BAB III

HASIL PENGAMATAN

A. Sejarah dan Tujuan Rekam Medis di RSUD Karanganyar

1. Sejarah Rekam medis di RSUD Karanganyar

Rumah Sakit Umum Daerah Karanganyar (RSUD) merupakan rumah

sakit milik Pemerintah Daerah Kabupaten Karanganyar, ini bermula

Rumah Sakit Bersalin (RB) KARTINI yang didirikan pada tanggal 21

April 1960 oleh Bapak-bapak pejabat dan ibu-ibu isteri pejabat yang di

ketuai Ny. S. Nario Adirejo, isteri Bupati KDH Tk. II Kabupaten

Karanganyar. Pada Tahun 1963 Kabupaten Karanganyar dilanda

kemarau panjang sehingga mengakibatkan gagal panen pada petani,

dengan keadaan ini banyak penduduk yang kurang makan dan kurang

gizi,maka timbul penyakit yaitu disebut KHO, HO, KKM.

Pelayanan kesehatan di Kabupaten Dati II Karanganyar pada saat itu

hanya ada satu yaitu BP (Balai Pengobatan) berada di Desa Dompon

(sekarang Apotik Sukowati). Dengan fasilitas sangat sederhana dan

jumlah tenaga 5 orang. Kejadian luar biasa penyakit HO/ gizi buruk

tersebut mengalami kenaikan dari hari ke hari. Hingga pada tahun 1964

masyarakat yang terserang penyakit KHO, HO, KKM, tersebut di

tampung di Balai Pengobatan (BP), jumlah kasus tiap hari rata - rata 161

orang sehingga pasien yang datang berobat pun hanya di layani dengan

fasilitas seadanya (tanpa tempat tidur). Kondisi Balai Pengobatan yang

sangat memprihatinkan dan fasilitas seadanya pelayanan kepada pasien

khusus penyakit HO tetap dipungut biaya (obat dan makan gratis). Tetapi

untuk pasien selain penyakit HO tetap dipungut biaya. Pada Tahun 1964

masyarakat Kabupaten Dati II Karanganyar yang di fasilitasi oleh dr.Tan

Tiauw An sebagai Kepala DKR Kabuaten Dati II Karanganyar mulai

bergotong royong membangun rumh sakit yang berlokasi di Jetu

(sekarang Jl.Lawu) dengan mendapatkan sisa bantuan Anggaran

Pemerintah untuk korban bencana banjir dan di tambah pendapatan dari

rumah sakit sendiri,kumpulan dari iuran sebesar Rp 1,00 (satu rupiah) per

KK dan beberapa diantaranya ada berupa material pembangunan.

Pada Tanggal 6 Juni 1965 Balai Pengobatan tersebut pindah ke

Rumah Sakit yang telah dibangun, rumah sakit tersebut gabungan antara

Rumah Sakit Kartini (Swasta) yang terletak bersebelahan dengan rumah

sakit. Adapun jumlah Tempat Tidur (TT): 34 buah, dan mulai saat itu

nama rumah sakit menjadi “RUMAH SAKIT BERSALIN KARTINI”.

Pada tahun 1970 Rumah Sakit Bersalin Kartini dengan jumlah Karyawan

20 orang , untuk alamat belum ada nama jalannya, hanya disebut RS

KARTINI jumlah tempat tidur : 80-100 tempat tidur, yang dikepalai

dr.Srijanto Harjomigoeno.

Kabupaten Dati II Karanganyar saat itu hanya ada 2 dokter , yaitu

dr.Tan Tiauw An Kepala DKR Kabupaten Dati II Karanganyar dan yang

kedua dr. Sriyanto Hardjmigoeno sebagai Kepala RSU Kartini, Bidan

Baru ada 4 orang , di bantu beberapa mantri kesehatan. Setelah berdiri

RSU Kartini kasus penyakit terbanyak adalah penyakit infeksi dan

penyakit diare, penyakit ini memuncak pada tahun 1970an di Kabupaten

Dati II Karanganyar , karena kejadian luar biasa penderita penyakit

infeksi dan diare sampai Karangpandan, Matesih, sehingga tidak dapat di

tampung di RSU Kartini Karanganyar.

Dengan makin meningkatnya kebutuhan masyarakat akan kuantitas

dan kualitas pelayanan Pemerintah Daerah Karanganyar merencanakan

pemindahan RSUD di lokasi dukuh Jengglong, Kelurahan Bejen

Kecamatan Karanganyar. Pada tanggal 11 Maret 1955 seluruh fasilitas

pelayanan dipindahkan kecuali poliklinik gigi dipindahkan pada tanggal

6 Januari 1977. Berdasarkan analisis organisasi, fasilitas kemampuan

RSUD Kabupaten Karanganyar memenuhi syarat menjadi RSU kelas C

di kukuhkan dengan Keputusan Menkes Republik Indonesia Nomor 008-

1/Menkes/1/1993, tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja RSU

Karanganyar. Guna meningkatkan pelayanan kesehatan masyarakat agar

lebih berdaya guna dan berhasil guna pada tahun 2001 Pemerintah

Daerah menetapkan Perda Nomor 15 tahun 2001 tentang Susunan

Organisasi dan Tata Kerja RSUD Karanganyar sebagai Lembaga Teknisi

Daerah Kabupaten Karanganyar.

Falsafah dan misi pelayanan rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah

Karanganyar adalah Mengacu pada falsafah dan misi pelayanan Rumah

Sakit Umum Daerah Karanganyar yang diberlakukan dengan SK

Direktur No.445/10B.31 TAHUN 2009 Sebagai berikut :

a. Falsafah

Memandang pasien sebagai sosok manusia seutuhnya sehingga

informasi yang dihasilkan atas pelayanan pasien merupakan

informasi yang berkesinambungan antara unit pelayanan satu dengan

unit pelayanan berikutnya dari waktu ke waktu.

b. Misi

Rumah Sakit Umum Daerah Karanganyar (RSUD) sebagai salah

satu jenis pelayanan kesehatan mengemban misi untuk memberikan

kemanfaatan bagi masyarakat khususnya bidang Kesehatan

1) Misi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Karanganyar

a) Memberikan pelayanan Kesehatan Profesional

b) Meningkatkan kompetensi dan komitmen sumber daya

manusia

c) Memenuhi Sarana dan Prasarana Sesuai kebutuhan

Masyarakat

d) Meningkatkan Kemandirian,transparasi dan akuntabel

e) Menambah Pelayanan Unggulan

2) Misi Instalasi Rekam Medis

Menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang bermutu

sebagai alat bukti tentang proses pelayanan medis kepada pasien

,memuat informasi yang cukup, akurat, dan dapat di

pertanggung jawabkan.

c. Visi

1) Visi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Karanganyar

Rumah Sakit Umum Daerah Pilihan Masyarakat Berstandar

Nasional

2) Visi Rekam Medis

Pada Tahun 2009 telah terwujud Sistem Informasi Manajemen

Rumah Sakit dengan Komputerisasi di semua unit pelayanan

berbasis pada sistem dan prosedur pelayanan Rekam Medis

secara Manual yang diciptakan pada tahun 1997

d. Motto

1) Motto Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Karanganyar

“SEHAT ADALAH KEUTAMAAN KAMI”

2) Motto Instalasi Rekam Medis

“TERTIB , DISIPLIN DAN TANGGUNG JAWAB”

2. Tujuan Rekam medis di RSUD Karanganyar

Sesuai SK Men Kes RI No 749a/Men Kes/Per/XII/1989 tentang

rekam medis ,maka yang di maksud dengan Rekam Medis adalah semua

berkas yang brisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan maupun pelayanan lain yang di

terima pasien, termasuk didalamnya buku register maupun kartu indeks.

Pengertian lain dari rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis

maupun yang terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik

laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang di

berikan kepada pasien baik pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap

maupun pasien yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.

Tujuan dan Kegunan Rekam medis adalah :

a. Tujuan Rekam Medis

Adalah untuk menunjang tercapainya tertib admnistrasi dalam

rangka upaya penigkatan kualitas pelayanan kesehatan dan pusat

informasi kesehatan ,tanpa didukung suatu sistem pengolahan rekam

mdis yang baik dan benar mustahil tertib administrasi rumah sakit

akan berhasi sebagaimana yang diharapkn.

Sedangkn tertib administrasi merupakan salh satu faktor yng

menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di Rumah sakit.

b. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan Rekam Medis dilihat dari beberapa aspek :

1) Aspek Administrativ (Administrasi)

Berkas Rekam medis mempunyai nilai administrasi karena

isinya menyangkut catatan akan tindakan berdasarkan

wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga paramedis,

dalam mencapai tujuan pelayanan kesehtan..

2) Aspek Legal (Hukum)

Berkas Rekam Medis mempunyai nilai hukum karena isinya

menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas

dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta

penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

3) Aspek Financial (Keuangan)

Berkas Rekam medis mempunyai nilai keuangan karena

isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya

pembayaran pelayanan rumah sakit yang dapat dipertanggung

jawabkan.

4) Aspek Research (Penelitian)

Berkas Rekam Medis mempunyai nilai penelitian karena

isinya menyangkut data dan informasi yang dapat dupergunakan

dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di

bidang kesehatan.

5) Aspek Education (Pendidikan)

Berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena

isinya menyangkut data dan informasi perkembangan kronologis

dari kegiatan pelayanan yang di berikan kepada pasien

6) Aspek Documentation (Dokumentasi)

Berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena

isinya mejadi sumber ingatan yang di dokumentasikan dan

dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah

sakit.

Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut maka rekam

medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, sehingga secara

umum dapat dikatakan bahwa rekam medis merupakan:

a) Alat komunikasi dan informasi yang efektif antara dokter,

konsulen dan tenaga kesehatan lainnya yang terlibat dapat

memberikan pelayanan pemeliharaan, pengobatan,

perawatan, maupun tindakan pasien

b) Dasar untuk merencanakan pengobatan, perawatan, dan

tindakan yang harus di berikan kepada pasien

c) Bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan

d) Bahan analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas

pelayanan yang di berikan kepada pasien

e) Perlindungan hukum bagi pasien

f) Sumber dana yang berguna bagi pendidikan mauun

penelitian

g) Dasar perhitungan biaya pembayaran Rumah sakit

B. Sistem dan Subsistem Rekam Medis di RSUD Karanganyar

1. Sistem Penamaan

Tujuan dari sistem penamaan adalah sebagai acuan untuk memudahkan

identitas penderita dan penulisan nama yang benar. Unit yang terkait

dalam sistem penamaan adalah Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

(TPPRJ), Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) dan instalasi

penunjang. Penulisan identitas pasien di setiap formulir harus jelas,

penulisan nama pasien dilakukan pada saat pasien atau pengantar

medaftarkan, ditulis pada lembar indentitas penderita (formulir RM 20

/lembar status, KIB dan KIUP). Nama di tulis dengan huruf cetak dan jelas

terbaca. Penulisan nama pasien sendiri disesuaikan dengan nama yang

tertera pada KTP atau akte kelahiran. Tambahan Sdr, Ny, Nn, Bp, An,

ditulis diawal nama pasien sedangkan untuk gelar atau title akan mengikuti

dibelakangnya.

2. Sistem Penomoran

RSUD Karanganyar menggunakan Pemberian Nomor cara Unit (Unit

Numbering System) dimana pemberian nomor rekam medis diberikan sejak

pasien masuk atau lahir di RSUD Karanganyar dengan satu nomor dan

diberikan nomor yang sama pada kunjungan berikutnya. Sistem pemberian

nomor ini digunakan di RSUD Karanganyar karena informasi medis dapat

berkesinambungan, sedangkan kekurangan dari sistem ini adalah

pelayanan pasien kunjungan ulang lebih lama.

3. Sistem Penjajaran

Sistem Penjajaran merupakan bagian dari sistem penyimpanan di

RSUD Kabupaten Karanganyar menggunakan sistem “Terminal Digit

Filing (TDF)”yang merupakan penyimpanan dengan sistem angka

akhir.Di sini digunakan nomor – nomor dengan 6 angka yang di

kelompokkan menjadi 3 kelompok masing – masing terdiri 2 angka.

Pada waktu penyimpanan petugas harus melihat 2 digit angka pada

paling akhir, kemudian dilihat pada dua digit angka yang tengah, dan

membawa dokumen rekam medis tersebut kedalam rak penyimpanan.

Kelebihan dari sistem penjajaran angka akhir (Terminal Digit Filing)

adalah sebagai berikut:

1) Dokumen terbesar secara merata dalam 100 bagian.

2) Petugas dapat diberi tanggung jawab untuk sejumlah bagian

tertentu.

3) Nomor rekam medis aktif dapat diambil dari rak penyipanan.

4) Jumlah RM untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan

timbulnya rak-rak kosong.

5) Kekeliruan menyimpan ( misfile ) dapat di cegah.

6) Membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan

(jumlah rak).

Kekurangan dari sistem penjajaran angka akhir (Terminal Digit Filing)

adalah sebagai berikut:

Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem

angka akhir, mungkin lebih lama.

4. Sistem Penyimpanan dan Pengambilan Dokumen Rekam medis

Sistem penyimpanan atau pengambilan dokumen rekam medis di

RSUD Karanganyar mnggunakan sistem sentralisasi. Yang dimaksud

sistem Sentralisasi adalah penyimpanan dokumen secara terpusat yaitu

antara dokumen Rawat Jalan , Rawat inap, dan Gawat Darurat di simpan

menjadi satu. RSUD Kabupaten Karanganyar dalam pengambilan

dokumen pasien tidak menggunakan tracer karena hal tersebut dapat

memperlambat proses pelayanan kesehatan.

Kelebihan sistem penyimpanan dengan sentralisasi yaitu:

1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan

penyimpanan rekam medis.

2) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan

ruangan.

3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah

distandarisasi.

4) Mudah menerapkan sistem unit record.

Kekurangan dari sistem penyimpanan dengan desentralisasi yaitu:

1) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan

dan unit rawat inap.

2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

5. Sistem Pelaporan

RSUD Karanganyar menggunakan sistem pelaporan internal dan

eksternal. Laporan internal berguna untuk mengambil keputusan dan

kebijakan manajemen kesehatan di dalam RSUD Karanganyar. Sedangkan

laporan eksternal ditujukan kepada Departemen Kesehatan RI Kanwil

Dep. Kes. Dinas Kesehatan Dati 1. Pelaporan internal dan eksternal dibuat

sesuai dengan kebutuhan rumah sakit dan Departemen Kesehatan RI.

a. Laporan internal

Laporan internal RSUD Karanganyar meliputi:

1) Jumlah psien masuk rawat inap dan rawat jalan.

2) Jumlah pasien yang meninggal.

3) Lama dirawat pasien.

4) Hari perawatan.

5) BOR

Laporan internal ini dilaporkan setiap tiga bulan sekali ke Direktur

RSUD Karanganyar serta semua unit yang terkait (Sensus Harian

merupakan dasar dalam pelaksanaa pembuatan laporan rumah sakit)

b. Laporan eksternal

Laporan eksternal yang dibuat di RSUD Karanganyar meliputi:

1) RL_1

2) RL_2a; RL_2c

3) RL_2a.1; RL_2b.1; dan RL_2c

4) RL_2.1; RL_2.2 dan RL_2.3

5) RL_3

6) RL_4; RL_4.a

7) RL_5

8) RL_6

6. Sistem Pemusnahan

Sebelum melakukan pemusnahan DRM, RSUD Karanganyar

melakukan retensi terlebih dahulu. Retensi dokumen rekam medis menurut

prosedur tetap RSUD Karanganyar merupakan proses pemisahan dokumen

rekam medis aktif dan non aktif diruang khusus agar penyimpanan lebih

efisien. Prosedurnya adalah sebagai berikut :

a. Dokumen rekam medis yang sudah lebih dari 4 (lima) tahun

dipisahkan dengan dokumen yang kurang dari 5 (lima) tahun.

b. Dokumen tersebut dipilah-pilah yang masih aktif dan yang sudah non

aktif.

c. Untuk dokumen rekam medis yang aktif artinya dokumen yang sudah

lebih dari 5 (lima) tahun tetapi masih aktif melakukan pelayanan

kesehatan maka dokumen tersebut masih dianggap aktif. Sedangkan

untuk dokumen yang lebih dari lima tahun sudah tidak lagi melakukan

layanan kesehatan sama sekali.

d. Kemudian formulir-formulir didokumen rekam medis non aktif

tersebut dipisahkna, diantaranya :

e. Dan untuk berkas rekam medis lain yang juga diabadikan adalah

indeks penyakit, indeks dokter, indeks kematian, indeks wilayah dan

juga buku registe.

f. Untuk dokumen dan formulir-formulir rekam medis yang sudah rusak

dan tidak bisa terbaca akan dimusnahkan dengan cara dibakar atau

dicacah dengan Incinerator.

Prosedur sistem pemusnahan RSUD Karanganyar:

a. Menentukan jadwal retensi arsip rekam medis.

b. Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan

dilaporkan kepada Direktur RSUD Karanganyar.

c. Pembentukan Tim Pemusnah dari Unsur rekam medis dan tata usaha

dengan SK Direktur RSUD Karanganyar.

d. Dokumen rekam medis yang dapat dimusnahkan adalah dokumen

rekam medis non aktif yaitu dokumen yang sudah berusia lima tahun

dari kunjungan terakhir atau dokumen yang rusak atau tidak terbaca

lagi karena rusak.

e. Cara pemusnahan : dibakar atau dicacah menggunakan incinerator.

f. Tim Pemusnah membuat berita acara pemusnahan.

g. Berita acara pemusnahan disimpan di rumah sakit.

h. Khusus untuk arsip rekam medis yang sudah rusak atau tidak terbaca

dapat langsung dimusnahkan dengan catatan membuat pernyataan

oleh Direktur RSUD Karanganyar.

i. Dokumen rekam medis yang tidak boleh dimusnahkan adalah Resume

Penyakit.

Pemusnahan dokumen rekam medis di RSUD Karanganyar dilakukan

apabila dokumen rekam medis tersebut sudah non aktif dan telah mendapat

persetujuan dari Komite Medik Rumah Sakit dan Direktur RSUD

Karanganyar.

C. Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam medis RSUD Karanganyar

Berdasarkan hal yang berkaitan dengan aspek work space atau tata ruang

khususnya Instalasi Rekam medis antara lain :

1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

Peralatan penunjang pelayanan yang ada di TPPRJ meliputi:

a. Meja

b. Kursi

c. Komputer

d. Printer

e. Kalender

f. Alat tulis kantor

g. Formulir-formulir yang digunakan di TPPRJ

h. Telepon

i. Rak plastik

j. Steples

k. Tempat sampah

l. Jam dinding

m. Kipas angin

n. Televisi

o. Ruang pelayanan pasien ASKES

p. Ruang pelayanan pasien JAMKESMAS.

2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)

Peralatan penunjang pelayanan yang ada di TPPRI meliputi:

a. Meja

b. Kursi

c. Komputer

d. Kalender

e. Printer

f. Almari dokumen

g. Telepon

h. Alat tulis kantor

i. Steples

j. Rak plastik

k. Televisi

l. Tempat sampah

m. Jam dinding

n. dispenser

3. Assembling

a. Meja

b. Kursi

c. Alat tulis kantor

d. Kalender

e. Steples

f. Tempat sampah

g. Rak dokumen dan buku

h. Preforator

i. Air conditinal

4. Coding dan Indeksing

Peralatan penunjang pelayanan yang ada di Coding dan Indeksing

meliputi:

a. Meja

b. Kursi

c. Kalender

d. Alat tulis kantor

e. Komputer

f. ICD-X volume 1 dan volume 3

g. ICD IX CM

h. Air Conditional

5. Analising dan Reporting

Peralatan penunjang pelayanan yang ada di analising dan reporting adalah:

a. Meja

b. Kursi

c. Komputer

d. Printer

e. Mesin ketik

f. Alat kantor

g. Air Conditinal

6. Filing

a. Meja

b. Kursi

c. Alat tulis kantor

d. Rak penyimpanan dokumen

e. Kipas angin

7. Ruang Instalasi Rekam medis terdiri 7 meja, yaitu :

1) Meja Ka. Sub Bid. Rekam medis yang sekaligus juga sebagai meja

koding

2) Meja petugas Sensus Harian Rawat Jalan (SHRJ)

3) Meja Analising dan Reporting

4) Meja Indeksing

5) Meja untuk melayani surat rujukan atau surat jawaban rujukan

6) Meja Assembling

7) Meja untuk menempatkan computer

8) Tiga lemari yang berada diruang Unit Rekam medis

8. Ruang filing aktif RSUD Karanganyar

Ruang filing Dokumen Rekam medis aktif di RSUD Karanganyar

berupa rak terbuka dengan bentuk dua arah sebanyak 19 rak. Masing-

masing rak terdiri dari 6 sub. Diruang filing dokumen rekam medis aktif

RSUD Karanganyar terdapat dua meja, satu meja dugunakan untuk

menempatkan dokumen rekam medis yang dari poliklinik setelah selesai

pelayanan sebelum dikembalikan ke rak dan satu meja digunakan untuk

menempatkan KIB setelah mengambil dokumen rekam medis yang akan

digunakan pasien lama ketika berobat kembali.

D. Isi / Formulir Rekam medis RSUD Karanganyar

1. Formulir Rawat Jalan di RSUD Karanganyar

Berdasarkan kebijakan pemakaian formulir rekam medis nomor

tahun 2009 dalam protap administrasi dan menejemen RSUD

Karanganyar, pemakaian formulir rekam medis untuk pasien rawat jalan

antara lain :

a) Kartu Identitas Berobat (KIB)

b) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

c) Pembatas Poliklinik

d) Lembar Dokumen Pengantar

e) Lembar Poliklinik

f) Hasil Pemeriksaan Penunjang

g) Salinan Resep

2. Formulir Rawat Inap di RSUD Karanganyar

a) Formulir Pasien Rawat Inap untuk Kasus Anak meliputi:

(1) Kartu Identitas Berobat (KIB)

(2) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

(3) Ringkasan (diisi oleh bagian rekam medis)

(4) Pembatas Masuk

(5) Ringkasan Masuk dan Keluar

(6) Surat Dokumen Pengantar

(7) Instruksi Dokter

(8) Lembar Konsultasi

(9) Catatan Perawat

(10) Catatan Perkembangan

(11) Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan

(12) Pengawasan Khusus

(13) Hasil Pemeriksaan Leboratorium

(14) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik

(15) Salinan Resep

(16) Resume/ Laporan Kematian

b) Formulir Pasien Rawat Inap untuk Kasus Bedah meliputi:

(1) Kartu Identitas Berobat (KIB)

(2) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

(3) Ringkasan

(4) Pembatas Masuk

(5) Surat Dokumen Pengantar

(6) Instruksi pra/ pasca bedah

(7) Catatan Anestesi

(8) Laporan Pembedahan

(9) Catatan Perkembangan

(10)Lembar Konsultasi

(11)Catatan Perawat

(12)Grafik Bayi

(13)Pengawasan Khusus

(14)Hasil Pemeriksaan Laboratorium

(15)Hasil Pemeriksaan Radioanostik

(16)Salinan Resep

(17)Resume/ Laporan Kematian

3. Formulir assembling

(1) Dokumen Rekam Medis

(2) Kartu Kendali

(3) Buku Pengendalian Penggunaan Formulir Rekam Medis

(4) Buku Catatan Penggunaan Nomor Rekam Medis

(5) Buku Ekspedisi Dokumen Rekam Medis

(6) Buku Catatan Tingkat Kehilangan Dokumen Rekam Medis

(7) Formulir Filing

4. Formulir Analising dan Reporting

(1) Sensus Harian dari setiap unit pelayanan

(2) Rekapitulasi harian, bulanan, dan tri bulan

(3) Indeks penyakit, operasi, dokter, terapi, dan kematian

(4) Formulir RL_1 (Data Dasar Rumah Sakit) sampai RL_5 (Data

bulanan yang dilaporkan setiap bulan berisikan data kunjungan dan

data dasar 10 besar penyakit)

5. Formulir Ringkasan Riwayat Penyakit Rawat Inap (RM 44)

Formulir ringkasan riwayat penyakit rawat inap di RSUD Kabupaten

Karanganyar adalah formulir yang digunakan untuk mengisi ringkasan

riwayat penyakit pasien rawat inap dari diagnosis pasien keluar. Formulir

ringkasan riwayat penyakit rawat inap bertujuan untuk mengetahui

informasi penyakit dari seseorang pasien yang di rawat inap. Kegunaan

dari formulir ini yaitu sebagai arsip dokumen rekam medic yang abadi.

Penanggung jawab dalam pengisian formulir ringkasan riwayat

penyakit rawat inap adalah petugas bangsal dan dokter. Untuk kolom

identitas pasien diisi oleh petugas bangsal. Sedangkan kolom diagnose

diisi oleh dokter. Pada item otentifikasi yang berisi nama terang dan tanda

tangan diisi oleh dokter yang bertanggung jawab dalam perawatan pasien.

Pengisian formulir ini diisi dengan cara manual.

Isi kelompok datanya meliputi :

a. Identitas pasien terdiri dari : nama, nomor rekam medis, umur, jenis

kelamin, agama, pekerjaan, tanggal masuk, tanggal keluar, alamat.

b. Diagnosis terdiri dari : diagnosis masuk, diagnosis akhir, ringkasan

riwayat dan pemeriksaan penting, konsultasi, komplikasi,

pengobatan, prognosis, anjuran/saran, sebab kematian, tanggal dan

dokter penanggung jawab. Bentuk daripada formulir ringkasan

riwayat penyakit rawat inap. (terlampir pada lampiran 5)

6. Sensus Harian Rawat Inap (SHRI)

Formulir sensus hariamn rawat inap adalah formulir yang di buat di

bangsal untuk mencatat pasien yang berada di bangsal tersebut selama 24

jam. Formulir sensus harian rawat inap diisi secara lengkap oleh masing-

masing kepala ruang keperawatan. Batas akhir pencatatan SHRI pada

pukul 24.00 WIB dan diserahkan oleh petugas bangsal kepada petugas

pelaporan di Instalasi Rekam medis RSUD Kabupaten Karanganyar.

Sesuai dengan prosedur pengumpulan sensus harian Rawat Inap,

pengumpulan Sensus Harian Rawat Inap bertujuan sebagai acuan langkah-

langkah untuk mengetahui jumlah pasien yang masuk, keluar,

pindah/dipindahkan, meninggal, jumlah lama dirawat dan sisa pasien yang

masih dirawat. Pada item otentifikasi yang berisi nama terang dan tanda

tangan diisi oleh kepala ruangan yang bertanggung jawab dalam kegiatan

pelayanan pasien dimasing-masing bangsal. Pengisian formulir ini diisi

dengan cara manual. Formulir SHRI terlampir pada lampiran 6.

Kegunaan formulir Sensus Harian Rawat Inap adalah :

a. Sebagai sumber yang digunakan untuk pelaporan R1.2a

b. Sebagai informasi yang digunakan untuk menghitung BOR (Bed

Occupancy Rate), LOS (Leng Of Stay), TOI (Turn Over Interval)

Isi data formulir SHRI meliputi :

a. Nama bangsal meliputi : hari. Tanggal, kelas, bangsal, jenis pelayanan

rawat inap, jumlah tempat yang tersedia.

b. Pasien masuk dirawat/opname meliputi :

1) Dari sentral opname/SO/kamar terima pasien terdiri dari : nomor,

nama pasien dan nomor register.

2) Pindahan/intern RS/masih di dalam RSUD Kabupaten Karanganyar

terdiri dari : nama pasien, ruangan/bangsal/unit dan nomor register.

c. Pasien keluar meliputi :

1) Pindah/masih di dalam RSUD Kabupaten Karanganyar terdiri dari:

nama, ke ruang unit/bangsal dan nomor register.

2) Keluar/ meninggal di RSUD Kabupaten Karanganyar terdiri dari :

nama pasien, nomor register, tanggal masuk RS, pulang/dirujuk,

pulang paksa melarikan diri, mati sebelum 48 jam dan mati sebelum

48 jam.

E. Prosedur Alur Rekam Medis RSUD Karanganyar

1. Prosedur Pelayanan Rekam Medis di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat

Jalan (TPPRJ)

Pelayanan rekam medis pendaftaran pasien rawat jalan merupakan

proses pendaftaran pasien untuk mencatat identitas pasien, pemberian

nomor rekam medis dan penyediaan dokumen rekam medis. Tujuan dari

sistem pelayanan ini adalah sebagai acuan langkah-langkah pendaftaran

atau penerimaan pasien rawat jalan.

Instalasi rawat jalan RSUD Karanganyar terdiri dari poliklinik-

poliklinik yang dibuka setiap hari, kecuali hari Minggu dari jam 07.00

WIB sampai jam 12.00 WIB. Dilayani oleh 16 dokter spesialis, 10 dokter

umum, 11 perawat atau bidan dan 3 perawat gigi, yang bertugas di 8

klinik spesialis, 1 klinik gigi, 1 klinik umum dan 1 klinik DOT.

Dokter poliklinik yang ada di RSUD Karanganyar adalah:

a. Spesialis Penyakit Dalam

b. Spesialis Penyakit Bedah

c. Spesialis Penyakit Obsgyn

d. Spesialis Penyakit Anak

e. Spesialis Penyakit Kulit Dan Kelamin

f. Spesialis Penyakit Saraf

g. Spesialis Penyakit Tht

h. Spesialis Penyakit Mata

i. Klinik Umum

j. Klinik Gigi

k. Klinik Dot

l. Klinik Konsultasi Gigi

Berikur alur pelayanan di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan :

Gambar 1. 1

Keterangan :

a. Sebelum loket pendaftaran dibuka, petugas pendaftaran menyiapkan

formulir dan catatan rekam medis yang meliputi:

1) Kartu Identitas Berobat (KIB)

2) Dokumen rekam medis rawat jalan baru yang telah diberi nomor

rekam medis sesuai dengan nomor urut rekam medis

3) Buku register pendaftaran pasien

4) Buku ekspedisi serah terima dokumen rekam medis

PASIEN

PENDAFTARAN

RAWAT JALAN

PEMERIKSAAN

DOKTER

PEMERIKSAAN

PENUNJANG

RAWAT INAP RUJUKPULANG

5) Buku pengendalian pemakaian dokumen rekam medis.

b. Loket pendaftaran dibuka pada pukul 07.30 WIB s/ d 11.00 WIB

untuk hari Senin s/ d Kamis dan pukul 07.30 WIB s/ d pukul 10.00

WIB untuk hari Jum’at dan sabtu dengan menerima pendaftaran

pasien.

c. Memastikan terlebih dahulu apakah pasien sudah pernah berobat di

RSUD Karanganyar atau belum. Selain itu ditanyakan keluhan

utamanya guna menentukan jenis pelayanan Instalasi Rawat Jalan

(IRJ)/ Poliklinik yang dituju.

d. Apabila pasien sudah pernah berobat, pasien diminta menunjukkan

KIB-nya kemudian dilengkapi dengan dokumen rekam medis lainnya

dengan mencari di tempat filing, apabila tidak membawa KIB, petugas

mencari data pasien menggunakan KIUP elektronik (Komputerisasi).

Sedangkan pasien yang belum pernah datang, petugas membuatkan

KIB baru dan catatan dasar pasien di dokumen rekam medis rawat

jalan dengan lengkap dan benar.

e. Menanyakan keluhan utama pasien (akan berobat ke poliklinik mana

atau menuju ke laboratorium dengan membawa surat rujukan dari

dokter). Setelah mengetahui poliklinik yang akan dituju, pasien

dipersilahkan membayar jasa pelayanan rawat jalan di kasir atau ke

bank kemudian menunggu di poliklinik (Unit Rawat Jalan) yang

diinginkan.

f. Catat identitas pasien dibuku register Tempat Pendaftaran Pasien

Rawat Jalan (TPPRJ) untuk keperluan pengecekan jumlah pasien yang

terdaftar di TPPRJ tiap harinya.

g. Apabila pasien menggunakan jaminan ASKES (HI), JPS, dan

jamsostek terlebih dahulu dicarikan jaminan di ruang ASKES.

Apabila pasien peserta ASKES (HI), JPS, dan Jamsostek harus

membawa rujukan dari puskesmas yang akan berlaku untuk jangka

panjang waktu satu bulan, sedangkan untuk pengguna Jamsostek tidak

membawa rujukan dari puskesmas melainkan telah mendapatkan

rujukan dari dokter yang dirunjuk oleh puskesmas tempat dia bekerja.

Kemudian dokumen rekam medis baru diserahkan kepada poliklinik

yang dituju.

2. Alur di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) dan Tempat

Pendaftaran Pasien Instalasi Gawat Darurat (TPPIGD)

RSUD Karanganyar memiliki kapasitas 150 tempat tidur untuk rawat

inap, terbagi dalam beberapa kelas dan kelompok sesuai dengan

fungsinya, yaitu antara lain ialah:

a. Bangsal Anggrek : Bangsal rawat inap penyakit umum, terdiri dari

Anggrek I (Ruang Teladan) dan anggrek II (Ruang

Umum).

b. Bangsal Mawar : Bangsal untuk penyakit dalam, terdiri dari Mawar

I untuk pasien pria dan Mawar II untuk pasien

Wanita.

c. Bangsal Kantil : Bangsal perawatan untuk penyakit bedah.

d. Bangsal Melati : Bangsal perawatan untuk penyakit anak.

e. Bangsal Kenanga : Bangsal perawatan kebidanan.

f. Bangsal Teratai : Bangsal perawatan penyakit kandungan.

g. Bangsal Dahlia : Bangsal perawatan neonates resiko tinggi.

h. Bangsal Bersalin : Bangsal untuk proses persalinan.

Pelayanan rekam medis di Instalasi Gawat Darurat merupakan

pemeriksaan dan tindakan yang cepat dan tepat dimana setiap pasien

dianggap sebagai pasien baru dengan nomor rekam medis baru, untuk

selanjutnya akan dilakukan pembetulan oleh Instalasi rekam medis

dengan tujuan tidak terjadi duplikasi nomor rekam medis. Tujuan dari

pelayanan rekam medis di Instalasi Gawat Darurat (IGD) adalah sebagai

acuan pencatatan pemeriksaan pasien IGD dan hasil-hasilnya. Instalasi

Gawat Darurat RSUD Karanganyar didukung oleh Dokter Spesialis

Konsultan, 10 orang Dokter Umum, 15 Perawat, dan 4 orang tenaga

administrasi.

Berikut alur pelayanan di Instalasi Gawat Darurat (IGD) :

Gambar 1. 2

Keterangan :

a. Menerima pasien baik pasien rujukan, ASKES, JPK, dan JPS yang

langsung dibawa ke ruang instalasi gawat darurat, kemudian petugas

instalasi gawat darurat melakukan pemeriksaan.

b. Menulis anamnesis pemeriksaan, mendiagnosa, melakukan tindakan

dan hasilnya dicatat.

c. Petugas rekam medis menanyakan identitas pasien kepada keluarga

terdekat dan mencatatnya ke dalam seperti pasien baru. Setelah itu

identitas pasien dimasukkan kedalam komputer untuk mendapatkan

nomor register dan nomor rekam medis.

RUJUK

PASIEN DATANG

PENDAFTARAN TPPRI/ IGD

PEMERIKSAANDOKTER

PEMERIKSAANPENUNJANG

PULANG MENINGGALRAWAT INAP

d. Menyerahkan dokumen rekam medis ke petugas pelayanan Instalasi

Gawat Darurat.

e. Memberikan keterangan tentang penyakit kepad apasien atau

keluarga terdekat dan diputuskan perlu dirujuk atau tidak. Apabila

perlu dirawat inap petugas membuatkan surat perintah dirawat

(Admission Note) dan petugas unit rekam medis memesankan tempat

tidur ke Unit Rawat Inap (URI).

f. Apabila perlu dilakukan pemeriksaan penunjang petugas

membuatkan surat permintaan penunjang dan pengantar pasien ke

Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP).

g. Membuat perincian tindakan jasa di IGD yang diserahkan kepada

keluarga pasien kemudian dibayarkan ke kasir IGD.

h. Apabila diperlukan, petugas membuatkan surat keterangan sakit atau

surat keterangan kematian.

i. Mencatat identitas pasien IGD ke dalam buku register IGD dengna

nomor urut dan nomor rekam medis.

j. Setelah selesai pelayanan pada hari irtu petugas rekam medis

melakukan kegiatan:

1) Membuat sensus harian IGD yang diserahkan ke unit rekam

medis bersama dengan dokumen rekam medis keesokan harinya

dengan buku ekspedisi.

2) Menjumlah pembayaran jasa pelayanan IGD dan jasa tindakan

IGD berdasarkan bukti pembayaran di kasir untuk dicocokkan

dengan catatan kasir IGD.

k. Melayanai permintaan Visum et repertum jika diminta oleh

kepolisian berdasarkan atas ketentuan yang berlaku.

3. Alur di Assembling dokumen rekam medis

Assembling merupakan bagian rekam medis yang berfungsi untuk

meneliti kelengkapan isi formulir rekam medis. Prosedur kegiatannya

sebagai berikut :

a. Menerima sensus harian bersama-sama dokumen rekam medis dari

unit pelayanan.

b. Mencocokkan jumlah dan nomor rekam medis antara sensus harian

dengan dokumen rekam medis.

c. Mencatat nomor rekam medis, nama, alamat pasien pada kartu

kendali.

d. Memeriksa kelengkapan isi dokumen.

e. Mencatat ketidak lengkapan isi dokumen rekam medis pada secarik

kertas.

f. Menempelkan kertas ketidak lengkapan pada samput dokumen rekam

medis yang lengkap kemudian diserahkan kepada unit pelayanan

rekam medis untuk dilengkapi dengan batas waktu paling lama 2 x 24

jam dan serah terimanya menggunakan buku ekspedisi.

g. Menyimpan kertu kendali secara urut tanggal penerimaan dokumen

rekam medis.

h. Dokumen rekam medis yang telah dilengkapi bersama-sama kartu

kendali diserahkan kebagian Coding dan Indeksing.

i. Melakukan pengendalian nomor rekam medis dengan menggunakan

buku catatan penggunaan nomor rekam medis.

j. Menyerahkan sensus harian ke bagian reporting.

4. Alur di Coding dan Indeksing

Coding dan indeksing berfungsi sebagai pemberian kode suatu

tindakan, penyakit, operasi, kematian dan dokter. Prosedur kegiatannya di

bagian coding sebagai berikut :

a. Menerima berkas rekam medis yang sudah lengkap dari analisa

assembling.

b. Memberi kode penyakit dan operasi.

c. Buku pedoman untuk klasifikasi penyakit memakai ICD-X, sedangkan

untuk tindakan dan operasi memakai International Classification

Procedure In Medicine.

d. Penulisan kode nomor pada kolom yang sudah tersedia pada lembar

rekam medis.

e. Mengkonsultasikan istilah yang tidak sesuai dan kesulitan lain pada

Kepala Instalasi Rekam Medis.

f. Membuat Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB), penyakit menular dan

keracunan.

g. Membuat umpan balik ke pengirim asal.

h. Mengikuti pertemuan GKM secara rutin.

Sedangkan alur prosedur di Indeksing :

a. Petugas menerima berkas rekam medis rawat inap yang telah di beri

indeks.

b. Petugas memasukkan kode tersebut pada kartu morbiditas operasi atau

tindakan.

c. Petugas kemudian menulis data sebab kecelakaan dan kematian.

d. Petugas melayani permintaan dari penyakit, operasi, kecelakaan, dan

kematian.

e. Petugas menyiapkan data-data yang diperlukan untuk laporan.

5. Alur di Penyimpanan dan Pengambilan Dokumen Rekam Medis

Prosedur untuk penyimpanan dan pengambilan dokumen rekam medis

di RSUD Karanganyar, yaitu:

a. Menerima dokumen rekam medis dan urusan coding dan indeksing

dengan buku ekspedisi.

b. Menyimpan berdasarkan metode angka akhir (Terminal Digit Filing)

secara berurutan.

c. Apabila dokumen rekam medis lama akan diambil maka cara

pengambilannya harus menggunakan tracer, dan mencatat setiap

penggunaan atau peminjaman dokumen tersebut akan digunakan.

d. Menyiapkan dokumen rekam medis bagi pasien dengan perjanjian

yang diperoleh dari TPPRJ dan TPPRI dan diserahkan ke Instalasi

Rawat Inap yang akan dituju.

e. Mengekspedisi peminjaman dokumen rekam medis.

f. Melakukan pengisian dokumen rekam medis secara periodik dan

memisahkan dokumen aktif menjadi dokumen in aktif dan menghitung

jumlah dokumen rekam emdis yang hilang.

6. Alur di analising dan reporting

Prosedur kegiatannya sebagai berikut:

a. Data yang telah dihimpun di kartu indeks penyakit direkap

berdasarkan kelompok jenis penyakit.

b. Rekapitulasi tersebut disalin dengan data morbiditas secara bulanan.

c. Dari data morbiditas secara bulanan tersebut diurutkan secara urut

menurut kelompok jenis penyakit 10 besar untuk triwulan.

d. Data konsep 10 besar penyakit di ketik diajukan kepada sub bagian

kesekretariatan dan rekam medis untuk diteliti yang selanjutnya

dimintakan tanda tangan Direktur RSUD Karanganyar.

e. Data 10 besar penyakit dilaporkan ke Din. Kes Propinsi dan Din. Kes

Kabupaten tiap tiga bulan sekali.