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Edicion especial
Año 2 - Nº 008 - Diciembre de 2013Medio de difusión del universo bariátrico
XIX CongresoArgentino de Nutrición II Congreso AspectosPsicológicosde las Obesidades
CONGRESOS
EN ESTA EDICIONEDITORIAL
NOTICIAS Y SOCIEDAD
Nutrición responsable: evidencias para la acción
NOTICIAS Y SOCIEDAD
II Congreso Psicología de las Obesidades
IFSO - CAPITULO LATINOAMERICANO - ARGENTINA
Embarazo post by pass gástrico
IFSO - CAPITULO LATINOAMERICANO - BOLIVIA
La cirugía de revisión bariátrica
IFSO - CAPITULO LATINOAMERICANO - BRASIL
Técnica de plicatura gástrica
IFSO - CAPITULO LATINOAMERICANO - CHILE
Gastrectomía en manga transumbilical con técnica simplificada
IFSO - CAPITULO LATINOAMERICANO - COLOMBIA Necesidades nutricionales específicas después de la cirugía bariátrica
IFSO - CAPITULO LATINOAMERICANO - ECUADOR Gastrectomía vertical laparoscópica en pacientes con cirugía mayor abdominal previa
IFSO - CAPITULO LATINOAMERICANO - MEXICO El papel del psicólogo en la cirugía metabólica
IFSO - CAPITULO LATINOAMERICANO - PERU Evolucion de la hiperinsulinemia en pacientes sometidos a manga gastrica
NOTICIAS Y SOCIEDAD
Abordaje transdisciplinario de la cirugía bariátrica
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IFSO Capìtulo Latinoamericano
Debates y consensosen el tratamiento de las obesidades y
enfermedades metabólicas
Un broche de oro a casi dos años de esfuerzo de quienes pensamos y realizamos
BARIATRICA Revista.
En este número especial tratamos de reflejar el trabajo de la mayoría de las
Sociedades de Cirugía Bariátrica de nuestro continente.
Esperamos haberlo logrado y es nuestra intención abrir a cada Sociedad y cada
profesional estas páginas para que difundan su labor.
También es la última edición del año 2013.Año intenso, lleno de Congresos, Jornadas;
Cursos a los que asistimos e intentamos dar a conocer.
Sentimos que estamos en pleno crecimiento. Nos gusta esa sensación.
Finalmente queremos hacer llegar a cada uno de nuestros suscriptores y lectores los
mejores deseos de un 2014 pleno de realizaciones y avances.
Tenemos un objetivo común, la mejor calidad de vida para millones de personas que
padecen obesidad o diabetes2. Sigamos juntos.
MONICA VILLARREALEditora Responsable
WALTER VEGA Director Creativo
editorial
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El XIX Congreso Argentino de Nutrición “Nutrición responsable: evidencias para la acción” tuvo lugar en la ciudad de Mar del Plata los días 6 al 9 de noviembre. Incluyó conferencias, simposios, talleres y un juicio oral a la evidencia científica, a cargo de destacados profesionales nacionales y extranjeros. Contó con una concurrencia de 2000 asistentes aproximadamente, en su mayoría médicos y Lic. en Nutrición.
El grupo de trabajo de la SAN organizó un Simposio que contó con la concurrencia de un gran número de participantes del Congreso. Bajo el título Cirugía bariátrica: más que un cambio de peso, contó con la coordinación de la Dra. Ana María
Cappelletti y la secretaria fue la Lic. Mónica Coqueugniot. Se desarrollaron los siguientes temas: Abordaje clínico, a cargo de la Dra. María Graciela Álvarez; Manejo y resolución de la diabetes tipo 2, a cargo de la Dra. Marianela Ackermann; Abordaje nutricional, a cargo de la Lic. Natalia Pampillón y Abordaje psicológico, a cargo del Dr. Emilio Hidalgo.
Un resumen de lo expuesto se adelanta a continuación:
La obesidad severa disminuye la expectativa de vida y altera su calidad en forma significativa. Se asocia a alteraciones metabólicas como diabetes tipo 2 (DM2) hipertensión arterial y dislipemia, y a trastornos mecánicos e inflamatorios tales como el
NOTICIAS Y SOCIEDAD
Nutrición responsable:evidencias para la acción
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síndrome de apnea obstructiva del sueño, miocardiopatía y osteoartritis de rodilla y cadera, aumentando, además, la incidencia de ciertos tumores.
La cirugía bariátrica logra la disminución de peso y su mantenimiento en el largo plazo y corrige las comorbilidades asociadas a la obesidad, en especial la DM2. En estos pacientes la cirugía tiene como
objetivo lograr la remisión completa de la enfermedad, con glucemias <100mg/dl y Hba1c <6%, sin necesidad de fármacos para el control de la glucemia, logrando también prevenir o retrasar la aparición de complicaciones crónicas. Si bien el descenso de peso se relaciona con la mejoría de la sensibilidad a la insulina, existen mecanismos independientes involucrados en la rápida mejoría metabólica, entre otros: factores neurohormonales, gluconeogénesis intestinal, aumento de la concentración plasmática de ácidos biliares y cambios en el ambiente intraluminal del intestino, lo que afectaría significativamente la microbiota intestinal. Los pacientes deberán adaptarse a los cambios, no sólo a una nueva forma de comer, sino a una nueva imagen corporal, para lo que es necesario el trabajo interdisciplinario desde antes de la cirugía, brindándole las herramientas necesarias para afrontarlos.
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II Congreso Aspectos Psicológicos de las Obesidades. Estrategias Terapéuticas. La problemática del hambre.8va Jornada Interdisciplinaria de Obesidad, Anorexia Nerviosa yBulimia. Organizado por el Hospital Carlos G. Durand.13 y 14 de diciembre 2013 – Sede APdeBA
Este año consideramos fundamental para nuestro Congreso pensar y concientizarnos acerca de la Crisis Alimentaria Mundial, con especial interés en la Argentina. Hemos tenido el placer de escuchar a distinguidos profesionales -tanto nacionales como extranjeros- disertar acerca de la problemática del hambre; los trastornos alimentarios; obesidades y las enfermedades asociadas: diabetes, hipertensión, cardiovasculares, etc; los abordajes, estrategias e
intervenciones terapéuticas utilizadas; el nuevo paradigma de la No Dieta; las cirugías bariatricas; la danza terapia; la psicoterapia de grupos; la eficacia del Hospital de día; la importancia del compromiso del grupo familiar; los abusos sexuales y la violencia; los criterios diagnósticos; los talleres de sensorialidad, etc.
El titulo de éste congreso no fue azaroso. No hay una sola obesidad. Estamos frente a una enfermedad compleja, multi-causal, en ascenso. Las estadísticas demuestran que estamos frente a una pandemia. Abordamos muchos temas. Sin embargo, creemos que el espíritu de este Congreso fue integrar los abordajes de los psicólogos, nutricionistas, médicos cirujanos y psiquiatras en el tratamiento de las obesidades y trastornos
NOTICIAS Y SOCIEDAD
II Congreso Aspectos Psicológicosde las Obesidades
Dra. Monica Katz
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alimentarios, tal como lo hacemos en la práctica: trabajando de manera interdisciplinaria y centrándonos en la singularidad subjetiva del paciente.
Los disertantes coincidieron en la necesidad de trabajar juntos. Esa palabra maravillosa que permite que crezcamos y avancemos. Sólo así podremos seguir ayudando a todas las personas que se acercan a las instituciones, hospitales públicos o consultorios privados esperando un encuentro humano, profesional y responsable.
Otro de los ejes centrales del congreso fue la visión de la definición de salud de la OMS, entendida como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente cómo la ausencia de
enfermedad. Además de contar con la participación de excelentes disertantes, pensamos en la importancia de poner luz donde hay oscuridad.
El congreso se destacó también, por entrelazar el arte, la salud, laactividad física, la solidaridad y el humor; ingredientes fundamentales para la cura de las patologías alimentarias. Hemos realizado un Espectáculo artístico a beneficio, en el cual participaron pacientes concurrentes del Taller de Danza terapia del servicio de Trastornos alimentarios del Hospital Durand; Profesionales del Hospital Durand; la banda Blues del sur y la escuela de tango DNI. Donamos alimentos no perecederos. Por último, cerramos el Congreso realizando una actividad al aire libre denominada ¨Bailando por un peso saludable¨, que se desarrolló en los lagos de Palermo, junto al área de plazas activas del Gobierno de la Ciudad.
Aprovechamos esta oportunidad para agradecer a APdeBa, a los excelentes disertantes y a todos aquellos que participaron y colaboraron en el armado del show y en las diferentes actividades. También agradecemos al colegio Las Esclavas del Sagrado Corazón de Jesús por su solidaridad prestándonos el maravilloso teatro donde se desarrollo es espectáculo.
Los esperamos en el próximo congreso.Lic Maria Teresa Panzitta Presidente.
Lic Pilar Rodriguez Comité organizadorLic Julieta Otalora Comité organizador.
Lic. Maria Teresa Panzitta
Dr. Daniel Caiña
Dr. Oscar Brasesco
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IFSO - CAPITULO LATINOAMERICANOARGENTINA
HipótesisEl embarazo en mujeres obesas es considerado
de alto riesgo, debido a su fuerte asociación con macrosomía fetal, malformaciones congénitas, hipertensión gravídica, preeclampsia, diabetes gestacional, abortos espontáneos e incremento de la tasa de cesáreas.
• Elbypassgástrico(BPG)podríadisminuirelnúmero de dichas complicaciones mediante la reducción del peso y comorbilidades maternas.
ObjetivosComparar resultados de embarazos pre y post by
pass gástrico.
Materiales y métodosEstudio descriptivo con datos recolectados
prospectivamente.
Desde marzo del 2.003 a enero 2013 se habían realizado 6.646 BPG.
Y teníamos un registro de 227 embarazos en 208 pacientes.
• 20deestaspacientescon2ºembarazopostBPG
• 6gemelares• 60 pacientes tuvieron embarazos pre y post-
BPG y esta población fue objeto de nuestro estudio.
Valores promedio en las mujeres Pre BPG: - edad 32.7- peso 120- IMC 45- Diabetes1: 1- Diabetes2: 20- Hipertensión arterial: 27- Infertilidad: 14.
Dividimos a la población en dos grupos:Grupo A: embarazos pre BPGGrupo B : embarazos post BPG
Se analizó: - Ganancia de peso materno - Afecciones maternas- Afecciones neonatales- Tipo de parto- Complicaciones relacionadas al BPG
• Desde03/2003a01/2013:6.646BPG• 227embarazosen208pacientes
Objeto de estudio60 con embarazos pre y post BPG
Embarazo postby pass gástrico
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Resultados Grupo A Grupo B 1. IMC al inicio del embarazo 43 29.52. Peso ganado ( Kg) 16 6,9 3. DBTG 10 04. HTAG 19 55. Preclamsia 7 26. Abortos espontáneos 18 47. Semana de nacimiento 38 37,58. Peso del bebé (Kg.) 3,31 3 9. Macrosomia 6 2 10. Prematuros 7 1311. BPEG 5 612. Cesáreas 34 41 13. Partos 11 8 14. Complicaciones ocurridas durante el embarazo relacionadas con el BPG:
• 8estenosisdelagastro-yeyunoanastomosis,una asociada a ulcera marginal;
• 2reintervenidasporherniainterna.
(DBTG: diabetes gestacional, HTAG: hipertensión arterial gestacional, BPEG: bajo peso para la edad gestacional.)
Por todo lo expuesto pudimos decir que:
Hubo diferencias significativas en:•Gananciadepesoduranteelembarazo
• DiabetesGestacional• HipertensiónArterialGestacional• Abortosespontáneos
No hubo diferencia significativa en: • semanadetérmino• pesodelbebe• bajopesoparalaedadgestacional•macrosomía• pretérmino• tipodeparto
ConclusionesDurante la evaluación de embarazadas post-
BPG, complicaciones asociadas a la cirugía deben incluirse dentro de los diagnósticos diferenciales.
El BPG representaría una alternativa efectiva para el tratamiento de la obesidad mórbida en mujeres en edad fértil con deseos de procrear.
Trabajo presentado en el V Congreso IFSO Latinoamericano de Cirugía Bariátrica y Metabólica
Centro de Convenciones Cusco, 21 al 24 de mayo de 2013
Autores:Dra. L. Cafaro.
Lic. Nutricionistas : A. Inmerso, V. Bottino, E. Hantzsch, F. Vazquez, y M. Andreoni.
Lic. En Psicologia M. Casabella.Dr. O. Brasesco. Cirujano, Director del programa
multidisciplinario OCMI. (Obesidad y cirugía mini invasiva) Buenos Aires.
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SACOSociedad Argentina de Cirugiapara la Obesidad
“Ser profesional requiere asumir compromisos, participar, teniendo en cuenta que cada acto de salud tiene implìcito distintas connotaciones sociales. De ahí que la presencia y conciencia interdisciplinaria sea una obligación ética de las sociedades médicas. Constituir un espacio de debate y consenso para el perfeccionamiento en el tratamiento del paciente.”
MisiónCompenetrarse en lograr la excelencia médica en
el ejercicio de la profesión con el objetivo de ofrecer la mejor atención a los pacientes afectados por esta patología, trabajando sobre la formación cienttífica, bioética y social de los profesionales.
VisiónSer la Sociedad referente en la materia,
constituyendo un espacio de debate y consenso interdisciplinario para el perfeccionamiento de las Guías de Práctica Médica y la capacitación de los profesionales.
Valores- Respeto por los pacientes y colegas.- Cultura del trabajo responsable.- Honestidad y honradez.- Tolerancia ante el disenso.- Libertad de voluntades.- Orden y transparencia en los actos.
Funciones1. Aportar a la mejora continua y búsqueda de la
excelencia de todos sus miembros organizando Congresos Cienttíficos, Cursos de Actualización y Posgrados de Especialización.
2. Fijar normas para la enseñanza, entrenamiento y certificación de los profesionales.
3. Interrealción con otras Sociedades de especialidades vinculadas al tratamiento de la obesidad severa, a los efectos de consensuar guías de atención.
4. Hacer cumplir Normas Éticas de Atención y Seguridad para el paciente.
“El futuro será una medicina humanista puesta al servicio del hombre. Por eso la reflexión conjunta y participativa de las sociedades médicas es el ámbito adecuado”.
SACOSociedad Argentina de Cirugia para la Obesidad.
Secretaria de SACO: Sinclair 3106 – 8ª Piso. (1425) C.A.B.A.54-11-4774-5875
Dr. Oscar Brasesco, Presidente S.A.C.O.
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Para obtener los mejores resultadoscada vez que realizo una cirugía…
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La cirugía de revision bariátrica se realiza cada vez con mas frecuencia debido al alto numero de cirugias de obesidad que se han realizado en el tiempo. Se debe a varias razones, por ejemplo: operaciones antiguas como el bypass yeyuno-ileal que consistía en reducir la longitud del intestino, trajo un sinnumero de complicaciones como diarreas fétidas y trastornos nutricionales graves; además en muchos casos los pacientes volvían a reganar peso. Después llego la época de las gastroplasias con y sin anillos, pero esta técnica se ha asociado a muchas fallas técnicas y con ello reganancia de peso del paciente, siendo necesaria una reoperación. Otra aplicación es convertir una cirugia inicial, como por ejemplo la manga gastrica en un paciente super obeso, a otra tecnica como el bypass gastrico.
En resumen la cirugia de revisión bariátrica se realiza para modificar o reparar uno de los muchos tipos de cirugía para obesidad severa o mórbida. Es importante contar con cirujanos bariátricos con experiencia suficiente para realizar estos procedimientos correctivos.
¿Qué cirugias requieren de una revisión?
Los tres procedimientos que actualmente se realizan en nuestro medio son: el Bypass Gástrico, la Manga Gástrica y la Banda Gástrica ajustable (banding), que pueden también requerir una revisión ocasional. De hecho, la tasa de revisión para el sistema Banda Gastrica ajustable esta entre el 40% y 50%, ya sea relacionadas con el dispositivo o por una pérdida de peso insatisfactoria.
Asimismo, la tasa de revisión para el Bypass Gástrico es aproximadamente 10% y 20% después de 5 años, ya sea por las complicaciones molestas como úlceras, estenosis, trastornos nutricionales, o por baja de peso insatisfactoria.
Otra de las cirugias que realizan con muchas frecuencia es la Manga Gastrica la cual, al igual que las otras, tiene problemas de confección como
aumento de tamaño del estómago, y con ello reganancia de peso, motivo por el cual tiene que ser convertido a otra tecnica bariátrica.
La cirugía bariátrica de revisión es difícil de realizar debido a su alta complejidad y la tasa de complicaciones. Los riesgos asociados con los procedimientos revisionales en algunos casos son más de 5 veces mayor que con los procedimientos bariátricos iniciales o por primera vez.
Sin embargo, los resultados de la mayoría de las operaciones revisionales son favorables en general, en las manos de un cirujano bariátrico experimentado.
Además, la selección adecuada de pacientes para las operaciones de revisión por un experto es más probable que mejore el resultado.
Dr. Jose Lizarazu Jaldínwww.cirugiadeobesidadbolivia.com
Past Presidente – Actual Tesorero del Comité de Cirugia Bariatrica y Metábolica
de la Sociedad Boliviana de Cirugia http://galenored.com/ccbm/?content=8
La cirugía derevisión bariátrica
bariatrica
IFSO - CAPITULO LATINOAMERICANOBOLIVIA
13bariatrica
Comité de Cirugía Bariátrica y Metabólica de la Sociedad Boliviana de Cirugía
El Comité de Cirugía Bariátrica y Metabólica se crea en el año 1996.
Fines del COMITE: Este comité tiene como objetivos, el progreso
científico en el diagnóstico, la evaluación clínica y el tratamiento quirúrgico de la Obesidad Mórbida.
Colabora con las sociedades de cirugía general (nacional y regionales) y con otras sociedades científicas relacionadas con la obesidad y estrecha lazos con las sociedades nacionales de cirugía de la obesidad.
Cirugía Bariátrica y Metabólicaen Bolivia
Bolivia es un país situado en el corazón de América, donde la obesidad es una enfermedad que azota silenciosamente nuestro país, mientras unos se mueren por desnutrición otros se mueren por las complicaciones de la obesidad. Las ciudades más afectadas en nuestro país por la obesidad, diabetes e hipertensión arterial son: Santa Cruz de la Sierra situada a 416 mts de altitud, el Alto situado a 470 mts. de altitud y Cochabamba situado a 2500 mts. de altitud.
La Cirugía Bariátrica y Metabólica tiene inicio en
Bolivia en la ciudad de Santa Cruz de la Sierra desde 1996, donde un grupo multidisciplinario de Médicos, guiado por la Dra. Mónica Vera Zalles, comienza a realizar este tipo de cirugías. La primera técnica que realizó este equipo fue la Gastropatía vertical con anillo (1996); una vez que este equipo de cirugías demostró con éxitos un efecto muy significativo en la calidad de vida de los pacientes al bajar de peso , este mismo equipo fue incursionando hasta la fecha en las diferentes técnicas como son el Bypass Gástrico tipo Fobby Capella, Banda Gástrica, Manga Gástrica, Mini Bypass Gástrico.
A partir del año 2000 el Dr. José Lizarazu y el Dr. Selim Madde, empieza a incursionar en la Cirugía Bariátrica con el Bypass Gástrico tipo Fobby Capella. El 2001 se realiza el primer bypass Gástrico laparoscópico por el Dr. José Lizarazu y el Dr. Cristóbal Duran. Se forman nuevos equipos multidisciplinarios comandados por los siguientes cirujanos: Dr. Hassan Backry y el Dr. Jorge Oliva, este tipo de cirugías también se empiezan a difundir en otras ciudades del país formándose nuevos equipos multidisciplinario como en Cochabamba con el Dr. Sergio Aparicio y el Dr. Tito Grajeda, Dr. Gastón Cornejo, en la Paz con el Dr. Héctor Sequeiros.
El 2005 ingresa al país la Banda Gástrica y el Balón Gástrico, formándose nuevos grupos quirúrgicos en otra ciudades como en La Paz con el Dr. Dante Tejerina.
En Agosto del 2010, se logra formar el Comité de Cirugía Bariátrica y Metabólica dependiente de la Sociedad Boliviana de Cirugía General, reuniendo a un mayor grupo de cirujanos y equipos multidisciplinarios completos en diferentes partes del país. El primer año de la fundación de este comité se registraron 1373 procedimientos Bariátricos en Bolivia.
Todos los equipos multidisciplinarios certificados por el Comité de Cirugía Bariátrica y Metabólica de la Sociedad Boliviana de Cirugía realizan todas las técnicas reconocidas por las IFSO.
La cirugía que tiene mayor preferencia son las Mangas Gástricas, el Bypass Gástrico el Mini Bypass Gástrico, existen grupos que realizan Plicatura Gástrica (Dr. Selim Madde, Dr. Dante Tejerina y el Dr. German Isurza).
Actualmente en Bolivia se realizan unas 500 cirugías avaladas por nuestro comité cada año.
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Primer equipo multidisciplinario - 1996
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Mision del Comite de Cirugia Bariatrica y Metabolica de la Sociedad Boliviana de Cirugia
Para el 2014 este comité tiene los siguientes proyectos:
• Promovereldesarrollodelconocimientocientífico en todos los campos de la Cirugía Bariátrica.
• PromoverlaInvestigaciónydifusióndelosresultados de la misma entre los investigadores.
• PromoverlarelaciónconSociedadesyOrganizaciones homologas Nacionales e Internacionales.
• PromoverlaeducaciónyPrevenciónparalaObesidad y sus complicaciones
•Organizarypromocionarreunionesdecaráctercientífico.
•OrganizareventosparalaprevencióndelaObesidad.
• Informarperiódicamentealosmiembrosdelcomité acerca de las actividades relacionadas del comité de CB y M de la Sociedad Boliviana de Cirugía.
• Afiliarmásmiembrosalcomitédelasdiferentes especialidades.
• Estamostrabajandoparaqueel2015elCongreso Latinoamericano de IFSO LAC se realice en Santa Cruz de la Sierra.
Comité de Cirugía Bariátrica y Metabólica de la Sociedad Boliviana de Cirugía
http://galenored.com/ccbm/?content=8
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Entrevista al Dr. Almino Ramos sobre el tema de la técnica de plicatura gástrica.
Dr. Ramos, en relación con la técnica de plicatura gástrica, ¿en qué casos sería considerado una opción conveniente y qué variables se deben tomar en cuenta cuando se trata de la selección de los candidatos adecuados para la aplicación de la misma?.
La plicatura gástrica (GP) , también conocida como Técnica laparoscópica de la curvatura mayor; plicatura, gástrica; imbricación gástrica o plisado, es un procedimiento bariátrico restrictivo que lleva a los resultados esperados de pérdida de peso que están entre los logrados con la banda gástrica y la manga gástrica.
Podría ser una buena opción para los pacientes que buscan un exceso de pérdida de peso de 50-55% (% EWL), es decir, alrededor de 25 a 30 kilos.
Al igual que con otros procedimientos bariátricos restrictivos, la GP no puede ser recomendado para los pacientes con ERGE severa o más de 4 - 6 cm de hernias de hiato.
No hay datos en la literatura que apoyen la GP como un procedimiento metabólico.
¿Cuáles son las principales ventajas de este tratamiento ofrece a los pacientes?
Los cirujanos están buscando en la GP una operación segura y sencilla en comparación con los procedimientos bariátricos regulares.
Las principales ventajas son la preservación del estómago, falta de anastomosis intestinal o diversión, mínima necesidad de vitaminas y suplementos, reversibilidad y menor costo.
¿Qué riesgos y efectos secundarios tiene?Los pensamientos iniciales sobre el concepto
fueron a buscar un estómago a prueba de fugas, y preservar el procedimiento bariátrico restrictivo, pero los primeros datos procedentes de estudios
publicados presentan fugas, abscesos e incluso casos de mortalidad, al parecer en una tasa inferior a la gastrectomía en manga, pero todavía se tiene que confirmar con datos más refinados.
En cuanto a los eventos adversos leves: náuseas y vómitos graves se debe esperar en los primeros días después del procedimiento y, en general éstos son bien administrados con recetas.
Después de eso, la calidad de vida es la misma que con una gastrectomía en manga.
¿Hay datos que apoyan la eficacia de esta técnica?
De hecho, existen. Los datos han sido suministrados en revistas revisadas por colegas de todo el mundo procedentes de EE.UU., América Latina, Oriente Medio y Asia apoyando a los buenos resultados y la eficiencia de la GP.
¿Qué resultados de esta técnica proporciona en términos de pérdida de peso a largo plazo?
Resultados a largo plazo procedentes de Oriente Medio, con más de 10 años de experiencia, así como de la Reunión Internacional plicatura gástrica celebrado en Barcelona en 2011 y al que asistieron 20 expertos apuntan a una media de más de 55% EWL a largo plazo.
Sobre la base de la experiencia que se ha adquirido hasta ahora, ¿en qué medida cree usted que esta técnica se está aplicando en todo el mundo?
En este momento GP debe ser considerada como un procedimiento bariátrico experimental, pero los números están aumentando en todo el mundo, principalmente en los grupos que se utilizan para la banda gástrica, y que podría ser posicionada entre la gastrectomía en este último y el manguito en un futuro próximo.
Técnica deplicatura gástrica
IFSO - CAPITULO LATINOAMERICANOBRASIL
Dr. Almino Ramos – Presidente da SBCBM
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Otro punto importante es tener en cuenta la plicatura no tanto como la cirugía, sino como un concepto quirúrgico que es muy interesante en los procedimientos revisionales.
Hemos estado utilizando la plicatura del pouch al realizar cirugías de revisiñon por fallas del Bypasses gástrico con reganancia de peso alcanzando excelentes resultados.
Para el futuro habrá discusiones interesantes sobre la combinación de procedimientos para lograr un efecto sinérgico, con banda y GP o plicatura con la eliminación del fondo del estómago.
Tenemos que esperar.En este momento todavía estamos muy lejos de
lo ideal en cirugía bariátrica y los estudios clínicos con datos nuevos y a largo plazo son muy bienvenidos.
Publicado el 16 de abril de 2012.http://newsletterifsobcn2012.blogspot.com.es/2011/03/gastric-
plication-technique-interview.html
Sociedad Brasilera de Cirugía Bariátrica y Metabólica
Un poco de historia En 1974 el pionero en
Brasil, Salomón Chaib , la USP publicó los resultados de sus operaciones iniciales para el tratamiento de la obesidad mediante derivaciones de tipo yeyuno ileal de Payne ( 1969 ) primera bariátrica está aplicando a gran escala procedimiento internacional.
La magnitud de las secuelas de estas operaciones dio como resultado no sólo su abandono a finales de esa década, pero también un gran descrédito para abordaje quirúrgico de la obesidad severa .
Desde los primeros estudios y ensayos, se ha recorrido un camino de más de medio siglo, y se ha estado enseñando a los cirujanos, médicos, nutricionistas, psicólogos y demás profesionales de la salud que tratan con cirugías de obesidad mórbida que es muy difícil y muy diferente de una simple operación.
Para evitar las complicaciones quirúrgicas inmediatas y tardías y obtener resultados satisfactorios, son fundamentales no sólo el cuidadoso entrenamiento del equipo quirúrgico, sino
una buena preparación preoperatoria y un seguimiento eficaz a largo plazo de cada paciente.
La participación de un equipo multidisciplinario se valora cada vez más .
En la década de 1980, un pequeño grupo del Hospital de Clínicas y luego en la práctica privada, no podían imaginar el desarrollo que deparaba el futuro para la cirugía bariátrica. Buscamos solamente para monitorear los esfuerzos de los métodos más eficaces y seguros.
La información llegó a través de escasas publicaciones, ya que en esta ocasión cuando los cirujanos de todo el mundo que trataban a obesos por métodos quirúrgicos no eran considerados .
En 1991 se celebró la 8 ª Reunión Anual de la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica ( ASBS ) en Dallas en los Estados Unidos dedicada exclusivamente a la cirugía de la obesidad, que reunió a unos 200 cirujanos bariátricos, con la primera participación brasileña .
El ASBS fue fundada en 1983 por Edward Mason y otros, y desempeñó un papel pionero de aglutinación, estímulo y mejora de esta rama de la cirugía que resulta fascinante.
En1995,duranteel9ºSimposioInternacionaldeCirugía de la Obesidad en Estocolmo, se fundó la Federación Internacional para la Cirugía de la Obesidad ( IFSO ) con el objetivo de estimular las buenas prácticas en todo el mundo de la cirugía bariátrica .
Además de la Sociedad Americana dedicada a este tema , ya existían las de Australia y Nueva Zelanda, las japonesa, italiana, mexicana, suiza y de la República Checa, que participaron como Sociedades fundadoras de IFSO .
Fue entonces cuando se decidió la realización delel1ºCongresoMundialdelaIFSOquesecelebró en Praga en 1996.
En 1996, la Sociedad Brasileña de Cirugía Bariátrica fue creada y presidida por Arthur Garrido Belarmino Jr. con la importante participación de John Marchesini, Fernando Luiz Barroso y Edmundo Machado Ferraz .
En 1998, en un pequeño auditorio del Hospital Portugués Benéfico en Sao Paulo, se llevó a cabo el 1ºCongresoBrasileñodeCirugíadelaObesidad,con 47 participantes, entre ellos 18 cirujanos , considerados "Fundadores ", ya que colaboraron en las propuestas del Estatuto de SBCB.
También participaron tres endocrinólogos.
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En paralelo se realizó una reunión de especialidades afines precursora de la actual cohesiva que incluía médicos , psiquiatras, psicólogos, nutricionistas, enfermeras y trabajadores sociales.
Desde entonces, la Sociedad ha promovido eventos científicos y académicos cada año a un mayor debate sobre la obesidad, la diabetes y la cirugía bariátrica, más y más participantes.
En 2006, la organización llegó a ser llamado la Sociedad Brasileña de Cirugía Metabólica y Bariátrica ( SBCBM ), debido a la creciente importancia de la cirugía metabólica en la comunidad médica .
Actualmente SBCBM tiene 1.079 miembros de los cuales 390 titulares , 368 asociados y 321 empleados de las especialidades correspondientes.
Somos la segunda mayor sociedad nacional de la cirugía bariátrica en el mundo y aún así tenemos una gran perspectiva de crecimiento por delante al agruparnos en torno a un interés común, dentro de los principios de la buena práctica médica. Continuemos .
Listas de participantes del evento de 1998:Alexandre Amado Elias; Arthur Belarmino Garrido
Junior; Celso Empinotti; Daoud Nasser; Edmundo Machado Ferraz; Fernando Luiz Barroso; Hilton Libanori; João Batista Marchesini; Jorge Lazlo
Ruttkay Pereira; José Carlos Pareja; José Mario de Carvalho; José Renan Escalante Hurtado; Luiz Gonzaga de Moura; Luiz Vicente Berti; Marcelo Roque de Oliveira; Reginaldo Manganelli Coimbra; Roberval Cabraitz; Sizenando Ernesto Lima.
Alfredo Halpern; Josefina Dourado Matielli; Márcio Mancini.
Ana Cristina de Oliveira Souza; Andréa Lobo Costa Campos de Mello; Cecília Orcini; Cristina Benedetto; Débora Gitman Gleiser; Eliane Ximenes; Emma Carneiro Castro; Filomena Russo; Gardênia Maria de Oliveira Barbosa; Graciema Caldas Silva; Jussara Brochado; Kátia de Assis Natividade; Leila Aguiar Teixeira; Leila Araújo; Leila Fandino; Luciana Barbosa de Carvalho; Márcia Regina Pasquale; Mariana Cândida Ferreira; Marília de Paula Gonçalves; Marlene Monteiro da Silva; Mathilde Neder; Renata Zamberlan dos Santos; Reneé Nebl Jardim; Ryad Simon; Solange Veronez Daminello; Sonia Maria Morro Rossi.
http://www.sbcb.org.br Dr. Almino Ramos – Presidente da SBCBM
[email protected]éia Calió– Secretaria da SBCBM
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IntroducciónA pesar del gran salto desde la cirugía laparo-
tómica a la cirugía laparoscópica, y sus evidentes ventajas, se ha intentado constantemente el progreso hacia procedimientos cada vez menos invasivos y con menos secuelas. Ya a principios de los años 90 se intentó reducir el número de incisiones en cirugía laparoscópica a una sola incisión, para minimizar las secuelas estéticas de procedimientos como apendicectomía (1,2) y colecistectomía (3); sin lograrse mayor difusión posterior de estas técnicas. En el año 2004 se da a conocer a la comunidad científica la cirugía transluminal por orificios naturales (NOTES) (4); generando gran expectación y entusiasmo por los cirujanos laparoscópicos. Sin embargo, NOTES implica el riesgo de perforar vísceras huecas como forma de acceso a la cavidad abdominal, creando limitaciones tecnológicas para implementar su uso rutinario (5), lo cual desvió nuevamente las miradas hacia la cirugía por puerto único. El abordaje transumbilical resultó especialmente atractivo; ya que se utiliza una cicatriz previamente existente en todos los seres humanos; la cicatriz queda prácticamente totalmente oculta, puede realizarse con instrumental laparoscópico convencional y no requiere entrenamiento adicional al que otorga la cirugía laparoscópica avanzada.
En el año 1999 es descrita por Gagner la gastrectomía en manga por vía laparoscópica (GM) como parte de la derivación biliopancreática con switch duodenal (6). Actualmente, la GM ha crecido en popularidad como procedimiento bariátrico primario, incrementándose exponencialmente el número de pacientes sometidos a este procedimiento, y a su vez las series publicadas al respecto (7-10). Desde el año 2008, se han publicado diversas experiencias de gas-trectomía en manga
por incisión única; la mayoría de ellas en pacientes seleccionados y con tiempos quirúrgicos que habitualmente superan las dos horas (11-18). Nuestro grupo inicia en julio de 2010 su experiencia con el abordaje transumbilical laparos-cópico para GM, colecistectomía y apendicectomía. El objetivo primario de esta publicación es describir una técnica quirúrgica simplificada de GM utilizando el abordaje transumbilical (GMTU), que permita su realización con instrumental convencional, con una adecuada visibilidad y exposición, y que sea reproducible en tiempos quirúrgicos razonables.
Material y métodoSe realizó un análisis retrospectivo de la
información disponible de nuestra base de datos electrónica prospectiva de cirugía bariátrica hasta el paciente número 100 en mayo de 2011. Se consideraron datos demográficos de los pacientes, y resultados quirúrgicos: tiempo operatorio, conversión a técnica mutitrocar o laparotómica, complicaciones precoces y tardías, y mortalidad. Se consideró como complicación precoz a aquella que se produjera dentro de los primeros treinta días postoperatorios, y tardía a aquella que ocurriera posterior a este período. La mortalidad se evaluó como la muerte por cualquier causa, ocurrida dentro de los treinta días postoperatorios.
PacientesLa selección de pacientes, se realizó por nuestro
equipo multidisciplinario, siguiendo las normas chilenas para el tratamiento quirúrgico de la obesidad. Se ofreció el procedimiento a todos aquellos pacientes que estuvieran en estudio para la realización de una GM; y que estuvieran interesados en un mejor resultado estético a través del abordaje transumbilical. Se consideraron como requisitos
Gastrectomía en manga transumbilical con técnica simplificada
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técnicos para la realización de la GMTU:•IMCentre30y43kg/m2.•Distanciaxifoumbilicalmenora25cm.•Ausenciadegrandescicatrices,estrías
abundantes u otros factores que anularan el beneficio estético del procedimiento.
Técnica quirúrgicaEl paciente es posicionado en decúbito supino
con compresión neumática intermitente. El cirujano se posiciona entre las piernas del paciente, un ayudante al costado izquierdo y otro al derecho. Se procede con la eversión y sección longitudinal del ombligo, hasta la aponeurosis (Figura 1). Se accede a cavidad peritoneal, mediante incisión de 2,5 a 3 cm en aponeurosis y peritoneo. Posteriormente, se introduce el sistema de puerto único. Al principio de la serie se utilizó el dispositivo SILS® (Covidien) y luego GelPoint® (Applied Medical) hasta la fecha. Bajo visión laparoscópica se introduce un trocar metálico de 5 mm en flanco izquierdo. Se crea neumoperitoneo a 15 mmHg. Se utiliza cámara de 5 mm y 300 e instrumental rígido convencional. Se inicia la disección de la curvatura mayor del estómago, utilizando Enseal™; partiendo 4-5 cm del píloro hasta ángulo de His. Se realiza liberación completa del fondo gástrico del pilar izquierdo. Para calibrar la gastrectomía, se posiciona a lo largo de la curvatura menor y en posición transpilórica, una sonda de 36 Fr. La sección gástrica se realiza con stapler gastrointestinales Echelon Flex™ (Ethicon Endo-Surgery), en dirección hacia el ángulo de His. Se utilizó una carga verde en la sección del antro, y cargas azules para el resto de la sección gástrica. Se realiza hemostasia selectiva de línea de corchetes con clips metálicos, sin uso de sutura. Más recientemente se ha utilizado una matriz hemostática
sobre la línea de corchetes (Surgiflo®). No se realiza prueba de hermeticidad ni se instalan drenajes. La extracción del estómago resecado se realiza
fácilmente a través de la incisión transumbilical; la cual posteriormente se cierra con PDS 1-0. Finalmente, se revisa a través del puerto lateral con la cámara de 5 mm; para confirmar una correcta hemostasia de la incisión umbilical y línea de sección gástrica.
PostoperatorioLos pacientes inician su deambulación al
recuperarse de la anestesia, luego de 6 h de postperatorio. La ingesta de un régimen hídrico fraccionado, se inicia a las 24 h; para luego progresar a un régimen licuado a libre demanda a las 48 h, suspendiendo todo aporte de fluidos o medicamentos endovenosos. El tercer día postoperatorio se inicia un régimen licuado. Los pacientes son dados de alta cuando logran una adecuada tolerancia oral y control de dolor con analgésicos orales; al segundo o tercer día postoperatorio.
Control radiológicoSe les realizó en forma aleatoria a 10 pacientes
un control radiológico baritado; para evaluar una adecuada forma del tubo gástrico. La forma considerada como adecuada para nuestro grupo, es el patrón radiológico tubular descrito por Werkin (19).
ResultadosUn total de 100 pacientes fueron sometidos a
GMTU, correspondientes a 94 mujeres y 6 hombres; con una edad e IMC promedio de 35 ± 9,9 años y 33,5 ± 3,2 kg/m2 respectivamente (Tabla 1). Las comorbilidades derivadas de la obesidad se describen en la Tabla 2. Del total de pacientes a 4 se les realizó simultáneamente una colecistectomía.
Figura 1. Detalle de acceso transumbilical simplificado. A. Incisión transumbilical. B. Dispositivo de puerto único. GelPoint® y trocar accesorio de 5 mm.
Tabla 1. Datos demográficos.
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El tiempo operatorio promedio para GMTU como procedimiento único fue de 56,4 ± 16,7 min, y 63 min (extremos 55-70 min) con colecistectomía asociada. El promedio de estadía hospitalaria fue de 2,5 ± 1,5 días. No hubo conversión a técnica abierta ni multitrocar y no hubo mortalidad en este grupo.
Se observó que un 4% de los pacientes presentaron complicaciones precoces y no se registraron complicaciones tardías (Tabla 3). Fue necesario reintervenir a dos pacientes: uno por una filtración antral, debido a una falla en el cierre de la carga de stapler del segundo disparo; y otro por una enteroto-mía inadvertida al introducir el dispositivo SILS con una pinza Bozeman. Ambos pacientes fueron sometidos a una laparoscopia exploradora, aseo y sutura; recuperándose satisfactoriamente. Los dos pacientes que presentaron hemoperitoneo, fueron manejados médicamente; sin necesidad de reintervención. El manejo fue con aporte de volumen, suspensión de heparina de bajo peso molecular, ácido tranexámico endovenoso y aporte de fierro endovenoso.
El control radiológico aleatorio, mostró una adecuada forma tubular del tubo gástrico creado en los 10 pacientes estudiados (Figura 2). El resultado cosmético fue establecido como satisfactorio por el 100% de los pacientes (Figura 3).
DiscusiónEl abordaje transumbilical en cirugía
laparoscópica ha surgido como una alternativa muy atractiva, en lo que se refiere al desarrollo de técnicas de mínima invasividad. Principalmente debido a la posibilidad de realizarla de manera segura con instrumental laparoscópico convencional, cumpliendo con los objetivos de replicar la técnica quirúrgica laparoscópica multi-puerto, y sin necesidad de perforar vísceras huecas.
La cirugía por puerto único, implica diversos desafíos. Los principales son la pérdida de triangulación, el conflicto de los instrumentos dentro y fuera del abdomen y disminución del número de instrumentos para tracción y contratracción. La pérdida de triangulación y el conflicto entre los instrumentos se ha manejado con la utilización de instrumental articulado o curvo, el cruce de instrumentos, o el uso de algún trocar accesorio de 3 ó 5 mm. La disminución de instrumentos disponibles para tracción y contratracción, se ha podido resolver utilizando el peso o fijaciones naturales de los propios órganos intervenidos, el uso de suturas percutáneas, ganchos, etc.
Tabla 2. Comorbilidades.
Tabla 3. Principales complicaciones.
Figura 2. Estudio contrastado con bario de tubo gástrico luego de GMTU. Estudio baritado de tubo gástrico luego de GMTU. Se observa forma tubular en toda la extensión de la gastrectomía en manga, con algunas zonas de contracción.
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Figura 3. Resultados cosméticos de GMTU. En las imágenes se observan los resultados cosméticos de cuatro pacientes diferentes. A. Resultados 3 meses postoperatorio. B y C. Resultados 6 meses postoperatorios. D. Resultados a los 6 meses de paciente con abdominoplastía previa GMTU.
La introducción de la cirugía transumbilical fue inicialmente con procedimientos relativamente sencillos como apendicectomía (1,20,21) y colecistectomía (3,22-25). Sus aplicaciones actuales se han extendido a un sinnúmero de procedimientos más complejos como: colectomía (26-31), nefrectomía (32-34), cirugía antirreflujo (35,36), esplenectomía (37,38), histerectomía (39,40), hepatectomías (41), etc. La cirugía bariátrica no ha sido ajena a estos avances, publicándose múltiples exitosas experiencias en banda gástrica ajustable (BGA) (42-44) y GM (12,15,16,18).
En cirugía bariátrica se agregan aún más dificultades al abordaje transumbilical. Obviamente de por si la obesidad hace más dificultoso cualquier procedimiento, principalmente aumentando la
distancia xifoumbilical; lo cual implica una visión muchas veces de abajo hacia arriba y en un plano paralelo al de los órganos intervenidos (45). También en estos pacientes, el hígado graso está presente frecuentemente; lo cual implica un lóbulo hepático izquierdo muchas veces de gran tamaño. El aumento de la distancia xifoumbilical, se ha manejado en diferentes experiencias básicamente seleccionando a los pacientes, utilizando instrumental de mayor longitud, o realizando la incisión para el acceso por puerto único por sobre el ombligo (11,46). La separación hepática se ha solucionado a través de suturas o separadores hepáticos percutáneos, trocares accesorios o utilizando el mismo estómago como instrumento de separación (17,47). A nuestro
22bariatrica
juicio, resulta imprescindible una adecuada separación hepática, para acceder y visualizar adecuadamente el ángulo de His en cirugía bariátrica; y no obtenerla constituye un riesgo no transable para el procedimiento.
La técnica expuesta utiliza el abordaje transumbilical como acceso principal para la realización de la GM y agrega un trocar accesorio de 5 mm en el flanco izquierdo. Si bien la técnica no corresponde a cirugía por incisión única pura; a nuestro juicio logra obtener todas las ventajas estéticas de la cirugía de puerto único, agregando una mejor triangulación de los instrumentos, y permite una adecuada visua-lización y exposición. Esto se traduce en tiempos quirúrgicos razonables (habitualmente bajo 60 min de cirugía); y versatilidad que permite realizar procedimientos asociados (como colecistectomía), sin incrementar exageradamente los tiempos quirúrgicos. Nos parece que la técnica expuesta cumple con los objetivos planteados; resultando sencilla, realizable con instrumental convencional y totalmente reproducible por cualquier cirujano entrenado en cirugía bariátrica laparoscópica.
Aunque esta serie no constituye un trabajo comparativo con la técnica laparoscópica convencional; nos parece adecuado comentar las posibles ventajas y desventajas de esta técnica. En cuanto a las ventajas, se ha sugerido en otras experiencias un mejor resultado estético, menor dolor postoperatorio y recuperación más rápida45. En nuestra experiencia, la más evidente resulta ser el resultado cosmético. Respecto al dolor postoperatorio y recuperación, no nos impresiona que existan diferencias con la técnica convencional. En relación a algunas de las posibles desventajas, estaría un mayor riesgo de hernia inicisional, dudas respecto a la seguridad del procedimiento y mayor costo. Actualmente, no existen trabajos que demuestren una mayor incidencia de hernia incisional y no es posible establecerlo con nuestra experiencia debido al poco tiempo de seguimiento. En relación a los costos del procedimiento; dado que nuestra técnica implica el uso de instrumental convencional, fuera de un leve mayor costo del dispositivo de puerto único, no hay diferencias de costo respecto a la técnica laparoscópica multitrocar. En relación a la seguridad del procedimiento; en nuestra experiencia se presentó un 4% de complicaciones precoces. Tanto la
filtración como los dos casos de hemoperitoneo, a nuestro juicio, no son atribuibles a la técnica transumbilical y su incidencia no difiere de nuestra experiencia en cirugía laparoscópica convencional. La enterotomía inadvertida, sin embargo, es claramente producto de la técnica de introducción del dispositivo de puerto único utilizado al principio de la serie; lo que llevó a cambiar el método de introducción y luego al cambio del dispositivo de puerto único.
Actualmente, nuestro grupo implementa esta técnica en forma rutinaria en aproximadamente el 90% de las GM; y pensamos que este abordaje puede agregarse como una herramienta de uso común por otros grupos especializados en cirugía bariátrica. Resulta necesario un trabajo comparativo entre la técnica expuesta y laparoscópica convencional para establecer con mayor certeza el alcance real de las ventajas de este procedimiento.
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*Artículo de investigación publicado en la Rev. Chilena de
Cirugía. Vol 64 - No 5, Octubre 2012; pág. 434-441
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ResumenLa cirugía bariátrica es un procedimiento exitoso
y cada vez más utilizado para el tratamiento de la obesidad con presencia de enfermedades asociadas o sin ella. Existen diferentes tipos de procedimientos los cuales se seleccionan dependiendo del tipo de paciente y de la recomendación y experiencia del médico tratante. La cirugía bariátrica per se genera deficiencias nutricionales que deben considerarse de antemano y, por lo tanto, ser tratadas y no obviadas. La administración a ciegas de suplementos nutricionales conlleva a pecar tanto por déficit como por exceso, lo cual genera consecuencias nutricionales a corto y a largo plazo. El cirujano y su equipo deben ir más allá del procedimiento quirúrgico y contribuir con el tratamiento metabólico y nutricional, consiguiendo una mejor calidad de vida para el paciente.
IntroducciónLa cirugía bariátrica se considera como la mejor
opción para el tratamiento de la obesidad mórbida, en pacientes con índice de masa corporal (IMC) mayor de 40 kg/m2 (1,2). Las guías del 2009 de la American Diabetes Association(ADA) y las guías del 2011 de la International Diabetes Federation (IDF), recomiendan considerar la cirugía bariátrica en pacientes que presenten un IMC mayor o igual a 35 kg/m2, especialmente si son difíciles de controlar mediante modificaciones en el estilo de vida y tratamiento farmacológico (3-5).
Se ha estimado que el número de cirugías bariátricas en el 2008 en el mundo fue de 340.0006. En estudios recientes en los Estados Unidos, se observa que el número de procedimientos de cirugía bariátrica se ha incrementado exponencialmente durante los últimos años; por ejemplo, el estimado para el 2008 fue 13 veces mayor que los practicados
en 1992 (7,8). Es muy importante que los pacientes reciban educación apropiada e información sobre su manejo clínico y nutricional, y es necesario enseñarles a detectar deficiencias nutricionales que se pueden presentar a lo largo del tiempo y recalcarles la importancia del empleo de suplementos de proteínas, vitaminas y minerales, con el fin de evitar complicaciones innecesarias, tanto en el periodo posoperatorio inmediato como en tiempos posteriores al año de la cirugía (9).
Principales modalidades de cirugía bariátrica
El término "bariátrico" se define, según Malone (10), "como la rama de la medicina relacionada con el manejo del peso, palabra que proviene de la palabra baros (peso) y de iatreia (tratamiento médico)". Los diferentes procedimientos quirúrgicos se pueden clasificar con base en el mecanismo primario de acción; cuando limitan la ingestión de alimentos, se denominan restrictivos, y cuando afectan la absorción de nutrientes, se llaman de malabsorción (4).
Los procedimientos restrictivos más empleados son: la banda gástrica laparoscópica ajustable (Laparoscopic Adjustable Gastric Band), el balón intragástrico, la gastroplastia de manga vertical (Vertical banded Gastroplasty) y la gastrectomía de manga vertical (Vertical Sleeve Gastrectomy).
Los de malabsorción son: la derivación biliopancreática (Biliary Pancreatic Diversion) con 'cruce' (switch) duodenal o sin él (Biliary Pancreatic Diversion with Duodenal Switch), la derivación (bypass) yeyuno-íleo y la manga endoscópica de derivación duodeno-yeyunal.
La derivación gástrica por gastro-yeyunostomía en Y de Roux (Roux-en-Y Gastric Bypass) se considera tanto restrictiva como de malabsorción (11-16).
Es importante anotar que todos los
Necesidades nutricionales específicas después de la cirugía bariátrica
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26bariatrica
procedimientos se pueden llevar a cabo mediante el empleo de técnicas tradicionales (cirugía abierta) o por vía laparoscópica; esta última es preferida por pacientes y por cirujanos, dada a la reducción en la tasa de complicaciones. Otra técnica empleada es el marcapasos gastrointestinal, la cual se basa en la estimulación de electrodos implantados, con fibras simpáticas y parasimpáticas a lo largo del plexo mioentérico. Sin embargo, los resultados no han sido muy convincentes, aunque se continúa con estudios clínicos de investigación. La cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery, NOTES) implica mínimas técnicas quirúrgicas invasivas, pero se encuentra en proceso de desarrollo (17-19).
Nutrición y la optimización de los resultados
El manejo multidisciplinario del paciente con cirugía bariátrica es fundamental. El profesional en nutrición clínica es un integrante vital del mismo y es quien debe evaluar el estado nutricional del paciente, determinar las deficiencias nutricionales preexistentes, desarrollar las intervenciones nutricionales apropiadas con el fin de corregirlas y crear un plan nutricional posoperatorio que contribuya a aumentar las probabilidades de éxito (20,21).
Deficiencias nutricionalesLas anormalidades nutricionales son las
complicaciones más comunes de la cirugía bariátrica y pueden ser de macronutrientes y de micronutrientes (22). Muchos de los pacientes presentan deficiencias nutricionales preoperatorias
que se exacerban con el procedimiento quirúrgico y la rápida pérdida de peso a la que se ven sometidos. Esto incluye los procedimientos restrictivos, los de malabsorción y los mixtos. Además, la disminución en la tolerancia, el consumo y la selección de alimentos hace que las deficiencias nutricionales se manifiesten frecuentemente; estas se reportan en 30 a 44 % de los pacientes después de varios años de la cirugía (1,11,23,24).
En la mayoría de los casos, las complicaciones metabólicas y nutricionales son predecibles, prevenibles y tratables. En un alto porcentaje se relacionan con el procedimiento quirúrgico, el cual induce cambios anatómicos del tubo digestivo. Sin embargo, también suceden por la falta de seguimiento del tratamiento nutricional o por su desconocimiento, por la necesidad de modificaciones dietéticas y por la inasistencia a los controles nutricionales.
Es claro que todos los pacientes requieren suplementos de vitaminas y minerales de por vida, y muchos de ellos, una vez pierden peso, no continúan con el suplemento necesario y siguen nuevamente en una alimentación desordenada. Otros no reciben la educación apropiada sobre este tema por parte de su médico tratante, lo que conlleva a que no consideren la nutrición como parte integral de su tratamiento y fracasen en la pérdida de peso inicial o, después de tres a cinco años, vuelvan a ganar peso (25).
El tipo y la frecuencia de la deficiencia nutricional se encuentran asociados al procedimiento quirúrgico practicado, como se ha mencionado anteriormente, y al segmento del intestino afectado. Los procedimientos netamente restrictivos (banda gástrica laparoscópica ajustable, gastroplastia de manga vertical y gastrectomía de manga vertical) generan el menor impacto en la absorción de vitaminas y minerales, debido a que no se deriva ninguna parte del intestino. La derivación biliopancreática con 'cruce' duodenal o sin él tiene el mayor impacto en la absorción de nutrientes ya que el procedimiento se ha hecho con ese fin (10).
Vitamina B12 y ácido fólicoLa deficiencia de vitamina B12 es una de las más
comunes en la gastro-yeyunostomía en Y de Roux y la derivación biliopancreática con 'cruce' duodenal; afecta de 12 a 33 % de los pacientes, aunque existen informes hasta de 75 % (10,11,18). Incluso, se
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ha reportado en pacientes con gastrectomía de manga vertical y con banda gástrica laparoscópica ajustable.
Su causa es la disminución de ácido clorhídrico, de factor intrínseco, de la ingestión de proteínas y de la vitamina B12, o debido al empleo de algunos medicamentos. La disminución del ácido clorhídrico evita el cambio de pepsinógeno a pepsina, la cual es necesaria para la liberación de la vitamina B12 de la proteína. El factor intrínseco es producido por las células parietales del estómago y, bajo condiciones, como las resecciones intestinales, los pacientes de la tercera edad, la atrofia gástrica y el empleo de ciertos medicamentos, se produce su deficiencia y se impide la absorción de vitamina B12 (20,26); entre los medicamentos implicados están los inhibidores de la bomba de protones, los anticonvulsivos, aquellos contra el reflujo gastroesofágico, las úlceras o la inflamación intestinal, la neomicina, la metformina y la colchicina.
La cobalamina, o vitamina B12, puede alcanzar entre 3 y 5 años de almacenamiento, pero su concentración depende de una ingestión suficiente para suplir las necesidades diarias y mantener los niveles de almacenamiento. Los pacientes obesos pueden encontrarse con uno o varios de los medicamentos mencionados anteriormente. Su deficiencia se manifiesta por debilidad o fatiga secundarias a anemia megaloblástica, parestesias, neuropatía periférica y desmielinización del tracto córtico-espinal y la columna dorsal. Se recomienda controlar indefinidamente los niveles de vitamina B12 mediante la medición de sus concentraciones séricas. La deficiencia se diagnostica usualmente cuando se presentan niveles menores de 200 pg/ml o mediante la medición sérica del ácido metil-malónico y las concentraciones de homocisteína, las cuales permiten distinguir entre la deficiencia de folato y la de vitamina B12.
La deficiencia de vitamina B12 requiere una adecuada prevención y su suplemento. El tratamiento consiste en la administración de 700 a 2.000 µg por semana, en dosis diarias, dos veces por día o semanales. La dosis sublingual de 1.000 µg cada semana es efectiva y bien tolerada (22). La aplicación intramuscular es necesaria cuando la administración oral o sublingual no es exitosa para restaurar los niveles a rangos normales. La administración en spray nasal también se ha empleado como alternativa (10,11,20,22,26-28).
El ácido fólico, o vitamina B9, se encuentra íntimamente relacionado con la vitamina B12. Su deficiencia ocurre en 9 a 35 % de los pacientes, pues, aunque se absorbe a través de todo el intestino delgado, su ingestión es insuficiente después de los procedimientos de cirugía bariátrica. La falta de suplemento, la malabsorción y el empleo de algunos medicamentos (anticonvulsivos, anticonceptivos y agentes para el tratamiento del cáncer) son otras causas de su deficiencia, que se presenta después de procedimientos restrictivos o de malabsorción. Las reservas de folato no son significativas pues se trata de una vitamina hidrosoluble. La deficiencia de vitamina B12 puede conducir a la deficiencia de folato, debido a que esta se necesita para convertir el folato en su forma activa. La deficiencia se manifiesta por anemia macrocítica, leucopenia, trombocitopenia, glositis, médula megaloblástica y niveles elevados de homocisteína (10).
El tratamiento es crítico para quienes quieren quedar embarazadas, con el fin de evitar los defectos del tubo neural en el recién nacido. Se recomienda el suplemento de 400 µg a 1 mg diarios de folato, el cual se puede administrar conjuntamente con multivitaminas o con la vitamina B12 (10,11,20,22,26,28).
La deficiencia de folatos se establece por concentraciones séricas menores de 3 ng/ml (rango normal entre 6 y 25 ng/ml). La concentración del folato en los glóbulos rojos se considera un mejor marcador, pues sus valores reflejan en forma paralela su almacenamiento en los tejidos. En este caso, el rango normal se encuentra entre 160 y 800 ng/ml, y la deficiencia se demuestra con valores menores de 140 ng/ml (25).
Hierro y vitamina CLa deficiencia de hierro también es una
complicación frecuente en los pacientes con cirugía bariátrica, aunque es importante tener en cuenta que, como ocurre con otros nutrientes, el déficit nutricional en muchos de ellos es preoperatorio. La prevalencia de anemia en mujeres entre los 13 y los 49 años de edad, en Colombia y según la región del país, varía entre 47,3 y 20,1 %, según los datos del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. La prevalencia de deficiencia en la ingestión de hierro, en hombres y en mujeres entre los 19 a los 50 años, es de 5,8 y 32,4 %, respectivamente (29,30). Se
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produce anemia cuando la eritropoyesis se ve afectada por la deficiencia en los depósitos de hierro. Es de tipo microcítico, y se manifiesta por fatiga y disminución de la capacidad para hacer ejercicio.
En pacientes con cirugía bariátrica puede presentarse deficiencia de hierro en los diferentes procedimientos por diversas etiologías (31). Aunque hay absorción de hierro a lo largo de todo el intestino delgado, es más eficiente en el duodeno y en el yeyuno proximal, trayecto que se evita con la gastro-yeyunostomía en Y de Roux, lo que lleva a una disminución general de la absorción. En los procedimientos de malabsorción, además de derivarse el duodeno, la aceleración del tránsito intestinal disminuye el tiempo de contacto entre el hierro ingerido y la luz intestinal, lo que resulta en disminución de la absorción. En los procedimientos de gastro-yeyunostomía en Y de Roux, a la disminución de la absorción se le puede agregar una reducción en la ingestión de alimentos fuente de hierro, tales como carnes, granos enriquecidos y vegetales. La tolerancia a la carne roja es muy pobre, pero incluso, se puede decir que sucede lo mismo con el pollo y el pescado. Infortunadamente, los granos ricos en hierro no se ingieren con frecuencia por el énfasis que se hace en cumplir los requisitos diarios de proteína, que no dejan espacio para el consumo de otros alimentos debido al tamaño del reservorio gástrico. Otra razón para su deficiencia es el déficit en la producción de ácido clorhídrico en el estómago, lo que afecta la reducción de hierro de férrico (Fe3+) a ferroso (Fe2+). La adición de vitamina C en la dieta o como suplemento, se incluye empíricamente con el suplemento de hierro, ya que puede mejorar la absorción del hierro no hem (10,11,22,25). La disminución en los niveles de hierro en los pacientes con cirugías para reducción de peso, se presenta con frecuencia a través del tiempo.
La presencia de pica, o sea, la ingestión de sustancias que no son alimentos, como almidones, arcilla e hielo (pagofagia), se encuentra ligada a su deficiencia; también, se presenta coiloniquia (uña en cuchara). Estas situaciones se resuelven con un adecuado suplemento.
Es necesario vigilar los niveles de hierro en el organismo, usualmente mediante la hemoglobina y el hematocrito; no obstante, estos exámenes producen manifestaciones tardías de su deficiencia, por lo que
se recomienda medir el hierro sérico, conjuntamente con la capacidad total de fijación de hierro, para determinar su estatus. La concentración sérica de ferritina no debe usarse para diagnosticar su deficiencia, pues la ferritina es un reactante de fase aguda y puede variar con la edad, los estados inflamatorios y las infecciones. Por lo tanto, en el postoperatorio se deben valorar periódicamente la capacidad total de fijación de hierro, el hierro sérico y el cuadro hemático completo.
El hierro contenido en los multivitamínicos no es suficiente cuando existen deficiencias importantes, por lo cual se requiere un suplemento por separado. Algunas veces pueden necesitarse intervenciones más drásticas, debido a que las altas dosis requeridas por vía oral se asocian con una pobre absorción y efectos gastrointestinales secundarios. Las inyecciones intramusculares son dolorosas, por lo que se puede llegar a necesitar infusiones intermitentes de hierro intravenoso, en las que se emplea hierro dextrano, gluconato férrico o sucrosa férrica, según las guías aceptadas para normalizar la hemoglobina (7).
La cantidad del suplemento varía según el tipo de cirugía, el déficit presente, el sexo y la edad del paciente; por lo tanto, no se ha acordado una dosis única. La recomendación de sulfato ferroso varía entre 300 y 600 mg diarios de sulfato o fumarato ferroso (7,10,11,22,25). En el caso de hierro carbonílico (Ferronyl®) o hierro elemental, se recomienda entre 150 y 300 mg diarios (20,25,28). Siempre se debe administrar concomitantemente con vitamina C, con el objeto de mejorar la absorción.
Tiamina (vitamina B1)La tiamina juega un papel fundamental en el
metabolismo de los carbohidratos, pues se comporta como una coenzima en las reacciones oxidativas de decarboxilación. El organismo humano no puede sintetizarla, las reservas en el organismo son de 30 mg y pueden durar entre tres y seis semanas agotándose después de una ingestión desequilibrada de carbohidratos. Se absorbe en su mayor parte en el intestino delgado, especialmente en el duodeno, y su deficiencia después de la cirugía bariátrica puede ser causada por disminución de la ingestión o de la absorción, pero en la mayoría de los casos, se presenta en aquellos pacientes con vómito persistente o con una rápida pérdida de peso (7 kg por mes). Su deficiencia puede causar
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manifestaciones neurológicas periféricas, cerebrales, cardiológicas y gastrointestinales. En cirugía bariátrica se manifiesta principalmente mediante el síndrome de Wernicke-Korsakoff y el beriberi.
La encefalopatía de Wernicke se manifiesta como una tríada clínica de cambios oculares (nistagmos, parálisis del nervio ocular), ataxia y confusión mental. Aunque esta complicación es ocasional, puede ser fatal en algunos casos. Si se detecta en forma temprana, el tratamiento parenteral inmediato con 100 mg de tiamina cada ocho horas suele ser exitoso. En otros casos, se administra preventivamente una solución preoperatoria intravenosa con complejo B, la cual obviamente contiene tiamina.
Cuando se sospecha o se comprueba su deficiencia por presencia de vómito prolongado, se debe evitar administrar dextrosa intravenosa, hasta obtener niveles séricos adecuados; se administran entre 50 y 200 mg diarios intravenosos hasta que la sintomatología desaparezca (alrededor de siete días) y se continúa con 10 a 100 mg diarios por vía oral (1,10,11,12,20,22,25,32,33).
La deficiencia de tiamina se diagnostica mediante la medición de la actividad de la transquetolasa eritrocítica (Erythrocyte Transketolase Activity, ETKA) y de la concentración sanguínea de tiamina, y la determinación del efecto del pirofosfato de tiamina (Thiamine Pyrophosphate, TPP) sobre dicha actividad.
Calcio y vitamina DLa fisiología del sistema nervioso y del músculo-
esquelético, depende del calcio. La deficiencia de este mineral puede resultar en una serie de complicaciones. Tal como sucede con otros micronutrientes, la deficiencia de calcio es fácilmente predecible debido a los cambios asociados con los procedimientos de gastro-yeyunostomía en Y de Roux y derivación biliopancreática en cirugía bariátrica. La deficiencia de calcio es menos común en la gastroplastia de manga vertical; cuando se presenta, se debe a una deficiencia en el consumo de alimentos fuente de calcio y de vitamina D.
La absorción de calcio se lleva a cabo principalmente en el duodeno y en el yeyuno proximal, por medio de un proceso activo de saturación mediado por la vitamina D. Cuando se deriva una de estas secciones del intestino delgado
y se suma un déficit en la ingestión de los dos micronutrientes, resulta una deficiencia de calcio, la cual se exacerba por absorción defectuosa de la grasa y de las vitaminas liposolubles (11). Además, la pérdida de peso por sí misma conlleva una menor densidad ósea, debido a las alteraciones en la mecánica del almacenamiento esquelético. Este efecto se suma al hiperparatiroidismo y puede llevar a osteopenia y a osteoporosis. Por lo tanto, la enfermedad metabólica ósea es un riesgo a largo plazo para los pacientes con este tipo de cirugía. Inclusive, diez años después se pueden observar incrementos en los niveles de fosfatasa alcalina, reducción de los niveles de calcio y disminución de los niveles de la 25-hidroxivitamina D [25(OH)D] (25).
En diferentes estudios se ha demostrado que 60 a 80 % de los pacientes con obesidad mórbida presentan deficiencia de vitamina D y aumento de los niveles de hormona paratiroidea, los cuales son independientes de la raza y del sexo, pero se correlacionan positivamente con el incremento del IMC (10,20,34,35). Sin embargo, los efectos a largo plazo de la cirugía bariátrica son poco claros debido a que los estudios retrospectivos no indican concisamente el tipo de cirugía practicada, ni se conocen en forma exacta las cantidades de suplemento administradas. Por otro lado, no existen estudios prospectivos que pudieran aclarar esta información.
Los pacientes que presentan mayor riesgo de desarrollar problemas de densidad ósea después de la cirugía bariátrica, son: los sometidos a cirugías de malabsorción (derivación biliopancreática, derivación biliopancreática con 'cruce' duodenal y gastro-yeyunostomía en Y de Roux), los que tenían un IMC mayor de 50 kg/m2 antes de la cirugía, las mujeres posmenopáusicas, y los que presentan una pérdida importante y aguda de peso después de la cirugía. La deficiencia de calcio se manifiesta por calambres musculares en las piernas, mialgias, artralgias, debilidad muscular, fatiga, osteoporosis, "hiperexcitabilidad" y, posiblemente, hipocalcemia y tetania (10,11,13,22,23).
Las cantidades de calcio usualmente recomendadas varían en la literatura científica y oscila entre 500 mg y 1 g diarios, según la ingestión de alimentos fuente de este nutriente. A los pacientes con gastro-yeyunostomía en Y de Roux y derivación biliopancreática, se les recomienda entre 1.200 y 1.500 mg diarios de calcio elemental (25); a esto se le debe agregar entre 400 y 800 UI de
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vitamina D (31,25). Las cantidades de suplemento de calcio son muy discutidas y, además, varían si se trata de carbonato, gluconato o citrato. Se recomienda no sobrepasar los 1.500 mg diarios, ya que esta se considera la cantidad máxima que se puede absorber, mientras que otros consideran indicado administrar 1.700 mg diarios de citrato de calcio conjuntamente con 400 UI de vitamina D durante la restricción calórica, con base en el estudio (36) en que se demuestra que con estas cantidades se logra disminuir la pérdida de hueso en mujeres posmenopáusicas que no habían sido operadas, aunque su deficiencia no se pudo prevenir (22,36,37).
Las presentaciones de los suplementos de calcio son diferentes entre sí. El carbonato de calcio debe tomarse con las comidas, pues requiere del ácido gástrico para disolverse y absorberse. El citrato de calcio se absorbe en un estómago vacío y no produce estreñimiento, como el carbonato. Sin embargo, el citrato de calcio sólo contiene 20 % de calcio elemental por tableta, mientras que el carbonato contiene 40 %. Por lo tanto, cuando se habla de calcio elemental, se debe relacionar con la cantidad neta requerida (37); por ejemplo, 600 mg de citrato de calcio proveen 120 mg de calcio elemental.
En pacientes con cirugía bariátrica, el suplemento preferido es el citrato de calcio con adición de vitamina D3, en tableta masticable (7,10,11,25,26). Esta presentación se recomienda en aquellos pacientes con:
• hipoclorhidriaodisminucióndelaacidezgástrica, que puede ser causada por procedimientos de cirugía bariátrica, al dejarse sólo un pequeño reservorio;
• empleodemedicamentos,comolosinhibidores de la bomba de protones o los receptores antagonistas de histamina 2; o
• nivelesbajosdevitaminaD.Es recomendable dividir las dosis de calcio en
cantidades de 500 a 600 mg, espaciarlas durante el día y no mezclarlas con suplementos que contengan hierro (intentando tomarlas con una diferencia de dos horas), con el objeto de maximizar la absorción y minimizar la intolerancia gástrica (28).
La vigilancia para la detección de la deficiencia de calcio debe incluir la medición de calcio y fósforo séricos, calcio ionizado, fosfatasa alcalina, vitamina D 25 (OH) y hormona paratiroidea. Se puede
practicar densitometría ósea en aquellos pacientes que presenten signos clínicos o bioquímicos de deficiencia de calcio (1,22,25).
Vitaminas A, E y K, y ácidos grasos esencialesEs importante considerar que la absorción de las
vitaminas liposolubles ocurre de manera pasiva en la parte superior del intestino delgado y depende de la formación micelar de los triglicéridos. Posteriormente, el transporte de vitaminas liposolubles hacia los tejidos depende de los quilomicrones y las lipoproteínas.
Por lo tanto, las alteraciones en la digestión de las grasas generadas por la cirugía bariátrica (principalmente, derivación gástrica por gastro-yeyunostomía en Y de Roux, derivación biliopancreática y derivación biliopancreática con 'cruce' duodenal), representan un riesgo importante para la absorción de grasa y de ácidos grasos esenciales y, así, de deficiencias de vitaminas liposolubles (A, E y K). En el caso de la derivación biliopancreática con 'cruce' duodenal, existe una disminución en la absorción de grasa de la dieta debido a la demora en la mezcla de las enzimas gástricas y pancreáticas con la bilis hasta llegar a la porción final del íleon, también denominado canal común. Los pacientes con derivación biliopancreática presentan una disminución del 72 % en la absorción de grasa; en casos de banda gástrica laparoscópica ajustable y de gastro-yeyunostomía en Y de Roux, se han detectado deficiencias en su absorción, las cuales no se consideraban presentes en tales procedimientos (10,20,22,26).
Aunque no hay publicaciones que demuestren la deficiencia de ácidos grasos esenciales en pacientes con cirugía bariátrica, se sabe que en la derivación gástrica por gastro-yeyunostomía en Y de Roux, en la derivación biliopancreática y en la derivación biliopancreática con 'cruce' duodenal, se presenta diarrea y esteatorrea cuando el canal común es de 50 cm en vez de 100 cm. La deficiencia de ácidos grasos esenciales se manifiesta clínicamente por una erupción eccematosa. Para prevenir o hacer remitir los síntomas de deficiencia de ácido linoleíco (18:2n-6), se recomienda que su ingestión corresponda a 3 a 5 % de la ingestión energética. En el caso de ácido linolénico (18:3n-3), debe corresponder a 0,5 a 1 % de la ingestión calórica diaria (12). Inclusive, se ha recomendado la aplicación tópica de aceite de cártamo, demostrada hace muchos años como benéfica en los pacientes que
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recibían nutrición parenteral en casa; se puede emplear como una alternativa razonable en pacientes sintomáticos que hayan sido sometidos a procedimientos de malabsorción extensos, como la derivación biliopancreática con 'cruce' duodenal (12,38).
La deficiencia de vitamina A se produce por ingestión nutricional deficiente, malabsorción, mala digestión y por alteración de su liberación hepática. Se presenta en 52 % de los pacientes con derivación biliopancreática y se incrementa anualmente hasta 69 % en el cuarto año posoperatorio. En el seguimiento a 16±9 meses en pacientes con gastro-yeyunostomía en Y de Roux, la deficiencia fue de 52,5 %, comparada con la de la banda gástrica laparoscópica ajustable, que fue de 25,5 % a los 30±12 meses20. Aunque la deficiencia clínica de la vitamina A es rara, se han demostrado consecuencias oftalmológicas, como ceguera nocturna, xeroftalmia y nictalopía, y disminución de la inmunidad (7,11,12,20). Las recomendaciones para el suplemento diario del individuo varían según el tipo de paciente, la cirugía y el estado nutricional. Se deben administrar entre 5.000 y 10.000 UI diarias por vía oral, hasta que los niveles de vitamina A se normalicen. Para prevenir su deficiencia, se emplea rutinariamente un multivitamínico que la contenga (7,12,20). El seguimiento para detectar la deficiencia de esta vitamina se hace mediante la evaluación de los niveles séricos de vitamina A y es indispensable en casos de derivación biliopancreática con 'cruce' duodenal o sin él o cuando se esté administrando suplemento por por presencia de sintomatología (25).
La deficiencia de vitamina E es poco común (4%) (11,25,39). Puede producir anemia, oftalmoplejia y neuropatía periférica. Se recomienda dar suple-mento, al igual que con la vitamina A, mediante la administración diaria rutinaria de un multivitamínico que aporte el 100 % de su recomendación ideal, 33 UI al día. Cuando la concentración sérica de alfa-tocoferol demuestra deficiencia, se debe administrar un suplemento de 800 a 1.200 UI diarias, hasta alcanzar niveles normales (12).
Usualmente la vitamina K, al igual que la A y la E, no presenta deficiencias, por lo que se puede dar suplemento con un multivitamínico diario. Su recomendación diaria ideal es de 90 mg. Cuando la proporción internacional normalizada (International Normalized Ratio, INR) del tiempo de protrombina esté por debajo de 1,4 (25,39) o en casos de gastro-yeyunostomía en Y de Roux con valores anormales
en dicho parámetro, se necesitan cantidades mayores (20). El exceso en la administración de vitamina E puede exacerbar la coagulopatía asociada a deficiencia de vitamina K12.
Cinc, cobre y selenioAunque la deficiencia de cinc no ha sido
claramente expuesta ni se han correlacionado directamente sus manifestaciones, se sabe que este nutriente depende de la absorción de la grasa, por lo que se presume que se encuentra deficiente en la cirugía bariátrica con malabsorción de grasa. Como también se sabe, el cinc se pierde por las heces y, por lo tanto, los pacientes con diarrea crónica se encuentran también en riesgo. Otra causa es el déficit en la dieta, principalmente durante el primer año posoperatorio, cuando se disminuye la ingestión de carne roja.
Infortunadamente, determinar su deficiencia no es fácil ya que los niveles plasmáticos representan menos del 0,1 % del total del cinc en el organismo, por lo que este método es un pobre indicador del estatus (12). En algunos estudios se han evaluado las concentraciones séricas de cinc y la agudeza del gusto; se encontró que a las seis semanas después de la gastro-yeyunostomía en Y de Roux, los pacientes con niveles séricos de cinc alterados, reportaban que los alimentos les parecían más dulces y, como resultado, modificaban su conducta alimentaria. Igualmente, se observó mayor sensibilidad para los sabores amargos y ácidos, como también, disminución en la percepción de la sal y el dulce (20,40,41).
La caída del pelo en pacientes con gastro-yeyunostomía en Y de Roux es muy común. Sin embargo, no es claro que se deba únicamente a deficiencia de cinc, sino que pueden estar implicados otros nutrientes, por lo que se ha recomendado la ingestión adicional de aceite de linaza (10,12,42,43). Aunque sería lógico pensar en la conveniencia de dar empíricamente un suplemento de cinc a los pacientes con malabsorción, esta conducta puede llevar a una anemia secundaria a la deficiencia de cobre, la cual puede tratarse con suplemento de hierro, lo cual produciría un problema de toxicidad y lesión orgánica.
Se aconseja que los multivitamínicos que se consumen diariamente, contengan la recomendación ideal de cinc, que se encuentra entre 9 y 11 mg diarios (11).
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El cobre se absorbe en el estómago y en el intestino proximal, y raramente se cuantifica en pacientes con cirugía bariátrica. Como se mencionó anteriormente, su deficiencia puede conducir a anemia normocítica y macrocítica, a neutropenia y a mielopatías similares a las relacionadas con la vitamina B12 (12). Se recomienda el suplemento diario de 2 mg diarios de cobre, preferiblemente como parte de las multivitaminas. Un suplemento de cinc en cantidades mayores a 50 mg diarios, hace necesario dar suplemento de cobre y vigilar los niveles de estos dos micronutrientes (20).
La deficiencia de selenio se ha encontrado en 14,5 % de los pacientes con derivación biliopancreática con 'cruce' duodenal o sin él, pero, sin generar ningún tipo de sintomatología. El selenio es un antioxidante y se asocia directamente con el estatus de la vitamina E. Hasta el momento no se han encontrado anemias secundarias a déficit de selenio y asociadas a cirugía bariátrica; sin embargo, es necesario observar si existen síntomas de cardiopatía que pueden indicar la deficiencia de este micronutriente (10).
El suplemento de vitaminas y minerales puede ser difícil para el paciente con cirugía bariátrica, debido a que debe hacerse en el transcurrir del día y teniendo cuidado de no generar incompatibilidades entre ellos. En general, las vitaminas y los suplementos nutricionales deben tomarse con las comidas debido a que las moléculas se unen con los alimentos y se absorben mejor en el organismo.
La única excepción a esta regla es el hierro, para el cual se prefiere un estómago vacío y un medio ácido, y por lo tanto, es mejor tomarlo una hora antes de las comidas. Además, el hierro no se debe tomar conjuntamente con el calcio, pues disputan los mismos receptores celulares en el organismo y el calcio siempre es el vencedor, lo que significa que el hierro no se absorbe y se excreta directamente en las heces, sin utilizarse. Para lograr una mejor absorción, el calcio y el hierro deben tomarse con dos horas de diferencia. Por el contrario, la vitamina C contribuye con la absorción de hierro, pues genera un medio ácido que ayuda a desdoblarlo pasándolo de férrico a ferroso. Las vitaminas del complejo B o todas aquellas que pertenezcan a la familia de las B, se pueden tomar al mismo tiempo y generan mejores resultados (12). En el caso del citrato de calcio, no se recomienda el consumo de cantidades mayores de 500 a 600 mg por dosis y se deben espaciar dos horas entre toma y toma.
El esquema de seguimiento depende de cada institución. Sin embargo, se recomienda practicar un
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conjunto de exámenes antes de la cirugía y, después, en forma periódica a los 3, 6, 9 y 12 meses durante el primer año; en el segundo y el tercer año, se recomienda dos veces por año y, posteriormente, una vez al año (tablas 1 y 2) (25,32).
ConclusiónEl éxito de la cirugía bariátrica generalmente se
evalúa mediante la cuantificación de la pérdida de peso. Sin embargo, es fundamental incluir otros criterios como la adaptación a una alimentación diferente, la prevención de deficiencias nutricionales, la práctica de ejercicio y, por lo tanto, la adaptación a un estilo de vida saludable. Todos estos factores determinan la calidad de vida del paciente; el componente nutricional y la prevención de las deficiencias o sus excesos, son determinantes para evitar complicaciones presentes y futuras.
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Autores:Patricia Savino
Licenciada en Nutrición y Dietética, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia; Master of Business
Administration in Health Care, Colorado Technical University, Colorado Springs, CO, [email protected]
Claudia CarvajalNutricionista dietista, miembro permanente del Grupo de
Cirugía Bariátrica, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia
Ricardo NassarJefe del Departamento de Cirugía Bariátrica y Metabólica,
Departamento de Cirugía Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá,D.C., Colombia.
36bariatrica
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia; Jefe clínica de obesidad, Fundación Santa Fe
de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia.
Natan ZundelProfesor de Cirugía, Florida International University, Herbert Whitmer College of Medicine, Miami, FL; cirujano consultor
para Cirugía Míninamente Invasiva y Bariátrica, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C.,
Colombia; miembro Comité de Cirugía Bariátrica, Asociación Colombiana de Cirugía, Bogotá, D.C., Colombia
Estudio publicado en:
Rev. colomb. cir. vol.28 no.2 Bogotá Apr./June 2013
Asociación Colombiana de Obesidad y Cirugía Bariátrica
Quienes somosFundada en el año 1975 con el nombre de
ASCOM por el Dr. Rafael Gómez Cuevas, reconocido endocrinólogo del país, esta Asociación ha ido madurando y en los últimos años, con la inclusión de la Cirugía Bariátrica y Metabólica y el apoyo multidisciplinario de profesionales y académicos, cambio su nombre por el actual Asociación Colombiana de Obesidad y Cirugía Bariátrica ACOCIB.
ACOCIB es una asociación dedicada al estudio y manejo de la Obesidad desde su contexto clínico y quirúrgico, y podemos presentarla como la única Asociación en el país, avalada internacionalmente por los entes más prestigiosos y destacados como son la IASO (International Association for Study of Obessity), FLASO (Federacion Latinoamericana de sociedades de Obesidad) y la IFSO (international Federation of the Surgery in Obesity).
MisiónLa MISION de esta Asociación es el
fortalecimiento y el avance en el estudio y manejo de la Obesidad a un alto nivel, utilizando como estrategias el impulso de la investigación y la educación continuada, y la reunión de profesionales
dedicados a la Obesidad en sus aspectos clínicos y quirúrgicos, que puedan representar a nivel nacional e internacional este gremio.
VisiónLa VISION es ser reconocidos a nivel nacional,
latinoamericano y mundial como una entidad seria, ecuánime, progresista, incluyente, multidisciplinaria, que preste sus servicios a la sociedad, que sea referente para toda persona o grupo interesado en el estudio de la Obesidad, y que cumpla funciones de regulación y certificación con miras a la acreditación con calidad, de las diferentes intervenciones terapéuticas relacionadas con el tema.
Natan Zundel
37bariatrica
ResumenSe reportan cinco casos de pacientes con
cirugías abdominales previas consideradas como cirugías mayores, no relacionadas al tratamiento de la obesidad. 1) Mujer con cáncer de recto y cirugía de Miles; 2) Mujer con múltiples laparotomías. 3) Hombre con esplenectomía por trauma. 4) Mujer con laparotomía por tumor del retroperitoneo y nefrectomía derecha. 5) Hombre con antecedente de fístula pancreática por cirugía de Whipple. En todos ellos se realizó gastrectomía vertical (GVL) como tratamiento para su obesidad, efectuadas íntegramente por vía laparoscópica.. Conclusión: El antecedente de cirugías abdominales previas, consideradas como mayores, no ha sido obstáculo para la realización de gastrectomía vertical por vía laparoscopía.
IntroducciónMuchas áreas de la medicina se hallan cada vez
más comprometidas a estudiar y establecer métodos de control de la obesidad y sus repercusiones. En el campo de la cirugía se investiga al mismo ritmo que esta enfermedad afecta a un sector creciente y diverso de las sociedades actuales en todo el mundo. Presentamos cinco casos de pacientes con cirugías abdominales mayores previas, no relacionadas al tratamiento de la obesidad. En todos ellos se realizó una gastrectomía vertical laparoscópica, con tutor intragástrico, de manera exitosa.
Casos clínicos1. Mujer de 24 años, IMC-45.5 sin
comorbilidades. Colostomía permanente por cáncer de recto por neoplasia rectal 6 años antes. Quimioterapia y radioterapia coadyuvantes, sin evidencia actual de actividad
tumoral. 2. Mujer de 56 años, IMC-40.6. Varices y reflujo
gastroesofágico (RGE).Colecistectomía y apendicetomía convencionales. Laparotomía para histerectomía y lisis de adherencias. Dos reparaciones de hernias incisionales.
3. Varón de 36 años, IMC-33.4 sin comorbilidades. Laparotomía por trauma abdominal contuso y esplenectomía diecinueve años atrás.
4. Mujer de 28 años, IMC-32. Tres cirugías abdominales consecutivas cinco años atrás: laparotomía por tumor benigno del retro peritoneo, nefrectomía derecha como donante para trasplante y apendicetomía. RGE.
5. Varón de 58 años, IMC-32.6. Fumador crónico,
Gastrectomía vertical laparoscópicaen pacientes con cirugía mayor abdominal previa
IFSO - CAPITULO LATINOAMERICANOECUADOR
Fig. 1. Reconstrucción en una sola asa tras pancreato-duodenectomía. Anastomosis T-T en el cuerpo del páncreas; T-L en el conducto hepático y T-L en el píloro.
38bariatrica
hipertenso, hiperuricemia, dislipidemia e hipotiroidismo. Procedimiento de Whipple cuatro años antes, por una masa inflamatoria en la cabeza del páncreas, a través de una incisión subcostal bilateral de Chevron. La resección abarcó la cabeza del páncreas, duodeno desde la primera porción, manteniendo el píloro; tercios media y distal de la vía biliar principal. El estómago fue conservado en su totalidad y la reconstrucción fue hecha con una sola asa de yeyuno (sin Y de Roux), como muestra la fig. 1. En el postoperatorio temprano de esa cirugía desarrolló una fístula pancreático-cutánea que cerró espontáneamente después de 6 meses.
MétodoEl procedimiento elegido para todos fue una
gastrectomía vertical en manga laparoscópica. Se realizaron los estudios preoperatorios de rutina y evaluaciones con los distintos especialistas de nuestro equipo. Se posiciona al paciente en Trendelenburg inverso con brazos y piernas separadas, sus piernas son envueltas en botas neumáticas de compresión secuencial para provocar masaje venoso profundo con fines antiembólicos así como el uso de anticoagulantes y antibióticos profilácticos que son medidas usuales en el periodo preoperatorio. Utilizamos los trocares no cortantes, Xcel TM Bladeless de J&J, al primero se lo coloca supraumbilical bajo visión directa y se realiza el neumoperitoneo, en alguno de estos casos no fue posible ingresar con el laparoscopio por el puerto supraumbilical habitual debido a adherencias hacia la pared anterior; en ellos se decidió abordar por el cuadrante superior izquierdo a través de una incisión subcostal alta de 12mm. Se liberaron las adherencias del espacio supramesocólico mediante una técnica cuidadosa utilizando el bisturí armónico para poder introducir el resto de trocares (fig. 2). Ocasionalmente podemos necesitar la ayuda de otro u otros trocares que permitan una mejor posición para la disección de las adherencias. En algunos casos, la liberación de las adherencias produce un sangrado que no requiere más que un manejo con gasas para conseguir una correcta hemostasia.
La disección debe abarcar la curvatura mayor del estómago, dividiéndose los vasos gastroepiploicos, vasos cortos del ligamento gastroesplénico y vasos retrogástricos. Proximalmente debe quedar bien
identificada la unión esófago-gástrica y el pilar izquierdo del diafragma. Especial cuidado merece la parte final de esta disección para evitar lesionar el último vaso corto que une el estómago con el bazo y evitar también una lesión de la masa esplénica ya que esto puede ser causa de sangrado, en ocasiones difícil de resolver por la retracción que experimentan los vasos al ser cortados.
Distalmente habrán de dividirse los vasos gastroepiploicos a una distancia de 2 ó 3 centímetros proximales al píloro. Es necesario revisar las adherencias de la cara posterior del estómago, esto permite que se realice una sección gástrica adecuada, evitando dejar parte del fondo gástrico; para ello utilizamos una maniobra que la hemos denominado “maniobra de pared”, que consiste en levantar completamente al estómago desde la curvatura mayor para poder realizar la sección de las adherencias desde la parte inferior hasta la superior y evidenciar la liberación completa del estómago. Hecho esto, se introduce el tutor 36 F (bougie) por la boca, adosado a la curvatura menor hasta el esfínter pilórico.
Utilizamos cargas para endograpadora lineal Echelon 60 TMJ&J para cortar el estómago. En el cuarto paciente se inició la división a 6cm del píloro debido a que por las adherencias fue imposible realizar un disección más proximal. La Tabla I muestra la cantidad y tipo de cargas empleadas en
Fig. 2. Posición de los trocares en el paciente con antecedente de cirugía anterior. Nótese la cicatriz de la cirugía previa.
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cada caso. Recomendamos no abarcar todo el estómago con el último disparo, al contrario, dejamos una pequeña parte de tejido gástrico para constatar que la carga abarque completamente la parte final e incluso deje grapas libres de tejido para asegurar una cobertura completa que, pensamos disminuirá la incidencia de fístulas a ese nivel. Se recomienda realizar un refuerzo de la línea de grapado con sutura de ProleneTM 2/0 continua de la serosa.
Rutinariamente dejamos un drenaje JP. En ningún caso se realizaron pruebas tras operatorias para comprobación de la sutura. La fig. 3 presenta el segmento de estómago resecado de uno de los pacientes.
La recuperación en todos los casos estuvo dentro del tiempo habitual visto en otros pacientes de manga. Se da asistencia para la deambulación temprana a las 3 horas. Los pacientes empiezan a
tomar líquidos el día siguiente de la cirugía. Los cinco fueron dados de alta a las 48 horas con dieta líquida. Comúnmente se retira el dren al segundo o tercer días posteriores a la cirugía.
La fig. 4 muestra un control radiográfico postoperatorio normal.
DiscusiónUn factor a tomarse en cuenta ante la indicación
de una cirugía abdominal es el antecedente de intervenciones previas.. Con cierta frecuencia los pacientes fueron sometidos a procedimientos abdominales. No obstante poco se ha escrito sobre cirugía bariátrica en abdomen previamente operado por otras causas no relacionadas a obesidad. Existen reportes de casos por re intervenciones en cirugía bariátrica por pérdida de peso insuficiente o por re ganancia [1].
Con mayor frecuencia si la cirugía inicial consistió en algún procedimiento restrictivo tal como la gastroplastia vertical y la banda ajustable [1,3]. La opción de re intervenir para revisión o conversión a otra técnica ha demostrado buenos resultados [5,13].
Varios autores optan por convertir una cirugía
Tabla . Cargas empleadas en cada caso, con tamaño en mm.
Fig. 4. Contraste oral que muestra la morfología de la manga a 6 meses de la cirugía.
CARGAS
CASO 1 CASO 2 CASO 3 CASO 4 CASO 5
45/3.5 mm 3
45/3.8 mm 8
60/3.5 mm 4 3 5
60/3.8vmm 3
60/4.1 mm 1 1
TOTAL 5 4 6 5 8
Fig. 3. Segmento resecado que corresponde al 75-80% del tamaño del estómago.
40bariatrica
únicamente restrictiva a una con componente mixto [1,5,6,10, 12]. La derivación gástrica (DG) suele considerarse como primera elección [5,6] sin mayores dificultades técnicas, a pesar de las obvias variaciones en la anatomía digestiva o adherencias de distinta magnitud.
En marzo de 2007 publicamos 150 casos con GV [4], 8% tenía una cirugía restrictiva simple previa (7% banda ajustable y 1% gastroplastia vertical tipo Mason).
En septiembre de 2008 sumaron 231 pacientes operados, 47.6% tuvieron alguna cirugía abdominal previa. Todos ellos mostraron una buena recuperación y los resultados progresivos hasta 12 meses fueron comparables a los casos en que la manga gástrica se hizo como procedimiento primario [2,4].
La Tabla II muestra la proporción de pacientes con cirugías previas de nuestra casuista.
Hemos presentado distintos casos con una o más cirugías abdominales previas mayores en los cuales las dietas, los planes de ejercicio y los fármacos no consiguieron el objetivo impuesto. Por este motivo nos enfrentados a un reto particular, desde el punto de vista técnico, al plantearnos una cirugía como medida definitiva.
En el caso del paciente con antecedente de pancreatoduodenectomía es de importancia anotar que mantenía la integridad del estómago. Esto nos permitió escoger a la GVL como la mejor alternativa,
conociendo además que el tránsito intestinal guardaba patrones fisiológicos y anatómicos casi normales. Por conservar el píloro intacto y al no haber Y de Roux, anticipamos una evolución similar a la de otros pacientes operados de GVL.
Uno de los principales obstáculos, en todos los casos, parecía la vía de acceso. Esta situación se demuestra que fue manejada sin dificultades.
La recuperación postoperatoria estuvo vigilada por nuestro equipo multidisciplinario, sin presentaron complicaciones inmediatas. La evolución fue totalmente satisfactoria en los cinco. El seguimiento más largo corresponde al primer paciente con 12 meses de control sistemático. Las tablas III a V presentan la evolución postoperatoria del peso, el IMC y el PSP, en cada caso, respectivamente.
Tabla II. Pacientes con cirugías previas.
Tabla III. Las barras corresponden a cada paciente identificadas por colores en orden secuencial. En el eje vertical se muestra el peso en Kg y en el horizontal la evolución a 1, 3, 6, 9 y 12 meses seguimiento. El primer paciente ha completado 12 meses de seguimiento.
Tabla IV. Evolución del IMC de cada paciente. El eje vertical corresponde al IMC en kg/m2 y el horizontal al tiempo en meses.
CIRUGIA Nª %
Banda gástrica 24 10,38
Gastroplastia Vertical 1 0.43
Colecistectomía 9 3,89
Apendicetomía 14 6,06
Cesárea (una o más) 18 7,79
Cirugía Ginecológica 12 5,19
Más de un procedimiento 28 12,12
Reseccion de tumor retroperitoneal
1 0,43
Cirugia de Whipple 1 0,43
Esplenectomía 1 0,43
Cirugia de Miles 1 0,43
TOTALES 110 47,61
0
20
40
60
80
100
120
0 1 3 6 9 12
1 2 3 4 5
0
10
20
30
40
50
0 1 3 6 9 12
1 2 3 4 5
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Conclusión La GVL ha demostrado ser un procedimiento restrictivo efectivo [2] en pacientes con distinto grado de obesidad asociada o no a comorbilidades. Por ser una técnica relativamente sencilla constituye una alternativa en pacientes que han tenido cirugías abdominales previas, inclusive con alteraciones significativas de la anatomía digestiva, como es el caso de la pancreatoduodenectomía en la cual la conservación del píloro no parece afectar la sobrevida en cáncer comparado con otras técnicas [7, 8,9]. Sin embargo la ventaja de preservar el píloro parece quedar demostrada por la mejor recuperación nutricional a largo plazo, menor incidencia de úlceras anastomóticas y facilidad de acceso para posteriores intervenciones como procedimientos bariátricos restrictivos o mixtos. La existencia de cirugías abdominales mayores previas fue obstáculo para la realización de GVL.
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Manolo Cortez, Glenda Herrera, Adrián Rubinof Centro Integral de Obesidad y Enfermedades
Metabólicas. CIOMET. Hospital Metropolitano, Quito.Ecuador.
Tabla V. PSP de cada paciente, mostrada en el eje vertical, en relación a la evolución en meses en el eje horizontal.
010203040506070
0 1 3 6 9 12
1 2 3 4 5
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La obesidad ha sido considerada, en los últimos años, como una verdadera pandemia. El impacto de la cirugía bariátrica en las alteraciones metabólicas de los pacientes obesos ha sido descrita ya hace algunas décadas, sin embargo en los últimos años ha tomado un nuevo impulso, tomando en cuenta que la mayoría de los pacientes obesos con diabetes mellitus tipo II dejan de requerir medicamentos para esta enfermedad posterior a habérseles realizado un procedimiento bariátrico. Se ha abierto un nuevo campo de investigación de los eventos fisiopatológicos de esta enfermedad y de cómo se ven éstos alterados por los distintos procedimientos quirúrgicos para el control del peso1. En el paciente obeso se ha demostrado alta prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), hipertensión arterial y dislipidemia [1,2].
Estas patologías comparten la característica de la insulinorresistencia y forman parte del síndrome metabólico, actualmente reconocido como predictor de enfermedad cardiovascular precoz2. También se ha demostrado que la disminución del peso corporal puede mejorar o disminuir la severidad de aquellas patologías, que cuando se encuentran en un paciente obeso se las reconoce como
comorbilidades metabólicas de la obesidad. En los obesos de alto grado (III), la cirugía bariátrica es el único método que permite una importante reducción del exceso de peso en corto tiempo [3]. Papapietro [4] informa que después de la cirugía bariátrica con derivación gástrica, las comorbilidades metabólicas de la obesidad, precozmente, experimentan mejoría o resolución. En esta serie, el porcentaje de resolución fue de 97% en DMT2, 88% en dislipidemia y 52,6% en HTA. La significativa reducción del exceso de peso y de la resistencia insulínica son importantes factores que participan en los cambios observados. Además del beneficio observado en las comorbilidades. Por otro lado, dentro del manejo de la cirugía metabólica es importante considerar el manejo multidisciplinario en el tratamiento de la diabetes mellitus y enfermedades metabólicas, que causan y afectan emocionalmente la vida emocional, familiar, laboral, social y económica del paciente con o sin obesidad. Por lo que es importante evaluar psicológicamente a los pacientes tanto en la fase prequirúrgica como postquirúrgica, por lo que se han postulados algunos aspectos que son relevantes para la valoración [5].
I. Entrevista psicológica prequirúrgica Se sugiere tener de 2 a 3 entrevistas previas a la
cirugía de 45 a 60 min. Uno de los puntos importantes de mantener y establecer un buen rapport (empatía) tanto con el paciente como con su familia, ya que es fundamental para lograr el éxito en esta primera parte de la entrevista, y así poder recabar, obtener información y tener una adecuada adherencia al tratamiento y al equipo multidisciplinario. Es importante que el paciente narre la historia de su enfermedad (obesidad, diabetes u otra), ya que es un punto clave debido a que esto le puede ayudar a hacer conciencia de su propia evolución, logrando de esta manera una mayor conciencia de su enfermedad [5]. Por otro
IFSO - CAPITULO LATINOAMERICANOMEXICO
El papel del psicólogoen la cirugía metabólica
43bariatrica
lado, la motivación es otro de los aspectos fundamentales a valorar en la entrevista, ya que la mayoría de los pacientes ven a la cirugía bariátrica como una solución mágica a su enfermedad y, por lo tanto, sus expectativas hacia la cirugía son muy irreales y su compromiso hacia el cambio es nulo. Por lo cual, nuestro papel en este punto es aclarar las expectativas, metas y objetivos que tiene el paciente acerca de la cirugía, así como proporcionarle información clara y concisa sobre el tipo de cirugía al que desea someterse5.
Se considera muy útil saber quién lleva o acompaña al paciente a su cita, esto con la finalidad de saber de quién es el interés por el tratamiento y las ganancias que hay detrás de esto. El género del paciente ha sido un aspecto sobresaliente, porque, aunque no se puede generalizar, se ha encontrado que los hombres y las mujeres suelen tener objetivos o expectativas distintas de la cirugía. Así mismo, se debe considerar que la mayoría deestos pacientes no logra identificar y percibir la cantidad de lo que come, por lo cual es necesario conocer las conductas y sintomatología de los distintos trastornos de la conducta alimentaria para descartarlos o identificarlos y ayudar al paciente a ser más consciente de los mismos [5,6]. La importancia de los factores psicológicos en el desarrollo y mantenimiento de la enfermedad son claros, por lo cual la psicóloga debe explorar desde su desarrollo psicoemocional, su entorno social y familiar, así como también la representación psíquica consciente e inconsciente que tiene de su propio cuerpo, de su autoestima y su autoimagen [7-9]. Por ello es necesario evaluar qué tipo y de qué manera su obesidad ha repercutido física, emocional, sexual
y socialmente, ya que al tener dificultades en cualquiera de estos aspectos en ocasiones los lleva a buscar la cirugía, como una forma de solucionar sus problemas. Los hábitos alimenticios son otro aspecto necesario y se debe identificar bajo qué circunstancias y con qué frecuencia el paciente come, su grado de impulsividad y su tolerancia a la frustración, así como los hábitos alimenticios familiares y la red de apoyo con la que cuenta para hacer cambios en la conducta alimentaria [10,11].
Así mismo, es básico tener conocimientos acerca de la psicopatología para poder identificar y lograr un diagnóstico acertado. Se debe evaluar si el paciente o su familia han tenido antecedentes psiquiátricos y han estado en un tratamiento psicológico o psiquiátrico, así como hospitalizaciones previas en cuanto a su salud mental [11-13].
La psicóloga debe informarle al paciente sobre el proceso de la cirugía y la importancia del acompañamiento psicológico y del resto del equipo multidisciplinario, así como informar al paciente de los objetivos del acompañamiento o de la psicoterapia, para que entienda la importancia del seguimiento. Se ha demostrado que un proceso terapéutico previo a la cirugía da un mejor pronóstico a corto, mediano y largo plazo.
En resumen los puntos que se consideraron necesarios a indagar son: 1. Ficha de identificación (nombre, edad, estado
civil, ocupación, escolaridad, etcétera) 2. Historia de inicio y evolución de su obesidad,
así como la variación de peso en las distintas etapas de su vida
3. Motivo de consulta 4. Expectativas, metas y objetivos 5. Entorno familiar (de origen y nuclear) 6. Estilo de vida 7. Disposición al cambio 8. Redes de apoyo (sociales, laborales, familiares,
etcétera) 9. Autoconcepto 10. Sexualidad (género, rol y genitalidad) 11. Historia de hábitos alimenticios (trastornos de
alimentación, trastornos por atracón…) 12. Identificar qué tipo de alimentos prefiere el
paciente [5].
Se han establecido algunas contraindicaciones psicológicas a evaluar en el paciente antes de la
44bariatrica
Cirugía Metabólica, con la intención de que el candidato vaya lo mejor preparado emocionalmente a la intervención y sino llevar a cabo una preparación previa.
II. Contraindicaciones absolutas y relativas para la cirugía bariátrica
Generalmente al hablar de contraindicaciones relativas y absolutas existe una fuerte polémica al respecto, sin embargo hemos tratado de identificar algunas de éstas con la finalidad de dar un mejor manejo al paciente. Y, en caso de ser necesario, posponer la cirugía, ya que si no se consideran estas contraindicaciones, el paciente y su familia pudieran tener un riesgo psicológico mayor. Por lo tanto, las contraindicaciones deberán tomarse con reserva y se recomienda también comentarlas con el grupo multidisciplinario [10-15].
a) Contraindicaciones absolutas •Pacienteensituacióndecrisisemocional
actual (rompimiento emocional, duelo(s) reciente(s), etcétera).
•Trastornospsiquiátricos(esquizofrenia,manía,trastorno bipolar, depresión severa, intento de suicidio reciente, etcétera).
•Situacionesderiesgo:consumodealcoholy/odrogas, trastornos de la alimentación, trastornos por atracón, retraso mental profundo, que la decisión de la cirugía no sea por propia voluntad del paciente.
•Pocoapoyodepartedesuentornosocialyfamiliar,o ellos son los que quieren que el paciente se opere [5,16,17].
b) Contraindicaciones relativas •Entornofamiliardesfavorable(disfuncional).•Duelospasadosnoelaborados,divorcio,
intentos de suicidio previos. •Historiapreviadebulimia(porlomenos1año
de remisión). •Historiapreviadeusooabusodealcoholy/o
drogas (a valorar). •Identificarlasgananciassecundariasalrededor
de la enfermedad5. •Queelpacienteconsiderelacirugíacomola
“varita mágica” y la solución a todos sus problemas relacionados con su entorno en general [16-18].
Ante alguna de estas contraindicaciones, la cirugía no procede hasta que el paciente sea sometido a un tratamiento psicofarmacológico y/o psicoterapéutico breve [12,18,19].
III. Evaluación postquirúrgica. La evaluación psicológica postquirúrgica y
seguimiento del paciente La evolución del paciente que se somete a
cirugía bariátrica presenta las siguientes etapas, que no necesariamente se restringen a un tiempo determinado; sin embargo se describen con un tiempo promedio para poder marcar un parámetro de referencia. 1) Fase postoperatoria inmediata (hospitalización). El vínculo comienza a establecerse en las entrevistas de valoración prequirúrgicas, sin embargo, se consideró que un momento clave es la visita hospitalaria durante la estancia postquirúrgica. Posteriormente, se sugirió definir un promedio de 12 sesiones de seguimiento que cada psicóloga distribuirá conforme a las necesidades de cada paciente, dejando abierto que el paciente que requiera psicoterapia entre a dicho tratamiento con sesiones semanales [4,12,13,20].
2) Fase postquirúrgica intermedia.(15 días a 1 mes, el tiempo es variable de acuerdo a cada paciente). Se deben evitar el síndrome hospita-lario, la sensación de enfermedad, la ansiedad que presentan generalmente los pacientes con comorbili-dades, por lo que se vuelve un buen momento impor-tante para vincular al paciente al apoyo psicológico [5,
12,20].
3) Fase postquirúrgica tardía: a) Cambio de hábitos relacionados con los alimentos. (1 a 3 meses) El comer, ahora se vuelve molesto por la restricción en cuanto a calidad, cantidad y horarios de los alimentos. b) Manejo de sus relaciones de pareja, familia, trabajo y contexto social El paciente deberá desarrollar habilidades para autocuidarse y alejar a toda aquella persona que quiere sabotearlo y aprender a establecer límites en su alimentación y cuidado, permitiéndole hacerse responsable del cui-dado de su enfermedad y cirugía. c) Tiempo adecua-do para realizar el seguimiento del paciente Se con-sensó que un año es tiempo adecuado para acom-pañar al paciente, favoreciendo un nuevo manejo de
45bariatrica
conductas y emociones, independiente a los casos que requieran una psicoterapia más prolongada para superar conflictos y dinámicas específicas [5-12]. BMI-2012,2.3.12 (150-153) www.bmilatina.com Diciembre 2012 OA 153
Conclusiones Consideramos que al existir diversos factores
psicológicos involucrados, tanto en el periodo pre-quirúrgico como la evolución postquirúrgica, por lo que es importante resolver estos aspectos para una mejor adaptación del paciente a su entorno familiar, social, laboral y sexual y así poder aprender a vivir con un mejor estilo de vida y cambiar conductas auto-agresivas y dañinas que le afectaban su salud y calidad de vida en general. También es importante cambiar hábitos alimenticios y conocer más sobre su alimentación, por lo que es muy recomendable que en el rol del psicólogo exista la psico-educación para su cuidado general.
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Ríos Martínez BP Hospital Ángeles del Pedregal Hospital, México
www.blancarios.com [email protected]
Publicado en: BMI-2012,2.3.12 (150-153) www.bmilatina.com Diciembre 2012 OA 150
Mensaje del PresidenteCMCOEM 2013-2015
Estimados amigos:Es para mi un honor presidir con orgullo, lealtad
y compromiso, la rectoría de nuestro Colegio, durante el bienio que hoy inicia.
Recibo una organización, que ha consolidado, indudablemente, su madurez y fortaleza, a pesar de las adversidades, los descréditos y el escepticismo que durante su corta vida, ha enfrentado.
Adquiero la responsabilidad de dar continuidad a los diversos programas y proyectos, iniciados por quienes me han precedido en consejos directivos anteriores, y me comprometo a que en ningún momento permitiré que el desánimo detenga el desarrollo y la proyección que la asociación ha adquirido hasta ahora, con logros tan importantes, como la certificación de especialistas que realizan cirugía con altos estándares de calidad y seguridad en el país, y el reconocimiento, en breve, de esta
práctica por las autoridades nacionales de salud; nuestra plataforma educativa; los centros de adiestramiento para nuevos cirujanos bariatras, etc.
Los objetivos principales de la gestión, soportados en la educación médica continua y la difusión de los logros y alcances del Colegio ante la sociedad, están vigentes:
Fortalecer el Colegio como institución rectora de la cirugía bariátrica en el país.
Elevar la calidad de la cirugía de obesidad en México, para beneficio de nuestros pacientes.
Me permito invitarlos, a todos y cada uno de ustedes, a sumarse a este esfuerzo, con la seguridad de que con sus aportaciones, trabajo y entusiasmo, lograremos juntos el crecimiento constante, exitoso y merecido, del Colegio Mexicano de Cirugía para la Obesidad y Enfermedades Metabólicas, A.C.
Dr. Jorge Lazo de la Vega Espinoza. Presidente CMCOEM 2013-2015
Dr. Jorge Lazo de la Vega Espinoza
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ResumenIntroducción y objetivos: La cirugía bariátrica es actualmente considerada una cirugía metabólica, ya que permite la mejoría e incluso resolución de las alteraciones metabólicas asociadas con la obesidad, reduciendo de esta manera el riesgo cardiovascular. El objetivo del trabajo es evaluar las variaciones de la hiperinsulinemia a los seis meses de practicada gastrectomía en manga. Métodos: Estudio retrospectivo de 132 pacientes (90 mujeres y 42 hombres) con una edad promedio de 38.67+- 12.2, con un IMC promedio de 38.43 +-6.26, sometidos a gastrectomía en manga de enero a diciembre del 2012 en la Clínica de día Avendaño. De este grupo de pacientes 36 (27.27%) presentaron hiperinsulinemia, solo 14 de ellos tuvieron controles de insulina a los seis meses de la intervención.
Se dividieron a los pacientes de acuerdo al IMC en tres grupos. Grupo I IMC de 28.5 a 35, Grupo II IMC de 35.1 a 40 y Grupo III IMC > a 40.1 Resultados: A los seis meses el 100% de los pacientes controlados mostró normalización de los niveles de insulina. Conclusión: La gastrectomía en manga es un método eficaz para el control de las alteraciones metabólicas que se asocian a la obesidad. Es una cirugía segura, debido a que el porcentaje de complicaciones es bajo en manos experimentadas.
AntecedentesLa hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina
se encuentran presentes en la gran mayoría de pacientes con obesidad, siendo ambas consideradas factores de riesgo cardiovascular . El ser humano no solamente come para mantener el principio de regulación de sus depósitos energéticos corporales, sino también por efecto placentero y de
recompensa que produce el comer (1). La preferencia de alimentos se basa en sus características sensoriales, estudios demuestran que la presencia de grasa, azúcar y sodio aumentan las propiedades del alimento, estimulando su sobreconsumo (consumo hedónico); además de estos estímulos, el ser humano está expuesto permanentemente a estrés, ya sea psíquico o físico, el cual activa el sistema nervioso simpático y el eje hipotálamo-hipofisis-adrenal, aumentando los niveles de noradrenalina y de cortisol, los que estimulan los receptores celulares del tejido adiposo visceral.(2) Este tejido adiposo induce la liberación de ácidos grasos libres al sistema portal, lo que estimula la gluconeogénesis hepática e inhibe la captación de glucosa del músculo. Producto de esto aumentan los niveles de glicemia plasmática, lo que estimula al páncreas y provoca un incremento de insulina plasmática, configurándose de esta manera el denominado Síndrome Metabólico.(1-2)
Efecto antidiabético de la gastrectomía en manga
Los efectos antidiabéticos aparecen rápidamente antes de que haya una pérdida de peso significativa.(3)
Al alta postoperatoria, los pacientes disminuyen o suspenden el requerimiento de insulina o de hipoglicemiantes orales y al quinto día post operatorio ya presentan una respuesta a la insulina comparable a las del post operatorio de los 6 meses.(5) Existen dos teorías que avalan este evento, la primera es la mejoría de la función de las células beta, producida por la disminución de la glucotoxicidad, y la segunda es la disminución especialmente a nivel hepático de los ácidos grasos con lo que disminuye la resistencia insulina asociada a la esteatosis hepática (4-5-6). El aumento de la sensibilidad a la insulina es debido en parte al
Evolucion de la hiperinsulinemia en pacientes sometidos a manga gastrica
IFSO - CAPITULO LATINOAMERICANOPERU
48bariatrica
incremento de la adiponectina que se observa al disminuir el tejido adiposo. Esto se produciría por la disminución de la masa grasa abdominal.
Estudios demuestran que los efectos a largo plazo dependen más de un buen control glicémico pre operatorio que de la técnica Bariátrica misma.(7)
Se ha observado que técnicas Bariátricas como el Bypass gástrico y la banda gástrica pueden reducir el consumo hedónico de los pacientes obesos, reduciendo así la alta ingesta calórica provenientes de azucares,(8-9) de esta manera la cirugía Bariátrica está asociada a remisión completa o mejoría de la hiperinsulinemia o diabetes.(5-10)
La Gastrectomía en manga ha incrementado su prevalencia desde el 2008 hasta la actualidad posicionándose mundialmente como una opción de cirugía Bariátrica.(11) Este incremento de la prevalencia ha dado como resultado diversos estudios de esta técnica bariatrica, donde se describe que la pérdida del exceso de peso de uno a 4 años post operatorios, son estadísticamente iguales que los de cirugías más invasivas como el By-pass gástrico.(12-13-14)
A fin de evaluar las variaciones de la hiperinsulinemia en pacientes sometidos a Gastrectomía en manga se revisan las historias de pacientes sometidos a manga gástrica de enero a diciembre del 2012, en el Centro Médico Avendaño.
Material y métodosEstudio retrospectivo de pacientes sometidos a
manga gástrica entre enero a diciembre 2012. En este periodo 132 pacientes (42 hombres y 90 mujeres) fueron sometidos a gastrectomía en manga con un IMC promedio de 38.43 +- 6.26 y una edad promedio de 38.67+- 12.2
Se distribuyeron a los pacientes en tres grupos de acuerdo al IMC:
Grupo I IMC 28.5-35Grupo II IMC 35.1-40Grupo III > 40.1Se consignan datos de edad, sexo, IMC, grado
de obesidad según OMS, niveles de insulina pre operatorios, tratamiento de hiperinsulinemia, en el control a los seis meses se registra peso alcanzado, IMC y niveles de insulina.
Se consignan los términos de “mejoría de la hiperinsulinemia” si se mantienen los valores en límites normales con menor medicación y de “resolución de la hiperinsulinemia” si se mantienen
valores en límites normales sin medicaciónTodos los pacientes fueron evaluados por un
equipo multidisciplinario que incluyen cirujanos, nutricionistas, psicólogos y recibieron un plan de alimentación personalizado pre y post cirugía.
El seguimiento de los pacientes fue irregular ya que todos los pacientes no asistieron a su control a los seis meses y solo se obtuvieron datos de insulinemia en el 38% de ellos.
Se consigna el porcentaje de complicaciones.
ResultadosEntre enero a diciembre del 2012 se realizaron
132 cirugías de manga gástrica, 42 hombres y 90 mujeres con una edad promedio de 38.67 +- 12.2 años.
El índice de masa promedio fue de 38.43+- 6.26Aproximadamente un tercio de los pacientes
(34.08%) presentaban algún tipo de compromiso del metabolismo glucémico, (hiperinsulinemia 27.27 % y DM 6.81) (ver gráfico 4)
La hiperinsulinemia se distribuyó de acuerdo a los grupos asignados por IMC de la siguiente forma:
Grupo I 5 pacientes 13.89 % Grupo II 11 pacientes 30.55 % Grupo III 20 pacientes 55.56 % De los 36 pacientes con hiperinsulinemia pre
operatoria, solo 14 cumplieron con el control a los seis meses (ver tabla 2).
El análisis de este grupo de pacientes mostró en todos ellos una normalización de los niveles de insulina a los 6 meses, observándose una mayor disminución en el grupo I 87.1+-4.8. En este grupo también se observó una normalización del IMC 21.05+-3.6 y un mayor porcentaje de pérdida de peso 34.11+- 11.27
49bariatrica
Se sometieron a Gastrectomía en manga mayor cantidad de mujeres (90) que hombres (42), a pesar de ello, el grupo III, que representa mayor IMC, está compuesto por más hombres (22) que mujeres (21).
ConclusionesLa cirugía bariátrica es actualmente considerada
una cirugía metabólica, ya que permite la mejoría e incluso resolución de las alteraciones metabólicas asociadas con la obesidad, reduciendo de esta manera el riesgo cardiovascular.
En nuestro estudio se observa una resolución de la hiperinsulinemia a los 6 meses en todos los pacientes.
No hubo en nuestros pacientes estudiados alguna complicación post operatorio.
La gastrectomía en manga es una cirugía segura, debido a que el porcentaje de complicaciones es bajo en manos experimentadas.
Se observan dos limitaciones en nuestro estudio en primer lugar el número realmente pequeño de la muestra ya que los pacientes no presentaron adherencia al tratamiento. En segundo lugar la data presentada corresponde a un solo centro quirúrgico. Se requieren estudios multicéntricos con una muestra mayor para poder confirmar nuestros hallazgos.
El porcentaje de pacientes seguidos en nuestra muestra aún a corto plazo (seis meses) es bajo, por lo que se requieren estudios más prolongados para determinar la consistencia de estos resultados a largo plazo.
Tablas y gráficos
CARACTERISTICAS PREOPERATORIO
Edad 38.67
Sexo (H/M) 42/90
IMC promedio 38.43
Grupo I IMC 28.5-35 47 3H-44M
Grupo II IMC 35.1-40 42 16H-26M
Grupo III IMC40.1 a + 43 22H- 21M
N Pacientes Valores preop Valores post op % disminuciónGrupo I 2 (H0-M2) 32.34 +- 4.18 4.27+- 2.09 81.10-+4.8Grupo II 4H4-M0) 33.13+- 7.28 6.51+- 3.99 81.19+- 5.46Grupo III 8 (H7-M1) 36.18+- 15.98 10.89+- 6.43 71.74+- 11.87
N Pacientes Valores preop Valores post op % disminuciónGrupo I 2 (H0-M2) 32.34 +- 4.18 4.27+- 2.09 81.10-+4.8Grupo II 4H4-M0) 33.13+- 7.28 6.51+- 3.99 81.19+- 5.46Grupo III 8 (H7-M1) 36.18+- 15.98 10.89+- 6.43 71.74+- 11.87
N Pacientes Valores preop Valores post op % disminuciónGrupo I 2 (H0-M2) 32.34 +- 4.18 4.27+- 2.09 81.10-+4.8Grupo II 4H4-M0) 33.13+- 7.28 6.51+- 3.99 81.19+- 5.46Grupo III 8 (H7-M1) 36.18+- 15.98 10.89+- 6.43 71.74+- 11.87
Tabla 1. Características basales de los pacientes
Tabla 2. De los 36 pacientes con hiperinsulinemia, solo 14 ( 38.88%) tuvieron control bioquímico a los 6 meses:
Tabla 3. Disminución de peso post gastrectomía en manga, en pacientes con controles de insulina pre y post operatorios N: 14
Tabla 4. Disminución de IMC post gastrectomía en manga, en pacientes con controles de insulina pre y post operatorios N: 14
Grafico 1
Grafico 2
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Grafico 3
Grafico 4
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Autores:Gustavo Salinas, Cirujano Bariatra,
Director Médico Clínica de Día AvendañoMaría Luisa Bardelli, Cardióloga,
Médico Asistente Clínica de Día AvendañoPaola Dongo, Cirujano Bariatra,
Médico Asistente Clínica de Día Avendaño
Dr. Gustavo Salinas Sedo
Perfil profesional- Egresado de la Univ. Nacional Mayor de San
Marcos, Facultad de Medicina Humana (1980).
- Especialidad de Cirugía General en la Universidad Mayor de San Marcos, sede Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - Essalud (1981-1984)
- Pionero en Cirugía Laparoscópica en el Perú, Cirugía Bariátrica, mayor experiencia en Cirugía Toracoscópica (Sudor de manos, axilas, pies); Litotricia Biliar, manejo de RITA (Radiofrecuencia en Ablación de Tumores)
- Profesor de Ultrasonido en Cirugía en el 9th World Congress of Endoscopic Surgery - 6th Latin American Congress of Endoscopic Surgery - 13th Mexican Congress of Endoscopic Surgery realizado en Cancún (México) febrero del 2004.
- Primer Cirujano Endoscopista que colocó el Balón Intragástrico en el Perú.
- Profesor en Cirugía Mayor Ambulatoria contando con la Casuística más grande de NOTES Transgástrico de la Vesícula Biliar.
Cargos desempañados- Jefe del Servicio de CirugÌa del Hospital María
Auxiliadora.- Director de la Revista de Endoscopía
Quirúrgica (1998).- Director de la Clínica Maison de Santé del Sur
(1998).- Cirujano Titular del Staff Médico de la Clínica
San Pablo (1992) y Clínica San Borja (2001).- Director Médico de la Clínica de Día Avendaño
(1er Centro Privado de Cirugía Ambulatoria) 2004.
- Director Médico de la Clínica Bariátrica (Mayor casuística en Cirugía Bariátrica en GASTRECTOMIA EN MANGA con 0% de mortalidad y 0% fistulas).
Equipamiento médico quirúrgicoEl Dr. Gustavo Salinas Sedó, FACS, utiliza el
ultrasonido en Consulta Externa por ser parte del examen clínico en nuestros pacientes asimismo en Sala de Procedimientos y el 1er ecógrafo laparoscópico en el Perú.
Pioneros en la Adquisición del RITA (Radiofrecuencia en Ablación de Tumores), 1er Endoscopio Excera Olympus (doble canal), Force Triad, Endo Eye. Storz Image I.
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Sociedades- Cirujano General, Laparoscopista,
Endoscopista, Ecografista y Bariátrico.- Miembro Fundador y Past-President (2007-
2008) de la Sociedad Peruana de CirugÌa LaparoscÛpica. (SPCL).
- Miembro Fundador de la Asociación Latinoamericana de Cirujanos Endoscopistas (ALACE).
- Miembro Fundador y Vice-Presidente de la Asociación Peruana de Cirugía Bariátrica (APCB).
- Miembro Activo IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity).
- Miembro Activo ISSS (International Society of Sympathetic Surgery).
- Miembro Activo EATS (European Association for Translumenal Surgery).
- Miembro Activo de SAGES (Society American of Gastrointestinal Endoscopic Surgeons),USA
- Fellow del ACS (American College of Surgeons), USA.
- Fellow en ColoproctologÌa (Texas) USA.
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Curso-Taller: "Abordaje Transdisciplinario de la Cirugía Bariátrica"(Equipo del Hospital Británico)
Nuestros agradecimiento a:- Lic. Clarisa Reynoso, Lic. Mariana Quinn y la
Dra Juliana Gómez, por el excelente nivel de capacitación durante el Curso.
- Mónica Villareal de BARIATRICA REVISTA, quien participo en calidad de invitado especial y nos contó en primera persona su experiencia como paciente bariátrico, el cual enriqueció notablemente la cursada, un relato muy emotivo y lleno de calidez humano.
- NAJ Consultores (Lic. Nerella Garcia) por habernos acompañado durante este año.
- Lic. Rosana Araujo (Responsable de RR HH), quien se encargo de llevar a cabo la organización de dicho evento.
Felicitaciones también a todos los participantes, los esperamos el próximo año.
Lic. Samanta Galuppi (Directora) Lic. José María Díaz (Comunicación y Difusión)
ESTIMADOS AMIGOS DE CENTRO ARGENTINO DE CAPACITACION PROFESIONAL:
Lic. Samanta Galuppi (Directora) Lic. José María Díaz (Comunicación y Difusión)Lic. Rosana Araujo (Recursos Humanos)
Les agradecemos haber elegido nuestros espacios y nuestra BARIATRICA Revista para dar a conocer su propuesta de trabajo y los cursos que realizan.
Fue un placer para nosotros poder participar activamente del Curso-Taller ¨ Abordaje Transdisciplinario de la Cirugía Bariátrica¨ durante el mes de noviembre pasado.
Disfrutamos mucho, aprendimos mucho, crecimos mucho.
MONICA VILLARREALWALTER VEGA.
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Profesores NacionalesDr. César A. De León (Presidente APOCIB)Dr. Enrique Mendoza (Decano Fac. Medicina U.P.)Dr. Eliecer TelloDr. Ramiro Da SilvaLcda. Johana SiriasDr. Alejandro Arosemena
Dr. Luis J. CárdenasDr. Eddy CabreraDr. Rafael DíazDr. Eliecer CherigoLcda. Aurora M. de CarlesDr. Eduardo UrriolaDra. Ilma De LeónDra. Itzel VelázquezLic. Habid Montenegro.Dra. Cecilia Guerra (Coordinadora Nacional Clínica de Heridas)Dra. Lía RileyDr. Jorge Puerta (Coordinador Unidad Píe Diabético. Cirugía General C.H.M.)Dra. Anabel FloresLic. Miguel Espinosa Dr. Antonio Diaz Bonilla
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