..
BAB IILAPORAN KASUS2.1 IdetitasNama : Tn MJenis Kelamin :
Laki-lakiUmur : 18 tahunAlamat : Desa Paya Dua Uram, Seunuddon, A.
UtaraStatus Perkawinan : Belum MenikahNo CM : 1-04-93-89Tanggal
Masuk RS : 25 April 2015Tanggal Pemeriksaan : 29 April 2015
2.2 AnamnesisKU : lemah anggota gerak bawahRPS : Pasien rujukan
RS Kesrem Lhokseumawe dengan diagnosa cedera medulla spinalis + Fr.
Kompresi vertebrae thorakal 12. Pasien datang dengan keluhan
kelemahan anggota gerak bawah sejak 5 hari SMRS setelah tertimpa
pagar besi rumahnya. Saat teman pasien menarik pagar besi,
tiba-tiba pagar besi menimpa pasien sehingga pasien jatuh
terlentang, setelahnya pasien tidak dapat menggerakkan maupun
merasakan sensasi pada kedua kakinya. BAB dan BAK tidak dapat
dikendalikan.
2.3 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan UmumKeadaan Umum: Kesan sakit
sedangTekanan Darah: 110/80 mmHgNadi: 80 x/menitPernafasan: 18
x/menitSuhu: 36,7 oCEkstremitasEkstremitas atas: Udem (-/-) Pucat
(-/-)Ekstremitas bawah: Udem (-/-) Pucat (-/-), krusta a/r genu
dekstra
STATUS NEUROLOGIS Kesadaran: E4M6V5 Mata: Pupil Isokor, bulat,
ukuran 3 mm/3 mmReflek cahaya langsung (+/+), reflek cahaya tidak
langsung (+/+) Tanda Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-), Laseque
Test (-), Kernig Sign (-)
Anggota Gerak AtasMotorikKananKiri Pergerakannormalnormal
Kekuatan 55555555 Tonuspositifpositif
Refleks FisiologisKananKiri Bisceps++++ Trisceps++++
Brachioradialis ++ ++Reflek Patologis Tromnernegatifnegatif
Hoffmannegatifnegatif
Anggota Gerak BawahMotorik KananKiri Pergerakanlumpuhlumpuh
Kekuatan 00000000 TonusnegatifnegatifReflek FisiologisKananKiri
Patella++ Achilles++Reflek PatologisKananKiri
Babinskinegatifnegatif Chaddoknegatifnegatif Gordon negatifnegatif
Oppenheimnegatifnegatif Schaeffernegatifnegatif
Sensibilitas Rasa Suhu: berkurang setentang T10 Rasa nyeri:
berkurang setentang T10 Rasa Raba: berkurang setentang T10
FungsiAutonomBAB, BAK, tidak terasa
2.4 Pemeriksaan Penunjang2.4.1Pemeriksaan Laboratorium (25 April
2015)Jenis pemeriksaanHasilNormal
Hemoglobin12,714-17 g/dl
Hematokrit3745-55 %
Eritrosit4,44,7- 6,1 x 103/mm3
Trombosit229150-450 x 103/mm3
Leukosit17,74,5 x 10,5 103/mm3
CT71-7 Menit
BT25-15 Menit
Eosinofil30-6 %
Basofil10-2 %
Neutrofil segmen7050-70 %
Limfosit1620-40 %
Monosit102-8 %
GDS200< 200 mg/dL
Ureum3013-43 mg/dL
Kreatinin0.800,67-1,17 mg/dL
Natrium (Na)141135 145 mmol/L
Kalium (K)4,13,5 4,5 mmol/L
Klorida (Cl)10090 110 mmol/L
2.4.2Pemeriksaan RadiologiA. Foto Lumbosakral AP/Lateral (23
April 2015)
Kesimpulan:Spondilolistesis vertebrae thorakal XII
B. CT Scan Vertebrae Thorakolumbal (28 April 2015)
Hasil pemeriksaan CT Scan thorakolumbalTampak listesis corpus
vertebra Th11-12, Th12 ke posterior (grade II), disertai fraktur
kompresi aspek anterior corpus Th12 corpus Th12 dengan segmen
avulsi dan penyempitan canalis spinalis setinggi
Th11-12.Tulang-tulang yang tervisualisasi lainnya normal.Kesan:
Spondilolistesis Th11-12 , Th12 ke posterior (grade II) disertai
fraktur kompresi aspek anterior Th12 dengan segmen avulsi dan
stenosis canalis spinalis setinggi Th11-12.Vertebra lumbalis
normal
2.5 DIAGNOSISParaplegi flaccid ec. Spondilolistesis grade II VT
XI-XII + Fraktur kompresi VT XII
2.6 TERAPI :25/4/201526/4/201527/4/201528/4/201529/4/2015
IVFD RL 20 gtt/iIVFD RL 20 gtt/iIVFD RL 20 gtt/iIVFD RL 20
gtt/iIVFD RL 20 gtt/i
Drip Paracetamol 1000 mg / 8 jamDrip Paracetamol 1000 mg / 8
jamDrip Paracetamol 1000 mg / 8 jamDrip Paracetamol 1000 mg / 8
jamDrip Paracetamol 1000 mg / 8 jam
Codein 2 x 20 mgCodein 2 x 20 mgCodein 2 x 20 mgCodein 2 x 20
mgCodein 2 x 20 mg
2
