BASES ELEMENTAIRES DES CRANIOTOMIES

Daniel Le GarsDES - Octobre 2001

BASES TRES ELEMENTAIRES DES

CRANIOTOMIES

LES STRUCTURES CONCERNEES

•Le cuir chevelu

•L’os

•La dure-mère

LES STRUCTURES CONCERNEES

• Le cuir chevelu

• L’os

• La dure-mère

cuir chevelu

épicrânepéricrâne

os

ANATOMIE DES ENVELOPPES

Le cuir chevelu: constitution

•Épiderme et derme

•Tissu cellulo-graisseux sous cutané: vaisseaux et nerfs

•Galea (épicrâne)

•Espace épicrânien

Le cuir chevelu:vascularisation et innervation

Les pédicules artériels:

-antérieurs:

-supra-orbitaire: a.ophtalmique

-latéraux:

-temporale superf.

-auriculaire post.

-postérieurs:

-occipitale

Le cuir chevelu: sa vascularisationLes pédicules artériels:

-antérieurs:

-supra-orbitaire: a.ophtalmique

-latéraux:

-temporale superf.

-auriculaire post.

-postérieurs:

-occipitale

Le cuir chevelu: sa vascularisation

Les veines:-connexion avec les veines du diploë

-veines émissaires: connexion avec les veines durales

Le cuir chevelu:son innervation

Innervation sensitive:

-le trijumeau:

*nerf supra-orbitaire (V1)

*nerf auriculo-temporal (V3)

-le plexus cervical superficiel (C3-C4)

*petit nerf occipital

*nerf grand auriculaire

-le grand nerf occipital d’Arnold:

2cm en dehors POE et 2 cm en dessous

Le cuir chevelu:son innervation

Le cuir chevelu:son innervation

Innervation motrice:

-innervation faciale supérieure:

*branche temporo-faciale du VII:

1 cm en avant du tragus

-innervation masticatrice:

*nerfs temporaux profonds du V3

Le cuir chevelu:son innervation

Le cuir chevelu:son innervation

LE SCALP•Rasage?

•Impératifs vasculo-nerveux

•Impératifs liés à l’abord de la lésion et au volet

•Hémostase

•Fermeture

LE SCALP• Rasage?:

• Non en chirurgie réglée

• Oui en urgence

• Impératifs vasculo-nerveux

• Impératifs liés à l’abord de la lésion et au volet

• Hémostase

• Fermeture

LE SCALP• Rasage?

• Impératifs vasculo-nerveux

• Impératifs liés à l’abord de la lésion et au volet

• Hémostase

• Fermeture

LE SCALPImpératifs vasculo-nerveux:

-vitalité du scalp:

*incision en arbalète: mauvaise au raccordement

*charnière large

-innervation du scalp

-le grand nerf occipital est à 2cm de la POE

-la branche temporale du facial:

croise le zygoma 1 cm en avant du tragus

LE SCALPHémostase:

-à l’ouverture:*compression digitale puis agrafes

-à la fermeture:*plan total*danger de l’artère temporale superf.

-drainage?*fonction des plans sous-jacents (étanchéité de la DM)*aspiratif?

-pansement: bourdonnet à l’amiénoise?

LE SCALP• Rasage?

• Impératifs vasculo-nerveux

• Impératifs liés à l’abord de la lésion et au volet

• Hémostase

• Fermeture

LE SCALPImpératifs liés à l’abord de la lésion et au volet-incision toujours nettement > taille volet

*volet et cicatrice non en regard:

-excepté trépanation (sauf réservoir) et tréphine

-la charnière du scalp conditionne la taille du volet: tracer la ligne unissant les extrémités du scalp: le volet doit s’y inscrire

-incision esthétique en zone chevelue

Scalp en arbalète

LE SCALP

Cas des pertes de substance:

-décollement à distance

-incision(s) de décharge

-avivement table externe

-lambeau de rotation

-suture sous tension: Blair Donatti sur tulle gras

LE MUSCLEÉvitez la dévitalisation:

-par atteinte vasculaire

-par atteinte nerveuse

=> section bistouri froid, coagulation prudente,

pédicule inférieur large,décollement atraumatique

Réinsérer si décollement complet: points trans-osseux

Suturer:

-but fonctionnel

-but étanchéité

LE PERICRÂNE-Il servira à l’attache des suspensions:

•le disséquer en le préservant•éviter qu’il se dessèche

-Il est le substitut dural parfait en cas de plastie

-Sa fermeture (quand elle est possible) contribuera à l’étanchéité de la craniotomie

-Sa fermeture contribuera à la consolidation de l’os (enfant+++)

L’OSLa trépanation:

-à la mèche (capteur pression, biopsie):

à crâne fermé, on peut se permettre beaucoup de choses

-classique:

-perforateur losangique: jusqu’à perforer la table interne et voir la dure-mère

-la fraise conique: jusqu’à sentir l’accrochage et la sensation de blocage.

Peut être agrandi à la pince gouge

Temps visuel

Temps tactile

La trépanation

Trépanation et ponction ventriculaire

L’OSLa Tréphine:

-réglage prudent: ne pas tout découper!

-bien sortir la mèche au départ sinon dérapage

-la rentrer quand la couronne prend, sinon perforation de la dure-mère

-soulever la rondelle avec prudence!

-la refixer +++: meilleure consolidation, meilleure étanchéité

L’OSLE VOLET(1)

-de la taille du volet:

-être à l’aise: il n’est pas aisé de s’agrandir!

-la taille ne préjuge pas de l’ouverture durale

-de l’intérêt du biseau (fil-scie +++ > craniotome):

-évite l’embarrure à la fermeture

-permet de s’agrandir:

* vers un sinus

*vers la base

Évite l’embarrure du volet

Permet de s’agrandir…

sans dommage esthétique Permet l’accès à la base

L’OSLE VOLET (2)

-du nombre de trous de trépan:

*autant que nécessaire:

-voisinage sinus

-dure-mère difficile à décoller:

arête ptérionale,ligne médiane

-les trous « dangereux » en dernier:

*voisinage sinus ou cavité aérique

LE VOLET (3)

-de la découpe:

-décoller la dure-mère

-craniotome ou passe-fil?: biseau, plaie durale

-passage en sous-dural: deux passe-fils à contre-sens

-découpe en dernier zone dangereuse: sinus, cavité aérique

-du soulèvement du volet:

- prudent++

-décoller la dure-mère!

L’OS

Brèche durale: double passe-fils

Décollement de la DM au soulèvement du volet

L’OSLE VOLET (4)

-son attache:

*pédiculé: meilleure vitalité

*libre

*ostéoplastique

-l’hémostase de l’os: cire

-perte sanguine

-embolie gazeuse (voisinage du sinus)

Volet ostéoplastique

Hémostase de l’os

L’OSLE VOLET (5)

-de la fermeture:

*fixation: fils trans-osseux, craniofix (prix!)

« Un volet qui bouge est un volet qui suppure »

*étanchéité:

-poudre os

-craniofix

-ciment

L’OSLE VOLET (6)

-volet à ras de la base+++:

*toit orbitaire: biseau

*ptérion: gouge, fraise

*fosse temporale => plan du bord sup. du zygoma

-volet au voisinage SLS: biseau+++; se méfier de l’embolie gazeuse

-volet sur le SLS:

*ne pas lésiner sur les trous de trépan

L’OSLe volet (7)

-le centrage du volet-les sutures: la neuronavigation du pauvre

en frontal Le bord supérieur du zygoma=plancher temporal

Volet à ras de la base+++

QUELQUES VOLETS (1)

QUELQUES VOLETS (2)

QUELQUES VOLETS (3)

DE LA DURE MERE

-particularités liées à l’âge: *enfant: adhérente sutures et fontanelles, décollable++ ailleurs *vieillard: adhérente, fragile, se dédouble

-particularités topographiques: *en frontal: fragilité, hyperostose chez la femme *à la base: fragile et adhérente

L’hémostase de la dure mère:

-des artères

-des veines et lacs veineux

=>coagulation= rétraction= fermeture difficile!

Éviter le dessèchement de la DM (et du péricrâne)

DE LA DURE MERE

Hémostase de la dure mère et des lacs veineux

coagulation

Tamponnement coton+surgicel

Patch musculaire

hémoclip

suspension

DE LA DURE MERE

-ouverture prudente (sinon fermeture longue!):

*crochet et ciseau à dure mère

*caresser avec le bistouri plutôt qu’inciser

-ouverture économe: ce qu’il faut, pas plus , pas moins

*la DM protége le cerveau: cerveau découvert = cerveau vulnérable => coton pour protéger

*si œdème: hernie cerveau +++

L’ouverture

Attention aux adhérences artère et aux veines d’amarrage

Coagulation d’une veine d’amarrage

BIEN

MAL

DE LA DURE MERE

Les suspensions

Rôle:-font l’hémostase-préviennent l’HED post-opératoireQuand?…c’est nécessaire!-au début si DM se décolle et saigne(rôle des suspensions provisoires qui réclinent les lambeaux duraux)-en fin d’intervention pour les définitives: occupe le chirurgien pendant l’hémostase du foyer opératoire-se nouent après la fermeture durale

DE LA DURE MERE

Les suspensions

La technique: irréprochable!!!:-si possible non transfixiantes-ne pas blesser le cerveau(crocher à DM, pince en sous-dural)-au contact de l’ouverture osseuse, pas oblique-dans le péricrâne ou trans-osseuses, pas dans le cuir chevelu-nombreuses!-grand volet => suspension centrale

pas transfixiantes

Crochet à DM (ou petite aiguille

BIEN

MAL

La Fermeture:-étanche=>

*surjet

*plastie (péricrâne, aponévrose temporale)

*colle biologique (coût)

-drainage extra-dural:

*exceptionnel

*aspiratif= étanchéité durale+++

DE LA DURE MERE

Et pour finir,quelques maximes• Ouverture bâclée, fermeture prolongée assurée

• En neurochirurgie, les plus grosses conneries se font à l’ouverture et à la fermeture

• Malade mal installée, intervention difficile assurée

• Craniotomie mal centrée,contorsions programmées

• Mieux vaut rogner sur l’os que tirer sur le cerveau

• Minimum invasive, maximum conneries

Daniel Le Gars

Quelques maximes(suites et fin)

L’intervention commence à l’installation, elle n’est terminée qu’ une fois les champs enlevés