Edicion especial

Ao 2 - N 008 - Diciembre de 2013Medio de difusin del universo baritrico

XIX CongresoArgentino de Nutricin II Congreso AspectosPsicolgicosde las Obesidades

CONGRESOS

CBSJBUSJDBGZk^hiV

EN ESTA EDICIONEDITORIAL

NOTICIAS Y SOCIEDAD

Nutricin responsable: evidencias para la accin

NOTICIAS Y SOCIEDAD

II Congreso Psicologa de las Obesidades

IFSO - CAPITULO LATINOAMERICANO - ARGENTINA

Embarazo post by pass gstrico

IFSO - CAPITULO LATINOAMERICANO - BOLIVIA

La ciruga de revisin baritrica

IFSO - CAPITULO LATINOAMERICANO - BRASIL

Tcnica de plicatura gstrica

IFSO - CAPITULO LATINOAMERICANO - CHILE

Gastrectoma en manga transumbilical con tcnica simplificada

IFSO - CAPITULO LATINOAMERICANO - COLOMBIA Necesidades nutricionales especficas despus de la ciruga baritrica

IFSO - CAPITULO LATINOAMERICANO - ECUADOR Gastrectoma vertical laparoscpica en pacientes con ciruga mayor abdominal previa

IFSO - CAPITULO LATINOAMERICANO - MEXICO El papel del psiclogo en la ciruga metablica

IFSO - CAPITULO LATINOAMERICANO - PERU Evolucion de la hiperinsulinemia en pacientes sometidos a manga gastrica

NOTICIAS Y SOCIEDAD

Abordaje transdisciplinario de la ciruga baritrica

3468

12 15

202537424753

IFSO Captulo Latinoamericano

Debates y consensosen el tratamiento de las obesidades y

enfermedades metablicas

Un broche de oro a casi dos aos de esfuerzo de quienes pensamos y realizamos

BARIATRICA Revista.

En este nmero especial tratamos de reflejar el trabajo de la mayora de las

Sociedades de Ciruga Baritrica de nuestro continente.

Esperamos haberlo logrado y es nuestra intencin abrir a cada Sociedad y cada

profesional estas pginas para que difundan su labor.

Tambin es la ltima edicin del ao 2013.Ao intenso, lleno de Congresos, Jornadas;

Cursos a los que asistimos e intentamos dar a conocer.

Sentimos que estamos en pleno crecimiento. Nos gusta esa sensacin.

Finalmente queremos hacer llegar a cada uno de nuestros suscriptores y lectores los

mejores deseos de un 2014 pleno de realizaciones y avances.

Tenemos un objetivo comn, la mejor calidad de vida para millones de personas que

padecen obesidad o diabetes2. Sigamos juntos.

MONICA VILLARREALEditora Responsable

WALTER VEGA Director Creativo

editorial

4bariatrica

El XIX Congreso Argentino de Nutricin Nutricin responsable: evidencias para la accin tuvo lugar en la ciudad de Mar del Plata los das 6 al 9 de noviembre. Incluy conferencias, simposios, talleres y un juicio oral a la evidencia cientfica, a cargo de destacados profesionales nacionales y extranjeros. Cont con una concurrencia de 2000 asistentes aproximadamente, en su mayora mdicos y Lic. en Nutricin.

El grupo de trabajo de la SAN organiz un Simposio que cont con la concurrencia de un gran nmero de participantes del Congreso. Bajo el ttulo Ciruga baritrica: ms que un cambio de peso, cont con la coordinacin de la Dra. Ana Mara

Cappelletti y la secretaria fue la Lic. Mnica Coqueugniot. Se desarrollaron los siguientes temas: Abordaje clnico, a cargo de la Dra. Mara Graciela lvarez; Manejo y resolucin de la diabetes tipo 2, a cargo de la Dra. Marianela Ackermann; Abordaje nutricional, a cargo de la Lic. Natalia Pampilln y Abordaje psicolgico, a cargo del Dr. Emilio Hidalgo.

Un resumen de lo expuesto se adelanta a continuacin:

La obesidad severa disminuye la expectativa de vida y altera su calidad en forma significativa. Se asocia a alteraciones metablicas como diabetes tipo 2 (DM2) hipertensin arterial y dislipemia, y a trastornos mecnicos e inflamatorios tales como el

NOTICIAS Y SOCIEDAD

Nutricin responsable:evidencias para la accin

5bariatrica

sndrome de apnea obstructiva del sueo, miocardiopata y osteoartritis de rodilla y cadera, aumentando, adems, la incidencia de ciertos tumores.

La ciruga baritrica logra la disminucin de peso y su mantenimiento en el largo plazo y corrige las comorbilidades asociadas a la obesidad, en especial la DM2. En estos pacientes la ciruga tiene como

objetivo lograr la remisin completa de la enfermedad, con glucemias

6bariatrica

II Congreso Aspectos Psicolgicos de las Obesidades. Estrategias Teraputicas. La problemtica del hambre.8va Jornada Interdisciplinaria de Obesidad, Anorexia Nerviosa yBulimia. Organizado por el Hospital Carlos G. Durand.13 y 14 de diciembre 2013 Sede APdeBA

Este ao consideramos fundamental para nuestro Congreso pensar y concientizarnos acerca de la Crisis Alimentaria Mundial, con especial inters en la Argentina. Hemos tenido el placer de escuchar a distinguidos profesionales -tanto nacionales como extranjeros- disertar acerca de la problemtica del hambre; los trastornos alimentarios; obesidades y las enfermedades asociadas: diabetes, hipertensin, cardiovasculares, etc; los abordajes, estrategias e

intervenciones teraputicas utilizadas; el nuevo paradigma de la No Dieta; las cirugas bariatricas; la danza terapia; la psicoterapia de grupos; la eficacia del Hospital de da; la importancia del compromiso del grupo familiar; los abusos sexuales y la violencia; los criterios diagnsticos; los talleres de sensorialidad, etc.

El titulo de ste congreso no fue azaroso. No hay una sola obesidad. Estamos frente a una enfermedad compleja, multi-causal, en ascenso. Las estadsticas demuestran que estamos frente a una pandemia. Abordamos muchos temas. Sin embargo, creemos que el espritu de este Congreso fue integrar los abordajes de los psiclogos, nutricionistas, mdicos cirujanos y psiquiatras en el tratamiento de las obesidades y trastornos

NOTICIAS Y SOCIEDAD

II Congreso Aspectos Psicolgicosde las Obesidades

Dra. Monica Katz

7bariatrica

alimentarios, tal como lo hacemos en la prctica: trabajando de manera interdisciplinaria y centrndonos en la singularidad subjetiva del paciente.

Los disertantes coincidieron en la necesidad de trabajar juntos. Esa palabra maravillosa que permite que crezcamos y avancemos. Slo as podremos seguir ayudando a todas las personas que se acercan a las instituciones, hospitales pblicos o consultorios privados esperando un encuentro humano, profesional y responsable.

Otro de los ejes centrales del congreso fue la visin de la definicin de salud de la OMS, entendida como un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente cmo la ausencia de

enfermedad. Adems de contar con la participacin de excelentes disertantes, pensamos en la importancia de poner luz donde hay oscuridad.

El congreso se destac tambin, por entrelazar el arte, la salud, laactividad fsica, la solidaridad y el humor; ingredientes fundamentales para la cura de las patologas alimentarias. Hemos realizado un Espectculo artstico a beneficio, en el cual participaron pacientes concurrentes del Taller de Danza terapia del servicio de Trastornos alimentarios del Hospital Durand; Profesionales del Hospital Durand; la banda Blues del sur y la escuela de tango DNI. Donamos alimentos no perecederos. Por ltimo, cerramos el Congreso realizando una actividad al aire libre denominada Bailando por un peso saludable, que se desarroll en los lagos de Palermo, junto al rea de plazas activas del Gobierno de la Ciudad.

Aprovechamos esta oportunidad para agradecer a APdeBa, a los excelentes disertantes y a todos aquellos que participaron y colaboraron en el armado del show y en las diferentes actividades. Tambin agradecemos al colegio Las Esclavas del Sagrado Corazn de Jess por su solidaridad prestndonos el maravilloso teatro donde se desarrollo es espectculo.

Los esperamos en el prximo congreso.Lic Maria Teresa Panzitta Presidente.

Lic Pilar Rodriguez Comit organizadorLic Julieta Otalora Comit organizador.

Lic. Maria Teresa Panzitta

Dr. Daniel Caia

Dr. Oscar Brasesco

8bariatrica

IFSO - CAPITULO LATINOAMERICANOARGENTINA

HiptesisEl embarazo en mujeres obesas es considerado

de alto riesgo, debido a su fuerte asociacin con macrosoma fetal, malformaciones congnitas, hipertensin gravdica, preeclampsia, diabetes gestacional, abortos espontneos e incremento de la tasa de cesreas.

Elbypassgstrico(BPG)podradisminuirelnmero de dichas complicaciones mediante la reduccin del peso y comorbilidades maternas.

ObjetivosComparar resultados de embarazos pre y post by

pass gstrico.

Materiales y mtodosEstudio descriptivo con datos recolectados

prospectivamente.

Desde marzo del 2.003 a enero 2013 se haban realizado 6.646 BPG.

Y tenamos un registro de 227 embarazos en 208 pacientes.

20deestaspacientescon2embarazopostBPG

6gemelares 60 pacientes tuvieron embarazos pre y post-

BPG y esta poblacin fue objeto de nuestro estudio.

Valores promedio en las mujeres Pre BPG: - edad 32.7- peso 120- IMC 45- Diabetes1: 1- Diabetes2: 20- Hipertensin arterial: 27- Infertilidad: 14.

Dividimos a la poblacin en dos grupos:Grupo A: embarazos pre BPGGrupo B : embarazos post BPG

Se analiz: - Ganancia de peso materno - Afecciones maternas- Afecciones neonatales- Tipo de parto- Complicaciones relacionadas al BPG

Desde03/2003a01/2013:6.646BPG 227embarazosen208pacientes

Objeto de estudio60 con embarazos pre y post BPG

Embarazo postby pass gstrico

9bariatrica

Resultados Grupo A Grupo B 1. IMC al inicio del embarazo 43 29.52. Peso ganado ( Kg) 16 6,9 3. DBTG 10 04. HTAG 19 55. Preclamsia 7 26. Abortos espontneos 18 47. Semana de nacimiento 38 37,58. Peso del beb (Kg.) 3,31 3 9. Macrosomia 6 2 10. Prematuros 7 1311. BPEG 5 612. Cesreas 34 41 13. Partos 11 8 14. Complicaciones ocurridas durante el embarazo relacionadas con el BPG:

8estenosisdelagastro-yeyunoanastomosis,una asociada a ulcera marginal;

2reintervenidasporherniainterna.

(DBTG: diabetes gestacional, HTAG: hipertensin arterial gestacional, BPEG: bajo peso para la edad gestacional.)

Por todo lo expuesto pudimos decir que:

Hubo diferencias significativas en:Gananciadepesoduranteelembarazo

DiabetesGestacional HipertensinArterialGestacional Abortosespontneos

No hubo diferencia significativa en: semanadetrmino pesodelbebe bajopesoparalaedadgestacionalmacrosoma pretrmino tipodeparto

ConclusionesDurante la evaluacin de embarazadas post-

BPG, complicaciones asociadas a la ciruga deben incluirse dentro de los diagnsticos diferenciales.

El BPG representara una alternativa efectiva para el tratamiento de la obesidad mrbida en mujeres en edad frtil con deseos de procrear.

Trabajo presentado en el V Congreso IFSO Latinoamericano de Ciruga Baritrica y Metablica

Centro de Convenciones Cusco, 21 al 24 de mayo de 2013

Autores:Dra. L. Cafaro.

Lic. Nutricionistas : A. Inmerso, V. Bottino, E. Hantzsch, F. Vazquez, y M. Andreoni.

Lic. En Psicologia M. Casabella.Dr. O. Brasesco. Cirujano, Director del programa

multidisciplinario OCMI. (Obesidad y ciruga mini invasiva) Buenos Aires.

10bariatrica

SACOSociedad Argentina de Cirugiapara la Obesidad

Ser profesional requiere asumir compromisos, participar, teniendo en cuenta que cada acto de salud tiene implcito distintas connotaciones sociales. De ah que la presencia y conciencia interdisciplinaria sea una obligacin tica de las sociedades mdicas. Constituir un espacio de debate y consenso para el perfeccionamiento en el tratamiento del paciente.

MisinCompenetrarse en lograr la excelencia mdica en

el ejercicio de la profesin con el objetivo de ofrecer la mejor atencin a los pacientes afectados por esta patologa, trabajando sobre la formacin cienttfica, biotica y social de los profesionales.

VisinSer la Sociedad referente en la materia,

constituyendo un espacio de debate y consenso interdisciplinario para el perfeccionamiento de las Guas de Prctica Mdica y la capacitacin de los profesionales.

Valores- Respeto por los pacientes y colegas.- Cultura del trabajo responsable.- Honestidad y honradez.- Tolerancia ante el disenso.- Libertad de voluntades.- Orden y transparencia en los actos.

Funciones1. Aportar a la mejora continua y bsqueda de la

excelencia de todos sus miembros organizando Congresos Cienttficos, Cursos de Actualizacin y Posgrados de Especializacin.

2. Fijar normas para la enseanza, entrenamiento y certificacin de los profesionales.

3. Interrealcin con otras Sociedades de especialidades vinculadas al tratamiento de la obesidad severa, a los efectos de consensuar guas de atencin.

4. Hacer cumplir Normas ticas de Atencin y Seguridad para el paciente.

El futuro ser una medicina humanista puesta al servicio del hombre. Por eso la reflexin conjunta y participativa de las sociedades mdicas es el mbito adecuado.

SACOSociedad Argentina de Cirugia para la Obesidad.

Secretaria de SACO: Sinclair 3106 8 Piso. (1425) C.A.B.A.54-11-4774-5875

saco.secretaria@yahoo.com.ar

Dr. Oscar Brasesco, Presidente S.A.C.O.

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12bariatrica

La ciruga de revision baritrica se realiza cada vez con mas frecuencia debido al alto numero de cirugias de obesidad que se han realizado en el tiempo. Se debe a varias razones, por ejemplo: operaciones antiguas como el bypass yeyuno-ileal que consista en reducir la longitud del intestino, trajo un sinnumero de complicaciones como diarreas ftidas y trastornos nutricionales graves; adems en muchos casos los pacientes volvan a reganar peso. Despus llego la poca de las gastroplasias con y sin anillos, pero esta tcnica se ha asociado a muchas fallas tcnicas y con ello reganancia de peso del paciente, siendo necesaria una reoperacin. Otra aplicacin es convertir una cirugia inicial, como por ejemplo la manga gastrica en un paciente super obeso, a otra tecnica como el bypass gastrico.

En resumen la cirugia de revisin baritrica se realiza para modificar o reparar uno de los muchos tipos de ciruga para obesidad severa o mrbida. Es importante contar con cirujanos baritricos con experiencia suficiente para realizar estos procedimientos correctivos.

Qu cirugias requieren de una revisin?

Los tres procedimientos que actualmente se realizan en nuestro medio son: el Bypass Gstrico, la Manga Gstrica y la Banda Gstrica ajustable (banding), que pueden tambin requerir una revisin ocasional. De hecho, la tasa de revisin para el sistema Banda Gastrica ajustable esta entre el 40% y 50%, ya sea relacionadas con el dispositivo o por una prdida de peso insatisfactoria.

Asimismo, la tasa de revisin para el Bypass Gstrico es aproximadamente 10% y 20% despus de 5 aos, ya sea por las complicaciones molestas como lceras, estenosis, trastornos nutricionales, o por baja de peso insatisfactoria.

Otra de las cirugias que realizan con muchas frecuencia es la Manga Gastrica la cual, al igual que las otras, tiene problemas de confeccin como

aumento de tamao del estmago, y con ello reganancia de peso, motivo por el cual tiene que ser convertido a otra tecnica baritrica.

La ciruga baritrica de revisin es difcil de realizar debido a su alta complejidad y la tasa de complicaciones. Los riesgos asociados con los procedimientos revisionales en algunos casos son ms de 5 veces mayor que con los procedimientos baritricos iniciales o por primera vez.

Sin embargo, los resultados de la mayora de las operaciones revisionales son favorables en general, en las manos de un cirujano baritrico experimentado.

Adems, la seleccin adecuada de pacientes para las operaciones de revisin por un experto es ms probable que mejore el resultado.

Dr. Jose Lizarazu Jaldnwww.cirugiadeobesidadbolivia.com

Past Presidente Actual Tesorero del Comit de Cirugia Bariatrica y Metbolica

de la Sociedad Boliviana de Cirugia http://galenored.com/ccbm/?content=8

La ciruga derevisin baritrica

bariatrica

IFSO - CAPITULO LATINOAMERICANOBOLIVIA

13bariatrica

Comit de Ciruga Baritrica y Metablica de la Sociedad Boliviana de Ciruga

El Comit de Ciruga Baritrica y Metablica se crea en el ao 1996.

Fines del COMITE: Este comit tiene como objetivos, el progreso

cientfico en el diagnstico, la evaluacin clnica y el tratamiento quirrgico de la Obesidad Mrbida.

Colabora con las sociedades de ciruga general (nacional y regionales) y con otras sociedades cientficas relacionadas con la obesidad y estrecha lazos con las sociedades nacionales de ciruga de la obesidad.

Ciruga Baritrica y Metablicaen Bolivia

Bolivia es un pas situado en el corazn de Amrica, donde la obesidad es una enfermedad que azota silenciosamente nuestro pas, mientras unos se mueren por desnutricin otros se mueren por las complicaciones de la obesidad. Las ciudades ms afectadas en nuestro pas por la obesidad, diabetes e hipertensin arterial son: Santa Cruz de la Sierra situada a 416 mts de altitud, el Alto situado a 470 mts. de altitud y Cochabamba situado a 2500 mts. de altitud.

La Ciruga Baritrica y Metablica tiene inicio en

Bolivia en la ciudad de Santa Cruz de la Sierra desde 1996, donde un grupo multidisciplinario de Mdicos, guiado por la Dra. Mnica Vera Zalles, comienza a realizar este tipo de cirugas. La primera tcnica que realiz este equipo fue la Gastropata vertical con anillo (1996); una vez que este equipo de cirugas demostr con xitos un efecto muy significativo en la calidad de vida de los pacientes al bajar de peso , este mismo equipo fue incursionando hasta la fecha en las diferentes tcnicas como son el Bypass Gstrico tipo Fobby Capella, Banda Gstrica, Manga Gstrica, Mini Bypass Gstrico.

A partir del ao 2000 el Dr. Jos Lizarazu y el Dr. Selim Madde, empieza a incursionar en la Ciruga Baritrica con el Bypass Gstrico tipo Fobby Capella. El 2001 se realiza el primer bypass Gstrico laparoscpico por el Dr. Jos Lizarazu y el Dr. Cristbal Duran. Se forman nuevos equipos multidisciplinarios comandados por los siguientes cirujanos: Dr. Hassan Backry y el Dr. Jorge Oliva, este tipo de cirugas tambin se empiezan a difundir en otras ciudades del pas formndose nuevos equipos multidisciplinario como en Cochabamba con el Dr. Sergio Aparicio y el Dr. Tito Grajeda, Dr. Gastn Cornejo, en la Paz con el Dr. Hctor Sequeiros.

El 2005 ingresa al pas la Banda Gstrica y el Baln Gstrico, formndose nuevos grupos quirrgicos en otra ciudades como en La Paz con el Dr. Dante Tejerina.

En Agosto del 2010, se logra formar el Comit de Ciruga Baritrica y Metablica dependiente de la Sociedad Boliviana de Ciruga General, reuniendo a un mayor grupo de cirujanos y equipos multidisciplinarios completos en diferentes partes del pas. El primer ao de la fundacin de este comit se registraron 1373 procedimientos Baritricos en Bolivia.

Todos los equipos multidisciplinarios certificados por el Comit de Ciruga Baritrica y Metablica de la Sociedad Boliviana de Ciruga realizan todas las tcnicas reconocidas por las IFSO.

La ciruga que tiene mayor preferencia son las Mangas Gstricas, el Bypass Gstrico el Mini Bypass Gstrico, existen grupos que realizan Plicatura Gstrica (Dr. Selim Madde, Dr. Dante Tejerina y el Dr. German Isurza).

Actualmente en Bolivia se realizan unas 500 cirugas avaladas por nuestro comit cada ao.

13bariatrica

Primer equipo multidisciplinario - 1996

14bariatrica

Mision del Comite de Cirugia Bariatrica y Metabolica de la Sociedad Boliviana de Cirugia

Para el 2014 este comit tiene los siguientes proyectos:

Promovereldesarrollodelconocimientocientfico en todos los campos de la Ciruga Baritrica.

PromoverlaInvestigacinydifusindelosresultados de la misma entre los investigadores.

PromoverlarelacinconSociedadesyOrganizaciones homologas Nacionales e Internacionales.

PromoverlaeducacinyPrevencinparalaObesidad y sus complicaciones

Organizarypromocionarreunionesdecarctercientfico.

OrganizareventosparalaprevencindelaObesidad.

Informarperidicamentealosmiembrosdelcomit acerca de las actividades relacionadas del comit de CB y M de la Sociedad Boliviana de Ciruga.

Afiliarmsmiembrosalcomitdelasdiferentes especialidades.

Estamostrabajandoparaqueel2015elCongreso Latinoamericano de IFSO LAC se realice en Santa Cruz de la Sierra.

Comit de Ciruga Baritrica y Metablica de la Sociedad Boliviana de Ciruga

http://galenored.com/ccbm/?content=8

15bariatrica

Entrevista al Dr. Almino Ramos sobre el tema de la tcnica de plicatura gstrica.

Dr. Ramos, en relacin con la tcnica de plicatura gstrica, en qu casos sera considerado una opcin conveniente y qu variables se deben tomar en cuenta cuando se trata de la seleccin de los candidatos adecuados para la aplicacin de la misma?.

La plicatura gstrica (GP) , tambin conocida como Tcnica laparoscpica de la curvatura mayor; plicatura, gstrica; imbricacin gstrica o plisado, es un procedimiento baritrico restrictivo que lleva a los resultados esperados de prdida de peso que estn entre los logrados con la banda gstrica y la manga gstrica.

Podra ser una buena opcin para los pacientes que buscan un exceso de prdida de peso de 50-55% (% EWL), es decir, alrededor de 25 a 30 kilos.

Al igual que con otros procedimientos baritricos restrictivos, la GP no puede ser recomendado para los pacientes con ERGE severa o ms de 4 - 6 cm de hernias de hiato.

No hay datos en la literatura que apoyen la GP como un procedimiento metablico.

Cules son las principales ventajas de este tratamiento ofrece a los pacientes?

Los cirujanos estn buscando en la GP una operacin segura y sencilla en comparacin con los procedimientos baritricos regulares.

Las principales ventajas son la preservacin del estmago, falta de anastomosis intestinal o diversin, mnima necesidad de vitaminas y suplementos, reversibilidad y menor costo.

Qu riesgos y efectos secundarios tiene?Los pensamientos iniciales sobre el concepto

fueron a buscar un estmago a prueba de fugas, y preservar el procedimiento baritrico restrictivo, pero los primeros datos procedentes de estudios

publicados presentan fugas, abscesos e incluso casos de mortalidad, al parecer en una tasa inferior a la gastrectoma en manga, pero todava se tiene que confirmar con datos ms refinados.

En cuanto a los eventos adversos leves: nuseas y vmitos graves se debe esperar en los primeros das despus del procedimiento y, en general stos son bien administrados con recetas.

Despus de eso, la calidad de vida es la misma que con una gastrectoma en manga.

Hay datos que apoyan la eficacia de esta tcnica?

De hecho, existen. Los datos han sido suministrados en revistas revisadas por colegas de todo el mundo procedentes de EE.UU., Amrica Latina, Oriente Medio y Asia apoyando a los buenos resultados y la eficiencia de la GP.

Qu resultados de esta tcnica proporciona en trminos de prdida de peso a largo plazo?

Resultados a largo plazo procedentes de Oriente Medio, con ms de 10 aos de experiencia, as como de la Reunin Internacional plicatura gstrica celebrado en Barcelona en 2011 y al que asistieron 20 expertos apuntan a una media de ms de 55% EWL a largo plazo.

Sobre la base de la experiencia que se ha adquirido hasta ahora, en qu medida cree usted que esta tcnica se est aplicando en todo el mundo?

En este momento GP debe ser considerada como un procedimiento baritrico experimental, pero los nmeros estn aumentando en todo el mundo, principalmente en los grupos que se utilizan para la banda gstrica, y que podra ser posicionada entre la gastrectoma en este ltimo y el manguito en un futuro prximo.

Tcnica deplicatura gstrica

IFSO - CAPITULO LATINOAMERICANOBRASIL

Dr. Almino Ramos Presidente da SBCBM

16bariatrica

Otro punto importante es tener en cuenta la plicatura no tanto como la ciruga, sino como un concepto quirrgico que es muy interesante en los procedimientos revisionales.

Hemos estado utilizando la plicatura del pouch al realizar cirugas de revision por fallas del Bypasses gstrico con reganancia de peso alcanzando excelentes resultados.

Para el futuro habr discusiones interesantes sobre la combinacin de procedimientos para lograr un efecto sinrgico, con banda y GP o plicatura con la eliminacin del fondo del estmago.

Tenemos que esperar.En este momento todava estamos muy lejos de

lo ideal en ciruga baritrica y los estudios clnicos con datos nuevos y a largo plazo son muy bienvenidos.

Publicado el 16 de abril de 2012.http://newsletterifsobcn2012.blogspot.com.es/2011/03/gastric-

plication-technique-interview.html

Sociedad Brasilera de Ciruga Baritrica y Metablica

Un poco de historia En 1974 el pionero en

Brasil, Salomn Chaib , la USP public los resultados de sus operaciones iniciales para el tratamiento de la obesidad mediante derivaciones de tipo yeyuno ileal de Payne ( 1969 ) primera baritrica est aplicando a gran escala procedimiento internacional.

La magnitud de las secuelas de estas operaciones dio como resultado no slo su abandono a finales de esa dcada, pero tambin un gran descrdito para abordaje quirrgico de la obesidad severa .

Desde los primeros estudios y ensayos, se ha recorrido un camino de ms de medio siglo, y se ha estado enseando a los cirujanos, mdicos, nutricionistas, psiclogos y dems profesionales de la salud que tratan con cirugas de obesidad mrbida que es muy difcil y muy diferente de una simple operacin.

Para evitar las complicaciones quirrgicas inmediatas y tardas y obtener resultados satisfactorios, son fundamentales no slo el cuidadoso entrenamiento del equipo quirrgico, sino

una buena preparacin preoperatoria y un seguimiento eficaz a largo plazo de cada paciente.

La participacin de un equipo multidisciplinario se valora cada vez ms .

En la dcada de 1980, un pequeo grupo del Hospital de Clnicas y luego en la prctica privada, no podan imaginar el desarrollo que deparaba el futuro para la ciruga baritrica. Buscamos solamente para monitorear los esfuerzos de los mtodos ms eficaces y seguros.

La informacin lleg a travs de escasas publicaciones, ya que en esta ocasin cuando los cirujanos de todo el mundo que trataban a obesos por mtodos quirrgicos no eran considerados .

En 1991 se celebr la 8 Reunin Anual de la Sociedad Americana de Ciruga Baritrica ( ASBS ) en Dallas en los Estados Unidos dedicada exclusivamente a la ciruga de la obesidad, que reuni a unos 200 cirujanos baritricos, con la primera participacin brasilea .

El ASBS fue fundada en 1983 por Edward Mason y otros, y desempe un papel pionero de aglutinacin, estmulo y mejora de esta rama de la ciruga que resulta fascinante.

En1995,duranteel9SimposioInternacionaldeCiruga de la Obesidad en Estocolmo, se fund la Federacin Internacional para la Ciruga de la Obesidad ( IFSO ) con el objetivo de estimular las buenas prcticas en todo el mundo de la ciruga baritrica .

Adems de la Sociedad Americana dedicada a este tema , ya existan las de Australia y Nueva Zelanda, las japonesa, italiana, mexicana, suiza y de la Repblica Checa, que participaron como Sociedades fundadoras de IFSO .

Fue entonces cuando se decidi la realizacin delel1CongresoMundialdelaIFSOquesecelebr en Praga en 1996.

En 1996, la Sociedad Brasilea de Ciruga Baritrica fue creada y presidida por Arthur Garrido Belarmino Jr. con la importante participacin de John Marchesini, Fernando Luiz Barroso y Edmundo Machado Ferraz .

En 1998, en un pequeo auditorio del Hospital Portugus Benfico en Sao Paulo, se llev a cabo el 1CongresoBrasileodeCirugadelaObesidad,con 47 participantes, entre ellos 18 cirujanos , considerados "Fundadores ", ya que colaboraron en las propuestas del Estatuto de SBCB.

Tambin participaron tres endocrinlogos.

17bariatrica

En paralelo se realiz una reunin de especialidades afines precursora de la actual cohesiva que inclua mdicos , psiquiatras, psiclogos, nutricionistas, enfermeras y trabajadores sociales.

Desde entonces, la Sociedad ha promovido eventos cientficos y acadmicos cada ao a un mayor debate sobre la obesidad, la diabetes y la ciruga baritrica, ms y ms participantes.

En 2006, la organizacin lleg a ser llamado la Sociedad Brasilea de Ciruga Metablica y Baritrica ( SBCBM ), debido a la creciente importancia de la ciruga metablica en la comunidad mdica .

Actualmente SBCBM tiene 1.079 miembros de los cuales 390 titulares , 368 asociados y 321 empleados de las especialidades correspondientes.

Somos la segunda mayor sociedad nacional de la ciruga baritrica en el mundo y an as tenemos una gran perspectiva de crecimiento por delante al agruparnos en torno a un inters comn, dentro de los principios de la buena prctica mdica. Continuemos .

Listas de participantes del evento de 1998:Alexandre Amado Elias; Arthur Belarmino Garrido

Junior; Celso Empinotti; Daoud Nasser; Edmundo Machado Ferraz; Fernando Luiz Barroso; Hilton Libanori; Joo Batista Marchesini; Jorge Lazlo

Ruttkay Pereira; Jos Carlos Pareja; Jos Mario de Carvalho; Jos Renan Escalante Hurtado; Luiz Gonzaga de Moura; Luiz Vicente Berti; Marcelo Roque de Oliveira; Reginaldo Manganelli Coimbra; Roberval Cabraitz; Sizenando Ernesto Lima.

Alfredo Halpern; Josefina Dourado Matielli; Mrcio Mancini.

Ana Cristina de Oliveira Souza; Andra Lobo Costa Campos de Mello; Ceclia Orcini; Cristina Benedetto; Dbora Gitman Gleiser; Eliane Ximenes; Emma Carneiro Castro; Filomena Russo; Gardnia Maria de Oliveira Barbosa; Graciema Caldas Silva; Jussara Brochado; Ktia de Assis Natividade; Leila Aguiar Teixeira; Leila Arajo; Leila Fandino; Luciana Barbosa de Carvalho; Mrcia Regina Pasquale; Mariana Cndida Ferreira; Marlia de Paula Gonalves; Marlene Monteiro da Silva; Mathilde Neder; Renata Zamberlan dos Santos; Rene Nebl Jardim; Ryad Simon; Solange Veronez Daminello; Sonia Maria Morro Rossi.

http://www.sbcb.org.br Dr. Almino Ramos Presidente da SBCBM

presidencia@sbcbm.org.brAndria Cali Secretaria da SBCBM

andreia@sbcbm.org.br

18bariatrica

IntroduccinA pesar del gran salto desde la ciruga laparo-

tmica a la ciruga laparoscpica, y sus evidentes ventajas, se ha intentado constantemente el progreso hacia procedimientos cada vez menos invasivos y con menos secuelas. Ya a principios de los aos 90 se intent reducir el nmero de incisiones en ciruga laparoscpica a una sola incisin, para minimizar las secuelas estticas de procedimientos como apendicectoma (1,2) y colecistectoma (3); sin lograrse mayor difusin posterior de estas tcnicas. En el ao 2004 se da a conocer a la comunidad cientfica la ciruga transluminal por orificios naturales (NOTES) (4); generando gran expectacin y entusiasmo por los cirujanos laparoscpicos. Sin embargo, NOTES implica el riesgo de perforar vsceras huecas como forma de acceso a la cavidad abdominal, creando limitaciones tecnolgicas para implementar su uso rutinario (5), lo cual desvi nuevamente las miradas hacia la ciruga por puerto nico. El abordaje transumbilical result especialmente atractivo; ya que se utiliza una cicatriz previamente existente en todos los seres humanos; la cicatriz queda prcticamente totalmente oculta, puede realizarse con instrumental laparoscpico convencional y no requiere entrenamiento adicional al que otorga la ciruga laparoscpica avanzada.

En el ao 1999 es descrita por Gagner la gastrectoma en manga por va laparoscpica (GM) como parte de la derivacin biliopancretica con switch duodenal (6). Actualmente, la GM ha crecido en popularidad como procedimiento baritrico primario, incrementndose exponencialmente el nmero de pacientes sometidos a este procedimiento, y a su vez las series publicadas al respecto (7-10). Desde el ao 2008, se han publicado diversas experiencias de gas-trectoma en manga

por incisin nica; la mayora de ellas en pacientes seleccionados y con tiempos quirrgicos que habitualmente superan las dos horas (11-18). Nuestro grupo inicia en julio de 2010 su experiencia con el abordaje transumbilical laparos-cpico para GM, colecistectoma y apendicectoma. El objetivo primario de esta publicacin es describir una tcnica quirrgica simplificada de GM utilizando el abordaje transumbilical (GMTU), que permita su realizacin con instrumental convencional, con una adecuada visibilidad y exposicin, y que sea reproducible en tiempos quirrgicos razonables.

Material y mtodoSe realiz un anlisis retrospectivo de la

informacin disponible de nuestra base de datos electrnica prospectiva de ciruga baritrica hasta el paciente nmero 100 en mayo de 2011. Se consideraron datos demogrficos de los pacientes, y resultados quirrgicos: tiempo operatorio, conversin a tcnica mutitrocar o laparotmica, complicaciones precoces y tardas, y mortalidad. Se consider como complicacin precoz a aquella que se produjera dentro de los primeros treinta das postoperatorios, y tarda a aquella que ocurriera posterior a este perodo. La mortalidad se evalu como la muerte por cualquier causa, ocurrida dentro de los treinta das postoperatorios.

PacientesLa seleccin de pacientes, se realiz por nuestro

equipo multidisciplinario, siguiendo las normas chilenas para el tratamiento quirrgico de la obesidad. Se ofreci el procedimiento a todos aquellos pacientes que estuvieran en estudio para la realizacin de una GM; y que estuvieran interesados en un mejor resultado esttico a travs del abordaje transumbilical. Se consideraron como requisitos

Gastrectoma en manga transumbilical con tcnica simplificada

IFSO - CAPITULO LATINOAMERICANOCHILE

19bariatrica

tcnicos para la realizacin de la GMTU:IMCentre30y43kg/m2.Distanciaxifoumbilicalmenora25cm.Ausenciadegrandescicatrices,estras

abundantes u otros factores que anularan el beneficio esttico del procedimiento.

Tcnica quirrgicaEl paciente es posicionado en decbito supino

con compresin neumtica intermitente. El cirujano se posiciona entre las piernas del paciente, un ayudante al costado izquierdo y otro al derecho. Se procede con la eversin y seccin longitudinal del ombligo, hasta la aponeurosis (Figura 1). Se accede a cavidad peritoneal, mediante incisin de 2,5 a 3 cm en aponeurosis y peritoneo. Posteriormente, se introduce el sistema de puerto nico. Al principio de la serie se utiliz el dispositivo SILS (Covidien) y luego GelPoint (Applied Medical) hasta la fecha. Bajo visin laparoscpica se introduce un trocar metlico de 5 mm en flanco izquierdo. Se crea neumoperitoneo a 15 mmHg. Se utiliza cmara de 5 mm y 300 e instrumental rgido convencional. Se inicia la diseccin de la curvatura mayor del estmago, utilizando Enseal; partiendo 4-5 cm del ploro hasta ngulo de His. Se realiza liberacin completa del fondo gstrico del pilar izquierdo. Para calibrar la gastrectoma, se posiciona a lo largo de la curvatura menor y en posicin transpilrica, una sonda de 36 Fr. La seccin gstrica se realiza con stapler gastrointestinales Echelon Flex (Ethicon Endo-Surgery), en direccin hacia el ngulo de His. Se utiliz una carga verde en la seccin del antro, y cargas azules para el resto de la seccin gstrica. Se realiza hemostasia selectiva de lnea de corchetes con clips metlicos, sin uso de sutura. Ms recientemente se ha utilizado una matriz hemosttica

sobre la lnea de corchetes (Surgiflo). No se realiza prueba de hermeticidad ni se instalan drenajes. La extraccin del estmago resecado se realiza

fcilmente a travs de la incisin transumbilical; la cual posteriormente se cierra con PDS 1-0. Finalmente, se revisa a travs del puerto lateral con la cmara de 5 mm; para confirmar una correcta hemostasia de la incisin umbilical y lnea de seccin gstrica.

PostoperatorioLos pacientes inician su deambulacin al

recuperarse de la anestesia, luego de 6 h de postperatorio. La ingesta de un rgimen hdrico fraccionado, se inicia a las 24 h; para luego progresar a un rgimen licuado a libre demanda a las 48 h, suspendiendo todo aporte de fluidos o medicamentos endovenosos. El tercer da postoperatorio se inicia un rgimen licuado. Los pacientes son dados de alta cuando logran una adecuada tolerancia oral y control de dolor con analgsicos orales; al segundo o tercer da postoperatorio.

Control radiolgicoSe les realiz en forma aleatoria a 10 pacientes

un control radiolgico baritado; para evaluar una adecuada forma del tubo gstrico. La forma considerada como adecuada para nuestro grupo, es el patrn radiolgico tubular descrito por Werkin (19).

ResultadosUn total de 100 pacientes fueron sometidos a

GMTU, correspondientes a 94 mujeres y 6 hombres; con una edad e IMC promedio de 35 9,9 aos y 33,5 3,2 kg/m2 respectivamente (Tabla 1). Las comorbilidades derivadas de la obesidad se describen en la Tabla 2. Del total de pacientes a 4 se les realiz simultneamente una colecistectoma.

Figura 1. Detalle de acceso transumbilical simplificado. A. Incisin transumbilical. B. Dispositivo de puerto nico. GelPoint y trocar accesorio de 5 mm.

Tabla 1. Datos demogrficos.

20bariatrica

El tiempo operatorio promedio para GMTU como procedimiento nico fue de 56,4 16,7 min, y 63 min (extremos 55-70 min) con colecistectoma asociada. El promedio de estada hospitalaria fue de 2,5 1,5 das. No hubo conversin a tcnica abierta ni multitrocar y no hubo mortalidad en este grupo.

Se observ que un 4% de los pacientes presentaron complicaciones precoces y no se registraron complicaciones tardas (Tabla 3). Fue necesario reintervenir a dos pacientes: uno por una filtracin antral, debido a una falla en el cierre de la carga de stapler del segundo disparo; y otro por una enteroto-ma inadvertida al introducir el dispositivo SILS con una pinza Bozeman. Ambos pacientes fueron sometidos a una laparoscopia exploradora, aseo y sutura; recuperndose satisfactoriamente. Los dos pacientes que presentaron hemoperitoneo, fueron manejados mdicamente; sin necesidad de reintervencin. El manejo fue con aporte de volumen, suspensin de heparina de bajo peso molecular, cido tranexmico endovenoso y aporte de fierro endovenoso.

El control radiolgico aleatorio, mostr una adecuada forma tubular del tubo gstrico creado en los 10 pacientes estudiados (Figura 2). El resultado cosmtico fue establecido como satisfactorio por el 100% de los pacientes (Figura 3).

DiscusinEl abordaje transumbilical en ciruga

laparoscpica ha surgido como una alternativa muy atractiva, en lo que se refiere al desarrollo de tcnicas de mnima invasividad. Principalmente debido a la posibilidad de realizarla de manera segura con instrumental laparoscpico convencional, cumpliendo con los objetivos de replicar la tcnica quirrgica laparoscpica multi-puerto, y sin necesidad de perforar vsceras huecas.

La ciruga por puerto nico, implica diversos desafos. Los principales son la prdida de triangulacin, el conflicto de los instrumentos dentro y fuera del abdomen y disminucin del nmero de instrumentos para traccin y contratraccin. La prdida de triangulacin y el conflicto entre los instrumentos se ha manejado con la utilizacin de instrumental articulado o curvo, el cruce de instrumentos, o el uso de algn trocar accesorio de 3 5 mm. La disminucin de instrumentos disponibles para traccin y contratraccin, se ha podido resolver utilizando el peso o fijaciones naturales de los propios rganos intervenidos, el uso de suturas percutneas, ganchos, etc.

Tabla 2. Comorbilidades.

Tabla 3. Principales complicaciones.

Figura 2. Estudio contrastado con bario de tubo gstrico luego de GMTU. Estudio baritado de tubo gstrico luego de GMTU. Se observa forma tubular en toda la extensin de la gastrectoma en manga, con algunas zonas de contraccin.

21bariatrica21

Figura 3. Resultados cosmticos de GMTU. En las imgenes se observan los resultados cosmticos de cuatro pacientes diferentes. A. Resultados 3 meses postoperatorio. B y C. Resultados 6 meses postoperatorios. D. Resultados a los 6 meses de paciente con abdominoplasta previa GMTU.

La introduccin de la ciruga transumbilical fue inicialmente con procedimientos relativamente sencillos como apendicectoma (1,20,21) y colecistectoma (3,22-25). Sus aplicaciones actuales se han extendido a un sinnmero de procedimientos ms complejos como: colectoma (26-31), nefrectoma (32-34), ciruga antirreflujo (35,36), esplenectoma (37,38), histerectoma (39,40), hepatectomas (41), etc. La ciruga baritrica no ha sido ajena a estos avances, publicndose mltiples exitosas experiencias en banda gstrica ajustable (BGA) (42-44) y GM (12,15,16,18).

En ciruga baritrica se agregan an ms dificultades al abordaje transumbilical. Obviamente de por si la obesidad hace ms dificultoso cualquier procedimiento, principalmente aumentando la

distancia xifoumbilical; lo cual implica una visin muchas veces de abajo hacia arriba y en un plano paralelo al de los rganos intervenidos (45). Tambin en estos pacientes, el hgado graso est presente frecuentemente; lo cual implica un lbulo heptico izquierdo muchas veces de gran tamao. El aumento de la distancia xifoumbilical, se ha manejado en diferentes experiencias bsicamente seleccionando a los pacientes, utilizando instrumental de mayor longitud, o realizando la incisin para el acceso por puerto nico por sobre el ombligo (11,46). La separacin heptica se ha solucionado a travs de suturas o separadores hepticos percutneos, trocares accesorios o utilizando el mismo estmago como instrumento de separacin (17,47). A nuestro

22bariatrica

juicio, resulta imprescindible una adecuada separacin heptica, para acceder y visualizar adecuadamente el ngulo de His en ciruga baritrica; y no obtenerla constituye un riesgo no transable para el procedimiento.

La tcnica expuesta utiliza el abordaje transumbilical como acceso principal para la realizacin de la GM y agrega un trocar accesorio de 5 mm en el flanco izquierdo. Si bien la tcnica no corresponde a ciruga por incisin nica pura; a nuestro juicio logra obtener todas las ventajas estticas de la ciruga de puerto nico, agregando una mejor triangulacin de los instrumentos, y permite una adecuada visua-lizacin y exposicin. Esto se traduce en tiempos quirrgicos razonables (habitualmente bajo 60 min de ciruga); y versatilidad que permite realizar procedimientos asociados (como colecistectoma), sin incrementar exageradamente los tiempos quirrgicos. Nos parece que la tcnica expuesta cumple con los objetivos planteados; resultando sencilla, realizable con instrumental convencional y totalmente reproducible por cualquier cirujano entrenado en ciruga baritrica laparoscpica.

Aunque esta serie no constituye un trabajo comparativo con la tcnica laparoscpica convencional; nos parece adecuado comentar las posibles ventajas y desventajas de esta tcnica. En cuanto a las ventajas, se ha sugerido en otras experiencias un mejor resultado esttico, menor dolor postoperatorio y recuperacin ms rpida45. En nuestra experiencia, la ms evidente resulta ser el resultado cosmtico. Respecto al dolor postoperatorio y recuperacin, no nos impresiona que existan diferencias con la tcnica convencional. En relacin a algunas de las posibles desventajas, estara un mayor riesgo de hernia inicisional, dudas respecto a la seguridad del procedimiento y mayor costo. Actualmente, no existen trabajos que demuestren una mayor incidencia de hernia incisional y no es posible establecerlo con nuestra experiencia debido al poco tiempo de seguimiento. En relacin a los costos del procedimiento; dado que nuestra tcnica implica el uso de instrumental convencional, fuera de un leve mayor costo del dispositivo de puerto nico, no hay diferencias de costo respecto a la tcnica laparoscpica multitrocar. En relacin a la seguridad del procedimiento; en nuestra experiencia se present un 4% de complicaciones precoces. Tanto la

filtracin como los dos casos de hemoperitoneo, a nuestro juicio, no son atribuibles a la tcnica transumbilical y su incidencia no difiere de nuestra experiencia en ciruga laparoscpica convencional. La enterotoma inadvertida, sin embargo, es claramente producto de la tcnica de introduccin del dispositivo de puerto nico utilizado al principio de la serie; lo que llev a cambiar el mtodo de introduccin y luego al cambio del dispositivo de puerto nico.

Actualmente, nuestro grupo implementa esta tcnica en forma rutinaria en aproximadamente el 90% de las GM; y pensamos que este abordaje puede agregarse como una herramienta de uso comn por otros grupos especializados en ciruga baritrica. Resulta necesario un trabajo comparativo entre la tcnica expuesta y laparoscpica convencional para establecer con mayor certeza el alcance real de las ventajas de este procedimiento.

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*Artculo de investigacin publicado en la Rev. Chilena de

Ciruga. Vol 64 - No 5, Octubre 2012; pg. 434-441

25bariatrica

ResumenLa ciruga baritrica es un procedimiento exitoso

y cada vez ms utilizado para el tratamiento de la obesidad con presencia de enfermedades asociadas o sin ella. Existen diferentes tipos de procedimientos los cuales se seleccionan dependiendo del tipo de paciente y de la recomendacin y experiencia del mdico tratante. La ciruga baritrica per se genera deficiencias nutricionales que deben considerarse de antemano y, por lo tanto, ser tratadas y no obviadas. La administracin a ciegas de suplementos nutricionales conlleva a pecar tanto por dficit como por exceso, lo cual genera consecuencias nutricionales a corto y a largo plazo. El cirujano y su equipo deben ir ms all del procedimiento quirrgico y contribuir con el tratamiento metablico y nutricional, consiguiendo una mejor calidad de vida para el paciente.

IntroduccinLa ciruga baritrica se considera como la mejor

opcin para el tratamiento de la obesidad mrbida, en pacientes con ndice de masa corporal (IMC) mayor de 40 kg/m2 (1,2). Las guas del 2009 de la American Diabetes Association(ADA) y las guas del 2011 de la International Diabetes Federation (IDF), recomiendan considerar la ciruga baritrica en pacientes que presenten un IMC mayor o igual a 35 kg/m2, especialmente si son difciles de controlar mediante modificaciones en el estilo de vida y tratamiento farmacolgico (3-5).

Se ha estimado que el nmero de cirugas baritricas en el 2008 en el mundo fue de 340.0006. En estudios recientes en los Estados Unidos, se observa que el nmero de procedimientos de ciruga baritrica se ha incrementado exponencialmente durante los ltimos aos; por ejemplo, el estimado para el 2008 fue 13 veces mayor que los practicados

en 1992 (7,8). Es muy importante que los pacientes reciban educacin apropiada e informacin sobre su manejo clnico y nutricional, y es necesario ensearles a detectar deficiencias nutricionales que se pueden presentar a lo largo del tiempo y recalcarles la importancia del empleo de suplementos de protenas, vitaminas y minerales, con el fin de evitar complicaciones innecesarias, tanto en el periodo posoperatorio inmediato como en tiempos posteriores al ao de la ciruga (9).

Principales modalidades de ciruga baritrica

El trmino "baritrico" se define, segn Malone (10), "como la rama de la medicina relacionada con el manejo del peso, palabra que proviene de la palabra baros (peso) y de iatreia (tratamiento mdico)". Los diferentes procedimientos quirrgicos se pueden clasificar con base en el mecanismo primario de accin; cuando limitan la ingestin de alimentos, se denominan restrictivos, y cuando afectan la absorcin de nutrientes, se llaman de malabsorcin (4).

Los procedimientos restrictivos ms empleados son: la banda gstrica laparoscpica ajustable (Laparoscopic Adjustable Gastric Band), el baln intragstrico, la gastroplastia de manga vertical (Vertical banded Gastroplasty) y la gastrectoma de manga vertical (Vertical Sleeve Gastrectomy).

Los de malabsorcin son: la derivacin biliopancretica (Biliary Pancreatic Diversion) con 'cruce' (switch) duodenal o sin l (Biliary Pancreatic Diversion with Duodenal Switch), la derivacin (bypass) yeyuno-leo y la manga endoscpica de derivacin duodeno-yeyunal.

La derivacin gstrica por gastro-yeyunostoma en Y de Roux (Roux-en-Y Gastric Bypass) se considera tanto restrictiva como de malabsorcin (11-16).

Es importante anotar que todos los

Necesidades nutricionales especficas despus de la ciruga baritrica

IFSO - CAPITULO LATINOAMERICANOCOLOMBIA

26bariatrica

procedimientos se pueden llevar a cabo mediante el empleo de tcnicas tradicionales (ciruga abierta) o por va laparoscpica; esta ltima es preferida por pacientes y por cirujanos, dada a la reduccin en la tasa de complicaciones. Otra tcnica empleada es el marcapasos gastrointestinal, la cual se basa en la estimulacin de electrodos implantados, con fibras simpticas y parasimpticas a lo largo del plexo mioentrico. Sin embargo, los resultados no han sido muy convincentes, aunque se contina con estudios clnicos de investigacin. La ciruga endoscpica transluminal por orificios naturales (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery, NOTES) implica mnimas tcnicas quirrgicas invasivas, pero se encuentra en proceso de desarrollo (17-19).

Nutricin y la optimizacin de los resultados

El manejo multidisciplinario del paciente con ciruga baritrica es fundamental. El profesional en nutricin clnica es un integrante vital del mismo y es quien debe evaluar el estado nutricional del paciente, determinar las deficiencias nutricionales preexistentes, desarrollar las intervenciones nutricionales apropiadas con el fin de corregirlas y crear un plan nutricional posoperatorio que contribuya a aumentar las probabilidades de xito (20,21).

Deficiencias nutricionalesLas anormalidades nutricionales son las

complicaciones ms comunes de la ciruga baritrica y pueden ser de macronutrientes y de micronutrientes (22). Muchos de los pacientes presentan deficiencias nutricionales preoperatorias

que se exacerban con el procedimiento quirrgico y la rpida prdida de peso a la que se ven sometidos. Esto incluye los procedimientos restrictivos, los de malabsorcin y los mixtos. Adems, la disminucin en la tolerancia, el consumo y la seleccin de alimentos hace que las deficiencias nutricionales se manifiesten frecuentemente; estas se reportan en 30 a 44 % de los pacientes despus de varios aos de la ciruga (1,11,23,24).

En la mayora de los casos, las complicaciones metablicas y nutricionales son predecibles, prevenibles y tratables. En un alto porcentaje se relacionan con el procedimiento quirrgico, el cual induce cambios anatmicos del tubo digestivo. Sin embargo, tambin suceden por la falta de seguimiento del tratamiento nutricional o por su desconocimiento, por la necesidad de modificaciones dietticas y por la inasistencia a los controles nutricionales.

Es claro que todos los pacientes requieren suplementos de vitaminas y minerales de por vida, y muchos de ellos, una vez pierden peso, no continan con el suplemento necesario y siguen nuevamente en una alimentacin desordenada. Otros no reciben la educacin apropiada sobre este tema por parte de su mdico tratante, lo que conlleva a que no consideren la nutricin como parte integral de su tratamiento y fracasen en la prdida de peso inicial o, despus de tres a cinco aos, vuelvan a ganar peso (25).

El tipo y la frecuencia de la deficiencia nutricional se encuentran asociados al procedimiento quirrgico practicado, como se ha mencionado anteriormente, y al segmento del intestino afectado. Los procedimientos netamente restrictivos (banda gstrica laparoscpica ajustable, gastroplastia de manga vertical y gastrectoma de manga vertical) generan el menor impacto en la absorcin de vitaminas y minerales, debido a que no se deriva ninguna parte del intestino. La derivacin biliopancretica con 'cruce' duodenal o sin l tiene el mayor impacto en la absorcin de nutrientes ya que el procedimiento se ha hecho con ese fin (10).

Vitamina B12 y cido flicoLa deficiencia de vitamina B12 es una de las ms

comunes en la gastro-yeyunostoma en Y de Roux y la derivacin biliopancretica con 'cruce' duodenal; afecta de 12 a 33 % de los pacientes, aunque existen informes hasta de 75 % (10,11,18). Incluso, se

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ha reportado en pacientes con gastrectoma de manga vertical y con banda gstrica laparoscpica ajustable.

Su causa es la disminucin de cido clorhdrico, de factor intrnseco, de la ingestin de protenas y de la vitamina B12, o debido al empleo de algunos medicamentos. La disminucin del cido clorhdrico evita el cambio de pepsingeno a pepsina, la cual es necesaria para la liberacin de la vitamina B12 de la protena. El factor intrnseco es producido por las clulas parietales del estmago y, bajo condiciones, como las resecciones intestinales, los pacientes de la tercera edad, la atrofia gstrica y el empleo de ciertos medicamentos, se produce su deficiencia y se impide la absorcin de vitamina B12 (20,26); entre los medicamentos implicados estn los inhibidores de la bomba de protones, los anticonvulsivos, aquellos contra el reflujo gastroesofgico, las lceras o la inflamacin intestinal, la neomicina, la metformina y la colchicina.

La cobalamina, o vitamina B12, puede alcanzar entre 3 y 5 aos de almacenamiento, pero su concentracin depende de una ingestin suficiente para suplir las necesidades diarias y mantener los niveles de almacenamiento. Los pacientes obesos pueden encontrarse con uno o varios de los medicamentos mencionados anteriormente. Su deficiencia se manifiesta por debilidad o fatiga secundarias a anemia megaloblstica, parestesias, neuropata perifrica y desmielinizacin del tracto crtico-espinal y la columna dorsal. Se recomienda controlar indefinidamente los niveles de vitamina B12 mediante la medicin de sus concentraciones sricas. La deficiencia se diagnostica usualmente cuando se presentan niveles menores de 200 pg/ml o mediante la medicin srica del cido metil-malnico y las concentraciones de homocistena, las cuales permiten distinguir entre la deficiencia de folato y la de vitamina B12.

La deficiencia de vitamina B12 requiere una adecuada prevencin y su suplemento. El tratamiento consiste en la administracin de 700 a 2.000 g por semana, en dosis diarias, dos veces por da o semanales. La dosis sublingual de 1.000 g cada semana es efectiva y bien tolerada (22). La aplicacin intramuscular es necesaria cuando la administracin oral o sublingual no es exitosa para restaurar los niveles a rangos normales. La administracin en spray nasal tambin se ha empleado como alternativa (10,11,20,22,26-28).

El cido flico, o vitamina B9, se encuentra ntimamente relacionado con la vitamina B12. Su deficiencia ocurre en 9 a 35 % de los pacientes, pues, aunque se absorbe a travs de todo el intestino delgado, su ingestin es insuficiente despus de los procedimientos de ciruga baritrica. La falta de suplemento, la malabsorcin y el empleo de algunos medicamentos (anticonvulsivos, anticonceptivos y agentes para el tratamiento del cncer) son otras causas de su deficiencia, que se presenta despus de procedimientos restrictivos o de malabsorcin. Las reservas de folato no son significativas pues se trata de una vitamina hidrosoluble. La deficiencia de vitamina B12 puede conducir a la deficiencia de folato, debido a que esta se necesita para convertir el folato en su forma activa. La deficiencia se manifiesta por anemia macroctica, leucopenia, trombocitopenia, glositis, mdula megaloblstica y niveles elevados de homocistena (10).

El tratamiento es crtico para quienes quieren quedar embarazadas, con el fin de evitar los defectos del tubo neural en el recin nacido. Se recomienda el suplemento de 400 g a 1 mg diarios de folato, el cual se puede administrar conjuntamente con multivitaminas o con la vitamina B12 (10,11,20,22,26,28).

La deficiencia de folatos se establece por concentraciones sricas menores de 3 ng/ml (rango normal entre 6 y 25 ng/ml). La concentracin del folato en los glbulos rojos se considera un mejor marcador, pues sus valores reflejan en forma paralela su almacenamiento en los tejidos. En este caso, el rango normal se encuentra entre 160 y 800 ng/ml, y la deficiencia se demuestra con valores menores de 140 ng/ml (25).

Hierro y vitamina CLa deficiencia de hierro tambin es una

complicacin frecuente en los pacientes con ciruga baritrica, aunque es importante tener en cuenta que, como ocurre con otros nutrientes, el dficit nutricional en muchos de ellos es preoperatorio. La prevalencia de anemia en mujeres entre los 13 y los 49 aos de edad, en Colombia y segn la regin del pas, vara entre 47,3 y 20,1 %, segn los datos del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. La prevalencia de deficiencia en la ingestin de hierro, en hombres y en mujeres entre los 19 a los 50 aos, es de 5,8 y 32,4 %, respectivamente (29,30). Se

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produce anemia cuando la eritropoyesis se ve afectada por la deficiencia en los depsitos de hierro. Es de tipo microctico, y se manifiesta por fatiga y disminucin de la capacidad para hacer ejercicio.

En pacientes con ciruga baritrica puede presentarse deficiencia de hierro en los diferentes procedimientos por diversas etiologas (31). Aunque hay absorcin de hierro a lo largo de todo el intestino delgado, es ms eficiente en el duodeno y en el yeyuno proximal, trayecto que se evita con la gastro-yeyunostoma en Y de Roux, lo que lleva a una disminucin general de la absorcin. En los procedimientos de malabsorcin, adems de derivarse el duodeno, la aceleracin del trnsito intestinal disminuye el tiempo de contacto entre el hierro ingerido y la luz intestinal, lo que resulta en disminucin de la absorcin. En los procedimientos de gastro-yeyunostoma en Y de Roux, a la disminucin de la absorcin se le puede agregar una reduccin en la ingestin de alimentos fuente de hierro, tales como carnes, granos enriquecidos y vegetales. La tolerancia a la carne roja es muy pobre, pero incluso, se puede decir que sucede lo mismo con el pollo y el pescado. Infortunadamente, los granos ricos en hierro no se ingieren con frecuencia por el nfasis que se hace en cumplir los requisitos diarios de protena, que no dejan espacio para el consumo de otros alimentos debido al tamao del reservorio gstrico. Otra razn para su deficiencia es el dficit en la produccin de cido clorhdrico en el estmago, lo que afecta la reduccin de hierro de frrico (Fe3+) a ferroso (Fe2+). La adicin de vitamina C en la dieta o como suplemento, se incluye empricamente con el suplemento de hierro, ya que puede mejorar la absorcin del hierro no hem (10,11,22,25). La disminucin en los niveles de hierro en los pacientes con cirugas para reduccin de peso, se presenta con frecuencia a travs del tiempo.

La presencia de pica, o sea, la ingestin de sustancias que no son alimentos, como almidones, arcilla e hielo (pagofagia), se encuentra ligada a su deficiencia; tambin, se presenta coiloniquia (ua en cuchara). Estas situaciones se resuelven con un adecuado suplemento.

Es necesario vigilar los niveles de hierro en el organismo, usualmente mediante la hemoglobina y el hematocrito; no obstante, estos exmenes producen manifestaciones tardas de su deficiencia, por lo que

se recomienda medir el hierro srico, conjuntamente con la capacidad total de fijacin de hierro, para determinar su estatus. La concentracin srica de ferritina no debe usarse para diagnosticar su deficiencia, pues la ferritina es un reactante de fase aguda y puede variar con la edad, los estados inflamatorios y las infecciones. Por lo tanto, en el postoperatorio se deben valorar peridicamente la capacidad total de fijacin de hierro, el hierro srico y el cuadro hemtico completo.

El hierro contenido en los multivitamnicos no es suficiente cuando existen deficiencias importantes, por lo cual se requiere un suplemento por separado. Algunas veces pueden necesitarse intervenciones ms drsticas, debido a que las altas dosis requeridas por va oral se asocian con una pobre absorcin y efectos gastrointestinales secundarios. Las inyecciones intramusculares son dolorosas, por lo que se puede llegar a necesitar infusiones intermitentes de hierro intravenoso, en las que se emplea hierro dextrano, gluconato frrico o sucrosa frrica, segn las guas aceptadas para normalizar la hemoglobina (7).

La cantidad del suplemento vara segn el tipo de ciruga, el dficit presente, el sexo y la edad del paciente; por lo tanto, no se ha acordado una dosis nica. La recomendacin de sulfato ferroso vara entre 300 y 600 mg diarios de sulfato o fumarato ferroso (7,10,11,22,25). En el caso de hierro carbonlico (Ferronyl) o hierro elemental, se recomienda entre 150 y 300 mg diarios (20,25,28). Siempre se debe administrar concomitantemente con vitamina C, con el objeto de mejorar la absorcin.

Tiamina (vitamina B1)La tiamina juega un papel fundamental en el

metabolismo de los carbohidratos, pues se comporta como una coenzima en las reacciones oxidativas de decarboxilacin. El organismo humano no puede sintetizarla, las reservas en el organismo son de 30 mg y pueden durar entre tres y seis semanas agotndose despus de una ingestin desequilibrada de carbohidratos. Se absorbe en su mayor parte en el intestino delgado, especialmente en el duodeno, y su deficiencia despus de la ciruga baritrica puede ser causada por disminucin de la ingestin o de la absorcin, pero en la mayora de los casos, se presenta en aquellos pacientes con vmito persistente o con una rpida prdida de peso (7 kg por mes). Su deficiencia puede causar

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manifestaciones neurolgicas perifricas, cerebrales, cardiolgicas y gastrointestinales. En ciruga baritrica se manifiesta principalmente mediante el sndrome de Wernicke-Korsakoff y el beriberi.

La encefalopata de Wernicke se manifiesta como una trada clnica de cambios oculares (nistagmos, parlisis del nervio ocular), ataxia y confusin mental. Aunque esta complicacin es ocasional, puede ser fatal en algunos casos. Si se detecta en forma temprana, el tratamiento parenteral inmediato con 100 mg de tiamina cada ocho horas suele ser exitoso. En otros casos, se administra preventivamente una solucin preoperatoria intravenosa con complejo B, la cual obviamente contiene tiamina.

Cuando se sospecha o se comprueba su deficiencia por presencia de vmito prolongado, se debe evitar administrar dextrosa intravenosa, hasta obtener niveles sricos adecuados; se administran entre 50 y 200 mg diarios intravenosos hasta que la sintomatologa desaparezca (alrededor de siete das) y se contina con 10 a 100 mg diarios por va oral (1,10,11,12,20,22,25,32,33).

La deficiencia de tiamina se diagnostica mediante la medicin de la actividad de la transquetolasa eritroctica (Erythrocyte Transketolase Activity, ETKA) y de la concentracin sangunea de tiamina, y la determinacin del efecto del pirofosfato de tiamina (Thiamine Pyrophosphate, TPP) sobre dicha actividad.

Calcio y vitamina DLa fisiologa del sistema nervioso y del msculo-

esqueltico, depende del calcio. La deficiencia de este mineral puede resultar en una serie de complicaciones. Tal como sucede con otros micronutrientes, la deficiencia de calcio es fcilmente predecible debido a los cambios asociados con los procedimientos de gastro-yeyunostoma en Y de Roux y derivacin biliopancretica en ciruga baritrica. La deficiencia de calcio es menos comn en la gastroplastia de manga vertical; cuando se presenta, se debe a una deficiencia en el consumo de alimentos fuente de calcio y de vitamina D.

La absorcin de calcio se lleva a cabo principalmente en el duodeno y en el yeyuno proximal, por medio de un proceso activo de saturacin mediado por la vitamina D. Cuando se deriva una de estas secciones del intestino delgado

y se suma un dficit en la ingestin de los dos micronutrientes, resulta una deficiencia de calcio, la cual se exacerba por absorcin defectuosa de la grasa y de las vitaminas liposolubles (11). Adems, la prdida de peso por s misma conlleva una menor densidad sea, debido a las alteraciones en la mecnica del almacenamiento esqueltico. Este efecto se suma al hiperparatiroidismo y puede llevar a osteopenia y a osteoporosis. Por lo tanto, la enfermedad metablica sea es un riesgo a largo plazo para los pacientes con este tipo de ciruga. Inclusive, diez aos despus se pueden observar incrementos en los niveles de fosfatasa alcalina, reduccin de los niveles de calcio y disminucin de los niveles de la 25-hidroxivitamina D [25(OH)D] (25).

En diferentes estudios se ha demostrado que 60 a 80 % de los pacientes con obesidad mrbida presentan deficiencia de vitamina D y aumento de los niveles de hormona paratiroidea, los cuales son independientes de la raza y del sexo, pero se correlacionan positivamente con el incremento del IMC (10,20,34,35). Sin embargo, los efectos a largo plazo de la ciruga baritrica son poco claros debido a que los estudios retrospectivos no indican concisamente el tipo de ciruga practicada, ni se conocen en forma exacta las cantidades de suplemento administradas. Por otro lado, no existen estudios prospectivos que pudieran aclarar esta informacin.

Los pacientes que presentan mayor riesgo de desarrollar problemas de densidad sea despus de la ciruga baritrica, son: los sometidos a cirugas de malabsorcin (derivacin biliopancretica, derivacin biliopancretica con 'cruce' duodenal y gastro-yeyunostoma en Y de Roux), los que tenan un IMC mayor de 50 kg/m2 antes de la ciruga, las mujeres posmenopusicas, y los que presentan una prdida importante y aguda de peso despus de la ciruga. La deficiencia de calcio se manifiesta por calambres musculares en las piernas, mialgias, artralgias, debilidad muscular, fatiga, osteoporosis, "hiperexcitabilidad" y, posiblemente, hipocalcemia y tetania (10,11,13,22,23).

Las cantidades de calcio usualmente recomendadas varan en la literatura cientfica y oscila entre 500 mg y 1 g diarios, segn la ingestin de alimentos fuente de este nutriente. A los pacientes con gastro-yeyunostoma en Y de Roux y derivacin biliopancretica, se les recomienda entre 1.200 y 1.500 mg diarios de calcio elemental (25); a esto se le debe agregar entre 400 y 800 UI de

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vitamina D (31,25). Las cantidades de suplemento de calcio son muy discutidas y, adems, varan si se trata de carbonato, gluconato o citrato. Se recomienda no sobrepasar los 1.500 mg diarios, ya que esta se considera la cantidad mxima que se puede absorber, mientras que otros consideran indicado administrar 1.700 mg diarios de citrato de calcio conjuntamente con 400 UI de vitamina D durante la restriccin calrica, con base en el estudio (36) en que se demuestra que con estas cantidades se logra disminuir la prdida de hueso en mujeres posmenopusicas que no haban sido operadas, aunque su deficiencia no se pudo prevenir (22,36,37).

Las presentaciones de los suplementos de calcio son diferentes entre s. El carbonato de calcio debe tomarse con las comidas, pues requiere del cido gstrico para disolverse y absorberse. El citrato de calcio se absorbe en un estmago vaco y no produce estreimiento, como el carbonato. Sin embargo, el citrato de calcio slo contiene 20 % de calcio elemental por tableta, mientras que el carbonato contiene 40 %. Por lo tanto, cuando se habla de calcio elemental, se debe relacionar con la cantidad neta requerida (37); por ejemplo, 600 mg de citrato de calcio proveen 120 mg de calcio elemental.

En pacientes con ciruga baritrica, el suplemento preferido es el citrato de calcio con adicin de vitamina D3, en tableta masticable (7,10,11,25,26). Esta presentacin se recomienda en aquellos pacientes con:

hipoclorhidriaodisminucindelaacidezgstrica, que puede ser causada por procedimientos de ciruga baritrica, al dejarse slo un pequeo reservorio;

empleodemedicamentos,comolosinhibidores de la bomba de protones o los receptores antagonistas de histamina 2; o

nivelesbajosdevitaminaD.Es recomendable dividir las dosis de calcio en

cantidades de 500 a 600 mg, espaciarlas durante el da y no mezclarlas con suplementos que contengan hierro (intentando tomarlas con una diferencia de dos horas), con el objeto de maximizar la absorcin y minimizar la intolerancia gstrica (28).

La vigilancia para la deteccin de la deficiencia de calcio debe incluir la medicin de calcio y fsforo sricos, calcio ionizado, fosfatasa alcalina, vitamina D 25 (OH) y hormona paratiroidea. Se puede

practicar densitometra sea en aquellos pacientes que presenten signos clnicos o bioqumicos de deficiencia de calcio (1,22,25).

Vitaminas A, E y K, y cidos grasos esencialesEs importante considerar que la absorcin de las

vitaminas liposolubles ocurre de manera pasiva en la parte superior del intestino delgado y depende de la formacin micelar de los triglicridos. Posteriormente, el transporte de vitaminas liposolubles hacia los tejidos depende de los quilomicrones y las lipoprotenas.

Por lo tanto, las alteraciones en la digestin de las grasas generadas por la ciruga baritrica (principalmente, derivacin gstrica por gastro-yeyunostoma en Y de Roux, derivacin biliopancretica y derivacin biliopancretica con 'cruce' duodenal), representan un riesgo importante para la absorcin de grasa y de cidos grasos esenciales y, as, de deficiencias de vitaminas liposolubles (A, E y K). En el caso de la derivacin biliopancretica con 'cruce' duodenal, existe una disminucin en la absorcin de grasa de la dieta debido a la demora en la mezcla de las enzimas gstricas y pancreticas con la bilis hasta llegar a la porcin final del leon, tambin denominado canal comn. Los pacientes con derivacin biliopancretica presentan una disminucin del 72 % en la absorcin de grasa; en casos de banda gstrica laparoscpica ajustable y de gastro-yeyunostoma en Y de Roux, se han detectado deficiencias en su absorcin, las cuales no se consideraban presentes en tales procedimientos (10,20,22,26).

Aunque no hay publicaciones que demuestren la deficiencia de cidos grasos esenciales en pacientes con ciruga baritrica, se sabe que en la derivacin gstrica por gastro-yeyunostoma en Y de Roux, en la derivacin biliopancretica y en la derivacin biliopancretica con 'cruce' duodenal, se presenta diarrea y esteatorrea cuando el canal comn es de 50 cm en vez de 100 cm. La deficiencia de cidos grasos esenciales se manifiesta clnicamente por una erupcin eccematosa. Para prevenir o hacer remitir los sntomas de deficiencia de cido linoleco (18:2n-6), se recomienda que su ingestin corresponda a 3 a 5 % de la ingestin energtica. En el caso de cido linolnico (18:3n-3), debe corresponder a 0,5 a 1 % de la ingestin calrica diaria (12). Inclusive, se ha recomendado la aplicacin tpica de aceite de crtamo, demostrada hace muchos aos como benfica en los pacientes que

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reciban nutricin parenteral en casa; se puede emplear como una alternativa razonable en pacientes sintomticos que hayan sido sometidos a procedimientos de malabsorcin extensos, como la derivacin biliopancretica con 'cruce' duodenal (12,38).

La deficiencia de vitamina A se produce por ingestin nutricional deficiente, malabsorcin, mala digestin y por alteracin de su liberacin heptica. Se presenta en 52 % de los pacientes con derivacin biliopancretica y se incrementa anualmente hasta 69 % en el cuarto ao posoperatorio. En el seguimiento a 169 meses en pacientes con gastro-yeyunostoma en Y de Roux, la deficiencia fue de 52,5 %, comparada con la de la banda gstrica laparoscpica ajustable, que fue de 25,5 % a los 3012 meses20. Aunque la deficiencia clnica de la vitamina A es rara, se han demostrado consecuencias oftalmolgicas, como ceguera nocturna, xeroftalmia y nictalopa, y disminucin de la inmunidad (7,11,12,20). Las recomendaciones para el suplemento diario del individuo varan segn el tipo de paciente, la ciruga y el estado nutricional. Se deben administrar entre 5.000 y 10.000 UI diarias por va oral, hasta que los niveles de vitamina A se normalicen. Para prevenir su deficiencia, se emplea rutinariamente un multivitamnico que la contenga (7,12,20). El seguimiento para detectar la deficiencia de esta vitamina se hace mediante la evaluacin de los niveles sricos de vitamina A y es indispensable en casos de derivacin biliopancretica con 'cruce' duodenal o sin l o cuando se est administrando suplemento por por presencia de sintomatologa (25).

La deficiencia de vitamina E es poco comn (4%) (11,25,39). Puede producir anemia, oftalmoplejia y neuropata perifrica. Se recomienda dar suple-mento, al igual que con la vitamina A, mediante la administracin diaria rutinaria de un multivitamnico que aporte el 100 % de su recomendacin ideal, 33 UI al da. Cuando la concentracin srica de alfa-tocoferol demuestra deficiencia, se debe administrar un suplemento de 800 a 1.200 UI diarias, hasta alcanzar niveles normales (12).

Usualmente la vitamina K, al igual que la A y la E, no presenta deficiencias, por lo que se puede dar suplemento con un multivitamnico diario. Su recomendacin diaria ideal es de 90 mg. Cuando la proporcin internacional normalizada (International Normalized Ratio, INR) del tiempo de protrombina est por debajo de 1,4 (25,39) o en casos de gastro-yeyunostoma en Y de Roux con valores anormales

en dicho parmetro, se necesitan cantidades mayores (20). El exceso en la administracin de vitamina E puede exacerbar la coagulopata asociada a deficiencia de vitamina K12.

Cinc, cobre y selenioAunque la deficiencia de cinc no ha sido

claramente expuesta ni se han correlacionado directamente sus manifestaciones, se sabe que este nutriente depende de la absorcin de la grasa, por lo que se presume que se encuentra deficiente en la ciruga baritrica con malabsorcin de grasa. Como tambin se sabe, el cinc se pierde por las heces y, por lo tanto, los pacientes con diarrea crnica se encuentran tambin en riesgo. Otra causa es el dficit en la dieta, principalmente durante el primer ao posoperatorio, cuando se disminuye la ingestin de carne roja.

Infortunadamente, determinar su deficiencia no es fcil ya que los niveles plasmticos representan menos del 0,1 % del total del cinc en el organismo, por lo que este mtodo es un pobre indicador del estatus (12). En algunos estudios se han evaluado las concentraciones sricas de cinc y la agudeza del gusto; se encontr que a las seis semanas despus de la gastro-yeyunostoma en Y de Roux, los pacientes con niveles sricos de cinc alterados, reportaban que los alimentos les parecan ms dulces y, como resultado, modificaban su conducta alimentaria. Igualmente, se observ mayor sensibilidad para los sabores amargos y cidos, como tambin, disminucin en la percepcin de la sal y el dulce (20,40,41).

La cada del pelo en pacientes con gastro-yeyunostoma en Y de Roux es muy comn. Sin embargo, no es claro que se deba nicamente a deficiencia de cinc, sino que pueden estar implicados otros nutrientes, por lo que se ha recomendado la ingestin adicional de aceite de linaza (10,12,42,43). Aunque sera lgico pensar en la conveniencia de dar empricamente un suplemento de cinc a los pacientes con malabsorcin, esta conducta puede llevar a una anemia secundaria a la deficiencia de cobre, la cual puede tratarse con suplemento de hierro, lo cual producira un problema de toxicidad y lesin orgnica.

Se aconseja que los multivitamnicos que se consumen diariamente, contengan la recomendacin ideal de cinc, que se encuentra entre 9 y 11 mg diarios (11).

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El cobre se absorbe en el estmago y en el intestino proximal, y raramente se cuantifica en pacientes con ciruga baritrica. Como se mencion anteriormente, su deficiencia puede conducir a anemia normoctica y macroctica, a neutropenia y a mielopatas similares a las relacionadas con la vitamina B12 (12). Se recomienda el suplemento diario de 2 mg diarios de cobre, preferiblemente como parte de las multivitaminas. Un suplemento de cinc en cantidades mayores a 50 mg diarios, hace necesario dar suplemento de cobre y vigilar los niveles de estos dos micronutrientes (20).

La deficiencia de selenio se ha encontrado en 14,5 % de los pacientes con derivacin biliopancretica con 'cruce' duodenal o sin l, pero, sin generar ningn tipo de sintomatologa. El selenio es un antioxidante y se asocia directamente con el estatus de la vitamina E. Hasta el momento no se han encontrado anemias secundarias a dficit de selenio y asociadas a ciruga baritrica; sin embargo, es necesario observar si existen sntomas de cardiopata que pueden indicar la deficiencia de este micronutriente (10).

El suplemento de vitaminas y minerales puede ser difcil para el paciente con ciruga baritrica, debido a que debe hacerse en el transcurrir del da y teniendo cuidado de no generar incompatibilidades entre ellos. En general, las vitaminas y los suplementos nutricionales deben tomarse con las comidas debido a que las molculas se unen con los alimentos y se absorben mejor en el organismo.

La nica excepcin a esta regla es el hierro, para el cual se prefiere un estmago vaco y un medio cido, y por lo tanto, es mejor tomarlo una hora antes de las comidas. Adems, el hierro no se debe tomar conjuntamente con el calcio, pues disputan los mismos receptores celulares en el organismo y el calcio siempre es el vencedor, lo que significa que el hierro no se absorbe y se excreta directamente en las heces, sin utilizarse. Para lograr una mejor absorcin, el calcio y el hierro deben tomarse con dos horas de diferencia. Por el contrario, la vitamina C contribuye con la absorcin de hierro, pues genera un medio cido que ayuda a desdoblarlo pasndolo de frrico a ferroso. Las vitaminas del complejo B o todas aquellas que pertenezcan a la familia de las B, se pueden tomar al mismo tiempo y generan mejores resultados (12). En el caso del citrato de calcio, no se recomienda el consumo de cantidades mayores de 500 a 600 mg por dosis y se deben espaciar dos horas entre toma y toma.

El esquema de seguimiento depende de cada institucin. Sin embargo, se recomienda practicar un

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conjunto de exmenes antes de la ciruga y, despus, en forma peridica a los 3, 6, 9 y 12 meses durante el primer ao; en el segundo y el tercer ao, se recomienda dos veces por ao y, posteriormente, una vez al ao (tablas 1 y 2) (25,32).

ConclusinEl xito de la ciruga baritrica generalmente se

evala mediante la cuantificacin de la prdida de peso. Sin embargo, es fundamental incluir otros criterios como la adaptacin a una alimentacin diferente, la prevencin de deficiencias nutricionales, la prctica de ejercicio y, por lo tanto, la adaptacin a un estilo de vida saludable. Todos estos factores determinan la calidad de vida del paciente; el componente nutricional y la prevencin de las deficiencias o sus excesos, son determinantes para evitar complicaciones presentes y futuras.

Referencias 1. Fujioka K, DiBaise J, Martindale RG. Nutrition

and metabolic complications after bariatric surgery and their treatment. J Parenter Enteral Nutrition. 2011;35:S52-9.

2. Torres A, Rubio M. The endocrine society's clinical practice guideline on endocrine and nutritional management of the post-bariatric surgery patient: Commentary from a European perspective. European Society of Endocrinology. 2011;165:171-6.

3. American College of Obstetritians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 105: Ba