BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMITibia adalah tulang tubular panjang dangan penampang berbentuk segitiga. Batas anteromedial dari tibia adalah jarungan subkutan dan dikelilingi oleh empat buah fasia yang membentuk kompartemen (anterior, lateral, superficial posterior dan deep posterior). Otot dari kompartemen anterior adalah untuk dorsofleksi atau ekstensi ibu jari kaki. Sedangkan otot dari kompartemen lateral, superficial posterior dan deep posterior fleksi bagian plantar kaki. (3,4,5)Fibula adalah tulang yang tipis pada bagian lateral tubuh dari tungkai bawah. Ini bukan merupakan bagian dari artikulatio pada sendi lutut, tetapi dibawah dari malleolus lateralis dari sendi pergelangan kaki. Ini bukan merupakan bagian dari penopang berat tubuh, tetapi ini merupakan bagian dari perlengketan otot. Fibula ini luas pada bagian proksimal, corpus dan distal. (6)Suplai darahArteri yang menutrisi tibia berasal dari arteri tibialis posterior, yang memasuki korteks posterolateral distal sampai ke origin dari muskulus soleus. Pada saat pembuluh darah memasuki kanalis intermedullaris, ia terbagi menjadi tiga cabang asendens dan satu cabang desendens. Cabang-cabang ini yang kemudian membentuk endosteal vascular tree, yang beranastomose dengan arteri periosteal dari arteri tibialis posterior.(3)Arteri tibialis anterior bersifat rapuh terhadap trauma karena perjalanannya yang melalui sebuah celah padah mebran interosseus. (3)Apabila arteri yang menutrisi mengalami ruptur akan terjadi aliran melalui korterks, dan suplai darah periosteal akan menjadi lebih penting. Hal ini menkankan pentingnya mempertahankan perlekatan periosteum selama fiksasi.(3)Fibula berperan sebesar 6%-17% dalam menopang berat badan. Pada bagian leher fibula berjalan nervus peroneus komunis yang sangat dekat dengan permukaan kulit. Hal ini menyebabkan nervus peroneus komunisrentan terhadap trauma langsung pada daerah leher fibula.(3)

Gambar 1(4) - Tibia dan Fibula(b)(a)B. MEKANISME TERJADINYA FRAKTURFraktur dapat disebabkan dari kecelakaan, stress yang berulang maupun gangguan pada tulang (fraktur patologis). (1,2,3,7,8)1. Fraktur yang disebabkan karena kecelakaanPada umumnya fraktur disebabkan oleh kekuatan yang berlebihan yang terjadi secara tiba-tiba, yang dapat terjadi secara langsung maupun tidak langsung. Langsung Energi tinggi: kecelakaan kendaraan bermotor Sebagian besar berupa fraktur transversal, comminuted, displaced fractures. Angka kejadian kerusakan terhadap jaringan sangat tinggi. Penetrasi: luka tembakan Pola luka bervariasi. Pada senjata genggam dengan kecepatan rendah tidak dapat menyebabkan gangguan pada tulang maupun kerusakan jaringan seperti yang disebabkan oleh energy tinggi (kecelakaan bermotor) atau kecepatan tinggi (senjata tembak dan senjata mematikan lainnya). Bending: three- or four-point (ski boot injuries) Obliq yang pendek maupun fraktur transversal dapat timbul, dengan kemungkinan menghasilkan potongan butterfly. Timbulnya crush injury. Pola comminuted dan segmental sangat berhubungan dengan kerekatan janringan disekitarnya. Kemungkinan terjadinya kompartemen sindrom harus diperhatikan Fraktur corpus fibula: Akibat dari trauma langsung dari bagian lateral tungkai bawah.

Tidak langsung Mekanisme terpelintir Terputarnya kaki dan terjatuh dari ketinggian rendah merupakan penyebab utama. Spiral, tidak ada pergeseran pada bagian fraktur yang memiliki hubungan yang sedikit terhadap kerusakan jaringan sekitar. Fracture Stres Pada pelatihan militer, jenis kecelakaan ini sangat sering timbul pada sambungan antara metafisis dan diafisis, ditandai dengan bagian sklerotik pada kortexpostero medial. Pada penari balet, fraktur ini biasanya muncul pada 1/3 tengah, yang biasanya tersembunyi akibat penggunaan yang berlebihan. Temuan radiologi dapat tertunda sampai beberapa minggu. 2. Fraktur karena stres berulang:Fraktur jenis ini muncul pada tulang yang normal yang menanggung berat secara berulang-ulang, biasanya terjadi pada atlet, penari dan anggota militer yang selalu melakukan latihan. Beban yang berat akan menimbulkan deformitas yang menginisiasi proses normal dari remodeling tulang, gabungan dari proses reabsropsi tulang dan pembentukan tulang baru sesuai dengan hukum Wolffs. Ketika terpajan oleh stress serta proses deformasi yang berulang dan memanjang, reabsorpsi timbul lebih cepat daripada penggantian, sehingga meninggalkan daerah yang kosong dan menyebabkan fraktur. Masalah yang sama timbul pada orang yang sedang dalam pengobatan sehingga mengganggu keseimbangan proses reabsorpsi dan penggantian tulang baru. 3. Fraktur Patologi:Frakturdapat terjadi dengan stres yang normal jika tulang melemah akibat perubahan pada strukturnya (contohnya pada osteoporosis, osteogenesis imperfekta atau Pagets disease) atau sebuah lesi litik (contohnya kista pada tulang atau sebuah metastasis).

Gambar 2(1): Beberapa pola fraktur dapat dijadikan sebagai patokan mekanisme penyebab: (a) pola spiral (terputar); (b) pola obliq pendek (kompresi); (c) potongan segitiga butterfly (tertarik) dan (d) pola transversal (tertekan). Pola spiral dan beberapa obliq (panjang) seringkali terjadi akibat kecelakaan energi rendah secara tidak langsung; pola tertarik dan transversal disebabkan kecelakaan energy tinggi secara langsung.

C. KLASIFIKASI MULLERSecara universal, didasarkan pada posisi anatomis, komunikasi dan berbagai data dari banyak negara dan populasi, yang berkontribusi dalam penelitian dan tatalaksana. Sebuah klasifikasi alfanumerik yang dikembangkan oleh Muller dan kawan-kawan saat ini telah diadaptasi dan direvisi (Muller et al., 1990;Marsh et al., 2007; Slongo and Audige 2007). Walaupun hal tersebut belum sepenuhnya divalidasi untuk reabilitas dan reproduksibilitas, sementara diusahakan secara komprehensif.(1)

Gambar 3(1) Klasifikasi Muller(a)Masing-masing tulang panjang memiliki tiga segmen-proximal, diafisis dan distal; fragmen proksimal dan distal dibatasi oleh segiempatdari ukuranterlebar tulang (b,c,d) fraktur pada segmen diafisis dapat sederhana, tajam maupun kompleks. (e,f,g)fraktur pada bagian proksimal dan distal dapat berupa ekstraartikular, partial artikular dari articular lengkap.

D. TIPE FRAKTUR DARI TIBIA DAN FIBULA

Gambar 4(5)Tipe fraktur dari Tibia dan Fibula

Klasifikasi Tscherne untuk fraktur tertutup(1,2,3)Klasifikasi fraktur tertutup berdasarkan dari kerusakan jaringan lunak dan adanya mekanisme perlukaan baik secara langsung maupun tidak langsung.

Grade 0:Fraktur sederhana dengan sedikit atau tanpa kerusakan jaringan lunak.

Grade I:Fraktur dengan abrasi superficial atau memar dikulit dan jaringan subkutaneus.

Grade II:Fraktur lebih berat dengan kontusio jaringan lunak lebih dalam dan edema.

Grade III:Luka berat dengan ditandai kerusakan jaringan lunak dan ancaman kompartmen syndrome.

E. DIAGNOSISMendapatkan informasi mengenai riwayat yang lengkap dan pemeriksaan fisis sangat penting ketika memeriksa seseorang yang diduga mengalami fraktur corpus tibia. Dapat diketahui bagaimana mekanisme perlukaan, waktu terjadinya perlukaan dan syndrome nyeri yang akan muncul. Sangat penting untuk menentukan apakah perlukaan ini termasuk tinggi-atau rendah energi, perlukaan dengan energi yang tinggi juga akan sangat signifikan akan mengalami perlukaan jaringan lunak pada sekitar daerah fraktur. Fraktur corpus tibia disebabkan oleh perlukaan energi rendah yang berpotensi dengan keadaan patologik atau kondisi osteopenik. Ini sangat penting untuk menanyakan mengenai lokasi dan berat ringannya nyeri pada tungkai bawah termasuk panggul, lutut dan pergelangan kaki. Penanganan harus hati-hati pada associated injuries. Dari pemeriksaan fisis, biasanya ditemukan nyeri pada sisi yang fraktur yang berhubungan dengan hematom dari jaringan lunak. (2)Pemeriksaan Neurovascular Distal (NVD) penting dilakukan. Arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior harus diraba untuk dievaluasi dan kita laporkan hasilnya, khususnya pada fraktur terbuka vascular biasanya mengalami gangguan. Nervus peroneal comunis dan tibialis harus kita lakukan pemeriksaan. (3)

F. PEMERIKSAAN RADIOLOGIPemeriksaan radiologi harus mencakup semua tibia (posis anteroposterior [AP] dan lateral) dengan visualisasi sendi pergelangan kaki dan sendi lutut. Posisi oblik dapat membantu untuk melihat karakteristik fraktur. Foto radiologi post- reduksi harus mencakup lutut dan pergelangan kaki untuk aligment dan rencana preoperatif.Pemeriksaan X-ray adalah hal yang wajib. Harus diingatrule of twos:(1) Two views- Sebuah fraktur atau dislokasi tidak dapat terlihat hanya dari satu posisi foto X- ray dan setidaknya dibutuhkan dua posisi (anteroposterior dan lateral) yang harus diambil. Two joints Pada lengan bawah atau tungkai bawah, satu tulang dapat fraktur dan mengalami angulasi. Angulasitidak mungkin terjadi kecuali tulang lainnya juga rusak, atau sendi dislokasi. Keduanya, sendi atas danbawah fraktur harus diambil pada film x-ray. Two limbs- Pada anak-anak, adanya epifisis yang imatur dapat membingungkan dengandiagnosis fraktur; foto x-ray dari ekstremitas yang tidak terluka diperlukan untuk perbandingan. Two injuries cedera yang parah sering menyebabkan cedera pada lebih dari satu level. Jadi, pada fraktur calcaneum atau femur penting dilakukan foto x-ray pelvis dan spine. Two occasions - Beberapa fraktur yang sangat sulit untuk dideteksi segera setelah cedera, tapi pemeriksaan x-ray yang lain satu atau dua minggu kemudian dapat menunjukkan adanya lesi. Contoh umum adalah undisplaced fraktur ujung distal klavikula, scaphoid, neck femur dan maleolus lateralis dan juga fraktur stress dan cedera fiseal yang tidak berpindah dimanapun terjadi.Computed tomography dan magnetic resonance imaging (MRI) biasanya tidak diperlukan. Technetium scantulang dan MRI dapat berguna dalam mendiagnosis stress fraktur sebelum cederanya menjadi jelas pada foto polos. Angiografi diindikasikan jika dicurigai terdapat cederaarteri. (3)

G. PENATALAKSANAANNon-operative(3)Reduksi fraktur diikut dengan pengaplikasian long leg cast dengan pemberian beban secara progresif dapat digunakan untuk mengisolasi dan menutup fraktur berenergi rendah dengan pergeseran dan pola kominutive yang minimal. Cast pada lutut dengan sudut fleksi 0-5 untuk memperbolehkan beban ditopang secepat mungkin oleh pasien dengan percepatan untuk pemberian beban secara penuh pada minggu kedua dan keempat. Setelah empat sampai enam minggu, long leg cast dapat diganti dengan patella-bearing cast atau fraktur brace. Kesuksesan union mencapai 97%, namun pemberian beban yang terlambat dapat menyebabkan penyetuan tulang terlambat atau malunion. Reduksi fraktur yang dapat diterima Direkomendasikan angulasi varus/valgus < 5 Direkomendasikan angulasi anterior/posterior < 10 (disarankan < 5) Direkomendasikan deformitas rotasional < 10 dengan eksternal rotasi dapat ditoleransi lebih baik dibandingkan internal rotasi. Pemendekan 20 minggu. Nonunion: Timbul saat secara klinis baik secara klinis dan radiologi, memperlihatkan tanda-tanda potensi untuk union hilang, termasuk lesi sklerotik dan celah yang tidak berubah dalam beberapa minggu. Nonunion juga didefinisikan sebagai penyembuhan yang tidak terjadi dalam 9 bulan setelah fraktur.Fraktur Stres Tibia Pengobatan terdiri dari penghentian aktivitas yang beresiko. Sebuah short leg cast mungkin diperlukan, denganambulation partial-weight-bearing.Fraktur Corpus Fibula Pengobatan terdiri dari weight bearing yang ditoleransi. Meskipun tidak diperlukan untuk penyembuhan, imobilisasi dalam waktu singkat dapat digunakan untuk meminimalkan rasa sakit. Nonunion jarang terjadi karena lampiran otot yang luas.Pengobatan Operatif(3)Intramedullary (IM) Nailing IM nailing memiliki keuntungan dalam menjaga suplai darah periosteal dan membatasi kerusakan jaringan lunak. Selain itu, keuntungan biomekaniknya adalah dapat mengontrol alignment, translasidan rotasi. Oleh karena itu direkomendasikan pada sebagian besar pola fraktur. Locked versus unlocked nail Locked nail: Alat ini memberikan kontrol rotasi; efektif dalam mencegah pemendekan pada fraktur comminutive dan pada orang-orang dengan kehilangan tulang yang signifikan. Interlocking screws dapat dibuka pada lain waktu untuk dinamisasi lokasi fraktur, jika diperlukan, untuk penyembuhan. Nonlocked nail: Alat ini memungkinkan impaksi pada lokasi fraktur dengan weight bearing, tetapi sulit untuk mengontrol rotasi. Nonlocked nail jarang digunakan. Reamed versus unreamed nail Reamed nail: Hal ini diindikasikan untuk kebanyakan fraktur tertutup dan terbuka. Hal ini memungkinkan IM splint yang sangat baik pada fraktur dan penggunaan diameter yang lebih besar,nail yanglebih kuat. Unreamed nail: Hal ini dirancang untuk menjaga suplai darah IM pada fraktur terbuka di mana suplai periosteal telah hancur. Saat ini disediakan untuk fraktur terbuka dengan derajat tinggi; kerugiannya adalah bahwa alat ini secara signifikan lebih lemah dari reamed nail yang lebih besar dan memiliki risiko yang lebih tinggi terjadinya implant fatigue failure.

Flexible Nails (Enders, Rush Rods) Beberapa pin IMyang menggunakan tenaga pegas untuk menahanan gulasi dan rotasi, dengan kerusakan minimal padasirkulasimedula. Alatini jarang digunakan di AmerikaSerikat karena dominasi pola fraktur yang tidak stabil dan sukses dengan interlocking nails. Hal ini direkomendasikan hanya pada anak-anak atau remaja dengan physes terbuka.Fiksasi Eksternal Terutamadigunakan pada fraktur terbukayang parah, juga dapat digunakan pada fraktur tertutup dengan komplikasi, seperti sindrom kompartemen, adanya cedera kepala bersamaan, atau luka bakar. Popularitasnya di Amerika Serikat telah berkurang dengan meningkatnya penggunaan reamed nails untuk sebagian besar fraktur terbuka. Tingkatunion: Hingga 90%, dengan rata-rata3,6 bulan untu kunion. Insiden infeksi saluran pina dalah10% -15%.Plates and Screws Biasanya dilakukan pada fraktur yang meluas ke metafisis atau epifisis. Tingkat keberhasilan yang dilaporkan adalah 97%. Tingkat komplikasi infeksi, kerusakan luka, dan malunion atau non union meningkat pada pola cedera-energi yang tinggi.Fasciotomy Adanya bukti terjadinya kompartemen syndrome yang merupakan indikasi untuk dilakukan fasciotomy pada semua empat otot kompartemen tungkai bawah (anterior, lateral, superfisialdan deep posterior) melalui satu atau beberapateknik insisi.Setelah operasi fiksasi fraktur.

H. KOMPLIKASI(3) Malunion: Hal ini termasuk deformitas yang tidak sesuai dengan posisi anatominya. Nonunion: Hal ini terkait dengan cedera- berkecepatan tinggi, fraktur terbuka (terutama Gustilo grade III), infeksi, fibula yang intak, fiksasi yang tidak adekuat dan fraktur yang pada awalnya mengalami pergeseran. Dapat terjadi infeksi. Dapat terjadi kekakuan pada lutut dan / atau pergelangan kaki. Nyeri pada lutut: Hal ini merupakan komplikasi yang paling umum yang berhubungan dengan IM tibialnailing. Kerusakanhardware: Kerusakan nail dan locking screwtergantung pada ukuran nailyang digunakan dan jenis logamnya. Reamed nail yang lebih besar memiliki cross screw yang lebih besar; insidens kerusakan nail dan screw lebih besar pada undreamed nail yang memanfaatkan locking screw dengan diameteter- kecil. Nekrosis akibat suhu dari diafisis tibiadengan reaming merupakan hal yang tidak biasa dan merupakan komplikasi yang serius. Risiko meningkat dengan penggunaan reamer yang tumpul dan reaming dengan kontrol tourniquet. Reflex simpatik distrofi: Hal ini merupakan hal yang paling umum terjadi pada pasien yang tidak bisa menggunakan bear weight earlydan dengan imobilisasi cast yang lama. Hal ini ditandai dengan nyeri dan bengkak yang diikuti oleh atrofi ekstremitas. Tanda-tanda radiografi adalah demineralisasi bercak-bercak pada kaki dan distal tibia serta pergelangan kaki equinovarus. Hal tersebut diobati dengan stoking kompresi elastis, weight bearing, blok simpatis, dan orthoses kaki, disertai dengan terapi fisik yang agresif. Kompartemen syndrome: Kompartemen anterior merupakan kompartemen yang paling sering terkena. Tekanan tertinggi terjadi pada saat reduksi terbuka atau tertutup. Hal ini memerlukan fasiotomi. Kematian otot terjadi setelah 6 sampai 8 jam. Kompartemen syndrome deep posterior mungkin terlewatkan karena tidak terkenanya kompartemen superficial diatasnya, dan menyebabkan claw toes. Cedera neurovaskular: Cedera vascular jarang terjadi kecuali jika cedera berkecepatan tinggi, adanya pergeseran nyata, sering pada fraktur terbuka. Hal ini paling sering terjadi pada arteri tibialis anterior yang melintasi membran interoseustungkai bawah bagian proksimal. Hal ini mungkin memerlukan saphenous vein interposition graft. Nervus peroneal komunis rentan terhadap cedera langsung pada fibula proksimal serta fraktur dengan angulasi varus yang signifikan. Traksi yang berlebihan dapat mengakibatkan cedera pada saraf, dan cetakan cast/ paddingyang tidak adekuat dapat mengakibatkan neurapraksia. Dapat terjadi emboli lemak. Deformitas claw toes. Hal ini terkait dengan jaringan parut pada tendon ekstensor atau iskemia dari posterior otot kompartemen.

DAFTAR PUSTAKA

1. Nalyagam S. Principles of Fractures. In: Solomon L. Apleys System of Orthopaedics and Fractures. Ninth edition. UK: 2010. p. 687-693.2. Bucholz, Robert W.; Heckman, James D. Fractures of The Tibia and Fibula. In: Court-Brown, Charles M. Rockwood & Green's Fractures in Adults, 7th Edition. UK: Lippincott Williams & Wilkins. 2006. p. 1868-76.3. Koval, Kenneth J.; Zuckerman, Joseph D.Handbook of Fractures, 4th Edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins. 2006.p. 464-75.4. Agur AMR, Dalley AF. Grants Atlas of Anatomy 12th edition. New York: Lippincott William Wilkins. 2009.p. 422-5.5. Thompson, John C. Leg and Knee in: Netter's Concise Orthopaedic Anatomy. 2th Edition..Philadelphia: Saunders Elsevier. 2010.p. 294, 316-9. 6. Snell RS. The Lower Limb. Clinically Anatomy by Regions. 8th Edition. New York: Lippincott Williams & Wilkins; p. 595-6.7. Mostofi SB. Fracture Classification in Clinical Practice. London: Springer. 2006. 59-60.8. Miller MD, Thompson SR, Hart JA. Review of Orthopaedics 6th Edition. Philadelphia; Saunder Elsevier. 2012. p. 315-6.