dan bahkan

mengecilkan tumor pada wanita dengan kanker payudara metastatik. Hal ini juga

dapat digunakan untuk mengurangi risiko terkena kanker payudara pada wanita

berisiko tinggi. Obat ini diminum, paling sering sebagai pil. Efek samping yang

paling umum dari obat ini termasuk kelelahan, hot flashes, kekeringan vagina.

17

Walaupun jarang, obat ini dapat meningkatkan risiko pengembangan kanker

rahim (kanker rahim dan endometrium sarkoma) pada wanita yang telah melalui

menopause. Tergantung pada status menopause wanita, tamoxifen dapat memiliki

efek yang berbeda pada tulang. Pada wanita pre-menopause, tamoxifen dapat

menyebabkan beberapa penipisan tulang, tetapi pada wanita pasca-menopause

justru baik untuk kekuatan tulang.

Toremifene (Fareston®): Toremifene adalah obat yang mirip dengan

tamoxifen serta memiliki efek samping yang sama dan dapat digunakan untuk

mengobati kanker payudara metastatik. Obat ini tidak digunakan jika tamoxifen

telah digunakan.

Fulvestrant (Faslodex®): Fulvestrant adalah obat yang menghalangi

reseptor estrogen pertama dan bertindak seperti anti-estrogen ke seluruh tubuh.

Fulvestrant digunakan untuk mengobati kanker payudara metastatic dan

digunakan setelah pengobatan hormon lain (seperti tamoxifen dan aromatase

inhibitor sering) berhenti bekerja. Pemberian dilakukan dengan penyuntikan ke

pantat. Untuk bulan pertama, diberikan tiap 2 minggu. Setelah itu, diberikan

sebulan sekali. Efek samping jangka pendek umum dapat meliputi hot flashes,

berkeringat di malam hari, mual ringan, dan kelelahan .Karena blok estrogen,

secara teori, dapat melemahkan tulang (osteoporosis) jika pengobatan dalam

waktu yang lama. Pegobatan ini hanya disetujui oleh FDA untuk digunakan pada

wanita pasca-menopause dengan kanker payudara stadium lanjut yang tidak lagi

merespon tamoxifen atau toremifene sering dikombinasikan dengan hormon

luteinizing hormon releasing (LHRH) agonis untuk mematikan ovarium.

2.4.2 Perawatan Untuk Menurunkan Kadar Estrogen

Aromatase inhibitor (AI): Tiga obat yang menghentikan produksi

estrogen pada wanita pasca-menopause telah disetujui untuk mengobati kanker

pada stadium awal maupun stadium lanjut : letrozole (Femara), anastrozole

(Arimidex), dan exemestane (Aromasin). Mereka bekerja dengan menghalangi

enzim (aromatase) dalam jaringan lemak yang bertanggung jawab untuk membuat

18

sejumlah kecil estrogen pada wanita pasca-menopause. Mereka tidak bisa

menghentikan ovarium untuk membuat estrogen, sehingga mereka hanya efektif

pada wanita yang ovariumnya tidak bekerja (seperti setelah menopause). Obat ini

diminum setiap hari sebagai pil. Sejauh ini, masing-masing obat ini tampaknya

bekerja dalam mengobati kanker payudara.

Menggunakan obat ini, baik sendiri atau setelah tamoxifen, telah terbukti

lebih baik mengurangi risiko kanker datang kembali paling lambat hanya

menggunakan tamoxifen selama 5 tahun. Jadwal yang dikenal untuk membantu

meliputi:

1. Tamoxifen selama 2 sampai 3 tahun, diikuti oleh inhibitor aromatase (AI)

untuk menyelesaikan 5 tahun pengobatan

2. Tamoxifen selama 5 tahun, diikuti oleh AI selama 5 tahun

3. AI selama 5 tahun

Saat ini, pengobatan standar adalah dengan menggunakan obat ini selama

sekitar 5 tahun (atau bergantian dengan tamoxifen untuk total minimal 5 tahun).

Bagi wanita dengan kanker payudara stadium awal yang tidak melalui menopause

ketika mereka pertama kali didiagnosis, tamoxifen digunakan pertama, dan

kemudian AI dapat diberikan nanti jika mereka menjadi menopause selama

pengobatan.

AI cenderung memiliki lebih sedikit efek samping serius daripada

tamoxifen. AI tidak menyebabkan kanker rahim dan sangat jarang menyebabkan

gumpalan darah, namun dapat menyebabkan nyeri otot dan kekakuan sendi dan /

atau sakit. Rasa sakit sendi mungkin mirip dengan arthritis. Karena inhibitor

aromatase menghapus semua estrogen dari wanita setelah menopause, mereka

juga menyebabkan penipisan tulang, kadang-kadang menyebabkan osteoporosis

dan patah tulang. Banyak wanita yang diobati dengan inhibitor aromatase juga

diobati dengan obat untuk memperkuat tulang mereka, seperti bifosfonat atau

denosumab.

19

Ablasi ovarium: Pada wanita pre-menopause,pengangkatan ovarium,

sumber utama estrogen. Hal ini memungkinkan beberapa terapi hormon lain untuk

bekerja lebih baik dan yang paling sering digunakan untuk mengobati kanker

payudara metastatik, tapi sedang dipelajari pada pasien dengan penyakit stadium

awal. Ablasi ovarium permanen dapat dilakukan dengan pengangkatan ovarium.

Operasi ini disebut ooforektomi. Lebih sering, ablasi ovarium dilakukan dengan

obat yang disebut luteinizing hormone (LHRH) pengganti hormon-releasing,

seperti goserelin (Zoladex®) atau leuprolida (Lupron®). Obat ini menghentikan

sinyal tubuh yang dikirim ke ovarium untuk membuat estrogen. Obat ini dapat

digunakan sendiri atau dengan tamoxifen sebagai terapi hormon pada wanita pra-

menopause. Obat ini juga kadang-kadang digunakan bersama dengan inhibitor

aromatase pada wanita pra-menopause dengan kanker payudara stadium lanjut.

2.5 Terapi Target

2.5.1 Obat-obatan yang menargetkan HER2 / neu protein

Sel kanker memiliki protein pertumbuhan yang dikenal sebagai HER2 /

neu (atau hanya HER2) pada permukaannya. Dengan banyaknya protein

pertumbuhan ini sehingga kanker payudara cenderung tumbuh dan menyebar

lebih agresif. Sejumlah obat telah dikembangkan dengan target pengobatan pada

protein ini.

Trastuzumab (Herceptin): Trastuzumab adalah jenis obat yang dikenal

sebagai antibodi-monoklonal buatan yang merupakan protein sistem kekebalan

tubuh yang sangat spesifik. Trastuzumab menempel ke HER2 dan dapat

membantu memperlambat pertumbuhan sel kanker. Hal ini juga merangsang

sistem kekebalan tubuh untuk lebih efektif menyerang kanker. Trastuzumab

diberikan sebagai suntikan ke pembuluh darah (IV), biasanya sekali seminggu

atau sebagai dosis besar setiap 3 minggu. Trastuzumab sering digunakan sebagai

terapi adjuvant untuk kanker HER2-positif untuk mengurangi risiko kanker

datang kembali. Hal ini diberikan dengan kemoterapi pada awalnya, dan

20

kemudian sendiri, biasanya untuk total satu tahun pengobatan. Hal ini juga dapat

dimulai sebelum operasi sebagai terapi neoadjuvant.

Trastuzumab juga digunakan untuk mengobati kanker payudara stadium

lanjut HER2-positif yang kembali setelah pengobatan atau terus tumbuh selama

pengobatan. Pengobatan yang menggabungkan trastuzumab dengan kemoterapi

umumnya bekerja lebih baik daripada kemoterapi saja. Dibandingkan dengan

obat-obatan kemoterapi, efek samping dari trastuzumab relatif ringan. Efek

samping ini jarang terjadi dan mungkin termasuk demam dan menggigil,

kelemahan, mual, muntah, batuk, diare, dan sakit kepala. Efek samping ini

umumnya ringan dan jarang terjadi setelah dosis pertama.

Emtansine Ado-trastuzumab (TDM-1, Kadcyla ™): emtansine Ado-

trastuzumab adalah jenis obat yang dikenal sebagai konjugat antibodi-obat. Hal ini

terdiri dari antibodi monoklonal yang sama yang ditemukan di trastuzumab

dimana melekat obat kemo yang dikenal sebagai DM-1. Dalam jenis obat,

antibodi bertindak sebagai perangkat pelacak dan membawa obat kemo langsung

ke sel-sel kanker. Obat ini diberikan tanpa kemoterapi untuk mengobati kanker

payudara stadium lanjut, diberikan sebagai suntikan ke pembuluh darah (IV)

setiap 3 minggu. Efek samping yang umum termasuk kelelahan, mual, nyeri otot

dan tulang, jumlah trombosit yang rendah, sakit kepala, dan sembelit. Obat ini

juga dapat menyebabkan efek samping yang lebih serius, seperti reaksi alergi

yang parah, kerusakan hati, kerusakan jantung, dan masalah paru-paru.

Pertuzumab (Perjeta®): Seperti trastuzumab, pertuzumab adalah

antibodi monoklonal yang menempel pada protein HER2. Obat ini dapat

digunakan bersama dengan docetaxel (Taxotere) dan trastuzumab untuk

mengobati kanker payudara stadium lanjut. Kombinasi 3 Obat ini juga dapat

digunakan untuk mengobati kanker payudara tahap awal sebelum operasi (sebagai

terapi neoadjuvant). Obat ini diberikan sebagai infus ke pembuluh darah setiap 3

minggu. Ketika diberikan dengan trastuzumab dan docetaxel, efek samping yang

umum termasuk diare, rambut rontok, mual, kelelahan, ruam, dan jumlah rendah

21

sel darah putih (kadang-kadang dengan demam). Banyak efek samping, seperti

rambut rontok, mual, dan kelelahan terjadi pada sekitar tingkat yang sama seperti

pada mereka yang mendapatkan hanya docetaxel dan trastuzumab.

Lapatinib (Tykerb): Lapatinib adalah obat lain yang menargetkan protein

HER2. Obat ini diberikan sebagai pil untuk wanita dengan kanker payudara

stadium lanjut HER2-positif yang tidak lagi dibantu oleh kemoterapi dan

trastuzumab. Obat ini juga digunakan sebagai terapi adjuvant pada pasien dengan

kanker HER2-positif. Obat kemoterapi capecitabine (Xeloda) sering diberikan

dalam kombinasi dengan lapatinib untuk mengobati kanker payudara metastatik.

Hal ini juga dapat diberikan dengan letrozole (Femara) pada pasien dengan kanker

payudara lanjut HER2-positif yang juga ER-positif. Efek samping yang paling

umum dari obat ini termasuk diare, mual, muntah, ruam, dan hand-foot syndrome.

Dalam kasus yang jarang terjadi lapatinib dapat menyebabkan masalah hati atau

penurunan fungsi jantung.

Everolimus (Afinitor®): Everolimus adalah jenis terapi yang ditargetkan

yang menghalangi mTOR, protein dalam sel yang biasanya mendorong

pertumbuhan sel. Dengan memblokir protein ini, Everolimus dapat membantu

menghentikan sel-sel kanker dari tumbuh. Everolimus juga dapat menghentikan

tumor untuk membentuk pembuluh darah baru, yang dapat membantu membatasi

pertumbuhan sel. Dalam mengobati kanker payudara, obat ini untuk membantu

obat terapi hormon bekerja lebih baik. Everolimus bentuk pil diminum sekali

sehari.

Obat ini disetujui untuk mengobati hormon canggih reseptor-positif,

HER2-negatif, kanker payudara pada wanita yang telah melalui menopause. Hal

ini dimaksudkan untuk digunakan dengan exemestane (Aromasin) pada wanita

jika kanker telah tumbuh saat mereka dirawat dengan baik letrozole atau

anastrozol (atau kanker mulai tumbuh segera setelah perawatan dengan obat ini

dihentikan). Efek samping yang umum dari obat ini termasuk sariawan, diare,

mual, kelelahan, merasa lemah atau lelah, jumlah darah rendah, sesak napas, dan

22

batuk. Everolimus juga dapat meningkatkan lemak darah (kolesterol dan

trigliserida) dan gula darah.

Bevacizumab (Avastin®): Bevacizumab adalah antibodi monoklonal

yang telah digunakan pada pasien dengan kanker payudara metastatik. Antibodi

ini diarahkan terhadap faktor pertumbuhan endotel vaskular, sebuah protein yang

membantu tumor membentuk pembuluh darah baru. Bevacizumab diberikan oleh

intravena (IV) infus. Hal ini paling sering digunakan dalam kombinasi dengan

kemoterapi. Efek samping yang lebih umum termasuk tekanan darah tinggi,

kelelahan, pembekuan darah, jumlah sel darah putih rendah, sakit kepala,

sariawan, kehilangan nafsu makan, dan diare.

23

BAB III

KESIMPULAN

Terapi pada kanker payudara berdasarkan stadium:

1. Pengobatan stadium I, stadium II, stadium IIIA, dan kanker payudara

stadium IIIC operable yaitu:

Breast Conserving Surgery : untuk mengangkat kanker dan beberapa

jaringan payudara di sekitarnya, diikuti oleh diseksi kelenjar getah

bening dan terapi radiasi.

Modifikasi mastektomi radikal dengan atau tanpa operasi rekonstruksi

payudara.

Sentinel biopsi kelenjar getah bening diikuti dengan operasi.

Terapi Target sebagai terapi neoadjuvant (untuk mengecilkan tumor

sebelum operasi).

Terapi ajuvan (pengobatan yang diberikan setelah operasi untuk

menurunkan risiko kanker payudara datang kembali) termasuk berikut:

Terapi radiasi ke kelenjar getah bening dekat payudara dan dinding dada

setelah mastektomi radikal yang dimodifikasi.

Kemoterapi dengan atau tanpa terapi hormon.

Terapi hormon.

Terapi antibodi monoklonal dengan trastuzumab dikombinasikan dengan

kemoterapi.

2. Pengobatan Stadium IIIB dan stadium IIIC inoperable yaitu:

Kemoterapi

Kemoterapi yang diikuti oleh operasi (operasi konservasi payudara atau

mastektomi total), dengan diseksi kelenjar getah bening diikuti dengan

terapi radiasi. Terapi tambahan (kemoterapi, terapi hormon, atau

keduanya) dapat diberikan.

24

3. Pengobatan stadium IV dan kanker payudara metastatik yaitu:

Terapi hormon dan / atau kemoterapi dengan atau tanpa trastuzumab.

Terapi antibodi monoklonal dengan trastuzumab dan pertuzumab

dikombinasikan dengan kemoterapi.

Terapi konjugat antibodi-obat dengan ado-trastuzumab emtansine.

Terapi inhibitor tirosin kinase dengan lapatinib dikombinasikan dengan

capecitabine.

Kombinasi pengobatan trastuzumab dan lapatinib.

Terapi radiasi dan / atau operasi untuk menghilangkan nyeri dan gejala

lain.

Obat bifosfonat untuk mengurangi penyakit tulang dan nyeri ketika

kanker telah menyebar ke tulang.     

25