BAB III TINJAUAN KASUS - digilib.unimus.ac.iddigilib.unimus.ac.id/files/disk1/106/jtptunimus-gdl-dewihajar0... · Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk 2) Riwayat Penyakit Sekarang

BAB III

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 12 April 2005, jam 16.00 WIB

A. Biodata

Identitas Pasien

Nama : Tn. R

Umur : 65 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Bandar harjo, Kalibaru Timur RT 2/ RW3 Semarang

Suku bangsa : Jawa

Tanggal masuk : 10 April 2005

NO. RM : 5065118

Dx. medis : Asma Bronchiale

Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. P

Umur : 50 tahun

Alamat : Bandar harjo, Kalibaru Timur RT 2/ RW3, Semarang

Pekerjaan : Pedagang

Hub. dng pasien : Istri

20

B. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama

Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Melalui hasil wawancara, klien mengatakan datang ke Rumah Sakit dengan

keluhan sesak nafas dan batuk. Sekitar 3 hari yang lalu klien mengeluh sesak

nafas. Sesak nafas bertambah bila beraktifitas dan terkena hawa dingin. Pada

malam hari sering keluar keringat dingin. Klien juga batuk dengan dahak

kental dan nafsu makan menurun sehingga berat badan makin lama makin

menurun. Dada kanan terasa sakit terutama bila sesak nafas. Sebelum di bawa

ke RSDK pasien berobat ke klinik 24 jam dan diberi obat tetapi tidak ada

perbaikan sehingga oleh pihak keluarga kemudian di bawa ke RSDK

Semarang. Selama perawatan, pasien terpasang Oksigen 2 liter/ menit. Saat

dikaji, pasien masih sesak nafas & batuk tetapi dengan frekuensi telh

berkurang, sementara nafsu makan klien mash menurun.

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan bahwa dirinya mempunyai riwayat penyakit sesak nafas

sejak tahun 2002. Sebelulm sakit klien adalah seorang perokok. Klien Pernah

di rawat di RSDK dengan penyakit asma pada tahun 2003. Pada saat diijinkan

pulang, kondisi klien sudah baik. Penyakitnya kadang – kadang kambuh, bila

kambuh cukup berobat ke klinik 24 jam / balai pengobatan terdekat. Klien

tidak mempunyai penyakit Diabetes Melitus, Hipertensi, Jantung dan Ginjal.

21

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seprti yang diderita

klien. Di dalam keluarga klien juga tidak ada yang menderita penyakit DM,

Hipertensi, Jantung dan Ginjal.

C. Pola Kesehatan Fungsional

Dalam melakukan pengkajian pola fungsional ini, penulis menggunakan

acuan dari Gordon yang sudah disesuaikan dengan fokus pengkajian pada

klien Asma bronchiale. Berkaitan dengan pola fungsional, didapatkan data

sebagai berikut :

1) Pola Persepsi Kesehatan

Klien mengatakan bahwa pada sasat ini kondisi kesehatannya kurang baik

dabharus dirawat di Rumah Sakit untuk memuluhkan kondisinya. Keluarga

Tn.R mengatakan bila ada keluhan selama sakit maka pihak keluarga selalu

memeriksakan diri ke Pusmas atau bakai pengobatan terdekat.

2) Pola Oksigenasi

Melalui hasil wawancara penulis dengan klien, klien mengatakan pertama

kali mengalami sesak nafas dan batuk pada tahun 2002. Setelah itu, klien

sering mengalami sesak nafas pada saat kelelahan dan cuaca dingin. Bila

penyakitnya kambuh klien sering memeriksakan dirinya ke RS atau ke

Puskesmas dan diberi obat bronkodilator untuk mengurangi sesak nafas

tersebut. Pasien mengerutkan bibir untuk membantunya bernafas. Pada

hidung terpasang nasal kanul yang berisi oksigen 3 liter/ menit. Saat dikaji

pasien masih mengalami sesak nafas.

22

3) Pola Nutrisi

Klien mengatakan sebelum sakit biasa makan 3 kali sehari dengan komposisi

nasi, lauk, sayur dan buah. Klien makan dengan porsi banyak. Klien biasa

minum 7-8 gelas perhari. Setelah sakit dan dirawat di RS, nafsu makan klien

menurun terutama saat serangan sesak nafas & batuk muncul. Klien hanya

makan seperempat dari porsi biasanya, bahkan pada saat serangan mucul

klien tidak mau makan sama sekali. Selama di rawat di RS klien memperoleh

diet lunak 1900 kkal, 50 gram protein dan rendah lemak. Sejak masuk RS,

klien terpasang infus D5% 20 tetes/menit ditambah aminophillin 1 ampul.

Selama dirawat di RS klien hanya menghabiskan seperempat porsi setiap kali

makan dan minum 5 –6 gelas/ hari.

4) Pola Eliminasi

Melalui hasil wawancara , klien mengatakan pola eliminasi ( BAB dan BAK)

baik, tidak ada keluhan sebelum sakit. Sementara setelah sakit klien juga

tidak mengalami perubahan pola eliminasi, baik dilihat frekuensi maupun

konsistensinya. Klien biasa BAB sekali perhari dengan konsistensi lunak dan

warna kuning kecoklatan. Pola BAK klien 4 –5 kali perhari dengan warna

kuning jernih. Jika BAB / BAK klien masih dibantu oleh keluarga.

5) Pola Aktifitas dan Latihan

Klien mengatakan sebelum dirawat di RS ia melakukan pekerjaan sebagai

pedagang. Klien berangkat pagi hari dan pulang di sore hari. Setelah sakit dan

dirawat di RS klien bedrest total di tempat tidur, seluruh aktifitas perawatan

diri dibantu pihak keluarga dan perawat.

23

6) Pola Istirahat dan Tidur

Klien mengatakan sebelum sakit dan dirawat di RS klien tidur 7-8 jam

perhari dan tidak mengalami gangguan dalam tidurnya. Saat dirawat di RS,

klien sering terbangun saat tidur karena sesak nafas dan batuk pada malam

hari.

7) Pola Personal Hygiene

Pada saat pengkajian, klien belum bisa mandiri dalam pemenuhan kebutuhan

perawatan diri. Perawatan diri masih dibantu keluarga dan perawat. Setiap

hari klien mandi dan gosok gigi 2 kali per hari baik sebelum sakit maupun

sesudah sakit, keramas 3 kali perminggu.

8) Pola Persepsi dan Konsep Diri

Hasil wawancara dengan klien mennyatakan bahwa pada saat ini klien

menerima dan menyerahkan keadaan sakitnya kepada Tuhan. Klien selalu

berharap agar diberi umur panjang dalam kondisi yang sehat.

9) Pola Peran dan Hubungan

Hasil wawancara menunjukkan bahwa klien adalah seorang bapak yang

memiliki seorang istri dan 5 orang anak yang semuanya sudah mandiri, 3

diantaranya sudah menikah. Tn.R memiliki 3 cucu. Saat ini Tn.R tinggal

bersama istri dan kedua anaknya. Pola hubungan klien dengan anak-anak dan

cucunya sangat baik, terbukti dengan anak dan cucunya sering datang

menjenguk di RS.

24

10) Pola Seksual dan Reproduksi

Hasil wawancara menunjukkan bahwa klien memiliki seorang istri dan 5 orang

anak. Klien menikah hannya sekali saja.

11) Pola Nilai Kepercayaan

Hasil wawancara menunjukkun bahwa klien adalah pemeluk agama Islam

dan taat beribadah. Klien selalu menjalankan salat 5 waktu baik sewaktu

masih sehat dan di rawat di RS. Klien selalu berdoa agar ia cepat sembuh dan

diberi umur panjang.

D. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan

auskultasi. Adapun hasil dari pemeriksaan fisik yang penulis lakukan adalah

sebagai berikut :

1) Keadaan Umum

Tanda – tanda vital :

TD : 120/ 80 mmHg

Nadi : 88 x/ menit

RR : 28 x/ menit

Suhu : 37 0 C

TB : 160 cm

BB : 40 kg

Kesadaran : Compos mentis, keadaan umum cukup, lemas

Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada lesi di kepala, rambut

sebagian sudah beruban dan mudah rontok.

25

Telinga : Telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada serumen, tidak

ada gangguan pendengaran.

Mata : Sklera tidak ikhterik, konjungtiva terlihat pucat, bentuk

pupil mata kanan dan kiri sama besar, tidak ada gangguan

penglihatan.

Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada septum deviasi,

kemampuan membau baik.

Mulut : mukosa mulut kering, cyanocis, tidak terdapat stomatitis,

gigi bersih

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,tidak ada luka pada

leher

Dada : daerah dada terlihat simetris

Paru : - inspeksi : pengembangan paru terlihat simetris

- palpasi : ada nyeri tekan pada daerah paru kanan

bawah

- perkusi : hipersonor

- Auskultasi : terdapat bunyi nafas wheezing dan ronchi

Jantung : - inspeksi : IC tidak tampak

- palpasi :IC tidak teraba

- perkusi : konfigurasi jantung menyempit

- auskultasi : bunyi jantung I-II murni, tidak ada gallop

26

Abdomen : - inspeksi : permukaan abdomen datar

- palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa colon,

tidak ada pembesaran hati dan limpa

- perkusi : terdengar bunyi tympani

- auskultasi : bising usus normal ( 25 x / menit)

Anus : Bersih dan tidak ada hemoroid.

Genetalia : Genetalia terlihat bersih dan tidak terpasang kateter.

Ekstremitas : - inspeksi : warna kulit sawo matang, pada kedua kaki

kulit tanpak bersisik, tangan dan kaki

dapat digerakkan.

- palpasi : turgor kulit cukup, kulit kering, tidak

terdapat oedem.

E . Pemeriksaan Penunjang

1). Hematologi

Tanggal 12 April 2005

Hb : 13 gr %

Ht : 33 %

Eritrosit : 4,02 juta/mm3 ( n :4,50-5,9.106 )

Lekosit : 14.300/mm³ (n : 4.10³-10,9.10³)

Trombosit : 590.000 / mm³ (n : 140-440.10³)

Hitung jenis : eosinofil = 5% (n : 1-3 )

Limfosit = 30% (n : 22-40)

Monosit = 2% (n : 2-8 )

27

2). Kimia klinik

GDS = 162 mg/dl (n : 80-140 )

Urea : 23 mg/dl (n : 15-39)

Creatinin = 0,80 mg/dl (n : 0,60-1,30)

Elektrolit = Na = 136 mmol/L (n :136 – 145)

Cl = 107 (n : 98-107)

Ca = 2,38 (n : 2,12-2,52)

3). Analisa gas darah


FO2 : 21,00%

PH : 7,33 (n: 7,35-7,45)

PCO2 : 32,4 mmHg (n : 35-45)

PO2 : 66 mmHg (n : 83-108)

HCO3 : 17,3 mmol /L (n :18-23)

Saturasi O2 : 91,7% (n :95-98)

4). Urinalisa


warna = kuning jernih

pH = 6,0 (6-7,4)

5). Foto Thorax


sela iga mendatar , bronkovaskuler meningkat, kesuraman inhomogen

hematorax dextra.

28

6)Analisa Gas Darah


PH : 7,35 (n: 7,35-7,45)

PO2 : 86 mmHg (n: 83-108)

PCO2 : 37,3 mmHg (n: 35-45)

HCO3 : 22 mmol/L (n: 18-23)

Saturasi O2 : 96 % (n: 95-108)

F. Therapi

Tanggal 10 April 2005 s/d 13 April 2005

- infus D 5% + aminophilin 1 ampul 20 tts/mnt

- O2 3 liter/mnt

- cefotaxim 3 x 1gram

- OBH syrup 3 x 5ml

- Nebulizer : Atroven 1cc tiap 4 jam

Berotec 1cc tiap 4 jam

Bisolvon 1 cc tiap 4 jam

Nacl 0,9 % 2 cc

- Ciprofloxacin 2 x 500 mg

- Diet lunak 1900kkal, 40 gram protein

Tanggal 13 April 2005 s/d 15 April 2005

- infus D5% 20 tts/mnt ( dilepas tanggal 15 April 2005)

- O2 2 ltr/mnt ( dilepas tanggal 15 April 2005)

- cefotaxime 3 x 1 gram

29

- aminophilin 3 x 1 ampul + infus D 5% 20 tetes permenit

- ciprofloxacin 2 x 500 mg

- Diet lunak 1900 kkal , 40 gram protein

II. ANALISA DATA

a) Data subyektif : Klien mengeluh sesak nafas disertai batuk dengan dahak

kental, dahak sulit dikeluarkan.

Data obyektif : - Klien batuk dengan sputum kental berwarna putih

kekuningan

- Auskultasi dada terdapat bunyi wheezing dan ronchi

- RR : 28 kali per menit

- Hasil pemeriksaan laborat eosinofil :5%

Etiologi : Penumpukan sekret berlebih pada jalan nafas; bronkospasme

Problem : Bersihan jalan nafas tidak efektif.

b) Data subyektif : Klien mengeluh sesak nafas, sesak nafas bertambah bila

beraktifitas berat dan hawa dingin, dada kanan terasa sakit

bila sesak nafas.

Data obyekitf : - Klien terlihat sesak nafas

- Kuku dan bibir cyanosis

- RR : 28 kali per menit

- Auskultasi dada : terdapat bunyi wheezing dan ronchi

- Pasien mengerutkan bibir untuk membantunya bernafas

- Pemeriksaan AGD : PO2 : 66 mmHg

30

- Penurunan Saturasi O2 ( 91, 7 % )

- Terpasang O2 3 liter per menit

Etiologi : ketidakseimbangan suplay oksigen ; bronkospasme

Problemn : Gangguan pertukaran gas

c). Data Subyektif : Klien mengatakan nafsu makan menurun dan tidak mau

makan bila sesak nafasnya kambuh.

Data Obyektif : - Klien menghabiskan seperempat porsi makan

- Klien masih batuk dengan sputum kental

- BB : 40 Kg TB : 160 cm

- Penampakan fisik kurus, kulit kering, turgor kulit

cukup

Etiologi : Anoreksia ; peningkatan produksi sputum

Problem : Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

d). Data subyektif : - Klien mengatakan sesak nafasnya bertambah bila

beraktifitas berat dan hawa dingin

- Dada kanan terasa sakit bila sesak nafas

- Klien mangatakan mudah lelah, dan badan terasa

lemas

Data Obyektif : - Klien bedrest total ditempat tidur

- Aktifitas sehari – hari dan perawatan diri masih

dibantu oleh keluarga atau perawat

Etiologi : Kelemahan umum ; ketidakadekuatan suplay oksigen

Problem : Intoleransi aktifitas

31

e). Data Subyektif : - Klien mengeluh istirahat tidurnya terganggu karena

batuk

- Klien merasa tidak cukup istirahat

Data Obyektif : - Klien sering batuk pada malam hari

- Mata terlihat kemerahan

- Ekspresi wajah klien tampak tidak segar dan terlihat

mengantuk

Etiologi : Batuk yang terjadi pada malam hari

Problem : Gangguan pola tidur.

f). Data Subyektif : - Klien dan keluarga mengatakan tidak mengetahui

tentang cara perawatan penyakit asma.

- Klien bertanya kepada perawat bagaimana perawatan

penderita asma di rumah.

Data obyektif : - Klien dan keluarga tidak mengetahui tentang penyakit

asma dan perawatannya dirumah.

- Klien tampak mengerti dan memahami tentang

penjelasan yang telah diberikan.

Etiologi : Kurang informasi tentang penyakit dan cara perawatan

asma dirumah.

Problem : Kurang informasi

32

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret

berlebih pada jalan nafas; bronkospasme, ditandai dengan :

- Klien mengeluh sesak nafas dan batuk dengan dahak kental, warna putih

kental dan sulit dikeluarkan, pada pemeriksaan dada terdapat bunyi ronchi

dan wheezing, RR:28 kali per menit, hasil pemeriksaan lab : eosinofil 5%.

b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplay

oksigen; bronkospasme, ditandai dengan :

- Klien mengeluh sesak nafas, sesak nafas bertambah bila beraktifitas, dada

kanan terasa sakit bila nafas.

- Klien terlihat sesak nafas, kuku dan mulut cyanosis, auskultasi dada

terdapat bunyi wheezing dan ronchi, pasien mengerutkan bibir untuk

membantu bernafas, klien terpasang 02 3 liter per menit, hasil

pemeriksaan AGD : PO2 : 66 mmHg, saturasi oksigen : 91, 7 %.

c. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anorexia;

peningkatan produksi sputum, ditandai dengan :

- Klien mengatakan nafsu makannya menurun dan tidak mau makan bila

sesak nafasnya kambuh.

- Klien hanya menghabiskan seperempat porsi makan, klien batuk dengan

sputum kental, penampakan fisik kurus, kulit kering, turgor kulit cukup,

BB : 40 kg ( turun 2 kg dari BB sebelum sakit ), TB : 160 cm.

33

d. Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum; ketidakadekuatan

suplay Oksigen, ditandai dengan :

- Klien mengatakan sesak nafasnya bertambah bila untuk beraktifitas berat,

dada kanan terasa sakit bila sesak nafas, klien mengatakan mudah lelah

dan badan terasa lemas.

- Klien terlihat bedrest total di tempat tidur, aktifitas sehari – hari dan

perawatan diri masih dibantu oleh keluarga / perawat.

e. Gangguan pola tidur berhubungan denganbatuk yang terjadi pada malam hari,

ditandai dengan :

- Klien mengeluh istirahat tidurnya terganggu karena batuk dan sesak

nafas, klien merasa tidak cukup istirahat.

- Klien sering batuk pada malam hari, mata sedikit kemerahan, ekspresi

wajah klien tampak tidak segar dan terlihat mengantuk.

f. Kurang informasi berhubungan dengan kurangnya onformasi tentang penyakit

dan cara perawatan asma dirumah, ditandai dengan :

- Klien dan keluarga mengatakan tidak mengetahui tentang cara perawatan

penderita asma di rumah.

- Klien bertanya kepada perawat bagaimana perawatan penderita asma di

rumah.

- Klien dan keluarga tampak mengerti dan memahami tentang penjelasan yang

telah diberikan.

34

IV. RENCANA KEPERAWATAN

Berdasarkan permasalahan yang muncul pada Tn.R, maka penulis menyusun

rencana asuhan keperawatan yang sudah disesuaikan dengan prioritas masalah

sebagai berikut :

1. Diagnosa Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan

dengan penumpukan sekret berlebih pada jalan nafas; bronkospasme.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24jam, klien

mampu mempertahankan kepatenan jalan nafas.

Kriteria hasil :

- Klien mampu mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan bunyi nafas

bersih (tidak ada bunyi nafas tambahan wheezing dan ronchi).

- Pasien mampu menunjukkan perilaku untuk memperbaiki jalan nafas,

misal: batuk efektif dan mengeluarkan sekret.

- Sekret yang menumpuk pada jalan nafas dapat keluar.

- Sesak nafas dan batuk berkurang.

Intervensi :

Mandiri :

a. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya ronchi, mengi (wheezing)

b. Monitor frekuensi pernafasan.

c. Monitor adanya derajat dyspnea,misal : gelisah, ansietas, distress

pernafasan.

d. Berikan posisi senyaman mungkin, misal : peninggian kepala tempat tidur.

e. Ajarkan tehnik batuk efektif.

35

f. Tingkatkan intake cairan sampai 3000 ml/hari sesuai dengan tingkat

toleransi jantung dan berikan cairan dalam bentuk hangat.

g. Hindarkan pasien dari alergen berupa hawa dingin.

h. Minimalkan polusi lingkungan (misal: debu, asap).

i. Berikan obat bronkodilator aminophillin 1 ampul di drip dengan setiap

pemberian infus D5% 20 tetes permenit.

j. Berikan obat mukolitik (Atroven, Bisolvon, Berotec) masing – masing 1cc

tiap 4 jam melalui nebulizer.

k. Lakukan suction bila sputum tidak dapat dikeluarkan dengan tehnik batuk

efektif.

Kolaborasi :

a. Monitor AGD dan foto thorak.

2. Diagnosa keperawatan : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

ketidak seimbangan suplay oksigen ; Bronkospasme

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,

pertukaran gas menjadi adekuat .

Kriteria Hasil :

- Pasien menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi juaringan

adekuat dengan AGDdalam rentang normal ( PH : 7,35 – 7,45 ,

PaCO2 : 35 – 45 mmHg, PO2 : 83 –10 mmHg ,SaO2 : 95 – 98 % ) ,

tidak terdapat cyanosis.

- Pasien mau berpartisipasi dalam program pengobatan sesusai tingkat

kemampuan / situasi.

36

- Sesak nafas dan batuk berkurang,tidak ada penggunaan alat bantu

pernafasan.

Intervensi :

Mandiri :

a. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan. Catat penggunaan otot

tambahan, nafas melalui bibir.

b. Berikan posisi yang nyaman , misal : meninggikan kepala tempat tidur.

c. Dorong pasien mengeluarkan sputum,penghisapan bila diindikasikan.

d. Kaji secara rutin kulit dan warna membran mukosa.

e. Auskultasi bunyi nafas , catat adanya bunyi nafas tambahan

(wheezing,ronchi,krekels ).

f. Awasi tingkat kesadaran / status mental.

g. Ajarkan pasien tehnik nafas dalam.

h. Evaluasi tingkat toleransi aktifitas,berikan lingkungan yang tenang dan

batasi aktifitas pasien sesuai tingkat toleransi individu.

i. Monitor TTV.

j. Berikan oksigen 3 liter permenit.

Kolaborasi :

a. Monitor AGD.

3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anorexia

; peningkatan produksi sputum.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, status

kebutuhan nutrisi pasien dapat meningkat dan tercukupi.

37

Kriteria Hasil :

- Pasien menunjukkan peningkatan BB / BB dalam batas normal, tak

ada mual / muntah.

- Pasien mau menghabiskan porsi makannya.

Intervensi

Mandiri :

a. Timbang BB.

b. Observasi masukan makanan, saat ini, catat adanya derajat kesulitan

makan, pola makan, kebiasaan diet.

c. Berikan perawatan oral sesering mungkin.

d. Auskultasi bunyi usus.

e. Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering.

f. Hindari makanan yang manghasilkan gas dan minuman berkarbonat.

Kolaborasi :

a. Pantau hasil pemeriksaan laboratorium ( protein, albumin ).

b. Konsul ahli gizi untuk memberikan makanan diet lunak sebanyak 1900

kkal, 40 gram protein.

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidak adekuatan

suplay oksigen (O2).

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 ja, pasien

dapat melakukan aktifitas sesuai toleransi.

38

Kriteria Hasil :

- Pasien menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktifitas yang dapat

diukur dengan tidak adanya dyspnea, kelemahan yang berlebihan.

- TTV dalam batas normal.

- Keluhan sesak nafas dan batuk berkurang.

Intervensi ;

Mandiri :

a. Evaluasi respon pasien terhadap aktifitas, catat adanya laporan peningkatan

kelemahan dan sesak nafas setalah beraktifitas.

b. Berikan lingkungan yang tenang dan bantun pasien memilih posisi yang

nyaman untuk istirahat.

c. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya

keseimbangan aktifitas dan istirahat.

d. Bantu pasien melakukan aktifitas perawatan diri yang diperlukan.

e. Anjurkan tirah baring / bedrest total pada gejala pernafasan berat.

f. Anjurkan penggunaan yang tepat tehnik relaksasi fisik dan mental untuk

mencegah ancaman serangan.

5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan batuk yang terjadi terutama pada

malam hari

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien

mempunyai keseimbangan antara istirahat dan tidur.

39

Kriteria Hasil :

- Klien dapat memenuhi jumlah kebutuhan waktu tidur

- Klein dapat tidur dengan tenang dan ekspresi wajah tampak segar.

Intervensi ;

Mandiri :

a. Berikan posisi yang nyaman, misal meninggikan kepala tempat tidur.

b. Ajarkan tindakan untuk meningkatkan tidur dengan cara :

- Makan snack/ minum susu yang mengandung protien tinggi.

- Menghindari minum kopi.

c. Tingkatkan relaksasi dan kenyamanan dengan cara :

- Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.

- Pastikan ventilasi ruangan terbuka.

d. Jelaskan pada pasien untuk menghindari hipnotik/ sedatif.

e. Berikan obat antitusif (OBH)

6. Kurang informasi berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit

dan cara perawatan asma di rumah.

Tujuan : Setalah dilakukan penyuluhan kesehatan selama 1x30 menit, pasien

dan keluarga mengerti tentang penyakit asma dan cara perawatannya di

rumah.

Kriteria Hasil :

- Pasien dan keluarga mampu mengidentifikasi tanda dan gejala asma serta

penyebabnya.

- Pasien dan keluarga mengerti tentang cara perawatan asma di rumah.

40

Intervensi :

a. Berikan penkesh tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala, dari penyakit

asma serta cara perawatan penderita asma.

b. Diskusikan tentang cara perawatan bagi penderita asma di rumah.

c. Anjurkan pasien untuk menghindari alergen yang dapat menimbulkan

kekambuhan asma.

d. Motivasi pasien bahwa pengobatan dan perawatan yang tepat dan teratu

penyakitnya dapat disembuhkan.

41

IMPLEMENTASI

Tanggal /

jam

No. Dx Implementasi Respon pasien Paraf

Selasa, 12

April 2005

15.00 WIB

15.30

15.45

1, 2,

3, 4

4

4

Melakukan pengkajian

dan anamnesa pada Tn.

R

Membantu pasien

melakukan perawatan

diri (memandikan)

Mengatur posisi pasien

½ duduk.

S : - Pasien mengeluh

sesak nafas, batuk dan

keluar keringat

dingin sejak 3 hari

yang lalu.

- Pasien mengatakan

tidak nafsu makan.

- Pasien mengatakan

tidak bisa tidur dan

sering terbangun pada

malam hari karena

batuk.

- Pasien masih sesak

nafas, dan batuk.

- Pasien bedrest, posisi

tidur 1/ 2 duduk.

S: Pasien mengatakan

lebih nyaman.

O:Pasien terlihat lebih

segar dan nyaman

S :Pasien mengatakan

lebih nyaman dengan

posisi tersebut.

O : Pasien terlihat lebih

nyaman.

42

16.00

16.30

17.00

17.30

1, 2, 3

1, 2,

3, 4

1, 2

3

Mengukur vital sign dan

BB serta

mendokumentasikannya

Melakukan pemeriksaan

fisik pada Tn.R

Memberikan terapi

nebulizer.

Membantu menyajikan

makan sore dan

memotivasi pasien untuk

makan dan minum obat

secara teratur.

S : -

O: TD:120/80 mmHg

S : 37 0C

RR: 28 kali/menit

N : 88 kali/menit.

S : -

O : - KU:lemah

- bibir dan kuku

cyanocis.

-pernafasan melalui

mulut dan turgor kulit

cukup.

- auskultasi terdengar

wheezing dan ronchi.

- penggunaan otot

bantu nafas.

S : pasien mengatakan

masih sesak nafas

O : obat masuk dengan

lancar, pasien tidak

terlihat sesak lagi.


tidak nafsu makan.

O : porsi makan habis

¼ porsi, obat

peroral(Ciprofluxacin

2x500mg, OBH 5ml)

mau diminum.

43

18.00

18.15

19.00

19.30

20.30

1, 2

1, 2

1, 2

1, 3

4, 5

Mengganti cairan infus

D 5% drip Aminophillin

1 ampul 20 tetes

permenit.

Memonitor pemberian

oksigen.

Mengajarkan pasien

batuk efektif dan nafas

dalam.

Menganjurkan pasien

untuk minum air hangat.

Mempertahankan

lingkungan tetap nyaman

dengan membatasi

pengunjung,

menganjurkan pasien

untuk tidak minum kopi.

S : -

O : infus terpasang,

tetesan lancar 20 tetes

permenit.

S : -

O : aliran oksigen

lancar.

S : pasien mencoba

nafas dalam dan batuk

efektif yang diajarkan.

O : pasien dapat

melaksanakan batuk

efektif dan sekret dapat

keluar sedikit warna

putih kekuningan.


lebih enakan dengan

minum air hangat dan

sekret lebih mudah

keluar.

O : sekret dapat keluar

sedikit, warna putih

kekuningan.


dapat tidur tapi sering

bangun karena batuk.

O : pasien masih sering

bangun karena batuk

44

20.45

Rabu, 13

April 2005

07.15

08.00

08.30

09.00

09.30

1, 2, 3,

4, 5

4

3

2

2

1, 2

Memonitor keadaan

umum pasien dan

kelancaran oksigen serta

tetesan infus.

Mengganti alat tenun.

Mendampingi pasien

makan pagi dan

memotivasi untuk makan

dan minum obat secara

teratur.

Mengambil sampel darah

untuk pemeriksaan darah

rutin dan AGD.

Mengantar pasien ke

radiologi untuk foto

thorax.

Memberikan terapi

nebulizer.

S : -

O :.pasien istirahat,

tetesan infus lancar,

aliran oksigen lancar.

S : pasien meminta

selimut dan seprainya

diganti.

O : tempat tidur pasien

tampak bersih dan rapi.


tidak nafsu makan.


¼ porsi saja, obat

peroral ( ciprofluxacin

2x 500 mg, OBH

Syrup 5 ml) diminum.

S : -

O : sampel darah yang

diambil 5 cc.

S : -

O : pasien mau

dilakukan foto thorax.

S : pasien mengeluh

sesak nafas.


lancar melalui hidung,

pasien sudah tidak

sesak nafas lagi.

45

10.00

10.10

10.15

10.30

11.00

12.00

1, 2

1

1, 2, 4

1, 2

1, 2

3


D 5% drip aminophillin

1 ampul 20 tetes

permenit.

Memberikan injeksi

Cefotaxime 3x1gram.

Mengatur posisi yang

nyaman (setengah

duduk).

Mengajarkan pasien


efektif.

Mengukur vital sign dan

mendokumentasikannya.

Mendampingi pasien

makan dan memotivasi

pasien untuk makan dan


infusnya habis.

O : cairan infus

terpasang tetesan

lancar.

S : -


lancar.


lebih nyaman dan

sesak nafas berkurang

dengan posisi tersebut.

O : pasien terlihat

nyaman.


lega karena sekret

dapat keluar

O : sekret berwarna

putih kekuningan dan

kental.


masih sesak nafas.

O : TD:110/80 mmHg

N : 84 kali

permenit

RR: 28 kali

permenit

S : 36,50C


nafsu makannya masih

berkurang.

46

13.00

13.15

13.30

13.45

14.00

1, 2

4, 5

4, 5

1, 2

1, 2,

4, 5

minum obat.

Memberikan terapi

nebulizer.

Menganjurkan pasien

untuk istirahat.

Menciptakan lingkungan

yang tenang dan nyaman

serta membatasi jumlah

pengunjung.

Memonitor kelancaran

infus dan aliran oksigen.

Mengobservasi keadaan

umum pasien.


¼ porssi, oba peroral

diminum

(Ciprofluxacin

2x500mg, OBH Syrup

5ml).


masih sesak nafas.


lancar melalui hidung,

pasien tedak terlihat

sesak nafas lagi.


mau istirahat.

O : pasien terlihat

mengantuk.


kurang nyaman

istirahat karena cuaca

panas.

O : pasien hanya

tiduran saja.

S : -

O : tetesan infus dan

aliran oksigen lancar.

S : -

O : sesak nafas pasien

berkurang dan pasien

dapat istirahat dengan

tenang.

47

Kamis, 14

April 2005

07.15

08.00

08.30

09.00

10.00

4

1, 3

1, 2

1, 2, 4

2

Merapikan tempat tidur

pasien.

Menyediakan makanan

serta mendampingi

pasien makan serta

minum obat.

Menganjurkan pasien

untuk mempertahankan

tehnik nafas dalam dan

batuk efektif.

Memonitor derajat

dyspnea pasien.

Memberikan injeksi

Cefotaxime 3x1gram.


lebih nyaman karena

tempat tidurnya rapi.


terlihat rapi.


sudah mau makan.


½ porsi, obat peroral

diminum

(Ciprofluxacin

2x500mg, OBH 5ml).


akan melakukan tehnik


efektif.

O : sesak nafas dan

batuk berkurang.


sesak nafasnya

berkurang sehingga ia

ingin melakukan

aktifitas sendiri.

O : pasien dapat

melakuakn aktifitas

ringan.

S : -


lancar.

48

10.15

10.30

11.00

11.30

12.00

3

1, 2, 4

1, 2, 4

1, 2

3

Memberikan makanan

kecil (snack).

Memonitor dan

mengevaluasi derajat

dyspnea serta perbaikan

ventilasi.

Mengukur Vital Sign.


D5% drip Aminophillin

1 ampul 20 tetes

permenit.

Menyiapkan makan

siang dan memotivasi

pasien untuk makan dan

minum obat .


sudah mau makan.

O : snack habis

dimakan.


sesak nafas nya

berkurang.

O : pasien terlihat lebih

nyaman, tidak terdapat

penggunaan otot bantu

nafas, pasien tidak

terlihat cyanocis.

S : pasien merasa

sudah sehat.

O : TD:120/80 mmHg

N : 84 kali

permenit

RR:24 kali

permenit.

S: 37 0C

S : -

O : cairan infus

terpasang dan tetesan

lancar.


sudah mau makan.


½ porsi, pasien minum

obat peroral

(ciprofluxacin

2x500mg , OBH 5ml).

49

13.30

14.00

Jumat, 15

April 2005

07.15

08.00

08.30

10.00

10.30

4, 5

1, 2,

4, 5

4

3

2

1

6

Menciptakan lingkungan

yang nyaman dan tenang

serta membatasi jumlah

pengunjung.

Mengobservasi keadaan

pasien.

Mengganti alat tenun.

Memberikan makan serta

memotivasi pasien agar

mau makan dan minum

obat.

Mengambil sampel darah

untuk pemeriksaan AGD

Memberikan injeksi

Cefotaxime 3x1gram.

Memberikan penkesh

tentang penyakit asma

serta cara perawatannya


mengantuk dan ingin

istirahat.

O : pasien tampak

istirahat.

S : -

O : pasien sudah tidak

sesak nafas dan dapat

beristirahat dengan

tenang.


lebih nyaman.


terlihat rapi dan bersih.


sudah mau makan.

O : porsi makan pasien

habis, obat peroral

diminum

(Ciprofluxacin

2x500mg, OBH 5ml).

S : -

O : darah yang diambil

3 cc intra vena.

S : -


lancar.

S : pasien dan keluarga

menanyakan tentang

cara perawatan

50

11.00

11.30

12.00

1, 2, 4

1, 2

1, 2, 4

Mengukur Vital Sign.

Melepas selang infus dan

nasal kanul oksigen.

Memonitor derajat

dyspnea.

penderita asma di

rumah agar dapat

ditangani segera

mungkin bila kambuh.

O : pasien dan keluarga

tampak mengerti dan

memahami apa yang

dijelaskan perawat.

- pasien dan keluarga

mau melaksanakan

anjuran dari perawat.


sudah tidak sesak nafas

lagi.

O : TD:130/90 mmHg

N : 84 kali permenit

RR: 20 kali permenit

S : 37 0C


sudah tidak sesak nafas

lagi dan tidak lemas.

O : pasien tampak

sehat dan terlihat tidak

sesak lagi.

S : - pasien

mengatakan sudah

tidak seasak nafas lagi.

- pasien mengatakan

bahwa ia sudah bisa

beraktifitas ringan.

51

12.15

3

Menyediakan makan

siang pasien dan

memotivasi untuk

makan.

O : pasien sudah bisa

beraktifitas ringan

dalam perawatan diri

secara mandiri.

S : pasien sudah mau

makan.

O : porsi makan pasien

habis, nafsu makan

meningkat.

52

F. EVALUASI

Tanggal 15 April 2005, pukul 12.00 WIB

Diagnosa Keperawatan I :

S : Pasien mengatakan sudah tidak batuk dan sesak nafas lagi karena sekretnya dapat

keluar.

O : - Pasien tidak terlihat sesak nafas lagi

- Pasien dapat melakukan batuk efektif dan sekret dapat keluar, warna putih

kekuningan.

- RR : 20 kali permenit.

A : Masalah pasien teratasi

P : Pertahankan intervensi Diagnosa Keperawatan I

Anjurkan banyak minum air hangat.

Pertahankan penggunaan nafas dalam dan batuk efektif

Diagnosa Keperawatan II :

S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas dan batuk lagi.

O :- Pasien tidak terlihat sesak nafas

- RR : 20 kali permenit N : 84 kali permenit

TD : 130/90 mmHg S : 37 0C

- Pasien dapat melakukan batuk efektif dan sekret dapat keluar, warna putih

kekuningan.

- Pada pemeriksaan dada tidak terdengar bunyi wheezing dan ronchi.

53

- Tak tampak pernafasan melalui hidung dan mulut ataupun otot bantu nafas.

- Pasien tidak terlihat cyanocis dan tidak terdapat akral dingin.

- Hasil pemeriksaan AGD dalam batas normal , PH :7,35 PO2: 86 mmHg

PCO2 : 37,3 mmHg Satuarsi O2 : 96%

A : masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi Diagnosa Keperawatan II

- Pertahankan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan yanga adekuat

- Pertahankan aktifitas pasien sesuai denagn toleransi.

- Monitor Vital Sign setiap saat

Diagnosa Keperawatan III :

S : Pasien mengatakan nafsu makannya sudah baik dan sudah mau amkan.

O : - BB pasien selama dirawat tetap, turgor kulit baik

-Porsi makan pasien habis.

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi Diagnosa Keperawatan III

-Berikan penjelasan tentang pentingnya nutrisi bagi perbaikan kondisi.

-Motivasi pasien untuk makan dan berikan makan dalam porsi kecil tapi sering.

Diagnosa Keperawatan IV :

S : -Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas bila beraktifitas ringan

- Pasien mengatakan sudah tidak lemas lagi.

O : - Pasien sudah tidak sesak nafas lagi

- Perawatan diri (personal higiene) terpenuhi dan dapat dilakukan secara mandiri.

54

- Pasien dapat melakukan kegiatan sehari- hari sesuai denagn kemampuannya

seperti: makan, minum, mandi.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intervensi Diagnosa Keperawatan IV

- Pertahankan aktifitas sesuai toleransi pasien.

Diagnosa Keperawatan V :

S : - Pasien mengatakan sudah dapat tidur dengan tenang

- Pasien mengatakan bila mengantuk sudah bisa tidur.

- Pasien mengatakan bila malam hari sudak tidak batuk lagi.

O : - Pasien sudah dapat tidur dan istirahat dengan tenang

-Pasien tidak terlihat mengantuk, ekspresi wajah tampak segar, mata tidak

terlihat kemerahan lagi.


P : Pertahankan intervensi Diagnosa Keperawatan V

- Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

- Anjurkan pasienuntuk tidak minum kopi sebelum tidur.

- Berikan posisi tidur yang nyaman, misal : meninggikan kepala tempat tidur.

55

Diagnosa Keperawatan VI :

S : Pasien dan keluarga mengerti tentang cara perawatan penderita asma di rumah.

O: - Pasien dan keluarga mau melaksanakan cara perawatan yang dianjurkan oleh

perawat.

- Pasien dan keluarga tampak memahami dan mengerti yang dijelaskan oleh

perawat.


P : Pertahankan intervensi diagnosa keperawatan VI

Berikan penkesh tentang penyakit asma dan cara perawatannya di rumah.

56

Documents

BAB III TINJAUAN KASUS - digilib.unimus.ac.iddigilib.unimus.ac.id/files/disk1/106/jtptunimus-gdl-dewihajar0... · Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk 2) Riwayat Penyakit Sekarang