5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Halusinasi

1. Pengertian

Halusinasi adalah persepsi sensori dari suatu obyek tanpa adanya

rangsangan dari luar, gangguan persepsi sensori meliputi seluruh

pancaindrahalusinasi merupakan salah satu gejala gangguan jiwa yang

pasien mengalami perubahan sensori persepsi, serta merasakan sensasi

palsu berupa suara, penglihatan, perabaan, atau penciuman . pasien

merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada (AH.Yusuf,dkk 2015)

Halusinasi sering secara umum ditemukan pada klien skizofrenia,proses

terjadinya halusinasi pada klien skizofrenia dapat dijelaskan berdasarkan

model.

Adaptasi Stuart dan Laraia yaitu faktor predisposisi,faktor

presipitasi,penilaian stressor,sumber koping dan juga mekanisme koping

(Satrio, ddk,2015).

2. Jenis-jenis halusinasi

Menurut Satrio,dkk(2015),halusinasi terdiri dari

a. Halusinasi pendengaran

Klien mendengar bunyi atau suara,suara tersebut membicarakan

tentang pasien dan suara yang didengar dapat berupa perintah yang

memberitahu pasien untuk melakukan sesuatu,kadang-kadang dapat

membahayakan atau mencederai dirinya sendiri.

6

b. Halusinasi penciuman

Pada halusinasi penciuman isi halusinasi dapat berupa klien mencium

aroma atau tertentu seperti urine atau feses atau bau yang bersifat

lebih umum atau bau busuk atau bau yang tidak sedap.

c. Halusinasi penglihatan

Pada klien halusinasi penglihatan,isi halusinasi berupa melihat

bayangan yang sebenarnya tidak ada sama sekali,misalnya cahaya

atau orang yang telah meninggal atau mungkin sesuatu yang

bentuknya menakutkan.

d. Halusinasi pengecapan

Merasa mengecap rasa seperti darah,urine,feces,atau yang lainnya.

e. Halusinasi perabaaan

Merasa mengalaminyeri,rasa kesetrum atau ketidaknyamanan tanpa

stimulus yang jelas.

3. Etiologi

a.Faktor prediposisi

1) Faktor perkembangan

Tugas perkembangan klien yang terganggu misalnya rendahnya kontrol

dan kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri

sejak kecil, mudah frustasi, hilang percaya diri, dan lebih rentan

terhadap stress.

2) Faktor sosiokultural

Seseorang yang merasa tidak diterima oleh lingkungan nya sejak bayi

(unwanted child) akan merasa disingkirkan, kesepian dan tidak percaya

pada lingkungannya.

7

3) Faktor biokimia

Mempunyai pengaruh terhadap gangguan jiwa. Adanya stress yang

berlebihan dialami seseorang maka di dalam tubuh akan dihasilkan suatu

zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia seperti Buffofenon dan

Dimetrytranferase (DMP). Akibat stress berkepanjangan menyebabkan

teraktifasinya neurotransmitter otak. Misalnya terjadi tidak keseimbangan

acetylcholin dan dopamin.

4) Faktor psikologis

Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus

pada penggunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh pada ketidakmampuan

klien dalam mengambil keputusan yang tepat demi masa depan nya.

Klienlebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju

alam khayal.

5) Faktor genetik dan pola asuh

Penelitian menunjukkan bahwa anak sehat yang diasuh oleh orang tua

skizofernia cenderung mengalami skizofrenia.

Hasil studi menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan

yang sangat berpengaruh pada penyakit ini(Farida,Yudi,2018)

a. Faktor presipitasi

1. Proses pengolahan informasi yang berlebihan

2.Mekanisme penghantaran listrik yang berlebihan

3.Adanya gejala pemicu

B. Patofisiologi Halusinasi

Penyebab gangguan jiwa

Fase pertama

Disebut juga dengan fase comforting yaitu fase menyenangkan. Pada tahap

ini masuk dalam golongan nonpsikotik. Karakteristik: klien mengalami stres,

cemas, perasaan perpisahan, rasa bersalah, kesepian yang memuncak, dan

tidak daapat diselesaikan. Kien mulai melamun dan memikirkan hal hal yang

menyenangkan, cara ini hanya menolong sementara.

8

Perilaku klien: tersenyum dan tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan

bibir tanpa suara, pergerakan mata cepat, respons verbal yang lambat jika

sedang asik dengan halusinasinya, dan suka menyendiri.

Fase kedua

Disebut dengan fase condemming atau ansietas berat yaitu halusinasi

menjadi menjijikan. Termasuk dalam psikotik ringan. Karakteristik:

pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan, kecemasan meningkat,

melamun dan berfikir sendiri jadi dominan. Mulai dirasakan ada bisikan yang

tidak jelas. Klien tidak ingin orang lain tahu, dan ia tetap dapat

mengontrolnya.

Perilaku klien: meningkatnya tanda-tanda sistem saraf otonom seperti

peningkatan denyut jantung dan tekanan darah. Klien asik dengan

halusinasinya dan tidak bisa membedakan realitas.

Fase ketiga

Disebut juga dengan fase controlling atau ansietas berat yaitu pengalaman

sensori menjadi berkuasa. Termasuk dalam gangguan psikotik. Karakteristik:

bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol, menguasai dan mengontrol

klien. Klien menjadi terbiasa dan tidak berdaya terhadap halusinasinya.

Perilaku klien: kemauan dikendalikan halusinasi, rentang perhatian hanya

beberapa menit atau detik. Tanda-tanda fisik berupa klien berkeringat, tremor

dan tidak mampu mematuhi perintah.

Fase keempat

Disebut juga fase conquering atau panik yaitu klien lebur dengan

halusinasinya. Termasuk dalam psikotik berat. Karakteristik: halusinasinya

berubah menjadi mengancam, memerintah dan memarahi klien. Klien

menjadi takut, tidak berdaya, hilang kontrol, dan tidak dapat berhubungan

secara nyata dengan orang lain dilingkungannya.

Perilaku klien: perilaku teror akibat panik, potensi bunuh diri, perilaku

kekerasan, agitasi, menarik diri atau katatonik, tidak mampu merespon

terhadap perintah kompleks, dan tidak mampu berespons lebih dari satu

orang.

9

Tanda dan Gejala Halusinasi (Satrio,dkk,2015)

a. Data subjektif: pasien mengatakan :

1. Mendengar suara-suara atau kegaduhan

2. Mendengar suara yang mengajakbercakap-cakap

3. Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu

4. Melihat bayangan-bayangan

5. Mencium bau-bauan

6. Merasakan rasa seperti darah,urin atau feses

7. Merasa takut atau senang dengan halusinasinya.

b.Data Objektif

1. Bicara atau tertawa sendiri

2. Marah-marah tanpa sebab

3. Mengarahkan telinga kearah tertentu

4. Menutup telinga

5. Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu

6. Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas.

7. Mencium sesuatu seperti membaui bau-bauan tertentu

8. Menutup hidung

9. Sering meludah

10. Muntah

11. Menggaruk-garuk permukaan kulit.

c. Gejala dan Tanda Mayor menurut SDKI

Subjektif

1. Mendengar suara bisikan atau melihat bayangan

2. Merasakan sesuatu melalui indera perabaan,penciuman,perabaan, atau

pengecapan.

Objektif

1. Bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap, meraba, atau mencium

sesuatu.

2. Melamun

3. Mondar-mandir

4. Bicara sendiri.

10

a. Dimensi halusinasi

Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga,ketakutan,perasaan tidak

aman,gelisah dan bingung,perilaku merusak diri,kurang perhatian,tidak mampu

mengambil keputusan,serta tidak dapat membedakan keadaan nyata dan tidak

nyata,Halusinasi dapat dilihat dari lima dimensi.

1) Dimensi fisik

Halusinasi dapat timbul oleh kondisi fisik seperti kelelahan yang luar

biasa, penyalahgunaan obat, demam, kesulitan tidur.

2) Dimensi emosional

Perasaan cemas yang berlebihan atas masalah yang tidak dapat diatasi

merupakan penyebab halusinasi berupa perintah memaksa dan

menakutkan.

3) Dimensi intelektual

Halusinasi merupakan usaha dari ego untuk melawan implus yang

menekan merupakan suatu hal yang menimbulkan kewaspadaan yang

dapat mengambil seluruh perhatian klien.

4) Dimensi sosial

Klien mengalami interaksi sosial menganggap hidup bersosialisasi di alam

nyata sangat membahayakan. Klien asik dengan halusinasinya seolah

merupakan tempat memenuhi kebutuhan dan interaksi sosial, kontrol diri

dan harga diri yang tidak didapatkan di dunia nyata.

5) Dimensi spiritual

Secara spiritual halusinasi mulai dengan kehampaan hidup, rutinitas tidak

bermakna, hilangnya aktifitas ibadah dan jarang berupaya secara spiritual

untuk mensucikan diri ( Yosep 2009).

11

C. Gangguan Kebutuhan Dasar Manusia

Gambar 2.1 Hirarki Kebututuhan Dasar Maslow

a. Kebutuhan rasa aman danperlindungan Kebutuhan ini dibagi menjadi

perlindungan fisik dan perlindungan psikologis. Perlindungan fisik meliputi

perlindungan atas ancaman terhadap tubuh atau hidup seperti penyakit,

kecelakaan, bahaya dari lingkungan dan sebagainya, sedangkan

perlindungan psikologis, yaitu perlindungan atas ancaman dari pengalaman

yang baru dan asing.

Tahap awal halusinasi, klien merasa aman dan nyaman dengan

halusinasinya, karena klien menganggap halusinasi akan mengurangi

ketegangannya, namun pada tahap lanjut klien akan merasa ketakutan

karena halusinasi telahmenguasainya

b.Kebutuhan akan hargadiri

Kebutuhan ini terkait, dengan keinginan untuk mendapatkan kekuatan,

meraih prestasi, rasa percaya diri dan kemerdekaan diri. Selain itu, orang

juga memerlukan pengakuan dari orang lain. ( Kementrian Kesehatan,2017).

Chalouiss.blogspot.com

12

D. Proses Keperawatan Halusinasi

Proses keperawatan merupakan suatu metode sistematis dan ilmiah yang

digunakan perawat untuk memenuhi kebutuhan klien dalam mencapai dan

memenuhi kebutuhan klien dalam mencapai dan memenuhi kebutuhan biologis,

psikologis, sosial, dan spiritual yang optimal pada pasien.

Proses keperawatan teridri dari 5 tahap yaitu :pengkajian, merumuskan diagnosis ,

perencanaan, implementasi dan evaluasi .

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan . kegiatan perawat

dalam tahap ini adalah dengan mengkaji data dari klien dan keluarga tentang

tanda dan gejala serta faktor penyebab, memvalidasi masalah klien.

a. Data

Tabel 2.1

Analisa data

Pada gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengan

Data subjektif Data objektif

1. Klien mengatakan mendengar

suara-suara atau kegaduhan

2. Klien mengatakan menyuruh

melakukan sesuatu

3. Klien mengatakan kesal dengan

suara-suara yang datang

1. Klien tampak bicara dan diam

sendri

2. Klien senyum-senyum sendiri

13

b. Pohon masalah

Gambar 2.2

Pohon masalah

Dengan gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran

Resiko perilaku kekerasan

Isolasi sosial

Harga Diri Rendah

(Satrio, Dkk 2015)

2. Diagnosis keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons

klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya

baik yang berlangsung aktual maupun potensial. ( PPNI, dalam Satrio, Agus,

Yuliza F, 2018 )

Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan antara lain:

a. Gangguan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran

b. Isolasi sosial

c. Harga diri rendah

3. Rencana Tindakan

Menurut (Carpenito-Moyet, 2007) bahwa perencanaan keperawatan adalah

metode pemberian perawatan langsung kepada klien. Dalam perencanaan

keperawatan, perawat menetapkannya berdasarkan hasil pengumpulan data

dan rumusan diagnosis keperawatan yang merupakan petunjuk dalam

membuat tujuan dan asuhan keperawatan untuk mencegah, menurunkan, atau

mengeliminasi masalah kesehatan klien. Tindakan terdiri dari aspek yaitu

tujuan umum, tujuan khusus dan rencana tindakan keperawatan. Tujuan

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi pendengaran

14

umum berfokus pada penyelesaian permasalahan dari diagnosis keperawatan

dan dapat dicapai jika serangkaian tujuan khusus tercapai. Tujuan khusus

berfokus pada penyelesaian penyebab dari diagnosis keperawatan. Tujuan

khusus merupakan rumusan kemampuan klien yang perlu dicapai..

Kemampuan pada tujuan khusus terdiri atas tiga aspek yaitu kemampuan

kognitif, psikomotor, dan afektif yang perlu dimiliki klien untuk

menyelesaikan masalahnya.

Rencana tindakan disusun berdasarakan standar asuhan keperawatan jiwa

Indonesia, yaitu berupa tindakan konseling/psikoterapeutik, pendidikan

kesehatan, perawatan mandiri (self care) atau aktivitas hidup sehari-hari, serta

tindakan kolaborasi somatik dan psikofarmaka (Kusumawati & Hartono,

2011).

Perencanaan keperawatan ada 2 yaitu: rencana tindakan keperawatan

berdasarkan standar operasional prosedur (SOP) dan rencana keperawatan

terdiri dari TUK (Keliat,2014).

Tabel 2.2 Rencana Tindakan Keperawatan Jiwa

Pada Klien dengan Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran

Tgl No dx

Perencanaan Dx keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

1 2 3 4 5 6 Gangguan sensori

Persepsi: Halusinasi (dengar)

TUK 1: Klien dapat mengenal halusinasinya dan latihan menghardik halusinasi.

1. Klien menyatakan

mengalami halusinasi.

Bina hubungan saling percaya denganklien 1. Diskusikan dengan klien tentang halusinasi yangdialami.

a. Tanyakan apakah mengalami sesuatu (halusinasidengar) b. Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami hal yang

sama. c. Katakan bahwa ada klien yang mengalami hal yangsama. d. Katakan bahwa perawat akan membantuklien.

2. Klien menyebutkan halusinasi yangdialami. a. Isi b. Waktu c. Frekuensi d. Situasi dan kondisi

yangmenimbulkan halusinasi

2. Klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentangadanya pengalaman halusinasi, diskusikan denganklien: a. Isi, waktu, dan frekuensi yang terjadi halusinasi(pagi,

siang, sore malam, atau sering dankadang-kadang) b. Siatuasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak

menimbulkanhalusinasi.

3. Klien menyatakan yang dilakukan saat halusinasi muncul

3. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya. a. Marah c. Senang b. Takut d.Cemas c. Sedih

15

1 2 3 4 5 6 4. Klien menyampaikan apa

yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut.

4. Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaantersebut. a. Jika cara yang digunakan adaftif beripujian b. Jika cara yang digunakan maladatif diskusikankerugian

caratersebut

5. Klien menyampaikan dampak yang akan dialami bila klien menikmati halusinasinya.

5. Dialaminya bila klien menikmati halusinasinya.

6. Klien mampu mengenal cara baru untuk mengontrol halusinasi.

6. Jelaskan cara mengontrol halusinasi: hardik, obat, bercakap- cakap, melakukan kegiatan.

7. Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik:

a. Katakan pada diri sendiri bahwa “ini tidak nyata!,saya tidak maudengar”

b. Masuk pada jadwal kegiatan untuk latihanmenghardik, beripujian.

TUK 2: Klien dapat mengontrol dengan obat

1. Klien mampu menyampaikan kemampuanmenghardik.

2. Klien mampu menyampaikan/memprak- tekkan cara minumobat.

1. Evaluasi kegiatan menghardik beripujian. 2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat,jelaskan:

a. Jenis b. Cara c. Dosis d. Frekuensi e. Cara

16

1 2 4 3 4 5 3. Klien mampu

merencanakan/jadwal minum obat.

3. Kontinitas minum obat masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik dan minum obat.

TUK 3 : Klien dapat mengontrol dengan bercakap- cakap

1. Klien mampu

menyampaikan kemampuan menghardik dan minum obat.

1. Evaluasi kegiatan menghardik dan minum obat, beri pujian.

2. Klien mampu menyampaikan/memprak- tekkan cara bercakap- cakap.

2. Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegitan untuk mengontrolhalusinasi: a. Meminta orang lain untukbercakap-cakap b. Menyampaikan manfaat bercakap-cakap

3. Klien mampu merencanakan/jadwal bercakap-cakap.

3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik, minum obat dan bercakap-cakap.

TUK 4 : Klien dapat mengontrol dengan melakukan aktifitas terjadwal.

1. Klien mampu menyampaikan kemampuan menghardik minum obat bercakap- cakap.

2. Klien mampu

menyampaikan dan mempraktekkan aktifitas yang dapatdilakukan.

1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan mium obat dan bercakap-cakap, beri pujian.

2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan harian (mulai 2kegiatan). a. Diskusikan dengan klien kegiatan yang dapatdilakukan b. Anjurkan klien memilih dua untukdilatih c. Latih dua cara yangdipilih

17

1 2 3 4 5 6 3. Klien mampu

merencakan/jadwal aktifitas yang akan dilakukan

3. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan minum obat dan bercakap-cakap, beri pujian.

4. Masukan jadwal kegiatan untuk latihan menghardik, minum obat, bercakap-cakap dan kegiatanharian a. Evaluasi kegiatan latihan menghardik, minum obat,

bercakap-cakap dan kegiatan harian, beripujian b. Latih kegiatanharian Nilai kemampuan yang telah mandiri Nilai apakah halusinasiterkontrol.

5. Klien dapat dukungan keluarga untuk mengontrol halusinasi: keluarga mengenal masalah halusinasi dan melatih klien menghardik

1. Keluarga menyampaikan masalah dalam merawat pasien.

1. Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasien, jelaskan pengertian tanda dan gejala, proses terjadinya halusinasi. a. Jelaskan pengertian tanda dan gejala, penyebab dan proses

terjadinyahalusinasi. b. Tindakan yang telah dilakukan klien selama dirumahsakit

dalam mengontrol halusinasi dan kemajuan yang telah dialami oleh klien.

c. Dukungan yang bisa diberikan olehkeluarga. d. Untuk meningkatkan kemampuan klien dalam mengontrol

halusinasi

2. Menjelaskan cara-cara membantu klien dalam mengontrol halusinasi.

2. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu dilakukan keluarga dalam mengontrolhalusinasi: a. Anjurkan keluarga untuk mempraktekan 4 caramengontrol

halusinasi dengan 4 cara, yaitu: menghardik, minum obat, bercakap-cakap, melakukanaktifitas

b. Ingatkan klien waktu: menghardik, minum obat, becakap- cakap, dan melakukanaktifitas.

c. Bantu jika klien mengalami hambatan dalammengontrol halusinasi.

18

1 2 3 4 5 6

3. Keluarga mempraktekkan

cara menghardik.

d. Berikan pujian atas keberhasilan klien. 3. Latih cara merawat: menghardik dan anjurkan membantu

pasien sesuai jadwal dan memberikan pujian. 6. Klien

mendapatkan dukungan keluarga untuk mengontrol halusinasi: keluarga melatih minum obat

1. Keluarga menyampaikan kemajuan pasien menghardik.

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien menghardik, beri pujian.

2. Jelaskan 6 benar obat memberikanobat:

a. Jenis b. Guna c. Dosis d. Frekuensi e. Cara f. Kontinitas minumobat.

3. Diskusikan dan latih keluarga cara memberikan minumobat:

a. Contohkan cara mendampingi klien minum obat danminta keluargamengulangi.

b. Ingatkan klien waktu minumobat. c. Bantu jika klien mengalami hambatan dalam minumobat. d. Beri pujian atas keberhasilanklien.

4. Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan memberikan

pujian.

2. Keluarga mampu menyebutkan cara memberikan obat klien dengan prinsip 6 benar.

3. Keluarga menyiapkan obat

klien dan mempraktekkan saat mendampingi minum obat.

4. Keluarga merencanakan

jadwal minum obat klien. 7. Klien

mendapatkan dukungan keluarga

1. Keluarga menyampaikan kemampuan dalam merawat/ melatih bercakap-cakap dan

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien menghardik dan memberikan obat, beri pujian.

19

1 2 3 4 5 6 untuk

mengontrol halusinasi: Keluarga melatih bercakap- cakap dan melakukan kegiatan

melakukan kegiatan menjelaskan cara-cara membantu klien bercakap- cakap dan melakukan kegiatan.

2. Keluarga menyampaikan

kemampuan dalam merawat/melatih bercakap-cakap dan melakukan kegiatan menjelaskan cara-cara membantu klien bercakap-cakap dan melakukan kegiatan.

2. Diskusikan jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan

kegiatan untuk mengontrolhalusinasi: a. Anjurkan keluarga untuk mempraktekan cara bercakap-

cakap dan melakukan kegiatan untuk mengontrol halusinasi

b. Ingatkan klien waktu cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan

c. Bantu jika klien mengalami hambatan dalam cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untukmengontrol halusinasi.

d. Berikan pujian atas keberhasilanklien.

3. Keluarga mempraktekan cara mendampingi bercakap-cakap dan melakukan kegiatan.

3. Latih dan sediakan waktu untuk bercakap-cakap terutama saat halusinasi, anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberikan pujian

8. Klien mendapatkan dukungan keluarga untuk mengontrol halusinasi:

1. Keluarga menyampaikan kemampuan dalam merawat/melatih pasien menghardik, memberikan obat, bercakap-cakap dan melakukan kegiatan.

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien menghardik, memberikan obat, bercakap-cakap dan melakukan kegaitan, beri pujian.

20

1 2 3 4 5 6 keluarga

melatih Keluarga mempraktekan cara mengevaluasi kemampuan pasien dalam mengontrol halusinasi.

Latih cara mengontrol halusinasi: menghardik, minum obat, bercakap-cakap dan melakukan aktifitas terjadwal.

9. Keluarga mampu merawat pasien secara mandiri

Keluarga dapat menyebutkan cara mengontrol halusinasi.

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam menghardik, minum obat, bercakap-cakap dan melakukan aktifitas terjadwal, beri pujian.

2. Nilai kemampuan keluarga merawat pasien. 3. Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol Puskesmas

(PKM). 4. Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh,rujukan. 5. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal danmemberikan

pujian.

21

Tabel 2.3 Rencana Tindakan Keperawatan Jiwa

Pada Klien dengan Konsep Diri: Harga Diri Rendah

Tgl No dx

Perencanaan Dx keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

1 2 3 4 5 6 Gangguan konsep

diri: Harga Diri Rendah

TUM: Klien memiliki konsep diri yang positif. TUK: 1. Klien dapat

mengenal aspek positif diri dan latihan kemampuan pertama.

1. Klien mampu membina hubungan salingpercaya.

2. Klien mampu mengenal

aspek positif dan kemampuan yangdimiliki: a. Aspek positif dan

kemampuan yang dimilikiklien.

b. Aspek positifkeluarga. c. Aspek positif

lingkunganklien.

1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi tarapeutik: a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun nonverbal. b. Perkenalkan diri dengan sopan. c. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yangdisukai

klien. d. Jelaskan tujuanpertemuan. e. Jujur dan menepatijanji f. Tunjukan sikap empati dan menerima klien apaadanya. g. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasarklien.

1. Diskusikan dengan kliententang: a. Aspek positif yang dimiliki klien, keluarga,lingkungan. b. Kemampuan yang dimilikiklien.

2. Bersama klien buat daftartentang: a. Aspek positif klien, keluarga,lingkungan. b. Kemampuan yang dimilikiklien.

3. Beri pujian yang realitis, hindarkan memberi penilaian negatif.

22

1 2 3 4 5 6 3. Klien menyebutkan

kemampuan yang dapat dilaksanakan.

1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dapat dilaksanakan.

2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan pelaksanaannya.

3. Diskusikan kemampuan yang akandipilih. 4. Latih kemampuan yang dipilih klien, beripujian.

4. Klien memilih satu kemampuan untuk dilatih dan membuat rencana kegiatan harian kemampuan yang sudah dilatih.

1. Rencanakan waktu latihan kemampuan yang sudah dilatih bersamaklien.

2. Minta klien menuliskan dalam jadwal kegiatanharian.

2. Klien dapat latihan kemampuan kedua.

1. Klien menyampaikan kemampuan pertamayang sudahdilatih.

2. Klien memilih satu kemampuan kedua untuk dilatih.

3. Klien membuat rencanan kegiatan harian kemampuan keduayang sudah dilatih.

1. Evaluasi kegiatan pertama, yang telah dilatih dan berikan pujian.

2. Diskusikan kemampuan yang akandipilih. 3. Latih kemampuan kedua yang dipilih klien, beripujian 4. Rencanakan waktu latihan kemampuan kedua yang sudah

dilatih bersama klien (alat dancara): Minta klien menuliskan dalam jadwal kegiatan harian.

3. Klien dapat latihan kemampuan ketiga

1. Klien menyampaikan manfaat kemampuan kedua yang sudahdilatih.

2. Klien memilih satu kemampuan ketiga untuk dilatih.

1. Evaluasi kegiatan pertama dan kedua, yang telah dilatih dan berikanpujian.

2. Diskusikan kemampuan ketiga yang akandipilih. 3. Latih kemampuan ketiga yang pilih klien, beripujian. 4. Rencanakan waktu latihan kemampuan ketiga yang sudah

dilatih bersamaklien:

23

1 2 3 4 5 6 3. Klien membuat rencana

kegiatan harian kemampuan ketiga yang sudah dilatih

5. Minta klien menuliskan dalam jadwal kegiatan harian.

4. Klien dapat latihan kemampuan keempat.

1. Klien menyampaikan manfaat kemampuan pertama, kedua dan ketiga yang sudahdilatih.

2. Klien memilih satu kemampuankeempat untukdilatih.

3. Klien membuat rencana kegiatan harian kemampuan yangsudah dilatih.

1. Evaluasi kegiatan pertama, kedua, dan ketiga yangtelah dilatih dan berikanpujian.

2. Diskusikan kemampuan keempat yang akandipilih. 3. Latih kemampuan keempat yang dipilih klien, beripujian. 4. Rencanakan waktu latihan kemampuan yang sudah dilatih

bersama klien dan minta klien menulsikan dalamjadwal kegiatan harian.

5. Klien mendapatkan dukungan untuk meningkatkan harga diri: keluarga mampu mengenal masalah rendah diri klien dan memberi tanggung jawab

Keluarga mampu: 1. Menjelaskan tentang harga

diri rendah

1. Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasien.

2. Menjelaskan cara merawat klien dengan harga diri rendah.

2. Jelaskantentang: a. Pengertian, tanda dan gejala, dan proses terjadinyaharga

dirirendah b. Jelaskan cara merawat harga diri rendah terutama

memberikan pujian semua hal yang positif padapasien c. Latih keluarga memberi tanggung jawab kegiatan yang

dipilih pasen:bimbing dan beripujian d. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal danmemberikan

pujian.

24

1 2 3 4 5 6

6. Klien mendapatkan dukungan untuk meningkatka n harga diri: keluarga mampu melatih kemampuan kedua dipilih.

1. Keluarga menyampaikan kemajuan pasien setelah latihan kemampuan pertama.

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing pasien melaksanakan kegiatan pertama, beri pujian

2. Keluarga mampu mendampingin klien melatih kemampuan kedua.

2. Latih keluargauntuk a. Bersama keluarga melatih pasien dalammelakukan

kegiatan kedua yang dipilihpasien. b. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal danmemberi

pujian.

7. Klien mendapatkan dukungan untuk meningkatkan harga diri: keluarga mampu melatih kemampuan ketiga yang dipilih.

1. Keluarga menyampaikan kemajuan pasien setelah latihan kemampuan pertama dan kedua.

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing pasien melaksanakan kegiatan pertama dan keduaberi pujian.

2. Keluarga mampu mendampingi klien melatih kemampuan ketiga.

2. Latih keluargauntuk: a. Melatih pasien dalam melakukan kegiatan ketigayang

dipilihpasien b. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal danmemberikan

pujian.

8. Keluarga mampu melakukan follow up ke PKM.

1. Keluarga menyampaikan kemajuan pasien setelah latihan kemampuan pertama, kedua, dan ketiga.

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing pasien melaksanakan kegiatan pertama, kedua dan ketiga Beri pujian.

25

1 2 3 4 5 6 mengenali tanda

kambuh, melakukan rujukan

2. Keluarga mampu mendampingi klien melatih kemampuan keempat

3. Latih keluargauntuk: a. Melatih pasien dalam melakukan kegiatan keempatyang

dipilihpasien b. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal danmemberi

pujian

3. Keluarga mampu menjelaskan tanda-tanda kambuh, cara melakukan rujukan/follow up ke puskesmas

3. Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan

4. Keluarga menyatakan akan membantu klien melakukan sesuaijadwal

4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberikan pujian

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing pasien melakukan kegiatan yang dipilih oleh psien. Latih kemampuan yang lain, sebanyak-banyaknya. Berpujian.

2. Nilai kemampuan keluarga membimbingpasien 3. Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol kePKM.

26

Tabel 2.4 Rencana Tindakan Keperawatan Jiwa

Pada Klien dengan Isolasi Sosial

Tgl No dx

Perencanaan Dx keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

1 2 3 4 5 6 Isolasi sosial TUM: Klien

dapat berinteraksi dengan orang lain TUK: 1. Klien dapat

mengindentifi kasi isolasi sosial yang dialami dengan latihan berkenalan

1. Klien menunjukan tanda-

tanda percaya kepada / terhadapperawat: 1. Wajah cerah,tersenyum 2. Mauberkenalan 3. Ada kontakmata 4. Bersedia menceritakan

perasaan 5. Bersedia

mengungkapkan masalahnya

1. Bina hubungan saling percayadengan:

a. Beri salam setiapberinteraksi b. Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan

perawat berkenalan c. Tanyakan dan panggil nama kesukaanklien d. Tunjukan sikap jujur dan menepati janji setiapkali

berinteraksi e. Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapiklien. f. Buat kontrak interaksi yangjelas. g. Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan

klien.

2. Klien dapat menyebutkan minimal satu penyebab menarik diridari:

1. Dirisendiri 2. Oranglain 3. Lingkungan

2. Tanyakan pada kliententang: a. Orang yang tinggalserumah b. Orang paling dekat dengan kliendirumah c. Apa yang membuat klien dekat dengan orangtersebut d. orang tidak dekat dengan klien dirumah. e. Apa yang membuat klien tidak dekat dengan orang

tersebut.

27

1 2 3 5 4 6 f. Upaya apa yang sudah dilakukan agar dekat dengan orang

lain g. Diskusikan dengan klien penyebab menarik diri atau tidak

mau bergaul dengan oranglain. h. Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan

perasaannya.

3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan sosial,misalnya: a. Banyakteman b. Tidakkesepian c. Bisadiskusi d. Salingmenolong, dan kerugian menarik diri, misalnya: a. Sendiri b. Kesepian c. Tidak bisadiskusi

1. Tanyakan pada kliententang: a. Manfaat hubungansosial b. Kerugian menarikdiri

2. Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan sosial dan kerugian menarikdiri.

Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya.

4. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap dengan: Perawat dan klien lain

1. Observasi perilaku klien saat berhubungansosial. 2. Beri motivasi dan bantu klien untuk berkenalan/

berkomunikasi dengan: a. Perawatlain b. Klienlain

3. Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kemampuan klienbersosialisasi

4. Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telahdibuat.

Beri pujian terhadap kemampuan klien

28

1 2 3 4 5 6 5. Klien dapat

berkenalan dengan beberapa orang

Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap dengan: beberapa orang / kelompok

1. Observasi perilaku klien saat berhubungansosial. 2. Beri motivasi dan bantu klien untuk berkenalan /

berkomunikasi dengan beberapaorang. 3. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian (latih 2

kegiatan) 4. Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan untuk

meningkatkan kemampuan klienbersosialisasi. 6. Klien dapat

berkenalan dengan lebih banyak orang lain

Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap dengan: beberapa orang / kelompok

1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan dan bicarasaat melakukan 2 kegiatan harian. Beripujian.

2. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatanharian 3. Libatkan klien dalam TAKsosialisasi 4. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan berkenalan >5

orang, orang baru, berbicara saat melakukan kegiatanharian 7. Klien dapat

berkenalan dan bersosialisasi saat melakukan kegiatan di luar rumah.

Klien dapat melaksanakan hubungan sosial satat melakukan kegiatan diluar rumah

1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan, bicara saatmelakukan empat kegiatan harian. Beripujian

2. Latih cara bicara sosial: belanja ke warung, meminta sesuatu, menjawabpertanyaan

3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan berkenalan >5 orang, orang baru, berbicara saat melakukan kegiatan harian dansosialisasi.

8. Klien mampu bersosialisasi secara mandiri

Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara mandiri

1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan, berbicara saat melakukan kegiatan harian dan sosialisasi. Beripujian

2. Latih kegiatanharian. 3. Nilai kemampuan yang telahmandiri. 4. Nilai apakah isolasi socialteratasi.

9. Klien mendapatkan dukungan

1. Keluarga menyampaikan masalah dalam merawat pasien.

1. Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawatpasien. a. Penyebab klienbersosialisasi b. Tindakan yang telah dilakukan klien selamadirumah

29

1 2 3 4 5 6 keluarga

untuk meningkatkan kemampuan sosialisasi dan melatih klien berkenalan

2. Menjelaskancara-cara

3. Keluargamempraktekkan cara berhias padaklien.

dalam bersosialisas c. Dukungan yang diberikan oleh keluarga untuk

meningkatkan kemampuan klien dalam bersosialisasi 2. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu dilakukan

Sosial: a. Belanja b. Memintasesuatu

3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan berikanpujian.

1. Keluarga memahami cara follow up

1. Keluarga menyampaikan kemampuan dalam merawat / melatih pasien berkenalan, berbicara saat melakukan kegiatan harian.

2. Menjelaskan cara-cara follow up ke PKM, tanda kambuh, danrujukan.

3. Keluargamempraktekan

cara membantu klien sesuai jadwal.

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat / melatihpasien berkenalan, berbicara saat melakukan kegiatan harian. Beri pujian.

2. Jelaskan perawatanberkelanjutan a. Follow up kePKM b. Tandakambuh c. Rujukan

3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal danmemberikan pujian

4. Keluarga mampu merawat pasien secara mandiri

Keluarga dapat menyebutkan cara merawat pasien dengan masalah isolasi social

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat / melatih pasien dalam bersosialisasi. Beripujian

2. Nilai kemampuan keluarga merawat pasien 3. Nialai kemampuan keluarga melakukan kontrol kePKM 4. Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan

Anjurkan membantu pasien dan memberikanpujian

30

31

4. Pelaksanaan tindakan keperawatan

Pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan

keperawatan, sebelum melaksanakan tindakan keperawatan yang sudah

direncakan , perawat perlu memvalidasi apakah rencana tindakan keperawatan

masih dibutuhkan dan sesuai dengan kondisi klien saat ini .

5. Evaluasi

Dalami, dkk (2009) menguraikan tentang evaluasi yaitu:

a. Pengertian

Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari

tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi terus menerus pada respon

klien terhadap tindakan yang telah dilaksanakan.

b. Jenis Evaluasi

Evaluasi dapat dibagi 2 jenis yaitu evaluasi proses atau formatif

dilakukan selesai melakukan tindakan, evaluasi hasil atau sumatif

dilakukan dengan

membandingkan respon klien pada tujuan umum dan tujuan khusus

yang telah ditentukan.

Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP :

S :Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah

dilaksanakan

O :Respon objektif terhadap tindakan keperawatan yang

telah dilaksanakan

A :Analisa ulang atas subjektif dan objektif untuk menyimpulkan

apakah masalah tetap atau muncul masalah baru atau ada data

yang kontra indikasi dengan masalah yang ada.

P :Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada

respons klien.

32

c. Karakteristik pedoman evaluasihalusinasi

menurut Abdul (2015) evaluasi yang didapatkan pada klien

dengan halusinasi adalah sebagai berikut:

1. Klien dapat mengungkapkan perasaannya dan kondisinya

secaraverbal.

2. Klien dapat membedakan hal yang nyata dan yang tidaknyata.

3. Klien dapat menyebutkan situasi, isi, dan waktu

timbulnyahalusinasi.

4. Klien dapat mengungkapkan respon prilakunya saat

halusinasiterjadi.

5. Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan

padasaat halusinasiterjadi.

6. Klien dapat menyebutkan 2 dari 3 cara mengatasihalusinasi.

7. Klien dapat menerima kehadiranperawat

6. Dokumentasi

1. Dokumentasiumum

Dokumentasi menurut Hidayat (2010) merupakan suatu catatan otentik

atau semua berkas asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam

persoalan hukum.

2. DokumentasiKeperawatan

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan

yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang

berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam

memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat

dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawabperawat.