Upload
jariah
View
347
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
8/18/2019 BAB II konstipasi anak
1/16
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Fisiologi dan Pola Buang Air Besar
Mekanisme buang air besar dirangsang oleh gerakan peristaltik akibat adanya
masa tinja di dalam rektum. Rangsangan sensori pada kanal anus akan menurunkan
tonus sfingter anus internus, sehingga terjadilah proses defekasi.1
Dua refleks defekasi yang terjadi:1,13,14
1. Refleks defekasi intrinsik Ketika feses masuk kedalam rektum, pengembangan dinding rektum memberi
suatu signal yang menyebar melalui pleksus mesentrikus unuk memulai
gelombang peristaltik mendekati anus. egitu gelombang peristaltik mendekati
anus, sfingter anal interna tidak menutup dan bila sfingter ani e!terna tenang
maka feses keluar.". Refleks defekasi parasimpatis
Ketika serat saraf dalam rektum dirangsang, signal diteruskan ke spinal #ord
$sa#rum "%4& dan kemudian kembali ke kolon desenden, kolon sigmoid dan
rektum. 'inyal%sinyal parasimpatis ini meningkatkan gelombang peristaltik
melemaskan sfingter anus internal dan meningkatkan refleks defekasi intrinsik.
3
8/18/2019 BAB II konstipasi anak
2/16
4
Relaksasi otot puborektal yang menyebabkan mekanisme yang berperan
dalam proses buang air besar. 'elain itu proses buang air besar dirangsang oleh
adanya gerak peristaltik akibat adanya masa tinja di dalam rektum. Rangsangan
sensori pada kanal anus akan menurunkan tonus sfingter anus internus sehingga
terjadi proses defekasi. (roses dia)ali dengan relaksasi otot puborektal yang
menyebabkan sudut anorektal melebar, diikuti oleh relaksasi otot le*ator yang
menyebabkan pembukaan kanal anus. uang air besar terjadi akibat adanya bantuan
dari tekanan intra%abdominal yang meningkat akibat penutupan glottis, fiksasi
diafragma, dan kontraksi otot abdomen. +rekuensi mempunyai korelasi dengan
)atu transit gastrointestinal. nak%anak dengan frekuensi kurang dari 4 kali
Gambar 1. Fisiologi defekasi14
8/18/2019 BAB II konstipasi anak
3/16
5
seminggu memiliki )aktu transit lebih dari 33 jam. Keadaan ini lebih rendah se#ara
bermakna dibandingkan dengan anak yang mempunyai pola normal.13
+rekuensi pada anak menurun seiring dengan pertambahan usia. erikut
ini merupakan frekuensi normal defekasi pada anak:
Tabel 1 frekuensi normal defekasi ada anak !"1#"11
Umur $efekasi%minggu $efekasi%&ari
#'( bulan
ASI
Formula
-%4-%"/
",0",
)'1! bulan -%"/ 1,/1'( *a&un 4%"1 1,4
+( *a&un 3%14 1,
B. $efinisi
D memiliki definisi konstipasi yaitu ketidakmampuan melakukan e*akuasi
tinja se#ara sempurna, yang ter#ermin dari 3 aspek yaitu, berkurangnya frekuensi
berhajat biasanya, tinja lebih keras dari sebelumnya, dan pada palpasi abdomen teraba
massa tinja $skibala& dengan atau tanpa disertai enkopresis. Konstipasi adalah
kesulitan defekasi atau berkurangnya frekuensi defekasi tanpa melihat apakah
tinjanya keras atau tidak. Konstipasi merupakan kesulitan defekasi yang terjadi
menimbulkan nyeri dan distress pada anak. Konstipasi adalah suatu perubahan dalam
frekuensi dan konsistensi dibandingkan pola defekasi indi*idu yang bersangkutan
yaitu frekuensi berhajat lebih jarang dan tinja lebih keras dari biasanya. Definisi
lainnya adalah buang air besar kurang dari 3 kali per minggu atau ri)ayat buang air
besar dengan tinja yang banyak dan keras.1
,. -idemiologi
8/18/2019 BAB II konstipasi anak
4/16
8/18/2019 BAB II konstipasi anak
5/16
7
bertambahnya usia, dan pada de)asa berkisar antara 3%4/ jam. erkurangnya
akti*itas fisik pada indi*idu yang sebelumnya aktif menjadi tidak aktif merupakan
predisposisi. 'tress dan perubahan akti*itas rutin sehari%hari dapat mengubah
frekuensi defekasi, seperti liburan, berkemah, masuk sekolah kembali setelah liburan,
ketersediaan toilet dan masalah psikososial, dapat menyebabkan konstipasi.3,0,1-
Kebiasaan menahan tinja $retensi tinja& yang berulang akan meregangkan
rektum dan kemudian kolon sigmoid yang menampung bolus tinja berikutnya. inja
yang berada di kolon akan terus mengalami reabsorbsi air dan elektrolit dan
membentuk skibala. 'eluruh proses akan berulang dengan sendirinya, yaitu tinja yang
keras dan makin besar%nyeri )aktu berhajat dan seterusnya.13
ila konstipasi menjadi kronik, massa tinja berada di rektum, kolon sigmoid,
dan kolon desenden dan bahkan seluruh kolon. Distensi tinja kronis sebagai akibat
Gambar !. Pa*ofisiologi kons*iasi14
8/18/2019 BAB II konstipasi anak
6/16
8
retensi tinja menyebabkan menurunnya kemampuan sensor terhadap *olume tinja,
yang sebetulnya merupakan panggilan atau rangsangan untuk berhajat.14
6ingkaran setan terus berlangsung: tinja keras%nyeri )aktu berhajat%retensi
tinja%tinja makin banyak%reabsorbsi air%tinja makin keras dan makin besar%nyeri
)aktu berhajat%dan seterusnya.14
-. -*iologi
(enyebab tersering konstipasi pada anak adalah1"
1. +ungsional
". +isura ani3. nfeksi *irus dengan ileus
4. Diet
-. 7bat%obatan: anestesi, analgesik narkotik, opuat, antikolinergik dan
simpatomimetik, antikon*ulsan dan diet ketogenik, antimotilitas, antipsikotik,
anti depresan, barium untuk pemeriksaan radiologis, penghambat kanal kalsium,
antidisritmia, mineral $alumunium, kalsium, besi, timbal, merkuri, arsen,
bismuth&, antiinflamasi non steroid.
8/18/2019 BAB II konstipasi anak
7/16
9
Tabel (. Penebab kons*iasi berdasarkan umur11
Neona*us%Bai
% Meconium plug
% Penaki* /irs0&rung% Fibrosis kis*ik
% alformasi anorek*al ba2aan" *ermasuk anus imerfora*a" s*enosis ani"
anal band % Chronic idiopatic intestinal pseudo-obstruction
% -ndokrin3 &io*iroid% Alergi susu sai% e*abolik3 diabe*es insiidus" renal *ubular asidosis
% e*ensi *in5a% Peruba&an die*
Toddler dan umur !'4 *a&un
% Fissura ani" re*ensi *in5a% Toilet refusal
% Alergi susu sai% Penaki* /irs0&rung segmen endek % Penaki* saraf3 sen*ral a*au muskular dengan &io*oni% edulla sinalis3 meningomielokel" *umor" tethered cord
Usia sekola&
% e*ensi *in5a
% Ke*ersediaan *oile* *erba*as% Ke*erba*asan kemamuan mengenali rangsang fisiologis% Preokuasi dengan kegia*an lain
% Tethered cord
Adolesen
% Irritabel bowel syndrome
% Je5as medulla sinalis 6ke0elakaan" *rauma7% $ie*% Anoreksia
% Ke&amilan
8/18/2019 BAB II konstipasi anak
8/16
10
% Laxative abuse
Segala usia
% efek saming oba*" eruba&an die*" aska oerasi% ri2aa* oerasi anal'rek*um% re*ensi *in5a dan enkooresis akiba* dis*ensi *in5a kronis% eruba&an ak*i8i*as fisik" de&idrasi% &io*iroid
F. Ge5ala Klinis
(enyebab tersering konstipasi adalah menahan defekasi akibat pengalaman
nyeri pada defekasi sebelumnya, biasanya disertai fissura ani. (ada anamnesis
didapatkan ri)ayat berkurangnya frekuensi defekasi. ila konstipasi menjadi kronik,
jumlah defekasi per hari atau per minggu mungkin bukan indikator terper#aya untuk
konstipasi pada anak. )alnya ditandai dengan gejala pola defekasi yang jarang dan
sudah berjalan beberapa bulan atau tahunan. iasanya timbul gejala lainnya seperti
distensi abdomen yang hilang sesudah defekasi, tinja keras, dan atau sangat besar
yang menyumbat, tinja yang #air diantara yang keras. noreksia dan kurangnya
kenaikan berat badan yang akan membaik jika konstipasi sudah diatasi. erbagai
posisi menahan tinja dapat pula diamati pada anak%anak seperti menyilangkan kedua
kaki, menarik kaki kanan dan kiri bergantian kedepan dan ke belakang $seperti
berdansa& merupakan manu*er untuk menahan tinja yang jika diamati kadang
menyerupai kejang."0
8/18/2019 BAB II konstipasi anak
9/16
11
nkontinensia urin dan infeksi saluran kemih seringkali berkaitan dengan
konstipasi pada anak. Kadangkala, retensi urin, megakistik, dan refluks *esikoureter
ditemukan pada anak dengan kostipasi kronis.18,"
(emeriksaan fisik didapatkan distensi abdomen dengan bising usus normal,
meningkat, atau berkurang. Massa abdomen dapat teraba atau pada kasus yang kronis
didapatkan massa tinja di daerah epigastrium. +issura ani serta ampula rekti yang
besar dan lebar merupakan tanda penting pada konstipasi.18,19
Tabel 4. Pemeriksaan fisik ada anak dengan kons*iasi1)
bdomen
% Distensi
% ati dan limpa% Massa tinja
nspeksi anus
% (osisi
% danya tinja di sekitar anus atau #elana
% ;ritema sekitar anus% Skin tags
% +issura ani
8/18/2019 BAB II konstipasi anak
10/16
12
% onus
% Kekuatan
% Refleks kremaster % Refleks tendon
G. $iagnosis
Menentukan diagnosis konstipasi minimal didapatkan salah satu gejala
berikut:/,11
1. Defekasi kurang dari 3 kali seminggu
". =yeri saat 3. mpaksi rektum
4. danya massa feses di abdomen
Kriteria untuk anak berusia diatas 4 tahun agak berbeda, digunakan kriteria
sebagai berikut:18,19
1. +rekuensi kurang atau sama dengan dua kali seminggu tanpa menggunakan
laksatif
". Dua kali atau lebih episode soiling>enkopresis dalam seminggu
3. eraba masa feses di abdomen atau rektum pada pemeriksaan fisik.
/. Komlikasi
=yeri perut atau rektum dan enkopresis atau kebo#oran $tidak
disengaja?involuntary& tinja #air atau lembek di sekitar massa tinja merupakan
komplikasi primer konstipasi pada anak, hal inilah yang mendorong orang tua
memba)a anaknya ke dokter. ;nuresis terjadi lebih dari 42 anak dengan
enkorporesis. eberapa kasus enuresis menghilang apabila massa tinja die*akuasi
sehingga memungkinkan kandung kemih mengembang. Kompilikasi urologis lainnya
adalah dilatasi kolon distal sehingga meningkatkan frekuensi miksi dan obstruksi
8/18/2019 BAB II konstipasi anak
11/16
13
ureter kiri, kemudian dapat menyebabkan berkurangnya tonus kolon yang
mengakibatkan in*aginasi, yang dapat bermanifestasi prolaps rekti setelah defekasi.
(rolaps kolon ringan yang berlangsung lama dapat berakibat ulkus iskemik pada
dinding mukosa rektum $ulkus soliter& yang se#ara klinis tampak sebagai tinja yang
berlendir dan berdarah apapun konsistensi tinjanya. ritasi difus pada kolon akibat
tinja yang amat keras bahkan dapat menyebabkan protein-losing enteropathy.3,4,-,8
'indrom stasis terlihat pada pseudo%obstruksi. 'tigma sosial yang berkaitan
dengan sering flatus dan ke#epirit yang menimbulkan bau tidak sedap dapat
mempengaruhi anak. 'ebagian besar anak dengan enkorporesis kronis akan
menyangkal bila ditanyakan mengenai masalah enkorporesisnya dan bahkan sering
menyembunyikan #elana dalamnya karena ke#epirit.8
Tabel 9 Komlikasi kons*iasi kronis ada anak
% =yeri: anus atau abdomen
% +issura ani% ;nkopresis
% ;nuresis
% nfeksi salurah kemih>obstruksi ureter % (rolaps rektum
% lkus soliter
% 'indrom stasis akteri tumbuh lampau
+ermentasi karbohidrat, maldigesti
Dekonjugasi asam empedu
steatorea
I. Pemeriksaan Penun5ang
8/18/2019 BAB II konstipasi anak
12/16
14
(emeriksaan dilakukan pada kasus tertentu yang di#urigai mempunyai
penyebab organik.1,",4,-,8
1. +oto polos abdomen
". Melihat kaliber kolon dan massa tinja di kolon. ila re#tal tou#her tidak dapat
dilakukan atau tidak teraba adanya distensi rektum oleh massa tinja.
3. arium enema
4. Men#ari penyebab seperti Morbus irs#hprung dan obstruksi usus.
-. iopsi hisap rektum
8. Melihat adanya ganglion mukosa rektum se#ara histopatologis untuk memastikan
adanya penyakit irs#hprung.
9. Manometri
/. Menilai motilitas kolon
0. 6ainnya, men#ari penyebab organik lain, seperti hipotiroidisme, ultrasonografi
abdomen, MR.
Gambar (. Fo*o olos abdomen
8/18/2019 BAB II konstipasi anak
13/16
15
J. Ta*alaksana
atalaksana konstipasi fungsional meliputi:
1. ;dukasi orangtua
nak dianjurkan banyak minum dan mengkonsumsi karbohidrat dan serat. uah%
buahan seperti pepaya, semangka, bengkuang, dan melon yang mengandung banyak
serat dan air betujuan untuk melunakkan tinja. 'erat dan sorbitol banyak didapatkan
pada prune, pear, dan apel dapat dikonsumsi dalam bentuk jus untuk meningkatkan
frekuensi defekasi dan melunakkan tinja.1,9,1/
Makanan berserat akan mudah dihan#urkan oleh bakteri di dalam usus. Makanan
serat dibedakan menjadi " bentuk yaitu insoluble fibre dan soluble fibre. 'elain itu
serat dapat meningkatkan retensi air shingga dapat melunakkan tinja, memper#epat
)aktu singgah di dalam kolon dan meningkatkan frekuensi .",9,1/
". ;*akuasi tinja $disimpaction&
Fecal impaction adalah massa tinja $skibala& yang teraba pada regio abdomen
ba)ah, rektum yang dilatasi dan penuh dengan tinja yang ditemukan pada re#tal
tou#her atau tinja yang berlebihan dalam kolon yang terlihat pada foto abdomen.1
;*akuasi perlu dilakukan sebelum terapi rumatan, dilakukan dengan obat oral
atau rektal. (rogram dilakukan selama "%- hari sampai e*akuasi lengkap dan
sempurna.1
8/18/2019 BAB II konstipasi anak
14/16
16
(ada terapi per oral, digunakan mineral oil $parafin li@uid& dosis 1-%3 ml>tahun
umur $maksimal "4ml per hari& ke#uali bayi. 6arutan polietilen glikol $(;A& "
ml>kg>jam $maksimal 1 ml>jam& diberikan dengan pipa nasogstrik selama 4 jam
per hari.1,11,"","-
e*akuasi dengan obat per rektal menggunakan enema fosfat hipertonik $3 ml>kg "
kali sehari maksimal 8 kali enema&, enema garam fisiologis $8%1 ml& atau 1"
ml mineral oil. (ada bayi digunakan suposituria>enema gliserin "%- ml.1,1,10,"1
3. erapi rumatan
'etelah e*akuasi berhasil terapi dilanjutkan untuk men#egah kekambuhan. erapi
rumatan meliputi inter*ensi diet, modifikasi perilaku dan pemberian laksatif untuk
menjamin inter*al defekasi yang normal dengan e*akuasi tinja yang sempurna.11
4. Modifikasi perilaku
Toilet training segera setelah makan pagi dan malam, anak dianjurkan untuk
buang air besar. erikan )aktu 1%1- menit bagi anak untuk . ila dilakukan
se#ara teratur mengembangkan refleks gastrokolik pada anak berhasil melakukan
defekasi. 'ebaiknya berikan pujian pada anak disetiap usahanya untuk .""
nak dilatih untuk meningkatkan sensasi rektum, menguatkan dan mengontrol
sfingter anus, serta meningkatkan koordinasi kontraksi dan relaksasi otot se#ara
benar. eberapa penulis mengemukakan bah)a latihan ini berguna untuk konstipasi
kronis dan enkopresis, namum beberapa laporan terakhir meragukan efektifitasnya,
karena mereka tidak menemukan hasil yang berbeda dengan terapi kon*ensional.
8/18/2019 BAB II konstipasi anak
15/16
17
(ada anak dengan soiling akibat nonretensi tinja, penambahan laksatif pada terapi
biofeedback training juga tidak memperlihatkan hasil yang berbeda dibanding terapi
biofeedback training saja. (eran pembedahan pada kasus konstipasi pada anak hanya
pada kasus tertentu, seperti obstruksi pelvic outlet , inersia kolon, atau kombinasi
keduanya.""
ila #ara diatas tidak berhasil, perlu dikonsulkan ke ahli psikiatri anak.
erikut ini kriteria untuk merujuk anak dengan konstipasi kepada psikiatri antara lain:
• Ke#urigaan kearah psikopatologi primer
• (sikopatologi sekunder yang berhubungan dengan konstipasi
• idak responsif terhadap terapi yang telah diberikan dengan alasan yang tidak
jelas
-. Medikamentosa
7bat umumnya masih diperlukan pada terapi rumatan. 6aktosa $larutan 92&
dapat diberikan dengan dosis 1%3 ml>kg>hari dalam " kali pemberian. Mineral oil
$ parafin liquid & diberikan 1%3 ml>kg>hari, tetapi tidak diberikan pada bayi dan
anak dengan gangguan ginjal. ila respon terapi belum memadai, mungkin perlu
ditambahkan #isapride ," mg>kg>kali untuk 3%4 kali per hari selama 4%- minggu.
erapi rumatan dapat dikurangi kemudian dihentikan. (engamatan masih perlu
dilakukan karena angka kekambuhan tinggi, dan pada pengamatan jangka panjang
banyak anak yang masih memerlukan terapi rumatan sampai adolesen."-,"8,"9,"/,"0
(enambahan asam palmitat, prebiotik oligosakarida dan whey protein yang
terhidrolisa sebagian dapat menyebabkan feses menjadi lunak pada anak konstipasi,
8/18/2019 BAB II konstipasi anak
16/16
18
tetapi tidak terdapat perbedaan frekuensi defekasi. (robiotik dapat meningkatkan pro%
fermentasi karbohidrat, sehingga dapat dipakai untuk penanganan konstipasi.
(emberian Bifi dobacterium lactis 8 ! 10