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Curso Actualización en Inmunizaciones 2011 – HNRG -
BASES INMUNOLOGICASDE LAS VACUNAS
Dr Miguel F GalicchioInmunología Pediátrica
Hospital de Niños “Victor J. Vilela”Rosario
Curso Actualización en Inmunizaciones 2011 – HNRG -
BASES INMUNOLOGICAS DE LAS VACUNAS
LOS PRINCIPALES MECANISMOS EFECTORES del sistema inmunitario son tres: producción de anticuerpos, inflamación y citotoxicidad.• El antígeno pasa al interior de una célula presentadora de antígenos; ésta
expone, en su superficie, fragmentos del mismo asociados con el complejoprincipal de Histocompatibilidad (MHC) de clase II.
• Entonces, células T inactivas reconocen el complejo constituido por antígeno y MHC y se multiplican en consecuencia.
• Las células T activadas median los tres mecanismos efectores a través de laproducción de citoquinas específicas (anticuerpos, inflamación y citotoxicidad).
LAS CELULAS T ayudan a las células B a producir anticuerpos. • La unión del antígeno a inmunoglobulinas de superficie sirve de señal de las
células B; al mismo tiempo, el antígeno pasa al interior de las células presentadoras de antígeno, que lo degradan en péptidos y estos se asociancon las moléculas del complejo principal de histocompatibilidad de clase II y activan a las células T coadyuvantes inactivas.
• El antígeno ligado y las señales de las células T coadyuvantes activadasprovocan que las células B comiencen a multiplicarse y a diferenciarse en células plasmáticas secretoras de anticuerpos.
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CPA LTh
HLA II TCR
LTh
activado
antígeno
LTh R IL 2
LTh
LB
anticuerpos
INMUNOGLOBULINAS
LTh
Mo activado
INTERLEUQUINAS
BASES INMUNOLOGICAS DE LAS VACUNAS
CPA: células presentadoras de antígenoLTh: linfocitos T helperMo: macrófagosLB: linfocitos B
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BASES INMUNOLOGICAS DE LAS VACUNASInmunógenos y Antígenos
INMUNOGENICIDAD
ES LA CAPACIDAD DE UN AGENTE INFECCIOSODE INDUCIR INMUNIDAD ESPECIFICA.
Antigenicidad: es la capacidad de un antígeno de ser reconocido y unirse a un receptor de células T o B esp ecíficos.
PARA QUE UNA VACUNA SEA INMUNOGENA YEFICAZ DEBE INDUCIR:
• EL TIPO APROPIADO DE RESPUESTA INMUNE (HUMORAL, CELULAR O AMBAS)
• RESPUESTA INMUNITARIA EN EL LUGAR ADECUADO (SANGRE, MUCOSAS)
• RESPUESTA INMUNITARIA FRENTE AL ANTIGENO ADECUADO
• INMUNIDAD PROTECTORA DE LARGA DURACION
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FACTORES DETERMINANTES
DE INMUNOGENICIDAD
1- Naturaleza fisicoquímica de la sustancia:- moléculas extrañas al huésped- peso molecular- complejidad química- estable y biodegradable
2- Características genéticas del huesped.
3- Método de administración del inmunógeno:
Inmunogenicidad Inmunogenicidadincrementada disminuída
DOSIS Intermedia Elevada o bajaVIA subcutánea > intraperitoneal > endovenosa/ intrag ástricaFORMA Particulada Soluble
Desnaturalizada NativaADYUVANTES Liberación lenta Liberación rápida
Bacteriano No bacteriano
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VACUNAS:TIPOS DE ANTIGENOS
T dependientes:
• La mayoria son Ag proteicos
• Son inmunógenos en < de 2 años
• Respuesta de Ac de tipo IgG
• Dejan memoria inmunológica
T independientes:
• La mayoria son PLS, LPLS y haptenos
• Poco inmunógenos en < de 2 años
• Respuesta de Ac de tipo IgM
• No originan memoria inmunológica
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BASES INMUNOLOGICAS DE LAS VACUNAS
PARA OBTENER UNA RESPUESTA de anticuerpos óptima a una estructura de carbohidratos (PLS) que no acostumbra ser inmunogénica para las células T, se une covalentemente al carbohidrato una proteína portadora. El glucoconjugado es procesado por las CPA, que presentan los epítoposde la proteína portadora a las células T coadyuvantes. Estas células T activadas ayudarán a las células B que han sido señaladas por la unión del carbohidrato e inmunoglobulinas específicas expuestas en la superficie. CPA: célula procesadora de antígeno PLS: polisacárido
Para permitir que los antígenos T-independientes puedan cumplir con lascaracterísticas de los T- dependientes o sea, ser inmunógenos en menoresde 2 años de vida, producir respuesta tipo IgG y por lo tanto generar memoriainmunológica de larga duración, hay que conjugarlos con un transportadorproteico (carrier) como el toxoide tetánico y diftético (es el caso de la vacunatriple bacteriana conjugada con el componente H influenzae tipo b) o a otrasproteínas (ej: vacuna antineumococo heptavalente).
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VACUNAS:
RESPUESTA DE ANTICUERPOS ANTE ANTIGENOS
POLISACARIDOS (PLS)
Ag PLS Linf B virgen Linf B activado
IgMactivación
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VACUNAS:
RESPUESTA DE ANTICUERPOS ANTE ANTIGENOS
CONJUGADOS POLISACARIDOS (PLS)- PROTEINAS
CPA Conjugado PLS- Proteina Ly B
Ly Th 2 activación diferenciación
IL 4,5,6
Plasmocito
IgG IgGIgG
Ly B memoria
CPA: células presentadoras de antígenoLTh2: linfocitos T helper tipo 2Ly B: linfocitos B
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INMUNIDAD MEDIADA POR ANTICUERPOSMECANISMOS ESPECIFICOS DE ELIMINACION
DEL ANTIGENO
ANTICUERPOS:
FUNCION: Eliminación de exotoxinasMicroorganismos extracelulares
MECANISMOS:
Neutralización de toxinas bacterianas
Neutralización de virus
Opsonización- activación de macrófagos
Activación del complemento
Lisis por células NK (ADCC)
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ANTICUERPOS: Funciones efectoras
Ly B anticuerpos
microbio
Mo
MoC
NEUTRALIZACION DEMICROBIOS Y TOXINAS
OPSONIZACION Y FAGOCITOSIS
complemento
LISIS MICROBIOS
OPSONIZACION Y FAGOCITOSIS CONFRAGMENTOS DELCOMPLEMENTO
INFLAMACION
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VACUNAS:
CLASIFICACION MICROBIOLOGICA
LINFOCITOS:
FUNCION: Eliminación de microorganismos intracelulares
MECANISMOS:
Citotoxicidad por LT citotóxicos
Activación de macrófagos infectados por bacterias por las células Th1
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Respuesta Primaria: de anticuerpos puede dividirse en 4 fases:
-Fase de latencia: es el tiempo que transcurre entre la exposición al antígeno y ladetección de anticuerpos en el suero. Dura de 5 a 10 días. Es el tiempo que transcurre desde la entrada del antígeno vaccinal hasta la activación de los linfocitos T y B, es decir en tomar contacto con el antígeno, proliferar y diferenciarse.-Fase exponencial: se produce un importante incremento de la concentración de anticuerpos en el suero, reflejando un incremento en el número de células plasmáticaproductoras de anticuerpos.-Fase de estabilidad: el título de anticuerpos permanece estacionario (equilibrio entre laproducción y degradación de anticuerpos)-Fase de declinación: la concentración de anticuerpos decrece como reflejo del declive de la respuesta inmune y la progresiva eliminación del antígeno.
Respuesta secundaria:La reexposición al mismo antígeno vaccinal al cabo de un tiempo induce una
respuesta inmune secundaria mucha más intensa y duradera que la primaria. La fasede latencia es más corta, el incremento de títulos de anticuerpos más rápido y los niveles alcazados más elevados, continuando la producción durante un largo período Incluso años. La mayoría de los anticuerpos producidos son de tipo IgG. Lo que distingue la respuesta inmune primaria de la secundaria es la memoria inmunológicagenerada durante la respuesta primaria, la cual es específica y de larga duración.
BASES INMUNOLOGICAS DE LAS VACUNAS
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RESPUESTA INMUNE
Ag CPA T helper (CD4)
1ercontacto
IL 4IL 5IL 6
HLA II
CD4
CD40 LCD40
Ly B
B memoria
PLASMOCITO
Ig M RESP PRIMARIAIg G
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RESPUESTA INMUNE
Ag CPA T helper (CD4)
1ercontacto
2docontacto
IL 4IL 5IL 6
HLA II
CD4
CD40 LCD40
Ly B
B memoria
PLASMOCITO
Ig M RESP PRIMARIAIg G
Ig G RESP SECUNDARIAIg M
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RESPUESTA INMUNE PRIMARIA Y SECUNDARIA
Fase latencia
Fase exponencial
Fase estabilidad
Fase de
declinación
RESPUESTA PRIMARIA
RESPUESTA SECUNDARIA
0 7 14 21 DIAS
PRIMER CONTACTO CON SEGUNDO CONTACTO CONEL ANTIGENO EL ANTIGENO
NIVEL DE AgSERICOS
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ANTICUERPOS IgM e IgG EN RESPUESTAS INMUNESPRIMARIAS Y SECUNDARIAS
RESPUESTA PRIMARIA
RESPUESTA SECUNDARIA
IgM IgG
0 7 14 21 28 35 42 DIAS
EXPOSICION PRIMARIA EXPOSICION SECUNDARIA
TITULO DEANTICUERPOS
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RESPUESTA DE ANTICUERPOS
Parámetro Resp. Primaria Resp. Secundaria
Ly B que responden LB vírgenes LB memoria
Cél Present Ag Macrófagos LB (> ria)
Latencia 5 - 10 días 1 - 3 días
Pico título Antic Bajo alto
Persistencia título Corta Larga
Tipos de Antic IgM > IgG IgG, IgA (Sabin)
Afinidad Ac x Ag Baja Elevada
Inducción Todos losAg Ag Pr (T depend)
Dosis de Ag p/ Elevadas Bajasinducir Resp. (adyuvantes)
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BASES INMUNOLOGICAS DE LAS VACUNAS
Requisitos de una vacuna:
El conocimiento de la respuesta inmunológica a los diferentes agentesinfecciosos permite enunciar 4 requisitos generales para la elaboración de una vacuna: (se cumplen totalmente en vacunas a virus vivos atenuados)
1- Activación de las células presentadoras de antígenos para iniciar el procesamiento antigénico.
2- Activación de linfocitos T y B con la formación de gran cantidad de célulasde memoria.
3- Reconocimiento por los linfocitos T de múltiples epitopes.4- Persistencia de los antígenos en los tejidos linfoides donde los linfocitos B
de memoria continúan produciendo anticuerpos a lo largo del tiempo.
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Acto Vacunal
Definición : conjunto de
procedimientos y técnicas que
son utilizados para la
administración de vacunas
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Acto Vacunal: momentos
• Interacción comunicacional.
• Fase preparatoria de los recursos necesarios.
• Administración del biológico.
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Antes de vacunar. . .
• Observar el estado general del individuo.• Preguntar a los padres si el niño está
bien.• Preguntar a los padres sobre
contraindicaciones.• Preguntar a los padres sobre reacciones
previas a las vacunas.
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Antes de vacunar . . .
• Explicar en forma clara y concisa las ventajas de la vacunación, características de la enfermedad a prevenir, reacciones esperadas 2º a las vacunas, qué hacer frente a éstas.
• Sugerir analgesia• Fijar cita para próxima vacunación.
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AnafilaxiaDefinición: Se considera anafilaxia a cualquiera de las siguientes situaciones
siempre y cuando, se manifieste por los menos 1 de los 3 criterios en el lapso de minutos a horas (Allergy 66 (2011) 1–14).
• Comienzo inmediato de los síntomas con compromiso cutáneo y/o mucoso y por lo menos 1 de los siguientes:– compromiso respiratorio (disnea, broncoespasmo, estridor, hipoxia)– compromiso cardiovascular (hipotensión, colapso)
• Dos o más de los siguientes que ocurran rápidamente posterior a la exposición a un determinado antígeno.
• compromiso cutáneo o mucoso• compromiso respiratorio• compromiso cardiovascular• síntomas gastrointestinales persistentes (dolor abdominal tipo cólico,
vómitos)
• Hipotensión posterior a la exposición a un antígeno ya conocido por elpaciente.La anafilaxia mediada por IgE, IgG, complemento o complejos inmunes es denominada anafilaxia mediada inmunológicamente versus la anafilaxia no alérgica (antes llamada reacción anafilactoide).
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Anafilaxia: características
• En niños su presentación infrecuente
• (<de 1 caso cada 200.000 inmunizaciones).• La intensidad del proceso se relaciona con la
velocidad de instalación de los síntomas.• Se presenta con un amplio espectro de signos y
síntomas.
• La recurrencia no es infrecuente.
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Aspectos clínicos de la anafilaxia
Aparatos y Sistemas
Signos y síntomas
� Piel y mucosas
Eritema- urticaria- prurito nasal- Edema periorbitario- angioedema- rubefacción- palidez- cianosis
� Aparato respiratorio
a) vías aéreas superiores: estornudos- rinorrea- ronquera- edema glosofaríngeo- estridor b) vías aéreas inferiores: disnea- broncoespasmo- sibilancias- apnea- asfixia
� Aparato cardiovascular
Taquicardia- arritmia- hipotensión- paro
� Aparato gastrointestinal
Disfagia- náuseas- vómitos- cólicos intestinales- diarrea- incontinencia
� Aparato genitourinario
Cólicos uterinos- incontinencia urinaria
� Sist. Nervioso Ansiedad- convulsiones- pérdida de la conciencia
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Actitud frente a la anafilaxia
• Calmar al paciente
• Llamar de inmediato a un apoyo o referente• Colocar al paciente en posición de seguridad
• Asegurar vía aérea• Valorar los signos síntomas
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Grados de anafilaxia
• GRADO I : eritemas – urticaria• GRADO II : alteraciones gastrointestinal
– problemas respiratorios-hipotensión leve
• GRADO III : hipotensión• GRADO IV : paro respiratorio- cardiaco• GRADO V: reacción fatal
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Manifestaciones sistémicas de anafilaxia
• Reacciones leves • Reacciones moderadas • Reacciones severas
.
En caso de reacción anafiláctica moderada a severa y severa internar al paciente por 24 hs por probable reacción tardía y medicar al alta con antihistamínicos y corticoides por 72 hs.Consultar con el especialista.
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Diagnósticos diferenciales
• Reacciones vasovagales (bradicardia)
• Hipoglicemia
• Reacciones histéricas
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Tratamiento de la anafilaxia RIESGORIESGORIESGORIESGO VITALVITALVITALVITAL
SI NO SI NO SI NO SI NO
TRATAMIENTO de URGENCIA 1. Posición de Trendelemburg / cabeza
sobreelevada 2. Medicación de 1º elección Adrenalina, asociar antihistamínicos y corticoides 3. Oxigeno 4. Evaluar necesidad de vía parenteral 5. Medicación sintomática 6. Traslado a centro de mayor complejidad
Existen actualmente en el mercado dispositivos de a utoinyección de adrenalina (Epi-Pen) a dosis de 0,15 ml y 0,30ml. (0.15 ml en me nores 30 kg y 0.30 ml en mayores 30 kg)
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Tratamiento de la anafilaxia:Errores más comunes
• No utilizar la adrenalina como 1ºelección por sus efectos adversos.
• Suponer que los corticoides y antihistamínicos pueden sustituir a la adrenalina.
• No buscar rápidamente un acceso vascular.
• Confiarse cuando existe una mejoría.• No derivar al paciente a un centro de
mayor complejidad.
MEDICACION DE ANAFILAXIAMEDICACION DE ANAFILAXIAMEDICACION DE ANAFILAXIAMEDICACION DE ANAFILAXIAprincipio dosis Lugar
anatómicoMáximo repetición
oxigeno
Adrenalina1/10001 ml =1mgAmpolla de 5 ml
0,01 ml / kg( 1 decima cada 10 kg
IM (1ª elección)
/ SC. Mejorsitio: cara lateral muslo
0,3-0,5 ml Cada 15-20 minutosMáximo 3 dosis
AntihistaminicosDifenhidramina
Inicial: 1-2 mg/kg/dosis Mantenimiento 2 -5 mg/kg/24 horas
IM / EV / VO 300mg/24 hs VO
Hidrocortisonametilprednisolona
Inicial 4-10 mg /kg/dosis Mantenimiento 5 mg/ kg/24 hs cada 6 hs EVInicial 1-2 mg/kg/dosisMantenimiento2 mg /kg/dosis
EVEV / IM
250 mg/dosis EV
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Prevención de la Anafilaxia
• Interrogar sobre posibles alergias antes de aplicar la vacuna.
• Evitar nuevas exposiciones al antígeno causante.
• Mantener en control a cada paciente 15 a 30 minutos luego de la administración de la vacuna.
• Confeccionar una identificación para el paciente alérgico y recomendar que la lleve y la presente siempre.
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¿QUE HACER FRENTE A PACIENTES QUE HAN PRESENTADO REACCIÓN ANAFILACTICA PREVIA ANTE
LA APLICACIÓN DE UNA NUEVA VACUNA?
•Sería deseable que en aquellos pacientes con alergia alimentaria confirmada (huevo, leche) que se relacionan con el contenido de algunas vacunas, portarán un informe escrito por el especialista para poder ser premedicadosprevio a la aplicación del antígeno vaccinal.
Las vacunas cultivadas en embrión de pollo (antigripal y fiebre amarilla) tienen mayorposibilidad de producir anafilaxia porque tiene mayor concentración de proteínas del huevo y la mayoría tienen ovoalbúmina.
Las vacunas cultivadas en fibroblastos de embrión de pollo (parotiditis, sarampión) tienen menor dosis de proteínas del huevo y dan menor reacción anafiláctica. Pero tienen neomicina y gelatina que ser causas de anafilaxia.
Así también aquellos que recibieron una vacuna y desarrollaron reacción anafiláctica,pueden no ser alérgicos alimentarios, pero pueden presentar alergia a antibióticos (neomicina, polimixina B que se utilizan como conservantes) o alérgicos a la gelatinaque se utiliza como estabilizador.
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Premedicación a administrar en estos pacientes:(24 a 48 hs previo al acto vacunal)
- Difenhidramina 2 a 5 mg/kg/día - Prednisona 1 mg/kg/día
- Dejar al paciente en control por el término mínimo de 4 horas
- Realizar el procedimiento en un lugar que cuente con servicio de cuidados intensivos pediátricos
- Consultar con el especialista en alergia ya que en ciertos casos se puede confirmar mediante pruebas cutáneas el antígeno específico al cual se reacciona.
¿QUE HACER FRENTE A PACIENTES QUE HAN PRESENTADO REACCIÓN ANAFILACTICA PREVIA ANTE
LA APLICACIÓN DE UNA NUEVA VACUNA?
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MUCHAS GRACIAS