Hình 2: Điều trị thuốc cho HFrEF

MR: mineral corticoid (vd: aldosterone), H-ISDN: hydralazine+isosorbide dinitrate,LVAD: LV assist device ( thiết bị hổ trợ thất trái).

Bảng 4: Liều thuốc dựa trên bằng chứng thực nghiệm trong suy tim có phân suất tống máu thấp (hoặc sau nhồi máu cơ tim)

Liều khởi đầu ( mg ) Liều tối đa( mg )Ức chế men chuyểnCaptopril 6.25 3lần/ngày 50 3lần/ngàyEnalapril 2.5 2lần/ngày 20 2lần/ngàyLisinopril 2.5-5.0 1lần/ngày 25-35 1lần/ngàyRamipril 2.5 1lần/ngày 10 1lần/ngàyTrandolapril 0.5 1lần/ngày 4 1lần/ngàyChẹn bêtaBisoprolol 1.25 1lần/ngày 10 1lần/ngàyCarvedilol 3.125 2lần/ngày 25 2lần/ngàyMetoprolol succinate 12.5- 25 1lần/ngày 200 1lần/ngàyNebivelol 1.25 1lần/ngày 10 1lần/ngàyỨc chế thụ thể angiotensinCandesartan 4-8 1lần/ngày 32 1lần/ngàyValsartan 40 2lần/ngày 160 1lần/ngàyLosartan 50 1lần/ngày 150 1lần/ngàyĐối kháng Aldosterone (MRA)Eplerenone 25 1lần/ngày 50 1lần/ngàySpironolactone 25 1lần/ngày 50 1lần/ngàyThuốc ức chế neprilysin thụ thể angiotensin (ARNI)Sacubitril/valsartan 49/51 2lần/ngày 97/103 2lần/ngàyỨc chế kênh IfIvabradine 5 2lần/ngày 7.5 2lần/ngày

Bảng 5: Liều thuốc lợi tiểu thường được sử dụng trong bệnh nhân suy tim

Thuốc lợi tiểu Liều ban đầu (mg) Liều thường dùng (mg)Thuốc lợi tiểu quaiTurosemide 20-40 40-240

Bumetanid 0,5-1,0 1-5

Torasemide 5-10 10-20

ThiazideBendroflumethiazide 2.5 2,5-10

Hydrochlorothiazide 25 12,5-100

Metolazone 2.5 2,5-10

lndapamide 2.5 2,5-5

Thuốc lợi tiểu giữ kali+ ACE-I /

ARB-ACE-I /

ARB+ ACE-I /

ARB-ACE-I /

ARB

spironolactone /eplerenone

12,5-25 50 50 100-200

Amiloride 2.5 5 5-10 10-20

Triamteren 25 50 100 200

Các phương pháp điều trị bằng thuốc khác nhau được khuyến cáo ở những bệnh nhân có triệu chứng (NYHA Class II-IV) HFrEF.

Khuyến cáo Class LOEThuốc lợi tiểuThuốc lợi tiểu khuyến cáo nhằm cải thiện triệu chứng và khả năng gắng sức ở những bệnh nhân có dấu hiệu và/hoặc các triệu chứng của suy tim xung huyết.

I B

Thuốc lợi tiểu nên được xem xét dùng để giảm nguy cơ tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim có các dấu hiệu và / hoặc các triệu chứng của suy tim xung huyết.

IIa B

Thuốc ức chế neprilysin thụ thể angiotensin (ARNI)Sacubitril / valsartan được khuyến cáo như là một thuốc thay thế cho ACE-I để giảm nguy cơ nhập viện và tử vong ở bệnh nhân ngoại trú với HFrEF vẫn còn triệu chứng mặc dù điều trị tối ưu với một ACE-I, một chẹn beta và một MRA (kháng Aldosterone)

I B

Thuốc ức chế kênh IfIvabradine nên được xem xét để giảm nguy cơ nhập viện ở bệnh nhân suy tim và tử vong tim mạch ở những bệnh nhân có triệu chứng với LVEF ≤35% trong nhịp xoang và nhịp tim lúc nghỉ ≥70 lần/phút mặc dù đã điều trị với liều dựa trên bằng chứng của thuốc chẹn beta (hoặc tối đa dung nạp liều thấp hơn), ACE-I (hoặc ARB), và một MRA (hoặc ARB ).

IIa B

Ivabradine cần được xem xét để giảm nguy cơ nhập viện ở bệnh nhân suy tim và tử vong tim mạch ở những bệnh nhân có triệu chứng LVEF ≤35%, trong nhịp xoang và nhịp tim lúc nghỉ ≥70 lần/phút, bệnh nhân không dung nạp được hoặc có chống chỉ định chẹn beta. Bệnh nhân cũng nên được điều trị với một ACE-I (hoặc ARB) và một MRA (hoặc ARB).

IIa C

Thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB)Một ARB được khuyến cáo để giảm nguy cơ bệnh nhân suy tim nhập viện và tử vong tim mạch ở những bệnh nhân có triệu chứng không thể dung nạp với một ACE-I (bệnh nhân cũng nên được điều trị cơ bản với một beta-blocker và một MRA).

I B

Một ARB có thể được xem xét để giảm nguy cơ nhập viện bệnh nhân suy tim và tử vong ở những bệnh nhân vẫn có triệu chứng mặc dù đã điều trị với chẹn beta và một MRA.

IIb C

Hydralazine and isosorbide dinitrate (H-ISDN)Hydralazine and isosorbide dinitrate nên được xem xét cho bệnh nhân da đen có LVEF <35% hoặc LVEF <45% kết hợp với giãn thất trái trong NYHA độ III-IV mặc dù đã điều trị với một ACE-I, một chẹn beta và một MRA để giảm nguy cơ suy tim nhập viện và tử vong.

IIa B

H-ISDN có thể được xem xét ở những bệnh nhân HFrEF không dung nạp với ACE-I hoặc ARB (hoặc có chống chỉ định) để làm giảm nguy cơ tử vong.

IIb B

Các thuốc lợi ích ít rõ ràngDigoxinDigoxin có thể được xem xét ở những bệnh nhân có triệu chứng, nhịp xoang mặc dù điều trị cơ bản với một ACE-I (hoặc ARB), một chẹn beta và MRA, để giảm nguy cơ nhập

IIb B

viện (tất cả mọi nguyên nhân nhập viện do suy tim).Axit béo không no N-3 ( N3-PUFA)Một n-3 PUFA chuẩn có thể được xem xét ở những bệnh nhân suy tim có triệu chứng để giảm nguy cơ nhập viện tim mạchvà tử vong tim mạch.

IIb B

Phương pháp điều trị (hoặc kết hợp các phương pháp điều trị) có thểgây tác hại cho bệnh nhân HFrEF có triệu chứng (NYHA II-IV).

Khuyến cáo Class LOEThiazolidinediones (glitazones) không được khuyến cáo ở những bệnh nhân suy tim, vì chúng làm tăng nguy cơ suy timxấu đi và nhập viện do suy tim .

III A

Thuốc NSAIDs hoặc ức chế COX-2 không được khuyến cáo cho bệnh nhân suy tim vì làm tăng nguy cơ suy tim xấu đi và nhập viện do suy tim .

III B

Diltiazem hoặc verapamil không khuyến cáo ở những bệnh nhân có HFrEF vì làm tăng nguy cơ suy tim xấu đi vànhập viện do suy tim.

III C

Kết hợp ARB với một ACE-I và một MRA không đượckhuyến cáo ở những bệnh nhân suy tim do làm gia tăngnguy cơ rối loạn chức năng thận và tăng kali máu.

III C

Khuyến cáo cấy ICD ở bệnh nhân suy tim có HFrEF.Khuyến cáo Class LOE

Phòng ngừa thứ phátICD được khuyến cáo để giảm nguy cơ đột tử và tất cả các nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân đã hồi phục từ mộtloạn nhịp thất gây mất ổn định huyết động, và những người có dự kiến sống sót > 1 năm với tình trạng chức năng tốt.

I A

Phòng ngừa tiên phátMột ICD được khuyến cáo để giảm nguy cơ đột tử và tất cả các nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân suy tim có triệu chứng (NYHA Class II-III), và LVEF ≤35% mặc dù điều trị OMT ≥3 tháng, miễn là có dự kiến sống sót nhiều > 1 năm với tình trạng chức năng tốt, và có:- Bệnh tim thiếu máu cục bộ ( trừ phi có nhồi máu cơ tim 40 ngày trước ).- Bệnh cơ tim dãn nở.

I

I

A

BICD không được khuyến cáo trong vòng sau 40 ngày bị nhồi máu cơ tim vì cấy máy vào thời điểm này không cải thiện tiên lượng.

III A

ICD không được khuyến cáo cho bệnh nhân NYHA độ IV có triệu chứng trầm trọng không đáp ứng với điều trị bằng thuốc trừ khi họ là ứng cử viên cho điều trị tái đồng bộ cơ tim (CRT), một thiết bị hỗ trợ thất hoặc ghép tim.

III C

Bệnh nhân cần được đánh giá cẩn thận bởi một bác sĩ chuyên khoa tim mạch trước khi thay thế ICD, vì mục tiêu điều trị và nhu cầu của bệnh nhân và tình trạng lâm sàng có thể đã thay đổi.

IIa B

ICD đeo ngoài có thể được xem xét cho bệnh nhân suy tim có nguy cơ đột tử do tim trong một thời gian giới hạn hoặc trong khi chờ cấy ICD.

IIa C

Điều trị tái đồng bộ cơ tim (CRT)

Khuyến cáo Class LOECRT được khuyến cáo cho bệnh nhân có triệu chứng suy tim nhịp xoang với khoảng QRS ≥ 150 mm và QRS dạng LBBB hoàn toàn và với LVEF ≤ 35% không đáp ứng với điều trị bằng thuốc để cải thiện triệu chứng và giảm tỉ lệ bệnh tật và tử vong.

I A

CRT nên được xem xét cho bệnh nhân có triệu chứng suy tim, nhịp xoang với khoảng QRS ≥ 150 mm và QRS dạng LBBB không hoàn toàn và với LVEF ≤ 35% không đáp ứng với điều trị bằng thuốc để cải thiện triệu chứng và giảm tỉ lệ bệnh tật và tử vong.

IIa B

CRT được khuyến cáo cho bệnh nhân có triệu chứng suy tim, nhịp xoang với khoảng QRS 130-149 mm và QRS dạng LBBB hoàn toàn và với LVEF ≤ 35% không đáp ứng với điều trị bằng thuốc để cải thiện triệu chứng và giảm tỉ lệ bệnh tật và tử vong.

I B

CRT nên được xem xét với bệnh nhân có triệu chứng suy tim, nhịp xoang với khoảng QRS 130-149 mm và QRS dạng LBBB không hoàn toàn và với LVEF ≤ 35% không đáp ứng với điều trị bằng thuốc để cải thiện triệu chứng và giảm tỉ lệ bệnh tật và tử vong.

IIb B

CRT hơn là kích thích nhịp thất phải thường được khuyến cáo cho bệnh nhân HFrEF bất chấp độ NYHA nào mà có chỉ định kích nhịp thất và block AV cao độ để giảm tỉ lệ mắc bệnh, bao gồm cả bệnh nhân có rung nhĩ .

Ia

CRT nên được xem xét với bệnh nhân LVEF ≤ 35% độ NYHA III- IV không đáp ứng với điều trị bằng thuốc để cải thiện triệu chứng và giảm tỉ lệ bệnh tật và tử vong nếu bệnh nhân có rung nhĩ và có khoảng QRS ≥ 130 mm miễn là có chiến lược bảo đảm dẫn nhịp cho cả 2 thất hoặc bệnh nhân dự kiến tái lập được nhịp xoang.

IIa B

Bệnh nhân HFrEF đã đặt máy tạo nhịp quy ước hoặc một ICD và tình trạng suy tim nặng hơn sau đó dù đã điều trị OMT và có tần suất cao kích nhịp thất phải nên được xem xét nâng cấp lên CRT. Điều này không áp dụng bệnh nhân suy tim ổn định.

IIb B

CRT chống chỉ định ở bệnh nhân có khoảng QRS <130 msec IIIA A

Điều trị suy tim EF bảo tồn (HFpEF) và suy tim EF trung bình (HFmrEF) Khuyến cáo Class LOE

Sàng lọc bệnh nhân HFpEF và HfmrEF bình được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân có bệnh lý tim mạch và không tim mạch, nếu có thì nên được điều trị miễn là có các biện pháp là an toàn, hiệu quả để cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống và / hoặc tiên lượng.

I C

Thuốc lợi tiểu được khuyến cáo cho bệnh nhân HFpEF và HFmrEF trung bình có xung huyết để cải thiện dấu hiệu, triệu chứng.

I B

Khuyến cáo điều trị ban đầu cho tần số thất nhanh ở những bệnh nhân suy tim có rung nhĩ cấp tính hoặc mãn tính.

Khuyến cáo Class LOESốc điện cấp cứu được khuyến cáo nếu bệnh nhân có rung nhĩ gây huyết động không ổn định để cải thiệntình trạng lâm sàng.

I C

Đối với bệnh nhân suy tim NYHA IV, bên cạnh điều trị suy tim cấp, một liều bolus amiodarone hoặc một liều digoxin (nếu bệnh nhân hợp với digoxin) tĩnh mạch nên được xem xét để giảm tần số thất.

IIa B

Đối với bệnh nhân suy tim NYHA I-III, chẹn beta, thường được cho bằng đường uống, là an toàn và được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên để kiểm soát tần số thất, miễn là bệnh nhân không quá tải thể tích.

I A

Đối với bệnh nhân NYHA I-III, digoxin nên được xem xét khi tần số thất còn cao mặc dù đã điều trị tối ưu với chẹn beta* hoặc khi không dung nạp hoặc có chống chỉ định với chẹn beta.

IIa B

Cắt đốt nút nhĩ thất có thể được xem xét để kiểm soát tần số tim và triệu chứng tái phát của bệnh nhân khi không đáp ứng với thuốc chống loạn nhịp, sự chấp nhận đó bệnh nhân phải đặt một máy tạo nhịp

II B

Điều trị với dronedarone có thể kiểm soát tần số thất nhưng nó khuyến cáo không làm giảm tỉ lệ vong

III A

* Tần số thất tối ưu cho bệnh nhân suy tim có rung nhĩ chưa được xác định, nhưng các bằng chứng hiện hành cho thấy rằng tần số được kiểm soát nghiêm ngặt có thể có hại. Một tần số tỷ lệ thất lúc nghỉ trong khoảng 60-100 lần/phút có thể được xem xét dựa trên các quan điểm hiện tại của ủy ban sọan thảo khuyến cáo này mặc dù một nghiên cứu cho rằng tần số thất lúc nghỉ lên đến 110 lần/phút có thể chấp nhận được, và hiện đang được khuyến cáo bởi các hướng dẫn ESC về rung nhĩ. Vần đề này cần được kiểm chứng và nâng cao bằng các nghiên cứu sâu hơn.

Chiến lược kiểm soát nhịp trên bệnh nhân rung nhĩ, có triệu chứng suy tim NYHA II-IV, rối loạn chức năng tâm thu thất trái và không bằng chứng suy tim cấp.

Khuyến cáo Class LOESốc điện hoặc chuyển nhịp bằng thuốc amiodarone nên được xem xét với bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng và/hoặc có dấu hiệu suy tim, dù đã điều trị OMT và kiểm soát tốt tần số thất, để cải thiện triệu chứng lâm sàng.

IIb B

Cắt đốt rung nhĩ nên được xem xét để phục hồi lại nhịp xoang nhằm cải thiện tri65u chứng ở bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng và/hoặc có dấu hiệu suy tim, dù đã điều trị OMT và kiểm soát tốt tần số thất, để cải thiện tình trạng lâm sàng.

IIb B

Amiodarone có thể xem xét trước ( và sau) sốc điện thành công để duy trị nhịp xoang.

IIb B

Dronedarone không được khuyến cáo bởi vì làm tăng nhập viện do nguyên nhân tim mạch và làm tăng thêm tỉ lệ tử vong

III A

sớm đối với bệnh nhân độ NYHA III-IV.Thuốc chống loạn nhịp nhóm I không được khuyến cáo vì làm tăng tỉ lệ tử vong sớm.

III A

Phòng ngừa huyết khối thuyên tắc ở bệnh nhân có triệu chứng suy tim ( NYHA II-III) và có rung nhĩ kịch phát hoặc dai dẳng.

Khuyến cáo Class LOEThang điểm CHA2DS2-VASc và HAS-BLED được khuyến cáo cho bệnh nhân suy tim như là công cụ đánh giá nguy cơ huyết khối thuyên tắc và nguy cơ chảy máu khi sử dụng thuốc chống đông uống (OAC).

I B

OAC được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân có rung nhĩ kịch phát hoặc dai dẳng và có điểm CHA2DS2-VASc ≥2, nếu không có chống chỉ định, và bất kể chiến lược kiểm soát tần số hay nhịp được sử dụng ( bao gồm sốc điện chuyển nhịp thành công )

I A

Thuốc chống đông uống thế hệ mới (NOAC) chống chỉ định cho bệnh nhân có van tim nhân tạo hoặc hẹp van hai lá trung bình đến nặng

III B

Với bệnh nhân rung nhĩ ≥ 48 giờ, hoặc không biết thời gian phát hiện rung nhĩ, một OAC được khuyến cáo với liều điều trị trong ≥ 3 tuần trước chuyển nhịp bằng sốc điện hoặc thuốc.

I B

Heparin tiêm mạch hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) và TEE được khuyến cáo cho bệnh nhân không được điều trị với OAC liều điều trị ≥ 3 tuần và cần chuyển nhịp bằng sốc điện hoặc thuốc cho rối loạn nhịp đe doạ tính mạng.

I C

Kết hợp OAC và một thuốc chống kết tập tiểu cầu (AP) không được khuyến cáo cho bệnh nhân bệnh mạch vành mãn ( >12 tháng sau một biến cố cấp tính) hoặc bệnh động mạch khác vì nguy cơ cao chảy máu nghiêm trọng. OAC đơn trị liệu nên được lựa chọn sau 12 tháng.

III C

Đối với bệnh nhân suy tim và rung nhĩ không do van tim cần được điều trị kháng đông cơ bản theo thang điểm CHA2DS2-VASc, NOAC hơn là warfarin nên được xem xét vì có nguy cơ thấp đột quỵ, xuất huyết nội sọ và giảm tỉ lệ tử vong, đổi lại nó có nguy cơ xuất huyết tiêu hoá cao hơn.

IIa B

Khuyến cáo điều trị nhịp nhanh thất trên bệnh nhân suy tim .Khuyến cáo Class LOE

Yếu tố làm nặng/thúc đẩy ( như: giảm kali, magne máu, thiếu máu cơ tim tiến triển) cần được phát hiện và điều trị ở bệnh nhân có nhịp nhanh thất.

IIa C

Điều trị với chẹn beta, MRA và sacubitril/ valsartan làm giảm nguy cơ đột tử và được khuyến cáo cho bệnh nhân HFrEF và nhịp nhanh thất (giống như cho các bệnh nhân khác)

I A

Cấy máy ICD hoặc CRT-D được khuyến cáo cho bệnh nhân HFrEF.

I A

Nhiều chiến lược cần được xem xét để giảm rối loạn nhịp tái phát có triệu chứng ở bệnh nhân có đặt máy ICD (và các bệnh nhân không phù hợp đặt ICD) bao gồm chú ý đến các yếu tố nguy cơ và OMT suy tim, amiodarone, cắt đốt qua catheter và CRT

II C

Điều trị thường quy bằng thuốc chống loạn nhịp không được khuyến cáo cho bệnh nhân suy tim và nhịp nhanh thất không triệu chứng vì lý do an toàn (suy tim xấu đi, gây rối loạn nhịp và tử vong)

III A

Điều trị rối loạn nhịp chậm trong suy tim

Khuyến cáo Class LOEKhi có khoảng ngưng > 3 giây xác định là ngưng xoang trên ECG, hoặc nhịp chậm có triệu chứng và nhịp tim lúc nghỉ < 50 nhịp/phút trong nhịp xoang hoặc < 60 nhịp/phút trong rung nhĩ, nên xem xét giảm liều thuốc làm chậm nhịp tim; đối với bệnh nhân nhịp xoang, chẹn beta nên được giảm liều hoặc giải pháp sau cùng là ngưng thuốc.

IIa C

Đối với bệnh nhân có triệu chứng, ngưng xoang thường xuyên hoặc kéo dài mặc dù đã giảm liều thuốc, xử trí tiếp theo là ngưng chẹn beta hoặc đặt máy tạo nhịp.

IIb C

Tạo nhịp tim chỉ cho mục đích khởi trị hoặc chỉnh liều chẹn beta mà không có các chỉ định qui ước đặt máy tạo nhịp là không được khuyến cáo.

III C

Bệnh nhân HFrEF cần tạo nhịp tim và bloc AV cao độ, CRT được khuyến cáo hơn so với đặt máy tạo nhịp tại thất phải.

I A

Bệnh nhân HFrEF cần tạo nhịp tim và không có bloc AV cao độ, nên xem xét cài đặt chế độ máy tạo nhịp mà không gây ra hoặc làm xấu đi rối loạn đồng bộ thất.

IIa C

Bảng 11.1 Tầm quan trọng của các bệnh đi kèm ở bệnh nhân suy tim.

1. Làm cản trợ quá trình chẩn đoán suy tim (ví dụ COPD là nguyên nhân có khả năng gây nhiễu của triệu chứng khó thở)

2. Triệu chứng suy tim nặng thêm làm giảm chất lượng cuộc sống.3. Góp phần vào gánh nặng nhập viện và tử vong, là nguyên nhân chính của nhập

viện lại thời điểm 1 và 3 tháng4. Có thể ảnh hưởng đến việc điều trị cho suy tim (vd các chất ức chế hệ thống

renin-angiotensin chống chỉ định cho một số bệnh nhân suy thận nặng, hoặc thuốc chẹn bêta chống chỉ định tương đối cho bệnh nhân hen suyễn).

5. Điều trị suy tim dựa vào chứng cứ bị hạn chế nhiều hơn khi bệnh kết hợp là tiêu chí loại trừ trong các thử nghiệm. Do đó, hiệu quả và an toàn của điều trị là không rõ khi có hiện diện của các bệnh đi kèm.

6. Các thuốc dùng để điều trị các bệnh đi kèm có thể gây ra nặng thêm suy tim (ví dụ NSAID cho bệnh viêm khớp, một số loại thuốc chống ung thư)

7. Tương tác giữa các loại thuốc dùng để điều trị suy tim và những thuốc sử dụng để điều trị bệnh đi kèm làm giảm hiệu quả điều trị, độ an toàn và làm xuất hiện các tác dụng phụ (ví dụ chẹn beta trong HFrEF và đồng vận beta trong COPD và hen suyễn)

Điều trị đau thắt ngực ổn định trong HFrEF có triệu chứng (NYHA Class II-IV).

Khuyến cáo Class LOEBước 1Một chẹn beta ( liều dựa vào chứng cứ hoặc liều tối đa khi dung nạp được) được khuyến cáo điều trị đầu tiên để cải thiện triệu chứng đau ngực vì có lợi trong điều trị ( giảm tỉ lệ nhập viện do và tử vong sớm do suy tim)

I A

Bước 2: bổ sung cho chẹn beta hoặc nếu chẹn beta không dung nạp đượcIvabradine nên được xem là một loại thuốc chống đau thắt ngực phù hợp cho bệnh nhân HFrEF (nhịp xoangvà tần số ≥70 lần/ph) như khuyến cáo điều trị HFrEF.

IIa B

Bước 3: Để điều trị hỗ trợ cơn đau thắt ngực còn triệu chứng-ngoại trừ các phối hợp không được khuyến cáoMột nitrat tác dụng ngắn bằng đường uống hoặc qua da nên được xem xét (điều trị hiệu quả chống đau thắt ngực, an toàn trong suy tim).

IIa A

Một nitrat tác dụng dài bằng đường uống hoặc qua da nên được xem xét (điều trị hiệu quả chống đau thắt ngực, chưa

IIa B

được nghiên cứu nhiều trong suy tim).Trimetazidin có thể được xem xét khi đau thắt ngực vẫn tồn tại mặc dù điều trị với chẹn beta (hoặc thuốc thay thế) để giảm đau thắt ngực (điều trị hiệu quả chống đau thắt ngực, an toàn trong suy tim).

IIb A

Amlodipine có thể được xem xét ở những bệnh nhân không thể dung nạp được chẹn beta để làm giảm đau thắt ngực (hiệu quả chống đau thắt ngực, an toàn trong suy tim).

IIb B

Nicorandil có thể được xem xét ở những bệnh nhân không thể dung nạp được chẹn beta để làm giảm đau thắt ngực (hiệu quả chống đau thắt ngực, an toàn trong suy tim chưa rõ).

IIb C

Ranolazine có thể được xem xét ở những bệnh nhân không thể dung nạp được chẹn beta để làm giảm đau thắt ngực (hiệu quả chống đau thắt ngực, an toàn trong suy tim chưa rõ).

IIb C

Bước 4: Tái thông mạch vànhTái thông mạch vành được khuyến cáo khi đau thắt ngực vẫn tồn tại mặc dù điều trị bằng thuốc chống đau thắt ngực.

I A

Lựa chọn thay thế để tái thông mạch vành: phối hợp ≥3 thuốc chống đau thắt ngực (từ những thuốc được liệt kê ở trên) có thể được xem xét khi đau thắt ngực vẫn tồn tại mặc dù điều trị bằng chẹn beta, ivabradine và một loại thuốc chống đau thắt ngực phụ (ngoại trừ các phối hợp không được khuyến cáo phía dưới)

IIb C

Phối hợp KHÔNG khuyến cáo:1.Phối hợp bất kỳ của Ivabradine, ranolazine, và nicorandil vì an toàn chưa rõ.2.Phối hợp Nicorandil và nitrat ( không gia tăng hiệu quả )

III

III

C

CDiltiazem và verapamil không được khuyến cáo vì có tác dụng giảm co bóp cơ tim và tăng nguy cơ suy tim nặng thêm

III C

Điều trị tăng huyết áp với HFrEF có triệu chứng (NYHA Class II-IV).

Khuyến cáo Class LOEBước 1ACE-I ( hoặc ARB), chẹn beta hoặc một MRA ( hoặc một kết hợp ) theo thứ tự được khuyến cáo là thuốc hạ áp hàng đầu, hàng hai, hàng ba, vì có lợi trong HFrEF (giảm tỉ lệ tử vong và nhập viện do suy tim). Các thuốc này đều an toàn trong suy tim.

I A

Bước 2

Một lợi tiểu thiazide (hoặc nếu bệnh nhân đang được điều trị với thuốc lợi tiểu thiazid, chuyển sang một thuốc lợi tiểu quai) được khuyến cáo để giảm huyết áp khi tăng huyết áp vẫn tồn tại mặc dù có kết hợp một ACE-I (hoặc ARB thay thế nhưng KHÔNG cùng với ACE-I khác), một chẹn beta và một MRA.

I C

Bước 3Amlodipin hoặc hydralazine được khuyến cáo để làm giảm huyết áp khi tăng huyết áp vẫn tồn tại dù đã điều trị phối hợp một ACE-I (hoặc ARB thay thế nhưng không cùng ACE-I khác), một chẹn beta, một MRA và một lợi tiểu.

I A

Felodipin cần được xem xét để giảm huyết áp khi tăng huyết áp vẫn tồn tại mặc dù đã điều trị phối hợp một ACE-I (hoặc ARB thay thế nhưng không cùng ACE-I khác), một chẹn beta, một MRA và một lợi tiểu.

IIa B

Moxonidine không được khuyến cáo để giảm huyết áp không an toàn cho bệnh nhân HFrEF (làm tăng tử vong).

III B

Chất đối kháng thụ thể alpha không được khuyến cáo để giảm huyết áp vì không an toàn cho bệnh nhân HFrEF (kích hoạt thần kinh thể dịch, giữ nước, suy tim nặng thêm)

III A

Diltiazem và verapamil không được khuyến cáo để giảm huyết áp cho bệnh nhân HFrEF vì có tác dụng giảm co bóp cơ tim và tăng nguy cơ suy tim nặng thêm.

III C

Điều trị bệnh đi kèm trên bệnh nhân suy tim

Khuyến cáo Class LOEThiếu sắt

Tiêm tĩnh mạch carboxymaltose sắt (FCM) nên xem xét cho bệnh nhân HFrEF có triệu chứng và có thiếu sắt (Ferritin huyết thanh <100 mg / L, hoặc ferritin giữa 100-299 mg / L và độ bão hòa transferrin <20%) để giảm triệu chứng suy tim, tăng khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống

IIa A

Đái tháo đườngMetformin nên xem xét là lựa chọn điều trị đầu tiên để kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đườngvà suy tim, trừ khi có chống chỉ định.

IIa C

Các phương pháp điều trị không được khuyến cáo cho các bệnh đi kèm khác ở bệnh nhân suy tim

Khuyến cáo Class LOENgưng thở khi ngủ

Thông khí servo thích nghi không được khuyến cáo cho bệnh nhân HFrEF có ngưng thở lúc ngủ thể trung ương chiếm ưu thế vì tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và nguyên nhân tim mạch

III B

Đái tháo đườngThiazolidinediones (glitazones) không được khuyến cáo cho bệnh nhân HFrEF vì làm tăng nguy cơ suy tim nặng thêm và nhập viện do suy tim.

III A

Viêm khớpNSAIDs hoặc ức chế COX-2 không được khuyến cáo cho bệnh nhân HFrEF vì làm tăng nguy cơ suy tim nặng thêm và nhập viện do suy tim.

III B

Điều trị bệnh van tim trên bệnh nhân suy tim.

Khuyến cáo Class LOEỞ bệnh nhân HFrEF có triệu chứng, và hẹp van động mạch chủ dạng “dòng chảy thấp, chênh áp thấp” ( diện tích van <1cm2, LVEF<40%, chênh áp trung bình <40mmHg), siêu âm gắng sức Dobutamin liều thấp nên xem xét để xác định những trường hợp hẹp van động mạch chủ nặng phù hợp cho thay van

IIa C

TAVI được khuyến cáo cho bệnh nhân hẹp van động mạch nặng không phù hợp phẫu thuật theo đánh giá của nhóm chuyên gia tim mạch (“heart team”) và dự đoán thời gian sống còn sau TAIV >1 năm

I B

TAVI nên xem xét cho những bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng có nguy cơ cao, phù hợp phẫu thuật, nhưng TAVI được chọn bởi nhóm chuyên gia tim mạch dựa vào yếu tố nguy cơ cá nhân và sự thích hợp giải phẫu van.

IIa A

Bệnh nhân hở van động mạch chủ nặng, sửa hoặc thay van động mạch chủ được đề nghị cho tất cả các bệnh nhân có triệu chứng hoặc không có triệu chứng với EF lúc nghĩ ≤50%, trừ những trường hợp không phù hợp cho phẫu thuật

I C

Điều trị nội khoa theo chứng cứ cho bệnh nhân HFrEF được I C

khuyến cáo để làm giảm hở hai lá cơ năngKết hợp phẫu thuật hở van hai lá thứ phát và bắc cầu mạch vành nên xem xét cho bệnh nhân có triệu chứng với EF<30%, cần tái thông mạch mạch vành để điều trị đau thắt ngực trơ với điều trị nội khoa.

IIa C

Phẫu thuật riêng biệt hở van hai lá không do thiếu máu cơ tim với hở van hai lá chức năng nặng và EF <30%, có thể được xem xét cho một số bệnh nhân chọn lọc để tránh hoặc trì hoản ghép tim.

IIb C

TAVI (transcutaneous aortic valve implantation): thay van động mạch chủ qua da.

Bảng 12.1. Các yếu tố khởi phát suy tim cấp.

Hội chứng mạch vành cấp (ACS)Rối loạn nhịp nhanh ( ví dụ: rung nhĩ, nhanh thất)Tăng huyết áp quá mứcNhiễm trùng ( viêm phổi, viêm màng ngoài tim, nhiễm trùng huyết)Không tuân thủ chế độ ăn (muối ăn/ dịch) hoặc thuốcRối loạn nhịp chậmChất độc ( rượu, thuốc kích thích)Thuốc ( NSAIDs, corticoids, các thuốc giảm co bóp cơ tim, các chất hóa học gây độc cho tim)Đợt cấp COPDThuyên tắc động mạch phổi.Phẫu thuật và biến chứng chu phẫuTăng hoạt tính thần kinh giao cảm, bệnh cơ tim do stressRối loạn chuyển hóa/ hormone ( rối loạn chức năng tuyến giáp, nhiễm ceton trong bệnh đái tháo đường, rối loạn chức năng tuyến yên, có thai và những bất thường chu sinh.Tổn thương mạch máu nãoNguyên nhân cơ học cấp: biến chứng thủng cơ tim trong ACS ( thủng thành tự do, thủng vách liên thất, hở hai lá cấp), chấn thương ngực hoặc can thiệp tim mạch, hở van nhân tạo, van tự nhiên cấp do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, bóc tách động mạch chủ hoặc huyết khối.

Xung huyết (-) Xung huyết (+)Kung huyết phổiKhó thở khi nằm/ khó thở kịch phát về đêmPhù ngoại biên( hai bên)Tĩnh mạch cổ nổiGan sung huyếtSung huyết ở ruột, bụng bángPhản hồi gan tĩnh mạch cổ

Giảm tưới máu (-)Ấm – Khô Ấm – Ướt

Giảm tưới máu (+)Các chi lạnh, vã mồ hôiThiểu niệuRối loạn tâm thầnChóng mặtHuyết áp kẹp

Lạnh – Khô Lạnh-Ướt

Giảm tưới máu không đồng nghĩa với tụt huyết áp, nhưng thường kèm theo hạ huyết áp.

Hình 3: Phân loại lâm sàng suy tim cấp dựa trên có hoặc không có xung huyết và/hoặc giảm tưới máu.

Bảng 6: Định nghĩa các thuật ngữ sử dụng trong suy tim cấp

Thuật ngữ Định nghĩaDấu hiệu/ triệu chứng xung Khó thở, khó thở kịch phát về đêm, ran ở phổi

huyết (tim trái) (hai bên), phù ngoại biên (hai bên)Dấu hiệu/ triệu chứng xung huyết ( tim phải)

Tĩnh mạch cổ giãn, phù ngoại biên ( hai bên), gan sung huyết, phản hồi gan tĩnh mạch cổ, bụng báng, triệu chứng sung huyết của ruột.

Dấu hiệu/ triệu chứng giảm tưới máu

Lâm sàng: các chi lạnh vã mồ hôi, tiểu ít, rối loạn tri giác, choáng, huyết áp kẹpXét nghiệm: toan chuyển hóa, tăng lactate máu, tăng creatinineGiảm tưới máu không đồng nghĩa với tụt huyết áp, nhưng thường kết hợp với tụt huyết áp.

Tụt huyết áp Huyết áp tâm thu <90mmHg.Nhịp tim chậm Nhịp tim <40 lần/phút.Nhịp tim nhanh Nhịp tim >120 lần/phútThở gắng sức bất thường Nhịp thở > 25 nhịp/phút sử dụng các cơ hô hấp

phụ, hoặc nhịp thở < 8 nhịp/phút dù đang khó thở.Độ bão hòa oxy giảm Độ bão hòa oxy (SaO2) <90% ( pulse oximetry.

SaO2 bình thường không loại trừ được thiếu oxy máu (PaO2 thấp) hoặc giảm oxy mô.

Giảm oxy máu Áp lực riêng phần oxy (PaO2) trong máu động mạch <80mmHg, ( < 10.67 kPa) ( phân tích khí máu động mạch)

Giảm oxy máu trong suy hô hấp(type I)

PaO2 <60mmHg (<8kPa)

Tăng CO2 máu Áp lực CO2 riêng phần ( PaCO2) trong máu động mạch >45mmHg ( >6kPa) (phân tích khí máu động mạch)

Tăng CO2 máu trong suy hô hấp (type II)

PaCO2 >50mmHg (>6.65kPa)

Nhiễm toan pH<7.35Tăng lactate máu >2mmol/lThiểu niệu Nước tiểu < 0.5ml/kg/h

1.Sốc tim ?

Giai đoạn khẩn cấp sau tiếp xúc y khoa đầu tiên

Bệnh nhân nghi ngờ có suy tim cấp

Hỗ trợ tuần hoàn- Thuốc.- Cơ học

Hỗ trợ thông khí- O2,Thông khí áp lực (+) không xâm (CPAP, BiPAP)- Thông khí cơ học

2. Suy hô hấp ?

không

Có

khôngg

Có

Ổn định ngay lập tức và chuyển đến ICU/ CCU

Giai đoạn ngay lập tức( 60 – 120 phút đầu)

Phát hiện nguyên nhân suy tim:C Hội chứng mạch vành cấpH Tăng huyết áp khẩn cấpA Loạn nhịp timM Nguyên nhân cơ học cấpa

P Thuyên tắc phổi

Test chẩn đoán xác định suy tim cấpĐánh giá lâm sàng để chọn điều trị tối ưu

Theo khuyến cáo chi tiết của ESC

Ngay lập tức bắt đầu điều trị đặc hiệu

Bảng 7: Những nguyên nhân gây tăng nồng độ BNP

Tim mạch Suy timHội chứng mạch vành cấpViêm cơ timPhì đại thất tráiBệnh cơ tim phì đại hoặc tắc nghẽnBệnh van timBệnh tim sung huyếtNhịp nhanh nhĩ hoặc nhanh thấtDập cơ timSốc điện chuyển nhịp, sốc điện từ ICDPhẫu thuật liên quan đến timTăng áp phổi

Không do tim Lớn tuổiĐột quỵ nhồi máuXuất huyết dưới nhệnRối loạn chức năng thậnRối loạn chức năng gan ( xơ gan cổ chướng)Hội chứng cận ung thưBệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhNhiễm trùng nặng ( bao gồm viêm phổi và nhiễm trùng huyết)Bỏng nặngThiếu máuToan chuyển hóa nặng hoặc bất thường về hormone ( ví dụ: nhiễm độc giáp, nhiễm keton trong đái tháo đường)

Khuyến cáo các phương pháp chẩn đoán.

Hình 4: Xử trí ban đầu bệnh nhân suy tim cấp.

a nguyên nhân cơ học cấp: hội chứng mạch vành cấp gây biến chứng thủng cơ tim cấp (thủng thành, khuyết vách liên thất, hở hai lá cấp, chấn thương ngực hoặc do can thiệp tim mạch, hở van nhân tạo hoặc tự nhiên cấp tính thứ phát do viêm nội tâm mạc, bóc tách động mạch chủ hoặc huyết khối ( xem trên)

Khuyến cáo Class LOEĐo nồng độ peptid lợi niệu huyết tương (BNP, NT- ProBNP, hoặc MR- proANP) được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân nhập viện với khó thở cấp và nghi ngờ suy tim cấp để phân biệt suy tim cấp và khó thở cấp không do tim.

I A

Bệnh nhân nhập viện nghi ngờ suy tim cấp, test chẩn đoán tiếp theo được đề nghị:a.Điện tâm đồ 12 chuyển đạob.Xq ngực thẳng để đánh giá tình trạng suy tim sung huyết và các bệnh tim hoặc không tim khác có thể gây ra hoặc góp phần gây ra các triệu chứng của bệnh nhânc.Các xét nghiệm máu tiếp theo: Troponin tim, BUN ( hoặc ure), creatinine, điện giải ( Natri, Kali ), đường huyết, máu toàn phần, chức năng gan và TSH

II

I

CC

C

Siêu âm tim được khuyến cáo ngay lập tức cho tất cả bệnh nhân suy tim cấp có huyết động không ổn định và trong vòng 48 giờ khi cấu trúc và chức năng tim chưa được biết rõ ràng hoặc có thể thay đổi so với các lần trước

I C

Xử trí bệnh nhân suy tim cấp với liệu pháp oxy và hỗ trợ thông khí.

Khuyến cáo Class LOETheo dõi độ bão hòa oxy máu động mạch qua da được đề nghị (SpO2)

I C

Đo pH máu và áp lực CO2 ( có thể bao gồm lactate) dùng máu tĩnh mạch nên được cân nhắc, đặc biệt đối với bệnh nhân phù phổi cấp hoặc tiền sử COPD. Ở bệnh nhân sốc tim, máu động mạch được ưa chuộng hơn

IIa C

Liệu pháp oxy được khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim cấp và SpO2<90% hoặc PaO2<60mmHg (8.0 kPa) để điều chỉnh giảm oxy máu.

I C

Thông khí áp lực dương không xâm lấn ( CPAP, BiPAP) nên được xem xét cho bệnh nhân suy hô hấp ( nhịp thở >25 nhịp/ phút, SpO2 <90%) và bắt đầu càng sớm càng tốt để giảm suy hô hấp và giảm tỷ lệ đặt nội khí quản.Thông khí áp lực dương không xâm lấn có thể làm giảm huyết áp và nên sử dụng cẩn thận với bệnh nhân tụt huyết áp. Huyết áp nên theo dõi thường xuyên khi sử dụng biện pháp này

IIa B

Đặt nội khí quản được khuyến cáo, nếu suy hô hấp làm giảm O2 máu ( PaO2 < 60mmHg (8.0 kPa), tăng CO2 ( PaCO2>50mmHg(6.65kPa) và toan chuyển hóa (pH<7.35) mà không thể kiểm soát bằng phương pháp không xâm lấn

I C

Có

CÓ

CÓ (95% bn suy tim cấp)

TƯỚI MÁU NGOẠI BIÊN ĐỦ ?

CÓ SUNG HUYẾTa ?

Bệnh nhân “ướt” Bệnh nhân “khô”

Đánh giá tại giường để xác định tình trạng huyết động

BỆNH NHÂN SUY TIM CẤP

Xem xét:-Test dịch-Thuốc tăng co bóp tim nếu còn giảm tưới máu

Bệnh nhân “ướt và lạnh”

“Khô và lạnh” giảm tưới máu, giảm thể tích

Dạng mạch máu- tái phân phối

Tăng HA chiếm ưu thế

Điều chỉnh thuốc uống

Dạng tim – tích tụ dịch

Xung huyết chiếm ưu thế

“ướt và ấm”HA tâm thu cao hoặc bình

thường

“Khô và ấm”tưới máu đủ ≈ còn bù

KHÔNG KHÔNG CÓ

-Dãn mạch-Lợi tiểu-Xem xét thuốc tăng co bóp cơ tim

-Thuốc tăng co bóp tim-Xem xét thuốc co mạch trong trường hợp kháng trị-Lợi tiểu (khi tưới máu đã được điều chỉnh)

Huyết áp tâm thu <90mmHg

-Dãn mạch-Lợi tiểu

-Lợi tiểu-Dãn mạch-Lọc thận (nếu đề kháng lợi tiểu)

Không

KHÔNG (5% bn suy tim cấp)

Hình 5: Xử trí suy tim cấp tùy theo nhóm lâm sàng trong giai đoạn sớm

Điều trị bệnh nhân suy tim cấp bằng thuốc

Khuyến cáo Class LOELợi tiểu

Lợi tiểu quai đường tĩnh mạch được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân suy tim cấp nhập viện có triệu chứng/ dấu hiệu thừa dịch để cải thiện triệu chứng. Cần theo dõi thường xuyên các triệu chứng, lượng nước tiểu, chức năng thận và điện giải trong suốt quá trình dùng lợi tiểu.

I C

Ở bệnh nhân bị suy tim cấp mới xuất hiện hoặc suy tim mạn mất bù chưa dùng lợi tiểu đường uống, liều ban đầu furosemide 20 – 40 mg (hoặc tương đương) tiêm tĩnh mạch được đề nghị; những trường hợp đã dùng lợi tiểu mạn tính, liều tĩnh mạch ban đầu ít nhất là bằng liều đường uống

I B

Lợi tiểu tiêm mạch ngắt quãng hoặc truyền tĩnh mạch liên tục được khuyến nghị sử dụng; liều và thời gian dùng nên được điều chỉnh tùy theo triệu chứng của bệnh nhân và tình trạng lâm sàng.

I B

Kết hợp lợi tiểu quai với lợi tiểu thiazide hoặc spironolactone có thể được xem xét cho bệnh nhân còn phù trơ với điều trị hoặc ít cải thiện triệu chứng.

IIb C

Thuốc dãn mạchThuốc giãn mạch tĩnh mạch nên xem xét để giảm triệu chứng suy tim cấp với huyết áp tâm thu > 90mmHg (không tụt huyết áp có triệu chứng). Các triệu chứng và huyết áp nên được theo dõi thường xuyên trong suốt quá trình dùng thuốc giãn mạch đường tĩnh mạch

IIa B

Ở bệnh nhân suy tim tăng huyết áp, thuốc giãn mạch nên được xem xét như liệu pháp đầu tiên để cải thiện triệu

IIa B

-Dãn mạch-Lợi tiểu-Xem xét thuốc tăng co bóp cơ tim

-Thuốc tăng co bóp tim-Xem xét thuốc co mạch trong trường hợp kháng trị-Lợi tiểu (khi tưới máu đã được điều chỉnh)

chứng và giảm xung huyếtThuốc tăng co bóp cơ tim

Thuốc tăng co bóp cơ tim tiêm truyền tĩnh mạch dùng ngắn hạn có thể xem xét cho bệnh nhân tụt huyết áp (HA tâm thu<90mmHg) và/ hoặc có dấu hiệu giảm tưới máu mặc dù có tình trạng dịch đầy đủ, để làm tăng cung lượng tim, tăng huyết áp, cải thiện sự tưới máu ngoại biên và duy trì chức năng cơ qua nội tạng.

IIb C

Truyền tĩnh mạch levosimendan hoặc chất ức chế PDE III có thể được xem xét để làm đảo ngược hiệu quả của chẹn beta nếu chẹn beta được cho là có góp phần làm tụt huyết áp gây hậu quả giảm tưới máu

IIb C

Thuốc tăng co bóp cơ tim không được khuyến cáo ngoại trừ bệnh nhân có triệu chứng tụt huyết áp hoặc giảm tưới máu vì lý do an toàn.

III A

Thuốc co mạchThuốc co mạch ( ưu tiên norepinephrine) có thể xem xét cho bệnh nhân sốc tim dù đã điều trị với thuốc tăng co bóp khác, để làm tăng huyết áp và tăng tưới máu các cơ quan quan trọng

IIb B

Khuyến cáo theo dõi ECG và huyết áp khi sử dụng thuốc ăng co bóp cơ tim và chất co mạch, vì chúng có thể gây tăng nhịp tim, thiếu máu cơ tim, và trong 1 số trường hợp levosimendan và chất ức chế PDE III có thể gây tụt HA

I C

Trong một số trường hợp, cần xem xét đo huyết áp động mạch xâm lấn.

IIb C

Phòng ngừa thuyên tắc huyết khốiPhòng ngừa thuyên tắc huyết khối (với LMWH) được khuyến cáo trên bệnh nhân chưa dùng kháng đông và không chống chỉ định với kháng đông để làm giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi

I B

Thuốc khácĐể kiểm soát nhanh chóng tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩa.Digoxin và hoặc chẹn beta nên được xem xét như liệu pháp đầu tay.b.Amiodarone có thể được xem xét

IIa

IIbCB

Thuốc gốc á phiện có thể sử dụng thận trọng để làm giảm khó thở, lo âu trên bệnh nhân khó thở nặng nhưng nôn ói và ức chế hô hấp có thể xảy ra.

IIb B

Bảng 8: Các thuốc giãn mạch đường tĩnh mạch trong điều trị suy tim cấp

Thuốc giãn mạch Liều Tác dụng phụ Khác

NitroglycerinBắt đầu với 10 – 20 µg/ phút, tăng đến 200µg/phút

Tụt huyết áp, nhức đầu

Lờn thuốc khi sử dụng lien tục

Isosorbide dinitrate Bắt đầu 1mg/h, tăng đến 10mg/h

Tụt huyết áp, nhức đầu

Lờn thuốc khi sử dụng lien tục

Nitroprusside Bắt đầu 0.3µg/kg/phút và tăng đến 5µg/kg/phút

Tụt huyết áp, ngộ độc isocyanate Nhạy cảm ánh sáng

Nesiritide aTiêm mạch 2µg/kg + truyền tĩnh mạch 0.01µg/kg/phút

Tụt huyết áp

a. Không có sẵn ở các nước Châu Âu.

Bảng 9: Thuốc tăng co bóp cơ tim và/ hoặc thuốc co mạch điều trị suy tim cấp

Thuốc Tiêm mạch Liều truyền tĩnh mạch

Dobutamin a Không 2 - 20µg/kg/phút ( beta+)

Dopamine Không 3 – 5 µg/kg/phút, co bóp cơ tim (beta+)

Milrinone a,b 25 – 75 µg/kg trong 10 – 20 phút 0.375 -0.75 µg/kg/phút

Enoximonea 0.5 – 1.0mg/kg trong 5- 10 phút 5 - 20µg/kg/phút

Levosimendana 12 µg/kg trong hơn 10 phút ( tùy chọnc)

0.1 µg/kg/phút, có thể giảm đến 0.05 hoặc tăng đến 0.2µg/kg/phút

Norepinephrine Không 0.2 – 1.0 µg/kg/phút

Epinephrine

Tiêm mạch 1mg có thể được dùng tiêm mạch khi hồi sinh tim phổi, lặp lại mỗi 3 – 5 phút

0.05 – 0.5 µg/kg/phút

a cũng là 1 thuốc giãn mạch

b không khuyến cáo trong suy tim cấp do thiếu máu cục bộ nặng lên c tiêm mạch không được khuyến cáo cho bệnh nhân tụt huyết áp.

Khuyến cáo lọc thận ở bệnh nhân suy tim cấp.

Khuyến cáo Class LOELọc thận có thể được xem xét cho những bệnh nhân xung huyết trơ, không đáp ứng với điều trị lợi tiểu

IIb B

Liệu pháp thay thế thận nên được xem xét cho bệnh nhân với quá tải thể tích trơ và tổn thương thận cấp tính

IIa C

Các điều trị tác động vào bệnh lý dựa vào các chứng cứ trong suy tim cấp

Khuyến cáo Class LOETrong trường hợp HFrEF nặng lên, nên tiếp tục các điều trị dựa vào chứng cứ khi không có bất ổn về huyết động hoặc chống chỉ định

I C

Trong trường hợp HFrEF mới xuất hiện, cần bắt đầu các liệu pháp này sau khi huyết động ổn định

I C

Xử trí bệnh nhân sốc tim

Khuyến cáo Class LOEECG và siêu âm tim ngay lập tức được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ sốc tim,

I C

Tất cả bệnh nhân sốc tim nên được chuyển đến tuyến trên chuyên khoa với kỹ thuật thông tim sẳn sàng 24/7, và khoa ICU/CCU có kỹ thuật hổ trợ tuần hoàn cơ học ngắn hạn.

I C

Bệnh nhân sốc tim do biến chứng ACS được khuyến cáo chụp mạch vành ngay lập tức (trong vòng 2 giờ từ lúc nhập viện) với dự định tái thông mạch vành

I C

Theo dõi ECG và huyết áp lien tục được khuyến cáo I CTheo dõi huyết áp động mạch xâm lấn được khuyến cáo I CTest dịch (muối sinh lý hoặc Lactate Ringer,>200ml/ 15 -30 phút) được khuyến cáo như là điều trị đầu tiên nếu không có dấu hiệu thừa dịch

I C

Thuốc tăng co bóp cơ tim đường tĩnh mạch (Dobutamin) được IIb C

xem xét để làm tăng cung lượng timThuốc co mạch (norephinerin được ưa chuộng hơn dobutamin) có thể được xem xét nếu cần duy trì huyết áp tâm thu khi có giảm tưới máu kéo dài.

IIb B

IABP không được khuyến cáo thường quy trong sốc tim III BHỗ trợ tuần hoàn cơ học ngắn hạn có thể được xem xét trong sốc tim trơ tùy thuộc vào tuổi, bệnh kèm theo và chức năng thần kinh.

IIb C

ACS= hội chứng vành cấp, CCU= đơn vị chăm sóc mạch vành, , IABP= bóng động mạch chủ dội ngược,

Theo dõi tình trạng lâm sàng bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp.

Khuyến cáo Class LOETheo dõi không xâm lấn nhịp tim, nhịp thở, độ bão hòa oxy và huyết áp được khuyến cáo

I C

Bệnh nhân nên được cân nặng mỗi ngày và có biểu đồ cân bằng dịch chuẩn xác

I C

Đánh giá các dấu hiệu/ triệu chứng liên quan suy tim ( khó thở, ran ở phổi, phù ngoại biên, cân nặng mỗi ngày để đánh giá mức độ điều chỉnh quá tải dịch

I C

Đánh giá chức năng thận (ure máu, creatinine) và điện giải (Kali, Natri) thường xuyên, có thể mỗi ngày, trong suốt liệu pháp điều trị đường tĩnh mạch và khi khởi trị thuốc đối kháng hệ thống Renin - Angiotensin - Aldosteron (RAA).

I C

Đo HA động mạch xâm lấn nên được xem xét cho những bệnh nhân tụt huyết áp và triệu chứng dai dẳng mặc dù đã điều trị

IIa C

Catheter động mạch phổi có thể được xem xét cho những bệnh nhân vẫn còn những triệu chứng trơ ( đặc biệt là tụt huyết áp và giảm tưới máu) mặc dù đã được điều trị thuốc

IIb C

Bảng 10: Mục tiêu điều trị trong suy tim cấp

Tức thì ( ED/ ICU/ CCU)Cải thiện huyết động và sự tưới máu cơ quan.Dự trữ oxyGiảm các triệu chứngGiới hạn tổn thương tim và thậnNgăn chặn thuyên tắc huyết khối

Giảm thời gian nằm ở ICUTrung bình (nội trú)Tìm nguyên nhân và các bệnh phối hợpChỉnh liều điều trị các triệu chứng và tình trạng xung huyết và tối ưu hóa huyết ápKhởi trị và tăng liều các thuốc điều trị.Xem xét điều trị bằng dụng cụ cho bệnh nhân phù hợp.Trước xuất viện và xử trí lâu dàiLên kế hoạch chăm sóc:

Lên lịch tăng liều và theo dõi liệu pháp điều trị thuốc. Nhu cầu và thời điểm đánh giá chỉ định điều trị bằng dụng cụ. Nhân sự và thời gian cho việc theo dõi bệnh nhân.

Đưa bệnh nhân vào chương trình quản lý bệnh, giáo dục và bắt đầu điều chỉnh lối sốngNgăn ngừa tái nhập việnCải thiện các triệu chứng, chất lượng sống và thời gian sống còn.

Bảng 11: Thuật ngữ mô tả các chỉ định hỗ trợ tuần hoàn cơ học.

(BTD)/ Bridge to decision: quyết định-cầu

(BTB)/ Bridge to bridgecầu – cầu

Sử dụng MCS ngắn hạn (ví dụ: ECLS hay ECMO) cho bệnh nhân sốc tim cho tới khi huyết động và tưới máu cơ quan ổn định, loại trừ các chống chỉ định hỗ trợ tuần hoàn cơ hoàn lâu dài (tổn thương não sau hồi sinh tim phổi) và các lựa chọn điều trị bổ sung bao gồm VAD lâu dài hoặc ghép tim có thể được xem xét.

(BTC)Bridge to candidacyCầu-ứng viên

Sử dụng MCS (thường là LVAD) để cải thiện chức năng cơ quan đích để chuyển bệnh nhân không phù hợp thành phù hợp cho ghép tim

( BBT) Bridge to transplantationCầu-ghép tim

Sử dụng MCS (LVAD hoặc BiVAD) để giúp cho bệnh nhân nguy cơ tử vong cao, sống sót trước khi ghép tim cho đến khi có tim được hiến tặng.

(BTR) Bridge to recoveryCầu đến hồi phục

Sử dụng MCS ( đặc biệt LAVD) để giúp bệnh nhân sống sót cho đến khi chức năng tim đủ phục hồi để ngưng MCS

(DT) Destination therapyLiệu pháp đích

Sử dụng MCS dài hạn (LADV) như một lựa chọn khác cho bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối không thể ghép tim hoặc đợi ghép tim trong thời gian dài.

MCS: hổ trợ tuần hoàn cơ học, BiVAD= thiết bị hỗ trợ hai buồng thất, BTB= cầu đến cầu, BTC= cầu để xem xét, BTD= quyết định bắt cầu, BTR= bắt cầu để hồi phục, BTT= bắt cầu để thay thế, DT= liệu pháp

đích; ECLS= hỗ trợ chức năng sống ngoài cơ thể, ECMO= oxy hóa ngoài màng, HF= suy tim, LVAD= dụng cụ hỗ trợ thất trái, MCS= hỗ trợ tuần hoàn cơ học, VAD= dụng cụ hỗ trợ thất.

Bảng 12: Các giai đoạn suy tim nặng theo INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support)

Mức độ INTERMACS

NYHA Class

Mô tả Dụng cụ 1 năm sống còn

với LVAD1.Sốc tim “ sụp đổ và cháy”

IV Huyết động không ổn định mặc dù tăng liều catecholamines và/ hoặc MCS với giảm tưới máu nặng cơ quan đích (sốc tim nặng)

ECLS, ECMO, thiết bị hỗ trợ ngoài da

52.6±5.6%

2. Bệnh tiến triển dù có hỗ trợ thuốc tăng co bóp cơ tim “ lướt trên thuốc tăng sức co bóp”

IV Hỗ trợ thuốc tăng co bóp cơ tim đường tĩnh mạch với huyết áp chấp nhận được nhưng chức năng thận, mức độ dinh dưỡng, hoặc những dấu hiệu xung huyết xấu đi nhanh chóng.

ECLS, ECMO, LVAD

63.1±3.1%

Ổn định nhưng lệ thuộc thuốc tăng co bóp cơ tim “ ổn định phụ thuộc”

IV Huyết động ổn định với thuốc tăng co bóp cơ tim ở liều trung bình hoặc thấp, nhưng cần thiết do huyết áp thấp, triệu chứng xấu hơn, suy thận tiến triển.

LVAD 78.4±2.5%

4. Có triệu chứng khi nghỉ“ bay thường xuyên”

IV đi lại được

Có thể ngưng tạm thời thuốc tăng co bóp, nhưng bệnh nhân thường có những triệu chứng tái phát và thường là ứ dịch.

LVAD 78.7±3.0%

5. Không gắng sức được “ không thể rời khỏi nhà ”

IV đi lại được

Chấm dứt hoàn toàn các hoạt động thể lực, ổn định khi nghỉ ngơi, nhưng thường xuyên ứ dịch ở mức độ trung bình và suy giảm chức năng thận

LVAD 93.0±3.9%

6. Giới hạn gắng sức“ tổn thương khi đi bộ”

III Giới hạn nhẹ hoạt động thể lực và không xung huyết trong khi nghỉ ngơi. Dễ mệt khi hoạt động nhẹ

LVAD/ xem xét chọn LVAD

-

7. “ Giữ chỗ” III Bệnh nhân với NYHA III hiện tại không có rối loạn cân bằng dịch

Xem xét chọn LVAD

-

Bảng 13: Những bệnh nhân có thể phù hợp để cấy dụng cụ hỗ trợ chức năng thất trái (LVAD) dưới da.

Bệnh nhân có những triệu chứng nặng >2 tháng dù đã được điều trị nội tối ưu và thiết bị và có hơn một trong những điểm dưới đâyPhân suất tống máu thất trái <25%, và VO2 đỉnh<12ml/kg/phút≥ 3 lần nhập viện vì suy tim trong 12 tháng trước mà không có nguyên nhân thúc đẩy rõ ràngPhụ thuộc vào thuốc tăng co bóp cơ tim đường tĩnh mạchRối loạn chức năng cơ quan đích ngày càng nặng ( chức năng thận và/ hoặc chức năng gan xấu hơn) do giảm tưới máu và không có áp lực đổ đầy thất đầy đủ (áp lực mao mạch phổi ≥ 20mmHg và huyết áp tâm thu ≤80-90mmHg hoặc chỉ số tim ≤2L/phút/m2)Không có rối loạn chức năng thất phải nghiêm trọng với hở van ba lá nặng

Bảng 14: Ghép tim- chỉ định và chống chỉ định

Xem xét bệnh nhân Suy tim giai đoạn cuối với những triệu chứng nghiêm trọng, tiên lượng xấu và không có lựa chọn điều trị nào khác.Có mong muốn, tâm lý ổn định, có thể tuân trị với điều trị tích cực sau phẩu thuật

Chống chỉ định -Nhiễm trùng đang tiến triển.-Bệnh động mạch ngoại biên nghiêm trọng hoặc bệnh mạch máu não-Tăng áp động mạch phổi không thể điều trị bằng thuốc (xem xét LVAD sau đó đánh giá lại để xác định bệnh nhân.-Ung thư ( cộng tác với bác sĩ ung thư để phân tầng mỗi bệnh nhân theo nguy cơ tái phát khối u.-Rối loạn chức năng thận không hồi phục ( ví dụ độ thanh thải Creatinin < 30ml/phút)-Bệnh hệ thống với tổn thương nhiều cơ quan.

-Bệnh phối hợp nghiêm trọng khác với tiên lượng xấu.-Trước khi ghép tim BMI>35kg/m2

(mức giảm cân cần đạt BMI<35kg/m2.-Hiện tại lạm dụng rượu hoặc chất kích thích.-Bất kỳ bệnh nhân nào mà không đủ có hỗ trợ của xã hội để bảo đảm tuân trị ngoại trú

Khuyến cáo cho việc cấy LVAD dưới da cho bệnh nhân suy tim trơ

Khuyến cáo Class LOELVAD nên được xem xét cho bệnh nhân HFrEF giai đoạn cuối dù đã điều trị nội tích cực và liệu pháp dụng cụ và phù hợp ghép tim để cải thiện triệu chứng, giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và giảm nguy cơ tử vong sớm ( chỉ định: cầu-ghép tim)

IIa C

LVAD nên được xem xét cho bệnh nhân HFrEF giai đoạn cuối dù đã điều trị nội tích cực và liệu pháp dụng cụ mà không phù hợp ghép tim để giảm nguy cơ tử vong sớm

IIb B

Bảng 15: Đặc điểm, thành phần của chương trình quản lý bệnh nhân suy tim.

Đặc điểm Tiếp cận đa chuyên khoa (bác sĩ tim mạch, bác sĩ chăm sóc ban đầu, y tá, dược sĩ, nhà vật lý trị liệu, nhà dinh dưỡng, các cán sự xã hội, phẫu thuật viên, nhà tâm thần học…)Mục tiêu là những bệnh nhân nguy cơ cao, có triệu chứngNhân viên chuyên nghiệp và thành thạo

Thành phần Tối ưu hóa điều trị nội tích cực và điều trị bằng thiết bịGiáo dục bệnh nhân đầy đủ, đặc biệt nhấn mạnh sự tuân trị và tự chăm sócBệnh nhân tham gia vào việc theo dõi triệu chứng và sử dụng lợi tiểu linh hoạtTheo dõi sau xuất viện (khám tại phòng khám và/hoặc tại nhà, có thể hỗ trợ điện thoại hoặc theo dõi từ xaTăng cường tiếp cận chăm sóc sức khỏe ( theo dõi trực tiếp bệnh nhân và bằng điện thoại, và có thể theo dõi từ xa.Tạo điều kiện cho sự tiếp cận chăm sóc trong những đợt mất

bù.Đánh giá (và can thiệp thích hợp) khi có thay đổi không giải thích được trong cân nặng, tình trạng dinh dưỡng, tình trạng chức năng, chất lượng cuộc sống hoặc kết quả xét nghiệm.Tiếp cận các lựa chọn điều trị nâng cao.Cung cấp sự hỗ trợ về tâm lý cho bệnh nhân và gia đình và/ hoặc người chăm sóc.

Khuyến cáo về tập luyện, quản lý đa ngành và theo dõi bệnh nhân suy tim

Khuyến cáo Class LOETập thể dục đều đặn được khuyến khích cho bệnh nhân suy tim để cải thiện chức năng và triệu chứng

I A

Tập thể dục đều đặn được khuyến khích cho bệnh nhân HFrEF ổn định để làm giảm nguy cơ nhập viện do suy tim

I A

Bệnh nhân suy tim nên được đăng ký vào nhóm chương trình quản lý chăm sóc đa ngành để làm giảm nguy cơ nhập viện và tử vong do suy tim.

I A

Bệnh nhân suy tim ổn định đang điều trị tối ưu nên được chuyển đến cơ sở chăm sóc ban đầu để theo dõi lâu dài hiệu quả của điều trị, tiến triển của bệnh và tuân thủ của bệnh nhân

IIb B

Theo dõi áp lực động mạch phổi sử dụng dây dẫn cấy vào hệ thống huyết động (CardioMems) nên được xem xét trên những bệnh nhân suy tim có triệu chứng đã nhập viện trước đây để giảm nguy cơ tái nhập viện do suy tim.

IIb B

Theo dõi đa thông số dựa vào ICD (tiếp cận IN-TIME) nên được xem xét cho bệnh nhân HFrEF có triệu chứng (LVEF < 35%) để cải thiện kết cuộc lâm sàng

IIb B

Bảng 16: Các chủ đề chính và các kỹ năng tự chăm sóc trong giáo dục bệnh nhân và hành động chuyên môn để tối ưu quá việc học tập và tạo điều kiện thuận lợi để chia sẻ việc quyết định vấn đề

Chủ đề giáo dục Kỹ năng bệnh nhân Hành động chuyên mônĐịnh nghĩa, nguyên nhân và diễn tiến của suy tim (bao gồm dự

-Hiểu được nguyên nhân, triệu chứng và diễn tiến suy tim.-Đưa ra những quyết

-Cung cấp những thông tin bằng miệng và viết tay phù hợp với trình độ học vấn và hiểu biết về sức khỏe-Nhận biết rào cản bệnh suy tim để

hậu) định thực tế bao gồm quyết định về điều trị giai đoạn cuối.

giao tiếp và cung cấp thông tin vào khoảng thời gian đều đặn-Truyền đạt một cách tế nhị thông tin về tiên lượng tại thời điểm chẩn đoán bệnh, trong quá trình ra quyết định lựa chọn điều trị, khi có thay đổi trong tình trạng lâm sàng và bất cứ khi nào bệnh nhân yêu cầu.

Theo dõi triệu chứng và tự chăm sóc

-Theo dõi và nhận biết sự thay đổi các dấu hiệu/triệu chứng.-Biết cách và khi nào cần gặp nhân viên y tế-Theo lời khuyên của nhân viên y tế, biết khi nào tự xử trí lợi tiểu và lượng dịch

Cung cấp thông tin cá thể hóa hỗ trợ tự quản lý như:→ trong trường hợp phù hoặc khó thở tăng hoặc cân nặng tăng ngoài dự kiến > 2kg trong 3 ngày, bệnh nhân có thể tăng liều lợi tiểu và/hoặc cảnh báo cho nhân viên y tế.→ sử dụng chế độ lợi tiểu linh hoạt→hỗ trợ tự chăm sóc như hộp phân liều khi cần.

Điều trị thuốc -Hiểu được các chỉ định, liều lượng và tác dụng phụ của thuốc-Nhận biết các tác dụng phụ thường gặp và biết khi nào cần thông báo cho nhân viên y tế-Nhận thấy lợi ích của việc dùng thuốc theo chỉ định.

Cung cấp thông tin miệng, viết tay về liều, tác dụng và tác dụng phụ của thuốc

Dụng cụ cấy và can thiệp phẫu thuật qua da

-Hiểu được chỉ định và mục tiêu của thủ thuật/ thiết bị cấy-Nhận biết những biến chứng chung và biết khi nào cần báo cho nhân viên y tế.-Nhận biết lợi ích và tầm quan trọng của thủ thuật/ thiết bị cấy

Cung cấp thông tin viết tay hoặc miệng về thuận lợi và tác dụng phụ.Cung cấp thông tin viết tay và miệng về việc kiểm tra định kỳ chức năng của thiết bị.

Tiêm chủng Tiêm chủng ngừa cảm Tư vấn về hướng dẫn của địa

cúm và phế cầu khuẩn i phương và thực hành tiêm chủng.Chế độ ăn và rượu -Tránh uống nhiều dịch.

-Nhận biết khi nào cần thay đổi lượng dịch như:+Tăng lượng dịch khi thời tiết nóng ẩm, nôn ói.+Giới hạn dịch1.5 - 2 lít/ngày cho bệnh nhân suy tim nặng để làm giảm triệu chứng và xung huyết-Theo dõi cân nặng và ngăn chặn suy dinh dưỡng-Ăn uống lành mạnh, tránh ăn muối quá mức (>6g/ngày) và duy trì cân nặng khỏe mạnh-Kiêng hoặc tránh dùng chất cồn quá mức, đặc biệt nếu có bệnh cơ tim do rượu.

-Cá thể hóa thông tin về lượng dịch đưa vào để tính trọng lượng cơ thể khi thời tiết nóng và độ ẩm cao.-Điều chỉnh lời khuyên trong giai đoạn suy tim mất bù cấp và cân nhắc những thay đổi các hạn chế về cuối đời.-Điều chỉnh lời khuyên về rượu tùy nguyên nhân của suy tim, ví dụ kiêng rượu trong bệnh cơ tim do rượu.-Áp dụng hướng dẫn bình thường về rượu ( 2 đơn vị/ ngày đối cho nam hoặc 1 đơn vị/ ngày cho nữ. 1 đơn vị là 10 ml cồn tinh khiết ( 1 ly rượu, ½ chai bia, 1 suất rượu mạnh).-Quản lý béo phì ( xem phần liên quan)

Hút thuốc và sử dụng các chất kích thích

Ngưng thuốc lá và các chất kích thích khác

-Chuyển bệnh nhân đến chuyên gia tư vấn bỏ thuốc lá và thuốc kích thích và các liệu pháp thay thế.-Xem xét giới thiệu đến điều trị nhận thức hành vi và hỗ trợ tâm lý nếu bệnh nhân mong muốn được hổ trợ bỏ thuốc lá

Tập thể dục Tập thể dục thường xuyên đủ để gây khó thở nhẹ hay vừa

-Tư vấn tập thể dục để nhận biết các hạn chế về chức năng như yếu, mệt mỏi, các bệnh kèm theo.-Giới thiệu tham gia các chương trình tập thể dục khi cần.

Du lịch và thư giãn

-Chuẩn bị hoạt động du lịch và thư giãn theo khả năng chịu đựng của cơ thể

-Tham khảo về luật lái xe ở các nước đặc biệt với máy ICD-Cung cấp lời khuyên về vấn đề an ninh trên chuyến bay khi mang máy

-Theo dõi và điều chỉnh lượng dịch tùy theo độ ẩm (chuyến bay và khí hậu ẩm)-Biết được phản ứng tương tác khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời với 1 số thuốc ( như amiodaron)-Xem xét ảnh hưởng của độ cao trong độ bão hòa oxy.-Mang thuốc trong hành lý xách tay, có một danh sách thuốc điều trị và liều với tên gốc.

ICD.

Giấc ngủ và thở Nhận biết các vấn đề về giấc ngủ, mối quan hệ với suy tim và cách tối ưu hóa giấc ngủ

-Cung cấp lời khuyên về thời điểm uống lợi tiểu, môi trường để ngủ, thiết bị hỗ trợ.-Trường hợp rối loạn ngủ do thở, cung cấp lời khuyên về giảm / kiểm soát cân nặng.

Hoạt động tình dục

-Trấn an về sinh hoạt tình dục, miễn là không gây nên triệu chứng quá mức.-Nhận biết các vấn đề về hoạt động tình dục, mối liên hệ của nó với suy tim, phương pháp điều trị và biết cách trị rối loạn chức năng cương dương.

-Cung cấp lời khuyên để loại bỏ các yếu tố dễ gây rối loạn cương và điều trị thuốc sẳn có cho rối loạn chức năng cương dương.-Chuyển đến chuyên gia tư vấn về hoạt động tình dục khi cần.

Vấn đề tâm lý -Hiểu các triệu chứng trầm cảm và rối loạn chức năng nhận thức thường gặp ở bệnh nhân suy tim và ảnh hưởng của nó đến tuân thủ điều trị.

-Truyền thông định kỳ về bệnh tật, lựa chọn điều trị và tự xử trí.-Kết nối gia đình và người chăm sóc trong quản lý suy tim và tự chăm sóc.-Chuyển đến chuyên gia hỗ trợ tâm lý khi cần thiết.

-Nhận biết các vấn đề tâm lý có thể xuất hiện trong quá trình bệnh, liên quan đến việc thay đổi lối sống, thuốc, thiết bị cấy dưới da các và các dụng cụ khác ( bao gồm MCS và ghép tim).

Bảng 17: Những khuyến cao đặc biệt cho việc theo dõi ngắn hạn và dài hạn của bệnh nhân suy tim lớn tuổi

Theo dõi tình trạng suy yếu, tìm kiếm và khắc phục các nguyên nhân có thể đảo ngược (do tim và không do tim) gây xấu đi thang điểm suy yếu (frailty score).Xem lại thuốc đang dùng: tối ưu liều thuốc suy tim chậm và thường xuyên theo dõi tình trạng lâm sàng. Giảm việc cho quá nhiều thuốc; số lượng, liều và chế độ dùng quá phức tạp. Cân nhắc ngưng các thuốc không ảnh hưởng tức thì làm giảm triệu chứng hoặc chất lượng cuộc sống (như statin). Xem lại thời điểm và liều của lợi tiểu để tránh nguy cơ tiểu không tự chủ.Xem xét sự cần thiết chuyển đến chuyên gia trong nhóm chăm sóc cho người cao tuổi, bác sĩ nội tổng quát và nhân viên xã hội…để theo dõi và hỗ trợ cho bệnh nhân và gia đình của họ.

Bảng 18: Bệnh nhân suy tim cần xem xét chăm sóc bệnh giai đoạn cuối

Suy giảm chức năng tiến triển (thể lực và tinh thần) và lệ thuộc trong hầu hết các hoạt động sống hàng ngày.Triệu chứng suy tim nặng với chất lượng cuộc sống kém dù đã điều trị tối ưu bằng thuốc và không bằng thuốc.Thường xuyên phải nhập viện và có những đợt suy tim mất bù nặng mặc dù đã điều trị tối ưu.Ghép tim và MCS đã loại trừ.Suy kiệt do tim (cardiac cachexia).Đánh giá lâm sàng cho thấy bệnh nhân đã ở giai đoạn cuối.

Bảng 19: Thành phần chủ chốt của biện pháp chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim

Tập trung vào việc cải thiện và duy trì chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và gia đình họ một cách tốt nhất có thể cho tới khi bệnh nhân qua đời.Thường xuyên đánh giá triệu chứng (bao gồm khó thở và đau) do suy tim tiến triển và các bệnh khác đi kèm và tập trung vào việc làm giảm triệu chứng.Hỗ trợ bệnh nhân và gia đình họ được tiếp cận hổ trợ tâm lý và tôn giáo khi cần thiết.Lập kế hoạch chăm sóc xa hơn như tính toán nơi chết và hồi sức ( bao gồm ngưng các dụng cụ hỗ trợ như máy tạo nhịp và/hoặc máy khử rung).

Việc nên làm và không nên làm rút ra từ hướng dẫn thực hành

Khuyến cáo về hình ảnh học tim ở bệnh nhân nghi ngờ suy tim hoặc đã có suy tim

Class LOE

TTE được khuyến để đánh giá cấu trúc và chức năng ở bệnh nhân nghi ngờ suy tim để xác định chẩn đoán: HFrEF, HFmrEF, HFpEF.

I C

TTE được khuyến cáo để đánh giá chức năng thất trái nhằm mục đích xác định bệnh nhân sẽ được điều trị thuốc và dụng cụ (CRT, ICD) phù hợp với chứng cứ cho bệnh nhân HFrEF.

I C

Khuyến cáo với mục đích phòng ngừa và làm chậm tiến triển đến suy tim rõ hoặc phòng ngừa tử vong trước khi triệu chứng xuất hiện

Class LOE

Điều trị tăng huyết áp được khuyến cáo để phòng ngừa và làm chậm xuất hiện suy tim và kéo dài đời sống.

I A

ACEI được khuyến cáo ở cho rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng và tiền sử nhồi máu cơ tim để phòng ngừa và làm chậm xuất hiện suy tim và kéo dài đời sống.

I A

Chẹn beta được khuyến cáo cho rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng và tiền sử nhồi máu cơ tim để phòng ngừa và làm chậm xuất hiện suy tim và kéo dài đời sống.

I B

Điều trị bằng thuốc được chỉ định ở bệnh nhân HFrEF có triệu chứng

Class LOE

Một ACEI được khuyến cáo kết hợp với chẹn beta cho bệnh nhân suy tim HFrEF có triệu chứng để làm giảm nguy cơ tái nhập viện và tử vong.

I A

Một chẹn beta được khuyến cáo kết hợp với ACEI cho bệnh nhân suy tim HFrEF ổn định để làm giảm nguy cơ tái nhập viện và tử vong.

I A

Một MRA được khuyến cáo cho bệnh nhân HFrEF vẫn còn triệu chứng mặc dù đã điều trị với ACEI và chẹn beta để làm giảm nguy cơ tái nhập viện và tử vong.

I A

Điều trị bằng thuốc khác được khuyến cáo ở những bệnh nhân HFrEF chọn lọc có triệu chứng

Class LOE

Lợi tiểu được khuyến cáo để làm giảm triệu chứng và khả năng gắng sức cho bệnh nhân có triệu chứng và/hoặc dấu hiệu xung huyết.

I B

Sacubitril/Valsartan được khuyến cáo như là một thuốc thay thế cho ACEI để làm giảm thêm nguy cơ tái nhập viện và tử vong ở những bệnh nhân HFrEF đang điều trị mà vẫn còn triệu chứng mặc dù đã điều trị tối ưu với một ACEI, một chẹn beta và một MRA.

I B

Những điều trị (hoặc điều trị kết hợp) có thể gây hại ở bệnh nhân HFrEF có triệu chứng (NYHA II-IV)

Class LOE

Diltiazem hoặc Verapamil không được khuyến cáo ở bệnh nhân HFrEF vì làm tăng nguy cơ làm suy tim xấu thêm và tái nhập viện.

III C

Bổ sung thêm một ARB ( hoặc ức chế renin) vào với một ACEI và một MRA không được khuyến cáo ở bệnh nhân suy tim vì tăng nguy cơ suy thận và tăng kali máu.

III C

Khuyến cáo đặt máy khử rung (ICD) ở bệnh nhân suy tim Class LOEPhòng ngừa thứ phátICD được khuyến cáo để làm giảm nguy cơ đột tử và tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân sống sót sau một rối loạn nhịp thất gây ra bởi huyết động không ổn định mà dự kiến sống > 1 năm với tình trạng chức năng tốt.

I A

Phòng ngừa nguyên phátICD được khuyến cáo để làm giảm nguy cơ đột tử và tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân có triệu chứng suy tim (NYHA II-IV) và LVEF ≤ 35% mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu (OMT) > 3 tháng cho những người dự kiến sống nhiều > 1 năm với tình trạng chức năng tốt và bệnh nhân có:

Bệnh động mạch vành ( trừ những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim trong 40 ngày trước đó)

Bệnh cơ tim dãn nở

I

I

A

BCấy ICD không được khuyến cáo trong 40 ngày đầu nhồi máu cơ tim vì cấy tại thời điểm đó không cải thiện tiên lượng.

III A

Khuyến cáo cho cấy máy điều trị tái đồng bộ tim (CRT) ở bệnh nhân suy tim

Class LOE

CRT được khuyến cáo cho bệnh nhân suy tim với nhịp xoang và I A

thời giam QRS ≥ 150ms và QRS có dạng block nhánh trái và LVEF ≤ 35% mặc dù đã điều trị OMT để cải thiện triệu chứng và giảm bệnh tật và tử vong.CRT được khuyến cáo cho bệnh nhân suy tim với nhịp xoang và thời gian QRS 130-140ms và QRS có dạng block nhánh trái và LVEF ≤ 35% mặc dù đã điều trị OMT để cải thiện triệu chứng và làm giảm bệnh tật và tử vong.

I B

CRT ưu tiên hơn máy tạo nhịp buồng thất phải được khuyến cáo cho bệnh nhân HFrEF bất kể NYHA, có chỉ định đặt máy tạo nhịp thất và block A-V cao độ để làm giảm bệnh tật. Điều này bao gồm những bệnh nhân rung nhĩ.

I A

CRT chống chỉ định ở bệnh nhân có QRS < 130ms III AĐiều trị các bệnh đi kèm không được khuyến cáo ở bệnh nhân suy tim

Class LOE

Thông khí phản hồi thích ứng (adaptive servo-ventilation) không được khuyến cáo ở bệnh nhân suy tim có ngưng thở khi ngủ vì làm tăng tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do tim mạch.

III B

Thiazolidinedions (glitazones) không được khuyến cáo ở bệnh nhân suy tim vì nó làm tăng nguy cơ suy tim xấu hơn và nhập viện do suy tim.

III A

NSAIDs hoặc thuốc ức chế COX-2 không được khuyến cáo ở bệnh nhân suy tim vì nó làm tăng nguy cơ suy tim xấu hơn và nhập viện do suy tim.

III B

Khuyến cáo liên quan đến xét nghiệm để chẩn đoán bệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp

Class LOE

Nồng độ peptide lợi niệu huyết tương (BNP, NT-proBNP hoặc MR-proANP) đo lường lúc nhập viện được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân khó thở và nghi ngờ suy tim cấp để giúp chẩn đoán phân biệt suy tim cấp với các nguyên nhân gây khó thở khác.

I A

Khuyến cáo xử trí bệnh nhân suy tim cấp bằng thuốc Class LOELợi tiểu quai tiêm mạch được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân suy tim cấp với triệu chứng cơ năng/thực thể của quá tải dịch để cải thiện triệu chứng. Nên thường xuyên theo dõi triệu chứng, nước tiểu, chức năng thận và điện giải trong quá trình điều trị lợi tiểu tiêm mạch.

I C

Ở bệnh nhân suy tim cấp mới phát hoặc đợt cấp suy tim mạn mất bù không có uống lợi tiểu trước đó thì liều khuyến cáo bắt đầu là 20-40mg furosemide tiêm mạch (hoặc tương đương); cho những

I B

người điều trị lợi tiểu trước đó thì liều khởi đầu tiêm mạch ít nhất phải tương đương với liều uống.Nên cho lợi tiểu tim mạch ngắt quảng hoặc truyền tĩnh mạch liên tục và liều và thời gian giữa các liều nên điều chỉnh theo triệu chứng và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.

I B

Vì tính an toàn, thuốc vận mạch không được khuyến cáo trừ khi bệnh nhân có triệu chứng tụt huyết áp hoặc giảm tưới máu ngoại biên.

I A

Khuyến cáo liên quan đến xử trí bệnh nhân sốc tim Class LOEECG và siêu âm tim tức thì được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ sốc tim,

I C

Tất cả bệnh nhân sốc tim nên được nhanh chóng đưa đến một trung tâm chăm sóc đặc biệt có khả năng thông tim và một khoa ICU/CCU có khả năng hỗ trợ tuần hoàn cơ học ngắn hạn.

I C

Khuyến cáo liên quan đến điều trị làm thay đổi tiến trình bệnh dựa vào bằng chứng bằng đường uống ở bệnh nhân suy tim cấp

Class LOE

Ở bệnh nhân HFrEF nặng lên, nên cố gắng tiếp tục các trị liệu đã được chứng minh có hiệu quả làm thay đổi tiến trình của bệnh, khi không có tình trạng mất ổn định huyết động hoặc chống chỉ định.

I C

Khuyến cáo về tập thể dục, quản lý đa ngành và theo dõi bệnh nhân suy tim

Class LOE

Tập thể dục đều đặn được khuyến khích ở bệnh nhân suy tim để cải thiện khả năng gắng sức và triệu chứng.

I A

Tập thể dục nhịp điệu đều đặn được khuyến khích ở bệnh nhân HFrEF ổn định để làm giảm nguy cơ nhập viện do suy tim.

I A

Bệnh nhân suy tim nên được đưa vào một chương trình quản lý chăm sóc đa ngành để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và tử vong.

I A

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

Piotr Ponikowski, Adriaan A. Voors, Stefan D. Anker et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J (2016) 37, 2129–2200