BANCO DE DADOS DAS LESES DO SISTEMA DE CAPACITAO DRAMA Anormalidades sseas dos maxilares - descrio das leses

2.3.3.1 Leso Inflamatria Periapical Radiolcida

Tambm conhecida como ostete rarefeita, a mais comum leso central radiolcida dos maxilares. Normalmente apresenta um tamanho inferior 1 cm, podendo, no entanto, atingir 2 cm. Sempre provoca destruio da lmina dura apical por estar associada a um dente com leso coronria evidente. No entanto, as vezes no h leso coronria e a origem da leso periapical a necrose pulpar aps um trauma dental. Quando isso ocorre, comum na regio anterior dos maxilares. Pode apresentar uma periferia bem ou mal definida e evidncia de um tnue halo radiopaco (reao ssea esclertica) ao redor dela, ou uma linha radiopaca parcial (corticalizao). Quanto a sua localizao, pode ocorrer tambm, lateralmente em relao a qualquer dente no vitalizado (ostete rarefaciente lateral). Esse tipo de leso periapical inclui os abcessos, os granulomas e os cistos periapicais. Os abcessos, visveis radiograficamente em sua forma crnica, apresentam-se com margens mal definidas e de tamanhos que varia de pequeno a grande e correspondem a cerca de 2% de todas as radiolucncias periapicais. Com a neutralizao dos produtos txicos provenientes do canal radicular resultantes da mortificao pulpar essa leso pode gerar tecido de granulao, formando assim o granuloma, cuja caracterstica radiogrfica de uma leso bem circunscrita de forma mais ou menos arredondada, circundando o pice radicular. Apesar de no ser possvel a diferenciao entre cisto radicular e granuloma pelo exame radiogrfico, quando uma leso radiolcida associada ao pice medir mais de 1,6 cm de dimetro, a probabilidade de tratar-se de um cisto ao invs de um granuloma bem maior. (WOOD e GOAZ, 1983) Por sua vez, o cisto periapical pode resultar de granulomas que contem restos epiteliais. medida que as massas de clulas epiteliais proliferam, h um aumento da leso com consequente degenerao e liquefao em sua parte central, distante do suprimento sanguneo. Esta sequncia de eventos leva formao de uma cavidade cheia de lquido, forrada por epitlio. Com o crescimento da leso h um aumento da presso exercida sobre o osso alveolar, o qual provoca uma atividade osteoclstica contornada por osso denso esclertico (reacional),

dando leso uma caracterstica radiogrfica radiolcida de limites definidos, contornado total ou parcialmente por uma linha radiopaca (osteognese reacional). Pesquisas determinam que 90% das leses radiolcidas periapicais associadas a um elemento dental com mortificao pulpar, so granulomas ou cistos.

2.3.3.2 Displasia Cemento-ssea Periapical (Displasia Fibrosa Periapical; Cementoma; Osteofibrose periapical)

A displasia Cemento-ssea Periapical, segundo a classificao da Organizao Mundial da Sade de 2005, (OMS) uma leso fibro-cemento ssea na categoria das displasias sseas, que se apresenta tambm na condio de displasia cemento-ssea focal, cemento-ssea florida e cementoma gigantiforme familiar. (NEVILLE, et al. 2009; WHAITES, 2009) Considerada uma leso comum, tem sua localizao predominante na regio periapical anterior da mandbula (possvel envolvimento da maxila no mesmo caso) . Pode se apresentar sob a forma de leso solitria, no entanto, costuma se apresenta com mltiplos focos de desenvolvimento de tamanho pequeno que, de acordo com Whaites (2009) pode atingir de 5,0 mm a 7,0 mm de dimetro. Tem predileo acentuada pelo sexo feminino e em aproximadamente 70% dos casos so encontradas em pacientes da raa negra, de meia idade, entre 30 anos e 50 anos de idade. (WHITE e PHAROAH, 2007) No estgio inicial de desenvolvimento (fase radiolcida), sua imagem radiogrfica semelhante de uma leso inflamatria periapical, porm os dentes envolvidos so vitais no havendo rompimento da lmina dura, sendo ela usualmente mltipla. No estgio intermdirio (fase mista), tambm conhecida como cementoblstica, pode apresentar radiopacidade interna bem precocemente. No seu estgio final (fase madura), ela uma leso radiopaca limitada por um halo radiolcido.

2.3.3.3 Cisto Radicular (Cisto Periapical; Cisto Periodontal Apical ou Cisto Dental)

Trata-se de uma leso resultante de um processo inflamatrio de origem dental por mortificao pulpar, que se desenvolve a partir de remanescentes da bainha de Hertwig restos epiteliais de Malassez. (WHITE e PHAROAH, 2007)

Os cistos radiculares geralmente no provocam sintomas, a no ser quando infectados. Devido a sua capacidade de expanso, geralmente com 2 a 3 cm de dimetro, podem apresentar aumento clnico de volume duro a palpao ou, quando h excessivo afinamento da cortical alveolar, apresentam criptao e ainda devido a sua condio de leso encapsulada, poder ocorrer deslocamento dental na regio, porm com rara ocorrncia de reabsoro. Radiograficamente corresponde a uma leso de radiolucidez uniforme, unilocular e de contorno regular bem definido atravs de corticalizao ssea. Quando o cisto radicular deixado para trs no procedimento de extrao de dente ao qual o mesmo estava associado, este passa a se chamar de Cisto Radicular Residual ou simplesmente de Cisto Residual.

2.3.3.4 Cisto sseo Simples (Cisto sseo Solitrio; Cisto sseo Hemorrgico; Cisto sseo Traumtico; Cisto sseo Unicameral; Cisto de Extravasamento; Cavidade ssea Progressiva e Cavidade ssea Idioptica)

De acordo com a classificao de 2005 da Organizao Mundial da Sade (OMS), o Cisto sseo Simples, bem como o Cisto sseo Aneurismtico, no so mais considerados cistos, mas sim como leses sseas, que acometem raramente os maxilares. (WHAITES, 2009) Segundo White e Pharoah (2007), o Cisto sseo Simples (COS) uma cavidade dentro do osso delimitada por tecido conjuntivo, podendo estar vazia ou contendo fluido seroso ou sanguneo. No entanto, por no apresentar revestimento epitelial, no um cisto verdadeiro. Radiograficamente se apresenta como uma leso radiolcida, unilocular de limites definidos, normalmente de tamanho que pode variar de 1cm a 10 cm de dimetro, bastante comum em crianas e adolescentes (anterior a 25 anos de idade), porm rara em crianas mais novas do que 5 anos de idade. No entendimento de Neville et al (2009), apesar de pouco frequente em pacientes acima dos 35 anos, a ocorrncia em pacientes idosos pode estar associada leses de displasia cemento-ssea e outras proliferaes fibro-sseas. Pode ter a forma cstica, porm geralmente ela cresce ao longo do corpo da mandbula contornando as razes dos dentes, mantendo suas vitalidades e causando mnima ou nenhuma expanso das corticais sseas.

De acordo com Whaites (2009), deslocamentos de dentes adjacentes so mnimos ou inexistentes e muito raramente apresentam reabsores radiculares. Apesar de no ser comum, o COS pode apresentar uma imagem multilocular, resultante de algumas septaes incompletas e uma fina cortical na periferia, sendo em algumas regies de margens mal definidas. O Cisto sseo simples (COS) uma leso assintomtica na maioria dos casos com predileo pelo sexo masculino na relao aproximada de 2:1, localizada frequentemente na regio posterior da mandbula. Neville et al. (2009), abordam a teoria de trauma hemorrgico, amplamente aceitvel na literatura odontolgica, porm no justificada por no poder explicar os cistos sseos gnticos que tm demonstrado aumentos progressivos ao longo de vrios anos e que, sob investigao cirrgica, no revelam qualquer evidncia de hemorragia contnua. Valladares et al. (2008), discutem se h relao do trauma associado ao tratamento ortodntico com o surgimento do COS e consideram que, por se tratar de uma leso assintomtica sua associao ao cisto sseo simples, no caso leso ssea traumtica, pode corresponder apenas a um achado radiogrfico, uma vez que o paciente submetido a tratamento ortodntico realiza com uma freqncia maior os exames radiogrficos.

2.3.3.5 Cisto Dentgero (Cisto Folicular)

Tem como definio um cisto que se origina pela separao do folculo dental que envolve a coroa de um dente intra-sseo em razo do acmulo de fluido nas camadas do epitlio reduzido do esmalte ou entre o epitlio e a coroa de dente no erupcionado. uma leso pericoronal, unilocular, inserida no colo dental (juno amelocementria), que pode estar associada a qualquer elemento dental no erupcionado, no entanto, raramente em dente decduo. Os terceiros molares inferiores so os dentes com maior freqncia dessa leso, que so encontradas mais comumente em adolescentes e adultos jovens entre 20 e 40 anos de idade. Leve predileo pelo sexo masculino e maior prevalncia entre pessoas da raa branca. Os cistos dentgeros so o segundo tipo mais comum de cisto dos maxilares e o mais comum de cistos odontognicos de desenvolvimento. Correspondem a 20% dos cistos revestidos por epitlio (cistos verdadeiros).

Conforme Neville et al. (2009), apesar de a maioria dos cistos dentgeros ser considerados como de desenvolvimento em sua origem, h alguns exemplos que parecem apresentar sua patognese inflamatria. Um desses exemplos est no desenvolvimento de um cisto dentgero de um dente incluso, associado ao pice de um dente decduo com leso inflamatria periapical. Outro caso citado por esses autores e que pode contribuir para a maior frequncia de os cistos dentgeros estarem associados aos terceiros molares inferiores a presena de inflamao associada pericoronarite, pela exposio parcial da coroa ao meio bucal. Quanto ao seu tamanho muito varivel. Quando grande e dependendo da sua localizao, pode se estender para o seio maxilar ou o ramo da mandbula. Na sua maioria so pequenos, podendo apresentar manifestaes clnicas de dor quando infectados e de assimetria facial quando de grandes extenses. No entanto, sendo incomuns os cistos dentgeros de grandes dimenses, quando assim se apresentam ao exame radiogrfico, na sua maioria so tumores odontognico ceratocisticos ou ameloblastomas. Radiograficamente so leses radiolcidas uniloculares associada a coroa de um dente intra-sseo com margem bem definida e esclertica, exceo quando h comprometimento por processo inflamatrio. Comumente causa deslocamento e reabsoro de dentes; quano h deslocamento de dente associado, esse se d na direo apical. Pode expandir as corticais externas. Em razo da relao cisto-coroa, radiograficamente o cisto dentgero pode mostrar variaes de forma e posio em relao a coroa, classificada pelos autores como: central, lateral e circunferencial. Definir radiograficamente a existncia ou no de um cisto dentgero associado a coroa de um elemento dental bastante difcil quando este se encontra em sua fase inicial de desenvolvimento. Segundo a maioria dos autores vai depender da espessura do espao folicular que, segundo eles, a partir de 3 a 4mm, deve ser considerado uma leso cstica. (NEVILLE et al (2009; WHAITES, 2009; WHITE e PHAROAH, 2007)

2.3.3.6 Tumor Odontognico Adenomatide (Adenoameloblastoma; Tumor Ameloblstico Adenomatide)

O tumor Odontognico Adenomatide, de acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), um tumor epitelial benigno de origem odontognica com estruturas

semelhantes a ductos, e graus variveis de alteraes do tecido conjuntivo. (KRAMER et al. 1992) Os autores Sampaio e Moreira (1992); Phillipsen et al. (2002), destacam que o tumor odontognico adenomatide no deve ser visto como um neoplasma verdadeiro, mas sim como uma formao hamartomatosa oriunda de epitlio odontognico residual. Segundo White e Pharoah (2007), esse tipo de tumor corresponde a 3% da totalidade dos tumores bucais, tem uma predileo na relao de 2:1 pelo sexo feminino e surgem na faixa etria entre 5 anos e 50 anos de idade. Entretanto, cerca de 70% desses tumores ocorrem na 2. dcada de vida, com uma idade mdia de 16 anos. J, de acordo com Neville et al. (2009), o tumor limitado em grande parte a pacientes jovens, e dois teros de todos os casos so diagnosticados quando o paciente tem entre 10 e 19 anos. Consideram ainda ser definitivamente incomum em pacientes com mais de 30 anos de idade Para Whaites (2009), trata-se de um tipo de tumor odontognico raro, porm de modo incomum. A regio mais frequentemente acometida a anterior da maxila, com cerca de 75% dos casos. A leso indolor, benigna, de crescimento contnuo, lento e limitado, podendo produzir uma tumefao de forma e contorno regular pela expanso das tbuas sseas. Normalmente so pequenos, podendo deslocar ou afastar as razes dentrias na regio. A leso mostra-se fixa e dura palpao, podendo apresentar-se com flutuao ou criptao e presena de lquido, o que leva a confundi-lo com leso cstica. Os tumores odontognicos adenomatides so classificados em trs tipos, de acordo com suas caractersticas clnicas e radiogrficas. Dois dos tipos intrasseos, um (folicular) onde h associao coroa de um dente incluso, podendo ser confundidos com cisto dentgero apesar de sua insero no estar associada ao colo dental, mas sim, envolver todo o elemento dental; outro extrafolicular, com nenhum dente incluso associado. Conforme White e Pharoah (2007), 73% das leses centrais so do tipo folicular. A terceira variedade da leso a perifrica ou extrassea, que pode se apresentar clinicamente como um fibroma, podendo provocar eroso superficial do tecido sseo. Em geral, o tumor est envolvido por uma espessa capsula fibrosa, o que o torna uma leso bem definida. Radiograficamente o achado mais comum o de uma leso radiolcida unilocular que, dependendo da incidncia radiogrfica, pode confundi-lo a um cisto dentgero por no definir se a insero da leso est associada ao colo dental ou envolve todo o dente.

Apresenta radiopacidade em seu interior em cerca de dois teros dos casos, o que pode ser fundamental na diferenciao dos tumores odontognicos adenomatides com um cisto dentgero. Apesar de deslocar dentes e expandir as tbuas sseas dos maxilares, no comum a reabsoro radicular.

2.3.3.7 Fibroma Ameloblstico (Fibroma Ameloblstico de Clulas Granulares)

Os fibromas ameloblsticos so tumores odontognicos mistos verdadeiros benignos. Se caracterizam pela proliferao neoplsica de ameloblastomas funcionais e em processo de amadurecimento, bem como pelos componentes mesenquimais primitivos da papila dentria. (WHITE e PHAROAH, 2007). Para Neville et al. (2009), este tumor considerado incomum, sendo difcil avaliar os dados a respeito de sua frequncia, porque, algumas leses que fora diagnosticadas como fibroma ameloblstico no passado, podem na verdade, representar um estgio de desenvolvimento precoce de um odontoma. Apesar desse autores considerarem ser o tumor ligeiramente mais comum em homens do que em mulheres, outros como Mosby et al. (1998) e White e Pharoah (2007), so de opinio que no h uma predileo definida da leso, por gnero. Segundo Mosby et al. (1998), o tumor uma variao do ameloblastoma, porm menos agressiva, e representa 2% dos tumores odontognicos. Quanto a sua localizao, cerca de 80-90% dos casos ocorre na mandbula, especialmente nas regies de pr-molares e molares. Aparece mais em uma rea onde no houve desenvolvimento dental, na regio pericoronria (leso pericoronria), ou entre os dentes. A maioria desses tumores ocorre entre 5anos e 20 anos de idade, durante o perodo de desenvolvimento dentrio, sendo a idade mdia em torno de 14-15 anos. Para McDonald e Avery (1995), os pacientes acometidos pela leso, normalmente apresentam menos de 12 anos de idade. Radiograficamente observa-se uma leso radiolcida uni ou multilocular, em geral bem delimitada e com limites esclerticos, frequentemente associada a dentes inclusos (75% dos casos) e de difcil distino do cisto odontognico. Ela pode se mostrar como um crescimento assimtrico para fora do folculo dental, ou ela pode envolver a coroa inteira do dente e apresentar um tamanho considervel antes da formao radicular. Segundo Martin-

Granizo-Lopes et al (2003), esses tumores no provocam destruio ou reabsoro de razes de dentes adjacentes, mas sim o seu deslocamento.

2.3.3.8 Cisto Periodontal Lateral (Cisto Odontognico Botrioide)

O cisto periodontal lateral um tipo raro de cisto odontognico de desenvolvimento que ocorre ao longo da superfcie radicular lateral de um dente. Para Whaites (2009) e White e Pharoah (2007), seu desenvolvimento deve ter como origem, restos celulares da lmina dentria ou dos remanescentes do epitlio reduzido do esmalte na superfcie lateral das razes. uma leso que corresponde menos de 2% de todos os cistos gnticos revestidos por epitlio, assintomtico e sem aparente predileo por gnero, ocorrendo com maior frequncia em pacientes acima de 30 anos de idade, preferencialmente na mandbula da regio de pr-molares a de incisivos laterais. Segundo White e Pharoah (2007) a preferncia pela mandbula na ordem de 50% a 75%, enquanto para Neville et al. (2009) esse percentual atinge cerca de 75% a 80%. Radiograficamente costuma corresponder a uma imagem unilocular radiolcida que aparece lateralmente as razes dos elementos dentais entre o pice dental e a crista ssea alveolar e geralmente no tem mais que 1 cm de dimetro. Apesar de muito raramente, quando aparece de forma policstica recebe o nome de cisto odontognico botriide. Raramente causa deslocamento dental; ao invs disso, ele tem uma tendncia para circundar a raiz. Expanso da cortical vestibular ou lingual no comum. Apesar de raro, quando atinge grandes dimenses, pode provocar deslocamento dental e muito raramente reabsoro.

2.3.3.9 Cisto Residual (cisto radicular residual)

Cisto residual aquele que permanece aps a remoo incompleta do cisto original. O termo residual usado mais comumente para cistos radiculares que possam ter sido deixados para trs, quando da extrao de um dente (WHITE e PHAROAH, 2007). Esta leso pode tambm ser o resultado de uma degenerao cstica de resqucios de um granuloma deixado aps a remoo de um dente ou ainda de restos epiteliais do ligamento periodontal de um dente extrado.

Normalmente assintomtico, costuma ser localizado quando em rotina de exame radiogrfico em regio edntula de ambos os maxilares, e corresponde

aproximadamente a 11% dos cistos odontognicos. Radiograficamente uma leso ssea radiolcida unilocular de limites definidos, geralmente bem corticalizados. Sua expanso pode provocar deslocamento ou reabsoro dental, invaginar-se para o seio maxilar ou inferiorizar o canal mandibular.

2.3.3.10 Tumor Odontognico Ceratocstico - TOC (Ceratocisto Odontognico; Queratocisto)

De acordo com Shear (1989) esta leso, ento conhecida como ceratocisto odontognico, corresponde a uma alterao de desenvolvimento a partir do epitlio odontognico, desenvolvendo-se em lugar de um elemento dental. Segundo Kramer et al. (1992), esse tipo de cisto origina-se da lmina dentria ou de seus restos epiteliais, sendo desconhecido o estmulo para sua formao. Conforme Kim et al. (2003), desde a dcada de 50 esta leso desperta o interesse dos pesquisadores, j que h um comportamento biolgico peculiar, por ser agressivo e apresentar elevadas taxas de recidivas. Segundo Whaites (2009), em 2005, de forma controversa, a Organizao Mundial da Sade (OMS) recomendou que o ceratocisto odontognico fosse renomeado para Tumor Odontognico Ceratocstico (TOC), uma vez que acreditaram que esta nomenclatura refletia melhor a sua natureza neoplsica. Assim, atualmente a Organizao Mundial da Sade define essa leso como sendo um tumor intrasseo benigno de origem odontognica, revestido de epitlio escamoso estratificado paraceratinizado. De acordo com Neville et al. (2009), os argumentos que sustentam a alterao na nomenclatura de leso proposta pela OMS, se baseiam, em grande parte, em alguns poucos estudos que mostraram certas alteraes genticas moleculares que esto presentes em algumas neoplasias. Ainda segundo este autor, como os estudos no se propuseram a examinar outras leses csticas dos maxilares, no se sabe se essas alteraes observadas so exclusivas do Ceratocisto Odontognico. Por esse motivo, a maioria dos patologistas buco-maxilo-faciais

entendem que no h evidncia suficiente para a alterao proposta de Ceratocisto Odontognico para Tumor Odontognico Ceratocistico. Seguindo nossa proposta de considerar a nomenclatura estabelecida pela Organizao Mundial da Sade na descrio das leses que sero includas no prottipo da ferramenta de capacitao do aluno de Odontologia no diagnstico das leses sseas dos maxilares, passamos tambm a adotar, para esta leso, a denominao de Tumor Odontognico Ceratocstico TOC. Para Vieira et al. (2007), o TOC corresponde de 10 a 12% dos cistos de desenvolvimento dos maxilares, sendo mais comum em indivduos do gnero masculino, numa proporo de 1,5 homem para cada mulher. A mandbula acometida em 60% a 80% dos casos, com uma predileo pela regio posterior do corpo, com 90% dos casos ocorrendo posterior a regio dos caninos e com mais de 50% dos casos envolvendo o ramo. Radiograficamente se apresenta como uma leso radiolcida unilocular ou de aparncia de multilocularidade, arredondada ou de forma irregular, com limites definidos e corticalizados e contorno regular ou festonado (recortado). As leses so tipicamente solitrias, porm, a presena de leses mltiplas so encontradas na sndrome do carcinoma basocelular nevoide (Sndrome de Gorlin). Seu tamanho varivel, porm na maioria de tamanho grande. Apesar do crescimento acentuado assintomtico e normalmente provoca mnima ou nenhuma expanso do corpo da mandibular e no comum deslocar ou reabsorver dentes em grau significante. Ocasionalmente a expanso acentuada no osso esponjoso pode provocar a perfurao da cortical. Essa leso pode ser encontrada em pessoas de idades variveis, da infncia at a velhice. No entanto, segundo a maioria dos autores, o pico de incidncia est entre a segunda e terceira dcadas de vida. Devido a sua agressividade e elevada taxa de reincidncia, importante considerar que, quando em posio pericoronria de um dente incluso adjacente ou de um dente que tenha erupcionado dentro da leso, mesmo no evidenciada radiograficamente insero na juno amelo-cementria, esta leso se torna radiograficamente indistinguvel de um cisto dentgero, e seu aspecto multilocular com margem festonada pode lev-lo a assemelhar-se a um ameloblastoma, porm sem uma expanso significativa como este ltimo. Alm dessas leses importantes no diagnstico diferencial o TOC pode apresentar alguma semelhana ao

mixoma odontognico e eventualmente a um cisto sseo simples, apesar deste possuir normalmente suas margens mais delicadas e muitas vezes de difcil visualizao radiogrfica.

2.3.3.11 Cisto do ducto Nasopalatino (Cisto do Canal Incisivo; Cisto Palatino Mediano, ou Cisto Maxilar Anterior Mediano)

O cisto do ducto nasopalatino o cisto mais comum da maxila entre os cistos no odontognicos, atingindo cerca de 1% de toda a populao. Sua origem est associada a proliferao e degenerao cstica de remanescentes do epitlio embrionrio do ducto nasopalatino. De acordo com Cavalcanti, (2008), as suas caractersticas radiogrficas em imagens convencionais, incluem uma radiolucidez arredondada, ovide ou em forma de corao, localizada na linha mdia da maxila entre os pices dos incisivos centrais. A ausncia de sintomatologia frequente, sendo a leso descoberta em exame de rotina. O dimetro do cisto do ducto nasopalatino pode variar de leses pequenas, menores que 6 mm, a leses grandes destrutivas com mais de 6 cm. Entretanto a maioria dos cistos varia de 1 cm a 2,5 cm, com dimetro mdio de 1,5 a 1,7 cm. (NEVILLE et al. 2009) Quando atinge grandes propores em tamanho, pode mostrar caractersticas clnicas diagnsticas, como tumefao flutuante recorrente e historia de dor e drenagem com gosto salgado. A alterao na posio das coroas dos incisivos centrais pode significar afastamento radicular e ocasionalmente reabsoro destas. A distribuio por idade ampla, com a maior parte dos casos sendo identificada da 4 6 dcada de vida, sendo sua incidncia trs vezes maior em homens (WHITE e PHAROAH, 2007).

2.3.3.12 Cisto sseo Aneurismtico (COA)

O cisto sseo aneurismtico uma leso osteoltica expansiva constituda por mltiplas cavidades contendo sangue, separadas por septos e circunscrita por uma fina camada de tecido sseo. (BARNES et al. 2005; FYRMPAS, et al. 2006) Devido falta de um revestimento epitelial, esta leso no se trata de um cisto verdadeiro, sendo muitas vezes categorizada como um pseudocisto. (ZACHARIADES et al.1986; ARDEN, BAHU e LUCAS, 1997; ZAK, SPINAZZE e OBEID, 1998; RAPIDIS, et al. 2004; MOTAMEDI et al. 2008).

Segundo White e Pharoah (2007), o cisto sseo aneurismtico (COA) normalmente considerado uma leso reacional do osso mais que um cisto ou um verdadeiro neoplasma, representando uma resposta exagerada, localizada e proliferativa de tecido vascular no osso. Por essa razo a Organizao Mundial da Sade (OMS) em sua classificao, passou a consider-lo no mais um cisto, mas sim uma leso ssea. Essa leso pode estar relacionada ao Granuloma Central de Clulas Gigantes (GCCG) devido a sua semelhana quanto os aspectos radiogrficos e histolgicos (presena de clulas gigantes). O COA pode ocorrer em vrias partes do esqueleto, mais comumente nos ossos longos e coluna vertebral. Apenas cerca de 2% das leses so encontradas na regio de cabea e pescoo e, segundo Liu et al. (2001) a maioria dos COA de cabea e pescoo encontram-se nos maxilares, sendo o envolvimento do crnio muito raro. Mais de 90% das leses reportadas nos maxilares ocorreram em indivduos com menos de 30 anos, parecendo ter predileo por mulheres. (WHITE e PHAROAH, 2007). Para Neville et al. (2009), no notada predileo significativa por gnero, sendo no entanto, evidenciada predominncia pela mandbula, com a grande maioria dos casos ocorrendo nos seguimentos posteriores. A manifestao clnica mais comum o aumento de volume, de evoluo rpida em comparao com outras leses bengnas. Radiograficamente trata-se de uma leso radiolcida, extensa e de periferia normalmente bem definida uni ou multilocular, associada expanso e adelgaamento acentuado das corticais, com aspecto de exploso ou balonizante. Quando a estrutura interna multilocular, finos septos sseos podem ser vistos dando a aparncia de bolha de sabo ou favos de mel, o que lhe d uma notvel semelhana ao granuloma central de clulas gigantes.

2.3.3.13 Ameloblastoma

O Ameloblastoma um tumor benigno originrio do epitlio odontognico, caracterizado por crescimento lento e progressivo e, por vezes, localmente agressivo. (CHEDID et al. 2011). Os Ameloblastomas vm sendo classificados em diferentes tipos, de acordo com suas caractersticas clnico-radiogrficas que, alm de diferentes tratamentos tambm apresentam

diferentes prognsticos. Esses tipos so: ameloblastoma slido multicstico ou convencional, que corresponde a maior parte dos casos (86% de todos os casos); ameloblastoma unicistico, que inclui o mural (13% de todos os casos) e o ameloblastoma perifrico - extrasseo, que a expresso mais rara e mais branda da leso (cerca de 1% de todos os casos), sendo assim a de melhor prognstico tambm. (KOVCS, WAGNER e GHAHREMANI, 1999; REGEZI e SCIUBBA, 2000; GOMES et al. 2002; QUEIROZ et al. 2002; AMORIM e FREITAS, 2003; AVON, McCOMB e CLOKIE, 2003; GREMPEL et al. 2003; PILLAI et al. 2004; GIMGM & HOSGREN, 2005; PASLER & VISSER, 2006; NEVILLE, 2009) Dentre os tumores de origem odontognica, o ameloblastoma ocupa uma importante segunda posio em se tratando de nvel de ocorrncia, sendo precedido apenas pelos odontomas que, comparativamente, apresentam uma menor relevncia clnica (SANTOS et al. 2001). O Ameloblastoma representa cerca de 1% do total de tumores bucais epiteliais odontognicos e 11% de todos os tumores odontognicos. Tanto os ameloblastomas multicsticos quanto os unicsticos costumam ser achados radiogrficos. A queixa principal do paciente ocorre apenas quando essas leses provocam assimetria facial ou deslocamento dental. Por serem leses geralmente assintomticas e de evoluo muito lenta, no despertam maior interesse por parte do paciente. No entanto, importante considerar que, apresentando um aspecto agressivo localmente devido a sua capacidade infiltrativa por entre as trabculas sseas, essa leso apresenta uma maior possibilidade de recidiva quando no so removidas adequadamente. Quanto a sua predileo por gnero, a maioria dos autores afirmam que a leso afeta igualmente homens e mulheres. No entanto, White e Pharoah (2007) sugerem que a leso apresenta uma ligeira predileo por homens, e que mais frequente em negros. Esse tumor pode acometer pacientes em qualquer idade, sendo raro em crianas e mais frequente nas segunda, terceira e quarta dcadas de vida, com descoberta por volta dos 40 anos. De acordo com Neville et al. (2009), cerca de 80% a 85% dos ameloblastomas convencionais ocorrem na mandbula, preferencialmente na regio de ramo e corpo da mandbula (70%). Cerca de 15% a 20% deles ocorrem na maxila, geralmente nas regies posteriores. A caracterstica radiogrfica mais tpica aquela de uma leso radiolcida multilocular de contorno regular e festonado, bem definido e frequentemente delineado por

uma cortical, porem, a periferia da leso pode no se apresentar bem definida, devido a sua capacidade infiltrativa por entre o trabeculado sseo. Dependendo do tamanho que atinge, pode provocar expanso das corticais. Internamente a leso pode se apresentar totalmente radiolcida ou mista, com presena de septaes sseas geralmente espessas e curvas que se originam do osso normal presente no interior da leso. Devido a este tumor apresentar frequentemente componentes internos csticos, as septaes so, em geral, remodeladas em formato curvos podendo gerar numerosos compartimentos pequenos, dando leso a caracterstica radiogrfica de favos de mel, e quando maiores, o aspecto de bolhas de sabo. a leso dos maxilares que mais comumente causa reabsoro radicular. Afinamento da cortical (semelhante a casca de ovo) tambm comum. As vezes apresenta uma forma irregular e margens mal definidas e sua aparncia pode estar relacionada ao tipo chamado massivo (quantidade enorme de tecido causando desaparecimento dos septos). Quando ocorre antes dos 30 anos de idade, costuma ser unilocular e menos agressiva, podendo ser pericoronria (semelhante ao cisto dentgero). aumento da radiopacidade e

2.3.3.14 Granuloma de Clulas Gigantes (Leses de Clulas Gigantes)

De acordo com Nogueira, et al. (2004), algumas leses benignas dos maxilares apresentam-se indistinguveis anlise histopatolgica. o caso das leses de clulas gigantes, dentre as quais so parte integrantes o granuloma central e o perifrico de clulas gigantes, o cisto sseo aneurismtico e o tumor marrom do hiperparatireoidismo. Para Whaites, (2009), a leso corresponde a uma proliferao osteoltica relativamente rara, localizada e benigna, s vezes agressiva, histologicamente com tecido fibroso hemorrgico, depsitos de hemossiderina, e presena de clulas gigantes semelhantes a osteoclastos, alm da formao de osso reacional. Chuong et al. (1986) classificaram essas leses em agressivas e no-agressivas, de acordo com as manifestaes clnicas. Para esses autores, bem como para Adornato e Paticof (2001); Kurtz, Mesa e Alberto (2001), as leses no agressivas so assintomticas, normalmente descobertas em exames radiogrficos de rotina, de pequeno tamanho e que apresentam crescimento lento. J as agressivas so caracterizadas por dor, crescimento rpido, perfurao da cortical, podendo

haver reabsoro das razes dentrias. Alm disso, mostra marcante tendncia recidiva aps tratamento quando comparada aos tipos no agressivos. Pode acometer todas as faixas etrias, porm em geral acomete adolescentes e jovens adultos com menos de 30 anos em cerca de 60%. Trata-se de uma leso comum presente na mandbula numa relao de duas vezes mais do que na maxila, sendo mais frequente nas regies anteriores dos ossos maxilares e, quando na mandbula, normalmente cruzam a linha mdia. (NEVILLE et al. 2009) De acordo com White e Pharoah (2007), o sinal mais comum da leso a tumefao indolor. A palpao da rea suspeita pode apresentar alguma sensibilidade, embora apenas na minoria dos casos os pacientes se queixam de dor. Para Langlais, Langland e Nortj (1995), os granulomas centrais de clulas gigantes seguem as seguintes caractersticas radiogrficas: inicialmente so semelhantes a um simples cisto radiolcido reabsorvendo as trabculas sseas, com limites definidos e menor que 2 cm. Com o desenvolvimento, provocam severa reabsoro ssea com aspecto multilocular e expanso do osso afetado. A leso madura apresenta septos internos, todavia as margens so definidas com aspecto entalhado e possibilidade de esclerose ssea. Internamente podem ser radiolcidas ou granulares e conter finos septos, podendo estes estarem unidos s margens da leso. Para Neville et al. (2009), os granulomas centrais de clulas gigantes apresentam-se como leses radiotransparentes (radiolcidas), que podem ser uni ou multiloculares. A rea da leso bem delineada mas as margens geralmente so descorticalizadas. A leso pode variar de uma descoberta radiogrfica casual de 5mm de dimetro a uma leso destruidora de mais de 10 cm de tamanho. As leses pequenas uniloculares podem ser confundidas radiograficamente com granulomas periapicais ou cistos. J as leses maiores e multiloculares podem se assemelhar a ameloblastomas ou outras leses multiloculares. Quando multilocular sua aparncia se assemelha bolha de sabo com ampla loculao, mas a septao comumente fina e mal definida e pode espalhar-se em ngulos retos da periferia da leso originando expanses irregulares. Comumente destri a lmina dura dos dentes envolvidos, porm, reabsoro radicular menos comum do que nas leses ameloblsticas e, com frequncia causa expanso da cortical vestibular, mas raramente sua perfurao.

2.3.315 Mixoma (Mixoma Odontognico; Mixofibroma; Fibromixoma)

Segundo

Whites

(2009),

uma

neoplasia

intrassea

caracterizada

histologicamente pela presena de clulas estreladas e fusiformes em meio a uma matriz extracelular abundante mucoide e mixide originada dos fibroblastos do tecido conjuntivo odontognico do germe dentrio em formao. Estes mixomas no so encapsulados e tendem a se infiltrar para o osso medular adjacente, mas no sofrem metstase. Apesar de raro, corresponde, em frequncia, ao terceiro tipo mais comum de tumor odontognico, com participao de 3% a 6% de todos esses tumores. Para Langlais, Langland e Nortj (1995), Neville et. al. (2009) e Whaites (2009), trata-se de uma leso que no apresenta predileo por gnero. No entanto, White e Pharoah (2007) acreditam haver uma ligeira inclinao para os indivduos do gnero feminino. Quanto a faixa etria de incidncia da leso apesar de poder acontecer em qualquer idade, mais da metade ocorre em adultos jovens entre a segunda e quarta dcadas de vida. Raramente ocorrem antes dos 10 ou aps os 50 anos de idade. Sua localizao preferencial a mandbula numa proporo de 3:1, geralmente nas regies de pr-molares e molares e apenas raramente na regio de ramo e cndilo. Quando presente na maxila, normalmente envolve o seio maxilar. (WHITE e PHAROAH, 2007; NEVILLE et al. 2009; WHAITES, 2009). Radiograficamente o mixoma odontognico se apresenta como uma leso radiolcida uni ou multilocular, com uma aparncia de raquete de tnis, porm com margens irregulares ou festonadas, mal definidas e com corticalizao descontinuada. A aparncia interna pode tambm se assemelhar a favos de mel ou bolhas de sabo, o que pode torn-lo indistinguvel aos ameloblastomas. Para Whaites (2009) a forma da leso geralmente multilocular e ocasionalmente unilocular, podendo provocar deslocamento nos dentes adjacentes ou mobilidade e ocasionalmente sua reabsoro.

2.3.3.16 Querubismo (Displasia Fibrosa Familiar; Doena Cstica Multilocular Familiar dos Maxilares)

Querubismo

uma

leso

fibro-ssea

hereditria

no

neoplsica,

histologicamente semelhante ao granuloma de clulas gigantes da mandbula, que compromete a maxila e a msandbula de crianas, bilateral e simetricamente, produzindo uma aparncia querubnica. (TIMOSCA et al. 2004) Para White e Pharoah (2007), o querubismo uma anormalidade rara de desenvolvimento hereditrio que causa aumento de volume bilateral dos maxilares, dando criana uma face de querubim. Segundo esses autores o emprego do termo inicial de displasia fibrosa familiar para conceituar a leso, foi uma escolha infeliz, uma vez que no se trata de uma displasia ssea. Ela composta por um tecido semelhante a clulas gigantes e no forma matriz ssea. Estas leses regridem com a idade. Segundo Timosca, et al. (2004), as crianas acometidas so normais ao nascimento permanecendo sem alteraes clnicas e radiogrficas at 14 meses a trs anos de idade, quando se inicia o aumento simtrico da mandbula. Para a maioria dos autores consultados, o querubismo se desenvolve cedo na infncia, entre os 2 e 5 ou 6 anos de idade, quando se inicia o aumento simtrico da mandbula (LANGLAIS, LANGLAND e NORTJ, 1995; WHITE e PHAROAH ,2007; WHAITES, 2009; NEVILLE et al. 2009) O sinal mais comum da presena da leso a tumefao indolor com uma penetrncia sugerida em meninos de 100% e somente 50% a 70% em meninas. As alteraes clnicas tipicamente progridem at a puberdade e ento se estabilizam e regridem lentamente. Esta leso bilateral e geralmente afeta ambos os maxilares. Quando presente em somente um dos maxilares, a mandbula o de maior prevalncia, sendo que na maxila, referido em 20% a 60% dos casos. Clinicamente observado erupo tardia dos dentes permanentes com possveis alteraes oclusais. Radiograficamente por serem leses osteolticas insuflativas, correspondem a reas de radiolucncias expansveis tipicamente multiloculares, bilateralmente na regio posterior e de ramo da mandbula. A periferia da leso normalmente bem definida e, em alguns casos, corticalizada.

A destruio dos espaos alveolares pode deslocar os dentes produzindo um aspecto radiogrfico definido como o de dentes flutuantes. Na maxila as leses so pouco caractersticas radiograficamente, notando-se apenas uma hipopneumatizao do seio maxilar. A imagem radiogrfica muitas vezes similar a displasia fibrosa e algumas formas de tumor de clulas gigantes. A agenesia de dentes na rea envolvida um fator constante e os dentes que esto presentes podem estar impedidos de erupcionar e parecem estar flutuando em espaos cistides. Uma radiografia em incidncia oclusal da leso na maxila pode oferecer um quadro semelhante bolha de sabo com obliterao do seio maxilar. (STAFNE e GIBILISCO, 1978; REGEZI e SCIUBBA, 2000).

2.3.3.17 Odontoma O termo odontoma usado para identificar um tumor que caracterizado radiogrfica e histologicamente pela produo de esmalte, dentina, cemento e tecido pulpar maduros. Esses componentes so vistos em diversos estgios de histodiferenciao e morfodiferenciao. (WHITE e PHAROAH, 2007). Segundo Whaites (2009), apesar de serem classificados como tumores odontognicos epiteliais com ectomesnquima odontognico mostrando formao de tecido dentrio calcificado (OMS, 2005), estes so frequentemente descritos como anomalias dentrias de desenvolvimento. Neville et al. (2009) considera que os odontomas so considerados como anomalias de desenvolvimento (hamartomas), em vez de neoplasias verdadeiras. Os odontomas so os tipos mais comuns de tumores odontognicos (67%), excedendo em prevalncia, todos os outros tumores odontognicos combinados. Essas leses so ainda subdivididas em tipo composto quando formado por mltiplas estruturas pequenas, semelhantes a dentes, e tipo complexo quando se constitui em uma massa conglomerada de esmalte e dentina, que no exibe semelhana anatmica a um dente. O tipo composto com estruturas semelhantes a dente dos dois o mais comum na razo de 2:1. Ocorre nas primeira e segunda dcadas de vida e a idade mdia no momento do diagnstico de 14 anos, porm o diagnstico pode ser feito em qualquer idade porque seu potencial de desenvolvimento limitado.

No h uma localizao preferencial podendo aparecer em qualquer regio do osso alveolar. No entanto entre os dois tipos de odontoma, o composto tem preferncia pela regio anterior da maxila e o complexo pela regio de molares da mandbula. Segundo White e Pharoah (2007), apesar dessa leso no mostrar nenhum tipo de predileo por gnero, o tipo complexo ocorre 60% em mulheres. Os odontomas se desenvolvem e amadurecem medida que os dentes correspondentes esto se formando e cessam o seu desenvolvimento quando os dentes associados completam a formao. Isto pode justificar o motivo de que geralmente sua presena interfere na erupo de dentes permanentes. Radiograficamente mostra uma alta radiopacidade (seja com dentculos, amorfo ou combinado), de forma redonda ou irregular, contornada por halo radiolcido. A corticalizao pode ou no estar presente. Geralmente so leses relativamente pequenas que raramente excedem o tamanho de um dente da regio onde esto localizados, no entanto, odontomas maiores de at 6 cm ou mais de dimetro, so ocasionalmente observados, podendo provocar expanso das corticais. Quando as leses so pequenas, podem se desenvolver entre as razes de dentes erupcionados ou no topo da crista ssea alveolar, causando comumente a impaco do dente a que est associada (posio pericoronria). As bordas dos odontomas so bem definidas e podem ser suaves e irregulares. Os achados radiogrficos normalmente definem o diagnstico, em especial nos do tipo composto sendo raramente confundido com outra leso. No entanto o do tipo complexo quando o halo radiolcido que o envolve no est bem definido, pode confundi-lo com um osteoma.

2.3.3.18 Cementoblastoma benigno (Cementoblastoma; Cementoblastoma Verdadeiro)

Os cementoblastomas benignos so neoplasmas de origem mesenquimal, geralmente solitrios de crescimento lento, composto principalmente por cemento. O tumor se manifesta como tendo um crescimento bulboso unido e ao redor do peripice de um dente. (WHITE e PHAROAH, 2007) De acordo com Whaites (2009) o cemetoblastoma classificado pela Organizao Mundial da Sade (OMS) como um tumor odontognico sendo caracterizado pela formao de tecido semelhante cemento aderido raiz de um elemento dentrio.

So leses raras representando menos de 1% de todos os tumores odontognicos. De acordo com Neville et al. (2009), mais de 75% deles surgem na mandbula, com 90% presentes nas regies de molares e pr-molares. Quase a metade deles envolve o primeiro molar permanente. Dentes impactados ou no erupcionados assim como dentes decduos tambm podem ser afetados, porm raramente. Ainda segundo Whaites (2009), essa neoplasia mais comum em homens do que em mulheres, sem predileo racial, cuja idade pode variar dos 12 aos 65 anos de idade, apesar de a maioria dos pacientes ser relativamente jovens, conforme Cawson, Binnie e Eveson (1997), na faixa etria dos 25 anos. J Neville et al. (2009), sugerem que esse

neoplasma ocorre predominantemente em crianas e adultos jovens com aproximadamente 50% ocorrendo antes dos 20 anos de idade e 75% ocorrendo antes dos 30 anos de idade. Para eles, dor e aumento de volume esto presentes em aproximadamente dois teros dos pacientes relatados. Radiograficamente o tumor se apresenta com uma densidade radiopaca no homogenia, bem arredondado, associado a um ou mais dentes e delimitado por um fino halo radiolcido. Apesar do predomnio da radiopacidade, a leso apresenta uma estrutura interna radiolcido-radiopaca. O padro resultante pode ser amorfo ou pode ter um padro roda de leme. A densidade da massa cementria geralmente cobre o contorno da raiz envolvida. Em caso de leses maiores, no est descartada a expanso localizada das corticais e eventualmente o deslocamento dental.

2.3.3.19 Exostoses

Exostoses so protuberncias sseas localizadas que surgem da cortical ssea. Estes crescimentos benignos afetam normalmente a maxila e a mandbula. (NEVILLE et al. 2009). Segundo White e Pharoah (2007) as exostoses e hiperostoses so termos empregados na odontologia para definir o crescimento sseo que ocorre na superfcie de um osso normal em locais caractersticos, tratando-se, portanto, de hiperplasias sseas.

Clinicamente, exostose uma protuberncia dura com uma superfcie lisa ou lobular recoberta pela mucosa normal. Ela mostra um potencial de crescimento limitado e pode aparecer em outras regies da superfcie do processo alveolar. Podem ser simples ou mltiplas, distribudas ao acaso, ou podem se formar em locais caractersticos no palato (torus palatinus), ou mandbula (torus mandibularis). Essa leso consiste de osso lamelar compacto de estrutura normal ou, mais raramente, osso esponjoso. De acordo com sua regio caracterstica podemos definir: Torus Palatino: uma exostose bastante frequente, sendo a mais comum das

exostoses, ocorrendo em cerca de 20% da populao, com desenvolvimento 2 vezes mais em mulheres do que em homens. Apesar de poder ser descoberto em qualquer idade, raro em crianas. O torus palatino geralmente inicia o seu desenvolvimento em adultos jovens antes dos 30 anos, ficando compreendido na faixa etria entre 16 a 30 anos de idade. Radiograficamente corresponde a uma rea radiopaca densa localizada abaixo e aderida ao palato duro junto a linha mdia com comprometimento bilateral. Numa incidncia radiogrfica oclusal da maxila pode aparecer com radiopacidade varivel e contorno bem definido, mas sem halo radiolcido. Quando grande, ela pode aparecer projetada sobre o seio maxilar na radiografia periapical da regio de molares superiores. Torus mandibular: exostose ou hiperostose, localizada na face lingual do corpo da mandbula, acima da linha milo-hiodea, geralmente na regio de pr-molares e molares. Apesar de considerado frequente, ocorre em menor percentual do que o torus palatino, atingindo cerca de 8% da populao. Em cerca de 80 a 90% dos casos bilateral e em regio de pr-molares e seu tamanho tambm pode variar, indo de uma pequena protuberncia de volume nico apenas detectada palpao, at a presena de mltiplos lbulos que podem se unir ao do lado oposto. Nas radiografias periapicais e panormica, podem apresentar uma imagem radiopaca sobreposta s razes dos dentes.

2.3.3.20 Osteoma e Sndrome de Gardner

Osteomas so tumores sseos benignos de crescimento lento, contnuo e indolor e de etiologia controversa, classificados em trs grupos quanto a sua localizao: central, perifrico e extrasseo. No exame histolgico, so classificados como compacto ou medular. (BOROS, et al. 2011).

Para White e Pharoah (2007), os osteomas podem ser formados em ossos membranosos do crnio e da face. A causa do osteoma de crescimento lento obscura, mas o tumor pode surgir da cartilagem ou do peristeo embrionrio. Osteomas periosteais aparecem como aumentos de volume que crescem lentamente na superfcie da mandbula ou da maxila. Conforme Neville et al. (2009), alguns tipos podem atingir um grande tamanho resultando em deformidade facial e deslocamento das estruturas adjacentes. Pequenos osteomas endosteais so assintomticos, mas grandes leses causam um aumento lento e progressivo da rea afetada. considerada uma leso incomum dos maxilares, encontrada com mais frequncia em indivduos acima dos 40 anos de idade. As leses do tipo periosteal so mais comuns que as leses do tipo endosteal. Radiograficamente se apresenta como uma massa uniforme densa radiopaca com bordas bem definidas sem halo radiolcido, podendo entretanto, apresentar internamente evidncia de uma estrutura trabecular. As vezes a leso do tipo central pode apresenta-se mal definida. A leso perifrica pode estar unida cortical por um pedculo. O osteoma frequentemente surge isoladamente, salvo quando associado Sndrome de Gardner. Segundo Boros, et al. (2011), a Sndrome de Gardner uma desordem rara, herdada como um trao autossmico dominante com quase 100% de penetrncia. Cerca de 90% dos pacientes com Sndrome de Gardner demonstram alteraes esquelticas, sendo o osteoma a patologia mais comum. De acordo com White e Pharoah (2007), esta sndrome um tipo de polipose familar mltipla onde h uma neoplasia associada. Alm da presena dos mltiplos osteomas, so observados mltiplas enostoses, cisto sebcios cutneos, fibromas subcutneos e mltiplos plipos do intestino delgado e grosso. Mltiplos dentes permanentes e supranumerrios inclusos em ambos os maxilares tambm ocorrem na Sndrome de Gardner. O aparecimento dos osteomas associados costuma ocorrer durante a 2 dcada de vida e uma caracterstica significante da polipose familiar mltipla a forte inclinao de os plipos intestinais sofrerem malignizao.

2.3.3.21 Osteosclerose Idioptica (Enostose; Ilha de Osso Denso)

A Osteosclerose

Idioptica ou enostoses so as leses correspondentes

internos das exostoses. Segundo White e Pharoah (2007) elas so crescimentos localizados do

osso compacto que se estendem da superfcie endosteal (interna) do osso cortical para o interior do osso medular. Trata-se de uma leso comum do osso, assintomtica, de causa desconhecida e que no pode ser atribuda a nenhuma desordem inflamatria, displsica, neoplsica ou sistmica. Pode ser descoberta em qualquer regio dos maxilares como um achado radiogrfico, porm, estas reas esclerticas no esto restritas maxila e mandbula, podendo ser encontradas em outros ossos. Neville et al. (2009) consideram que estas leses, mais provavelmente representam um estmulo inflamatrio de baixa intensidade e que tais focos reativos deveriam ser chamados de ostete condensante ou osteomielite focal crnica esclerosante e no deveriam ser includas sob a designao de osteosclerose idioptica. Alm de no apresentar causa aparente a leso no manifesta predileo por gnero. No entanto parece manifestar predileo pela mandbula em cerca de 90% dos casos, preferencialmente em regio de molares, associada preferencialmente seus pices radiculares sem causar aumento do espao do ligamento periodontal, podendo, em um menor nmero de casos, estar localizada apenas na regio inter-radicular. Radiograficamente correspondem a pequenas reas de radiopacidade que variam de 3 mm a mais de 2 cm na sua maior extenso, bem definidas e com forma arredondada ou elpticas e na sua maioria apenas um foco, podendo no entanto, apresentar mltiplas reas de envolvimento. Pode estar localizada junto ao pice radicular de dente vitalizado e raramente

associada a reabsoro radicular. A leso no provoca expanso ssea nem deslocamento dental.

2.3.3.22 Ostete Esclerosante Focal (Ostete Esclerosante Periapical; Ostete Condensante)

Trata-se de uma leso periapical bastante frequente, associada ao pice de dente que apresenta leso coronal, com sinal de infeco dentria. A associao de uma rea de inflamao de grande importncia, pois estas leses podem assemelhar-se a vrios outros processos intrasseos que produzem um padro em tanto quanto semelhante. (NEVILLE, et al. 2009). Mesmo podendo estar presente em pacientes idosos, vista mais comumente em crianas e adultos jovens, regio de pr-molares e molares inferiores.

Esta leso se difere radiograficamente da displasia cemento-ssea periapical por no exibir uma margem radiolcida em sem entorno, apesar de uma leso inflamatria radiolcida adjacente poder estar presente, bem como da esclerose ssea idioptica onde a radiopacidade da leso estaria separada do pice. A caracterstica clssica da leso sob o ponto de vista radiogrfico o de uma zona de radiopacidade aumentada, localizada e geralmente uniforme, adjacente ao pice de um dente com inflamao ou mortificao pulpar com um aumento do espao do ligamento periodontal ou uma leso inflamatria periapical. A ostete esclerosante focal pode causar reabsoro radicular.

2.3.3.23 Displasia Fibrosa

A displasia fibrosa uma condio idioptica na qual o tecido sseo gradualmente substitudo por uma proliferao de tecido conjuntivo fibroso. O tecido mesenquimal forma tecido sseo/osteide, que surge no local da leso por um processo de metaplasia. (FERRAZ e NOGUEIRA, 1998). De acordo com Neville et. al. (2009), a displasia fibrosa uma condio semelhante a um tumor que caracterizado pela substituio normal por uma proliferao excessiva de tecido conjuntivo fibroso celularizado entremeado por trabculas sseas irregulares. Para Neville, apesar da existncia de uma confuso considervel sobre a natureza dessa leso, admite que muito tem sido aprendido sobre a gentica desse grupo de desordens e seu conhecimento torna mais compreensvel a grande variedade de padres clnicos. Assim descreve que a displasia fibrosa uma condio espordica que resulta de mutao pszigtica no gene GNAS1 (proteina ligante do nucleotdeo guanina, polipeptdeo 1 de atividade estimulante). Clinicamente a displasia fibrosa pode corresponder a um processo com envolvimento de apenas um osso (monosttica), ou envolvendo vrios ossos (poliosttica). Aproximadamente 80% a 85% de todos os casos, so monostticas. As displasias sseas monostticas so mais comumente diagnosticadas durante a segunda dcada de vida sem predileo por gnero e localizadas preferencialmente na regio posterior da maxila, sendo a tumefao indolor a sua caracterstica mais comum. Apresenta crescimento lento e o primeiro sinal clnico observado geralmente o aumento de volume ou

um abaulamento dos maxilares, o que pode levar a assimetria facial, sendo que dificilmente o peristeo rompido. Radiograficamente a displasia fibrosa monosttica bastante varivel dependendo do seu grau de desenvolvimento, podendo apresentar-se como uma leso radiolcida uni ou multilocular, ou ainda com uma raciopacidade pouco definida com aspecto clssico de vidro despolido nas radiografias extrabucais ou de casca de laranja nas radiografias intrabucais. Suas margens se confundem imperceptivelmente no osso normal adjacente, dificultando assim a definio dos limites da leso. O envolvimento da mandbula, caracteriza bem a verdadeira displasia fibrosa monosttica uma vez que, quando presente na maxila, comum o envolvimento de ossos adjacentes como o zigomtico, esfenide e occiptal. Os dentes envolvidos na leso, geralmente permanecem firmes, porm esto sujeitos a deslocamentos pela massa ssea.

2.3.3.24 Displasia Cemento-ssea Florida (Displasia ssea Florida; Cementoma Giganteforme ou Cementoma Mltiplo Familiar)

A displasia cemento-ssea florida (DCOF) uma leso incomum bengna, frequentemente assintomtica que se apresenta como massas exuberantes de cemento e osso, limitada aos ssos maxilares. A infeco secundaria da leso pode desenvolvendo caractersticas de osteomielite. Sua condio de uma leso fibro-ssea, processo distinto em que h substituio de osso normal por tecido fibroso contendo quantidades variveis de material mineralizado (cemento e/ou osso), recentemente formado. (SOUZA-JNIOR et al. 2008) A leso envolve predominantemente mulheres negras (em algumas sries acima de 90%), com predileo marcante por adultos de meia idade a mais velhos, com uma idade mdia de 42 anos. Tambm tem sido descrita uma frequencia intermediria entre as populaes da sia Oriental (NEVILLE et al. 2009). Quanto a sua localizao h uma tendncia bastante acentuada para o envolvimento bilateral e simtrico, e no raro, pode ser encontrado nos quatro quadrantes dos maxilares. Entretanto, quando elas esto presentes em somente um dos ossos, a regio de prmolares da mandbula, a localizao mais comum. Segundo Farman, Nortj e Wood (1993), 90% dos casos a DCOF ocorre na mandbula e em 60% dos casos atinge os quatro quadrantes. Para Miles (1992), a DCOF tem

alta probabilidade de ocorrer na mandbula (87%), e os quatro quadrantes so afetados na maioria dos casos (59%). Radiograficamente descreve-se como uma rea radiolcida bem definida, contendo ncleos de radiopacidade irregular em seu interior, que podem ser nicas ou mltiplas. Seu contorno normalmente lobular e irregular que progride de uma fase radiolcida para uma outra radiopaca com o seu desenvolvimento. Assim, a displasia cemento-ssea fibrosa apresenta radiograficamente 3 estgios de desenvolvimento: um estgio radiolcido, em seguida um estgio misto (radiopaco/radiolcido) e, por ltimo, um estgio radiopaco. Este ltimo estgio correspondente a fase madura da leso, apesar do predomnio da calcificao, possvel observar sua limitao atravs de uma linha radiolcida contornando a leso. A DCOP parece ser uma forma generalizada da displasia cemetria periapical , porm o halo radiolcido pode no estar aparente em leses maduras e algumas regies radiolcidas proeminentes podem estar presentes.

2.3.3.25 Fibroma ossificante (fibroma cemento-ossificante; fibroma cementificante)

O Fibrom Ossificante (FO) classificado como uma neoplasia benigna do osso e comporta-se como tal. Frequentemente considerado um tipo de leso fibro-ssea, consiste em um tecido fibroso altamente celular que contem quantidades variadas de osso anormal ou tecido cementide. (WHAITE e PAHROAH, 2007). Conforme afirma Whaites (2009), a leso foi previamente denominada de fibroma cementificante e fibroma cemento-ossificante, porm com a classificao de 2005 da OMS, utiliza o termo fibroma ossificante, descrito como uma leso bem delimitada composta histologicamente por tecido fibrocelular e material mineralizante de aspectos variados. De acordo com Neville et al. (2009), tem sido sugerido que a origem desses tumores odontognica ou a partir do ligamento periodontal, porm microscopicamente leses idnticas com diferenciao cementide tem sido encontradas em outros ossos, que no os maxilares, levantando questionamentos sobre a origem desta neoplasia. Assim, hoje muitos pesquisadores preferem designar o material semelhante a cemento presente no fibroma ossificante como uma variao ssea. Clinicamente o Fibroma Ossificante (FO), pode variar de uma leso comportada assintomtica (mais frequentemente), a uma leso considerada agressiva, com caractersticas mais parecidas com as de um tumor do que a de uma displasia ssea.

Pode ocorrer em qualquer idade, porm geralmente em adultos jovens entre a 2. e 4. dcadas de vida. As mulheres so mais afetadas dos que os homens. Sua localizao preferencial a mandbula, regio posterior, porm variantes da leso podem afetar tambm a maxila e os seios maxilares. Em ambos os casos ocasionalmente pode provocar assimetria facial com deslocamento dental e ocasionalmente reabsoro, apesar de sua descoberta mais comum estar ligada a exame odontolgico de rotina. Na variante da leso conhecida como fibroma ossificante juvenil, comum um crescimento rpido em paciente jovem com deformidade do osso envolvido. Radiograficamente corresponde a uma leso de tamanho varivel,

normalmente unilocular com limites regulares e bem definidos. No estgio inicial corresponde a uma leso radiolcida, evoluindo para um estgio intermedirio onde a leso tambm predominantemente radiolcida, porm com um aumento gradual de focos internos de calcificao. J no ltimo estgio, considerado tardio, as reas radiopacas internas se coalescem, formando uma massa densamente radiopaca com ou sem uma periferia radiolcida. Ainda com relao a sua estrutura interna, no estgio avanado quando contm principalmente osso anormal, segundo White e Pharoah (2007), o padro pode ser semelhante ao observado na displasia fibrosa ou com padro delgado (semelhante a flocos de algodo esticado) ou com um aspecto de flocos (semelhante a flocos de neve pesados e grandes). J em leses em estgios avanados que produzem em seu interior uma quantidade maior de material cementide, podem conter radiopacidades slidas e amorfas (cementculos), semelhantes quelas vistas na displasia cementria.

2.3.3.26 Doena de Paget

A Doena de Paget, condio de reabsoro

tambm conhecida por Ostete Deformante uma

anormal e aposio de tecido sseo, na grande maioria

comprometendo diversos ossos do esqueleto (poliosttica), bilateral e que raramente envolve os maxilares (17% dos casos). De causa desconhecida, a Doena de Paget iniciada por uma intensa onda de atividades osteoclsticas que provocam a reabsoro do osso normal, resultando em cavidades sseas de forma irregular. Aps certo tempo, uma atividade osteoblstica intensa provoca a formao de osso lamelar.

Considerada por Neville et al. (2009) como uma doena relativamente comum, tem nas vrtebras lombares, pelve, crnio e fmur, os ossos mais comumente comprometidos. Em alguns estudos, 15% a 40% dos pacientes afetados tm uma histria familiar. A doena afeta com mais frequncia pacientes no final da idade adulta e raramente encontrada em pacientes com menos de 40 anos de idade, sendo os homens duas vezes mais afetados do que as mulheres. O osso afetado aumentado e comumente deformado, resultando em arqueamento das pernas, curvatura da coluna e aumento do crnio. Whaites (2009) faz consideraes quanto aos aspectos radiogrficos da doena em dois estgios de desenvolvimento: no estgio inicial, 1) a abboda craniana apresenta zonas festonadas de osteoporose espalhando-se gradualmente pelo calvrio como osteoporose circunscrita; 2) quando h envolvimento dos maxilares, o aspecto geral do osso afetado apresenta alteraes que incluem: osteoporose generalizada produzindo osso com padro trabecular delgado descrito como vidro despolido, aumento do osso afetado e perda da lmina dura alveolar. No estgio tardio da doena, radiograficamente se observa na abboda craniana deposio aleatria de osso esclertico nas regies incipientes da osteoporose, produzindo uma imagem de aspecto semelhante a flocos de algodo. Nos maxilares podemos observar tambm imagem de aspecto semelhante a flocos de algodo, aumento e distoro do maxilar afetado, invaso ssea nos seios maxilares, separao e deslocamento dental com frequente hipercementose, alm da perda da lmina dura e do espao do ligamento periodontal. A doena de Page tem trs estgios radiogrficos, apesar deles se sobreporem com frequncia nos quadros clnicos: estgio inicial de radiolucncia reabsortiva; um segundo estgio com aspecto de vidro despolido ou granular; e um terceiro estgio tardio, mais denso, de mais radiopacidade aposicional. (WHITE e PHAROAH, 2007). Em pacientes portadores da doena de Paget ainda so observados clinicamente sinais neurolgicos, historia de fraturas, deformidade dos ossos longos e a bioqumica do sangue esto alteradas.

2.3.3.27 Fibrodontoma Ameloblstico

O fibrodontoma ameloblstico definido como um tumor misto com caractersticas gerais de um fibroma ameloblstico, mas que tambm contm

histologicamente, esmalte e dentina (NEVILLE et al. 2009).

Esse tumor representa menos que 4% de todos os tumores odontognicos, e sua aparncia a de um grande odontoma com um componente interno radiolcido maior. Isto leva a alguns autores considerarem o fibrodontoma ameloblastico como sendo um estgio inicial de um odontoma em desenvolvimento. Entretanto, para White e Pharoah (2007), h uma evidncia ntida que o fibrodontoma amelobltico seja uma entidade separada e que possua um comportamento mais neoplsico que o odontoma. Nas caractersticas clnicas esses tumores so similares aos odontomas, normalmente associados a um dente ausente ou incluso. Ocasionalmente pode ocupar o espao de um dente ausente. Geralmente ocorre em crianas com idade abaixo dos 12 anos de idade (mdia de 8 anos), mesma faixa etria da ocorrncia do odontoma, sem predileo por gnero e raramente sendo encontrado em adultos. A leso comumente assintomtica sendo descoberta quando exames radiogrficos so realizados para determinar a razo pela qual um dente ainda no erupcionou. Tem predileo pela regio de pr-molares e molares inferiores e sua imagem radiogrfica corresponde a um defeito sseo radiolcido unilocular ou raramente multilocular, bem circunscrito, algumas vezes corticalizado, que contm uma quantidade varivel de material calcificado em seu interior com radiopacidade compatvel com a da estrutura dentria.

2.3.3.28 Tumor Odontognico Epitelial Calcificante (Tumor de Pindborg)

O tumor odontognico epitelial Calcificante (TOEC) tambm conhecido por Tumor de Pindborg, uma neoplasia benigna rara que corresponde em torno de 1% de todos os tumores odontognicos. De acordo com White e Pharoah (2007), esses tumores so geralmente localizados no interior dos ossos e produzem uma substncia mineralizada semelhante a amilide. Apesar de o tumor ser claramente de origem odontognica, segundo Neville et al (2009) sua histognese permanece incerta. As clulas tumorais apresentam semelhana morfolgica com as clulas do estrato intermedirio do rgo do esmalte. Porm, recentemente investigadores sugeriram que o tumor origina-se dos remanescentes da lmina dentria, baseado em sua distribuio anatmica nos ossos maxilares.

Conforme Freitas, Rosa e Souza (2000), o tumor de Pindborg foi descoberto em 1976 separando-o dos ameloblastomas. Representa uma leso pouco freqente, localmente agressiva e que se apresenta preferencialmente na mandbula. Apesar de poder ser encontrado numa faixa etria bastante ampla, o tumor mais frequente em pacientes com idade entre 30 e 50 anos de idade, na regio posterior da mandbula, sem predileo por gnero segundo Neville et al. (2009) e relativamente mais prevalente em pacientes do gnero masculino segundo White e Pharoah (2007). Radiograficamente pode ser uni ou multilocular e apresentar-se como uma leso de imagem inteiramente radiolcida. No entanto esta leso geralmente contm em seu interior, estruturas calcificadas de tamanhos e densidades variveis com aparncia de flocos de neve caindo, o que caracteriza a fase madura da leso. As margens da leso costumam ser festonadas e em geral se apresentam relativamente bem definidas. No entanto, para Neville et al. (2009), 20% dos casos apresentam uma periferia mal definida e outros 20% exibem uma margem cortical bem definida. O tumor frequentemente est associado a um dente incluso impactado, mais comumente um molar inferior. Apesar de alguns autores sugerirem que as calcificaes presentes no tumor normalmente so mais proeminentes ao redor da coroa de um dente impactado, uma reviso recente identificou essa caracterstica em apenas 12% dos casos publicados com adequada documentao radiogrfica. (NEVILLE et al. 2009).

2.3.3.29 Tumor Odontognico Calcificante Cstico (Cisto Odontognico Calcificante ou Cisto de Gorlin).

O novo nome dessa leso corresponde a sua classificao como um tumor odontognico segundo a ltima classificao da Organizao Mundial da Sade (OMS) realizada em 2005, que a descreveu como sendo uma neoplasia cstica bengna de origem odontognica, caracterizada histologicamente por um epitlio semelhante ao do

ameloblastoma, apresentando clulas fantasmas que podem sofrer calcificao. (WHAITES, 2009). O tumor odontognico calcificante cstico (Cisto de Gorlin), uma leso rara, a qual tem dois picos de incidncia: na segunda e na stima dcadas de vida. Conforme White e Pharoah, (2007), clinicamente esta leso costuma aparecer como um aumento de volume nos maxilares, de crescimento lento e indolor, podendo

ocasionalmente relatar dor. Em alguns casos a expanso da leso pode destruir as corticais e a massa tumoral pode se tornar palpvel. De acordo com Neville et al. (2009), 13% a 30% dos casos nas sries relatadas foram de leses perifricas em tecidos mole (extrasseas). Independentemente de serem intra ou extrasseas, ocorrem aproximadamente com igual frequncia na maxila e na mandbula, sendo que 65% delas so encontradas na regio anterior dos maxilares. Quando intrasseas, radiograficamente correspondem leses radiolcidas uniloculares e ocasionalmente multiloculares de limites bem definidos, com um grau varivel de mineralizao interna. A maioria dessa leso mede aproximadamente de 2 cm a 4 cm de dimetro, podendo no entanto, atingir dimenses de cerca de 12 cm. O deslocamento de dentes adjacentes leso e a sua reabsoro podem ser observados.