Bases Sonoanatómicas y Exploración Ecográfica

HOMBROJuan José Bethencourt Baute

Módulo 1

Bases Sonoanatómicas y Exploración Ecográfica

Objetivos didácticos

• Conocerlaanatomíaaplicadaalaexploraciónecográficadelhombro.

• Aprenderlaexploraciónecográficasistematizadadelhombro.

• Reconocerlasestructurastendinosasyarticularesenunaexploraciónnormaldehombro.

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Resumen

La articulación del hombro es una de las exploraciones ecográficas del aparato locomotor más demandadas, debido a la frecuencia de las lesiones tendinosas. El conocimiento de la anatomía ecográfica del hombro es fundamental para la identificación de la mayoría de sus estructuras.

Debemos realizar una exploración sistematizada. Existen cuatro posiciones básicas de los pacientes, y es muy importante tenerlas en cuenta para una mejor identificación de las estructuras exploradas. Debemos realizar una exploración anterior, valorando el tendón del bíceps, el tendón del subescapular y la articulación acromioclavicular; una exploración lateral, identificando el supraespinoso, el infraespinoso y la bolsa subacromiosubdeltoidea; y una exploración posterior, con la cavidad glenohumeral, el lábrum y el tendón, y el tendón del infraespinoso.

La ecografía del manguito de los rotadores y de la articulación acromioclavicular tiene una alta especificidad exploratoria, y es el tendón del supraespinoso el que presenta mayor interés, por su implicación en los procesos que afectan al hombro.

Una buena exploración ecográfica del hombro hace innecesaria la realización de más pruebas complementarias, excepto en procesos muy determinados, como en inestabilidades articulares o en lesiones del lábrum.

Introducción

El hombro es una de las articulaciones más accesibles al estudio ecográfico en el adulto. El dolor constituye el síntoma de presentación más frecuente en pacientes con patología del manguito de los rotadores, producido principalmente durante la abducción del brazo. El diagnóstico diferencial del dolor de hombro incluye, además de la patología propia del hombro, problemas que afectan a la columna cervical, así como neoplasias de partes blandas o patología degenerativa articular.

La ecografía tiene la ventaja añadida de ofrecer una exploración dinámica, que permite la valoración de la amplitud de movimiento, así como de la coordinación muscular alrededor de la articulación.

Es importante sistematizar o estandarizar la exploración del hombro para no dejar sin estudiar ninguna de las estructuras accesibles y para evitar, en lo posible, el efecto negativo dependiente del operador.

HOMBROJuan José Bethencourt BauteServicio de Reumatología. Hospital Universitario de Canarias. San Cristóbal de la Laguna (Santa Cruz de Tenerife).

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BASES SONOANATÓMICAS Y EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA

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Anatomía

Para entender la patología del hombro, es preciso conocer su anatomía de una manera clara y precisa.

Los huesos y sus relieves más relevantes en la exploración ecográfica del hombro son el húmero y la escápula. El tercio proximal del húmero presenta diversos relieves de gran importancia fun-cional, al insertarse en ellos diferentes tendones. Lateralmente, se encuentra la tuberosidad mayor o troquíter y, en situación anteromedial, la tuberosidad menor o troquín. Entre ambas, se forma la corredera bicipital, punto ecográfico de referencia, por donde pasa la porción larga del tendón del bíceps braquial.

En la parte superior del troquíter, se inserta el tendón del supraespinoso, dejando una huella carac-terística y que es importante estudiar, ya que suele ser asiento de patología.

La escápula es un hueso plano posterior. Posee una prominencia voluminosa anterior (la apófisis coracoides), y otra superior al manguito de los rotadores (el acromion). En la parte más anterior de la fosa supraespinosa, se encuentra la escotadura coracoidea, por donde penetra el nervio supraescapular.

Los movimientos del hombro se realizan, fundamentalmente, gracias a la sincronización de tres articulaciones: la glenohumeral, la acromioclavicular y la esternoclavicular.

La articulación glenohumeral es una articulación esférica, poco congruente, que une el húmero con la escápula. Está formada por la región hemisférica revestida de cartílago de la cabeza hume-ral y la cavidad glenoidea de la escápula. La cabeza humeral es más grande que la carilla articular de la cavidad glenoidea; para corregir este problema de estabilidad y congruencia, hay un fibro-cartílago que amplía la cavidad articular, el lábrum articular o rodete glenoideo. La cápsula articu-lar cubre la articulación, insertándose en la periferia del lábrum, en el cuello de la escápula y en el surco del cuello anatómico del húmero. El tendón largo del bíceps braquial entra en la cápsula glenohumeral quedando fuera de la membrana sinovial. La cápsula está reforzada por los liga-mentos glenohumerales superior, medio e inferior, que solo pueden observarse claramente desde la parte interna de la cápsula. La articulación glenohumeral se refuerza superiormente por el liga-mento coracohumeral, que discurre entre la base de la apófisis coracoides hasta la parte superior del troquíter, formando parte del intervalo de los rotadores, y un fascículo más profundo, el cora-coacromial, que se inserta en el acromion, contribuyendo a formar el techo del espacio subacromial.

La articulación acromioclavicular es una articulación con cápsula articular, situada en el borde medial del acromion y el borde lateral de la clavícula. Posee un fibrocartílago o meniscoide en forma de cuña. La cápsula articular se encuentra reforzada por los ligamentos acromioclavicula-res superior e inferior, que estabilizan la articulación.

Existen otros dos ligamentos que estabilizan la clavícula, partiendo de la coracoides, los ligamen-tos conoides y trapezoide.

El grupo muscular del manguito de los rotadores se inserta fuertemente en la cápsula, reforzán-dola en todas direcciones, excepto por abajo, y confiriéndole estabilidad y movilidad. Los múscu-los que forman el manguito son:

• El subescapular: refuerza la parte anterior de la articulación y produce la rotación medial del húmero.


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• El supraespinoso: se sitúa por encima de la articulación y produce la abducción.• El infraespinoso y el redondo menor: se sitúan en la región posterior de la cápsula fibrosa y pro-

ducen la rotación lateral del húmero.• La porción larga del bíceps: se origina en el tubérculo supraglenoideo de la escápula y se dirige

hacia la corredera bicipital, conducto osteofibroso formado por las estructuras óseas de la corre-dera y cerrado por el ligamento transverso del húmero. Está protegido por una vaina tendinosa intertubercular, en su descenso siguiendo el eje del húmero.

La bolsa subacromiosubdeltoidea tapiza los tendones del manguito de los rotadores y los protege del roce con el acromion.

Exploración ecográfica sistematizada

Para realizar la valoración ecográfica de las estructuras del hombro, se recomienda adoptar una posición cómoda, tanto para el ecografista como para el paciente; este debe estar sentado. Exis-ten cuatro posiciones principales del paciente para su exploración ecográfica:

• Posición 1: paciente sentado, con el hombro en posición neutra, el codo flexionado 90°, el ante-brazo y la mano en supinación apoyados sobre el muslo homolateral. En esta posición, evalua-remos el tendón del bíceps, el subescapular y la articulación acromioclavicular. El paciente mueve el brazo desde la posición neutra a la rotación externa máxima para la exploración del tendón del subescapular (figs. 1a y 1b).

Figura 1. Posición 1. a) Neutra. b) En rotación externa.

a b


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• Posición 2: hombro en hiperextensión y rotación interna máxima, con el dorso de la mano apo-yado en la región lumbar o sobre el bolsillo opuesto. Es importante que el codo no esté muy hacia fuera, ya que dicha rotación interna hace menos accesible la localización de la porción larga del bíceps, punto de referencia original. En esta posición, estudiaremos el tendón del supra-espinoso, el intervalo de los rotadores y la bolsa subacromiosubdeltoidea (figs. 2a y 2b).

Figura 2. Posición 2. a) Vista anterior. b) Vista posterior.

a b

• Posición 3: con la mano del lado a explorar apoyada sobre el hombro opuesto. Con esta manio-bra, se deslizarán los tendones del infraespinoso y del redondo menor, valorando estos junto a la cabeza humeral y las estructuras de la cavidad glenoidea (fig. 3).

Figura 3. Posición 3.


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• Posición 4: el brazo elevado con 90° de abducción. En esta posición, valoramos la cortical de la cabeza humeral, del cuello quirúrgico del húmero y de la cápsula articular cubriendo el receso glenohumeral axilar (fig. 4).

l Exploración anterior

Exploración transversal del tendón del bíceps

Paciente sentado en la posición 1. La sonda se coloca transversal a la corredera bicipital, en la zona anterior del hombro. Se realiza un barrido con la sonda desde el extremo superior al inferior de la corredera bicipital (fig. 5a).

Si el paciente no se encuentra en la posición 1, con la mano en supinación y sobre su muslo, al colocar la sonda en la posición indicada, no serán visibles ni la corredera bicipital ni la porción larga del tendón del bíceps, porque la rotación humeral será diferente y estará fuera de nuestro campo de visión.

Las referencias óseas son la corredera bicipital, el troquíter y el troquín humeral.

En los cortes transversales, el tendón del bíceps braquial (tendón de la porción larga del bíceps braquial) se visualiza ovalado e hiperecoico en la corredera bicipital, entre el troquíter y el troquín humeral. El tendón del bíceps puede aparecer rodeado por un fino halo hipoecoico que corresponde

Figura 4. Posición 4.


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a líquido normal en su vaina tendinosa. El ligamento transverso humeral, hiperecoico, cubre la corredera bicipital. El tendón del bíceps debe explorarse desde la parte proximal a la distal de la corredera, descendiendo por el brazo hasta encontrar la unión miotendinosa proximal del bíceps, donde se puede apreciar una imagen hiperecoica lineal de unos 2 cm de longitud que la cruza y que corresponde al tendón del pectoral mayor (figs. 5b y 5c).

En caso de roturas evolucionadas del tendón de la porción larga del bíceps, en las que exista un contenido ecogénico en la corredera bicipital que puede simular la presencia de tendón, la masa muscular de la porción larga del bíceps se desplazará de forma distal al tendón del pectoral mayor, orientando, así, el diagnóstico.

Exploración longitudinal del tendón del bíceps

Paciente sentado en la posición 1. La sonda se coloca longitudinal a la corredera bicipital. Es importante conseguir el paralelismo entre el tendón y la sonda para evitar la anisotropía, presionan-do ligeramente más con la parte inferior o distal de la sonda («maniobra punta-tacón») (fig. 6a).

Figura 5. Exploración transversal del tendón del bíceps. a) Paciente en la posición 1 y colocación de la sonda transversal a la corredera bicipital. b y c) Imagen ecográfica en corte transversal del tendón del bíceps.TB: tendón del bíceps; TS: tendón del subescapular.

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Las referencias óseas son la corredera bicipital, el troquíter y el troquín humeral.

El tendón del bíceps en cortes longitudinales muestra un patrón fibrilar fino, hiperecoico, situado entre el contorno hiperecoico del húmero y el músculo deltoides hipoecoico (figs. 6b y 6c).

Exploración del tendón del subescapular

Paciente sentado en la posición 1. El paciente mueve el brazo desde la posición neutra a la rotación externa máxima, con el objetivo de exponer el tendón por fuera de la sombra acústica producida por la apófisis coracoides (fig. 7a).

La sonda se coloca transversal a la corredera bicipital, en la zona anterior del hombro. Las refe-rencias óseas son la corredera bicipital, el troquíter humeral, el troquín humeral y la apófisis cora-coides.

La inserción del tendón del subescapular en el troquíter se identifica medial al tendón del bíceps. El tendón del subescapular presenta un margen superficial convexo y una ecoestructura hiperecoica fibrilar. La sonda debe deslizarse superior e inferiormente para explorar la totalidad del tendón.

Figura 6. Exploración longitudinal del tendón del bíceps. a) Paciente en la posición 1 y colocación de la sonda longitudinal a la corredera bicipital, realizando la «maniobra punta-tacón». b y c) Imagen ecográfica en corte longitudinal del tendón del bíceps.LT: ligamento transverso; TB: tendón del bíceps.

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La bolsa subacromiosubdeltoidea se localiza superficial al tendón, profunda a la grasa subdeltoi-dea, y no debe medir más de 2 mm de grosor. En posición neutra, se tienden a acumular pequeñas cantidades de líquido en un receso subcoracoideo; tras la rotación externa, este receso se oblite-ra, y el líquido acumulado es expulsado lateralmente, situándose superficial al tendón del subes-capular. Esta suele ser la única maniobra que muestra la presencia de líquido en la bolsa (figs. 7b y 7c).

Exploración de la articulación acromioclavicular

Paciente sentado en la posición 1. La sonda se coloca craneal a la corredera bicipital, longitudinal sobre la parte superior y anterior de la articulación acromioclavicular.

Las referencias óseas son el acromion y la clavícula (fig. 8a).

Se visualizan las corticales hiperecoicas del acromion y la clavícula, y la cápsula articular hipere-coica (figs. 8b y 8c).

Si un movimiento suave de la articulación glenohumeral provoca abultamiento de la cápsula de la articulación acromioclavicular, esto implica una comunicación anormal entre las dos articulaciones, indicando subluxación superior de la articulación glenohumeral, erosión de la cápsula de la arti-culación acromioclavicular y patología del manguito de los rotadores inminente («signo del géiser»).

Figura 7. Exploración del tendón del subescapular. a) El paciente, en la posición 1, mueve el brazo desde la posición neutra a la rotación externa máxima y la sonda se coloca transversal a la corredera bicipital. b y c) Imagen ecográfica del tendón del subescapular.SASD: subacromiosubdeltoidea; TS: tendón del subescapular.

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Figura 8. Exploración de laarticulación acromioclavicular. a) Paciente en la posición 1 ycolocación de la sonda craneal a la corredera bicipital, longitudinal sobre la partesuperior y anterior de laarticulación acromioclavicular.b y c) Imagen ecográfica de laarticulación acromioclavicular.

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l Exploración anterolateral

Exploración transversal del tendón del supraespinoso y la bolsa subacromiosubdeltoidea

Paciente en la posición 2. La sonda se coloca transversal, justo debajo de la parte anterolateral del acromion. Se realiza un barrido con la sonda de arriba abajo y de medial a lateral bajo el acro-mion para mostrar el tendón del supraespinoso.

Las referencias óseas son la apófisis coracoides y la cabeza humeral (fig. 9a).

Lateral a la apófisis coracoides, puede verse el tendón del bíceps intracapsular. El tendón del supraespinoso aparece hiperecoico y fibrilar, con margen superior convexo, profundo al músculo deltoides hipoecoico, cubriendo la cabeza humeral. Se identifican la cortical humeral hiperecoica y el cartílago articular, una banda estrecha anecoica entre el tendón y la cabeza humeral con lími-te superficial nítido hiperecoico. La bolsa subacromiosubdeltoidea se visualiza como una fina línea hipoecoica, cuyo grosor no debe ser mayor de 2 mm, con una cantidad variable de grasa peribur-sal hiperecoica, entre el músculo deltoides y el tendón del supraespinoso (figs. 9b y 9c).

La zona del supraespinoso más proclive a lesiones —y, por lo tanto, la que con más detalle se ha de estudiar— es la que se encuentra adyacente al bíceps.

Cuando se estudie el supraespinoso en el eje transversal, es importante realizar barridos continuos y exhaustivos con la sonda, tanto laterales como anteroposteriores, a lo largo de toda su inserción. Si no lo realizamos así, muchas roturas parciales —e, incluso, completas, pero poco extensas— pueden pasarnos desapercibidas.


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Exploración transversal del tendón del infraespinoso y la bolsa subacromiosubdeltoidea

Paciente en la posición 2. La sonda se coloca transversal, justo debajo de la parte lateral del acro-mion. El tendón del infraespinoso se explora desplazando lateralmente la sonda respecto al tendón del supraespinoso, mientras se mueve de arriba abajo, bordeando la parte inferior del acromion. La mitad posterior del infraespinoso se valora desde la zona posterior (fig. 10a).

La referencia ósea es la cabeza humeral.

El tendón del infraespinoso es hiperecoico y fibrilar, con margen superior convexo, profundo al músculo deltoides, hipoecoico, cubriendo la cabeza humeral. Se identifican la cortical humeral

Figura 9. Exploración transversal del tendón del supraespinoso y la bolsa subacromiosubdeltoidea. a) Paciente en la posición 2 y colocación de la sonda transversal debajo de la parte anterolateral del acromion. b y c) Imagen ecográfica en corte transversal del tendón del supraespinoso y la bolsa subacromiosubdeltoidea.SASD: subacromiosubdeltoidea; TB: tendón del bíceps; TSE: tendón del supraespinoso.

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hiperecoica y el cartílago articular anecoico, entre el tendón y la cabeza humeral con límite super-ficial nítido hiperecoico. La bolsa subacromiosubdeltoidea se visualiza como una fina línea hipoecoi-ca con una cantidad variable de grasa peribursal hiperecoica, entre el músculo deltoides y el tendón del supraespinoso (figs. 10b y 10c).

Exploración longitudinal del tendón del supraespinoso y la bolsa subacromiosubdeltoidea

Paciente en la posición 2. La sonda se coloca orientada oblicua al brazo, longitudinal al tendón del supraespinoso, y se desplaza lateralmente.

Las referencias óseas son el troquíter humeral, el cuello anatómico humeral, la cabeza humeral y el acromion (fig. 11a).

En un corte longitudinal, el tendón del supraespinoso es triangular, con margen superficial convexo; se extiende desde el troquíter humeral y desaparece bajo el acromion. Se identifican la cortical

Figura 10. Exploración transversal del tendón del infraespinoso y la bolsa subacromiosubdeltoidea. a) Paciente en la posición 2 y colocación de la sonda transversal debajo de la parte lateral del acromion. b y c) Imagen ecográfica en corte transversal del tendón del infraespinoso y la bolsa subacromiosubdeltoidea.Cart.: cartílago; SASD: subacromiosubdeltoidea; TIE: tendón del infraespinoso.

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humeral hiperecoica y el cartílago articular anecoico, entre el tendón y la cabeza humeral, con límite superficial nítido hiperecoico. La bolsa subacromiosubdeltoidea se visualiza como una fina línea hipoecoica con una cantidad variable de grasa peribursal hiperecoica, entre el músculo del-toides y el tendón del supraespinoso (figs. 11b y 11c).

Exploración longitudinal del tendón del infraespinoso y la bolsa subacromiosubdeltoidea

Paciente en la posición 2. La sonda se coloca orientada oblicua al brazo, longitudinal al tendón del infraespinoso, y se desplaza lateralmente respecto al tendón del supraespinoso (fig. 12a).

Las referencias óseas son el troquíter humeral, el cuello anatómico humeral, la cabeza humeral y el acromion.

Figura 11. Exploración longitudinal del tendón del supraespinoso y la bolsa subacromiosubdeltoidea. a) Paciente en la posición 2 y colocación de la sonda oblicua al brazo, longitudinal al tendón del supraespinoso. b y c) Imagen ecográfica en corte longitudinal del tendón del supraespinoso y la bolsa subacromiosubdeltoidea.SASD: subacromiosubdeltoidea; TSE: tendón del supraespinoso.

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En un corte longitudinal, el tendón del infraespinoso es triangular, con margen superficial convexo; se extiende desde el troquíter humeral y desaparece bajo el acromion. Se identifican la cortical humeral hiperecoica y el cartílago articular anecoico, entre el tendón y la cabeza humeral, con límite superficial nítido hiperecoico. La bolsa subacromiosubdeltoidea se visualiza como una fina línea hipoecoica con una cantidad variable de grasa peribursal hiperecoica, entre el músculo del-toides y el tendón del infraespinoso (figs. 12b y 12c).

l Exploración posterior

Paciente en la posición 1 o en la posición 3. La rotación externa del hombro mejora la visión del receso glenohumeral posterior (fig. 13a).

La sonda se coloca transversal al brazo, justo debajo de la espina de la escápula.

Las referencias óseas son la zona posterior de la cabeza humeral y la cavidad glenoidea.

Se identifican las corticales óseas hiperecoicas de la cabeza humeral y la cavidad glenoidea, el lábrum posterior hiperecoico cubriendo el receso glenohumeral posterior, y el tendón y músculo infraespinoso (figs. 13b y 13c).

Figura 12. Exploración longitudinal del tendón del infraespinoso y la bolsa subacromiosubdeltoidea. a) Paciente en la posición 2 y colocación de la sonda oblicua al brazo, longitudinal al tendón del infraespinoso. b y c) Imagen ecográfica en corte longitudinal del tendón del infraespinoso y la bolsa subacromiosubdeltoidea.SASD: subacromiosubdeltoidea; TIE: tendón del infraespinoso.

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l Exploración axilar

Paciente en la posición 4. La sonda se coloca longitudinal a la axila (fig. 14a).

Las referencias óseas son la cabeza humeral y el cuello quirúrgico del húmero.

Se identifican la cortical de la cabeza humeral y del cuello quirúrgico del húmero, y la cápsula articular cubriendo el receso glenohumeral axilar (figs. 14b y 14c).

l Exploración dinámica de pinzamiento (impingement)

El paciente sentado mueve el brazo desde la posición neutra hasta 90° de abducción.

Figura 13. Exploración posterior del hombro. a) Paciente en la posición 1 y colocación de la sonda transversal al brazo, debajo de la espina de la escápula. b y c) Imagen ecográfica posterior del hombro.TIE: tendón del infraespinoso.

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La sonda se coloca longitudinal al tendón del supraespinoso, sobre el acromion la parte superior de la sonda, y sobre el troquíter humeral la parte inferior de la sonda.

Las referencias óseas son el acromion y el troquíter humeral. El arco compuesto por el ligamento coracoacromial y el acromion conforma una estructura rígida bajo la que se desliza el manguito de los rotadores (figs. 15a y 15b).

El tendón del supraespinoso y la bolsa subacromiosubdeltoidea se visualizan mientras se despla-zan bajo el acromion y el ligamento coracoacromial durante la abducción (figs. 16a y 16b).

Figura 15. Imagen ecográfica de la exploración dinámica de pinzamiento (impingement) con el brazo en posición neutra.LCA: ligamento coracoacromial; SASD: subacromiosubdeltoidea; TSE: tendón del supraespinoso.

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Figura 14. Exploración axilar del hombro. a) Paciente en la posición 4 y colocación de la sonda longitudinal a la axila. b y c) Imagen ecográfica desde el plano axilar del hombro.

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Artefactos y parámetros del ecógrafo

Las limitaciones producidas principalmente por las estructuras óseas de la escápula (acromion, coracoides y clavícula) hacen que el acceso al estudio de las partes blandas dependa en gran medida de maniobras de extensión y rotación interna del hombro. Esto condiciona que la interac-ción del paciente sea fundamental para el examen ecográfico, ya que deben realizarse diferentes movimientos de flexoextensión y rotaciones.

Las estructuras más importantes del hombro son, en general, poco profundas y fácilmente acce-sibles, por lo que se deben utilizar sondas lineales con frecuencias entre 7 y 13 MHz.

Puntos clave

• Lasestructurasmásimportantesdelhombrosonpocoprofundasyfácilmenteaccesibles,porloquesedebenutilizarsondaslinealesconfrecuenciasentre7y13MHz.

• Lasestructurasóseasmásimportantesutilizadascomoreferenciasóseasenlaexploraciónecográficadelhombrosonelhúmeroylaescápula,consusrelievesóseos.

• Paralarealizacióndelaexploraciónecográficadelhombro,elpacientedebeestarsentado.Existencuatroposicionesbásicasdelospacientesnecesariasparaevitarerrores/variabilidadenlaexploración.

• Laexploraciónecográficadeberealizarsedeformasistematizada:

–Exploraciónanterior:valoramoseltendóndelbíceps,eltendóndelsubescapularylaarticulaciónacromioclavicular.

–Exploraciónlateral:valoramoseltendóndelsupraespinoso,eldelinfraespinosoylabolsasubacromiosubdeltoidea.

–Exploraciónposterior:evaluamoslacabezahumeralylacavidadglenoidea,ellábrumposterior,elrecesoglenohumeralposterioryeltendónymúsculoinfraespinoso.

–Exploraciónaxilar:evaluamoselrecesoglenohumeralaxilar.–Exploracióndinámica:evaluamoslaexistenciadepinzamiento(impingement).

Figura 16. Imagen ecográfica de la exploración dinámica de pinzamiento (impingement) con el brazo en abducción.LCA: ligamento coracoacromial; SASD: subacromiosubdeltoidea; TSE: tendón del supraespinoso.

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