Upload
nguyentram
View
221
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Bakteriális, vírusos és gombás Bakteriális, vírusos és gombás pneumoniákpneumoniák sürgősségi ellátásasürgősségi ellátása
Dr Dr BrugósBrugós LászlóLászlóDE OEC Tüdőgyógyászati KlinikaDE OEC Tüdőgyógyászati KlinikaIgazgató: Igazgató: drdr SzilasiSzilasi Mária egyetemi Mária egyetemi
docensdocens
DEFINÍCIÓDEFINÍCIÓA bifurcatios carinátóldistalisan levő területet nevezzük alsó légutaknakalsó légutaknak.•steril, csíramentes•ha baktérium, vírus, atípusos baktérium jelenik meg, akkor: bronchitis, bronchitis, bronchiolitisbronchiolitis, , pneumoniapneumonia
PREVALENTIAPREVALENTIA<5 év 12-35 ‰5-60 év 1-5 ‰>75 év 30 ‰
MortalitásMortalitás: 21,9 % a kórházi ápolás esetén
Az idős és társbetegséggel rendelkezőketérinti:1. az infekciók veszélyesekveszélyesek2. a kezelések rendkívül költségesekköltségesek
Miért nő a pneumóniák incidentiája ?
1. Nő a belső terek és a környezetszennyeződése,
2. Nő az átlagéletkor és a krónikus betegek száma,
3. Nő az immunszupprimált betegek száma
4. Újabb kórokozók megjelenése.Helytelen antibiotikus terápia következtében fokozódik a rezisztenstörzsek száma: Str. Pn, Hem. I, Mor. C, G-
PneumoniákPneumoniák osztályozásaosztályozásaKórokozó szerint:Kórokozó szerint:
VírusVírusBakteriális: G Bakteriális: G ++, G , G --, , atípusosatípusosGombás:Gombás:ProtozoonProtozoonHelminthiázisHelminthiázis
PathomechanizmusPathomechanizmus szerint:szerint:BronchogénBronchogénHaematogénHaematogénLymphogénLymphogénPer Per continuitatemcontinuitatem
Radiológiai kép alapjánRadiológiai kép alapján: : bronchopneumoniabronchopneumonia, , lobarislobaris, , szegmentálisszegmentális, , bilateralisbilateralis, multiplex,, multiplex,
Klinikai kép alapján :Klinikai kép alapján :–– CAP: kórházon kívül szerzettCAP: kórházon kívül szerzett–– HAP: HAP: nosocomiálisnosocomiális VAPVAP
•Inhaláció•Aspiráció•Haematogén•Per continuitatem
PneumoniaPneumonia diagnózisa (ATS)diagnózisa (ATS)súlyos súlyos pneumoniapneumonia
≥≥38,538,5ooC v C v leucocytózisleucocytózisRtgRtg infiltrátuminfiltrátum
+ legalább 1 az alábbiakból:
Köhögés,Gennyes köpetürítésNehézlégzésPleurális mellkasi fájdalomPozitív hallgatózási lelet
≥≥ 30/min légzési ráta30/min légzési rátapOpO22 ≤ 60Hgmm (8 kPa)≤ 60Hgmm (8 kPa)Gépi lélegeztetési igényGépi lélegeztetési igény≤60Hgmm diasztolés ≤60Hgmm diasztolés RtgRtg: bilaterális v. : bilaterális v. multilomultilo--bárisbáris érintettségérintettség≥4 h ≥4 h vaszopresszorvaszopresszor igényigény
EGYRE GYAKRABBAN: „szokatlan lefolyású”EGYRE GYAKRABBAN: „szokatlan lefolyású”-- súlyossúlyos--toxikustoxikus--szeptikusszeptikus pneumoniákpneumoniák::•• progrediálóprogrediáló légzési elégtelenséglégzési elégtelenség•• előrehaladott szakban nehezen lehet előrehaladott szakban nehezen lehet
terápiásan befolyásolni és terápiásan befolyásolni és •• magas a mortalitása.magas a mortalitása.
SzeptikoSzeptiko--toxicustoxicus állapot:állapot:CardiovascularisCardiovascularis--anyagcsereanyagcsere--vesevese--tüdőtüdő stb. hatásai kerülnek stb. hatásai kerülnek előtérbe előtérbe Kimenetüket az határozza meg, hogy a klinikus felismeriKimenetüket az határozza meg, hogy a klinikus felismeri--e a e a pneumoniapneumonia toxicustoxicus formáját és formáját és Időben elkezdi az ITO kezelést Időben elkezdi az ITO kezelést Döntő szerepe van az elsőnek választott antibiotikumnak.Döntő szerepe van az elsőnek választott antibiotikumnak.
Gyakran lép fel ARDS:gyorsan progrediáló tünetektudatzavarshock miatti gépi lélegeztetés
AZ ARDS a pneumonia során is a szepszis részjelenségekéntlép fel.
Mortalitás: 65-100%Okai:
-légzőfelület vesztés+ ARDS is külön jelentős restrikciót okoz: hypoxaemiát nem lehet megszüntetni-a szeptikus gócot ( pneumoiniát)nem lehet gyorsan szanálni, a respiráltatás és az ARDS„szórja” az infekciót,
?? Extracorporealis oxigenizáció ??
KINEK VAN PNEUMONIÁJAKINEK VAN PNEUMONIÁJA??
MI A KÓROKOZÓMI A KÓROKOZÓ??
MILYEN ANTIBIOTIKUMOT(KAT) HASZNÁLJUNKMILYEN ANTIBIOTIKUMOT(KAT) HASZNÁLJUNK??
MIKOR VANNAK JOBBANMIKOR VANNAK JOBBAN??
MIKOR LEHET LEÁLLÍTANI AZ ANTIBIOTIKUMOT?MIKOR LEHET LEÁLLÍTANI AZ ANTIBIOTIKUMOT?
FONTOS KÉRDÉSEKFONTOS KÉRDÉSEK
KezdetKezdet hirtelenhirtelen fokozatosanfokozatosan
toxikus toxikus enyhe fáradtság, enyhe fáradtság, levertséglevertség
LázLáz magasmagas subfebrilissubfebrilis
Izom merevségIzom merevség gyakorigyakori ritkaritka
KöhögésKöhögés produktívproduktív szárazszáraz
KöpetKöpet purulenspurulens mucoidmucoid
PleurálisPleurális fájdalomfájdalom gyakorigyakori ritkaritka
ConsolidatioConsolidatio gyakorigyakori ritkaritka
GramGram festésfestés baktérium ++ baktérium ++ baktérium baktérium -- --
FvsFvs, , qualiquali balra toltbalra tolt normálisnormális
RtgRtg.. consolidatioconsolidatio foltos foltos infiltratuminfiltratum
A pneumónia klinikai jellegzetességeiTípusos (baktérium) Atípusos
A kivizsgálás meneteA kivizsgálás meneteMellkas Mellkas rtgrtg..Vérgáz, savVérgáz, sav--bázis statusbázis statusVérkép, ionokVérkép, ionokVese és májfunkciókVese és májfunkciók2x 2x haemoculturahaemoculturaKöpettenyésztésKöpettenyésztésInvazívInvazív vizsgálatokvizsgálatok–– TranstrachealisTranstrachealis aspirációaspiráció–– BronchofiberoszkópiaBronchofiberoszkópia–– BALBAL–– TTTB(transthoracalisTTTB(transthoracalis tűbiopsziatűbiopszia))–– Mellkas Mellkas punctiopunctio–– Steril üregek Steril üregek punctiójapunctiója
Minden betegnél, kivétel nélkülelvégzendő
A LRTI kórokózójának kimutatása nem egyszerű:-száj-felső légutak flórája elfedheti-gyakori anaerób kórokozó kimutatása
még megfelelő technika mellett is nem megfelelő arányban történik
-COLONIZATIO: telepedés betegségnélkül.
:
Radiológiai formák, Radiológiai formák, klinikumklinikum és és etiológiaetiológia közötti összefüggésközötti összefüggésRadiológiai eltérésekRadiológiai eltérések Klinikai körülményekKlinikai körülmények PatogénekPatogének
SzegmentálisSzegmentális consolidációconsolidáció CAPCAP S.pneumoniaeS.pneumoniae, , M.pneumoniaeM.pneumoniae
LobárisLobáris consolidációconsolidáció CAP, CAP, DMDM
S.PneumoniaeS.Pneumoniae (2/3 CAP)(2/3 CAP)KlebsiellaKlebsiella pneumoniaepneumoniae, GNEB, GNEB
Kerekárnyék Kerekárnyék CAPCAPAlkoholistaAlkoholista
S.pneumoniaeS.pneumoniae
BronchopneumoniaBronchopneumonia HAPHAP P.aeruginosaP.aeruginosa, , S.aureusS.aureus, , Str.sppStr.sppGNEB, Anaerobok, GNEB, Anaerobok, AtipusosAtipusos patpat
InterstitialisInterstitialis pneumoniapneumonia CAP( télen)CAP( télen) Vírusok, Vírusok, M.pneumoniaeM.pneumoniae
Felritkulás/üregesedésFelritkulás/üregesedésnecrozisnecrozis
AspirációAspirációCOPDCOPD
S.aureusS.aureus, GNEB, Anaerobok,, GNEB, Anaerobok,ActinomycosisActinomycosis, MBT, , MBT, AspergillAspergill..
Multiplex üreges, Multiplex üreges, nodulusoknodulusok GyógyszerGyógyszer--függőfüggő S.aureusS.aureus
PneumonatokélePneumonatokéle PostPost--influenzásinfluenzás állapotállapot S.aureusS.aureus
EmpyemaEmpyema PneumoniaPneumonia szövődményeszövődménye S.pneumoniaeS.pneumoniae, , S.aureusS.aureus, GNEB, GNEBMBTMBT
Mellkasfal involválása, inváziójaMellkasfal involválása, inváziója AlkoholistaAlkoholista ActinomycozisActinomycozis, MBT, gombák,, MBT, gombák,
LymphadenopathiaLymphadenopathia M.pneumoniaeM.pneumoniae, MBT, MBT
Radiológiai és klinikai eltérések Radiológiai és klinikai eltérések immunszupprimáltimmunszupprimáltbetegeknél, melyek segítik az betegeknél, melyek segítik az etiológiaietiológiai diagnózistdiagnózist
HRCTHRCT KlinikumKlinikum PatogénPatogén
LobárisLobáris consolidációconsolidáció CAP, AIDS(CD4CAP, AIDS(CD4>>200s/mm200s/mm33),),((DM,AlkoholDM,Alkohol, COPD), , COPD), szervTxszervTx
S.Pn(2/3CAP), S.Pn(2/3CAP), semiinvazivsemiinvaziv asperasperGNEB, GNEB, StaphylococcusStaphylococcus sppspp
Tejüveg homályTejüveg homály AIDS(CD4 50AIDS(CD4 50--75s/mm75s/mm3 3 ))csonvelőcsonvelő TxTx
PCPPCPCMVCMV
BronchopneumóniaBronchopneumónia neutropenianeutropenia InvazívInvazív bronchialisbronchialis aspergillózisaspergillózis
InterstitialisInterstitialis pneumóniapneumónia csonvelőcsonvelő TxTxAIDSAIDS
CMVCMVCryptococcosisCryptococcosis, , VaricellaVaricella, HSV, HSV
Multiplex üreges Multiplex üreges nodulusoknodulusok Gyógyszer Gyógyszer addictaddict S.aureusS.aureus
„„Holdudvar” jelHoldudvar” jel neutropenianeutropenia AngioinvazívAngioinvazív aspergillozisaspergillozis
„„Kirügyezett fa”Kirügyezett fa” AIDS (CD4AIDS (CD4>>200s/mm200s/mm33
TxTxBronchialisBronchialis infekcióinfekcióEndobronchEndobronch terjedő TBC, terjedő TBC, AspergAsperg
LymphadenomegaliaLymphadenomegalia AIDS ( CD4 AIDS ( CD4 << 50 s/mm50 s/mm33)) MBTMBT
Feltételezett pulmonális infekció
Immunocompetens gazda
Mellkas Rtg
Normális Kóros
STOP Terápia
STOP
Sikertelen kezelés
HRCT
Nemspecifikuseltérés
Irányított BAL
Rtg követés
Immunszupprimált gazda
Mellkas Rtg
Normális
HRCT
Kóros
Irányított BAL
Kóros
Specifikuselváltozások
Terápia
Sikertelen kezelés
Irányított BAL
Nem specifikuselváltozások
HRCT
Specifikus elv.
Terápia
STOP
Nemspecifikus e
Irányított BAL
PORT súlyossági PORT súlyossági scorescore CAPCAP
ELVÁLTOZÁSOK: PONTOK:ELVÁLTOZÁSOK: PONTOK:Demográfiás jellemzők.Demográfiás jellemzők.–– KorKor xx
FfiFfi xxNőNő xx--1010
Szociális otthonSzociális otthon +10+10CoCo--morbiditásokmorbiditások::–– MalignusMalignus +30+30–– MájbetegségMájbetegség +20+20–– CHFCHF +10+10–– CerebrovascularisCerebrovascularis +10+10–– VesebetegségVesebetegség +10+10
Fizikális vizsgálatFizikális vizsgálat–– ZavartságZavartság +20+20–– tachypnoetachypnoe>>30/min30/min +20+20–– systolsystolééss<<90Hgmm90Hgmm +20+20–– t: t: <<35 35 >>40 C40 C +15+15
LaboratLaboratóóriumi riumi éés radiols radiolóógiai giai eltelt::–– P:P:≥≥125/min125/min +10+10–– ArtArtééririáás pHs pH<<7,357,35 +30+30–– BUNBUN≥≥30mg/dL30mg/dL +20+20–– NaNa<<130130 +20+20–– GlucoseGlucose≥≥250mg/dL250mg/dL+10+10–– hematocrithematocrit<<30%30% +10+10–– pO2pO2<<60Hgmm60Hgmm +10+10–– Mellkasi folyadMellkasi folyadéékk +10+10
A CAP várható prognózisaA CAP várható prognózisaPORT PORT ((PneumoniaPneumonia OutcomeOutcome ResearchResearch TeamTeam))
OsztályOsztály PontszámPontszám Várható Várható mortalitásmortalitás
Kezelés helyeKezelés helye
II 00 << 0,5%0,5% JáróbetegJáróbeteg
IIII ≤≤ 7070 << 1%1% JáróbetegJáróbeteg
IIIIII 7171--9090 11--4%4% Rövid fekvő, Rövid fekvő, majd majd járóbetegjáróbeteg
IVIV 9191--130130 44--10%10% FekvőbetegFekvőbeteg
VV >> 130130 >> 10%10% FekvőbetegFekvőbeteg
BIZONYOS PATHOGÉNEK FERTŐZÉSI BIZONYOS PATHOGÉNEK FERTŐZÉSI RIZIKÓJÁT FOKOZÓ MÓDOSÍTÓ TÉNYEZŐKRIZIKÓJÁT FOKOZÓ MÓDOSÍTÓ TÉNYEZŐK
ATS ATS GuidelineGuideline, , AJRCCM AJRCCM volvol 163, 1730163, 1730--1754, 20011754, 2001
Penicillin és más antibakteriális szer ellen rezisztens Pneumococcus törzsek:->65 év-3 hónapon belül β−lactam kezelés-alkoholizmus-immunszupresszióval járó betegség, beleértve a GCS terápiát-számos társbetegség-kontaktus közösségbe járó gyermekkel (bölcsöde, óvoda)
GNEB:-ápolási vagy krónikus osztály ápoltja-ismert kardio-pulmonáris betegség-számos társbetegség-közelmúltban antibiotikus terápia
Pseudomonas Aeruginosa:-morphológiai elváltozást okozó tüdőbetegségek ( BE, COPD, ILD)->10 mg prednisolone/nap GCS terápia->7 napig tartó szélesspektrumú antibiotikus kezelés egy hónapja-malnutritio
A CAP leggyakoribb kórokozói:A CAP leggyakoribb kórokozói:≈ 30-60 %-ban nem igazolódik az etiológia1.Streptococcus pneumoniae: 30-70%2.Atípusos kórokozók: 8-48%
demográfiai,szezonális,földrajzi variációt mutat3.Vegyes fertőzések: ( T+ AT): 38%4.Hemophilus influenzae: 4-18%
főleg COPD-ben5.EGNB+Staphylococcus aureus 2-10%
főleg társbetegségek, előző AB, idősek6.Pseudomonas, Anaerobok, PCC <1%
A CAP és az időskorA CAP és az időskor
A mortalitási ráta gyakran 20% felett van, külön rizikó tényező: hypalbuminaemia, aspiratio1.Leggyakoribb kórokozó a Streptococcus pn.2.65 év felett 20-40%-ban: Hem.infl, Staph.a,EGNB3.Mycoplasma pn 1-4 % felett csak 60 év felett4.Chlamydia pn, csak igen ritkán játszik szerepet
Az immunválasz gyakran tompább, csökkent, -rosszabb a prognózis-láztalan, fő tünetek gyakran hiányoznak-rtg. eltérés később az exsiccozis miatt
A társA társ--és kísérő betegségekés kísérő betegségekhatása:hatása:
A CAP esetében kórházi kezelést igénylő betegek50-80%-ban társ-és/vagy kísérő betegséget(ket)lehet kimutatni:
-COPD 15-30% Hemophilus influenzae-alkohol abusus-neurológiai és cardiovascularis betegségek-DM, máj-vese betegségek-malnitritio-krónikus gondozás, vagy közösséghez tartozó
Gyakoribb: a rossz prognózismagasabb colonizáció: EGNB, Staph.A, L.Pn
A HAP A HAP epidemiolgiájaepidemiolgiája
• 2. leggyakoribb nosocomiális fertőzés ésaz összes infekciók 15-18%-át képezi
• Mortalitása 20-50% között mozog
• A kórházi halálozások 15%-át a HAP teszi ki
A HAP dg nehézségei:A HAP dg nehézségei:
A betegek* 44%A betegek* 44%--ban alakult ki ban alakult ki pulmonalispulmonalis infiltratuminfiltratum::-- pneumoniapneumonia 38% 38% -- tüdőödématüdőödéma 40% 40% -- atelectáziaatelectázia 10% 10% -- ARDS ARDS 8% 8% -- contusiocontusio 3% 3% -- ismeretlen eredet ismeretlen eredet 3% 3%
NinaNina SINGH:SINGH:ChestChest 114/4/oct,1998114/4/oct,1998
MRSA: 27%27%Pseudom.ae
InvazívAspergillozis20%
EnterobactSeratia marc.PneumocystisIsmeretlen7%
A dg. késhet vagy nehézségekbe ütközhet, mivel a szokásos tünetek hiányozhatnakvagy CHF, PE, ARDS, tüdővérzés jelenléte zavart okozhat a rtg. értékelésében
*ITO-n kezelt immunszupprimáltbetegek
HAP KÓROKOZÓIHAP KÓROKOZÓIKoraiKorai KözepesKözepes KésőiKésői
1 3 5 10 15 1 3 5 10 15 2020
StrepStrep
H fluH flu
StaphStaph aureusaureus MRSAMRSA
EnterobacterEnterobacter
KlebsiellaKlebsiella, E coli, E coli
Pseudomonas Pseudomonas aeruginosaaeruginosa
AcinetobacterAcinetobacter spsp
StenotrophomonasStenotrophomonas
Kórházban töltött napokKórházban töltött napok
A HAP kórokozói folyamatosan A HAP kórokozói folyamatosan változnakváltoznak
Az alkalmazott antibiotikumok miattAz alkalmazott antibiotikumok miattA kórokozó változó érzékenységeA kórokozó változó érzékenységeA folyton növekvő A folyton növekvő invazivitásinvazivitásA helyi flórát folyamatosan követni kellA helyi flórát folyamatosan követni kellAz antibiotikus ajánlásokat rendszeresen korrigálni kellAz antibiotikus ajánlásokat rendszeresen korrigálni kell
„A kórokozó „A kórokozó ––orientált antibiotikumorientált antibiotikum--terápia mindig sokkal terápia mindig sokkal olcsóbb, mint az empirikus.”olcsóbb, mint az empirikus.”
Aj.szerintAj.szerint: 65% gyógyult, 32% módosítás, 8% kórház: 65% gyógyult, 32% módosítás, 8% kórházNem : Nem : 14% gyógyult, 59% módosítás, 25% kórház14% gyógyult, 59% módosítás, 25% kórház
( Várnai és ( Várnai és mtsmts--ii 2002)2002)
Pneumóniák differenciál Pneumóniák differenciál diagnosztikájadiagnosztikája
Korábban már meglevő árnyékok: Korábban már meglevő árnyékok: összehasonlításösszehasonlításNem pneumóniát okozó Nem pneumóniát okozó patogénekpatogének: MBT: MBTNem infekciós kórképek: PE, Nem infekciós kórképek: PE, carcinomacarcinoma,,hyperszenzitívhyperszenzitív kórképek, idegentest kórképek, idegentest aspirációaspiráció
PneumoniákPneumoniák szövődményeiszövődményei
EmpyemaEmpyema ( pH=( pH=<<7,2)7,2)TTüüddőő abscessusabscessus: anaerobok, S. : anaerobok, S. aureusaureus, , KlebsiellaKlebsiellaSzeptikus Szeptikus embolizembolizáácicióó: : meningitismeningitis, , artrithisartrithis, , endocarditisendocarditis, , pericarditispericarditis
A pneumoniák terápiája:
-oki terápia: antibiotikumokmycosztatikus terápiaantivirális szerek
-légzés támogatása-szeptikus állapot megelőzése, koraifelismerése és megfelelő kezelése-fizikoterápia
Antibiotikum rezisztenciaAntibiotikum rezisztenciaPrevenciós stratégiaPrevenciós stratégia
Optimálisalkalmazás
Transzmissziómegelőzése
Infekciómegelőzése
Pontos diagnózisés hatékony kezelés
PathogenRezisztens pathogén
Antibiotikumrezisztencia
Antibiotikum használat
Infekció
Érzékeny pathogén
Az antibiotikus terápia szempontjai:Az antibiotikus terápia szempontjai:
Mi a jellemző kórokozó az osztályra?Mi a jellemző kórokozó az osztályra?Mi a valószínű érzékenysége?Mi a valószínű érzékenysége?VanVan--e krónikus alapbetegsége, amely egyes kórokozók e krónikus alapbetegsége, amely egyes kórokozók valószínűségét növeli?valószínűségét növeli?Mi a regionálisan jellemző kórokozó?Mi a regionálisan jellemző kórokozó?
MONOTERÁPIAMONOTERÁPIAKOMBINÁLT TERÁPIAKOMBINÁLT TERÁPIACÉLZOTT TERÁPIACÉLZOTT TERÁPIASWITCH TERÁPIASWITCH TERÁPIADEESZKALÁCIÓS TERÁPIADEESZKALÁCIÓS TERÁPIA
A „klinikai hatékonyság” egy összetett jelenség
A szer elpusztítja a bacit in vitro
A szernek penetrálni kell a fertőzött szövetbe PHARMAKODYINAMIKA
A szernek a dózisok között a szövetekben kell maradni :
PHARMAKOKINETIKA
A szer el kell pusztítsa a bacitin vivo
ÁLLAT MODEL, INVAZÍVEMBERI SZÖVETKONCENTRÁCIÓ
MÉRÉSE
A beteg gyógyul KLINIKAI VIZSGÁLATOK
InfekcióInfekció helyehelye,,antibakteriálisantibakteriális aktivitásaktivitás helyehelye
BaktériumokBaktériumok, pl. , pl. Streptococcus Streptococcus pneumoniaepneumoniae, , HaemophilusHaemophilus influenzaeinfluenzaeelhelyezkedéseelhelyezkedése azaz intersticiálisintersticiális térbentérben
AzAz intracellulárisanintracellulárisan hatóható antibiotikumokantibiotikumokfőlegfőleg a a sejtekbensejtekben helyezkednekhelyezkednek elel
ββ--lactamlactam antibiotikumokantibiotikumok is is főlegfőlegazaz intersticiálisintersticiális térbentérben helyezkednekhelyezkednek elel
Cars. Diagn Microbiol Infect Dis 1997;27:29–34
A A bakteriálisbakteriális eradikációeradikáció előrejelzéseelőrejelzése a a farmakokinetikai/farmakodinámiásfarmakokinetikai/farmakodinámiás jellemzőkjellemzők
alapjánalapján
Time > MIC
MIC
40-50%
AUC24/MIC
MIC
25-125FluorokinolonokAminoglikozidok
Azithromycin
PenicillinekCefalosporinok
Makrolidek
CAPterápiájánakalgoritmusa
Hospitalizáció ?
nem
<65, TB- Terápia módosító tényező: - MakrolidDoxycyclinAmoxicillinAmoxi+clavulanCefuroxim-axetil
Terápia módosító tényező:+
Penicillin allergia:Ma, Ceph, LFQ Penicillin rezisztencia:
LFQ>65 TB+- TMT+
TMT- AmoxCeph.axetil+- Ma v.LFQ
igen
ITO
TMT+
Pseud..Ae.-piperac,carbapenemcephepim, cephtazidim, ciprobayAspiráció: β laktám, clindam, klion;
TMT-
Cephtriaxon/cephotaximCephepim, carbapenem, piperacillin+Makr, LFQ(MT)
Általános osztályTMT-:Amoxi, cefurox, cephtriaxon/
Cephotaxim+ mak v. LFQ(MT)
TMT+
SzepszisSzepszis
Egy infekcióra adott szervezeti válaszreakció Egy infekcióra adott szervezeti válaszreakció progressziója során a progressziója során a mediátorokmediátorok közvetítése közvetítése szabályozatlanná válik: szabályozatlanná válik: többszervitöbbszervi diszfunkciódiszfunkció és és shockshock alakulhat kialakulhat kiKritériumai:Kritériumai:–– T:>38,4 C vagy < 35,6 CT:>38,4 C vagy < 35,6 C–– P: >90/minP: >90/min–– Légzésszám: >24/min vagy paCOLégzésszám: >24/min vagy paCO22 <32 <32 HgmmHgmm–– FvsFvs: > 12 000 G/l vagy < 4 000G/l, : > 12 000 G/l vagy < 4 000G/l, vagyvagy 10%10%--több több
éretlen alak a kenetbenéretlen alak a kenetben
„ A szepszis fennállhat negatív hemokultúra mellet is, viszont önmagában a bacteriaemianem jelent szepszist”
A szepszis legfontosabb klinikai A szepszis legfontosabb klinikai jelei:jelei:
Mással nem magyarázható Mással nem magyarázható tachycardiatachycardiaMással nem magyarázható Mással nem magyarázható tachypnoetachypnoeLáz vagy Láz vagy hypotermiahypotermiaIzgatottság, nyugtalanság, zavartság, Izgatottság, nyugtalanság, zavartság, deliriumdelirium, , comatosuscomatosus állapotállapotRossz közérzet, gyengeségérzet, hányinger, Rossz közérzet, gyengeségérzet, hányinger, hányás, hasmenéshányás, hasmenésOliguriaOliguria, majd , majd anuriaanuriaHipotenzióHipotenzió
„ A már súlyos szepszist jelentő szervi elégtelenség klinikai és laboratóriumi tüneteisokszor csak lassan, fokozatosan alakulnak ki.”„A tünetek betegenként különböző módon keveredve manifesztálódnak, és csakakkor állnak össze diagnózissá, ha gondolunk a szepszis lehetőségére”
A szepszisre jellemző laboratóriumi A szepszisre jellemző laboratóriumi eltérésekeltérések
LeukocytosisLeukocytosis vagy vagy leukopenialeukopeniaThrombocytaszámThrombocytaszám--csökkenéscsökkenésMeghosszabbodott Meghosszabbodott protrombinidőprotrombinidőEmelkedett Emelkedett seBiseBi, ASAT, , ASAT, ALATALAT--értékértékEmelkedett KN, Emelkedett KN, seCreatininseCreatinin--szintszintLaktacidózisLaktacidózisEmelkedett CRPEmelkedett CRPEmelkedett Emelkedett prokalcitoninprokalcitonin szint PCT)szint PCT)
Szepszis tünetekén értékelendő Szepszis tünetekén értékelendő jelek, a 2001jelek, a 2001--es konszenzus alapjánes konszenzus alapján
Általános jelek és tünetek:Általános jelek és tünetek:
Gyulladásos reakcióGyulladásos reakció
HemodinamikaiHemodinamikai változásokváltozások
A szervi A szervi diszfunkciódiszfunkció jeleijelei
Hidegrázás, láz( Hidegrázás, láz( hypotermiahypotermia), ), tachypnoe/respirációstachypnoe/respirációs alkalózisalkalózis, pozitív , pozitív folyadékegyensúly, folyadékegyensúly, oedémaoedéma
LeukocytosisLeukocytosis( néha ( néha leukopenialeukopenia), ), emelkedett CRP, PCT és ILemelkedett CRP, PCT és IL--66
HipotenzióHipotenzió, , tachycardiatachycardia, fokozott , fokozott pertérfogat/csökkent pertérfogat/csökkent vascularisvascularisrezisztencia/ magasabb O2sat., rezisztencia/ magasabb O2sat., csökkent perifériás perfúzió( hideg csökkent perifériás perfúzió( hideg végtagok), végtagok), oliguriaoliguria, , hyperlaktacidaemiahyperlaktacidaemia
HypoxaemiaHypoxaemia, , károsdottkárosdott mentalismentalis állapot, állapot, károsdottkárosdott vesefunkció, vesefunkció, hyperglycaemia,thrombocytopeniahyperglycaemia,thrombocytopenia, , hyperbilirubinaemiahyperbilirubinaemia, , nutritionalisnutritionalisintolerancia ( károsodott intolerancia ( károsodott bélmotilitásbélmotilitás) )
Szepszis kezelésének ajánlásaiSzepszis kezelésének ajánlásai
1.1. A súlyos infekció A súlyos infekció antimikróbásantimikróbás kezelése empirikus terápiával: adekvát kezelés javítja kezelése empirikus terápiával: adekvát kezelés javítja a Ga G-- és G+ illetve és G+ illetve candidákcandidák okozta súlyos szepszis és szeptikus okozta súlyos szepszis és szeptikus shockshock túlélését.túlélését.
2.2. EndotoxinEndotoxin--ellenesellenes monoklonálismonoklonális antitestek: a mortalitás csökkentésére nem antitestek: a mortalitás csökkentésére nem alkalmasakalkalmasak
3.3. TNFTNF--αα elleni elleni monoklonálismonoklonális antitest alkalmazása: nem javasoltantitest alkalmazása: nem javasolt4.4. IL hatásának befolyásolása: nem alkalmasak súlyos IL hatásának befolyásolása: nem alkalmasak súlyos szepszsisszepszsis thth..5.5. AA_anygcserétAA_anygcserét módosító kezelés: nem alkalmasakmódosító kezelés: nem alkalmasak6.6. CST: CST: rövidtávúrövidtávú , nagydózisú CST nem ajánlott. A , nagydózisú CST nem ajánlott. A terápiarezisztensterápiarezisztens vagy elhúzódó vagy elhúzódó
szeptikus szeptikus shockshock 55--7 7 napőignapőig 200200--300 mg 300 mg i.vi.v adagolás, fokozatos elhagyássaladagolás, fokozatos elhagyással7.7. OxigénszabadgyökOxigénszabadgyök--csapdákcsapdák alkalmazása: nem ajánlottalkalmazása: nem ajánlott8.8. XantinszármazékokXantinszármazékok: még nem bizonyított: még nem bizonyított9.9. INFINF--γγ, G_CSF és növekedési hormon: nem bizonyított, nem ajánlott, G_CSF és növekedési hormon: nem bizonyított, nem ajánlott10.10. PLA2PLA2--gátló: nem bizonyítottgátló: nem bizonyított11.11. ExtracorporealisExtracorporealis mediátormediátor eltávolítás módszerek: csak veseelégtelenség esetén eltávolítás módszerek: csak veseelégtelenség esetén
ajánlottajánlott12.12. PolyvalensPolyvalens immunterápia: nem ajánlottimmunterápia: nem ajánlott13.13. Oxigénterápia: pO2 55 felett és satO2 88% felett tartandókOxigénterápia: pO2 55 felett és satO2 88% felett tartandók14.14. Nem Nem invazívinvazív lélegeztetés: bizonyító erejű tanulmányok még nem készülteklélegeztetés: bizonyító erejű tanulmányok még nem készültek15.15. Lélegeztetés: kis térfogat ajánlott, PEEP ajánlott, Lélegeztetés: kis térfogat ajánlott, PEEP ajánlott, plateauplateau transalveoláristransalveoláris nyomás 20 nyomás 20
vízcmvízcm alacsonyabb legyenalacsonyabb legyen